1/24/2008
SE06 - UMK JASA-JASA J-K-M-N-O-P REPUBLIK I DO ESIA BADA PUSAT STATISTIK
Kode KBLI
SENSUS EKONOMI 2006 PENCACAHAN PERUSAHAAN/USAHA MIKRO KECIL BLOK I: PE GE ALA TEMPAT (1)
(2)
1. Propinsi
:
2. Kabupaten/Kota *)
:
3. Kecamatan
:
4. Kelurahan/Desa *)
:
5. Daerah
:
Perkotaan
6. Tipologi Kelurahan/Desa *)
:
Non Konsentrasi 1
7. Nomor Blok Sensus
:
8. Nomor Sub Blok Sensus **)
:
9, Nomor Urut Perusahaan/Usaha Terpilih ***)
1
Perdesaan
2
Konsentrasi
2
:
10, Nomor Urut Sampel ***) 11. Jenis Sampel
:
Utama
12. Nama Lengkap Perusahaan/Usaha/Pengusaha
1
Pengganti
2
: ..
13. Alamat lengkap perusahaan/usaha : .. . .. RT : . ... / RW : ...
Kode pos :
Nomor Telepon : ( ) ..... Nomor Fax. : ( ) ..... E-mail
: ... .
Homepage
: ... .
*) coret yang tidak sesuai **) diisi untuk blok sensus konsentrasi ***) diisi/diambil dari nomor sampel usaha terpilih (SE06-DSU/DSP)
Ext :
Survei ini tidak memungut biaya apapun. Pelaksanaan Sensus Ekonomi 2006 ini berdasarkan Undang-Undang No. 16 Tahun 1997, tentang Statistik, Pasal 11. Kerahasiaan data yang diberikan dijamin oleh Undang-Undang No. 16 Tahun 1997, tentang Statistik, Pasal 21. Setiap responden wajib memberikan keterangan yang diperlukan dalam penyelenggaraan statistik dasar oleh Badan Pusat Statistik (Undang-Undang No. 16 Tahun 1997, tentang Statistik, Pasal 27)
Penjelasan lebih lanjut, hubungi : Sekretariat Sensus Ekonomi 2006 Jl. Dr Sutomo No. 6-8, Jakarta 10710 Telepon : (021) 381 0291 - 4, 384 1195, 384 2508 pes: 1080 Fax : (021) 386 3815 e-mail :
[email protected]
1/24/2008
TATA TERTIB PENGISIAN KUESIONER Semua isian harus ditulis dengan jelas agar mudah dibaca. Penulisan kata-kata harus menggunakan huruf kapital (balok) serta tidak boleh disingkat, kecuali kata-kata yang terlalu panjang. Angka harus ditulis dengan angka biasa (bukan angka romawi). Cara pengisian daftar :
Isikan keterangan/jawaban pada tempat yang disediakan dan tulis kode yang sesuai pada kotak yang tersedia. Lingkari salah satu kode jawaban yang sesuai, kemudian pindahkan kode jawabannya ke dalam kotak yang tersedia. Pindahkan isian ke kotak dengan mengikuti kaidah penuh tepi kanan (right justified ). Jika kode yang dilingkari lebih dari satu, jumlahkan kode yang dilingkari dan tuliskan pada kotak yang tersedia.
BLOK II.1: KETERANGAN UMUM (1)
(2)
Kategori
1. Kegiatan utama yang dilakukan usaha ini: ( tuliskan selengkap-lengkapnya )
Kode KBLI
...................................................................................................................))))) ...................................................................................................................)))))
(diisi oleh pengawas)
Untuk perusahaan yang mempunyai kegiatan lebih dari satu, maka penentuan kegiatan utamanya berdasarkan: 1. Kegiatan yang nilai produksi/omset/pendapatan terbesar; 2. Jika butir 1 sama besar, maka penentuannya berdasarkan volume terbesar; 3. Jika butir 1 dan 2 sama, maka penentuannya berdasarkan waktu terlama; 4. Jika butir 1, 2, dan 3 sama, maka penentuannya oleh responden.
2. Nama pengusaha
: )))..))))))))))))))))))))))
3. Jenis kelamin
:
laki-laki $$..
1
4. Umur
: . . . . . . . tahun (dibulatkan ke bawah)
perempuan $$.
