Úzkost, stres a úzkostné poruchy na poãátku 21. století

13 • 6 • 2003

Úzkost, stres a úzkostné poruchy na poãátku 21. století MUDr. Eva Libigerová Psychiatrická klinika FN Hradec Králové, Hradec Králové

Souhrn Libigerová E. Úzkost, stres a úzkostné poruchy na poãátku 21. století. Remedia 2003;13:442–454. Úzkost je adaptivní biologick˘ v˘straÏn˘ systém, kter˘ pfiipravuje organismus po tûlesné i du‰evní stránce k jednání v potenciálnû nebezpeãn˘ch situacích. Úzkost jako nemoc je abnormální reakce na relativnû bezpeãn˘ svût. Trvá-li tento stav déle, dochází ke zmûnám v celkovém zvládání Ïivotních situací. Pak mluvíme o úzkostn˘ch du‰evních poruchách. V etiologii úzkostn˘ch poruch hraje roli zv˘‰ená aktivita tzv. osy HPA (hypothalamo-hypofyzo-adrenální systém), která se aktivuje pfii stresu, stejnû jako porucha ve funkci mozkov˘ch pfiena‰eãÛ (neurotransmiterÛ). Obû poruchy jsou podkladem neurobiologick˘ch zmûn v centrálním nervovém systému. Pro léãbu úzkostn˘ch poruch je k dispozici fiada léãiv ze skupiny antidepresiv, benzodiazepinÛ a dal‰ích úãinn˘ch látek ovlivÀujících úzkost, jako jsou nebenzodiazepinová anxiolytika ze skupiny azapironÛ, antihistaminika, β-blokátory a antikonvulziva. Z antidepresiv jsou to pfiedev‰im sel e k t i v n í inhibitory zpûtného vychytávání serotoninu (SSRI) a serotoninu + noradrenalinu (SNRI), ostatní nová antidepresiva, inhibitory monoaminoxidázy (IMAO, RIMA), v nûkter˘ch pfiípadech i klasická tricyklická antidepresiva. Klíãová slova: úzkost – stres – hypothalamo-hypofyzo-adrenální systém – úzkostné poruchy – psychofarmakoterapie.

Summary Libigerová E. Anxiety, stress and anxiety disorders at the beginning of 21st century. Remedia 2003;13:442–454. In the evolutionary perspective, anxiety is an adaptive biological warning process, that prevents harm. This process prepares organism to act with caution and purpose in potentially dangerous situations. If signals of danger persist without a possibility to avoid them, the usual coping mechanisms in standard situations change in a manner corresponding to the onset of an anxiety disorder. Anxiety is the concurrent experiential part of neurobiological changes in the brain. The neurotransmitter dysregulation associated with stress leads to an increased activity of the HPA axis (Hypothalamo-Hypophyso-Adrenal system) and to the dysfunctional activity of adaptive mechanisms that mediate coping with anxiety provoked by stressful life events. The treatment of anxiety is by far not restricted to benzodiazepine anxiolytics, the chronic administration of which often induce dependence and cognitive dysfunction. At present, selective inhibitors of serotonin re-uptake (SSRI) as well as serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRI) are considered the mainstream of treatment modalities in anxiety. There are available also other new antidepressants like reversible inhibitors of monoaminooxidase (RIMA) and in refractory cases the conventional tricyclic antidepressants or MAO inhibitors may be used. There is also a number of drug groups for treatment of anxiety disorders, that belong to non-benzodiazepine anxiolytics: azapirones, antihistaminics, β-blockers and anticovulsants. Their use is supported by uneven and not always sufficient evidence.

Úvod Ne nadarmo bylo dvacáté století nazváno vûkem úzkosti (Age of Anxiety, W. H. Auden). Název byl inspirován nejen tragick˘mi historick˘mi událostmi v celosvûtovém mûfiítku, ale i Ïivotní zku‰eností jednotlivcÛ. V osmdesát˘ch letech minulého století byl platn˘ údaj, Ïe 20 % populace je alespoÀ jednou za Ïivot postiÏeno nûkterou z úzkostn˘ch poruch. V roce 2001 to uÏ platilo pro 25 % populace. ZávaÏn˘ není jen fakt, Ïe jeden ze ãtyfi lidí prodûlá nûkdy v Ïivotû úzkostnou poruchu, ale i to, Ïe se úzkostné poruchy nejvíce vyskytují mezi mlad˘mi lidmi. Vrchol v˘skytu je mezi 25 a 44 roky. Neléãené nebo nevhodnû léãené úzkostné poruchy mají mnohdy chroniãtûj‰í prÛbûh neÏ afektivní poruchy nebo závislosti [1,2]. Vzhledem k událostem na poãátku století jedenadvacátého se nabízí je‰tû hrozivûj‰í metafora. Doufejme, Ïe se tato neblahá vize nenaplní a 21. století se nebude muset naz˘vat stoletím teroru. V kaÏdém pfiípadû je dobré vûdût o úzkosti a stresu co nejvíc. âím více

442

informací máme k dispozici, tím více cest se nabízí k moÏnému fie‰ení problémÛ i ohroÏujících situací. Role úzkosti Úzkost je adaptivní biologick˘ v˘straÏn˘ systém, kter˘ pfiipravuje organismus po tûlesné i du‰evní stránce k jednání v potenciálnû nebezpeãn˘ch situacích. AÏ potud je v‰e v pofiádku. Díky tomu vût‰ina lidí nejezdí na ãervenou, nebere drogy, nepfiechází koleje, kdyÏ bliká v˘straÏné znamení, apod. BûÏná forma úzkosti pomáhá nevystavovat se zbyteãnému riziku – má tedy preventivní charakter. Problém nastává, kdyÏ se varovn˘m znamením stane témûfi v‰e, kaÏdá banální situace. Tak je tomu u úzkostn˘ch poruch, zejména u generalizované úzkostné poruchy (GAD), pfii níÏ dochází k selhání regulace adaptivního mechanismu úzkosti. V˘sledkem jsou neustálé obavy, napûtí a stálá pfiipravenost k obranû. „Normální“ úzkost a strach, pokud jsou pfiimûfiené situaci, jsou dÛleÏitou sou-

Úzkost, stres a úzkostné poruchy na počátku 21. století

ãástí Ïivota. Mají v˘znam pro pfieÏití a reprodukci jedince a jejich adaptaãní charakter se projevuje napfiíklad v tom, Ïe: – mírná úzkost zvy‰uje v˘kon („pozitivní stres – eustres“), – mobilizují energii, – vyostfiují smysly, – napomáhají pfieÏití vyh˘báním se zbyteãnému riziku, – umoÏÀují organismu se bránit. Adaptivní povahu má i smutek: blokáda v˘deje energie brání úplnému tûlesnému vyãerpání. Pfii reálném nebezpeãí mÛÏe úzkost vést k adaptivní reakci v situacích, jako jsou katastrofy, válka, koncentraãní tábory. Úzkost jako nemoc je abnormální reakce na relativnû bezpeãn˘ svût. Úzkost jako du‰evní porucha Patologická úzkost je dÛsledkem selhání regulace úzkosti, a tím i selhání její adaptivní funkce. Od normální úzkosti se li‰í tím, Ïe úzkost je pfiehnaná:

13 • 6 • 2003

– objevuje se pfiíli‰ ãasto, – má vysokou intenzitu, – neodpovídá vyvolávající situaci. Trvá-li tento stav déle, dochází ke zmûnám v celkovém zvládání Ïivotních situací. Pak mluvíme o úzkostn˘ch du‰evních poruchách.

CRF a funkce hypothalamo-hypofyzo-adrenální osy (HPA) stres

Etiologické faktory podílející se na vzniku chorobné úzkosti Teorie vzniku patologické úzkosti v dÛsledku traumatick˘ch záÏitkÛ v dûtství patfiila ke klasick˘m psychoanalytick˘m koncepcím. Jedním z nejsilnûj‰ích negativních záÏitkÛ z dûtství je ztráta blízké osoby (smrt nebo odchod z rodiny). Dítû proÏívá tzv. separaãní trauma. Taková ztráta úzce souvisí se vznikem úzkostn˘ch ãi depresivních poruch v dospûlosti, coÏ potvrzují ãetné studie i z posledních let. Vedle proÏitku ãasné ztráty souvisí s vysokou prevalencí afektivních a úzkostn˘ch poruch v dospûlosti také stres v dÛsledku fyzického (ãasto sexuálního) a psychického zneuÏívání ãi zanedbávání v raném dûtství. KaÏd˘, kdo se tûmito poruchami v praxi zab˘vá, jistû vypozoroval, Ïe vût‰ina lidí trpících závaÏnou úzkostí nebo depresí postrádala v dûtství pocit bezpeãí a jistoty v rodinû. AÈ ‰lo tfieba o otce alkoholika nebo o necitlivou matku, v nejhor‰ím pfiípadû o kombinaci obojího – vÏdy chybûl základní pocit bezpeãí. Dítû se nemohlo nikam uch˘lit pfied nejist˘m, nebo dokonce nepfiátelsk˘m svûtem. Tam, kde mûlo b˘t jeho „bezpeãné místo“, se cítilo nejisté a ohroÏené. Úzkost a strach byly vyvolány samotn˘mi rodiãi. Nemuselo jít vÏdy o dramatické rodinné prostfiedí. Pfiepeãliví a na v˘kon dítûte nároãní rodiãe vyvolají v dítûti pocit, Ïe nikdy nic neudûlá správnû, a nedosáhne-li perfektního v˘konu, ztratí zájem a lásku okolí. Aã se dítû snaÏilo sebevíc, nezachovalo se podle nároãn˘ch nebo perfekcionistick˘ch rodiãovsk˘ch kritérií. To je pocit, kter˘ si mnoho lidí v sobû nese po cel˘ Ïivot. Díky moderním zobrazovacím metodám, rozvoji molekulární genetiky a celkovému rozvoji neurovûd dostává obor, kter˘ se dfiíve opíral zejména o klinickou zku‰enost, i neurobiologick˘ rozmûr. Epidemiologické studie potvrzují, Ïe dûti, které proÏily v raném vûku trauma, mají v dospûlosti zv˘‰ené riziko vzniku úzkostn˘ch poruch. Traumatick˘ proÏitek v raném vûku zmûní neuronální spoje v nûkter˘ch ãástech mozku pÛsobením stresov˘ch hormonÛ. V etiologii úzkostn˘ch poruch hraje roli zv˘‰ená aktivita tzv. osy HPA (hypothalamohypofyzo-adrenální systém), která se aktivuje pfii stresu, stejnû jako porucha ve funkci mozkov˘ch pfiena‰eãÛ (neurotransmiterÛ). Obû poruchy jsou pod-

CRF

ACTH

glukoneogeneze lipolýza proteolýza rezistence na inzulin záněty

krevní tlak počet pulzů glykémie prokrvení GIT

Obr. 1 CRF corticotrofin releasing factor – neuroliberin

kladem neurobiologick˘ch zmûn v centrálním nervovém systému (obr. 1). Zv˘‰ená aktivita CRF (corticotrofin releasing factor, neuroliberin – neuropeptid, kter˘ reguluje sekreci ACTH, a tím aktivitu celé osy HPA pfii stresu) zprostfiedkovává vztah mezi stresem a biologick˘m podkladem úzkosti a deprese. Preklinické i klinické studie prokazují, Ïe nadmûrná sekrece CRF a zv˘‰ená odpovûì na stres pfietrvávají jako dÛsledek stresu v rané v˘vojové fázi jedince. Souãasná teorie pfiedpokládá, Ïe genetická dispozice spolu s proÏitkem stresu v kritické v˘vojové fázi vytváfiejí zraniteln˘ typ jedince se sníÏen˘m prahem pro vznik úzkosti a deprese bûhem vystavení se stresu v dal‰ím v˘voji [3]. Neurobiologick˘mi zmûnami v pozadí afektivních a úzkostn˘ch poruch se zab˘vají také práce popisující animální experimentální modely vzniku úzkosti. Animální modely rané separace krysích mláìat od matky, zanedbání matefiské péãe nebo jiné negativní podmínky bûhem dûtství u primátÛ prokázaly, Ïe stres bûhem kritického období ve v˘voji vede k trval˘m zmûnám v neuroendokrinní funkci a v odpovûdi na zátûÏ. Charakter stresu a období vystavení stresu jsou kritické promûnné, které urãují, jak˘ bude dal‰í biologick˘ v˘voj organismu a jeho chování. ProÏití v˘znamného stresu nebo traumatu v dospûlosti pak vede snáze k v˘voji

pfiíznakÛ posttraumatické stresové poruchy (PTSD) [4]. O dÛleÏitosti nejranûj‰ích záÏitkÛ svûdãí také experimentální studie se zvífiaty. ZáÏitky, které zanechá v novorozeném mládûti matefiská péãe bûhem prvního t˘dne po narození, mají vliv na genovou expresi glukokortikosteroidního receptoru v hippocampu. To vede k trval˘m zmûnám reakce osy HPA ve stresov˘ch podmínkách. Po cel˘ zbytek Ïivota zanedbávaného potomka zÛstávají jeho behaviorální a endokrinní reakce na stres individuálnû stálé [5]. Také u lidí byl sledován vliv stresov˘ch záÏitkÛ v dûtství na psychické poruchy v dospûlosti. Nemocní trpící depresivním onemocnûním byli rozdûleni do skupin podle v˘sledku dotazníkÛ, v nichÏ zpûtnû odhadovali subjektivní míru proÏívaného stresu do sv˘ch pûti let. U skupiny pacientÛ, ktefií udávali v˘razné proÏívání stresu v pfied‰kolním vûku, byla zji‰tûna zv˘‰ená hladina CRF v mozkomí‰ním moku. Míra stresu v pfied‰kolním vûku v této studii v˘znamnû pfiedpovídala hladinu koncentrace CRF v mozkomí‰ním moku v dospûlosti, coÏ svûdãí o kauzální roli stresu a stresov˘ch hormonÛ pfii v˘voji depresivních a úzkostn˘ch poruch [6]. Ovlivnûní psychického stavu proÏitkem skuteãnû závaÏného nebezpeãí sledovaly následující dvû studie z nedávné doby: 10. záfií 2001 vyplÀovalo 250 studentÛ NYU (New York University) pfii zahájení


443

13 • 6 • 2003

Stres a neurogeneze

Neurogeneze

Pro populaci vystavenou teroristickému útoku je riziko v˘voje PTSD odhadováno na 28–35 %. Autofii jiné studie [8] zji‰Èovali v˘skyt PTSD rovnûÏ v souvislosti s tragédií 11. záfií 2001. Ve skupinû mlad˘ch pacientÛ denního stacionáfie s diagnózami úzkostn˘ch, depresivních i psychotick˘ch poruch se vyskytovaly mírné klinické projevy PTSD u 44 %, stfiední a tûÏké u 57 % sledovan˘ch po ‰esti t˘dnech po útoku.

