“Uw problemen gaan in rook op “ Waarom is het zo verslavend?
Wat kunnen we er aan doen?
Trudi Tromp-Beelen huisarts en verslavingsarts
Jellinek / Arkin Amsterdam
Afhankelijkheid van een middel definitie DSM-IV In periode van 12 maanden minimaal 3 van de volgende punten:
tolerantie onthouding gebruik in grotere hoeveelheid/langere duur dan plan de wens gebruik te minderen kost steeds meer tijd (gebruik, herstel van de effecten, artsenbezoek e.d. beïnvloedt sociale/beroepsmatige/vrijetijdsbestedingen gebruik gecontinueerd ondanks druk van omgeving en de wetenschap dat het gebruik problemen oplevert
Incidentie van verslavingen in Nederland, volgens DSM-IV
Regulier gebruik Tabak
Alcohol Benzodiazepinen Heroïne Cocaïne Cannabis XTC
Verslaafden
Behandeling in verslavingszorg
4.000.000
2.000.000
minimaal
10.000.000
280.000
30.000
500.000
250.000
minimaal
26.000
25.000
17.000
>26.000*
6.000
? 400.000
?
4.000
40.000
?
300
*waarvan ca. 20.000 heroïneverslaafden met secundair cocaïneverslaving Bron: Ree J van, Brink W van de. Verslavingen: een inleidend overzicht.
NICOTINE is verantwoordelijk voor het onderhouden van de tabaksverslaving. Opmerking:
In de toekomst worden mogelijk meer stoffen in tabak gevonden die verslavend werken.
Verslavingsrisico’s van de gebruiker
sociale setting, “peer group” maatschappelijk gebruik werk en opleiding erfelijkheid andere verslavingen psychiatrische stoornissen
Nicotine en genetische factoren
rokende ouders, broers en zussen verhogen het risico op verslaving aan roken er zijn genetische verschillen op neuroreceptorniveau genetische verschillen in het metabolisme van nicotine (CYP2A6)
Verslavingsrisico’s van de gebruiker
in psychiatrische klinieken rookt min. 75% van de patiënten met name bij: depressies, angststoornissen en schizofrenie van de zware rokers heeft 30% een alcoholprobleem nu of in het verleden van de alcoholisten rookt 80% van drugsverslaafden en methadongebruikers rookt 98%
Verslavingsrisico’s met betrekking tot het middel
verkrijgbaarheid kosten werkingsmechanisme sterk of zwak werkzaam snelheid van werking en duur van de werking doseringsfrequentie wijze van gebruik (kauwen, slikken, spuiten, inhaleren) tolerantie
Cocaïne
Farmacokinetische eigenschappen van nicotine
nicotine geeft geen duidelijke intoxicatie (i.t.t. andere drugs en alcohol) een zeer potent verslavend middel werkt zeer snel, na opname in de longen bereikt het in 7 seconden de hersenen werkt kort (afhankelijk van genetische factoren) resultaat: men moet vaak doseren , bij 20 sigaretten per dag en 10 inhalaties per sigaret: minimaal 200 doses per dag
(let op „light‟, „mild‟ en filtersigaretten)
(let op: genetische verschillen)
Figuur Uit A. Goldstein Addiction. De nicotine spiegel in het bloed na het roken van één sigaret per uur. De bloedmonsters werden iedere 15 minuten genomen. (Nicotinespiegel gegeven in ng/ml bloed).
