VĚDOMÍ A JEHO PORUCHY

Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Evropský sociální fond

VĚDOMÍ A JEHO PORUCHY

Neurologická klinika 1.LF UK a VFN

Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Vědomí

jedinec si plně a správně uvědomuje sám sebe i své okolí, je schopen jednat dle své vůle a správně reagovat na zevní i vnitřní stimuly

vigilita - bdělost lucidita - jasnost vědomí Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Vědomí

patofyziologický korelát: Vigilita - ARAS + diencefalon Lucidita - cerebrální cortex Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Porucha vědomí Fyziologická spánek

Patologická kvantitativní- porucha vigility kvalitativní - porucha lucidity

krátkodobá dlouhodobá Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Porucha vědomí kvalitativní



Porucha vědomí kvalitativní delirium

- poškození lucidity při zachované vigilitě změněný stav vědomí s defektem pozornosti, paměti a s poruchou orientace

Dysbalance synthesy, uvolňování a inaktivace neurotransmiterů ovlivňujících kognitivní funkce, chování, náladu Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277



vznik vlivem zátěžové situace v terénu mozkové patologie porucha plně reverzibilní spouštěcí faktory: 1) extracerebrální

(např. intoxikace léky, alkohol, metabolická onemocnění, hypoxie) 2) cerebrální

(např. ložiskové strukturální léze mozku) Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277



epidemiologie10-20% všech hospitalizovaných až 80% pacientů na JIP během druhého dne, v trvání 2.5-6 dnů 66-84% delirií nerozpoznáno rizikové faktory:

vyšší věk (>65)- dekompenzace hraniční mozkové perfúze interní komorbidita psychiatrická onemocnění

polypragmasie abusus alkoholu, drog sociální izolace




Klinické projevy: porucha orientace osobou, místem, časem, činností porucha kognitivních a mentálních funkcíiluze, pseudohalucinace, halucinace deficit pozornosti myšlení s produkcí bludů zmatený inkoherentní slovní projevkonfabulace porucha chování- neadekvátní emoční reakce změna reaktivity vegetativního systému následná amnézie




typy dle psychomotorické aktivity: 1) snížená-

mrákotné stavy- obnubilace- apatie, abulie - starší pacienti hrozí: aspirace, pneumonie, TEN, dekubity

2) zvýšená- a) amentní stavy - zmatenost b) delirantní stavy- zmatenost + porucha vnímání

halucinace- není reálný podklad iluze

- reálný podklad, nereálné zpracování

c) amentně-delirantní stavy - mladší pacienti, neklid…auto/heteroagrese Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Porucha vědomí kvalitativní delirium Diferenciální diagnóza:

demence deprese senzorická afazie psychóza tzv. akutní amnestické stavy (amentní stavy způsobené poruchou paměti, zejm. recentní)



Porucha vědomí kvalitativní delirium Terapie:

1) nefarmakologická klidná místnost, reorientace personálem, rodinou

rytmus spánku a bdění, stimulační aktivity, časné odnímání invazí 2) farmakologická revize rizikové medikace lék volby - atypická neuroleptika - rychlé zklidnění benzodiazepiny CAVE ! nadměrná sedace - imobilizační syndrom Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Porucha vědomí kvantitativní



Porucha vědomí kvantitativní - krátkodobá -

záchvatovité onemocnění náhlý začátek, krátké trvání a obvykle spontánní úprava zpravidla těžký stupeň poruchy vigility typy: 1) Synkopa - přechodná hypoperfúze mozku 2) Epileptický záchvat - iritační léze 3) Metabolická onemocnění- např.hypoglykemie Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Porucha vědomí kvantitativní - dlouhodobá -

dle hloubky poruchy vědomí: somnolence- reaguje na oslovení sopor- reaguje na bolest kóma- nereaguje na zevní podněty (plynulý přechod)

vznik na podkladě léze: 1) strukturální 2) toxicko-metabolické 3) iritační Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Porucha vědomí kvantitativní - strukturální léze -



ložiskový neurologický nález



rostrokaudální deteriorace



CT/MR mozku patologický nález příčiny: CMP nádory záněty trauma Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Porucha vědomí kvantitativní - toxicko-metabolické léze -



difúzní neurologický nález



nemusí být vývoj rostrokaudální deteriorace



CT/MR mozku - norma či difuzní změny příčiny: toxické, fyzikální metabolické endokrinní orgánové, cévní



Porucha vědomí kvantitativní - iritační léze -

Centrencefalická epilepsie iritace ARAS

příčiny: strukturální metabolicko-toxické idiopatické Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Edém mozku

Nadměrné hromadění vody a natria v mozkové tkáni. 





