Urologické konsekvence gynekologických operací

Urologické konsekvence gynekologických operací M. Záleský, R. Zachoval, V. Vik, P. Nencka, V. Klemenc KLÍČOVÁ SLOVA

SOUHRN

gynekologické operace komplikace epidemiologie etiologie diagnostika léčba

Urologické konsekvence gynekologických operací vyplývají z těsné anatomické blízkosti vnitřního i zevního genitálu a močového traktu. Autoři dělí tyto komplikace do tří podskupin: poranění močového systému, uroinfekce a dysfunkce dolních močových cest po gynekologických operacích. Dále pak rozebírají epidemiologii, etiologii, diagnostiku a léčbu jednotlivých komplikací.

KEY WORDS gynaecologic surgeries complications epidemiology etiology diagnosis treatment

SUMMARY UROLOGICAL CONSEQUENCES OF GYNAECOLOGICAL SURGERIES Urological consequences of gynaecological surgeries are associated with anatomical closeness of the internal and external genitalia and the urinary tract. The authors classify the complications into three subgroups: injuries of the urinary system, urologic infections and dysfunction of the lower urinary tract after gynaecological surgery. The authors also deal with the epidemiology, etiology, diagnosis and treatment of the different complications.

ÚVOD

MUDr. Miroslav Záleský doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D. MUDr. Viktor Vik MUDr. Petr Nencka MUDr. Vladislav Klemenc Urologické oddělení FTN Vídeňská 800, 140 59 Praha 4 [email protected]

78

Gynekologické operace patří k nejčastěji prováděným chirurgickým výkonům a téměř jedna čtvrtina všech operací u žen je gynekologická či porodnická [1]. Z těsné anatomické blízkosti vnitřního i zevního genitálu a močového traktu vyplývají i možné urologické konsekvence těchto výkonů. Tyto urologické následky či komplikace lze rozdělit na časné a pozdní. Mezi časné komplikace patří zejména poranění močového systému při gynekologických operacích, dále pak uroinfekce způsobené instrumentací a katetrizací dolních močových cest, která je součástí některých gynekologických, a zejména urogynekologických výkonů. Mezi pozdní komplikace řadíme komplikace vyplývající z poranění vývodných cest močových (striktury močovodu, vezikovaginální píštěle atd), dále dysfunkce dolních močových cest způsobené radikálními operacemi v malé pánvi a urogynekologickými operacemi. Vzhledem k logické souvislosti některých časných a pozdních konsekvencí gynekologických výkonů členíme tuto souhrnnou práci do 3 základních podkapitol: poranění močového traktu, uroinfekce a dysfunkce dolních močových cest po gynekologických operacích.

PORANĚNÍ VÝVODNÝCH CEST MOČOVÝCH Poranění močovodu Epidemiologie Četnost poranění močovodu při gynekologických operacích se podle údajů vycházejících z publikovaných souborů pohybuje v rozmezí 0,16–0,6 % [2]. Nejvyšší výskyt poranění močovodu je udáván při laparoskopické hysterektomii a laparoskopicky asistované vaginální hysterektomii, dále pak při abdominální hysterektomii [3]. Mezi rizikové faktory zvyšující pravděpodobnost poranění močovodu patří přítomnost nádoru, pánevní adheze, endometrióza, zvětšená děloha, předchozí pánevní operace, radioterapie a peroperační krvácení [4]. Etiologie K poranění močovodu dochází několika základními mechanizmy: 1. přetnutím či avulzí (částečné či úplné přerušení močovodu), 2. podvazem ligaturou či klipem, 3. zhmožděním, 4. ischemizací v důsledku extenzivní preparace močovodu či v důsledku poranění elektrokoagulačním proudem, 5. přitažením

Urol List 2008; 6(1): 78–84

Urologické konsekvence gynekologických operací

močovodu, které vede k angulaci močovodu a sekundární obstrukci. K poranění močovodu dochází nejčastěji v místě křížení ureteru a arteria uterina při jejím ošetřovaní v průběhu hysterektomie. Druhým nejčastějším místem poranění ureteru je oblast ošetření ligamentum suspensorium ovarii v úrovni okraje malé pánve. Další uváděná místa poranění močovodu při hysterektomii jsou v úrovni ligamentum transversum uteri a ligamentum sacrouterinum [5].

močovodu způsobující hydronefrózu, se nemusí projevit žádnými subjektivními příznaky, ani objektivními projevy v pooperačním období. Při podezření na lézi močovodu zjištěnou v pooperačním období je nutné doplnit ultrasonografické vyšetření ledvin, event. vylučovací urografii a podle nálezů pak indikovat ascendentní ureteropyelografii. Tyto zobrazovací metody vedou ke stanovení místa a rozsahu poranění, jejichž znalost je k určení terapie nezbytná.

