V. Aritmia és Pacemaker Kongresszus Lillafüred, Hotel Palota, szeptember 29 október 1

V. Aritmia és Pacemaker Kongresszus Lillafüred, Hotel Palota, 2005. szeptember 29–október 1.

Tisztelt Kollégák, Kedves Barátaink! A Magyar Kardiológusok Társasága Aritmia és Pacemaker Munkacsoport Vezetõsége, a Szervezõbizottság, Miskolc Városa és a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház nevében köszöntöm Önöket az V. Aritmia és Pacemaker Kongresszus alkalmából. Kongresszusunk helyszíne ez évben a csodálatos környezetben található, meghitt hangulatot árasztó Lillafüred Hunguest Hotel Palota. A kongresszus fõ témái felölelik a ritmuszavarok és szívelégtelenség gyógyszeres és eszközös (pacemaker, implantálható defibrillátor, reszinkronizációs és ablációs) kezelését, valamint a klinikai aritmológia legújabb eredményeinek ismertetését. A hallgatóságnak az „aritmológiai gondolkodásba” való interaktív bevonását az MKT által biztosított szavazógép segíti. A Kongresszus szakmai programjának színvonalát tovább emelik a neves külföldi elõadók, mint Prof. Dr. Pedro Brugada, Prof. Dr. Helmut Klein, Prof. Dr. Karl-Heinz Kuck, Dr. Andrzej Lubinski referátumai. Hazai és külföldön dolgozó magyar aritmológusok mintegy 60 meghívott elõadása hangzik el. Ugyancsak tradicionálisan szabad elõadás-, poszter- és szakasszisztensi szekcióra is sor kerül. Egyre növekvõ érdeklõdésnek köszönhetõen összesen 41 absztraktot fogadott el a Munkacsoport Vezetõsége, amelyek a Cardiologia Hungarica e számában jelennek meg. A poszterszekció legjobb posztereit a Bíráló Bizottság idén is kongresszusi támogatással díjazza. Az V. Aritmia és Pacemaker Kongresszus hivatalosan akkreditált továbbképzésnek számít kardiológusok, belgyógyászok, aneszteziológusok, szívsebészek, családorvosok (15 kreditpont), valamint PhD-hallgatók (1 kreditpont) számára. A kongresszust ugyancsak kreditpontszerzõvé tettük szakasszisztensek számára. A Kongreszszuson kerül sor az Elektrofiziológia Mestere Cím és a Honoris Causa Aritmológus Cím/Képesítés átadására. Köszönetemet fejezem ki a Szervezõbizottság tagjainak, a Munkacsoport Vezetõségének, az elõadóknak és a Kongresszus támogatóinak egyaránt. Valamennyi résztvevõnek hasznos szakmai idõtöltést kívánok Lillafüreden. Dr. Merkely Béla MKT Aritmia és Pacemaker Munkacsoport elnöke

V. Aritmia és Pacemaker Kongresszus Lillafüred, Hotel Palota, 2005. szeptember 29–október 1. Szervezõ: Magyar Kardiológusok Társasága Aritmia és Pacemaker Munkacsoportja A kongresszus elnöke: Dr. Merkely Béla PhD (SE, Cardiovascularis Centrum, Budapest) A szervezõbizottság elnöke: Dr. Kalo Emil (Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, Miskolc) Szervezõbizottság:

Dr. Görögh Péter (Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, Miskolc), Dr. Mikler Csaba (Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, Miskolc), Dr. Orbán Marianna (Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, Miskolc), Dr. Zima Endre (SE, Cardiovascularis Centrum, Budapest)

A kongresszus védnöke: Ritmusos Szívért Alapítvány és a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház A kongresszus Tudományos Bizottsága: MKT Aritmia és Pacemaker Munkacsoport vezetõsége Örökös tiszteletbeli elnök: Prof. Dr. Tenczer József PhD, DSc (Szent Imre Kórház, Budapest) Elnök:

Dr. Merkely Béla PhD (SE, Cardiovascularis Centrum, Budapest)

Alelnök: Dr. Rostás László (Magyarországi Református Egyház Mosdósi Tüdõ-és Szívkórháza) Titkár:

Dr. Zima Endre (SE, Cardiovascularis Centrum, Budapest)

Tagok:

Prof. Dr. Borbola József PhD (Gottsegen Országos Kardiológiai Intézet, Budapest), Dr. Csanádi Zoltán PhD (DEOEC, Kardiológiai Intézet, Debrecen), Dr. Gellér László PhD (SE, Cardiovascularis Centrum, Budapest), Dr. Lõrincz István PhD (DEOEC, I. Belklinika, Debrecen), Dr. Melczer László PhD (PTE, Szívgyógyászati Centrum, Pécs), Dr. Õze Béla (Toldy Ferenc Kórház, Cegléd), Dr. Simor Tamás PhD (PTE, Szívgyógyászati Centrum, Pécs), Dr. Tomcsányi János PhD (Budai Irgalmasrendi Kórház, Budapest), Dr. Zámolyi Károly PhD (Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest)

A Magyar Kardiológusok Társasága Aritmia és Pacemaker Munkacsoportja 2005. szeptember 29–október 1. között Lillafüreden rendezi meg az V. Aritmia és Pacemaker Kongresszusát. A Kongresszus hivatalosan akkreditált (kreditpontszerzõ) kongresszus kardiológus, belgyógyász, aneszteziológus, és szívsebész szakorvosok, valamint háziorvosok és PhD-hallgatók számára, így a korábbi évek tapasztalatából kiindulva minimum 350 regisztrált személlyel számolunk. A kongresszus meghívott külföldi, illetve külföldön dolgozó magyar prominens elõadói: Prof. Dr. Pedro Brugada, Prof. Dr. Helmut Klein, Prof. Dr. Karl-Heinz Kuck, Dr. Andrzej Lubinski, Dr. Mario Migschitz, Dr. Paul Vock, Dr. Dobrán Ildikó, Dr. Károlyi László, Dr. Pintér Arnold, Dr. Sárközy Andrea A háromnapos rendezvénysorozat szakmai programja: O Preszimpozium – Újabb adatok a reszinkronizációról (cardiac resynchronisation therapy – CRT) O Primary prevention-best indication for ICD and CRT-D therapy? O Hirtelen halál prevenció a vörösbortól a laikus újraélesztésig. Interaktív, szavazógépes szimpózium O Posztinfarktusos betegek aritmiás halálozásának csökkentése béta-blokkolók és statinok alkalmazásával O Inherited arrhythmia disorders. What is in our genes? Honorary Lecture of Prof. Dr. Pedro Brugada O Széles QRS-aritmiák – esetbemutatások angol nyelven Prof. Dr. Pedro Brugada és Prof. Dr. Tenczer József moderálásával O Szavazógépes EKG-kvíz Prof. Dr. Tenczer József és Dr. Zámolyi Károly moderálásával O Pacemaker-terápia pitvarfibrillációban O Van új a Nap alatt? A CIBIS III vizsgálatról O Ventrikuláris és szupraventrikuláris aritmiák korszerû ablációs kezelése elektroanatómiai térképezõ rendszerrel O Syncope O Intravénás antiaritmiás szerek O Az W3-zsírsavak antiaritmiás hatásai O Pitvarfibrilláció és orális antikoaguláns szerek O Tanulságos pacemakeres EKG-k – interaktív fórum O Cardio-Simulix – Komplex aritmia szimulációs rendszer bemutatása O Aritmia témájú szabad elõadások 2 szekcióban O Szakasszisztensi fórum – szabad elõadások 2 szekcióban a Tudományos Bizottság által elfogadott absztraktok alapján Díjazott poszterverseny: Az MKT Aritmia és Pacemaker Munkacsoport Tudományos Bizottsága a beérkezett absztraktok legjobbjait versenyre bocsátja a díjazott poszterverseny keretén belül. A szerzõ 5 perc alatt mutathatja be szóban poszterét a Poszterbizottság elõtt, további 5 percben válaszol a Poszterbizottság kérdéseire. A Poszterbizottság elsõ, második, harmadik díjat, illetve az AstraZeneca Kft. különdíját ítéli oda a legjobb 4 poszter bemutatójának.

Szabadelõadások absztraktjai A SUPRAVENTRICULARIS TACHYCARDIÁK KATÉTER-ABLÁCIÓJÁNAK EREDMÉNYEI A BALATONFÜREDI ÁLLAMI SZÍVKÓRHÁZBAN Dobrán Ildikó, Faluközy József, Masszi József, Veress Gábor Állami Szívkórház, Balatonfüred

AZ ICD-KEZELÉS EREDMÉNYESSÉGE IDÕSKORBAN OPTIMÁLIS GYÓGYSZERES KEZELÉS MELLETT Duray Gábor, Sergio Richter, Johannes Manegold, Carsten W. Israel, Gerian Grönefeld, Stefan H. Hohnloser Medizinische Klinik III, Kardiologie, J.W. Goethe Universität, Frankfurt

Bevezetés: A Balatonfüredi Szívkórházban 2004 októberében indult a supraventricularis tachycardiak (SVT) rádiofrekvenciás katéter ablációja. A SVT-k (pitvarfibrilláció – AF) AV-csomó modifikációval, típusos pitvarlebegés = AFL, AV-nodalis-reentry-tachycardia = AVNRT, atrioventrikuláris-reentry-tachycardia = AVRT) konvencionális mapping-technikával is effektíven kezelhetõk. A vizsgálatainkat Bard LabPro vizsgáló készülékkel, OEC 9600 mobil C-íves röntgenkészülékkel 4, illetve 8 mm-es konvencionális radiofrekvenciás valamint 3,5 mm-es hûtött fejû ablációs katéterekkel végeztük. A 8 hónap alatt elvégzett SVTk radiofrekvenciás ablációjával szerzett eredményeirõl számolunk be. Módszer: A tanulmányban 82 beteg (63±10év) 40 férfi (64±6év) és 42 nõ (62±11év) adatait elemeztük. 70 SVT (AFL n=34 AVNRT n=17 AVN n=12 és AVRT n=4, atípusos AFL, illetve atrialis tachycardia –AT n=3) ablációját, végeztük el. Elemeztük a vizsgálatokhoz szükséges átvilágítási idõt, az ablációs aplikációk számát, a sikerességet, valamint a lehetséges komplikációkat. Eredmények: Típusos SVT-ben a konvencionálisan végzett ablációk akut sikerességi rátája 98,6%-os volt (egy bal rejtett laterális nyaláb retrográd úton végzett ablációja volt sikertelen a 67 esetbõl). Az AFL-betegeknél az átlagos átvilágítási idõ 9,1±4,5 perc, RF-Nr.:10,4±3,5; az AVNRT-betegeknél 7,1±3,7 perc, RFNr.:6,4±2,5; az AVN-modifikációnál 4,9±2,7 perc, RF-Nr.:4,6±3,3; az AVRTbetegeknél 17±9,7 perc RF-Nr.:9,5±5,3 volt. 5/34 (15%) esetben fordult elõ atípusos AFL, mint második tachycardia, típusos AFL mellett. Súlyos komplikáció nem lépett fel. Egy esetben beavatkozást nem igénylõ perikardiális folyadékot (>8 mm) dokumentáltunk. Elõzetes TTE-vizsgálat eredménye nem állt rendelkezésünkre. Konklúzió: Egy kezdõ centrumban a supraventricularis tachycardiák konvencionális mapping technikával történõ katéter ablációja komplikációmentesen és közel 100%-os sikeraránnyal végezhetõ. Atípusos AFL és AT relatíve gyakori elõfordulása felveti egy 3D mapping rendszer szükségességét ezen betegek eredményes kezeléséhez.

A beültethetõ kardioverter-defibrillátor (ICD) kezelés javítja a túlélést a strukturális szívbetegségben szenvedõ, és életet veszélyeztetõ kamrai ritmuszavarokra hajlamos betegekben. Nem bizonyított azonban, hogy idõskorban is hasonló-e a kezelés hatékonysága, mint fiatalabb betegek esetén. Módszer: 375 konszekutív ICD-beültetésen átesett, strukturális szívbetegségben szenvedõ beteget vizsgáltunk retrospektívan. Összehasonlítottuk az ICD-beültetésekor 70 évnél fiatalabb (1. csoport) és 70 évet betöltött vagy idõsebb (2. csoport) betegeket: a beültetés után a bármely okból bekövetkezett halálozásig eltelt; az elsõ adekvát ICD-terápiáig eltelt; valamint az elsõ ICD-terápia és a halálozás között eltelt idõtartamokat. Eredmény: A két betegcsoportban az átlagos követési idõ (27±19, illetve 26±17 hónap) azonos volt. Az idõs betegek között 78%-ban került sor szekunder prevenciós céllal ICD-beültetésre, szemben a fiatalabb betegekben tapasztalt 63%kal (p=0,007). Az átlagosan két éves utánkövetési idõ alatt a 273, 70 évnél fiatalabb beteg közül 34 (12,5%), a 102 idõsebb beteg közül 13 (12,7%) beteg hunyt el. A halálozásig eltelt idõ az ICD-beültetés után átlagosan 28±17, illetve 30±22 (p=ns) hónap volt. Nem találtunk különbséget az elsõ adekvát ICD-terápiáig (a betegek 40, illetve 44%-ban: 11±13, illetve 9±11 hónap) és az elsõ ICDterápiától a halálozásig eltelt (18±16, illetve 25±18 hónap) idõtartamok között. Az ICD-beültetéssel társult komplikációk hasonló gyakorisággal fordultak elõ a két betegcsoportban. Következtetés: Beteganyagunk retrospektív elemzése alapján az idõsebb korban ICD-beültetésen átesett betegek hasonló túlélési idõt és adekvát ICD-terápia gyakoriságot mutattak a fiatalabb betegekkel összehasonlítva.

HYPOPARATHYREOSIS, HYPOKALAEMIA, HOSSZÚ QT-SZINDRÓMA EGYÜTTES ELÕFORDULÁSA – ESETBEMUTATÁS

ECHOKARDIOGRÁFIÁS PARAMÉTEREK SZEREPE AZ ATRIO-BIVENTRIKULÁRIS INGERLÉS INDIKÁCIÓJÁNAK FELÁLLÍTÁSÁBAN

Ferencz Gyöngyvér1, Andrássy Gábor1, Trummer Zsófia1, Tahy Ádám1, Takács István2 1 Szent Ferenc Kórház, Kardiológia Osztály, Budapest 2 SE, I. Belgyógyászati Klinika, Budapest Bevezetés: A szerzett hosszú QT-szindróma hátterében hypokalaemia és hypocalcaemia is állhat. A hosszú QT-intervallum több malignus kamrai ritmuszavart és hirtelen szívhalált okozhat. Esettanulmány: 77 éves strumectomizált nõbeteg kórtörténetét ismertetjük. Intézeti felvétele elõtt gyakran voltak nehézlégzéses rohamai, bizonytalan eszméletvesztéses rosszullétei. Sürgõs felvételére hirtelen kialakuló légszomj miatt került sor. A felvételi EKG-n észlelt multifokális pitvari tachycardia miatt frekvenciakontroll céljából adott béta-blokkoló mellett normofrekvens sinusritmusa lett. Ekkor vált észlelhetõvé a hosszú QT-idõ (QTc=549 ms). Észlelése során panaszt nem okozó gyakori VES-t, egy alkalommal NSVT-t láttunk. A laborvizsgálatok hypokalaemiát igazoltak (K=2,8 mmol/l), ennek rendezése után is megnyúlt maradt a QT-idõ. Ez, valamint az ismételten jelentkezõ laringospazmusos epizódok miatt hypocalcaemia fennállására gondoltunk. Az elvégzett vizsgálat ezt igazolta (szérum Ca=1 mmol/l). Iv. kalcium adásával párhuzamosan a QT-idõ normalizálódott, a beteg panaszai megszûntek. A kórelõzményekben szereplõ eszméletvesztéseket a hosszú QT-idõ és az ioneltérések mellett kialakuló malignus ritmuszavarokkal, illetve a laringospazmusos epizódok során fellépõ hypoxiával magyaráztuk. A beteget a SE I. Belgyógyászati Klinikára helyeztük át, ahol hypoparathyreosist igazoltak. Dihydrotachysterol adása mellett a beteg lényegében panaszmentes, ioneltérései rendezõdtek. Következtetés: A hosszú QT-idõ differenciáldiagnosztikája során hypoparathyreosisra is gondolni kell.

Goják Ilona, Radnai Béla*, Melczer László PTE OEC, Szívgyógyászati Klinika, *III. Belklinika, Pécs A balkamra-elégtelenség, bal Tawara-szár-blokkal, intra-interventrikuláris vezetészavarral szövõdött eseteiben az optimális gyógyszeres kezelés mellett jelentõs és tartós javulást eredményezhet az atrio-biventrikuláris ingerléssel biztosítható reszinkronizáció. Cél: azon egyszerû echokardiográfiás paraméterek kiválasztása, melyeknek alapján a klinikai képpel, EKG-eltéréssel együtt felállítható a biventrikuláris pacemaker implantáció indikációja. Betegek, módszer: 2001. október–2005. július között 68 beteget vizsgáltunk reszinkronizációs kezelés elbírálásához (15/53 nõ/férfi, átlagéletkor 65 (44–80) év. Implantációban részesült betegek bal kamra átmérõje: 70,8±7,8/58,8±8, mm, EF: 8,3±7,8%, a konzervatív kezelésben részesülteké: 65,2±8,9/50,6±11,2 mm, EF: 39,7±11,5%. Az intraventrikuláris mechanikus késés (SPWMD) a septum és a hátsó fal összehúzódásának disz-szinkróniájával jellemezhetõ. Ennek kóros értéke? 130 ms. Az interventrikuláris vezetéskésés mértéke a bal és a jobb kamrai pre-ejekciós periódus Doppler-görbe segítségével mérhetõ idõbeli különbségét jelenti. Kóros interventrikuláris késést >40 ms esetén véleményeztünk az irodalmi adatokkal egyezõen. Eredmények: Szignifikáns különbség mutatkozott a két csoport bal kamrai EF-ja – p<0,001-, EDD-je – p<0,01 -, ESD-je – p<0,001-, SPWMD és PEP-je között. A fenti egyszerûen mérhetõ paraméterek alapján atrio-biventrikuláris pacemaker/ICD-implantációt végeztünk 23 betegnél, 4 betegnél sikertelen transzvénás kísérlet után epikardiális elektróddal. 7 betegnél a társult iszkémiás szívbetegség, malignus kamrai ritmuszavar miatt atrio-biventrikuláris ICD-implantáció történt. A klinikai kép, az életminõség és az echokardiográfiás paraméterek változását tükrözõ adatok is bemutatásra kerülnek. Következtetések: Az általunk használt, irodalom által is ajánlott egyszerûen mérhetõ echokardiográfiás paraméterek alapján biztonsággal megítélhetõ a non-farmakológiás kezelés szükségessége. Ily módon a betegek kiszûrése, elõvizsgálata konvencionális echókardiográffal rendelkezõ vizsgálóhelyeken is lehetséges. A szöveti Doppler-echokardiográfia által nyújtott lehetõség – az utoljára kontrahálódó szegmentum pontosabb megítélésével további segítséget nyújt a sinus coronarius elektróda optimális lokalizációjának megadásához.

Cardiologia Hungarica 2005; 35 : B1

Szabadelõadások absztraktjai A KAMRAI SENSING SZEREPE AZ AICD PROGRAMOZÁSÁBAN Masszi József, Faluközy József, Dobrán Ildikó, Veress Gábor Állami Szívkórház, Balatonfüred Az AICD kamrai érzékenységének változtatására viszonylag ritkán van szükség. Egy ilyen ritka esetet prezentálunk, ahol az AICD-generátorcsere kapcsán a kamrai érzékenység változtatásával javítottuk a beültetett AICD-terápiás effektusát. 1998-ban egy 72 éves férfi betegnél kardioverziót (CV-t) igénylõ, 200/min széles QRS-tachycardia miatt végeztünk szív-elektrofiziológiai vizsgálatot. Programozott elektrostimulációval 240/min. frekvenciájú folyamatos kamrai tachycardiát indukáltunk, ami CV-vel szüntethetõ volt. Fentiek miatt Biotronik PhylaxAV kétüregû AICD-implantáció történt. Beállított paraméterek: VT1 >162/min, – ATP, VT2 >181/min. CV (2 J, 4 J,) ventrikuláris szenzitivitási küszöb 0,5 mV. 4 év alatt 11 sikeres ATP, 2 sikertelen ATP és 6 esetben 2 J-vel sikeres CV történt. 2003-ban telepkimerülés miatt generátorcserére, (Biotronik Belos DR shock imp.: 83 OhM, IR: 13 mV, IP: 3,1 mV) került sor. Ezt követõen ismételten, az AICD által nem érzékelt kamrai tachycardiák jelentkeztek. A detekciós kritériumok változtatása ezt nem oldotta meg, annak ellenére, hogy közben az AICD-vel noninvazív elektrofiziológiai vizsgálatot végeztünk, ahol az AICD a kiváltott kamrai tachycardiát érzékelte és megszüntette. Az érzékenységi küszöb 0,8 mVról 0,5 mV-ra történõ változtatásával az AICD az elmúlt 2 év alatt 44 esetben végzett sikeres ATP-t. Konkluzió: Bemutatott esetünkkel felhívjuk a figyelmet, hogy a ritkábban változtatott paramétereknek, így a kamrai sensing beállításának, különösen az AICD-generátor csere esetén van fokozott jelentõsége.

ÜGYELETI SZOLGÁLATOT TELJESÍTÕ ORVOSOK RITMUSZAVARAINAK ELEMZÉSE HOLTER-MONITOROZÁS SEGÍTSÉGÉVEL Nyárfás Géza, Floderer Edit, Hegedüs Dalma, Varga Zsuzsa*, Radnai Béla PTE, III. Belklinika és CSOI, Pécs * Jelenlegi munkahely: Állami Szívkórház, Balatonfüred Bevezetés: Az alapvetõen nappali munkarend mellett változó rendszerességgel, éjszaka folyamán végzett munka kimerítõ hatása klinikusok széles körének viszszatérõ tapasztalata. Az e mögött álló élettani jelenségek kardiológiai szempontú elemzése azonban nem közismert. Módszer: Az ügyeleti megterhelés kardiális hatásainak objektivizálására szerzõk 26 (az anamnézis, a fizikális vizsgálat és nyugalmi EKG alapján egészségesnek tartott) klinikai orvos három csatornás rendszerrel végzett 3-3 ambuláns EKGvizsgálatát elemezték: a vizsgálatokat random allokációban: 1. átlagos napi munkarend mellett, 2. ügyeleti szolgálat napján, 3. az ügyeletet követõ napon végezték. Eredmények: Valamennyi regisztrátum analízise és egybevetése nyomán megállapítható, hogy a szívfrekvencia napi átlaga 2–11% között emelkedett az ügyelet napján (p<0,05) míg az ügyeletet követõ nap a különbség nem volt szignifikáns (de tendencia-jellegû emelkedést igazolni lehetett). A nyugalmi körülmények között is fönnálló ritmuszavaroknak ügyeleti napon észlelt fokozódását (VESszám átlaga 21-rõl 119-re, SVES-szám átlaga 34-rõl, 110-re nõtt – és ez minõségi progressziót is jelentett – a kamrai coupletek száma, a regisztrált bigeminiák hossza, supraventricularis coupletek száma, illetve run-ok száma egyaránt nõtt) figyelték meg. Mindezek az eltérések az ügyeleti szolgálatot követõ napon – a szerzõk feltételezésével ellentétben – általában mérséklõdtek, de 3 kolléga esetében tovább romlott a kép. 4 esetben repolarizációs zavar alakult ki, definitív iszkémiát a nem szokványos idõszakban kiállt stressz-hatást és a mindennapi pihenés eseti kiiktatását követõen jelenlegi vizsgálat nem bizonyított, így a tapasztalt fokozódó aritmiás aktivitás iszkémiás mechanizmusa kevéssé valószínû. Következtetés: az eredmények értékelése során a szerzõk fölidézik a vegetatív tónus aritmogenitásban betöltött szerepét, a vegetatív tónus diurnális változásának élettani jelentõségét és rámutatnak, hogy jelen észleléseik nyugodt pihenés átmeneti kiiktatásának aritmia-aktivitást fokozó hatása alapján önálló kardiovaszkuláris kockázati tényezõként történõ értékelését teszik mérlegelésre méltóvá – ha további (illetve más irányú – pl. HRV vagy QT-diszperzitás változás) vizsgálatok is alátámasztják a jelenlegi megfigyeléseket.

INTRAKARDIÁLIS ULTRAHANG SZEREPE A PITVARFIBRILLÁCIÓ CARTO MERGE RENDSZERREL VÉGZETT KEZELÉSE SORÁN Rausch Péter, Simor Tamás, Tóth Levente, Tahin Tamás, Szekeresné Sárvári Mária, Bartókné Kálózdi Zsuzsanna PTE ÁOK OEC, Szívgyógyászati Klinika, Pécs Háttér: A paroxizmális pitvarfibrilláció (PF) hátterében a vena pulmonalisok (PV) ostiumában keletkezõ ektópiás aktivitás, ill. a PF perzisztens és permanens formáiban fõként a bal pitvar hátsó felszínén kialakuló rotorok szerepelnek. A PF egyik modern terápiája a Pappone-szerinti PV és bal pitvar hátsó fal izolálása radiofrekvenciás ablációval. A betegek és az asszisztencia röntgensugárdózis terhelés csökkentése rendkívül fontos. Beteganyag, módszer: A CARTO Merge térképezõ rendszer 2005 áprilisa óta érhetõ el centrumunkban. Ez idõ alatt 26 beteg esett át PF miatt PV izoláción (15 férfi és 11 nõ, átlag életkor 54±10 év). Centrumunkban a beavatkozások elõtt minden betegrõl 3D CT vagy MR angiográfia készült (Kaposvári Egyetem, Semmelweis Egyetem). Az elektroanatómiai térképezõrendszer (CARTO Merge, Biosense Webster) lehetõvé tette számunkra, hogy az elektroanatómiai térképet és a 3D angiográfiából származó anatómiát integrálni tudjuk. A pontosabb izoláció érdekében az abláció alkalmával intrakardiális ultrahangot is használunk, a katéter helyzetének pontos, a beteg számára sugárterhelést nem jelentõ megítélése végett. Eredmények: A PF megszüntetése céljából végzett beavatkozás akutan 26 esetben sikeres (100%), a posztoperatív elsõ hónap után a betegek 83% panaszmentes. A beavatkozás idõ átlagosan 117 perc, a röntgen idõ a kezdeti max. 46 percrõl a min. 5 percre csökkent a CARTO Merge, és intrakardiális ultrahang együttes használatának köszönhetõen. Szövõdmény egyik betegnél sem lépett fel. Következtetés: A vena pulmonálisok eltérõ morfológiáját feltáró 3D MR vagy CT angiográfia szerepe fontos a PF rádiófrekvenciás ablációval történõ kezelésénél. A 3D angiográfia és a CARTO intrakardiális ultrahanggal támogatott integrálása nagymértékben csökkentette a betegeket és a személyzetet érõ röntgensugárdózist.

PACEMAKER-BEÜLTETÉS PRINZMETAL-ANGINÁBAN Szabó Albin, Duray Gábor, Préda István, Böhm Ádám Országos Gyógyintézeti Központ, Kardiológiai és Belgyógyászati Osztály, Budapest Koszorúér-spazmus átmeneti teljes pitvar-kamrai (AV) blokk révén eszméletvesztést okozhat, a jelenlég meglehetõsen ritka. Átmeneti III. fokú AV-blokkal szövõdött Prinzmetal-anginás eseteinket gyûjtöttük össze ebben a retrospektív dolgozatban. Beteganyag és módszerek: 1991 és 2004 között 7 olyan Prinzmetal-anginás beteget kezeltünk centrumunkban, akiknél eszméletvesztés hátterében teljes pitvarkamrai blokk igazolódott. Mindannyian nõk, életkoruk 38–72 év között oszlott meg (átlag: 54 év). 6 beteg volt erõs dohányos (>2 csomag/nap), egy alanynál találtunk halmozott kardiovaszkuláris rizikófaktorokat. 6 betegnél a bodymass index 21 kg/m2 alattinak adódott. Ismételt 24 órás Holter-monitorozás, szívultrahang és terheléses EKG-vizsgálat történt 6 beteg esetében, a koronarográfiát valamennyiüknél elvégeztük. Koronáriaspazmus provokálását célzó gyógyszeres teszt nem történt. 5 esetben VVI, két esetben pedig DDD-pacemakert (PM) implantáltunk. Eredmények: 6 betegnél az eszméletvesztés hátterében ST-szakasz elevációval társult, átmeneti AV-blokk volt igazolható megismételt Holter-monitorozás során, egy esetben a beküldõ intézményben elvégzett vizsgálatok alapján állítottuk fel a diagnózist. Szívultrahang és ergometria mind a 6 vizsgálat esetben negatív volt. A koronarográfia ép koszorúereket igazolt két esetben, a jobb koszorúéren írtak le spazmust két betegnél, több eret érintõ spazmus egy esetben mutatkozott. Egy alkalommal igazolódott jelentõs jobb koszorúér-szûkület, itt együlésben angioplasztika, stent implantáció is történt. Csupán egy beteg nem szokott le a dohányzásról, valamennyien hosszú hatású nitrát és Ca-csatorna-blokkoló kezelésben részesültek. Az a beteg, aki folytatta a dohányzást és nem szedte rendszeresen a gyógyszereit két évvel a PM-beültetést követõen meghalt. A halálok több koszorúeret érintõ spazmus kapcsán kialakult elektromechanikus disszociáció volt. A másik hat beteg esetében, az átlagosan 6 éves követési idõ alatt eszméletvesztés, illetve kórházi felvételt szükségessé tévõ koronáriaspazmus nem ismétlõdött. Következtetések: Átmeneti teljes pitvar-kamrai blokk a Prinzmetal-angina súlyos szövõdménye lehet. PM-beültetés, valamint hosszú hatású nitrát és Ca-csatornablokkoló adásával rendkívül jó prognózis érhetõ el. A dohányzás elhagyása elsõdleges fontosságú.


