Úvodník. Odborné články

Odborné články

/QNSGDRDME¦DÄ"/( %@LHKHD

/NUDCDM¨ÄQNCHMJ@

Ortho - AktivÄRONK ÄRÄQ ÄN Ä'TRNU@ÄÄÄÄ+TçDÄSDK ÄÄÄÄLNAHKÄSDBGMHJÄÄÄÄ NQSGN @JSHUPTHBJ BYÄVVV OQNSDSHJ@ NQSGN @JSHU BYÄ 2SQDHEDMDCDQÄNQSGN OQNCTBSHNMÄ&LA'Ä,NNREDKCRSQ@¦DÄÄÄ$LLDQHMFÄ#DTSRBGK@MC 3DKDENMÄÄ ÄÄÄÄ ÄÄNEÆBDRSQDHEDMDCDQ CDÄVVV RSQDHEDMDCDQ CD

Odborné články

Úvodník

Vážení kolegové, skoro nemožné se stalo skutkem a máte ve svých rukách další výtisk časopisu „Ortopedická protetika“. Vy toho máte v rukách daleko více a nevím jestli si to uvědomujete. Zcela určitě je to osud naší organizace, která přežívá díky práci několika nadšenců. Skoro se mi zdá, že už svou organizaci přestáváte potřebovat. Výsledkem je zavedení jednoho jednacího dne vzhledem k nedostatku příspěvků a nenaplnění programu. Zdá se, že pokud budeme v tomto trendu pokračovat, tak bude stačit sejít se na hodinku, někde v kavárně pozdravit se, vypít kafe a pokračovat dál. Přesto, že členské schůze a konference stagnují, stále přibývá společných aktivit. Jsou to již tradiční Zbyškovi exotické zájezdy, tenisový turnaj, florbalové utkání, lyžařské zájezdy se zdravotně postiženými a letní kurzy jachtingu. Zdá se, že funkce FOPTO dostává trochu jinou dimenzi a na místo přednášek jsou zajímavější přímé prožitky. Nehodláme však se změnit ani v cestovní kancelář a nebo sportovní klub a doufám, že zajímavé přednášky dosáhnou své renesance. Konec konců, některé z těchto aktivit začali právě touto přednáškou. Federace se samozřejmě podílí trvale na odborném životě ve zdravotnictví. Jsme stálým členem akreditační komise MZ ČR prostřednictvím mé maličkosti. Podílíme se na tvorbě úhradové vyhlášky prostřednictvím Ing. Aleše Hrbka a jsme součástí přípravného výboru komory nelékařských povolání, kde nás zastupuje Dr. Václav Vlček. Probíhá

jednání o otevření studijního oboru ortotik protetik na Západočeské univerzitě, tady je v kontaktu Tomáš Sýkora. O všech těchto aktivitách vás samozřejmě budeme průběžně informovat a pokud navštívíte naše internetové stránky o které se stará Ing. Pavel Černý. Ten je jedním z nejaktivnějších kantorů a člen státnicové komise na FTVS UK. Zde se celkem úspěšně rozběhlo dálkové studium. Zbytek výboru se aktivně podílí na přípravě našich zasedání, na kterých má lví podíl Jarka Svrčková. Ing. Václav Svrček má pod palcem členskou základnu a přijímání nových členů. No a zbývá již jenom otázka co dělá těch zbylých třista členů. Zdá se, že pokud proti nám nevytáhnou pojišťovny a nebo něco jiného nenaruší jejich klid budou mlčící a nebo lépe spící většinou. Co však závěrem, snad jen, že členství není jen povinnost a že to jestli vás bude bavit máte výhradně ve svých rukou. Jestli se něco zásadního v tomto duchu stane nedokážu odhadnout jisté však je, že se opravdu definitivně blíží teplé jarní a letní dny. Prostor pro zahrádky, sportovní aktivity a nebo jen pro povalování u vody. A tak si ze seznamu svého života odškrtneme letošní zimu a doufám, že v záplavě sluneční energie najdete i malou trošku pro společnou práci v naší organizaci. Mgr. Rudolf Půlpán předseda výboru FOPTO

Odborné články

Obsah

Odborné þlánky

ORTOPEDICKÁ PROTETIKA č. 18 časopis Časopis ortopedická protetika je oficiální odborný časopis federace ortopedických protetiků (FOPTO). Časopis se vydává jednou za rok, příspěvky se uzavírají vždy v určený datum a jeho distribuce je vždy na termín členské schůze FOPTO. ISSN 1212-6705 VYDAVATEL Federace ortopedických protetiků (FOPTO) REDAKČNÍ RADA Šéfredaktor: Tomáš Sýkora Členové redakční rady: Ing. Pavel Černý, Zbyšek Malík, MUDr. Jiří Hrabák, Ing. Miroslav Bokyš

3

Odborné články 5

Biomechanika mikroprocesorem řízeného kolenního kloubu Genium Vladan Princ

15

Využití měření tlaku na plosku nohy uvnitř obuvi v ortopedii Milan Borský

19

Silové působení končetinových a trupových ortéz Pavel Černý

ODBORNÁ POMOC Doc. MUDr. Ivan Hadraba, CSc ADRESA REDAKCE Protetika Plzeň Časopis Ortopedická Protetika Bolevecká 38 301 00 Plzeň e-mail: [email protected] (do předmětu uvést – časopis) PRO AUTORY A INZERENTY Příspěvky do časopisu posílejte na adresu redakce. Uzávěrka příspěvků do časopisu Ortopedická protetika č. 18 byla 16. 3. 2012. Příspěvky zasílejte v elektronické podobě na adresu redakce s poznámkou časopis. Za původnost a obsahovou správnost ručí autor. Redakce si vyhrazuje právo upravit příspěvky pro zajištění jednotného grafického vzhledu. Distribuce časopisu podléhá rozhodnutí a schválení redakční rady. Šíření a používání příspěvků, jakož i jejich součástí, je možné pouze se souhlasem redakce. SAZBA Mgr. Petr Vrobel TISK Grafické závody Kusák Vyškov

4

Úvodník Rudolf Pulpán

Informace 21

FOPTO Cup 2011

22

Florbal Cup 2011

23

Nové výrobky

20

Novinky Příprava vzniku České komory zdravotnických pracovníků. Václav Vlček

Odborné články

O biomechanice mikroprocesorem řízeného kolenního kloubu Genium S. Blumentritt, M. Bellmann, E. Ludwigs, T. Schmalz Pro protetické vybavování TF amputovaných je nyní k dispozici kolenní kloub nové generace řízený mikroprocesorem. V tomto článku se budeme zabývat jeho biomechanickými vlastnostmi při běžném každodenním užívání a podrobněji se zaměříme na biomechaniku chůze do schodů. Nejprve se podíváme na historii technického vývoje a biomechanickou koncepci kloubu a dále ukážeme výsledky porovnávací studie, které se účastnilo 11 jednostranně amputovaných vybavených tímto novým kloubem a C-Legem. TF amputovaní mají k dispozici speciální funkci pro stoj, která poprvé umožňuje bezpečný a zároveň uvolněný stoj i na nerovné podložce. Velkou výhodou je pro uživatele také preflexe kolene při dopadu paty. Genium je první kolenní kloub, u něhož průběh pohybu ve švihové fázi skutečně odpovídá přirozené chůzi. Amputovaným se zvláštními fyzickými schopnostmi umožňuje střídavou chůzi do schodů. Bezpečnost při používání Genia je v porovnání se C-Legem ještě vyšší.

Úvod Mikroprocesorem řízené kolenní klouby značně obohatily možnosti vybavení pacientů po amputaci dolních končetin pomocí exoprotéz. Mnoho amputovaných uvádí, že pro ně tyto klouby v porovnání s čistě mechanickými znamenají významné zlepšení kvality života. Vývoj mikroprocesorem řízených kolenních kloubů začal v 70. letech minulého století (obr. 1). Na základě nejnovějších poznatků v oblasti elektroniky a mikropočítačů tehdy představil Dr. Sagucchi z univerzity v Osace v roce 1978 koncepci řízení švihové fáze kolenních kloubů pomocí mikroprocesorů. V 80. letech byly v rehabilitačním středisku Hyogo v Kobe prováděny na základě této koncepce inVývoj mikroprocesorem Ĝízených kolenních kloubĤ

Stojná a švihová fáze

1997 C-Leg® Otto Bock HealthCare GmbH

Švihová fáze První myšlenka v Japonsku

Vzor v nČkolika laboratoĜích v rĤzných zemích svČta

1980

1991 Inteligentní protéza Blatchford & Sons Ltd, UK Nabco, J

1990

2000

2010

Obr. č. 1 Vývojové etapy exoprotetických kolenních kloubů řízených mikroprocesorem.

tenzivní zkoušky a vyvinuty vzorky kloubů. Japonská vláda vyčlenila prostředky na příslušné vývojové práce s cílem převést tuto inovaci z výzkumu do sériové výroby a pokračováním ve vývoji pověřila firmu Kobe Steel. Licenci na technologii vyvinutou firmou Kobe Steel nakonec získala okolo roku 1990 japonská firma Nabco a anglická Blatchford & Sons. Inteligentní protéza, která byla vyrobena podle této technologie, byla zavedena do sériové výroby v r. 1991 [18]. Podobně jako japonské výzkumné týmy, i další výzkumné skupiny pracovaly od počátku 80. let na celém světě na koncepcích využití moderní elektroniky pro oblast exoprotetiky. Kromě lepšího přizpůsobení odporu ve švihové fázi pomocí elektroniky se zaměřily také na možnosti regulace odporu kloubu zejména pro stojnou fázi. Otto Bock HealthCare získal licenci na takovouto koncepci v r. 1992 od kanadské pracovní skupiny okolo Kelvina Jamese na univerzitě v Edmontonu v Albertě. Po pěti letech dalšího vývoje byl v roce 1997 představen C-Leg jako

průmyslově vyráběný sériový produkt, jenž byl založen na výsledcích Jamesovy práce. Tímto vznikly z původního návrhu využití pokroků mechatroniky v protetice dvě zřetelně se odlišující koncepce kolenních kloubů podporované mikroprocesorovou technikou: řízení švihové fáze a regulace stojné a švihové fáze. Vzhledem k tomu, že při užití druhé koncepce se dosahuje vyšší úrovně rehabilitace, není divu, že v současné době počet kolenních kloubů tohoto typu stále narůstá, zatímco klouby výhradně s řízenou švihovou fází ztrácejí na významu (viz obr. 1). V tomto článku představujeme nový mikroprocesorem řízený kolenní kloub Genium firmy Otto Bock HealthCare a jeho biomechanické aspekty. Mimořádně podrobně pak pojednáváme o biomechanice nové schodové funkce. Biomechanické funkce mikroprocesorem řízených kolenních kloubů Při vývoji nových kolenních kloubů je pochopitelně cílem co nejvíce pomoci amputovaným v jejich společenské integraci

5

Odborné články zvýšením jejich mobility. Toho je možné dosáhnout tím, když se protézový kloub dokáže co nejvíce přiblížit přirozené funkci kolene odpovídající třídě aktivity uživatele. Na obr. 2 jsou uvedeny hlavní etapy vývoje kolenních kloubů z hlediska biomechanických funkcí, které umožňují kontrolovanou nelimitovanou flexi kolene při zatížení, tzv. yielding. U mechanických kloubů se vývoj převážně ubíral směrem ke zlepšování funkčních vlastností. Pahýl plní i nadále dva úkoly: působí jako motor a zároveň musí přispívat k zajištění bezpečnosti [4]. Mechanické klouby

Funkce kolene Švihová fáze, yielding Bezpeþnost ěízení prostĜednictvím pahýlu

C-Leg C Leg

Funkce kolene ěízení švihové fáze fáze, Ĝízení stojné fáze,… Bezpeþnost PĜ áž Č protézou PĜevážnČ té

Genium

Funkce kolene Optimalizovaná chĤze, další aktivity, intuitivní pĜechody, podporuje chĤzi do schodĤ,… Bezpeþnost TémČĜ zcela protézou

Obr. č. 2 Hlavní vývojové znaky u mechanických kolenních kloubů, u kloubu C-Leg a Genium.

