UPDATE IMPLEMENTASI COB BPJS KESEHATAN
Jakarta, 25 Juni 2015
AGENDA I II
IV
•REGULASI • SKEMA COB & IMPLEMENTASI
•PERUBAHAN SKEMA
2
UU NOMOR 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
Pasal 23 ayat 4 Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar. Penjelasan Pasal 23 ayat 4 Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.
www.bpjs-kesehatan.go.id
Perpres No 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 24
Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.
3
(021) 500 400
Perpres No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Perpres No 111 Tahun 2013 Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan
Pasal 27 B BAB VI KOORDINASI MANFAAT Pasal 27 (1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program asuransi kesehatan tambahan.
(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melakukan koordinasi dalam memberikan Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program asuransi kesehatan tambahan.
www.bpjs-kesehatan.go.id
Dalam hal Fasilitas Kesehatan tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, maka mekanisme penjaminannya disepakati bersama antara BPJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. Pasal 28 Ketentuan mengenai tata cara koordinasi manfaat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dan Pasal 27A diatur dalam perjanjian kerjasama antara BOJS Kesehatan dengan penyelenggara program asuransi kesehatan tambahan atau badan penjamin lainnya. 4
(021) 500 400
Perpres No 111 Tahun 2013, Pasal 25
Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin a. b. c. d. e.
pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. …..
(021) 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id
AGENDA I II
IV
•REGULASI • SKEMA COB & IMPLEMENTASI
•PERUBAHAN SKEMA
6
Satu Produk JKN / KIS vs Ratusan Jaminan Kesehatan Tambahan
Asuransi Komersial Perusahaan
Individu
BAPEL/JPK
TPA/ASO*
Program JKN / KIS
*TPA=Third Party Administration ASO=Administration Service Only
Program JKN bagi Peserta JKN dan Peserta JKN yang mempunyai AKT mempunyai iuran yang sama sehingga manfaat sama, AKT menyesuaikan dengan membuat variasi produk yang sejalan dengan JKN. www.bpjs-kesehatan.go.id
7
Konsep COB
JKN / KIS Pelkes Tingkat Pertama
www.bpjs-kesehatan.go.id
Pelkes Tingkat Lanjutan
Pelkes lain yang ditetapkan menteri
Asuransi Kesehatan Tambahan (AKT) Kenaikan kelas, selisih alat bantu kesehatan, pelayanan kesehatan lain yang tidak dijamin
KEBIJAKAN COB
Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan
9
Koordinasi Manfaat/COB BPJS Kesehatan
PENAMBAHAN COB
COB Faskes
Non Faskes
(1.754)
(11)
1. Kenaikan Kelas Rawat 2. Alat Bantu Kesehatan 3. Hal-hal yang tidak dijamin
1. RS Tertentu 2. RITL (sesuai & naik kelas) dan UGD 3. Sistem Berjenjang
10
Pertanyaan : Apa perbedaan Asuransi Kesehatan Tambahan yang bekerjasama dan tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan?
