Up-to-date advies en begeleiding inzake gezondheidseducatie

Up-to-date advies en begeleiding inzake gezondheidseducatie Inhoudstafel Inleiding ..................................................................................................................................... 1 1. De plaats van gezondheidspromotie binnen de jeugdgezondheidszorg ............................... 2 2. Voorlichting, facilitatie en pleitbezorging als methoden binnen gezondheidspromotie ...... 3 3. Welke thema‟s komen aan bod? ........................................................................................... 5 4. Welke doelgroep(en) moet(en) bereikt worden? .................................................................. 8 5. Hoe kan men effectief aan gezondheidspromotie doen? ...................................................... 9 a) Kwaliteitsvol werken aan gezondheidspromotie ............................................................... 9 b) Werken op verschillende niveaus .................................................................................... 16 6. Voorbeelden van effectieve interventies ............................................................................ 19 a) Effectiviteit van gezondheidseducatie ............................................................................. 19 b) Effectiviteit van counseling ............................................................................................. 23 7. Praktische tips voor werken aan gezondheidseducatie binnen K&G ................................. 25 a) Wat is het beste moment om te starten met een interventie en aan welke frequentie? ... 25 b) Hoe moeten individuen geselecteerd worden voor een bepaalde interventie? ................ 25 c) Welke vorm van educatie moet gebruikt worden? .......................................................... 26 d) Wat is het belang van huisbezoeken................................................................................ 29 e) Wat is de kosteneffectiviteit van interventies? ................................................................ 29 f) Wat is het belang van een opgeleide hulpverlener .......................................................... 30 8. Besluit................................................................................................................................. 31 Bijlagen: opzet en resultaten van het literatuuronderzoek ....................................................... 33 a) Wat is het doel van het literatuuronderzoek .................................................................... 33 b) Zoekstrategie (zoektermen) en resultaten........................................................................ 33 Referentielijst ........................................................................................................................... 36

Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Gezondheidseducatie – 14 juli 2010

Inleiding Deze tekst maakt deel uit van het onderzoek naar de wetenschappelijke „State of the art‟ op het vlak van de preventieve geneeskunde voor kinderen onder de 3 jaar. Meer specifiek wordt perceel 5 besproken, zijnde het “advies en de begeleiding inzake gezondheidseducatie met betrekking tot de belangrijkste aandachtsgebieden van Kind en Gezin in de consultatiebureaus”. Conform aan de opdracht beoogt deze tekst de huidige stand van zaken in „good practices‟ weer te geven. Er wordt bijgevolg geen oordeel uitgesproken over de huidige werking van Kind en Gezin. Vooreerst wordt de plaats van gezondheidspromotie binnen de jeugdgezondheidszorg beschreven (hoofdstuk 1). Vervolgens wordt gezondheidseducatie besproken als methode binnen gezondheidspromotie (hoofdstuk 2). Daarna wordt dieper ingegaan op de thema‟s die prioritair aan bod zouden moeten komen (hoofdstuk 3) en de doelgroepen die hiervoor bereikt moeten worden (hoofdstuk 4). Vervolgens worden de basisprincipes van kwaliteitsvolle en effectieve gezondheidspromotie opgelijst (hoofdstuk 5), en wordt dit geïllustreerd in enkele voorbeelden van effectieve interventie (hoofdstuk 6). Tot slot volgt een aantal praktische tips voor het uitwerken van interventies in instanties zoals Kind & Gezin (hoofdstuk 7), waarna een besluit wordt geformuleerd (hoofdstuk 8).


1

1. De plaats van gezondheidspromotie binnen de jeugdgezondheidszorg

De jeugdgezondheidszorg is het deel van de gezondheidszorg dat gericht is op het bevorderen, beschermen en beveiligen van de gezondheid, groei en lichamelijke en geestelijke ontwikkeling van kinderen en jeugdigen (Boudewijnse, 2005). Hiervoor wordt zowel aan ziektepreventie als aan gezondheidspromotie gedaan. De klemtoon heeft lange tijd gelegen op ziektepreventie. Deze term verwijst naar interventies die tot doel hebben bepaalde ziekten of aandoeningen te voorkomen. Er worden drie vormen van ziektepreventie onderscheiden (Scheerder, 2003): 1) primaire preventie: gericht op de vermindering van de incidentie en prevalentie van ziekten of aandoeningen door de oorzaken ervan te elimineren. 2) secundaire preventie: het vroegtijdig opsporen en behandelen van ziekten en aandoeningen, met het oog op het vermijden van irreversibele gezondheidsschade. 3) tertiaire preventie: het voorkomen van verdere invalidering bij mensen die getroffen zijn door een ziekte of handicap. Deze indeling die uit de medische sector stamt en gebaseerd is op de ontwikkelingsfasen van ziekte wordt aangevuld met een indeling op basis van doelgroepen, nl. universele, selectieve en geïndiceerde preventie. Universele preventie richt zich op de hele bevolking, waar selectieve preventie gericht is op risicogroepen en geïndiceerde preventie bij individuen met een bepaalde problematiek. De indeling op basis van doelgroepen stamt uit de sector van de geestelijke gezondheid maar is ook toepasbaar in andere sectoren van de preventie en gezondheidszorg. Het uitgangspunt van de ziektepreventie is het voorkomen van bedreigingen voor de gezondheid en van de gezondheidsproblemen die hiervan het gevolg zijn. Dit uitgangspunt verschilt ten gronde van dat van de gezondheidspromotie. Gezondheidspromotie of gezondheidsbevordering wordt door de wereld-gezondheidsorganisatie (WHO) gedefinieerd als „het proces waardoor mensen of groepen van mensen in staat gesteld worden om meer controle te verwerven over de determinanten van hun gezondheid, en zo hun gezondheid te verbeteren‟. Gezondheidsbevordering wil mensen aanzetten zelf hun verantwoordelijkheid te nemen voor hun gezondheid en die van anderen, alsook te leren omgaan met gezondheidsrisico‟s. Volgens Scheerder et al. (2003) verschilt gezondheidspromotie van ziektepreventie voor wat een aantal punten betreft (Tabel 1).

Tabel 1: Verschil tussen gezondheidspromotie en ziektepreventie (Scheerder, 2003)

VERTREKPUNT DOELGROEP ORIENTATIE INTERVENTIE

ZIEKTEPREVENTIE Ziekte Vooral risicogroepen Negatief Elimineren van risicofactoren

ACTOREN CAUSALITEIT

Voornamelijk medici Monofactorieel

GEZONDHEIDSPROMOTIE Gezondheid Algemene populatie Positief Creëren en versterken van mogelijkheden Diverse gezondheidsdisciplines Multifactorieel


2

Maes en Vanhyfte (2006) maken het onderscheid tussen ziektepreventie en gezondheidspromotie als volgt:  Ziektepreventie omvat maatregelen die specifiek genomen worden om bepaalde ziekten of gezondheidsproblemen te voorkomen (vb. vaccinaties). Ziektepreventie is vooral het werkterrein van hiervoor geëigende structuren als Kind en Gezin, de centra voor leerlingenbegeleiding, en de arbeidsgeneeskunde. Ook binnen de eerstelijnsgezondheidszorg heeft ziektepreventie een plaats. Vaak wordt dit ook medische preventie genoemd.  Gezondheidsbevordering richt zich op de fysieke en sociale omgeving en de leefwijzen van mensen (individuen en groepen) om de gezondheid te verbeteren of in stand te houden en ziekte te voorkomen (vb. voorlichting over roken maar ook rookverbod in publieke plaatsen). Gezondheidsbevordering gebeurt meestal buiten de gezondheidszorg, is multidisciplinair en minder gestructureerd. Binnen de gezondheidspromotie kan men een aantal methoden onderscheiden: educatie, facilitering en advocacy. In de praktijk zijn de grenzen tussen de verschillende aspecten van preventieve gezondheidszorg niet altijd strikt te trekken (Maes, 2006). Het Ottawa Charter in 1986 onderscheidde vijf actieterreinen voor gezondheidspromotie, namelijk (1) het ontwikkelen van persoonlijke vaardigheden, (2) het creëren van een ondersteunende omgeving, (3) het versterken van gemeenschapsactiviteiten, (4) het heroriënteren van gezondheidszorgvoorzieningen en (5) het ontwikkelen van een gezond beleid. De meeste organisaties die aan gezondheidspromotie (willen) doen, waaronder ook K&G, zijn vooral actief op het eerste terrein, waarbij gebruik gemaakt wordt van gezondheidseducatie. Dit actieterrein heeft als doel individuen meer kennis, vaardigheden en waarden bij te brengen zodat gezonde keuzes kunnen gemaakt worden (Scheerder, 2003). Dit wordt verder uitgewerkt in het vervolg van deze tekst.

2. Voorlichting, facilitatie en pleitbezorging als methoden binnen gezondheidspromotie Er zijn drie methoden om aan gezondheidspromotie te doen. De eerste en meest bekende is gezondheidsvoorlichting of gezondheidseducatie. Deze methode wordt gebruikt om mensen kennis en waarden bij te brengen met betrekking tot gezondheid en het daaraan gerelateerde gedrag, en daarnaast ook de vaardigheden die hiervoor relevant zijn. Het is de meest gebruikte strategie om aan gezondheidspromotie te doen. Gezondheidseducatie speelt in op de relatie tussen gezondheid en individueel menselijk gedrag en is erop gericht gedrag te veranderen dat de gezondheid beïnvloedt. Vroeger dacht men dat mensen louter informatie nodig hadden over wat wel en niet gezond is om zich gezonder te gedragen. Op dit moment is gezondheidsvoorlichting niet louter gericht op het bijbrengen van kennis, maar wordt er eveneens rekening gehouden met factoren zoals attitudes, persoonlijke waarden, sociale normen, enz. Er wordt ook gebruik gemaakt van methoden die mensen doelbewust motiveren tot het blijven stellen van gezond gedrag en op het aanleren van vaardigheden (Scheerder, 2003). Het is dus een vakterm voor alle activiteiten die kunnen worden ondernomen om te stimuleren dat mensen zich op vrijwillige basis gezonder willen en kunnen gedragen (Green, 2005). In de Amerikaanse literatuur vinden we „advies en begeleiding inzake gezondheid‟ terug onder de term „anticipatory guidance’. Deze term verwijst naar dat onderdeel tijdens de consultatie waarin ouders face to face worden ingelicht over de verdere ontwikkelingen van hun kind, hoe ze deze kunnen promoten, en wat de voordelen zijn van gezond gedrag. Deze vorm van begeleiding wordt universeel gegeven vóór zich een probleem stelt, en verschilt daardoor van „counseling’. Dit laatste is de individuele begeleiding die aan bepaalde ouders wordt aangeboden wanneer zij een specifieke hulpvraag hebben (Nelson, 2003). Uit deze definitie blijkt dat „anticipatory guidance’ overeenkomt met wat in België mondelinge gezondheidsvoorlichting of -educatie wordt genoemd. Daarnaast kan gezondheidseducatie ook schriftelijk gebeuren in de vorm van folders, of aan de hand van media zoals posters, video‟s, enz. Toegepast op het actieterrein en de doelgroep van K&G worden bij


3

gezondheidseducatie zowel mondeling als schriftelijk tips en adviezen gegeven aan de ouders met betrekking tot het gezond opgroeien van hun kind. De tips en adviezen bevatten zowel risicoreducerende als ontwikkelingsondersteunende thema‟s en worden preventief aangeboden, vooraleer zich een probleem voordoet of een klacht wordt geformuleerd. In de USA zijn de huidige richtlijnen voor gezondheidsvoorlichting bij kinderen terug te vinden in de derde editie van het „Bright Futures Initiative‟. Dit project gaat uit van de American Academy of Pediatrics (AAP) en heeft als doel de gezondheid van alle kinderen en gezinnen te verbeteren door onderzoek te voeren en de verworven kennis om te zetten in aanbevelingen, presentaties en instrumenten die gebruikt kunnen worden door iedereen die instaat voor de gezondheid van kinderen. In deze aanbevelingen wordt ondermeer aangegeven dat bij het aanbieden van advies en begeleiding inzake gezondheid, vooreerst bij de ouders moet gepeild worden naar hun kennis van het onderwerp. Dit is van cruciaal belang om te kunnen bekrachtigen wat ze reeds goed doen en om hen nieuwe (nog ontbrekende) informatie te verschaffen, aangepast aan de leeftijd van het kind (Dinkevich, 2002). Gezondheidspromotie bestaat naast educatie ook uit pleitbezorging en facilitering. Deze methoden richten zich eerder op de omgeving van het individu en minder op het individu zelf. Facilitatie is erop gericht voorzieningen te creëren of bestaande voorzieningen te wijzigen zodat gezonde keuzes meer voor de hand liggen en ongezonde keuzes worden ontmoedigd. Met voorzieningen worden zowel infrastructuur en materiaal als diensten en goederen bedoeld. Het gaat bijvoorbeeld om het verlagen van de prijs van fruit en groenten. Met pleitbezorging wil men het beleid van de overheid of organisatie beïnvloeden, met als doel een beleidskader te verkrijgen dat gunstig is voor de gezondheid. Voorbeeld hiervan is het rookverbod in cafés. Kind en Gezin kan deze drie methodes aanwenden om aan gezondheidspromotie te doen. Binnen de werking van de consultatiebureaus gaat het om gezondheidsvoorlichting, op een hoger niveau kan K&G ook aan pleitbezorging en facilitatie doen. In het vervolg van deze tekst wordt voornamelijk het luik gezondheidseducatie verder uitgewerkt, omdat dit binnen de consultatiebureauwerking het meest van belang is. De drie niveaus zijn echter niet los van elkaar te zien. Zo is het belangrijk om aan educatie te doen in combinatie met andere interventies op buurten beleidsniveau. Consultatiebureaus kunnen hierin hun plaats hebben door mee te werken aan bredere interventies, die op regionaal of lokaal niveau worden opgezet met het oog op de promotie van gezond gedrag van kinderen en de gezinnen waarin zij opgroeien. Voor een aantal thema‟s is advies, voorlichting en begeleiding immers onvoldoende om een gedragsverandering te weeg te brengen. Dergelijke interventies met een maatschappelijke verankering worden opgezet voor een specifiek thema en kunnen zich zowel richten tot volledige populaties als voor een selectieve doelgroep bedoeld zijn. Bij het opzetten ervan worden verschillende methoden gecombineerd om op verschillende determinanten tegelijk te kunnen inspelen. Idealiter zouden de intiatieven op het vlak van gezondheidseducatie, die in het kader van de consultatiebureauwerking van K&G worden genomen, ingebed zijn in een geïntegreerd programma met verschillende interventies dat lokaal of regionaal wordt opgezet (Scheerder, 2003). Naast advies en begeleiding in het kader van gezondheidseducatie moet er tijdens een consultatie ook ruimte zijn voor „counseling‟, indien dit nodig is. Naar aanleiding van problemen die zich voordoen bij (of klachten die geformuleerd worden over) een bepaald kind in het domein van de gezondheid, groei, ontwikkeling, de opvoeding of het gedrag kan het nodig zijn dat de medewerkers van een consultatiebureau een individueel traject uitwerken voor specifieke kinderen en voor het gezin waarin zij opgroeien. Dit is een aanbod op maat, bovenop de advisering en begeleiding die per definitie aan elk kind wordt aangeboden. Voor deze „counseling‟ op maat kunnen verschillende methoden gebruikt worden, waaronder persoonlijke educatie, ondersteuning, vaardigheidstraining, enz. Strikt genomen valt dergelijke „counseling‟ niet onder gezondheidspromotie, maar is het onderdeel van secundaire of tertiaire preventie. Of indien de indeling volgens doelgroepen gehanteerd wordt gaat het in counseling vaak over geïndiceerde preventie.