2
D IV, S1 atau lebih
7
5. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan: Tidak tamat SD SD & sederajat SMP & sederajat
1 2 3
SMA & sederajat Diploma I/II Sarjana muda / D III
4 5 6
6. Bentuk badan hukum/badan usaha/perijinan: 1 Firma 4 Ijin khusus dari Instansi terkait PT Koperasi 2 Yayasan 5 Tidak berbadan hukum/ usaha CV 3
6 7
7. Tahun mulai beroperasi/berproduksi secara komersial: ))))))). 8.
a. Apakah dalam mengelola perusahaan/usaha menggunakan komputer ? ya 1 tidak 2 b. Jika Ya, berapa banyak komputer yang digunakan di perusahaan/usaha: $$. Unit c. Apakah perusahaan memanfaatkan fasilitas jaringan internet ? ya
1
tidak
2
BLOK II.2: KETERANGAN KHUSUS SEBULAN YANG LALU (1)
(2)
USAHA LEMBAGA KEUANGAN (KATEGORI: J) Koperasi Simpan Pinjam (KBLI: 65950) 1. Jenis koperasi berdasarkan akta pendirian yang telah disahkan pemerintah: Koperasi simpan pinjam Koperasi konsumen Koperasi produsen
1 2 3 2. Jumlah anggota pada akhir tahun 2006
Koperasi pemasaran 4 Koperasi jasa 5 Tidak ber - akta 6 : )))) Orang
3. Rata-rata tingkat bunga kredit per bulan selama tahun 2006: a. Tetap (terhadap pokok pinjaman)
: $$$.... %
,
b. Menurun (terhadap sisa pinjaman)
: $$$.... %
,
4. Rata-rata tingkat bunga tabungan per bulan selama tahun 2006 : ))).... %
,
5. Total nilai kredit yang diberikan selama tahun 2006
: )))) (Ribu Rp) Langsung ke Blok III
SE06-UMK Jasa-jasa
2
1/24/2008
BLOK II.2: KETERANGAN KHUSUS SEBULAN YANG LALU (lanjutan) (1)
(2)
Jasa Perantara Keuangan Lainnya (KBLI: 65999) 6.
a. Jumlah peminjam selama tahun 2006
: )))) Orang
b. Jumlah peminjam yang menunggak selama tahun 2006
: )))) Orang
7. Total nilai pinjaman yang diberikan selama tahun 2006
: )))) (Ribu Rp)
8. Persentase penggunaan pinjaman yang diberikan selama tahun 2006 (%): a. Usaha
: $$$.... %
b. Konsumsi Rumahtangga
: $$$.... % Jumlah
9. Rata-rata tingkat bunga pinjaman selama tahun 2006 (%):
1 0
1
0 %
0
0
(Rincian bisa lebih dari satu)
a. Harian
: $$$.... %
,
b. Mingguan
: $$$.... %
,
c. Bulanan
: $$$.... %
,
Langsung ke Blok III
USAHA REALESTAT, PERSEWAAN, DAN JASA PERUSAHAAN (KATEGORI: K) Realestat yang dimiliki sendiri atau disewa dan asrama ( KBLI: 701..) 10. Jumlah Realestat/kontrak/sewa rumah/kos (selain tempat/gedung pertemuan) Akhir tahun 2006 Jenis Satuan Milik sendiri Milik pihak lain (1)
(2) 2
(3)
dijual/disewakan selama 2006
(4)
(5)
a. Kavling
M
$$$$$
$$$$$$$$.
$$$$$$$$..
b. Rumah
Unit
$$$$$
$$$$$$$$.
$$$$$$$$..
c. Bangunan Usaha
Unit
$$$$$
$$$$$$$$.
$$$$$$$$..
d. Kamar (kos/asrama)
Unit
$$$$$
$$$$$$$$.
$$$$$$$$..
$$$
$$$$$
$$$$$$$$.
$$$$$$$$..
e. Lainnya
11. Tempat/gedung Pertemuan: a. Jumlah unit tempat/gedung pertemuan yang dikelola
: $$$. Unit
b. Kapasitas yang tersedia
: $$$. Orang
c. Frekuensi penyewaan tempat/gedung pertemuan selama tahun 2006
: $$$. Kali Langsung ke Blok III
Jasa perantara Realestat ( KBLI: 702..) 12. Jumlah yang dijual dan disewakan (selama tahun 2006): a. Kavling
: $$$. Unit
b. Bangunan
: $$$. Unit
c. Lainnya
: $$$. Unit Langsung ke Blok III
Jasa Persewaan Mesin dan Peralatannya, Barang Keperluan Rumahtangga dan Pribadi ( KBLI: 71...) 13. Barang yang disewakan Jenis Satuan Banyaknya (1)
(2)
(3)
a. Kendaraan (711..)
Unit
$$$$$$$$
b. Mesin dan peralatannya (712..)
Unit
$$$$$$$$
c. Barang keperluan rumahtangga & pribadi (713..)