Regulace odporu založená na senzorice a odpovídající fázím pohybu vedla u C-Legu k dosažení značné nezávislosti hodnot odporu kolene na akcích pahýlu. Protéza tudíž uživateli zajišťuje bezpečnost automaticky. Tím se významně snižuje riziko pádu [5, 6]. Pahýl může téměř výlučně sloužit pro pohyb vpřed a uživatel má větší jistotu při pohybu bez opory. V porovnání s mechanickými klouby je nesporné také zlepšení funkčnosti. Přesto je bezpečnost, kterou nabízí C-Leg v porovnání s jinými alternativami [1, 7, 8, 10, 11, 15, 16, 17], považována autory odborných publikací za hlavní důvod, proč uživatelé tuto protézu přijímají.

6

S novým mikroprocesorem řízeným kolenním kloubem Genium má být amputovaným poskytnuta ještě podstatně přirozenější funkce kolene. Tento požadavek se podařilo splnit díky optimalizaci biomechanické funkčnosti (obr. 3), přičemž měla být vysoká úroveň bezpečnosti, jakou poskytuje C-Leg, přinejmenším zachována. Při chůzi je k dispozici jemnější reakce přizpůsobování odporu kloubu v závislosti na fázích chůze, resp. provádění pohybů v celém cyklu chůze [9]. Již na začátku stojné fáze při kontaktu s podložkou je Genium ve flexi. Rovněž poprvé omezuje úhel flexe ve stojné fázi kolenní kloub “yieldingové” povahy. Zahájení švihové fáze probíhá nezávisle na zatížení kloubu. Pohyb kolene ve švihové fázi má být v širokém rozsahu rychlostí chůze nezávislý a co nejvíce se přiblížit fyziologickému průběhu. Poprvé tak má kolenní kloub patentovanou funkci, která podporuje chůzi do schodů, aniž by byl vybaven aktuátorem (zdvihovou jednotkou) [13, 14] . Za tím účelem si amputovaný osvojí provádění specifického průběhu pohybů [3, 9] . Při každém dalším schodu se nejprve kyčelní kloub napne do extenze o několik stupňů v okamžiku, kdy již není protézové chodidlo v kontaktu s podložkou. Následně se kyčelní kloub amputované nohy ohne tak, aby se protézové chodidlo mohlo postavit na další schod, když je rovněž ohnutý kolenní kloub. Pak se kyčelní kloub amputované nohy natáhne. Pohyb nadále pokračuje za současné podpory kontralaterální strany a v případě potřeby také zábradlí tak, aby nakonec chodid-

lo na kontralaterální straně dosedlo na nejbližší vyšší schod. Kloub dále obsahuje funkce sedu a stoje. Od začátku vývoje bylo důležité, aby všechny přechody mezi sedem, stojem a chůzí byly realizovány nezávisle na pořadí pohybů co nejintuitivněji, tedy bez toho, aby amputovaný musel provádět nějaké zvláštní akce (viz obr. 3). Optimalizovaná chĤze s protézou preflexi p pĜi dopadu p p paty y Koleno v p Kontrolovaná flexe ve stojné fázi Adaptivní regulace odporĤ kloubu Zahájení švihové fáze nezávislé na zatížení PĜirozený pohyb ve švihové fázi

Intuitivní pĜechody mezi aktivitami ChĤze, stoj a sed Podporuje j chĤzi do schodĤ Speciální technika provádČní pohybĤ

Obr. č. 3 Biomechanicky-funkcionální cíle vývoje kolenního kloubu Genium.

Technická koncepce kloubu Genium Genium je navržen jako jednoosý kolenní kloub. V kompozitním karbonovém rámu jsou uloženy lineární hydraulika, hlavní elektronika, snímače, elektrické napájení a speciální bezpečnostní mechanizmus. Pro realizaci uvedených funkčních vlastností bylo zapotřebí vyvinout zcela novou technickou koncepci (obr. 4). Musel být zvýšen počet snímačů a přibyly i jejich druhy, aby bylo možné přesněji rozlišovat fáze pohybu a navíc také přechody mezi situacemi klidu a pohybu [9]. Za tím účelem má kloub sedm snímačů: gyroskop, goniometr, dva snímače zrychlení, snímače momentu v koleni a v distálním trubkovém adaptéru a také snímač axiální zátěže. Dvoukanálová lineární hydraulika vytváří odpory kloubu

Odborné články

Moment hlezna/ Snímaþ axiální zátČže

a

Kompaktní konstrukce Chladicí žebra pro odvod tepla Dva zcela oddČlené kanály proudČní (pro flexi resp. extenzi) b

Integrovaná elektronika nabíjení a ochrany Integrovaný vibraþní motor Delší doba provozu (4 – 5 dní) c

Obr. č. 4 Technologie Genium: a) senzorika, b) hydraulika a c) akumulátor.

pro pohyby v extenzi a flexi. Pro každý kanál jsou k dispozici nezávisle na sobě nastavitelné ventily. Potřebná výška zdvihu ventilů je zajišťována pomocí servomotorů. Hydraulika je na proximální straně spojená s hlavou kloubu přes páku a na distální straně je připojená k rámu kloubu. Kloub je navržený s využitím energeticky efektivních komponentů, které umožňují společně se specifickým systémem řízení energie používat protézu čtyři až pět dní na jedno nabití akumulátoru. Na obr. 5 je vyobrazeno uspořádání regulačních obvodů obou generací mikroprocesorem řízených kolenních kloubů C-Leg a Genium. Pracovní frekvence regulačního obvodu u kloubu Genium byla v porovnání s kloubem C-Leg

První výsledky biomechanických zkoušek a praktické poznatky Velké množství testovacího a zkušebního zařízení, které doprovázelo vývoj kloubu po celou řadu let, umožnilo získat teoretické i praktické zkušenosti a poznatky o kloubu Genium. V tomto článku představujeme nejdůležitější výsledky naší vědecké studie zaměřené na biomechaniku funkcí. Hlavním cílem studie bylo ověření biomechanické výkonnosti tohoto nového kloubu a zejména jeho porovnávání s vlastnostmi C-Legu. Další podrobnosti jsou uvedeny v publikaci od Bellmanna a kol. [2, 3]. Návrh studie V rámci studie bylo jedenáct TF amputovaných (všichni mužského pohlaví, věk: 36,7 +/-10,2 let, váha: 82,0 +/-

Úhel kolene moment adaptéru

50 H

Regulaþní síĢ

Od Odpor kloubu kl b (oddČlená flexe a extenze)

a

Úhel kolene 2 lineární zrychlení M Moment tk kolene l Sklon bérce Moment adaptéru Axiální á í zátČž á Čž Regulaþní g síĢ 50 H

Odpor p kloubu (oddČlená flexe a extenze)

b

Obr. č. 5 Regulační obvod: a) C-Legu a b) Genia.

þerven

m (B2) MČĜeníí Genium

Snímaþ momentu kolene

11,6 kg, výška: 181 +/-4 cm, třída aktivity: 3-4) podrobeno rozsáhlým biomechanickým měřením. Všichni amputovaní již několik let používají C-Leg (průměrná doba vybavení 5,4 let, minimálně 3 roky, maximálně 8 let). Mají vysoký motorický potenciál a téměř plně využívají funkce, které kloub nabízí. Pahýlová lůžka jsou správně vyrobená a pacienti netrpí ortopedickým, neurologickým nebo kardiopulmonárním onemocněním, které by mělo vliv na pohyblivost. Před zahájením studie neměli pacienti s kolenním kloubem Genium žádné zkušenosti.

MČĜeníí C-Leg (A A1)

Goniometer Snímaþ zrychlení 2 osy

zdvojnásobena na 100 Hz. Tak velké množství senzorických informací je možné zpracovávat pouze pomocí zcela nového regulačního systému, jenž umožňuje nastavovat různý odpor kloubu při flekčním pohybu a extenčním pohybu.

MČĜení Genium m (B1)

Gyroskop

þervenec t1

srpen 2010

záĜí t2

Ĝíjen

Obr. č. 6 Průběh studie a návrh studie (A1, B1, B2) u studie prováděné v roce 2010 od června do října.