4

3. Welke thema’s komen aan bod? Het vorige hoofdstuk maakt duidelijk dat er binnen de consultatiebureaus voornamelijk de methode van gezondheidsvoorlichting wordt gebruikt. Hierbij komen een aantal specifieke thema‟s aan bod, welke per land worden vastgelegd. Er wordt vaak geen onderscheid gemaakt tussen onderwerpen die risicoreducerend van aard zijn, en onderwerpen die ontwikkelingsondersteunend zijn of gerelateerd aan opvoeding. Boudewijnse et al. (2005) maken dit onderscheid wel. Het is immers van belang voor het uittekenen van een specifieke aanpak per thema.

Risicoreducerende voorlichting is over het algemeen anticiperend van aard. Het heeft een primair preventief karakter en loopt vooruit op risicovolle situaties die inherent zijn aan de ontwikkelingsfases van het kind. Thema‟s die hierbij aan bod komen zijn voedingsvoorlichting, mondverzorging, veiligheidsvoorlichting waaronder preventie van wiegendood en voorlichting over blootstelling aan tabaksrook.

Ontwikkelingsondersteunende voorlichting is vooral gericht op het bevorderen van een gezonde ontwikkeling van het kind en de rol van de ouders bij de opvoeding. Ouders moeten ingelicht worden over de ontwikkelingsfases van het kind, en hoe hiermee om te gaan zodat ze meer houvast hebben in de opvoeding. Ouders kunnen moeilijke situaties beter hanteren en hebben een beter zicht op wat normaal is, wanneer ze meer inzicht krijgen in de ontwikkeling. De draagkracht van de ouders wordt op deze manier verhoogd, wat bv. kindermishandeling tegengaat.

Zorggerichte voorlichting is gericht op het wegwijs maken van ouders in de sociale kaart en op het geven van uitleg en toelichting op verwijzingen. Zo kan er onder meer informatie verschaft worden over kinderopvang, gezondheidsvoorzieningen, enz. In de richtlijnen van verschillende landen komen volgende thema’s terug: Nederland De richtlijnen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) Centrum Jeugdgezondheid voorzien voorlichting, advies, instructie en begeleiding op de consultatiebureaus inzake in de volgende thema‟s (Dunninck, 2008): - borstvoeding - wiegendood - mondgezondheid - voeding en vitamines (ook overgewicht) - huilen - slapen - opvoedingsondersteuning - zindelijkheid - passief roken - veiligheid - ontwikkeling (ook spraak en taal) Deze onderwerpen worden uniform aangeboden en kaderen in het Basistakenpakket (BTP) Jeugdgezondheidszorg.


5

Verenigde Staten van Amerika Moyer & Butler (2004) zocht naar overeenkomsten in de aanbevelingen van volgende 7 verschillende Amerikaanse instanties: - American Academy of Pediatrics (AAP) - Bright Futures Initiative - US Preventive Services Task Force (USPSTF) - Guidelines for Adolescent Preventive Services (GAPS) : enkel van toepassing op adolescenten - American Academy of Family Practice (AAFP) - Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTF) - Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Met betrekking tot de volgende onderwerpen bestaan er aanbevelingen vanwege minstens 2 van deze instanties voor „counseling‟ (doelgroep 0-18 jarigen): - Ongevallenpreventie (algemeen) o Fietshelm o Autogordel o Vergiftiging o Verstikking o Zonnebrand - Blootstelling aan tabaksrook - Fysieke activiteit - Voeding - Borstvoeding - Slaaphouding - Mondgezondheid (o.a. preventie van plakaccumulatie)

Canada De „Rourke Baby Record‟ is een evidence-based handleiding voor gezondheidssupervisie voor eerstelijns hulpverleners van kinderen tot de leeftijd van vijf jaar, uitgaande van „the College of Family Physicians of Canada‟ en „the Canadian Paediatric Society‟. De aanpak en adviezen van de Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (CTFPHE) worden geïntegreerd in de versie „Rourke Baby Record: Evidence-based Infant/Child Health Maintenance Guide‟. Voor volgende thema‟s wordt educatie en advies gegeven in de laatste versie (Rourke, 2009): -

Ongevallen preventie: autostoeltjes, wiegendood, verbranding, verstikking, rookdetectors, veilig speelgoed, vuurwapens, vergiftiging, vallen, fietshelm Gedrag en gezin: huilen, slapen, binding, ouderschap, vermoeidheid bij ouders, postnatale depressie, stress, broers en zussen, kinderopvang, ouder-kind interactie Slaaphouding Passief roken Blootstelling aan zon Mondgezondheid Koorts advies Zindelijkheid Voorlezen Gebruik van speen Discipline


6

Australië Door het Australian Institute of Health and Welfare (2009) zijn guidelines opgesteld of programma‟s uitgewerkt rond: - Gezonde voeding - Passief roken - Mondgezondheid - Promotie van borstvoeding - Fysieke activiteit - Spraak- en taalontwikkeling door voorlezen - Ongevallenpreventie - Ouderschap - Postnatale depressie - Wiegendood

United Kingdom Het „Child health promotion programme 2008‟: - mondgezondheid - voeding - wiegendood - ongevallenpreventie - borstvoeding - positief ouderschap - ontwikkeling en opvoeding Het is duidelijk dat over het algemeen dezelfde thema‟s terugkomen bij het formuleren van prioriteiten van gezondheidseducatie in de verschillende landen. In onderstaande tabel worden deze thema‟s geordend volgens het type voorlichting dat het best bij het specifieke onderwerp aansluit. Tabel 2: Plaats van de thema's binnen het type voorlichting Gezondheid (risicoreducerend)

Blootstelling aan tabaksrook

Ontwikkelings- en opvoedingsondersteunend Ontwikkelingsfase: lichamelijk, cognitief, sociaal-emotioneel Opvoeding: slapen, eten, spelen, claimgedrag, grenzen stellen Zindelijkheid

Mondgezondheid

(Excessief) huilen

Gezonde voeding, beweging – obesitas

Spraak en taalontwikkeling

Suppletie vitamines D en K

Voedingsproblemen

Borstvoeding

Positief ouderschap

Vaccinaties

Band ouder – kind

Voorkeurshouding

Verzorging

Wiegendood Veiligheid – Ongevallen

Zorggericht Keuze kinderopvang Schoolkeuze

Zorgaanbod

Meisjesbesnijdenis Koorts Shaken Infant Syndrome


7

Verder worden ook een beperkt aantal thema‟s teruggevonden die nog niet in de algemene richtlijnen zijn opgenomen in de meeste landen, met name: 1) Het beperken van het media-gebruik (Gentile, 2009): aanbevelingen AAP: o media tijd beperken bij kinderen o tv-kijken ontmoedigen bij kinderen onder 2 jaar o alternatief entertainment aanmoedigen 2) Preventie van mentale problemen bij kinderen onder 2 jaar (Bayer, 2007)

4. Welke doelgroep(en) moet(en) bereikt worden?

Individu – groep – populatie Conform aan de uitgangspunten van jeugdgezondheidszorg streeft K&G ernaar om de ouders van alle jonge kinderen te bereiken. Dit maakt het mogelijk om zowel individugericht te werken, als zich te focussen op bepaalde groepen, of op de hele populatie van jonge kinderen en hun ouders. Gezondheidspromotie binnen K&G gebeurt echter overwegend individugericht. In de definitie van gezondheidspromotie wordt immers benadrukt dat mensen zelf verantwoordelijkheid kunnen opnemen over hun gezondheid. Het actieterrein „ontwikkelen van persoonlijke kennis, waarden en vaardigheden‟ verwijst ook rechtstreeks naar het individuele niveau, en dit is precies het terrein waarop K&G het meest actief is. Om individuen te bereiken wordt voornamelijk methoden van educatie gebruikt. De band met de hulpverlener is hierbij belangrijk. Het voordeel van een individuele benadering is dat de informatie op maat kan verstrekt worden. Een nadeel is dat de doelgroep zo groot is, dat het veel tijd vraagt om grondig te werk te gaan bij elke ouder. Om aan dit probleem tegemoet te komen kan aan groepseducatie gedaan worden. Hierbij worden adviezen, vaardigheidstrainingen en gezondheidsinformatie in de vorm van lezingen, seminaries of workshops aangeboden aan meerdere ouders tegelijk. Het voordeel hiervan is dat er aan „peer education‟ kan gedaan worden en groepsleden elkaar kunnen motiveren. K&G kan zich ten slotte ook op de volledige populatie richten door gebruik te maken van massamedia of door het opzetten van gemeenschapsgerichte programma‟s (Scheerder, 2003).

Universeel of risicogericht Sommige gezondheidseducatieve boodschappen lenen zich tot een universele benadering waarbij alle gezinnen met jonge kinderen in het vizier komen. Daarnaast moeten doelgroepen geselecteerd in functie van de risico‟s die ze lopen op bepaalde gezondheidsproblemen. Voorbeelden hiervan zijn kinderen uit lage inkomensgezinnen, kinderen van ouders die drugs gebruiken, kinderen van tienermoeders, kinderen van depressieve moeders,… Voor deze specifieke risicogroepen worden bij voorkeur selectieve programma‟s van gezondheidseducatie uitgewerkt. Ten slotte kan geïndiceerde (individuele) preventie plaatsvinden bij kinderen die problemen beginnen vertonen. Hierbij wordt vermeden dat de problematiek verder evolueert. Bij kleine kinderen kan het gaan om voedingsproblemen, slaapproblemen, excessief huilen, gedragsproblemen,…


8

5. Hoe kan men effectief aan gezondheidspromotie doen?

a) Kwaliteitsvol werken aan gezondheidspromotie Kwaliteitsvolle acties voor gezondheidspromotie (inclusief gezondheidseducatie) worden bij voorkeur projectmatig opgezet. Een projectmatige uitwerking biedt immers de beste garantie voor een systematische, planmatige en doelgerichte werkwijze, die de effectiviteit van acties voor gezondheidspromotie ten goede komt. Er moet gewerkt worden volgens de algemene principes van gezondheidspromotie en op een methodisch verantwoorde wijze (Scheerder, 2003). Het ad hoc opzetten van projecten voldoet niet aan deze voorwaarden. Nadat programma‟s ontwikkeld en onderzocht zijn, kunnen ze routinematig ingebed worden in de consultaties. Bij het projectmatig werken wordt gebruik gemaakt van planningsmodellen en fasemodellen. Deze helpen om het project in te delen in fasen met specifieke karakteristieken, zodat een traject kan uitgetekend worden. Planmatigheid houdt in dat de interventie stapsgewijze wordt uitgevoerd volgens een vooraf bepaald schema, dat aangeeft welke activiteiten wanneer moeten plaatsvinden en op welke wijze zij moeten uitgevoerd worden. Voor de planning van interventies kan gebruik gemaakt worden van planningsmodellen zoals het „Precede-Proceed model’ van Green en Kreuter (2005) en het Vereenvoudigd Planningsmodel van Kok (1992, Damoiseau, 1993). Beide modellen bestaan uit een aantal onderscheiden stappen, opgedeeld in verschillende onderdelen voor de planning, implementatie en evaluatie van een project (Scheerder, 2003).

Figuur 1: Precede-Proceed model van Green & Kreuter (2005)


9

Het Precede-Proceed model bestaat uit 9 stappen waarvan de eerste vijf stappen kunnen worden beschouwd als planningsstappen, de zesde stap als uitvoeringsstap en de laatste drie als evaluatiestappen. Vooreerst moet een probleemanalyse gebeuren met daarin een analyse van de kwaliteit van leven (stap 1), de gezondheid (stap 2) en het gedrag en de omgeving (stap 3). Vervolgens wordt gekeken naar de determinanten die het ongezond gedrag beïnvloeden. De verschillende typen determinanten worden weergegeven onder stap 4, zijnde „predisponerende factoren‟ (zoals kennis, attitudes, opvattingen en waarden), „ versterkende factoren‟ (zoals opvattingen en gedrag van familie, vrienden, professionals) en „faciliterende factoren‟ (zoals vaardigheden, toegankelijkheid van voorzieningen en reguleringen). In stap 5 wordt bekeken hoe de determinanten kunnen beïnvloed worden door middel van gezondheidsbevordering. Hier gebeurt de keuze van de interventies. Deze worden vervolgens uitgevoerd in stap 6. Ten slotte wordt teruggegaan naar het uitgangspunt van het model met drie evaluatievragen, zijnde de procesevaluatie (stap 7), impactevaluatie (stap 8) en uitkomstevaluatie (stap 9) (Green, 2005). Het planningsmodel van Kok is vergelijkbaar, maar bestaat uit 10 stappen. Er wordt niet uitgegaan van de kwaliteit van leven, maar van gezondheid. De eerste 5 stappen hebben betrekking op de planning, de laatste 5 op de evaluatie.

Figuur 2: Vereenvoudigd planningsmodel voor gezondheidspromotie (naar Kok, 1992 uit Scheerder, 2003) Bij elke stap hoort een concrete vraag waarop antwoord moet gegeven worden. Deze plannings- en evaluatievragen zijn de volgende (Scheerder, 2003): 1) Wat is de aard en de ernst van het gezondheidsprobleem? 2) Welke gedrags- of omgevingsfactoren beïnvloeden de problematiek? 3) Wat zijn de determinanten van deze gedrags- en omgevingsfactoren? 4) Welke interventie kan het gedrag of de omgeving veranderen? 5) Hoe kan de interventie toegepast worden? 6) Werd de interventie volgens plan uitgevoerd? 7) Werd de juiste interventie uitgevoerd? 8) Werden de determinanten beïnvloed? 9) Is het gedrag of de omgeving gewijzigd? 10) Is er een verbetering opgetreden inzake gezondheid?

Naast de hoger genoemde planningsmodellen kan men ook gebruik maken van zogenaamde fasenmodellen, waarin de verschillende fasen van een project op een gestructureerde manier worden weergegeven. Scheerder et al. (2003) stelden een model op dat bestaat uit de onderdelen (fasen) oriëntatie, planning, uitvoering en afronding. Er wordt sterk de nadruk gelegd op de planningsfase, die bestaat uit de luiken analyse, strategiebepaling en projectuitwerking. Elke fase in een project omvat verschillende inhoudelijke activiteiten. Elke fase resulteert in een specifieke keuze, waardoor het


10

project de facto een aaneenschakeling van keuzes wordt. Door projectmatig te werken, wordt bewuster omgegaan met de keuzemomenten en worden deze geëxpliciteerd en onderbouwd (Scheerder, 2003).

