Úrazy seniorů a možnosti jejich prevence. Veronika Benešová a kolektiv

Úrazy seniorů a možnosti jejich prevence

Veronika Benešová a kolektiv

2003

O BSAH O AUTORECH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1. ÚRAZY VE STÁŘÍ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Z. KALVACH 2. EPIDEMIOLOGIE A PREVENCE ÚRAZŮ SENIORŮ M. GRIVNA

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3. EPIDEMIOLOGIE PÁDŮ U SENIORŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 A. M. ČELKO 4. STARŠÍ ČLOVĚK V SILNIČNÍ DOPRAVĚ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 J. HOŘÍN 5. SOUČASNÉ TRENDY V TRAUMATOLOGII SENIORŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 J. KALVACH 6. OTRAVY SENIORŮ A MOŽNOSTI PREVENCE H. RAKOVCOVÁ

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Úrazy seniorů a možnosti jejich prevence

7. POPÁLENINOVÝ ÚRAZ U SENIORŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 L. BROŽ

Autoři: V. Benešová, J. Boleslav, L. Brož, A. M. Čelko, I. Černá, M. Grivna, J. Hořín, I. Kabešová, J. Kalvach, Z. Kalvach, V. Mixa, P. Nencka, H. Rakovcová.

8. PROBLEMATIKA SEBEVRAŽD V SENIORSKÉ POPULACI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 J. BOLESLAV

Odborná recenze: MUDr. Eva Pýchová, MUDr. Lubomír Kukla, CSc.

9. BEZPEČNÝ DOMOV PRO SENIORY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 V. BENEŠOVÁ

Sazba a layout: Vladimír Vyskočil, KORŠACH Tisk: PBtisk Příbram

10. REHABILITAČNÍ A KOMPENZAČNÍ POMŮCKY V PREVENCI ÚRAZŮ . . . . . . . . . . . . 67 I. KABEŠOVÁ

Tato publikace vznikla v rámci „Národního plánu vyrovnávání příležitostí pro občany se zdravotním postižením pro rok 2003“, projektu „Prevence úrazů seniorů“, za finanční podpory MZ ČR.

11. TÍSŇOVÁ PÉČE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 I. ČERNÁ

Vydavatel: © Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN Motol, Praha, ČR, 2003

12. BEZPEČNÁ KOMUNITA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 P. NENCKA

První vydání ISBN 80-239-2104-5

13. PRVNÍ POMOC PŘI ÚRAZECH SENIORŮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 V. MIXA /3/

O

AUTORECH

VEDOUCÍ AUTORSKÉHO KOLEKTIVU: Doc. MUDr. Veronika Benešová, CSc. Centrum úrazové prevence UK 2.LF a FN Motol, Praha

AUTOŘI: MUDr. Jiří Boleslav Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN Motol, Praha Prim. MUDr. Ludomír Brož Klinika popáleninové medicíny, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha MUDr. Alexander Martin Čelko, CSc. Centrum preventivního lékařství, odd. epidemiologie UK 3.LF, Praha Ivana Černá Tísňová péče Areíon ŽIVOT-90, Praha MUDr. Michal Grivna, CSc., MPH Centrum úrazové prevence UK 2.LF a FN Motol, Praha Community Medicine Department, Faculty of Medicine and Health Sciences, United Arab Emirates University Ing. Jaroslav Hořín Centrum dopravního výzkumu, Brno MUDr. Jaroslav Kalvach, CSc. Chirurgická klinika, UK 2. LF a FN Motol MUDr Zdeněk Kalvach, CSc. 3. interní klinika 1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice, Praha Zdeněk Krul Sdružení obrany spotřebitelů ČR Ivana Kabešová DMA Praha, s.r.o. MUDr.Vladimír Mixa Klinika anesteziologie a resuscitace FN Motol /5/

MUDr. Petr Nencka Centrum úrazové prevence UK 2.LF a FN Motol, Praha MUDr. Helena Rakovcová Toxikologické informační středisko, Klinika nemocí z povolání VFN a I. LF UK, Praha

Ú VOD Populační vývoj v Evropě, kdy se rodí stále méně dětí a lidé se dožívají vyššího věku, mění postavení seniorů jako společenské skupiny. Hledají své místo a uplatnění, jejich síla je v kulturní a ekonomické úrovni a především v jejich počtu. Evropa je starý kontinent i v jiném, než historickém smyslu, protože prodlužování doby dožití a snížená porodnost činí ze seniorů podstatnou část populace. Senioři však také přestávají být neaktivní minoritou, snadno ovlivnitelnou a ekonomicky slabou. Pokroky v léčení chorob spojovaných se stářím, informace o možnostech prevence a jejich aktivní využívání, systém celoživotního vzdělávání, nabídka aktivit a kondičních programů prodlužují období pracovní i sociální integrace starších občanů. V evropských státech se posunuje odchod do důchodu již na 67 let a pozdější nástup je i finančně ohodnocen. Tím se starší občané stávají i důležitou ekonomickou silou a cílem reklamních aktivit zaměřených na spotřebitele. Stáří není nemoc, neznamená nezbytně ztrátu intelektuálních schopností a pokles některé z fyzických výkonností je velice individuální.U osob starších osmdesáti let nacházíme velké rozdíly v kapacitě a zdá se, že záleží velice na každém, jak dokáže chránit a uchovávat svůj organismus. Fyzické stárnutí nelze zastavit, ale velmi zpomalit, stárnout psychicky však člověk nemusí. Starší lidé se stále mohou učit novým věcem a není výjimkou senior plně zaměstnaný a s kapacitou odpovídající mnohem mladším kolegům. Senior může být schopen pracovat, studovat a užívat plně radostí života. Problém je v tom, že o svých možnostech nejsou senioři dostatečně informovaní. Proto je tak důležitá příprava na stáří v průběhu celého života. Zdravotní výchova ve stáří musí být zaměřena na osobní hygienu, udržení fyzické a psychické kapacity, především však na zdravý styl života, tělesnou aktivitu, výživu a psychologické působení k přijetí stáří a překonání strachu ze stárnutí. Také prostředí ve kterém starší lidé žijí, materiální i společenské, by mělo odpovídat potřebám seniorů a motivovat je k aktivnímu životu. Výuka ke zdravému stárnutí musí obsahovat i poučení o prevenci úrazů, jako jedné z příčin závažných zdravotních problémů, ztráty soběstačnosti, nezávislosti a zhoršení kvality života. Cílem je udržet seniora v jeho domácím prostředí, případně s pomocí sociálních a zdravotnických profesionálů a zabránit zbytečnému umístění v zařízeních pro trvalou péči. Prevence úrazů starších osob ušetří nejen přímé prostředky na jejich léčení, ale také nepřímé náklady na řešení jejich následků. Hlavní je ale perspektiva zdravého, aktivního stáří. Doc. MUDr. Veronika Benešová, CSc.

/6/

/7/

ÚRAZY VE STÁŘÍ ZDENĚK KALVACH

Úrazy představují v nemocnosti seniorů závažnou položku. Jsou tím častější a zároveň tím závažnější, čím křehčí je zdravotní a funkční stav seniorů. Oproti mladšímu věku je jejich léčení složitější, delší a přináší horší výsledky a vyšší náklady. Závažnější úrazy jsou spojeny s vyšší úmrtností než obdobná poranění v mladším věku. Stejně je tomu s popáleninami. Kromě ohrožení života úrazy závažně interferují se soběstačností křehkých geriatrických pacientů. Poranění, které je u mladších dospělých funkčně málo významné a ambulantně řešitelné, může znamenat pro geriatrického pacienta, balancujícího na hranici soběstačnosti, její ztrátu, mnohdy trvalou. Úrazy jsou tak typický příklad zdravotního problému, jehož účelné řešení, včetně snížení potřeby nemocniční péče i sekundární prevence závisí od kvality provedení komplexního geriatrického hodnocení (CGA – comprehensive geriatric assessment).

VÝSKYT ÚRAZŮ VE STÁŘÍ O celkovém rozsahu úrazové problematiky vypovídají pouze zvláště projektovaná statisticko-epidemiologická šetření. Studium zdravotnické dokumentace postihne pouze ošetřovanou (evidovanou) úrazovost. Úrazy jsou u osob nad 60 let věku na 2. místě mezi akutními poruchami u žen a souhrnně na 4. místě u mužů. Jako evidovaná nemocnost se ve zdravotnické dokumentaci vyskytly v plzeňském regionu –během jednoho roku u 6,6 % sledovaných mužů a u 9,9 % žen (Zavázalová). U obdobného souboru před 20 lety nalezli tíž autoři podobná čísla i metodou standardizovaného rozhovoru: pro muže 6,8 %, pro ženy 12,5 %, souhrnně 10,3 % (Zaremba, 1983). Z tehdejšího šetření vyplynulo, že 77,7 % úrazů bylo ošetřeno ve zdravotnickém zařízení a 22,3 % v domácnosti. Ve věku nad 75 let byl nápadnější rozdíl mezi úrazovostí žen (15,9 %) a mužů (7,1 %), než ve věku 60–74 let, kde byla úrazovost 11,0 %, respektive 6,7 %. Ve věku nad 75 let byl u žen také vyšší výskyt úrazů smrtelných. Obdobné jsou kanadské údaje, podle kterých do věku 65 let převažují úrazy mužů, ale nad 65 let úrazy žen, a to v poměru 2:1. Na vyšší úrazovosti žen ve stáří se podílejí dva faktory: V mnoha seniorských párech pečují ženy o handicapované partnery. Jejich větší pohybová aktivita včetně nakupování či úklidu je pak provázena vyšší úrazovostí než polehávání mužů. Současně však v naprosté většině studií vykazují ženy zvláště od 8. decenia horší zdravotní a funkční stav než přežívající muži. Hlavní příčina úrazů ve stáří jsou pády. Následují dopravní nehody, při nichž jsou senioři v našich podmínkách postiženi především jako chodci a cyklisté, méně jako řidiči. Obdobná situace je ve všech hospodářsky vyspělých zemích. Např. v Kanadě /9/

ze všech úrazových ošetřovacích dnů v nemocnicích tvořily pády 84 % a ostatní příčiny, včetně dominujících dopravních nehod, pouhých 16 % (Scott a Gallagher, 1999). Svou roli při tomto hodnocení sehrává ovšem také časná úmrtnost u těžkých poranění (polytrauma a sdružené trauma) při dopravních nehodách. Část postižených navíc zmírá na místě nehody bez hospitalizace. Na známou dvouvrcholovou křivku trvání hospitalizace v závislosti na věku upozornila v české literatuře např. Drdková (Drdková, 1983) při retrospektivě úrazových hospitalizací v roce 1982 v severočeských nemocnicích: Ošetřovací doba byla 1–154 dní. 19 % hospitalizací trvalo 1–7 dní (ve druhém týdnu bylo ukončeno jen dalších 2,3 % pobytů) a naopak 16,7 % nemocných bylo hospitalizováno déle než 50 dní. To dokumentuje tehdejší závažný nedostatek následné péče ústavní i účinné péče domácí. Nejvyšší podíl úmrtí byl právě u nejkratších hospitalizací. I v případech smrtelných úrazů převažují pády – byť současnou situaci dramaticky změnil intervenční přístup a operační řešení fraktur femuru (cervikokapitální protézy, totální endoprotézy, event. osteosyntéza dle Kuntschera). V období 1978–1982 konstatovali Tesař a Nádvorník, že ze 316 mužů pitvaných na Ústavu soudního lékařství v Praze, kteří zemřeli po pádu, bylo 67 % (213) starších 60 let. U žen šlo dokonce o 92 % (431) ze 467 pitvaných. Příčinou smrti byly především abscedující pneumonie a dekubitální sepse. U mužů, zvláště při pádech v ebrietě na ulici, byl nezanedbatelný výskyt subdurálních a epidurálních hematomů. Na druhém místě byly dopravní nehody chodců. Ze 435 smrtelných dopravních nehod mužů bylo 32 %, 142 zemřelých, ve věku nad 60 let. U žen šlo dokonce i v této kategorii o více než polovinu případů, 180 zemřelých, tedy 52 % (Tesař a Nádvorník, 1983).

PÁDY JAKO PŘÍČINA ÚRAZŮ Pád u seniora ve 20–30 % znamená středně těžké, nebo vážné zranění, které snižuje přechodně, nebo trvale mobilitu a soběstačnost seniora a zvyšuje riziko předčasného úmrtí. Ošetřených (evidovaných) poranění z pádů přibývá s věkem exponenciálně. Ve věku 85+ konstatuje incidenci poranění po pádu 138,5/1000 mužů a 158,8/1000 žen daného věku. Muži měli častěji zlomeniny lebky a/nebo nitrolební krvácení a 2x častěji umírali, zatímco ženy měly v souvislosti s osteoporozou častější výskyt fraktur mimo lebku. K hospitalizaci vedlo 42 % poranění. A 50 % hospitalizací (tedy 21 % poranění) skončilo dlouhodobým pobytem v zařízení následné péče. K pádům dochází především tam, kde senioři tráví nejvíce času, tedy doma a/nebo v ústavní péči (nemocnice, léčebny, domovy důchodců). Horší zdravotní a funkční stav seniorů v ústavech je příčinou častějšího výskytu pádů v ústavní péči. Ve finských ústavech konstatují vysokou incidenci 1398 pádů/ 1000 obyvatel/ rok. Třetina pádů končí úrazem a z nich 20 % překladem k nemocničnímu ošetřování. Incidenci zlomenin vyjádřili u žen jako 54/ 1000/ rok, u mužů jako 10/ 1000/ rok. Vysoký byl výskyt poranění hlavy a obličeje – 214 u žen a dokonce 433/ 1000/ rok u mužů (Nurmi a Luthje, 2002). V USA (Tinetti, 1988) utrpí 30 % starých osob nejméně jeden pád ročně, ve vě/ 10 /

kové skupině nad 80 let je to již 40 % a mezi obyvateli ošetřovatelských domů více než 50 %. Roční incidence pádů se odhaduje na 30 % u osob starších 75 let žijících v domácím prostředí a podstatně více u seniorů v institucionální péči (nemocnice, léčebny, domovy důchodců). Asi čtvrtina těchto pádů končí závažným poraněním, z čehož opět asi čtvrtinu tvoří zlomeniny. Holandská studie dokumentovala ve skupině 311 seniorů starších 70 let v domácím prostředí během 36 týdnů u 16 % dva a více pádů, u 17 % jeden pád. Ve 45 % pádů došlo k poranění, v 6 případech ke zlomenině (Stalenhoef aj., 2002). Pády jsou zdrojem významné sekundární morbidity a mortality plynoucí ze zlomenin, imobilizace a jiných vážných zranění a následných stavů. Je vhodné hovořit o komplexním problému instabilita – pády – osteoporóza – zlomeniny. Ve stáří patří pády k nejvýznamnějším příčinám morbidity a mortality, neboť vedle osob trpících poruchami lokomočního aparátu či nervové soustavy (ikty, Parkinsonova nemoc a parkinsonské syndromy, normotenzní hydrocefalus) postihují i v tomto smyslu zdravé staré jedince. Na jejich vzniku se podílejí různé faktory spojené s různými vzorci abnormální chůze. Zvláště vysoký výskyt pádů ve stáří souvisí s tím, že chůzi může ovlivnit i řada dalších věkově podmíněných změn, jako jsou poruchy zraku, propriocepce a vestibulární funkce, případně ve spojení s kloubními změnami dolních končetin a s oslabením svalů. Na výskytu participují i ortostatická hypotenze a kardiální arytmie jako příčiny synkop – pádů v důsledku krátkodobé ztráty vědomí z hypoperfuze mozku. Hlavní mechanizmus pádů ve stáří je snížená schopnost rychlé posturální adaptace na měnící se a ztížené podmínky chůze, jak je tomu při vstávání ze sedu, při chůzi se schodů, na nerovném povrchu apod. Stalenhoef (2002) identifikoval jako nejvýznamnější prediktory pádů abnormální kolísání, kývání těla (body-sway), nízkou hodnotu hand gripu (svalového stisku), depresi a výskyt dvou či více pádů v předchozím roce. Výskyt jednoho z těchto prediktorů považuje za riziko malé, dvou za střední a 3–4 za vysoké. Příčiny pádů jsou různorodé a často se navzájem potencují.

NEJZÁVAŽNĚJŠÍ ÚRAZOVÉ DŮSLEDKY PÁDŮ JSOU: • zlomeniny (krček femuru, Collesova fraktura předloktí, komprese obratlů, jiné lokalizace), • kraniocerebrální poranění (subdurální či epidurální hematom, mozková kontuze či komoce, jiné), mozkové kontuze často vedou k následnému organickému psychosyndromu, • kontuze měkkých tkání (často značně bolestivé s dočasnou ztrátou soběstačnosti – hrozí imobilizační syndrom, indikovány jsou intenzivní intervence terénních služeb nebo intervenční hospitalizace k odvrácení imobilizačního syndromu na některém typu geriatrického nemocničního oddělení), • rabdomyolýza (crush syndrom) při dlouhém ležení ve vynucené poloze (zaklínění po pádu), • prochladnutí při nemožnosti vstát ze země po pádu.

/ 11 /

ZLOMENINY HORNÍ ČÁSTI FEMURU PŘI PÁDU Pravděpodobnost úrazové zlomeniny krčku femuru je dána především následujícími faktory (Lauritzen, 1996): • míra rizika pádu (instabilita pacienta včetně závažného vlivu zmatenosti – viz kap. 3.2), • typ pádu, • povaha povrchu, • absorpce energie, • pevnost, odolnost, denzita kosti. Riziko pádu je dáno stabilitou pacienta, kvantitou a kvalitou jeho vědomí a náročností prostředí na pohybové schopnosti. Opakovaně je zdůrazňována vysoká rizikovost delirantních stavů a demence pro pády, včetně podílu klidnících farmak. Naopak některé práce zpochybňují význam a zvláště účelnost plošných bezbarierových úprav domácího prostředí, které by měly zůstat vyhrazeny zřejmě jen opravdu rizikovým seniorům. Z obecně protektivních opatření se připouští význam instalace madel. Typ pádu je zřejmě zásadně důležitý. Zlomeninu vyvolávají především pády do strany s úderem do velkého trochanteru. Jedna studie hodnotila okolnosti zlomenin krčku femuru u 206 nemocných. V 98 % byl příčinou zlomeniny pád a v 76 % šlo o pád do strany, obvykle bez tlumení. Výpověď zraněných byla potvrzena svědky nebo hematomem nad trochanterem. Ten mělo 56 % nemocných se zlomeninou, ale jen 6 % těch, u nichž při pádu ke zlomenině nedošlo. Ti obvykle padali na ruce či na hýždě a často pád tlumili zachycením se např. křesla (Pakhari aj., 1999). Povaha povrchu je logický faktor. Rizikové jsou pády na tvrdý podklad, případně na hranu. Pevnost kosti je významný faktor, zodpovědný za častější zlomeniny postklimakterických žen postižených osteoporózou (viz kap. 8.2). Závažný rizikový faktor zlomeniny femuru je proto zlomenina jakékoli kosti dané pacientky v posledních 12 měsících. Absorpce energie bývá podceňována, ale je s ní spojena jedna z nejúčinnějších preventivních strategií. Kachexie, malnutrice, nízká hmotnost jsou opakovaně prokazovány jako rizikový faktor jak pádů, tak zlomenin. Příčinou může být svalová slabost s následnou nestabilitou, poruchou chůze a zvýšeným rizikem pádu, ale také vychudnutí tuku a svaloviny nad trochanterem s minimální možností absorbovat energii úderu měkkými tkáněmi, byť za cenu jejich kontuze. Významnou prevencí tak může být aplikace mechanických zevních chráničů kyčle, hip protectors.

MECHANICKÉ POMŮCKY K ZEVNÍ OCHRANĚ KYČLE Chrániče kyčle (hip protectors) se obvykle vkládají do speciálně upraveného spodního prádla pacientů s vysokým rizikem pádů, zvláště při současné závažné osteoporóze. Jedno z prvních zhodnocení jejich významu publikoval Lauritzen v roce 1993 na základě výzkumu v kodaňské léčebně. Konstatovali v kontrolní skupině / 12 /

31 zlomenin krčku femuru (a 27 zlomenin v jiných oblastech), zatímco ve skupině s hip protectorem pouze 8 zlomenin femuru (a srovnatelných 15 zlomenin v jiných oblastech). Relativní riziko s pomůckou stanovili na 0,44, ovšem navíc žádný z poraněných pacientů protektorové skupiny neměl v okamžiku pádu pomůcku na sobě. Kvantitativní studie s dobrovolníky, kteří měli pod protektory připevněny na kůži tlakové senzory, prokázala, že při pádu na pevnou podložku zachytil protektor 95 % energie úderu (Wiener aj., 2002). Relativní riziko zlomeniny pokleslo při použití protektoru na 0.57: v intervenční skupině došlo během 15 měsíců ke 21 zlomenin krčku – 4,6 % (a ke 39 jiným zlomeninám), v kontrolní skupině ke 42 zlomeninám krčku – 8,1% (a ke 38 jiným zlomeninám) (Meyer aj., 2003). Lauritzen očekává u obyvatel ošetřovatelských zařízení 5–6 % riziko zlomenin krčku femuru ročně s možností 50% redukce používáním protektorů. Problém však může být špatná compliance a nízká adherence pacientů. K hlavním důvodům odmítání patří těsné či špatně padnoucí spodní prádlo s protektorem, přílišná časová i pohybová náročnost jeho oblékání pro špatně pohyblivé pacienty, inkontinence a celkově špatný zdravotní a funkční stav obyvatel ošetřovatelských zařízení.

DOPRAVNÍ NEHODY Dopravní nehody jsou druhá hlavní příčina úrazů ve stáří. Jak uvedeno výše, senioři jsou postiženi především jako chodci. Zvláště ve venkovských oblastech je významný podíl cyklistů. Střety s motorovým vozidlem patří u chodců k nejvážnějším úrazům s vysokou mortalitou či s potřebou dlouhodobého léčení. 40 % všech úrazů chodců se přihodí lidem straším 70 let. Zároveň mají až 4krát větší pravděpodobnost, že úraz bude smrtelný. Častější jsou u nich ve srovnání s celou populací úrazy hrudníku a pánve. U přeživších jsou obvyklé trvalé následky se zhoršením kvality života a se ztrátou soběstačnosti i sebevědomí, což dále může vést k omezení pohybu, k izolaci a opuštěnosti. K hlavním příčinám nehod chodců patří: • Pomalá chůze a obtížné překonávání obrubníků. Rychlost chůze zvláště velmi starých seniorů bývá nižší, než na jakou jsou propočteny časy na světelně řízených přechodech. • Poruchy zraku a sluchu s nezaregistrováním přijíždějícího vozidla. Nebezpečné jsou zvláště nenápadné poruchy akomodace, periferního vidění a prostorového vidění. Zhoršuje se odhad vzdálenosti a rychlosti přijíždějícího vozidla. • Demence a delirantní stavy s poruchami chování, případně alkoholová ebrieta. K hlavním příčinám dopravních nehod tohoto typu chodců patří zhoršení kognitivních funkcí, poruchy paměti a koncentrace (nečekané vkročení přímo před přijíždějící vozidlo), špatný odhad dopravní situace a snížení schopnosti rychle a účelně reagovat na její změnu. • Bezohlednost řidičů včetně nerespektování nižší rychlosti v místech častého přecházení seniorů.