Farmacodynamische eigenschappen van nicotine
stimulering ontspanning verhoogde concentratie prestatieverbetering stemming verbetering vermindering angst vermindering eetlust
NICOTINE werking op het centraal zenuwstelsel DOPAMINE
Genot, Onderdrukken Eetlust
NORADRENALINE
Waakzaamheid, Onderdrukken Eetlust
ACETYLCHOLINE
Waakzaamheid, Verbetering Leerproces
NICOTINE VASOPRESSINE
Verbetering Geheugen
SEROTONINE
Beïnvloeding Stemming,Onderdrukken Eetlust
BETA-ENDORPHIN
Vermindering van Angst en Spanning
BENOWITZ
Motiveren. Hoe doe je dat?
ongevraagd stopadvies geven! verband leggen tussen klachten en roken op een niet-confronterende, niet-moralistische manier veel begrip tonen en uitleggen barrières bespreken hulpmiddelen bespreken, inclusief medicamenteuze mogelijkheden
Ambivalentieschema
Gedrag (roken)
Mogelijk nieuwe situatie (niet roken)
Huidige situatie (roken)
Vervolgens vragen naar:
Allereerst vragen naar:
Voordelen
Nadelen
Voordelen
Nadelen
(zoals de patiënt die ziet)
(zoals de patiënt die ziet)
(zoals de patiënt die ziet)
(zoals de patiënt die ziet)
19
Stadia van gedragsverandering en hulpverleningstaken Stadium cliënt
Taak van de hulpverlener
Voorstadium
Informatie geven, relatie leggen klachten gebruik, bezorgdheid vergroten Afwegen van de voor- en nadelen, persoonlijke effectiviteit versterken Hulp bij het nemen van een weloverwogen besluit Hulp bij uitvoeren van de verandering, zelfcontroletechnieken Terugvalpreventie: herkennen van risicosituaties, vaardigheidstraining Hulp bij het overwegen om opnieuw het proces te doorlopen
Overwegen Beslissen Uitvoeren Volhouden Terugvallen
Barrières
Barrières inventariseren en bespreken:
Mislukken eerdere stoppogingen. Gewichtstoename door stoppen. Dagelijkse stress neemt toe door stoppen. Nu niet het goede moment. Huisgenoten blijven roken. Chagrijnig worden bij stoppen. Prestatie/ concentratie vermindert bij stoppen. Angst dat de behoeft aan een sigaret levenslang blijft.
Nicotine-onthouding volgens de DSM-IV: Opmerking: kan minstens 3 weken duren! (Veel langer dan bij andere drugs en alcohol)
dysfore of depressieve stemming slapeloosheid prikkelbaarheid, frustratie of woede angst concentratieproblemen rusteloosheid vertraagde hartfrequentie toegenomen eetlust of gewichtstoename
Daarnaast kans op:
tijdelijke hyperreactiviteit van de longen obstipatie verergering van psychiatrische co-morbiditeit
CRAVING
de craving na stoppen met roken kan maanden tot jaren duren ! (veel langer dan bij alcohol of drugs)
Medicamenteuze behandeling Nicotinesubstitutie:
pleisters (kunnen gecombineerd worden met een van de andere toedieningsvormen)
kauwgom sublinguale tablet zuigtablet
Andere medicatie:
Bupropion * Nortriptyline * Varenicline
* Kunnen gecombineerd worden met nicotinevervangende middelen
Nicotinesubstitutie:
pleisters 7, 14, 21 mg / 24 uur
(kunnen gecombineerd worden met een van de andere toedieningsvormen)
kauwgom 2mg en 4mg sublinguale tablet 2mg zuigtablet 1mg, 1,5mg, 2mg, 4mg
45 Patch, 15 mg
Nicotine concentration (ng/ml)
40
Tablet, 2 mg Gum, 4 mg
35
Cigarette
30
25
20
15
10
5
0 0
5
10
15
Time (h)
20
25
Nicotinesubstitutie: (opmerking: evt. afbouw mogelijk)