Figuur 3: Fasenmodel voor projectmatig werken (Scheerder, 2003) Brug et al. (2008) integreren de belangrijkste planningsmodellen in een zogenaamd „Model voor Planmatige Gezondheidsvoorlichting en Gedragsverandering‟. Dit model bestaat uit volgende stappen: - analyse van volksgezondheid - analyse van gedrag - analyse van determinanten van gedrag - interventie-ontwikkeling - interventie-implementatie en -verspreiding Op alle stappen kan vervolgens een evaluatie plaatsvinden. De verschillende stappen van projectontwikkeling zullen achtereenvolgens kort besproken worden. Voor een uitgebreide toelichting wordt verwezen naar Brug et al. (2008) en Scheerder et al. (2003). i)

Analyse

Het project moet in de eerste plaats gebaseerd zijn op een systematische analyse van het gezondheidsprobleem, het gedrag en de determinanten die dit gedrag bepalen. Vooreerst moet duidelijk aangegeven worden aan welk gezondheidsprobleem zal gewerkt worden. Er moet onderzocht worden welke evidentie er bestaat over het probleem en wat de impact ervan is op de levenskwaliteit. Vervolgens moet evidentie gezocht worden voor de gedrags- en omgevingsfactoren die een impact uitoefenen op dit gezondheidsprobleem. Het is immers zo dat zowel bepaalde gedragingen als bepaalde omgevingscondities aan de grondslag kunnen liggen van het gezondheidsprobleem. Tot slot moet nagegaan worden welke de determinanten zijn die het gedrag bepalen. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen persoonlijke en omgevingsdeterminanten. Om dit beter te begrijpen, kan gebruik gemaakt worden van bestaande theoretische modellen (Brug, 2008). Theoretische modellen over gedragsverandering situeren zich ofwel op het individuele niveau, op het interpersoonlijke niveau of op het gemeenschaps- (community) niveau. Op het individuele niveau situeren zich vooral cognitieve theorieën. Voorbeelden hiervan zijn het „Health Belief Model‟, het „Precaution Adoption Process Model‟, het „Stages of Change Model‟, en de „Theory of Planned Behaviour‟. In deze cognitieve modellen worden individuele factoren besproken


11

zoals kennis, attitudes, motivatie, zelfbeeld, vaardigheden, enz. Er wordt wat dieper ingegaan op de laatste twee modellen, aangezien zij vaak gebruikt worden. 

In het „Stages of Change Model‟ van Prochaska en DiClemente (1983) worden 5 stadia beschreven die doorlopen moeten worden bij een individu alvorens een gedrag wordt aangepast, met name: - precontemplatie: geen intentie hebben om het gedrag te veranderen binnen 6 maand - contemplatie: een verandering overwegen binnen 6 maand - voorbereiding: een verandering overwegen binnen 1 maand, kleine stappen aanbrengen - actie: actief het nieuwe gedrag uitoefenen - behoud: het nieuwe gedrag volhouden langer dan 6 maand Het is mogelijk om zowel voorwaarts als achterwaarts te evolueren in dit model. Het is toegepast op vele thema‟s zoals stoppen met roken, alcoholverslaving. Het is belangrijk om bij het geven van gezondheidseducatie rekening te houden met het stadium waarin het individu zich bevindt en de gebruikte methoden daaraan aan te passen (Kaptein, 2004).



Ajzen (1991) stelt in zijn „Theory of Planned Behaviour‟ (figuur 4) dat elk gedrag kan geplaatst worden op een continuüm van de mate van controle die een persoon heeft over de acties. Interne en externe factoren promoten of bemoeilijken gedragscontrole. Hij stelt dat attitudes, subjectieve normen en de gepercipieerde gedragscontrole leiden tot een intentie tot gedragsverandering. Vervolgens moet deze intentie omgezet worden in de actie zelf (Kaptein, 2004).

Figuur 4: Theory of planned behavior (uit National Cancer Institute, 2005) Op het interpersoonlijke niveau is vooral de „Sociaal-Cognitieve Theorie‟ van Bandura (1986) erg bekend. Hierin wordt besproken hoe persoonlijkheidsfactoren, omgevingsfactoren en menselijk gedrag elkaar wederzijds beïnvloeden. Vooral zelfeffectiviteit, doelen, en verwachte uitkomsten bepalen het gedrag. Sociaal leren, bekrachtiging en modeling zijn hierbij belangrijke factoren (National Cancer Institute, 2005). Op het gemeenschaps- (community) niveau bieden organisatietheorieën een achtergrond voor het veranderen van scholen, werkomgeving, buurten, verenigingen enz. Daarnaast bestaan er ook theorieën over hoe veranderingen plaatsvinden in grotere sociale systemen zoals gemeenschappen en populaties (Scheerder, 2003).


12



Wanneer organisatie veranderingen willen doorvoeren, moeten 3 fasen doorlopen worden, namelijk innovatie, implementatie en institutionalisering (Stevens, 1996).  innovatie: proces dat leidt tot beslissing om een vernieuwing in te voeren  implementatie: invoeren van vernieuwing  institutionalisering: behoud en opname van de nieuwigheid in dagelijks functioneren Deze processen verlopen niet steeds achtereenvolgens en kunnen elkaar beïnvloeden (Scheerder, 2003).



De „Diffusie van innovatie theorie‟ van Rogers (1995) geeft weer hoe veranderingen in populaties en gemeenschappen ontstaan. Vernieuwingen worden verspreid via communicatie tussen de leden van het sociaal systeem. Het overnemen van een nieuwigheid gebeurt niet gelijktijdig voor alle individuen in een sociaal systeem (zie figuur 5). Er zijn verschillende methoden nodig om de verschillende groepen te bereiken (Scheerder, 2003).

Figuur 5: Mate van adoptie door individuen in de loop van de tijd (Rogers, 1995) In de ecologische modellen worden de drie voorgaande niveaus bij elkaar gebracht. Het uitgangspunt is dat gedrags- en omgevingsdeterminanten zich op alle niveaus bevinden en met elkaar interageren. De nadruk ligt duidelijk op de interactie van het individu en zijn omgeving.

Figuur 6: Ecologisch perspectief op preventie (Smedley, 2000)


13

Er is evidentie dat programma‟s met een theoretische basis meer succesvol zijn dan programma‟s waarbij deze basis ontbreekt (Brug, 2008). De modellen en theorieën over gedragsverandering en omgevingsbeïnvloeding bieden een verantwoording voor de keuze van aangrijpingspunten voor een interventie. Inzicht in belangrijkheid en veranderbaarheid van determinanten van gedrag vormt immers de basis voor het ontwikkelen van planmatige interventies om gezond gedrag te bevorderen (Brug, 2008).

ii) Interventieontwikkeling Op basis van de analyse van het probleem en van de determinanten van gedrag kan een interventie ontwikkeld worden om veranderingen te weeg te brengen in deze determinanten en in het gedrag zelf. Het is hierbij belangrijk om goed voor ogen te houden welke de doelen van de interventie zijn. Zowel korte termijn als lange termijn doelen zijn van belang, alsook tussentijdse doelstellingen om deze doelen te bereiken. Een doel moet specifiek genoeg, meetbaar en realistisch zijn, aanvaard worden door de doelgroep en passen binnen het tijdskader van de interventie. Ook de doelgroep moet duidelijk bepaald zijn. Er moet in kaart gebracht worden welke de demografische kenmerken, intenties en sociale normen zijn van de doelgroep en hoe men deze wil bereiken. Bij het ontwikkelen van de interventie kan zoals reeds aangegeven gebruik gemaakt worden van „Intervention Mapping‟ (Bartholomew, 2006, zie hoger). Dit is een protocol voor het gebruik van empirische gegevens en theoretische inzichten bij de ontwikkeling van programma‟s om gezond gedrag te bevorderen. Hierbij wordt in 6 stappen beschreven hoe een interventie moet opgezet worden. 1) Inzicht verkrijgen in de aard, omvang en oorzaken van een gezondheidsprobleem; 2) Doelen voor veranderingen in gedrag en omgeving bepalen; 3) Omzetten van doelen in theoretische methodieken en praktische technieken; 4) Integratie van de verschillende onderdelen in één programma; 5) Plannen van de invoering van het project; 6) Plannen van de evaluatie van het project. In elk van deze stappen moeten verschillende beslissingen genomen worden, die waar mogelijk moeten gebeuren op basis van empirische gegevens of theoretische inzichten (Brug, 2008). De verschillende stappen worden weergegeven in figuur 3. Voor uitgebreide toelichting wordt verwezen naar Bartholomew et al. (2006).


14

Figuur 7 : Intervention Mapping (www.interventionmapping.com)

iii) Implementatie Wanneer het hele programma is uitgewerkt is het de bedoeling het te implementeren op grote schaal. Er is, in de vorm van een implementatieplan, een duidelijke beschrijving nodig hoe dit in zijn werk zal gaan. Hierin wordt uitgelegd op welke manier de implementatie zal verlopen, in welke mate de partners en doelgroep betrokken wordt, en hoe het programma precies georganiseerd zal worden. Wanneer het de bedoeling is een programma te implementeren, is het belangrijk dat de deelnemers alle componenten ontvangen en het programma volledig wordt uitgevoerd zoals het is opgesteld. Uit recent onderzoek blijkt dat de gezondheidswerkers graag delen uit programma‟s gebruiken en de neiging hebben het te mixen met andere programma‟s, waardoor de effectiviteit van het oorspronkelijke programma dreigt te verminderen. Het moet uiteraard mogelijk zijn om af te wijken van een programma, maar dan moet dit goed gedocumenteerd, gepland en geëvalueerd worden (Barlow, 2008).

iv) Evaluatie Evaluatie kan beschouwd worden als het sluitstuk van een kwaliteitsvolle werkwijze van gezondheidspromotie. Door te evalueren hoe de interventie verloopt en welke effecten ze oplevert, wordt nuttige informatie verzameld, die kan dienen voor het bijsturen van de betreffende interventie zelf, of voor het opzetten van nieuwe interventies (Scheerder, 2003).


15

Het is belangrijk dat interventies worden geëvalueerd om na te gaan of de interventie de gewenste resultaten heeft (effectevaluatie), en of deze is uitgevoerd zoals gepland (procesevaluatie). Bij een effectevaluatie wordt onderzocht of de interventie de beoogde doelstellingen bereikt heeft en of ze in een meetbaar effect heeft geresulteerd. Wanneer de effecten worden nagegaan op korte termijn, en/of wanneer deze betrekking hebben op de tussenliggende doelen, spreekt men van impactevaluatie. Tussenliggende doelen zijn bijvoorbeeld de determinanten van gedragsverandering, zoals kennisverhoging, attitudewijziging of omgevingsverandering. Voor het nagaan van effecten op langere termijn of op het niveau van de einddoelen wordt ook de term „outcome evaluatie‟ gebruikt. Bij procesevaluatie wordt onderzocht op welke manier het effect al dan niet bereikt werd. Er wordt bekeken wat er is gebeurd tussen het opstarten en beëindigen van de interventie. Dergelijke evaluatie kan ook helpen om de effecten (of het ontbreken ervan) beter te begrijpen. Op basis van de procesevaluatie kan het project ook regelmatig bijgestuurd worden. Bij procesevaluatie wordt de kwaliteit van de interventie zelf onderzocht. Hiertoe wordt nagegaan hoe een interventie precies is uitgevoerd. Het is de bedoeling te weten te komen wat de interventie precies inhoudt, of ze is geïmplementeerd zoals vooropgesteld was, voor het juiste doelpubliek en in de juiste dosis. Hiervoor moet tijdens de uitvoering van een interventie voortdurend gecontroleerd worden of ze volgens het vooropgestelde plan verloopt (Scheerder, 2003). Om de kwaliteit van een interventie (planning, implementatie, evaluatie) te toetsen kan gebruik gemaakt worden van instrumenten zoals de PK+ (Vigez, n.d.), het Preffi-instrument (Kok, 2005) en het EQUIP-instrument (NIGZ, 2005). Deze bieden gezondheidswerkers of -organisaties de gelegenheid om zelf de kwaliteit van hun projecten na te gaan aan de hand van een checklist, of deze te toetsen aan de mening van externe deskundigen.

b) Werken op verschillende niveaus Zoals reeds eerder gezegd, ligt de nadruk in instellingen zoals Kind en Gezin voornamelijk op individuele educatie van de ouder. Een effectieve gezondheidspromotie vereist echter ook aandacht voor de bredere context waarin het individu zich bevindt. Binnen de gezondheidspromotie kan zowel volgens een „upstream‟, een „midstream‟ als een „downstream‟ strategie gewerkt worden, zoals aangegeven werd in het model van McKinlay (1995). Deze drie niveaus verwijzen naar de mate van betrokkenheid van individuen, gemeenschappen en beleidsmakers bij de interventie. In oorsprong paste McKinlay dit model toe bij het bestrijden van ongelijkheden in de gezondheid.


16

Figuur 8: Model van Mc Kinlay (1995) De „downstream’ benadering, die ook door Kind en Gezin in belangrijke mate wordt toegepast, maakt gebruik van educatie. Hierbij ligt de focus op het individu en zijn/haar levenstijl of (on)gezond gedrag. De uitdaging bestaat erin individuen voor te lichten, te sensibiliseren en te motiveren zodat ze de vooropgestelde gezonde leefgewoonten aannemen. Deze educatieve benadering is gebaseerd op de sociaal-cognitieve modellen voor gedragsverandering. Het veranderen van menselijk gedrag is echter niet eenvoudig en blijft een grote uitdaging in de gezondheidszorg. Het is daarom belangrijk om deze “downstream” strategie te kaderen binnen “midstream” en “upstream” benaderingen. Bij een „midstream’ strategie ligt de focus van de interventie op gemeenschappen en instellingen met als doel de omgeving waarin het individu leeft gezondheidsbevorderend te maken. Deze settingbenadering is gebaseerd op de sociaal-ecologische modellen en kan zowel een directe als indirecte werking hebben. Zo kan de omgeving gezonder of minder risicovol gemaakt worden door bijvoorbeeld te zorgen voor productveiligheid, voedselveiligheid of milieuzorg. Anderzijds kan de omgeving zo aangepast worden dat gezond gedrag gemakkelijker wordt. Op het „upstream’ niveau moeten beleidsmakers wetten/regels opstellen waardoor het stellen van gezond gedrag eenvoudiger wordt op populatieniveau. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van sociale marketing, media en beïnvloeding van beleidsverantwoordelijken. Zo kan er bijvoorbeeld een verbod ingesteld worden om frisdranken te verkopen op scholen of een verplichting om kinderen voor te lichten over gezonde voeding en beweging. Deze drie strategieën zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Het is dus van belang om ook met omgevings- en beleidsfactoren rekening te houden, wanneer aan individuele voorlichting wordt gedaan op het consultatiebureau (Satcher, 2006). Een geïntegreerde aanpak, waarbij zowel gewerkt wordt op kennis en zelfeffectiviteit als op omgevingsvariabelen leidt tot de beste resultaten (Brug, 2008). Deze visie wordt ook gebruikt in de hedendaagse ecologische modellen. Het werken op verschillende niveaus binnen gezondheidspromotie geldt ook voor de doelen die aan interventies gesteld worden. In het uitkomstenmodel van Nutbeam (1999) worden de verschillende niveaus van doelen voor gezondheidsbevordering weergegeven. (Figuur 8)


17

Figuur 9: Model van uitkomstmaten van gezondheidsbevordering (Nutbeam, 1999)

Bovenaan in het model staan de uitkomsten voor de gezondheid en de maatschappij, met andere woorden de einddoelen van de gezondheidsbevorderende interventies. Dit zijn de doelen op lange termijn die betrekking hebben op de kwaliteit van leven, verminderde mortaliteit, enz. Op het tweede niveau staan de intermediaire uitkomsten, wat gelijk staat aan de determinanten van de gezondheid. Belangrijke determinanten zijn de leefwijze, toegang tot de gezondheidszorg en de fysieke, economische en sociale omgevingsomstandigheden. Op het eerste niveau staan de doelen op korte termijn of de onmiddellijke uitkomsten van gezondheidsbevordering. Het gaat hierbij om de cognitieve en sociale vaardigheden van mensen, de sociale invloed en een gezond beleid. Om de uitkomsten op de verschillende niveaus te bereiken zijn verschillende vormen van gezondheidsinterventies mogelijk, namelijk voorlichting (downstream benadering), facilitering (midstream benadering) en pleitbezorging (upstream benadering). Deze niveaus zijn onderling verweven. Gezondheidsbevorderende acties kunnen slechts indirect een invloed uitoefenen op het derde niveau van uiteindelijke doelen. Daarom moeten er acties op de verschillende niveaus opgezet worden, zodat ze elkaar kunnen versterken. Er is dus een ruim scala aan interventies nodig om een effectieve gezondheidspromotie op te zetten. Anderzijds moet er bij het evalueren van gezondheidsinterventies niet enkel gekeken worden of de uiteindelijke doelen bereikt zijn. Het is mogelijk dat de doelen op het eerste en tweede niveau bereikt zijn, maar dat dit nog niet zichtbaar is in de kwaliteit van leven. Daarom moeten ook de doelen op de andere niveaus in rekening gebracht worden bij de evaluatie van een interventie (Nutbeam, 1999).