Na obr. 6 je znázorněna časová osa studie. Zkoušky probíhaly ve dvou různých časových úsecích t1 (dva dny) a t2 (jeden den). Na začátku první den dopoledne byla nejprve provedena kontrola stavby protézy pro definitivní vybavení a také seřízení kloubu C-Leg. Potom následovala měření v laboratoři chůze. Následně bylo provedeno vybavení s kloubem Genium (byla převzata kopie pahýlového lůžka, bylo použito stejné protézové chodidlo). Odpoledne následoval trénink chůze a pohybů, který pokračoval také druhý den dopoledne. Druhý den odpoledne byly v čase t1 provedeny zkoušky stejným

7

Odborné články způsobem jako předchozího dne se C-Legem, avšak pouze s kloubem Genium. Po třech měsících používání protézy s kolenním kloubem Genium při každodenních aktivitách (zkouška v čase t2) absolvoval každý pacient kompletní sérii zkoušek s tímto kloubem ještě jednou. Série zkoušek Série zkoušek byla prováděna během všech tří dnů měření ve stejném pořadí a zahrnovala následující měření: 1. Měření statické stavby 2. Chůze normální, pomalou a rychlou rychlostí, kterou si zvolil každý uživatel sám 3. Chůze krátkými kroky 4. Chůze pozpátku 5. Chůze po rampě se sklonem 10° nahoru a dolů 6. Chůze po zkušebním schodišti nahoru a dolů 7. Překračování překážky 8. Stoj na horizontální podložce a pak na podložce se sklonem dolů 10° po dobu tří minut 9. Měření kolísání ve stoji na horizontální podložce a na podložce se sklonem nahoru 10° po dobu 30 sek. Měřící metody Měření statické stavby protézy bylo provedeno pomocí stavěcího přístroje LASAR Posture (Otto Bock HealthCare, Duderstadt). Měření chůze při zkouškách č. 2–7 bylo prováděno v laboratoři chůze pomocí systému 6 kamer VICON 460 (Vicon Motion Systems, Oxford, UK). Reakční síly od podložky se měřily pomocí dvou siloměrných desek (Kistler Instrumente, Winterthur, CH). Pro měření byla probandům na vybraná místa aplikována sada 17 pasivních markerů, z toho 14 markerů

8

pro snímání konkrétních bodů (střed ramene, epicondylus lateralis, epicondylus ulnaris, trochanter major, kompromisní střed otáčení kolene dle Nieterta, malleolus lateralis a os metatarsale V resp. na odpovídajících místech na protéze) a 3 markery pro automatickou rekonstrukci modelu (na levé lopatce, na pravém stehně vpředu uprostřed a také na levém bérci vpředu uprostřed). Z naměřených kinematických a kinetických hodnot byly vypočítány pohyby kloubů a externí momenty. Měření stoje během tříminutového testu stoje bylo prováděno pomocí zařízení LASAR Posture. Pro měření kolísání byl odečítán pohyb bodu působení síly ze zařízení LASAR Posture. Výsledky zkoušek stavby protézy Statická stavba protézy se C-Legem se od statické stavby s kloubem Genium neliší. Tento závěr podporují výsledky měření středních hodnot a standardních odchylek mezi zátěžovou linií a odpovídajícími místy na protézách s kloubem C-Leg (osa kolene 36 +/- 15 mm) a Genium (osa kolene 39 +/- 17 mm). To znamená, že případné rozdíly nebo i stejné hodnoty zjištěné v následujících postupech nelze přisuzovat rozdílům staveb. Tento výsledek dále znamená, že postup stavby s podporou počítače u kloubu Genium [9] vede ke stejně dobré stavbě protézy jako při použití LASAR Posture s jeho směrnicemi pro stavbu [12]. Výsledky zkoušek stoje Ve stoji na rovné horizontální podložce nebyl zjištěn mezi oběma klouby žádný

rozdíl, jak ohledně regulace postury vyplývající z měření kolísání, tak i ohledně statických parametrů. Oproti tomu byly výsledky měření stoje na šikmé ploše směrem dolů u obou kloubů značně odlišné. Naměřená střední opěrná síla na straně protézy odpovídá 42 procenty tělesné hmotnosti přesně velikosti zjištěné opěrné síly, když je u TF amputovaných tělesná hmotnost rovnoměrně rozložená na obě dolní končetiny (obr. 7). Posturu s kolenem na kontralaterální straně ve flexi, která je pro vybavení s kloubem Genium typická, vnímá amputovaný jako citelné uvolnění.

3 minuty zkouška stoje, naklonČná rovina Statické mČĜení pĜed a po 3 minutách 1. sagitální polohy kloubu dK, dH 2. zatížení protézy F

dH dK

MČĜení kolísání (dráha COP) 30 sekund 11 amputovaných StáĜí 22-54 let Hmotnost 82 +/- 12kg 10 stupĖĤ t ĖĤ Výška 181 +// 4 cm Doba amputace 3-34 let Komponenty C-Leg, Genium 1C40, 1D35, 1E56

F

a

C-Leg C Leg

Genium Mkyþel= 3,3 Nm

Mkyþel= 0,8 Nm

Mkoleno= 7,1 71N Nm

Mkoleno= 14,6 14 6 N Nm

23% tČlesné hmotnosti

C-Leg

42% tČlesné hmotnosti b

Genium

kontralaterálnČ ohnuté

kontralaterálnČ natažené

F

COP- dráha za 30 s

COP- dráha za 30 s

k kontralaterálnČ l ál Č 700 00 mm Protéza 450 mm

k t l t ál Č 710 mm kontralaterálnČ Protéza 245 mm

F c

Obr. č. 7 Zkouška stoje na podložce se sklonem 10° s kolenními klouby C-Leg a Genium. a) Metodika, b) střední hodnota podpůrné síly na straně protézy a ohybové momenty kloubů, c) střední dráha bodu působení síly při stoji po dobu 30 sekund.

Odborné články C-Leg neumožňuje amputovanému, aby na šikmé ploše 10° mohl alespoň přibližně rozložit zatížení rovnoměrně na obě nohy (obr. 7). Také aktivity amputovaného pro zachování vzpřímené postury při delším stoji jsou jasně zredukované. Výhody použití kloubu Genium v této situaci představují přibližně poloviční velikost dráhy bodu působení síly, kterou bod urazil ve stoji za 30 sekund, a také menší momenty ohybu kyčle. Výsledky zkoušek chůze Při chůzi po rovině byly mezi oběma klouby naměřeny reprodukovatelné rozdíly. Na obr. 8 a 9 je patrné, že nová technologie má průběh, jehož podstatné znaky kopírují průběh přirozeného způsobu chůze. Je to poprvé, co exoprotetický kolenní kloub ovlivňuje maximální úhel flexe kolene ve švihové fázi od pomalé až po rychlou chůzi. Zůstává konstantní a podle této studie nezávisle na rychlosti chůze amputovaného v rozmezí 3–6 km/h. Tím je při stejné délce obou dolních končetin zajištěna potřebná světlost (vzdálenost končetiny od země), která je zapotřebí k prokmitu protézové končetiny, ve velkém rozsahu rychlostí. U všech amputovaných bez výjimky bylo při nošení Genia možno naměřit při dopadu paty ohyb kolene 4°. Tato preflexe, kterou zajišťuje technika kloubu, pomáhá k symetričtější délce kroků a k menším reakčním silám od podložky na začátku stojné fáze. Dále byl u tří z jedenácti pacientů zjištěn příznivý vliv na flexi kolene ve stojné fázi. Přesto nejsou rozdíly při flexi ve stojné fázi prováděna v porovnání se C-Legem rozhodující měrou patrné, což je z biomechanického hlediska pochopitelné,

8 stupĖĤ

a

ÚhelkoleneW[°]

pomalu

200

normálnČ

4 stupnČ

rychle

180 160 140 120

0 stupĖĤ

100 b 0

soustředil na chůzi a vědomě prováděl kontrolu bezpečnosti. V případě použití Genia nedošlo při tomto testu nikdy k přepnutí na odpor švihové fáze. Při chůzi pozpátku jej lze stále bezpečně zatížit nezávisle na aktivitách pahýlu.

20

40

80t [%GZ]100

60

Obr. č. 8 Střední úhel kolene v cyklu chůze: a) u C-Legu b) u kloubu Genium. Úhel flexe kolene

70 65 BW

60 C-Leg Genium

55 50 0,9

1,4 v [m/s]

Obr. č. 9 Maximální úhel ohybu kolene BW během švihové fáze v závislosti na zvolených rychlostech chůze (pomalu, normálně, rychle).

a což bylo také možno očekávat. Spolehlivost přesného přepínání mezi odporem ve stojné fázi a odporem ve švihové fázi klesá, jak je známo, se zkracováním délky kroku. Ve zkušební situaci č. 3, při chůzi krátkými kroky, chodili amputovaní pomalu (průměrnou rychlostí 0,6 m/s) a krátkými kroky o délce cca. 40 cm. Za těchto podmínek byla u C-Legu švihová fáze aktivována při 75% kroků. S Geniem byl při chůzi krátkými kroky aktivován odpor ve švihové fázi v 95% kroků. Při chůzi pozpátku je u mnoha protézových kolenních kloubů nutné, aby se amputovaný pro zajištění bezpečnosti protézy

Výsledky zkoušky chůze na šikmé ploše Při chůzi na šikmé ploše dosahuje Genium významně většího úhlu ohybu kolene než C-Leg (sklon nahoru: Genium 56,7 ± 7,3°, C-Leg 49,9 ± 5,2°; sklon dolů: Genium 72,4 ± 7,6°, C-Leg 63,5 ± 8,9°). Tímto způsobem získaná světlá výška (vzdálenost od země) chrání amputovaného lépe před klopýtnutím a současně je v menší míře zapotřebí provádět kompenzační pohyby při následném švihu protézy dopředu. Stejně jako při chůzi na rovné podložce bylo i zde při kontaktu s podložkou vždy naměřena 4° flexe kloubu (obr. 10). Úhel kolene [°] 200

Geniu m

180 160 140 120

7 stupĖĤ

100 0

20

40

60

80t [%GZ]100

a

Úhel kolene [°] Genium

200

C-Leg

180 160 140 120

8 stupĖĤ

100 b

0

20

40

60

%G 100 80t [%GZ]

Obr. č. 10 Střední úhel kolene při chůzi na šikmé ploše se a) stoupáním 10° a b) spádem 10°.

Výsledky zkoušky chůze po schodech Chůze po schodech představuje pro většinu amputovaných každodenní činnost.

9

Odborné články Pro amputované ve stehně představuje plynulá chůze po schodech náročný úkol, který ne každý dokáže splnit. Střídavá chůze ze schodů je u TF amputovaných technicky umožněna díky odpovídajícím kolenním kloubům již řadu let. Zvláštní podnět k tomu dala konstrukce kolenního kloubu s hydraulikou Mauch SNS, která se začala častěji používat od poloviny 80. let. Ukázalo se ovšem, že je s tím spojeno trvalé nebezpečí pádu. Toto riziko, které by nemělo být podceňováno, je způsobeno také přepínáním odporu hydrauliky reagujícím na aktivity pahýlu. Další mechanické kolenní klouby, které se mezitím na trhu objevily, a které rovněž připouštějí nelimitovanou flexi kolenního kloubu při zatížení, představují zlepšení, ale nejsou zcela přesvědčivé. Riziko pádu bylo výrazně sníženo až s příchodem C-Legu. P [W] hlezno

240

koleno

koncentricky

160

kyþel

80 0 0

20

40

60

80 t [%þas]100

-80 -160 excentricky

a

-240 240

P [W] hlezno

240

koleno

koncentricky

160

kyþel

80 0 0

20

40

60

80 t [%þas]100

-80 -160

excentricky

b

-240

Obr. č. 11 Mechanická práce P (ve wattech) kloubů dolní končetiny při chůzi neamputovaného po schodech: a) dolů, b) nahoru, během cyklu kroku.