dosering afhankelijk van het aantal gerookte sigaretten pleisters kunnen gecombineerd worden met andere toedieningsvormen duur van de behandeling 6 weken tot 6 maanden bijwerkingen: -lokaal: irritatie van huid, mond en keel -verder: hik en maagklachten contra-indicaties*: instabiele angina pectoris, ernstige aritmieën, recent CVA
*Opmerking: - minder cardiaal risico dan doorroken - geeft geen toename stollingneiging - geen exposure aan koolmonoxide
NICOTINE werking op het centraal zenuwstelsel DOPAMINE
Genot, Onderdrukken Eetlust
NORADRENALINE
Waakzaamheid, Onderdrukken Eetlust
ACETYLCHOLINE
Waakzaamheid, Verbetering Leerproces
NICOTINE VASOPRESSINE
Verbetering Geheugen
SEROTONINE
Beïnvloeding Stemming,Onderdrukken Eetlust
BETA-ENDORPHIN
Vermindering van Angst en Spanning
BENOWITZ
Bupropion (kan gecombineerd met NVM) werking: dopaminerg, noradrenerg (serotonerg)
dosering: eerste 6 dagen: 1 x dd 150 mg. daarna 2 x dd 150 mg. gedurende 7 tot 9 weken rookstopdatum: ± 10 dagen na start medicatie bijwerkingen: o.a. overgevoeligheidsreacties, droge mond, hoofdpijn, slapeloosheid (niet na 18.00h innemen), obstipatie, depressie, angst, concentratiestoornissen
Let op: contra-indicaties (epilepsie,leverfunctiestoornis en interacties!!
Nortriptyline*
(*niet geregistreerd voor stoppen met roken)
(kan gecombineerd met NVM) werking: serotonerg, noradrenerg, anticholinerg
dosering: dag 1-3: 1xdd 25mg, dag 4-6: 1xdd 50mg, daarna evt. 1xdd 75mg (ouderen/adolescenten resp. 1xdd 10 mg, 20mg, 30-40mg) gedurende 7-12 weken rookstopdatum: 7-8 dagen na start medicatie bijwerkingen: o.a. droge mond, hoofdpijn, maag-darmstoornissen, slapeloosheid, slaperigheid, accomodatiestoornissen. Let op contra-indicaties o.a. recent myocardinfarct.
Varenicline (eventueel combineren met NVM) partiële agonist, partiële antagonist van nicotine
dosering: dag 1-3: 1xdd 0,5mg, dag 4-7: 2xdd 0,5mg, vanaf dag 8: 2xdd 1,0mg gedurende: 12 weken (of langer) rookstopdatum: tussen dag 8 en 14 bijwerkingen: misselijkheid, hoofdpijn, slapeloosheid, vreemde dromen
enige contra-indicatie ernstige nierfunctiestoornis geen interacties
Nabije toekomst:
Vaccinatie:
Rationale for Immunotherapy
ADDICTION
REWARD
Dopamine Release
Nicotine in Blood
X
Blood/Brain Barrier
Nicotinic Acetylcholine Receptors in Brain
Behandelaanbod: groeps- of individuele leefstijltraining
Rationale van de module
Motivering
Doorbreken van gedrag
Terugvalpreventie
Individuele module
6 of 10 behandelsessies van 45 minuten
Periode van 3 tot 5 maanden
Eventueel artsconsult(en)
Groepsmodule
11 behandelsessies van 2 uur
Periode van 5-6 maanden
Gesloten groep 10 tot 15 deelnemers
Medische voorlichting
Eventueel artsconsult(en)
Inhoud van de modules
Zelfregistratie Voor- en nadelenbalans Doelen stellen Zelfcontrolemaatregelen Functie-analyse Noodplan Vaardigheidstraining •
• •
omgaan met craving omgaan met sociale druk overige risicosituaties
Huidige kennis van verslaving i.h.a. en van tabaksverslaving in het bijzonder
roken is een verslaving de ziektelast is enorm stoppen is altijd zinvol er is grote kans op terugval terugval wordt veroorzaakt door craving terugval hoeft geen mislukking te zijn maar kan een leerzame ervaring zijn steeds meer medicatie beschikbaar als onderdeel van de behandeling naast gedragstherapie!! medicamenteuze ondersteuning kan de slagingskans verhogen