Diagnostika Časná diagnostika vede k časné léčbě a výraznému snížení morbidity pacientek. Peroperační rozpoznání poranění močovodu je však poměrně vzácné a podle literatury se pohybuje od 11,5 % do 50 % [2,5–7]. Časné rozpoznání poranění močovodu způsobené jiným mechanizmem než přetnutím či avulzí je vzácné. Při nejasném operačním nálezu je možné podat i.v. metylenovou modř, která zobrazí porušení kontinuity močovodu. Podvaz močovodu můžeme diagnostikovat peroperační ascendentní ureteropyelografií s použitím C-rentgenového ramena či sondáží močovodu per cystoscopiam. Současná intraabdominální palpace může pomoci ozřejmit místo podvazu, který obstrukci močovodu způsobuje. Většina poranění močovodu je však diagnostikována v různém časovém odstupu po operaci. Opět můžeme shrnout, že čím časnější diagnostika, tím nižší je celková morbidita pacientek. Doba rozpoznání poranění močovodu je závislá na tom, zda se projevuje subjektivními obtížemi (nejčastěji bolesti v lumbální krajině), nebo některými objektivními projevy poranění močovodu (anurie při transsekci či kompletní ligaci obou močovodů, protrahovaný pooperační ileus s urinózní peritonitidou při částečném či úplném přerušení močovodu komunikujícím s peritoneální dutinou, urinózní sekrece z pochvy či z drénu, teploty při infekčních komplikacích souvisejících s výše zmíněnými stavy, elevace kreatininu, která však při jednostranném poranění nemusí být přítomna). Některá poranění, zejména podvaz vedoucí k obstrukci či angulaci

Terapie Terapie je závislá na době stanovení diagnózy, na místě, rozsahu a typu poranění močovodu [8]. Při časné, peroperační či perioperační diagnóze poranění močovodu je indikována primární operační revize. V případě úplného přerušení kontinuity močovodu v jeho distální třetině je vzhledem k obtížné přístupnosti distálního konce přetnutého močovodu a jeho cévnímu zásobení nejčastěji indikována ureteroneocystoanastomóza, kterou je možné provést po mobilizaci močovodu a močového měchýře. V případě nedostatečné délky močovodu je možné doplnit tzv. psoas-hitch, tj. provést fixaci mobilizovaného močového měchýře několika stehy k musculus psoas v úrovni promontoria či výše. Další možností je tzv. Boariho plastika, při níž je ze stěny močového měchýře vytnut živený lalok, který je po tubulizaci použit k nastavení chybějící délky přetnutého močovodu. Při transsekci močovodu v jeho střední třetině je indikována uretero-ureteroanastomóza, vzácně pak transuretero-ureteroanatomóza (anastomóza proximální části močovodu s kontralaterálním ureterem). Ke snížení četnosti striktur anastomózy je peroperačně zaveden double-J stent. V případě částečného přerušení kontinuity močovodu provádíme jednoduchou suturu se zavedením ureterálního stentu k zajištění derivace moči a zhojení poranění bez striktury. Při pozdním stanovení diagnózy někdy stačí samotné zavedení stentu. Stent odstraňujeme nejdříve po 6 týdnech. Při podvazu močovodu je indikováno uvolnění stehu a zavedení ureterálního

Urol List 2008; 6(1): 78–84

stentu, abychom předešli vzniku striktury v místě zhmoždění močovodu předchozím podvazem. Při pozdní diagnóze poranění močovodu výrazně narůstá celková morbidita pacientek. Historicky se většina urologických pracovišť kloní spíše k odložené terapii (drenáži horních močových cest uretrálním stentem či nefrostomií a definitivním řešením léze močovodu zhojené strikturou s odstupem 2–3 měsíců), neboť terén, ve kterém je prováděna okamžitá operační revize při pozdní diagnóze léze močovodu, je hůře přehledný a stav tkání může zhoršovat podmínky pro optimální zhojení močovodu. Některá pracoviště přistupují k okamžitému operačnímu řešení i v případě pozdně diagnostikovaných lézí močovodu. K problematice okamžité či odložené terapie pozdně diagnostikovaných iatrogenních lézí močovodu je nutné doplnit, že neexistují signifikantní data z hlediska medicíny založené na důkazech (evidence based medicine), která by jasně podporovala jeden, či druhý postup. Proto doporučujeme postupovat individuálně dle typu poranění ureteru, celkového stavu pacientky a přidružených komplikujících faktorů, které svědčí spíše proti okamžitému řešení (špatný celkový stav pacientky, přidružené interní komorbidity apod), a naopak těch, které svědčí spíše pro urychlení definitivního řešení. Poranění močového měchýře Epidemiologie Četnost poranění močového měchýře při gynekologických operacích je podle údajů vycházejících z publikovaných souborů 0,26–1,04 % [2]. Mezi rizikové faktory poranění močového měchýře patří stejně jako u poranění močovodu všechny stavy, které zhoršují operační přehled a orientaci při gynekologickém výkonu, zejména rozsáhlý tumor malé pánve, pánevní adheze, endometrióza, výrazně zvětšená děloha, předchozí pánevní operace či radioterapie, peroperační krvácení atd. Riss et al [9] porovnali četnost poranění močového měchýře při Wertheimově operaci v době před rokem 1919