18

6. Voorbeelden van effectieve interventies a) Effectiviteit van gezondheidseducatie i)

Risicoreducerend

In een reviewartikel van Moyer & Butler (2004) wordt aangetoond dat tijdsintensieve en multifactoriële interventies meer effect hebben dan eenmalige korte educatieve acties. Dit geldt met name voor ongevallenpreventie, blootstelling aan tabaksrook, en promotie van borstvoeding. Met herhaalde intensieve educatie is de kans groter dat er gedragsverandering plaatsvindt. Voor een aantal thema‟s kan een eenmalige educatie echter ook effectief zijn. Hieronder wordt per thema een overzicht gegeven van de effectiviteit van zowel eenmalige en korte als herhaalde en tijdsintensieve educatie. 

Ongevallenpreventie

Er is over het algemeen wetenschappelijk evidentie voor het feit dat advies en voorlichting een positieve bijdrage kan leveren bij de preventie van ongevallen (Dinkevich, 2002). Er is sprake van een toegenomen kennis over ongevallenpreventie, een toename in het nemen van veiligheidsmaatregelen, en een vermindering in ongevallen, zowel in het verkeer als elders. Ook Moyer & Butler (2004) vond een vermindering in risicogedrag ten gevolge van individuele advisering en voorlichting. Vooral voor eenvoudige boodschappen werkt eenmalige educatie. Eenmalige aanpassingen, zoals het plaatsen van een rookdetector, beschermingskapjes over stopcontacten en het aanpassen van de watertemperatuur worden goed uitgevoerd, in tegenstelling tot de maatregelen waarbij een gedragsverandering van de ouders nodig is, zoals het gebruiken van een fietshelm (King, 2001; Bass, 1993). Voor het gebruik van autogordels, de preventie van vergiftiging en het veilig opbergen van vuurwapens blijkt eenmalige korte educatie niet te werken (Moyer, 2004). Voor deze boodschappen is mogelijks een intensievere aanpak nodig. Vooral bij mensen met een laag inkomen werkt eenmalige counseling niet goed. Een aantal weken na de counseling zijn zij in staat om slechts heel weinig van de verstrekte richtlijnen te reproduceren. In tegenstelling met wat men zou verwachten leidt het gebruiken van pictorale informatie ook niet tot het beter onthouden van de richtlijnen. Bij specifieke risicogroepen is het dus aangewezen om een meer intensieve counseling te doen om de gewenste resultaten te verkrijgen (Powell, 2000). In een recent reviewonderzoek van Kendrick et al (2008) rond ongevallenpreventie werd evidentie gevonden dat interventies bij ouders, thuis uitgevoerd, waarbij men meerdere facetten aanpakt, effectief zijn om de incidentie van ongevallen bij kinderen te verminderen. Deze bevinding is consistent over de verschillende studies. Het gaat allemaal om studies waarin een meervoudige interventie gebeurt. Enkel het geven van voorlichting en advies heeft een vermindering van risicogedrag tot gevolg. Voorlichting in combinatie met ondersteuning van de ouders kan effectief zijn om de incidentie van ongevallen te verminderen. Bij „at-risk‟ families moeten huisbezoeken zeker een onderdeel vormen van een preventieve aanpak. Opgemerkt moet worden dat de beschreven interventies die het effectiefst blijken te zijn ook behoorlijk tijdsintensief zijn.


19



Blootstelling aan tabaksrook

Voor blootstelling aan tabaksrook blijkt eenmalige korte educatie niet te werken (Moyer, 2004; Hovell, 2000; Priest, 2009). Tijdens een preventief consult ouders informeren over de gevaren van blootstelling van hun kind aan tabaksrook en hen uitleggen hoe ze preventief kunnen handelen, leidt niet tot significant beter gedrag (Hovell, 2000). Vaak leiden zulke interventies wel tot een verbetering van kennis, maar niet tot gedragsverandering (Priest, 2009). Om de blootstelling van kinderen aan tabaksrook te verminderen, zijn enkel uitgebreide herhaalde interventies succesvol. Deze interventies omvatten meerdere componenten, zoals:  educatie en/of  counseling en/of  folders en/of  feedback van cotinine metingen (= hoeveelheid chemische stof in urine van het kind als indicator van de graad van blootstelling aan tabaksrook) door de arts en/of  herhaalde bekrachtiging door de arts. De interventies kunnen zowel tijdens de zwangerschap als in het eerste levensjaar plaatsvinden. Het geven van een intensieve thuisbegeleiding met gezondheidseducatie bij moeders uit hoge risicogroepen heeft positieve effecten (Priest, 2009; Hovell, 2000). De interventies met als doel enkel het passief meeroken door de kinderen te verminderen hebben meer effect dan de interventies om ouders te doen stoppen met roken (Priest, 2009). Er is nog meer onderzoek nodig naar welke componenten precies in een interventie aanwezig moeten zijn. 

Promotie van borstvoeding

Er bestaat veel onderzoek naar de promotie van borstvoeding. Hierbij wil men bereiken dat meer vrouwen starten met borstvoeding enerzijds, en het volhouden tot minstens de leeftijd van 3 maanden anderzijds. Er bestaat evidentie dat persoonlijke educatie voor de promotie van borstvoeding kan leiden tot een verhoging van het aantal starters bij moeders met een laag inkomen (Moyer, 2004). In verschillende onderzoeken wordt bevestigd dat langdurige, gestructureerde en uitgebreide interventies het meest effectief zijn (USPSTF, 2003; Chung, 2008; Palda, 2004; NHS, 2005; Fairbank, 2000; De Oliveira, 2001; Britton, 2009). -

Een combinatie van gestructureerde educatie, probleemoplossende counseling en een praktische vaardighedentraining leidt tot een toename in het aantal starters en volhouders tot 3 maand (USPSTF, 2003; Palda, 2004). Dit uitgebreide programma bestaat uit minstens 1 uitgebreide sessie geleid door speciaal opgeleide verpleegsters. De duur varieert tussen 30 en 90 minuten en er wordt reeds prenataal gestart. Er wordt gesproken over de voordelen van het borstvoeding geven voor moeder en kind. Daarnaast is er uitleg over de fysiologie en uitrusting. Er is een technische training in het aanleggen en een vaardighedentraining om eventuele drempels te overwinnen en sociale steun te verkrijgen.

-

Ook het blijven ondersteunen van de moeder door middel van telefonische contacten of persoonlijke bezoeken van counselors leidt tot meer volhouders op 6 maand, maar heeft minder effect dan de educatieve programma‟s (USPSTF, 2003). Over de effectiviteit van counseling door „peers‟ wordt een gemiddelde evidentie gevonden (Palda, 2004). Ondersteuning door „peers‟ of professionals is vooral effectief om de duur van het borstvoeden te verlengen (Britton, 2009; NHS, 2005).

Een combinatie van uitgebreide educatie en ondersteuning heeft het meeste effect, ook bij kansengroepen (De Oliveira, 2001; Fairbank, 2000; NHS, 2005; Palda, 2004).


20



Voeding

Er is evidentie dat persoonlijk contact (ook telefonisch) met de arts of verpleegkundige over voeding meer effect heeft dan enkel het gebruik van geschreven materialen zoals folders. Enkel het uitdelen van een folder werkt niet (Koehler, 2007). Interventies die opgebouwd worden volgens een theoretisch model hebben meer gedragsverandering als gevolg (Theory of Planned Behavior, of het Stages of Change Model). Brophy-Herb (2009) gebruikte deze modellen als basis voor een interventie om ouders aan te leren niet vóór de leeftijd van 4 maanden te starten met vaste voeding. Ouders die volgens dit programma geïnformeerd werden, hadden meer kennis over juiste voeding, meer vaardigheden om te bepalen wanneer het kind klaar was voor vaste voeding en meer gevoelens van zelfeffectiviteit over het initiëren en volhouden van gezonde voedingsgewoonten. In het kader van interventies voor voeding moet ook aandacht gaan naar preventie van obesitas. Uit een review van Olstad en McCarger (2009) blijkt dat de periode tijdens de zwangerschap en de eerste levensjaren erg belangrijk zijn in de ontwikkeling van obesitas later in het leven. Preventie van obesitas start dus bij voorkeur prenataal. Preventieve acties zouden zich moeten richten op alle jonge en zwangere vrouwen. Hierbij moet een gezond gewicht van de moeder gepromoot worden, het stoppen met roken tijdens de zwangerschap, en het exclusief borstvoeding geven tot 6 maand. Ouders zijn erg belangrijk in de preventie van overgewicht bij het kind omdat ze als rolmodel dienen. In deze tekst wordt enkel ingegaan op interventies die universeel kunnen aangeboden worden. Uiteraard is het ook belangrijk om kinderen met overgewicht op te sporen op de consultatiebureaus en hen een aangepaste interventie aan te bieden om obesitas te voorkomen en een normaal gewicht te handhaven. Deze doelgerichte secundaire en tertaire preventie wordt hier niet besproken. Hiervoor wordt verwezen naar een aantal recente reviews waarin dit behandeld wordt (Whitlock, 2010; Bond, 2009; Summerbell, 2009) en naar verschillende programma‟s van de WHO rond voeding en beweging (WHO, 2004). Primaire preventie van obesitas richt zich op alle kinderen alvorens overgewicht aanwezig is. Het is dus een breed onderwerp waarin meerdere thema‟s van gezondheidspromotie in vervat zitten. Het geven van borstvoeding is bijvoorbeeld bekend als bescherming tegen overgewicht. Promotie van langdurig borstvoeden draagt op die manier bij aan het voorkomen van obesitas. Ook het bestaande voedingsadvies is erg belangrijk bij de preventie van obesitas omdat een verkeerde voeding op jonge leeftijd (te snel vaste voeding, te lang uitsluitend flesvoeding) een risicofactor vormt. Uit onderzoek blijkt dat ook een tekort aan slaap op jonge leeftijd het risico op obesitas verhoogt. Daarom draagt ook de uitleg rond slapen die gegeven wordt tijdens de consultaties bij aan de preventie van obesitas (Olstad, 2009). Verder zijn programma‟s ter promotie van gezonde voeding en beweging erg belangrijk. In de NEATintervention (Nutrition Education Aimed at Toddlers) bestond de interventie uit educatie en bekrachtiging. Dit had een kennisverbetering als resultaat maar geen gedragsverandering (Horodynski, 2005). Vele studies bestaan uit interventies gericht op het verminderen van vetstoffen in de voeding. Voorbeelden hiervan zijn het „Healthy Start project‟ en de „STRIP‟-studie. Zulke interventies leiden tot een verbeterde voedingskennis en –gedrag bij de ouders en tot een vermindering van vetstoffen in de voeding en ook vermindering van overgewicht bij jonge kinderen (Campbell, 2007; Olstad, 2009). Niet alleen voeding is belangrijk in de preventie van obesitas, maar ook beweging moet gestimuleerd worden. Interventies gericht op het doen toenemen van de lichaamsbeweging van kinderen hebben enig succes. Vaak richten interventies zich ook op het beperken van het televisiekijken. Ook deze programma‟s hebben succes (Olstad, 2009). Een combinatie van educatie rond gezonde voeding en voldoende lichaamsbeweging is het meest succesvol in het promoten van een gezond dieet en fysieke activiteit zowel op korte als op lange termijn. Een interventie die zich specifiek richtte naar moeders met overgewicht en bestond uit een combinatie van preventie van obesitas en ouderschapstraining had positieve uitkomsten. Zo hadden de kinderen uit de interventiegroep een betere lengte-gewicht verhouding en verminderde energieopname (Harvey-Berino, 2003). Een intensief programma waarbij moeders gedurende een jaar educatie kregen


21

rond gezonde voeding en beweging resulteerde eveneens in verbeterd gedrag bij de moeders. Zo gaven ze vaker water in plaats van een gezoete drank en speelden ze meer actief met het kind (McGarvey, 2004). Campbell en Hesketh (2007) besluiten in hun review dat er verschillende methoden zijn om de boodschappen over te brengen en dat de meeste interventies heel intensief zijn. Ouders werden regelmatig gezien, waardoor de uitleg herhaaldelijk werd overgebracht gebruik makend van verschillende kanalen (individueel aangepaste educatie, groepseducatie, folders, posters). Deze intensieve interventies resulteerden in kleine maar mogelijks belangrijke gedragsveranderingen. Er werd geen evidentie gevonden voor minder intensieve interventies (Campbell, 2009). 

Wiegendood

Er is geen effect gevonden voor louter educatie over het slapen op de rug ter preventie van wiegendood (Moyer, 2004). In de VS en West-Europa worden echter sinds begin jaren ‟90 van vorige eeuw grote campagnes opgezet om ouders en verzorgers aan te moedigen kinderen op de rug te laten slapen i.p.v. op de buik (bv. de campagne „Back to Sleep‟ van de National Institute of Child Health and Human Development). Er is sinds deze campagnes wereldwijd een daling van bijna 50% in het aantal kinderen dat sterft aan wiegendood. Deze daling heeft de laatste jaren wel een plateau bereikt (Hunt, 2006). De „Back to Sleep‟ campagne maakte gebruik van boodschappen in het ziekenhuis en bij de bezoeken aan de consultatiebureaus. Ouders werden geïnformeerd met folders en uitleg door de arts (Srivatsa, 1999). De grote daling in sterfgevallen aan wiegendood toont aan dat uitgebreide campagnes effectief zijn. 