Unit
$$$$$$$$ Langsung ke Blok III
Jasa Komputer dan Kegiatan yang Terkait ( KBLI: 721.. - 724..) 14.
a. Jumlah komputer yang digunakan/disewakan
: ))) unit
(untuk pengetikan, pengolahan, kegiatan data base, dsb)
b. Jumlah pelanggan konsultasi komputer tahun 2006
: ))) pelanggan Langsung ke Blok III
SE06-UMK Jasa-jasa
3
1/24/2008
BLOK II.2: KETERANGAN KHUSUS SEBULAN YANG LALU (lanjutan) (1)
(2)
Jasa Perawatan dan Reparasi Mesin Kantor, Akuntansi, dan Komputer ( KBLI: 725..) Kegiatan Lain yang berkaitan dengan Komputer (KBLI: 729..) 15.
a. Jumlah komputer yang direparasi tahun 2006
: ))))) unit
b. Jumlah komputer yang dimodifikasi tahun 2006
: ))))) unit
c. Jumlah mesin kantor dan mesin akuntansi yang direparasi tahun 2006
: ))))) unit Langsung ke Blok III
Jasa Penelitian & Pengembangan Swasta (73110, 73120, 73210, 73220) 16. Jumlah proyek/pekerjaan tahun 2006: a. Dikerjakan
: )))) proyek
b. Diselesaikan
: )))) proyek
c. Rata-rata lamanya proyek/pekerjaan yang dapat diselesaikan
: )))) bulan
17. Jumlah tenaga ahli
: )))) orang Langsung ke Blok III
Jasa Fotografi, Jasa Pengepakan dan Jasa Perusahaan yang Belum Diklasifikasikan (74940, 74950, 74990) 18. Jumlah pelanggan:
: ))))). pelanggan
19. Khusus Jasa Foto copy a. Banyaknya mesin foto copy
: )))) unit
b. Banyaknya mesin laminating/press
: )))) unit
c. Banyaknya mesin pemotong kertas
: )))) unit
d. Banyaknya pemakaian kertas foto copy
: )))) rim
e. Banyaknya hasil penjilidan
: )))) buku
f. Banyaknya hasil laminating/press
: )))) buah Langsung ke Blok III
USAHA JASA PENDIDIKAN (KATEGORI: M) Jasa Pendidikan ( KBLI: 80) ) 20.
a. Banyaknya murid yang terdaftar pada tahun 2006/2007
: ))) orang
b. Banyaknya murid baru selama tahun 2006/2007
: ))) orang
c. Banyaknya murid yang telah menamatkan studi tahun 2005/2006
: ))) orang
d. Banyaknya tenaga pengajar pada akhir tahun 2006
: ))) orang Langsung ke Blok III
USAHA JASA KESEHATAN DAN KEGIATAN SOSIAL (KATEGORI: N) Klinik/praktek dokter/pelayanan kesehatan lainnya (KBLI: 851..) 21. a. Banyaknya kunjungan pasien rawat jalan
: )..... kunjungan
b. Banyaknya pasien rawat inap
: )..) orang
c. Banyaknya tempat tidur akhir bulan lalu
: )). tempat tidur
d. Banyaknya tenaga dokter/ahli pengobatan akhir bulan lalu
: )..) orang
e. Banyaknya tenaga paramedis akhir bulan lalu
: )..) orang Langsung ke Blok III
Kesehatan Hewan (KBLI: 85200) 22. a. Banyaknya hewan rawat inap b. Banyaknya hewan rawat jalan
: ...).. hewan : ...).. kunjungan Langsung ke Blok III
SE06-UMK Jasa-jasa
4
1/24/2008
BLOK II.2: KETERANGAN KHUSUS SEBULAN YANG LALU (lanjutan) (1)
(2)
Kegiatan Sosial ( KBLI: 853.. ) 23. a. Di panti (KBLI : 85312, 85314 & 85319) 1) Banyaknya orang yang diasuh
: ...$.. orang
2) Banyaknya kamar yang tersedia
: ...$.. kamar
b. Di luar panti (KBLI : 85322) Banyaknya kegiatan penyuluhan/bimbingan selama tahun 2006
: ...$.. kegiatan Langsung ke Blok III
USAHA JASA KEMASYARAKATAN, SOSIAL, BUDAYA, PERORANGAN LAINNYA (KATEGORI: O) DAN JASA YANG MELAYANI RUMAH TANGGA (KATEGORI P) Jasa Kebersihan Swasta ( KBLI: 90002 ) 24. Banyaknya paket pekerjaan
: ))). paket Langsung ke Blok III
Bioskop ( KBLI: 92120 ): 25. a. Kapasitas tempat duduk b. Banyaknya karcis yang terjual
: ..). tempat duduk : ))) lembar
c. Banyaknya judul film yang diputar tahun 2006: 1) Indonesia
: $$$.. judul
2) Asing
: $$$.. judul Langsung ke Blok III
Radio ( KBLI: 9213. ) 26. a. Banyaknya jam siaran dalam sehari b.