Posledních nûkolik let uÏ neplatí zásada, kterou jsme se uãili na lékafiské fakultû – totiÏ Ïe mozek (nebo lépe neurony) nemá schopnost regenerace. Ke vzniku nov˘ch neuronÛ v mozku (neurogenezi) dochází i u dospûlého ãlovûka [9]. DÛleÏitá souãást mozku – hippocampus (obr. 2) – prochází i v dospûlosti strukturálními zmûnami, prodluÏováním axonÛ a vûtvením dendritÛ, vãetnû zmûn synaptick˘ch spojení. Vedle tûchto „neuroplastick˘ch“ zmûn dochází také k v˘voji zcela nov˘ch neuronÛ z tzv. kmenov˘ch, nediferencovan˘ch bunûk. Stres a stresové hormony sniÏují produkci nov˘ch neuronálních bunûk v hippocampu zastavením rÛstu kmenov˘ch bunûk v gyrus dentatus. Chronick˘ stres zmen‰uje objem hippocampu napfi. u deprese a PTSD, jak potvrzují nálezy uskuteãnûné zobrazovacími metodami (MRI). Gouldová [10] se domnívá, Ïe tento proces mÛÏe mít vliv na „sociální hierarchii“ (podfiízenost a dominanci) mezi Ïivoãichy, která je strukturálnû podmínûna. Dominantní jedinci vykazují vy‰‰í neurogenezi v hippocampu neÏ jedinci v podfiízeném postavení. Tato autorka se ale také zmiÀuje o tom, Ïe vedle negativních záÏitkÛ, které sniÏují produkci nezral˘ch granulaãních bunûk, existují i nálezy, které svûdãí o tom, Ïe obohacující záÏitky vãetnû uãení naopak zvy‰ují pfieÏití nov˘ch hipokampálních bunûk [11]. To je z hlediska dosavadních postojÛ pfievratn˘ nález. Znamená to, Ïe zmûnami prostfiedí a zpÛsobu Ïivota mÛÏeme ovlivnit strukturu a plasticitu nûkter˘ch ãástí na‰eho mozku. âím bohat‰í a komplexnûj‰í bude okolní prostfiedí, tím bude neurogeneze a propojenost mozkov˘ch bunûk vy‰‰í. Dostane-li se nám láskyplné péãe hned v prvních dnech po narození, budeme-li Ïít Ïivot bohat˘ na záÏitky a budeme se stále nûãemu uãit, budeme na nevyhnuteln˘ Ïivotní stres lépe pfiipraveni.

Stejnû jako v pfiedchozí práci zdÛrazÀují autofii potfiebu cílené terapie co nejdfiíve po proÏití traumatické situace a soustfiedûní se na skupiny populace s vysok˘m rizikem v˘voje dal‰í psychopatologie.

Dosavadní informace se t˘kaly spí‰e obecné, nespecifikované úzkosti. Vlivem dûdiãnosti, osobních charakteristik a vlivem zevního prostfiedí se úzkost projevuje v typick˘ch klinicky

komory

bulbus olfactorius

cesty migrace kmenov˘ch bunûk

hippocampus

Obr. 2 Kmenové buňky, které vznikají v gyrus dentatus, se pravidelně dělí na nové kmenové buňky a prekurzory neuronů nebo podpůrné glie. Aby nové buňky dozrály, musí se dostat mimo vliv mateřských kmenových buněk. Během cesty 50 % kmenových buněk umírá. Pouze buňky, které vytvoří aktivní spojení s ostatními neurony, přežívají. Než se stane z kmenové buňky funkční neuron, jenž je schopen přijímat a odesílat informace, trvá to asi měsíc. Nejvíc nově vzniklých neuronů bylo v dospělém mozku pozorováno v hippocampu a v bulbus olfactorius. Hippocampus je zodpovědný za učení a paměť, bulbus olfactorius zpracovává čichové vjemy (podle [55] – Gage, 2003).

v˘uky psychologie sebeposuzující dotazník, mûfiící celkovou úzkost, obavy a známky deprese. Druh˘ den ráno se zfiítily dvû vûÏe Svûtového obchodního centra (WTC) po teroristickém útoku v oblasti témûfi na dohled od univerzity, navíc studentská ubytovna byla velmi blízko WTC. Pfiím˘mi svûdky tragické události bylo 65 % studentÛ, ãtvrtina byla pfiítomna smrti nebo zranûní lidí. Tato skuteãnost byla vyuÏita pro neplánovan˘ experiment. Po 3, 6 a 12 mûsících byly testy provedeny znovu. Studenti vyplnili navíc dotazníky sledující zvládání emocí, nálady a hladiny úzkosti (tzv. coping). Klinické projevy posttraumatické stresové poruchy (PTSD) mûla jedna pûtina studentÛ. Hladina úzkosti namûfiená den pfied událostí nemûla vztah ke vzniku PTSD. Po roce sledování zÛstalo ve studii pouze 44 studentÛ. U tûch, ktefií vytrvali, vedla vysoká hladina úzkosti spolu s nízkou schopností ovládat své emoãní reakce je‰tû ve 3. mûsíci sledování k trvalé úzkosti, zmûnû nálady a stál˘m obavám bûhem celého sledovaného období. To ukazuje, Ïe neschopnost zvládat emoãní reakce po traumatické události a zbavit se pfietrvávajících obav s sebou nese vysoké riziko vzniku chronické úzkostné poruchy [7].

444

Úzkostné du‰evní poruchy

Tab. 1 CELOÎIVOTNÍ PREVALENCE ÚZKOSTN¯CH PORUCH sociální fobie (SF)

13,3–16 %

agorafobie

5–6 %

generalizovaná úzkostná porucha (GAD)

5–10 % (25 %)

panická porucha (PP )

3,5 %

obsedantnû-kompulzivní porucha (OCD)

2,5–7 %

posttraumatická stresová porucha

5–14 %


13 • 6 • 2003

více ãi ménû jasnû ohraniãen˘ch poruchách, které se navíc velmi ãasto vyskytují spoleãnû nebo v komorbiditû s depresí. Podle MKN 10 mezi úzkostné poruchy a poruchy vyvolané stresem patfií: – panická porucha (PP, PA), – agorafobie, – generalizovaná úzkostná porucha (GAD), – sociální fobie (SF), – obsedantnû-kompulzivní porucha (OCD), – reakce na závaÏn˘ stres a poruchy pfiizpÛsobení. CeloÏivotní prevalence úzkostn˘ch poruch a srovnání s prevalencí depresivní poruchy uvádí tab. 1 a obr. 3. Zvlá‰tním druhem neurotick˘ch poruch jsou somatoformní poruchy – somatizaãní a hypochondrická porucha, u kter˘ch jsou v popfiedí tûlesné potíÏe. Psychické proÏívání úzkosti je potlaãeno a transformováno do tûlesn˘ch orgánÛ nebo systémÛ. Mluvíme o somatizaci úzkosti. Tyto poruchy vyÏadují speciální pfiístup k diagnostikování i k léãbû.

Struãná charakteristika jednotliv˘ch poruch Panická porucha Pro diagnózu panické poruchy je nutné, aby se vyskytlo nûkolik závaÏn˘ch atak zhruba bûhem jednoho mûsíce. Jednotlivá panická ataka neznamená panickou poruchu. Podstatn˘m rysem klinického obrazu jsou periodické ataky masivní úzkosti „paniky“, které:

Tab. 2 PANICKÁ ATAKA – P¤ÍZNAKY Ojedinûl˘ záchvat paniky (PA) má 1x v Ïivotû témûfi kaÏd˘, 10–12 % lidí kaÏdoroãnû. bu‰ení srdce pocit nedostatku vzduchu závratû, pocity na omdlení tfies, vnitfiní chvûní sevfiení v krku, du‰ení se pocení bolesti na hrudi, píchání návaly horka, zimnice nucení na zvracení bolesti Ïaludku, bfiicha, podbfii‰ku ztuhlost nebo mravenãení v rukou a nohou pocit neskuteãnosti proÏívání sebe a okolí strach ze smrti, ze‰ílení, ztráty kontroly

CeloÏivotní prevalence úzkostn˘ch poruch v porovnání s depresivní poruchou velká deprese specifická fobie sociální fobie PTSD dystymie GAD panická porucha OCD 0

5

10

15

20 % populace

Obr. 3 Výjimkou bude v ČR výskyt PTSD, i když nelze vyloučit, že počet tragických nehod na našich silnicích může vyvážit počet válečných traumat a důsledky kriminality u občanů USA (podle [56] – APA, 2000).

– nejsou omezeny na Ïádné známé nebo pfiedvídatelné situace; – vyskytnou se za okolností, kdy nehrozí Ïádné objektivní nebezpeãí; – pfiíznaky mají typicky náhl˘ zaãátek, obvykle bûhem nûkolika (maximálnû deseti) minut dosahují maxima. Celá epizoda trvá nûkolik minut, velmi v˘jimeãnû pÛl hodiny aÏ hodinu; – cel˘ stav je provázen strachem z umírání, ztráty sebekontroly nebo ze‰ílení. K diagnóze panické poruchy musí b˘t dále pfiítomny následující pfiíznaky vegetativní aktivace, tûlesné a psychické projevy: – vegetativní aktivace – bu‰ení srdce, zrychlen˘ tep, pocení, tfies nebo chvûní, sucho v ústech, – tûlesné pfiíznaky – staÏení hrdla, pocit nedostatku vzduchu, nemoÏnost se nadechnout, bolesti na hrudi, vnitfiní neklid, nauzea, – psychické projevy – závratû, motání hlavy, pocity na omdlení, pocity, Ïe svût kolem je neskuteãn˘ (derealizace) nebo Ïe vlastní osoba je vzdálená ãi Ïe „zde ve skuteãnosti není“ (depersonalizace), – v‰eobecné pfiíznaky – návaly horka nebo mrazení, parestezie nebo sníÏená citlivost. DÛleÏitá poznámka 90 % pacientÛ s panickou poruchou udává jako hlavní potíÏe somatické pfiíznaky. Je tedy logické, Ïe 80 % pacientÛ se nejdfiíve obrátí na praktického lékafie. Z nich 40 % se poprvé obrátí na pohotovost. Kolem 15 % pacientÛ s panickou poruchou tvofií klientelu kardiologÛ [12]. Správné a vãasné stanovení diagnózy je i ekonomickou záleÏitostí. Navíc pfii

negativním nálezu je znaãná ãást trpících panickou poruchou „onálepkována“ jako hypochondfii ãi hysterky, coÏ zfiejmû napomáhá k tomu, Ïe 33 % pacientÛ nav‰tíví 3–5 rÛzn˘ch lékafiÛ. KdyÏ ani zde nepochodí, ãeká je chronick˘ prÛbûh panické poruchy s dopadem na spoleãensk˘, rodinn˘, pracovní i osobní Ïivot, kter˘ mÛÏe konãit i sebevraÏdou. Projevy panické ataky mohou provázet i ostatní úzkostné poruchy (tab. 2). Agorafobie Agorafobie je strach z velk˘ch voln˘ch prostranství, ale i z mal˘ch uzavfien˘ch prostor. Spoleãn˘ je strach ze ztráty vûdomí, ztráty kontroly nad sebou, ze‰ílení a smrti – bez moÏnosti pomoci zvenãí (sevfiení v davu, b˘t sám daleko za mûstem, uzavfien ve v˘tahu, v dopravním prostfiedku apod.). Tento pocit lze shrnout pod termín „jsem v pasti“, kter˘ vede k masivní úzkosti aÏ záchvatu paniky. AÏ 95 % lidí trpících agorafobií proÏívá v obávan˘ch situacích úzkost odpovídající stavÛm popsan˘m u panické ataky. Pfiíznaky úzkosti vedou k nepfiíjemn˘m emoãním pocitÛm a vyh˘bavému chování, pfiestoÏe si je nemocn˘ vûdom, Ïe jde o pfiehnanou, nepfiimûfienou reakci. Uvedené pfiíznaky jsou omezeny pouze (nebo pfieváÏnû) na obávané situace nebo na jejich oãekávání. Generalizovaná úzkostná porucha (GAD) Základním projevem této poruchy (mezinárodnû se pouÏívá zkratka GAD – Generalized Anxiety Disorder) je trvalá nadmûrná úzkost a obavy obecného charakteru trvající nejménû ‰est mûsícÛ.