Szabadelõadások absztraktjai A NEM-DHP KALCIUMANTAGONISTÁK HELYE A KARDIOVASZKULÁRIS TERÁPIÁBAN AZ INVEST UTÁN 1

Szirmai László Attila, Nemere Szilvia, Tomcsányi János Sylmaril Orvosi Tanácsadó Iroda, Budapest 1 Budai Irgalmasrendi Kórház, Kardiológia, Budapest

A nem-dihidropiridin kalciumcsatorna-blokkolók (verapamil, gallopamil, diltiazem) több indikációban (hipertónia, ISZB, SVT-k, stb.), legtöbbször a bétablokkolók alternatívájaként használatosak. Bár a vizsgálatok szerint hatékonyságuk és biztonságosságuk hasonló a béta-blokkolókéhoz, kevésbé elterjedtek. Ennek fõ oka az evidenciák hiánya volt. Ez az álláspont módosításra szorul, különösen az INVEST-vizsgálat után. A nem-DHP-kkel nyert jelentõs eredmények közé tartoznak posztinfarktusos szekunder prevencióban a DAVIT-I-II és CRIS vizsgálatok verapamillal, illetve az MDPIT diltiazemmel. Különösen érdekes a befejezetlen DAVIT-III tanulmány posztinfarktusos szívelégtelen betegeknél ACE-gátló + verapamil kombinációval. Kedvezõ eredményeket hozott stabil angina pectorisban verapamillal az APSIS, valamint gallopamillal a STATICON-vizsgálat. Említést érdemelnek verapamillal az ateroszklerózis progressziójának lassítására, illetve a restenosis gátlására végzett VHAS, VAS és VESPA-vizsgálatok. Hipertóniában hatékonyság és biztonságosság igazolódott diltiazemmel a NORDIL, verapamillal az EVEREST’H, a VAMPHYRE, a CONVINCE és a „Tartsa Jó Karban!” tanulmányokban. Jelenleg gallopamillal folyik több ezres betegszámú hipertóniaprogram, a PROJEKT. A nem-DHP-k mellékhatás-profilja és társbetegségek esetén való alkalmazhatósága kedvezõbb, mint a béta-blokkolóké, a csoporton belül a gallopamil a legjobban tolerálható. Az INVEST a valaha végzett második legnagyobb CV-vizsgálat (n=22.576), amely hipertóniás ISZB-s betegeknél igazolta, hogy a verapamil SR-re épülõ antihipertenzív terápia legalább olyan eredményesen elõzte meg a súlyos CVeseményeket (halálozás, MI, stroke), mint a standard béta-blokkoló alapú kezelés. A nem-DHP ágon szignifikánsan kevesebb mellékhatás, újkeletû diabétesz és depressziós tünet fordult elõ. Ezen eredmények fényében a nem-DHP kalciumcsatorna-blokkolókat indokolt lenne a jelenleginél elterjedtebben, a bétablokkoló egyenértékû alternatívájaként alkalmazni a szívelégtelenséggel nem rendelkezõ hipertóniás és/vagy ISZB-s betegek esetében, különösen akkor, ha a béta-blokkoló kezelés mellékhatás vagy a társbetegségek miatt nem optimális.

SZÍV MR-VIZSGÁLATOK RITMUSZAVAROK KAPCSÁN Tóth Levente, Fõdi Eszter, Hüttl Kálmán*, Repa Imre**, Papp Lajos, Simor Tamás Pécsi Tudományegyetem ÁOK, OEC, Szívgyógyászati Klinika, Pécs; * Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinika, Radiológia, Budapest; ** Kaposvári Egyetem, Diagnosztikai és Onkoradiológiai Intézet, Kaposvár Háttér: Az utóbbi években hazánkban is egyre több helyen elérhetõ a szív MR vizsgálat (leggyakrabban légzésszünetben, EKG-kapuzással), mely a non invazív kardiológiai diagnosztikában egyedülállóan ad részletes morfológiai, funkcionális és szövettípust jellemzõ információkat a szívrõl és a szív körüli területekrõl. Ezen információk a pontosabb diagnózison kívül segítik az újabb terápiás lehetõségek – revaszkularizáció, ritmuszavarok ablációja – biztonságos alkalmazását. Célkitûzés: Elõadásunkban a különbözõ ritmuszavarok kapcsán végezhetõ/végzendõ MR-technikák diagnosztikai értékének bemutatása mellett bemutatjuk a ritmuszavar fennállása esetén jelentkezõ problémákat, s azok kiküszöbölésének lehetõségeit. Beteganyag, módszer: 2004/2005-ben a Kaposvári Egyetem Diagnosztikai és Onkoradiológiai Intézetében és a Semmelweis Egyetem Ér- és Szívsebészeti Klinika, Radiológiai Diagnosztika részlegén 819, illetve 780, összesen 1599 esetben történt szív MR-vizsgálat. Nagyrészt iszkémiás szívbetegség képezte az indikációt, emellett azonban leggyakrabban ritmuszavarok – jobb kamrai aritmogén cardiomyopathia gyanúja (87 eset/5%), illetve a pitvarfibrilláció különféle formái (67 eset/4%) – kivizsgálása, illetve dilatatív cardiomyopathiás betegeknél biventrikuláris PM-beültetés elõtt (23 eset/1,5%) történt a vizsgálat. Eredmények: 4 esetben (0,2%) a tartós, változékony ritmuszavar fennállása miatt teljes funkcionális vizsgálatot nem tudtunk végezni, a morfológiai vizsgálat azonban ezeknél a betegnél is sikeres volt. 3 esetben (0.2%) a ritmuszavar hátterében álló parakardiális térfoglalás igazolódott a vizsgálat során. Következtetés: A szív MR-vizsgálat a kardiológiai gyakorlatban, s ezen belül az aritmológiában is jól alkalmazható, mellyel más diagnosztikai módszerrel nem megszerezhetõ információ nyerhetõ a szívrõl és a szív körüli területrõl. A vizsgálat ritmuszavar fennállása esetén is biztonsággal, nagy diagnosztikai pontossággal végezhetõ, és ezáltal a betegek ellátása eredményesebbé válik.

CARDIO-SIMULIX - KOMPLEX ARITMIA SZIMULÁCIÓS RENDSZER Toldy-Schedel Emil Budai Irgalmasrendi Kórház, Kardiológia, Budapest Copyright: sanofi-synthelabo. An interactive educational software, protected by the US and international copyright laws. A Cardio-Simulix olyan aritmia szimulációs rendszer, amelynek segítségével a szív sejtszintû és vezetési rendszer szintû ritmuszavarait lehet modellezni úgy, hogy a modellezett ritmuszavarok azonnal megjelennek 12 csatornás és az elektrofizioilógiai laborokban használt intrakardiális EKG képében. A program lehetõséget ad különbözõ gyógyszercsoportok hatásának modellálására, ennek a napi rutinban történõ EKG jeleinek felismerésére. Elõre beépített nagyobb aritmia csoportjai segítségével a gyakori ritmuszavarok (WPW, AVRT, AVNRT, fluttern, stb.) kezelését is tanulmányozhatja a felhasználó, amely kezelési rendszereiben megtalálható a hagyományos gyógyszeres terápia és a különbözõ típusú pacemeker implantaciós és ablációs terápia, illetve ennek kombinációi egyaránt. A program egyaránt használható az oktatásban és az önképzésben, illetve egyes ritmuszavarok gyógyszeres terápia próbáiban.

BIVENTRIKULÁRIS PM-TERÁPIÁBAN RÉSZESÜLT BETEGEK REHABILITÁCIÓJA Veress Gábor, Merkely Béla1, Masszi József, Faluközy József, Dobrán Ildikó, Simon Attila, Veress Gabriella Állami Szívkórház, Balatonfüred, 1 SE Ér- és SzívsebészetiKlinika, Cardiovascularis Centrum, Budapest Vizsgáltuk, hogy biventrikuláris PM-terápiában részesült betegeken a komplex intézeti kardiológiai rehabilitáció mennyire befolyásolja a betegek életminõségét, terhelhetõségét és kardiális állapotuk alakulását. A Szív- és Érsebészeti Intézet (Budapest) és az Állami Szívkórházban (Balatonfüred) végzett biventrikuláris PM-implantáció után 14 beteg randomszerûen került rehabilitációra, ahol a klinikai státusz alapján, gyógytornászok vezetésével 4 hetes gyógytorna-programban vettek részt. Ezenkívül betegeink életmód, dietetikai és pszichológiai tanácsadásban is részesültek. Kezdeti eredményeink a következõk: - A betegek átlagéletkora 65,1 év, átlag BMI 27,49 kg/m2, az echokardiográfiával mért átlag Dd: 72,5 mm, Ds: 63 mm, EF: 31% volt. Átlagos mitralis regurgitáció mértéke: 2,62, ergometriával mért átlagteljesítmény: 72,9 W, 3,79 MET, VO2 max: 12,79 ml/min/kg volt. A betegek átlagos alap-szívfrekvenciája: 81/min, átlagos NYHA-stádium 3,22 volt. A korai rehabilitáció után az 1 perces és 6 perces sétateszt mértéke átlagosan 65 m-rõl 87,5 m-re és 385 m-rõl 448 m-re nõtt (P: NS.). Az átlagos 13 hónapos követéskor (8 beteg) az átlagos szívfrekvencia 76/min-re, a BMI 25 kg/m2-re, a balkamra Dd: 64,8 mm-re, a Ds: 53,8 mm-re, a mitralis regurgitáció mértéke 2,0-re, a NYHA-stádium 2,09-re csökkent. Ugyanakkor az EF: 38%-ra, a VO2 max 16,36 ml/min/kg-ra nõtt. Hasonlóan az 1 perces sétateszt 58,3 m-rõl 65 m-re, a 6 perces sétateszt értéke 392 m-rõl 440 m-re nõtt (P: NS). Reszinkronizációs pacemaker-terápiában részesült betegeink korai rehabilitációjával szerzett kezdeti tapasztalataink kedvezõek, de végleges konklúzió levonására még több beteg bevonására, kontrollcsoport kialakítására és hosszabb távú követésre van szükség.


Szabadelõadások absztraktjai FAMILIÁRIS PITVARFIBRILLÁCIÓ = FIATALKORI SZÍVHALÁL? KAMRAFIBRILLÁCIÓ RIZIKÓFAKTOROK NÉLKÜL Zubek László1, Róka Attila2, Merkely Béla2, Pénzes István1 Semmelweis Egyetem, 1Anaesthesiologiai és Intenzív Terápiás Klinika, 2 Cardiovascularis Centrum, Budapest A fiatal felnõttkorban bekövetkezõ hirtelen szívhalál igen ritka, amelynek hátterében leggyakrabban veleszületett szívbetegség vagy koronáriabetegség áll. Esetismertetésünk célja, hogy felhívja a figyelmet azonosítható rizikófaktorok nélküli hirtelen szívhalál jelentõségére és a reanimáció utáni intenzív kezelés fontosságára. 26 éves nõbetegünk mindkét szülõjénél paroxizmális lone pitvarfibrilláció szerepelt. Gyermekkora óta ismert magas kamrafrekvenciával járó, hemodinamikailag jól tolerált paroxizmális pitvarfibrillációja. Aritmológiai kivizsgálás specifikus aritmiát, WPW-szindrómát nem igazolt. Alkoholfogyasztást és alvásmegvonást követõen palpitáció jelentkezett, majd syncope és keringésmegállás lépett fel. A helyszínen laikus BLS-t kezdett, a kiérkezõ mentõegység kamrafibrillációt észlelt, amelyet DC-sokkal termináltak. Az eszméletlen beteg intubációjára csak a transzport megkezdése elõtt került sor. A reanimációt követõen már a helyszínen konvulzió jelentkezett, melyet diazepam adásával próbáltak megszüntetni. Kombinált cerebroprotektív kezelés hatására a konvulziók gyakorisága csökkent, majd megszûnt, a tudat fokozatosan feltisztult. Stabil kardiorespiratorikus paraméterek mellett a beteg extubálhatóvá vált. Az ismételt szív-elektrofiziológiai kivizsgálás során malignus ritmuszavar nem volt indukálható. Tekintettel az abortált aritmia halálra a beteg ICD-implantációban részesült. Az ismert rizikófaktorok hiányában bekövetkezett hirtelen szívhalál hosszú távú prognózisát a helyszíni reanimáció, a cerebroprotektív intenzív kezelés és ezt követõen az ICD beültetése képes javítani. A familiáris pitvarfibrilláció hátterében álló genetikai defektus feltételezésünk szerint a hirtelen szívhalál valószínûségét is növelheti.


Díjazott poszterverseny absztraktjai A QT-INTERVALLUM ÉS A DISZPERZIÓ VIZSGÁLATA ALVÁSI APNOE SZINDRÓMÁBAN 1

2

Barta Kitti, Kun Csaba , Munkácsy Csaba , Szabó Zoltán, Lõrincz István DEOEC, 1I. Belklinika, Kardiológiai Intézet, 2Neurológia Klinika, Debrecen Elõzmények: Az alvási apnoe szindróma (sleep apnoe syndroma; SAS) gyakori alvászavar, amely fokozott kardiovaszkuláris morbiditással és mortalitással társul. A SAS-ban gyakori a nocturnalis bradycardia (5-50%), paroxizmális tachycardia (kamrai: 0-15%; pitvari: 35%). Különbözõ kardiális eredetû megbetegedésben a QT-intervallum megnyúlása kamrai aritmiák fellépésére hajlamosít. Célkitûzések: SAS-ban szenvedõk speciális (QT Guard, Marquette) 24-órás EKG-regisztrátumain a QT-intervallum (QT), a korrigált QT-intervallum (QTc), a QT-diszperzió (QTd), és a korrigált QT (cQTd) diszperzió változásának vizsgálata. Betegek és módszerek: 25 poliszomnográfiával igazolt SAS-s beteget vizsgáltunk. A klinikai és laboratóriumi vizsgálatok, 2D, M-mód echokardiográfia elvégzését követõen speciális 24 órás EKG-monitorozás történt. AZ EKG-adatokat (QT, QTc, QTd, cQTd) 2 csoportba soroltuk: nappali (08:00–23:00), és éjszakai (23:00–06:00) periódus. Eredmények: Az éjszakai idõszakban a QT (423,1 ms) megnövekedett a nappali (381,6 ms), illetve a 24 órás értékekkel (394,7 ms) összevetve, viszont az éjszakai QTc (422,8 ms), a QTd (31,2 ms), és a cQTd (30,5 ms) nem változott sem a 24 órás (QTc: 423,7 ms; QTd: 28,8 ms; cQTd: 30,5 ms), sem a nappali értékekhez (QTc: 423,9 ms; QTd: 27,3 ms; cQTd: 29,9 ms) viszonyítva. Konklúzió: Adataink alapján az éjszakai órákban észlelt QT-változások tükrözhetik a SAS-ban fellépõ kamrai repolarizáció inhomogenitását, ami az esetlegesen kialakuló ritmuszavarok patogenetikai alapját jelenthetik.

PERZISZTÁLÓ LASSÚ PÁLYAVEZETÉS AV-CSOMÓ REENTRY TACHYCARDIA ABLÁCIÓJA UTÁN: VAN-E ÖSSZEFÜGGÉS AZ ARITMIA REKURRANCIÁVAL? Chadaide Számi, Sághy László, Pap Róbert, Bencsik Gábor, Makai Attila, Forster Tamás Szegedi Tudományegyetem, II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Szeged Az AV-csomó reentry tachycardia (AVNRT) szelektív lassú pálya (LP) ablációját/modifikációját követõen perzisztáló lassú pályavezetés, illetve AV-csomó echo-ütések és az aritmia rekurrancia közötti összefüggés még továbbra is igen ellentmondásos. Ismételt ablációk az LP teljes eliminációját célozva az AV-blokk fokozott veszélyével járhatnak, így egy konzervatív megközelítés biztonságosabb lehet. Beteganyag és módszer: 144 indukálható AVNRT miatt szelektív LP-abláción/modifikáción átesett beteg került a vizsgálatba. A beavatkozás során rádiófrekvenciás energiaközlések történtek az inferoposterior jobb pitvarban, az abláció alatt minden esetben junkcionális ütések jelentek meg. A végpont a tachycardia kiválthatóságának megszûnése volt. Eredmények: A beavatkozás végpontjának elérését követõen a LP-vezetés továbbra is észlelhetõ volt 57 beteg (40%) esetében, AV-csomó echo-ütésekkel 36 esetben (25%). Átmeneti teljes AV-blokk fellépését 6 beteg esetében észleltük, mind a teljes LP-elimináción átesett csoportba tartoztak. Az átlagosan 14 hónapos utánkövetési idõ során a tachycardia rekurrált 20 beteg esetében (14%). A ritmuszavar a reziduális LP-vezetéssel rendelkezõk 19%-ában, míg a teljes LP-elimináción átesett betegek 10%-ában tért vissza (p=0,13). A reziduális AV-csomó echo-ütésekkel rendelkezõ, illetve nem rendelkezõ betegek között nem volt szignifikáns különbség a relapszus-arány tekintetében (16% vs. 24%, p=NS). Szintén nem volt kimutatható összefüggés az egyszeri, illetve a kettõs AV-csomó echo-ütések és az aritmia rekurrancia között (20% vs. 16%, p=NS). Összefoglalás: A perzisztáló LP-vezetés szelektív LP-ablációt/modifikációt követõen nem mutat összefüggést az utánkövetés során tapasztalt tachycardia rekurranciával. A reziduális AV-csomó echo-ütések megléte nem befolyásolja a késõbbi relapszus-arányt. A teljes LP-eliminációra való törekvés a teljes AV-blokk fokozott veszélyét hordozza magában.

P-HULLÁM VEZÉRELT KAMRAINGERLÉS STABILITÁSA, MEGBÍZHATÓSÁGA – 5 ÉVES UTÁNKÖVETÉS Czuczor Szabolcs, Csontos Csaba*, Brolly Mária*, Melczer László PTE OEC, Szívgyógyászati Klinika, Pécs * PTE OEC, AITI, Pécs Az egyelektródás (sl), P-hullám vezérelt kamraingerlõ rendszer kombinált elektródját vénán keresztül felvezetve, végét a jobb kamrában, általában passzív fixációval rögzítjük. A gyûrû alakú pitvari elektród a pitvar falával közvetlenül nem érintkezve érzékeli az üregi „a” hullámot. Betegek, módszer: 1995. január 1. és 2000. december. 31. között a PTE OEC-n 118 betegnél történt SL Biotronik VDD-beültetés. Az 5 éves után követésben 94-en vettek részt, átlagéletkoruk 73±9 év. Közöttük 50 férfi és 44 nõ szerepel. A vizsgálatok során ellenõriztük a PM-érzékelõ, ingerlõ funkcióját, az „A” hullám testhelyzet és légzés okozta változásait, a trendgörbe alapján a kronotróp kompetenciát. A méréseket Biotronik PMS 1000 programozóval végeztük közvetlenül a mûtét után, mûtét utáni 1. nap, elbocsátáskor, mûtét után 1-3-6 hónappal majd 1-2-3-4-5 évvel. Eredmények: Az R-hullám amplitúdó az 1 hónapos ellenõrzésre stabilizálódott, átlagértéke 13,2±1,1 mV. Az ingerlési küszöbemelkedés 1 hónapos idõszakban érte el a maximális értéket 1,25±0,56 V, utána lassan csökkenve, a mûtétet követõ 6 hónapban 0,89±0,33 V-értéken stabilizálódott. Az átlagos ingerlési threshold 5 éves ellenõrzés végén 0,78±0,27 V-nak bizonyult. A krónikus követés során az elektród ellenállás kismértékû, folyamatos csökkenését tapasztaltuk: 533±135 W. Az átlagos „A” hullám amplitúdó, fekvõ helyzetben, normállégzés mellett 0,95±0,14 mV. A vizsgálati periódus végére is 88 betegnél (93,6%) kifogástalan VDD-ingerlést észleltünk. 9 beteg exitált, 4 betegnél permanens pitvarfibrilláció alakult ki, 2 beteg eltûnt az utánkövetés számára. Következtetések: Adataink alapján a VDD-ingerlés organikus szívhiba nélküli, megtartott balkamra funkciójú betegekben, csökkentette a sinuscsomó betegség elõrehaladását és a pitvarfibrilláció kialakulását. A fraktál-iridum, szilikon fedésû elektród stabil, gazdaságos kamraingerlést és érzékelést biztosított. A „single lead” PM-rendszer hosszú távú utánkövetés során, az „A” hullám egyéni változásait is figyelembe véve, megbízhatóan volt képes visszaállítani az AV-szinkróniát, a kronotróp kompetenciát és javította a betegek életminõségét.

CARTO MERGE ASSZISZTÁLT VENA PULMONALIS IZOLÁCIÓ PITVARFIBRILLÁCIÓ ESETÉN Fõdi Eszter, Simor Tamás, Tóth Levente, Tahin Tamás, Rausch Péter, Papp Lajos Pécsi Tudományegyetem ÁOK, OEC, Szívgyógyászati Klinika Háttér: A pitvarfibrilláció (AF) korszerû elektroterápiás kezelése a vena pulmonalisok (VP) izolációjával (radiofrekvenciás abláció) történik. Közel 100%-os sikerarány nyitott szívmûtétek esetén érhetõ el, perkután módszerek hatékonysága módszertõl függõen alacsonyabb. Célkitûzés: Jelen elõadásunk célja az CARTO Merge elektroanatómiai térképezõ rendszer anatómiai pontosságú ablációt lehetõvé tevõ feltételrendszerének és a rendszerrel kapcsolatos elsõ klinikai tapasztalataink bemutatása. Betegek, módszerek: 26 betegnél (54±10 év, 15 férfi, 22 paroxizmális, 2 perzisztens, 2 permanens AF) MR (11) vagy CT (15) 3D angiográfia (11 betegnél mindkét modalitással) történt. Az MR és CT 3D angiográphiás felvételek a CARTO Merge rendszerbe adaptálhatók. A szív üregeiben lévõ kontrasztkülönbség alapján a felvétel szegmentálható. A bal pitvar editálása (VP ágak szeparálása, pitvarkamrai határ definiálása) és exportálás (melynek során a softver felszíni rekonstrukciót végez) után, az így elkészített 3D bal pitvari rekonstrukciót integráljuk a felvett CARTO 3D elektroanatómiai térképpel. Referencia pontok, illetve a felvett térképpontok alapján a legpontosabb egyezés után a rögzített 3D angiográfiás felvételhez viszonyítva követhetõ az ablációs katéter mozgása, és magán a felvételen ábrázolhatók az ablációs pontok. Eredmények: CARTO térképpontok 303±145 Pitvari volumenek 94±29 ml Egyezés pontossága 2,53±0,36 mm Beavatkozások idõtartama 117±61 perc Sugáridõ 22±14 perc Ablációk 45±25 Ablációs pontok 284±159 Ablációs idõ 1408±594 s Következtetések: CARTO Merge asszisztált radiofrekvenciás katéterablációval a VP-k nagy anatómiai pontosságú izolációja végezhetõ, a sebészi sikerarány megközelíthetõ (ez jelen anyagunkban 80% felettinek bizonyult). A hosszú távú eredményesség megítéléséhez további vizsgálatok szükségesek.


Díjazott poszterverseny absztraktjai RÖVID TÁVÚ EREDMÉNYEK SZEPTÁLIS KAMRAI INGERLÉS ESETÉN KOMPLETT ATRIOVENTRIKULÁRIS BLOKK MELLETT

TARTÓS JOBB KAMRAI INGERLÉS OKOZTA MECHANIKUS DYSSYNCHRONIA SIKERES KEZELÉSE BIVENTRICULARIS PACEMAKER-TERÁPIÁVAL

Gajdácsi József, Gellér László1, Hajkó Erik, Valkó József, Merkely Béla1, Õze Béla Toldy Ferenc Kórház, II. Belgyógyászat-Kardiológia, Cegléd 1 SE, Ér- és Szívsebészeti Klinika, Cardiovascularis Centrum, Budapest

Kutyifa Valentina1, Andrássy Péter2, Apor Astrid1, Szilágyi Szabolcs1, Gellér László1, Merkely Béla1 1 SE, Ér- és Szívsebészeti Klinika, Cardiovascularis Centrum, Budapest 2 Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Kardiológia, Budapest

Bevezetés: A kamrai pacemaker-elektróda implantáció során történõ szeptális pozíció fiziológiásabb hatást gyakorol, mint a hagyományos jobb kamra csúcsi ingerlés. Célunk az volt, hogy vizsgáljuk a szeptális, illetve a jobb kamra csúcsi ingerlés során a fiziológiai hatásokat, különösképpen a pitvarfibrilláció, a stroke, és a kongesztív szívelégtelenség incidenciáját, illetve az elektródakimozdulást paszszív fixációs elektróda alkalmazása mellett. Metódus: Retrospektív módon 58 beteget (34 férfi, 24 nõ) vizsgáltunk, akik komplett AV-blokk miatt PM-implantáción estek át. 21 betegnél szeptális elektródapozíciót (SZP) értünk el (VDD: 15 db., DDD: 6 db). 37 beteg esetében hagyományos jobb kamra csúcsi ingerlést (CSP) alkalmaztunk (VDD: 29 db, DDD: 8 db.). Az átlagos életkor 65±13 év az SZP-csoportban, 59±19 év a CSPcsoportban. Azután követési idõ: 12±6 hónap a SZP-csoportban, 14±8 hónap a CSP-csoportban. Eredmény: A vizsgálat ideje alatt a pitvarfibrilláció kialakulása szignifikánsan gyakoribb volt a CSP-csoportban, mint az SZP-csoportban (21,8% vs. 13,5% p=0,006). A stroke incidenciájában nem volt szignifikáns különbség a két csoportot összehasonlítva (4,7% vs. 5,4%). A beválasztás során olyan betegeket vizsgáltunk, akiknél az implantációt megelõzõen nem volt szívelégtelenségre (CHF) utaló tünetük. Implantációt követõen CHF szignifikánsabban alakult ki a CSPcsoportban, mint az SZP-csoportban (21,6% vs. 4,76%). Elektródakimozdulást 1 alkalommal észleltünk a SZP-csoportban (4,7%) passzív fixációs elektróda-pozíció alkalmazásával. Konklúzió: Véleményünk szerint a szeptális elektródapozícióval fiziológiásabb pacemaker-ingerlést lehet elérni, mint a jobb kamra csúcsi ingerléssel a pitvarfibrilláció, illetve a kongesztív szívelégtelenség incidenciájának csökkenése mellett.

A tartós jobb kamrai pacelés a balkamra-funkciót ronthatja, mely akár manifeszt szívelégtelenséget is okozhat. 69 éves férfibetegünk, akinek távolabbi anamnézisében hipertónia és diabétesz szerepel, 1989-ben kapott VVI-pacemakert, jobb kamrai csúcsi elektróda-pozícióval. 2005-ig panaszmentes volt, ekkor pitvari flattern ablációja, majd továbbra is fennálló anginás, fulladásos panaszai miatt koronarográfia és bal fõtörzs, illetve LAD PCI + stentbeültetés történt. A már megfelelõ revaszkularizáctió ellenére is, a szív-ultrahangvizsgálat hemodinamikailag jelentõs mitralis regurgitációt, paradox septummozgást, diffúz hipokinézist, csökkent kontraktilitást és csökkent szisztolés balkamra-funkciót igazolt. A QRS jelentõs mértékben kiszélesedett volt. Szöveti Doppler-echokardiográfiával a septum, az anteroseptalis és az inferior fal szignifikáns késését regisztráltuk, ezzel igazolva a mechanikus dyssynchronia jelenlétét. Az upgrade utáni 3 hónapos kontrollvizsgálat az intra- és interventrikuláris diszperzió csökkenése mellett, mind a funkcionális állapot, mind a hemodinamikai paraméterek javulását mutatta, melyet az alábbi táblázatban foglaltunk össze.