Střídavou chůzi do schodů zvládlo s dosavadními kolenními klouby jen několik málo amputovaných. Světlo do této problematiky vnesla až důkladná analýza práce kloubu

10

1

2

6

7

Obr. č. 12 Fáze cyklu pohybu při chůzi do schodů s kolenním kloubem Genium.

při chůzi do schodů u neamputovaných (obr. 11). Při chůzi ze schodů je zapotřebí prakticky jen mechanická práce kloubu, která je realizovaná pomocí excentrické kontrakce svalů. Takovéto pohyby lze u protéz dobře realizovat pomocí pružin a tlumičů [4]. Kolenní kloub přebírá hlavní funkci. Chůze do schodů vyžaduje práci všech tří velkých kloubů dolních končetin, které budou vykonávány koncentrickou kontrakcí svalů. Nápadná je značná práce kolenních kloubů v první části a hlezenního kloubu na konci opěrné fáze (viz obr. 11). Při vybavení pasivními komponenty je proto nutné počítat s tím, že tato práce bude muset být v podstatě vykonána kyčelním kloubem na straně protézy, zachovalou dolní končetinou a přitažením paže např. za zábradlí. Bude ale nezbytné provádět specifickou motoriku. Všech jedenáct účastníků studie absolvovalo střídavou

3

4

8

9

5

10

chůzi ze schodů s protézou vybavenou C-Legem a Geniem. Průběh pohybů a zatížení kontralaterální strany bylo u obou protézových kloubů přibližně stejné. V každodenním životě chodí normálně všech jedenáct probandů s definitivním vybavením systémem C-Leg do schodů technikou chůze po dvou schodech. Tato chůze byla také měřena v čase t1. Při použití Genia bylo osm z jedenácti amputovaných schopných chodit střídavou chůzí do schodů po určité době navyknutí si na protézu, která trvala u každého různě dlouho. U těchto osmi amputovaných bylo provedeno měření chůze do schodů. Na obr. 12 je znázorněn typický průběh chůze do schodů s kolenem Genium. Charakteristickými znaky této specifické techniky pohybu je zesílený sklon trupu a pohyb protézy na začátku švihové fáze. Při nášlapu na schod se liší úhly kolene na straně protézy a na kontralaterální straně (viz obr. 12, fáze 1 a 5). Dále je nápadný velký rozsah pohybu zachovalého hlezenního kloubu (viz

Odborné články N

27° 22° 9°

Obr. č. 13 Střední posunutí trupu dopředu při střídavé chůzi do schodů u neamputovaných a u amputovaných ve stehně s kolenním kloubem Genium v časech t1 a t2.

obr. 12, fáze 2, 5, 10). Na obr. 13 a 14 jsou tato pozorování doložena naměřenými hodnotami. Na obr. 13 je znázorněn průběh střední velikosti úhlu posunutí trupu dopředu při střídavé chůzi do schodů s použitím kolenního kloubu Genium a u neamputovaných. S kolenním kloubem Genium je u amputovaných při chůzi zaznamenán větší sklon trupu než u neamputovaných, během cyklu chůze intenzivnější náklon dopředu prováděný dvakrát, a sice na začátku přenesení zátěže na protézu a při návratu protézy zpět pro zahájení švihové fáze. Tyto typické znaky sagitálního pohybu trupu jsou patrné i po třech měsících používání protézy, jako byly naměřené již po několika hodinách cvičení. Ovšem střední posunutí trupu dopředu, které bylo druhý den po vybavení naměřeno průměrně 27°, se po 3 měsících nošení protézy snížilo na 22°. Neamputovaní sklánějí trup poloviční frekvencí a průměrně se signifikantně menším posouváním trupu dopředu pouze 9°. Rozsah pohybu hlezenního kloubu u neamputovaných byl zjištěn průměrně cca 36°. Při chůzi do schodů s kloubem Genium byl patrný na kontralaterální straně významně větší rozsah pohybu o střední hodnotě 55°. Když používali

tito amputovaní při chůzi do schodů techniku chůze po dvou schodech, tak bylo u hlezenního kloubu na kontralaterální straně naměřeno 31°. Jak bychom se mohli dle obr. 12 domnívat, je tato podstatná diference zdůvodněna o 16° zvětšenou plantární flexí při odrazu od schodu. Vlivem zesílené plantární flexe hlezenního kloubu na kontralaterální straně (viz obr. 12, fáze 8 a 9) může končetina s protézou našlapovat při menší flexi kolene - průměrně 42°, což představuje výhodnou výchozí polohu pro následnou extenzi kloubu Genium. Flexe kontralaterálního kolene při chůzi po dvou schodech je při nášlapu na schod cca. 80°, a tím je značně větší než je úhel kolene na kontralaterální straně při nášlapu s kloubem Genium, který je stejně jako u neamputovaného průměrně 61°. Tím se při střídavé chůzi do schodů s kloubem GeÚhel kolene W [[°]]

Genium Genium kontralater kontralateral ální Normální normal

180 160

42°

2stufig 2-stupĖové

140

W

61° 61

120 100

80° 80

80 0

20

40

60

80

t [%GZ] 100

Obr. č. 14 Střední úhel kolene při chůzi do schodů neamputovaných a TF amputovaných (s kolenním kloubem Genium včetně kontralaterální strany, a kontralaterální strana při chůzi do schodů technikou chůze po dvou schodech).

nium přibližují úhly kolene na začátku opěrné fáze k průběhu u zdravé končetiny. Dále byla naměřena velmi rychlá extenze kolene a potom dlouhé zatížení kolene na kontralaterální straně v poloze extenze při chůzi s kloubem Genium (obr. 14).

Kyčelní kloub se při nášlapu na schod nejvíce ohýbá při chůzi po dvou schodech. Úhel stehna na kontralaterální straně je přitom cca. 71°, přičemž je úhel na kontralaterální straně při chůzi s Geniem a při chůzi neamputovaného průměrně 48°. Nejnižší hodnota na straně protézy 39° byla zjištěna při chůzi s kloubem Genium. Délka cyklu kroku se při různých stylech chůze významně liší. U neamputovaných trvá cyklus průměrně cca. 1,25 sekund, při technice stoupání po dvou schodech 1,6 sekund a nejdelší doba 2,1 sekund byla zapotřebí pro střídavou chůzi do schodů s kloubem Genium. Vertikální složka reakční síly od podložky způsobuje posouvání těžiště těla nahoru resp. dolů. Rázová síla vypočítaná časovou integrací této síly ukazuje podíl protézy a kontralaterální končetiny na pohybu těžiště do výšky. U neamputovaného přispívá každá dolní končetina k posouvání těžiště do výšky 50%. Při technice stoupání do schodů technikou chůze po dvou schodech nese kontralaterální strana 59% a strana protézy 41% zátěže. Při střídavé chůzi do schodů s kloubem Genium se sníží silový ráz na straně protézy na 36%, podíl na kontralaterální straně se příslušně zvýší na 64% (obr. 15). Externí momenty kloubu jsou veličiny, které charakterizují zatížení kloubu. Na obr. 16 jsou vyobrazeny naměřené střední externí momenty hlezenního kloubu, kolenního kloubu a kyčle. Na grafech je patrné, že zatížení všech tří kloubů při vybavení jak s protézou s kloubem Genium tak i při chůzi do schodů s použitím

11

Odborné články

64%

36%

a

59% 41%

b

b

Obr. č. 15 Rázy vlivem působení sil v protéze a v kontralaterální končetině při chůzi do schodů: a) střídavá chůze s kolenem Genium a b) technika chůze po dvou schodech

techniky chůze po dvou schodech odlišuje od zatížení, kterému je vystaven neamputovaný. Na obr. 16 je patrné, že hlezenní kloub na kontralaterální straně je při chůzi do schodů s kloubem Genium zatěžován více než u neamputovaného. Při chůzi po dvou schodech je hlezenní kloub zatěžován nejméně. Při chůzi po dvou schodech je kolenní kloub na kontralaterální straně v první části opěrné fáze zatěžován velmi silně. Jestliže amputovaní mají protézu s kloubem Genium, působí v opěrné fázi na kontralaterální kolenní kloub v počáteční fázi flekční moment, který je v porovnání s technikou chůze po dvou schodech jasně menší. Potom dosáhne následný extenční moment roviny, jejíž velikost odpovídá technice chůze po dvou schodech, která však trvá téměř polovinu doby stojné fáze, přičemž je kolenní kloub v extenzi (obr. 16 b). Velikost externích flekčních momentů kyčle do značné míry převyšuje momenty kyčle,

12

c

Obr. č. 16 Střední externí momenty u neamputovaných a u TF amputovaných při chůzi po dvou schodech a při střídavé chůzi do schodů s kloubem Genium (strana protézy a kontralaterální strana): a) v hlezenním kloubu, b) v kolenním kloubu a c) v kyčli.

které se typicky vyskytují u neamputovaných (obr. 16 c). Zatížení obou kyčelních kloubů je při střídavé chůzi do schodů s kloubem Genium v porovnání s technikou chůze po dvou schodech zredukované. Závěr S protézovým kolenním kloubem Genium má tým zajišťující vybavení k dispozici novou generaci mikroprocesorem řízených kolenních kloubů. Tento kloub zajišťuje technické předpoklady pro zvýšení pohyblivosti amputovaných v rámci každodenních aktivit, a to nad rámec dosud známých možností. To se týká jak funkčních tak i bezpečnostních aspektů. Výhody speciálních funkcí – sed, stoj, chůze – a intuitivní přechody mezi těmito stavy mohou být podrobně

doloženy pomocí naměřených dat a potvrzeny zprávami o zkušenostech pacientů. Amputovaným přináší značný užitek speciální funkce pro stoj, díky které poprvé umožňuje protézový kolenní kloub bezpečný a současně uvolněný stoj. Při stoji na obou nohách na nerovné podložce je umožněno rovnoměrné rozložení tělesné hmotnosti na obě dolní končetiny, a to i na svažité podložce. Preflexe kolenního kloubu při dopadu paty na různých typech terénu se ukázala být předností a při chůzi vpřed podporuje symetrickou délku kroků. Umožňuje zkrátit délku kroku na straně protézy a přiblížit ji délce kroku zdravé končetiny. Reakční síla od podložky při nášlapu je menší. Někteří pacienti uvádějí, že je pravděpodobnost sklouznutí protézy z pahýlu menší. Protéza, která je při nášlapu ve flexi, samotný úhel ohybu ve stojné fázi podstatně neovlivní. Poprvé bylo při chůzi se stehenní protézou dosaženo pohybu ve švihové fázi, který má charakteristický průběh typický pro chůzi neamputovaných. Maximální úhel kolene dosahuje při chůzi rychlostí 3 – 6 km/h konstantní hodnotu 60 – 65°, jež je nezávislá na rychlosti chůze. Tím jsou dány předpoklady k tomu, aby byla při prokmitu protézy dopředu k dispozici potřebná světlá výška (vzdálenost chodidla od podložky) tak, aby pohyb švihové fáze odpovídal přirozenému průběhu pohybu. S větší vzdáleností chodidla od podložky klesá pravděpodobnost klopýtnutí. Riziko pádu zapříčiněné mechanikou kloubu je tím dále sníženo. Pro bezpečnou funkci protézových kolenních kloubů