445

13 • 6 • 2003

Mimo pfiíznaky uvedené u pfiedchozích úzkostn˘ch poruch je u ní je‰tû navíc trvale zv˘‰ené svalové napûtí, které se projevuje drobn˘m tfiesem, trhav˘mi pohyby a bolestmi ve svalech. Pacienti nejsou schopni uvolnit se a jsou snadno unavitelní. Pro diagnózu je nutná pfiítomnost alespoÀ ‰esti z následujících pfiíznakÛ: – Zv˘‰ená reaktivita vegetativního systému vede k potivosti, bu‰ení srdce, chvûní a suchosti v ústech. – Tûlesné pfiíznaky – staÏení hrdla, pocit nedostatku vzduchu, nemoÏnost se nadechnout, bolesti na hrudi, vnitfiní neklid, nauzea, prÛjem, ãasté moãení. – Psychické projevy – závratû, motání hlavy, pocity na omdlení, pocity, Ïe svût kolem je neskuteãn˘ (derealizace) nebo Ïe vlastní osoba je vzdálená nebo Ïe zde ve skuteãnosti není (depersonalizace). – V‰eobecné pfiíznaky – návaly horka nebo mrazení, parestezie nebo sníÏená citlivost. – Pfiíznaky napûtí – svalové napûtí nebo bolesti ve svalech, drobn˘ motorick˘ neklid a neschopnost uvolnit se, rozru‰ení, pocit „ jsem na pokraji sv˘ch sil“, du‰evní napûtí, snadná unavitelnost, pocit „knedlíku v krku“ nebo potíÏe s polykáním. – Nespecifické pfiíznaky – pfiehnaná reakce na malá pfiekvapení nebo úlek, potíÏe se soustfiedûním nebo vynechávání pamûti (na podkladû úzkosti), trvalá podráÏdûnost, potíÏe s usínáním. Pfiíznaky nejsou vázány na Ïádné specifické situace. V˘razné napûtí, obavy a zlé pfiedtuchy u kaÏdodenních událostí a problémÛ se musí projevovat po dobu ‰esti mûsícÛ ãi déle. Projevy úzkosti zpÛsobují v˘raznou zátûÏ a naru‰ují sociální, pracovní a dal‰í dÛleÏité oblasti Ïivota. Sociální fobie (SF) – sociální úzkostná porucha (SAD) CeloÏivotní v˘skyt sociální fobie je velmi vysok˘. Sociální fobie sama je rizikov˘m faktorem pro pozdûj‰í v˘skyt deprese a/nebo závislosti na alkoholu a drogách. Vysoká je také komorbidita s depresí, která vede ke zv˘‰ení rizika sebevraÏedn˘ch pokusÛ a mnohdy také ke chronickému a závaÏnûj‰ímu prÛbûhu onemocnûní. Podobnû jako u deprese se sociální fobie zaãíná objevovat uÏ v dûtství. Pak je ãasto spojena s v˘raznou nemocností a chronick˘m prÛbûhem. Prevalence mÛÏe b˘t aÏ 10% u dûtí a dospívajících. Sociální fobie naru‰uje vztahy s ostatními dûtmi i celkové projevy dítûte. V˘voj sociální fobie v mládí vede ke zv˘‰enému v˘skytu komorbidních jednoduch˘ch fobií, agorafobie, zneuÏívání

446

alkoholu a drog a velké deprese bûhem Ïivota. Pro sociální fobii je typick˘ strach ze sociálních situací, zejména strach ze zvûdav˘ch pohledÛ a následného negativního hodnocení. Skr˘vá se za tím obava ze zesmû‰nûní, ze ztrapnûní. Ta pramení z pocitÛ ménûcennosti, nízkého sebehodnocení a strachu z kritiky. Od zaãátku poruchy se v obávané situaci objevují stejné pfiíznaky úzkosti, jaké jsou uvedeny u popisu panické ataky. Navíc se vyskytuje alespoÀ jeden z následujících pfiíznakÛ: – ãervenání se nebo viditeln˘ tfies, – strach ze zvracení, – potfieba moãení (defekace) nebo strach z pomoãení ãi defekace ve spoleãenské situaci. Tyto pfiíznaky se omezují na obávané situace nebo na jejich oãekávání nebo v tûchto situacích pfievaÏují. Pacienti trpící sociální fobií si jsou vûdomi, Ïe jejich obavy jsou pfiehnané (nikoliv zbyteãné). V˘razn˘ a pfietrvávající strach z urãit˘ch nebo jak˘chkoli projevÛ na vefiejnosti je témûfi zneschopÀující a vyvolává v˘raznou nepohodu, která vede k vyh˘bání se tûmto obávan˘m situacím. V extrémních pfiípadech vede aÏ k úplné sociální izolaci. Obsedantnû-kompulzivní porucha (OCD) NejzávaÏnûj‰í úzkostná porucha, s v˘razn˘m naru‰ením bûÏného zpÛsobu Ïivota a vysokou invalidizací. U závaÏn˘ch forem jsou pfiítomny nálezy funkãních a strukturálních zmûn centrálního nervového systému. Podstatn˘m rysem OCD jsou opakovanû se vyskytující obsedantní my‰lenky nebo nutkavé akty. Vût‰inu dnÛ po dobu alespoÀ 2 t˘dnÛ musí b˘t pfiítomny buì obsese, nebo nutkavé jednání, nebo obojí. K diagnóze OCD musí b˘t pfiítomny následující pfiíznaky: Obsedantní my‰lenky (obsese) jsou nápady, pfiedstavy nebo impulsy, které se opakovanû a ve stereotypní formû vtírají do mysli. Témûfi vÏdy vyvolávají tíseÀ. ProtoÏe jsou obsese ãasto násilného nebo obscénního charakteru nebo jsou vnímány jako nesmyslné, snaÏí se je nemocn˘ obvykle neúspû‰nû potlaãit. Nutkavé akty (kompulze) nebo rituály jsou stereotypní úkony, které se znovu a znovu opakují. Nejsou spojeny s pfiíjemn˘mi pocity ani nevedou k realizaci uÏiteãn˘ch cílÛ. Nemocn˘ na nû ãasto pohlíÏí jako na prevenci nûjaké objektivnû nepravdûpodobné události, která mÛÏe pfiedstavovat nebezpeãí pro nûho samotného nebo nebezpeãí, jeÏ by sám mohl zpÛsobit. Obvykle, i kdyÏ ne vÏdy, si uvûdomuje, Ïe jeho chování je nesmyslné, neuÏiteãné a opakovanû


(alespoÀ zpoãátku) se mu snaÏí odolat. Neuskuteãnûním rituálÛ v‰ak vzniká taková úzkost, Ïe se ãasem nemocn˘ pfiestane bránit. Nutkavé my‰lenky nemocn˘ chápe jako své vlastní, i kdyÏ jsou mimovolné a ãasto odpuzující. Reakce na závaÏn˘ stres a poruchy pfiizpÛsobení Posttraumatická stresová porucha (PTSD) Tato porucha vzniká jako zpoÏdûná a/nebo protrahovaná odezva na závaÏnou stresovou situaci neobvykle hrozivého nebo katastrofického rázu. Traumatická událost musí b˘t závaÏná, mÛÏe trvat krátce nebo dlouho a pravdûpodobnû by vyvolala pronikavou úzkost, hrÛzu a pocit bezmoci témûfi u kaÏdého ãlovûka (pfiírodní nebo ãlovûkem zpÛsobená katastrofa, boj, váÏné ne‰tûstí, pfiítomnost pfii násilné smrti jin˘ch lidí, vystavení muãení, terorismu, znásilnûní nebo jinému zloãinu). Typick˘m projevem této poruchy je „oÏivování“ stresující události v dotírajících „záblescích“ minulosti (flashbacks), v Ïiv˘ch vzpomínkách v bdûlém stavu nebo v opakujících se snech. PostiÏení mohou proÏívat pocit silné úzkosti s vegetativním doprovodem v situacích, které pfiipomínají (tfieba jen symbolicky) proÏité trauma nebo jsou s ním nûjak spojeny. Lidé se mohou v tûchto situacích chovat, jako by událost skuteãnû probíhala, mohou b˘t pfiítomny iluze, halucinace. Typické my‰lenky u osob trpících posttraumatickou stresovou poruchou (dále PTSP) se t˘kají sebeobviÀování („je to stejnû v‰echno moje vina“), sebeponiÏování („uÏ nikdy se nemohu podívat nikomu do oãí“), beznadûje do budoucna („kdykoliv se to mÛÏe stát znovu“), otázek bez odpovûdí („proã se to stalo zrovna mnû?“) a rÛzn˘ch "kdybych“ („kdybych udûlal to, a ne ono, dopadlo by to jinak“). âasté jsou pocity viny, které vystfiídají pocity úlevy a radosti ze zachránûní u lidí, ktefií jako jediní nebo jedni z mála katastrofu pfieÏili. Dochází k trvalému vyh˘bání se situacím, které pfiipomínají proÏit˘ stres nebo jsou s ním nûjak spojeny. Pacienti se snaÏí vyhnout my‰lenkám, pocitÛm nebo hovorÛm na téma pfiipomínající trauma právû tak jako místÛm, lidem a ãinnostem, v‰emu, co by mohlo trauma pfiipomenout. Vyh˘bání se projevuje i neschopností vzpomenout si na nûkteré dÛleÏité okolnosti z období stresující události. Vtíravé vzpomínky se objevují na pozadí stálého pocitu „necitlivosti“ a emoãního otupení, pocitÛ odcizení a stranûní se lidí a anhedonie. PostiÏení nereagují na okolí. Je pfiítomna nápadná ztráta zájmÛ o dfiívûj‰í ãinnosti. Pacienti nejsou schopni hlub‰ího emoãního proÏitku, napfiíklad

13 • 6 • 2003

lásky. Mají zvlá‰tní pocit setrvávání ve svûtû bez budoucnosti (nedovedou si pfiedstavit rodinn˘ Ïivot, mít dûti, kariéru, prÛbûh svého Ïivota). Stálé projevy psychické pfiecitlivûlosti a vzru‰ení (jeÏ nebyly pfiítomny pfied traumatickou událostí) se projevují alespoÀ dvûma z následujících pfiíznakÛ: – potíÏe s usínáním nebo udrÏením spánku, – podráÏdûnost nebo v˘buchy zlosti, – potíÏe se soustfiedûním, – zv˘‰ená bdûlost a ostraÏitost, – pfiehnaná úleková reakce. Pro stanovení diagnózy je dále nutné, aby porucha vznikla do ‰esti mûsícÛ po traumatické události, aby uvedené symptomy trvaly déle neÏ jeden mûsíc a zpÛsobily v˘razné problémy v osobní, sociální a pracovní sféfie Ïivota.