79


a po roce 1980 a zjistili, že četnost peroperačních poranění byla na vídeňském pracovišti v obou obdobích stejná. V důsledku zlepšení operační techniky při řešení těchto komplikací však poklesl výskyt chronických vezikovaginálních píštělí z 6,4 % na 0,6 %. Etiologie K poranění močového měchýře dochází 3 základními mechanizmy: 1. perforací stěny měchýře tupou či ostrou preparací při operacích z abdominálního či retropubického přístupu, 2. prošitím stěny močového měchýře, 3. poraněním měchýře zaváděcí jehlou při závěsných či páskových operacích. Mezi operace, které nejčastěji vedou k poranění močového měchýře, patří radikální hysterektomie a urogynekologické operace pro stresovou inkontinenci (Burchova kolposuspenze, Stameye-Pereyra, TVT atd). Diagnostika Na rozdíl od poranění močovodu je většina poranění močového měchýře diagnostikována peroperačně. K časné diagnostice přispívá zejména peroperační cystoskopie, která je součástí většiny dnešních závěsných a páskových operací pro stresovou inkontinenci. Mnozí autoři cystoskopii doporučují při všech výkonech s rizikem poranění močového měchýře [2,10,11]. Při neprovedení peroperační cystoskopie je však uváděná četnost peroperační diagnostiky poranění měchýře jen 51,6 % [2]. Peroperačně nerozpoznané poranění močového měchýře, které vede k paravazaci moče, se projevuje urinózní sekrecí z pochvy či drénu, ale někdy rovněž urinózní peritonitidou se všemi jejími komplikacemi a důsledky. Při podezření na nerozpoznanou perforaci močového měchýře je v pooperačním období indikována cystografie a cystoskopie. Prošití močového měchýře či perforace měchýře zaváděcí jehlou při závěsných a páskových operacích nemusí vést k žádným subjektivním obtížím, v pooperačním období se může projevit makroskopickou hematurií. Později může

80

cizorodý materiál způsobovat hyperaktivitu detruzoru, recidivující uroinfekce a vznik cystolitiázy. Terapie Časně diagnostikované poranění močového měchýře vede k časné terapii, a tím k významnému snížení výskytu pozdních komplikací, zejména vezikovaginálních píštělí. Při peroperačně diagnostikované perforaci močového měchýře je indikována sutura stěny močového měchýře a drenáž močového měchýře po dobu alespoň 5–7 dnů. Při peroperačně diagnostikovaném prošití stěny močového měchýře či poranění zavedeným závěsným stehem nebo TVT páskou je indikováno jejich promptní odstranění. V závislosti na rozsahu poranění měchýře způsobeného závěsným stehem či TVT páskou je vhodné po jejich extrakci ponechat několik dnů drenáž močového měchýře cévkou či epicystostomií. Terapie pozdně diagnostikovaných perforací močového měchýře je závislá na závažnosti paravazace moči a vztahu perforace k peritoneální dutině. Při intraperitoneální perforaci je indikována operační revize a sutura měchýře, při perforaci vedoucí ke vzniku vezikovaginální píštěle či retroperitoneálního urinomu volíme podle časnosti diagnostiky mezi konzervativním přístupem s řádnou drenáží močového měchýře, která může vést k jeho spontánnímu zhojení, a mezi operační revizí. Vezikovaginální píštěle Epidemiologie Zatímco v rozvojových zemích jsou nejčastější příčinou vezikovaginálních píštělí porodní poranění, ve vyspělých zemích jsou nejčastější příčinou gynekologické operace, zejména abdominální hysterektomie. Údaje o četnosti vezikovaginálních píštělí v rozvojových zemích nejsou spolehlivé. Ve vyspělých zemích prezentovali jeden z největších souborů finští autoři, kteří vyhodnotili data ze všech hysterektomií provedených ve Finsku v letech 1990 až 1995 (62 379 operací).

Četnost vezikovaginálních píštělí v tomto souboru byla 0,8 na 1 000 operací, 2,2 na 1 000 laparoskopických hysterektomií, 1,0 na 1 000 totálních abdominálních hysterektomií, 0 na 1 000 supracervikálních abdominálních hysterektomií a 0,2 na 1 000 vaginálních hysterektomií [12]. Etiologie Při poranění močového měchýře a jeho nedostatečném ošetření, zvláště v kombinaci s dalšími faktory zhoršujícími hojení tohoto poranění jako jsou hypoxie, ischemie, malnutrice, radiace a chemoterapie, může dojít k vzniku vezikovaginální pístěle [13]. Mezi rizikové faktory vzniku píštělí patří diabetes mellitus, kouření, infekce, periferní vaskulární choroby, chronická léčba kortikoidy, přítomnost malignity v kombinaci s předchozím poraněním tkáně. Diagnostika Vezikovaginální píštěl se nejčastěji projeví močovou inkontinencí či perzistujícím vaginálním výtokem. Pokud je píštěl malá, může být inkontinence intermitentní; ta se vyskytuje jen při větší náplni močového měchýře nebo jen v určité poloze pacientky. Máme-li podezření na vezikovaginální fistulu, je nutné provést pečlivé vyšetření v gynekologických zrcadlech, následná cystoskopie pak ozřejmí vztah píštěle k ureterálním ústím a hrdlu močového měchýře. Vylučovací urografie má eliminovat současné poranění močovodu, při diferenciální diagnostice má vyloučit ureterovaginální píštěle. Při obtížích se zobrazením drobné vezikovaginální píštěle si můžeme pomoci naplněním měchýře metylenovou modří. Pokud se tampón zavedený do pochvy zabarví modře, je přítomnost vezikovaginální píštěle velmi pravděpodobná. Terapie Menší píštěle je možné řešit konzervativně, při dobré drenáži močového měchýře může dojít k jejich spontánnímu uzavření a k úplnému zhojení fistuly [14]. Některé fistuly do velikosti 3 mm mohou být úspěšně vyřešeny superficiální koagulací epitelu traktu píštěle s násled-

