“Uw problemen gaan in rook op”
Trudi Tromp-Beelen huisarts/verslavingsarts Jellinek Amsterdam
>
Trudi Tromp-Beelen Ruim 10 jaar gerookt ’75 – 2000 huisarts ’86 – ’93 en vanaf 2000 verslavingsarts
• 2000 Project Stoppen-met-roken voor werknemers Jellinek • Vanaf ‘01 Partnership Stop met Roken • ’02 – ’03 CBO werkgroep Richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving • Vanaf ’02 cursussen aan huisartsen, praktijkondersteuners en longverpleegkundigen • ’03 Project Jellinek “intensieve interventies in de verslavingszorg voor ernstige tabaksafhankelijkheid” (subsidie VWS) • Sinds ’04 naast behandelingen van andere verslavingen ook behandeling tabaksverslaving.
>
Enkele cijfers (Erasmus Universiteit, mei 2003) • 1950-2015: 1,2 miljoen tabaksdoden in Nederland (1950-1999: 800.000 + 2000-2015: 400.000)
• 2000-2015: 131.000 t.g.v. longcarcinoom t.g.v longkanker door roken • verschil in levensverwachting rokers en nietrokers: 6-7 jaar • 1/3 van de rokers haalt de 70 jaar niet t.o.v. 1/6 van de niet-rokers • In 2015 hebben de vrouwen de mannen ingehaald bron: NTVG mei 2003, nr.19
>
% rokers
Trend in percentage rokers in Nederland 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1958 1970
81
84
87
90
93
Jaar
man
vrouw
96
99
2002
>
Stivoro
Ziekten gerelateerd aan roken, cijfers volgens de WHO:
• Longkanker: mannen 86%, vrouwen 68% • COPD: mannen 72%, vrouwen 62% • Hart- en vaatziekten: mannen 36%, vrouwen 26% • Cerebrovasculaire accidenten: mannen 45%, vrouwen 40%
>
Overlijdensrisico aan coronaire hartziekten per leeftijdsgroep en rookgewoonte
Overlijden per 10,000
350 300 250
250 200
280
310
190
150 100
69
50
23 6
0 0
114
110
49 15
57 25
1-9
10-19
Sigaretten per dag
133
50-54 60-64 70-74 80-84
64 22 20 Kannel 84
>
Belangrijkste effecten van roken op atherosclerose • Vaatwand o.a. – Beschadiging, permeabiliteit , doorbloeding endotheel – Vasoconstrictie, vaatwandstijfheid • Verhoogde stollingsneiging o.a. tgv – Plaatjesaggregatie – Verhoogde viscositeit door toename concentratie ery’s en leuco’s, fibrinogeen • Invloed op lipiden – Verlaging HDL-concentratie >
Afhankelijkheid van een middel definitie DSM-IV
• In periode van 12 maanden minimaal 3 van de volgende punten: - tolerantie - onthouding - gebruik in grotere hoeveelheid/langere duur dan plan - de wens gebruik te minderen - kost steeds meer tijd (gebruik, herstel van de effecten, artsenbezoek, e.d,) - beïnvloed sociale/beroepsmatige/vrijetijdsbestedingen - gebruik gecontinueerd ondanks druk van omgeving en de wetenschap dat het gebruik problemen oplevert
>
Aantallen gebruikers / verslaafden in Nederland
Middel Tabak Alcohol Slaap-en kalmeringsmiddelen Heroïne Gokken Cannabis Cocaïne XTC
Schatting gebruikers* 4 miljoen
Aantal verslaafden minimaal 2 miljoen
10 miljoen 1.5 miljoen
820.000** 600.000 – 800.000 30.000 70.000 30.000 - 80.000 Onbekend Onbekend
30.000 700.000 408.000 55.000 70.000
In behandeling
(2000)
75.000 Bupropion 800 cursussen 11.000 advies op maat 24.000 350 16.000 3.500 4.000 7.850 280
*laatste 30 dagen Bron: NDM 2002/IVZ 2002/STIVORO 2002
>
NICOTINE is verantwoordelijk voor het onderhouden van de tabaksverslaving. * In de toekomst worden mogelijk meer stoffen in tabak gevonden die verslavend werken.