/ 13 /

Z hlediska prevence směřuje v ČR většina intervencí spíše do oblasti environmentální. Jde o zpomalování dopravy (omezení rychlosti, retardéry), budování bezbariérových přechodů a osvětlení. Méně pozornosti se tradičně věnuje oblasti výchovy ke správnému chování jak starších chodců, tak řidičů. K hlavním příčinám nehod cyklistů – seniorů patří: • Poruchy zraku a sluchu uvedené výše. • Instabilita, závrativost zvláště při otočení hlavy (pohledy dozadu přes rameno). • Převážení nákupem převáženým na řidítkách. K preventivním opatřením patří např. vytváření speciálních pruhů pro cyklisty, užívání stabilizačních koleček a nosičů zavazadel, nošení bezpečnostní přilby. K hlavním příčinám nehod řidičů – seniorů patří: Prodloužení reakční doby a snadnější unavitelnost – stoupá zvláště riziko nezabránění nehodě při chybě jiného účastníka provozu. Zhoršení adaptace na osvit s nebezpečím oslnění a zužování zorného pole. Specifický problém je posuzování způsobilosti k řízení motorového vozidla. Necitlivě alibistické znemožnění řízení vozidla může být velmi hrubý zásah do sebehodnocení, ale i do kvality života starého člověka. Na druhé straně nelze přehlédnout řízení osob s nesporným syndromem pokročilé demence. K preventivním opatřením patří např. vyvarovat se jízdy za ztížených podmínek (tma či jinak snížená viditelnost, dopravní špičky, jízda v koloně), dodržovat při delších jízdách pravidelné přestávky.

rakteru s ošetřovací dobou 2–14 dní. Na poranění bérce se podílí atrofie stařecké kůže (viz kap. 18) a jejich specifikou je riziko vzniku obávaného chronického kožního defektu – bércového vředu (viz kap. 7.5 a 3.6). Podceňovány bývají drobné bodné, řezné či tržně zhmožděné rány, které se však ve stáří hůře hojí a především vykazují vyšší pravděpodobnost hnisání. U křehkých nemocných pak hrozí zánětlivá dekompenzace celkového stavu – viz kap. 3.11. Závažná mohou být poranění měkkých tkání na nohou, včetně zástřihů při pedikůře, se vznikem panaritia či paronychia. Tato poranění jsou nepříjemná zvláště u diabetiků či při těžší ischemii končetiny a vyžadují chirurgickou intervenci. I ve stáří hrozí při poranění nebezpečí tetanu a proto by měla pokračovat vakcinační prevence.

KOMPLEXNÍ GERIATRICKÉ HODNOCENÍ

Typicky geriatrická je problematika pretibiálních poranění bérců. Mezi ošetřenými převažují ženy (75–90 %) ve věku 70–89 let, které se ve více než v 50 % případů poraní doma, především o hranu nábytku. V zahraniční studii vedly dvě třetiny ošetřených (evidovaných) poranění k hospitalizaci, byť krátkodobě intervenčního cha-

Ke zlepšení prognózy při ošetřování závažnějších úrazů starých lidí i k účinné prevenci opakování nehody, zvláště pádů, je potřebný komplexní přístup, který je obvykle označován jako komplexní geriatrické hodnocení (comprehensive geriatric assessment – CGA) a specifický geriatrický režim (geriatric evaluation and management – GEM). Kromě stanovení vlastní diagnózy, v traumatologii např. zlomeniny femuru, a vyvolávající příčiny, např. pád při vertebrobazilární insuficienci, je nezbytné stanovit další okolnosti významné pro úspěšnost a účelnost léčení, pro zachování dobré kvality života i soběstačnosti a pro odvrácení dlouhodobé ústavní péče. Obecně jde o posouzení pacientových přidružených postižení (komorbidity), funkčních omezení (např. smyslových, pohybových, mentálních), rizik (např. ohrožení vznikem dekubitů), osobních priorit a souhrnných potřeb, které by měly být zhodnoceny v individuálním ošetřovatelském a léčebném plánu. Konkrétně jsou hodnoceny: Přidružené choroby, pokud jsou významné prognosticky (např. modifikace terapeutického postupu pokročilým nádorovým procesem), funkčně či ve vztahu k léčebným postupům (např. srdeční selhávání a zátěž operačního výkonu). Existují geriatrické indexy komorbidity jako prognostický nástroj. Nutriční stav – ve stáří je častá proteinoenergetická malnutrice, a to i u osob s nadváhou při jednostranném stravování. Malnutrice způsobuje imunodeficienci, zvyšuje riziko raných komplikací, zhoršuje hojení a způsobuje svalovou slabost, která limituje rehabilitaci i reedukaci chůze. Tělesná výkonnost (performance) – především svalová síla a pohybová zdatnost pomocí síly stisku (hand grip) či schopnosti vstát ze sedu a jít (některá z modifikací testu sit-to-stand, respektive stand-up test). Stabilita a chůze – anamnesticky před úrazem, v průběhu rehabilitace s posouzením konkrétních poruch. Psychický stav – nejen přítomnost a míry kognitivních limitací (syndrom demence), ale také deprese, jejíž prevalence mezi seniory po úraze převyšuje 30 % a která může významně zhoršovat spolupráci pacienta při rehabilitaci. Komunikační schopnosti – především nedoslýchavost a fatické poruchy tvorby a porozumění řeči.

/ 14 /

/ 15 /

POPÁLENINY Popáleniny jsou specifický typ poranění, který často souvisí s pády. K nejčastějším příčinám patří opařeniny, následují požáry, pády na tepelné zdroje a úrazy elektrickým proudem. Významným rizikovým faktorem je demence. U seniorů přibývá poleptání způsobených přípravky s obsahem korozívních látek. Čistící, prací a avivážní prostředky, louhy na odstranění vodního kamene, odstraňovače skvrn s obsahem peroxidu vodíku a prostředky dezinfekční s kvarterními amoniovými sloučeninami jsou příčinou poranění obvykle při záměně, jejíž riziko ve stáří zvyšují poruchy zraku či syndrom demence. Důsledkem je poleptání kůže či sliznice úst, jícnu a žaludku. Zvláště hrozí ezofagitída s perforací a mediastinitídou či s následnou stenózou. Příznaky se mnohdy rozvíjejí pomalu a k ošetření dochází pozdě.

JINÁ PORANĚNÍ

Soběstačnost – v kategoriích aktivit denního života bazálních (sebeobsluha) i instrumentálních (nezávislost) pomocí např. Katzova a Barthelova testu. Náročnost a bezpečnost domácího prostředí, do kterého se má nemocný vracet (bariéry, instalace pomocných zařízení, např. madel). Sociální síť, která zajišťuje podporu nemocného v domácím prostředí včetně komunitních služeb (home care, pečovatelská služba). Na základě tohoto komplexního posouzení lze stanovit účelný léčebný plán i plán propuštění domů či do následné péče a minimalizovat riziko dlouhodobé hospitalizace (tzv. bedblocking), zbytečné dlouhodobé péče následné, nízké kvality života po propuštění do nepřiměřeného domácího prostředí i deteriorace pacienta během hospitalizace (geriatrický hospitalizmus).

LITERATURA: 1. Drdková, S. Úrazy lidí vyšších věkových skupin jako příčiny hospitalisace a smrti. In Srkal, A., (Ed.) Traumatologie ve stáří, sborník I. severočeských geriatrických dnů. Ústí nad Labem: OÚNZ, 1983, 180 s., 21–23 s. 2. Kannus, P., Parkkari, J., Koskinen, S., et al. Fall-induced injuries and deathsamong older adults. J Am Med Assoc, 1999, 281(20): 1895–1899. 3. Lauritzen, JB. Hip fractures: incidence, risk factors, energy absorption, and prevention. Bone, 1996, 18(1Suppl): 65S–75S. 4. Lauritzen, JB., Petersen, MM., Lund, B. Effect of external hip protectors on hip fractures. Lancet, 1993, 341(8836): 11–13. 5. Lunkinen, H., Koski, K., Honkanen, R., Kivela, SC. Incidence of injury-causing falls among older adults by place of residence: a population-based study. J Am Geriatr Soc, 1995, 43(8): 871–876. 6. Mayer, G., Warnke, A., Bender, R., Muhlhauser, I. Effect on hip fractures of increased use of hip protectors in nursing homes: cluster randomised controlled trial. Br Med J, 2003, 326(7380): 76. 7. Nurmi, I., Luthje, P. Incidence and costs of falls and fall injuries among elderly in institutional care. Scand J Prim Health Care, 2002, 20(2): 118–122. 8. Pakhari, J., Kannus, P., Palvanen, M., et al. Majority of hip fravtures occur as a result of a fall and impact on the greater trochanter of the femur: a prospective controlled hip fracture study with 206 consecutive patients. Calcif Tissue Int, 1999, 65(3): 183–187. 9. Tesař, J., Nádvorník, F. Smrtící úrazy starých lidí. In Srkal, A., (Ed.) Traumatologie ve stáří, sborník I. severočeských geriatrických dnů. Ústí nad Labem: OÚNZ, 1983, 180 s., 17–20 s. 10. Zaremba, V. K výskytu úrazů ve vyšším věku. In Srkal, A., (Ed.) Traumatologie ve stáří, sborník I. severočeských geriatrických dnů. Ústí nad Labem: OÚNZ, 1983, 180 s., 12–16 s.

EPIDEMIOLOGIE A PREVENCE ÚRAZŮ SENIORŮ MICHAL GRIVNA

1. ÚVOD Světová zdravotnická organizace (WHO) považuje úrazy za největší zdravotnický problém v rozvinutých státech světa.[3] Rozdíly mezi státy jsou velké a jsou dány úrovní péče o prevenci úrazů. Ve Švédsku, kde je prevence úrazů v popředí zájmu státu je úmrtnost pro úraz poloviční ve srovnání s námi. V České republice v roce 2002 zemřelo pro úraz 2 661 seniorů (z toho 53 % žen a 47 % mužů), tj. více než 7 osob denně a 42 559 jich bylo hospitalizováno (viz graf 1). Nejčastější příčinou úmrtí seniorů v důsledku úrazů nejsou úrazy dopravní, jako u dětí, ale jsou to pády. Na příčinách se podílejí 57 %. Závažnou a často opomíjenou příčinou úmrtí, jsou úrazy úmyslné, tj. napadení a sebepoškození. Úrazů, které si nevyžádaly ošetření lékařem, bylo ovšem mnohem více. Následky úrazů od lehkých až po smrtelné se měří délkou hospitalizace, stupněm invalidity, cenou léčení a výši odškodnění. Kritéria a způsob registrace se v různých zemích značně liší, takže možnost srovnání je pouze hrubá.

GRAF 1. PŘÍČINY ÚMRTÍ V DŮSLEDKU ÚRAZŮ SENIORŮ (NAD 65 LET; ČR; 2002; N = 2 661) Ostatní vnější příčiny 16 % Úmyslné sebepoškození a napadení 14 % El proud, ozář., kouř., plameny 2% Tonutí 2%

Pády 57 %

Zdroj: Český statistický úřad

/ 16 /

Dopravní nehody 9%

/ 17 /

V ČR narůstá jak procentuální zastoupení starých lidí v populaci, tak jejich absolutní počty. V průběhu jedné nebo dvou dekád bude ČR mít, stejně jako většina průmyslově vyspělých zemí, více než 25 % procent populace starší 65 let. Většina seniorů je ve svých každodenních aktivitách úplně nezávislá, přesto signifikantní část je v riziku vzniku úrazu. Úrazy jsou reálnou hrozbou nejenom pro jejich zdraví, ale ohrožují kvalitu života, v důsledku následné invalidizace a omezení každodenních aktivit. Záchranné práce, léčení, rehabilitace a sociální dávky pro postižené jsou spojeny s vysokými finančními náklady. Léčení těžce zraněného pacienta v ČR překračuje sumu milion korun. Mnoho starých lidí se po úraze stává závislými na pomoci jiných osob. Pro seniora i menší úraz může znamenat značné snížení kvality života.

2. EPIDEMIOLOGIE ÚRAZŮ Epidemiologie je vědecká disciplina, která se zabývá studiem výskytu onemocnění a úrazů v populaci, jejich příčin a rizikových faktorů jejich vzniku. Epidemiologie pracuje s fakty metodou deskriptivní, nebo analytickou. Deskriptivní epidemiologie vyhledává specifická onemocnění, nebo úraz a monitoruje jejich výskyt a závažnost v určitém čase, místě a v určité skupině lidí. Analytická epidemiologie se snaží najít rizikové faktory, které ovlivňují výskyt a závažnost nemocí a úrazů. Surveillance v epidemiologii úrazů zahrnuje monitoring úmrtnosti na úrazy a otravy, nemocnost, invalidizaci a výdaje spojené s úrazy (viz obr. 1). Pomocí surveillance je možné identifikovat rizikové faktory, které způsobují vznik úrazu, nebo činí člově-

TAB. 1 – POČET ZEMŘELÝCH SENIORŮ V DŮSLEDKU ÚRAZŮ V ČR V ROCE 2002

OBR. 1 SURVEILLANCE ÚRAZŮ

Muži

Ženy

Dopravní nehody

154

91

245

Pády

544

974

1 518

Vystavení neživot. mech. silám

Celkem

5

0

5

38

23

61

Vystavení život. mech. silám

0

2

2

Kontakt s živočichy a rostlinami

0

0

0

El. proud, ozář., kouř., plameny

21

19

40

Tonutí

Úmyslné sebepoškození

259

108

367

Napadení (útok)

8

9

17

Komplikace zdravotní péče

1

3

4

227

175

402

1 257

1 404

2 661

Ostatní vnější příčiny Celkem

Definice problému

Vkládání dat Hodnocení systému surveillance Hodnocení dat

Použití výsledků k plánování prevence

(Zdroj: Český statistický úřad)

Interpretace dat

Oznámení výsledků

TAB. 2 – HOSPITALIZACE SENIORŮ V DŮSLEDKU ÚRAZŮ V ROCE 2002 Věk

Počet

65–69

7 107

1,7

70–74

9 099

2,2

80–84

10 594

3,3

85 +

7 798

7,6

184 655

1,8

Celkem (všechny věkové kategorie)

Sběr dat

Ostatní subjekty Soukromý sektor & Nevládní organizace

% z věkové kategorie

Ministerstvo zdravotnictví a zdravotní rady

Mezinárodní organizace

Jiné organizace veřejného sektoru

Holder Y, Peden M, Krug et al (Eds). Injury surveillance guidelines. Geneva, World Health Organization, 2001:14

(Zdroj: ÚZIS)

/ 18 /

/ 19 /

ka zranitelnějším. Surveillance znamená především sběr údajů na lokální nebo národní úrovni a jejich zpracování. Aby bylo možné použít těchto údajů pro prevenci musí být identifikovány osoby a situace které jsou rizikové, typy úrazů, které se dají očekávat a kde, kdy a za jakých podmínek vznikají. Potom je možno navrhovat intervenci, zavést ji do praxe a sledovat její účinnost. Úraz je definován, jako poškození zdraví, které vzniká většinou náhle, působením vnější síly, která přesahuje svoji intenzitou adaptační možnosti lidského organismu. Úrazy vznikají spolupůsobením čtyř faktorů: hostitele (člověk postižený úrazem), činitele (různé druhy a formy přenosu energie), přenašeče (vektor – osoba anebo věc, která působí svojí silou, přenáší energii anebo zabraňuje přenosu) a prostředí[1,3] (viz obr. 2).

OBR. 2 – EPIDEMIOLOGICKÝ MODEL ÚRAZŮ

PROSTŘEDÍ Kluzká silnice

HOSTITEL Cyklista

ČINITEL Kolize (mechanická energie)

PŘENAŠEČ Jízdní kolo

zrakem a nedostatečnou koncentrací pozornosti. Domácí prostředí, které by mělo poskytovat seniorovi bezpečné útočiště je často dějištěm úrazu. Lékař má umět poradit seniorům jak vytvořit bezpečné domácí prostředí a upozornit na rizikové výrobky. Hostitel, tedy senior, má řadu vlastností (např. věk, vzdělání, schopnosti, fyzická zdatnost, psychický stav, alkohol, drogy, rizikové chování), které jej predisponují k určitým druhům úrazů. Například pády, které jsou u seniorů tak časté, jsou důsledkem zejména hostitelských faktorů. Je zhoršena vizuální a prostorová percepce, stejně tak i motorická koordinace. Činitel, tedy přenos abnormálního množství energie (mechanické, tepelné, chemické, elektrické, radiační) ovlivňuje epidemiologii úrazovosti. Např. pády (přenos mechanické energie) jsou nejčastější příčinou úrazu seniorů. Přenašeč – design výrobků, může zásadním způsobem ovlivnit přenos energie např. air-bag v autě, cyklistická přilba, rychlovarná konvice atd. Schody jsou pro seniory velice rizikové. Vysoké prahy často bývají příčinou pádů. Rychlovarná konvice nebo nůž jsou dalším příkladem přenašeče, který může způsobit úraz. Prevence otrav toxickými látkami a léky spočívá v dodržování bezpečnostních zásad při jejich používání. Plynové spotřebiče mohou být pro seniory také nebezpečné (zapomenutí vypnutí plynu při vaření, tekoucí voda a karma atd.). U kuřáků je nebezpečí usnutí se zapálenou cigaretou. Využití epidemiologického modelu pomáhá identifikovat všechny faktory, které se na úrazovém ději podílejí a které se dají vhodnou intervencí ovlivnit. Dalším možným způsobem analýzy úrazů je použití tzv. úrazového spektra (viz obr. 3), které mapuje úrazový děj v průběhu času, počínaje expozicí hostitele k riziku, následuje událost, která vede ke vzniku úrazu. Dalším stupněm je invalidizace a ev. smrt. Je zřejmé, že ne každá expozice riziku vede k úrazové události a vzniku úrazu, stejně ne každý úraz má za následek invalidizaci či smrt.[3]

OBR. 3 – ÚRAZOVÉ SPEKTRUM Holder Y, Peden M, Krug E et al.: Injury surveillance guidelines. Geneva: World Health Organization 2001:5-10.

Faktory prostředí dělíme do dvou kategorií – sociálně-ekonomické a fyzikální. Sociálně-ekonomické jsou např. akceptace požití alkoholu, užívání drog, akceptace násilí. Fyzikální jsou místo úrazu, počasí, teplota, denní doba, roční období, rizikové prostředí. Prostředí zásadním způsobem ovlivňuje úrazovost, ale protože jeho změna je obvykle časově i finančně náročná, bývá často bezpečnost prostředí nahrazována jiným preventivním zásahem, obvykle výchovou k bezpečnému chování a zvládání rizikových situací. U seniorů zůstává bezpečné prostředí nejúčinnější ochranou před úrazem. Prostředí komunikace je místem, kde se úrazové děje pravidelně opakují podle stabilních schémat. Nepřehledné místo pro přecházení, nedostatek chráněných sportovních a rekreačních ploch, špatná signalizace. Senioři jsou na komunikacích znevýhodněny svými těžkostmi koordinace pohybu, zhoršeným

V roce 1970 dr. William Haddon navrhl další model k hodnocení úrazů, tzv. Haddonův Model, kde zkombinoval model epidemiologický a časový (úrazové spektrum)[1,3] (viz tab. 3). Tento model se dá prakticky použít na analýzu jakéhokoliv typu úrazu a identifikovat možnosti intervence k zabránění vzniku úrazu anebo ke snížení jeho následků.

/ 20 /

/ 21 /

EXPOZICE RIZIKU

UDÁLOST (NEHODA)

ÚRAZ

INVALIDIZACE

SMRT

TAB 3. - HADDONŮV MODEL Úrazový děj

Člověk (anebo hostitel) Je hostitel vystaven riziku?

Vektor Je vektor hazardní?

Před

Fyzikální prostředí Je prostředí rizikové? Má prostředí prvky snižující riziko? Přispívá prostředí v průběhu úrazů?

Sociálněekonomické prostředí Podporuje prostředí rizikové chování?

smyslové vady. Pro seniory je typická snížená vštípivost, kdy se těžko učí novým věcem a přivykají změně protředí. Také pokračující osteoporóza významně zvyšuje, zejména u žen, riziko zlomenin. Zapomnětlivost je dalším faktorem, který může rizikovost úrazu zvyšovat (vypnutí plynu, užívání léků apod.). Část seniorů přeceňuje své schopnosti a možnosti reaktibility, také mají omezenou schopnost dostatečně zvážit riziko vlastní činnosti.

4. PREVENTIVNÍ STRATEGIE

Rizikové faktory úrazů seniorů jsou multifaktoriální a mohou být rozděleny na vnější a vnitřní. Vnější faktory zahrnují neodpovídající podmínky bydlení, klimatické podmínky, neadekvátní osvětlení, nevyhovující obuv, oblečení, překážky a nestabilní nábytek, nebezpečné vedení elektřiny a nedostatek vhodných pomůcek. Mezi vnitřní faktory patří fyzická nebo psychická nezpůsobilost (pokles svalové síly; demence, deprese), poruchy mobility (postižení nervová, kloubní, svalová, kostní), podvýživa nebo obezita, inkontinence, špatný zrak a(nebo) sluch a jiné

Úraz není „nehoda“. Není náhodným, nekontrolovaným činem osudu. Děj který k úrazu vedl nemusí být vždy provázen úrazem. Výraz nehoda vychází z obecně přijímaného názoru, že úraz je věc náhodná, nevyhnutelná, která se vymyká nějaké kontrole. Výzkum příčin a mechanizmů úrazu poskytuje zásadní údaje k navrhování efektivních intervenčních opatření. Většina úrazů se stává podle určitého schématu a to lze studovat, přerušit proces ve vhodném okamžiku a s co nejmenšími nároky na finance i lidské zdroje. Pokud je prevence úrazů akceptována, pak je obvykle směrována na jiná odvětví než zdravotnická, tedy do správy, dopravy, inspekce apod. Zdravotnictví ale může a musí zasahovat do prevence úrazů a řešit tento veřejně zdravotnický problém na všech úrovních prevence, primární, sekundární a terciární. Prevence úrazů seniorů si postupně vydobyla přední pozice v politických programech některých evropských států. Průkopníky v této oblasti jsou Švédsko, Velká Británie a Holandsko. V Holandsku existuje státem dotovaný Ústav pro ochranu spotřebitele (Consumer Safety Institut), který se systematicky zabývá nejenom otázkou sběru validních dat, ale i prováděním účinných intervencí. V Rakousku byla založena podobná instituce – Ústav pro bezpečný život (Institut Sicher Leben), který je dotován jak ze státních, tak i nevládních a soukromých zdrojů (aliance úrazových pojišťoven). Pro prevenci úrazů je základem sběr validních dat o místě, času, typu úrazu a příčinách a souvislostech úrazového děje. Jejich rozborem můžeme stanovit způsob preventivního zásahu tak, aby bylo dosaženo maximální účinnosti (snížení počtu úrazů) při co nejnižších nákladech. Účelem úrazové prevence je, aby k úrazu vůbec nedošlo, a pokud ano, pak aby byl dobře a včas ošetřen. Dle úrazového spektra (viz výše) dělíme prevenci na primární, sekundární a terciární. Primární prevence je zaměřená na to, aby k události vůbec nedošlo, anebo aby tato událost nevedla ke vzniku úrazu (např. oddělení cyklistů od ostatní dopravy). Součástí sekundární prevence je kvalitní záchranný systém, poskytnutí odpovídající první pomoci, snížení dopadu úrazu, zkrácení léčby, snížení nákladů, urychlení návratu k plnému zdraví a předcházení invalidizace a trvalých následků (ochranné přílby, požární hlásiče). I terciární prevence, např. zařazení trvale poškozených do běžného života, má svoji preventivní roli. Primární prevence by měla vycházet z podrobného rozboru příčin úrazů, rizikových činností, prostředí i charakteristik postižených jedinců. Měla by být zaměřena na intervenci technologickou, zdravotně výchovnou a legislativní. Odborníci považují za nejdůležitější intervenci technologickou, která není závislá na změně lidského chování. Příkladem mohou být: bezpečné výrobky – varné konvice,

/ 22 /

/ 23 /

V průběhu

Je hostitel schopen tolerovat přenos energie?