: ))).. jam
1) Banyaknya iklan yang disiarkan
: $$$.. iklan
2) Durasi penyiaran iklan dalam sehari
: $$$.. jam Langsung ke Blok III
Drama, Musik dan Hiburan Lainnya ( KBLI: 9214. ) dan Kegiatan Hiburan Lainnya (KBLI: 9219) 27. a. Banyaknya pertunjukan/karya yang dihasilkan selama tahun 2006
: )).. kali
b. Rata-rata banyaknya pengunjung setiap pertunjukan
: )).. orang Langsung ke Blok III
Pencari Berita ( KBLI: 92203) 28. a. Rata-rata banyaknya berita yang diliput
: )).. berita
b. Rata-rata banyaknya berita yang dijual
: )).. berita Langsung ke Blok III
Perpustakaan dan Arsip; Olahraga dan Jasa Rekreasi ( KBLI: 92312, 9241. dan 9242. ) 29. Banyaknya pengunjung/pengguna fasilitas
: ))).. orang Langsung ke Blok III
Jasa Kegiatan Lainnya (KBLI: 93010, 9302. , 93030, 9309. ) dan Jasa Perorangan yang melayani Rumahtangga ( KBLI: 95000 ) 30. Banyaknya pelanggan yang dilayani
: ))).. pelanggan Langsung ke Blok III
Jasa Reparasi ( KBLI: 93040, 93050, 9306. ) 31. a. Banyaknya kendaraan yang direparasi b. Banyaknya pelanggan
: ))).. kendaraan : ))).. pelanggan
(selain reparasi kendaraan dan komputer)
SE06-UMK Jasa-jasa
5
1/24/2008
BLOK III: PEKERJA, HARI KERJA, JAM KERJA, DAN BALAS JASA PEKERJA 1. Pekerja, hari kerja, dan jumlah pekerja harian lepas setiap bulan kegiatan Tahun 2006 Uraian Jun Jul Jan Feb Mar Apr Mei
Ags
Sept
Okt
Nop
Des
a. Banyaknya Pekerja b. Jumlah hari kerja Bulan kegiatan adalah bulan perusahaan melakukan kegiatan walaupun hanya satu hari. Hari kerja adalah hari perusahaan melakukan kegiatan dan ada seorang atau lebih yang bekerja secara terus-menerus paling sedikit satu jam. Pekerja adalah semua orang yang terlibat secara langsung dalam pekerjaan/kegiatan di perusahaan/usaha. Pekerja harian lepas adalah pekerja dibayar yang tidak terikat secara tetap dengan perusahaan/usaha dimana mereka hanya bekerja selama pekerjaan/ proyek ada dan bila pekerjaan/proyek telah selesai maka secara otomatis mereka tidak mempunyai hubungan kerja lagi dengan perusahaan/usaha.
2. a. Rata-rata jam kerja perusahaan/usaha per hari sebulan yang lalu : . . . . . . . . jam : . . . . . . . . hari
b. Hari kerja selama sebulan yang lalu
Jam kerja adalah jangka waktu yang dinyatakan dalam satuan jam yang digunakan untuk bekerja/ melakukan kegiatan perusahaan (tidak termasuk istirahat resmi), yang dimulai dari menyiapkan pekerjaan sampai dengan usaha tersebut tutup. Rata-rata jam kerja per hari adalah jumlah jam kerja kegiatan perusahaan/usaha selama sebulan yang lalu dibagi banyaknya hari kerja dalam bulan tersebut.
3.
Banyaknya pekerja/karyawan dibayar dan tidak dibayar (termasuk pengusaha), menurut kelompok umur, dan jenis pekerja/karyawan pada akhir bulan yang lalu Pekerja Tidak Dibayar/ Pekerja Keluarga Laki - laki Perempuan
Pekerja Dibayar
Uraian
Jumlah kol (2) s/d (5)
Laki - laki
Perempuan
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
$$$$$
$$$$$
$$$$$
$$$$$
$$$$$
1). Kurang dari 15 tahun
$$$$$
$$$$$
$$$$$
$$$$$
$$$$$
2). 15 tahun atau lebih
$$$$$
$$$$$
$$$$$
$$$$$
$$$$$
(1)
a. Kelompok Umur:
Pekerja produksi adalah pekerja yang langsung bekerja dalam proses produksi atau berhubungan dengan itu. Misal pekerja yang langsung mengawasi proses produksi, mencatat bahan, dan barang yang dihasilkan. Pekerja/karyawan dibayar adalah pekerja yang bekerja pada perusahaan/usaha dengan mendapat upah/gaji dan tunjangan lainnya dari perusahaan/usaha tersebut, baik berupa uang maupun barang. Pekerja/karyawan tidak dibayar adalah pekerja pemilik dan atau pekerja keluarga yang biasanya aktif dalam kegiatan perusahaan/usaha, tetapi tidak mendapat upah/gaji. Bagi pekerja tidak dibayar yang bekerja kurang dari 1/3 (sepertiga) jam kerja yang biasa berlaku (dalam satu minggu) di perusahaan/usaha tidak termasuk sebagai pekerja. 4.