Problémy diagnostiky a terapie chronické úzkosti Neléãené úzkostné poruchy mají pro nemocného, jeho rodinu i spoleãnost závaÏné dÛsledky. Jak je pro praktické lékafie dÛleÏité mít dostatek informací a umût diagnostikovat a správnû léãit úzkostné poruchy jiÏ v první linii, ukazují následující fakta: – Více neÏ polovina pacientÛ s úzkostn˘mi poruchami je léãena jen praktick˘mi lékafii [13]. – Jen 8 % pacientÛ s úzkostn˘mi poruchami vidí psychiatr, 5 % psycholog, 3 % sociální pracovník a 22 % jin˘ lékafi-nepsychiatr [13]. – PfiibliÏnû 15 % v‰ech pacientÛ praktického lékafie splÀuje kritéria pro diagnózu úzkostné poruchy [13]. – AÏ 33 % v‰ech pacientÛ praktického lékafie má zfietelné úzkostné pfiíznaky nebo úzkostnou poruchu [13]. Vût‰ina lidí trpících úzkostí se nejdfiíve obrátí na svého praktického lékafie, protoÏe úzkost témûfi automaticky provázejí ãetné tûlesné projevy. Pouze 13,3 % pacientÛ s chronickou úzkostí udává jako primární psychické obtíÏe, mnohem vût‰í ãást pacientÛ, 87 %, si stûÏuje pfiedev‰ím na tûlesné obtíÏe (bolesti, únavu, nespavost) [14]. U dlouhotrvajících poruch mohou nûkdy tûlesné pfiíznaky emoãní proÏitek úzkosti zcela nahradit (mluvíme o somatizované úzkosti). Lidé trpící úzkostí ãasto prezentují lékafii to, co jim dûlá nejvût‰í starosti. Mimo ãasté poruchy spánku jsou to i nûkteré (nebo v‰echny) z následujících tûlesn˘ch pfiíznakÛ úzkosti: bu‰ení srdce, zrychlen˘ tep, pocení, tfies nebo chvûní, sucho v ústech, staÏení hrdla, pocit nedostatku vzduchu, nemoÏnost se nadechnout, bolesti na hrudi, vnitfiní neklid, nauzea, návaly horka nebo mrazení, parestezie nebo sníÏená citlivost.

Tab. 3 PREVALENCE PANICKÉ PORUCHY normální populace

1–3 %

primární péãe

7%

nadprÛmûrní konzumenti péãe

22 %

pacienti s bolestí na hrudi (neg. koronografie)

33–43 %

pacienti s hypertenzí (feochromocytom)

35 %

syndrom dráÏdivého traãníku

29 %

závratû nejasné etiologie

13 %

chronick˘ únavov˘ syndrom

11–30 % podle [12] – Katon, 1996

Tyto pfiíznaky mohou b˘t snadno zamûnitelné s projevy akutní koronární pfiíhody, astmatick˘m záchvatem a dal‰ími závaÏn˘mi stavy. Jednou z nejãastûj‰ích úzkostn˘ch poruch, která se projevuje v˘razn˘mi tûlesn˘mi pfiíznaky, je panická porucha, v˘skyt panické poruchy v nepsychiatrickém prostfiedí ukazuje tab. 3. Opakovaná tûlesná a laboratorní vy‰etfiení, podávání rÛzn˘ch lékÛ na tûlesné symptomy, navy‰ování pfiedepsan˘ch lékÛ spí‰e neÏ jejich omezení jsou postupy, které nevedou ke zlep‰ení. Vedou ãasto k nov˘m obtíÏím z projevÛ neÏádoucích úãinkÛ léãiv a paradoxnû vyÏadují dal‰í léãbu. ProtoÏe nejãastûji jsou podávány benzodiazepiny, analgetika nebo hypnotika, vzniká mnohdy také nebezpeãí návyku. Pacienti jsou nespokojeni, lékafii frustrováni. Lékafiovo uji‰Èování, Ïe „to nic není“ nebo „to jsou jenom nervy“, vytvá-

fií u pacientÛ pocit, Ïe jim lékafi nevûfií. Pacienti skuteãnû proÏívají obtíÏe, na které si stûÏují. Ty v‰ak nejsou primární, vyvolané poruchou postiÏeného systému, ale jsou prÛvodními projevy nerozpoznané úzkosti. Nerozpoznané a neléãené úzkostné poruchy mají tendenci k chronifikaci. Jsou velmi ãasto (aÏ v 70 %) provázeny depresivní poruchou, která zvy‰uje riziko sebevraÏedného chování. Pfiítomnost úzkostné poruchy vede ke zv˘‰enému riziku hypertenze, srdeãní choroby, deprese, ke zneuÏívání alkoholu a drog a ãasem k závislosti. Pacienti trpící úzkostn˘mi poruchami ve srovnání se zdravou populací ménû ãasto studují, zÛstanou svobodní, mají ãastûji sexuální a manÏelské problémy. V‰echny uvedené úzkostné poruchy jsou provázeny zv˘‰en˘m rizikem sebevraÏdy. U posttraumatické stresové poruchy (PTSD) a generalizované

Náklady spojené s úzkostnou poruchou (USA, 1990) celkové náklady: 42,3 miliard $ úmrtnost 3 % zamûstnání 10 % farmaka 2 %

nepsychiatrická léãba 54 % psychiatrická léãba 31 %

Obr. 4 podle [57] – Lipina, 2002


447

13 • 6 • 2003

úzkosti (GAD) je riziko sebevraÏedn˘ch pokusÛ 6x vy‰‰í neÏ u bûÏné populace [2], u panické poruchy je riziko sebevraÏdy dokonce 20x vy‰‰í [13]. U v‰ech úzkostn˘ch poruch je riziko sebevraÏedného chování za pfiítomnosti deprese aÏ 15x vy‰‰í neÏ ve srovnatelné populaci. Mimo v˘‰e popsaná rizika je léãba somatizované úzkosti nepsychiatrick˘mi prostfiedky také drahá a zbyteãná. Proto po fiádném vy‰etfiení tûlesného stavu je pfii zvaÏování diferenciální diagnózy vhodné myslet i na úzkostné poruchy. Náklady spojené s úzkostnou poruchou ukazuje obr. 4.

Léãba úzkostn˘ch poruch Léãbou první volby u úzkostn˘ch poruch je kognitivnû-behaviorální terapie (KBT) jak u dospûl˘ch [15], tak i u dûtí [16]. Kombinace KBT s farmakoterapií se pouÏívá v‰ude tam, kde je souãasnû pfiítomna i depresivní symptomatika, kde nedo‰lo ke zlep‰ení po samotné léãbû KBT a kde jsou pfiíznaky úzkosti omezující a váÏné [17]. V pfiípadû, Ïe pacient není k psychoterapii motivován nebo nemá pfiístup k terapeutovi s v˘cvikem a zku‰eností s KBT, je vhodná farmakoterapie. V léãbû úzkostn˘ch poruch vznikl˘ch v dûtství je postup obdobn˘. PouÏití KBT v dûtském vûku bylo klinicky ovûfieno a úãinek léãby pfietrvával nejménû nûkolik let [18]. Pro dûti, které trpí závaÏnou úzkostí nebo nereagují na kognitivnû-behaviorální pfiístupy, je doporuãována rovnûÏ farmakoterapie, zejména SSRI. Psychofarmakologická léãba Pro léãbu úzkostn˘ch poruch je k dispozici fiada léãiv ze skupiny antidepresiv, benzodiazepinÛ a dal‰ích úãinn˘ch látek ovlivÀujících úzkost, jako jsou nebenzodiazepinová anxiolytika ze skupiny azapironÛ, antihistaminika, β-blokátory a antikonvulziva. Z antidepresiv jsou to pfiedev‰im selektivní inhibitory zpûtného vychytávání serotoninu (SSRI) a serotoninu + noradrenalinu (SNRI), ostatní nová antidepresiva, inhibitory monoaminoxidázy (IMAO, RIMA), v nûkter˘ch pfiípadech i klasická tricyklická antidepresiva. Úzkostné poruchy probíhají ãasto dlouhodobû. Mají tendenci k chronifikaci a jejich zvládání vyÏaduje dlouhodobou farmakologickou léãbu. Úzkostné poruchy se ãasto kombinují nejen mezi sebou, ale aÏ v 70 % se vyskytují v kombinaci s depresí. âastá pfiítomnost deprese i riziko vzniku závislosti vedly k upfiednostnûní antidepresiv a k v˘raznému odklonu od dfiíve bûÏného ordinování benzodiazepinÛ. Pokles motivace k fie‰ení problémÛ a postupné zhor‰ování pamûti v souvis-

448

losti s dlouhodob˘m uÏíváním BZD ãasto brání úspû‰né psychoterapii, která je dnes doporuãována jako metoda první volby u úzkostn˘ch poruch. Anxiolytika Benzodiazepinová anxiolytika Benzodiazepiny (BZD) jsou historicky nejdéle pfiedepisované léky na léãbu úzkosti. V poslední dobû nejsou doporuãovány jako monoterapie. Základním pravidlem uÏití benzodiazepinÛ u úzkostn˘ch poruch je jejich podávání v co nejniÏ‰ích úãinn˘ch dávkách po co moÏno nejkrat‰í dobu (2–4 t˘dny maximálnû). To znamená, Ïe bezpeãné vyuÏití v˘hod benzodiazepinÛ podmiÀuje buì jejich krátkodobé podávání pfii akutních stavech, nebo pfiechodnû pfii zahájení terapie úzkosti spoleãnû s léky s déletrvajícím nástupem úãinku, napfi. antidepresivy. Dlouhodobé uÏití benzodiazepinÛ vede k riziku vytvofiení závislosti vãetnû abstinenãního syndromu pfii (obvykle marn˘ch) pokusech o vysazení. Nevýhody BZD Behaviorální toxicita je projevem neÏádoucích úãinkÛ lékÛ, jako je sedace, ataxie a paradoxní uvolnûní agresivity, které mají negativní vliv na chování a pÛsobí proti terapeutickému úãinku. U star‰ích lidí a nemocn˘ch s organick˘m postiÏením mozku mohou vést benzodiazepiny k poruchám pamûti a zhor‰ení chování. Paradoxní reakce je dÛsledkem dezinhibice emocí. Vede ke zv˘‰ení úzkosti, hostilitû a antisociálnímu chování, jejichÏ kontrolní mechanismy jsou pÛsobením BZD utlumeny. Kombinace s alkoholem. Jde o nebezpeãnou toxickou kombinaci s ãast˘m laick˘m „anxiolytikem“. Vzájemnou potenciací centrálnû tlumiv˘ch úãinkÛ mÛÏe dojít aÏ k smrti útlumem dechového centra. I pfii poÏití nízk˘ch dávek BZD a malého mnoÏství alkoholu se mÛÏe objevit toxická psychóza pod obrazem delirantního mrákotného stavu. Riziko vzniku závislosti na BZD je dal‰ím nebezpeãím této skupiny léãiv. Závislost mÛÏe, ale nemusí b˘t spojena se zv˘‰enou tolerancí. VÏdy k ní ale patfií známky fyzické závislosti a abstinenãní symptomy po vysazení BZD. Rebound fenomén je na rozdíl od relapsu pÛvodní úzkosti charakterizován návratem k vy‰‰í hladinû úzkosti, neÏ byla pfied léãbou. Pfii léãbû BZD se objevuje jiÏ po 4 t˘dnech uÏívání bûÏn˘ch terapeutick˘ch dávek [19]. Prevalence rebound fenoménu je udávána mezi 15–30 %. Riziko je vy‰‰í pfii uÏití krátkodobû pÛsobících BZD, pfii vy‰‰ích dávkách a rychlém vysazení. Rebound fenomén se vysvûtluje jako dÛsledek ãásteãného uplatnûní recep-


torov˘ch zmûn, které jsou v pozadí zv˘‰ené tolerance a abstinenãních pfiíznakÛ. První projevy rebound fenoménu jsou závislé na typu benzodiazepinu, a tím i na rychlosti poklesu jeho plazmatické hladiny. U krátkodob˘ch BZD se mÛÏe „rebound“ objevit do 24 hodin po poslední dávce. Úzkost se vrací k hladinû pfied léãbou za 1–3 t˘dny. Abstinenãní syndrom se obvykle objevuje po 6 mûsících uÏívání BZD, i kdyÏ není v˘jimkou ani dfiíve. Rickels [19] zjistil, Ïe témûfi v‰ichni pacienti trpûli po náhlém vysazení BZD abstinenãním syndromem a aÏ 25 % z nich nebylo schopno tato léãiva vysadit. Pomalé sniÏování dávek a uÏívání dlouhodobû (spí‰e neÏ krátkodobû) pÛsobících benzodiazepinÛ vedly k ménû ãastému v˘skytu abstinenãního syndromu a k jeho mírnûj‰ím projevÛm [21]. Benzodiazepiny se snadno kumulují v organismu, zejména star‰ích lidí. Pfii pfiedávkování vedou k závaÏn˘m aÏ smrteln˘m komplikacím (útlum dechového centra). Po nûkolika t˘dnech ztrácejí anxiolytick˘ úãinek a mohou se stát problémem samy o sobû svou návykovostí. Zejména krátkodobû pÛsobící benzodiazepiny vedou po vysazení ke zv˘‰ení úzkosti nad pÛvodní hladinu pfied zahájením léãby. Zv˘‰ená úzkost vede k upevnûní zaãarovaného kruhu – obr. 5. Pfiehled BZD podle prÛmûrného biologického poloãasu eliminace podává tab. 4. Pfii indikaci BZD nebo pfii snaze sníÏit a vysadit dlouhodobû uÏívané (ãasto vysoké dávky) benzodiazepinÛ se osvûdãilo pouÏití látek s prodlouÏen˘m uvolÀováním úãinné látky. Ty nemají tak v˘razn˘ rebound fenomén díky prodlouÏenému poloãasu vyluãování. Obrázek 6 porovnává koncentrace benzodiazepinÛ v krvi. V˘hody BZD Na v˘hodné úãinky benzodiazepinÛ a spolehlivé potlaãení úzkosti se ale nezapomíná. Mezi v˘hody patfií: – rychl˘ nástup úãinku bez latence, – flexibilní dávkování – mohou se brát jen podle potfieby (tfieba nûkolikrát za t˘den, za mûsíc), – zlep‰ení spánku, – moÏnost intermitentní léãby – jen v urãitém období (napfi. pouze t˘den), vyuÏití parciálních agonistÛ GABABZD receptorového komplexu (clobazam, tofizopam). Pomûrnû dobfie jsou definovány pfiípady, kdy jsou benzodiazepiny u úzkostn˘ch stavÛ vhodnou lékovou formou. Úzkostné poruchy s tendencí k chronifikaci mezi nû nepatfií. Indikace benzodiazepinÛ shrnuje tab. 5. Mimo úzkostné stavy se benzodiazepiny pouÏívají u agitovanosti a psychomotorického neklidu, nûkter˘ch delirií

13 • 6 • 2003

Tab. 4 P¤EHLED BENZODIAZEPINÒ PODLE PRÒMùRNÉHO BIOLOGICKÉHO âASU ELIMINACE prÛmûrn˘ biologick˘ poloãas eliminace

léãivo

<12 hodin

oxazepam, tofizopam

12–15 hodin

alprazolam, bromazepam, lorazepam

>24 hodin

diazepam, clorazepat, chlordiazepoxid, clonazepam, medazepam, clobazam + BZD s prodlouÏen˘m úãinkem, napfi. alprazolam SR

Pozn.: Biologick˘ poloãas eliminace se nerovná délce úãinku. Alprazolam má prÛmûrn˘ eliminaãní poloãas 12 hodin, ale délka jeho terapeutické úãinnosti je 4–6 hodin, u alprazolamu SR 11–16 hodin.

