17.3.2011
Polysomnografické vyšetření: EEG + EOG + EMG
Poruchy spánku a jeho léčba Lucie Závěšická
• stav bdělosti • synchronizovaný spánek, pomalovlnný spánek, non REM spánek • desynchronizovaný spánek, paradoxní spánek, REM spánek
Hypnogram – sledované parametry • SL – spánková latence • TST – celková doba spánku • WASO – wake after sleep onset • Spánková stádia S1S1-S4 nonREM REM • SE – Spánková efektivita (TST/TIB) • Spánková architektura
1
17.3.2011
homeostatická - „spánkový faktor S“ (serotonin, adenosin,…) se během bdění kumuluje a ve spánku spotřebovává. Důsledek: zvýšené množství hlubokého pomalovlnného spánku (SWS, SWA) po předcházející spánkové deprivaci.
Regulace spánku a bdění
cirkadiální hlavní pacemaker nucleus suprachiasmaticus Příklad: křivka vnitřní teploty
ultradiální - střídání non REM a REM spánku, denní kolísání vigility s periodou 90-120 min
Definice nespavosti • stav, kdy pacient hodnotí svůj spánek jako obtížně dosažitelný , přerušovaný, krátký či celkově nedostatečný a neosvěžující
Epidemiologie • 35% dotázaných si stěžovalo na nespavost • 17% uvedlo, že nespavost je pro ně závažný problém (Mellinger 1985, 3161
respondérů
ve věku 18-79 let )
• výskyt chronické nespavosti v populaci kolem 10-15% (Roth,2005)
Důsledky insomnie
3 – 5x vyšší riziko nehod vyšší čerpání zdrav. péče hypertenze, ICHS, DM, plicní, urolog., g-i poruchy, chron. bolest, pády (Avidan, 2005; Merisinger 2005, Malleon, 2005) více psych. poruch, zejm. deprese (Weissman, 1997) nižší prac. výkonost, více absencí, prac. úrazy (Leger, 2006; Metlaine, 2005) snížená kvalita života (Leger, 2001)
Dělení nespavosti podle délky trvání • přechodná nespavost • krátkodobá nespavost (max. 4 týdny) • chronická nespavost
2
17.3.2011
Typy nespavosti • iniciální insomnie • porucha kontinuity spánku • terminální insomnie
Dělení nespavosti podle příčiny • primární insomnie (psychofyziologická insomnie) • sekundární insomnie (kardiopulmonální onemocnění, neurologická onemocnění, bolestivé stavy,psychiatrická onemocnění)
Léčba akutní a přechodné nespavosti • benzodiazepiny • hypnotika III. generace • melatonin
Vývoj hypnotik 1. generace
Barbituráty, chloralhydrát, paraldehyd, klomethiazol, metachalon, glutethimid
2. generace
Benzodiazepiny
3. generace
Selektivní GABA-A agonisté „Z“ hypnotika (zolpidem, zopiklon, eszopiklon, zaleplon, indiplon, adipiplon aj.)
4. generace
Melatoninová hypnotika
Budoucí generace
Antagonisté orexinových R H-3 agonisté (?) 5-HT2A antagonisté Antikonvulzíva zvyšující NREM-S3/4 Agonisté adenosinových A1 R
Benzodiazepinová hypnotikanevýhody
Benzodiazepinová hypnotika • Nespecifičtí agonisté GABA-A (všech podtypů –α,β,δ) • Působí hypnoticky, anxiolyticky, myorelaxačně, antikonvulzívně • Prodlužují spánek téměř výhradně ↑ NREM-S2 • ↓ REM a ↓ NREM-S3/4, ↓ latenci a počet probuzení • Velká terapeut. šíře, bezpečná při předávkování
• • • • • • • • • • •
Denní sedace, nehodovost Útlum motoriky - ataxie, por.chůze a pády Rebound insomnie Dysmnestický účinek Útlum respirace Paradoxní desinhibice chování (iritabilita, impulzivita, agresivita) u 10 – 20% léčených Amotivační sy ↑ tolerance Abstinenční sy Abúzus/závislost (sk. IV - flunitrazepam sk. III) Potenciace alkoholu
3
17.3.2011
GABA-A receptory s 6 α podtypy
„Z“ hypnotika
Mohler et al., 2001; Crestani et al., 2002
Známé účinky
Alfa podjednotka AlfaAlfa-1
% centr. GABA-A R 60
AlfaAlfa-2
15 - 20
anxiolytický, myorelaxační
AlfaAlfa-3
10 - 15
myorelaxační (jen vyšší d.), ataxie
AlfaAlfa-4
<5
insenzitivní k BZ
AlfaAlfa-5
<5
parc. myorelaxační, ataxie
AlfaAlfa-6
<5
insenzitivní k BZ
sedativní/hypnotický, dysmnestický, ataxie, parc. antikonvulzívní
Selektivní GABA-A alfa-1 agonisté Z hypnotika
t1/2 (h) 1
Tmax (min.) 60
Riziko abúzu
39
?