Balas jasa pekerja dibayar selama sebulan yang lalu Balas jasa (1)
Nilai (Rupiah) (2)
a. Upah/gaji
$$...$$.$$$$$$$
b. Upah lembur
$$...$$.$$$$$$$
c. Hadiah, bonus dan sebagainya
$$...$$.$$$$$$$
d. Tunjangan dan sebagainya
$$...$$.$$$$$$$
e. Jumlah rincian (4.a s/d 4.d)
))...)).))))))) Upah/gaji adalah balas jasa pekerja/karyawan, sebelum dikurangi pajak baik dalam bentuk uang maupun barang. Perkiraan sewa rumah dinas, fasilitas kendaraan, dan sejenisnya dimasukkan dalam upah dan gaji walaupun tidak tertulis dalam neraca perusahaan. Upah/gaji yang sudah seharusnya dikeluarkan tetapi belum dibayarkan tetap dimasukkan di rincian upah/gaji. Upah lembur adalah upah yang diberikan/dibayarkan kepada pekerja yang bekerja di luar jam kerja biasa. Hadiah adalah pengeluaran perusahaan/usaha berupa uang dan atau barang yang diberikan kepada pekerja/karyawan. Pengeluaran ini sifatnya hanya sewaktu-waktu saja. Pengeluaran selama sebulan untuk hadiah diperoleh dengan menjumlahkan pengeluaran selama setahun dibagi 12.
SE06-UMK Jasa-jasa
6
1/24/2008
BLOK IV.1: BIAYA/PENGELUARAN UMUM SELAMA SEBULAN YANG LALU Nilai (Rupiah)
Uraian
(2)
(1)
Volume $$$
))))))))) $$$$$$$$$
b. Solar
$$$
$$$$$$$$$
1. Biaya bahan bakar dan pelumas: a. Bensin c. Minyak Diesel
$$$
$$$$$$$$$
d. Minyak Tanah
$$$
$$$$$$$$$
e. Elpiji
$$$
$$$$$$$$$
f. Kayu/Arang
$$$
$$$$$$$$$
g. Bahan bakar lainnya
$$$
$$$$$$$$$
h. Pelumas
$$$
$$$$$$$$$ )))))))))
2. Listrik, gas kota, dan air bersih a. Listrik b. Gas kota c. Air bersih
$$$ KWh
$$$$$$$$$
3 $$$ M
$$$$$$$$$
3
$$$$$$$$$
$$$ M
3. Alat tulis kantor
$$$$$$$$$
4. Pemeliharaan dan perbaikan kecil barang modal
(Rp $$$$$$ / tahun)
$$$$$$$$$
5. Angkutan/pengiriman, pos dan telekomunikasi
$$$$$$$$$
6. Sewa mesin dan alat perlengkapan, kendaraan, bangunan/konstruksi dan (Rp $$$$$$ / tahun) barang modal lainnya 7. Sewa tanah untuk usaha (Rp $$$$$$ / tahun)
$$$$$$$$$
8. Bunga atas pinjaman
(Rp $$$$$$ / tahun)
$$$$$$$$$
9. Pajak tak langsung
(Rp $$$$$$ / tahun)
$$$$$$$$$
$$$$$$$$$
seperti: pajak pertambahan nilai barang dan jasa,pajak bumi dan bangunan, bea masuk dan cukai, pajak ekspor, pajak impor, pajak penjualan, pajak hiburan, dan retribusi
10. Biaya lainnya
(Rp $$$$$$ / tahun)
$$$$$$$$$
seperti: jasa akuntan/konsultan, promosi/iklan, komisi, royalti, representasi, dan sebagainya
11. Jumlah rincian (1 s/d 10)
)))))))))
BLOK IV.2: BIAYA/PENGELUARAN KHUSUS SELAMA SEBULAN YANG LALU Uraian
Nilai (Rupiah) (2)
(1)
USAHA LEMBAGA KEUANGAN (KATEGORI: J) Koperasi simpan pinjam (KBLI: 65950) 1. Biaya bunga yang dibayarkan kepada anggota
))))))))) Langsung ke Blok V
USAHA PERSEWAAN, DAN JASA PERUSAHAAN (KATEGORI: K) Usaha Persewaan Bangunan (KBLI: 701) & 702)) 2. Biaya perawatan dan perbaikan bangunan
))))))))) Langsung ke Blok V
Persewaan Mesin dan Peralatannya, Barang Keperluan Rumahtangga dan Pribadi (711) s/d 713)) 3. Biaya perawatan alat-alat yang disewakan
))))))))) Langsung ke Blok V
Jasa Komputer dan Kegiatan yang Terkait (KBLI: 721) s/d 724)) 4. Biaya penggunaan kertas untuk mencetak
$$$$$$$$$
5. Biaya penggunaan media penyimpan data
$$$$$$$$$
6. Biaya penggunaan toner/tinta printer
$$$$$$$$$
7. Biaya pemrograman oleh pihak lain
$$$$$$$$$