>
Nicotine: perifere werking • cardiovasculaire- en cerebrovasculaire systeem (bloeddrukverhogend, perifere vaso-constrictie, toename van de hartfrequentie) • toename ademfrequentie • stijging glucosespiegel • gastro-intestinale systeem (toename tonus en motiliteit) • ongeboren vrucht
>
Verslavingsrisico’s van de gebruiker • • • • • •
sociale setting, “peer group” maatschappelijk gebruik werk en opleiding erfelijkheid andere verslavingen psychiatrische stoornissen
>
Verslavingsrisico’s met betrekking tot het middel • • • • • • •
verkrijgbaarheid kosten werkingsmechanisme sterk of zwak werkzaam snelheid van werking en duur van de werking doseringsfrequentie wijze van gebruik (kauwen, slikken, spuiten, inhaleren) • tolerantie
>
Farmacokinetische eigenschappen van Nicotine • nicotine geeft geen duidelijke intoxicatie (i.t.t. andere drugs en alcohol) • een zeer potent verslavend middel • werkt zeer snel, na opname in de longen bereikt het in 7 seconden de hersenen • werkt kort (afhankelijk van genetische factoren) • resultaat: men moet vaak doseren , bij 20 sigaretten per dag en 10 inhalaties per sigaret: minimaal 200 doses per dag (let op ‘light’, ‘mild’ en filtersigaretten)
>
Figuur Uit A. Goldstein Addiction. De nicotine spiegel in het bloed na het roken van één sigaret per uur. De bloedmonsters werden iedere 15 minuten genomen. (Nicotinespiegel gegeven in ng/ml bloed).
>
Farmacodynamische eigenschappen van Nicotine • • • • • • •
stimulering ontspanning verhoogde concentratie prestatieverbetering stemming verbetering vermindering angst vermindering eetlust
>
NICOTINE: werking op het centraal zenuwstelsel
DOPAMINE
Genot, Onderdrukken Eetlust
NORADRENALINE
Waakzaamheid, Onderdrukken Eetlust
ACETYLCHOLINE
Waakzaamheid, Verbetering Leerproces
VASOPRESSINE
Verbetering Geheugen
NICOTINE SEROTONINE
Beïnvloeding Stemming,Onderdrukken Eetlust
BETA-ENDORPHIN
Vermindering van Angst en Spanning BENOWITZ
>
Stoppen met roken
•
1 op de 3 rokers wil stoppen
•
Jaarlijks 500.000 stoppogingen
•
Succeskans: 5-7%
>
CBO Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving 1.
• Roken is een verslaving en vereist als zodanig behandeling • Eenmalige en kortdurende interventies zijn bewezen effectief; het is van groot belang dat alle hulpverleners op zijn minst een eenmalig advies geven aan elke nieuwe client/patient die blijkt te roken
>
CBO Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving 2. • Hoe intensiever de interventie/ behandeling, des te groter de kans dat de roker stopt • Intensievere interventies zijn effectiever dan eenmalig advies. De keuze van de behandeling hangt echter ook samen met haalbaarheid in de betreffende setting. Een “stepped care” benadering is hierbij voor de hand liggend • Recidivisten krijgen een intensievere interventie aangeboden, zo mogelijk farmacotherapeutisch ondersteund
>
MIS (H-MIS, C-MIS, L-MIS, V-MIS) Minimale Interventie Strategie • • • • • •
Rookprofiel Motivatie Barrières Stopafspraak Hulpmiddelen Nazorg
>
MIS 1. Rookprofiel • Motivatie om te stoppen: – heeft u er wel eens aan gedacht te stoppen? ja/ nee – zou u op korte termijn willen stoppen? ja/ nee • Nicotineafhankelijkheid: – hoeveel sigaretten rookt u per dag? – wanneer steekt u de eerste sigaret op?