COB
PKS
Faskes (1.771)
Tidak PKS
Non Faskes (11)
Faskes (1.771)
www.bpjs-kesehatan.go.id
DAFTAR NON FASKES COB NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
NON FASKES COB
KETERANGAN
RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR BELUM KERJASAMA RS PREMIER BINTARO BELUM KERJASAMA RS SILOAM KEBON JERUK BELUM KERJASAMA RS MITRA KEMAYORAN BELUM KERJASAMA RS MMC BELUM KERJASAMA RS PONDOK INDAH BELUM KERJASAMA RS PREMIER JATINEGARA BELUM KERJASAMA RS PANTAI INDAH KAPUK BELUM KERJASAMA RSU PURI CINERE BELUM KERJASAMA RS "JIH" BELUM KERJASAMA RS PREMIER SURABAYA BELUM KERJASAMA RS SILOAM BALI PKS TMT 28 Desember 2014 RS SILOAM MAKASAR PKS TMT 7 Januari 2015 Biaya Pelayanan Kesehatan terus RS SILOAM MANADO TMT 1 Oktober 2014 mengalami PKS kenaikkan RS EKA HOSPITAL PEKAN BARU PKS TMT 1 Januari 2015 RS AWAL BROS (GLOBAL MEDIKA) TANGERANG PKS TMT 1 Januari 2014 RS SILOAM BALIKPAPAN PKS TMT 13 Oktober 2014 RS URIP SUMORHAJO LAMPUNG PKS TMT 16 Desember 2014 RSU SANTOSA HOSPITAL BANDUNG PKS TMT 1 Januari 2014 RS PERMATA BUNDA PKS TMT 1 Februari 2015 12
DAFTAR ASURANSI KERJASAMA (52 AKT) AAUI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
PT Asuransi Sinar Mas PT Asuransi Mitra Maparya Tbk PT Lippo General Insurance PT Arthagraha General Insurance PT Asuransi Astra Buana PT Asuransi Umum Mega PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk PT Asuransi Tugu Pratama Indonesia PT Asuansi Multi Artha Guna Tbk PT Asuransi Central Asia PT Bosowa Asuransi PT Asuransi Indrapura PT Asuransi Bintang Tbk PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero) PT Asuransi Bangun Askrida PT Asuransi Axa Indonesia PT Citra International Underwriters PT Asuransi Reliance Indonesia PT Asuransi Dayin Mitra Tbk PT Asuransi Adira Dinamika PT Pan Pacific Insurance PT Asuransi Samsung Tugu PT Asuransi Umum Bumi Putera Muda 1967 PT Victoria Insurance PT Asuransi Ramayana
AAJI 1 PT Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia 2 PT Asuransi Jiwa Tugu Mandiri 3 PT Axa Financial Indonesia 4 PT Axa Mandiri Financial Service 5 PT Avrist Assurance 6 PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya 7 PT Asuransi Takaful Keluarga 8 PT Asuransi Jiwasraya (Persero) 9 PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG 10 PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia 11 PT AIA Financial 12 PT Asuransi Jiwa Recapital 13 PT Asuransi Allianz Life Indonesia 14 PT Astra Aviva Life 15 PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera 16 PT Equity Life Indonesia 17 PT Great Eastern Life Indonesia 18 PT MNC Life Indonesia 19 PT Asuransi Jiwa Adisarana Wanaartha Biaya Kesehatan terus 20 PT Pelayanan Tokio Marine Life Insurance Indonesia 21 PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia mengalami kenaikkan 22 PT ACE Life Insurance 23 PT Hanwa Life Insurance Indonesia 24 PT Kresna Life 25 PT BNI Life Insurance 26 PT Asuransi Jiwa Sequis Financial 27 PT AJB Bumiputera 1912
13
PESERTA COB sd MEI 2015
NO 1 2 3 4
NAMA ASKOM
JUMLAH JIWA
INHEALTH 24,212 RELIANCE 4,293 ALLIANZ 106 ADISARANA WANAARTHA 459 Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan TOTAL 29,070
AGENDA I II
IV
•REGULASI • SKEMA COB & IMPLEMENTASI
•PERUBAHAN SKEMA
15
PERTEMUAN DENGAN APINDO (TINDAK LANJUT MOU) NO
KATEGORI
USULAN APINDO
RESPON BPJS Kesehatan
1 Pada Faskes BPJS Kesehatan a. RJTP Tidak Berlaku COB b. RITP Tidak Berlaku COB c. RJTL Tidak Berlaku COB d. RITL diatas hak kelas peserta berlaku COB e. Poli Eksekutif Berlaku COB
Sepakat
2 Pada Non Faskes COB
Seluruh Rumah Sakit yang tidak bekerjasama dapat menjadi Non Faskes COB
Sepakat melakukan penambahan 13 Rumah Sakit menjadi Non Faskes COB berdasarkan usulan Asosiasi
3 Asal Rujukan
Rujukan dari Non FKTP & FKRTL BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan bersedia melakukan kerjasama Faskes dapat diakui sebagai proses rujukan berjenjang tingkat pertama yang bekerjasama Asuransi Kesehatan untuk RITL Non Faskes COB Tambahan
4 Kerjasama COB
5 Koordinasi Kepesertaan
Asuransi Kesehatan Tambahan BU Swakelola/Self Insured
Sepakat, menunggu regulasi yaitu pengaturan tentang klinik rawat jalan eksekutif (Definisi, kriteria, penetapan dll)
Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan Sepakat
Melalui kerjasama Faskes BU menjadi Faskes BPJS Kesehatan yang dapat digunakan Peserta dari BU tsb
Pendaftaran BU menjadi Peserta BPJS Kesehatan Sepakat dapat melalui Asuransi Kesehatan Tambahan
USULAN NON FASKES DARI ASURANSI
1. Berdasarkan usulan dari asuransi 2. Terlampir daftar RS yang belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan sebanyak 307 dengan rekapan sebagai berikut :
Uraian RS yang belum PKS RS yang sudah PKS TOTAL
3. 4.