Mondgezondheid

Ook wat mondgezondheidspromotie betreft heeft men vastgesteld dat individuele educatie van ouders en verzorgers niet altijd geleid heeft tot effectieve veranderingen in gedrag (Kay, 1996; Kay, 1998). Men kon ook niet vaststellen dat veranderingen in kennis een impact hadden op de geobserveerde gezondheidsresultaten (bv. minder kinderen met cariëslaesies). Mondgezondheidseduactie of voedingseducatie alléén is dus weinig zinvol bij mondgezondheidspromotie die zich richt op de ganse bevolking (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2005). Gezondheidspromotie (interventies) die gebaseerd is op theoretische modellen, die vaardigheden oefent en strategieën bevat om opvattingen over risico‟s te modificeren en die bestaat uit verschillende sessies is wel effectief (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2005). Interventies die uit verschillende sessies bestaan en waarin mondgezondheidseducatie vervat zit, zijn wel effectief in het reduceren van cariës bij kleine kinderen en in het promoten van “ondersteunend” gezond gedrag. De keuze van het juiste tijdstip blijkt hierbij van groot belang; een aantal studies met significante resultaten werden uitgevoerd bij kinderen jonger dan 3 jaar (Hamilton, 1999; Kowash, 2000). Mondgezondheidspromotieprogramma‟s die van start gingen in de prenatale fase en postnataal werden verder gezet, waren nog effectiever in het reduceren van cariës, van plaqueaccumulatie en van speekselconcentraties mutans streptococcen bij moeders en kinderen (Kowash, 2000; Gomez, 2001). Een prospectief onderzoek geeft aan dat voedingsrichtlijnen (beleid rond beschikbaarheid van voeding en tussendoortjes) kunnen leiden tot veranderingen in de geobserveerde suikerconsumptie in het dagverblijf en de gerapporteerde inname thuis (Rodrigues, 2000). De interventie leidde tot verminderde suikerinname en tot een lagere toename in cariës (in vergelijking met controlekinderen).

ii) Ontwikkelingsondersteunend Ouders moeten voorgelicht worden over de ontwikkeling van hun kind. Er moet educatie plaatsvinden over de interactie met hun kind, over positief ouderschap en hechting, aangezien dit bevorderlijk is Wetenschappelijke State of the Art – PGZ 0-3 – Literatuuronderzoek Gezondheidseducatie – 14 juli 2010

22

voor de sociaal-emotionele en cognitieve ontwikkeling van het kind. Daarnaast moeten ouders ook geholpen worden bij de opvoeding door middel van uitleg rond voeding, slapen, huilen, zindelijkheid, maar ook bij discipline en het stellen van grenzen. Er moet voorlichting gebeuren over de ontwikkelingsfases die het kind zal doormaken, zodat ouders zich goed kunnen voorbereiden op moeilijkheden. Ten slotte kan de cognitieve ontwikkeling gestimuleerd worden door voor te lezen, en ook hierover moeten ouders geïnformeerd worden. Uit onderzoek blijkt dat het verstrekken van advies en begeleiding over ontwikkelingsgerelateerde thema‟s tijdens consultaties positieve resultaten oplevert (Nelson, 2003; Regalado, 2001; Dinkevich, 2002): - informatie geven over moeder-kind interactie kan de taalontwikkeling van het kind verbeteren; - informatie geven over het temperament van het kind kan de opvoedingsvaardigheden van de ouders verbeteren; - educatie over slaappatronen is geassocieerd met een betere slaap; - training over time-out kan het gebruik van deze methode bij ouders doen toenemen; - informatie geven over voorlezen is geassocieerd met een toename in voorlezen door de ouders en een verbetering in taalontwikkeling bij het kind. Er wordt een associatie gevonden tussen postnatale educatie en een toename in kennis over de ontwikkeling van het kind. In de ontwikkelingsuitkomsten van de kinderen zelf is dit echter niet zichtbaar (Gagnon, 2009; Nelson, 2003). Gagnon stelt dat er gemengde evidentie is voor het effect van educatie op de ouder-kind interacties. Hij besluit dat het omwille van de grote verschillen tussen studies en uitkomsten onduidelijk blijft wat de voordelen zijn van educatie voor de gezondheid van het kind en welke de beste interventies zijn. Voor ontwikkelingsgerelateerde thema‟s is het de taak van de arts of verpleegkundige om de ouders voor te bereiden op de volgende ontwikkelingsfase. Wanneer bijvoorbeeld het kind zindelijk gaat worden, is het effectief om ouders voor te lichten zodat ze realistische verwachtingen opbouwen en een goede perceptie over deze ontwikkelingsfase krijgen. Het vermijdt verkeerde vooronderstellingen. Noodzakelijke componenten van een interventie in het domein van de ontwikkeling zijn het begrijpen van de dynamieken binnen de familie, onderzoeken of het kind er klaar voor is, het geven van educatie en ondersteuning en het opstellen van zowel korte- als lange-termijn doelstellingen (Choby, 2008). Met betrekking tot interventies die de bevordering van de mentale gezondheid en sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind beogen, zoals bijvoorbeeld het programma „Triple P‟ wordt verwezen naar perceel 4 van deze studie opdracht, waarin het psychisch functioneren van het gezin wordt besproken.

b) Effectiviteit van counseling Bij ontwikkelingsproblemen moet aan probleemgerichte counseling gedaan worden. De effectiviteit hiervoor werd aangetoond voor excessief huilen en voor slaapproblemen. Begeleiding van ouders rond excessief huilen is een belangrijke taak van de artsen/verpleegkundigen op een consultatiebureau. Een interventie hieromtrent bestaat uit het ondersteunen, voorlichten, en informeren van ouders over het gedrag van hun baby. Er zijn namelijk weinig therapieën waarvan het succes werd aangetoond. Bovendien blijkt het huilgedrag automatisch te verminderen door rijping en ontwikkeling van de baby. Er moet aangeleerd worden aan de ouders dat vooral het brengen van rust, structuur en regelmaat schijnt te helpen (Blom, 2009), alsook het wegnemen van teveel stimulatie (Keefe, 2006). Ondersteuning van de ouders, geruststelling, educatie, het benadrukken van hun bekwaamheid en opvolging, zijn de taken die de verpleegkundige of arts op zich kan nemen (Keefe, 2006, Helseth, 2002). Wanneer ouders zich goed geholpen voelen, percipiëren ze het huilgedrag als minder ernstig, ook al huilt het kind objectief niet minder. Er moet dus vooral gewerkt worden aan de


23

copingvaardigheden van de ouders en het verminderen van de stress, en de beste manier hiervoor is door een gedragsinterventie op regelmatige basis (Blom, 2009). Er is aangetoond dat counseling van ouders over het gebruik van specifieke strategieën om een huilend kind te kalmeren een positief effect heeft. In 1 studie was counseling over het leren omgaan met het huilgedrag meer effectief dan louter de geruststelling van een arts of het gebruik van vibrerende stimuli (Regalado, 2001). Preventie van excessief huilen is moeilijk. Er zijn onderzoeken die via gedragsinterventies ouders proberen aan te leren de kinderen sneller te laten doorslapen, de voedingen ‟s nachts te verminderen, kinderen leren dat ze alleen in wiegje moeten leren in slaap vallen, enz. Op populatieniveau heeft deze preventie echter weinig zin, omdat ouders het moeten willen volhouden. Het is wel zinvol bij ouders die ernaar vragen (St James-Roberts, 2001). Voor slaapproblemen bestaat er evidentie voor verschillende vormen van counseling om het gedrag aan te passen. Zowel counseling van ouders over de extinctie-techniek (kind laten uithuilen), positieve bedroutines en gestructureerd waken en slapen blijkt effectief (Regalado, 2001).


24

7. Praktische tips voor werken aan gezondheidseducatie binnen K&G In dit hoofdstuk wordt het antwoord gegeven op een aantal praktische vragen voor het werken aan gezondheidseducatie binnen Kind & Gezin. Deze tips kunnen gebruikt worden bij het projectmatig uitwerken van interventies.

a) Wat is het beste moment om te starten met een interventie en aan welke frequentie? Er bestaat geen consensus over de optimale start, tijdsduur en intensiteit van een programma voor jonge ouders. Bepaalde programma‟s geven aan dat er gestart moet worden vóór de bevalling, waar andere er voor pleiten pas te starten 6 maand na de bevalling. Er is zowel evidentie voor korte intensieve programma‟s als voor langdurige interventies. Mogelijks moet de duur en intensiteit afgestemd worden op het thema en op de specifieke noden van het gezin (Barlow, 2008).

b) Hoe moeten individuen geselecteerd worden voor een bepaalde interventie? i) Gezondheidseducatie: Universeel of gericht op doelgroepen met een verhoogd risico? Er bestaat een groot debat over het enerzijds universeel aanbieden van gezondheidseducatie (universal approach) en anderzijds een doelgroepgerichte aanpak (targeted approach) specifiek voor gezinnen met een verhoogd risico. Bij een universele benadering wordt de hele populatie bereikt met standaard interventies. Het doel is om matige risico‟s in de populatie te verminderen door de condities te bepalen die bijdragen aan de problemen op individueel niveau. Vaak wordt gewerkt op meerdere niveaus om individuen, groepen en settings te bereiken. Populatiestrategieën hebben het voordeel dat ze sterk kunnen zijn wanneer ze goed worden opgezet. Ze hebben een bredere visie op de determinanten van gezondheid door de sociale, omgevings- en culturele context waarin mensen leven in kaart te brengen. Ze worden echter niet steeds aanvaard en toegepast. De keuze om het gedrag te veranderen ligt nog steeds bij het individu. Bovendien zijn deze programma‟s vaak erg duur, met slechts een beperkte winst. Het duurt vaak lang alvorens een effect wordt waargenomen (Kaptein, 2004). Populatieprogramma‟s brengen eenzelfde informatie naar de hele bevolking over, zonder onderscheid te maken naar doelgroepen. Toch is het mogelijk om de interventies aan te passen aan de leefstijl van de doelgroep, zodat de effectiviteit verhoogt. Dit wordt de doelgroepgerichte aanpak genoemd (targeted approach). Hierbij wordt de grote populatie ingedeeld in subgroepen met bepaalde karakteristieken. Deze indeling kan gebeuren op basis van geografische, psychologische, demografische of probleemgerelateerde factoren. De interventies kunnen aangepast worden aan de geletterdheid, taal en cultuur van de doelgroep. Media, zoals het internet, zijn ideaal voor aangepaste preventie op populatieniveau. Vaak worden groepen geselecteerd met een verhoogd risico op het vlak van de gezondheid. Het doel van selectieve interventies is het risiconiveau te verminderen of bescherming te bieden tegen de effecten van het risico. Het voordeel van deze benadering is dat de interventie relevant is voor de deelnemers, en er geen of slechts een beperkte tussenkomst bij diegenen die geen risico lopen. De programma‟s bereiken enkel diegenen waarvan verwacht wordt dat zij er het grootste effect van hebben, waardoor de kosten-baten verhouding van het programma in gunstige zin kan beïnvloed worden. Nadelen zijn dat de preventie vaak erg medisch en klinisch wordt en het succes vaak tijdelijk of plaatselijk is. Bovendien is er meer kans op stigmatisering, wanneer deze mensen bestempeld worden als hoog-risicogroep. Wanneer de omgeving positief reageert, kan dit de interventie versterken, maar het omgekeerde geldt eveneens (Kaptein, 2004).


25

De aanpak kan dus zowel gericht zijn op de hele populatie als op een specifieke doelgroep. In elke populatie hebben de meeste mensen een klein tot matig risico, en slechts een klein deel van de bevolking loopt veel risico op een bepaalde aandoening of het stellen van ongezond gedrag. Een volledig preventieprogramma moet dus beide strategieën inhouden, waarbij enerzijds het risico verminderd wordt voor de hele bevolking, aangevuld met strategieën die gericht zijn op de groepen met een hoog risico (Kaptein, 2004). In Nederland en Groot-Brittannië worden beide vormen gecombineerd. Alle jonge kinderen worden regelmatig opgevolgd, waarbij in de gesprekken met de ouders wordt gezocht naar risicofactoren. De gezinnen waarbij alles normaal verloopt, blijven geregeld universele voorlichting ontvangen rond allerlei thema‟s. Er worden daarnaast doelgroepgericht programma‟s uitgewerkt voor de gezinnen met een verhoogd risico. De universele boodschappen worden aangepast op maat van deze gezinnen. Daarnaast kunnen voor hen ook extra gezondheidsbevorderende programma‟s opgezet worden rond specifieke thema‟s. Er zijn ten slotte ook gezinnen die een specifieke vraag of probleem hebben, waarbij ondersteuning moet geboden worden en aangepaste counseling voor dit specifieke probleem, naast de universele interventies (Dunninck, 2008; Schribman, 2008). Het is dus belangrijk om op elk contactmoment na te gaan of er bepaalde problemen of risico‟s zijn ontstaan in het gezin. Indien dit het geval is, kan het nodig zijn een individuele begeleiding op te starten.

ii) Selecteren van risicogezinnen Het selecteren van risicogezinnen voor een bepaalde interventie is erg belangrijk voor het succes van de interventie. Een aantal indicatoren kunnen gebruikt worden om de kinderen te identificeren die een verhoogd risico lopen op allerlei problemen. Het gaat hierbij o.a. om gezinnen die in sociale woningen leven, gezinnen met een jonge moeder of vader of anderstalige gezinnen (CHPP, 2008). Boudewijnse et al (2005) maakt een oplijsting van de groepen die een extra gezondheidsrisico lopen. Dit zijn onder meer: - allochtonen, vluchtelingen en anderstaligen - ex-prematuren - kinderen van ouders met psychiatrische problemen, - kinderen van ouders met een verslaving aan drugs of alcohol - kinderen van ouders met een verstandelijke handicap - kinderen met aangeboren afwijkingen, ontwikkelingsstoornissen - kinderen van een alleenstaande ouder - kinderen van tienermoeders Andere risicofactoren zijn een laag inkomen en laag geboortegewicht (Mc. Naughton, 2004). Roken door de ouders kan geassocieerd zijn aan ademhalingsproblemen, leer- en gedragsmoeilijkheden bij het kind en er bestaat een verhoogde kans dat het kind zelf gaat roken in de adolescentie.

c) Welke vorm van educatie moet gebruikt worden? Interventies binnen een consultatiebureau of huisbezoek bestaan meestal uit voorlichting of educatie. Advisering en de bijhorende begeleiding in het kader van effectieve gezondheidspromotie kunnen op verschillende manieren aangeboden worden (Nelson, 2003) en gaan verder dan enkel het bijbrengen van kennis. Er moet ook gewerkt worden aan andere determinanten zoals attitudes, sociale normen, vaardigheden, zelf-effectiviteit, enz. Om de determinanten van gedrag te beïnvloeden kunnen verschillende methoden en technieken gebruikt worden, zoals:


26

-

Persoonlijk gesprek Multimedia (posters, video‟s) Documentatiemateriaal meegeven (folders) Modelling (modellering??) Rollenspel Motivationeel interview Vaardigheidstraining Enz.

