Volume 1 Nomor 1
Maret 2012
JURNAL KEDOKTERAN
UNRAM
Psychotropic Drugs Use in Asthmatic Children and Adolescents in The Netherlands During 1999-2006 Level of Glutathione After Administration of Provitamin B5 to Plasmodium Berghei Infected Balb/C Mice Improvements of PCR Amplification of Guanine Plus CytosineRich Constructs of Mycobacterium Tuberculosis Gene Using DMSO Factors Impacted The Quality of Life Among Tinitus Patients in West Nusa Tenggara Province General Hospital Pengelolaan Nyeri Kanker The Correlation Between The Dosage of Lead Exposure Towards The Level of Serum Ureum and Creatinine on Wistar Rats
UN AT
M
M
Fakultas Kedokteran UNRAM
RSI
S
Penerbit :
VE
TA
I
Standarisasi Pasien dan Ruang Simulasi Meningkatkan Kepuasan Mahasiswa Kedokteran Universitas Mataram Dalam Pelaksanaan Keterampilan Medik Kardiovaskuler
ARA
Jurnal Kedokteran Unram
Penasehat Prof. Mulyanto Editor
dr. Hamsu Kadriyan, SpTHT.,M.Kes.
dr. Yunita Sabrina, M.Sc.,Ph.D.
dr. Arfi Syamsun, SpKF., M.Si.Med.
Dewan Redaksi
dr. Doddy Ario Kumboyo, SpOG (K)
dr. Erwin Kresnoadi, M.Si.Med.,SpAn.
dr. Ima Arum Lestarini, M.Si.Med,SpPK
dr. I G N Ommy Agustriadi, SpPD
dr. Ida Ayu Eka Widiastuti, M.Fis.
dr. Bambang Priyanto, SpBS
dr. Ardiana Ekawanti, M.Kes.
dr. Seto Priyambodo, M.Sc.
dr. Nurhidayati, M.Kes.
dr. Pandu Ishak Nandana, SpU
dr. Arif Zuhan, SpB
dr. Dewi Suryani, M.Infectdis(MedMicro)
dr. Fathul Djannah, SpPA
dr. Marie Yuni Andari, SpM
Siti Rahmatul Aini, SF.Apt.,M.Sc.
dr. Yunita Hapsari, M.Sc.SpKK
dr. Akhada Maulana, SpU
dr. Monalisa Nasrul, SpM
dr. Joko Anggoro, M.Sc.,SpPD
Agriana Rosmalina H., M.Farm., Apt
Mitra Bestari
dr. I Made Jawi, M.Kes. (Bagian Farmakologi FK UNUD)
dr. Sofwan Dahlan, SpF (Bagian Bioetik FK UNDIP)
Sekretaris dr. Prima Belia Fathana
Layout dan Percetakan Syarief Roesmayadi
ISSN : 2301-5977 Jurnal Kedokteran Universitas Mataram Edisi 1, Volume 1, Maret 2012
DAFTAR ISI Psychotropic Drugs Use in Asthmatic Children and Adolescents in The Netherlands During 1999-2006 Siti Rahmatul Aini.......................................................................................................................
3
Level of Glutathione After Administration of Provitamin B5 to Plasmodium Berghei Infected Balb/C Mice Ardiana Ekawanti.........................................................................................................................
15
Improvements of PCR Amplification of Guanine Plus Cytosine-Rich Constructs of Mycobacterium Tuberculosis Gene Using DMSO Yunita Sabrina, Ima Arum Lestarini, Ardiana Ekawanti, Made Sriasih, Sulaiman N. Depamede, and Muhamad Ali................................................................................
26
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kualitas Hidup Pasien Tinitus Di RSU Provinsi NTB Dara Primaditha, Hamsu Kadriyan, Ida Ayu Eka Widiastuti…..................................................
33
Pengelolaan Nyeri Kanker Erwin Kresnoadi..........................................................................................................................
41
The Correlation Between The Dosage of Lead Exposure Towards The Level of Serum Ureum And Creatinine on Wistar Rats Baiq Jatna Atmawati, Arfi Syamsun, Fathul Djannah………….................................................
57
Standarisasi Pasien dan Ruang Simulasi Meningkatkan Kepuasan Mahasiswa Kedokteran Universitas Mataram dalam Pelaksanaan Keterampilan Medik Kardiovaskuler Arfi Syamsun, Maz Isa Ansyori...………....................................................................................
66
Pedoman Penulisan Naskah Artikel.........................................................................................