úzkost + lék ⇒ pokles úzkosti ⇒ vysazení medikace ⇒ úzkost ⇒ návrat k medikaci atd. Obr. 5

agonistou je clobazam, kter˘ má jen antikonvulzivní a antianxiózní úãinek. Nebenzodiazepinová anxiolytika Propandioly Jedná se o deriváty myorelaxancií se zachovan˘m myorelaxaãním úãinkem a mírn˘m anxiolytick˘m a sedativním úãinkem. Jsou vhodné k terapii úzkostn˘ch stavÛ, kde v symptomatice pfievaÏuje kontrakce svalstva nad psychickou sloÏkou úzkosti. Pro praxi je vhodn˘ guaifenesin – prakticky netoxické farmakon s dobr˘m úãinkem u stavÛ spojen˘ch s bolestí zpÛsobenou zv˘‰en˘m napûtím kosterního svalstva, s palpitacemi a bolestí hlavy. Velmi vhodn˘ lék na tenzní bolesti hlavy. NeÏádoucí úãinky neb˘vají ãasté. Patfií k nim mírná sedace, vertigo, slabost. Azapirony

Tab. 5 INDIKACE BENZODIAZEPINÒ akutní, závaÏná úzkost pfiedchozí stresové situace nepfiítomnost deprese a interpersonálních problémÛ v anamnéze – bez BZD nebo dobrá odpovûì oãekávání úzdravy chuÈ se léãit vûdomí, Ïe potíÏe jsou psychického charakteru nejv˘raznûj‰í zlep‰ení v prvním t˘dnu léãby BZD

Porovnání koncentrace benzodiazepinÛ v krvi benzodiazepiny s okamžitým uvolňováním benzodiazepiny s prodlouženým uvolňováním koncentrace léčiva v krvi

u odvykacích stavÛ pfii závislosti na alkoholu, u extrapyramidov˘ch syndromÛ (akatizie) nebo u katatonie (pouze clonazepam). V˘voj nov˘ch benzodiazepinÛ Terapeutické pÛsobení benzodiazepinÛ v mozku se odehrává pfies tzv. GABAergní receptory (GABA – γ-aminomáselná kyselina). Tyto GABAA-receptory se skládají z nûkolika subtypÛ ω1-3-GABAA. Teprve nedávno byly objeveny rozdílné funkce jednotliv˘ch receptorov˘ch subtypÛ. PÛsobení na ω1 vede k sedaci, anterográdní amnézii a ãásteãnû i ke sníÏení prahu dráÏdivosti (antikonvulzivní úãinek). Anxiolytick˘ úãinek zprostfiedkovává pouze ω2 receptorov˘ subtyp. V poslední dobû se v˘zkum zamûfiuje na v˘voj látek, které budou selektivnû pÛsobit jen na urãité subtypy GABAergních receptorÛ, nepovedou k závislosti, abstinenãním pfiíznakÛm po vysazení a nebudou potencovat úãinek alkoholu. Benzodiazepinové deriváty, selektivnû zamûfiené pouze na ovlivnûní ω2-GABAA receptorového subtypu, budou pfiená‰et jen signály vedoucí k anxiol˘ze, bez ospalosti, sedativních a myorelaxaãních úãinkÛ a rizika anterográdní amnézie [23]. Dal‰í novou moÏností jsou látky s úplnû odli‰nou chemickou strukturou (imidazopyridiny a β-carboliny). Nûkteré benzodiazepiny, které jsou jen ãásteãn˘mi agonisty GABA-ergních receptorÛ, známe jiÏ del‰í dobu. Patfií mezi nû tofizopam, kter˘ nemá sedativní, antikonvulzivní a myorelaxaãní úãinky, ale naopak lehce aktivuje a zlep‰uje kognitivní funkce. NeváÏe se pfiímo na vazebná místa BZD, ale ovlivÀuje funkce chloridového kanálu v komplexu GABA-ergního receptoru. Je vhodn˘ pfii mírné aÏ stfiední úzkosti, v‰ude tam, kde jsou BZD kontraindikovány (myasthenia gravis), a u somatick˘ch stavÛ spojen˘ch s úzkostí [24]. Dal‰ím parciálním

Buspiron pÛsobí parciálnû na serotoninov˘ 5HT1A-receptor. Získal si velkou popularitu, protoÏe mûl stejné úãinky na úzkost jako benzodiazepiny s tím rozdílem, Ïe netlumí. NeovlivÀuje psychomotorické funkce, nedochází k interakci s alkoholem, nevede k závislosti a abstinenãnímu syndromu po vysazení. Nev˘hodou oproti BZD v‰ak je, Ïe nástup úãinku trvá obvykle dva t˘dny, u nûkter˘ch pacientÛ 3–6 t˘dnÛ [25]. Pacienti, ktefií v minulosti reagovali dobfie na léãbu BZD, na buspiron nereagují [25]. Buspiron nemá sedativní vlastnosti, proto také není vhodn˘ u pacientÛ s úzkostí spojenou s neklidem. Pfii nedostateãném úãinku SSRI se v nûkter˘ch pfiípadech buspiron pfiidává k SSRI pfii léãbû panické poruchy, sociální fobie a deprese spojené s úzkostí [26]. Buspiron má analgetick˘ úãinek, a proto je doporuãován u úzkostn˘ch stavÛ u somaticky nemocn˘ch pacientÛ [27].

hranice toxicity (zpětný účinek) terapeutické okno minimální účinná koncentrace

podání léčiva Obr. 6 podle [58] – Klein, 2002


449

13 • 6 • 2003

Tab. 6 DOPORUâENÉ DÁVKOVÁNÍ P¤I LÉâBù ÚZKOSTN¯CH PORUCH A DEPRESE V PRVNÍ LINII PÉâE látka

poãáteãní dávka

cílová dávka

citalopram

10 mg/den

20–60 mg/den

clomipramin

25 mg/den

25–250 mg/den

fluoxetin

10 mg/den

20–80 mg/den

fluvoxamin

25 mg/den

50–300 mg/den

paroxetin

10 mg/den

20–60 mg/den

sertralin

25 mg/den

50–200 mg/den

venlafaxin ER (extended release)

37,5 mg/den

75–300 mg/den podle [37] – Pollack, 1996

Pfii nasazení 2–3 t˘dny pfied postupn˘m vysazováním BZD mÛÏe buspiron zabránit abstinenãním pfiíznakÛm [28]. Vedlej‰í neÏádoucí úãinky se t˘kají zejména gastrointestinálního systému (nevolnost, poruchy chuti k jídlu, bolesti bfiicha) a nespavosti. Úãinek buspironu se dostavuje v prÛmûru za 2–3 t˘dny, a proto buspiron není vhodn˘ k intermitentní terapii. Na druhé stranû, pfieru‰ení léãby nepfiedstavuje problém ani po dlouhodobém uÏívání. Pro praxi to znamená, Ïe buspiron je vhodn˘ v‰ude tam, kde pro dlouhodob˘ prÛbûh onemocnûní je pravdûpodobné, Ïe léãba bude trvat déle neÏ 4 t˘dny stanovené pro krátkodobou léãbu. Díky minimálním sedativním úãinkÛm a minimálnímu vlivu na psychomotoriku a kognitivní funkce [27] je jeho dlouhodobé podávání bezpeãné. Antihistaminika Hydroxyzin Anxiolytick˘ úãinek H1-blokátoru hydroxyzinu byl potvrzen mnoha studiemi uÏ v ‰edesát˘ch a sedmdesát˘ch letech. Upravoval dobfie spánek, pÛsobil na sníÏení stresové odpovûdi a úzkosti u koronárních onemocnûní. Jeho nejdÛleÏitûj‰í vlastností je, Ïe je netoxick˘ a nevyvolává závislost. PÛsobí rychle jako anxiolytikum jiÏ v dávce 50 mg na den. V této dávce je velmi dobfie sná‰en a nevede k v˘raznûj‰ímu útlumu. Dávka mÛÏe stoupat aÏ do 150 mg na den, ale nad touto hranicí pÛsobí v˘raznû tlumivû. Studie z roku 1998 [29] potvrdila úãinnost hydroxyzinu u generalizované úzkostné poruchy. Ve fixní dávce 50 mg/den byl úspû‰nûj‰í neÏ placebo ve v‰ech ‰kálách hodnotících úzkost jiÏ od prvního t˘dne studie. Zvlá‰tû brzo byly ovlivnûny symptomy odpovídající kognitivnímu základu generalizované úzkosti: podráÏdûnost, úzkostné pfiedtuchy, neschopnost soustfiedûní, neadaptivní postoje a ztíÏen˘ kontakt. Úãinek hydroxyzinu pfietrvával i po náhlém vysazení léãby. Hydroxyzin byl dobfie sná‰en. Nejãastûj‰ím neÏádou-

450

cím úãinkem byla pfiechodná ospalost, sucho v ústech a pfiírÛstek na váze [29]. Antikonvulziva Existuje fiada teorií o neurobiologickém základu úzkosti. V˘sledky v˘zkumu molekulární genetiky úzkostn˘ch poruch a vlivÛ prostfiedí na mozkové funkce vedly k objevu nov˘ch úãinn˘ch zpÛsobÛ léãby. Ve vût‰inû funkcí CNS hraje v˘raznou roli jako excitatorní neurotransmiter glutamát. Glutamatergní receptory jsou primárnû zastoupeny v limbick˘ch strukturách CNS. V jádrech amygdaly pravdûpodobnû hrají v˘znamnou roli v somatick˘ch projevech strachu a úzkosti (cestou mozkového kmene a míchy) a jsou dÛleÏit˘m místem pÛsobení anxiolytick˘ch lékÛ. Antikonvulziva posilují inhibiãní roli GABA a vyrovnávají excitaãní úãinek glutamátu. Blokují sodíkové kanály a vedou ke stabilizaci presynaptické membrány mozkov˘ch bunûk. Inhibují uvolÀování excitaãních neurotransmiterÛ, pfiedev‰ím glutamátu. Stabilizace bunûãn˘ch membrán zamezuje opakovan˘m vysokofrekvenãním v˘bojÛm v mozkov˘ch buÀkách. V psychiatrické indikaci se antikonvulziva dlouho pouÏívají jako stabilizátory nálady u bipolární afektivní poruchy. Antikonvulziva nové generace, jako je lamotrigin, topiramat a gabapentin, se vedle antidepresivního úãinku u bipolární afektivní poruchy [30] uplatÀují i v léãbû úzkostn˘ch poruch. Z úzkostn˘ch poruch se ukázal úãinn˘m u sociální fobie i panické poruchy gabapentin [31,32]. Osvûdãil se i pfii augmentaci fluoxetinu v léãbû OCD [33]. Studie s gabapentinem, lithiem, carbamazepinem, valproátem a topiramatem potvrzují dobr˘ úãinek antikonvulziv jako primární i pfiídatné léãby u posttraumatické stresové poruchy [34]. β-blokátory β-adrenergní blokátory propranolol a metipranolol potlaãují somatické projevy úzkosti (srdeãní palpitace, tachykardie, pocity nepravidelného srdeãní-