Odborné články hraje klíčovou roli přesné přepínání mezi odporem stojné fáze a odporem švihové fáze. Toto přepínání je nutné pro správnou funkci a zároveň představuje kritický parametr pro bezpečnost. Ohledně toho by bylo možné prokázat vysokou spolehlivost stejně jako u CLegu i u Genia. Při chůzi pozpátku nebo při chůzi krátkými kroky je bezpečnostní potenciál Genia ještě vyšší. Nová funkce chůze do schodů obohacuje funkční možnosti, kterými exoprotetické kolenní klouby napomáhají v integraci amputovaných. Tento kloub je prvním kloubem, který umožňuje TF amputovanému chůzi do schodů bez použití aktuátoru (zdvihové jednotky). Chůze do schodů tím bezpochyby působí přirozeněji. Poněvadž nemůže hlezenní a kolenní kloub na straně protézy pracovat při chůzi do schodů fyziologicky, je vyžadovaná zvláštní součinnost zachovalých kloubů a popř. paží. Je nutné používat speciální techniku pohybu. Využití těchto nových možností však předpokládá specifické individuální tělesné schopnosti. Za autory: Prof. Dr. Siegmar Blumentritt Otto Bock HealthCare, Abt. Forschung, Max-Näder-Str. 15, 37115 Duderstadt Literatura [1]

Bellmann, M., T. Schmalz, S. Blumentritt: Comparative biomechanical analysis of current microprocessor-controlled prosthetic knee joints, Arch Phys Med Rehabil 91 (2010), 644-652 [2]

Bellmann, M., T. Schmalz, E. Ludwigs, S. Blumentritt: Biomechanical

Evaluation of a new microprocessor-controlled prosthetic knee joint, Arch Phys Med Rehabil 93 (2012), im Druck.

amputees using passive mechanical and microprocessor controlled prosthetic knees, Gait Posture 26 (2007), 489-493

[3]

[11]

Bellmann, M., T. Schmalz, E. Ludwigs, S. Blumentritt: Walking upstairs with an exoprosthetic knee joint, J Biomed Tech 57 (2012), im Druck.

Köcher, L.: Das Kniegelenksystem C-Leg – klinische Versorgungsstatistik, Med Orth Tech 121 (2001), 129-134 [12]

[4]

Blumentritt, S.: Biomechanische Aspekte zur Indikation von Prothesenkniegelenken, OrthopädieTechnik 55 (2004), 508-521

Otto Bock HealthCare, Aufbauempfehlung für TF-Modular-Beinprothesen (Best.-Nr. 646F219= D-05-2010). [13]

Blumentritt, S., T. Schmalz, R. Jarasch: The safety of the C-Leg: Biomechanical tests, J Prosthet Orthot 21 (2009), 2-15

Pusch, M., H. Boiten, S. Zarling: Control of a passive Prosthetic knee joint with adjustable damping, patent WO 2007/128299 (Nov. 15, 2007)

[6]

[14]

Blumentritt, S., M. Bellmann: Potenzielle Sicherheit von aktuellen nicht-mikroprozessor- und mikroprozessorgesteuerten Prothesenkniegelenken, Orthopädie-Technik 61 (2010), 788-799

Pusch, M., H. Boiten, S. Zarling: Method for controlling an orthopaedic joint, patent WO 2009/059594 A2 (May 14, 2009)

[5]

[7]

Bunce, D. J., J. W. Breakey: The impact of the C-Leg on the physical and psychological adjustment to transfemoral amputation, J Prosthet Orthot 19 (2007), 7-14

[15]

Segal, A. D., M. S. Orendurff, G. K. Klute, M. L. McDowell, J. A. Pecoraro, J. Shofer, J. M. Czerniecki: Kinematic and kinetic comparison of transfemoral amputee gait using C-Leg and Mauch SNS prosthetic knees, J Rehabil Res Dev 43 (2006), 857-870

[8]

Hafner, B. J., L. L. Willingham, N. C. Buell, K. J. Allyn, D. G. Smith: Evaluation of function, performance and preference as transfemoral amputees transition from mechanical to microprocessor control of the prosthetic knee, Arch Phys Med Rehabil 88 (2007), 207-217 [9]

Kampas, P., M. Seyr: Technologie und Funktionsweise des Genium-Prothesenkniegelenks. Orthopädie-Technik 62 (2011), 898-903

[16]

Stinus, H.: Biomechanik und Beurteilung des mikroprozessorgesteuerten Exoprothesenkniegelenks C-Leg, Z Orthop 138 (2000), 278282 [17]

Wetz, H. H., U. Hafkemeyer, J. Wühr, B. Drerup: Einfluss des CLeg-Kniegelenk-Passteiles der Fa. Otto Bock auf die Versorgungsqualität Oberschenkelamputierter, Orthopäde 34 (2005), 298-319 [18]

[10]

Kaufman, K. R., J. A. Levine, R. H. Brye, B. K. Iverson, S. K. McCrady, D. J. Padgett and M. J. Joyner: Gait and Balance of transfemoral

Zahedi, S.: Bewertung und Biomechanik der intelligenten Prothese – Eine Zwei-Jahres-Studie, Orthopädie-Technik 46 (1995), 32-40

13

Odborné články

14

Odborné články

Využití měření tlaku na plosku nohy uvnitř obuvi v ortopedii Ing. Milan Borský, Proteching B, Zlín Systém měření rozložení tlaku chodidla je diagnostikační nástroj, který je vhodné používat pro maximalizaci výsledků nejen fyzikální, ale i ortopedické léčby. Mapováním tlaku chodidla lze kvantifikovat účinky ortopedického zákroku, upozorní lékaře ihned o tom, zda je potřeba provést nějaké další úpravy. Stejnou technologii je možné použít také pro navržení vhodného typu ortopedické vložky. V dalších částech článku jsou uvedeny 2 příklady aplikace mapování systémem měření tlaku uvnitř obuvi a jejího využití v ortopedické protetice. Příspěvky byly vybrány z lékařské elektronické knihy případových studí při nichž bylo využito mapování tlaku chodidla, kterou si zájemci mohou zdarma stáhnout z webové aplikace www. tekscan.com/foot-pressure Zlepšení asymetrie při chůzi pomocí grafu závislosti síly a času ze systému F-Scan Autor: Norman Murphy, Ph.D., Medical DivisionTekscan, Inc., South Boston, USA Pokud je při krokovém pohybu nohou (při chůzi nebo při běhu) narušena symetrie jejich funkce, může docházet k nežádoucím torzím. To přenáší napětí do šlach, svalů, vazů a kostí. Kroucení a napětí jsou mechanické síly, které v průběhu času způsobují opotřebení tkání a mohou vyvolat nepohodlí nebo i bolest. Asymetrii při krokovém pohybu je možno měřit pomocí systému F-Scan. Mezi symptomy související s asymetrií chůze řadíme: • Bolest nezatíženého kolene při běhu • Neohebný palec nohy během chůze • Mozoly ve střední části palce Před léčbou – Graf závislosti síly na čase (křivka kroku) pro svislé reakční síly podložky

Povšimněte si asymetrie v průběhu křivky. Pravá noha působí na palec větší silou než levá noha a větší silou než při kontaktu pat obou chodidel s podložkou. Žádoucím výsledkem by bylo zmenšit rozdíly mezi největšími silami při zvedání pravé špičky oproti došlápnutí na pravou patu a oproti došlápnutí na patu a zvedání špičky u levé nohy. Návrh léčby 1 – zvýšení o ¼ palce pod pravou patou u testovací ¾ ortopedické stélky

Povšimněte si snížení maximální síly při zvedání špičky pravé nohy v porovnání s došlápnutím na pravou patu a v porovnání s došlápnutím na patu a zvednutím špičky levé nohy. Došlo k jistému zmenšení asymetrie.

Povšimněte si dalšího snížení maximální síly při zvedání špičky pravé nohy v porovnání s došlápnutím na pravou patu a v porovnání s došlápnutím na patu a zvednutím špičky levé nohy. Křivky pravé a levé nohy jsou teď mnohem symetričtější. Finální návrh léčby – další zvýšení pod oběma patami o 1/8 palce

Zvýšení pod patou o 1/8 palce nemá vliv na maximální sílu ani na tvar křivky. Mechanika dolních končetin je taková, že zvýšení o dalších 1/8 palce pod oběma patami nemá na symetrii chůze pacienta vliv.

Návrh léčby 2 – výřez pro hlavičku 1. metatarzu v ortopedické vložce pod 1. MT hlavičkou

15

Odborné články Použití systému F-Scan při léčbě ulcerací u diabetické nohy. Autor: Jayne Arlett, B. Sc.Podiatric Med., FASMF, FAAPSM, Podiatry Centre, Townsville, Qeensland, Australia Do soukromé ordinace se dostavil diabetický pacient s dlouhodobě (15 měsíců) se nehojícím vředem (Charcotův kloub) na středním segmentu levé nohy. Při hledání optimálního řešení pomohl lékaři i pacientovi systém analýzy měření tlaku uvnitř boty F-Scan a systém měření tlaku pomocí podložky MatScan. Po úpravě ortopedické vložky pomocí systému F-Scan se ploska nohy s vředem během měsíce uzdravila. Ještě důležitější však bylo, že pacient daleko ochotněji přistoupil na doporučovanou léčbu, když se na vlastní oči přesvědčil, jak velkým a nepřirozeným tlakem působí postižená strana chodidla při chůzi na boso po podložce MatScan. Schopnost systému F-Scan předvést pacientovi důležitost správné obuvi a ortopedických vložek v tomto případě snad dokonce převážila pomoc, kterou systém poskytl lékaři pro dosažení maximálního léčebného účinku. Vyšetření pomocí chůze na boso na podložce MatScan

Obrázek zachycuje tlakový profil sejmutý pomocí podložky MatScan, na němž jsou jasně patrná místa největšího tlaku v oblasti vředu (červený kruh) a hlavička 1. Metatarsu u levého chodidla. Nejvyšší tlak v oblasti vředu dosahuje 7,2 kg/cm2 (102 psi). Tlakový profil levé nohy s ortopedickou vložkou sejmutý pomocí systému F-Scan

Nejvyšší tlak v průběhu času

Obrázek zachycuje tlakový profil levého chodidla uvnitř boty s ortopedickou vložkou před provedením úprav. Tlak v oblasti vředu se v porovnání s chůzí na boso zlepšil. Vřed je však i nadále patrný. Nejvyšší tlak se snížil na 4,3 kg/cm2 (61 psi). Tlakový profil levého chodidla s upravenou ortopedickou vložkou Obrázek zachycuje tlakový profil levého chodidla uvnitř boty s upravenou ortopedickou vložkou. Tlak v oblasti vředu se dále snížil na 2,6 kg/cm2 (37 psi) a po třech

16

týdnech používání se vřed zcela zahojil. Úprava ortopedické vložky proběhla „přímo na místě“ pomocí systému F-Scan, který umožňuje okamžitou zpětnou vazbu pro posouzení vhodnosti nabízené úpravy.