74
2
PSYCOTROPIC DRUGS USE IN ASMATHIC CHILDREN AND ADOLESCENTS IN THE NETHERLANDS DURING 1999-2006
Siti Rahmatul Aini Faculty of Medicine, Mataram University Abstract Objective: To determine the association between asthma and the use of psychotropic drugs by focusing on whether the asthmatic children receive more often psychotropic drugs compared with non asthmatic children in the population based cohort design. Data source : InterAction Database (IADB), drug dispensing data from Dutch community pharmacies (55 community pharmacies) in 1999 – 2006. Study design: Children and adolescents aged 0 to 19 years in the study period (1 Januari 1999 to 31 Desember 2006 were divided into two groups; the index (asthmatic children and adolescents) and the reference (antibiotic children and adolescents) groups. We calculated the incidences of psychotropic drugs use (in both groups) and the incidence risk ratio (IRR). Results: The incidences of psychotropic drug use were 0.058 cases/1000 person-days in index group and 0.048 cases/1000 person-days in reference group. The incidence risk ratio of anti psychotropic drug use was 1.21 ( CI 1.18-1.29). Conclusions : Asthmatic patients are 1.21 times more likely than non asthmatic patients to receive psychotropic drugs over the 8 years period in this study.
Background
1000, Confidence interval (3.21-3.65) in 2000
The use of pharmacotherapy for mental
and 3.74 per 1000 , confidence interval
disorders in children and adolescents varies
(3.25-3.97) in 2003.4 The comparison of
widely
Increased
psychotropic medication prevalence in youth
psychotropic medication prevalence for youth
in three countries (USA, Netherlands and
has been reported during the last decade in
Germany)
the UK, Germany, Italy, Denmark, and the
prevalence use of any psychotropic drugs
Netherlands, as well as in the US. The
was
prevalence of psychotropic drugs increased
Netherlands and 2.0% in the Germany. The
from 11.1 per 1000 in 1995 to 22.9 per 1000
antipsychotics
across
countries.
in 2001 in the Netherlands.
1
in
6.7%
in
2000
the
found
USA,
prevalence
the
2.9%
was
annual
in
the
0.76%
(USA), 0.51% (Netherlands), and 0.34%
Another research in the Netherlands
(Germany). The stimulants prevalence was
found the prevalence of stimulants was
4.3% (USA), 1.2% (Netherlands), and 0.7%
7.4/1000 in 1999 among 0-19 years old,
(Germany).
followed by hypnotics/anxiolytics 6.9/1000
antidepressants
and
antidepressants
4.4/1000.
2
A
drug
The was
(Netherlands),
prevalence 2.7%
of
(US),
0.5%
and
0.2%
5
utilization study of antidepressant for children
(Germany). Antiepileptic drug utilization in
and adolescents in the UK in 1992-2001
children from 1997–2005 in the Netherlands
found 55.7% from 93,091 prescriptions were
found the cumulative incidence of AEDs was
tricyclic antidepressants (TCAs), 41.3% were
0.67 per 1000 children, and the prevalence
selective
4.0 per 1000 children.6
serotonin
reuptake
inhibitors
(SSRIs), and 2.9% were other ATDs.
3
In
Mauro
Germany, ATD prevalence was 3.43 per
prevalence 3
Percudani of
anti
et.al
found
depressants
the
among
patients under 19 years old was 2.78 per
published, which reported asthma increased
1000, 95% CI was 2.70-2.87. From 4252
the risk of panic attack.15
patients received anti depressants, 2814 patients
received
selective
association between asthma and panic is
serotonin reuptake inhibitors, and paroxetin
that asthma can be treated for a whole life
was prescribed to 1065 of those receiving
and this situation may increase the anxiety
antidepressants.
one
of
the
One possible mechanism to explain the
7
level (may lead to panic) probably through
In 2008, the American Academy of Pediatrics
and
Association
the
have
recommendations
American been
Heart
conditioning
and
derangement of respiratory receptor setpoint.16,17
clarifying
children
fear
using
Ortega et.al found children with a history
stimulants because they found that children
of asthma were more likely to have any
with heart conditions have a higher incidence
anxiety disorder, simple phobia, separation
of ADHD.
for
dyspnea-induced
8
anxiety,
Other common concern of the stimulants are
growth
suppression,
and
overanxious
disorder
children without a history of asthma.
