Poruchy rovnováhy a chůze

Poruchy rovnováhy a chůze Ota Gál Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Poruchy rovnováhy Ota Gál Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Posturální stabilita = Schopnost kontrolovat těžiště ve vztahu k opěrné bázi • Těžiště (COM) = bod, který v centru tělesné hmoty • Opěrná báze (BOS) = část těla, která je v kontaktu s opěrnou plochou

Posturální orientace = schopnost udržet odpovídající konfiguraci tělesných segmentů a příslušný prostorový vztah těla k okolí v příslušné situaci

Systémový pohled Jedinec

Stabilita Činnost

Prostředí

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Systémový pohled Motorika

Stabilita

Kognice

Senzory


Modality posturální stability 1. Klidová (=aktivní proces udržování COM v BOS) 2. Reaktivní (=aktivní proces udržení/navrácení COM v/do BOS při působení nečekaných destabilizujících impulzů)

3. Proaktivní (anticipatorní) (=aktivní proces dopředné posturální adaptace na posuny COM v důsledku pohybu tělesných segmentů)

Klidová posturální stabilita (=aktivní proces udržování COM v BOS)

• I v klidu lze pozorovat minimální kyvadlový pohyb → alterující svalová aktivita (x kokontrakce) • Velikost výchylek závisí na: – ploše opěrné báze – pozici a rychlosti pohybu COM ve vztahu k hranicím BOS – subjektivním vnímání limitů stability

• Udržována svalovým tonem, který ovlivněn: – posturou – distribucí bazálního svalového napětí – posturální regulací napětí (posturální a vzpřimovací reflexy)

• Kterých svalů? Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Reaktivní posturální stabilita (=aktivní proces udržení/navrácení COM v/do BOS při působení nečekaných destabilizujících impulzů)

• Antero-posterioriorní reaktivní posturální strategie: 1. kotníková strategie: disto-proximální aktivace: ??? 2. kyčelní strategie: proximo-distální aktivace: ???



• Antero-posterioriorní reaktivní posturální strategie: 1. kotníková strategie: disto-proximální aktivace: TA x TS, Q+ABD x HAM+PARAV 2. kyčelní strategie: proximo-distální aktivace: Q+ABD x HAM+PARAV, TA x TS 3. kroková strategie 4. užití HKK



• Medio-laterální reaktivní posturální strategie: v hleznu možný pouze minimální pohyb → dominuje kyčelní strategie: ???



• Medio-laterální reaktivní posturální strategie: v hleznu možný pouze minimální pohyb → dominuje kyčelní strategie: TFL, GM, ADD

• TFL se aktivuje do všech směrů! • Řízení supraspinální, ale subkortikální → kmen (latence 80-90ms x spinální 45ms, kortikální >100ms) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Proaktivní posturální stabilita (=aktivní proces dopředné posturální adaptace na posuny COM v důsledku pohybu tělesných segmentů)


Hugon 1982

Posturální stabilita • V reálných situacích jednotlivé modality naráz • Situace, kdy nás zajímají tyto modality – Sed – Stoj – Chůze

Vyšetření posturální instability: motorika Motorické komponenty

klidová stabilita

reaktivní stabilita

sed

stoj

chůze


proaktivní stabilita

Posturální stabilita: co hodnotí škály? Berg Balance Scale 1. Sed bez opory 2. Postavování 3. Stoj bez opory 4. Stoj se zavřenýma očima 5. Stoj spojný 6. Reaching ve stoje 7. Sebrání předmětu ze země

8. Pohled přes rameno 9. Otočení o 360° 10. Počet naměř. kontaktů 11. Stoj na jedné noze 12. Tandemový stoj 13. Posazení 14. Přesuny židle – postel


Vyšetření posturální instability: motorika Motorické komponenty

klidová stabilita



sed

Berg 1

mNT (Poma) mBESTest IV

Berg 2, 13

stoj

Berg 3

NT (Poma) BESTest IV

FRT = Berg 6 Berg 7, 10, 11, 12

chůze

10MWT TUG

BM

DGI

Muskuloskeletální faktory: ROM, síla, postura

Systémový pohled Somatosenzory

Motorika

Stabilita

Kognice

Senzory

Zrak

VA


Integrace

Vyšetření posturální instability: SOT


Vyšetření posturální instability: SOT • Klinická verze: – měkká podložka – zavření očí – vysokodioptrické brýle – brýle s lepenkou – dóm