De richtlijnen die gegeven moeten worden liggen vast, maar de manier waarop de informatie wordt aangebracht is vaak afhankelijk van de gezondheidseducator en de hoeveelheid tijd die beschikbaar is voor gezondheidspromotie. Achtereenvolgens zal hieronder besproken worden wat het verschil is tussen standaardeducatie en advies op maat, en wat het verschil is in „outcome‟ bij groepseducatie in vergelijking met een individuele benadering. Daarna zal bekeken worden welke thema‟s universeel moeten aangeboden worden, en welke eerder optioneel zijn op vraag van een gezin.

i)

Standaard of op maat educatie

In consultatiebureaus is de voorlichting vaak programmatorisch van aard. Standaard is vastgelegd op welke leeftijden welke preventieve boodschappen moeten gegeven worden aan de ouders. Uit de literatuur blijkt echter dat, door een gebrek aan tijd, slechts weinig artsen de belangrijkste thema‟s van het vooraf bepaalde programma ter sprake brengen. Welke thema‟s besproken worden, is vaak bepaald door de hulpverlener en niet zozeer door het programma of door de ouders. Omdat niet alle ouders informatie nodig hebben over dezelfde thema‟s, is het mogelijks beter om op consultatiebureaus een aangepaste educatie („tailored education’) te geven, gebaseerd op vragen van ouders en gekende risico‟s voor het specifieke kind. Een hulpverlener moet goed opgeleid zijn om de juiste thema‟s te detecteren bij de specifieke gezinnen. Vaak geven ouders zelf niet aan welke problemen ze ondervinden bij de opvoeding. Hulpmiddelen hierbij zijn het stellen van open vragen en het laten invullen van vragenlijsten voorafgaand aan het bezoek. Buiten het beantwoorden aan specifieke vragen op maat van het gezin, zijn er nog veel andere onderwerpen. De hulpverlener moet zich hier laten leiden door de noden van het gezin en de omgeving, populatie risico‟s en sterfte, en de recente wetenschappelijke evidentie (Magar, 2006, Nelson, 2003) Magar (2006) vergeleek de mate van tevredenheid van zowel ouders als artsen bij enerzijds de standaard educatie, en anderzijds educatie op maat, die gebaseerd is op de vragen van de ouders. De ouders die aangepaste informatie kregen, ontvingen op voorhand een overzicht van de mogelijke thema‟s waaruit ze zelf konden kiezen wat besproken zou worden. Artsen vinden de aanpak op maat van het gezin eenvoudiger, omdat alle informatie in een folder zit vervat en enkel de thema‟s besproken moeten worden waar nog vragen rond bestaan. Ouders echter zijn meer tevreden bij de gestandaardiseerde educatie en geven aan meer geleerd te hebben. In dit onderzoek ging het echter om moeders van lage SES. Mogelijks zijn er verschillen in voorkeur van aanpak tussen moeders, naargelang hun socio-economische achtergrond of onderwijsniveau. Hier is verder onderzoek nodig. De tijdsinvestering was voor beide groepen (standaardeducatie versus educatie op maat) van dezelfde grootte-orde. Bij de gestandaardiseerde interventie werd echter slechts de helft van de thema‟s van de voorgeschreven lijst besproken. Volgens het „Stages of Change‟ model is het belangrijk dat de educatie aangepast is aan het stadium van gedragsverandering waarin de ouders zich bevinden. Ouders die zich in de precontemplatiefase bevinden, moet kennis bijgebracht worden over de gezondheidsrisico‟s verbonden aan een bepaald gedrag. Ouders die zich in de voorbereidingsfase bevinden daarentegen, moeten educatie krijgen over het overwinnen van bepaalde drempels die de overgang tot actie bemoeilijken (Kaptein, 2004).


27

ii) Groepseducatie Zoals reeds eerder werd vermeld, hoeven de advisering en begeleiding in het kader van gezondheidspromotie niet steeds individueel te gebeuren, maar kan dit eveneens plaatsvinden in groepssessies met verschillende gezinnen. Op die manier is er meer tijd voor counseling en kan meer sociale steun worden voorzien (Osborn, 1981; in Dinkevich, 2002). Dergelijke aanpak leidt potentieel tot een verbetering in de moeder-kind interactie en een vermindering van sociale isolatie (Telleen, 1989; in Dinkevich, 2002). In de studies van Rice & Slater (1997; in Dinkevich, 2002) en Taylor (1997; in Dinkevich, 2002) werden geen verschillen gevonden tussen de deelnemers in de individuele en groepssessie voor wat betreft moeder-kind interactie, ontwikkeling van het kind of voor uitkomsten bij de moeder. Beide studies suggereren dat groepssessies even effectief zijn dan individuele voorlichting, en dit zowel bij kinderen uit een lage risicogroep (middenklasse), als bij kinderen uit een hoge risico groep (lage socio-economische status). Deze resultaten moeten met voorzichtigheid gebruikt worden aangezien de onderzoekers noch subjecten blind waren voor het onderzoek (Dinkevich, 2002). iii) Welke thema’s moeten universeel aangeboden worden en welke zijn aanvullend op maat? In het Child Health Promotion Programme (Schribman, 2008) dat toegepast wordt in het Verenigd Koninkrijk wordt duidelijk aangegeven welke interventies universeel zijn, en welke verdiepend (Tabel 3).

Tabel 3: Universele versus verdiepende interventies (Schribman, 2008) UNIVERSEEL

VERDIEPEND

Promotie van gezondheid en welzijn over: - roken - voeding en beweging - borstvoeding en de overgang naar vaste voeding - veiligheid - wiegendood - behoud van gezondheid - mondgezondheid

Bespreken van emotionele en psychologische problemen

Promotie van sensitief ouderschap en ontwikkeling van het kind

Programma‟s die ouderschap ondersteunen, waaronder promotie van de ouder-kind interactie

Intensieve interventies Promotie en extra ondersteuning bij borstvoeding Ondersteuning bij gedragsverandering (roken, voeding, veiligheid, wiegendood, mondgezondheid)

Betrekken van de vader Bevragen van mentale gezondheid Voorbereiding en ondersteuning bij de overgang naar ouderschap Wegwijzen in informatie en organisaties

Bij hoog risico:

Promoten van de ontwikkeling, waaronder taal

Intensieve gestructureerde huisbezoeken door professionals Verwijzing naar gespecialiseerde instellingen Acties om de veiligheid van het kind te bewaren Bijdragen aan het zorgpakket dat door de gespecialiseerde service is opgesteld

Extra ondersteuning voor kinderen met gezondheids- of ontwikkelingsproblemen Groepseducatie Helpen bij het bereiken van andere hulporganisaties of adviescentra


28

Voor een volledig overzicht van de universele en meer diepgaande interventies per consultatie wordt verwezen naar „The Child Health Promotion Programme‟ (Shribman, 2008). In Nederland werd in 2005 aanbevolen om in het basistakenpakket jeugdgezondheidszorg alle activiteiten die vallen onder voorlichting, advies, instructie en begeleiding te plaatsen onder het uniforme deel, in plaats van het maatwerkdeel. Daardoor vallen ze nu onder de uniforme, aanbodgerichte voorlichting (Dunninck, 2008).

d) Wat is het belang van huisbezoeken Huisbezoeken kunnen geplaatst worden binnen de settingbenadering. Hierbij gaat men educatie niet per thema aanbieden, maar meerdere thema‟s uitwerken in een welbepaalde setting, zoals school, werkplaats, buurt of gemeente, en de thuisomgeving (Scheerder, 2003). McNaughton (2004) onderzocht wat de effectiviteit is van de huisbezoeken uitgevoerd door verpleegkundigen. Het is duidelijk dat er erg veel thema‟s besproken kunnen worden en dat er veel interventies mogelijk zijn, waaronder educatie, counseling, screening, ed. Er kan gemakkelijker een goede verstandhouding ontwikkeld worden met het gezin, wat erg belangrijk is voor het geven van gezondheidsboodschappen. Er zijn indicaties dat huisbezoeken effectief zijn voor risicogezinnen. In een aantal studies werden positieve effecten gevonden, zoals het toegenomen gebruik van gezondheidszorg, verbetering in de ontwikkeling van het kind, enz., maar in andere studies werden dan weer geen effecten gevonden. Over het algemeen wordt weinig gebruik gemaakt van theoretische kaders bij het opzetten van interventies in huisbezoeken. Er kan dus nog geen conclusie getrokken worden over de effectiviteit van huisbezoeken (Mc Naughton, 2004). In een review van Elkan et al. (2000) wordt eveneens nagegaan wat de effectiviteit is van huisbezoeken. De auteurs besluiten dat er voldoende evidentie is om te stellen dat huisbezoeken geassocieerd zijn met: - verbeteringen in opvoedingsvaardigheden en in de kwaliteit van de thuisomgeving; - verbetering van allerlei gedragsproblemen, waaronder slaapgedrag; - verbeterde intellectuele ontwikkeling bij kinderen, vooral bij kinderen met een laag geboortegewicht of „failure to thrive‟; - vermindering van ongewilde ongevallen en gevaarlijke situaties in huis, - verbetering in de detectie en management van postnatale depressie; - verbetering in de kwaliteit van sociale steun aan moeders; - verhoogd aantal moeders dat borstvoeding geeft. Voor alle andere thema‟s is er onvoldoende of geen evidentie gevonden voor de effectiviteit van huisbezoeken bij ouders en kinderen.

e) Wat is de kosteneffectiviteit van interventies? Er bestaan nog niet veel studies die de kosteneffectiviteit berekenen van interventies die worden opgezet met het oog op gezondheidspromotie. Dergelijke interventies worden opgezet om de kosten van ambulante hulpverlening en ziekenhuisopname te verminderen. Veel ongevallen, ziekten en sterfgevallen zijn immers te vermijden door gerichte gedragsveranderingen. Door een goed onderbouwde gezondheidspromotie, kunnen veel aandoeningen vermeden worden en daardoor ook veel kosten bespaard worden.


29

Korte goedkope interventies kunnen effectief zijn niet alleen voor gezinnen met weinig problemen, maar ook voor risicogezinnen, en deze moeten universeel aangeboden worden. Intensieve dure programma‟s moeten enkel aangeboden worden aan bepaalde groepen die er het meeste baat bij hebben en dus potentiëel aanleiding zullen geven tot de grootste gezondheidswinst. Deze programma‟s zijn vaak effectiever wanneer ze gericht worden op bepaalde gemeenschappen en niet uitsluitend op individuele gezinnen (Barlow, 2008). Het is aangetoond dat groepseducatie even goede resultaten geeft dan individuele educatie. Groepseducatie is daarentegen duidelijk kostenbesparend omdat gezinnen met hetzelfde risico samengebracht kunnen worden (Dinkevich, 2002, Nelson, 2003).

f) Wat is het belang van een opgeleide hulpverlener Gezondheidswerkers spelen een grote rol in het welslagen van een interventie. De effectiviteit van een interventie hangt met name erg af van de capaciteit van de hulpverlener om een goede band te kunnen aangaan met de ouders. Belangrijke vaardigheden hierbij zijn het goed kunnen luisteren, het kunnen motiveren van gezinnen om hun gedrag te veranderen, en probleem-oplossend kunnen denken. Gezondheidswerkers moeten ook in staat zijn problemen op te sporen bij gezinnen, aan de hand van dialoog en open vragen. Het is dus belangrijk om het personeel goed te selecteren op basis van de vaardigheden die ze reeds bezitten. Daarnaast is een aangepaste training en opvolging of feedback onmisbaar (Barlow, 2008). Op dit ogenblik lijken de initiatieven in het domein van de gezondheidspromotie die medewerkers van Kind & Gezin in de consultatiebureaus nemen vooral educatief van aard te zijn. De „National Commision for Health Education Credentialing‟ uit de USA geeft aan over welke competenties een goede gezondheidseducator moet beschikken. Vooreerst moet hij/zij in staat zijn om de nood aan educatie in te schatten zowel bij individuen als voor gemeenschappen. Daarvoor moet hij/zij op de hoogte zijn van wat leeft in de samenleving, risico- en beschermingsfactoren herkennen binnen gezinnen en daarvoor een aantal meetinstrumenten kunnen gebruiken. Vervolgens moet de gezondheidseducator strategieën, interventies en programma‟s kunnen plannen, implementeren en evalueren. Ten slotte moet hi/zij ook beschikken over een aantal organisatorische en communicatieve vaardigheden (NCHEC, 2006).


30

8. Besluit Naast ziektepreventie is gezondheidspromotie een belangrijke taak van de jeugdgezondheidszorg. Mensen moeten aangemoedigd worden om hun gezondheid en die van hun jonge kinderen in eigen hand te nemen en een gezonde levensstijl aan te nemen. Bij gezondheidspromotie wordt zowel op individueel als omgevingsniveau gewerkt. Deze verschillende acties versterken elkaar. Kind & Gezin kan vooral een grote bijdrage leveren op het individuele niveau, aangezien haar medewerkers persoonlijk in contact komen met nagenoeg alle ouders van jonge kinderen. Tijdens de consultaties en huisbezoeken kunnen preventieve boodschappen meegegeven worden in de vorm van gezondheidseducatie. Om op een effectieve manier aan gezondheidseducatie te doen, moet er planmatig en systematisch gewerkt worden en aandacht besteed worden aan evaluatie. Ten slotte moet er naast educatie ook gewerkt worden aan pleitbezorging en facilitering.

Systematisch en planmatig werken Het is belangrijk om niet zomaar ad hoc aan gezondheidseducatie te doen. Om effecten te zien in het gedrag van mensen moet de educatie systematisch opgebouwd worden. Er moeten vooreerst doelstellingen opgesteld worden voor de komende jaren over wat men wil bereiken met gezondheidseducatie. Vervolgens moeten de thema‟s waarrond men wil werken duidelijk gespecificeerd worden. De interventies moeten verder planmatig uitgewerkt worden. Gezondheidsbevordering moet stapsgewijs gebeuren en de stappen moeten allemaal goed gepland en geëvalueerd worden. Bij de planning is het erg belangrijk een analyse te doen van het gezondheidsprobleem en de gedragsdeterminanten. Theorieën en modellen zijn hierbij onmisbaar. Op basis daarvan kunnen de doelstellingen voor de interventie bepaald worden en de methoden en technieken uitgewerkt worden om het gedrag te veranderen. Pas daarna kunnen de interventies uitgevoerd worden. Wanneer gezondheidseducatieve interventies op deze manier worden ontwikkeld, ligt de kwaliteit veel hoger en is de kans op meer gezondheidswinst hoger dan wanneer niet planmatig en systematisch wordt gewerkt. Het wetenschappelijk verantwoord uitwerken van interventies kan toegepast worden op alle thema‟s van gezondheidseducatie. Zowel bij risicoreducerende als bij ontwikkelingsondersteunende voorlichting is het doel immers het veranderen van het gedrag van de ouders. De methodieken en technieken kunnen echter verschillen naargelang het thema en het stadium van gedragsverandering waarin de ouders zich bevinden. Voor risicoreducerende voorlichting volstaat een eenmalige korte educatie enkel voor eenvoudige boodschappen binnen ongevallenpreventie, waarbij ouders een eenmalige wijziging in het huis moeten doorvoeren, zoals het plaatsen van dekseltjes op stopcontacten of het verlagen van de warmwatertemperatuur. Voor de overige risicoreducerende thema‟s kan een korte educatie enkel kennis bijbrengen, maar niet leiden tot een gedragsverandering. Om een gedragsverandering te weeg te brengen bij ouders, moeten uitgebreide interventies opgezet worden, gebaseerd op theoretische modellen zoals de „Theorie van gepland gedrag‟ of de „Stadia van gedragsverandering‟. Er moet gewerkt worden op de determinanten die het gedrag bepalen en de educatie moet aangepast zijn aan het stadium waarin de ouders zich bevinden. Er is ook nood aan onderzoek naar de werkzame bestanddelen van deze uitgebreide interventies. Om op deze manier aan gezondheidseducatie te doen, zijn goed opgeleide gezondheidseducatoren noodzakelijk. Wanneer grondig geïnvesteerd wordt in universele gezondheidspromotie, zullen potentieel minder gezinnen in de hulpverlening terecht komen omwille van allerlei problemen die voorkomen hadden kunnen worden.