18
than Villa
overuse
and
et.al in assessment of anxiety disorder in
9.10
Liver
asthmatic children found asthmatic children
toxicity, pancreatitis, thrombocytopenia and
had a higher score of anxiety disorder
polycystic ovary disease in girls is a concern
compared to non asthmatic children.19 In
with valproate and other anti-epileptic drugs
2001, a meta-analysis study was conducted
inappropriate use of stimulants.
used for mood stability in children.
9,11
The
by McQuaid. This study included 26 studies,
several
which covering 4923 asthmatic children, age
reports of increased suicidal thoughts and
4-19 years. He found that children with
behavior
paroxetine,
asthma had significantly more adjustment
sertraline, and venlafaxine, but not for
problems relative to a reference group.
DERP
systematic
fluoxetine.
for 12
review found
citalopram,
In 2005, the FDA added black
Asthmatic children had more adjustment
box warnings for suicidal precautions in
problems relative to a reference group. An
children and adolescents taking all classes of
Increase in asthma severity associated with
antidepressants.
an increase in level of adjustment problems
A wide range of pediatric psychiatric problems
presents
more
commonly
reflected children with severe asthma may be at risk and require a treatment intervention. 20
in
children with asthma.13,14 Mental disorders, particularly
anxiety
and
In Drug Utilization Study, children are
depression,
considered to be asthmatic when they
frequently affect children and adolescents
receive more than one prescription for an
with a chronic somatic illness like asthma.
inhaled
Several studies found a higher incidence
corticosteroid
(beclomethasone, 21
per
year
budesonide,
and
of psychiatric disorder in asthmatic children.
fluticasone).
Inhalation
therapy
is
the
One longitudinal community-based study on
cornerstone of asthma treatment for children
asthma and panic in adults has been
of all ages. Most of the children can be taught to effectively use inhalation therapy. 22 4
In the period of June 1984-October 2004,
use of psychotropic drugs in children and
adverse effects of Inhaled Corticosteroid
adolescents.
were reported in 89 children younger than 17 years of age. Of those children, psychiatric
Data Source
symptoms were found in 19 children. An
We analyzed drug dispensing data from
association between the use of ICS and
Dutch community pharmacies (55 community
behavioral changes in young children was
pharmacies)
found in the Netherlands, and the most
(IADB), which controls prescription records
frequently
of approximately 500,000 individuals since
reported
hyperactivity.
are
agitation
and
23
1999.
InterAction
(www.IADB.nl).
patient‟s Objectives
using
database
Information
characteristics
on
(anonymous
identifier, gender, and date of birth) and
Although many studies have suggested
medication
(drug
name,
anatomical
an association between asthma and mental
therapeutical chemical code, dosage, and
health problems, little information is known
dispensing
about
of
database. The use of over-the-counter (OTC)
psychotropic drugs can be used as a proxy of
drugs and in-hospital prescriptions are not
the prevalence of mental health problems in
included.24,25
this
association.
The
use
date)
are
included
in
the
interaction with the recognition of those therefore
Study Period
expected a higher use of psychotropic drug
1999-2006
problems
in
populations.
We
use in asthmatic children. Study Population, Index and Reference
In this study, we tested the hypothesis
Group
that psychotropic drug use in a population of asthmatic children was higher than that in a
As the study population, we selected all
reference population consisting of age and
children and adolescent aged 0 to 19 years
sex matched children who had received at
in the study period (1 January 1999 to 31
least one systemic antibiotic per year.
December
We examine the association between
2006)
according
to
the
index/matched date. Those children and
asthma and the use of psychotropic drugs by
adolescents
looking at whether the asthmatic children
categories of age: 0-4 years, 5-9 years, 10-
receive
14 years and 15-19 years.
more
often
psychotropic
drugs
compared with non asthmatic children in the
were
stratified
into
four
From our study population, we selected
population based cohort design.
two groups, the index (asthmatic children and adolescents) and the reference (antibiotic
Methods
children and adolescents) groups.
We conducted a prospective cohort study
The index group (asthmatic children) was
to evaluate the use of psychotropic drugs
defined as all children and adolescents who
and the association between asthma and the
had received at least two prescription of antiasthmatic 5
medications/year
{(inhaled
Data Analysis
glucocorticoids (R03BA) or salmeterol and other
drugs
airway
The incidences of the use of psychotropic
diseases(R03AK06) or formoterol and other
drugs (in both groups) were calculated as the
drugs
diseases
number of new psychotropic drug users,
(R03AK07)} The index date was defined as
divided by the number of patient-day of the
the date of the first prescription for Inhaled
patients at risk (Incidence density). Number
Corticosteroid (ICS) in the index group in the
of patient-days was measured from the index
study period. The reference group was
date/matched date up until either the date of
defined as all children and adolescents who
the first prescription of psychotropic drugs,
had received at least one systemic antibiotic
the last known date of that person in the
(J01) but did not receive inhalation corticoids
database, or the end of the study period,
at the matched index date. The matched
whichever occurred first.