8. Biaya pembelian suku cadang yang digunakan
$$$$$$$$$ )))))))))
9. Jumlah rincian (4 s/d 8) Langsung ke Blok V
Jasa Perawatan dan Reparasi Mesin Kantor, Akuntansi, dan Komputer dan Kegiatan Lain yang Berkaitan dengan Komputer ( KBLI: 725.. & 729..) 10. Biaya bahan-bahan untuk perawatan dan perbaikan 11. Biaya pembelian suku cadang yang digunakan
$$$$$$$$$ $$$$$$$$$
12. Jumlah rincian (10 dan 11)
))))))))) Langsung ke Blok V
SE06-UMK Jasa-jasa
7
1/24/2008
BLOK IV.2: BIAYA/PENGELUARAN KHUSUS SELAMA SEBULAN YANG LALU (lanjutan) Uraian
Nilai (Rupiah)
(1)
(2)
Jasa Penelitian & Pengembangan Swasta (73110, 73120, 73210, 73220) 13. Biaya pelatihan, pengumpulan, pengolahan, dan analisis data (selain balas jasa pekerja) 14. Biaya khusus lainnya ( tuliskan ………………..………………………………………………….………. )
$$$$$$$$$ $$$$$$$$$
15. Jumlah rincian (13 dan 14)
))))))))) Langsung ke Blok V
Jasa Perusahaan Kebersihan, fotografi, pengepakan, dan fotocopy (KBLI: 74)) 16. Biaya penggunaan bahan pembersih (untuk usaha kebersihan) 17. Biaya pemotretan dan cuci cetak foto (untuk usaha fotografi) 18. Biaya khusus pembotolah, pelabelan, pengalengan, dan pembungkusan kado
$$$$$$$$$ $$$$$$$$$ $$$$$$$$$
(untuk usaha pengepakan)
19. Biaya penggunaan kertas dan tinta (untuk usaha fotocopy)
$$$$$$$$$
20. Jumlah rincian (16 s/d 19)
))))))))) Langsung ke Blok V
USAHA JASA PENDIDIKAN (KATEGORI: M) Jasa Pendidikan ( KBLI: 80) ) 21. Biaya sewa peralatan (termasuk sewa laboratorium) 22. Biaya pemeliharaan peralatan (termasuk pemeliharaan laboratorium)
$$$$$$$$$ $$$$$$$$$
23. Pembelian buku-buku referensi/text book dan buku lainnya
$$$$$$$$$
24. Lainnya (tuliskan ……………………………….………………………………………………………….)
$$$$$$$$$
25. Jumlah rincian (21 s/d 24)
))))))))) Langsung ke Blok V
USAHA JASA KESEHATAN DAN KEGIATAN SOSIAL (KATEGORI: N) 26. Nilai dari obat-obatan yang digunakan
$$$$$$$$$
27. Makan dan minum untuk pasien rawat inap
$$$$$$$$$
28. Jumlah rincian (26 dan 27)
))))))))) Langsung ke Blok V
USAHA JASA KEMASYARAKATAN, SOSIAL, BUDAYA, PERORANGAN LAINNYA (KATEGORI: O) DAN JASA YANG MELAYANI RUMAH TANGGA (KATEGORI P) Bioskop (KBLI: 92120) ))))))))) 29. Biaya sewa film yang diputar Langsung ke Blok V
Radio (KBLI: 921)) 30. Biaya hak siaran langsung dan hak siaran khusus 31. Biaya pembelian berita dari pihak lain
$$$$$$$$$
32. Jumlah rincian (30 dan 31)
)))))))))
$$$$$$$$$ Langsung ke Blok V
Jasa-Jasa Lainnya (KBLI: 93) s/d 95...) 33. Biaya penggunaan peralatan, tekstil dan barang dari tekstil 34. Biaya bahan pembersih dan bahan kimia yang digunakan
$$$$$$$$$
35. Jumlah rincian (33 dan 34)
)))))))))
$$$$$$$$$
BLOK V: PENDAPATAN SELAMA SEBULAN YANG LALU Uraian (1)
Nilai ( Rupiah ) (2)
1. Pendapatan*) dari kegiatan utama
)))))))))))))))))))..
2. Pendapatan dari kegiatan lain
)))))))))))))))))))..
a. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ b. $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 3. Pendapatan lainnya:
))))))))))))))))))).. )))))))))))))))))))..
a. Bunga atas simpanan, deviden, royalti/hak cipta, dan sejenisnya
)))))))))))))))))))..
b. Sumbangan, hadiah, dan sejenisnya 4. Jumlah rincian (1 s/d 3) *) Pendapatan meliputi:
)))))))))))))))))))..
))))))))))))))))))).. )))))))))))))))))))..