Vasogenní: poškození funkce mozkové cévní bariéry (tumory, abscesy, kontuze,…) Toxický: poškození ATP dependentní Na pumpy (hypoxickoischemické, toxické léze) Intersticiální: difúze likvoru do bílé hmoty (hydrocefalus) Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Nitrolební hypertenze

18. – 19. století Monroe – Kellie:

3 nestlačitelné kompartmenty

Nitrolební tlak: norma 7 – 15 mmHg (děti 3 – 7 mmHg)



Nitrolební hypertenze

Minimální kompenzační mechanizmy

(přesun likvoru) následně exponenciální nárůst nitrolebního tlaku

Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze Tlakově – objemová křivka CZ.2.17/3.1.00/33277


Nitrolební hypertenze Perfúzní tlak CPP = MAP – ICP (udržujeme 60 mmHg a více)

Např. při kašli - snížení mozkového perfúzního tlaku



Nitrolební hypertenze klinické příznaky:

bolest hlavy, zvracení vertiginosní stavy bolesti za očima, zrakové potíže ložiskové příznaky dle lokalizace patologie „meningeální příznaky“ vzestup krevního tlaku a bradykardie (Cushingův reflex) porucha vědomí Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Herniace

při expanzi supra/infratentoriálně nitrolební posuny mozkové tkáně - přímé ohrožení života 1) Trantentoriální descendentní laterální 2) Transtentoriální descendentní centrální 3) Subfalcinní 4) Fungus cerebri 5) Transtentoriální ascendentní 6) Okcipitální Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Subfalcinní herniace

Příčina: jednostranná supratentoriální léze přesun gyrus cinguli pod falx cerebri sekundárně ischemie v povodí a.cerebri anterior posun středočárových struktur (corpus pineale, septum pellucidum) …..progrese poruchy vědomí3-5mm somnolence 5-8mm sopor nad 8mm koma



Transtentoriální herniace centrální a laterální

Přičina: oboustranná či jednostranná supratentoriální léze Centrální transtentoriální herniace: posun mezimozku a mesencephala axiálně do tentoriální štěrbiny Laterální (unkální) herniace: přesun uncus gyri hippocampi mezi tentorium cerebelli a kmen Klinicky - ipsilaterální mydriáza, kontralaterální hemiparesa Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Transtentoriální herniace ascendentní

Příčina: infratentoriální expanze posun kraniálně do tentoriální štěrbiny U všech typů transtentoriálních lézí sekundárně vývoj kmenových krvácení ischemií v povodí arteria cerebri posterior. Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Transtentoriální herniace ascendentní



Okcipitální herniace

Příčina: infratentoriální expanze posun tonzil mozečku kaudálně přes foramen magnum do páteřního kanálu Klinicky u pomalu narůstající léze: příznaky komprese oblongaty, tj. nystagmus bijící vertikálně dolů, opistotonus, dechové poruchy

hrozí koma a zástava dechu, oběhu (smrt mozku). Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Vyšetření pacienta s poruchou vědomí

1. vitálních funkce 2. anamnéza vč. objektivní 3. somatické vyšetření 4. neurologické vyšetření stav vědomí (GCS) funkce mozkového kmene (PBSS) typ dýchání hybnost a svalový tonus ložisková symptomatologie topika léze (etáže postižení mozku) dynamika nálezu 5. etiopatogenetický diferenciálně diagnostický rozbor Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


ABC + GCS

Airway – volné dýchací cesty Breathing – zhodnocení a zajištění dýchání Circulation – zhodnocení TK a TF

Zavedení PŽK vyšetření krve a moči z vitální indikace nebo statimové vyšetření dle stavu

Další somatické vyšetření a zkrácené neurologické vyšetření

Transport na CT event. MR a další doplňování anamnesy a kontrolní somatické vyšetření

zvýšení horní 1/2 těla ( 30 st) uvolnění oděvu odstranění zubní náhrady zjištění hodnot vitálních funkcí : TK/P, D/min., Sp02 zavedení PMK EKG TT u traumat krční límec

Biochemie Na, K, Cl, osmol., urea, kreatinin, glukóza, CB, albumin, CRP, bili, ALT, ALP,AST,GMT, CK, CK-MB, Troponin, fT4, TSH, kortisol, amoniak, Koagulace vč. D-dimerů Krevní obraz laktát, Astrup A Stanovení glykemie - z prstu Toxikologie (krev, moč) Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Vyšetření pacienta – základní opatření

nelze-li ihned změřit glykemii- i.v. bolus 25-50g G40% susp.Wernickeho encefalopatie- glukóza současně s thiaminem susp.intoxikace- podat antagonisty opiáty- Naloxon

diazepam- Flumazenil Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Neurologické vyšetření u poruchy vědomí