for
for
obstructive
obstructive
airway
index date was defined as the date (matched
We compared the index and reference
with the index date) of the starter of systemic
groups and calculated incidence risk ratio
antibiotic in the reference group. The patients
(IRR). 95% confidence interval of asthma
who have used psychotropic drugs before
prevalence and incidence of psychotropic
the index date were excluded.
drugs use were also calculated. All statistical analysis was performed using SPSS 16.0 for windows.
Table 1. The list of Psychotropic Drugs ATC-code
Group
NO3A
Anti epileptics
NO5A
Anti psychotics
NO5B
Anxiolytics
NO5C
Hypnotics and sedatives
NO6A
Anti depressants
NO6BA
Centrally acting simpatomimetics
Results A. Characteristic of study population
of
The total number of asthmatic children (an
corresponding
antibiotic
children
(a
reference group) is 42316 (by matching age
index group) is 10579 and the total number
and gender with an index group).
6
Table 2. Age-gender distribution in asthmatic children and adolescents during 1999- 2006 Gender
Age Category
Male
Female
Sub total
0-4 years
3214(62%)
1963(38%)
5177
5-9 years
1549(59%)
1097(41%)
2646
10-14 years
894(55%)
735(45%)
1629
15-19 years
406(36%)
721(64%)
1127
Sub total
6063(57%)
4516(43%)
10579
Table
2
displays the
distribution
of
age category (0-4 years), the number of
asthmatic patients stratified by age and
patients is nearly twice as great in boys as in
gender. During the year under study, there
girls. But at the last age category (15-19
are more male patients (57%) than female
years), the number of girls is nearly two-fold
patients (43%). The number of patients
than boys. The percentage of patients
decreases over the increasing order of age
decreases over the increasing order of age in
categories in male and female. At the first of
male but increases in female.
B. Incidence of psychotropic drug use
date. In antibiotic patients, from 42316
From 10579 asthmatic patients, 936
patients,
2563
patients
had
received
patients had received psychotropic drugs
psychotropic drugs after the matched date
after the index date and 362 patients had
and 1633 patients before the matched date.
received psychotropic drugs before the index
Table 3. Incidence of psychotropic drug use, Incidence Risk Ratio and 95% Confidence Interval Asthmatic Patients Antibiotic patients (index group) Psychotropic Drugs
Total Tot
time
cases
(persondays)
Any Psychotropic‟s NO3A (Anti epileptics)
(reference group)
Incidence (cases/ 1000 person-
Total Tot
time
cases
(persondays)
days)
Incidence (cases/ 1000 person-
Risk Ratio (95% CI)
days)
936
16216404
0.058
2563
53512538
0.048
39
17155312
0.002
110
55906641
0.002
7
Incidence
1.21(1.18 to 1.29) 1.16( 0.78 to 1.67)
Table 3. Incidence of psychotropic drug use, Incidence Risk Ratio and 95% Confidence Interval (continuation from page 7} Asthmatic Patients
Antibiotic patients
(index group)
(reference group)
Psychotropic
Incidence
Total
Drugs
(cases/
Tot
time
cases
(person-
1000 person-
days) NO5A (Anti psychotics) NO5B (Anxiolitics) NO5C (Hypnotics and sedatives) NO6A (Anti depressants)
Total Tot
time
cases
(person-
Risk
(cases/
Ratio
1000
(95% CI)
days)
days)
Incidence
Incidence
persondays)
80
17110392
0.005
172
55836260
0.003
310
16842554
0.018
869
55205533
0.016
103
17104354
0.006
253
55786414
0.005
94
17104689
0.005
375
55631265
0.007
310
16922463
0.018
784
55216300
0.014
NO6BA (Centrally acting simpatomimetics)
From 936 incident users of psychotropic
epileptics.