>
MIS 2. motivatie zo nodig verhogen: • Nadelen roken: – op korte termijn: stem/ keel/ stinken/ tanden; – op lange termijn: kanker/ COPD/ HVZ/ CVA • Voordelen stoppen met roken: – korte termijn: reuk/smaak, conditie, geld • Excuses weerleggen: – “opa van 85”: uitzondering op de regel; – “rook al te lang”: stoppen is nooit te laat; – “milieuvervuiling”: roken is controleerbaar.
>
Motiveren. Hoe doe je dat? • ongevraagd stopadvies geven! • verband leggen tussen klachten en roken op een niet-confronterende, niet-moralistische manier • veel begrip tonen en uitleggen • barrières bespreken • hulpmiddelen bespreken, inclusief medicamenteuze mogelijkheden
>
Stages of Change Prochaska en DiClemente START
Voorstadium
Overweging
Terugval
Consolidatie
Doel is bereikt: EINDE
Beslissing
Actie
Patiënt nog niet rijp voor verandering: EINDE
>
Stadia van gedragsverandering en hulpverleningstaken Stadium cliënt Taak van de hulpverlener Voorstadium Overwegen Beslissen Uitvoeren Volhouden Terugvallen
Informatie geven, relatie leggen klachten gebruik, bezorgdheid vergroten Afwegen van de voor- en nadelen, persoonlijke effectiviteit versterken Hulp bij het nemen van een weloverwogen besluit Hulp bij uitvoeren van de verandering, zelfcontroletechnieken Terugvalpreventie: herkennen van risicosituaties, vaardigheidstraining Hulp bij het overwegen om opnieuw het proces te doorlopen
>
MIS 3. Barrières inventariseren en bespreken: • • • • • • •
Mislukken eerdere stoppogingen. Gewichtstoename door stoppen. Dagelijkse stress neemt toe door stoppen. Nu niet het goede moment. Huisgenoten blijven roken. Chagrijnig worden bij stoppen. Prestatie/ concentratie vermindert bij stoppen. • Angst dat de behoeft aan een sigaret levenslang blijft.
>
>
Nicotine-onthouding volgens de DSM-IV: Opmerking: kan minstens 3 weken duren! (Veel langer dan bij andere drugs en alcohol)
• • • • • • • •
dysfore of depressieve stemming slapeloosheid prikkelbaarheid, frustratie of woede angst concentratieproblemen rusteloosheid vertraagde hartfrequentie toegenomen eetlust of gewichtstoename
>
Daarnaast kans op: • tijdelijke hyperreactiviteit van de longen • obstipatie • verergering van psychiatrische comorbiditeit • CRAVING de craving na stoppen met roken kan maanden tot jaren duren ! (veel langer dan bij alcohol of drugs)
>
MIS 5. hulpmiddelen : farmacologische ondersteuning Nicotinesubstitutie: • pleisters (te combineren met een van de andere toedieningsvormen) • kauwgom • sublinguale tablet • zuigtablet • inhalatievloeistof
Andere medicatie: • bupropion • nortriptyline
>
Figuur Uit A. Goldstein Addiction. De nicotine spiegel in het bloed na het roken van één sigaret per uur. De bloedmonsters werden iedere 15 minuten genomen. (Nicotinespiegel gegeven in ng/ml bloed).
>
45 Patch, 15 mg
Nicotine concentration (ng/ml)
40
Tablet, 2 mg Gum, 4 mg
35
Cigarette
30 25 20 15 10 5 0 0
5
10
15
Time (h)
20
25
>
Nicotinesubstitutie: • dosering afhankelijk van het aantal gerookte sigaretten • pleisters kunnen gecombineerd worden met andere toedieningsvormen • duur van de behandeling ± 6 weken tot ± 6 maanden • bijwerkingen: -lokaal: irritatie van huid, mond en keel -verder: hik en maagklachten • contra-indicaties*: instabiele angina pectoris, ernstige aritmieën, recent CVA *Opmerking: - minder cardiaal risico dan doorroken - geeft geen toename stollingneiging - geen exposure aan koolmoxide
>
Medicatie: werking op het CZS: - Buprenorfine: dopaminerg en noradrenerg (serotonerg) - Nortriptyline: noradrenerg, acethylcholinerg, serotonerg
DOPAMINE
Genot, Onderdrukken Eetlust
NORADRENALINE
Waakzaamheid, Onderdrukken Eetlust
ACETYLCHOLINE
Waakzaamheid, Verbetering Leerproces
VASOPRESSINE
Verbetering Geheugen
NICOTINE SEROTONINE
Beïnvloeding Stemming,Onderdrukken Eetlust
BETA-ENDORPHIN
Vermindering van Angst en Spanning BENOWITZ
>
MIS 4. Stopafspraak: • Concrete datum vastleggen. • Bindend karakter. • Meedelen aan familie, kennissen , collegae. • Steun vragen. • Rookgedrag alvast veranderen: minder, later, ander merk. • Toevoeging: terugval bespreken !!!