zolpidem zolpidem CR zopiklon
1,5 – 1,8 MR 3 - 5 2,5 2,8 4 – 6,5
96
sk. IV
60 - 90
nezařazen
eszopiklon
4 – 6,5
60
sk. IV
zaleplon indiplon
sk. IV
• Většina benzodiazepinů se váže nespecificky na podjednotky GABA-A receptoru • Zolpidem, zaleplon, indiplon a méně zopiklon se váží specificky na α-1 podjednotku GABA-A R
Amnézie a poruchy chování po BZD a „Z“ hypnoticích • Nové varování FDA (8/2008) : po všech hypnoticích abn. chování s násl. amnézií: telefonování, sledování TV, příprava/požívání jídla, řízení auta, sex aj. • Reziduální vliv na řízení auta, strojů • Hypnotika zahrnutá do varování: barbituráty, benzodiazepiny, Z hypnotika, ramelteon
Statistika užívání hypnotik
Melatonin a jeho deriváty
(podle IMS Health leden 2009)
• měsíčně za léky na spaní utratíme v ČR cca 20.000 000 Kč • z toho cca 80% za takzvané Zléky • z toho cca 7% za benzodiazepiny • měsíčně za léky proti úzkosti dalších 12.000 000 Kč
Lék
T1/2 (h)
Sp. latence
TST
SE
Jiné
melatonin
0,5 - 2
↓
↑
↑
MLTMLT-PR Circadin
3,5 - 4
↓
0
?
↑ QS, QŽ, ranní bdělost
Ramelteon
1 - 2,6
↓
±
±
↓ probuzení v 1. pol. noci
Tasimelteon
1-3
↓
↑
Agomelatin
1 - 2,3
↓
↑
±
↓ probuzení u depresí
↓ probuzení
Melatoninová hypnotika: 0 rebound, abst. sy, návyk, tolerance, rezidua, motorika, paměť, respirace; všechna se podávají na noc Rivara, 2008; Otmani, 2008; Lemoine, 2007; Wade, 2007; Erman, 2006; DeMicco, 2006; Way-Wiegand, 2007; Roth 2005, 2007; Lam, 2005, Loo, 2002; Quera-Salva, 2005; Cajochen, 1995
4
17.3.2011
Circadin® – výsledky Circadin® versus placebo - kvalita spánku a ranní bdělost2
Lemoine et al., 2007
• Circadin® významně zlepšuje kvalitu spánku (p=0,047)1,2 • Circadin® významně zlepšuje ranní bdělost (p=0,002)1,2
Melatonin • 3 týdny v dávce 2 mg na noc s prodlouženým uvolňováním ve srovnání s palcebem, 170 pacientů ve věku nad 55 let s primární insomnií • zlepšena kvalita spánku a ranní bdělost (Lemoine a kol.2007)
*p=0,047; **p=0,002 průměrná změna pro počátku (+SEM)
Melatonin • dvojitě slepá placebem kontrolovaná studie • melatonin s prodlouženým uvolňováním 2 mg 2 hodiny před spaním • 354 pacientů starších 55 let s primární insomnií • zlepšená kvalita spánku,ranní bdělost,zkrácení spánkové latence a zlepšena kvalita života (Wade a kol.,2007)
Léčba chronické nespavosti • psychoterapie (kognitivněbehaviorální terapie) • farmakoterapie
Efektivita KBT v léčbě nespavosti
Efektivita KBT v léčbě nespavosti
• 209 pacientů, účinnost trvá3,6 a 12 měsíců, dotazníky PSQI, kvalita života (Morgan a kol.,2004) • 107 KBT, 94 bez KBT, účinnost trvá 6 měsíců (Espie a kol.,2007) • zlepšení zejména doby usínání, spánkové efektivity, snížení zastoupení období bez spánku v průběhu noci
• dvojitě slepá placebem kontrolovaná studie (KBT -18 pacientů, zopiklon 7,5 mg -16 pacientů, placebo -12 pacientů) • léčba 6 týdnů, sledování ještě po 6 měsících • KBT zlepšila SL, snížila WASO a zvýšila zastoupení pomalovlnného spánku (Sivertsen akol., 2006)
5
17.3.2011
VYŠETŘENÍ
PŘEHLED PSYCHOTERAPIE INSOMNIE ANEB JAK NA TO…..