Hodnocení stavu vědomí

kmenové reflexy oční příznaky motorika dýchání



Neurologické vyšetření hodnocení stavu vědomí








Neurologické vyšetření kmenové reflexy Pitsburg brainstem score- PBSS

přítomnost všech 15bodů x nevýbavnost 6bodů Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Neurologické vyšetření kmenové reflexy

ciliospinální frontoorbikulární okulocefalický vertikální pupilární korneální masseterový okulocefalický horizontální okulovestibulární termický okulokardiální gag




Okulovestibulární reflexy:




Okulovestibulární reflexy:








Neurologické vyšetření oční příznaky

Oční štěrbiny a tonus víček: otevřené oči - zachovalá vigilita x apalický syndrom oči pootevřené - hluboké kóma (svalová hypotonie) tonická kontrakce a retrakce zvedačů víček - velká pontinní léze asymetrie šíře očních štěrbin paréza n.III nebo Claude Bernard Hornerova trias - ptoza perif. paréza n.VII - lagoftlamus Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277



Postavení bulbů: - konjugované deviace bulbů 1) horizontální léze supratentoriální zániková x iritační léze kmenová zániková x iritační 2) vertikální tzv. skew deviation, trvalá deviace bulbů dolů x vzhůru Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277



Postavení bulbů: - nekonjugovaná deviace bulbů temporální - léze n.III x nazální - léze n.VI 1) léze pontiního centra laterálního pohledu

2) léze fasciculus longitudinalis medialis 3) kombinace tzv. jeden a půl syndrom




Spontánní pohyby bulbů:

ve směru horizontálním

bloudivé, ping-pong, restless eyes ve vertikálním směru okulární dipping, okulární bobbing

všemi směry opsoklonus nystagmus Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277



Zornice: hodnotíme- šíře, symetrie, reakce na osvit norma- 2,5-4,5mm dle stavu vegetativního systému (lehká stranová asymetrie do 1,5mm fyziologická) jednostranná léze sympatiku: mióza, fotoreakce zachována parasympatiku: mydriáza, fotoreakce obleněná/vyhaslá


Vyšetření pacienta s poruchou vědomízornice II.





Zornice: léze kortikosubkortikální - zorničky normální vzhled i velikost léze diencefala - zornice úzké (2mm), fotoreakce přítomna léze mezencefala – anizokorie nebo zornice široké (4-6mm), fotoreakce nepřítomna léze pontu - zornice špendlíkovité (1mm), fotoreakce přítomna Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277







Neurologické vyšetření motorika

Motorika:

volní pohyb mimovolní reflexní pohyb (reakce na nocicepci) úplná akineze



Neurologické vyšetření motorika

lehká difúzní kortikosubkortikální léze

paratonie těžší difúzní kortikosubkortikální léze dekortikační rigidita

léze mezencefala a horního pontudecerebrační rigidita léze dolního pontusmíšená decerebrační rigidita léze MOgeneralizovaná atonie Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277







Neurologické vyšetření dýchání

1) difuzní kortikosubkortikální léze posthyperventilační apnoe 2) subkortikální a diencefalická

Cheyn-Stokesovo dýchání 3) mezencefalopontinní centrální neurogenní hyperventilace 4) dolní pons apneustické dýchání cluster breathing 5) medulla oblongata

Biotovo ataktické dýchání, gasping 6) dechové centrum apnoe Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Neurologické vyšetření ložiskové příznaky

1) léze mozkových nervů 2) asymetrie svalového tonu a spontánních nebo reflexních pohybů 3) asymetrie šlachových reflexů

4) přítomnost spastických iritačních fenomenů 5) fokální křeče, hyperkineze meningeální jevy nemusí být průkazné Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277

Neurologické vyšetření topika léze a dynamika nálezu


oblast

kortikosubkortikální diencefalická mezencefalická

pontinní bulbární

Propagace mozkového edému

rostrokaudální deteriorace x anterográdní reparace Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277




Kortiko-subkortikální syndrom Diencefalické a kmenové reflexy: výbavné Motorika: cílené obranné pohyby, paratonie Oči:

základní postavení, bloudivé pohyby, konjugovaná deviace Zornice: izokorické s norm. fotoreakcí

Dýchání: normální Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Diencefalický syndrom Diencefalické a kmenové reflexy:

výbavné kromě ciliospinálního a frontoorbikulárního reflexu Motorika:

necílené obranné pohyby – dekortikační rigidita Oči: základní postavení, bloudivé pohyby

Zornice: oboustranná miosa (Horner), foto. zachovaná Dýchání:

pravidelné nebo periodické – Cheyne-Stokesovo Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Mezencefalo-pontinní syndrom

Diencefalické a kmenové reflexy: mesencefalická lese: nevýbavný okulocef. vertikální a frontoorbikulární rf. pontinní lese: výbavný jen okulokardiální rf.