ho tepu, zv˘‰ené pocení, prÛjmy a tfies) více neÏ psychickou tenzi [35]. Jejich indikace se zúÏila na jednorázové uÏití pfii vystoupení, zkou‰ce a podobnû, kdy odstraní zneschopÀující vegetativní doprovodné pfiíznaky úzkosti. V této indikaci jsou vhodné u sociální fobie nebo panické poruchy. Pfii dlouhodobém uÏívání se objevují neÏádoucí úãinky, pfiedev‰ím hypotenze, bradykardie, zpomalení A-V vedení, únava, nauzea, bronchokonstrikce, poruchy spánku s Ïiv˘mi aÏ dûsiv˘mi sny a v˘jimeãnû depresivní poruchy. I pfii krátkodobém pouÏívání mÛÏe β-blokátory navozená bradykardie pÛsobit jako signál nebezpeãí, a naopak úzkost vyprovokovat [36]. Kontraindikací je astma. Antidepresiva Selektivní inhibitory zpûtného vychytávání serotoninu (SSRI) Inhibitory zpûtného vychytávání serotoninu i noradrenalinu (SNRI) Antidepresiva typu SSRI se stala léky první volby u úzkostn˘ch poruch, aÈ jiÏ samotn˘ch nebo ve spojení s depresí. S ohledem na bezpeãnost se ustupuje od IMAO a TCA, které se pouÏívají jen v opodstatnûn˘ch pfiípadech. Nejãastûji se u úzkostn˘ch poruch pouÏívají SSRI (citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin a sertralin) a SNRI (venlafaxin), díky jejich pomûrnû dobré sná‰enlivosti a bezpeãnosti. Stejnû jako u benzodiazepinÛ se i u novûj‰ích SSRI hledají vhodnûj‰í formy lékÛ, napfi. jednotlivé izomery, které vykazují selektivnûj‰í pÛsobení, rychlej‰í nástup úãinku, ménû interakcí a neÏádoucích úãinkÛ. Takov˘m nov˘m lékem je S-izomer citalopramu – escitalopram. I pfies zmínûnou sná‰enlivost a mírné neÏádoucí úãinky (pfieváÏnû z GIT oblasti) je u úzkostn˘ch pacientÛ na místû opatrnost pfii nasazování lékÛ. Na rozdíl od BZD, které mají bezprostfiední zklidÀující úãinek, antidepresiva pÛsobí aÏ za del‰í dobu. Úzkostní pacienti, zejména s panickou poruchou, jsou pfiecitlivûlí na tûlesné projevy. I mírné neÏádoucí úãinky na zaãátku léãby mohou pacienty snadno vydûsit a od léãby odradit. Doporuãuje se proto nasazovat jen poloviãní doporuãené dávky (tab. 6) a podle sná‰enlivosti pozvolna zvy‰ovat do terapeutické dávky. V této fázi lze vhodnû vyuÏít vlastnosti BZD – rychlé zklidnûní, sníÏení úzkosti, zlep‰ení spánku po prvních pár t˘dnÛ, neÏ se dostaví úãinek antidepresiv. Je vhodné se o této strategii s pacienty pfiedem dohodnout, aby poãítali s tím, Ïe BZD budou uÏívat jen pfiechodnû, spí‰e jako pomocnou léãbu. Dochází nûkdy k paradoxním situacím, Ïe lékafi pacienta pfiesvûdãuje o tom, Ïe se pro 2–3 t˘dny nemusí návyku bát.

13 • 6 • 2003

Pfii nasazování jednotliv˘ch SSRI i venlafaxinu je nutné pacienta také seznámit s moÏn˘mi neÏádoucími úãinky. Úzkostní pacienti je sná‰ejí lépe, jsou-li pfiedem seznámeni s nepfiíjemn˘mi projevy. Nûktefií lékafii dodávají, Ïe je to známkou toho, Ïe léky zaãínají zabírat. Na poãátku léãby jsou nepfiíjemné gastrointestinální pfiíznaky, zejména nauzea. Pacienty ale více vyvede z míry pocit vnitfiního chvûní, kter˘ jako by prohluboval jejich proÏívání úzkosti. Bolesti hlavy a poruchy spánku mohou b˘t dal‰ími neÏádoucími úãinky. Poruchy sexuálních funkcí se stávají problémem spí‰e pfii udrÏovací léãbû neÏ v akutním stadiu úzkosti. Inhibitory monoaminoxidázy (IMAO) Inhibitory monoaminoxidázy se pfied nástupem SSRI pouÏívaly jako lék první volby u sociální fobie. Pro nutnost dodrÏovat dosti restriktivní dietní opatfiení (nebezpeãí hypertenzní krize pfii uÏití stravy obsahující tyramin) se postupnû z léãby vytrácely. Byly nahrazeny SSRI nebo reverzibilním inhibitorem moclobemidem, kter˘ taková dietní opatfiení nevyÏadoval. Dal‰í studie v‰ak mûly nejednoznaãné v˘sledky. U závaÏn˘ch, invalidizujících a na léãbu nereagujících sociálních fobií se proto pfii dobré spolupráci s pacientem dostává do popfiedí opût phenelzin. Tricyklická antidepresiva (TCA) Amitriptylin spolu s imipraminem jsou typick˘mi zástupci tricyklick˘ch antidepresiv s pfievaÏujícím úãinkem na zpûtné vychytávání noradrenalinu a serotoninu. Amitriptylin má v˘razn˘ sedativní úãinek a zlep‰uje spánek. Jeho neÏádoucí úãinky (ortostatické kolapsy, závratû, sucho v ústech, rozmazané vidûní, zácpa, mikãní potíÏe, sexuální dysfunkce a kardiotoxicita – prodlouÏení síÀokomorového vedení s nutnou kontrolou EKG) ho z ‰ir‰ího pouÏití pfii úzkostn˘ch poruchách vyfiazují. Pokud je nutné pacienta zklidnit a navodit spánek, je moÏné pouÏít nízké dávky 25–50 mg, nejlépe na noc. Imipramin byl dfiíve pouÏíván pomûrnû úspû‰nû u panické poruchy a generalizované úzkosti. Pro neÏádoucí úãinky (podobné jako u amitriptylinu, jen s tím rozdílem, Ïe místo sedace mÛÏe zpoãátku vyvolat neklid aÏ agitovanost) byl nahrazen bezpeãnûj‰ími léãivy ze skupin SSRI nebo SNRI. Clomipramin, jako jedin˘ z TCA, má pro svÛj v˘razn˘ serotoninergní úãinek stálé místo v léãbû úzkosti. PouÏívá se ãasto pfii léãbû obsedantnû-kompulzivní poruchy. Stoupáme podobnû jako u imipraminu od dávky 25–50 mg na den aÏ do 150–225 mg na den. V˘hodné je podání ve dvou denních dávkách, ráno a v poledne – veãerní dávky u nûkte-

r˘ch lidí ru‰í spánek. NeÏádoucí úãinky jsou podobné jako u imipraminu.

Specifická doporuãení pro nejãastûji se vyskytující úzkostné poruchy v primární péãi Generalizovaná úzkostná porucha (GAD) Farmakoterapie Generalizovaná úzkostná porucha je typická sv˘m chronick˘m prÛbûhem, celodenními projevy napûtí a obav. Proto i její léãení je zpravidla dlouhodobé a vyÏaduje léky, které nemají zv˘‰enou toleranci, nevedou k návyku, netlumí a neovlivÀují kognitivní funkce. Z tûchto dÛvodÛ jsou jako léky první volby u GAD doporuãovány léky ze skupiny SSRI a venlafaxin ER ze skupiny SNRI. Nejvíce studií bylo vûnováno paroxetinu. PÛsobí pfiedev‰ím na psychické symptomy úzkosti, podobnû jako imipramin, zatímco benzodiazepiny na somatické projevy. Podává se v prÛmûrné terapeutické dávce 20–30 mg na den, s poãáteãní dávkou 10 mg. NeÏádoucí úãinky b˘vají mírné (nauzea, nechutenství), sníÏené libido a opoÏdûná ejakulace. Z dal‰ích SSRI se pouÏívá citalopram nebo novûj‰í escitalopram a sertralin. Venlafaxin ER (léková forma s fiízen˘m uvolÀováním), SNRI – inhibitor zpûtného vychytávání serotoninu a noradrenalinu se ukázal ve dvou dvojitû slep˘ch studiích srovnávajících venlafaxin ER s placebem a buspironem [38] jako velmi úãinn˘ u GAD v dávce 75–225 mg. V obou studiích bylo statisticky signifikantní zlep‰ení pfiedev‰ím v oblasti psychické úzkosti. Buspiron je parciální agonista 5-HT1A-receptoru a je prokazatelnû úãinn˘ u GAD [27]. Buspiron v relativnû nízké prÛmûrné dávce 30 mg/den mûl statisticky v˘znamn˘ úãinek ve srovnání s placebem. V nûkter˘ch pfiípadech je buspiron vhodn˘ v dávce aÏ 90 mg/den. Netlumí, neovlivÀuje kognitivní funkce a nevyvolává závislost. Úãinnost u GAD prokázal také imipramin a pfii v˘razn˘ch poruchách spánku amitriptylin. Dal‰í moÏností je léãba gabapentinem, atypick˘mi antipsychotiky, event. β-blokátory. BZD nejsou doporuãovány, protoÏe u GAD je zapotfiebí dlouhodobé léãby a po vysazení mohou vzniknout abstinenãní pfiíznaky. Objevují se nové látky s nov˘mi mechanismy úãinku. Takovou látkou je napfi. pregabalin s dobr˘m úãinkem pfii krátkodobé léãbû. Psychoterapie Kognitivnû-behaviorální terapie (dále jen KBT) opakovanû prokázala úãinnost

u GAD v kontrolovan˘ch klinick˘ch studiích [39]. Nejãastûji jsou uplatÀovány techniky nácviku denního sledování úzkosti. Pacient si zaãne lépe uvûdomovat situace, jeÏ úzkost provokují, a zároveÀ i svou vlastní reakci na nû. Nácvik uvolnûní ve formû progresivní svalové relaxace a fiízeného d˘chání vede ke sníÏení fyziologické hyperreaktivity. To umoÏní pacientovi soustfiedit se na aktuální ãinnost. Kognitivní terapie vede pacienta ke schopnosti realistického zhodnocení pociÈovaného nebezpeãí a sv˘ch vlastních moÏností se s ním vypofiádat. âasto se pouÏívají i techniky, pfii kter˘ch si pacient v imaginaci procviãuje své Ïádoucí chování a získává vût‰í jistotu pfied oãekávanou událostí. AlespoÀ na zaãátku léãby je ideální kombinace s farmakoterapií. Pacienti léãení KBT si i po skonãení terapie dlouhodobû udrÏují nauãenou schopnost zvládání úzkosti, zatímco po vysazení lékÛ dochází snadnûji k recidivám. Sociální fobie (SF) Sociální úzkostná porucha (SAD) Farmakoterapie Stejnû jako u ostatních úzkostn˘ch poruch i u deprese potvrzují kontrolované studie pacientÛ se sociální fobií úãinnost dvou typÛ léãby: farmakoterapie a KBT. Také léãba sociální fobie vyuÏívá pfiedev‰ím SSRI, které jsou doporuãovány jako léky první volby. Nejvíce studií se t˘ká pozitivního úãinku paroxetinu, ale u sociální fobie jsou úãinné i ostatní SSRI. Paroxetin (20–50 mg/den) ve velké, dvojitû slepé, placebem kontrolované studii v˘raznû pomohl v 55 % pfiípadÛ závaÏn˘ch forem sociální fobie bûhem dvanácti t˘dnÛ. Phenelzin jako zástupce IMAO má u sociální fobie v˘razn˘ úãinek. Vzhledem k hor‰í sná‰enlivosti a striktním dietetick˘m omezením (nebezpeãné interakce s potravinami obsahujícími tyramin – aromatické s˘ry, banány, nûkterá vína aj.) se pouÏívá pouze v závaÏn˘ch pfiípadech a u dobfie spolupracujících pacientÛ. V posledních letech se znovu objevují studie o úãinnosti phenelzinu [40]. Novûj‰í práce poukazují na úãinnost i jin˘ch serotonin potencujících léãiv, jako je SNRI venlafaxin nebo atypické antidepresivum nefazodon [47]. Aãkoliv jsou benzodiazepiny úãinné v léãbû sociální fobie, nedoporuãují se jako monoterapie pro své neÏádoucí úãinky. V akutním stadiu léãby se mohou uplatnit jako pfiídatná medikace pfii kognitivnû-behaviorální psychoterapii (clonazepam) nebo pfied nástupem úãinku jin˘ch lékÛ.