Umožňuje vektor ochranu?

Jak je zranění závažné?

Přispívá vektor ke zranění?

Po

Přispívá nějakým způsobem prostředí po úraze?

Přispívá prostředí v průběhu úrazů? Příspívá prostředí k uzdravení?

Holder Y, Peden M, Krug E et al. Injury surveillance guidelines, Geneva: World Health Organization; 2001:9

Úrazy dělíme do dvou kategorií – úmyslné a neúmyslné. Neúmyslné úrazy se podílejí na většině úmrtí v důsledku úrazů. Příkladem neúmyslných úrazů jsou dopravní nehody, neúmyslné otravy, pády. Úmyslný úraz vzniká, když se někdo cílevědomě pokusí někomu ublížit. Příkladem mohou být vraždy, sebevraždy, napadení, týrání, znásilnění, úrazy v důsledku válečných konfliktů atd. Pro epidemiologii úrazů je důležité pochopit, klasifikovat a systematicky analyzovat data jednotným způsobem. Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (Desátá revize) věnuje úrazům rozsáhlou část, včetně jejich vnějším příčinám. Problémem však zůstává správné užívání kódů (V-kódů = E-codes) lékaři, kteří v jejich používání vidí spíše administrativní bariéru, než následné praktické využití v navrhování účinných preventivních opatření.

3. RIZIKOVÉ FAKTORY

TAB 4. – HADDONOVY STRATEGIE K PREVENCI ÚRAZŮ

PRIMÁRNÍ PREVENCE 1) Pohybová aktivita – lehké cvičení, jako výcvik rovnováhy, svalové síly, pohyblivosti kloubů 2) Bezpečné prostředí – domácnost (úprava a odstranění rizikových míst – prahy, koberce; změna osvětlení; zábradlí a další pomůcky), vnější prostředí (bezpečné přechody, osvětlení, schody, signalizace atd.)

1. Zábrana vzniku nebezpečí (zákaz prodeje nebezpečných výrobků) 2. Snížení množství rizika (snížení rychlosti) 3. Prevence nevhodného uvolnění rizikového činitele (pojistky u zbraní)

3) Prevence a léčba osteoporózy

4. Změna distribuce rizika v prostoru (bezpečnostní pásy)

4) Používání vhodného oblečení a obuvi

5. Oddělení uvolnění rizika v čase nebo prostoru (cyklistické stezky; uskladnění léků)

5) Používání kompenzačních, ošetřovatelských a ochranných pomůcek (např. měkké chrániče kyčlí – „soft hip protectors“)

6. Oddělení nebezpečí a člověka bariérou (zábradlí u teras a schodů) 7. Změna základní podstaty rizika (odstranění prahů)

SEKUNDÁRNÍ PREVENCE

8. Zvýšení obrany proti riziku (léčba epilepsie k zabránění záchvatům a následnému vzniku úrazu)

1) Dostupnost pomoci – signalizační zařízení, nouzové volání

9. Pokud došlo k úrazu, ihned čelit následkům (první pomoc)

2) Prevence a zvládání geriatrického hospitalizmu 3) Účinná rekonvalescence a rehabilitace Neeson B. Unintentional injury and older people – the scope for prevention. Journal of Health Gain 1999; 3(1): 11

pojistky u zbraní; architektura prostředí – silnice s retardéry, domov, schody, kluby seniorů, požární hlásiče, zábradlí u schodů atd. (více viz kapitola doc. Benešové). V některých případech tuto intervenci nelze provést, např. nelze odstranit z bytu vanu nebo toaletní mísu jenom proto, že to může být rizikovým místem vzniku úrazu. Na individuální úrovni, vzdělávání zahrnuje posilování prvků bezpečného chování, jako např. používání bezpečnostních pásů, odmítání pití alkoholu. Důležitá je také praktická příprava v uplatňování zásad první pomoci. Na komunitní a národní úrovni zdravotní výchova zahrnuje informování a podporu průmyslu k vývoji nových a bezpečných technologií i výrobků; podpora politiků v jejich úsilí při přípravě legislativních změn a vyhlášek týkajících se bezpečnosti; a informování veřejnosti o nových zákonných úpravách. Vyhlášky i úpravy zákonů mohou účinně přispět ke snižování úrazovosti.[1] Příkladem může být povinné použití cyklistických přileb, dopravní omezení, bezpečné uchovávání zbraní atd. V účinnosti těchto opatření často hraje klíčovou roli vynucování uplatňování vyhlášek a zákona. Např. v jedenácti státech USA, kde policisté mohou zastavit a pokutovat řidiče za to, že není připoután bezpečnostním pásem, je používání bezpečnostních pásů v průměru o 15 procent vyšší, než ve státech, kde policisté nemohou použít finančních donucovacích prostředků. Zkušenosti ukazují, že nejlepší výsledky jsou dosahovány, když intervence je kombinací všech výše uvedených metod (např. u cyklistických úrazů – intervence technologická: bezpečné jízdní kolo s odrazkami světel a fungujícími brzdami, cyklistické stezky; intervence legislativní: omezená rychlost vozidel v obci, uplatňování pokut při porušování vyhlášky; zdravotně-výchovná – naučit seniory dopravním předpisům, správné a bezpečné jízdě na kole ale i zásadám první pomoci). / 24 /

10. Stabilizace, definitivní péče, rehabilitace Barss P, Smith G, Baker S, Mohan D: Injury prevention: An international perspective. New York: Oxford University Press; 1998:16.

Dr. Haddon rozpracoval metodiku prevence úrazů a navrhl 10 efektivních strategií (viz tab. 4). Obecně lze říci, že preventivní programy v České republice, které se zaměřují na výchovu nebo změnu prostředí málokdy obsahují zhodnocení jejich efektivity. Přitom účinnost každého preventivního zásahu musí být ověřena (viz tab. 5).

TAB 5. EFEKTIVNÍ PROGRAMY PREVENCE ÚRAZŮ Úraz Cyklistické úrazy

Intervence Cyklistické přilby

Účinnost 85% snížení závažných úrazů hlavy1

Popáleniny, opařeniny

Požární hlásič2

50–74% snížení počtu úmrtí3

Úrazy chodců

Zpomalení dopravy

78% snížení v počtu závažných úrazů4

1. Thompson RS, Rivara FP, Thompson DC. A case-control study of the effectiveness of bicycle safety helmets. New England Journal of Medicine 1989; 329(21):1361–7 2. Hall JR. Patterns of fire causalties in home fires by age and sex. 1992–1996, Quincy: National Fire Protection Association 1999 (pokud požární hlásič funguje správně – požární hlásič úplně chyběl ve dvou třetinách domácností, kde dítě utrpělo úraz nebo zemřelo) 3. Mallonee S, Istre GR, Rosenberg M et al. Surveillance and prevention of residential-fire injuries. The New England Journal of Medicine 1996; 335(1):27–30 Ahrens M. U.S. experience with smoke alarms. Quincy: National Fire Protection Association, January 2000 4. Engel U, Thomsen LK. Safety effects of speed reducing measures in Danish residential areas. Accident Analysis and Prevention 1992; 24(1):17.

/ 25 /

Prevence úrazů je uváděna mezi hlavními cíly Světové zdravotnické organizace – Zdraví 21, mezirezortního programu, schváleného v ČR vládním usnesením č. 1046/2002, který má za cíl snížit u nás úrazovost a invalidizaci občanů. Usnesením vlády ČR ze dne 15. května 2002 č. 485 byl schválen Národní program přípravy na stárnutí na období let 2003-2007. Tento program se obrací na celou společnost: mladou generaci, střední generaci a samotné seniory. Cílem Národního programu přípravy na stárnutí na období let 2003-2007 je „vytvoření příznivého celospolečenského klimatu a podmínek pro řešení problematiky stárnutí a seniorů a docílení změny postojů a přístupů na všech úrovních, vedoucí k dosažení společnosti pro všechny generace“. Součástí tohoto programu je také problematika zabezpečení zdraví a otázky prevence.

OBR. 4 – VEŘEJNO-ZDRAVOTNICKÝ PŘÍSTUP SURVEILLANCE

DEFINOVÁNÍ RIZIKOVÝCH FAKTORŮ

ZHODNOCENÍ INTERVENCE

5. ROLE LÉKAŘŮ A SESTER Lékař a sestra má využívat svého vlivu na seniory a využít příležitosti k prevenci v prostředí ambulantním i nemocničním, zvláště pak pokud je senior pro úraz ošetřován. Verbální informaci je dobré doplnit psaným textem, např. letáčkem. Musí být relativně stručná a jednoduchá, pokud je doplněna ukázkou bezpečnostních prvků a pomůcek dosáhne se žádané změny chování lépe. Schopnost naslouchat, podpořit seniora, zejména tehdy, když prodělal úraz a pomoc při hledání způsobu, jak v budoucnu úrazu zabránit, je jedna z povinností zdravotníka. Patří sem i pozornost k rizikům na vlastním pracovišti, ve svém vlastním domě a obci.

6. ROLE SOCIÁLNÍCH PRACOVNÍKŮ A PEČOVATELŮ Pracovníci různých odborností, kteří pečují o seniory a přicházejí s nimi do každodenního kontaktu by se měli seznámit s úrazovými riziky různých prostředí. Například většina úrazů seniorů se stává v domácím prostředí, které se dá upravit tak, aby bylo pro seniora co nejbezpečnější (viz kapitola doc. Benešové). Šetření při nákupu bezpečnostních pomůcek (sedátek, madel atd.), není šetření na správném místě. Zejména sociální pracovníci by také měly vědět, jak pomoci seniorům upravit jejich domácí prostředí, kde sehnat odbornou radu architekta i finanční pomoc. Měli by se seznámit se zásadami první pomoci. Pro pečovatele i ošetřovatele platí výše uvedené informace také. Prostředí domovů důchodců anebo domů s pečovatelskou službou je do jisté míry specifické. Senioři tráví v kolektivním zařízení většinu času. Není v praktických možnostech pracovníků těchto zařízení odstranit všechna úrazová rizika, přesto jejich role v prevenci úrazů seniorů je nenahraditelná.

IMPLEMENTACE PROGRAMU

Intervence se mohou provádět na úrovni individuální, komunitní, i populační: • Individuální – působení na seniory, i osoby zodpovědné za péči o ně (bezpečné prostředí, znalost rizik, výuka seniorů ve zvládání rizikových situací a výuka bezpečnostních zásad přiměřená jejich motorickým i kognitivním schopnostem). • Komunitní – bezpečné komunikace, přechody, cyklistické stezky, kvalita bydlení, design přístrojů, nábytek a materiály používané doma i v domovech důchodců, systém rychlé zdravotnické pomoci. Světová zdravotnická organizace podporuje projekty zaměřené na lokální prevenci úrazů, využívající spolupráce mezi všemi sektory a zaměřené na všechny věkové kategorie pod názvem „Safe Community – Bezpečná komunita“.[2,5] Každá komunita by měla zhodnotit nejenom výskyt nejzávažnějších úrazů, ale také úrazy méně závažné (vyžadující hospitalizaci nebo ambulantní ošetření) a úrazy pro danou lokalitu specifické (např. sportovní úrazy v Krkonoších, nebo tonutí u vodních ploch). Na základě těchto údajů lze navrhnout efektivní intervence, které by měly být spíše rázu dlouhodobého než kampaňovitého • Populační – zákonná opatření, rodinná a mediální o prevenci a první pomoci.

/ 26 /

DOPORUČENÍ 1. sběr vhodných dat o úrazech seniorů 2. vytvoření ergoterapeutického poradenství – kontrola a úprava domácností 3. systematické vyhledávání rizikových seniorů, kteří potřebují zdravotnickou pomoc 4. aktivní práce se seniory po úraze, kteří byli hospitalizováni – osobní poradenství a kontrola domácího prostředí 5. veškerý personál, který se stará o seniory má získat speciální školení o rizikových faktorech úrazů a prevenci 6. všechny agentury např. zdravotní, sociální, BESIP, policie atd. by měly spolupracovat na snížení úrazů chodců-seniorů 7. dostupnost sociálních služeb k omezení rizikového chování (např. úklidové práce) 8. zvýšit povědomí o nebezpečí a hořlavosti oblečení

/ 27 /

EPIDEMIOLOGIE PÁDŮ SENIORŮ V ČESKÉ REPUBLICE

7. ZÁVĚR Zřejmě nejdůležitější informací je, že úrazům lze zabránit. Není to však v silách jednotlivce, anebo skupiny odborníků. Prevence úrazů musí být dlouhodobá každodenní aktivita, na které se podílejí zdravotníci různých oborů, představitelé a odborníci různých resortů (policie, dopravy, sociálních věcí, ochrany spotřebitele atd.), politici, média, ale hlavně samotní senioři.

ALEXANDER MARTIN ČELKO

LITERATURA: 1. Barss P, Smith G, Baker S, Mohan D: Injury prevention: An international perspective. New York: Oxford University Press; 1998. 2. Grivna M: Bezpečná komunita – program Světové zdravotnické organizace. Medica Revue 2000; 1(VI): 3 3. Holder Y, Peden M, Krug E et al.: Injury surveillance guidelines. Geneva: World Health Organization 2001: 5–10. 4. Christoffel T, Scavo Gallagher S: Injury prevention and public health. Gaithersburg: An Aspen Publication; 1999. 5. U. S. Department of Transportation. Presidential Initiative for Increasing Seat Belt Use Nationwide: Recommendations from the Secretary of Transportation, April 1997. 6. Welander G, Svanström, L, Ekman, R: Safety promotion – An introduction. Karolinska Institutet: Stockholm 2000.

DEMOGRAFICKÉ ÚDAJE K 31. 12. 2001 žilo v České republice celkem 10 269 726 osob, z toho bylo 1 420 310 (13,8 %) osob starších 65 let. Počet mužů nad 65 let byl 548 248 (11,0 %) a žen 872 062 (16,6 %). V tom samém roce bylo hospitalizováno na následky úrazů a otrav celkem 12 301 mužů (2,2 %) a 26 924 žen (3,1 %) starších 65 let. Zemřelo celkem 1164 mužů (25 %) a 1539 žen (65 %). Z toho vyplývá závažnost problematiky úrazovosti seniorského věku, protože 1/4 mužů a téměř žen ze všech zemřelých na následky úrazů a otrav bylo ve věku 65 let a více. Jelikož žen je v seniorském věku víc o 320 000, je v přepočtu na 100 000 osob příslušné věkové skupiny vyšší specifická úmrtnost mužů, přesahující v nejstarší věkové skupině hodnoty 800/100 000 mužů.

ÚMRTNOST SENIORŮ NA NÁSLEDKY ÚRAZŮ PODLE VĚKU A POHLAVÍ ČR 2001

ROZDĚLENÍ TRAUMAT U SENIORŮ • poranění která svojí závažností bezprostředně ohrožují život - poranění CNS a sdružená poranění, poranění mozku, hrudníku, břicha, retroperitonea - většinou jako důsledek autonehod / 28 /

/ 29 /

• poranění, která většinou bezprostředně neohrožují na životě, ale dlouhodobá léčba spojená s imobilizací zraněného na životě ohrožují - fraktury krčku stehenní kosti • ostatní poranění končetin většinou bez nutnosti imobilizace - fraktury humeru, lokte, Collesovy fraktury, nekomplikované fraktury pánve, čéšky a kotníku

SPECIFICKÁ ÚMRTNOST NA NÁSLEDKY ZLOMENINY PROXIMÁLNÍHO FEMURU ČESKÁ REPUBLIKA 1992-2001 ŽENY

Ze smrtelných úrazů starých osob, jsou zdaleka nejčastější a tudíž nejzávažnější následky pádů, které jako jednotlivá příčina úmrtí jsou více než 2krát častější, než úmrtí následkem dopravní nehody a dokonané sebevraždy dohromady.

NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINY ÚMRTÍ SENIORŮ NA ÚRAZY ČR 2001

ostatní 514 18,9

dopravní nehod 268 9,8 %

pády 1 569 57,6 %

SPECIFICKÁ ÚMRTNOST NA NÁSLEDKY ZLOMENINY PROXIMÁLNÍHO FEMURU ČESKÁ REPUBLIKA 1992-2001 MUŽI

sebevraždy 374 13,7 %

Nejčastějším závažným následkem pádu bývá zlomenina krčku stehenní kosti zejména v populaci starých žen. Toto zranění často vyžaduje dlouhou imobilizaci a má poměrně vysokou frekvencí komplikací (embolie) s letálním koncem.

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ZÁVANOST PÁDU • • • •

Délka dráhy pádu Charakter povrchu plochy dopadu Odolnost tkání oběti pádu k poškození kinetickou energii při dopadu Části těla absorbující energii při dopadu

FAKTORY ZVYŠUJÍCÍ RIZIKO PÁDŮ U STARŠÍCH OSOB • problémy s chůzí a rovnováhou kombinace neurologických, motorických a senzorických poruch / 30 /

• neurologické poruchy Parkinson - zhoršené motorické a kognitivní funkce - pohybová koordinace, vizuální percepce, reakční čas, zpracování informace, udržení pozornosti) Epilepsie / 31 /

• poruchy motorického systému artrózy, svalová atrofie

STARŠÍ ČLOVĚK V SILNIČNÍ DOPRAVĚ

• terapie psychoaktivními látkami benzodiazepiny (tranquilizéry, hypnotika,anxiolytika), opiáty (codein, morfin), myorelaxancia a neuroleptika

JAROSLAV HOŘÍN

• demence • Alzheimer, 11 % v 65. letech, 50 % nad 85 let (USA) • poruchy zraku a sluchu katarakta, makulopatie, glaukom, diabetická retinopatie) ztráta zrakové ostrosti - i když je vizus v pořádku nebo správně korigován, ztráta kontrastní senzitivity (velmi častá ve vyšším věku) může být velmi nebezpečná. (zejména za stmívání, v noci, nebo velmi jasný den) ztráta sluchové ostrosti - snižuje schopnost slyšet důležité zvukové podněty (klakson, skřípění pneumatik, sirény aut). Zejména u osob které si nejsou vědomy postupného zhoršování sluchu

RIZIKA PÁDŮ V DOMÁCNOSTI • nerovná podlaha

1. ÚVOD Podle Zelené knihy Evropské komise celospolečenské ztráty vyplývající z následků dopravních nehod dosahují v Evropské unii každoročně částky 15 miliard ECU. Pokud uvažujeme s ekonomickým vyčíslením ztrát na společenském uplatnění postižených osob a s „cenou za bolest a utrpení“, musíme k této částce přičíst každoročně ještě dalších 130 miliard ECU. Tyto údaje publikovala v roce 1997 Evropská rada pro bezpečnost dopravy (ETSC), která působí jako poradní orgán Evropského parlamentu v oblasti bezpečnosti dopravy. V České republice jenom v roce 2002 dosáhly celospolečenské ztráty v důsledku dopravních nehod částky 46 miliard Kč.

2. DEMOGRAFICKÝ VÝVOJ

• kluzký povrch • špatné osvětlení • volné koberce, rohože, podložky etc. • nestabilní nábytek a předměty na podlaze

MOŽNOSTI SNIŽOVÁNÍ RIZIKA PÁDŮ U SENIORŮ • Pravidelné cvičení (zvyšuje sílu, rovnováhu a koordinaci pohybů) • Správná terapie osteoporózy (Ca, SHT) • Lékařský dohled nad užíváním všech léku vzhledem k možným interakcím a nežádoucím vedlejším účinkům

Zpráva Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) uvádí, že obyvatelé ve věku nad 65 let tvoří v Asii přibližně 9 % obyvatelstva, v Severní Americe 11 % a v Evropě 13 %. Podle údajů Evropské konference ministrů dopravy (ECMT/CEMT) se předpokládá, že v následujících padesáti letech ve státech, sdružených v Organizaci pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD), naroste počet lidí starších 65 let ze současných 87 milionů na 175 milionů. Je předpoklad, že za stejné období se počet osob starších 80 let zvýší ze současných 16 milionů na 47 milionů. To znamená, že podíl seniorů v populaci se zvýší ze současných přibližně 15 % na 20–30 % populace.

VÝVOJI DOPRAVNÍCH NEHOD V ČESKÉ REPUBLICE

• Kontrola zraku lékařem jednou ročně

MOŽNOSTI SNIŽOVÁNÍ RIZIKA PÁDŮ U SENIORŮ V DOMÁCNOSTI • Používání neklouzavých podložek v koupelně (vana, sprcha) • Instalace pevných madel v koupelně a na záchodě • Instalace zábradlí na obou stranách každého schodiště v domácnosti • Instalace vhodného osvětlení ve všech používaných prostorách (sklepy, spíž)

/ 32 /

/ 33 /

3. STATISTIKA NEHOD V SILNIČNÍM PROVOZU

VÝVOJ USMRCENÝCH OSOB NAD 65 LET CELKEM

Starší lidé prokazatelně patří mezi nejzranitelnější a nejrizikovější účastníky silničního provozu, a to ať se v dopravním prostředí pohybují jako chodci, cyklisté, tak jako řidiči motorových vozidel nebo jako cestující ve veřejných dopravních prostředcích. Vývoj nehodovosti v České republice je po roce 1989 bohužel jeden z nejhorších v Evropě. Přehled o vývoji dopravní nehodovosti seniorů v České republice podává následující tabulka.

VÝVOJ USMRCENÝCH OSOB NAD 65 LET (DO 24 HODIN PO DOPRAVNÍ NEHODĚ) ROK 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 CELKEM

ŘIDIČI 79 99 125 114 104

SPOLUJEZDCI 37 38 33 49 31

CHODCI 144 128 164 131 139

ŘIDIČI 92 113 140 126 124

SPOLUJEZDCI 38 41 35 55 40

CHODCI 166 168 194 180 183

3. ZÁKLADNÍ OKRUHY PROBLÉMŮ SENIORŮ V DOPRAVNÍM PROSTŘEDÍ

VÝVOJ NÁSLEDNĚ ZEMŘELÝCH OSOB NAD 65 LET (DO 30 DNŮ PO DOPRAVNÍ NEHODĚ) ROK 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 CELKEM

ROK 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 CELKEM

ŘIDIČI 13 14 15 12 20

SPOLUJEZDCI 1 3 2 6 9

/ 34 /

CHODCI 22 40 30 49 44

Problematiku seniorů v dopravním prostředí lze rozdělit do následujících okruhů: • starší chodec a specifika jeho chování v různých dopravních situacích. Studie provedené ve Velké Británii uvádí, že chodec ve věku mezi 60–69 lety má 2x větší šanci být usmrcen při dopravní nehodě než člověk v produktivním věku, ve věku 70–79 je tato šance již 3x vyšší a ve věku nad 80 let 4x vyšší. Finské výzkumy uvádějí, že senioři nad 75 let mají až 5x větší šanci být zraněni nebo usmrceni při dopravní nehodě než senioři ve věku 60–65 let. Tento nárůst vyplývá jak ze změn v chování a reakcí seniorů na měnící se dopravní prostředí a z postupné ztráty jak fyzických, tak i psychických schopností se v něm orientovat, pohybovat a přizpůsobit se mu, tak z nárůstů fyziologického dopadu střetu vozidla přímo na tělesnou konstituci seniora. Jako příklad lze uvést mnohem četnější výskyt komplikací seniorů u relativně lehkých zranění. Japonské výzkumy, provedené v roce 1996, jednoznačně prokazují souvislost se zvýšeným rizikem být obětí dopravní nehody u seniorů – chodců nebo cyklistů, kteří nevlastní řidičský průkaz. Například u cyklistů – držitelů řidičského oprávnění starších 65 let bylo registrováno usmrcení v souvislosti s nehodou v silničním provozu v 30 případech, naopak u seniorů nevlastnící řidičské oprávnění bylo usmrcení registrováno v 554 případech. • starší řidič Je nutné konstatovat, že riziko být účastníkem dopravní nehody je nejvyšší u mladých a začínajících řidičů ve věku do 25 let, dále klesá na minimum u věkového rozpětí 30–50 let a potom s věkem prudce stoupá. Ze statistiky dopravních nehod vyplývá, že: / 35 /

senioři zaviní méně havárií (tj. dopravních nehod, do kterých je zapojeno pouze jedno vozidlo),
senioři jsou častěji účastníky dopravních nehod na křižovatkách, při změně směru jízdy a při vjezdu na komunikaci, kde mají dát přednost v jízdě. Tento „profil“ řidiče seniora vyplývá z jeho chování, které je výrazně odlišné od chování mladých řidičů. Je prokázáno, že senioři častěji důsledně, někdy až puntičkářsky, dodržují dopravní předpisy, rychlost jejich jízdy je nižší, vyhýbají se jízdě v dopravních špičkách. Jejich jízdy jsou kratší a minimum z nich je uskutečňováno v noci. Pokud se týká četnosti používání motorového vozidla zahraniční studie uvádějí, že osoba ve věku 20 let vykonává přibližně 20 % svých cest pěšky, 15 % cest na jednostopém vozidle, 35 % motorovým vozidlem jako řidič a 15 % jako spolujezdec v motorovém vozidle. Osoba ve věku 60 let vykonává přibližně 40 % svých cest pěšky, 10 % na jednostopém vozidle, 30 % jako řidič motorového vozidla a 10 % jako spolujezdec v motorovém vozidle. Pokud se týká četnosti pohybu v dopravním prostředí, výzkumy ukazují, že senioři nad 65 let vykonávají pouze 30–40 % cest ve srovnání s věkovou skupinou osob v produktivním věku.