Urol List 2008; 6(1): 78–84


nou prodlouženou dobou drenáže močového měchýře. Hlubší koagulace však může vést k devitalizaci okrajů a k rozšíření fistuly [15]. Latzkova operace [16] je doporučována k řešení malých apikálních vezikovaginálních píštělí, které vznikají po abdominálních či vaginálních hysterektomiích. Tento nejčastější typ píštělí je uložen nad interureterickou řasou a ústí do oblasti vaginálního pahýlu po hysterektomii. Protože technika operace odpovídá apikální kolpokleize a nedochází k preparaci měchýře, může být provedena poměrně záhy po vzniku fistuly. K řešení píštělí v oblasti přední stěny pochvy je využíván obvykle vaginální přístup s kompletní excizí okrajů fistuly a následné pečlivé sutury měchýře, stěny pochvy a sliznice pochvy. Pokud by kompletní excize fistuly vedla k nadměrnému rozšíření perforace měchýře, která by neumožnila její suturu bez tenze, doporučuje se rozsáhlejší excizi raději neprovádět, bezpečně oddělit stěnu měchýře a pochvy, okrvavit okraje v oblasti měchýře a následnou separovanou suturou jednotlivých vrstev vezikovaginální fistulu uzavřít. V případě, že píštěl je v oblasti trigona, doporučuje se provést suturu měchýře v transverzálním směru, neboť vertikální sutura může přitažením ureterálních ústí způsobovat obstrukci horních močových cest. Někteří autoři doporučují vložit mezi měchýř a pochvu Martiův živený lalok z velkého stydkého labia [13]. Jinou možností při abdominálních operacích je vložení laloku z omenta mezi stěnu močového měchýře a pochvu. Abdominální a transvezikální přístup je obvykle volen při rozsáhlejších píštělích a dále při komplexních píštělích, které zasahují další pánevní orgány (dělohu, střevo), a také při komplikovaných reoperacích po předchozích neúspěšných vaginálních zákrocích. Některá pracoviště volí tento operační přístup k řešení všech typů píštělí. Při rozsáhlých komplikovaných postradiačních píštělích je metodou volby některá z derivačních operací (ureteroileostomie podle Brickera, heterotopický rezervoár).

Urol List 2008; 6(1): 78–84

Ne zcela dořešenou otázkou zůstává načasování operace. Zatímco dříve doporučovaný odstup mezi vznikem fistuly a dobou její operační léčby byl 3–6 měsíců, v posledních 15 letech zaznamenává literatura příklon k časnějšímu operačnímu řešení [17,18]. Operaci je možné provést ihned, jakmile zjistíme, že okolí píštěle již nejeví známky zánětu. Pokud je však přítomen některý z komplikujících faktorů (předchozí radioterapie, lokální recidiva malignity apod), je vhodné provést výkon s určitým časovým odstupem. Rovněž otázka typu pooperační drenáže není zcela sjednocena a zavedení permanentního katétru či suprapubické drenáže závisí na preferencích operatéra. Poranění uretry Epidemiologie Poranění uretry je ve srovnání s poraněním ureteru a močového měchýře poměrně vzácné. Relativně vyšší frekvence poranění uretry se uvádí v souvislosti s páskovými operacemi (TVT). Četnost poranění uretry při TVT je asi 0,4–1%, četnost pozdní protruze pásky do uretry je 0,07–1,5% [19]. Etiologie K poranění močové trubice obvykle dochází při tupé či ostré preparaci v oblasti přední stěny poševní. Ve většině případů dochází pouze k její částečné perforaci, rozsáhlejší poranění – vzhledem k zavedenému permanentnímu katétru během výkonu – není v této oblasti příliš časté. Dalším mechanizmem poranění je perforace uretry zaváděcí jehlou pro TVT pásku. Diagnostika Ve většině případů je poranění močové trubice diagnostikováno během operace, a to na základě viditelného permanentního katétru. Pokud není poranění močové trubice odhaleno peroperačně a pokud nedojde k jejímu spontánnímu zhojení, projeví se jako chronická uretrovaginální píštěl. Uretrovaginální píštěle v oblasti proximální uretry jsou často spojeny se současným poraněním hrdla močového měchýře, mají

stejné projevy a vyžadují stejnou léčbu. Fistula v oblasti distální části močové trubice se projevuje pouze únikem moči píštělí při mikci, nebo se nemusí projevit vůbec. Mezi diagnostické metody uretrovaginálních píštělí patří uretrocystoskopie a pečlivé gynekologické vyšetření v zrcadlech. Terapie Léčba poranění močové trubice spočívá v její sutuře na zavedeném permanentním katétru. Terapie chronických uretrovaginálních píštělí je obdobná jako léčba vezikovaginálních píštělí. Poranění uretry zaváděcí jehlou pro TVT je indikací k ukončení výkonu a ponechání permanentního katétru k dohojení perforace. Při pozdní protruzi pásky do uretry je indikována uretrolýza a odstranění pásky, což je obvykle spojeno s recidivou inkontinence až u 66 % pacientek [19].