451

13 • 6 • 2003

Pfii léãbû generalizované sociální fobie β-blokátory nepomáhají. Mohou b˘t uÏiteãné jednorázovû pfii specifické sociální fobii, která se t˘ká vystoupení pfied neznám˘mi lidmi nebo autoritami. β-blokátory (propranolol, metipranolol) aktuálnû sníÏí nepfiíjemné doprovodné tûlesné projevy úzkosti, jako je tachykardie, palpitace, pocity nepravidelného srdeãního tepu, pocení, tfies a prÛjmy. Na psychické napûtí nemají primárnû vliv. Antikonvulzivum gabapentin v dávkách 900–3 600 mg tfiikrát dennû statisticky v˘znamnû sníÏilo symptomy sociální fobie ve srovnání s placebem. Antikonvulziva tak mohou b˘t dal‰í moÏností pro léãbu sociální fobie [41]. Psychoterapie U sociální fobie je velmi úãinná kognitivnû-behaviorální terapie. Léãba spoãívá pfiedev‰ím v expozicích. Expozice neboli vystavení se obávan˘m situacím, kter˘m se pacient jinak pravidelnû vyh˘bá, vede k realistiãtûj‰ímu vnímání samotné situace („v‰ichni se na mne dívají a kritizují mne“ x „lidé mají své starosti, vÏdyÈ si mne nikdo ani nev‰iml“), a to vede ke kognitivnímu pfiehodnocení fale‰n˘ch pfiesvûdãení o vlastní sociální neobratnosti a neschopnosti. Expozice napomáhá také nácviku sociálních dovedností, které v dÛsledku pfiedchozí izolovanosti pacient nemûl nebo ztratil. U sociální fobie je KBT úãinná zejména formou skupinové terapie. Obsedantnû-kompulzivní porucha (OCD) Kognitivnû-behaviorální léãba je prokazatelnû úãinnou léãbou OCD, aÈ jiÏ samotná nebo, v tûÏ‰ích pfiípadech, v kombinaci se SSRI nebo clomipraminem. Z farmakoterapeutick˘ch moÏností jsou léky první volby u OCD antidepresiva se serotoninergním úãinkem. V˘razn˘ úãinek má serotoninergní TCA clomipramin (50–225 mg), kter˘ je vhodn˘ u tûÏ‰ích forem OCD. Indikovány jsou fluvoxamin (50–300 mg/den), fluoxetin (20 mg, postupnû 80 mg), paroxetin (20–60 mg), citalopram (20–60 mg) a sertralin (50–200 mg). Obecnû vyÏaduje léãba OCD vy‰‰í dávky antidepresiv neÏ léãba depresivní poruchy samotné. Pfii komorbiditû OCD s depresí ãasto nejprve ustoupí depresivní symptomy a OCD se zdánlivû zhor‰í. Úzkostné pfiíznaky vlastnû jen vystoupí do popfiedí. Pfii léãbû OCD je podstatné, Ïe se úãinek léãby projevuje obvykle za del‰í dobu neÏ napfiíklad u deprese. Proto je potfieba podávat léky v maximální tolerované dávce po dobu nejménû 12 t˘dnÛ, neÏ se pfiejde na jiné SSRI nebo k augmentaci. Alternativní postupy zahrnují intravenózní podávání clomipraminu [42] nebo citalopramu s následn˘m pfiechodem na perorální léãbu. UdrÏovací

452

léãba má trvat nejménû jeden rok. Pfii udrÏovací léãbû se mÛÏe dávka sníÏit aÏ na 50 % dávky uÏívané pfii aktivní léãbû. U pacientÛ léãen˘ch pouze farmakologicky je velké riziko, Ïe po vysazení lékÛ dojde k relapsu. Doporuãuje se sniÏovat dávky lékÛ o 25 % bûhem dvou mûsícÛ. Pfii kombinaci farmakoterapie a KBT je riziko relapsu pfii vysazení farmak minimální. Farmakoterapie Ve skupinách léãen˘ch pouze psychofarmaky neodpovídá na léãbu 40–60 % pacientÛ. Pfii farmakorezistenci (selhání dvou SSRI a clomipraminu v dostateãn˘ch dávkách po dobu 10–12 t˘dnÛ) [17] se k augmentaci SSRI léãby pouÏívají atypická antipsychotika. Jako úãinn˘ byl popsán risperidon (nejãastûji v dávce 1–3 mg/den), olanzapin (2–20 mg) a quetiapin (50–300 mg). Star‰í haloperidol byl úãinn˘ u OCD s tikovou poruchou. K úãinku dochází nejãastûji bûhem 3.–5. t˘dne, nejpozdûji 6.–8. t˘den. Psychoterapie Behaviorální terapie samotná, s expozicí a zabránûním rituálÛm nebo v kombinaci s kognitivní terapií (KBT) je úãinnou léãbou aÏ u 75 % pacientÛ s OCD [43]. Dochází k v˘raznému poklesu závaÏnosti symptomÛ. Pfii v˘skytu depresivních pfiíznakÛ se doporuãuje kombinovat KBT s antidepresivy, protoÏe deprese brání ve zvládání úzkosti a v motivaci odolávat rituálÛm. Panická porucha Studie sledující úzkostné poruchy v primární péãi zjistila u pacientÛ s pfiíznaky panické poruchy a komorbidní deprese 15x vy‰‰í v˘skyt suicidiálních úvah trvajících déle neÏ dva t˘dny neÏ v bûÏné populaci. Samotná panická porucha má 4x vût‰í a depresivní porucha 5,3x vût‰í riziko sebevraÏedného chování, neÏ je v populaci. Proto je správná diagnóza a vãasná léãba panické poruchy velmi dÛleÏitá. Farmakoterapie SSRI jsou opût léky první volby. Paroxetin (poãáteãní dávka 10 mg, postupnû zvy‰ovat aÏ na 40 mg), sertralin (25–150 mg) a citalopram (10–40 mg) jsou nejãastûji indikovány pro léãbu panické poruchy. Antipanick˘ úãinek byl zji‰tûn i u fluvoxaminu (25–200 mg) a fluoxetinu (10–60 mg). AÏ pro 40 % pacientÛ s panickou poruchou mÛÏe b˘t problémem neÏádoucí úãinek SSRI – tzv. aktivaãní syndrom. Objevuje se na poãátku léãby a vede k agitovanosti, pocitu vnitfiního chvûní a neklidu. Právû u panické poruchy je dÛleÏité nasazovat nízké dávky SSRI, eventuálnû kombinovat zpoãátku s BZD. Nejãastûji je s tímto syndromem spojo-


ván fluoxetin, proto ho nûktefií autofii u panické poruchy nedoporuãují [44]. Kolem 40 % pacientÛ reaguje na vysazení SSRI relapsem panick˘ch atak. Doporuãuje se pokraãovat v léãbû SSRI aÏ 12 mûsícÛ a po dosaÏení dlouhodobé remise pomalu vysazovat. Doporuãen˘ postup je sniÏovat dávku asi o 25 % bûhem dvou mûsícÛ [17]. Nûkteré studie se zmiÀují o vhodnosti pfiidání buspironu, β-blokátorÛ a TCA k základní léãbû SSRI. Alternativou je léãba imipraminem nebo clomipraminem, z novûj‰ích léãiv venlafaxiem a nefazodonem a, podobnû jako u pfiedchozích poruch, gabapentinem. Psychoterapie V pfiípadû samotné panické poruchy bez deprese je na prvním místû kognitivnû-behaviorální psychoterapie. KBT v léãbû panické poruchy pouÏívá v první fiadû psychoedukaci: panick˘ záchvat je vystupÀovanou stresovou reakcí, která je nepfiimûfiená vyvolávajícímu podnûtu. Nácvik d˘chání a progresivní svalová relaxace se pouÏívají k prevenci záchvatÛ paniky. Kognitivní rekonstrukce (nejv˘stiÏnûj‰í pfievedení do ãe‰tiny by bylo „pouÏití zdravého selského rozumu“) vede ke zpochybnûní automaticky naskakujících „katastrofick˘ch scénáfiÛ“ na základû chybného zhodnocení tûlesn˘ch pfiíznakÛ (bu‰ení srdce = infarkt, slabost, motání hlavy = mrtvice, pocity neskuteãnosti = ze‰ílení atd.). V tom napomáhá tzv. behaviorální test – vyvolání tûchto pfiíznakÛ rychl˘m d˘cháním, cviãením, vzpomínkou na nebezpeãí a zároveÀ nácvik technik, jak tyto pfiíznaky odstranit. Nakonec nastupuje expozice obávan˘m místÛm, kter˘m se pacienti dosud vyh˘bali z obavy z dal‰í panické ataky. Agorafobie Agorafobie má spoleãné rysy s panickou poruchou. Panick˘mi záchvaty trpí 95 % pacientÛ s agorafobií. UvaÏuje se, zda se nejedná o jednu poruchu. Na prvním místû v léãbû agorafobie je opût kognitivnû-behaviorální psychoterapie ve formû popsané u panické poruchy. Posttraumatická stresová porucha (PTSD) Riziko vzniku této závaÏné poruchy je vy‰‰í u lidí, ktefií v dobû, kdy byli vystaveni traumatické situaci, jiÏ mûli pfiíznaky deprese nebo proÏili nûjaké traumatické situace v dûtství. Farmakoterapie Také u této poruchy dominují v léãbû SSRI. Mají prokazateln˘ úãinek pfii sniÏování typick˘ch symptomÛ PTSD i pfii redukci komorbidních úzkostn˘ch a depresivních poruch. V léãbû PTSD se osvûdãil sertralin. Po titraci dávky (první t˘den 25 mg/den, dále 50–200 mg) se jiÏ bûhem prvních ãtyfi t˘dnÛ sníÏily pfiíznaky PTSD o 70 %

13 • 6 • 2003

[45]. Na konci studie (12 t˘dnÛ) vykazovalo 53 % pacientÛ v˘razné nebo velmi v˘razné zlep‰ení. Nejnovûj‰í studie s paroxetinem ukázala, Ïe paroxetin v dávce 20 nebo 40 mg/den statisticky v˘znamnû sniÏuje symptomy spojené s PTSD [46]. Také ostatní SSRI sniÏují symptomy PTSD. Nejvíce léãba ovlivnila základní symptomy – podráÏdûnost a pfiipravenost k obranû a také pocity necitlivosti a otupûlost, tendence k vyh˘bání se a vnucující se pfiedstavy katastrofy. S PTSD je spojováno nejvy‰‰í riziko sebevraÏdy ze v‰ech úzkostn˘ch poruch. I kdyÏ byl u PTSD popsán dobr˘ úãinek pfii léãbû amitriptylinem, imipraminem a clomipraminem, SSRI zde mají dal‰í v˘hodu oproti dfiíve uÏívan˘m lékÛm – jsou pomûrnû bezpeãné pfii pfiedávkování ve srovnání s pfiedchozími léky. TotéÏ platí i pro venlafaxin ER. Antikonvulziva pouÏívaná jako thymoprofylaktika (napfi. valproát, lamotrigin a topiramat) vedou k v˘znamné redukci symptomÛ, zejména impulzivity. Pro pacienty se zv˘‰enou podráÏdûností a v˘bu‰ností jsou dobrou alternativou. Brání i návratu symptomÛ, které nereagovaly na pfiedchozí medikaci [47]. Podobn˘ úãinek mají atypická neuroleptika, napfi. risperidon a olanzapin. Opakující se dûsivé sny zvy‰ují závaÏnost projevÛ PTSD a mohou b˘t jedním z dÛvodÛ k sebevraÏednému jednání. Jsou dÛsledkem nekvalitního mûlkého spánku a/nebo naru‰eného REM spánku. Prazosin je centrálnû pÛsobící α1-antagonista, kter˘ se pouÏívá pfii léãbû hypertenze. Po 20 t˘dnech postupnû se zvy‰ujících dávek prazosinu z 1 na 10 mg/den do‰lo k v˘znamnému poklesu noãních dûsÛ a poruch spánku a zlep‰ení i ostatních symptomÛ chronického prÛbûhu PTSD ve skupinû vietnamsk˘ch veteránÛ [48]. Psychoterapie Z technik KBT se pouÏívá opakovaná expozice v pfiedstavách v bezpeãném prostfiedí a za pfiítomnosti terapeuta. Postupnû se pfiechází aÏ k expozici in vivo. To znamená vystavování se místÛm a situacím, kter˘m se nemocn˘ vyh˘bal, a objektÛm, které vyvolávaly iracionální úzkost. PouÏívají se deníkové záznamy, audio- a v poslední dobû i videozáznamy. U tûÏké poruchy se doporuãuje kombinace s farmakoterapií. Pomáhá rovnûÏ psychoterapie ve skupinû lidí se stejnou zku‰eností. Smí‰ená úzkostnû-depresivní porucha Aãkoliv se v uãebnicích doporuãuje tuto diagnostickou kategorii nepouÏívat, protoÏe se vût‰inou najdou pfiíznaky, které odpovídají diagnóze depresivní poruchy s úzkostn˘mi rysy, nebo naopak nûkteré úzkostné poru‰e s depresivními rysy, nûktefií pacienti se do

Ïádné z tûchto diagnostick˘ch kategorií nevejdou. Informace o tomto typu poruchy mohou b˘t uÏiteãné zejména pro praktické lékafie. Smí‰enou úzkostnû-depresivní poruchu charakterizují uvedené pfiíznaky: Trvalé nebo opakující se dysforické rozlady, které trvají nejménû jeden mûsíc a jsou provázeny nejménû 4 následujícími pfiíznaky – poruchy soustfiedûní, poruchy spánku, únava a nedostatek energie, podráÏdûní, obavy, plaãtivost, oãekávání toho nejhor‰ího, pocity beznadûje, nízké sebevûdomí a pocit bezcennosti a zbyteãnosti. Není mnoho studií, které by se zab˘valy léãbou této poruchy. Jedna z nich zjistila u ambulantních pacientÛ dobr˘ úãinek sertralinu v dávkách 50–200 mg/den (s prÛmûrnou dávkou 85 mg /den) na úzkostné i depresivní symptomy [49]. V jiné studii mûl dobr˘ úãinek fluvoxamin, kter˘ mûl vût‰í vliv na redukci depresivních neÏ úzkostn˘ch symptomÛ [50].