RELATIVNÍ RIZIKO BÝT ÚČASTNÍKEM DOPRAVNÍ NEHODY S USMRCENÍM V ZÁVISLOSTI NA VĚKU ŘIDIČE A PŘÍTOMNOSTI SPOLUCESTUJÍCÍCH VE VOZIDLE VĚK ŘIDIČE 18

BEZ SPOLUCESTUJÍCÍCH

SE SPOLUCESTUJÍCÍMI

1,77

3,66

19

1,61

3,23

20–24

1,50

2,54

25–29

1,28

1,69

30–59

1,00

1,00

60–69

1,13

0,91

70+

2,27

1,93

Zdroj: FARS, 1990–1995

Pokud se týká evropských států, některé státy neprovádí pravidelné zdravotní prohlídky u seniorů – neprofesionálů (SRN, Rakousko, Francie, Norsko, Velká Británie, Polsko, Švédsko) vůbec, jiné po dosažení věku 70 let (Island, Nizozemí, Monako, Švýcarsko), jiné mají periodicitu častější, například:
Finsko – ve věku 45, 50, 55, 60, 65 a 70 a dále každých 5 let
Lucembursko – ve věku 50 let a dále každých 10 let do dosažení věku 70 let a dále každé 3 roky do dosažení věku 80 let a dále každý rok
Španělsko – každých 10 let do dosažení věku 60 let, dále každých 5 let do dosažení věku 70 let a dále každý rok. Periodické kontroly řidičů profesionálů do dovršení určité věkové hranice provádí každý evropský stát. Z hlediska právních předpisů Evropských společenství je pro členské státy základním právním dokumentem směrnice Rady č. 91/439/EHS o řidičských průkazech, která vstoupila v platnost 1. července 1996 a je plně závazná pro všech 15 členských států Evropské unie. Tato směrnice stanoví i minimální požadavky pro získání řidičských oprávnění z hlediska zdravotní způsobilosti s tím, že tyto podmínky se liší pro držitele řidičských oprávnění skupiny 1 (tj. A, B) a skupiny 2 (C, D a navazující podskupiny i v kombinaci s E). Směrnice stanoví konkrétní diagnózy, kvůli kterým nesmí být řidičské oprávnění uděleno nebo naopak musí být odňato nebo podmíněno průběžnými kontrolami zdravotního stavu. Jedná se o následující choroby které jsou velice časté právě u seniorů:
kardiovaskulární choroby (např. vážná srdeční arytmie)
cukrovka
neurologické choroby (např. poruchy centrálního nebo periferního nervového systému, epilepsie, náhlé poruchy stavu vědomí)
ledvinová nedostatečnost
vážné zrakové choroby
vážné sluchové choroby
potíže nebo abnormality lokomotorického systému Z pohledu kompatibility právní úpravy v České republice s právem Evropských společenství vyplývá nutnost zapracování této směrnice do právní úpravy České republiky, a to ještě před vstupem ČR do Evropské unie. Lékařské prohlídky by v žádném případě neměly být prováděny formálně a lékař by měl jakoukoli závažnou změnu ve zdravotním stavu řidiče nahlásit orgánu, vydávajícímu řidičské oprávnění.

Vzhledem k měnícímu se zdravotnímu stavu seniorů jsou důležité i periodické lékařské prohlídky po dosažení určitých věkových hranic. Lékařské prohlídky jsou podle současné právní úpravy v České republice prováděny v následujících termínech:
po dosažení 60, 65 a 68 let věku a dále každé dva roky pro neprofesionální řidiče
po dosažení 50 let věku každé dva roky pro řidiče profesionály.

• starší cestující v prostředcích hromadné dopravy osob – statistiky dopravních nehod a evidence úrazů prokazují vyšší četnost zranění seniorů v prostředcích hromadné dopravy osob, které jsou velice častým dopravním prostředkem používaným seniory. Jedná se zejména o pády ve vozidle při prudkém brázdění nebo akceleraci a pády při nastupování a vystupování. • konstrukce vozidel a starší řidič – stále lepší a složitější technika ve vozidle přiná-

/ 36 /

/ 37 /

ší často problémy adaptabilnosti seniorů na ni. Zahraniční studie upozorňují, že se jedná o velice závažný problém, který lze definovat jako:
prudký rozmach technických zařízení ve vozidle, sloužící k ulehčení práce řidiče – navigační systémy, zařízení dodržující bezpečný odstup mezi vozidly, zařízení upozorňující na chyby v technice jízdy řidiče, inteligentní plynový pedál,
i přes to, že systémy jsou konstruovány tak, že vyžadují minimální nároky na technické znalosti při jejich obsluze, jsou přece jenom ve vývoji o několik generací dále, než jsou znalosti většiny seniorů. Může zde nastat „strach z techniky“, který paradoxně může vyústit až ve zmatené, konfliktní chování řidiče – seniora.
Překonání zmíněného strachu a vysvětlení přínosu telematiky pro plynulou a bezpečnou jízdu seniorů by mělo být součástí informačních kampaní. Současně výrobci těchto zařízení musí se skupinou seniorů počítat i při návrhu těchto zařízení a to z ohledem na jednoduchost a pochopitelnost jejich obsluhy. Samostatným, velice závažným problémem je pohyb seniorů v dopravním prostředí jako cyklistů. Nerespektování pravidel provozu na pozemních komunikacích, často jízda pod vlivem alkoholu a jízdní kolo neodpovídající po technické stránce předpisům, to jsou velice časté příčiny dopravních nehod cyklistů seniorů.

4. MOŽNÉ ZPŮSOBY ŘEŠENÍ Řešení problematiky nehodovosti v silničním provozu lze obecně rozdělit do základních třech okruhů, které jsou v zahraniční literatuře nazývány pravidlem „3E“ (z anglického Environment, Education a Enforcement – tj. dopravní prostředí, výchova a postih), které lze samozřejmě aplikovat i na problematiku seniorů v silničním provozu:

PROSTŘEDKY ZMĚNY CHOVÁNÍ ÚČASTNÍKŮ SILNIČNÍHO PROVOZU

PASIVNÍ (Technická a dopravně inženýrská opatření)

PASIVNÍ (Technická a dopravně inženýrská opatření)

informace, výchova

/ 38 /

legislativa a její prosazování

• výchova – školení, kampaně cílené na řidiče, řidiče seniory, chodce – seniory a cyklisty – seniory, zapojení seniorů do akcí, zaměřených na bezpečnost silničního provozu příkladem může být angažovanost seniorů v zahraničí, které přinášejí prospěch všem stranám – pro seniory přínos z hlediska účelně stráveného času a přinášející současně efekt pro společnost – příkladem mohou být „lollypop ladies“ ve Velké Británii nebo obdobné hlídky na začátku školního roku ve Švýcarsku nebo SRN (umožňuje to i právní úprava provozu na pozemních komunikacích v České republice). Problematika seniorů v dopravním prostředí by měla být součástí výchovy žadatelů o řidičská oprávnění v autoškolách stejně jako součástí kampaní pro řidiče nižších věkových skupin. • Pravidelné a odpovědné provádění lékařských prohlídek řidičů – seniorů spojené s informačními kampaněmi zaměřenými na význam a důležitost těchto prohlídek; informovat seniory o nebezpečí vyplývajících z užívání některých léků a následném pohybu v dopravním prostředí, • úprava dopravního prostředí – patří mezi nejdůležitější oblast a z hlediska řešení problematiky seniorů v dopravním prostředí. Způsoby vytváření bezpečného dopravního prostředí pro starší chodce – úpravy světelné signalizace, zejména stanovení odpovídající doby signálu volno pro chodce a vyklizovací doby na přechodu pro chodce řízeného světelnou signalizací tak, aby odpovídaly potřebám seniorů, montáž zvukového zařízení pro chodce s vadami sluchu, snížení obrubníků chodníků, obecné snížení nejvyšší dovolené rychlosti v obci na 50 km/h další snížení rychlostního limitu v rizikových zónách (okolí poliklinik, nákupních center hřbitovů ap.), zlepšení přístupu k zastávkách hromadné dopravy, zlepšení legislativy ve vztahu k ochraně chodců na vyznačených přechodech pro chodce, zlepšovat jejich stav a stav chodníků, zlepšení stavu veřejného osvětlení, a to zejména u přechodů pro chodce. Dále zlepšovat kvalitu a dostupnost hromadné dopravy, včetně úprav vozového parku s ohledem na sníženou mobilitu seniorů (například nízkopodlažní tramvaje a autobusy). Způsoby vytváření bezpečného dopravního prostředí s ohledem na starší řidiče – jedná se zejména o následující opatření:
snižování rychlosti formou dopravně inženýrských opatření nebo prostřednictvím systémů řízení provozu v těch místech, kde je vyžadováno provedení složitějších manévrů řidičem, a to za účelem poskytnutí dostatečného času starším řidičům, aby se mohli rozhodnout klidně a bez stresu,
kondiční kursy pro řidiče seniory s ohledem na překonání strachu z nové techniky a obnovení řidičských návyků,
zlepšení dopravního značení, a to jak svislého, tak i vodorovného, a zlepšení informačního systému na pozemních komunikacích, odstranění nadbytečných dopravních značek a zařízení, odvádějících pozornost řidiče (například reklamních poutačů),
při stanovení nejvyšší dovolené rychlosti na jednotlivých typech komunikací by mělo být bráno v úvahu stále rostoucí procento zastoupení seniorů – / 39 /

řidičů v dopravním proudu. Nejvyšší dovolená rychlost, zejména na dálnici, by měla být stanovena tak, aby nenutila řidiče – seniory přeceňovat své schopnosti. Způsoby vytváření bezpečného dopravního prostředí pro cyklisty. Jedná se zejména o vytváření fyzicky oddělených cyklistických stezek. • postih – u seniorů je použití policejního postihu problematické vzhledem k jejich sociálnímu postavení, což lze ale řešit diferencovaným přístupem – například ve Finsku je používán princip sociálního přístupu k přestupcům což v praxi znamená, že výše pokuty je stanovena na základě výše příjmu přestupce.

5. ZÁVĚR Demografický vývoj v Evropě, směřující ke stále vyššímu procentuálnímu zastoupení seniorů ve společnosti a stále se zvyšující požadavky na jejich mobilitu, vyžadují řešit problematiku seniorů v dopravě se stále se zvyšující prioritou. Je úkolem společnosti na všech úrovních a úkolem všech občanů, aby problémy spojené s integrací seniorů řešila komplexně a s využitím všech dostupných prostředků tak, aby bylo dosaženo základního cíle – vytvoření bezpečného, nekonfliktního dopravního prostředí pro ty, kteří v rámci něj představují jednu z nejvíce zranitelných skupin. Řešení nesmí dospět k „segregaci seniorů“, ale naopak k jejich co nejvyššímu zapojení do každodenního života a k jeho usnadnění, a to i za cenu určitých omezení ostatních skupin účastníků silničního provozu – zejména řidičů. Na straně druhé je nutné seniory přímo nebo nepřímo ovlivňovat s cílem připravit je na možné kritické situace, které mohou nastat v silničním provozu, naučit je rozpoznat a v co nejvyšší míře na ně správně reagovat. I zde platí, že prostředí musí být přizpůsobeno člověku, nikoli naopak.

SOUČASNÉ TRENDY V TRAUMATOLOGII SENIORŮ JAROSLAV KALVACH

I. STÁRNUTÍ POPULACE Stárnutí populace je dominantní celospolečenský jev. Naše populace stárne absolutně i relativně. Absolutní stárnutí se projevuje narůstající střední délkou života. Relativní stárnutí populace je dáno sníženou porodností a větším podílem starších občanů ve společnosti. Úrazové ambulance i lůžková oddělení nemocnic tak naplňuje větší počet seniorů. Definovat skupinu seniorů je obvyklé podle věku, obvyklou hranicí je věk nad 75 respektive 65 let. Ze zdravotnického hlediska je tato skupina pacientů nehomogenní, s různou psychickou i fyzickou kondicí. Obecně dominuje u této skupiny pacientů polymorbidita a psychická labilita. Kardiovaskulární a respirační onemocnění, metabolické poruchy, např. diabetes melitus, nebo snížená funkce ledvin jsou významnými komplikujícími faktory při léčení úrazů. Podstatné může být ovlivnění fyziologických laboratorních hodnot chronickou medikací. Ovlivnění krevní srážlivosti antiagregancii (Anopyrin) nebo antikoagulancii (Warfarin) určuje přímo rozsah poranění rozsahem krevního výronu nebo modifikuje způsob a čas definitivního ošetření například u zlomenin indikovaných k operační léčbě. Psychickou alteraci může vyvolat prostá změna prostředí při hospitalizaci již během několika hodin!

II. PŘÍČINY ÚRAZŮ A INSTITUCIONALIZACE PÉČE O SENIORY Pády jsou nejčastější příčinou úrazů ve stáří. Stabilitu seniorů ovlivňují onemocnění pohybového a nervového systému, na častých pádech se podílí i poruchy zraku. V 65 % dochází k úrazům v domácnosti, při chůzi, zakopnutí, uklouznutí. Novým trendem je nárůst poranění vzniklých větším násilím. Nejčastější jsou sportovní úrazy, lyžování, cyklistika a dopravní úrazy. Od mechanizmu úrazu se odvíjí i charakter poranění. Větším násilím vznikají spíše tříštivé zlomeniny s těžkým zhmožděním měkkých tkání. Tato poranění vyžadují intenzivní péči a individuální způsob řešení zlomenin. Od zdravotníků se dnes obecně očekává povinnost zabezpečit ústavní zdravotní i sociální péči. Ochota přebírat pacienty do domácího ošetřování je velmi malá, přes kvalitní nabídku domácí péče. Očekává se předání pacienta stoprocentně soběstačného nebo jeho umístění na lůžku následné péče. Tento trend v převážné většině negativně ovlivňuje aktivní přístup zraněných k rehabilitaci i soběstačnosti. Pomaleji postupuje především schopnost sebepéče a čas/ 40 /

/ 41 /

těji se rozvíjí deprese. V prostředí známem s naplněním řady společenských vazeb se pacient rychleji vrací do původní kondice.

III. PÉČE KOLEMOPERAČNÍ V posledních letech se výrazně zdokonalila kolemoperační péče. Jsme schopní minimalizovat rizika operačních výkonů a anestesie. Operaci tak mohou podstoupit i pacienti s vysokým rizikem. Rychlé předoperační vyšetření, korekce případných odchylek, prevence TEN a volba optimální anestesie jsou charakteristickými rysy pro operační intervence u seniorů. Následná monitorace vitálních funkcí a časná rehabilitace doplňují péči v pooperačním období. 1) předoperační vyšetření:

laboratoř – KO, ionty, JT, urea, glykemie, APTT, Quick EKG, Rtg S+P Interní a anestesiologické 2) dostatečná hydratace s ověřením bilance tekutin: (infuze krystaloidů, zavedení močového katetru nebo epicystostomie) korekce hypertenze s přihlédnutím na možný pokles TK při epidurální anestesii a adaptaci organismu na vyšší hodnoty krevního tlaku. 3) prevence TEN časnou aplikací nízkomolekulárního heparinu, bandážemi dolních končetin (kompresivní elastické punčochy), dostatečným přísunem tekutin a časnou pooperační rehabilitací pasivní i aktivní (polohování, časná vertikalizace, motodlahy, časné zatěžování při volbě vhodné stabilní osteosyntézy nebo kloubní náhrady atd.) 4) volba nejvhodnější formy anestesie svodné nebo celkové. 5) preventivní aplikace ATB – forma „chráněného koagula“ = 3 dávky, nebo k prevenci respiračních infektů.

V. VOLBA VÝKONU A TYPU IMPLANTÁTU Nejčastějším důvodem k hospitalizaci seniorů na úrazových odděleních jsou zlomeniny horního konce kosti stehenní. Dříve byla tato poranění smrtelná svými komplikacemi. Při dlouhodobém až 3 měsíčním klidu na lůžku, docházelo k rozvoji proleženin, močové a plicní infekce nebo trombembolické nemoci. Dnešní mortalita seniorů u těchto úrazů se pohybuje mezi 3–5% oproti 80tým létům minulého století, kdy byla zhruba 40%! Radikální změnu přinesl nový pohled na způsob ošetření zlomenin. Snažíme se dnes o co nejrychlejší časnou vertikalizaci (postavování u lůžka) a aktivní pohyb zraněného. U zlomenin horního konce stehenní kosti volíme nyní častěji než dříve stabilní typ osteosyntézy s dynamickým šroubem a komplexní typ implantátu pro kloubní náhrady. 1) U zlomenin krčku stehenní kosti, kde je vysoké riziko nekrózy hlavice stehenní kosti, tedy s linii lomu blízko hlavice, subkapitálně nebo mediocervikálně, volíme dnes totální náhradu kloubu. Tato aloplastika zaručuje dlouhodobější bezproblémové užívání, nehrozí urychlený rozvoj degenerace chrupavky kloubní jamky kyčelního kloubu při kontaktu s kovovou hlavicí náhrady. V případech, kdy použijeme náhradu cervikokapitální, je volen implantát s ohledem na možnost výměny hlavice na dříku a doplnění aloplastiky o náhradu polyetylénové kloubní jamky. Volba implantátů se odvíjí od stavu pacienta, tedy stavu skeletu, stupně osteoporózy, degenerativních změn v oblasti kyčelního kloubu a předpokládané zátěži implantátu v pooperačním období. 2) Kloubní náhrady kolenního kloubu volíme pro řešení až poúrazových změn v oblasti kloubu. Při zhojení zlomenin horního konce holenní kosti v nevyho-

IV. NAČASOVÁNÍ OPERAČNÍCH INTERVENCÍ. Operační řešení úrazů může být urgentní – bezodkladné nebo akutní – časné. Poranění centrální nervové soustavy, nitrohrudních nebo nitrobřišních orgánů s komplikujícím rozsáhlým krvácením si vynucuje okamžité ošetření a jakýkoliv odklad představuje ohrožení života pro pacienta. U většiny úrazů pohybového aparátu se jedná o stav vhodný k časnému operačnímu řešení, tedy akutní operace. Bez zbytečných odkladů je pacient operován, obvykle do 12 hodin od úrazu. Zbývá však čas na předoperační vyšetření a předoperační přípravu (viz výše). Operace může být odložena z důvodů vážných interních komplikací (čerstvý infarkt myokardu, dekompenzovaný diabetes mellitus, těžká dehydratace atd.) Až na výjimky platí, že pacient je bezprostředně po úrazu (pádu) v nejlepší kondici. Odklad operačního výkonu obvykle jeho celkový stav zhoršuje a zvyšuje riziko komplikací. / 42 /

TEP totální endoprotéza

/ 43 /

vujícím postavení s postižením vazivového aparátu kolenního kloubu nebo rozvojem artrózy je aloplastika účinným řešením. 3) Aloplastika ramenního kloubu je volena při selhání konzervativní léčby a podle typu zlomeniny horního konce pažní kosti může být použita bezprostředně po úrazu. 4) Zlomeniny horního konce stehenní kosti tvoří z 80 % zlomeniny bazocervikální či pertrochanterické. Tento typ zlomenin byl dříve ošetřován nestabilní osteosyntézou například Enderovými pruty či podpěrnými šrouby. Dnes je metodou volby dynamický šroub v kombinaci s dlahou nebo s nitrodřeňovou fixací hřebem. U takto ošetřených zlomenin je možná chůze s částečným zatížením operované končetiny již od 2. pooperačního dne.

VI. TRAUMACENTRA

DEFINICE POJMŮ ÚRAZ: Poškození organizmu vnější silou, mechanickou, termickou, chemickou, elektrickým proudem.

TRAUMATOLOGIE: Medicínský obor zabývající se prevencí a léčením úrazů včetně následků úrazů. V užším slova smyslu se zabývá péčí o pacienty s poraněním pohybového aparátu. Vzhledem ke specializaci medicíny má významně interdisciplinární charakter. V péči o nemocné úzce spolupracuje s ostatními medicínskými obory, anestesiologie a resuscitace, chirurgie, ortopedie, aj.

OSTEOSYNTÉZA:

Vznik traumacenter si vynutily odborné i ekonomické aspekty. Akutní péče o poraněné je mimořádně náročná na technické vybavení (monitory, přístroje pro řízenou ventilaci, vyšetřovací technika – CT, NMR, angiografie, instrumentaria pro stabilizaci zlomenin atd.). Stejně náročné je vyškolení týmu odborníků lékařů, sester, laborantů, sanitářů a jejich odborný výcvik a dostatečná praktická erudice. Jen s dostatečným počtem výkonů může být dosaženo požadované kvality poskytnuté péče. Ekonomické limity jsou obecně známé. Proto bylo nezbytné koncentrovat péči o poraněné do traumacenter a využít tak nákladného technického vybavení a odborně vyškoleného personálu. Od konce 90.let probíhala na MZ příprava koncepce traumacenter. V červnu 2002 byla ve věstníku MZ definována zdravotnická zařízení splňující všechny potřebné podmínky. Jako „traumacentra“, centra vysoce specializované péče o poraněné, byla definována zdravotnická zařízení, která jsou schopná v nepřetržitém provozu poskytovat komplexní péči pacientům s nejzávažnějším poraněním. Traumacentrum je schopné řešit akutní stavy spojené s úrazem i následné poúrazové změny. Traumacentrum se rovněž podílí na přípravě a realizaci preventivních zdravotnických programů a sběru statistických dat o poraněních.

Spojení kostních úlomků kovem, dráty, šrouby, dlahami nebo hřeby. DHS dynamic hip screw = dynamický kyčelní šroub s dlahou PFN proximal femoral nail = horní femorální hřeb s dynamickým šroubem

NÁHRADA KLOUBNÍ: Část kloubu nebo celý kloub je nahrazen kovovým implantátem. Ukotvení do kosti může být s využitím kostního cementu nebo bez cementu. CCEP = CEP = CKP cervikokapitální endoprotéza TEP totální endoprotéza

SEZNAM TRAUMACENTER PRO DOSPĚLÉ: FN Plzeň, Nemocnice České Budějovice, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Nemocnice Liberec, Nemocnice Pardubice, FN Hradec Králové, Úrazová nemocnice Brno, Baťova nemocnice Zlín, FN Ostrava-Poruba, FN Olomouc, FN Motol, FN Královské Vinohrady, FN Na Bulovce, Ústřední vojenská nemocnice v Praze Střešovicích.