Koperasi simpan pinjam dan Kredit union/rentenir: pendapatan dari bunga Real estat/kontrak/sewa rumah: pendapatan dari tanah/rumah/bangunan yang dijual/disewa Jasa-jasa: pendapatan dari jasa-jasa yang diberikan
SE06-UMK Jasa-jasa
8
1/24/2008
BLOK VI: RINGKASAN (diisi oleh Pengawas) PENDAPATAN
BIAYA/PENGELUARAN
Diisi dari :
SELISIH
Diisi dari : Blok V R.4 kol (2)
[Blok III R.4.e kol (2)] + [Blok IV.1 R.11 kol (2)] + [Blok IV.2 Rincian jumlah sesuai kategori dan KBLI yang terisi di kol (2)]
(1)
(2)
))))))))))))))))..
[ kol (1) - kol (2) ] (3)
...))))))))))))))..
)).))))))))))..
* Bila isian kolom (3) negatif (-), harap diteliti kembali isian terkait
BLOK VII: PERMODALAN Jenis Modal
Nilai pada akhir bulan lalu (rupiah)
Persentase Penambahan setahun lalu
Persentase Pengurangan setahun lalu
(1)
(2)
(3)
(4)
a. Uang tunai (termasuk piutang usaha )
…………..
……….. %
……….. %
b. Persediaan barang-barang untuk kegiatan usaha
…………..
……….. %
……….. %
a. Tanah
…………..
……….. %
……….. %
b. Bangunan
…………..
……….. %
……….. %
c. Mesin dan perlengkapannya
…………..
……….. %
……….. %
d. Kendaraan
…………..
……….. %
……….. %
e. Barang modal lainnya
…………..
……….. %
……….. %
1. Modal kerja:
Modal adalah harta yang digunakan dalam suatu proses produksi (sebagai suatu usaha ekonomi) yang bisa menghasilkan pendapatan. Modal kerja adalah modal lancar yang meliputi seluruh uang tunai dan barang-barang produksi/barang dagangan yang digunakan untuk keperluan usaha yang dimiliki atau yang dikelola. *) 2. Barang Modal Tetap untuk usaha:
Barang modal tetap adalah peralatan dan perlengkapan usaha seperti mesin, kendaraan, tanah, gedung, meja, kursi, lemari, dan sebagainya yang pada umumnya mempunyai umur pemakaian lebih dari setahun, digunakan sebagai sarana/alat produksi/berusaha.
*) Barang modal tetap dinilai berdasarkan harga pasar yang berlaku pada akhir bulan yang lalu.
3. Jumlah (1 + 2)
…………..
4. Sumber modal: a. Milik sendiri (termasuk hibah/transfer)
$$
%$b. Pihak lain
$$
%$jika 100% langsung ke Blok VIII
Modal dicatat sebagai milik perusahaan apabila: (i) Modal tersebut betul-betul dimiliki, (ii) Modal milik perusahaan yang berada di pihak lain.
5. a.
b.
Jika rincian 4.b terisi, sumber modal berasal dari: pinjaman bank 1 modal ventura pinjaman koperasi 2 pinjaman dari perorangan pinjaman lembaga keuangan pinjaman keluarga / famili lainnya (tuliskan ……………...…….….....….) 4 bukan bank
Berdasarkan rincian 5.a, asal sumber modal yang utama: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Jika rincian 5.a. kode 1 tidak dilingkari, alasan utama tidak meminjam dari bank: tidak tahu prosedur 1 suku bunga tinggi prosedur sulit 2 usulan ditolak tidak ada agunan 3 tidak berminat SE06-UMK Jasa-jasa
8 16 32 64
4 5 6 9
1/24/2008
BLOK VIII: KENDALA DAN PROSPEK USAHA (1)
1. a. b.
c.
Apakah usaha ini mengalami kesulitan selama setahun yang lalu ? ya 1 tidak 2 langsung ke Rincian 2.a Jika "ya", kesulitan utama yang dialami: bahan baku 1 pemasaran 2 permodalan 3 BBM/energi 4
transportasi ketrampilan tenaga kerja upah buruh lainnya (tuliskan $..$$$.$.....$.)
1 2
lokasi bahan baku jauh lainnya (tuliskan $..$$$.$.....$.)
Apakah usaha ini menjadi anggota koperasi ? ya 1 tidak
Apakah usaha ini pernah menerima pelayanan dari koperasi selama tahun 2006 langsung ke Rincian 3.a 1 2 ya tidak
c.
Jika "ya", jenis pelayanan dari koperasi yang pernah diterima: pinjaman uang/barang modal 1 pemasaran bimbingan/pelatihan/penyuluhan pengadaan bahan baku / barang dagangan lainnya (tuliskan $..$$$.$.....$.) 2
4 8 16
Apakah usaha ini menjalin kemitraan dengan usaha lain ? ya
b.
3 4
2
b.
3. a.
5 6 7 8
Jika 1.b berkode 1 (kesulitan utama bahan baku), kesulitannya adalah: bahan baku langka bahan baku mahal
2. a.