EGYSZERÛSÍTETT PARA-HIS-INGERLÉS ELEKTROFIZIOLÓGIAI VIZSGÁLAT SORÁN Makai Attila, Sághy László, Pap Róbert, Fürge Péter, Bencsik Gábor, Forster Tamás Szegedi Tudományegyetem, II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Szeged Bevezetés: A para-His-ingerlés járulékos köteg általi és AV-csomón keresztüli pitvar-kamrai (retrográd) vezetés elkülönítésére használatos, hagyományosan két katéterrel kivitelezett módszer. Megvizsgáltuk egyetlen négypólusú katéterrel végzett para-His-ingerlés diagnosztikus értékét, retrográd His-potenciál regisztrálása nélkül. Betegek és módszer: 19 járulékos köteggel nem rendelkezõ és 15 retrográd kötegvezetéssel bíró (4 posteroseptalis, 4 bal posterior, 4 bal laterális, 2 jobb szabad fali, 1 jobb anterior paraseptalis), supraventricularis tachycardiában szenvedõ beteg elektrofiziológiai vizsgálata során négypólusú, állítható görbületû ablációs katétert vezettünk a His-régióba. A distalis bipóluson keresztül nagy amplitúdóval ingerelve His-köteg és jobb kamrai aktiváció (capture) jött létre. A feszültséget fokozatosan csökkentettük a His capture elvesztéséig. Megvizsgáltuk a retrográd pitvari aktiváció idõzítését és mintázatát His capture (HC) és His non-capture (HNC) során. A pitvari aktivációs mintázat megváltozása járulékos köteg jelenlétére utalt (retrográd AV-csomó vezetéssel együtt). Változatlan mintázat esetén a stimulus – legkoraibb pitvari elektrogram (SA) intervallum megnyúlását (ÄSA) vizsgáltuk. Az elektrofiziológiai vizsgálat eredményével szemben „vak” vizsgáló értékelte a regisztrátumokat retrográd járulékos kötegvezetés fennállása szempontjából. Eredmények: A pitvari aktivációs mintázat különbözött HC és HNC során, ezáltal utalva retrográd kötegvezetésre a járulékos köteggel rendelkezõk 40%-ában. Változatlan mintázat esetén a DSA 0 és 88 msec között változott. A DSA tekintetében jelentõs átfedés volt ebben a csoportban a köteggel rendelkezõk és nem rendelkezõk között, amelyért kizárólag a bal laterális kötegek esetén mért értékek voltak felelõsek. Ezen utóbbi eredményeket az analízisbõl kizárva a két csoport jól elkülönült és minden egyéb járulékos köteg esetén aDSA 30 msec alatti volt. Ezt az értéket alkalmaztuk a regisztrátumok „vak” értékelése során. Az egyszerûsített módszer szenzitivitása 73%-nak, specificitása 100%-nak adódott, a szenzitivitás a bal laterális köteggel rendelkezõk kizárása esetén 100%-ra emelkedett. Összefoglalás: A para-His-ingerlés egyszerûsített változata, a pitvari aktivációs mintázat megváltozása, vagy az SA-intervallum <30 msec-os megnyúlása esetén, bal laterális kötegek kivételével, nagy biztonsággal utal retrográd kötegvezetés jelenlétére.

elõtte utána

NYHA

EF

QRS

III. II.

30% 39%

200 ms 64 ms

intraventr. interventr. MI diszperzió diszperzió 107 ms 24 ms

131 ms 5 ms

IV. I.

dp/dt diasztolés telõdési idõ 604 1000

178 ms 414 ms

Következtetéseink: 1. A tartós jobb kamrai pacelés okozta mesterséges bal kamrai dyssynchronia és alacsony ejekciós frakció okozta tünetek eredményesen kezelhetõek biventricularis pacemaker terápiával. 2. Tartós csúcsi jobb kamrai ingerlés esetén, amennyiben szívelégtelenség lép fel, szöveti Doppler echokardiográfiás módszerrel ellenõrizhetõ a bal kamra szinkronitása, ezáltal kimutathatóvá és idõben kezelhetõvé válik az esetlegesen kialakuló mesterséges mechanikus dyssynchronia.

RECIDÍV JOBB ÉS BAL OLDALI KIÁRAMLÁSI TRAKTUS EREDETÛ KAMRAI BIGEMINIA ABLÁCIÓJA MAGAS RIZIKÓJÚ BETEGNÉL Mihálcz Attila, Tahin Tamás, Németh Béla, Lupkovics Géza Zala megyei Kórház, Kardiológia, Zalaegerszeg A 36 éves hivatásos autóbuszvezetõnél 9 évvel ezelõtt észlelték, alkalmassági vizsgálaton, kamrai extraszisztóliáját (VES). Holter-vizsgálat során bal szárblokkos morfológiájú, Lown 2, Myerburg 4/A oszt. VES-tevékenységet véleményeztek. Echokardiográfia érdemi kóros eltérést nem igazolt. Átmenetileg pindololt, K-t, Mg-t szedett. 1998-ban kontroll Holter során hasonló vizsgálati eredménye volt, sotalolt kapott, amelyet késõbb panaszmentesség miatt elhagyott. 2003 októberében alkalmassági vizsgálaton ismételten bigeminiát észleltek, újra kardiológiai vizsgálat történt. Átmenetileg a munkáját nem végezhette. Holtervizsgálat során Myerburg 4 A oszt. VES-tevékenység, tartós bigeminia igazolódott, mexiletint adtak. Kontroll Holter során ritmuszavara nem változott. Organikus betegség, gyulladásos aktivitás nem igazolódott. 2004. januárban MR-vizsgálat során aritmogén jobb kamrai diszplázia kizárásra került, így 2004. februárban, elektrofiziológiai (EP) beavatkozás során jobb kamrai kiáramlási fókusz ablációt végeztünk, 16 RF impulzussal. Egy hónappal késõbb, kontroll Holter-vizsgálat során, 24 h alatt 13 VES-ütés regisztrálódott. Ismételten dolgozhatott. 2005. januárban alkalmassági vizsgálaton ismételten bigeminiát észleltek, ezért újabb EP-vizsgálatot végeztünk. REDO-beavatkozás során jobb kamra kiáramlási pályában identikus QRS-morfológiát nem sikerült kiváltani, azonban a bal kamrai kiáramlási pályában ez sikerült, 16 RF-impulzussal ablációt végeztünk. Kontroll Holter-vizsgálat VES-tevékenység regresszióját igazolta. 2005. júniusban ismételten igen gyakori VES-tevékenység miatt újabb EP beavatkozás történt: CARTO-rendszerrel bal kamrai térkép felvételét követõen, a bal kamrai septalis-anterior régióban, a kiáramlási pálya alatt abláltunk. Kontroll Holter-vizsgálat már csak 26 VES-t igazolt 24 h alatt. A beteg jelenleg panaszmentes, munkáját végzi. Következtetés: elektrofiziológiai vizsgálat során végzett ablációk segítségével a korábban terápiarezisztens ritmuszavarok is hatékonyan kezelhetõek, akár magas rizikójú betegek esetében is, bár bizonyos ritmuszavarok esetében nem elégséges egyetlen beavatkozás.


Díjazott poszterverseny absztraktjai PITVARFIBRILLÁCIÓRÓL 2005-BEN EGY ESET KAPCSÁN Orbán Mariann, Stefán János, Kaló Emil Borsod-A-Z megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, I. Belgyógyászat-Kardiológia, Miskolc

ELEKTROMOS PITVARFIBRILLÁCIÓ INDUKCIÓS MÓDSZEREK HATÁSA A PITVAR-KAMRAI ÁTVEZETÉSRE Róka Attila, Merkely Béla Semmelweis Egyetem, Ér- és Szívebészeti Klinika, Cardiovascularis Centrum, Budapest

Bevezetés: A pitvarfibrilláció az egyik leggyakoribb és legrégebben felismert ritmuszavar. Gyakorisága az életkorral párhuzamosan nõ, hátterében elsõsorban organikus szívbetegség áll, ma már gyakoribb a nonvalvuláris, mint valvularis forma a számtalan extrakardiális ok mellett. Elektrofiziológiai vizsgálatok alapján egyszerre több intraatrialis funkcionális reentry kör okozza. Esetismertetés: N.S. (1941) nõbeteg távoli anamnézisében tonsillectomia, polyarthritis szerepel. 1980-ban jelentkeztek panaszai, amelyek kezdetben KES, majd EKG dokumentáltan paroxizmális pitvarfibrillációk 1996-tól. Hatékony kumarinkezelés mellett szövõdményként cerebrális embólia jelentkezett jobb oldali hemitünetekkel 1997-ben. Ezt követõen mellkasi fájdalmak miatt koronarográfia történt, amely stenosist nem igazolt. Amiodaron kezelés mellett hyperthyreosis alakult ki, mely miatt azt elhagyták, propafenon terápiára állították át. Ismétlõdõ paroxizmusok, kollapszusok miatt elektrofiziológiai vizsgálat után radiofrekvenciás abláció történt 2000-ben. Átmenetileg csökkentek pitvarfibrillációs panaszai, majd gyakoribbá váltak, antihipertenzív terápiában is részesült. Újabb iszkémiás stroke következett be kumarin mellett 2002-ben, 2003-ban, majd 2004-ben a dikumarol átmeneti kihagyása után (foghúzás) ismét. A már negyedik stroke tünetei, akárcsak a korábbiak napok alatt regrediáltak. Kiújult mellkasi fájdalmak, pozitív terheléses teszt miatt 2005-ben újabb, harmadik koronarográfia is történt negatív eredménnyel. Beteg jelenleg egyre ritkább paroxizmusokat észlel, dicumarol, clopidogrel, amiodaron kezelés mellett. Összegzés: Az elmúlt évtizedekben a farmakológiai kezelés mellett elõtérbe kerültek a különbözõ katéter ablációs technikák a pitvarfibrilláció megelõzõsében, de a ritmuszavar végleges, tartós megszüntetése továbbra sem sikerül a betegek egy részében.

Pitvarfibrilláció (PF) során a pitvari magas frekvenciájú, irreguláris elektromos aktivitás az atrioventrikuláris csomó „szûrõ” funkciója révén a kamrákban lassabb, de továbbra is szabálytalan ritmust okoz. Indukciójára kémiai, elektromos és mechanikus módszerek alkalmasak. Ideális módszer, amely során a kiváltott ritmuszavar jellegzetességei a PF-val megegyeznek. Célunk elektromos PF-indukciós módszerek hatékonyságának vizsgálata volt ép szívû kutyákon. Egyenáram, illetve 50 Hz váltóáram stimulációt alkalmaztunk 2 percig bipoláris jobb- és bal fülcse, illetve biatriális konfigurációban 6 kutyában. Az indukció alatt és azt követõen a pitvari aktivitást a His-köteg közelében elhelyezett elektrofiziológiai katéterrel vizsgáltuk, a kamrai aktivitást ugyanezen elektróda jobb kamrában elhelyezett distalis pólusán regisztráltuk. PF-nak tekintettük a ritmuszavart, ha mind az A-A, mind a V-V-intervallumok véletlenszerûen követték egymást. Valamennyi indukciós módszer képes volt PF-kiváltására, az A-A és R-R-intervallumok átlagos ciklusideje nem különbözött szignifikánsan a különbözõ indukciós módszereknél. Az egyes kutyák között a ciklusidõkben szignifikáns különbség volt (ANOVA, p<0,05). Tartós PF-t legnagyobb arányban biatriális 50 Hz stimulációval sikerült kiváltani (28%, p<0,05). Nem volt korreláció az A-A és VV-intervallumok között sem az indukció során (r=0,003, p=ns), sem azt követõen, PF alatt (r=0,34, p=0,1). Az indukció során zaj leginkább a pitvari csatornán jelentkezett, legkisebb mértékben a bal fülcse DC stimulációjánál (17%). Vizsgálatunkban igazoltuk, hogy a fülcsék egyenáramú, illetve 50 Hz váltóáramú stimulációja nagy hatékonysággal képes PF-t kiváltani ép szív esetén is, különbség a zaj mértékében és a tartós aritmia indukálásának képességében mutatkozott.

A SIMPLE ALGORITHM FOR DEFINING THE MECHANISM AND THE CHAMBER OF ORIGIN IN ATRIAL TACHYCARDIAS

A SINUS CORONARIUS ELEKTRÓDAPOZÍCIÓJÁNAK STABILIZÁSA STENT IMPLANTÁCIÓVAL: ÚJ MÓDSZER A DISZLOKÁCIÓ KEZELÉSÉRE ÉS MEGELÕZÉSÉRE

Tchavdar N. Shalganov, Dora Paprika, Laszlo Kornyei, Laszlo Geller1, Tosho L. Balabanski2, Vassil B Traykov2, Radu Vatasescu, Tamas Szili-Torok. Gottsegen Gyorgy Hungarian Institute of Cardiology, Budapest 1 Department of Cardiovascular surgery, Semmelweis Medical University, Budapest 2 SBALSSZ National Heart Hospital, Sofia, Bulgaria

Szilágyi Szabolcs, Merkely Béla, Gellér László SE Ér- és Szívsebészeti Klinika, Cardiovascularis Centrum, Budapest

Introduction: Although macroreentrant (MRAT) and focal atrial tachycardias (FAT) can be successfully cured by catheter ablation, the proper diagnosis and treatment of these arrhythmias can still be challenging. Aim: To develop an algorithm allowing rapid diagnosis of the mechanism and the chamber of origin of AT, based on bipolar intracardiac recordings from 20-polar halo catheter deployed in the right atrium and 8-polar catheter in the coronary sinus. Methods: A self-developed 2-stepped algorithm was used: 1: The time of bi-atrial activation measured from the onset of the earliest atrial potential to the onset of the latest atrial potential was expressed as a percentage of the tachycardia cycle length (TCL). If the derived value was <40% focal origin was assumed. In case of biatrial activation ³40% of TCL the tachycardia was considered to be macroreentrant. 2: In FAT the earliest activation recorded by 1 of the 2 diagnostic catheters was used to define the chamber of origin. In macroreentrant tachycardias if the typical activation sequence of the isthmus-dependent atrial flutter was not present, the time of the right atrial activation was determined or entrainment was used at different sites. If the right atrial activation occupied <40% of TCL or entrainment was unsuccessful the tachycardia was assumed to be of left atrial origin. Twenty-two intracardiac recordings were reviewed off-line by four electrophysiologists blinded to the mechanism and the chamber of origin following this algorithm. The results of their analysis were compared with the intraoperative diagnosis confirmed by successful ablation and/or mapping with CARTO electroanatomical system (Biosense-Webster). Results: The algorithm correctly identified 9 of 9 FAT and 11 of 13 MRAT (sensitivity 100%, specificity 84,6%, positive predictive value 81,8%, negative predictive value 100%). The chamber of origin was correctly identified in 7 of 9 FAT (77,7%) and in 12 of 13 MRAT (92,3%). Conclusions: 1) This algorithm allows rapid discrimination between FAT and MRAT. 2) The chamber of origin is detected with a high accuracy in MRAT. 3) The earliest atrial activation taken as an isolated event is not a good predictor for the chamber of origin in FAT.

A reszinkronizációs terápia új utat jelenet a kamrai ingervezetési zavarral társult szívelégtelenség kezelésében, hatékonyan csökkenti a szívelégtelenségbõl eredõ panaszokat, a kórházi kezelés idejét és az összhalálozást. Bár a sinus coronarius (CS) elektródák jelentõs fejlesztésen mentek át az utóbbi néhány évben, az elektróda kimozdulás (5-9%) ma is problémát jelent. Cél: A CS-elektróda pozíció stent implantációval való rögzítésének hatékonyságát és biztonságosságát vizsgáltuk posztoperatív vagy intraoperatív elektródadiszlokáció, illetve implantációkor észlelt mikrodiszlokáció, instabil elektródapozíció esetén. Betegek: 20 betegnél (63±11 év, 10 primer, 10 iszkémiás cardiomyopathia, NYHA III-16, IV-4) végeztünk stent beültetést. 4 esetben posztoperatív diszlokáció, 16 esetben intraoperatív kimozdulás, vagy mikrodiszlokáció történt. Módszer és eredmények: Az elektródákat ismételten optimális pozícióban helyeztük el. Az ingerlési paraméterek ellenõrzése után a CS-kanülön keresztül egy másik vezetõdrótot juttattunk a CS-oldalágba az elektróda mellé, majd az ingerlési értékek újabb kontrollját követõen (1,4±1,2 V; 0,5 ms) hagyományos koronária stentet (3,0, 3,5 vagy 4,0 × 10 vagy 13 mm) rögzítettük 8-12 atmoszféra nyomással 0,5-1,5 cm távolságra az elektródavégtõl. A kontroll CS-venográfia jó áramlási viszonyokat igazolt. Az elsõ posztoperatív napon végzett szív-ultrahangvizsgálat egy esetben sem mutatott perikardiális folyadékgyülemet. Három hónapos kontrollvizsgálatra eddig 10 betegnél, hat hónapos kontrollra öt esetben került sor, elektróda-diszlokációra vagy elektródasérülésre utaló jelet nem találtunk. Következtetés: Atípusos CS-anatómia, illetve intra- vagy posztoperatív CS-elektródakimozdulás esetén a CS-elektróda újrapozícionálása és stenttel történõ rögzítése hatékony és biztonságos módszernek tûnik.


Díjazott poszterek absztraktjai HOSSZÚ TÁVÚ BIVENTRIKULÁRIS RESZINKRONIZÁCÓ HATÁSA AZ ENDOTHELIN RENDSZERRE

A SZÉRUM ENDOTHELIN-1 ÉS BIG ENDOTHELIN SZINTJE MAGASABB KIVÁLTHATÓ KAMRAI RITMUSZAVAROKKAL RENDELKEZÕ BETEGEKBEN

Szûcs Andrea, Szûcs Gábor, Szilágyi Szabolcs, Soós Pál, Kiss Orsolya, Róka Attila, Apor Asztrid, Gellér László, Merkely Béla Semmelweis Egyetem, Cardiovascularis Centrum, Ér- és Szívsebészeti Klinika, Budapest

Szûcs Gábor, Szûcs Andrea, Róka Attila, Dézsi Csaba András1, Merkely Béla Semmelweis Egyetem, Cardiovascular Centrum, Ér- és Szívsebészeti Klinika, Budapest, 1Petz Aladár Megyei Oktató Kórház, Gyõr

A reszinkronizációs terápia (cardiac resynchronisation therapy, CRT) a súlyos balkamra-diszfunkcióval, intra- és interventrikuláris vezetési zavarral rendelkezõ, gyógyszer refrakter szívelégtelenség hatékony terápiája. Vizsgálatunkban az ET-1 és a bigET szérumszintek változását, valamint a túlélést követtük CRT hatására 36 betegen. Az ET-1 szintek korai, tartós csökkenése igazolódott a dilatatív cardiomyopathiás (DCM) alapbetegséggel rendelkezõk, illetve a CRT-kezelésre reagálók (reszponder) alcsoportjai körében (ET-kontroll: 0,60±0,06 és 0,59±0,05; ET7 nap: 0,48±0,05 és 0,46±0,05; ET12 hó: 0,32±0,04 és 0,30±0,03 fmol/ml; p<0,05). A CRT-kezelésre nem reagálók (nonreszponder) ET-1 szintje nem változott szignifikánsan. A reszponder és a DCM-es alcsoportok 1 éves túlélése szignifikánsan jobb volt a nonreszponder, illetve az iszkémiás cardiomyopathiás (ICM) betegekhez képest (DCM vs. ICM: 90% vs. 62,5%, p<0,05; reszponder-nonreszponder. 96% vs. 46,2%, p<0,001). Eredményeink szerint a DCM a CRT terápiás válaszkészség független pozitív prediktora (Odds Ratio: 9,44; CI 95%: 1,924-46,353; p<0,01), míg a kontroll bigET szintje a CRT hatékonysága szempontjából negatív prediktív értékkel (Odds Ratio: 0,115; CI 95%: 0,014-0,963; p<0,05) rendelkezik. Összefoglalva dilatatív cardiomyopathiás betegek nagyobb eséllyel reagálnak pozitívan a reszinkronizációs kezelésre az iszkémiás cardiomyopathiás betegekhez képest, amelyet jól követ az ET-rendszer változása.

A kardioverter defibrillátor implantáció során kiváltott és endokardiális sokk leadással megszüntetett malignus kamrai ritmuszavarok bizonyítottan megemelik a szérum endothelin (ET-1) és big endothelin (big ET) szintjét. Célunk volt az elektrofiziológiai vizsgálatok során kiváltott kamrai tachyarrhythmiák által okozott ET-1 és big ET szintek változásának megfigyelése. Az elektrofiziológiai vizsgálatok indikációja syncope és/vagy csökkent balkamra-funkció mellett fellépõ nem tartós kamrai tachycardia volt. Az elektrofiziológiai vizsgálat eredményének megfelelõen a betegeket két csoportra osztottuk. Az aritmia (AR) csoportban az elektrofiziológia során ki lehetett váltani tartós kamrai tachycardiát vagy kamrafibrillációt (12 beteg: 11 férfi; átlagéletkor: 69±8,9 év; társbetegségek: koszorúér-betegség, primer dilatatív cardiomyopathia, hipertónia és billentyûbetegség pontosan 9, 1, 1 és 1 esetben; átlagos EF: 33,7±8,3%; NYHA funkcionális stádium: II és III 6-6 esetben; átlagos beavatkozási idõ: 31,7±12,3 perc). A másik csoportban hasonló elektrofiziológiai protokoll mellett nem volt kiváltható malignus kamrai ritmuszavar (NAR-csoport; 5 beteg: 4 férfi; átlagéletkor: 63,6±8,8 év; társbetegségek: koszorúér-betegség, primer dilatatív cardiomyopathia, hipertónia és billentyûbetegség pontosan 3, 1 és 1 esetben; átlagos EF: 40±7,9%; NYHA funkcionális stádium: II és III 3 és 2 esetben; átlagos beavatkozási idõ: 29±4,2 perc). A két betegcsoport átlag életkort, átlag EF-ót és átlag beavatkozási idõt tekintve homogén volt. Vérmintákat kubitális vénából vettünk elektrofiziológia elõtt közvetlenül (kontroll), majd 1 perccel, illetve 24 órával a beavatkozást követõen. A szérum ET-1és big ET szintek meghatározása immunprecipitációt követõen Western-blot analízissel történt. Eredmények: Az ET-1 és a big ET-szintek egyik csoportban sem változtak meg szignifikánsan a vizsgálatokat követõen. Ezzel szemben a kontroll, 1 perces és 24 órás ET-1, illetve a kontroll és 24 órás big ET-szintek szignifikánsan magasabbak voltak az aritmia (AR) csoportban a nem aritmiás (NAR) csoporthoz képest. A magasabb szérum ET-1 és big ET-szinteknek szerepe lehet malignus kamrai ritmuszavarok indukálhatóságában. Emelkedett szérum ET-1 és big ET-szintekkel rendelkezõ betegek hajlamosak lehetnek malignus kamrai ritmuszavarok megjelenésére elektrofiziológiai vizsgálat során (átlag ± SEM, *p<0,05 AR vs. NAR). minta (fmol/ml) AR ET-1 AR big ET NAR ET-1 NAR big ET

kontroll

1 perc

0,845±0,089* 1,307±0,185* 0,507±0,037 0,869±0,051

0,848±0,75* 1,303±0,208 0,489±0,043 0,873±0,106

24 óra 0,950±0,115* 1,716±0,202* 0,515±0,052 0,901±0,046

EVOLUTION OF LEFT VENTRICULAR FUNCTION IN PEDIATRIC PATIENTS WITH PERMANENT RIGHT VENTRICULAR PACING FOR ISOLATED CONGENITAL HEART BLOCK: A MEDIUM TERM FOLLOW UP

BAL KAMRAI VERÕTÉRFOGAT-VÁLTOZÁSOK KÖVETÉSE BIVENTRIKULÁRIS ELEKTRÓDA KONFIGURÁCIÓVAL VÉGZETT INTRAKARDIÁLIS KONDUKTANCIA MÉRÉSSEL

Radu Vatasescu, Tchavdar Shalganov, Dóra Paprika, László Környei, Zsolt Prodán, Gábor Bodor, András Szatmári, Tamás Szili-Török Hungarian Institute of Cardiology, Budapest, Hungary

1

Objectives: We aimed to assess the evolution of left ventricular (LV) systolic function in children with right ventricular apical (RVA) pacing for isolated congenital heart block (ICHB) and to identify possible predictors of LV function deterioration. Background: RVA pacing can be detrimental on LV function in a significant number of adults. Effects in children are still controversial. Methods: LV shortening fraction (LV SF) and QRS width were retrospectively assessed in 45 children with RVA pacing for ICHB: before pacemaker (PM) implantation, immediately after and then regularly during a follow-up of 58.69±45.23 months. Patients were categorized as stable and deteriorator according to an arbitrarily chosen cut-off point of =7% decrease in LV SF. Results: Overall LV SF did not change significantly (41.42%±8.21 before pacing, 39.77%±7.03 immediately after PM implant, 37.43%±9.91 with chronic pacing, p=NS). Deteriorators (n=13) had significantly higher baseline heart rate (57.5±8.7 bpm vs. 46.9±10.5 bpm, p<0.05) and baseline LV SF (46.17±8.13% vs. 38.4±6.4%; p<0.05), a significantly higher proportion of them being implanted before 2 years of age: 8 of 13 (61.5%) vs 5 of 25 (20%) in the stable group (p<0.05). Deteriorators had a higher incidence of an initial epicardial lead and narrower native QRS. Conclusion: Permanent RVA pacing for ICHB does not necessarily affect LV function in children. The risk for deterioration of LV function seems to be higher in children with higher baseline heart rate and better baseline LV SF, especially with pacing at a younger age, a narrower native QRS and RVA epicardial pacing site.

Zima Endre1, Lippert Michael2, Czygan Gerald2, Merkely Béla1 Semmelweis Egyetem, Cardiovascularis Centrum, Budapest 2 Biotronik GmbH & Co. KG, Erlangen, Németország Cél: Bal (BK) és jobb kamrai (JK) verõtérfogat változás és a szimultán BK és JK konduktancia változás összefüggésének vizsgálata implantálható eszköz segítségével in vivo kutyamodellen. Módszer: 6 altatott, keverék kutya hemodinamikai állapotát vizsgáltuk AV-csomó ablációt követõen végzett max 140/perc overdrive ingerlés, illetve max. 0,2 µg/kg/min isoproterenol infúzió hatásban. Regisztráltuk a JK-i és BK-i konduktancia változást, aortaáramlást, bal kamrai és aortanyomást, felszíni és intrakardiális elektrogrammot. A BK-verõtérfogathoz tartozó konduktanciát korreláltattuk az aortaáramlásból származtatott BK-verõtérfogattal. Eredmények: a BK-verõtérfogat az isoproterenol emelkedõ dózisainak megfelelõen 188±14%-ra nõtt. A BK-verõtérfogat és a BK-konduktancia között szignifikáns korrelációt mutattunk ki (átlagos r=0,97). Az emelkedõ frekvenciájú ingerléssel a BK-verõtérfogat 68±8%-ra csökkent a kiindulási értékhez képest. Az ingerlés alatt ugyancsak erõs korreláció volt kimutatható a BK-verõtérfogat és a BK-konduktancia között: átlagos r=0,89. A JK-konduktancia ezzel szemben nem mutatott egyértelmû korrelációt a BK-verõvolumen változással az ingerlés, illetve a gyógyszeres teszt során. Összefoglalva: Vizsgálatunk bebizonyította a verõtérfogathoz tartozó konduktancia-változás megbízható alkalmazhatóságát a BK-verõtérfogat változásának követésében. Ez a módszer lehetõvé teszi a folyamatos hemodinamikai monitorozást implantálható eszközzel-pacemakerrel és defibrillátorral.


Szakasszisztensek absztraktjai INVAZÍV KARDIOLÓGIAI TECHNIKÁK ALKALMAZÁSA BIVENTRIKULÁRIS PM- ÉS ICD-IMPLANTACIÓ SORÁN

TRANSZ-SZEPTALIS BAL SZÍVFÉL KATÉTEREZÉS SZAKASSZISZTENSI FELADATAI

Bettenbuch Tünde, Srej Marianna, Tamás Mihály

Egervári Mária, Lesznek Éva, Madutai Anna, Kiss Péter, Sághy László Szegedi Tudományegyetem, II. Belgyógyászati Klinika És Kardiológiai Központ, Elektrofiziológiai Laboratórium, Szeged

A biventrikuláris ingerlés hatásosnak bizonyult bal Tawara-szár-blokkal szövõdött súlyos, gyógyszer-rezisztens szívelégtelenség terápiájában. A biventrikuláris rendszerek beültetése gyakran idõigényes, komoly technikai kihívást jelentõ feladat, melynek során a sikeresség érdekében klinikánkon gyakran alkalmazunk az intervenciós kardiológiából ismert módszereket. Elõadásunkban a sinus coronarius szájadék felkereséséhez használt elektrofiziológiai valamint, hemodimanikai katétereket, az elektródafelvezetés során felmerülõ gondok megoldási lehetõségeit, valamint a bal kamrai elektróda rögzítésének technikai lehetõségeit foglalnánk össze elektrofiziológiai – hemodinamikai asszisztensi szempontból. A különbözõ elektrofiziológiai és hemodinamikai módszerek átfogó ismerete jelentõs mértékben járulhat hozzá a beavatkozás sikeréhez, javítva ezzel a jelenleg kb. 80–90%-os beültetési sikerarányt.