31

Voor ontwikkelingsondersteunende voorlichting is het vooral van belang dat ouders worden ingelicht over de ontwikkelingsfases die het kind zal doormaken, zodat er voorbereidingen kunnen getroffen worden om met de moeilijkheden van bepaalde periodes om te gaan. Ouders hebben vaak zelf veel vragen rond de opvoeding en ontwikkeling van hun kind en de medewerkers van een consultatiebureau zijn goed geplaatst en opgeleid om deze voorlichting te doen en de vragen te beantwoorden. Zowel op het consultatiebureau als tijdens de huisbezoeken komen deze thema‟s aan bod in een persoonlijk gesprek. Daarnaast wordt verwezen naar folders en brochures om de ouders verder te informeren. Het is belangrijk om deze voorlichting en begeleiding aan elke ouder aan te bieden. Om de ouder-kind interactie te verbeteren en positief ouderschap te bevorderen zijn opnieuw uitgewerkte programma‟s nodig, die planmatig zijn opgesteld. Triple P is hiervoor een goed voorbeeld. Ook voor het bevorderen van voorlezen, het aanleren van disciplinemaatregelen, regelmaat in voeden en slapen, enz. zijn uitgebreide programma‟s nodig, en volstaat een eenvoudige uitleg niet. Naast het geven van voorlichting is het belangrijk om tijdens elke consultatie na te gaan of er zich mogelijks problemen ontwikkelen in een gezin. Verpleegkundigen moeten goed opgeleid zijn om problemen te detecteren, vooral bij de gezinnen die de problemen zelf niet aanbrengen. Wanneer een risicogezin gedetecteerd wordt, moeten diepgaandere programma‟s uitgevoerd worden om te voorkomen dat er problemen ontstaan. Ook deze programma‟s moeten theoretisch onderbouwd zijn en planmatig opgesteld. Wanneer er reeds problemen aanwezig zijn, moet een individueel programma uitgewerkt worden bestaande uit counseling en educatie op maat waarbij ingewerkt wordt op de probleemdeterminanten. Huisbezoeken kunnen hierbij effectief zijn.

Evaluatie Naast het belang van systematisch en planmatig ontwikkelen van interventieprogramma‟s, moet ook de nadruk gelegd worden op de evaluatie van de uitgevoerde interventies. Het is erg belangrijk voor de toekomstige werking om te evalueren of de educatie de gewenste effecten bereikt (effectevaluatie). Hierbij kan gekeken worden naar de gezondheidsuitkomsten, maar aangezien deze vaak slechts zichtbaar zijn op lange termijn, moeten ook de gedragsdeterminanten en overige tussenliggende doelen geëvalueerd worden. Er kan nagegaan worden of de kennis, attituden en vaardigheden veranderd zijn ten gevolge van de educatie en of het individu evolueert naar de actiefase. Tegelijk moet ook geëvalueerd worden of de interventies worden aangebracht door de verpleegkundigen zoals vooropgesteld is, en of de boodschap juist wordt ontvangen (procesevaluatie). Op basis hiervan kunnen de interventies regelmatig bijgestuurd worden, zodat ze beter aansluiten bij de doelgroep en meer effect hebben.

Pleitbezorging en facilitering Educatie is een belangrijk onderdeel van gezondheidspromotie aangezien er gewerkt wordt op het individuele niveau. Gedrag van een individu wordt echter ook bepaald door omgevingsvariabelen, zowel op lokaal niveau als op niveau van de samenleving. Interventies ter bevordering van gezond gedrag moeten dus verder gaan dan het individu op zich en ook werken aan de omgeving waarin het individu zich bevindt. Zo kunnen bepaalde voorzieningen getroffen worden in de omgeving waardoor de keuze voor gezond gedrag gefaciliteerd wordt, of kan de wetgeving aangepast worden om gezond gedrag aan te moedigen. Instanties zoals Kind en Gezin moeten verder gaan dan het geven van educatie alleen en een combinatie aanbieden van voorlichting, facilitering en pleitbezorging, wat de grootste kans heeft op positieve gezondheidsuitkomsten.


32

Bijlagen: opzet en resultaten van het literatuuronderzoek

a) Wat is het doel van het literatuuronderzoek In deze literatuurstudie wordt onderzocht wat er wetenschappelijk bekend is over advisering en begeleiding in het kader van gezondheidspromotie, zoals die wordt aangeboden op K&G. Er wordt in de internationale literatuur gezocht naar aanbevelingen rond thema‟s die opgenomen moeten worden en specifieke doelgroepen naar waar men zich moet richten. Verder wordt ook gezocht hoe men op effectieve wijze aan gezondheidspromotie moet doen, met een aantal voorbeeldstudies hiervan voor elk thema. Ten slotte worden de randvoorwaarden bepaald waaraan voldoen moet zijn. Dit heeft als doel de werking van K&G te verbeteren d.m.v. een advies dat wordt geformuleerd.

b) Zoekstrategie (zoektermen) en resultaten

i)

Periode

Vanaf 1990 tot heden

ii) Talen Nederlands, Frans, Engels en Duits

iii) Stappen en bronnen Bij deze stapsgewijze literatuursearch werden volgende bronnen geraadpleegd: 

CLINICAL EVIDENCE o The Cochrane Collaboration, Cochrane Database of Systematic reviews (http://www.cochrane.org) o Cebam, Belgian Branch of the Cochrane Collaboration (http://www.cebam.be) o EPPI-Centre (http://eppi.ioe.ac.uk/cms/) o Health Evidence (http://health-evidence.ca/)



GUIDELINES

UK o o

Scottish Intercollegiate Guidelines Netwerk (SIGN): http://www.sign.ac.uk/ National Electronic Library of Health (NeLH) Guidelines Finder: http://www.library.nhs.uk/Default.aspx

o o o

National Guidelines Clearinghouse: http://www.guideline.gov/ Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ): http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Centre for Reviews and Dissemination (Effective Health Care Bulletin UK) (http://www.york.ac.uk/)

US


33

Canada o o Australië o o o

Canadian Task Force on Preventive Health Care: http://www.ctfphc.org/ Rourke Baby Record: http://www.rourkebabyrecord.ca/evidence.html

National Health and Medical Research Council (NHMRC): http://www.nhmrc.gov.au/index.htm Australian Institute of Health and Welfare (AIHW): http://www.aihw.gov.au/publications/ en Department of health and ageing: http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Content/phd-maternal-index



WEBSITES m.b.t. GEZONDHEIDSPROMOTIE EN PREVENTIE o Vlaams instituut voor Gezondheidspromotie en Ziektepreventie (VIGEZ): http://www.vigez.be/ o Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM): http://www.rivm.nl/jeugdgezondheid o Centre for Effective Public Health In the larger Rotterdam area (CEPHIR): http://www.cephir.nl/ o Department of Health UK: http://www.dh.gov.uk o Centre for Health Promotion Australië: http://www.chdf.org.au/ o National Commission for Health Education Credentialing, Inc: http://www.nchec.org/credentialing/responsibilities/



MEDLINE

Voor alle zoekacties werden publicaties vóór 1990 uitgesloten. De selectie van de relevante artikels gebeurde op basis van titel en abstract. Artikels werden uitgesloten omwille van: - medische inhoud - doelgroep volwassenen of adolescenten - klinische doelgroepen - studies uit ontwikkelingslanden - studies rond inhoud van aanbevelingen Artikels werden ingesloten omwille van: - studies naar effectiviteit van interventies - doelgroep kinderen - gezondheidspsychologische inhoud - studies uit westerse landen - studies over methodologie


34

THEMA Algemeen

AANTAL HITS (+reviews) Preventive health AND preschool child (Mesh) AND 356 (56) health promotion (Mesh) Anticipatory guidance Limits: 1998-nu Limits: all infants Breast feeding (Mesh) AND health promotion (Mesh) 1726 (233) ZOEKTERMEN

Promotie borstvoeding Preventie Passief Environmental tobacco smoke pollution AND Roken preschool child (Mesh) Environmental tobacco smoke pollution AND prevention (Mesh) Voorkeurs-houding Positional plagiocephaly OR positional skull deformities AND prevention (Mesh) Wiegendood Cot death OR sudden infant death syndrome (Mesh) AND prevention (Mesh) AND public health (Mesh) Cot death OR sudden infant death syndrome (Mesh) AND prevention (Mesh) AND primary care Cot death OR sudden infant death syndrome (Mesh) AND prevention (Mesh) AND recommendations Health education (Mesh) AND sudden infant death syndrome (Mesh) Huilen Crying (Mesh) AND clinical interventions Zindelijkheid Toilet training (Mesh) AND intervention Ongevallenpreventie Child health care AND injury prevention AND infant (Mesh) Pediatric primary care AND injury prevention Vitamine K en D Vitamin D suppletion suppletie Vitamin K suppletion AND child (Mesh) AND intervention Voeding Infant feeding AND well-care AND advice Health promotion (Mesh) AND infant feeding AND intervention Counseling infant feeding NOT breast feeding Feeding problems AND intervention Limits: all infants (0-23m) Mondgezondheid Primary care intervention for childhood overweight Oral health (Mesh) Oral health promotion Oral health promotion program Oral health promotion program AND well-child care Dental health Dental health care Dental health education (Mesh) Dental health education AND infant Dental health promotion Dental health promotion and well-child care Dental care for children Child dental Child dental health

100 (9)

RELEVANTE ARTIKELS

5

26 4

266 (35) 20 (3)

5

1081 (195) 44 (18) 111 (33) 280 46 46

9 2 4 4 2

44 (5) 158

4 5

154 162

8 4

41 58902 1974 396 3 95589 31947 13124 586 2615 9 6006 42237 19022

8

13 2


35

Referentielijst Ajzen I, Driver BL. (1991). Prediction of leisure participation from behavioural, normative, and control beliefs: an application of the theory of planned behaviour. Leisure Science 13: 185-204. American Academy of Pediatrics. (2005). Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 115: 496-506. Ammari JB, Baqain ZH, Ashley PF. (2007). Effects of programs for prevention of early childhood caries. A systematic review. Med Princ Pract 16(6):437-442. Ashley MJ, Ferrence R. (1998). Reducing children‟s exposure to environmental tobacco smoke in homes: issues and strategies. Tobacco Control 1998; 7: 61-65. Australian Institute of Health and Welfare. (2009). A picture of Australia‟s children 2009. Cat. no. PHE 112. Canberra: AIHW. Bandura A. (1986). Social Foundations of thought and action: A Social Cognitive Theory. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Barlow J, Schrader Mc Millan A, Kirkpatrick S. (2008). Health-led parenting interventions in pregnancy and early years. Warwick Medical School, University of Warwick. Bartholomew LK, Parcel GS, Kok G, Gotlieb NH. (2006). Planning health promotion programs; an Intervention Mapping approach. San Francisco: Jossey-Bass. Bass JL, Christoffel KK, Widome M, Boyle W, Scheidt P, Stanwick R, Roberts K. (1993). Childhood injury prevention counselling in primary care settings: a critical review of the literature. Pediatrics 92: 544-550. Bayer JK, Hiscock H, Morton-Allen E, Ukoumunne OFC, Wake M. (2007). Prevention of mental health problems: rationale for a universal approach. Arch. Dis. Child. 92:34-38. Bensley RJ, Brusk JJ, Anderson JV, Mercer N, Rivas J, Broadbent LN. (2006). Wichealth.org: impact of a stages of change-based Internet nutrition education program. J Nutr Educ Behav 38(4):222-229. Bernard-Bonnin AC. (2006). Feeding problems of infants and toddlers. Can Fam Physician 52(10):1247-1251. Blissett J, Harris G. (2002). A behavioural intervention in a child with feeding problems. J Hum Nutr Diet 15(4):255-260. Blom MA, Van Sleuwen BE, De Vries H, Engelberts AC, l‟Hoir MP. (2009). Health care interventions for excessive crying in infants: regularity with and without swaddling. Journal of Child Health Care 13: 161.


36

Bond M, Wyatt K, Lloyd J, Welch K, & Taylor R. (2009). Systematic review of the effectiveness and cost-effectiveness of weight management schemes for the under fives: a short report. Health Technology Assessment 13: 61. Boudewijnse et al HB, Van Lokven EM, Oskam E, Boere-Boonekamp MM, De Kuiper M, Luttmer LCF, Swagerman-van Hees MB, Zandt J. (2005). Nederlands Leerboek Jeugdgezondheidszorg 6e druk. Koninklijke Van Gorcum, Assen. Britton C, McCormick FM, Renfrew MJ, Wade A, King SE. (2009). Support for breastfeeding mothers. Cochrane Review. The Cochrane Library issue 4. Brophy-Herb HE, Silk K, Horodynski MA, Mercer L, Olson B. (2009). Key theoretical frameworks for intervention: understanding and promoting behavior change in parent-infant feeding choices in a low-income population. J Prim Prev 30(2):191-208. Brown LF. (1994). Research in dental health education and health promotion: a review of the literature. Health Educ Q 21(1):83-102. Brug J, Van Assema P, Lechner L. (2008). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Een planmatige aanpak. Van Gorcum, Assen. Campbell K, Hesketh K, Crawford D, Salmon J, Ball K, McCallum Z. (2008). The Infant Feeding Activity and Nutrition Trial (INFANT) an early intervention to prevent childhood obesity: cluster-randomised controlled trial. BMC Public Health 8:103. Campbell KJ, Hesketh KD. (2007). Strategies which aim to positively impact on weight, physical activity, diet and sedentary behaviours in children from zero to five years. A systematic review of the literature. Obesity Reviews 8, 327-338. Cavalier A, Picaud JC. (2008). Prévention de la plagiocéphalie posturale. Cochrane Review Archives de Pediatrie 15 : S20S24. Chen J, Kresnow MJ, Simon TR, Dellinger A. (2007). Injury-prevention counseling and behavior among US children: results from the second Injury Control and Risk Survey. Pediatrics 119(4):e958-e965. Choby BA, George S. (2008). Toilet training. American Family Physician; 78 (9): 1059-1066. Chung M, Raman G, Trikalinos T, Lau J, Ip S. (2008). Interventions in primary care to promote breastfeeding: An evidence review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 149: 565-582. Clements JL. (2005). Promoting the use of bicycle helmets during primary care visits. J Am Acad Nurse Pract 17(9):350-354. Collier S, Fulhan J, Duggan C. (2004). Nutrition for the pediatric office: update on vitamins, infant feeding and food allergies. Curr Opin Pediatr 16(3):314-320.