UROINFEKCE JAKO KOMPLIKACE GYNEKOLOGICKÝCH OPERACÍ Epidemiologie Uroinfekce po gynekologických operacích vznikají obvykle v případech, ve kterých je nutná pooperační drenáž močového měchýře. Výskyt uroinfekcí po hysterektomii je kolem 10 % [20], po urogynekologických operacích kolem 20 % [21]. Etiologie a prevence Asymptomatická bakteriurie po gynekologických, a zejména urogynekologických operacích je poměrně častým jevem. Pouze v některých případech vede ke vzniku uroinfekce se všemi jejími projevy a důsledky. Mezi nezávislé faktory, které ovlivňují vznik signifikantní bakteriurie a uroinfekce, patří doba katetrizace močového měchýře, absence profylaktického podání antibiotika, kolonizace sběrného sáčku na moč, diabetes mellitus a periuretrální bakteriální kolonizace. Při otevřeném drenážním systému po zavedení permanentního katétru dochází během 4 dnů k bakteriální kolonizaci a k signifikantní bakteriurii u 100 % pacientů. Pečlivé dodržení všech

81


zásad uzavřeného drenážního systému snižuje výskyt bakteriurie o 5–10 % za každý den zavedeného permanentního katétru [22]. Z těchto údajů vyplývá, že uzavřený sběrný systém snižuje výskyt signifikantní bakteriurie, avšak úplně mu nezabrání. Nejefektivnější postup proto spočívá v omezení permanentního katétru na dobu nezbytně nutnou. Při předpokládané době katetrizace delší než 5 dnů doporučují někteří autoři zavedení epicystostomického drénu, při kterém je riziko vzniku bakteriurie signifikantně nižší [23]. Rutinní zavedení epicystotomie při době katetrizace kratší než 5 dní celkový výskyt uroinfekcí nesnižuje, vede naopak k vyšší četnosti komplikací. Je-li zřejmé, že pacientka bude vyžadovat dlouhodobou pooperační katetrizaci, je vhodné začít co nejdříve s edukací čisté intermitentní autokatetrizace (ČIK). Podle dvojitě slepé randomizované studie profylaktické podání antibiotika po urogynekologických operacích signifikantně snižuje výskyt symptomatických uroinfekcí [21]. Použití antibiotik během doby katetrizace zabraňuje vzniku uroinfekce, avšak pouze pokud je permanentní katétr odstraněn krátce po operaci. Krátkodobé podání antibiotika může zabránit vzniku katétrem indukované bakteriurie. Dlouhodobé podávání antibiotik při dlouhodobé katetrizaci však vzniku bakteriurie nezabrání, ale naopak může vést ke vzniku rezistentních bakteriálních klonů, a proto není doporučováno. Ke kontroverzním metodám prevence uroinfekce při zavedeném permanentním katétru patří výplach močového měchýře antiseptickým roztokem; takový výplach je v přímém rozporu s uzavřeným drenážním systémem, a je proto ve svém důsledku metodou kontraproduktivní.

spolu s klinickým obrazem stanoví diagnózu uroinfekce.

Diagnostika Diagnostika infekcí močových cest po gynekologických operacích vychází ze subjektivních příznaků, objektivního vyšetření pacientky a vyšetření moči. Definitivní diagnózu infekce močových cest stanovujeme na základě vyšetření moči. Kultivační vyšetření je rozhodující,

Dysfunkce dolních močových cest po radikální hysterektomii

Příznaky a diagnostika Mezi subjektivní příznaky patří pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře, slabý močový proud, nutnost tlačit při mikci a přerušovaný močový proud. Sonografická kontrola postmikčního rezidua po odstranění pooperační drenáže upřesní přítomnost a významnost evakuační dysfunkce močového měchýře. Přesné vyhodnocení dysfunkcí dolních močových cest po radikální hysterektomii nám umožňuje urodynamické vyšetření.

Epidemiologie Radikální hysterektomie podle Wertheima je již téměř 100 let preferovanou léčbou časného karcinomu děložního hrdla. Dysfunkce dolních močových cest a jejich

Terapie Časné dysfunkce močových cest po radikální hysterektomii, zejména močovou retenci či velké postmikční reziduum, řešíme protrahovanou drenáží měchýře.

82

Terapie V případě permanentní katetrizace močového měchýře je před začátkem terapie nutné rozlišit asymptomatickou bakteriurii a symptomatickou infekci močových cest. Při permanentní katetrizaci nelze udržet sterilní moč, asymptomatická bakteriurie však není indikací antibiotické léčby. Antibiotika při permanentní katetrizaci nasazujeme podle klinického stavu pouze u symptomatických zánětů močových cest. Terapii infekcí močových cest po gynekologických operacích volíme podle výsledku kultivačního vyšetření moče. Pokud není výsledek kultivačního vyšetření a citlivosti k dispozici, volíme empiricky antibiotika podle celkového stavu a klinických projevů. Při zánětech dolních močových cest považujeme za dostatečné podání chemoterapeutik, při zánětech horních močových cest volíme agresivnější antibiotickou terapii, při závažnějším průběhu podáváme antibiotickou dvojkombinaci. Při nozokomiálních infekcích (multirezistentní Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, MRSA apod) volíme antibiotickou terapii přísně podle výsledku citlivosti infekčního agens – na základě konzultace s antibiotickým střediskem. K prevenci vzniku infekce močových cest po gynekologických operacích patří časné odstranění permanentního katétru za předpokladu dobré evakuace močového měchýře.