>
MIS 6. Nazorg: • Eventueel tussentijdse telefonische consultatie. • Evaluatie stoppen-met-roken bij vervolg consulten / tijdens hartrevalidatie / longrevalidatie • Follow-up van (nog) (niet) stoppers. • Terugval bespreken!!!
>
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
16,1
16,7
17,2
13
6,5
6,6
7
7,5
lp gi ds
lp m at er ad ia al vi + es op m te N aa R le t T fo -O ni sc TC he (1 co ) un se lin in g di pl vi ei du st er el s e + co un se lin ka g uw go m bu + pr op io n +
3,1
ze lfh u
ze lfh u
%
Succes na 12 maanden continue abstinentie
Bron: Willemsen et al., NTvG, 2003; 147: 922-7; (1) Hughes et al, Tobacco Control, 2003;12(1):21-7.
>
Cardiologische Minimale Interventie Strategie (C-MIS)
• 6 stappen voor het begeleiden van stoppen met roken: 1. rookprofiel R 2. motivatie R 3. barrières : 4. hulpmiddelen : 5. stopafspraak : 6. nazorg. • Duur interventie: 15 minuten • Wordt in 45% van de Nederlandse ziekenhuizen toegepast Patiënten gestopt na…
Experimentele groep 5 ziekenhuizen
Controle groep 6 ziekenhuizen
3 maanden
53%
37%
12 maanden
44%
32%
www.stivoro.nl
C Bolman
>
Enkele feiten en cijfers • Roken verdubbelt de kans op hart en vaatziekten • Bij cardiologische paitënten is de stopkans relatief hoog • Een jaar na het stoppen is het risico op HVZ met 50% afgenomen • Complicaties na een opgetreden hartinfarct na stoppen met roken gehalveerd • 8 weken na stoppen met roken is bloedviscositeit > en fibrinogeengehalte genormailseerd
Fletchercurve
>
Knelpunten in de praktijk - TIJD / prioriteit - idee dat interventies weinig effectief zijn - onervarenheid hoe om te gaan met deze verslaving - terughoudendheid bij voorschrijven farmacotherapie - mogelijkheden tot delegeren binnen de praktijk - geen systematische aanpak en follow up - ontbreken van een financiële vergoeding - ontbreken van verwijsmogelijkheden - geringe rendement van alle inspanningen: terugval (preventie)
>
Overzicht mogelijke oplossingen
• Stoppen met roken meer prioriteit • Geaccrediteerde training van professionals • Systematische aanpak en follow up • Praktijkondersteuning • Verwijsmogelikheid naar stop-met-roken behandelcentra • Financiële vergoeding
>
Conclusie:
• • • • •
Roken is een verslaving De ziektelast door roken is enorm Stoppen is altijd zinvol, ook op latere leeftijd De cardiologische setting/longrevalidatie is zeer effectief De specialist speelt een belangrijke rol bij motivatie van de patiënt, hier op terug komen is ook belangrijk • Medicamenteuze ondersteuning verhoogt de kans op stoppen, onderdrukt abstinentieverschijnselen en is relatief veilig • Intensieve begeleiding is voor sommige patiënten nodig
>
“Uw problemen gaan in rook op”
Trudi Tromp-Beelen
[email protected]
>