Vyšetření posturální instability: senzory Motorické a senzorické komponenty

sed

0

VZ

SI

stoj

0

VZ

SI

chůze

0

VZ

SI

klidová stabilita




Vyšetření posturální instability: kognice • Udržování posturální stability automatické, ale vyžaduje část pozornosti • Čím náročnější posturálně stabilizační úkol, tím větší nároky na pozornost • Každá další činnost mimo posturální stabilizace tak zvyšuje riziko instability


Vyšetření posturální instability: kognice • Vyšetření v dual tasku (kogn./motor.) • Kognitivní dual-task – odečítání 3 nebo 7 od > 50 – počet správných odpovědí za 1s v ST i DT – čas primárního úkolu (TUG) v ST i DT


Vyšetření posturální instability: kognice Motorické, senzorické a kognitivní komponenty 0

VZ

SI

DT

DT

DT

0

VZ

SI

DT

DT

DT

0

VZ

SI

DT

DT

DT

sed

stoj

chůze

klidová stabilita



Vyšetření posturální instability • • • • • •

Anamnéza! Pády – četnost, okolnosti – kdy?, kde?, jak? Snížení funkční nezávislosti v ADL Snížení participací Disabilita mobility Snížené sebevědomí (ABC, FES)


Activities-Specific Balance Confidence

Falls Efficacy Scale

Závěr • Stabilita vyžaduje multidimenzionální testování • Klíčová role anamnézy • Zvolení vhodných testů

Poruchy chůze Ota Gál Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Neurologický pohled na chůzi


Historie výzkumu chůze


Historie zkoumání: výsledky 1. Supraspinální řízení není nezbytné pro aktivaci základních motorických chůzových vzorců. 2. Základní chůzový rytmus je generován neuronálními okruhy na míšní úrovni. 3. Spinální chůzové okruhy jsou modulovány tonickou aktivitou descendentních drah z mozku. 4. Spinální generátory chůzových vzorců nevyžadují ke své aktivitě nezbytně senzorické vstupy, ale jsou jimi silně ovlivňovány (zejm. propriocepcí). Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Spinální úroveň: Central Pattern Generator • CPG = neuronální síť schopná generovat rytmickou motorickou aktivitu bez fázického senzorického vstupu z periferie (chůze, plavání, žvýkání, dýchání, let apod.) • Některé CPG jsou aktivní konstantně (dýchání) • Jiné CPG se aktivují až na podnět: např. chůze (spouští centrum lokomoce v mezencefalu) • Informace o aktivitě CPG vedeny spinotalamickou, spinoretukulární a spinocerebellární drahou


Spinální úroveň

Spinální úroveň

Spinální úroveň

Spinální úroveň


Supraspinální regulace: kmen • Mesencefalické lokomoční centrum (MLR) – stimulace navodí chůzový cyklus – ↑ stimulace ↑ rychlost (až do sprintu)

• Subthalamické lokomoční centrum (SLR) – stimulace aktivuje generátory rytmu

Supraspinální regulace: kmen • Pedunkoulopontinní jádro – inhibiční, ovlivňuje lokomoční rytmus a vzorec

• Cerebellární lokomoční centrum (CLR) – aktivace systému generujícího automatický lokomoční rytmus – (mozeček obecně ladí pohyb a stabilitu chůze)

Supraspinální regulace: nad kmenem Systém excitace sval. tonu Bazální ganglia

Monoaminergní descendentní dráhy Coerulospinální dráha Raphaespinální dráha

Systém generující rytmus Limbický systém

Bazální ganglia

Excitační retikulospinální dráha

Systém inhibice sval. tonu Inhibiční retikulospinální dráha

Limbický systém

Supraspinální regulace: Kortex

Celkový pohled Vestibulární a zraková aference Motorická kůra/SMA Hippokampus Parietální kortex Bazální ganglia