DYSFUNKCE DOLNÍCH MOČOVÝCH CEST PO GYNEKOLOGICKÝCH OPERACÍCH

důsledky patří mezi nejčastěji uváděné pooperační potíže pacientek po tomto výkonu. Četnost dysfunkcí dolních cest močových po radikálních gynekologických operacích je udávána mezi 8–80 % [24]. Etiologie Jako hlavní etiologický faktor dysfunkcí dolních močových cest po radikální hysterektomii je uváděna parciální denervace měchýře v důsledku porušení pánevních autonomních nervových plexů během operace. Ralph et al [25] prokázali, že stupeň pooperačních mikčních obtíží je závislý na rozsahu resekce parametrií, vaginální a paravaginální tkáně. Dalším uváděným faktorem zodpovědným za dysfunkce dolních močových cest po radikálních operacích v malé pánvi je přímé postižení stěny močového měchýře v důsledku otoku, hematomu a jizvení perivezikálních tkání [26]. Důsledkem operace jsou časné tranzitorní změny (snížená kapacita močového měchýře, snížená kontraktilita detruzoru, snížená senzitivita močového měchýře) a pozdní změny, které přetrvávají po dobu 6–12 měsíců po operaci (porucha vyprazdňování močového měchýře, urgence a urgentní inkontinence a snížená kompliance měchýře) [26-29]. Někteří autoři uvádějí rovněž zvýšený výskyt stresové inkontinence po radikální hysterektomii [26].

Urol List 2008; 6(1): 78–84


Vhodnější než transuretrální katetrizace je založení epicystostomie, která umožňuje pacientkám spontánní mikci s následným vyprázdněním a změřením postmikčního rezidua. Pokud nedojde v pooperačním období k obnovení mikce bez významného postmikčního rezidua, zahajujeme edukaci čisté intermitentní autokatetrizace (ČIK), kterou pacientka praktikuje až do definitivního zlepšení mikce. Terapie pozdních a přetrvávajících poruch dolních močových cest je závislá na výsledku urodynamického vyšetření. V případě urgencí a urgentní inkontinence indikujeme farmakologickou léčbu, rovněž tak při snížené kompliance je farmakoterapie metodou volby. Vzhledem k vysoké četnosti snížené kontraktility měchýře je nutné kontrolovat postmikční rezidua a event. indikovat ČIK. Stresová inkontinence je léčena obdobně jako v ostatní populaci, při operační léčbě však může dojít na základě hypokontraktility detruzoru k dalšímu zhoršení evakuace močového měchýře s nárůstem postmikčního rezidua.

DYSFUNKCE DOLNÍCH MOČOVÝCH CEST PO UROGYNEKOLOGICKÝCH OPERACÍCH Močová retence a poruchy mikce po urogynekologických operacích Epidemiologie Četnost pooperačních mikčních obtíží po urogynekologických operacích pro stresovou inkontinenci (podle Stameye-Pereyra, Marshalla-Marchettiho-Kranze, Burche, suburetrální slingy) je kolem 25 % [22]. Poněkud vyšší výskyt pooperačních retencí je uváděn u reoperací stresové inkontinence slingovými metodami, které jsou indikovány pro předoperačně nízký uzavírací uretrální tlak. Úspěšná slingová operace vede nutně ke zvýšení uretrální rezistence a u části pacientek k funkční obstrukci. V těchto případech bývá doba nutné drenáže močového měchýře před restitucí spontánní mikce kolem 1–2 měsíců. Naopak nižší je výskyt pooperačních

Urol List 2008; 6(1): 78–84

mikčních obtíží a močové retence po pečlivě provedených páskových operacích (TVT a TOT), neboť principem těchto operací je uložení pásky pod uretru bez napětí. Klutke et al [30] uvádějí v souboru 600 pacientek výskyt močové retence po TVT v 17 případech (2,8 %). Etiologie Příčinou mikčních obtíží po operacích pro stresovou inkontinenci je nadměrné zvýšení uretrální rezistence, která následně vede k mikčním obtížím projevujícím se slabým močovým proudem, pocitem neúplného vyprázdnění a nutností tlačit při mikci. Mikční obtíže se mohou rovněž projevovat postmikčním reziduem, v krajním případě i močovou retencí. Vyšší výskyt je uváděn u slingových operací indikovaných pro stresovou inkontinenci, která vznikla na základě insuficience vnitřního sfinkterového mechanizmu (ISD). U žen, které podle předoperačního urodynamického vyšetření (tlakově-průtoková studie) močí s převahou břišního lisu bez větší detruzorové kontrakce, je vyšší riziko vzniku pooperačních mikčních obtíží a močové retence [31-33]. Diagnostika Diagnostika vychází ze subjektivních obtíží pacientek a z výsledků měření postmikčního rezidua. Přínosné je uroflowmetrické vyšetření a zejména tlakově-průtoková studie, prováděná v rámci urodynamického vyšetření. Terapie Většina výše popsaných obtíží bývá tranzitorního charakteru a k jejich odeznění dochází obvykle během několika týdnů až měsíců po operaci. Při protrahovaném stavu, kdy je nutná dlouhodobá drenáž močového měchýře, je preferovaným řešením zavedení suprapubického katétru, který umožňuje pacientkám nácvik spontánní mikce s možností vypuštění a změření postmikčního rezidua. Z hlediska prevence uroinfekce je ještě vhodnějším řešením edukace čisté intermitentní katetrizace ve frekvencích závislých na mikčních objemech a na velikosti postmikčního rezidua. K léčbě rovněž patří