Závûr Autofii mnoha studií dospûli k názoru, Ïe úzkostné poruchy ãasto pfiedcházejí vzniku depresivních poruch [51,52], stejnû jako úzkostné poruchy v dûtství ãasto pfiedcházejí úzkostn˘m nebo depresivním poruchám v dospûlosti [53]. Vãasné rozpoznání a vãasná a úspû‰ná léãba dûtsk˘ch úzkostn˘ch poruch mohou zamezit rozvoji tûÏ‰ích, ãasto chronick˘ch úzkostn˘ch a depresivních poruch v dospûlosti. Podobnû vãasná diagnóza a úspû‰ná léãba úzkostn˘ch poruch v dospûlosti zamezí jejich prohloubení a chronifikaci a znemoÏní vznik komorbidní deprese se zv˘‰en˘m rizikem sebevraÏedného jednání. Vût‰ina úzkostn˘ch poruch dobfie reaguje na léãbu souãasn˘mi antidepresivy. Pfiedev‰ím SSRI a SNRI patfií mezi léky doporuãované jako první volba pro úzkostné poruchy. Jejich antidepresivní úãinek je v˘hodn˘ i pro léãbu ãasté komorbidity úzkostn˘ch poruch a deprese. Nejúãinnûj‰ím pfiístupem k léãbû úzkostn˘ch poruch je psychoterapie. Kognitivnû-behaviorální terapie je prokazatelnû úãinná u vût‰iny úzkostn˘ch poruch. Pomûrnû ãasto je efektivní i u stavÛ s komorbidní depresí. Terapeut má k dispozici i kognitivní strategie, které byly vyvinuty speciálnû pro léãbu deprese [54]. Nové poznatky o vlivu stresu na mozek, kdy dochází nejen ke zmûnám funkce, ale i k prokazateln˘m zmûnám ve struktufie a velikosti nûkter˘ch ãástí mozku, by mûly vést ke zv˘‰enému zájmu o úzkostné poruchy. Stres a úzkostné poruchy tvofií zaãarovan˘ kruh: stres vede k úzkosti a úzkostné poruchy udrÏují ãlovûka, kter˘ jimi trpí, ve stálém stresu. Svûtu, kter˘ se stává relativnû

nebezpeãnûj‰ím, mohou lépe ãelit lidé, jejichÏ du‰evní rovnováha, odolnost vÛãi zátûÏi a schopnost vhodnû fie‰it nastalé situace nejsou naru‰eny vleklou a oslabující úzkostí. Literatura [1] Ninan PT. Recent perspectives on the diagnosis and treatment of generalized anxiety disorder. Am J Manag Care 2001 Sep;7(11 Suppl):S367–76. [2] Sheehan DV. The burden of anxiety disorders. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting, San Francisco, 2003. [3] Christine Heim. Examining Anxiety underpinnings. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting, San Francisco, 2003. [4] Carpenter LL. Exposure to stress and trauma across the life span: Neurobiological consequences. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting, San Francisco, 2003. [5] Meaney MJ. Maternal care, gene expression, and the transmission of individual differences in stress reactivity across generations. Annu Res Neurosci 2001;24:1162–92. [6] Kalin NH. Novel pharmacological strategies to treat stress-related psychopathology and medical illnesses. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting, San Francisco, 2003. [7] Mennin DS. Baseline worry levels may predict response to traumatic event. Abstracts of the Conference of the Anxiety Disorder Association of America, Toronto 2003. [8] Gabbay V, Silva RR, Krigsman SA, Neal D, Alfonso CM. The psychiatric effects of 9/11 of an adolescent day hospital population. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting, San Francisco, 2003. [9] Gould E, Tanapat P. Stress and hippocampal neurogenesis. Biol Psychiatry 1999;46(11): 1472–9. [10] Gould E. Stress neurogenesis and the adult brain. Program and abstracts of the 155th American Psychiatric Association Meeting; Philadephia 2002. [11] Gould E. Regulation of hippocampal neurogenesis in adulthood. Biol Psychiatry 2000;8. [12] Katon W. Panic Disorder: relationship to high medical utilization, unexplained medical symptoms, and medical cost. J Clin Psychiat 1996; (Suppl.10):11–18. [13] Bruce SE. Management of Anxiety Disorders in Primary Care: Implications for Psychiatrist. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting, San Francisco, 2003. [14] Wittchen HU, Kessler RC, Beesdo K, et al. Generalised anxiety disorder and depression in Primary care: Prevalence, recognition and management. J Clin Psychiatry 2002;63 (suppl.8). [15] Fawset J, Stein D, Jobson KO. Treatment Algorithm in Psychopharmacology. Chichester; John Wiley and Sons, 1999. [16] Kendal PC. Treating anxiety disorders in children: results of a randomized clinical trial. J Consult Clin Psychol 1994;62:100–110. [17] Taylor D, McConnell H, McConnell D, Kervin R (eds). The Maudsley 2001 prescribing guidelines. 6th Edittion, Martin Dunitz 2001, pp. 85–93. [18] Kendall PC, Southam-Gerow MA. Long-term follow-up of a cognitive-behavioral therapy for anxiety disordered youth. J Consult Clin Psychol 1996;64:724–730.


453

13 • 6 • 2003 [19] Fontaine R, Chouinard G, Annable L. Rebound anxiety in anxious patients after abrupt withdrawal of benzodiazepine treatment. Am J Psychiatry 1984;141:848–852. [20] Rickels K, Schweizer E, Case GC, Greenblatt DJ. Long term therapeutic use of benzodiazepines: I. Effects of abrupt discontinuation. Arch Gen Psychiatry 1990;47:899–907. [21] Schweizer E, Rickels K, Case GC, et al. Long term therapeutic use of benzodiazepines: II. Effects of gradual taper. Arch Gen Psychiatry 1990;47:908–915. [22] Evans RL. Alprazolam XR – a pharmacokinetic review. Psychiatric Ann 1993; 10(suppl.):8–13. [23] Möhler H. Pathophysiological aspects of diversity in neuronal inhibition: a new benzodiazepine pharmacology. Dialoges in Clinical Neurosci 2002;4:261–269. [24] Vinafi O. AISLP 1995 [25] Susman N. Treatment of anxiety with buspiron. Psychiatr Ann 17:114–120. [26] Pollack MH, Smoller JW. Pharmacologic approaches to treatment-resistant panic disorder. In: Pollack MH, Otto MW, Rosenbaum JF, eds. Challenges in Clinical Practice: Pharmacologic and Psychosocial Strategies. New York: Guilford Press; 1996:89–112. [27] O’Hanlon JF. Review on buspirones effects on human performance and related variables. Neuropsychopharmacology 1991;1:489–501. [28] Delle Chiaie R, Pancheri P, Casacchia M. Assessment of the efficacy of buspirone in patients affected by generalized anxiety disorder, shifting to buspirone from prior treatment with lorazepam: a placebo-controlled, double blind study. J Clin Psychopharmacol 1995;15: 12–19. [29] Ferreri M, Hantouche EG. Recent clinical trials of hydroxizine in generalized anxiety disorder. Acta Psychatr Scand 1998;98(Suppl. 393): 102–108. [30] Ketter TA, Post RM, Theodore WH. Positive and negative psychiatric effects of antiepileptic drugs in patients with seizure disorders. Neurology 1999;53(Suppl 2):S53–S67. [31] Pande AC, Davidson JR, Jefferson JW, et al. Treatment of social phobia with gabapentin: a placebo-controlled study. Clin Psychopharmacol 1999;19:341–348. [32] Pande AC, Pollack MH, Crockatt J, et al. Placebo-controlled study of gabapentin treatment of panic disorder. Clin Psychopharmacol 2000;20:467–471. [33] Cora-Locatelli G, Greenberg BD, Martin J, Murphy DL. Gabapentin augmentation for fluo-

454

xetine-treated patients with obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1998;59: 480–481. [34] Cassano GB, Rossi NB, Pini S. Psychopharmacology of anxiety disorders. Dialogues in clinical neurosciences. Anxiety I. 2002;4(3):279. [35] ·vestka J, et al. Psychofarmaka v klinické praxi. Praha; Grada 1995. [36] Nutt DJ, Bell CJ, Potokar JP. Drug-treatment of chronic anxiety. Bailliere’s Clin. Psychiatry 1995;1:565–594. [37] Pollack MH. Exploring the relationship between anxiety disorders and depression. Anxiety Disorders and Major Depression: The Added Challenge of Comorbidity. Program and abstracts of the Anxiety Disorders Association of America 22nd National Conference; March 21–24,2002; Austin, Texas. [38] Derivan AT, Entsuah R, Haskins JT, Rudoplh R. Double-blind, placebo-comparator-controlled study of once daily venlafaxine XR and buspirone in outpatients with generalized anxiety disorder. Eur Neuropsychopharmacology 1998; 8(suppl.1):S26. [39] Borkovec TD, Ruscio AM. Psychotherapy for generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl.11):37–42. [40] Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, et al. Cognitive behavioral group therapy versus phenelzine in social phobia: 12 week outcome. Arch Gen Psychiatry 1998;55:1133–1141. [41] Pande AC. Treatment of social phobia with gabapentin: a placebo controlled study. J Clin Psychopharmacol 1999;19(4):341–8.

trolled study. 158:1982–88.

Am

J

Psychiatry

2001;v

[47] Davidson JRT. Medicines that heal the mind: Pharmacological approaches for PTSD. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting, San Francisco, 2003. [48] Raskind MA, Peskind ER, Kanter ED, et al. Reduction of Nightmares and Other PTSD Symptoms in Combat Veterans by Prazosin: A Placebo-Controlled Study. The American Journal of Psychiatry 2003;160(2):371–373. [49] Carrasco JL, Diaz-Marsa M, Saiz-Ruiz J. Sertraline in the treatment in mixed anxiety and depression Disorder. J Affect Disord 2000,56:67–69. [50] Houck C. An open-label pilot study of fluvoxamine for mixed anxiety-depression. Psychopharmacol Bull 1998;34:225–227. [51] Fava M, Rankin MA, Wright EC, et al. Anxiety disorders in major depression. Comp Psychiatry 2000;41:97–102. [52] Stein MB, Fuetsch M, Muller N, Hofler M, Lieb R, Wittchen H-U. Social anxiety disorder and the risk of depression. Arch Gen Psychiatry 2001;58:251–256. [53] Cole DA, Peeke LG, Martin JM, Truglio R, Seroczynski AD. A longitudinal look at the relation between depression and anxiety in children and adolescents. J Consult Clin Pychol 1998;66:451–460.

[42] Koran LM, Sallee FR, Pallanti S. Rapid benefit of intravenous pulse loading of clomipramine in obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 154:396–401.

[54] Otto MW. Cognitive-behavioral therapy for comorbid anxiety and depression. Anxiety Disorders and Major Depression: The Added Challenge of Comorbidity. Program and abstracts of the Anxiety Disorders Association of America 22nd National Conference; March 21–24, 2002; Austin, Texas.

[43] Salkovskis PM, Forrester E, Richards C. Cognitive behavioural approach to understanding obsessional thinking. Br J Psychiatry 1998;173(suppl. 35):53–63.

[55] Gage FH. Regulation of functional neurogenezis in the adult brain. Program and abstracts of the 156th American Psychiatric Association Meeting, San Francisco, 2003

[44] Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y, et al. Consensus statement on panic Disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl. 8):47–54.

[56] American Psychiatry Assotiation. Diagnistic and statistic manual of mental disorders. Fourth edition, 2000.

[45] Brady K, Pearlstein T, Asnis GM, et al. Efficacy and Safety of sertraline treatment of Posttraumatic Stress Disorder. JAMA 2000;283(14):1837–1844. [46] Marshall RD, Beebe KL, Oldham M, Zaninelli R. Efficacy and safety of paroxetine treatment for chronic PTSD: a fixed dose, placebo-con-


[57] Lepine JP. The epidemiology of anxiety disorders: prevalence and societal costs. J Clin Psychiatry 2002;63(Suppl 14):4–8. [58] Klein E. The role of extended-release benzodiazepines in the treatment of anxiety: a risk-benefit evaluation with a focus on extended-release alprazolam. J Clin Psychiatry 2002; 63(Suppl 14):27–33.

Úzkost, stres a úzkostné poruchy na poãátku 21. století

Recommend Documents