Motorika: decerebrační rigidita, event. smíšená decerebrační rigidita Oči:

normální či divergentní postavení Zornice: izokorické nebo anizokorické areaktivní nebo miotické pontinní

Dýchání: pravidelné nebo periodické Cheyne-Stokesovo nebo Biotovo dýchání Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Bulbární syndrom

Diencefalické a kmenové reflexy: nevýbavné Motorika: atonie, posturální areaktivita Oči: základní postavení Zornice: oboustranná areaktivní mydriasa Dýchání: ataktické lapavé s apnoickými pausami až apnoe Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Závěr neurologického vyšetření

1) vitální funkce 2) stav vědomí 3) kmenové funkce 4) ložisková symptomatologie 5) topická dg.+ etáž postižení mozku 6) etiologie + dif.dg



Diferenciální diagnostika poruchy vědomí speciální typy poruchy vědomí: apalický syndrom akinetický mutismus diferenciální diagnostika: locked in syndrom katatonie


Apalický syndrom (perzistentní vegetativní stav)


těžká léze kortikosubkortikální při zachované funkci mozkového kmene (předchází těžké postižení celého mozku, reparace odolnějších fylogeneticky starších struktur mozkového kmene) stav ireverzibilní-

je-li déle než 12 měsíců po traumatu 3 měsíce po anoxii

příčiny: anoxicko-ischemická léze difuzní axonální postižení poruchy degenerativní metabolické Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277

Apalický syndrom (perzistentní vegetativní stav)


Klinický obraz: vigilní, neuvědomuje si sebe, nevnímá okolí, oči otevřené primitivní reflexy: žvýkání, zívání, úchop, tzv. grasping léze pyramidových drah i extrapyramidového systému (pohyby částečně zachovány, chybí cílená motorika)

vegetativní dysregulace zachovány kmenové reflexy

spontánní dýchání, krevní oběh Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Akinetický mutismus

porucha retikulo a limbickokortikální integrace bitalamická paramediánní léze ev. bifrontální léze v oblasti limbické kůry příčiny:

přechod do vegetativního stavu

např.: oboustranné infarkty a.cerebri anterior oboustranné infarkty bazálních ganglií či thalamu Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Akinetický mutismus Klinické projevy:

totální psychomotorická inerce vůči všem podnětům z okolního prostředí dojem bdělosti, fixují a sledují pohledem x spontánně nemluví a nepohybují se

značný kognitivní deficit hypersomnie inkontinence moči a stolice



Locked-in syndrom (Deeferentační syndrom)

porucha kortikobulbárních/spinálních drah většinou v oblasti ventrobazálního pontu

při zachovalém vědomí tetraplegie- akinéza, mutismus ochrnutí mozkových nervů

vč. horizontální obrny pohledu

příčiny: trombóza a.basilaris nádory pontu klasická forma: krvácení do pontu myelinolýza pontu zachováno mrkání + vertikální pohyb bulbů a konvergence trauma Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Katatonie a jiné psychiatrické afekce

plně zachována vigilita Abulie: těžká apatie se ztrátou vůle, iniciativy, spontánní hybnosti Katatonie: mutismus , nehybné setrvání v bizarních polohách Psychogenní funkcionální poruchy vědomí: brání se pasivnímu otevření očí vědomě hledí pryč od vyšetřujícího Hysterické poruchy vědomí- bizarní u hysterických osobností Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Smrt mozku

zánik mozkové činnosti provázený zástavou mozkové cirkulace



   

Areaktivní koma, areflexie nad C1 Apnoe Atonie Hypotermie Atropinový test



Smrt mozku

synonymum pro smrt jedince medicinsky i právně opravňuje lékaře k ukončení resuscitace a použití vhodných orgánů k transplantaci (dárcovský program- předpokládaný souhlas)



Smrt mozku Diagnóza smrti mozku je stanovena:

Není-li pochybnost o příčině strukturálního poškození mozku a jeho nevratnosti Je vyloučena:

Intoxikace vliv léčiv s tlumivým a relaxačním účinkem vliv primárního metabolického a endokrinního rozvratu podchlazení Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Smrt mozku

Panangiografie podmínka TK střední nad 60mmHg průkaz zástavy mozkové cirkulace tj. KL se naplní nejdistálněji ACA A1, ACM M1 a proxim.úsek AB exitus letalis formálně v čase nástřiku KL Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Smrt mozku

mozková perfúzní scintigrafie i.v. RF značená lipofilní látka, akumulace v mozkových bb. úměrná regionální perfusi mozku absence záchytu RF potvrzuje smrt mozku transkraniální doppler děti Reforma pregraduální výuky neurologie na 1.LF UK v Praze CZ.2.17/3.1.00/33277


Smrt mozku

BAEP ztrátové poranění kalvy či kraniektomie smrt mozku chybí II-V. EEG BAEPSSEP



Děkuji za pozornost Děkuji za pozornost


VĚDOMÍ A JEHO PORUCHY

Recommend Documents