37

Couch SC, Falciglia GA. (2006). Improving the diets of the young: considerations for intervention design. J Am Diet Assoc 106(1 Suppl 1):S10-S11. Damoiseaux V, Kok GJ. (1993). De planning van gezondheidseducatieve interventies. In Damoiseaux V, Van der Molen HT, Kok GJ. Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering (pp. 75-89). Assen: Van Gorcum. De Oliveira MI, Camacho LA, Tedstone AE. (2001). Extending breastfeeding duration through primary care: a systematic review of prenatal and postnatal interventions. J Hum Lact. 17(4):326-43. Dinkevich E, Ozuah PO. (2002). Well-child care: Effectiveness of current recommendations. Clin Pediatr (Phila) 41: 211. Don N, Mc Mahon C, Rossiter C. (2002). Effectiveness of an individualized multidisciplinary programme for managing unsettled infants. Journal of paediatric Child Health 38: 563-567. Dratva J, Merten S, ckermann-Liebrich U. (2006). Vitamin D supplementation in Swiss infants. Swiss Med Wkly 136(29-30): 473-481. Dunninck G, Lijs-Spek WGJ. (2008). Activiteiten basistakenpakket jeugdgezondheidszorg 0-19 jaar per contactmoment. RIVM/ Centrum Jeugdgezondheid rapport. EAPD. (2008). Guidelines on prevention of early childhood caries: An EAPD policy document. Afgehaald op 25-11-09 van http://www.eapd.gr/Guidelines/EAPD_guidelines_on_ECC.pdf. Elkan R, Kendrick D, Hewitt M, Robinson JJA, Tolley K, Blair M, Dewey M, Williams D, Brummell K. (2000). The effectiveness of domiciliary health visiting: a systematic review of international studies and a selective review of the British literature. Health Technology Assessment Vol 4: No. 13 Fairbank L, O‟Meara S, Renfrew MJ, Woolridge M, Sowden AJ, Lister-Sharp D. (2000). A systematic review to evaluate the effectiveness of interventions to promote the initiation of breastfeeding. Health Technology Assessment Vol.4: 25. Funkquist EL, Carlsson M, Nyqvist KH. (2005). Consulting on feeding and sleeping problems in child health care: what is at the bottom of advice to parents? J Child Health Care 9(2):137-152. Gagnon AJ, Bryanton J. (2009). Postnatal parental education for optimizing infant general health and parent-infant relationships (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4. Gardner HG and the Committee on Injury, Violence and Poison Prevention. (2007). Office-based counselling for unintentional injury prevention. Pediatrics 119: 202-206. Gentile DA, Oberg C, Sherwood NE, Story M, Walsh DA, Hogan M. (2004). Well-child visits in the video age: Pediatricians and the American Academy of Pediatrics‟ Guidelines for Children‟s Media Use. Pediatrics 114: 1235-1241.


38

Gomez SS, Weber AA & Emilson CG. (2001). A prospective study of a caries prevention program in pregnant women and their children five and six years of age. ASDC J Dent Child, 68, 191-5, 152. Green LW, Kreuter MW. (2005). Health program planning: An educational and ecological approach. McGraw-Hill, New York. Groner JA, Skybo T, Murray-Johnson L et al. (2009). Anticipatory guidance for prevention of childhood obesity: design of the MOMS project. Clin Pediatr (Phila) 48(5):483-492. Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM. (2008). Bright futures, Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents, 3rd Ed. Pocketguide. Hamilton FA, Davis KE & Blinkhorn AS. (1999). An oral health promotion programme for nursing caries. Int J Paediatr Dent, 9, 195-200. Hansen KN, Minousis M, Ebbesen F. (2003). Weekly oral vitamin K prophylaxis in Denmark. Acta Paediatr 92(7):802-805. Harvey-Berino J, and Rourke J. (2003). Obesity prevention in preschool native-american children: a pilot study using home visiting. Obes. Res. 11(5): 606–611. Haywood P, McCann J. (2009). A brief group intervention for young children with feeding problems. Clin Child Psychol Psychiatry 14(3):361-372. Helseth S. (2002). Help in times of crying: nurses‟ approach to parents with colicky infants. Journal of advanced Nursing 40 (3): 267-274. Hofhuis W, De Jongste JC, Merkus PJFM. (2003). Adverse health effects of prenatal and postnatal tobacco smoke exposure on children. Arch Dis Child 88:1086–1090. Hovell MF, Zakarian JM, Wahlgren DR, Matt GE. (2000). Reducing children‟s exposure to environmental tobacco smoke: the empirical evidence and directions for future research. Tobacco Control 9 (Suppl II): ii40-ii47. Hunt CE, Hauck FR. (2006). Sudden infant death syndrome. Review. CMAJ 174 (13): 1861-1869. Ip S, Chung M, Raman G, Chew P, Magula N, DeVine D, Trikalinos T. Lau J. (2007). Breastfeeding and maternal and infant health outcomes in developed countries. AHRQ Publication No. 07-E007. Jordan B, Heine RG, Meehan M, Catto-Smith A, Lubitz L. (2005). Effect of antireflux medication, placebo and infant mental health intervention on persistent crying: A randomized clinical trial. Journal of Paediatrics and child Health 42: 49-58. Kaptein A, Weinman J. (2004). Health Psychology. The British Psychological Society and Blackwell Publishing Ltd.


39

Kay E. & Locker D. (1998). A systematic review of the effectiveness of health promotion aimed at improving oral health. Community Dent Health, 15, 132-144. Kay EJ & Locker D. (1996). Is dental health education effective? A systematic review of current evidence. Community Dent Oral Epidemiol, 24, 231-235. Keefe MR, Lobo ML, Froese-Fretz A, Kotzer AM, Barbosa GA, Dudley WN. (2006). Effectiveness of an intervention for colic. Clinical Pediatrics 45: 123. Kendrick D, Barlow J, Hampshire A, Stewart-Brown S, Polnay L. (2008). Parenting interventions and the prevention of unintentional injuries in childhood: systematic review and meta-analysis. Child: care, health and development, 34 (5): 682-695. Kind & Gezin. (2008). Veilig slapen: wetenschappelijk dossier 2008. afgehaald op www.kindengezin.be. Kind & Gezin. (2006). Wetenschappelijk dossier huilen 2006. Afgehaald op www.kindengezin.be. King WJ, Klassen TP, Leblanc J, Bernard-Bonnin A, Robitaille Y, Ba‟Pham, Coyle D, Tenenbein M, Pless IB. (2001). The effectiveness of a home visit to prevent childhood injury. Pediatrics 108: 382-388. Klassen TP, Kiddoo D, Lang ME, Friesen C, Russell K, Spooner C, Vandermeer B. (2006). The effectiveness of different methods of toilet training for bowel en bladder control. Agency for Healthcare Research and Quality Publication. Kobayashi M, Chi D, Coldwell SE, Domoto P, Milgrom P. (2005). The effectiveness and estimated costs of the access to baby and child dentistry program in Washington State. J Am Dent Assoc 136(9):1257-1263. Koehler S, Sichert-Hellert W, Kersting M. (2007). Measuring the effects of nutritional counseling on total infant diet in a randomized controlled intervention trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 45(1):106-113. Kok H, Molleman G, Saan H, Ploeg M. (2005). Handboek Preffi 2.0. Richtlijn voor effectieve gezondheidsbevordering en preventie. NIGZ. Kowash MB, Pinfield A, Smith J & Curzon ME. (2000). Effectiveness on oral health of a long-term health education programme for mothers with young children. Br Dent J, 188, 201-205. la Cruz GG, Rozier RG, Slade G. (2004). Dental screening and referral of young children by pediatric primary care providers. Pediatrics 114(5):e642-e652. Lewis CW, Grossman DC, Domoto PK, Deyo RA. (2000). The role of the pediatrician in the oral health of children: A national survey. Pediatrics 106(6):E84. Maes L & Van Hyfte K. (2006). Preventieve gezondheidszorg. Alert 32 (5): 47-57.


40

Magar NA, Dabova-Missova S, Gjerdingen DK. (2006). Effectiveness of targeted anticipatory guidance during well-child visits: A pilot trial. J Am Board Fam Med 19: 450-458. Mc Naughton DB. (2004). Nurse home visits to maternal-child clients: A review of intervention research. Public Health Nursing Vol. 21: No. 3: 207-219. McGarvey E, Keller A, Forrester M, Williams E, Seward D, and Suttle DE. (1995). Feasibility and benefits of a parentfocused preschool child obesity intervention. Am. J. Public Health, 2004; 94 (9): 1490–1495. McKinlay JB. (1995). The new public health autonomy in order populations. In: Heikkinen E. Preparation for aging. New York: Plenum Press pp 87-103. Mimouni FB, Shamir R. (2009). Vitamin D requirements in the first year of life. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 12(3):287292. Moyer VA, Butler M. (2004). Gaps in the evidence for well-child care: A challenge to our profession. Pediatrics 114: 15111521. Nansel TR, Weaver N, Donlin M, Jacobsen H, Kreuter MW, Simons-Morton B. (2002). Baby, Be Safe: the effect of tailored communications for pediatric injury prevention provided in a primary care setting. Patient Educ Couns 46(3):175-190. National Cancer Institute, US Department of Health and Human Services, National Institutes of Health. (2005). Theory at a glance. A guide for health promotion practice 2nd Ed. NIH Publication. National Commission for Health Education Credentialing, Inc (NCHEC). Responsibilities of health educators. Afgehaald http://www.nchec.org/credentialing/responsibilities/

op

9-11-09

te

National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS). (2005). The effectiveness of public health interventions to promote the duration of breastfeeding. Systematic Review. Nelson CS, Wissow LS, Cheng, TL. (2003). Effectiveness of anticipatory guidance: recent developments. Curr Opin Pediatr 15: 630-635. Neufeld S, Birkett S. (1999). Positional plagiocephaly: a community approach to prevention and treatment. Alberta RN JanFeb 55 (1). Newhook LA, Sloka S, Grant M, Randell E, Kovacs CS, Twells LK. (2009). Vitamin D insufficiency common in newborns, children and pregnant women living in Newfoundland and Labrador, Canada. Matern Child Nutr 5(2):186-191. NIGZ, GEP, VIG. (2005). European Quality Instrument for Health Promotion (EQUIP). Afgehaald op 25-11-09 van http://ws5.e-vision.nl/systeem3/images/Annexe%2010%20EQUIHP.pdf.


41

Nutbeam D. (1999). Model van uitkomstmaten van gezondheidsbevordering. Afgehaald op 18-11-09 op http://doca.nigz.nl/model_uitkomstmaten_gbv_2.pdf en http://www.vig.be/content/pdf/OP_nutbeam.pdf Olstad DL, McCargar L. (2009). Prevention and obesity in children under the age of 6 years. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 34: 551-570. Palda VA, Guise J, Wathen CN, with the Canadian Task Force on Preventive Health Care. (2004). Interventions to promote breast-feeding: applying the evidence in clinical practice. JAMC 16: 170 (6). Persing J, James H, Swanson J, Kattwinkel J. (2003). Prevention and management of positional skull deformities in infants. Pediatrics 112 n° 1: 199-202. Polaha J, Warzak W, Dittmer-Mcmahon K. (2002). Toilet training in primary care: Current practice and recommendations from behavioral pediatrics. Developmental en Behavioral Pediatrics 23 (6): 424-429. Powell EC, Tanz RR, Uyeda A, Gaffney MB, Sheehan KM. (2000). Injury prevention education using pictorial information. Pediatrics 105: e16. Priest N, Roseby R, Waters E, Polnay A, Campbell R, Spencer N, Webster P, Ferguson-Thorne G. (2009). Family and carer smoking control programmes for reducing children‟s exposure to environmental tobacco smoke (Review). The Cochrane Library Issue 3. Prochaska JO, DiClemente CC. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology 51 (3): 390-395. Regalado M, Halfon N. (2001). Primary care services promoting optimal child development from birth to age 3 years. Arch Pediatr Adolesc Med. 155: 1311-1322. Rodrigues CS & Sheiham A. (2000). The relationships between dietary guidelines, sugar intake and caries in primary teeth in low income Brazilian 3-year-olds: a longitudinal study. Int J Paediatr Dent, 10, 47-55. Rogers EM. (1995). Diffusion of Innovations 4th Ed. New York, Free Press. Rourke L, Rourke J, Leduc D. (2009). The Rourke Baby Record: Evidence-based Infant/Child Health Maintenance. Canadian Paediatric Society en College of Family Physicians of Canada. Afgehaald op 24-11-09 van http://www.rourkebabyrecord.ca. Saadi HF, Dawodu A, Afandi B et al. (2009). Effect of combined maternal and infant vitamin D supplementation on vitamin D status of exclusively breastfed infants. Matern Child Nutr 5(1):25-32.


42

Sanchez OM, Childers NK. (2000). Anticipatory guidance in infant oral health: rationale and recommendations. Am Fam Physician 61(1):115-4. Scheerder G, Van den Broucke S, Saan H. (2003). Projecten voor gezondheidspromotie: praktische handleiding voor kwaliteitsvol werken. Vig & Garant. Antwerpen – Apeldoorn. Schribman S, Billingham K. (2008). Child health promotion programme guide. National Service Framework for Children, Young people & Maternity. Schwebel DC, Gaines J. (2007). Pediatric unintentional injury: behavioral risk factors and implications for prevention. J Dev Behav Pediatr 28(3):245-254. Scottisch Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). (2005). Prevention and management of dental decay in the preschool child. A national clinical guideline. Shah D. (2008). Should routine vitamin D/calcium supplementation be advocated to prevent nutritional rickets? Indian Pediatr 45(3):219-220. Sinusas K, Gagliardi A. (2001). Initial management of breastfeeding. Am Fam Physician 64(6):981-988. Srivatsa B, Eden AN, Mir MA. (1999). Infant sleep position and sids: a hospital-based interventional study. Journal of urban health 76 (3): 314-321. St James-Roberts I, Sleep J, Morris S, Owen C, Gillham P. ( 2001). Use of a behavioral programme in the first 3 months to prevent infant crying and sleeping problems. Journal of Paediatric Child Health 37: 289-297. Stevens J, Iida H, Ingersoll G. (2007). Implementing an oral health program in a group prenatal practice. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 36(6):581-591. Summerbell CD, Waters E, Edmunds L, Kelly SAM, Brown T, Campbell KJ. (2009). Interventions for preventing obesity in children (review). The Cochrane Library issue 1. Taylor SN, Wagner CL, Hollis BW. (2008). Vitamin D supplementation during lactation to support infant and mother. J Am Coll Nutr 27(6):690-701. Thomson G, Wilson N, Howden-Chapmann P. (2006). Population level policy options for increasing the prevalence of smokefree homes. Journal of Epidemiological Community Health 60: 298-304. Turrell G, Oldenburg BF, McGuffog I, Dent R. (1999). Socioeconomic determinants of health: towards a national research program and a policy and intervention agenda. Queensland University of Technology, Brisbane, QLD.


43

U.S. Preventive Services Task Force. (2003). Behavioral interventions to promote breastfeeding: Recommendations and rationale. Ann Fam Med. 1(2):79-80. Van Vlimmeren LA, Helders PJM, Van Adrichem LNA, Engelbert RHH. (2004). Diagnostic strategies for the evaluation of assymetry in infancy. A review. European Journal of Pediatrics 163: 185-191. Vlaams instituut voor gezondheidspromotie en ziektepreventie (Vigez). PK+. Een instrument voor de toetsing van projectkwaliteit in gezondheidspromotie. Afgehaald op 25-11-09 te http://www.vigez.be/index.php?page=5&detail=750&lkz=1. Werkgroep Voorkeurshouding bij zuigelingen. (2008). Ketenzorgafspraken Preventie en vroegsignalering voorkeurshouding Brabant Noord-Oost. Thuiszorg Pantein, Maasziekenhuis, Ziekenhuis Bernhoven, Uden, Nederland. Whitlock EP, O‟Connor EA, Williams SB, Beil TL & Lutz KW. (2010). Effectiveness of weight management interventions in children: a targeted systematic review for the USPSTF. Pediatrics 125: e396-418. WHO. (2004). Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Afgehaald http://www.who.int/dietphysicalactivity/strategy/eb11344/strategy_english_web.pdf.

op

Woolford SJ, Clark SJ, Lumeng JC, Williams DR, Davis MM. (2007). Maternal perspectives on growth and nutrition counseling provided at preschool well-child visits. J Natl Med Assoc 99(2):153-158. Yost J, Li Y. (2008). Promoting oral health from birth through childhood: prevention of early childhood caries. MCN Am J Matern Child Nurs 33(1):17-23.


44

Up-to-date advies en begeleiding inzake gezondheidseducatie

Recommend Documents