Před zahájením terapie: spánkový kalendář – nejméně po dobu 1 týdne (hypnotika, čas ulehnutí, SL, TST, počet probuzení a jejich délka, čas probuzení a čas vstávání, pocit odpočatosti po probuzení) léčebný plán - pacient i terapeut musí mít reálná očekávání (vyléčení x zlepšení) spolupráce pacienta a plnění zadaných úkolů = základ úspěšné KBT
Specifické léčebné intervence I. Stimulus control - behaviorální složka terapie postel slouží pouze ke spánku, popřípadě sexu, veškeré další činnosti jsou zakázány (posilujeme spojení postel-spánek) je striktně zakázáno spát během dne (posilujeme homeostatickou složku regulace spánku) ráno budík (posilujeme cirkadiální složku regulace spánku) „pokud nemohu usnout do 15-20 min., vstanu, opustím ložnici a jdu se věnovat klidné činnosti do vedlejší místnosti. Do postele se vrátím pouze, když se cítím znovu ospalý, pokud ani pak nemohu usnout do 15-20 minut, znovu vstanu, opustím ložnici a tento postup opakuji tak dlouho, dokavad se mi nepodaří skutečně usnout“
Zjištění typu a závažnosti spánkové poruchy (insomnie iniciální, terminální, porucha kontinuity; nadměrná denní spavost atd.) Stanovení spouštěče Abusus hypnotik, alkoholu Vnější podmínky pro spánek Činnosti prováděné v ložnici (posteli) Činnosti bezprostředně předcházející spánek Alimentární návyky, fyzická aktivita (káva, čaj, cola, čokoláda, nikotin, obvyklý čas večeře, cvičení večer) Agravující nebo facilitující faktory Psychická onemocnění jiná než insomnie Somatická onemocnění (bolestivé afekce, neurologická onemocnění, typ medikace) Jiná porucha spánku
Obecné léčebné intervence Edukace Odstranění vnějších rušivých faktorů (vybavení ložnice – pohodlná postel, matrace, přiměřená teplota, závěsy, rolety, ochrana proti zevnímu hluku - utěsnění oken, „špunty do uší“…) Spánková hygiena (káva, čaj, cola, kakao, čokoláda max. 4-5 hodiny před usnutím; lehká večeře; omezit alkohol a nikotin ve večerních hodinách; fyzická aktivita nejdéle 4 hodiny před usnutím)
Specifické léčebné intervence II. Spánková restrikce určíme výchozí povolenou dobu v lůžku (na základě spánkového kalendáře) určíme čas vstávání (stejný po celou dobu terapie, včetně dní volna) a čas uléhání v 1. týdnu Příklad: dle spánkového denníku spal pacient první týden průměrně 5,5 hod/noc a přeje si vstávat v 6.30 - bude si tedy chodit celý následující týden lehnout v 1.00 hodinu zvolený režim pacient dodrží až do příští návštěvy, kdy spočítáme průměrnou spánkovou efektivitu dle rovnice Spánková efektivita (%)
=
Celková doba spánku (min.) --------------------------Celková doba strávená v lůžku (min.)
spánková efektivita > 85% - prodloužení povolenou dobu v lůžku o 1520 minut spánková efektivita <85% - čas spánkové restrikce zůstává beze změny i pro následující týden.
6
17.3.2011
Specifické léčebné intervence III.
Specifické léčebné intervence III.
Kognitivní část terapie Situace: probudil jsem se uprostřed noci. Myšlenky: Když se pořádně nevyspím, zítra budu úplně zničený! Nesmím na to myslet! Nejde to kontrolovat – už zase nebudu spát! Nespavost mě umoří, zítra budu unavený, budu dělat chyby v zaměstnání, vyhodí mě, co si pak počnu?