fyzioterapie pánevního dna s nácvikem správné mikce. Při dlouhodobě přetrvávajících obtížích a recidivujících močových retencích je řešením operační uretrolýza. Uretrolýzu je možné provádět z retropubického, transvaginálního a suprameatálního (infrapubického) přístupu. Úspěšnost zákroku definovaná jako vymizení iritačních či obstrukčních mikčních příznaků při zachování močové kontinence byla v souboru Carra a Webstra [34] 83 % při retropubické operaci, 73 % při vaginálním zákroku a 25 % při suprameatálním přístupu. Jiní autoři uvádějí úspěšnost transvaginálního přístupu 80 % [35] a 65 % při suprameatálním přístupu [36]. Hyperaktivita detruzoru po urogynekologických operacích Epidemiologie Cradozo et al uvádějí, že u 6–20 % žen po operacích pro stresovou inkontinenci dojde k nově vzniklé hyperaktivitě detruzoru [37]. Ženy se smíšenou inkontinencí mají 40–45% pravděpodobnost perzistence hyperaktivity detruzoru i po operaci pro stresovou inkontinenci [38]. Etiologie Existují 4 vysvětlení vzniku hyperaktivity detruzoru po urogynekologických operacích: 1. původní inkontinence byla ve skutečnosti důsledkem hyperaktivity detruzoru a urgentní inkontinence nebyla před operací pro stresovou inkontinenci odhalena, 2. vznik urgentní inkontinence po operaci je pouhou koincidencí bez kauzálního vztahu k operaci, 3. operací došlo k lokálnímu podráždění, které je příčinou vzniku hyperaktivity detruzoru, 4. hyperkorekce stresové inkontinence vede k obstrukci dolních močových cest a sekundárně k hyperaktivitě detruzoru [22]. Diagnostika Diagnostika vychází ze subjektivních obtíží pacientek a z vyhodnocení urodynamického vyšetření, zejména plnicí cystometrie. K posouzení eventuální obstrukce dol-

83


ních močových cest po operaci pro stresovou inkontinenci přispívá i provedení uroflowmetrie a tlakově průtokové studie. Samozřejmostí je kultivační vyšetření moči k vyloučení uroinfekce jako příčiny iritačních mikčních obtíží. Někteří autoři doporučují provést cystouretroskopii, aby byla vyloučena přítomnost cizorodého materiálu v močovém měchýři či uretře (steh, páska) [22]. Terapie Terapie je ve většině případů farmakologická, vhodná je fyzioterapie pánevního dna s nácvikem správné mikce. Pacientky léčené farmakologicky, u kterých byla současně prokázána obstrukce dolních močových cest, je nutné upozornit na riziko nárůstu postmikčního rezidua a močové retence. V těchto případech je někdy možné k farmakologické terapii tlumící hyperaktivitu detruzoru připojit ještě čistou intermitentní katetrizaci. Při významné obstrukci v důsledku hyperkorekce stresové inkontinence je metodou volby uretrolýza.

ZÁVĚR Urologické konsekvence gynekologických operací patří k nejčastějším vedlejším efektům těchto výkonů. Prevencí vzniku urologických komplikací je pečlivá operační technika s dodržením všech doporučení, která mají zabránit poranění močového systému v průběhu operace. Včasná diagnostika vyplývá z toho, že každý operatér si je vědom možnosti poranění močového systému a že včasné řešení peroperačních a časných pooperačních komplikací snižuje akutní morbiditu a četnost výskytu pozdních komplikací. Ke zdárnému řešení je nutná dobrá spolupráce urologa a gynekologa, který prováděl původní gynekologický výkon. Některým urologickým konsekvencím gynekologických operací však nelze zabránit ani při dodržení všech výše popsaných zásad. Proto je důležité pacientkám před operací popsat a vysvětlit možné urologické důsledky gynekologického výkonu. Díky těmto informacím