TRAUMACENTRA PRO DĚTI: Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, FN Hradec Králové, FN Brno,FN Ostrava-Poruba, FN Plzeň, FN Motol, Fakultní Thomayerova nemocnice v Praze – Krč. / 44 /

/ 45 /

OTRAVY SENIORŮ A MOŽNOSTI PREVENCE HANA RAKOVCOVÁ

TOXIKOLOGICKÉ INFORMAČNÍ STŘEDISKO (TIS) bylo založeno prof. MUDr. Teisingerem, DrSc. v roce 1962 pro potřebu kliniky nemocí z povolání. Základ národní databáze vytvořila dlouholetá vedoucí lékařka a spoluzakladatelka TIS, MUDr. Jarmila Filipová. V prvních letech databáze TIS sloužila zejména pro potřeby konzultací profesionálních otrav. Postupně se ale služba střediska rozrostla na celorepublikovou a obsáhla i oblast otrav vzniklých v soukromém životě postižených. V současné době jde o svého druhu v republice jedinou, nepřetržitou, lékařskou konzultační službu, která řeší na telefonních číslech 224 919 293 a 224 915 402 problematiku akutních otrav. Neslouží jako poradna při teoretických úvahách, neřeší problematiku drogových závislostí, nežádoucích účinků léků, lékových interakcí, vlivu škodlivin na životní prostředí, kancerogenitu látek a podobně. V prvních 30 letech šlo o službu vyhrazenou pouze lékařům, v posledních 10 letech se působnost rozšířila a konzultace jsou poskytovány i laickým účastníkům nehody. V současnosti představují laické dotazy 15% podíl z celkového počtu. Kontakt s laiky znamená velký přínos jak co do kvality ošetření postiženého (je mu poskytnuta adekvátní první pomoc, zvolen optimální další postup, zamezí se nevhodným zákrokům a v „nevinných“ případech se ušetří postiženému zbytečná manipulace a stres ze zákroků), tak co do účelného nakládání potřebnými finačními prostředky ve zdravotnictví. Tázající se lékař dostane informace o povaze působící látky, předpokládaném obrazu otravy a nutných léčebných opatřeních. Laikovi je poskytnuto stručné vysvětlení rizika, které představuje působící látka, získá stručné pokyny k první pomoci a dalším nutným opatřením. K potřebám konzultací slouží národní toxikologická databáze, která má podobu kartotéky a počítačového programu TEXPRO firmy EXPRIT. Obsahuje údaje o lécích, chemikáliích, komerčních přípravcích, jedovatých rostlinách, houbách, živočiších. Počet hesel je okolo 70 000. Ze zahraničních databází je využíván POISINDEX (USA) firmy MICROMEDEX, který je 4x ročně aktualizován a obsahuje 500 000 hesel, INCHEM a INTOX – kanadský program pro IPCS ( Mezinárodní program chemické bezpečnosti), Niosh’s RTECS (USA) – registr toxických účinků chemických látek, a další. Evidence dotazů na TIS má podobu počítačového programu. Dotazy se uchovávají i v tištěné podobě. Zaznamenávají se údaje o postiženém, volajícím, o okolnostech nehody, působící látce a o navrženém postupu léčby.

/ 46 /

PŘI DOTAZU SE TIS PTÁ: 1. na jméno, rodné číslo (nebo alespoň odhad věku), hmotnost (alespoň odhad), základní onemocnění postiženého, 2. na údaje o volajícím (místo, pracoviště, zpětné telefonní číslo), 3. co bylo příčinou nehody (co nejpřesněji odhadnout působící množství, o jakou látku jde, nebo alespoň účel jejího použití) 4. kdy se nehoda stala 5. jaká byla učiněna opatření 6. v jakém stavu je postižený Zpětný telefonní kontakt je velmi důležitý pro případ přerušení hovoru, ale také pro občasnou nutnost doplnění některých informací ze strany TIS. Zároveň zpětného telefonátu TIS využívá v případech, kdy považuje informace o dalším průběhu nehody získané od zúčastněných za cenné při hodnocení toxicity dané látky, obrazu otravy, způsobu léčení. Zvlášť u nových léků a celé řady nových komerčních prostředků jsou tyto informace velmi žádané. TIS každoročně provádí statistické vyhodnocení případů konzultovaných otrav. Výsledky statistiky zcela jistě nedávají přesný obraz o celorepublikové situaci na tomto poli, protože celá řada otrav není konzultována (lékaři problematiku znají) a tam, kde ke konzultaci dojde, hodnotí se pouze momentální stav, ne jeho další vývoj. Proto mohou statistická data zpracovaná TIS ukazovat příznivější situaci v této oblasti, než ve skutečnosti je. Zvláště u starých lidí může zůstat celá řada intoxikací nepoznaných, považovaných za projevy nemocí provázejících stáří. Tam, kde v důsledku otravy dojde k úmrtí, je TIS konzultováno zcela výjimečně. V roce 2002 bylo s TIS konzultováno 8 986 případů otrav. Dotazů na dospělé pacienty bylo 4 012. Dotazů na děti bylo 4 140, dotazů na seniory (nad 65 let) 267, tedy pouze asi 6,9 % z celkového počtu otrav dospělých, l66 bylo dotazů na otravy zvířat. 168 bylo postižených žen seniorek, 106 mužů seniorů, ve zbytku případů nebylo pohlaví uvedeno. I když dotazy na intoxikace pacientů ve věku nad 65 let zdaleka svým počtem nedosahují počet dotazů na intoxikace v mladším věku, patří k těm, kde průběh a prognóza jsou často velmi závažné.

SEBEVRAŽDY NEJSOU NEJČASTĚJŠÍM DŮVODEM INTOXIKACE SENIORŮ Na prvním místě co do příčiny intoxikací seniorů stojí nehody (např. záměny, omyly –78 žen, 51 mužů). Druhé místo zaujímají sebevraždy, i zde mají ženy převahu (49 žen, 20 mužů). Větší počet je také intoxikací v důsledku domácích prací (12 mužů, 10 žen). Na dalším místě co do příčin stojí omyly zdravotníků (ženy 11x, muži 4x), kde se uplatňuje zejména ordinování a dávkování léků, které nezohledňuje věk, nutriční a zdravotní stav pacienta (kumulace). Významnější je ještě počet laických léčebných omylů (ženy 7x, muži 3x).

/ 47 /

LÉKY STOJÍ NA PRVNÍM MÍSTĚ JAKO NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINA INTOXIKACÍ SENIORŮ tak, jako u všech ostatních věkových kategorií, včetně dětí (89 žen, 36 mužů). Příčin této situace je u seniorů je několik: a) Léky jsou v dnešní době snadno dostupné a téměř každý starší člověk užívá pravidelně nějaké léky a utvořil si doma důkladnou zásobu. b) Staří lidé trpí chronickými chorobami, někdy i několika najednou, k nim se přidávají akutní onemocnění a výsledkem je užívání několika druhů léků denně. c) Více jak 80 % geriatrických pacientů užívá 3 nebo 4 druhy léků denně, někteří dokonce i 10. d) U seniorů dochází ke zvýšení výskytu onemocnění, která svou podstatou zvyšují pravděpodobnost sebevražedného pokusu (deprese, poruchy spánku, neztišitelné bolesti) a zároveň disponují léky, které se při předávkování vyznačují vysokou toxicitou. Důvodem, proč jsou lékové otravy seniorů s TIS tak málo konzultovány spočívají pravděpodobně v tom, že jen malá část je jich rozeznána. Zejména neúmyslné otravy, vzniklé v důsledku prostých léčebných omylů nebo nadměrného dávkování léků při neustávajících potížích, bývají považovány za projevy nemoci nebo pokročilého věku. Rovněž dokonané sebevraždy osamělých seniorů mohou být považovány za důsledek choroby nebo stáří postiženého.

PREVENCE: V rámci preventivních opatření na tomto poli by zejména lékaři měli věnovat velkou pozornost diagnostice depresivního onemocnění seniora a jejímu adekvátnímu léčení. Tam, kde nemocný sám o sebevraždě uvažuje, tyto varovné signály nepodceňovat a včas postiženého předat do odborné péče. Snažit se starému člověku pomoci při zajišťování důstojných životních podmínek, sociální jistoty a u osamělých i ke společenskému vyžití. Dnešní možnosti jsou jistě již daleko širší než v dřívějších letech. Protože polymorbidita ke stáří patří, nelze se často vyhnout ordinování více léků najednou. Bylo by však třeba vždy lék ordinovat po důkladné úvaze, nepodléhat přáním pacienta, nestřídat preparáty tak, aby se tím umožňovala postiženému tvorba zásob. Část zdravotních problémů řešit i jinými způsoby (fyzikální terapie, rehabilitace atd.). Ve stáří dochází k fyziologickým změnám, kvůli kterým vznik lékové otravy u seniora je daleko pravděpodobnější a snadnější, než u mladšího jedince: S přibývajícím věkem klesají funkce orgánů a tkání, tím vznikají změny v kinetice podaných léků a zvýšení možnosti orgánového poškození: a) Stárnutí je například provázeno zvýšeným pH žaludeční šťávy a zpomalením vyprazdňováním žaludku, což vede k projevům nežádoucích účinků při užívání některých léků. Přes tyto změny, absorbce léků zůstává relativně nezměněna. Schopnost eliminace léků je snížena jak co se týče metabolizmu, tak co se týče vylučování. Proto snadněji dochází k nežádoucímu zvýšení plazmatických hladin léků (není to však pravidlem, u některých léků dochází k opaku). / 48 /

b) Snížení průtoku krve játry a snížení jejich metabolické aktivity má za následek snadný vznik toxických hladin léků, které jsou eliminovány játry. c) Ledvinné funkce klesají o 40 % a tím snadno dojde ke zvýšení hladin léků eliminovaných ledvinami. d) Vznikají další fyziologické změny, které mají za následek zvýšení biologické dostupnosti léku a tedy i jeho účinku. Dochází k poklesu celkového objemu vody v organizmu, poklesu podílu svalové hmoty, vzestupu podílu tělesného tuku. Snižuje se distribuční objem ve vodě rozpustných léků a tím se naopak zvyšují jejich plazmatické hladiny. Změny v podílu tělesných tuků mají za následek prodloužení účinků léků rozpustných v tucích. Snížení hladin plazmatického albuminu vede ke zvýšení podílu volné frakce léků, které se vážou na bílkoviny krevní plazmy. Snižování plicních funkcí vede rovněž ke zvýšení morbidity a mortality otrav těmi léky, které působí na funkci plic.

PREVENCE: Ošetřující lékař by měl před zvolením určitého léku pro daného pacienta vědět, jaká rizika tento lék pro daný věk a stav pacienta představuje, zda je vzhledem ke všem onemocněním pro pacienta vhodný. Měl by znát aktuální celkový zdravotní stav pacienta včetně laboratorních nálezů. Důsledně by měl dbát na znalost a respektování všech kontraindikací u ordinovaného léku a u léků, kde je to důležité průběžně sledovat, zda hladiny v séru nepřekračují terapeutické apod.

PROČ ZŮSTÁVAJÍ PROJEVY ZEJMÉNA LÉKOVÝCH OTRAV U SENIORŮ NEROZEZNÁNY? Není snadné stanovit diagnózu intoxikace u starších lidí. Anamnéza není spolehlivá, klinický obraz zkreslený stávajícími nemocemi (Alzheimerova choroba, organický psychosyndrom, cévní mozkové příhody), ale i ztrátami sluchu, zraku, paměti. Projevy intoxikací ve starším věku proto nebývají typické a mnoho příznaků je léčeno, aniž by bylo objasněno, že příčinou je otrava. a) Vícečetná onemocnění a užívání většího počtu léků jedním člověkem snižuje ve starším věku šanci na rozeznání intoxikace. Často je léčen pouze příznak otravy, například neurologický nález, dechové potíže, plicní edém, acidóza apod., aniž by se pravý důvod potíží objasnil. b) Pády provázené zlomeninami i smrtelnými úrazy, kde příčina je nejasná jdou často na vrub léků ze skupiny benzodiazepinů a neuroleptik. Zvláště rizikové je užívání léků s dlouhým biologickým poločasem. Důvody vzniku těchto nehod seniorů zůstávají většinou neobjasněné. c) Působení alkoholu zůstává často u starších lidí nepoznáno a je léčeno jako poruchy paměti a poznávacích funkcí, pády, poruchy spánku, srdeční arytmie. (Kvůli snížení celkového množství vody v těle dosahuje starší člověk rychleji vyšších koncentrací alkoholu v krvi než mladý.)

/ 49 /

PREVENCE: U staršího nemocného je vždy nutno stanovit důkladnou anamnézu podpořenou podrobným klinickým i laboratorním vyšetřením. Tam, kde příčina potíží a příznaků zůstává nejasná, podezření na intoxikaci léky je značné.

MNOHO AKUTNÍCH INTOXIKACÍ LÉKY U STARÝCH LIDÍ JE NEÚMYSLNÝCH (LÉČEBNÉ OMYLY). Příčinou bývá nepravidelné užívání léků v důsledku špatné paměti, špatné skladování léků, ale i prostá záměna jednotlivých preparátů. Často dochází také k úplné záměně některých komerčních přípravků za léky. Proto staří lidé často požijí různé antimykotické tinktury, roztoky se salicyláty, benzín, éterický olej, dezinfekční prostředky, dokonce i prací prášky nebo lepidla místo léků.

PREVENCE: Na poli prevence intoxikací léky je velmi důležité, aby ošetřující lékař věnoval velkou pozornost důkladné anamnéze pacienta, aby věděl o všech lécích, které pacient užívá, i o těch, které mu nepředepsal (volně dostupných). Měl by pacientovi vysvětlit možné interakce léků, vedlejší účinky, dietní nebo režimová opatření, dát mu kompletní informaci o přesném dávkování léků. Při dalších ošetřeních důkladně prověřovat, zda pacient skutečně dobře pokyny pochopil a zapamatoval si je. Pátrat po skrytých onemocněních, alkoholizmu, poruchách výživy, dietách. Informace o diagnóze a léčbě by měla být jasná, laicky srozumitelná, pokyny k užívání léků jasné, stručné, výstižné. Mohou být písemné, s opticky názorným vyznačením jednotlivých dávek. Jedinci, kteří trpí častými dekompenzacemi svých onemocnění, musí být poučeni, že v případě zhoršení obtíží není možné samovolně zvyšovat dávky léků nebo frekvenci užívání, ale že je nutné vyhledat lékaře. Pokud není pacient schopen sám pokyny lékaře respektovat, musí dostat důkladné poučení rodina nebo pracovník, který o postiženého pečuje. U pacientů s poruchami paměti nebo zmatených je důležité, aby se o každou dávku léků postaral pečující jedinec. Dostane-li takto postižený pacient celodenní dávku na noční stolek, může ji vypotřebovat najednou, i když má dávkovač. Rovněž je nebezpečné dát takto postiženému člověku k dispozici celé balení. Ochranné uzávěry a blistry, v nichž jsou léky dodávány, působí starším lidem nesnáze. Před nehodami chrání malé děti, ale u starších lidí naopak ztráta zručnosti nutí uživatele k používání násilí, rozbití obalů a přesypávání nebo přelévání do neoriginálních obalů, z nichž pak může dojít k mylnému požití nepřiměřeného množství léku, nebo k jeho záměně. Při péči o zmateného člověka je nutné mít všechny léky pod zámkem, jednotlivé dávky léků by měl postižený dostávat pod dohledem. Na jeho nočním stolku by nemělo být nic, co by vedlo k mylnému požití záměnou (žádné desinfekční roztoky, éterické oleje, žádné spreje, kapky do nosu, očí apod.).

PRVNÍ POMOC PŘI OTRAVĚ LÉKY:

Vyvolání zvracení dle poznatků z posledních let má jen omezenou účinnost, často je provázeno komplikacemi (aspirace), je nebezpečné tam, kde lék již působí, nemá smysl u léků s velmi nízkou toxicitou nebo netoxických, u léků s antiemetickým (protizvracivým) účinkem. Proto by mělo být vyvoláno jen po pečlivé úvaze, nejlépe po rychlé poradě s TIS. Aktivní (černé) uhlí má charakter univerzálního antidota, proto je téměř vždy vhodné ho podat, pokud je postižený v takovém stavu, aby ho mohl bez nebezpečí přijmout. Laická první pomoc představuje podání 3–5–10 tablet aktivního uhlí. Většina léků se na aktivní uhlí váže a, tam, kde k vazbě nedochází, aktivní uhlí neublíží. Pokud je postižený již pod vlivem léků, usíná, padá, zvrací apod., je již nutné, aby veškeré zákroky odstraňující následky nehody prováděl odborník. Laický účastník nehody musí zajistit, aby do příjezdu zdravotnické pomoci postižený mohl volně dýchat, musí pečovat o to, aby nebyl ohrožen vdechnutím zvratků (v bezvědomí zajistit stabilizovanou polohu), aby byl přemístěn z prostředí nebo prostoru, který jej může nadále poškozovat (oheň, mráz, prostředí zamořené dráždivými nebo jedovatými plyny apod.) do co nejbezpečnějšího, které je na místě nehody dostupné, aby byl v teple, klidu a v případě, jsou-li ohroženy základní životní funkce, aby mu byla poskytnuta co nejúčinnější resuscitační péče.

U LIDÍ TRPÍCÍCH V DŮSLEDKU CHOROB STÁŘÍ RŮZNÝMI STUPNI PROJEVŮ ZMATENOSTI NEBO ZTRÁTAMI SMYSLŮ, DOCHÁZÍ K PODOBNÝM TYPŮM OTRAV, JAKÉ VÍDÁME U MALÝCH DĚTÍ. Jsme svědky nehod s látkami, u nichž je požití záměnou málo pravděpodobné (požití zápalek, mýdla, kosmetických krémů, pokojových rostlin, gelových svíček apod.). Na rozdíl od nehod v dětském věku bývají nehody tohoto typu u seniorů závažnější, neboť oslabené smyslové funkce varují postiženého nedostatečně a dochází tak k požití velkého množství látky. K vyhledání odborné pomoci dojde většinou až v době, kdy jsou značně rozvinuté příznaky poškození jedince, který je většinou odkázán při rozhodování sám na sebe. Dozor ostatních členů domácnosti u seniorů často neexistuje, protože buď žije s vrstevníkem, který je v podobné situaci, nebo je daleko častěji osamělý. Senioři se často stávají náhodnými obětmi svých vlastních sklonů tvořit zásoby různých látek chemické povahy, které uchovávají odlité do neoriginálních nádob, na nichž označení buď chybí, nebo časem přestane být zřetelné. Takto skladované se v domácnostech seniorů mohou vyskytnout i látky s velmi vysokou toxicitou, které mohou způsobit otravu nejen majiteli, ale i dítěti, které jeho domácnost navštíví. V nemocničním prostředí, kde často trpí projevy zmatenosti i do té doby v tomto směru zcela zdraví jedinci, dochází nezřídka k vypití velkého množství dezinfekčních prostředků na nástroje, na povrchy, na sanitární keramiku. Rovněž vypití saponátových čistících prostředků, vlasové a koupelové kosmetiky není výjimkou.

Nepropadat panice! Zjistit chybějící množství léku, uvědomit si poslední váhu postiženého, kontaktovat TIS nebo lékaře! / 50 /

/ 51 /

DRUHOU NEJČASTĚJŠÍ PŘÍČINOU OTRAV SENIORŮ JSOU PO LÉCÍCH NEHODY S PŘÍPRAVKY S OBSAHEM KOROZIVNÍCH (LEPTAVÝCH) LÁTEK.

K lékaři vždy vzít obal přípravku, ať již je originální nebo je do něj přípravek odlitý, se zbylým obsahem. U ředěného přípravku vzít s sebou i zbylý vzorek ředěné tekutiny.

V roce 2002 mělo s nimi nehodu 23 žen a 9 mužů. V současnosti nehody s těmito přípravky nabývají na významu a jejich počet se zvyšuje. Příčinou je pestrý trh, který nabízí obrovský sortiment nejrůznějších čistících, pracích, avivážních dalších prostředků, které obsahují ve svém složení různě vysoký podíl látek s leptavým účinkem. Jde především o odstraňovače usazenin v odpadech a na sporácích, kde jsou obsaženy louhy, odstraňovače vodního kamene z varných konvic a sanitární keramiky s obsahem kyselin, bělící a desinfekční prostředky s obsahem chlornanu sodného, čističe a odstraňovače skvrn na prádle s obsahem peroxidu vodíku, avivážní a desinfekční prostředky s obsahem kvarterních amoniových sloučenin. Po mylném požití těchto přípravků dochází k různě závažnému poleptání nebo podráždění sliznic zažívacího traktu. Staří lidé si často zpočátku neuvědomují závažnost nehody, dostávají se na ošetření se zpožděním, neadekvátně léčení, s těžkým objektivním nálezem, někdy si vůbec nevybaví, co bylo příčinou vzniku obtíží.

ROZPOUŠTĚDLA (motorový benzín, benzínové čističe, leštěnky na nábytek, lampové oleje apod.). V roce 2002 došlo k takovéto nehodě u 3 žen a 10 mužů. U těchto nehod je stále velmi často prováděna chybná první pomoc, která vede k následným komplikacím. Organická rozpouštědla mají nízké povrchové napětí, které je příčinou velmi snadného vdechnutí části požité látky do plic, kde pak následkem působení chemikálie vzniká tzv. chemický zánět plic. Pokud je množství vdechnuté látky velké, může takováto nehoda skončit v krátké době smrtelně. Vyvolané zvracení pravděpodobnost vdechnutí chemikálie značně zvyšuje. Příznakem vdechnutí je „zakuckání se“ nebo přetrvávající kašel. Mléko, které se často po těchto nehodách podává jako „antidotum“ je nevhodné, protože usnadňuje látce vstřebání do oběhu a tím zvyšuje pravděpodobnost vzniku celkových příznaků.

PREVENCE:

Nevyvolávat zvracení, nepodávat mléko ani potraviny s obsahem tuku! Aktivní uhlí podat až po poradě s TIS. Po nehodě je nutný lékařský dohled i při požití malého množství a při absenci potíží, sleduje se stav plic. Pozor, na etiketách výrobků s obsahem těkavých látek bývají často nesprávné pokyny k první pomoci!

ČASTO DOCHÁZÍ U SENIORŮ K MYLNÉMU VYPITÍ ORGANICKÉHO

PRVNÍ POMOC PO POŽITÍ ORGANICKÝCH ROZPOUŠTĚDEL:

Je-li členem domácnosti starší člověk, je nutné netvořit zásoby chemických prostředků v bytě a neukládat je na snadno přístupná místa. Často dochází k záměně saponátů na nádobí za nápoj, zvlášť, je-li obal lákavý a je opatřený obrázkem ovoce (podle vůně). Prostředky přelité do neoriginálních obalů by neměly mít místo v žádné domácnosti. Silné čistící a dezinfekční prostředky (odlité na pracovišti), patřící spíše do rukou profesionálů, by také, hned po jejich použití měly opět putovat mimo domácnost se starším člověkem. Neskladovat nikdy v bytě chemické látky určené pro zahrádkáře, automobilisty, kutily, které se vyznačují vysokou toxicitou. Problém prostředků opatřených ochranným uzávěrem je stejný, jako u léků. Starým lidem tyto uzávěry spíše komplikují život. Pokud se jim vůbec podaří je otevřít, pak už je nechávají nedovřené nebo je rozbijí, čímž je jejich ochranná funkce zcela eliminovaná. Často si také tyto prostředky uskladní v jiném, neoriginálním obalu, někdy i neoznačeném, což pravděpodobnost nehody s následkem intoxikace velmi zvyšuje.