A ritmuszavarok jelentõs részében az elektrofiziológiai szubsztrátum elhelyezkedése a kezelés érdekében szükségessé teszi a bal szívfél katéterezését. A transz-szeptális katéterezés vagy punkció a retrográd aortikus módszer alternatíváját jelenti és napjainkra a modern kardiológiai elektrofiziológia nélkülözhetetlen eljárásává vált. Mivel a módszer potenciálisan akár életveszélyes szövõdmények kialakulásával is járhat, fontos hogy meghatározzuk azon feladatokat és szabályokat melyek betartásával a beavatkozás kellõen biztonságos és sikeres lehet. Elõadásunkban az elektrofiziológiai asszisztens feladatait foglaljuk össze 5 év tapasztalatainak összegzésével, az alkalmazott gyógyszeres (szedatívumok, antikoaguláns terápia, kontrasztanyagok), valamint eszközös (röntgen, transoesophagealis és intrakardiális echokardiográfia) teendõk ismertetésével.

AZ EKG JELENTÕSÉGE A MINDENNAPI KÓRHÁZI GYAKORLATBAN – AZ EKG MÛVELETÉNEK HIBALEHETÕSÉGEI

ÚJ MÓDSZER A BAL KAMRAI ELEKTRÓD ÁTMENETI FIXÁLÁSÁRA ATRIO-BIVENTRKULÁRIS IMPLANTÁCIÓK SORÁN

Hatvanger Barbara Budai Irgalmasrendi Kórház, Kardiológia õrzõ, Budapest

Hornné Keller Katalin, Nyilasné Takács Tünde, Szekeresné Sárvári Mária, Bartókné Kálózdi Zsuzsanna, Melczer László dr., Simor Tamás dr. PTE OEC, Szívgyógyászati Klinika, Pécs

Az elektrokardiogram (EKG) egyike a mai orvoslás leggyakoribb és leghasznosabb diagnosztikai eljárásoknak. Jelentõsége alapvetõ, szívbetegségek, szívritmuszavarok felismerésében. A helytelen EKG-készítés hibás diagnózishoz, számos további vizsgálatokhoz és potenciálisan veszélyes kezeléshez vezethet. Szeretném evvel az elõadásommal felhívni a figyelmet arra, hogy mennyiben van jelentõsége a mindennapi gyakorlatunkban, illetve hogyan tudjuk felismerni a helytelenül elkészített EKG-t.

A háromüregû pacemaker-rendszerek beültetése az operatõr, a mûtõsnõ és a személyzet részérõl speciális eszközök, technikák alkalmazását tette szükségessé. A betegek csökkent balkamra-funkciója, a jelentõsen tágult üregrendszer az elektródok megszokottól eltérõ pozícióját igényelheti. Jobboldali AV szekvenciális ingerléshez konvencionális elektródokat, illetve ICD esetén komplex érzékelésre, ingerlésre, belsõ defibrillálásra kifejlesztett elektródot használunk. Balkamra-ingerlés céljára a korábbiakban speciális elektródokat használtunk, amelyek optimális pozícionálása nehézkes, elmozdulási rátája magas volt. Jelenleg PCI-vezetõ segítségével pozícionálható elektródokat alkalmazunk. A bal kamrai elektródot a korábban ismertetett módszerrel vezetjük fel a sinus coronarius kontrasztanyagos feltöltését követõen, a kiválasztott célvénába. A pontos pozícionálást PCI-vezetõ segítségével végezzük. Az optimális anatómiai, elektromos pozíció elérése után a bevezetõ hüvelyen keresztül, annak vezetõszálát a bal kamrai elektród mellett vezetjük be a vénába, végét a nagy szívvénába pozícionáljuk, majd a sinus coronarius hosszú vezetõhüvelyének speciális eszközzel történõ szétvágása, lehúzása után távolítjuk el. Utolsó lépésként az „ower the wire” (OTW) elektród vezetõszálának eltávolítása történik képerõsítõ-ellenõrzés mellett. Klinikánkon 2005 májusa óta 6 esetben végeztük el különbözõ (Biotronik, Medtronic, St Jude Medical cégek) bal kamrai elektródjainak sikeres átmeneti rögzítését, „kitámasztását”. Sem korai, sem késõi elektród elmozdulást, nem észleltünk. Az általunk alkalmazott egyszerû módszernek nincs plusz eszközigénye, a beavatkozás költségeit nem növeli. Bármilyen típusú sinus coronarius elektród ilyen módon való fixálásával csökkenthetõ a hosszú vezetõhüvely-eltávolítás okozta elmozdulás veszélye. Egyszerûen biztosítható az eredeti elektród pozíció. Kisegítõ módszerként ajánlható az atrio-biventrikuláris pacemaker/ICD implantációk során.


Szakasszisztensek absztraktjai STAR CLOSE ALKALMAZÁSA ASSZISZTENSI SZEMSZÖGBÕL

SZELEKTIV KANÜLÁLÓ ESZKÖZ HASZNÁLATA BIVENTRIKULÁRIS IMPLANTÁCIÓK SORÁN

Kocsisné Kirchkeszner Zsuzsa Állami Szívkórház, Balatonfüred

Madutai Anna, Egervári Mária, Lesznek Éva, Kiss Péter, Sághy László Szegedi Tudományegyetem, II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ Elektrofiziológiai Laboratórium, Szeged

A Balatonfüredi Szívkórház Hemodinamikai Laborjában koronarográfia, PW, stent-intervenció befejezésekor az artériás ér zárására egy érzáró készüléket (Star Close-t) alkalmazunk. A beavatkozás lényege a szúrt ér falában egy szorító kapcsot, csíptetõt helyezünk. Elõadásomban szeretném bemutatni a készülék részeit, alkalmazását, ezzel kapcsolatos asszisztensi feladatokat, az eszköz használatának elõnyeit, hátrányait, kontraindikációit és a készülékkel kapcsolatos tapasztalatainkat.

EGÉSZSÉGVÉDELEM AZ ELEKTROFIZIOLÓGIÁBAN Lesznek Éva, Madutai Anna SZTE, II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Elektrofiziológiai Laboratórium, Szeged Bevezetés: a kardiológia egyik legdinamikusabban fejlõdõ ága az elektrofiziológia, amely a modern képalkotó és számítógépes technika legújabb vívmányait is használja. A modern eszközök a szakmai munkát megkönnyítik, azonban a beteggel való személyes törõdés továbbra sem hanyagolható el, és ha lehet még fontosabb szerepet nyer. Három területet tartunk fontosnak ismertetni, amelyek köré az asszisztensi teendõk csoportosulnak. 1. Lélektani hatások: a hosszú beavatkozások, és az ez idõ alatt a beteget ért fájdalom és egyéb pszichés hatások a procedúra menetét nagyban befolyásolják, adott esetben hátráltatják. A betegben maradandóan rossz emléket hagyhatnak, valamint fizikailag is jelentõsen megviselheti õket. Tapasztalataink szerint a beteg folyamatos pszichés támogatása és bizonyos esetekben megfelelõ rendszer szerint szedatohipnotikumok, illetve analgetikumok alkalmazása lényegesen javítja az együttmûködést és csökkenti a betegre nehezedõ lelki és fizikai terhelést. 2. Fertõzések megelõzése: folyamatos problémát jelenthet a laboratórium higiénés és sterilitási követelményeinek szinten tartása. Különös fontosságot nyer ez a komplikált és hosszú beavatkozások számának növekedése miatt. Ennek kapcsán az antibiotikus védelem rendszeres alkalmazása válik szükségessé. Szaporodóban vannak a különféle vírushordozó állapotok, mely speciális megközelítést igényelnek. A megfelelõ óvintézkedések megtétele mellett az infekciós szövõdmények száma laboratóriumunkban jelentõsen csökkent. 3. A röntgen káros hatásainak csökkentése: az elektrofiziológiai beavatkozások továbbra is a medicina egyik legnagyobb sugárterheléssel járó ágát képezik. A nagy sugárterhelések hosszú távú hatásai közismertek, az akvirált dózis beavatkozásonként igen nagy lehet. Céljaink: a sugáridõ csökkentésének céljából a pulzatilis üzemmód használata, a navigációs rendszerek gyakoribb használata, radioprotekció az elõírásoknak megfelelõen. Összefoglalás: az elektrofiziológiai vizsgálat és ablációs kezelés igen hatékony módja a ritmuszavarok ellátásának. Ezzel együtt rendkívül fontos, hogy a betegeket ne csak alapbetegségüktõl hanem szorongásaiktól, félelmeiktõl is megszabadítsuk a beavatkozások során és minimálisra csökkentsük a hosszú távú szövõdmények kialakulásának lehetõséget.

A biventrikuláris ingerlés napjainkra az elõrehaladott stádiumú szívelégtelenség kezelésének egyik fontos kiegészítõ eszközévé vált. A mûtéti sikerarányok javultak az eltelt néhány év alatt, azonban még mindig jelentõs beavatkozási és sugáridõk fordulhatnak elõ. A kezelésre nem reagáló betegek száma elfogadhatatlanul magas, elérheti akár a 20–30%-ot is. Ennek megfelelõen folyamatosan fejlesztés alatt áll azon technológiai mely a beavatkozások egyszerûsítését és eredményességének javítását szolgálja. Elõadásunkban egy, a Guidant cég által gyártott Rapido, szelektív véna kanüláló hüvellyel szerzett tapasztalatainkról számolunk be, amely leegyszerûsíti és sikeressé teheti a komplikáltabb anatómiával rendelkezõ betegek implantációit, azonban újabb kihívások elé állítja az elektrofiziológiai asszisztenciát.

PACEMAKERT VISELÕ BETEGEK REHABILITÁCIÓS TRÉNINGPROGRAMJA Mikesné Vári Gizella, Veress Gábor Állami Szívkórház, Balatonfüred 1993 óta történik pacemaker-beültetés a balatonfüredi Szívkórházban, s beutalt betegeink körében is egyre gyakoribb a pacemakerrel élõk száma. A beutalási rendszer lehetõvé teszi, hogy ezen betegek komplex 3 hetes rehabilitációs programban vegyenek részt, amelynek fontos elemei: az orvosi rehabilitáció, mozgásterápia, pszichoterápia, dietetika, betegoktatás. Az Intézetünkben végzett mozgásterápiáról, a biztonságos tréningprogram szabályairól, módszertanáról és eredményeirõl számolunk be elõadásunkban. A vizsgálatban 20 különbözõ pacemakert viselõ beteg vett részt. Pacemaker-típusok: VVI, DDDR, ICD, DDD, biventrikuláris pacemaker. Eredmények: A 3 hetes tréningprogram mind a 20 betegünknél jelentõs fizikai teljesítõképesség változást eredményezett. Értékeltük a 6 perces gyaloglási távolság változását (254 méterrõl ®541 méterre), valamint a kerékpárergometria alapján mért teljesítõképesség változást (2,6 MET-rõl ®4,6 MET-re). Következtetés: Ha figyelemmel vagyunk a pacemakert viselõ betegek terhelése alatt felmerülõ problémákra, ha ismerjük a készülék típusát és programozási paramétereit, így kontrollált rehabilitációs programmal jelentõs eredményeket érhetünk el már 3 hét alatt is. Eredményeink alapján megállapíthatjuk, hogy a fizikai aktivitás egy módosítható viselkedési tényezõ, amelyre nagyobb hangsúlyt kellene helyezni a pacemakerrel élõ betegeknél is.


Szakasszisztensek absztraktjai MODERN PACEMAKER-TERÁPIA BALATONFÜREDEN Nagy Istvánné, Matáné Kiss Mária Állami Szívkórház, Balatonfüred A balatonfüredi Állami Szívkórházban a kardiológiai rehabilitáció mellett az elmúlt 20 évben számos invazív kardiológiai eljárás került bevezetésére, úgy, mint a pacemaker-, ICD-implantáció, szív-elektrofiziológiai vizsgálatok, radiofrekvenciás abláció és a koronária-intervenciók. Elõadásunkban bemutatjuk az alkalmazott pacemaker-generátorok és elektródák különbözõ típusait, az invazív eljárásoknál alkalmazott mûszereket, asszisztensi teendõket, illetve a pacemaker és elektrofiziológiai mûtõ munkamenetét. Továbbá több mint ezer a pacemakerrel élõ beteg utánkövetését, gondozását, ambulanciánkon végzett asszisztensi teendõket, vizsgálatokat; így a pacemaker mûködésének ellenõrzését, a pacemaker-programozást és a betegek felvilágosítását, tanácsokkal való ellátását és az adatok számítógépes rögzítését is ismertetjük.

ARITMIAKEZELÉS VÁLTOZÁSA A BORSOD MEGYEI KÓRHÁZ KARDIOLÓGIAI OSZTÁLYÁN Orosz Szabolcs Borsod-A-Z megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, I. Belgyógyászat-Kardiológia, Miskolc Bevezetés: A malignus és egyéb aritmiák akut kezelése folyamatosan fejlõdik, változik. Az elmúlt évtizedekben jól nyomon lehet követni ezeket a változásokat az országban harmadikként létrejött, s immár 37 éve mûködõ miskolci Megyei Kórház koronáriaõrzõjében is. Cél: az osztály fejlõdését bemutatni az aritmiakezelésen keresztül. Bemutatás: az intenzív részleg több szervezeti formát megélõ, jelentõs technikai fejlõdésen keresztülmenõ, szemléletbeli változásokat megkívánó, a mindenkori érvényes szakmai ajánlásokhoz ragaszkodó egység. A hivatásuknak élõ orvos-aszszisztens team tudta csak a helyes irányt megcélozni az aritmia hatékony ellátásában. Az életmentés és/vagy életminõség javítása nem a haldoklás folyamatának meghosszabbítására. Az alkalmazott antiaritmiás terápiában a manuális cselekmények, a defibrilláció, az ideiglenes pacemaker alkalmazása mellett a siker és kudarc élményében is részesül az asszisztens az orvossal együtt. Az évrõl évre csökkenõ malignus ritmuszavarok okozta újraélesztéseket az antiaritmiás farmakoterápiában bekövetkezett változások és a revaszkularizációs lehetõségek bõvülése, elérhetõsége magyarázza. Az ideiglenes pacemaker használatára jól reagáló bradyarrythmiák az életveszélyes helyzetet kivédik, illetve megelõzhetik. Az elmúlt években az intenzív részlegen e terápia számszerû alkalmazásában számottevõ változás nem történt annak ellenére, hogy 2001-tõl a végleges pacemaker beültetése is intézményünkben történik, amelynek száma viszont évrõl évre jelentõsen növekszik tekintettel a szélesedõ indikációra, az eszközök jobb hozzáférhetõségére. Összegzés: Az osztályon történt fejlõdés további eredménye lesz a gyakori hirtelen szívhalált okozó ritmuszavarokra kifejlesztett ICD beültetése, amely újabb, fontos mérföldkõ lesz a Kardiológia osztály és betegei részére.

„EGY ÚJ ÉLETÉRZÉS” – ÉLET AZ ICD BEÜLTETÉSE UTÁN

SPECIÁLIS ASSZISZTENSI FELADATOK KAMRAI TACHYCARDIA ABLÁCIÓJA SORÁN

Soltész Adrien, Tóthné P. Izabella, Róka Attila Semmelweis Egyetem, Cardiovascularis Centrum, Budapest

Srej Marianna, Bettenbuch Tünde, Tamás Mihály Semmelweis Egyetem, Ér és Szívsebészeti Klinika, Cardiovascularis Centrum, Budapest

Hirtelen szívhalál következtében hazánkban évente több mint, 10.000 ember hal meg. Az életet veszélyeztetõ kamrai tachyarrhythmiák kezelésére 1980 óta áll rendelkezésre implantálható kardioverter defibrillátor (ICD), Magyarországon az elsõ beültetés 1992-ben történt. 1997 óta kétüregû, 2000 óta reszinkronizációs terápiával kombinált biventrikuláris ICD és pitvari reszinkronizációra alkalmas biatrialis ICD is elérhetõ. ICD beültetése történhet szekunder prevenciós célból (a betegnél korábban elõfordult malignus kamrai tachyarrhythmia), illetve primer prevenció céljából (hirtelen szívhalál nagy rizikója). Az ICD-bradyarrhythmia esetén pacemakerként mûködik, míg tachyarrhythmiában képes antitachycardia stimuláció vagy endokardiális sokk leadására (kardioverzió vagy defibrilláció). Centrumunkban évente 120 ICD-t ültetünk be. A beavatkozás 30-90 perces rutinmûtét, helyi érzéstelenítésben történik, majd iv. narkózisban az antitachycardia funkciók tesztelése zajlik. Kiemelt feladataink közé tartozik a betegek részletes tájékoztatása és pszichés vezetése, hogy lélekben pozitívan fogadják el az új életérzést. Fontos az ápolók és orvosok feladatainak összehangolása, szakmai felkészültségükkel a betegek segítése a beavatkozás elõtt, és utána is. Megtanítani, hogyan éljenek egy bonyolult, fejlett készülékkel, ami adott esetekben az életüket menti meg, akár kellemetlenségek árán is (sokk leadás). Fel kell készíteni a betegeket arra, hogy a különbözõ impulzusokból mit érezhetnek, lehet észrevétlen, de lehet erõs fájdalom vagy eszméletvesztés is. Célunk eloszlatni a kezdeti bizonytalanságokat és kételyeket, ezzel együtt fokozni a biztonságérzetet, hogy pozitívan tekintsenek a jövõbe. Elõ kell segíteni, hogy akár egymás között is tapasztalatcsere valósulhasson meg.

Klinikánkon 2004 októberétõl végzünk RF-katéterablációt CARTOTM elektroanatómiai térképezõ rendszerrel. Azóta 17 betegnél (12 férfi, 5 nõ) kamrai tachycardia vagy extraszisztólia miatt alkalmaztuk ezt a módszert. Az elõadásban 3 eseten keresztül mutatnánk be azokat a speciális feladatokat, amelyek nagyobb felkészülést, szakértelmet igényelnek az asszisztencia részérõl is. Az elsõ esetben egy már korábban két alkalommal endokardiális VT-abláción átesett betegnél 3 hete fennálló incessant VT miatt végeztünk újabb ablációt, melynek során az endocardium felõl a ritmuszavar megszüntetése nem volt sikeres, ezért elsõként Magyarországon epikardiális ablációt végeztünk, a perikardiális tér direkt punkciója útján. A térképezést és ablációt követõen a beteg ritmuszavara azonnal megszûnt, és azóta is panaszmentes. Másodikként egy aneurizmectomia után kialakult hemodinamikailag releváns incessant VT-s beteg esetét mutatnánk be, ahol a mûtét után 10 nappal végeztünk katéteres ablációt. A beteg állapota miatt itt elsõ lépésben ballonpumpa-implantációt végeztünk, majd altatásban történt meg az endokardiális abláció, melynek eredményeként a beteg ritmuszavara a továbbiakban nem volt kiváltható. A harmadik eset egy fiatal nõbeteg, itt fokális kamrai tachycardia-extraszisztólia szerepelt az anamnézisben, mely esetben a gócot a bal koronáriás tasak alján a fõtörzs alatt találtuk meg és egy ülésben végzett koronarográfia után abláltuk meg sikerrel. A beavatkozások számának növekedése és a vizsgálómódszerek gyors fejlõdése és specializálódása az asszisztencia elé egyre magasabb követelményeket állít. Mind az eszközök, mind a vizsgáló módszerek széleskörû ismerete fontos, ezért mind a képzésre, mind a folyamatos továbbképzésre nagy hangsúlyt kell fektetni.


Kedves Kollégák! Tisztelt Érdeklõdõk! A Magyar Szívsebészeti Társaság immár XII. tudományos kongresszusát rendezi. Társaságunk ezen legnagyobb eseményét ez alkalommal az OGYK Szívsebészeti Klinikája szervezi, a Convention Budapest Kft. bizonyítottan professzionális segítségével. A Kongresszus helyszínéül a gyönyörûen felújított Novotel Budapest Centrum szállodát választottuk, amely remélhetõleg, ebben a késõ õszi (november 3–5.) idõpont ellenére is, kellemes környezetet biztosít a kongresszus résztvevõi, látogatói számára. A Hazai szívsebészet hét felnõtt- és egy gyermekcentrumában évente majd 7000 szívsebészeti beavatkozás történik. A mûtéti szám, az intervencionális kardiológia robbanásszerû teljesítmény növekedése ellenére sem csökkent, bár köszönhetõen az elõbbinek, erõsen átalakult beteganyaggal kényszerül ugyanazt a teljesítményt nyújtani. Eltûntek az egyszerû, kellemes úgynevezett „szalon mûtétek” és helyüket mind gyakrabban az idõs, számos mellékbetegségtõl terhelt betegeken elvégzett kombinált, magas kockázatú, hosszabb intenzív igénnyel bíró, ezáltal természetesen költségesebb beavatkozások foglalták el. A hazai és nemzetközi szívsebészetnek kétségtelenül új kihívásokkal kell szembenézni és kell azokhoz alkalmazkodnia! Ezért is érdekes ez a tudományos program, amelynek absztraktjait a Kedves Olvasó kezében tarthatja. Hogy a szívsebészet ezen új kihívásai mennyiben tükrözõdnek vissza a tudományos prezentációkban azt Önöknek kell megítélnie. Szeretnénk, ha a tudományos elõadások kivonatai felkeltenék érdeklõdésüket és Önök is meglátogatnák Kongresszusunkat! Jöjjenek el és legyenek aktív résztvevõi, formálói a tudományos szekcióknak. A hagyományos elõadásokon túl az idei kongresszus kiemelkedõ szerepet és kiemelt idõt biztosít a szívsebészeti anesztéziának. A jól elõkészített interaktív aneszteziológiai szekciók várhatóan igazi szakmai „csemegéi” lesznek a háromnapos tudományos rendezvénynek! Kelt Budapesten, 2005. szeptember 17-én Mély tisztelettel: Dr. Szabolcs Zoltán A Magyar Szívsebészeti Társaság elnöke

Magyar Szívsebészeti Társaság XII. Kongresszusa Novotel Budapest Centrum Hotel 2005. november 3–5.

Szívsebészeti absztraktok A MITRÁLIS REGURGITÁCIÓ MÉRTÉKÉNEK MEGÍTÉLÉSE PRELOAD ÉS AFTERLOAD TERHELÉSES INTRAOPERATÍV TRANSESOPHAGEALIS ECHOVIZSGÁLATTAL (TEE) ISZKÉMIÁS DILATATÍV CARDIOMYOPATHIABAN (DCMP)

EVALUATION OF THE MITRAL REGURGITATION WITH INTRAOPERATIVE TRANSOESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY (TOE) USING PRAELOAD AND AFTERLOAD STRESS IN PATIENTS WITH DILATATIVE CARDIOMYOPATHY (DCMP)

Babik Barna, Deák Zoltán, Simon Judit, Brzozka Viktor ÁOK oh1, Bogáts Gábor1, Varga Albert2, Forster Tamás2 Szegedi Tudományegyetem, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, 1II. Belgyógyászat Klinika és Kardiológiai Centrum, Szívsebészeti Osztály, 2 II. Belgyógyászat Klinika és Kardiológiai Centrum, Szeged

Barna Babik, Zoltán Deák, Judit Simon, Viktor Brzozka student of medicine1, Gábor Bogáts1, Albert Varga2, Tamás Forster2 Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy 2nd Clinic of Internal Medicine and Center for Cardiology, 1Department of Cardiac Surgery, 22nd Clinic of Internal Medicine and Center for Cardiology

Háttér: Iszkémiás DCMP, és nagykiterjedésû akut miokardiális infarktus(ok) (AMI) után gyakran mitralis inszufficiencia (MI) jelenik meg. A billentyû vitorláira mindhárom dimenzióban ható széthúzó erõk coaptatiós zavarhoz vezetnek, a regurgitációt fokozhatja a kamrafal bazális szegmenseinek esetleges hipo- a-, vagy diszkinézise. MI során a bal pitvarba visszaáramlott vér mennyisége dinamikusan változhat, az inszufficiencia fokát a bal kamra aktuális dimenziója és két kiáramlási pályájának, a bal pitvari és az aorta impedanciának (SVR) a pillanatnyi aránya befolyásolja. Amennyiben a koronária status miatt koszorúér-áthidalás indokolt, akkor a felmerül a mûtét kiterjesztése a kéthegyû billenytû plasztikája vagy cseréje irányába. Míg a koszorúér revaszkularizációs mûtétet mozgó szíven (OPCAB) is meg tudjuk valósítani, addig a mitrális billentyû plasztikája vagy cseréje szükségessé teszi az extracorporalis keringés (ECC) alkalmazását. A kiterjesztett mûtét nagyobb megterheléssel, hosszabb posztoperatív intenzív osztályos kezeléssel, tehát magasabb rizikójú és drágább perioperatív ellátással jár. Célkitûzés: Fel kívántuk mérni, vajon TEE-vel követett intraoperatív pre- és afterload terhelés alkalmas-e arra, hogy az említett populációban a mûtéti ellátás eldöntéséhez hozzájáruljon. Betegek és módszerek: Iszkémiás DCMP, vagy röviddel nagy kiterjedésû AMI miatt (EF<30) koszorúér-áthidalásra kerülõ betegeknél (n=6) a narkózis indukciója után a mûtõasztal fejrészének leengedésével preload, majd normalizálódás után phenylephrin kis dózisával afterload terhelést alkalmaztunk a prae- és afterload átmeneti, 50%-os emelésével. A MI fokát TEEvel mértük, a hemodinamikai adatokat artériás termodilúciós mérésekkel és Swan–Ganz-katéterrel követtük. Eredmények: A 2DE color TEE mapping és doppler a MI növekedését mutatta. A preload emelése az anesztézia indukciója utáni nyugalmi, MI súlyosságát I-II, afterload növelése II-III fokozattal emelte meg. Következtetés: 1. TEE-vel és arteriás termodilúciós mérésekkel valamint Swan–Ganz-katéterrel pontosan, és folyamatosan követhetõek a hemodinamika releváns és kapcsolt paraméterei. 2. A csak magas preload (dimenziók) és afterload (SVR) mellett jelentkezõ magas MI (III-IV) mellett az OPCAB-mûtét önmagában elégséges és biztonságos alternatívát nyújthat. Normál pre- és afterload mellett is jelentkezõ magas MI mellett viszont vállalnunk kell ECC és kardioplegia alkalmazását, a billentyû reparálását is. 3. Igen fontos, hogy az említett populáció belgyógyászati echovizsgálata során, a MI súlyosságának a megítélése alkalmával az aktuális vérnyomás és elérhetõ keringési paraméterek feljegyzésre kerüljenek.

Background: In ischemic DCMP and after extensive myocardial infarction(s) (AMI) mitral insufficiency (MI) is a common finding. The coaptation disturbance is caused by the effect of three-dimensional pulling forces on the leaflets. The regurgitation can be enhanced by the hypo-, or dyskinesis of the basal segments of the ventricle. When MI is present, the blood volume regurgitating to the left atrium can change dynamically, the grade of MI is determined by the actual dimension of the left ventricle and the ratio of the impedance of the left atrial and the aortic outflow tract (SVR). When coronary artery bypass grafting is indicated, there is an option to extend the operation with mitral valve replacement or valvuloplasty. Coronary artery bypass grafting can be performed on beating heart (OPCAB), however mitral valve replacement or valvuloplasty necessitates the use of extracorporal circulation (ECC) and cardioplegic solution (CPL). The extension of the operation is a bigger expense for the patient and induces longer stay at intensive care unit, therefore results in higher risk and more expensive postoperative care. Objective: To evaluate the efficacy of intraoperative prae- and afterload stress followed up with TOE in the decision-making about the extension of the operation. Patients and methods: Patients with ischemic DCMP or recent extensive AMI (EF<30%)scheduled for coronary artery bypass grafting were elected to the study (n=6). Following the induction of the narcosis, head down tilt maneouvre was performed inducing praeload elevation. After a normalisation, increment doses of phenylephrin were administered to induce elevation of afterload resulting in temporary elevation of 50% of the prae- and afterload. Grade of MI was assessed by TEE, haemodynamic parameters were measured with arterial thermodilution method and Swan-Ganz katheter. Results: 2DE colour TEE mapping and Doppler showed rise in the grade of MI. Praeload elevation resulted in I-II grade of elevation in MI compared to the postinductional; resting; grade of MI, while rise in afterload produced elevation with II-III grades compared to the basic value. Conclusions: 1. The relevant and associated haemodynamic parameters can be followed accurately and continuously with TEE, arterial thermodilution method and Swan-Ganz katheter. 2. In cases of high grade MI (III-IV) presenting only at high praeload (dimensions) and afterload (SVR) OPCAB surgery is a safe and sufficient choice. However, cases of high grade MI (III-IV) presenting also with normal prae- and afterload, extended operation (complemented with mitral valve repair) should be performed, assuming the the use of ECC and CPL. 3. It is of high importance, that in the course of internal medical echocardiographic examination of the above mentioned patient population, when the grade of MI is determined, the actual blood pressure and the available haemodynamic parameters should be registered.