PŘÍMÁ DRÁHA PRO STEREOTYPNÍ CHŮZI

Mozeček

NEPŘÍMÁ DRÁHA PRO MODULOVANOU CHŮZI

SLR MLR TS – RtS + RuS - VS kmen VCS RS DCS

Spinální generátory chůze

Motoneurony

Chůze

Propriocepce

Celkový pohled: zjednodušeně


Klinický pohled na chůzi


Fenomenologická klasifikace • Soustředí se na dominantní příznak: – Svalová slabost – Rozšíření baze dolních končetin – Ztuhlost – Porucha iniciace a zachování chůze – Bizarní, nezařaditelný vzorec

Kombinace

Fenomenologická klasifikace • Použitelná u všech pacientů • Sama o sobě nestačí k diferenciální diagnostice


Klinická klasifikace poruch chůze

Kontinuální

Epizodické

Kontinuální poruchy chůze: ataktická • Instabilita ve stoji a chůzi • Široká baze • Porucha koordinace

Kontinuální poruchy chůze: ataktická • Mozečková ataxie: přítomnost jiných mozečkových příznaků, Romberg negativní • Senzorická ataxie: poruchy propriocepce, Romberg pozitivní • Vestibulární ataxie (při bilaterální vestibulopatii): oscillopsie, pozitivní head-impuls test, Romberg

Kontinuální poruchy chůze: vestibulární (při akutní jednostranné lézi) • Deviace na stranu poškozeného labyrintu • Horizontálně-rotační nystagmus, nauzea • Pozitivní Romberg, Hauntant a Unterberger

Kontinuální poruchy chůze: spastická (hemi, para, kvadru)

• extenční nebo flekční dystonické vzorce • kompenzační mechanismy (cirkumdukce, crabbing aj.) • svalová hyperaktivita, hyperreflexie, pyramidové jevy +

Kontinuální poruchy chůze: hypokinetická • pomalé a krátké kroky a/nebo posturální odpovědi, snížený souhyb paží, zúžená baze, porucha iniciace • Parkinsonismus: rigidita, klidový a/nebo posturální třes, akinéza • Cerebrovaskulární onemocnění a normotenzní hydrocephalus: kognitivní deficit, inkontinence

Kontinuální poruchy chůze: dyskinetická • mimovolní pohyby při chůzi • dystonie, chorea, myoklonus, tiky

Kontinuální poruchy chůze: paretická • paretická: paréza a svalové oslabení • paréza, svalová atrofie, fascikulace, asymetrické reflexy, radikulární/periferní senzorický deficit

Kontinuální poruchy chůze: trupová • statické poruchy, axiální posturální deformity • omezení ROM, porucha biomechanicky páteře

Kontinuální poruchy chůze: antalgická • sekundárně pro muskuloskeletální/centrální bolest • bolest v dermatomu, resp. inervační oblasti nervu, omezení rozsahu pohybu

Kontinuální poruchy chůze: HLGD • nejsme schopni přesně rozlišit, zda je příčina senzorická, motorická či mentální • příčinou mohou být různá onemocnění (neurodegenerace, vaskulární a neoplastické poruchy)

• rozdělení HLGD: – přední (frontální): FoG/hesitace, malé kroky, poruchy stability, bizarní posturální synergie a nepřiměřené/chybějící ochranné reakce – zadní (parieto-temporo-okcipitální): prostorové abnormity s porušenou orientací k vertikále/zkreslením prostoru a tělesné mapy

Kontinuální poruchy chůze: HLGD • opatrná, úzkostná chůze „po laně“ nebo o široké bazi

• krátké kroky, často předklon, HK od sebe • strach z pádů, netolerance stoje bez (minimální) opory

Kontinuální poruchy chůze: HLGD funkční poruchy • bizarní vzorce, nekonzistentní a distraktibilní projevy • excesivní zpomalení a namáhavost chůze • tendence podklesávat v kolenou, často nedokončené pády nebo pády ve směru očekávané pomoci • bizarní manévry pro „zlepšení“ příznaků

Epizodické poruchy chůze: FoG • neschopnost udělat efektivní krok

Epizodické poruchy chůze: festinace • neúmyslné zvýšení rychlosti chůze, často malými kroky

Epizodické poruchy chůze: tranzientní instabilita

Děkuji [email protected]

Poruchy rovnováhy a chůze

Recommend Documents