5. 6.
Kelas RS A
B 5 5
C 15 16 31
42 55 97
D 139 35 174
Jumlah 196 111 307
Dari total 307 usulan RS yang belum bekerjasama didapatkan sd bulan April 2015 sebanyak 111 usulan tersebut sudah menjadi Faskes BPJS Kesehatan. RS Type B yang belum bekerjasama 15 RS, dimana 2 (RS Premiere Jatinegara dan RS Puri Cinere) diantaranya merupakan Non Faskes COB. Untuk memenuhi kebutuhan Top Up peserta COB maka kami menyepakati 13 RS rujukan tipe B sesuai usulan untuk dapat di COB. Penambahan RS tersebut selanjutnya akan dimasukkan ke dalam addendum perjanjian kerja sama koordinasi manfaat antara BPJS Kesehatan dengan masing-masing asuransi kesehatan tambahan.
USULAN NON FASKES TYPE B DARI AAJI
Rumah Sakit Type B usulan asosiasi adalah sebagai berikut :
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NAMA RS RS Meilia RS Awal Bros Bekasi RS Mitra Keluarga Depok RS ST Antonius RS Santa Maria RS Catherine Booth RS Columbia Asia Medan RS Ciputra Hospital RS Eka Hospital RS JEC Menteng RS Mata AINI RS Mayapada RS Pusat Pertamina
ALAMAT
KOTA
Jl. Alternatif Cibubur KM 1 Jl. KH Noer Ali Kav 17-18 Kalimalang Jl. Margonda Raya, Pancoran Mas Jl. KHW. Hasyim No.249, Pontianak Jln. Ahmad Yani No. 68 Rt/Rw 001/001 Kel.Pulau Karam Kec. Sukajadi Jl. Arief Rate No.15 Makassar Jl. Listrik No.2A Medan. JL. Citra Raya Boulevard Blok V 00/08 Sektor 3,4 Central Business District, LOT IX BSD City, Tangerang JL. Cik Ditiro No. 46, Jakarta Pusat JL. HR Rasuna Said Jakarta, Jakarta Selatan JL. Lebak Bulus 1 Kav. 29 Cilandak Barat, Jakarta Selatan JL.Kyai Maja No. 43 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
Jakarta Timur Bekasi Depok Pontianak Pekanbaru Makasar Medan Tangerang Tangerang Jakarta Pusat Jakarta Selatan Jakarta Selatan Jakarta Selatan
KELAS KETERANGAN RS B B B B B B B B B B B B B
Belum Bekerja Sama Belum Bekerja Sama Belum Bekerja Sama Belum Bekerja Sama Belum Bekerja Sama Belum Bekerja Sama Belum Bekerja Sama Belum Bekerja Sama Belum Bekerja Sama Belum Bekerja Sama Belum Bekerja Sama Belum Bekerja Sama Belum Bekerja Sama
SKEMA KEBIJAKAN COB TERBARU
SKEMA COB Penanggung Biaya No 1 2 3
Pelayanan RJTP RITP RJTL
Jenis Faskes
BPJS Kesehatan
Asuransi Kesehatan Tambahan
Standar
+
-
b. Non Faskes BPJSK Standar
-
+
a. Faskes BPJSK
Standar
+
-
b. Non Faskes BPJSK Standar
-
+
Standar
+
-
Poli Eksekutif
-
+
Standar
-
+
Poli Eksekutif
-
+
Standar
-
+
Poli Eksekutif
-
+
Standar
+
-
Naik Kelas Perawatan
+
+
Standar (Sesuai Hak Kelas)
+
+
Naik Kelas Perawatan
+
+
Standar
-
+
Naik Kelas Perawatan
-
+
a. Faskes BPJSK
a. Faskes BPJSK b. Non Faskes COB c. Non Faskes BPJSK
4
RITL
Kelas Perawatan
a. Faskes BPJSK b. Non Faskes COB c. Non Faskes BPJSK