SZABAD KAMRAFALI RUPTURA ÉP KORONÁRIA HÁLÓZAT MELLETT

ACUTE RUPTURE OF THE FREE WALL OF THE HEART WITH INTACT CORONARY NETWORK

Busmann Csaba, Kabella Péter, Tarr Ferenc OGYK, Szív- és Érsebészeti Osztály, Budapest

Busmann Csaba, Kabella Péter, Tarr Ferenc OGYK, Szív- és Érsebészeti Osztály, Budapest

A szabad kamrafali ruptura ritka, de igen súlyos szövõdménye az akut, coronaria elzáródás okozta miokardiális infarktusnak. Ezzel szemben az irodalom igen kevés esetet említ ép koronáriahálózat mellett. L.M. 60 éves férfi beteg. Panaszai akut fejfájással kezdõdtek. Ügyelet ekkor kizárta a szív eredetet. A következõ két nap panaszok nélkül telt, majd szédülés, hányás és gyomorgörcs jelentkezett, mely miatt fertõzõ osztályra szállították. Innen kardiológiai osztályra küldték tovább akut koronária szindróma diagnózissal, ahonnan tekintettel a heves gyomortáji fájdalomra, akut has kórképpel sebészeti osztályra helyezték át. Itt hasi CT-vizsgálat történt, amely a pericardium zsákban folyadék gyülemet talált, ezért aorta ascendens ruptura gyanújával osztályunkra helyezték át. További vizsgálatok nem igazolták az ascendens ruptúrát. Laboreredmények, TEE-vizsgálat, koronarográfia és MR-angiográfia lezajlott miokardiális infarktust igazolt szabadfali rupturával ép koronáriahálózat mellett. A beteg állapotának stabilizálása után mûtétet végeztünk, amelynek során a mûtéti lelet megerõsítette a diagnózist. ECC-támogatás mellett, dobogó szíven 15×25 mm-es ovaloid Vascutec foltot varrtunk föl, amelyet kétkomponensû ragasztóval erõsítettünk meg. A beteg a hetedik posztoperatív napon jó állapotban hagyta el osztályunkat.

The free wall rupture of the heart is a rare but very dangerous sequelae of the acute myocardial infarction caused by coronary occlusion. Contralily, very few cases are mentioned in the literature without coronary illness. L.M. 60 years old male patient. His complaints set in with acute heartache. The first medical attendance excluded the heart origin. The following two days the patient was without complaints then acute vertigo and epigastric spasm developed. He was carried to an infectious department by ambulance. From here he was sent further to a cardiac department with acute coronary syndrome. Because of the epigastric complaints he was relocated to surgery. An abdominal CT examination has done. The result of the CT examination was pericardiac fluid, so he was sent further to our cardiac surgery department with suspicion of rupture of the aortic ascendent root. The examinations in our hospital didn’t confirm the rupture of the aorta. The blood test, MR angiography and the transesophageal echocardiography showed a passed off myocardial infarction and a transmural rupture of the lateral wall of the heart. The result of the coronarography was intact coronary network. After the stabilisation of the state of the patient we made an operation. The intraoperative finding confirmed the diagnosis. We sewn a 15×25 cm ovaloid Vascutec patch with assistance of ECC on beating heart. The patch was affirmed with two component glue. The patient was discarded in the 7th postoperativ day in a good condition without complaints.


Szívsebészeti absztraktok POSZTOPERATÍV ANTIKOAGULÁNS TERÁPIA BEÁLLÍTÁSA KAPCSÁN FELFEDEZETT HEPARIN INDUKÁLTA THROMBOCYTOPENIA (HIT) ESETE

HEPARINE INDUCED THROMBOCYTOPENIA (HIT) DISCOVERED DURING POSTOPERATIVE ANTICOAGULANT THERAPY

Bodó Éva, Kassai Imre, Tiboly Márta*, Tóth Péter*, Harang Péter**, Alotti Nasri Zala Megyei Kórház, Szívsebészeti Osztály, * Zala Megyei Kórház, Haematológiai Osztály, ** Zala Megyei Kórház, Általános Sebészeti és Érsebészeti Osztály, Zalaegerszeg

Éva Bodó, Imre Kassai, Márta Tiboly*, Péter Tóth*, Péter Harang**, Nasri Alotti Zala County Hospital, Department of Cardiac Surgery, * Zala County Hospital, Department of Haematology, ** Zala County Hospital, Department of Surgery, Zalaegerszeg

Osztályunkon ez év februárjában akut szívsebészti ellátásban részesült 64 éves nõbetegünk esetét szeretnénk bemutatni. Az akut ellátásra 9 nappal emlõkarcinóma és limfatikus metasztázis miatt végzett quadrantectomiát és axillaris blokkdisszekciót követõen volt szükség, gyógyszeres kezeléssel uralhatatlan keringési elégtelenséget okozó bal kamrai aneurizma és IV. fokú mitralis regurgitáció miatt. Az állapot kialakulásáért felelõs nagy kiterjedésû apicolateralis miokardiális infarktus hátterében koszorúér-szûkület nem volt igazolható. Extracorporalis keringés alkalmazásával aorta lefogás nélkül bal kamra rekonstrukció végeztünk az endocardiumra fektetett mûanyag folttal, ami elegendõ volt a mitrális regurgitáció jelentõs mérséklésére is. A korai mûtét utáni idõszak szövõdménymentes volt, a beteget a 10. napon jó hemodinamikai statussal és normális laborparaméterekkel bocsátottuk rehabilitációs kezelésre. Alacsonyabb trombocitaszám elsõ alkalommal a rehabilitációs kezelésének 2. napján készült vérvizsgálatnál mutatkozott. A beteg ekkor még a foltrekonstrukció miatt LMWH-kezelésben részesült, amelyet a heparin kóroki szerepének tisztázásáig felfüggesztettek. LMWHt korábban néhány napig az emlõmûtét kapcsán kapott, a szívmûtét Na-Heparin alkalmazásával történt. Már felfüggesztett LMWH-kezelés mellett, javuló trombocitaértékeknél alakult ki a bal felsõ végtag artériás keringési elégtelensége, Doppler UH-val igazolt a. subclavia és a. axillaris okklúzió következtében. A folyamatban lévõ hematológiai vizsgálatok részben már meglévõ eredményei HITet nem támasztottak alá, az érelzáródás hátterében kardiális embóliaforrás nem volt kizárható, ezért ismét LMWH-kezelést alkalmaztunk az idõközben kórházunkba visszahelyezett betegnél. Az LMWH-kezelés hatására a felsõ végtag keringésében javulás nem mutatkozott. Az ismételten megjelenõ thrombocytopenia és a kétoldali tüdõembóliát okozó jobb alsó végtagi mélyvénás trombózis kialakulása a HIT diagnózisát klinikailag igazolta, melyet a további hematológiai vizsgálatok megerõsítettek. Lepirudin (Refludan) kezelés hatására a súlyos klinikai állapot javulást mutatott, de idõközben a bal kézen kialakult gangréna miatt alkar amputációra kényszerültünk. A klinikai állapot további javulása mellett óvatos K-vitamin antagonista antikoaguláns kezelés (Syncumar) beállítás történt. A beteget 45 napos kórházi kezelés után stabil állapotban bocsátottuk otthonába. Újonnan felfedezett diabétesze diétával egyensúlyban tartott, pszichológus segítségével a pszichés status rendezése megfelelõ, a mûvégtag elkészülése folyamatban van, az elmúlt hónapokban újabb hematológiai esemény nem fordult elõ.

9 days after being operated for breast cancer, a 64-year old woman underwent acute cardiac surgery in our department due to haemodynamic instability caused by left ventricular aneurysm and grade IV. mitral regurgitation. She had no coronary stenosis. On cardiopulmonary bypass (CPB) without aortic clamping, with the use of a patch into the endocardial surface we reconstructed the left ventricle. The reconstruction resulted in the significant decrease of the mitral regurgitation. In the early postoperative period there was no complication, the patient was discharged for rehabilitation on the 10th postoperative day in satisfactory haemodynamic status and with normal laboratory findings. The patient received LMWH because of the left ventricular reconstruction with patch. The thrombocytopenia first appeared on the 2nd day of the rehabilitation course. At this time LMWH was discontinued. Earlier on the patient had been on LMWH at the time of her operation for the breast cancer, whilst Sodium-Heparine was used on cardiac surgery. After the withdrawal of the LMWH therapy, left arm circulation insufficiency was noted caused by the occlusion of the subclavian and of the axillary artery. The diagnosis of HIT was not confirmed by haematology tests and since the cardiac origin of the embolisation could not be excluded, LMWH treatment was reinstituted yet again, however the circulation of the arm did not improve. Thrombocytopenia appeared again, and pulmonary embolism developed due to deep vein thrombosis in the right lower extremity. This time however, haematologic findings already proved the diagnosis of HIT. Lepirudin (Refludan) was given and the patients clinical condition turned for the better, but due to the development of gangraena on the left arm, amputation had to be performed. Vitamin K antagonist (Syncumar) therapy was begun, and the patient was discharged after 45 days of hospital treatment. Her mental condition has already stabilised by now, the recently discovered diabetes has been treated by diet. The manufacturing of the arm prosthesis has not been completed yet, but no new haematologic episode has occurred.

INTRAVASZKULÁRIS ÉS SEBÉSZI PACEMAKER-ELEKTRÓDA ELTÁVOLÍTÁS INFEKCIÓ MIATT

REMOVAL OF INTRAVASCULAR AND SURGICAL PACEMAKER ELECTRODES BECAUSE OF INFECTION

Dudás Gábor, Tomcsányi István, Busmann Csaba, Tarr Ferenc OGYK, Budapest Intézetünkben az elmúlt öt évben 2358 pacemaker, ICD-implantáció és telepcsere történt. Ugyanezen idõszak alatt 7 betegnél végeztünk teljes rendszer eltávolítást. Ezen elõadásban csak olyan betegek szerepelnek, akiknél 6 hónapnál régebben implantált pacemaker-rendszer infekciója miatt történt a beavatkozás. A betegek közül 5 férfi és 2 nõ volt. A betegek életkora 48 és 78 év között volt. A primer beültetés és az explantáció között 6 hónap–7 év telt el. 5 betegnél sternotomiát követõen távolítottuk el az elektródákat, 3-nál ECC, 2-nél standby mellett. Két betegnél sternotomia nélkül, direkt húzással sikerült eltávolítani az elektródákat. Négy betegnél implantáltunk egy idõben miokardiális VVI-rendszert. Az eltávolított elektródákon 10–50 mm-es vegetációkat találtunk, melyeket tenyésztésre elküldtünk. Minden tenyésztés eredménye egyezett a mûtét elõtti hemokultúra eredményével. A beavatkozások alatt és azt követõen szövõdmény (tüdõembólia, kamra- vagy pitvarsérülés, perikardiális tamponád, tricuspidális billentyûsérülés) nem jelentkezett. 20 mm alatti vegetáció és VVI-rendszereknél minden esetben megkíséreltük direkt húzással eltávolítani az elektródát, csak ennek sikertelensége esetén döntöttünk sternotomia mellett. A betegek a mûtét elõtt már célzott antibiotikum-kezelésben részesültek. A fenti taktikával sikeresen és szövõdménymentesen tudtunk minden elektródát eltávolítani. Mivel az utóbbi évtizedben kifejlesztett eszközök (Cook extractor, laser sheath) nem állnak rendelkezésünkre, jelenleg csak a konvencionális módszereket tudjuk alkalmazni a az inveterált elektródák eltávolítására.

Gábor Dudás, István Tomcsányi, Csaba Busmann, Ferenc Tarr National Medical Center, Budapest There were 2358 pacemaker and ICD implantation and device replacement in our institute in the past five years. During this period seven patients got complete system removal. We speak hereby about patients who had a removal due to an infection of at least six month old implantations. We had five men and two women as patients, ages between 48 and 78. The examined period is six month to seven years between the primary implantation and the explantation. In case of five patients the removal of electrodes happened after a sternotomy, while in case of three patients we used ECC, and standby in case of two of them. Two patients had an explantation without sternotomy, by direct traction. Four patients got an implantation of myocardiac VVI system. On the removed electodes vegetations of 10–50 mm were found and sent for microbiological examination. The result corresponded with the microbiological blood examination made before the operation. There were no complications like pulmonary embolia, atrial or ventricular injury, pericardial tamponade, tricuspidal valve injury during or after the procedure. In case of VVI systems and vegetation below 20 mm we always tried a direct traction, and used sternotomy only when it was absolutely necessary. Patients got adequate antibiotic treatment before the operation. Following these tactics we managed to remove every electrode without complication. Since tools developed in the past decades such as Cook extractor, laser sheath are not available for us, we can only use conventional methods for removing aged electrodes.


Szívsebészeti absztraktok SZÉRUM TROPONIN-I (CTNI) SZINT POSZTOPERATÍV ÉRTÉKELÉSE KÉT MIOKARDIÁLIS ISZKÉMIÁS MODELL ÉS KÉT KÜLÖNBÖZÕ ÁLTALÁNOS ANESZTEZIOLÓGIAI MÓDSZER VONATKOZÁSÁBAN

EVALUATION OF POSTOPERATIVE CHANGES IN SERUM TROPONIN I (CTNI) LEVELS IN TWO MYOCARDIAL ISCHEMIC MODELS, USING TWO DIFFERENT GENERAL ANAESTHETIC TECHNIQUES

Deák Zoltán, Babik Barna, Simon Judit, Ónody Rita1, Szolnoky Jenõ2, Bogáts Gábor2 Szegedi Tudományegyetem ÁOK, AITI, 1Központi Kémiai Laboratórium, 2 II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Szívsebészeti Osztály, Szeged

Zoltán Deák, Barna Babik, Judit Simon, Rita Ónody1, Jenõ Szolnoky2, Gábor Bogáts2 University of Szeged, 1Faculty of Medicine, Dept. of Anaesthesia and Intensive Therapy, Dept. of Clinical Chemistry, 2Centre for Internal Medicine and 2nd Cardiology Department of Cardiac Surgery

Háttér: A szív-tüdõ gép segítségével végzett koszorúér áthidalás (CABG) során többnyire egyszeri, a szívet tekintve globális, kardioplegiás oldattal (CPL) védett szívizom-iszkémiával kell számolnunk, míg a mozgó szíven történõ koszorúér áthidalás (OPCAB) intermittáló, regionális, CPL-ás védelem nélküli iszkémiával jár. A farmakológiai prekondicionáló tulajdonságokat mutató halogénezett szénhidrogén anesztetikumok kísérletes körülmények között az iszkémia toleranciát fokozzák, protektív hatást kínálnak. A cTnI az utóbbi években rendelkezésünkre álló szenzitív és myocardium specifikus iszkémiás marker, amely alkalmasnak tûnik a klinikumban alig észlelhetõ szívizom iszkémiás elváltozások kimutatására. Célkitûzések: Prospektív vizsgálatunkkal arra kerestük a választ, hogyan változik a cTnI szérum szintje a kétféle iszkémiás modell alkalmazása esetén. Kíváncsiak voltunk arra is, vajon a teljes mértékben intravénás (TIVA), illetve inhalációs (VIMA) aneszteziológiai módszer befolyásolja-e az iszkémia tûrõképességet. Betegek és módszerek: A vizsgálatba koszorúér áthidalásra, illetve izolált aorta vagy mitralis billentyû cserére, plasztikára elõjegyzett betegeket vontunk be (n=60). Globális iszkémia elõtt hideg, anterográd véres CPL-t alkalmaztunk, az intermittáló epikardiális koszorúér lefogások elõtt iszkémiás prekondicionálást nem használtunk. Midazolam, sufentanil, rocuronium anesztéziát TIVA során propofollal, VIMA alkalmazása mellett sevofluránnal egészítettük ki. Kizáró okként tartottuk számon, ha az ejekciós frakció <40% , ha a globális iszkémia 60 percnél hosszabb volt, illetve OPCAB során a sönt használat idejét, illetve elzárt éren történõ anasztomózis képzést az iszkémiás idõbõl levontuk. Mintát cTnIre indukció elõtt (cTnI0) és posztoperatív 6-ik (cTnI6) órában veszünk. A pozitív cTnI0-eredményeket mutató betegeket kizártuk a vizsgálatból. Eredmények: A cTnI6 vérszint-értékek szignifikánsan magasabbak voltak a globális iszkémiás csoportban (4,3±0,60 ng/ml) mint a regionális lefogást követõen (1,1±0,145 ng/ml) (p=0,002). Globális iszkémia és TIVA alkalmazása után cTnI6 2,9±1,189 ng/ml, VIMA után 5,71±0,90 ng/ml. Regionális iszkémiánál TIVA-t követõen a cTnI6 értéke1,15±0,33 ng/ml, VIMA használata mellett pedig 1,07±0,187 ng/ml. Az anesztézia alapján képzett csoportok között nem volt szignifikáns különbség (p=0,8, és p=0,196). Következtetések: Az OPCAB-mûtétek során alkalmazott intermittáló regionális iszkémia az alkalmazott aneszteziológiai módszertõl függetlenül szignifikánsan alacsonyabb cTnI6 vérszintet eredményezett s ez az OPCAB-technika elõnyeit hangsúlyozza. A kísérletes körülmények között talált farmakológiai prekondicionáló hatás ebben a vizsgálatban ilyen módszerrel nem volt kimutatható.

Background: During coronary artery bypass operations performed with heart-lung machine (CABG) the heart is facing a single, general ischemic attack, which is prevented with cardioplegic solutions (CPL). On the contrary, during operations performed on beating heart (OPCAB) burdens the heart with intermittent, regional, unprotected ischemic attacks. Under experimental circumstances the volatile anaesthetics show effects of pharmacological preconditioning, they are proved to increase the tolerance for ischemia. The cTnI, which is a sensitive and myocardiumspecific marker of the last years, seems to be able to detect subclinical episodes of myocardial ischemia. Objectives: The aim of this prospective study was to analyse the changes of serum cTnI levels in two different ischemic models. Another goal was to determine whether the anaesthesiological technique (total intravenous anaesthesia: TIVA vs. inhalational anaesthesia: VIMA) has any influence on the ischemic tolerance. Patients and methods: Sixty patients were included to the study, who were scheduled either for coronary artery bypass graft operation or for isolated aortic or mitral valve replacement/valvuloplasty (n=60). Prior to global myocardial ischemia, cold, anterograde blood CPL was administered. Prior to intermittent epicardial coronary occlusions no ischemic preconditioning was used. The basic anaesthetic drugs (midazolam, sufentanil, rocuronium) were completed with propofol in TIVA group and with sevoflurane in VIMA group. Exclusion criteria were: EF<40%, global ischemia longer than 60 min. In cases of OPCAB surgery, the total cumulative ischemic time was reduced with period of ischemia prevented with the use of shunt as well as the time of anastomoses on occluded arteries. Samples for cTnI were drawn prior to the induction of the anaesthesia (cTnI0) and in the 6th postoperative hour (cTnI6). Patients with positive cTnI0 values were excluded. Results: Values of cTnI6 were significantly higher in the group of global ischaemia, than in the group of regional ichaemia (4.3±0.601 ng/ml vs. 1.1±0.145 ng/ml, p=0.002). After global ischaemia with TIVA cTnI6 turned out to be 2.9±1.189 ng/ml, with VIMA 5.71±0.902 ng/ml. After regional ischemia with TIVA cTnI6 proved to be 1.15±0.33 ng/ml, with VIMA 1.07±0.187 ng/ml. On the basis of the anaesthetic technique, there was no significant difference between the groups (p=0.8 and p=0.196). Conclusions: The intermittent regional myocardial ischemia during the OPCAB operations resulted in significantly lower levels of cTnI6, regardless to the anaesthetic technique. This finding emphasizes the advantages of the OPCAB technique. The pharmacological preconditioning effect shown under experimental circumstances was not confirmed in this study design.

ARTERIA CAROTIS INTERNA REKONSTRUKCIÓKKAL EGY ÜLÉSBEN VÉGZETT OFF-PUMP CABG MÛTÉTEK A KÖZELMÚLTBAN

INTERNAL CAROTID ARTERY (ICA) RECONTRUCTION PERFORMED AT ONE- SITTING WITH OFF-PUMP CABG OPERATIONS

Eszlári Edgár, Mihalovits Gábor1, Szolnoky Jenõ, Deák Zoltán2, Simon Judit2, Zsolt Palásthy1, Sipka Róbert1, Csepregi László, Bitay Miklós, Hegedûs Zoltán, Bogáts Gábor SZTE, II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Szívsebészeti Osztály, 1 Sebészeti Klinika, Érsebészeti Osztály, 2Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Szeged

Edgar Eszlári, Gábor Mihalovits1, Jenõ Szolnoky, Zoltán Deák2, Judit Simon2, Zsolt Palásthy1, Róbert Sipka1, László Csepregi, Miklós Bitay, Zoltán Hegedûs, Gábor Bogáts University of Szeged, Centre for 2ndInternal Medicine and Cardiology Department of Cardiac Surgery, 1Department of Vascular Surgery, 2Institute of Anaesthesiology and Intensive Care, Szeged

Osztályunkon 2001 eleje óta az izolált koszorúérmûtéteket túlnyomó többségben off-pump végezzük, ezen mûtétek aránya a 2004/2005 (tört év)-ben meghaladta a 99%-ot (2001: 41,47%; 2002: 85,93%; 2003: 97,63%; 2004: 99,45%; 2005: 99,5%). Az egy ülésben végzett stratégia (ACI rekonstrukciók extracorporalis CABG-vel kombinálva) már korábban, 2001 elõtt megvalósult, hiszen osztályunkon gyakran fény derült szignifikáns ACI szûkületre, illetve ritkábban az érsebészeti osztályon igazolódott szignifikáns koszorúér-szûkület. Irodalmi adatok 3,4–22% közötti gyakorisággal említik a koronáriabetegség és az ACI szignifikáns szûkület együttes elõfordulását (Mackey WC, J Vasc Surg, 1996). 2001 eleje óta kézenfekvõ volt, hogy az izolált CABG-mûtéteket ACI-rekonstrukciókkal együtt off-pump végezzük. 2001 eleje és 2005 dereka közötti idõszakban megvizsgáltuk az egy ülésben végzett mûtéteink morbititási/mortalitási adatait. A fent jelzett intervallumban 51 mûtétet végeztünk. A korai posztoperatív idõszakban 4 exitus (2 minor, 1 major neurológiai deficit fordult elõ) 3 alkalommal végeztünk reoperációt és 2 esetben alkalmaztunk IABP-t. Az osztályunkon 2001 óta bevezetett, egy ülésben végzett CEA (carotis endarterectomia) és Off-Pump CABG-mûtét morbiditásának/mortalitásának retrospektív vizsgálata alapján a mûtéti stratégia megválasztása megfelelõnek bizonyult.

At our department the majority of isolated coronary artery surgeries has been performed with the off-pump technique since the beginning of 2001. The percentage of these operations in 2004/2005 (not full year) has exceeded 99 per cent (2001–41.47%; 2002–85,93%; 2003–97.63%; 2004: 99.45%; 2005: 99.5%). The one-sitting strategy (ICA reconstruction combined with extracorporal CABG) was realised even earlier, before 2001, as significant ICA stenosis is often revealed at our department, or sometimes significant coronary artery stenosis is found at the department of vascular surgery. According to scientific literature the combined incidence of significant ICA stenosis together with coronary artery disease is 3.4–22% (Mackey WC, J Vasc Surg, 1996). Since the beginning of 2001 it has been become a practice to perform isolated CABG surgeries off-pump, together with ICA reconstructions. We examined the data on morbidity/mortality in case of one-sitting operations performed between the beginning of 2001 and mid-2005. In this period we performed 51 operations. 4 deaths occurred in the early post-operative period (2 minor and 1 major neurological deficit), reoperation was performed in 3 cases and IABP was applied 2 times. Regarding the retrospective analysis of one-sitting, off-pump CABG surgery morbidity/mortality (introduced at our department in 2001) the choice of operative strategy has proved to be suitable.


Szívsebészeti absztraktok SZÍVMÛTÉTEK JEHOVA TANÚINÁL

CARDIAC SURGERY AT JEHOVA’S WITNESSES

Friedrich Orsolya, Matkó Ida, Minorics Csaba, Daróczi László, Hartyánszky István, Szabolcs Zoltán SE, Ér és Szívsebészeti klinika, Budapest

Orsolya Friedrich, Ida Matkó, Csaba Minorics, László Daróczi, István Hartyánszky, Zoltán Szabolcs Semmelweis University, Cardiovascular Surgery, Budapest

A mûtétre, így szívmûtétre kerülõ betegek egyre növekvõ számban vallási, vagy egyéb megfontolások alapján elzárkóznak a homológ transzfúziótól. Ezen igényük nem minden esetben találkozik kezelõorvosaik megértésével. A kérdéskörben nincs kiforrott, általánosan elfogadott szakmai állásfoglalás. Elõadásunkban azt vizsgáljuk, hogy a vérnélküliség igényéhez való szigorú ragaszkodás magasabb kockázati tényezõt jelenthet-e ezen betegek számára. A klinikánkon 1996-tól 2005 szeptemberéig elektív szívmûtéten átesett azon 32 beteg perioperatív adatait dolgoztuk fel, akik vallási okokból elzárkóztak az idegen vér, vérkészítmények elfogadásától. Retrospektív vizsgálatunk kiterjedt a perioperatív szövõdmények, az intenzív ellátási igény, a posztoperatív hospitalizáció hosszának valamint a rövid- és középtávú eredmények elemzésére. A közvetlen posztoperatív idõszakban 2 beteget vesztettünk el, amiben, ha nem is kizárólagosan, de szerepet játszhatott az a tény is, hogy nagyfokú anémiájuk ellenére mindvégig visszautasították a felajánlott homológ transzfúziót. Tapasztalataink szerint, körültekintõ mûtéti tervezés, speciális preoperatív elõkészítés (EPO, vas, folsav, B-vitaminok) és a kötelezõen alkalmazott intraoperatív vérmentés mellett elvárható biztonsággal operálhatók az ilyen igénnyel fellépõ betegek.

Increasing number of cardiac surgical patients refuse homologous blood transfusion because of religious or other reasons. Doctors do not show understanding to their requirement in every case. There are no settled or generally accepted guidelines about this matter. The aim of our study was to determine, weather absolute refuse of blood transfusion is associated with higher perioperative risk. We collected the perioperative data of 32 elective cases between 1996. and the Septembre of 2005. at our Department. These patients refused homologous blood transfusion on account of religious motive. We paid special attention to the perioperative complications, length of ICU care, length of postoperative hospitalisation and short- and midterm results. We lost 2 patients in the early postoperative period. Rejection of the offered transfusion despite severe anemic could have taken part in their loss. We think that this special patient subgroup using cautious operation planning, special preoperative preparing (EPO, iron, folic acid, vitamins) and obligatory intraoperative cell saving can be treated with reasonable risk.

5 ÉV TAPASZTALATA ARTERIA RADIALIS GRAFTOKKAL: GRAFT-ELÕKÉSZÍTÉS SEBÉSZI TECHNIKAI LEHETÕSÉGEK, MÛTÉTI INDIKÁCIÓ ÉS PROGNÓZIS

A 5 YEARS EXPERIENCE WITH THE RADIAL ARTERY GRAFTS, POSSIBILITIES OF GRAFT-PREPARATION SURGICAL TECHNIQUES, SURGICAL. INDICATION AND PROGNOSIS

Galajda Zoltán, Szabó Norbert, Ali Asghar Chorum Zadeh Dashti, Patonay Lajos1, Szentmiklósi József2, Péterffy Árpád DEOEC, Kardiológiai Intézet, Szívsebészeti Központ, Debrecen 1 Semmelweis Egyetem, Anatómiai és Embriológiai Intézet, Budapest 2 DEOEC, Gyógyszertani Intézet, Debrecen

Zoltán Galajda, Norbert Szabó, Ali Asghar Chorum, Zadeh Dashti, Lajos Patonay1, József Szentmiklósi2, Árpád Péterffy University of Debrecen Medical and Health Science Center, Institute of Cardiolog, Department of Cardiac Surgery 1 Semmelweis University, Institute of Anatomy and Embrinology, Budapest 2 University of Debrecen Medical and Health Science Center, Institute of Pharmacy, Debrecen

Betegek és módszerek: A DEOEC Kardiológiai Intézet Szívsebészeti Központjában 1999-ben végeztük az elsõ radiális nyerését mini invazív módszerrel. Ettõl kezdõdõen a radiális graftokat rutinszerûen használtuk koszorúér áthidaláshoz. Az elsõ nagy posztoperatív felmérést 517 (415 férfi, 102 nõ) betegen végeztük és ezeknek a betegeknek az utánkövetése azóta is tart. 70 betegnél rekoronariográfia történt és egy kvantitatív angiográfiás program segítségével ellenõriztük mértük a koronáriák átmérõjét, amelyekre radiális graftokat helyeztünk fel. Az intraoperatív arteria radialis graftok elõkészítéséhez több antispasztikus kezelést vizsgáltunk és ellenõriztük a rutinszerûen használt papaverin optimális koncentrációját, ismerve ennek az anyagnak az intimára való káros hatását. Elõadásunkban összefoglaljuk az utóbbi 5 év tapasztalatát. Eredmények: A mini invazív módszerrel elért kiváló esztétikai eredményeket több alkalommal közöltük hazai és külföldi folyóiratokban. Tapasztalataink szerint az arteria radialis kiváló eredményeket ad a bal koronária rendszeren, vagy a jobb koronárián, ha ez domináns akkor, ha az ér átmérõje eléri a 2 mm-t (kvantitatív angiográfiával mért érték). Az eddig használt papaverin koncentráció magasnak bizonyult és in vitro vizsgálataink azt igazolják, hogy ennél lényegesen kisebb koncentrációk ugyanazt a hatást biztosítják anélkül, hogy intima károsodás lépne fel. Jelen elõadásunkban ezzel kapcsolatosan szeretnénk egy új protokolljavaslatot közzétenni.