RELATIVNĚ ČASTO DOCHÁZÍ U SENIORŮ K OTRAVÁM JEDOVATÝMI HOUBAMI,

PRVNÍ POMOC PŘI POŽITÍ LÁTEK S KOROZIVNÍM (LEPTAVÝM) ÚČINKEM:

PREVENCE:

Nikdy nevyvolávat zvracení, neneutralizovat! Nepodávat bez porady s TIS nebo lékařem aktivní uhlí. Při poleptání zažívacího ústrojí (bolesti, otok rtů, slinění, dechové potíže) dát pít je tehdy, když to postižený vyžaduje. Ihned dopravit do nemocnice. Při malých nebo žádných obtížích je možné dát pít (vodu, čaj nebo mléko). Dopravit k lékaři. Zkontrolovat, zda kromě požití leptavé látky nedošlo také k potřísnění přípravkem. Postižená kůže se oplachuje tekoucí vlažnou pitnou vodou alespoň 15 minut, stejně tak spojivkový vak při postižení oka. Poté vyhledat odborného lékaře. / 52 /

zřejmě proto, že sběr hub je mezi seniory značně oblíbený a představuje pro tento věk optimální fyzickou aktivitu. Prognóza rozvinutých tzv. falloidních otrav (otravy muchomůrkou zelenou neboli hlízovitou latinsky Amanita phalloides i některými druhy bedel) je přitom velmi pesimistická. Otravu houbami mělo v roce 2000 8 žen a 9 mužů, v roce 2001 1 žena a 1 muž, v roce 2002 11 žen a 4 muži. Nikdy nesbírat žádné houby, kde si s identifikací nejsme jisti.

PRVNÍ POMOC PŘI OTRAVĚ HOUBAMI: Je-li podezření na otravu houbami (hlavně muchomůrkou zelenou): Nikdy neváhat, dopravit postiženého hned do nemocnice, spolu s ním uchované zvratky a stolici, eventuelně zbytky jídla nebo nezpracovaných hub. Podání aktivního uhlí vždy na místě, brzy po jídle zkusit vyprovokovat zvracení (mechanicky, ne slanou vodou). Dokud se otrava muchomůrkou zelenou nevyloučí, je třeba postupovat tak, jako by se o ni jednalo (i v rámci lékařské péče). / 53 /

POPÁLENINOVÝ ÚRAZ U SENIORŮ

CO SI ZAPAMATOVAT? Pokud se nehoda přihodí, zachovat klid. Nepodnikat překotné zásahy, pokud je to možné, informovat se na TIS. K lékaři vzít s sebou co nejreprezentativnější vzorek požité látky: lékovku s obsahem a případně přiloženým letákem, obal se zbytkem komerčního přípravku, u ředěných přípravků originální balení výrobku i vzorek zředěné tekutiny. Pokud dojde k požití části rostliny (pokojové nebo venkovní, vzít s sebou co nejreprezentativnější vzorek rostliny, ne jen požitou část (nejčastěji bobule). Vždy mít doma alespoň jedno balení aktivního uhlí (kontraindikované je pouze po požití látek s leptavými účinky). Pamatovat, že zejména po požití komerčních přípravků a chemikálií může být vyvolávání zvracení nebezpečné. Mléko není univerzální antidotum, nehodí se zejména po požití organických rozpouštědel. Nespoléhat na náhodu a štěstí. Vždy mít po ruce telefonní čísla na Toxikologické informační středisko, ošetřujícího lékaře a nejbližší nemocnici.

ZÁVĚREM: Vyřešení situace, kdy je starý a nemocný člověk odkázán sám na sebe jak v péči o domácnost, tak o sebe samotného, bývá někdy nesnadné. Spolu s ubývajícími silami a přibývajícími chorobami bývá řešení každodenních problémů stále složitější. K omylům a nehodám s látkami chemické povahy dochází pak velice snadno, mnoho z nich asi zůstane nepoznaných a nevyřešených. Rovněž sebevraždy starých a osamělých lidí mívají jistě tragičtější následky než u ostatních skupin obyvatelstva, právě kvůli osamělosti a celkově menší odolnosti starého člověka. Částečnou pomoc představuje včasná příprava a nabídnutí vhodného řešení (pečovatelský dům, domov pro seniory apod.).

TOXIKOLOGICKÉ INFORMAČNÍ STŘEDISKO

LUDOMÍR BROŽ

Popáleninový nebo lépe výstižný výraz je termický úraz, nepatří mezi nejčastější úrazy v dospělé populaci, ale svým velmi obtížným, dlouhodobým a nesmírně nákladným léčením jsou právem řazeny mezi úrazy závažné. Historie léčby popálenin se vyvíjí již od doby kamenné, protože oheň v jakékoliv podobě vždy provází činnost člověka. K nejvyšším pokrokům dochází v uplynulých cca 50 letech zásluhou rozvoje antibiotické léčby infekce, která téměř vždy doprovází vlastní léčbu, a rozvojem intenzivní léčby popáleninového šoku. Kůže je schopná odolávat různě vysoké teplotě jenom po určitou dobu a poté dochází k postupným změnám v kožních buňkách až po zničení buňky, což se projeví postupnou ztrátou kožního krytu do určité hloubky nebo ztrátou kůže v plné tloušťce. Kožní buňka snese teplotu do 43 °C. Bez poškození, ale teploty nad 60 st. vyvolávají srážení bílkovin s následnou smrtí buňky. Nefyziologické působení teploty na kožní tkáň může vést nejen k místním změnám v kůži ale i ke změnám celkovým, které při rozsáhlém postižení mohou ohrozit život popáleného pacienta. koagulace bílkovin = smrt buněk denaturace bílkovin

Klinika nemocí z povolání VFN a I. LF UK Praha 2, Na Bojišti 1, 128 08 tel.: 224 91 92 93 a 224 91 54 02 fax: 224 91 45 70 e-mail: [email protected]

rozličný stupeň poškození buněk

}

zotavení možné (při krátké expozici)

nedochází k poškození buněk

Stupeň poškození buněk v závislosti na teplotě

/ 54 /

/ 55 /

I. stupeň – je charakterizován pouhým zčervenáním pokožky (při velkém rozsahu může způsobit šok) II. stupeň – se dělí na: a) pod puchýři je růžová spodina a je zachován kapilární návrat, poraněná plocha je silně bolestivá b) puchýře jsou většinou již stržené, spodina bývá sytě červená a jsou patrné drobné výbledy III. stupeň – je charakterizován ztrátou kůže v celé síle, barva postižených ploch je různá – od bílé až po černou, povrch je suchý a necitlivý d) věkem – rizikové jsou kategorie osob pod 2 roky a nad 60 let e) předchorobím – jakékoliv přidružené onemocnění, např. cukrovka, kardiovaskulární poruchy či nemoci jater, výrazně zhoršují prognózu úrazu

povrchová teplota kůže

ireverzibilní změny popálením

sekundy

minuty

hodiny

doba působení tepla Závislost teploty kůže na délce expozice

Závažnost popáleninového úrazu je dána těmito faktory: a) mechanizmem úrazu Tepelná zranění mohou být způsobena plamenem, kontaktem s horkým tělesem, horkou vodou nebo párou, třením, elektrickým proudem, chemikáliemi, radiačním zářením a působením nízkých teplot vznikají omrzliny b) rozsahem postižení – nad 40 % postižení povrchu těla u dospělých je zranění kritické Rozsah zranění stanovujeme s použitím pravidla devíti, podle kterého povrch jednotlivých částí těla odpovídá 9 % celkového povrchu těla nebo jejich násobku. Dalším, přesnějším kriteriem je plocha ruky, která představuje 1 % plochy těla. Popálení více než 5 % u dětí a 20 % u dospělých osob vyžaduje zavedení protišokových opatření. c) hloubkou a lokalizací postižení Stanovení hloubky postižení je důležité pro určení způsobu léčby. Popálení obličeje, rukou a genitálu je z hlediska kosmetických a funkčních změn velice závažné a popálení dýchacích cest může postiženého přímo ohrozit na životě. Hloubku popálené plochy rozdělujeme na tři základní stupně: / 56 /

Z jednotlivých mechanizmů termického úrazu vyplývá, že největší frekvence příčin je u popálení plamenem (kuchyně, otevřené hořáky, výbuch hořlavých látek), kontakt s horkým tělesem (kuchyně – nádobí, nebo kutilská činnost) a opaření horkou tekutinou nebo párou (kuchyně – vaření, smažení, grilování, koupelna). Velmi důležitým faktorem spolupodílejícím se vzniku popáleninového úrazu je snížená pohyblivost starších osob, kdy nejsou schopny dostat se rychle z dosahu plamenů nebo uhasit vlastní hořící oděv. Velký počet úrazů je spojen s koupáním, kdy omylem spuštěná vařící voda a následná zmatkovitost způsobí dezorientaci postiženého, který si mnohdy při zachraňování nebo pokusu o únik z dosahu stříkající horké vody způsobí další zranění, které mu pak může zcela zabránit v záchraně. Tito pacienti pak většinou několik hodin leží bezmocně ve vaně a čekají na záchranu. Ostatní zmiňované mechanizmy se vyskytují ve vyšší věkové kategorii ojediněle.

ZÁSADY POSKYTOVÁNÍ PRVNÍ POMOCI PŘI TERMICKÉM ÚRAZU: Hořícím obětem zabráníme v útěku. Co nejrychleji je dostaneme do horizontální polohy, abychom minimalizovali účinek plamenů, protože ty vždy směřují vzhůru a mohou způsobit postižení dýchacích cest. Vlněným či bavlněným oděvem nebo přikrývkou (vyvarovat se použití látek s příměsí syntetických vláken) uhasíme oheň a pokusíme se odstranit zbytky doutnajícího oděvu. Při hoření v uzavřeném prostoru se s postiženým snažíme plazit k východu, aby nedošlo ke vdechování kouře a toxických zplodin při hoření plastů. Nejúčelnější hašení je polití čistou vodou, protože tak uhasíme nejen plameny, ale zároveň ochladíme horké předměty v okolí zraněného i jeho popálenou pokožku. Chlazení ploch přináší úlevu od bolesti a zpomalí nebo zastaví pronikání tepla do hlubších vrstev tkání. Důležité je chladit obličej, krk a ruce, nejlépe tekoucí vodou nebo střídavým přikládáním kostek ledu v igelitovém obalu. Chladíme tak dlouho, dokud to přináší úlevu od bolesti postiženého. S vlastní popálenou plochou manipulujeme co nejméně a pokud možno co nejšetrněji, protože každá manipulace nebo dotyk přináší enormní bolestivost. Ránu pokud možno překryjeme sterilním obvazem nebo přežehleným kapesníkem a snažíme se co nejrychleji dostat do zdravotnického zařízení, kde bude poskytnuta adekvátní pomoc. / 57 /

Rozhodně neaplikujeme na ránu žádné masti nebo roztoky (např. alkohol, francovku, bílek nebo někdy jsou rány zasypávány moukou). V lékárnách jsou k zakoupení prostředky na první pomoc při popálení, které mají intenzivní chladící účinek (Water Jel, Kendall). Je lépe rozsah a hloubku rány přecenit, a navštívit lékaře, než podcenit. Zkrátíme tím dobu léčby, snížíme bolestivost postiženého a zároveň minimalizujeme případné následky. Rozsáhlý popáleninový úraz a jeho léčba představuje velkou zátěž nejen pro pacienta, ale také pro jeho okolí (rodina, ošetřující personál). V řadě případů zanechává trvalé kosmetické nebo i funkční následky. Již z těchto aspektů, bez hodnocení finančních nákladů na léčbu, je nutné věnovat pozornost prevenci.

PROBLEMATIKA SEBEVRAŽD V SENIORSKÉ POPULACI JIŘÍ BOLESLAV

Sebevraždy v seniorské populaci se považují za ne příliš častý jev. Za typickou sebevraždu se považuje zoufalý čin depresivního mladého člověka. Statistiky však uvádějí údaje, které vypovídají o závažnosti tohoto problému v populaci starších lidí. Každých 90 minut spáchá na světě jeden člověk starší 65 let sebevraždu.To znamená 16 mrtvých denně jako následek suicidia. Muži dokonají sebevraždu častěji než ženy, a ženy naopak vykonají více pokusů o sebevraždu. Podle Národního centra pro zdravotní statistiky v USA se tak seniorská populace dostává do čela statistik v incidenci sebevražd. Lidé starší 65 let tvoří 12 % z celkové populace, ale až 20 % z celkového počtu obětí sebevraždy. Ve věkové skupině 15–24 let je to pro srovnání 13,5 %.

ÚMRTNOST NA ÚMYSLNÉ SEBEPOŠKOZENÍ, DG. X60–X84 (NA 100 000 OBYVATEL) V ČESKÉ REPUBLICE, ÚZIS 2000. Věková kategorie

60–64

65–69

70–74

75–79

80–84

85+

Muži

28,0

39,4

43,4

64,4

70,8

104,4

Ženy

9,2

7,6

16,4

12,5

16,9

26,0

Starší lidé daleko častěji sebevraždu dokonají. U mladých lidí je poměr dokonané sebevraždy vůči pokusu o ni 1:150, kdežto u populace 65+ je tento poměr 1:4. U starších lidí také daleko častěji dochází ke společné sebevraždě manželů či partnerů. Bohužel počet sebevražd je ve skutečnosti vyšší než je hlášeno. Suicidolog Ralph Rickgarn říká: „Všechny statistiky sebevražd jsou podhodnoceny. Předávkování je jednou z nejdiskutovanějších otázek; patolog většinou řekne, že to bylo náhodné předávkování, ale otázkou zůstává, zda-li nedošlo k sebevraždě!“ Statistiky uvádějí, že až 40 % sebevražd je neobjasněno.

EPIDEMIOLOGOVÉ ROZLIŠUJÍ: • Certain suicide = „Jistá sebevražda“, kdy je evidentní, že k takovému činu došlo, většinou zemřelý zanechá dopis atd. • Undetermined suicide = „Nejistá sebevražda“, kdy si nejsme jisti, zda-li šlo o sebevraždu. • Metasuicide = čin, kdy byla jasná snaha sebevraždu vykonat („lethal intention“), měla fatální důsledky („fatal outcome“) a oběť svůj sebevražedný čin skrývala před okolím („planned disguise of lethal intention“) / 58 /

/ 59 /

• Parasuicide = demonstrativní sebevražda, náznak sebevraždy s úmyslem nedokonat ji.

JAKÉ JSOU PŘÍČINY? Sebevraždy starších lidí jsou většinou úzce spojeny s depresí a faktory, které depresi způsobují, např.: chronické nemoci, zhoršení fyzického stavu, dlouhodobá bolest, finanční problémy, ztráta blízkých či potomků, osamělost, sociální izolace a alkoholismus. Na úrovni neurotransmiterů je deprese vysvětlována poklesem hladiny serotoninu. Hladina serotoninu se s věkem snižuje a jeho dostatečná hladina limituje sebedestruktivní chování.

JAKÁ JSOU VAROVNÁ ZNAMENÍ? • • • • • • • • • • •

ztráta zájmu o činnosti dosud prováděné omezení sociálních kontaktů porušování dietního režimu, vynechávání medikace stížnosti na bolest zpomalení řeči a pohybu ztráta chuti podrážděnost, smutek, změny nálad očekávání ztráty blízké osoby cítí se beznadějně či bezcenně („Kdo mě chce?“) provádí nečekaně změny v poslední vůli shromažďování léků nebo jiných prostředků, kterými by si mohl dotyčný ublížit

PREVENCE SEBEVRAŽD VE STÁŘÍ

b) jejich vzdělávání o možnostech pomoci příbuzným oběti c) jejich vzdělávání o varovných znameních sebevraždy 3. Profesionální úroveň (lékaři, sociální pracovníci) a) zabránit depresi vhodnou medikací b) zabránit psychologické bolestí („psychalgia“) vhodnou medikací c) bránit sebevražedným tendencím d) zachovávat určitá pravidla léčby rizikových jedinců

LITERATURA 1. Rickgairn R. (1990) Intervention Can Prevent Suicide. in T. Roleff (Ed.), Suicide: Opposing Viewpoints 126–130. 2. Blumenthal S. and Kupfer D. (Eds.) Suicide Over the Life Cycle: Risk Factors, Assessment, and Treatment of Suicidal Patients Washington, DC: American Psychiatric Assn., 1990. 3. Kachur S., Potter L., James S. and Powell K. Suicide in the United States, 1980–1992. Atlanta: Center for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control, 1995. Violence Surveillance Series, No. 1. 4. McIntosh J. Suicide Prevention in the Elderly. In Silverman M. and Maris R. (Eds.), Suicide Prevention: Toward the Year 2000 New York: Guilford Press, 1995, pp. 180–192. 5. Morgan A. Special Issues of Assessment and Treatment of Suicide in the Elderly in Jacobs D. and Brown H. (Eds.), Suicide: Understanding & Responding Madison, CT: International Universties Press, 1990, pp. 239–255. 6. Osgood N. Suicide in Later life: Recognizing the Warning Signs. New York: Lexington Books, 1992. 7. Osgood N. and Brandt B. Suicidal Behavior in Long Term Care Facilities. Suicide and Life Threatening Behavior 20(2) 1990, pp. 113–122. 8. Zemřelí 2000, ÚZIS ČR 2001, ISSN 1210-9967, ISBN 80-7280-051-5

1. Primární prevence – zahrnuje široce orientované programy pro celou populaci. 2. Sekundární prevence – intervence s jednotlivcem na určitém stupni sebevražedného procesu (psycholog, psychiatr, medikace, sociální pracovník) 3. Terciální prevence – intervence s těmi, kteří se již o sebevraždu pokusili.

RICKGAIRN (1990) ROZLIŠUJE INTERVENCI NA TŘECH ROVINÁCH: 1. Úroveň mezilidská – zahrnuje lidi v nejbližším okolí a) omezení prostředků, kterými by si dotyčný mohl ublížit (zbraně, léky) b) vzdělávání veřejnosti o příznacích deprese c) vzdělávání veřejnosti o možnostech zvládnutí bolesti d) vzdělávání veřejnosti o varovných znameních sebevraždy 2. Úroveň kvalifikovaných pracovníků (trénované sestry, asistentky, atd..) a) jejich vzdělávání v rozpoznání příznaků deprese / 60 /

/ 61 /

BEZPEČNÝ DOMOV PRO SENIORY VERONIKA BENEŠOVÁ

Domov je nejčastější místo úrazu ve stáří, zvláště proto, že senioři tráví více času doma a také proto, že neradi mění své navyklé způsoby chování a známé prostředí podle toho, jak se mění jejich zdravotní stav a jejich potřeby s přibývajícími roky. Některá domácí rizika jsou dána technickým stavem domova, jiná vznikají jako důsledek nesprávného chování. V obou směrech lze velmi účinně zasáhnout a snížit tak nebezpečí úrazu, nebo alespoň jeho závažnost. Jako u jiných druhů úrazů spolupůsobí zde nebezpečné prostředí, nevyvážené užívání léků, nedostatek fyzické aktivity a zdatnosti, zhoršení pohybových a smyslových funkcí a nesprávná dieta s ohledem na minerály a vitamíny, osamělost a malá sociální opora. Preventivní činnost se zaměřuje na riziková místa, rizikové činnosti a rizikové skupiny seniorů. Riziková místa v domácnosti jsou kuchyně, koupelna, dílna a garáž, schody a všechna místa, kde se zachází s hořlavinami a topením. Rizikové činnosti jsou vaření, manipulace s horkými tekutinami, koupele a pohyb v koupelně (opaření při koupeli, vypouštění pračky ,uklouznutí po mokrém povrchu), opravy přístrojů a montážní práce, práce ve výšce s použitím žebříku, židle, nábytku, manipulace s ohněm, hořlavinami a výbušnými látkami, topení a spalování materiálů jako guma, kouření v posteli,vdechování otravných plynů (unikající zplodiny). Rizikové skupiny seniorů jsou osamělí, nebo členové domácností s mnoha členy, psychiatricky léčení, epileptici, lidé s organickým poškozením mozku, drogově závislí, alkoholici, osoby léčené farmaky ovlivňujícími pozornost, nebo s nevyváženým příjmem léků. V bytech starších osob je možno udělat řadu zásahů, které nejsou finančně příliš náročné a které usnadní užívání bytu a omezí riziko úrazu. Tyto úpravy je nutno chápat nikoliv jako výraz nemohoucnosti seniora, ale jako podporu jeho soběstačnosti ve vlastním bytě s minimem cizí pomoci.

KOUPELNA Hrozí především pády při uklouznutí na mokrém povrchu, dlažbě, ve vaně, ve sprše. Pomáhají protiskluzné podložky a koupelnové koberce. Pro vystupování z vany, nebo sprchy jsou vhodná držadla, stejně i při použití toalety. Pozornost je nutno věnovat výšce madla, tak aby se při přechodu do stoje nebo sedu nemuselo přehmátnout. Sprchový kout, dostatečně prostorný, aby se do něj dala umístit stolička, je pro koupelnu seniora nejen bezpečnější, ale i praktičtější. Podlaha ve sprše musí být nekluzká, madlo je nutné. Možnost posadit se při běžných činnostech / 62 /

v koupelně je vhodná, ale stolička by neměla ztěžovat pohyb. Přiměřenou teplotu vody zajistí termostatická baterie.Vzhledem k snížené citlivosti kůže na teplotu je opaření velice časté. Pro koupel se nemá používat horká voda také pro nebezpečí poklesu krevního tlaku při postavení, s následnou závratí a pádem. Při koupeli, nebo sprchování se nesmí používat elektrické spotřebiče. Plynové karmy a elektrospotřebiče se musí pravidelně kontrolovat, aby při závadě nedošlo k otravě nebo úrazu elektrickým proudem. O finanční příspěvek na rekonstrukci koupelny pro potřeby seniora lze požádat na sociálním odboru obecního úřadu. Řada úprav, které zvyšují bezpečnost, také zvyšuje komfort a pohodlí, vypínače, pákové baterie, otopná tělesa a podobně.

KUCHYNĚ Účelně a prakticky zařízená kuchyně je nejen bezpečným pracovním prostorem, ale i oblíbeným místem pro pobyt. Pracovní plocha potřebuje dobré osvětlení a musí poskytovat dostatek prostoru pro všechny činnosti. Závěsné skřínky na uložení potravin, nádobí a pomůcek by měly být dosažitelné bez použití stupňů. Nejvhodnější je střední výška od 0,4 do 1,7 m. Tupé nože, nepořádek, nepřehlednost, kluzká podlaha, poškozené elektrospotřebiče a volně položené elektrické kabely mohou zapříčinit úraz. Chemické čistící prostředky mají být vždy v originálním balení, nebo výrazně a čitelně označeny, aby nemohlo dojít k záměně za potravinu. Při vaření je vhodné otáčet rukojeti pánví dozadu a vůbec vařit spíše na zadních hořácích, aby nemohlo dojít k náhodnému zachycení a stržení horkých pokrmů. Pro domácnost seniora je vhodnější elektrický sporák, plynový musí mít pojistku. Žádný plynový spotřebič nesmí být bez odtahu zplodin a dostatečného přívodu vzduchu. V blízkosti sporáku nenechávat chňapky a utěrky a nepoužívat je mokré k uchopení horkých nádob, protože hrozí opaření. Dobře poslouží i vyšší židle pro práci u kuchyňské linky vsedě.