(2)
1
tidak
langsung ke Rincian 4
2
Jika "ya", jenis kemitraan yang dijalin berupa: uang/barang modal pengadaan bahan baku/ barang dagangan
1
pemasaran bimbingan/pelatihan/penyuluhan lainnya (tuliskan $..$$$.$.....$.)
2
4 8 16
Kemitraan adalah hubungan kerjasama dengan usaha/perusahaan lain (termasuk BUMN/D) yang saling menguntungkan, memperkuat, dan mendukung.
4. a.
Apakah usaha ini menerima bantuan untuk mengembangkan usaha ? ya
b.
c.
1
tidak
langsung ke Rincian 5
2
Jika "ya", jenis bantuan yang pernah diterima: bantuan uang/modal
1
bantuan bahan baku
2
bantuan mesin & peralatan
4
Badan/lembaga apa yang memberi bantuan ? Instansi pemerintah Perusahaan swasta
1 2
Perbankan
4
Yayasan/LSM lainnya (tuliskan $..$$$.$.....$.)
8 16
langsung ke Rincian 6
5. Jika selama setahun yang lalu tidak pernah memperoleh bantuan untuk pengembangan usaha (rincian 4.a kode 2 dilingkari) alasan utamanya adalah: tidak tahu prosedur proposal ditolak 6. a.
1 2
tidak berminat tidak tahu
3 4
lainnya
5
(tuliskan $$$$....$.....$.)
Apakah ada pekerja di perusahaan/usaha ini yang pernah mengikuti bimbingan/pelatihan/penyuluhan ? ( terhitung mulai perusahaan/usaha beroperasi/berproduksi secara komersial )
ada b.
c.
SE06-UMK Jasa-jasa
1
tidak ada
2
langsung ke Rincian 7.a
Jika "ada" , bimbingan/pelatihan/penyuluhan tersebut diselenggarakan oleh: sendiri 1 pihak lain : pemerintah perusahaan swasta LSM lainnya (tuliskan $..$$$.$.....$.) Jenis bimbingan/pelatihan/penyuluhan yang diikuti: manajerial 1 pemasaran lainnya (tuliskan $..$$$.$.....$.) ketrampilan/teknik produksi 2
2 4 8 16 4 8 10
1/24/2008
BLOK VIII: KENDALA DAN PROSPEK USAHA (lanjutan) (1)
(2)
7. Wilayah pemasaran selama setahun yang lalu (untuk kategori J tidak ditanyakan): a. di dalam negeri:
b.
1). dalam satu kabupaten/kota
: $...…$$... %
2). dalam satu propinsi
: $...…$$... %
3). antar propinsi
: $...…$$... %
ke luar negeri/ekspor
: $...…$$... %
8. Bagaimana keadaan perusahaan/usaha ini pada 3 bulan yang lalu ? lebih baik sama baik sama buruk
1 2 3
lebih buruk tidak dapat dibandingkan
4 5
9. Bagaimana perkiraan keadaan prospek perusahaan/usaha ini pada 3 bulan yang akan datang ? lebih baik sama baik sama buruk
lebih buruk tidak dapat dibandingkan
1 2 3
4 5
10. a. Apakah ada rencana untuk mengembangkan/memperluas usaha ini setahun yang akan datang ? ya
1
tidak
2
b. Jika "Ya", rencana yang akan ditempuh: memperluas tempat usaha membuka cabang
1 2
meningkatkan keahlian lainnya (tuliskan $..$$$.$.....$.)
3 4
kurang keahlian lainnya (tuliskan $..$$$.$.....$.)
3 4
c. Jika "Tidak", alasan utama adalah: kekurangan modal Kesulitan pemasaran
1 2
BLOK IX: CATATAN Apabila ada hal - hal yang memerlukan keterangan, tuliskan pada blok ini. Selain informasi dari responden, pencacah dan pemeriksa juga bisa menambahkan catatan untuk memperjelas masalah yang berkaitan dengan isian kuesioner.
BLOK X: PENGESAHAN 1. Nama Pemberi Jawaban
:
.................................
2. Jabatan
:
.................................
3. Tanggal Pengesahan
:
.................................
4. Tanda Tangan
:
.................................
Periksa kembali apakah sudah diisi secara lengkap, meliputi nama pemberi jawaban, jabatan, tanggal pengesahan, dan tanda tangan. Hal ini sebagai bukti bahwa isian dalam kuesioner ini merupakan jawaban responden yang sesuai dengan kondisi usahanya.
BLOK XI: KETERANGAN PETUGAS URAIAN
PENCACAHAN
PENGAWASAN
(1)
(2)
(3)
$$$$.$.. s.d$.$$$$.. 2007
$$$$$..$.. s.d$$$$$$.$.. 2007
1. Nama Petugas 2. Tanggal Pelaksaan Kegiatan 3. Tanda tangan
SE06-UMK Jasa-jasa
11