Patients and methods: In the Department of Cardiac Surgery (University of Debrecen Medical and Health Science Center) we performed the first harvesting of radial artery with minimal invasive technique in 1999. From this date we used routinely radial arteries for coronary bypass grafting. The first 517 patients were evaluated in the postoperative period (415 male, 102 female) and this patients are under surveillance until present. In 70 patients examined postoperatively, the coronary vessels grafted with radial grafts were measured using a quantitative angiography method. For the intraoperative preparation of radial arteries graft we tested a lot of anti spastic drugs including the routinely used papaverine, his optimal concentration and negative effect on the vascular intima. This presentation summarized our 5 years experience. Results: Excellent esthetical results were obtained with the minimal invasive methods. In our experience, radial artery grafts are useful for the left coronary system or the right coronary artery if this is dominant and if his diameter is 2 mm or more (measured with quantitative angiography). We find that the present papaverine- protocol used papaverine in very high concentration. Much lower doses of papaverine offer the same anti spastic results in vitro, without negative effects on the vascular intima. We suggest in our presentation a possible new protocol.


Szívsebészeti absztraktok KOSZORÚÉRMÛTÉTEK TEGNAP ÉS MA

SURGICAL REVASCULARISATION OF CORONARY ARTERIES YESTERDAY AND TODAY

Hajdu László, Tomcsányi István, Sugár Tamás, Tarr Ferenc Országos Gyógyintézeti Központ, Budapest

Hajdu László, István Tomcsanyi, Tamás Sugar, Ferenc Tarr National Medical Center, Budapest

Célkitûzés: Az elsõ szerzõ által 15 év alatt végzett izolált koszorúér-mûtétek intraoperatív adatait, a mûtéti stratégia változását, mortalitási adatokat és halálokokat elemzik a szerzõk. Módszerek: A vizsgált idõszak: 1991. augusztus l–2005. május 31. Össz ECC mûtéti szám: 976 Izolált koszorúér-mûtétek: 697 (71,4%) A mûtéteket négy csoportba (A, B, C, D) osztottuk: A (1991–96): kardioplegia (140 eset), B (1998): fibrilláltatott szíven intermittáló aortalefogás (79), C (1998–), ECC support (384), C-alcsoportok: C1 (45): dobogó szív, C2 (148): dobogó és fibrilláltatott szív, C3 (191): mint C2 + részben aortalefogás, D (1998–): OPCAB (94). Elemeztük a mûtétek során felhelyezett bypassok számát alcsoportok szerint, ECC-mûtétek esetén a motoridõt, az aortalefogás idejét globálisan, illetve bypassra lebontva. A mortalitási adatok mellett a halálokok elemzésére is sor kerül. Eredmények:

Objective: Intraoperative data, change in operative strategics, data and causes of mortality drawn from single coronary artery bypass grafting (CABG) operations performed by the first author are evaluated. Methods: Study period: 1 August 1991–31 May 2005. Total number of pump cases: 976 Single CABGs: 697 (71.4). Operations were divided into four groups (A, B, C, D): A (1991–96): cardioplegia (140 cases), B (1998): intermitent aortic crossclamping on a fibrillated heart (79), C (1998–): ECC support (384), C subgroups: C1 (45): beating heart, C2 (148): beating and fibrillated heart, C3 (191): as C2+ partly aortic crossclamping, D (1998–): OPCAB (94). Bypass numbers as a total, and in subgroups, ECC and crossclamp times in pump cases per operations and bypasses, data and causes of mortality were analysed. Results:

Bypass Bypass Motoridõ Motoridõ Xclamp Xclamp Betegszám Össz Átlag Mûtétre Bypassra Mûtétre Bypassra Mortalitás Össz A B C D

697 140 79 384 94

2346 654 242 1251 199

C-alcsoportok: Bypass össz C (384) C1 (45) C2 (148) C3 (191)

1251 129 479 643

3,4 4,7 3,1 3,3 2,1

– 157 109 117,8 –

Dobogó szív 484 129 174 181

– 33,3 35,7 34,9 –

– 76 26 12,9 –

– 16,2 8,5 3,7 –

13 (1,86%) 7 (5,0%) 0 3 (0,78%) 3 (3,1%)

Fibrill. szív Fibrill+Xclamp Mortalitás 473 – 305 168

294 – – 294

3 (0,78%) 1 (2,22%) 1 (0,67%) 1 (0,52%)

Bypass Patients Total Total A B C D

697 140 79 384 94

2346 654 242 1251 199

Bypass ECC time ECC time Xclamp Xclamp Average Per case Per bypass Per case Per bypass Mortality 3.4 4.7 3.1 3.3 2.1

– 157 109 117.8 –

– 33.3 35.7 34.9 –

– 76 26 12.9 –

– 16,2 8,5 3,7 –

13 (1.86%) 7 (5.0%) 0 3 (0.78%) 3 (3.1%)

C subgroups: Bypass total Beating heart Fibrill. heart Fibrill+Xclamp

Mortality

C (384) C1 (45) C2 (148) C3 (191)

3 (0.78%) 1 (2.22%) 1 (0.67%) 1 (0.52%)

1251 129 479 643

484 129 174 181

473 – 305 168

294 – – 294

Halálokok: A: periop. MI-low cardiac output sy. (2), cardio-resp. insuff. (2), MOF (+GIV, ulcus perforatio) (2), exsanguinatio (1), B:—, C1: resp. insuff.+MOF (1), C2: preop. AMI, low cardiac output sy. (1), C3: periop. MI. (1), D: periop. MI (2), embol. cerebri (1) Összefoglalás: Szerzõ praxisában megfigyelhetõ a koszorúérmûtétek technológiájának változása az elmúlt 15 év során. Valamennyi széles körben elterjedt mûtéti módszer része a vizsgálatnak. A kardioplegia nélküli technikák nagy biztonsággal kombinálhatók, egyben hasznos kiegészítõ elemei egymásnak. A szerzõ által alkalmazott kombinált technikával (C-csoport) drasztikusan csökkenthetõ az iszkémiás idõ és figyelemreméltóan alacsony a mortalitás. Az off pump mûtétek teoretikus elõnyei az aorta ascendens manipulációjának elkerülése, teljes arteriás revaszkularizáció esetén valósulhatnak meg.

Causes of death: A:periop. MI-low cardiac output sy. (2), cardio-resp. insuff. (2), MOF (+GIB, ulcus perforation) (2), exsanguinatio (1), B:—, C1: resp. insuff.+MOF (1), C2: preop. MI, low cardiac output sy. (1), C3: periop. MI. (1), D: periop. MI (2), embol. cerebri (1) Conclusion: Author’s practice reflects the changing technology in CABGs during the last 15 years. All widespread technics are represented in the study. Elements of non-cardioplegic technics can be used in a remarkably safe combination with each other as complementary elements. In the combined technic group (C), mostly used by the author, ischaemic time is drastically reduced and mortality is remarkably low. The theoretical advantages of off pump technic can be realised in case of „no touch” (ascending aorta) approach and with total arterial revascularisation.

SZEPTIKUS ÁLANEURIZMÁK ELÕFORDULÁSA ÉS TERÁPIÁJA BALKAMRA-ANEURIZMA MÛTÉTET KÖVETÕEN 1990–2005

SEPTIC FALSE ANEURYSM AFTER LEFT VENTRICLE ANEURYSM REPAIR BETWEEN 1990 AND 2005

Hartyánszky István, Hüttl Tivadar, Kovács Endre, Windisch Mária, Bartha Elektra, Bodor Elek, Szabolcs Zoltán Semmelweis Egyetem, Ér- és Szívsebészeti Klinika, Budapest Az akut miokardiális infarktus mind agresszívabb lízis, illetve PCI intervenciós terápiája sem vezetett a várakozások ellenére a sebészi ellátást igénylõ balkamraaneurizmák kialakulásának érdemleges csökkenéséhez. A bal kamrai aneurizmák sebészi terápiájának ismert késõi szövõdménye a szeptikus álaneurizma kialakulása. Elõadásunkban célunk összefoglalni az elmúlt 15 év tapasztalatait klinikánk beteganyagában e ritka szövõdménnyel kapcsolatban. Klinikánkon 1990 és 2005 között összesen 273 esetben végeztünk balkamra-aneurizma mûtétet. A mûtéti technikákat feloszthatjuk az aneurizma reszekciós vonala alapján lineáris (plikáció és reszekció), valamint cirkuláris (módosított Jatene-remodelling) mûtétekre. Korábban beszámoltunk az általunk módosított Jatene-technikával szerzett eredményeinkrõl. Ezt a technikát 1999 után kezdtük döntõen használni. 1990 és 1999 között elsõsorban lineáris technikákat alkalmaztuk: 155 mûtétbõl 120 lineáris 35 cirkuláris volt. 2000 és 2005 között azonban az arány teljesen megfordult: 7 lineáris és 111 cirkuláris mûtét történt. Az elmúlt 15 évben összesen négy esetben észleltünk szeptikus álaneurizma kialakulását (4/273; 1,46%). Mindkét vizsgált idõperióduban 2-2 esetet regisztráltunk (1,29% vs. 1,69%), melyek kialakulásához mindannyiszor infektív varratelégtelenség vezetett. Elõadásunkban részletezzük a szeptikus bal kamrai álaneurizmák sebészi ellátása során szerzett tapasztalatainkat.

István Hartyánszky, Tivadar Hüttl, Endre Kovács, Mária Windisch, Elektra Bartha, Elek Bodor, Zoltán Szabolcs Semmelweis University, Dpt. Cardiovascular Surgery, Budapest Despite the more aggressive PCI intervention and streptolysis therapy after acute myocardial infarction, the number of surgical correction needed left ventricle aneurysm is not decreasing. The septic false aneurysm is one of the known complication after surgical restoration of the left ventricle. The aim of our study was to collect data on this rare complication in the last 15 years at our department. Between 1990 and 2005 we performed 273 left ventricle surgery. The used operating techniques can be divided by the resection line of the aneurysm: linear techniques (placation and resection) and circular techniques (modified Jatene operation-remodelling). We previously published our results with the modified Jatene operation. This technique was used mainly after 1999. Between 1990 and 1999 linear techniques were generally used: 120 linear vs. 35 circular. Between 2000 and 2005 basic changes happened: 7 linear vs. 111 circular operations were performed. In the last 15 years 4 septic false aneurysms were detected after left ventricle surgery. We found 2 cases between 1990 and 1999, and 2 cases between 2000 and 2005 (1.29% vs. 1.69%). In all cases the basic pathomechanism was septic suture line insufficiency. In our presentation we would like to demonstrate our observations and experiences with surgical treatment of septic false aneurysm of the left ventricle.


Szívsebészeti absztraktok ARTERIA PULMONALIS TÖRZSBÕL EREDÕ BAL ARTERIA CORONARIA (BLAND-WHITE-GARLAND SZINDRÓMA) SEBÉSZI KEZELÉSE 1978–2005 – KORAI, KÉSÕ EREDMÉNYEK

SURGICAL MANAGEMENT OF ANOMALOUS ORIGIN OF LEFT CORONARY ARTERY FROM PULMONARY ARTERY (BLAND-WHITE-GARLAND SYNDROME) 1978–2005 – EARLY AND LATE RESULTS

Hartyánszky István, Lozsádi Károly, Kádár K., Temesvári András, Szabolcs J., Király L., Prodán Zs., Mihályi S. Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Semmelweis Egyetem II. Gyermekklinika, Budapest

István Hartyánszky, Károly Lozsádi, K. Kádár, András Temesvári, J. Szabolcs, L. Király, Zs. Prodán, S. Mihályi Gottsegen György Hungarian Institute of Cardiology, Semmelweis University, II. Pediatric Clinic, Budapest

Az arteria pulmonalis törzsbõl eredõ bal arteria coronaria (Bland–White–Garland-szindróma – BWG) ritka fejlõdési rendellenesség. A bal kamra izomzatát érintõ súlyos hypoxiás károsodás miatt a betegek ritkán érik meg az egyéves kort, a mûtéti mortalitás is magas. Célunk volt a jelentõs számú betegeinken összehasonlítani a különbözõ mûtéti megoldások korai és késõi eredményeit, vizsgálni a betegek hosszú távú életkilátását. Betegek: 31 betegbõl 1978–1990 között dobogó szíven 14 esetben végeztünk offpump mûtétet (I. csoport). 4 esetben a bal arteria coronaria pulmonalis eredésénél történõ lekötése (I./a), 10 esetben a bal arteria subclavia - bal arteria koronária anasztomózissal történõ kiegészítése történt (I./b). 1991–2005 között extracorporalis keringés védelmében (II. csoport) 16 esetben a bal arteria coronaria szájadéknak a pulmonalis törzsbõl az aorta ascendensbe történõ átültetése (II./a), 1 esetben Takeuchi-mûtét történt. Betegek életkora és testsúlya: I./a 3-11, átl.: 6 hó, 4-7,8, átl.: 5,4 kg, I./b 3-18, átl.: 7 hó, 4,7-12, átl.: 7,3 kg , II./a 2-7, átl.: 4 hó, 47,4, átl.: 5,3 kg, II./b 20 hó, 9,2 kg. Utánkövetés ideje: ½-27, átl.: 13 év. (Echokardiográfiás vizsgálat, életkor függvényében ergometria és SPECT.)

Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery (BlandWhite-Garland syndrome - BWG) is a rare congenital anomaly that usually presents in infancy with congestive heart failure due to ischemic left ventricular dysfunction and has high mortality without surgical repair. The surgical and late mortality rates remained high. Aim: Collect data on short and long term results of the different types of surgical techniques, and long term follow up is obviously required the quality of life of these patients. Patients: Group I. Between 1978–1990 (on beating heart, off-pump) the left coronary artery was ligated on 4 infants (I./a), and direct implantation of the left subclavian artery to the left coronary artery was performed in 10 babies (I./b). Group II. Between 1991–005 (with cardiopulmonary bypass) direct reimplantation of the left coronary artery to the aorta in 16 infants (II./a) and Takeuchi procedure in 1 child (II./b) were performed. The age and weight of pts. at operation: I./a 3-11, mean 6 months, 4-7.8 mean 5.4 kg, I./b 3-8 mean. 7 months, 4.7-12 mean 7.3 kg, II./a 2-7 mean 4 months, 4-7.4 mean 5.4 kg, II./b 20 months, 9.2 kg. Follow up period: 1-27 mean 13 years. (Echocardiograph, ergometric and SPECT examinations)

Eredmények:

Results:

Operált betegek Korai mortalitás Késõi mortalitás Utánkövetés során elveszett betegek Utánkövetett betegek

I./a

I./b

II./a

II./b

4 2 0 2 0

10 1 0 5 4

16 2 0 0 14

1 0 0 0 1

Patients Early mortality Late mortality Lost for follow up Follow up No. patients

I./a

I./b

II./a

II./b

4 2 0 2 0

10 1 0 5 4

16 2 0 0 14

1 0 0 0 1

1993 óta mûtét során beteget nem vesztettünk el. A betegeken reoperáió nem történt. Betegek panaszmentesek, a korai posztoperatív idõszakon túl gyógyszeres kezelést nem igényeltek. A felnõtté vált betegek normális életvitelüek és munkaképességûek. Konklúzió: A korai mûtéti eredményeket a kedvezõ koronária-anatómia határozza meg, törekedni kell a két koronáriás keringés kialakítására. A csecsemõkorban dobogó-szíven, off-pump készített subclavia-LAD anasztomózisok képesek hosszú távon is biztosítani a bal kamra megfelelõ perfúzióját.

No patients were lost since 1993. There were no needs for reoperation in any cases. The patients are doing well without any cardiac medication (except early postoperative period). The grown up patients have normal quality of life. Conclusions: The good early operate results are determined by the ideal anatomical situation of the coronary arteries. There can be no doubt that early establishment of a two coronary artery system is the best treatment for infants with symptoms. In long time follow up period the dual coronary circulation (direct implantation of the left subclavian artery to the left coronary artery on beating heart, off-pump in infants) can provide the normal left ventricular function.

KORONÁRIA STENT BEÜLTETÉST KÖVETÕ REVASZKULARIZÁCIÓS MÛTÉTEINK

CORONARY BYPASS GRAFT OPERATIONS AFTER PREVIOUS STENT IMPLANTATIONS (PCI)

Kabella Péter, Busmann Csaba, Tomcsányi István, Tarr Ferenc OGYK, Szív és Érsebészeti Osztály Budapest

Péter Kabella, Csaba Busmann, István Tomcsányi, Ferenc Tarr National Medical Center, Dept of Cardiovascular Surgery, Budapest

Háttér: A katéteres intervenciók számának emelkedésével számolni kell egy új betegcsoport jelentkezésével, a korábban már stent beültetésen átesett betegekkel. Szerzõk az elmúlt 3 év során ennek az új betegcsoportnak azon alcsoportjával foglalkoznak, akiknél koronária bypass mûtét végzése vált szükségessé. Módszer: 2002. január 1. és 2004. december 31. között 1500 koszorúéren történt mûtétet végeztünk osztályunkon. Ebbõl a betegcsoportból 87 beteg (5,86%) esett át korábban koszorúér stent beültetésen. Harminchat esetben (41%) a stent beültetés akut koronária szindróma vagy STEMI kapcsán történt. A késõbbi CABG-mûtét a kulprit lézió megoldását követõen a többi koronária revaszkularizálása és/vagy a késõbbiekben kialakult instent restenosis miatt történt. Eredmények: Instent restenosis kialakulását a 87 beteg közül 66 esetében, (75%ban) észleltünk. Ezek közül 62 esetben a stentelt restenotikus ér sebészi áthidalása megtörtént. A maradék 4 esetben a CABG feltételei hiányoztak az érintett kororonárián. Konklúzió: Az instent restenosis tünetesség esetén sebészeti kezelést igényel. Az ilyen patológiai hátterû betegszám emelkedése várható.

Objective: Due to the ever increasing number of percutan coronary interventions (PCI), phenomenon of instent restenosis accompanied with clinical symptomatology and the necessity of coronary bypass surgery (CABG) has come up with this new cohort of patients in the heart surgical practice. Method: Between January 2002 and December 2004 there were 1500 CABG performed in our institution. Out of these patients, 88 (5,86%), has had previous stent implantation(s). In this subgroup, 37 pts stent implantation was carried out in acute coronary syndrome, or ST segment elevation acute myocardial infarction (STEMI). CABG was performed in symptomatic patients with either significant instent restenosis and/or de novo stenosis of other coronary systems. Results: Instent restenosis was observed in 66 pts (75%). Out of these 66 pts, in 62 the coronary branch with instent restenosis was bypassed. In the remaining 4 pts there was no anatomical substrate for bypass grafting (poor run off) in the stented coronary branch. Conclusion: Instent coronary stenosis in patients with clinical symptoms require surgical intervention. We set up a prognosis for the increase of this subgroup of patients.


Szívsebészeti absztraktok ALTERNATÍV MÛTÉTI MEGOLDÁS A MITRALIS MÛBILLENTYÛ REOPERÁCIÓKNÁL

ALTERNATIVE SURGICAL METHOD FOR PROSTHETIC MITRAL VALVE REOPERATIONS

Kassai Imre, Alotti Nasri Zala megyei Kórház, Szívsebészeti Osztály, Zalaegerszeg

Imre Kassai, Nasri Alotti Zala County Hospital, Department of Cardiac Surgery, Zalaegerszeg

Osztályunkon az elmúlt egyéves idõszakban három betegnél végeztünk alternatív mûtéti megoldással mitralis mûbillentyû-reoperációt hemodinamikailag jelentõs paravalvularis leak miatt. A mûtéteket median resternotomia helyett jobb oldali anterolateralis thoracotomiából végeztük, hogy kevesebb összenövést kelljen oldanunk, és kedvezõbb sebgyógyulási feltételeket tudjunk teremteni. Az extracorporális keringéshez a kanülöket két esetben a mellkasi feltárásból helyeztük be, egy esetben az artériás és az alsó vénás kanül az iliacalis erekbe került. Az aorta ascendens mindhárom esetben körbepreparálható volt, de csak egy esetben kellett rövid (2 perces) aortalefogást alkalmaznunk a bal szívfél dekompresszió kialakításáig. A másik két esetben a teljes extracorporalis perctérfogat mellett a kiürített szív a megemelt artériás perfúziós nyomás ellenében effektív összehúzódást már nem végzett, mikor a biztosan folyamatosan zárt aortabillentyû mellett megtörtént a bal pitvar megnyitása. A jobb mellüreg irányából felkeresett szíven az aortabillentyû mindhárom esetben zárt tudott maradni a mitralis szájadék eléréséhez szükséges pitvari feltárás közben is. A mellüreget a szívmegnyitás elõtt 10–12 liter/perc térfogattal áramoltatott CO2-gázzal töltöttük fel, a folyamatos gázáramlást a bal pitvar bezárása utánig fenntartottuk. A bezárt és visszatöltött szívüregekben számottevõ gázbuborékot az intraoperatív transoesophagealis szívultrahang-vizsgálat egy esetben sem mutatott. A betegek a mûtéteket a vártnál kevesebb szövõdménnyel és gyorsabb felépülést mutatva viselték. Egy esetben tapasztaltunk a medialis sebzugból elhúzódó steril váladékozást, itt a thoracotomia a korábbi median sternotomia néhány hete per secundam gyógyult szakaszához közel végzõdött.

In our department we performed an alternative prosthetic mitral valve surgery to treat severe paravalvular leak in three cases in the last one year period. Instead of resternotomy we used right antero-lateral thoracotomy aiming for the need of less adhesiolysis and also for better wound healing. In two cases we placed all cardiopulmonary bypass canulas through thoracotomy. In one case the arterial and lower venous canulae were placed into the iliac vessels. Total adhesiolysis of the ascending aorta could be performed in all cases, but aortic cross clamping was needed in only one case and only for a short time (appr. 2 minutes) before the left heart decompression. In the other two cases when we opened the left atrium, the empty heart did not eject any blood through the permanently closed aortic valve against the elevated arterial pressure in the aortic root preserved by the cardiopulmonary bypass. We could manage with less torsion of the heart to visualize the mitral valve through the right thoracotomy, so the aortic valve remained competent during the mitral manipulation in all cases. We brought CO2 into the chest cavity with 10–12 liters/minute volume before the left atrium was opened, and kept this flow until the left heart was completely closed. After closing and refilling the heart, intraoperative echocardiography did not show any bubbles in the heart chambers in any of the cases. These patients have developed less complications and recovered faster than we expected. A superficial wound healing problem was observed at the medial end of the thoracotomy in one case, although it must be noted that this part of the wound was too close to a median sternotomy wound that had been performed a few weeks before and which had all signs of secondary healing.

A CT ÉS MRI SZEREPE A KONGENITÁLIS SZÍVSEBÉSZETBEN Király László1, Balázs György2,3, Kovács Éva3, Harkányi Zoltán3, Szatmári András1 1 GOKI, Gyermekszív Központ, 2SE, Ér- és Szívsebészeti Klinika, 3 Fõvárosi Önkormányzat Heim Pál Gyermekkórház, Budapest Az 1980-as években a kétdimenziós és Doppler-echokardiográfia megnyitotta a csecsemõkori komplex intrakardiális korrekciós mûtétek anatómiai kapuját A 2000-es években a komputertomográfia (CT) és mágneses rezonancia elvén mûködõ képalkotás (MRI) újabb távlatokat ad a mûtétek sebészi tervezéséhez és az eredmények értékeléséhez. Célkitûzés: A CT és MRI nyújtotta képalkotás hozzáadott értékét vizsgáltuk kongenitális szívhibák intra- és extrakardiális mûtéteinek tervezésekor és a mûtéti eredmény lemérésekor. Módszer: Többszeletes (multislice) spirál CT és MRI-képalkotást végeztünk érgyûrû (vascular ring) miatt mûtétre kerülõ csecsemõk, komplex szívmûtétek és/vagy reoperációk elõtt álló veleszületett szívhibás betegek esetében. A vizsgálatok kiterjedtek a pulmonalis áganatómia (felnõttkori-kongenitális szívbetegek=GUCH-betegek), és a szív körüli struktúrák és a nagyerek pontos viszonyainak (reoperációk) tisztázására. A mûtéti eredményt esetenként posztoperatív vizsgálattal mértük fel. Eredmények: Veleszületett szívhiba esetén a CT/MRI-adatok validitását mindhárom vizsgált betegcsoportban (1. vascular ring, 2. reoperációs-, és 3. GUCH-betegek) 100%-nak értékeltük. A vizsgálatok specificitása a vascular ring csoportban 79% volt (itt esetenként kiegészítõ angiokardiográfiára kényszerültünk). A többi csoportban a preoperatív kérdésre megfelelõ képi választ kaptunk. A kvalitatív analízis során a CT/MRI minden esetben fontos és pontos kiegészítõ anatómiai információkat adott: a pulmonalis áganatómia, a szív körüli struktúrák és a nagyerek pontos viszonyainak tisztázásával alapvetõen hozzájárult az intraoperatív sebészi stratégia megtervezéséhez. A posztoperatív vizsgálatok specificitása/validitása minden más vizsgálóeljárásnál pontosabbnak bizonyult. Következtetések: A CT és MRI alapvetõ, más vizsgálóeljárások számára nem hozzáférhetõ információkkal járult hozzá a mûtétek megtervezéséhez és az eredmények értékeléséhez. A vizsgáló-software és az interdiszciplináris kommunikáció fejlõdésével megjósoljuk az indikációs terület rohamos bõvülését. Ezek a képalkotó eljárások beépülnek a kongenitális kardiológia/szívsebészet mindennapi klinikumába.


Szívsebészeti absztraktok HUMÁN ARTERIA MAMMARIA INTERNA FUNKCIÓJÁNAK JAVÍTÁSA ÉRTÁGÍTÓK ÉS PARP-GÁTLÁS SEGÍTSÉGÉVEL

IMPROVING HUMAN MAMMARY ARTERY FUNCTIONALITY BY VASODILATORS AND PARP INHIBITORS

Kiss Levente1, Benkõ Rita1, Kovács Endre2, Szerafin Tamás3, Módis Katalin1, Kollai Márk1, Szabó Csaba1, Lacza Zsombor1 Semmelweis Egyetem, 1Klinikai Kísérleti Kutató- és Humán Élettani Intézet, 2 Szív és Érsebészeti Klinika, Budapest Debreceni Egyetem, Szívsebészeti Központ, Debrecen

Levente Kiss1, Rita Benkõ1, Endre Kovács2, Tamás Szerafin3, Katalin Módis1, Márk Kollai1, Csaba Szabó1, Zsombor Lacza1 Semmelweis University, 1Inst. of Human Physiology and Clinical Experimental Research and 2Dept. of Cardiovascular Surgery, Budapest, 3 University of Debrecen, Dept. of Cardiac Surgery, Debrecen

Az elsõszámú választás a szívizom revaszkularizációja esetén az a. mammaria, mégis, a perioperatív spazmus rontja felhasználásának eredményeit, és súlyos következményeket okozhat a mûtétet követõen. A koronária bypasst igénylõ betegek legnagyobb része arterioszklerózisban és más metabolikus vagy szisztémás megbetegedésben is szenved, amelyek oxidatív stresszt létrehozva károsítják az artériákat. Az oxidatív sejtkárosodások kialakulásának egyik fõ útja a peroxinitrit – poli- (ADP-ribóz) polimeráz kaszkád. Vizsgálatunk célja az volt, hogy 1) megvizsgáljuk a lokális értágítók hatékonyságát az izolált ereken, illetve 2) milyen szerepet játszhat a peroxinitrit – PARP-kaszkád a humán a. mammaria diszfunkciójában. Módszerek: A bypass-mûtét során érszegmentumot gyûjtöttünk az a. mammaria disztális végébõl. 29 mintát azonnal formalinban fixáltunk, hogy megelõzzük az ex vivo oxidatív károsodást, majd ezen ereken immun-hisztokémiai vizsgálatokat végeztünk. A metszetek morfológiai vizsgálatára hematoxilin-eozin festést, a PARP-aktiváció, illetve a nitrozatív stressz kimutatására anti-PAR, illetve antinitrotirozin antitestet alkalmaztunk, melyeket diamino-benzidinnel tettünk láthatóvá. A többi mintát jéghideg Krebs-oldatba helyeztük, majd érgyûrû preparátumot készítettünk (n=77), amelyeken funkcionális méréseket végeztünk izometriás tenzió mérésével. Fenilefrin, acetilkolin, valamint nitroprusszidnátrium dózishatás-görbéket vettünk fel 60 perces PARP-gátlás elõtt és után. A maximális kontrakciós képességet 124 mM K+ adásával vizsgáltuk. Eredmények: A minták nagyon hasonlóak voltak mind méretben mind pedig szövettani felépítésben, és az erek többsége érelmeszesedésre utaló jeleket mutatott. Minden mintában kialakult PARP-aktiváció, amely leginkább az adventitia és a simaizom sejtmagjaiban mutatkozott. A gyûrûpreparátumok vazoaktív tulajdonságai még egyazon betegbõl származó minták esetén is rendkívüli módon különböztek: két preparátum egyáltalán nem reagált, míg 21 olyan volt, amelyik ugyan reagált káliumra, de nem mutatott összehúzódást fenilefrinre. A prekontrahált erek csekély endothel-függõ vazodilatációt mutattak, míg ugyanezen az erek jól reagáltak a simaizomra ható nitroprusszidra. A PARP-gátlószerrel való kezelés javította az acetilkolin válaszkészséget. Megfigyeltük továbbá, hogy az érgyûrûkben gyakran kialakult nagy amplitúdójú vazomóció (77 érbõl 37-ben). Következtetések: A korábbi vélekedésekkel ellentétben azt találtuk, hogy az a. mammaria nem rezisztens az arterioszklerózisra, és oxidatív stressz jelei kimutathatóak a beültetésre kerülõ erekben. Az acetilkolinra adott válasz csökkenése és a gyakori vazomóció arra utal, hogy az értónus szabályozása kóros. Nitrovazodilatátorok adásával jelentõs értágulatot lehet elérni, illetve PARP-gátló kezeléssel az endothel-függõ vazodilatációt is lehet javítani.