JUMLAH TOTAL NON FASKES COB Rumah Sakit Non Faskes COB : No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Nama RS RS Mitra Keluarga Bekasi RSU Puri Cinere RS Siloam Kebon Jeruk RS Mitra Kemayoran RS Pondok Indah RS MMC RS Mitra Internasional RS Pantai Indah Kapuk RS JIH RS Premier Surabaya RS Premier Bintaro
Kab/Kota Bekasi Depok Jakarta Barat Jakarta Pusat Jakarta Selatan Jakarta Selatan Jakarta Timur Jakarta Utara Sleman Surabaya Tangerang Selatan
Penambahan Per 1 Juli 2015 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
RS Meilia RS Awal Bros Bekasi RS Mitra Keluarga Depok RS ST Antonius RS Santa Maria RS Catherine Booth RS Columbia Asia Medan RS Ciputra Hospital RS Eka Hospital RS JEC Menteng RS Mata AINI RS Mayapada RS Pusat Pertamina
Jakarta Timur Bekasi Depok Pontianak Pekanbaru Makasar Medan Tangerang Tangerang Jakarta Pusat Jakarta Selatan Jakarta Selatan Jakarta Selatan
SKEMA PEMBAYARAN NON FASKES COB
BPJSK
ASKOM
a. b. c.
PKS
d.
Non Faskes COB
Askom pembayar pertama BPJSK pembayar kedua BPJSK membayar maksimal sesuai tariff INA CBG type C PKS Pelkes antara Askom dengan Non Faskes COB
Alur : RS Askom BPJSK
PKS antara Askom dan Non Faskes COB (Bipartie) 22
ASAL RUJUKKAN
Untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) berupa klinik /dokter praktek perorangan yang bekerjasama dengan asuransi kesehatan tambahan namun belum bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka : a. BPJS Kesehatan dapat bekerjasama dengan klinik atau dokter keluarga yang sudah bekerjasama dengan asuransi kesehatan tambahan sesuai dengan kriteria minimal dan memiliki kompetensi dokter layanan primer. b. Untuk menjaga mutu pelayanan, maka dimungkinkan bagi klinik / dokter praktek perorangan yang menginginkan kerjasama tertutup (khusus bagi peserta tertentu) dimungkinkan dengan syarat : 1. Jumlah dokter dan peserta terdaftar sudah maksimal ketentuan, atau 2. Letak FKTP terlokalisir dan tidak dapat diakses peserta umum, atau 3. Permintaan dari klinik/dokter praktek perorangan karena keterbatasan kemampuan dan sumber daya sarana sehingga hanya dimungkinkan untuk badan usaha tertentu.
RENCANA KERJA
RENCANA KERJA NO
KEGIATAN
MEI III
1 Surat Direktur Pelayanan kepada DJSN kepada : a. Menteri Kesehatan RI b. Direktur Utama BPJS Kesehatan c. Kepala P2JK Kemenkes RI d . Ketua Apindo
2 SE Direktur Pelayanan tentang Kebijakan COB ditujukan kepada : a. BPJS Kesehatan b. Asuransi Kesehatan Tambahan 3 Pembuatan Kode Faskes COB (Bersurat ke Divre & KC) 4 Pembuatan Addendum PKS 5 Cetak Addendum PKS (52 AKT) Proses Tanda Tangan Addendum 6 PKS
JUNI IV
I
II
JULI III
IV
I
II
III
IV
TERIMA KASIH