84

pacientky problému porozumí a lépe pak spolupracují, což v konečném důsledku vede i k lepším výsledkům léčby. Literatura 1. Hall MJ, Owings MF. 2000 National Hospital Discharge Survey. Adv Data 2002; 329: 1-18. 2. Gilmour DT, Dwyer PL, Carey MP. Lower urinary tract injury during gynecologic surgery and its detection by intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol 1999; 94: 883-889. 3. Johnson N, Barlow D, Lethaby A et al. Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005; 330: 1478. 4. Drake MJ, Noble JG. Ureteric trauma in gynecologic surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998; 9: 108-117. 5. Liapis A, Bakas P, Giannopoulos V et al. Ureteral injuries during gynecological surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001; 12: 391-393. 6. Gilmour DT, Baskett TF. Disability and litigation from urinary tract injuries at benign gynecologic surgery in Canada. Obstet Gynecol 2005; 105: 109-114. 7. Matani YS, Bani-Hani KE, Bani-Hani IH. Ureteric injuries during obstetric and gynecologic procedures. Saudi Med J 2003; 24: 365-368. 8. Armenakas NA. Current methods of diagnosis and management of ureteral injuries. World J Urol 1999; 17: 78-83. 9. Riss P, Koelbl H, Neunteufel W et al. Wertheim radical hysterectomy 1921-1986: changes in urologic complications. Arch Gynecol Obstet 1988; 241: 249253. 10. Ferro A, Byck D, Gallup D. Intraoperative and postoperative morbidity associated with cystoscopy performed in patients undergoing gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 354-357. 11. Kwon CH, Goldberg RP, Koduri S et al. The use of intraoperative cystoscopy in major vaginal and urogynecologic surgeries. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1466-1471. 12. Harkki-Siren P, Sjoberg J, Tiitinen A. Urinary tract injuries after hysterectomy. Obstet Gynecol 1998; 92: 113-118. 13. Elkins TE, Thompson JR. Lower Urinary Tract Fistulas. In: Walters MD, Karram MM. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. New York: Mosby 1999: 355-366. 14. Waaldijk K. The immediate surgical management of fresh obstetric fistulas with catheter and/or early closure. Int J Gynaecol Obstet 1994; 45: 11-16. 15. Stovsky MD, Ignatoff JM, Blum MD et al. Use of electrocoagulation in the treatment of vesicovaginal fistulas. J Urol 1994; 152: 1443-1444. 16. Latzko W. Postoperative vesicovaginal fistulas; genesis and therapy. Am J Surg 1942; 58: 211-218. 17. Bandy LC, Clarke-Pearson DL, Soper JT et al. Longterm effects on bladder function following radical hysterectomy with and without postoperative radiation. Gynecol Oncol 1987; 26: 160-168. 18. Blaivas JG, Heritz DM, Romanzi LJ. Early versus late repair of vesicovaginal fistulas: vaginal and abdominal approaches. J Urol 1995; 153: 11101112. 19. Deffieux X, Bonnet K, Chevalier N et al. Urinary complications in sub-urethral sling procedures. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005; 34: 745-756. 20. Lofgren M, Poromaa IS, Stjerndahl JH et al. Postoperative infections and antibiotic prophylaxis for hysterectomy in Sweden: a study by the Swedish

National Register for Gynecologic Surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 1202-1207. 21. Rogers RG, Kammerer-Doak D, Olsen A et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled comparison of the effect of nitrofurantoin monohydrate macrocrystals on the development of urinary tract infections after surgery for pelvic organ prolapse and/ or stress urinary incontinence with suprapubic catheterization. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 182-187. 22. Leffler KS, Cundiff GW. Prevention and management of complications after continence surgery. In: Bent AE, Ostergard DR, Cundiff GW et al. Ostergard´s urogynecology and pelvic floor dysfunction. Phliadelphila: Lippincott, Williams and Wilkins 2003: 503-518. 23. Sethia KK, Selkon JB, Berry AR et al. Prospective randomized controlled trial of urethral versus suprapubic catheterization. Br J Surg 1987; 74: 624-625. 24. Zullo MA, Manci N, Angioli R et al. Vesical dysfunctions after radical hysterectomy for cervical cancer: a critical review. Crit Rev Oncol Hematol 2003; 48: 287-293. 25. Ralph G, Winter R, Michelitsch L et al. Radicality of parametrial resection and dysfunction of the lower urinary tract after radical hysterectomy. Eur J Gynaecol Oncol 1991; 12: 27-30. 26. Seski JC, Diokno AC. Bladder dysfunction after radical abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1977; 128: 643-651. 27. Blandy JP, Badenoch DF, Fowler CG et al. Early repair of iatrogenic injury to the ureter or bladder after gynecological surgery. J Urol 1991; 146: 761-765. 28. Vervest HA, Barents JW, Haspels AA et al. Radical hysterectomy and the function of the lower urinary tract. Urodynamic quantification of changes in storage and evacuation function. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68: 331-340. 29. Woodside JR, McGuire EJ. Detrusor hypertonicity as a late complication of a Wertheim hysterectomy. J Urol 1982; 127: 1143-1145. 30. Klutke C, Siegel S, Carlin B et al. Urinary retention after tension-free vaginal tape procedure: incidence and treatment. Urology 2001; 58: 697-701. 31. Kawashima H, Hirai K, Okada N et al. The importance of studying pressure-flow for predicting postoperative voiding difficulties in women with stress urinary incontinence: a preliminary study that correlates low Pdet x Qave with postoperative residual urine. Urol Res 2004; 32: 84-88. 32. Hong B, Park S, Kim HS et al. Factors predictive of urinary retention after a tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. J Urol 2003; 170: 852-856. 33. Miller EA, Amundsen CL, Toh KL et al. Preoperative urodynamic evaluation may predict voiding dysfunction in women undergoing pubovaginal sling. J Urol 2003; 169: 2234-2237. 34. Carr LK, Webster GD. Voiding dysfunction following incontinence surgery: diagnosis and treatment with retropubic or vaginal urethrolysis. J Urol 1997; 157: 821-823. 35. Nitti VW, Raz S. Obstruction following anti-incontinence procedures: diagnosis and treatment with transvaginal urethrolysis. J Urol 1994; 152: 93-98. 36. Petrou SP, Brown JA, Blaivas JG. Suprameatal transvaginal urethrolysis. J Urol 1999; 161: 12681271. 37. Cardozo LD, Stanton SL, Williams JE. Detrusor instability following surgery for genuine stress incontinence. Br J Urol 1979; 51: 204-207. 38. Sand PK, Bowen LW, Ostergard DR et al. The effect of retropubic urethropexy on detrusor stability. Obstet Gynecol 1988; 71: 818-822.

Urol List 2008; 6(1): 78–84

Urologické konsekvence gynekologických operací

Recommend Documents