The mammary artery is the first choice for myocardial revascularization, however, perioperative vasospasm limits its usefulness and can cause severe problems following grafting. The majority of the patients undergoing coronary bypass surgery suffer from arteriosclerosis and other metabolic or systemic diseases. These conditions, such as diabetes, hypertension, hyperlipidaemia and obesity further damage the vasodilator capacity of the arteries by inducing oxidative stress in the endothelium. In order to overcome perioperative spasm of the mammary artery, vasodilators such as nitroprusside or papaverine are administered topically during the operation. These treatments achieve significant dilation of the preparation, however, do not prevent oxidative stress. A major pathway by which oxidative stress induces cell damage is the peroxynitrite – poly-(ADP-ribose) polymerase (PARP) cascade. The aim of the present study was to investigate the role of this mechanism in the dysfunction of the human mammary artery. First, we searched for the activation of the PARP cascade in the arterial wall with immunohistochemistry. Second, we incubated the vessels with a PARP inhibitor and tested vasodilator function in an in vitro myograph system. Methods: 39 arterial segments were harvested from the distal end of the mammary artery during coronary bypass surgery. 29 specimens were immediately fixed in formalin to prevent ex vivo oxidative damage and processed for immunohistochemistry. The sections were either stained with hematoxiline and eosin for morphological analysis or labeled with an anti-PAR or an anti-nitrotyrosine antibody which was visualized by diaminobenzidine. The remaining 10 specimens were placed in ice-cold Krebs solution and 77 arterial rings were prepared for the measurement of isometric tension., Dose-response curves for phenylephrine, acethylcholine (Ach) and sodium nitroprussid were performed before and 60 min after the application of the PARP inhibitor PJ34 or its vehicle. Maximal constriction was achieved by 124 mM K+. Results: The size and anatomical characteristics of the preparations were very similar and the majority of the sections showed signs of atherosclerosis. PARP activation was detected in all of the investigated segments. The staining was most pronounced in the adventitia and the smooth muscle cell nuclei. The vasoactive function of the ring segments was very heterogenous even among preparations from the same patient. Two preparations did not react at all, while another 21 constricted to K+ but active constriction to phenylephryne was not observed. Vessels precontracted with phenylephryne showed only a modest dilation to the highest dose of Ach, while these vessels readily reacted to the endothelium-independent vasodilator sodium nitroprussid. Incubation of the preparations with a PARP inhibitor improved vasodilation to Ach. High amplitude vasomotion, an early sign of spasm, was observed in 37 out of 77 rings. Conclusions: In spite of the common belief that the mammary artery is resistant to atherosclerosis we have found moderate to severe atherosclerotic signs and oxidative stress in arteries which were used as bypass grafts in patients. The lack of dilation to Ach and the frequent occurrence of vasomotion indicates that the endothelial function of these vessels is also severly damaged and the vascular regulatory mechanisms are impaired. Application of nitrovasodilators significantly dilated the arteries which can serve as a treatment of vasospasm. Moreover, PARP inhibition can also restore active vasodilatory capacity and decrease oxidative stress, which can have a long-term beneficial effect on graft function.


Szívsebészeti absztraktok REAKTÍV NITROGÉN GYÖKÖK TERMELÕDÉSÉNEK ÚJ MECHANIZMUSA HUMÁN SZÍV MITOKONDRIUMOKBAN 1

1

2

Lacza Zsombor, Csordás Attila , Pankotai Eszter , Kovács Endre , Cziráki Attila3, Sárszegi Zsolt1, Kollai Márk1, David W. Busija4, Szabó Csaba1 Semmelweis Egyetem, 1Klinikai Kísérleti Kutató- és Humán Élettani Intézet, 2 Szív és Érsebészeti Klinika, Budapest, 3Pécsi Egyetem, Pécsi Szívklinika, Pécs 4 Dept. Physiology and Pharmacology, Wake Forest University, Winston-Salem, USA Korábbi állatkísérletes vizsgálatok alapján felvetõdött a lehetõsége annak, hogy mitokondriumokban mûködik egy nitrogén-monoxid-szintáz (mtNOS) enzim, amely szabályozza a sejtlégzést és szerepet játszik egyes betegségek patomechanizmusában. Újabb kísérletek azonban kétségbe vonták a mtNOS létezését, és az sem ismert, hogy humán szövetekbõl származó mitokondriumok képesek-e NO-t termelni. Jelen kísérleteinkben élõ humán szív mitokondriumokon mértük az NO-felszabadulást és kerestük ismert NOS-fehérjék meglétét, továbbá egér szív mitokondriumokon vizsgáltuk a légzési lánc szerepét a nitrogén gyökök termelésében. Módszerek: Mûtéti anyagból származó papilláris izom, illetve pitvari fülcse szövetmintákból mitokondriumokat izoláltunk. Negyvenöt perces inkubáció után a mitokondrium preparátum feletti gáztérben mértük az NO-koncentrációt, pozitív kontrollként az NO-donor nitroprusszidot használtuk. Az ismert NOS-fehérjéket Western blot segítségével vizsgáltuk. Izolált arteria mammaria szegmensek vazodilatációját miográf rendszerrel vizsgáltuk. Az egyazon betegbõl származó humán szív mitokondrium szuszpenziót adtunk az érkádakba és az esetleges vazoaktív hatást vizsgáltuk. A kontroll ebben az esetben is nitroprusszid volt. Mitokondriumokat NO-érzékeny fluoreszcens festékkel (DAF-FM) töltöttünk fel, és konfokális mikroszkóppal illetve flow citométerrel vizsgáltunk. Eredmények: A nitroprusszid kontrollokban dózisfüggõ NO-felszabadulást mértünk, ami nem volt jelen a mitokondriumok esetében. Hasonlóképpen, az izolált erek is dózisfüggõ értágulatot mutattak a nitroprusszidra, viszont nem reagáltak a mitokondrium preparátumra. Mind az indukálható, az endotheliális, mind pedig a neuronális NOS kimutatható volt a pozitív kontrollokban Western blottal, de a mitokondriumok nem tartalmaztak egyetlen NOS-specifikus fehérjét sem. Egér mitokondriumokban erõs fluoreszcencia volt jelen minden mitokondriumban, eNOS, nNOS és iNOS KO állatokban, illetve NOS-gátlószerek (L-NAME, L-NMMA) jelenlétében is. A fluoreszcencia viszont csökkenthetõ volt a respirációs lánc enzimjeinek gátlásával illetve peroxinitrit lebomlást katalizáló vegyületekkel (FP15 vagy FeTPPS). Következtetések: Megállapíthatjuk, hogy humán szív mitokondriumok nem termelnek élettanilag releváns mennyiségû NO-t, azonban más nitrogén gyökök keletkeznek a légzési lánc mûködése során.

A NOVEL PATHWAY OF REACTIVE NITROGEN SPECIES PRODUCTION BY HEART MITOCHONDRIA Zsombor Lacza, Attila Csordás1, Eszter Pankotai1, Endre Kovács2, Attila Cziráki3, Zsolt Sárszegi1, Márk Kollai1, David W. Busija4, Csaba Szabó1 Semmelweis University, 1Inst. of Human Physiology and Clinical Experimental Research and 2Dept. of Cardiovascular Surgery, , Budapest University of Pécs, 3Heart Center, Pécs 4 Dept. Physiology and Pharmacology, Wake Forest University, Winston-Salem, USA Oxidative or nitrosative stress is a main pathological mechanism which is involved in the damage of cardiac tissue during ischemia and reperfusion. Mitochondria are suspected to produce nitric oxide (NO) and reactive nitrogen species (RNS), which regulate the action of the respiratory chain. However, the existence of a distinct mitochondrial NO synthase enzyme (mtNOS) is debated and the mechanism by which mitochondria produce RNS is unclear. We hypothesized that not mtNOS, but the respiratory chain enzymes are responsible for RNS production. We confirmed that human heart mitochondria do not produce NO nor they contain a NOS enzyme. Further studies were performed in isolated mouse heart mitochondria preparations. Diaminofluorescein (DAF) was applied for the assessment of RNS production in isolated mouse brain, heart, and liver mitochondria and also in a cultured neuroblastoma cell line. Fluorescence was detected by confocal microscopy and flow cytometry. Respiring mitochondria produced reactive nitrogen species, which were inhibited by catalysts of peroxynitrite decomposition. Mitochondria from different regions had varying morphology, but their DAF fluorescence was similar. Withdrawal of arginine and calcium or the application of nitric oxide synthase inhibitors failed to decrease DAF fluorescence. In contrast, disrupting the integrity of the organelles or withdrawing respiratory substrates markedly reduced RNS production. Inhibition of Complex I abolished the DAF signal, which was restored in the presence of Complex II substrates. Inhibition of the respiratory complexes downstream from the ubiquinone cycle or even dissipating the proton gradient had no effect on DAF fluorescence indicating that the redox state of ubiquinone significantly affects the reaction. We conclude that mitochondria from brain, heart and liver are capable of significant RNS production via the respiratory chain rather than through an arginine-dependent mitochondrial nitric oxide synthase.

REKOMBINÁNS AKTIVÁLT VIIA ALVADÁSI FAKTOR ALKALMAZÁSA SZÍVMÛTÉTEK SÚLYOS VÉRZÉSEINEK CSILLAPÍTÁSÁRA

RECOMBINANT ACTIVATED FACTOR VIIA – A NEW OPTION IN INTRACTABLE BLEEDING DURING CARDIAC SURGERY

Mészáros Rozália Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, AITO, Budapest

Rozália Meszáros Gottsegen György Hungarian Institute of Cardiology, Budapest

A rekombináns aktivált VIIa alvadási faktor új terápiás lehetõség az uralhatatlan vérzések csillapítására. Több támadáspontú hemosztatikus hatása révén eredményesen alkalmazható traumás és mûtéti koagulopátia, valamint trombocitafunkció-zavar által indukált terápia rezisztens vérzésekben egyaránt. Intézetünkben 2004 április és 2005 augusztus között 12 betegnél szívmûtétet követõ terápia rezisztens vérzés esetében 240 KNE egyszeri dózisban alkalmaztuk a készítményt. A vérzés intenzitása minden esetben igen rövid idõ alatt minimálisra csökkent és megszûnt a további hemoszubsztitúcós igény. Szövõdményt nem tapasztaltunk. Egy haláleset nem a vérzéssel volt kapcsolatos. Válogatott esetekben protokoll által meghatározott alkalmazását szívsebészeti gyakorlatban is ajánljuk.

Recombinant activated factor VIIa is a new therapeutic tool for reducing uncontrolled bleeding. It has a combined haemostatic effect, and can effectively be applied for various therapy-refractory bleeding caused by surgery, trauma, coagulopathy, and platelets dysfunction. Between April, 2004 and August, 2005 the drug was administered in a single dose of 240 KNE for 12 patients because of a therapeutic resistant bleeding following cardiac surgery. The bleeding was successfully reduced in a short period of time and no further haemosubstitution was required. One lethal outcome was not correlated with the bleeding. The clinical administration of this drug in cardiac surgery is indicated in selected cases with special protocol.


Szívsebészeti absztraktok MECHANIKUS KERINGÉSTÁMOGATÁS NYITOTT SZÍVMÛTÉTEKNÉL Nagy Eszter, Rácz Rozália, Szilasy Zs., Somogyi András, Tarr Ferenc Országos Gyógyintézeti Központ, Szív- és Érsebészeti Osztály, Budapest 2003. január 22. és 2005. január 01. között 36 alkalommal végeztünk mechanikus keringéstámogatást IABP segítségével akut pumpafunkció-zavar kezelésére. A betegek között 18 nõ és 18 férfi volt. Az átlagéletkoruk 62 (27–86) év, Euroscore átlaguk 7,7 (3–19), EF 20–30%: 7, 31–40%: 7; 41–50%: 11, 51%<: 11 betegnél volt. 22 esetben koszorúér-betegség miatt került sor a mûtétre, 3 betegnél bal kamra aneurizmát, 3 esetben acut VSD-t diagnosztizáltak. 8 alkalommal mûbillentyû implantatiót végeztünk 2 esetben endocarditis, 2 alkalommal kettõs és hármas billentyûelégtelenség miatt. Kombinált koszorúér és billentyûmûtét: 4 beteg. A koszorúérmûtéteknél a graftátlag 3/beteg volt. 2 alkalommal off pump, 6 esetben fibrilláltatás módszerét használtuk. A többi mûtétet CPB-védelemben aortalefogással végeztük. Az átlag CPB-idõ 184 (108–392) perc, az átlag aorta lefogási idõ 77 (40–132) perc volt. Az IABP-t 4 esetben mûtét elõtt, 14 betegnél a CPB leállásakor, 10 esetben mellkas-záráskor, 8 alkalommal mûtét után helyeztük be. Az IABP-kezelést inotróp gyógyszerekkel (5-10 mg/kg/min) kombinálva alkalmaztuk. Az akut pumpafunkció-zavar 25 betegnél rendezõdött, 15 alkalommal koronáriamûtét, 10 esetben mûbillentyû-beültetés után. 11 beteget elvesztettünk, 4 alkalommal koszorúérmûtét, 4 esetben mûbillentyû-beültetés után, 2 betegnél kombinált koronária és billentyûmûtét, 1 betegnél akut VSD-mûtét után. Véleményünk szerint az akut pumpafunkció-zavar kezelésére rossz balkamra-funkció esetében az idõben, lehetõleg preoperatíve elkezdett IABPkezelés javítja a mûtét kimenetelét.

MECHANICAL ASSISTANCE OF IABP IN OPEN HEART SURGERY PATIENTS WITH IMPAIRED LEFT VENTRICULAR FUNCTION Eszter Nagy, Rozális Rácz, Zs. Szilasy, András Somogyi, Ferenc Tarr National Health Medical Centre, Cardiovascular Department, Budapest Between January 22, 2003 and January 01, 2005 IABP was used in 36 cases due to acute left heart failure. Patients characteristics: female: 18, male: 18, average of age was 62 (27–86) mean Euroscore was 7,7 (3–19). EF 20–30%: 7, 31–40%: 7, 41–50%: 11, 51%<: 11. CABG: 22 pts., left ventricular aneurysm: 3, acute VSD: 3, valve surgery: 8 pts (2 cases bacterial endocarditis, 2 cases double and triple valve disease). Combined valvular and coronary operation was done in 4 pts. Average graft was 3/pts Off pump cases: 2 pts, CPB cases: 34 pts. Mean CPB time was 184 (108–392) minutes, average cross clamp time 77 (40–132) minutes. Insertion of IABP was used in 4 cases before surgery, in 14 cases during weaning from bypass, in 10 cases during chest closure and in 8 pts after the operation. IABP was combined with positive inotropic support. IABP treatment was successful in 25 cases (15 coronary, 10 valvular disease), but in 11 was not (4 coronary, 4 valvulare, 2 combined coronary and valvular disease, 1 acut VSD). In our opinion in patients with impaired left ventricular function IABP and inotropic support seem to be sufficient.

ÖTÉVES TAPASZTALATUNK A SZEKVENCIÁLIS BAL ARTERIA MAMMARIA INTERNA GRAFTOKKAL

FIVE-YEAR EXPERIENCE WITH SEQUENTIAL LEFT INTERNAL THORACIC ARTERY GRAFTS

Nagy Zsolt, Szûk Tibor, Leny Andrij1, Péterffy Árpád1 DEOEC, Kardiológiai Intézet, 1Szívsebészeti Centrum, Debrecen

Zsolt Nagy, Tibor Szûk, Andrij Leny1, Árpád Péterffy1 University of Debrecen, Cardiology Institute, 1Dept. Cardiac Surgery, Debrecen

Célkitûzés: Klinikánkon az elmúlt tíz év során egyre gyakrabban alkalmaztuk a bal artéria mammaria internát szekvenciális graftként az LAD és ágrendszerének revaszkularizálására. Elõadásunkban az elsõ öt év középtávú eredményeit ismertetjük. Betegek, módszerek: 1996. és 2000. között a klinikánkon végzett 3803 koszorúérmûtétbõl 438 betegnél alkalmaztuk a bal artéria mammaria internát szekvenciális graftként (11,5%). A betegek 11%-a instabil angina miatt sürgõsséggel került mûtétre, 9%-nál pedig a mûtét elõtti kivizsgálás rossz balkamra-funkciót igazolt. A betegek többségénél (401) csak koszorúér-áthidalás történt, 37 esetben kombinált szívmûtétet végeztünk. Összesen 1767 perifériás anasztomózist készítettünk: 884 bal mammária; 23 jobb mammária; 212 arteria radialis; 648 vena saphena. A betegek 28%-ánál teljes artériás revaszkularizációt végeztünk. Eredmények: A kórházi mortalitás 2,3% volt (3 kardiális és 7 egyéb ok miatt). Perioperatív miokardiális infarktus 9 betegnél alakult ki (2%), melybõl csak egy eset volt összefüggésbe hozható a szekvenciális mammária grafttal. A betegek 96,5%át sikerült utánvizsgálni 4,5±1,3 évvel a mûtétet követõen. A késõi halálozás 6,5% volt az utánkövetési idõ alatt (8 szív eredetû és 20 egyéb). 344 beteg teljesen panaszmentes volt a kontrollvizsgálatkor. A maradék 51 betegnél, akiknek mellkasi panaszai voltak, 36,7±19,7 hónappal a mûtétet követõen kontroll koronarográfiát végeztünk. Összesen 232 perifériás anasztomózist vizsgáltunk meg. Az utánvizsgált bal mammária anasztomózisok 96%-a, a jobb mammária anasztomózisok 100%-a, a radiális graftok 69%-a és a vénás anasztomózisok 74%-a volt átjárható. 12 betegnél történt ismételt beavatkozás (1 reoperáció és 11 PTCA). A betegek 96,3%-a nem igényelt ismételt beavatkozást öt évvel a mûtétet követõen. Következtetés: A bal arteria mammaria interna jó eredményekkel alkalmazható szekvenciális graftként az LAD és ágrendszere revaszkularizálására. Fiatal betegeknél elõnyös a teljes artériás revaszkularizáció érdekében.

Background: We present our five-year experience and mid-term results with extensive use of sequential LITA grafts to the LAD territory. Patients and methods: Between 1996 and 2000, 438 patients (361 males and 77 females, age 59.7±9.7 years) out of 3803 CABG (11.5%) underwent revascularisation of the LAD territory using sequential LITA grafts. 11% of the patients required urgent revascularisation for unstable angina and 9% had poor LV function. 401 patients underwent isolated CABG and 37 had various additional procedures. A total of 1767 peripheral anastomoses were constructed (LITA: 884; RITA: 23; radial artery: 212 and saphenous vein: 648). 28% of the patients had total arterial revascularisation. Results: The hospital mortality was 2.3% (3 cardiac and 7 non cardiac deaths). There were 9 perioperative myocardial infarctions (2%) including only one case related to the sequential LITA anastomosis. The follow up was 96.5% at 4.5±1.3 years. The late mortality was 6.5% (8 cardiac and 20 non cardiac deaths). 344 patients were in NYHA I functional class. All symptomatic patients (51 cases) underwent recoronarography 36.7±19.7 months after surgery. A total of 232 peripheral anastomoses were restudied. The potency rate was 96% for LITA, 100% for RITA, 69% for radial artery and 74% for saphenous vein grafts. Altogether 12 patients required reintervention (11 PTCA and 1 redo revascularisation). The actuarial freedom from reintervention was 96.3% at five years. Conclusion: The LITA can be safely used as a sequential graft to the LAD territory with reproducible mid-term results. It is especially useful in young patients requiring total arterial revascularisation.


Szívsebészeti absztraktok HEVENY SZÍVIZOMINFARKTUS AKUT MECHANIKUS SZÖVÕDMÉNYEINEK ELLÁTÁSA

SURGERY OF THE ACUTE MECHANICAL COMPLICATIONS OF MYOCARDIAL INFARCTION

Somogyi András, Rácz Rozália, Nagy Eszter, Tomcsányi István, Tarr Ferenc Országos Gyógyintézeti Központ, Szív- és Érsebészeti Osztály, Budapest

András Somogyi, Rozális Rácz, Eszter Nagy, István Tomcsányi, Ferenc Tarr National Medical Health Centre, Dept. of Cardiovascular Surgery, Budapest

A heveny szívizominfarktus akut mechanikus szövõdményeinek ellátása leggyakrabban azonnali szívmûtétet igényel. Szerzõk három betegségcsoportot vizsgáltak részletesebben intézetük elmúlt 10 éves anyagából: Posztinfarktusos akut 1., VSD, 2., mitralis inszufficiencia (MI), 3., szabadfali szívruptúra (SZR). 1995 és 2004 között összesen 6212 extracorporalis szívmûtétet végeztek, melybõl ISZB miatt 4308 beteget operáltak. Demográfiaiai adatok:

Acute mechanical complications of myocardial infarction require more often urgent surgical intervention. Three groups of patients were analyzed in detail out of the last 10 years: Group I.: Acute postinfarction ventricular septal defect (VSD), Group II.: Mitral insufficiency (MI), Group III.: Free wall rupture (FWR). Between 1995 and 2004, 6212 extracorporeal heart operations were done, 4308 for ischemic heart disease. Demografical data:

Betegszám: Ffi/nõ: átlagéletkor (év):

31 67,6

VSD

MI

19 4/17 64,1

5 11/8 65,9

SZR 2/3

Szerzõk tárgyalják a betegségek patológiáját az elváltozások helye és az érintett koronáriaágak lokalizációja szerint. Vizsgálják és demonstrálják a végzett mûtéteket a mûtétek típusa, a mûtéti idõablak és a mûtétek eredményei szerint: Mûtéti szövõdmények, kórházi mortalitás:

Reoperáció: Mortalitás:

VSD

MI

SZR

4 9/31

– 5/19

– –/5

No.of pts.: male/female: mean age (year):

VSD

MI

FWR

31 14/17 67,6

19 11/8 64,1

5 2/3 65,9

Pathology is discussed by the site of lesion and the location of affected coronary artery. Operations are discussed and demonstrated according to the type of surgery, time-frame and results. Surgical complications, inhospital mortality:

Reoperation: Mortality:

SD

MI

FWR

4 9/31

– 5/19

– -/5

Szerzõk összefoglalásként, a mûtéti eredményesség tükrében cselekvési; diagnosztikai és operatív; algoritmust határoznak meg, kiemelve a szívsebész szemszögébõl legfontosabb tényezõket.

In conclusion a practical procedural diagnostically and operative algorythm is set up having respect for surgical success, emphasizing the most important factors from the heart surgeon’s point of view.

HIBÁK, TÉVEDÉSEK DOBOGÓ SZÍVEN VÉGZETT KOSZORÚÉRMÛTÉTEK SORÁN

PITFALLS AND MISTAKES IN THE COURSE OF BEATING HEART OPERATIONS

Sugár Tamás, Busmann Csaba, Kabella Péter, Dzsinich Máté, Tarr Ferenc Országos Gyógyintézeti Központ, Szív- és Érsebészeti Osztály, Budapest

Tamás Sugár, Csaba Busmann, Péter Kabella, Máté Dzsinich, Ferenc Tarr National Medical Centre, Dpt. of Cardiac Surgery, Budapest

A szerzõk tízéves tapasztalat alapján igyekeznek következtetéseket levonni a leggyakrabban elõforduló, vélt vagy valós mûtét technikai és taktikai hibákból, tévedésekbõl. Különös hangsúlyt fektetnek a korábban még elõforduló – az idõk folyamán egyre ritkább –, esetenként már megszüntetett hibákra, tévedésekre és az újabban fellépõk okainak felderíthetõségére. Vizsgálják azok elõfordulásának, gyakoriságát, és kiküszöbölésének lehetõségeit. 1995–2005 május 31 között 674 koszorúérmûtétet végeztünk dobogó szíven, ebbõl 78-at extracorporalis keringés támogatásával normothermián, dobogó szíven. Ezen idõszakot három, azonos részre osztva egyenként 50 betegbõl álló, randomizálatlan csoportot hoztunk létre akiket egymásután operáltunk. A csoportokat megvizsgálva a következõ kérdésekre kerestünk választ: a mûtéti módszer megválasztása helyes volt-e, amelyek voltak a lehetséges okok amelyek hemodinamikai instabilitáshoz vezettek; feltárás, stabilizáció, anasztomózisok sorrendisége, érmegnyitás helye, intraoperatív farmakoterápia okok. Mindezt összevetettük a beteg preoperatív státuszával, amelyet a három betegcsoportban a következõ táblázatban összefoglalt adatok alapján értékeltünk.

Based on ten year experience, authors draw conclusions from the most frequent tactical and technical pitfalls and mistakes. They particularly emphasize the reasons of the different mistakes have been observed in the course of past years. The frequency of pitfalls and their possible solutions have been analysed. Between January of 1995 and May of 2005 we performed 674 coronary bypass operations on beating heart mostly with off pump method but in 78 cases we also used CPB. This period was divided in three equal period (A, B, C). Each period consisted 50 patients who were operated on subsequently. We analysed these patients in terms of adequacy of chosen method and possible reasons led to haemodynamical instability. The results were compared to the preoperative data of patients. We also compared the postoperative results of the three group. A part of reasons of differences we considered as mistake, regarding to patients operated in a later period. The most frequent reasons of pitfalls were the lack of experience, skill, proper equipments but not the imperfection of the method. The national and the international experiences also prove it by the rising ratio of off pump intervention.

No.50 Kor (átlag) Ffi/nõ EF% (átlag) Euroscore (átlag)

A/1995–1998/

B/1999–2001/

C/2002–2005/

57 29/21 41% 4,6

62 26/24 38% 5,2

68 27/23 37% 5,8

A három csoportbeli különbségeket összevetve a különbséghez vezetõ okok egy részét a késõbbiekben operált betegeknél hibákként, tévedésekként értékeltük. Ennek oka legtöbbször az új módszer alkalmazásából eredõ tapasztalatlanság, gyakorlathiány, illetve a felszerelés, mûszerezettség hiánya fejletlensége volt, de semmiképpen sem a módszer tökéletlensége. Mindezt alátámasztják a hazai és nemzetközi adatok is; miszerint a motor nélküli szívmûtétek aránya rendületlenül növekszik.


Szívsebészeti absztraktok AZ „ELEFANT-TRUNK” TECHNIKA AZ AORTA ÍV ÉS AZ AORTA DESCENDENS KRÓNIKUS, DISSZEKÁLÓ ANEURIZMÁINAK TÖBBLÉPCSÕS SEBÉSZI KEZELÉSEIBEN Szabolcs Zoltán, Bodor Elek, Dzsinich Csaba, ifj. Hartyánszky István, Minorics Csaba, Gál János, Matkó Ida, Acsády György Semmelweis Egyetem, Ér- és Szívsebészeti Klinika, Budapest Az akut „A” típusú aorta disszekciók primer sebészi ellátásának javuló eredményei, köszönhetõen a már rutinszerûen alkalmazott axillaris kanülálás és az izolált cerebrális perfúzió elõnyeinek, jól ismertek. Az elmúlt másfél évben operált 10 esetünkbõl csak kettõt vesztettünk el. A javuló korai túlélési eredmények viszont növelik annak valószínûségét, hogy a sikeres, életmentõ, úgynevezett proximális rekonstrukciót túlélve, mind többen élik meg, elsõsorban a Marfanszindrómában szenvedõk közül –, hogy az aorta disztálisabb szakaszain hatalmas disszekáló aneurizmák alakuljanak ki. Ezek teljes sebészi korrekciója rendszerint csak egymást követõ és egymáshoz illeszkedõ mûtéti lépések eredménye lehet. A primer, rendszerint Bentall-szerinti proximális aorta rekonstrukciókat, hónapokkal, rendszerint azonban évekkel késõbb követi, az aortaív – medián sternotomiából történõ – cseréje Borst, „elefant-trunk” módszerével. Sorrendben, harmadik mûtéti lépésben, baloldali thoraco-laparatomiából végezhetõ el a thoracoabdominális aortaszakasz mûérrel történõ pótlása. Ezen, rendszerint igen hosszú, graftok proximális vége, a korábbi ívcsere során a descendensbe lógatott graftvéghez kerülnek anasztomizálásra. Elõadásunkban három olyan esetünkrõl számolunk be, akiknél az akut „A” típusú aorta disszekciót követõen sikeresen oldottuk meg a disszekálódott aorta több sebészi lépésben történõ teljes cseréjét. Eredményeinkbõl az a következtetés vonható le, hogy a folyamatosan növekvõ tapasztalati tõke, az újszerû kanülálási technikák, a szívsebészetben, érsebészetben, aneszteziológiában, valamint intenzív terápiában megfelelõ jártassággal bíró szakemberek együttmûködése komoly sikerekhez vezethet ezen súlyos morfológiájú aortabetegségek kezelésében.