LOŽNICE V okolí postele má být dostatek prostoru pro volný průchod, zvláště cesta na toaletu musí být pro noční vstávání bez překážek. Orientaci a stabilitu zvýší noční světlo na dosah a pomalejší přechod z lehu do sedu a pak do stoje. Snadnějšímu vstávání pomůže i zvýšená postel, například přidáním matrace na stávající. Koberce a předložky zvláště před lůžkem musí být zajištěny proti posunu, například podloženy gumovým protiskluzným materiálem. Telefon u lůžka dává pocit bezpečí a je praktický pro rychlé přivolání pomoci. V jeho blízkosti je dobré umístit čísla tísňového volání, dostatečně velkým písmem, aby je bylo možno přečíst i bez brýlí a v rozčílení. Léky mají své místo v dosahu, zvláště ty, které se užívají urgentně. Pro usnadnění pravidelného užívání slouží dávkovače léků.

OBÝVACÍ POKOJ Nábytek má být stabilní, pro snadnější vstávání a sedání, židle a křesla s opěrkami pro ruce, je vhodná vyšší výška sedáku. Běžné trasy by měly zůstat volné, bez pře/ 63 /

kážek, nábytek rozmístěn tak, aby mohl sloužit jako opora. Koberce bez ohrnutých okrajů a zabezpečeny proti pohybu. Dostatečná úroveň osvětlení usnadní orientaci.

CHODBY A SCHODY Dobré osvětlení je základem pro bezpečný pohyb. Zvláště osoby se zhoršeným zrakem mohou snadno přehlédnout schod, nebo okraj schodu. Výrazný pruh světlého nátěru, nebo nalepované barevné pásy jsou řešením, alespoň první a poslední schod musí být výrazně odlišen od okolní podlahy. Protiskluzná úprava, alespoň hran schodů a ovšem odstranění nefixovaných koberců a rohožek činí chůzi bezpečnější. Schodiště má mít zábradlí po celé délce, lépe i po obou stranách ve výši 85 cm a nesmí sloužit pro odkládání různých předmětů, které pak překážejí pohybu. Pro bezproblémový pohyb je možno také odstranit prahy mezi místnostmi.

DÍLNA A ZAHRADA Pořádek v dílně, přehledné uložení nářadí a používání jen bezpečných strojů, pravidelně udržovaných jsou základem prevence úrazů v dílně. Chemikálie, prostředky pro ochranu rostlin a proti škůdcům musí být správně označeny a uloženy tak, aby nemohlo dojít k záměně, nebo náhodnému vylití. Úrazům očí zabrání pracovní ochranné brýle. Pro dosažení výše uložených věcí slouží přenosné schůdky se zábradlíčkem. Mnoho úrazů vzniká na zahradě při sběru ovoce, prořezávání stromů a sekání trávy. Tyto činnosti je lépe přenechat mladším osobám.

BYTOVÉ ZAŘÍZENÍ Pro domácnost seniora by mělo platit, že všechny úložné prostory budou dosažitelné bez použití schůdků. Pokud je potřeba dostat se do výšky, pak jen se stabilními schůdky se zábradlíčkem, nikoliv pomocí nábytku. Dlouhé stání ve stoje se zvednutýma rukama, nebo v záklonu může způsobit závrať. Věšení záclon a mytí oken, montáž svítidel a podobně by senioři neměli provádět sami. Bezpečnost při pohybu doma zvyšují vyhovující brýle, brýle na čtení se při chůzi musí sejmout, zavěšení brýlí kolem krku pak usnadní manipulaci. Při některých pracích v domácnosti je vhodné používat ochranné brýle (vrtání, broušení, sekání dřeva), aby nedošlo k úrazu oka. Elektrické kabely je nutno vést tak, aby nepřekážely v pohybu po bytě. Přetížení zásuvek s následným požárem zabráníme tím, že nezapínáme do jedné zásuvky více spotřebičů najednou. Pevné boty, které dobře drží na nohou a nekloužou, podle potřeby hůl, nebo chodítko a odpovídající brýle také patří k vybavení bezpečné domácnosti. Na trhu je řada výrobků a pomůcek pro seniory, specializované firmy doporučí pomůcky pro osoby s nejrůznějším omezením, které pomůžou bezpečnému a bezproblémovému používání bytu.

/ 64 /

KONTROLNÍ LIST – BEZPEČNÝ DOMOV PRO SENIORY ✓ Kabely elektrického proudu a telefonu jsou vedeny tak, aby se o ně nezakoplo, nebo se omylem nestrhl přístroj. ✓ Zástrčky a vypínače jsou v dobrém technickém stavu. ✓ Je pravidelně kontrolován stav elektrických spotřebičů, kabelů a zásuvek. ✓ Koberce jsou zabezpečeny proti skluzu podložkami, jsou kladeny těsně vedle sebe, mají okraje začištěné páskou. ✓ Koberce nemají ohrnuté okraje. ✓ Domácí obuv je pevná a nepadá z nohy. ✓ Nejsou překážky volného pohybu po bytě. ✓ Ve všech místnostech je vypínač umístěn při vstupních dveřích. ✓ Prahy jsou v úrovni podlahy. ✓ Police a stojací lampy jsou pevně přichycené a není možno je strhnout. ✓ Používané schůdky jsou stabilní, se zábradlím, s plošinou ve výši max. čtvrtého schůdku.

KOUPELNA A ZÁCHOD ✓ Vana a sprchový kout mají madla na přidržení. ✓ Výstup z vany a sprchy je na protiskluzovou předložku. ✓ Vana, sprcha, je vybavena protiskluzovou podložkou. ✓ Je možnost posadit se ve sprše. ✓ Jsou instalována madla pro vstávání z toalety. ✓ Pokud je instalován teplomet je pevně připevněn ke zdi.

KUCHYNĚ ✓ Všechny běžně užívané předměty jsou v dosahu bez použití schůdků. ✓ Je možno se při kuchyňské práci posadit. ✓ Pracovní plocha je dobře osvětlena. ✓ Pracovní plocha je dostatečně prostorná. ✓ Podlaha v kuchyni je nekluzká. / 65 /

SCHODY A CHODBA ✓ Zábradlí u schodiště je alespoň po jedné straně schodiště a po celé délce od prvního až po poslední schod. ✓ Okraje schodů jsou výrazně označeny. ✓ Okraje schodů jsou opatřeny protiskluzovým povrchem. ✓ Schody jsou volně průchodné, bez předmětů uložených na nich. ✓ Osvětlení schodů a chodby je dostatečné pro dobrou orientaci.

LOŽNICE ✓ Z postele je dosažitelný telefon. ✓ Z postele je dosažitelný vypínač. ✓ Je možnost nočního orientačního osvětlení. ✓ Trasa z postele na toaletu je bez překážek. ✓ Je zvýšená postel pro snadnější vstávání.

POHYB V OKOLÍ DOMU ✓ Výstup z domu, bytu je na nekluzkou plochu. ✓ Při špatném počasí nemusí senior vycházet. ✓ Vybavení holí, nebo jinými pomůckami je přiměřené a senior je používá správně. ✓ Vycházková obuv má protiskluzovou podrážku, pevně drží na noze. ✓ Senior používá ochranu kyčelního kloubu.

REHABILITAČNÍ A KOMPENZAČNÍ POMŮCKY V PREVENCI ÚRAZŮ IVANA KABEŠOVÁ

JAKÉ POMŮCKY EXISTUJÍ NA NAŠEM TRHU? • • • • • • • • •

Pomůcky k chůzi – hole, berle, chodítka. Klozetová křesla – pevná, nastavitelná, pojízdná. Pomůcky pro vybavení WC – nástavce na WC, podpěry k WC. Pomůcky pro vybavení koupelny – sedačky na vanu nebo do vany, sedačky do sprchových koutů, nejrůznější typy madel. Pomůcky pro domácí péči – antidekubitní program (proti proleženinám), stolky k lůžku, podavače. Vozíky mechanické – pro děti i dospělé. Vozíky elektrické. Skůtry. Bandáže elastické a neoprenové.

JAK ZÍSKAT REHABILITAČNÍ, ORTOPEDICKOU NEBO KOMPENZAČNÍ POMŮCKU? 1. koupit 2. nechat si předepsat od lékaře. Pomůcky zpravidla předepisují odborní lékaři (neurolog, rehabilitační lékař, ortoped, internista) na „Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku“, v případě potřeby souhlasu revizního lékaře je nutná „Žádanka o zvýšení náhrady“, kterou též vyplní lékař. Na jeden poukaz lze vždy napsat pouze jednu položku – pomůcku.

ÚHRADA POMŮCEK JE: 1. plná 2. částečná – rozdíl v ceně doplácí pacient 3. není hrazena – hradí sociální sféra.

POMŮCKY POJIŠŤOVNY HRADÍ ZA ÚČELEM: 1. pokračování léčebného procesu 2. podpora stabilizace zdravotního stavu, jeho zlepšení, vyloučení jeho zhoršení a jako prevence úrazů 3. kompenzace handicapu / 66 /

/ 67 /

V případě, že pomůcka není zdravotními pojišťovnami hrazena, může pacient požádat podle vyhl. č. 182/1991 Sb. na MÚ v místě trvalého bydliště o jednorázový příspěvek na pořízení rehabilitační a kompenzační pomůcky.

LOKOMOČNÍ POMŮCKY – POMŮCKY PŘI CHŮZI HOLE, BERLE, CHODÍTKA Tyto pomůcky zpravidla předepisují odborní lékaři (rehabilitační lékař, neurolog, chirurg, ortopedický protetik) na „Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku“. Úhrada pojišťovnami je plná nebo částečná (pacient musí rozdíl v ceně doplatit). U většiny chodítek je třeba souhlas revizního lékaře.

HOLE
dřevěné
duralové
skládací – vhodné pro osoby, kteří nepotřebují stálou oporu. Dále jsou to hole tříbodové a čtyřbodové, které slouží jako velmi stabilní opora např. pro osoby po cévních mozkových příhodách. V zimním období, kdy hrozí nebezpečí pádu na sněhu nebo ledu, je dobré opatřit hole protiskluzovým násadcem (1, 4 nebo 5 hrotů).

BERLE
předloketní
podpažní – dřevěné nebo duralové. Berle mohou být ve standardním provedení nebo s různými nadstandardními prvky (např. výšková nastavitelnost, nastavitelnost předloketní části).

CHODÍTKA
čtyřbodová pevná nebo s předními kolečky
chodítka „trojkolky“ – tato chodítka jsou výškově nastavitelná, mají bovdenové nebo přítlačné brzdy
čtyřkolová chodítka – jsou opět vybavena brzdami, u některých typů je samozřejmostí nákupní košík, sedátko na odpočinek a tácek na převoz předmětů. Jsou proto vhodná jak na používání v domácím prostředí, tak i venku. Zaručují velice bezpečnou oporu při chůzi.

JAK ŘEŠIT PROBLÉMY PŘI OSOBNÍ HYGIENĚ A POUŽITÍ WC? POMŮCKY DO KOUPELNY A WC

POMŮCKY DO KOUPELNY A SPRCHY V koupelně hrozí celá řada úrazů, kterým lze zcela jednoduše zabránit použitím vhodné kompenzační pomůcky. Nikdy by v koupelně neměla chybět vhodná protiskluzová podložka, která dokáže zabránit pádům na mokrém povrchu vany, nebo sprchového koutu. Dále je dobré nezapomínat na upevnění madel na vhodná místa tak, aby usnadnila nastupování či vystupování z vany nebo sprchového koutu.

SAMOTNÉ KOUPÁNÍ USNADNÍ TYTO KOMPENZAČNÍ POMŮCKY: SEDAČKY DO VANY
Těchto sedaček je celá řada – závěsné s opěrkou zad nebo bez ní, plastové stoličky v různých šířkách a výškách a materiálových provedeních.

SEDAČKY NA VANU
Jsou vždy univerzální, nastavitelné dle šířky vany. Materiál je plast nebo kov. Mohou být s průřezy, kterými odtéká voda a s madlem, kterého se může člověk přidržovat.

SEDAČKY A ŽIDLE DO SPRCHY
Sedačky do sprchového koutu jsou závěsné (s opěrnou nohou nebo bez ní), dále mohou být doplněny nadstandardními prvky – opěrky zad a rukou, s výřezem pro lepší osobní hygienu.
Židle do sprchy jsou pevné nebo na kolečkách, s nastavitelnou výškou, s oporou zad i horních končetin.

VOZÍKY A KŘESLA DO SPRCHY
Při výběru pomůcky do koupelny je dobré pečlivě zhodnotit zdravotní stav člověka, který bude danou pomůcku používat, jeho možnosti a schopnosti.

POMŮCKY NA WC
Mezi nejdůležitější pomůcky na WC patří nástavce, madla a podpěry, které napomáhají k bezproblémovému požití toalety.

NÁSTAVCE NA WC
Rozlišujeme tři základní výšky – 5, 10, 15 cm (směrodatná výška WC a výška pacienta).

NÁSTAVCE NA WC PŘENOSNÉ

• předepisují odborní lékaři • úhrada pojišťovnami je plná nebo částečná (rozdíl v ceně musí doplatit pacient) • u většiny pomůcek je potřeba souhlasu revizního lékaře. / 68 /


Jsou pevné nebo výškově nastavitelné, jejich velkou výhodou je, že jsou vybaveny madly, o které se člověk snadno vzepře.

/ 69 /

PODPĚRY WC
pevné nebo výškově nastavitelné

KLOZETOVÁ KŘESLA Slouží lidem, kterým jejich zdravotní stav brání použití WC. Jejich základní dělení je:
pojízdná
pevná
nastavitelná

Transportní vozíky jsou velice jednoduché mechanické vozíky, které slouží především k převozu pacientů v nemocnicích, ale i jinde. Nepředpokládá se, že by sloužily k dlouhodobému sezení a ani, že by na nich člověk jezdil sám – zadní kola jsou malá a nejsou vybavena poháněcí obručí. Polohovací vozíky jsou určeny především pro těžce postižené lidi, kteří nemohou sedět v klasickém vozíku. Tyto vozíky jsou vybaveny polohovatelnými zády – až do 30 %, dále mají odnímatelnou opěrku hlavy a nastavitelné polohovací stupačky dolních končetin. U těchto vozíků se předpokládá, že je uživatel nebude schopen sám ovládat, a proto jsou vybaveny tlačící rukojetí s brzdou.

VOZÍKY MECHANICKÉ V češtině užíváme označení „vozík“ (pro postižené), i když výstižnější je anglické označení wheelchair, tedy židle na kolech, protože účelem vozíku je jen zčásti ježdění, ale především sezění na vozíku a nejrůznější přesuny, např. z vozíku na postel, na WC, do auta. V dnešní době je na našem trhu velmi široká nabídka mechanických vozíků, pro klienty, kteří vozík používají je však někdy velmi obtížné se v této nabídce orientovat. Z tohoto hlediska by bylo dobré dodržovat několik základních hledisek:
věk klienta
zdravotní stav – stupeň postižení
šířku sedu
výšku zádové opěrky
velikost područek Podle těchto hledisek se mechanické vozíky dělí na:
standardní
duralové
transportní
polohovací Standardní vozíky jsou vozíky, které jsou určeny pro klienty, jejichž zdravotní stav nevyžaduje speciální úpravy. Jejich šířka sedu je většinou 40, 45 nebo 51 cm, područky i zádové opěrky mají takovou délku, aby se o ně mohl člověk pohodlně opřít.Ve většině případech se počítá s tím, že vozík bude převážně ovládat doprovod a tak i jeho základní váha je poněkud vyšší: 22–25 kg. Duralové vozíky jsou vozíky, u nichž se předpokládá, že uživatel bude aktivní člověk, který má na svůj vozík již vyšší nároky. Tyto vozíky mají již variabilnější šířku sedu, područky i zádová opěrka bývají nižší a kratší. Samozřejmostí u těchto vozíků je celková nižší hmotnost – 13,5 kg, rychloupínací kola, sklopná zádová opěrka, odnímatelné polohovací stupačky, možnost individuální úpravy. Duralové vozíky se dodávají i ve sportovním provedení.

/ 70 /

/ 71 /

TÍSŇOVÁ PÉČE IVANA ČERNÁ

Areíon – Tísňová péče pro seniory a zdravotně postižené spoluobčany je komplexní sociální služba, která pomocí distanční hlasové a elektronické komunikace monitoruje klienta v jeho bytě. Klientovi je poskytována odborná pomoc po celých čtyřiadvacet hodin sedm dní v týdnu. Dále mu pomáháme i při prosazování jeho práv a zájmů, podáváme zdravotní či obecné informace a poskytujeme výchovně vzdělávací a aktivizační služby. Projekt plní funkci součásti městského integrovaného systému, protože umožňuje v případě potřeby rychlé předávání informací ohrožené skupině obyvatel. Celý komplex služeb se řídí Standardy tísňové péče, schválenými Sociální konferencí MPSV dne 29. 05. 2000. Klienti jsou vybíráni podle svého znevýhodnění – nemoc, zdravotní postižení, vysoký věk, sociální osamělost. Cílem služby je snížit zdravotní a sociální rizika starých, nebo zdravotně postižených lidí a umožnit jim žít v jejich vlastním sociálním prostředí.

POPIS SYSTÉMU TÍSŇOVÉ PÉČE A POSKYTOVANÉ SLUŽBY Byt klienta je vybaven terminální stanicí systému tísňového volání, která je speciálně upravena pro daný účel. Řídící jednotka systému, která ovládá všechny k ní připojené komponenty, zajišťuje napájení a realizuje po telefonní lince automatické spojení s centrálním dispečinkem tísňové péče. Klient nosí stále u sebe tísňové tlačítko – nejlepší umístění je zavěšení na krku, pomoci se dovolá z každé části bytu pouhým zmačknutím, vše ostatní za něho zařídí technika. Přes telefonní přístroj s hlasitou komunikací dojde k následnému hovorovému propojení klienta s operátorem dispečinku. Tato hlasová komunikace je nesmírně důležitá – jednak pro uklidnění klienta, protože ví, že se pomoci dovolal a může si domluvit formu, jakou on potřebuje (pomoc sousedů, blízkých či pohotovosti ŽIVOT-a 90), jednak celou službu zlevňuje, protože vylučuje výjezdy na tzv.planý poplach (klientka se dívá z okna, píše dopis, otevírá kompot atd.). Služba v dispečinku má v počítačovém pultu všechna potřebná data pro organizování zásahu. Terminální stanici doplňuje prostorové čidlo, které v bytě reaguje na pohyb. Pokud v nastaveném intervalu (1–15 hodin) čidlo pohyb nezachytí, dochází opět k automatickému zaslání tísňové zprávy do dispečinku a následnému hovorovému propojení. Prostorové čidlo lze jednoduchým způsobem přepínat z režimu monitorování pohybu (časový dohled) do režimu, „hlídání objektu“. Jakmile klient opouští svůj byt / 72 /

na delší dobu, než je nastavený časový interval, vypne otočením klíče funkci časového dohledu, čímž systém uvede do stavu „hlídání objektu“. V případě narušení klidu čidla okamžitě systém zašle do dispečinku zprávu a operátor informuje policii. Jedná se o důležitou funkci prevence kriminality. Klientovi je kromě toho dále poskytována preventivní průběžná péče, kdy je zdravotními sestrami – operátorkami dispečinku tísňové péče kontaktován minimálně 1x za 48 hod. Při těchto pravidelných kontaktech sestry provádějí s klienty psychoterapeutické pohovory, odborně jim radí v problémech zdravotních i sociálních. Zprostředkovávají kontakty klientů s jejich příbuznými, přáteli či sousedy, předávají požadavky klientů pečovatelské službě atd. Touto službou překonávají izolovanost a osamělost klienta. Příklad náhlé krizové situace klienta: monitorovaný klient upadne ve svém bytě v koupelně, při pádu se poraní a sám nemůže vstát. Stiskne na krku zavěšené tísňové tlačítko a čeká. Poplachová zpráva se v průběhu necelých dvou minut objeví na počítači dispečinku tísňové péče. Službu mající zdravotní sestra se pomocí automaticky zapnutého hlasitého telefonu s bytem propojí a zjistí, co se stalo. Podle povahy klientova poranění zorganizuje pomoc. Zavolá lékařskou pohotovost nebo rychlou záchrannou službu a zajistí přístup do bytu – kontaktuje klientovi příbuzné nebo sousedy, kteří mají od bytu klíče. Pokud není nikdo zastižen a klient má své klíče uloženy na dispečinku vyjíždí služba ŽIVOT-a 90, která poskytne potřebnou pomoc, ošetří ho a v bytě zařídí vše potřebné. Při povaze poranění, které nevyžaduje okamžité lékařské ošetření, je nadále stav klienta kontrolován každou 1 hodinu, aby bylo možno rychle reagovat, pokud by se zdravotní stav zhoršil. Ve stejné situaci kdy klient nesvěřil klíče od bytu nikomu, je k výjezdu služby a lékařské pomoci ještě přivolána policie a hasiči ke zpřístupnění bytu. Žádné volání z bytu klienta nesmí zůstat bez odezvy, musíme se dopátrat proč tlačítko použil. Nyní na konci roku 2003 se dispečink tísňové péče přestěhuje do Domu Portus v ulici Karolíny Světlé č.18 Praha 1 a stane se součástí tohoto pražského seniorského centra. Současně bude rozšířena kapacita dispečinku a zvýšen počet monitorovaných klientů. Z roku na rok se mění statistické údaje, mají stoupající tendenci, i když je v průběhu každého roku třeba nahrazovat přirozený úbytek klientů, protože převažující klientela patří do skupiny starších seniorů. • k 31.12.2002 činil věkový průměr našich klientů 87,3 roku (z toho 45 klientů nad 90 let) • nejstarší klientka v květnu letošního roku oslavila 103. narozeniny • nejmladší je klient narozený v r. 1970 • celkový počet monitorovaných klientů 453 • v roce 2002 bylo uskutečněno 66 931 kontaktů s klienty • výjezdů ke klientům bylo celkem 322 (za I. pololetí 2003 – 163) • z toho předaných RZS 59 29 • LPS 27 9 / 73 /

• • • •

České nebo městské policii Pohotovosti ŽIVOT-a 90 Rodině Sousedům či známým

13 81 68 54

9 61 22 29

Díky spolupráci s jednotlivými městskými částmi je nárůst klientů větší než v minulých letech. Již několik let trvá spolupráce s MČ P-7 – mají napojeno 65 klientů, P-10 každoročně přispívá na 10 nových montáží, v letošním roce montujeme 13 klientů pro MČ P-2 a od příštího roku budeme monitorovat i občany P-6. Menší obvody také přispívají: P-11 na 4 montáže a P-13 na dvě. Působíme v celé Praze, rádi dodáme zařízení i do okrajových částí. Na stejném principu pracují i pobočky v Jihlavě, Kutné Hoře a Hradci Králové.

BEZPEČNÁ KOMUNITA PETR NENCKA

Světová zdravotnická organizace se podílí nejen na výzkumných projektech v oblasti prevence úrazů, ale je také médiem, díky kterému jsou lokálně zaváděny mezinárodní programy zajišťující interpretaci preventivních programů jednotlivým skupinám obyvatel. Programem, který má působit na všechny věkové skupiny a účinně snižovat počet a závažnost úrazů, je Bezpečná komunita. Seniorům, jakožto výrazně rizikovější skupině, je věnována zvláštní pozornost. Cílem programu „Bezpečných komunit“ Světové zdravotnické organizace je snížit incidenci a závažnost úrazů. Na základě rozboru úrazovosti stanovit hlavní směry prevence úrazů v dopravě, u dětí, mládeže, starých lidí, v pracovním prostředí, v domácnosti, při sportu a rekreaci, prohloubit protiúrazovou výchovu s přednostním zaměřením na nejvýznamnější rizikové skupiny a situace. Předpokladem je vytvoření mezioborové skupiny odborníků na komunitní úrovni z oblasti zdravotnictví, školství, dopravy, vnitra, justice, průmyslu aj. k analýze a usměrňování prevence úrazů a otrav. Je to důležité z toho důvodu, že místní lidé nejlépe znají konkrétní místní podmínky, jsou často ochotni se této závažné problematice věnovat i nad rámec svých povinností, protože tím mohou ovlivnit i zdraví svých nejbližších. Dokážou také zajistit potřebné technické podmínky pro úspěšnou práci.