Na níže uvedeném grafu znázorňuje modrá křivka nejvyšší tlak v průběhu času před úpravou ortopedické vložky. Červená křivka zobrazuje nejvyšší tlak v průběhu času uvnitř boty s upravenou ortopedickou vložkou. Je zřejmé, že nejvyšší hodnoty při použití nové, upravené ortopedické vložky jsou mnohem nižší než před její úpravou. Toto výrazné snížení maximálního tlaku napomohlo zahojení vředu.

Informace

17

Odborné články

The science + the sport of premium orthotics 35 years ago our patented Bio-Vac® vacuum technology and Custom Fit Centers improved the fit, comfort, and performance of custom orthotics. Now, a new chapter begins. Superfeet Worldwide The true markeet leaders of premium over--the-counter custom orthotics and insoles for more than 35 years.

Northwest Podiattric Laaboratory Podiatric innovatioon, statte of the art materials, and morre thann 40 U.S. patents from the world-cclass experts, since 19664.

©2012 Superfeet Worldwide & Northwest Podiatric Laboratory | www.superfeet.com | www.nwpodiatric.com

Firma Superfeet Worldwide je známá v České republice sportovními a lékařskými ortopedickými vložkami, které jsou volně prodejné pod názvem Trim-to-fit, nebo jsou zhotovované na zakázku. Pro zakázkový program má již 35 let patentovanou Bio-Vac® vakuovou technologii, která umožňuje sejmutí kopie nohy a zhotovení ortopedické vložky v jednom výrobním procesu současně. Nyní přichází na veletrh ORTHOPÄDIE + REHA-TECHNIK Lipsko 2012 s novým medicinální programem vyvinutým světově proslulou ortopedickou laboratoří Nortwest Podiatric Laboratory ze státu Washington, USA. Navštivte nás na veletrhu v Hale 1, stánek F62 a seznamte se s kompletní nabídkou ortotik vyrobených z vysoce hodnotného materiálu Superglass® a s možnostmi 3D digitálního snímání nohou, včetně korekce a individuální úpravy ortopedických vložek.

18 Ing. Milan Borský, Proteching B | M 603 822 482 | E [email protected] | www.proteching.cz Kontakt:

Odborné články

Silové působení končetinových a trupových ortéz: možnosti přesné verifikace. Pavel Černý, ORTOTIKA, s.r.o., Praha Léčení vrozených či získaných deformit pohybového aparátu se provádí pomocí léčebných ortopedických pomůcek – ortéz v období růstu, kdy existuje možnost významné remodelace tkání. Korekce jednotlivých partií ske-letu ortézami se dosahuje jejich silovým trojbodovým působením, působením soustavy více trojbodových korekčních systémů při prostorových deformitách a působením momentů při torzních korekcích. Silové účinky korekčních ortéz vyvolávají na základě biomechanických zákonů remodelaci skeletu a okolní tkáně. Fyzioterapeutické a ortotické léčení je založeno na dlouhodobém zatěžování vazkopružného skeletu a pojivových tkání. Ortéza je tvořena ve většině případů skořepinou z plastu, která je doplněna dalšími potřebnými díly, které mohou skořepinu vyztužovat, určovat pohyb jejich částí, popřípadě i definovaně korekčně působit. Od minulosti až do současnosti se modelace pozitivů, modelů pro finální tvarování skořepin ortéz, provádí manuálně kvalifikovaným ortopedickým technikem. Po zhotovení polotovaru individuální léčebné ortopedické pomůcky se provede její tvarové přizpůsobení, základní nastavení a seřízení účinku ortézy na pacientovi. Předepisující lékař stanoví léčebný režim používání korekční pomůcky. Ten může mít v mnoha případech zásadní vliv na výsledek konzervativní léčby.

Průběh a výsledky léčení jsou hodnoceny a dokumentovány lékařem, popřípadě i ortotikem nebo fyzioterapeutem, při pravidelných kontrolách. V průběhu léčby dochází nejen k tvarovým změnám skeletu člověka, ale i ke změnám na ortopedických pomůckách. Proto je zapotřebí vhodných technických úprav ortéz či korzetů v průběhu léčby, aby se účinnost nesnížila. Cílem práce je vyhodnotit dosavadní zkušenosti s ortotickým léčením deformit dolních končetin a páteře a navrhnout optimální léčebné postupy s ohledem na závažnost vady, věk a pohlaví, průběh a toleranci léčení aj. Až dosud je nastavení korekce založeno na empirické zkušenosti lékaře a ortotického technika. Také doba působení ortézy zaznamenaná rodičem může být účelově pozměněna, nebo je zaznamenávána sporadicky či vůbec. Některé detaily předchozí léčby ortézou pak máme jen z výpovědi pacientů a rodičů, což nelze vždy považovat za objektivní údaje. Proto hlavním cílem je objektivně hodnotit jak velikost předpětí na ortéze, tak přesně zjišťovat dobu působení předpětí. Tyto parametry pak mohou být využity jak ke stanovení optimálního léčebného postupu, tak k definování podmínek nastartování modelace a remodelace v růs-tových oblastech končetin a pá-teře. Předpokládám, že výsledek léčby silovým korekčním působením na skelet člověka je závislý na velikosti korekční sil nebo na velikosti dosažené ko-

rekce a je závislý na době (času) intermitentní aplikace pomůcky. Objektivní údaje se budou snímat a zaznamenávat při aplikaci pomůcky elektronicky pomocí speciálního snímače.

Obr. č. 1 Bylo vyvinuto elektronické zařízeni, obr. 1, které je zabudováváno do ortéz, které má za úkol zaznamenávat údaj o aplikaci na základě snímání tělesné teploty. Tepelné hodnoty jsou velmi věrohodné. Zařízení je vkládáno do prolisu ve skořepině pomůcky, nebo i do vhodného místa uvnitř skeletu skořepiny ortézy, obr. 2, která snímač tepelně částečně odizoluje od vnějšího prostředí.

Obr. č. 2

19

Odborné články Navrženou elektroniku je možné doplnit průmyslově vyráběným tlakovým externím odporovým čidlem, které je rovněž odběrově přijatelné (el. vodivý elastický materiál) a kterým lze měřit silové účinky korekce u končetinových ortéz. Čidlo je potřeba vhodně zabudovat do mechaniky externích nastavovacích prvků. U trupových ortéz nesnímáme kontaktní tlak v místě korekčních pelot. Účinky korzetu se prokazují RTG snímkem bez ortézy a v ortéze v AP projekci. V současné době je výzkum ve stádiu snímání údajů během aplikací. Předpokládáme, že u končetinových hyperkorekčních ortéz se silové účinky nejvíce projeví hned po aplikaci, pak budou postupně odeznívat (exponenciálně či obdobně) a zůstanou na nějaké nízké trvalé hodnotě. Zajišťování trvale definované korekční síly by bylo zdravotně rizikové, protože by mohlo dojít k poškození především měkkých tkání nepřiměřeně vysokým tahem. Účinnost končetinových ortéz s předpětím lze prokazovat jak rentgenem, tak i měřením tibiofemorálního úhlu podle stávajících i nových metod. Navržená čidla jsou opatřena konektorem pro připojení sériového portu počítače. Pro vyhodnocení je vytvořen program, který umí komunikovat s čidlem, importovat data, která budou převedena do tabulkového procesoru, kde je bude možné dále zpracovávat. Program by měl umět okamžitě graficky zobrazit dobu aplikace na časové ose. Statistické zpracování by mělo dát návod, jak pomůcky používat nejoptimálnějším způsobem. Pro pacienta je samozřejmě nejpříjemnější užívat léčebnou pomůcku co nejkratší dobu. Léčebný proces – remodelace pojivových tkání

- však vyžaduje dlouhodobou aplikaci ortézy či korzetu. Podle empirické zkušenosti 10 a více hodin, u trupových ortéz bývá nezřídka doba aplikace 23 hodin denně, kdy hodina bez pomůcky je určena osobní hygieně a fyzioterapii. Kde leží hranice mezi současnými poznatky a empirickými zkušenostmi by měly objektivizovat výsledky a závěry této práce. Předpokládám, že práce poskytne relativně objektiv-ní výstupy vlivu velikosti korekčního účinku ortéz a jejich intermitentní aplikace na výsledky léčení deformit končetin a páteře. Měly by vzniknout objektivní teoretické mantinely pro optimální používání léčebných korekčních ortéz vzhledem k dosažení maximálního léčebnému efektu. Vedle těchto teoretických mantinelů účinné léčby však bude vždy záležet na individuálním technickém provedení, na tvarování, na účinnosti každé ortopedické korekční pomůcky, tedy na její kvalitě, která kolísá všude ve světě. Získaný návod efektivního používání korekčních ortéz však požadovanou kvalitu ideální korekční ortézy či korzetu bude předpokládat. Literatura 1. Černý P, Mařík I, Zubina P, Korbelář P. Trupové ortézy pro léčení skoliózy (1. část). Ortopedická protetika, 1, 1999, č. 1, s. 32 - 34. 2. Černý P, Mařík I, Zubina P, Korbelář P. Trupové ortézy pro léčení skoliózy (2. část). Ortopedická protetika, 2, 2000, č.2, s. 18 - 20. 3. Černý P, Pallová I, Mařík I. Grafická metoda určení rotace obratlů. Prospektivní studie. Pohybové ústrojí, 11, 2004, č. 3+4, s. 163-170. 4. Černý P. Možnosti konzervativní léčby skolióz. Ortopedie, 2, 2008, č. 4, 172 – 179. 5. Čulík J, Mařík I. Nomogramy pro