THE ELEPHANT-TRUNK IN THE MULTI-STEP RECONSTRUCTION OF CHRONIC DISSECTING ASCENDING AND THORACIC AORTIC ANEURYSM Zoltán Szabolcs, Elek Bodor, Csaba Dzsinich, István Hartyánszky jun., Csaba Minorics, János Gál, Ida Matkó, György Acsády Semmelweis University, Dpt. Cardiovascular Surgery, Budapest The progressing results of immediate reconstruction of type A aortic dissections are well-known thanks to the routinely used axillary canulation and isolated cerebral perfusion. Only 2 patients were lost out of 10 in the last 18 months in our Department. The better survival rates after the ascending aorta repair increases the likelihood of occurrence of huge dissecting aneurysms in the distal part of the aorta, especially in Marfan patients. The total reconstruction of these complicated aneurysms is usually a multi-step reconstruction. Step one is usually a Bentall procedure. Step two is the aortic arch replacement using the Borst Elephant-trunk technique from median sternotomy. Step three is the thoraco-abdominal operation from left thoracotomy, replacing the descending thoracic aorta and the abdominal aorta if necessary. During step three the descending aortic graft is anastomosed to the previously implanted elephant trunk type graft. We would like to present three cases of successful multi-step total replacement of the aorta after acute type A dissections. From our results we can conclude that the increasing experiences, the new canulation techniques, the co-operation of cardiac surgeons, vascular surgeons, anesthesiologists and intensive physicians can lead to success in the treatment of this subgroup of high mortality patients.

COARCTATIO AORTAE MÛTÉTET KÖVETÕ KÉSÕI AORTO-PULMONALIS FISTULA SIKERES MÛTÉTI MEGOLDÁSA

SUCCESSFUL REPAIR OF LATE AORTO-PULMONARY FISTULE FOLLOWING SURGERY OF AORTIC COARCTATION

Szerafin Tamás, Miskolczi Szabolcs, Leny Andrij, Péterffy Árpád, Sz. Kiss Sándor*, Papp Csaba**, Kertész Attila*** Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum, * II. Sebészeti Klinika, **Anaesthesiológiai és Intenzív Terápiás Tanszék, ***Kardiológiai Intézet, Szívsebészeti Központ, Debrecen

Tamás Szerafin, Sándor Sz. Kiss*, Szabolcs Miskolczi, Andrij Leny, Csaba Papp**, Attila Kertész***, Árpád Péterffy University of Debrecen Medical and Health Science Centre, *2nd. Department of Surgery, **Department of Anaesthesiology and Intensive Medicine, *** Department of Cardiology, Centre of Cardiac Surgery, Debrecen

A szerzõk ismertetik egy 55 éves férfibetegük esetét, aki 1967-ben coarctatio aortae-jának megoldására aorta isthmus reszekción és érinterpositum beültetésen esett át, majd 1987-ben recoarctatio miatt a korában beültetett érprotézist egy nagyobbra cserélték. 2005 februárjában az addig panaszmentes betegnél enyhe, majd márciusban súlyos, életveszélyes haemoptoe jelentkezett. Az elvégzett bronchoszkópos-, CT- és MR-vizsgálat a vérzés forrását nem talált, ezért további kivizsgálás céljából intézetünkbe irányították. A beteg anamnézisében szereplõ coarctatio mûtétek, valamint a kontrasztanyagos mellkasi CT-felvételeken észlelt diszkrét eltérések alapján felvetõdött az aorto-pulmonalis fistula gyanúja, amely miatt sürgõs mûtéti megoldás mellett döntöttünk. Bal oldali posterolateralis thoracotomiából, balszívfél-bypass védelmében az aorta ívet és az aorta descendenst lefogva az aorta protézist kirekesztettük a keringésbõl. A tüdõ leválasztása után észleltük, hogy a proximális anasztomózis vonalában a korábbi érvarrat egy 2,5 cm hosszú szakaszon kiszakadt az aortából és az így keletkezõ dehiszcencia a tüdõparenchymába terjedve aorto-pulmonalis fistula kialakulásához vezetett. A varratelégtelenséget Tefloncsíkkal megerõsített 3.0-ás Prolén-öltésekkel zártuk, majd a recidíva megelõzésére az érprotézist a bal oldali m. pectoralis maiorból képzett nyeles izomlebennyel fedtük. A posztoperatív szak eseménytelen volt, a mûtét óta eltelt fél évben haemoptoe nem jelentkezett. A coartatio aortae mûtétet követõ aorto-pulmonalis fistula ritka, de életveszélyes szövõdmény, amelynek diagnózisa nehéz, mivel a vérzés intermittáló és a tüdõparenchymán keresztül tör a bronchoszkóppal nem vizsgálható kisebb hörgõkbe. Ezért coarctatio mûtétet követõ haemoptoe jelentkezése esetén gondolni kell az aortopulmonalis fistula lehetõségére, amelyet a kontrasztanyagos CT-felvételek gondos vizsgálata igazolhat. E szövõdmény megelõzésére javasoljuk a thoracalis aorta-interpositumok beültetésekor annak jó vérellátású lágyrész-lebennyel történõ fedését.

The authors report the case of a 55 year- old male patient, who underwent repair of coarctation of thoracic aorta with resection of the coarcted segment and vascular graft insertion in 1967. In 1987 the previously inserted prosthesis was replaced with a larger conduit because of recoarctation. Untill 2005 the patient had no complains or symptoms. In february 2005 a mild hemoptoe, in March 2005 severe, life-threatening hemoptoe occured. Bronchoscopy, CT and MRI examinations could not find the source of bleeding. Therefore the patient was transmitted to our institute for further investigation. On the basis of the patient’s history, moreover the subtle signs on the contrast enhanced chest CT images an aorto-bronchial fistule seemed to be probable, therefore an urgent surgery was decided. Left posterolateral thoracotomy was performed in the 4th intercostal space. With the aid of left heart bypass and cross clamping of the aortic arch and descending aorta, the aortic prosthesis was excluded from the circulation. Following division of adhesions, a 2,5 cm long dehiscence got visible where the sutures had got torn from the proximal anastomosis line. This dehiscence spreading into the parenchyma of the lung had led to aorto-pulmonary fistule. The suture insufficiency was closed with 3.0 Prolene sutures reinforced with Teflon felt. Finally to prevent a recurrence, the prosthesis was covered with a pedicled muscle flap harvested from the left pectoralis major muscle. The postoperative recovery was uneventfull, hemoptoe did not occur since the surgery. Aorto-pulmonary fistule following surgery of coarctation of the aorta is a rare but lifethreatening complication, which is difficult to diagnose as the bleeding is intermittent, and breaks into the smaller bronchies through the pulmonary parenchyma. When hemoptoe occurs after repaire of aortic coarctation one must keep in mind its possibility, that can be confirmed by carefull evaluation of contrast enhanced chest CT images. To prevent is complication the authors suggest to cover the grafts inserted in the thoracic aortia with well vascularized soft-tissue flap.


Szívsebészeti absztraktok KÉTOLDALI SZKELETONIZÁLT ARTERIA MAMMARIA INTERNA GRAFTT FELHASZNÁLÁSÁVAL VÉGZETT KOSZORÚSÉR-MÛTÉTEK EREDMÉNYEI

RESULTS OF CORONARY ARTERY BYPASS OPERATIONS USING BILATERAL SKELETONIZED INTERNAL MAMMARY ARTERY GRAFTS

Szerafin Tamás, Maros Tamás, Leny Andrij, Horváth Géza, Szûcs István, Ali Asghar Chorum Zadeh, Miskolci Szabolcs, Palotás Lehel, Péterffy Árpád Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum, Kardiológiai Intézet, Szívsebészeti Központ, Debrecen

Tamás Szerafin, Tamás Maros, Andrij Leny, Géza Horváth, István Szûcs, Ali Asghar Chorum Zadeh, Szabolcs Miskolczi, Lehel Palotás, Árpád Péterffy Medical and Health Science Centre University of Debrecen, Department of Cardiac Surgery, Institute of Cardiology, Debrecen

Az utóbbi évtizedekben számos nagy beteganyagot felölelõ, retrospektív vizsgálat igazolta, hogy az arteria mammaria interna (IMA) az elsõként választandó konduit a koszorúsér-mûtétek alkalmával, mivel ennek alkalmazása biztosítja a legjobb hosszú távú eredményeket. Ennek hatására e konduit használata világszerte általánossá vált. Az utóbbi években néhány munkacsoport a kardiális történések számának további csökkenésérõl és az életkilátások javulásáról számol be mindkét oldali IMA felhasználását követõen. Az elsõ szerzõ 2004. január 1. és 2005. szeptember 1. között 25 betegen alkalmazta mindkét a. mammaria internát myocardium revaszkularizációs mûtét során. Az IMA preparálása minden esetben szkeletonizációs technikával történt, mely az elõadásban bemutatásra kerül. Az átlagéletkor 52,3±5, 1 (41–67) év, a férfiak és a nõk aránya 22:3 volt. A betegek átlagos preoperatív Euroscore értéke 3,4±1,8 (1–7), ejekciós frakciója 48,5±6,7% (36–68), NYHA stádiuma 3,1±0,3 (3–4) volt. A bal elülsõ leszálló koronária és a diagonális ágak áthidalása minden esetben a bal IMA-val történt. A jobb IMA 12 betegen (48%) az atreria circumflexa valamelyik marginális ágára került felhelyezésre, 11 esetben in situ a sulcus transversuson keresztül áthúzva míg 1 betegen kompozit graftként a centrális anasztomózist a bal IMA-ba szájaztatva. Tizenhárom esetben (52%) a jobb IMA a jobb koszorúsér revaszkularizációjára került felhasználásra – 11 betegen in situ, egy esetben szabad graftként. A perifériás anasztomózisok átlagos száma 3,5±0,6 (2–5) volt. Tizennégy esetben (56%) került sor teljes artériás revaszkularizációra. Két betegen egyidejûleg mitrális mûbillentyû-beültetés és plasztika is történt. Intraaortikus ballonpumpa behelyezésére egy esetben került sor. Perioperatív infarktusra utaló enzimkiáramlás (CK>800, CK-MB>10%) 1 betegen fordult elõ, klinikai és hemodinamikai következmények nélkül. Kórházi halálozás, mediasztinális sebfertõzés nem volt. Az utánkövetési vizsgálatok minden betegen megtörténtek. A mûtet követõen valamennyi beteg anginamentessé vált. Kardiális okból szükségessé váló kórházi kezelés, szívinfarktus, késõi halálozás egyetlen esetben sem fordult elõ. A szerzõk tapasztalatai alapján a kétoldali arteria mammaria interna alkalmazása arra alkalmas betegeken nem növeli a perioperatív morbiditást, illetve mortalitást és kitûnõ rövidtávú eredményeket biztosít. Az IMA-graftok kiemelkedõen magas hosszú távú nyitva maradási arányának ismeretében a bilateralis IMA-graftok alkalmazásával javítható a betegek hosszú távú túlélése, továbbá csökkenthetõ a koronáriatörténések és a reoperációk gyakorisága.

In the last decades many large retrospective studies demonstrated the superiority of internal mammary artery (IMA) as bypass graft, that is the conduit of choice, because its excellent long term results. Due to this fact, the use of this graft become worldwide universally accepted. Recently some surgical teams reported even better cardiac event free survival with the use of bilateral IMA. Between September January 2004 and september 2005 the first author used bilateral IMA grafts in 25 CABG operations. All IMA grafts were prepared using skeletonisation technique, which will be demonstrated during the presentation. The mean age of the 22 male and 3 female patients were 52.3±5.1 (41–67) years. The preoperative Euroscore, NYHA stadium and ejection fraction of the patients were 3.4±1.8 (1–7), 3.1±0.3 (3–4) and 48.5±6.7% (36–68) respectively. The revascularization of the LAD and its diagonal branches was performed with the left IMA. The target vessel of the right IMA was the circumflex artery in 12 patients (48%). In 11 cases it was used as sin situ graft pulling through the transverse sinus, while in one patient composite graft was made anastomosing the proximal end of the right IMA to the in situ left IMA conduit. In 13 cases (52%) the right coronary artery was bypassed by the right IMA and 12 of these were in situ applied. The average number of distal anastomoses was 3,5±0,6 (2–5). Total arterial revascularisation was performed in 14 patients (56%). Two patients underwent mitral valve replacement or repair beside the CABG. Circulatory support using ballon pump became necessary in one case. Pathological elevation of the levels of creatine kinase (CK) and its myocardial isoenzyme (CK-MB) signing perioperative myocardial damage (CK>800, CK-MB>10%) occured in 1 patient without haemodynamical consequences. Hospital mortality and incidence of mediastinal wound infection were zero. The follow-up was complete. Late mortality, new myocardial infarction or hospitalization due cardiac event did not occurred among these patients. According to the authors experience the use of both internal mammary artery in appropriate selected cases, does not increase the perioperative morbidity and mortality, moreover gives outstanding early results. Knowing the exceptionally good long term results of IMA grafts the bilateral IMA grafting may extend the life expectancy of the patienst and reduce the coronary events as well as the need for reoperations.

MINIMÁLISAN INVAZÍV MITRALIS BILLENTYÛMÛTÉTEK – KORAI TAPASZTALATAINK

MINIMALLY INVASIVE MITRAL VALVE OPERATIONS-EARLY EXPERIENCES

Szolnoky Jenõ, Bitay Miklós, Csepregi László, Hegedûs Zoltán, Szabó B. Antal, Deák Zoltán*, Bogáts Gábor Szegedi Tudományegyetem ÁOK, Kardiológiai Központ, Szívsebészeti Osztály, * Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, Szeged

Jenõ Szolnoky, Miklós Bitay, László Csepregi, Zoltán Hegedûs, Antal B. Szabó, Zoltán Deák *, Gábor Bogáts University of Szeged, Cardiovascular Centre Surgery Dept. *Dept. of Anaesthaesia and Intensive Therapy

Osztályunkon 2004. januártól 2005 augusztusig 31 esetben végeztünk minimálisan invazív mitralis billentyûmûtétet. Betegeink átlagéletkora 56 év volt, 19 nõ és 12 férfi. A mûtét elõtti diagnózis 20 esetben mitralis inszufficiencia, 7 esetben mitralis stenosis-inszufficiencia, 4 esetben mitralis stenosis tricuspidalis inszufficienciával volt. A beavatkozást 5-7 cm-es jobb oldali minithoracotomiából, femoro-femoralis bypasson, szükség esetén videotorakoszkópos támogatással végeztük. A kardioprotekciót anterográd véres kardioplégiával, Chitwood-típusú aortalefogóval biztosítottuk. A mûtétek során 19 esetben végeztünk billentyû-rekonstrukciót, 12 esetben mûbillentyû-beültetést, melybõl 4 esetben a mitralis mûbillentyû-beültetést kiegészítettük a tricuspidalis billentyû DeVega szerinti plasztikájával. Az aortalefogás átlagos hossza 59 perc volt (37–92), az extracorporalis keringés ideje átlagosan 101 perc volt (65–138). Mortalitás nem fordult elõ. A kezdeti idõszakban 2 esetben végeztünk vérzés miatti reoperációt, 2 alkalommal alkalmaztunk elhúzódó pozitív inotróp támogatást, 1 esetben fordult elõ stroke, 1 esetben volt szükség végleges pacemaker beültetésre. Korai tapasztalataink alapján az általunk ismertetett technikával történõ minimálisan invazív mitralis billentyû mûtétek alacsony kockázattal, kitûnõ kozmetikai eredménnyel végezhetõk.

Thirty-one minimally invasive mitral valve surgeries were performed between 01. 2004. and 08. 2005. at our department. The average age of the patients were 56 years (19 female, 12 male). Preoperative diagnoses were as follows: mitral insufficiency in 20 cases, combined mitral stenosis and insufficiency in 7 cases and mitral stenosis complicated with severe tricuspid insufficiency in 4 cases. All operations were performed through a 5–7 cm right anterolateral minithoracotomy using femoro-femoral bypass. If needed, videothoracoscopic support was used. Cardioprotection was achieved utilizing warm anterograde blood cardioplegia and Chetwood aortic clamp. Mitral reconstruction was performed in 19 cases, whereas mitral valve replacement was done in 12 patients of which 4 cases were combined with DeVega-type tricuspidal plasty. The mean aortic crossclamp time was 59 minutes (37–92), mean bypass time was 101 minutes (65–138). Mortality rate was zero. Two reoperations were carried out due to postoperative bleeding in the early learning period. Delayed positive inotropic support was administered in 2 cases. One patient required permanent pacemaker implantation, severe complications included only one case of stroke. Based on our preliminary data the minimally invasive mitral valve interventions, using this technique, are performed with low complication rate and outstanding cosmetic results.


Szívsebészeti absztraktok LEVOSIMENDAN VAZORELAXÁCIÓS HATÁSA 5-HYDROXYTRYPTAMIN INDUKÁLTA KONTRAKCIÓN HUMÁN, IZOLÁLT ARTERIA RADIALIS GRAFTOKON

VASORELAXING EFFECT OF LEVOSIMENDAN AGAINST 5-HYDROXYTRYPTAMINE-INDUCED CONTRACTIONS IN HUMAN ISOLATED RADIAL ARTERY GRAFTS

Szolnoky J.¹, Pataricza J.², Krassói I.³, Varró A.², Papp Gy.²´³

J. Szolnoky1, J. Pataricza2, I. Krassói3, A. Varró2, J.Gy. Papp2,3 University of Szeged, 1Division of Cardiac Surgery, 2nd Department of Internal Medicine, 2Department of Pharmacology and Pharmacotherapy, Szeged 3 Division of Cardiovascular Pharmacology, Hungarian Academy of Sciences, Szeged

Szegedi Tudományegyetem, 1II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Centrum, Szívsebészeti Osztály, 2Pharmacológiai és Pharmacotherápiai Intézet, 3 Keringéspharmacológiai Kutatócsoport, MTA, Szeged Arteria radialis-mint második választható artériás graft felhasználása esetén a perioperatív idõszakban a spazmuskészség csökkentése érdekében hatékony vazodilatátor therápiára van szükség. Az inodilátor Levosimendan proximális és disztális arteria radialis (RA) szegmentumok izometriás feszülésére kifejtett hatását tanulmányoztuk. A proximális és disztális RA-szegmentumokat ugyanazon betegekbõl nyertük (n=9, életkor: 68±1,6 év) és egyidejûleg szervfürdõben vizsgáltuk. 5-hydroxytriptamin (5-HT vagy szerotonin, 0,31 µmol/L) indukálta steady-state kontrakciókon készítettük el a Levosimendan dózis-hatás görbéjét. A graftok maximális vazorelaxációs képességét 2,6 mmol/l papaverinnel teszteltük. Az 5-HT indukálta kontrakciós válasz hasonló volt a proximális és a disztális RA-szegmentumokon. A Levosimendan indukálta maximális relaxáció (Emax) azonsban szignifikánsan nagyobb volt a proximális RA szegmentum esetén (proximális RA: 73,3±10,0% az 5-HT indukálta feszüléshez képest, disztális RA: 42,7±14,3%, p<0,05: proximális versus disztális RA). Hasonló eredményt kaptunk az inodilátor 50%-os effektív koncentrációjával (EC50) kifejezett hatásos értékek esetén is (proximális RA: 0,21±0,08 µmol/L, disztális RA: 0,13±0,05 µmol/L). Papaverinnel nagyobb mértékû relaxációt értünk el, mint Levosimendannal, és hatása elhúzódóbb volt a proximális, mint a disztális RAszegmentumon. Vizsgálataink alapján a Levosimendan hatákonyan relaxálja az arteria radialis bypass graftokat, különösképpen annak proximális részét, így alkalmas lehet perioperatív spazmus (következményes graftelégtelenség) megelõzésére, oldására.

Radial artery as the ’second choice’ coronary bypass graft is prone to spasm and requires efficient vasodilator treatment in the perioperative setting. The effect of the inodilator, Levosimendan, was evaluated on the isometric tension of the proximal and distal radial artery (RA) segments. Proximal and distal RAs obtained from the same patients (n=9, age: 68±1.6 yrs) were investigated in parallel organ baths. Concentration-relaxation curves for Levosimendan (0.009–1.14 µmol/L) were constructed against 5-hydroxytryptamine (5-HT or serotonin, 0.31 µmol/L)-induced steady-state contractions. The maximum vasorelaxing capacities of the grafts were tested with 2.6 mmol/L papaverine. 5-HT-induced contractile response of proximal RA was similar to the distal RA. Maximum relaxation (Emax) induced by Levosimendan was significantly larger in the proximal RA (proximal RA: 73.3±10.0% of 5-HT induced tension, distal RA: 42.7±14.3%, p<0.05: proximal vs. distal RA). Potency values of the inodilator expressed as 50% effective concentrations (EC50) were found to be comparable (proximal RA: 0.21±0.08 µmol/L, distal RA: 0.13±0.05 µmol/L). Papaverine exerted larger relaxations than Levosimendan and its effect was more pronounced in proximal than in distal RA. Our results suggest that Levosimendan is an effective relaxing drug of radial artery bypass grafts, especially that of the proximal part, and may relieve perioperative spasm and subsequent graft failure.


Szívsebészeti absztraktok A SZÍVMÛTÉTETEK JELLEGVÁLTOZÁSA Tarr Ferenc, Busmann Csaba, Kayser Sándor, Rácz Rozália, Szilasy Zs. Országos Gyógyintézeti Központ, Szívsebészeti, Osztály, Budapest Szerzõk elemzik az elmúlt 5 évben Intézetükben végzett 3646 szívmûtétet. A klasszikus csoportok arányváltozásairól, a koronáriamûtétek számarány növekedésérõl, az évenkénti átlag 700 mûtéten belül az egyes nagy kórképek mozgásairól adnak számot. A minõségi változást jelentõ, 2003. január 1-én bevezetett akut infarktus ügyelet, a megnövekedett katéter diagnosztikai kapacitás hatásairól, az iszkémiás szívbetegségben (ISzB) szenvedõk közül mûtétre ajánlottak sebészeti kezelésének jellegváltozásait elemzik. Megállapítják, hogy az ISzB miatt mûtétre kerülõk az 5 év alatt fokozatosan az idõsödõ korosztály (65 év felett) felé mozdultak el, romlott BKF-értékekkel, sokszoros társbetegségekkel, következményes kockázat növekedéssel. Felbukkan egy új kategória: a stentelt betegeké. Az instent restenosis miatt operáltak száma 2003: 21/419 beteg (5%), 2004: 29/538 (5,4%). Az akut myocardium infarktus mechanikus szövõdményei miatt végzett beavatkozások megszaporodását, általában a klinikai, avagy morfológia- alapú akut mûtétek (kritikus stenosis, bal fõtörzs szûkület) gyakoriságának növekedését konstatálják: 2002-ben 26/544 beteg, (4,7%), míg 2004-ben 48/538, (8,9%), ugyanez a sürgetõ mûtéti kategóriában: 2002: 47/544 beteg, (8,6%), 2004: 60/538, (11,1%). A billentyû-beavatkozások száma nem jelentõsen emelkedik: 2002: 146/720 beteg, (20,2%), 2004: 162/728 beteg (22,2%), a felnõttkori kongenitális vitiumok sebészete stagnál (2002: 4/720 beteg, 2004: 4/728). Hasonlóan az akut aorta ascendens disszekció sebészeti kezeléséhez: (2002: 12 beteg, 2004: 10 beteg). Összegzésként megállapítják, hogy az Euroscore alapján számított kockázat növekedés (2002, átlagscore: 2,9, 2004: 4,8) azonban a tisztítatlan, korai összmortalitási mutatókat nem rontotta, sõt az off pump coronaria revaszkularizáció térnyerésének (2002: 209/544, 38,8%, 2004: 249/538 beteg: 46,2%) köszönhetõen valamint az intenzív kezelés hatékonyságának jeleként az csökkent: 2002: 38/720, (5,2%), 2004: 33/728, (4,5%).

MAGAS KOCKÁZATÚ OFF-PUMP KORONÁRIAMÛTÉTEK PREVENTÍV INTRAAORTIKUS BALLONPUMPA ALKALMAZÁSÁVAL Varga S., Szolnoky Jenõ, Bitay Miklós, Hegedûs Zoltán, Csepregi László, Babik Barna*, Bogáts Gábor Szegedi Tudományegyetem ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai Központ, Szívsebészeti Osztály, *Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Osztályunkon 2003 májusa és 2004 decembere között 53 darab magas kockázatú iszkémiás szívbetegségben szenvedõ beteget operáltunk preventív intraaortikus ballonpumpa (IABP) felhelyezésével off-pump. Tekintettel a magas kockázatra, abban az esetben alkalmaztunk IABP-t, amikor a betegeknek ejekciós frakciója (EF) alacsony (35%) és/vagy a betegnek kritikus preoperatív hemodinamikai statusa és/vagy EKG-mozgással járó instabil anginája volt. Kritikus bal közös törzs szûkület esetén kollaterális keringés hiányában stabil klinikum mellett is felvezettük az IABP-t. A betegek átlagéletkora 66,5 év, átlagos EF-jük 29%, átlagos graftszám 2,96 volt. A mûtét utáni gépi lélegeztetési idõ átlagosan 19 óra volt. Az IABP-t átlagosan a 35 posztoperatív órában távolítottuk el betegeinkbõl. A mortalitás 5,6% volt. A kellõ indikációval, preventív felhelyezett IABP alkalmazásával az off-pump koronária mûtétek magas kockázatú betegeken is sikeresen végezhetõk.

CHANGING CHARACTERISTICS OF PATIENTS UNDERGOING HEART SURGERY Ferenc Tarr, Csaba Busmann, Sándor Kayser, Rozália Rácz, Zs. Szilasy National Medical Centre, Dpt. of Cardiac Surgery, Budapest Authors analyze 3646 heart surgical cases performed in the National Medical Centre in the past 5 years. They report the trends of changes in the classical categories, as well as the increase of coronary artery bypass operations. The introduction of service for acute coronary syndrome in 2003 and the significant growth of capacity in catheter diagnostics have been playing a role in the changing characteristics of patients referred to surgery. There is a definite shift towards the elderly age (over 65), in ischemic patients with bad left ventricle and severe associated diseases- all enhancing risk. A new category of patients has emerged: patients with instent restenosis: in 2003 21/419 pts (5%) and in 2004: 29/538 (5.4%). There is a definite increase in number of patients operated on for mechanical complications of acute myocardial infarction, and in general ,the indication for surgery due to clinical or morphological severity (LM, critical stenosis) has increased: in 2002: 4.7%, in 2004: 8.6%. The same trend can be observed for urgent interventions: 2003: 8.6%, 2004: 11.1%.There is a slight increase in valve surgery, and an even activity for congenital heart disease in the adulthood, similarly for dissection of the ascending aorta. In summary, increase in risk calculated by the Euroscore (2002: 2.9, 2004: 4.8), however did not enhance cumulative mortality, what is more, due to the growing utilization of off pump coronary surgery and the effectiveness of intensive care, in fact it has decreased (2002: 5.2%, 2004: 4.5%).

USE OF PREVENTIVE INTRAAORTIC BALLON PUMP FOR HIGH-RISK OFF-PUMP CORONARY SURGERY Sándor Varga, Jenõ Szolnoky, Miklós Bitay, Zoltán Hegedûs, László Csepregi, Barna Babik*, Gábor Bogáts University of Szeged, Faculty of Medicine, 2nd Department of Internal Medicine and Cardiology Center, Department of Cardiac Surgery, *Department of Anesthesiology and Intensive Therapy Fifty-three high-risk coronary patient underwent off-pump surgery between May 2003 and December 2004 using prophylactic intraaortic balloon pump (IABP) therapy. Preventive IABP was inserted in high-risk patients with low ejection fraction (EF<35%) and/or critical haemodynamic status and/ or unstable angina with marked ECG movement. The ballon pump was also applied in the case of critical left main stenosis without haemodynamic instability. The mean age of patients was 66.5 years, the average EF was 29%, the number of bypass grafts was 2.96. The mean postoperative ventilation time was 19 hours. The mortality rate was 5.6%. Our data suggest that off-pump coronary artery operations in high-risk patients can be performed with good results using preventive inserted IABP therapy.


V. Aritmia és Pacemaker Kongresszus Lillafüred, Hotel Palota, szeptember 29 október 1

Recommend Documents