HISTORIE „BEZPEČNÝCH KOMUNIT“ Idea Bezpečné komunity byla poprvé koncipována na První světové konferenci úrazové prevence, která se konala ve Stockholmu v roce 1989. V závěrech konference se objevil dokument – Manifesto for Safe Communities – Manifest bezpečné komunity, který uvádí: „Všichni lidé mají stejné právo na zdraví a bezpečí“. Tento základní požadavek Světové zdravotnické organizace patří do programu Zdraví pro všechny a tvoří základ pro Globální plán prevence nehodovosti a snížení úrazů a vedl k celosvětovému hnutí za bezpečnou komunitu. Na začátku šedesátých let byly poprvé vytvořeny interdisciplinární vědecké výzkumné programy na švédské univerzitě v Lundu, které sezvaly k práci sociology, anatomy, fyziology, epidemiology, architekty a specialisty na systémovou analýzu a sociální lékařství. Na podkladě výsledků epidemiologických a analytických studií se tato skupina začala podílet na komunitně orientovaných preventivních programech, zaměřených na snížení nehodovosti a prevenci úrazů v sedmdesátých letech. Funkci koordinátora plnilo oddělení sociálního lékařství Lundské univerzity. Na začátku 70tých let byly zahájeny projekty v regionu Skaraborg a ve Falköpingu. / 74 /

/ 75 /

Komunitně orientované programy byly úspěšné, se snížením úrazovosti téměř o 30 % v průměru, v některých oblastech i o 45 % po dvouleté intervenci. Úspěch podpořil zavedení prevence úrazů jako součást programu Světové zdravotnické organizace Zdraví pro všechny. Studie komunitní bezpečnosti byly také v pozadí obnovení oddělení sociálního lékařství na Karolinské Univerzitě ve Stockholmu, které bylo později rozšířeno na oddělení veřejného zdravotnictví. Seniorská populace, lidé ve větší míře ohroženi úrazy, jsou v projektu zohledněni. Byla sestavena doporučení, jejichž správným použitím je možné situaci v úrazovosti seniorů výrazně zlepšit.

DOPORUČENÍ PRO KOMUNITNÍ PRÁCI SE ZAMĚŘENÍM NA SENIORY: 1. sběr vhodných dat o úrazech seniorů 2. vytvoření ergoterapeutického poradenství – kontrola a úprava domácností 3. systematické vyhledávání rizikových seniorů, kteří potřebují zdravotnickou pomoc 4. aktivní práce se seniory po úraze, kteří byli hospitalizováni – osobní poradenství a kontrola domácího prostředí 5. veškerý personál, který se stará o seniory má získat speciální školení o rizikových faktorech úrazů a prevenci 6. všechny agentury (např. zdravotní, sociální, BESIP, policie atd.) by měly spolupracovat na snížení úrazů chodců – seniorů 7. dostupnost sociálních služeb k omezení rizikového chování (např. úklidové práce 8. zvýšit povědomí o nebezpečí a hořlavosti oblečení

JAK DEFINOVAT „BEZPEČNOU KOMUNITU“? Komunita je ohraničená geografická oblast, skupina lidí se stejnými zájmy, profesionálním zaměřením, nebo také jednotlivci, kteří poskytují ve specifické oblasti služby. Mnoho komunit splňuje cíle bezpečné komunity aniž o tom vědí. Ve skutečnosti ani není důležité mít bezpečí jako první komunitní cíl. Jestliže však vytvoří komunita základ pro intervenční aktivity a získá potřebné vazby pro zásah do jedné oblasti, automaticky je pak může použít pro oblasti jiné. Komunitní program ve Falköpingu ve Švédsku byl prvním, který aplikoval všestranný přístup k prevenci úrazovosti srozumitelný pro všechny věkové kategorie, prostředí a situace. Přitom nezaváděl nějaké nové organizační struktury, ale spojil aktivity stávajících organizací, spolků a veřejně prospěšných organizací. Na podkladě vybudování registru úrazů byl zaveden v roce 1979 program, který přinesl během tří let svého trvání snížení pracovních, domácích a dopravních úrazů o 27 %. V roce 1991 byl Falköping jmenován Bezpečnou komunitou WHO. Od roku 1989 je takových komunit více než 70, s počtem obyvatel od 2 000 do 2 milionů a jsou ve Švéd/ 76 /

sku, Austrálii, Thajsku, Kanadě, Dánsku, Norsku, Francii, Velké Británii, Spojených státech a Jižní Africe. Další komunity o získání tohoto titulu usilují. Rozdíl mezi koncepcí Bezpečné komunity a jinými intervenčními programy je především v základním zaměření programu na určitou komunitu, která hraje hlavní roli nikoliv proto, že je již zcela bezpečná, ale že má strukturálně zaměřený přístup ke zlepšení bezpečnosti. Tvořivé metody výchovy a změn prostředí spolu s potřebnou právní úpravou jsou základem pro vytvoření bezpečí pro všechny. Není žádný jednotný přístup ke změně ustálených způsobů chování, ale například media se mohou stát účinnou zbraní a vyburcovat společenskou pozornost. Programy zaměřené na prevenci a snížení úrazovosti musí identifikovat a charakterizovat problém a také zhodnotit efektivitu intervence. Ačkoliv tedy epidemiologie není duší celého programu, je nicméně pro jeho fungování životně důležitá.

JAK LZE ZÍSKAT STATUT „BEZPEČNÁ KOMUNITA“? Bezpečná komunita je titul udělovaný Světovou zdravotnickou organizací (WHO) komunitě, která přijala program prevence úrazů. Aby daná komunita získala statut „Bezpečná komunita“ (BK), musí se rozhodnout na lokální úrovni snížit počet úrazů (neúmyslných i úmyslných) tím, že investuje prostředky do dlouhodobého programu úrazové prevence. Program pokrývá všechny věkové skupiny, prostředí a situace. Tento model je založen na široké spolupráci s existujícími sítěmi, a mezi zastupitelstvím a zdravotnickými službami, jinými autoritami, dobrovolnými organizacemi a soukromými osobami v rámci komunity (obce, města atd.). Prevence úrazů se stává důležitou součástí veřejně-zdravotnické práce zastupitelstev bezpečných komunit. Spolupracující centrum Světové zdravotnické organizace pro komunitní propagaci bezpečí designovalo více než 70 projektů BK, které reprezentují velká města, městské čtvrti, obce, okresy a regiony. V roce 2000 se do projektu BK zapojila Kroměříž. Po třech letech systematické práce v oblasti sběru dat, úpravy městských částí a vytváření a zavádění programů v prevenci úrazů všech věkových skupin bylo úsilí všech, kteří se na tvorbě komunity podíleli, završeno. V červnu 2003 obdržela Kroměříž jako první město ČR a zároveň střední a východní Evropy titul Bezpečná komunita. V květnu 2002 bylo schváleno 6 nových kritérií BK. Ty nahrazují původních 12 kriterií, která byla vytvořena jako kvalitativní ukazatel projektu BK na seminářích ve Švédsku a Thajsku v roce 1989. Na této práci se podíleli představitelé z Lidköpingu, Falköpingu a Motaly ve Švédsku a Jerry Miller z Austrálie. V roce 1996 byla na konferenci v Dallasu (USA) zahájena revize těchto 12 kritérií s cílem, aby lépe odpovídaly problematice velkých měst. V roce 2001 v Anchorage (USA) se v průběhu konference o Bezpečných komunitách SafeComm 10 uskutečnilo druhé setkání, kde byla ustanovena pracovní skupina pod vedením Diany Hudsonové (CDC Anchorage). Práce této skupiny vyústila do konečného návrhu 6 kritérii.

/ 77 /

KRITERIA BEZPEČNÉ KOMUNITY 1. Vytvořená síť spolupracovníků, vedená mezioborovou skupinou odborníků, zodpovědných za preventivní činnost v komunitě.

PRVNÍ POMOC PŘI ÚRAZECH SENIORŮ VLADIMÍR MIXA

2. Zavedený dlouhodobý program, zaměřený na muže a ženy všech věkových kategorií, na různorodá prostředí a situace. 3. Program zaměřený na rizikové skupiny občanů a nebezpečná prostředí. 4. Program, který monitoruje výskyt a příčiny úrazů. 5. Program hodnotící účinnost preventivních aktivit, procesů a efektivity změny. 6. Pravidelná účast na činnosti národní a mezinárodní sítě BK.

JAK SE STÁT ČLENEM SÍTĚ BK Komunity, které se chtějí přihlásit do mezinárodní sítě „Bezpečných Komunit“, mohou kontaktovat koordinační pracoviště BK v ČR – CÚP, V úvalu 84, 150 06 Praha 5. Koordinátorem BK je MUDr. Petr Nencka, E-mail: [email protected]. Po splnění kritérií, se musí předložit: • Oficiální přihláška v anglickém jazyce podrobně popisující projekt. • Text pro www. Seznam designovaných členů lze najít na adrese: www.phs.ki./esp/safecom/default.htm

První pomoc je soubor úkonů sloužících k zamezení nebo zmírnění následků poranění postiženého. Vzhledem k velkému množství a rozmanitosti úrazů které hrozí i ve zcela běžných životních situacích je zřejmé, že popis jednotlivých ošetření by si vyžádal prostor celé jedné knihy. To je důvod, proč se v této kapitole věnuji především nejtěžším stavům. Patří mezi ně: velké fraktury, úrazy hlavy, tepenné krvácení, šok, kardiopulmonální resuscitace. V našich podmínkách je velmi dobře dostupná odborná předlékařská a lékařská první pomoc prováděná posádkami záchranných prostředků řízených územními středisky záchranné služby (na tel. č. 155). Jejich dojezdové doby se pohybují kolem 6 min. ve velkých městech a do 20 min. v nejhůře dostupných oblastech. Území celé republiky je navíc kryto vrtulníky LZS podléhající rovněž územním střediskům ZS. Přesto dobře a rychle provedená laická první pomoc zejména u výše uvedených stavů zásadně ovlivní prognózu poraněného. Obecně přijaté postupy první pomoci a kardiopulmonální resuscitace se v závislosti na věku příliš neliší, přesto v úvodu každé kapitolky krátce připomenu fyziologické odlišnosti vyššího věku a jejich dopad na nastalou akutní situaci. • • • • •

VELKÉ FRAKTURY Fraktury zejména dlouhých kostí patří k častým těžkým úrazům seniorů. Příčinou je snížená pohyblivost a obratnost starých lidí, zhoršená orientace a nepozornost a v neposlední řadě též zvýšená lomivost stařeckých kostí. Včasné a správné ošetření zlomeniny kosti znehybněním sníží nebezpečí poškození okolních tkání kostěnými úlomky a zároveň omezí bolestivost poraněné končetiny. Sníží se též nebezpečí nasátí tukové tkáně z otevřené dřeňové dutiny kosti do žilního systému a její embolizace do plic. Zásady úspěšné první pomoci se liší dle typu a lokalizace zlomeniny. Fraktury dlouhých kostí rukou a nohou fixujeme s použitím k tomu určených či improvizovaných dlah v poloze, kterou končetina zaujímá. Jedná se bud’ o tzv. po/ 78 /

/ 79 /

lohu úlevovou ve které je pro pacienta bolest nejsnesitelnější nebo mnohdy o bizardní dislokaci. U starých lidí může být končetina zdeformovaná již před úrazem (např. v kyčelním kloubu). Nikdy se nesnažíme končetinu rovnat do původní podoby. Základní poučkou při dlahování je znehybnit jeden kloub nad a jeden kloub pod zlomenou kostí. Při přikládání dlahy je třeba dbát na její důkladné připevnění ke končetině a zároveň se vyvarovat jejího zaškrcení, které by vedlo k poruše trofiky kůže. Vzniklé dekubity (otlaky, proleženiny) se u starých lidí hojí podstatně hůře než u např. dětí. Dlahu proto obalujeme měkkým materiálem. Jedná-li se o zlomeninu otevřenou, t.j. když úlomky kosti pronikají kůží, je třeba ránu sterilně překrýt ještě před dlahováním. Jestliže z rány prudce vystřikuje krev, jedná se patrně o tepenné krvácení a je třeba jej urychleně ošetřit níže popsaným způsobem. Velmi závažnými poraněními jsou zlomeniny páteře. Ta ve vyšším věku ztrácí pružnost, často dochází k meziobratlovým srůstům a obratlová těla jsou křehčí. Při traumatu posun obratle nebo jeho rozdrcení může poškodit míchu. Často nastává situace, kdy volný úlomek zasáhne míchu ne při vlastním úrazu ale až při neodborné manipulaci se zraněným. Proto je velmi důležité všechny pacienty, kteří: • prodělali úraz, kde je poranění páteře velmi pravděpodobné (pád z výše, náraz auta, prudký úder do zad a pod.), • pociťují po úraze silnou bolest v zádech, • mají poruchu hybnosti dolních končetin, transportovat na pevné podložce a za spolupráce několika lidí tak, aby pohyby v oblasti páteře byly minimální. Často to znamená přenášet raněného v té poloze, kterou zaujímá při našem příchodu. Tuto podmínku často nelze zcela splnit např. při vyprošťování z havarovaného auta. Pak dbáme alespoň maximální šetrnosti. Podobně se chováme i ke zraněným, u kterých mechanizmus úrazu či bolest nebo deformita v oblasti pánve naznačují možnost zlomeniny pánevního kruhu. Zde se obáváme poranění cév, které pánví procházejí, ostrými úlomky kostí. Zraněné je třeba transportovat rychle ale šetrně, raději vozem záchranné služby než osobním autem.

ÚRAZY HLAVY Ve věku seniorů jsou opět poměrně časté. Bývají způsobeny pády, dopravními úrazy, údery různými předměty a podobně. Poranění měkkých částí často velmi dramaticky krvácejí, ale při správném ošetření pevným obvazem nejsou velkým problémem. Daleko nebezpečnější jsou poranění mozku ať už krytá nebo otevřená. Při zhodnocení závažnosti úrazu je třeba znát mechanismus poranění – podle něj můžeme usoudit na rozsah poškození a dále je velmi důležitý údaj o případném bezvědomí v období těsně po úrazu, jak dlouho trvalo, zda přetrvává zmatenost a dezorientace a jestli pacient zvracel. Při hodnocení poruchy vědomí starého člověka však musíme počítat i s možností, že vědomí a schopnost komunikovat s okolím byly oslabeny již před úrazem a často nelze vyloučit ani účinek alkoholu a tlumivých léků. Pohledem do očí zjistíme eventuelní asymetrii zornic. Všechny tyto příznaky svědčí / 80 /

pro různý stupeň otřesu či zhmoždění mozku. Lékařskou pomoc je třeba vyhledat vždy, neboť po odeznění prvních příznaků může následovat několikahodinové zlepšení stavu vystřídané hlubokým bezvědomím způsobeným postupně se zvětšujícím krvácením a otokem mozku v místě poranění. Mozek starého člověka má minimální schopnost adaptace na byť jen krátkodobou hypoxii (sníženou dodávku kyslíku) a rovněž poúrazová rehabilitace schopností CNS je podstatně pomalejší než u mladších jedinců. Je proto velmi důležité první pomoc laickou i odbornou poskytnout co nejrychleji tak, aby se poškození mozkové tkáně otokem a hypoxií rozvinulo co nejméně. Bude sestávat z ošetření otevřené rány, sledování vědomí, zajištění průchodnosti dýchacích cest a dostatečného dýchání. Mizí-li dechová aktivita, je nezbytně nutné zahájit dýchání z úst do úst.

TEPENNÉ KRVÁCENÍ Příčinou bývají nejčastěji řezné a tržné rány a jeho závažnost zaleží na velikosti poškozené cévy. Cévní stěna starého člověka postrádá dřívější pružnost, velké kmeny často bývají arteroskleroticky změněné, distální úseky naopak uzavřené. Poraněná končetina je proto rychleji ohrožena hypoperfuzí (nedokrvením). Základní charakteristikou tepenného krvácení je pod tlakem vystřikující, pulzující, světle červená krev. K jeho ošetření používáme dva základní manévry: a) stlačení krvácející cévy v místě zranění prsty a pak, umožní-li to poloha zraněného místa, přiložení tlakového obvazu, obvazu zhotoveného např. vtlačením svitku obinadla do rány, a jeho pevným obvázáním, b) stlačení příslušného tlakového bodu (tepny proti kosti) mezi ránou a srdcem. To lze provést buď stištěním prsty nebo přiložením tlakového obvazu. Obě popsané metody lze kombinovat, např. stištěním tlakového bodu lze zmírnit krvácení z rány a tu pak snáze ošetřit. Snadno lze tak ošetřit krvácení z tepen ruky stlačením pažního tlakového bodu pod bicepsem proti kosti na vnitřní straně paže, tlakového bodu v třísle při krvácení z tepen dolní končetiny a spánkového tlakového bodu v místě pulzace tepny na spánku. Krvácení z krkavic a stehenních tepen v třísle lze účinně zastavit pouze stištěním tepny rukou v ráně. Takto ošetřenou poraněnou končetinu znehybníme a uložíme ve zvýšené poloze, je možno ji i fyzikálně chladit. Užití pružných škrtidel či podvazování končetin se raději vyhýbáme. Silným krvácením se projevuje i perforace varixů (křečových žil) na dolních končetinách. Vzhledem k tomu, že se jedná o žilní krvácení, nesnažíme se o stavění krvácení stištěním tlakového bodu nad ránou ale jen přiložením tlakového obvazu na ránu.

ŠOK Velmi orientačně lze šok charakterizovat jako nepoměr kapacity a náplně cévního řečiště. Ve vyšším věku jsou příčinou šoku zejména srdeční nedostatečnost, prudké rozšíření cév při alergické reakci či sepsi, trauma a krvácení, nadměrná ztráta tekutin při zvracení či průjmu a při nemožnosti přijímat tekutiny. Příznaky šoku jsou bledost, zrychlená srdeční frekvence, slabě hmatný puls na periferii a pokles tlaku. Zakrátko se připojí též porucha vědomí. / 81 /

V rámci první pomoci je třeba ošetřit zranění (jedná-li se o traumatický šok), pacienta zklidnit (nedokrvení stařeckého mozku vede velmi rychle k zmatenosti), uložit na teplotně optimálním místě v poloze s mírně zvednutými končetinami nebo jeli to možné sklopit lůžko mírně hlavou dolů (protišoková poloha – krev z dolní poloviny těla zlepší náplň cévního řečiště v trupu a hlavě). Pokud se nejedná o trauma, je možno podávat tekutiny po malých množstvích, u poraněných tekutiny ústy zásadně nepodáváme z obavy před rupturou trávící trubice a proto, že před očekávanou operací je nutný vyprázdněný žaludek. Upadá-li pacient do bezvědomí je nutno jej uložit do tzv stabilizované polohy na boku která zabrání zapadnutí jazyka a vdechnutí zvratků. Lze kombinovat s protišokovou polohou.

KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE Všechny výše uvedené stavy a celá řada dalších (otravy, tonutí, srdeční selhání) vedou při neadekvátní léčbě dříve či později k selhávání a zakrátko i zástavě dechu a oběhu. Základními příznaky tohoto stavu jsou bezvědomí, zástava srdeční činnosti, kterou zjistíme pohmatem na krkavici a vymizení dechové aktivity, které prokážeme absencí dýchacích pohybů hrudníku. Je nezbytně nutné selhávající životní funkce nahradit kardiopulmonální resuscitací (KPR), nedostatek kyslíku ohrožuje mozek jeho nezvratným poškozením. První změny na mozkové tkáni se projevují již po 4 minutách hypoxie, arteroskleroticky změněné mozkové řečiště starých lidí je na hypoxické ataky ještě náchylnější. Jediným úkonem první pomoci, který má před kardiopulmonální resuscitací přednost, je rychlé zastavení velkého krvácení. Kardiopulmonální resuscitace může být úspěšná, postupujeme-li klidně a rychle dle následujících bodů:

1. POLOHA • pacient je položen na zádech, dolní končetiny je možno podložit do úhlu cca 30° nad pevnou, nepružnou podložku (dřevěná deska vložená do postele apod.), • ramena podložíme smotanou přikrývkou nebo oděvem tak, aby bylo možno volně zaklonit hlavu. U starých lidí je nutno postupovat opatrně, degeneratívně změněná krční páteř často dovolí zaklonit hlavu jen minimálně, • ústa otevřeme pomocí záklonu hlavy a předsunutím dolní čelisti. Kořen jazyka se tak oddálí od měkkého patra, dýchací cesty se zprůchodní a pokud pacient při zachovalém oběhu nedýchal pouze pro „zapadlý jazyk“, pak se může dechová aktivita obnovit. • Nestane-li se tak, odstraníme z dutiny ústní eventuelní cizí tělesa (krevní sraženiny, bahno, jednotlivé zuby či vzpříčený umělý chrup a pod.) a zahájíme dýchání z úst do úst.

/ 82 /

2. DÝCHÁNÍ Z ÚST DO ÚST • poklekneme ze strany k hlavě postiženého, prsty stiskneme nos, nadechneme se a svými ústy těsně obemkneme otevřená ústa zachraňovaného, • provedeme dva hluboké vdechy, úspěšnost dýchání hodnotíme tím, že sledujeme zvedání hrudníku pacienta. • Po dvou vdeších zkontrolujeme puls na krkavici a není-li přítomen, zahájíme nepřímou srdeční masáž kombinovanou s dýcháním z úst do úst.

3. NEPŘÍMÁ SRDEČNÍ MASÁŽ • poklekneme ze strany k hrudníku postiženého a položíme dlaň ruky na rozhraní dolní střední třetiny jeho hrudní kosti. Druhou ruku položíme na hřbet první, napneme paže a pak stlačujeme hrudník postiženého vahou svého trupu pažemi kolmými k tělu resuscitovaného. Jakýkoliv jiný sklon paží činí masáž fyzicky neúnosně náročnou. • hloubka stlačení hrudníku je asi 1/4 jeho výšky a zlomení žeber projevující se nepříjemným lupnutím je u starých lidí pravidlem, • frekvence masáže je asi 80/min, • pracuje-li jeden zachránce, pak pravidelně střídá 2 vdechy a 15 stlačení, • pracují-li dva zachránci, pak pravidelně střídají 1 vdech a 5 stlačení. Dle nových poznatků je možno úspěšně použít i poměr 2:15. Činí-li problém synchronizace obou zachránců, je možno dýchat i stlačovat současně.

4. ZAHÁJENÍ A UKONČENÍ RESUSCITACE • v rámci předlékařské první pomoci by měl resuscitaci zahájit každý občan pokud ho její provádění neohrozí na zdraví (nebezpečná terénní či dopravní situace, požár apod.). Resuscitace se nezahajuje u starých lidí prokazatelně zemřelých v terminálním stadiu nevyléčitelné choroby, • ukončení resuscitace je možné pokud je úspěšná nebo zachránce vystřídá jiný zachránce či personál RZP. Dalším důvodem ukončení může být též naprosté vyčerpání zachránce. Ukončit KPR a konstatovat smrt smí pouze přivolaný lékař. Ačkoliv správně prováděná kardiopulmonální resuscitace dosahuje pouze 30 % výkonu zdravého srdce, je při chladnokrevném a energickém provádění překvapivě účinná.

/ 83 /

POZNÁMKY:

/ 84 /