20

určování tibio-femorálního úhlu. Pohybové ústrojí, 9, 2002, č. 3+4, s. 81 – 89, 145 -149. 6. Frost H M. The Utah Paradigma of Skeletal Physiology. Bone and Bones and Associated Problems, Vol I. International Society of Musculoskeletal and Neuronal Interactions: Greece, 2004, 427 p. 7. Frost H M. The Utah Paradigma of Skeletal Physiology. Fibrous (Collagenous) Tissues, Cartilage, Synovial Joints and Associated Problems, Vol II. International Society of Musculoskeletal and Neuronal Interactions: Greece, 2004, p. 223 – 233. 8. Heřt J. Wolfův transforamční zákon po 100 letech. Acta Chir orthop et Traum čech, 57, 1990, č. 6, s. 465 - 76. 9. Heřt J. Význam mechanických faktorů pro vývoj, růst a hojení kosti. In: Bartoníček J, Heřt J: Základy klinické anatomie pohybového aparátu, Maxdorf, Praha, 2004, s. 65–82. 10. Mařík I, Černý P, Zubina P, Sobotka Z, Korbelář P. Comparison of Effectivity of the Cheneau-Brace and Dynamic Corrective Spinal Brace According to Černý. Locomotor System 4, 1997, No. 3-4, p. 56-61. 11. Mařík I. Systémové, končetinové a kombinované vady skeletu: diagnostické, terapeutické a biomechanické aspekty - 1. část. Monografie. In: Pohybové ústrojí, 7, 2000, 2+3, s. 81 215. 12. Mařík I, Čulík J, Černý P, Zemková D, Zubina P, Hyánková E. New Limb Orthoses with High Bending Pre-Stressing. Orthopädie-Technik Quarterly, English edition III/2003, p. 7 - 12. 13. Petrášová Š, Zemková D, Dirbáková S, Mařík I. Stanovení tibiofemorálního úhlu a naplánování epifýzeodézy: kasuistické sdělení. Pohybové ústrojí, 12, 2005, č. 1+2, Suplementum s. 8-14. 14. Sobotka Z, Mařík I. Remodelation and Regeneration of Bone Tissue at some Bone dysplasias. Locomotor System, Vol. 2, No. l, 1995, pp. 15-24.

Informace

Sportovní dýchánky minulé i budoucí FOPTO Cup 2011 3. září 2011, Zruč-Senec Nebojím se říci, že posun termínu o týden později směrem k Vánocům, tzn. na první zářijový víkend, této krásné tenisové akci jedině prospěl. Nejenže v původním termínu bez ustání pršelo a teploty se pohybovaly kolem 10°C, ale díky této změně se na dvorcích znovu objevily staré známé tváře a povedlo se naplnit celou kapacitu turnaje, která představuje 16 dvojic. Z řečeného již vyplývá, že nám počasí v tenisovém ráji ve Zruči u Plzně přálo, na své by si přišli i prodejci opalovacích krémů, kdyby si stranou od dvorců otevřeli své stánky. Nealkoho lických i mírně alkoholických plzeňských nápojů se chvílemi zdál být nedostatek, ale vše nakonec dobře dopadlo a hlava se motala pouze z přemíry zrzavého moku. Kdo zavítal jako divák na tuto sportovní akci, mohl si na okamžik přijít jako při dni otevřených dveří v mateřské

3.

škole. Velice mě potěšil ten nekoordinovaný pohyb a jemný ruch dětských postaviček, které vyrazily se svými rodiči jako podpora jejich tenisových

koní. Doposud jsem něco takového na FOPTO Cupu nezažil a pevně věřím, že i v následujících letech budou rodiny Malíkových, Rompotových (Šimákových), Pospíšilových (Šimákových), či Rusků vyrážet na turnaj jako celek. Celé patro v hotelu pak obsadila paradoxně nejmladší hráčská dvojice Michal Černý a Tomáš Ibl, kteří si přivezli realizační tým čítající 7 tenisových odborníků.

2.

Ale nyní již k výsledkům celého loňského klání. Výkony byly již tradičně obdivuhodné, hráči turnaj dokončovali na pokraji svých sil, v pokročilém stádiu dehydratace a s připálenými obličeji či řidčeji porostlými plochami hlavy. Staronovými vítězi klání se po čestném boji stala dvojice Pavel Bělohradský a Petr Pospíšil, kteří ve finále zdolali duo Zbyšek Malík ml. a Marek Rompot. Na stupně vítězů se ještě vešli tenisoví matadoři Milan Smutný s Tomášem Sýkorou, ale již dnes mám informace o tom, že ostatní páry snují taktické plány na dobití pomyslné bedny a svržení současných obyvatel. Všichni zájemci budou mít možnost zrealizovat tyto záměry znovu na sklonku léta, 8. září 2012, opět v osvědčeném sportovním areálu ve Zruči-Senci u Plzně. Budu se těšit na další nové tenisové tváře a krásné sportovní výkony. Tomáš Hajský

1.

21

Pro zábavu

Florbal Cup 2011

Jako každý rok naše organizace FOPTO pořádá sportovní a společenské aktivity, jinak to nebylo ani v roce 2011. 12. a 13. 11. 2012 proběhl čtvrtý ročník Florbal Cupu 2012 v Nezvěsticích u Plzně. Jako pořádající společnost byla určena na proběhnutém třetím ročníku v Hradci Královém Protetika Plzeň. Hala v Nezvěsticích byla vyzkoušena již při prvním ročníku tohoto klání a nezklamala. Veškeré zázemí haly, občerstvení, prostor pro fanoušky a samozřejmě hrací plocha bylo přesně podle našich představ a potřeb. Na čtvrtý ročník Florbal Cupu 2012 se přihlásili, jako obvykle, čtyři družstva. Družstvo Otto Bock – první pořadatel, MS Ortoprotetika Brno – druhý pořadatel, družstvo Hradce Královéhotřetí pořadatel a konečně Protetika Plzeň – pořadatel čtvrtého ročníku. K tomu, aby turnaj mohl proběhnout, byla přítomna i dvojice sudích, kteří dbali na dodržování pravidel a je pravdou, že někdy až moc.

22

Všechny zápasy proběhly za přítomnosti potu, emocí, úsměvů, radosti, zklamání, povzbuzování, nadávání, hla-

zení, fandění ale bez jakéhokoli zranění. Každý zápas byl uzavřen, ať dopadl, jak dopadl, chlapským podáním ruky. Je tedy na čase zanést do análů Florbal Cupů, pořádaných organizací FOPTO, výsledek klání. Historie se nemění, když vítězové předchozích turnajů byli vždy pořádající družstva a jinak tomu nebylo ani nyní. Tedy na prvním místě se umístilo družstvo Protetiky Plzeň, na druhém místě družstvo Otto Bock, třetí Technicko-protetická péče Malík a spol. Hradec Králové a čtvrté místo obsadilo družstvo MS Ortoprotetika Brno. Co bylo novinkou na tomto turnaji? Byli vyhlášeni dvě nové ceny a to “nejlepší brankář turnaje” a “cena za nejlepšího hráče”. Přibyli ještě tedy dvě jména, která musíme zmínit a to: nejlepší brankář z týmu Protetiky Plzeň je Tomáš Kriegelstein a nejlepším hráčem turnaje z týmu MS Ortoprotetika Brno byl vyhlášen Lukáš Vrbka. Tomáš Sýkora

Odborné články

PŘÍSTROJE PRO MĚŘENÍ TLAKŮ NA PLOSKU CHODIDLA & BIOMECHANICKÁ ANALÝZA KROKU Přesné měření Objektivní posouzení Vylepšené výstupy Technologie mapování tlaku vám umožní jedinečný pohled na funkci nohy a kroku, který vám pomůže poskytnout nejlepší a nejmodernější péči pro své pacienty. Podívejte se více na www.tekscan.com/medical

MatScan®

Screening problémů pomocí Floor Mat Přesná identifikace oblastí vysokého tlaku s vyšším rizikem ulcerací Určení podstaty poruch funkce nohou

Validace léčby pomocí In – Shoe Objektivní zhodnocení ortopedické léčby Úprava a opětovné otestování za účelem optimalizace účinnosti ortopedické vložky F-Scan®

Vyhodnocení parametrů chůze pomocí Walkway Kompletní analýza chůze naboso

Walkway™

Kvantifikace asymetrie funkce nohou a sledování pokroku v pooperační léčbě nebo při rehabilitaci

Výrobce: Tekscan, Inc., South Boston, Massachusetts, USA Více informací: Proteching B, Ing. Milan Borský, Zlín Další novinky na veletrhu ORTHOPÄDIE + REHA-TECHNIK 2012, Hala 1, stánek H57

®

23

Nové výrobky

Triton Family 1C60, 1C61 a 1C62 • přirozený odval chodidla díky třem vzájemně propojeným pružinám • zřetelná plantární flexe při zatížení paty • dělené přednoží pro větší bezpečnost a kontrolu • vynikající dynamika, akumulace a vrácení energie • přizpůsobení tuhosti paty pomocí patních klínů • vhodné pro velký rozsah možností použití, od každodenních aktivit až po rekreační sport • pro amputované o tělesné hmotnosti do 150 kg • 1C61 Triton Vertical Shock - zvýšená absorpce vertikálních rázů a schopnost torze • 1C62 Triton Harmony® - kombinace 1C60 Triton a osvědčené technologie Harmony® P3

1C60 Triton

1C61 Triton Vertical Shock

1C62 Triton Harmony®

Výrobce: Otto Bock HealthCare, Německo Další informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč-Senec

Kolenní kloub Genium 3B1 • fyziologická optimalizace chůze (OPG) - šetří celé pohybové ústrojí, předchází sekundárním ortopedickým problémům • přirozená střídavá chůze do schodů a překonávání překážek • ideální stavba protézy za podpory počítače • úroveň amputace od exartikulace v kolenním kloubu až po hemipelvektomii • pro amputované o tělesné hmotnosti do 150 kg

Výrobce: Otto Bock HealthCare, Německo Další informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč-Senec

Kolenní kloub 3R93 • modulární kolenní kloub s uzávěrem • doporučeno pro amputované stupně aktivity 1 a 2 • speciální konstrukce - kloub lze používat jako kloub s uzávěrem s ručním uvolněním a také jako kolenní kloub s brzdou • použití jak pro prvovybavení, tak pro definitivní protézu • pro amputované o tělesné hmotnosti do 125 kg

Výrobce: Otto Bock HealthCare, Německo Další informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč-Senec

24

Nové výrobky

Kolenní kloub 3R78 • robustní design odolný vůči prachu a nepříznivým podmínkám • čtyřosá polycentrická struktura • pneumatická kontrola švihové fáze • nízká hmotnost cca 750 g • doporučení pro transfemorální amputace se stupněm aktivity 2 - 3 • pro amputované o tělesné hmotnosti do 100 kg