Emoce: Úzkostné napětí Strach, vztek, lítost
Chování: Převalování na lůžku Snaha odvést pozornost Snaha „nemyslet na to“
Tělesné reakce: Zvýšení celkového napětí Neklid těla a nohou Zrychlení tepu
Práce s myšlenkami • Situace: 42min. se převaluji v posteli,nespím • Myšlenky: Co když zase neusnu. Musím spát! • Chování : Kontrolování budíku, převalování • Tělesné reakce : napětí v těle, neklid v nohou, pocení • Emoce: napětí, úzkost, bezmoc, vztek
KBTskupiny - struktura • 8 sezení 1krát týdně 2 hodiny • 10-12 pacientů ve skupině
Kognitivní část terapie Situace: probudil jsem se uprostřed noci. Myšlenky: Když se pořádně nevyspím, zítra budu úplně zničený! Nesmím na to myslet! Nejde to kontrolovat – už zase nebudu spát! Nespavost mě umoří, zítra budu unavený, budu dělat chyby v zaměstnání, vyhodí mě, co si pak počnu?
Emoce: Úzkostné napětí Strach, vztek, lítost
Chování: Převalování na lůžku Snaha odvést pozornost Snaha „nemyslet na to“
Tělesné reakce: Zvýšení celkového napětí Neklid těla a nohou Zrychlení tepu
Specifické léčebné intervence III. Relaxace
Shultzův autogenní tréning Ostova progresivní relaxace Imaginace Postupný nácvik - zpočátku zvýšení kognitivní stimulace až po úplném zvládnutí můžeme aplikovat k navození spánku.
KBTskupiny-struktura • 1/ edukace + teorie spánek + spánková hygiena, vyplnění dotazníků • 2/ behaviorální složka terapie, sestavení individuálních plánů, relaxace • 3/plánování času,fyzická aktivita automatické negativní myšlenky,relaxace
7
17.3.2011
KBTskupiny -struktura
KBTskupiny-struktura
• 4/ kognitivní omyly, kognitivní schémata, relaxace • 5/ kontrola plnění úkolů – individuálně,příjemné aktivity,relaxace • 6/kontrola plnění úkolů individuálně, příjemné aktivity,relaxace
• 7/ opakování ANM,kognitivní restrukturalizace, relaxace • 8/ kontrola plnění úkolů, vyplnění dotazníků, ukončení kursu
Antagonisté 5-HT2A receptorů • antidepresiva • antipsychotika
FARMAKOTERAPIE CHRONICKÉ INSOMNIE
Ovlivnění spánku antidepresivy REM (čas)
amitriptylin MAO-I SSRI SNRI trazodon mirtazapin, esmirtazapin, doxepin
n. n.
REM latence
= =
Spánková účinnost
n.
Dávkování antidepresiv
NREM 3+4
= n.
Účinná látka amitriptylin mianserin trazodon paroxetin citalopram fluvoxamin mirtazapin
Dávka (mg) 25-50 (70) 60-90 25-150 20 20 100-200 15-30
8
17.3.2011
Antipsychotika: blokáda 5-HT2R a H1 R •
Některá AP blokují 5-HT2 R + H-1 (OLA, KLO, QUE): ↑ NREM-S2+S3/4, ↔ REM, 0 návyk, + rezidua Jiná AP2G (risperidon, ziprasidon) jen 5-HT2R: ↑ NREM-S2+S3/4, ↓ REM spánek • AP četné NÚ a rezidua • Indikována jen u psychóz, závislých, farmakorezistentních
Vysazení hypnotik III. generace • postupně po ½ tbl., po dohodě s pacientem • při spánkové restrikci snadněji
•
Antipsychotikum
NREM-S2
NREM-S3/4
REM
KAP
OLA, KLO, QUE
RISP, ZIP
ritanserin
Wiegand, 2008; Keshavan, 2007; Sokolski, 2006;Richert, 2005; Dursun, 1999; Salin-Pascual, 1999
Jak ovlivnilo vysazení hypnotik spánek ? • po vysazení hypnotik III.generace při KBT stoupla SE a kleslo zastoupení WASO • pokles WASO souvisí s kombinací dvou faktorů – poklesem úzkosti a vysazením hypnotik (Závěšická a
Vysazení benzodiazepinů • pomalu, postupně po dohodě s pacientem • převést na BZD s dlouhodobým účinkem
kol.,2008)
Děkuji za pozornost
Vývoj hypnotik: účinnost Hypnotika
Sp. latence
Počet probuzení
TST
REM
SWS
Délka léčby
barbituráty
↓
↓
↑
↓
↓
Nepodávat
BZ
↓
↓
↑
↓
↓
4 tý
Z léky
↓
↓
↑
0
0
MLT agonist
↓
↓
↑
↑±
0
4 tý – 6 měs. 3 tý – 6 měs.
↑
↑
Orexin ant.
↓
↓
↑
H3 agonist.
↓
↓
↑
5-T2A ant.
↓
↓
↑
↑
Gaboxadol
↓
↓
↑
↑
9