Výrobce: Otto Bock HealthCare, Německo Další informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč-Senec

Výrobce: Otto Bock HealthCare, Německo Další informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč-Senec

Verze bez textilního potahu

• první anatomicky tvarovaný liner s různými tloušťkami stěn • na citlivých místech tlustší materiál (ochrana) a v ostatních oblastech tenčí (lepší pohyblivost) • preflexe (20°) usnadňuje ohyb kolene • speciální materiál na vnitřní straně - měkký s dobrou ulpívací schopností • verze s textilním potahem i bez potahu

Verze s textilním potahem

PUR liner 6Y512 Anatomic 3D

Dynamická jednotka 17BK2 • dodává se pro všechny čtyři velikosti statického korekčního systémového kloubu 17BK1 • plynulé nastavení síly pružiny po dynamickou terapii kontraktur až do max. ~10 Nm • individuální rozsah terapie od -20° do +120° (plynule nastavitelný) • rychlá montáž/demontáž • použití pouze ve spojení se statickým korekčním systémovým kloubem 17BK1 a systémovými dlahami (zásadně se doporučuje použití unašeče, např. 17BK3) Výrobce: Otto Bock HealthCare, Německo Další informace: Otto Bock ČR s.r.o., Zruč-Senec

25

Novinky Informace o přípravách pro vznik České komory zdravotnických pracovníků. (Informace je zpracována za použití materiálů a zápisů z jednání ČKZP.) Česká asociace sester (dále jen ČAS) se stala iniciátorem vzniku České komory zdravotnických pracovníků (dále jen ČKZP). Sněm předsedů sekcí a regionů ČASu, který se konal 12. 11. 2011 v Poděbradech, odhlasoval vznik přípravného výboru ČAS ke vzniku komory a vyslovil i souhlas se zahájením jednání s dalšími odbornými společnostmi, včetně FOPTO. V Praze pak dne 20. 12. 2011 proběhlo úvodní jednání, kterého se zúčastnilo 23 profesních organizací sdružující zdravotnické pracovníky. Obsahem jednání bylo vysvětlit záměr ČASu. Komora by měla vzniknout jako zcela nový vrcholný orgán tak, aby nedošlo k žádnému tzv. „překlopení“ již fungujících struktur ČASu, nebo jiné organizace. ČAS navrhl vytvoření pouze jediné komory zdravotnických pracovníků, což některá dosavadní profesní uskupení nesla nelibě. Další jednání přípravného výboru odborných společností se konalo 18. 1. 2012. Jednání se zúčastnili zástupci 16 organizací, zbylí se se omluvili. V úvodu se přítomní informovali o tom, které úkoly přijaté během minulých setkání byly splněny a které budou následovat v krátkodobém i dlouhodobém horizontu. Za podstatné lze považovat to, že mezi přítomnými diskutujícími nebyly zásadní názorové rozpory. Konkrétně bylo řečeno, že v nejbližší době musí být vytvořeno legitimní vedení přípravného výboru, v němž by neměla rozhodovat jen zdravotnická odbornost, ale i ochota k práci navíc. Současně proběhla příprava na tiskovou konferenci, která se za účasti ČT24, ČTK a zástupců dalších odborných médií konala následující den (19. 1. 2012). Z jednání vyplynulo, že do budoucna čeká přípravný výbor nejen množství úkolů, ale že jeho ustavující schůze prokázala shodu zdravotnických pracovníků ve všech hlavních bodech týkajících se vzniku, uspořádání, fungování a poslání komory. Ochotě ke spolupráci napomohlo mimo jiné i to, že v Evropě jsou již jen tři země (včetně České republiky), kde zdravotničtí pracovníci nemají svou vlastní profesní komoru, která je samozřejmostí například u lékařů nebo právníků. Ale to se vbrzku změní. I čeští zdravotničtí pracovníci (např. sestry, fyzioterapeuti, laboranti, záchranáři...) chtějí svoji komoru mít, a od ledna roku 2014 by ji mít mohli. Dne 18. ledna, na schůzi přípravného výboru složeného ze zástupců 26 stávajících profesních organizací zdravotnických zdravotníků, byl dohodnut postup a rozdány úkoly pro vytvoření České komory zdravotnických pracovníků, jako organizace nezávislé na státu, která si bude veškeré své záležitosti spravovat sama. Jejím hlavním cílem bude udržení kvality zdravotní péče v Česku. Na myšlence vytvoření komory zdravotnických pracovníků se shodli – s jedinou výjimkou - všechny profesní organizace zdravotnických pracovníků. Vývoj a situace ve zdravotnictví i ve společnosti vyžaduje, aby dosavadní kompetence, váha a pravomoci zdravotnických pracovníků byly posíleny. V této souvislosti lze uvést, že od jednání odstoupilo jedno profesní sdružení (psychologové) a dvě nespolupracují vůbec (zdravotně-sociální pracovníci a skupina masérů, včetně nevidomých masérů). Zásadní motiv celého tohoto snažení lze

26

spatřovat ve faktu, že poskytování zdravotní péče zdravotnickými pracovníky v dnešní době potřebuje nezbytně a již i nutně pevné legislativní zaštítění. „Pravomoci komory ze zákona umožní ochránit zdravotnické pracovníky nejen v oblasti odborné, ale zejména i v oblasti právní,” uvedla na tiskové konferenci prezidentka největší české zdravotnické profesní organizace ČASu Mgr. Dana Jurásková, PhD., MBA. A nyní - jaké jsou ambice komory? Diskuse nad zásadními úkoly komory probíhá nejen v rámci odborných společností, ale i na Ministerstvu zdravotnictví. Hnacím motorem této diskuse je tzv. „velká“ novela zákona č. 96/2004 Sb. Brzy tedy bude jasné, zda komora získá takové pravomoci, aby mohla ovlivňovat kvalitu a dodržování etických pravidel při poskytování zdravotní péče zdravotnickými pracovníky, zda bude odpovědná např. za celoživotní vzdělávání sdružovaných profesí. Má rovněž ambice poskytovat svým členům právní pomoc a zprostředkovávat zastupování před soudy, orgány státní správy a územní samosprávy. ČKZP předpokládá, že bude mít své právní oddělení, podobně jako Česká lékařská komora. Dalším zásadním úkolem komory bude také vyjednávání se zdravotními pojišťovnami. Bude hájit práva a zájmy svých členů, související s výkonem zdravotnického povolání, zejména z hlediska předpisů, které mají vliv na bezpečí zdravotnických pracovníků a na jejich kvalifikační strukturu. To jsou jen její nejdůležitější funkce. V současné době se tvoří základní vnitřní struktura ČKZP. Komora by měla mít odborné sekce a svoji správní strukturu. Budou existovat orgány komory, které budou mít své správní povinnosti související s hlavními úkoly komory. V rámci samosprávy je předpokládána aktivita komory nejen při řešení zásadních otázek zdravotnictví v regionech, ale i účast na výběrových řízeních při vzniku zdravotnických zařízení, na výběrových řízeních managementů nemocnic apod. Na únorových zasedáních se vyjasňovaly názory a postoje zúčastněných skupin zdravotnických povolání. Někteří zástupci uvažují obdobně jako psychologové a váhají, zda z tohoto snažení nevystoupit. Osobně se domnívám, že je to způsobeno strachem z majorizace velkými sdruženími a že to chce hlavně čas na legislativní pojistky proti tomuto obávanému nebezpečí. Obě naše povolání se podařilo prosadit do skupiny tzv. souvisejících klinických povolání II, nikoliv mezi skupinu povolání laboratorních, či dokonce technických. Lze to považovat za malý úspěch, kterému napomohla naše rozhořčená reakce nad tím, že administrátoři ani pořádně neznali název našeho hlavního oboru – my skutečně nejsme „ortoptisty“. V naší skupině jsou sdružena obdobná povolání, jejichž společným znakem je relativní novost na trhu práce zdravotnických povolání a zejména fakt, že se jedná o tzv. máločetné obory. Zde bych rád uvedl, že nejsme zdaleka ti nejmenší v České republice. Za další úspěch lze považovat skutečnost, že po poněkud vzrušenějších debatách (hlavně v zákulisí) byla opuštěna idea, že komora bude jen pro vysokoškolsky graduované zdravotnické pracovníky. Tedy komora nejen pro sestry, ale i pro zdravotní asistenty, nejen

pro ortotiky protetiky, ale i pro ortopedické protetiky atp. Byl rovněž deklarován a následně schválen princip rovnosti povolání v komoře – tedy, že velká uskupení nesmí majorizovat názory skupin povolání početně menších. Na základě toho byla postulována zásada, že pracovník skupiny A nesmí být posuzován pracovníkem skupiny B (!). Přípravný výbor čeká v krátké době množství legislativních materiálů, a to nikoliv k posuzování, ale přímo zpracovat. Rovněž vytvoření tzv. regionální struktury nebude nic snadného, jelikož je předpokládána profesionalizace odborného výkonu tohoto postu v každém kraji. V současné době je zástupcem FOPTO iniciováno řešení tzv. asymetrického rozložení této regionální struktury, jelikož máločetná povolání by tuto strukturu nebyla schopna svými odborníky obsadit. Má-li být dodržena správná zásada, že o sestře bude v komoře rozhodovat sestra a o ortotikovi ortotik, pak pro naše povolání navrhuji jen jeden region s celorepublikovou působností. Více není třeba. V nejbližší době se budou řešit otázky s tzv. přičleněným členstvím (pracovní název) pro ty, kdož v oborech pracují a nemají odpovídající odbornou způsobilost. Rovněž budou řešena (z hlediska komory) stavovská společenstva. Zatím převažuje názor, že by to měla být základna pro odborná stanoviska pro strukturu komory (např. pro vědeckou radu). Proces utváření principů, struktury a legislativy ČKZP je živý, občas až překotný. Svědčí to o faktu ve FOPTO dobře známém, že zdravotnická povolání se již definitivně chtějí emancipovat od poněkud přežívajících poručnických tendencí lékařského povolání, jakož i České lékařské komory. Snad až humorně působí rychlost, s jakou byl přijat návrh na opuštění názvu „nelékařská komora“ a přijat mnohem pozitivněji působící název Česká komora zdravotnických pracovníků. PhDr. Mgr. Václav Vlček, CSc., zástupce FOPTO v přípravném výboru ČKZP

Novinka

Odborné články

technickoprotetická péče • výroba a servis protéz, ortéz, korzetů • poradenská činnost

Bolevecká 38, 301 00 Plzeň • Tel. 377 529 060-1 • [email protected] • www.protetika-plzen.cz

27

Odborné články

28