Among
antibiotic
1.52(1.14 to 1.99) 1.17(1.02 to 1.33) 1.33(1.04 to 1.67) 0.82(0.64 to 1.02) 1.29 (1.12 to 1.47)
patients,
drugs among asthmatic patients (table 3),
anxiolitics incidence was 0.016 cases/1000
33%
33%
person-days, followed by stimulants, 0.014
stimulants, 11% hypnotics/sedatives, 10%
cases/1000 person-days and the lowest was
anti depressants, 9% anti psychotics, and 4%
anti epileptics, 0.002 cases/1000 person-
anti epileptics. Among asthmatic patients, the
days.
have
received
anxiolitics,
incidence of anxiolitics use and stimulants
In table 3, the incidence risk ratio for any
use were the highest, 0.018 cases/1000
psychotropic
person-days. The lowest incidence belongs
confidence interval 1.18 to 1.29. The highest
to anti epileptics, 0.002 cases/1000 person-
Incidence risk ratio belongs to anti psychotics
days.
(1.52) followed by hypnotics/sedatives (1.33)
From antibiotic anxiolitics,
2563
incident
patients 31%
34%
users have
stimulants,
among
and stimulants (1.29).
received 15%
drugs
is
1.21
with
95%
The anti epileptics
and the anxiolytics have a similar incidence
anti
risk ratio (1.16 and 1.17) respectively. For
depressants, 10% hypnotics/sedatives, 7%
anti depressants, the incidence risk ratio is
anti psychotics, and 4% have received anti
less than 1 (0.82), 8
Table 4.The most frequent psychotropic drug among incident users in asthmatic patients Group of
Atc-code
psychotropic
NO3AG0
Anti epileptics
1 NO5AD0
Anti psychotics
5 NO5BA0
Anxiolitics
1
4
Among
incident
patients, in
anti
valproic
acid
users
in
27/39 (69%)
Pipamperon
26/80 (33%)
Diazepam
182/310 (59%)
the
48/94 (51%)
inhibitors Methylphenidate
asthmatic
most
306/310 (99%)
and sedatives group. and methylphenidate
epileptic drugs group,
was
37/94 (39%)
Selective serotonin reuptake
NO6AB
simpatomimetics
Valproic acid
reuptake inhibitors
Anti depressants
NO6BA0
Patients/group (%)
Non-selective monoamine
NO6AA
Centrally acting
Name
(99%)
in
a
group
of
centrally
acting
frequent
simpatomimetics. In anti depressants group,
prescribed drug (69%). The most frequent
39% had received non-selective monoamine
prescribed drug in anti psychotics was
reuptake inhibitors, and 51% had received
pipamperon (33%), diazepam in anxiolitics
selective serotonin reuptake inhibitors.
group (59%), temazepam (59%) in hypnotics Table 5. The most frequent psychotropic drug among incident users in antibiotic patients Group of
Atc-code
Name
Patients/group
Anti epileptics
NO3AG01
Valproic acid
54/110 (49%)
Anti psychotics
NO5AX08
Risperidone
87/172 (51%)
Anxiolitics
NO5BA01
Diazepam
518/869 (60%)
NO5CD07
Temazepam
148/253 (58%)
psychotropic
Hypnotics and sedatives
NO6AA Anti depressants NO6AB
Non-selective monoamine reuptake inhibitors Selective serotonin reuptake inhibitors
9
137/375 (37%)
210/375 (56%)
Table 5. The most frequent psychotropic drug among incident users in antibiotic patients (continuation from page 9) Group of psychotropic Centrally acting simpatomimetics
Among
incident
patients, in
anti
valproic
acid
Atc-code
Name
Patients/group
NO6BA04
Methylphenidate
783/784 (100%)
antibiotic
(100%) in a group of centrally acting
epileptic drugs group,
simpatomimetics. In anti depressants group,
was
users
the
in
most
frequent
37% had received non-selective monoamine
prescribed drug (49%). The most frequent
reuptake inhibitors, and 56% had received
prescribed drug in anti psychotics was
selective serotonin reuptake inhibitors.
risperidone (51%), diazepam in anxiolitics
can be seen in table 4 and 5, stimulants were
group (60%), temazepam (58%) in hypnotics
the most widely used psychotropic agents
and sedatives group. and methylphenidate
among 0-19 year-olds.
As
Table 6. Incidence of psychotropic drug use in non-selective monoamine reuptake inhibitors, selective serotonin reuptake inhibitors and stimulants, Incidence risk ratio and 95% CI Asthmatic patients Antibiotic patients Group
Total cases
Total persondays
Inciden
Total
ce
cases
Total persondays
Inciden ce
NO6AA
37
17164696
0.002
137
55858639
0.002
NO6AA09
21
17187815
0.001
79
55940978
0.001
NO6AB
48
17151173
0.003
210
55803415
0.004
NO6AB05
20
17184769
0.001
96
55914796
0.002
NO6BA04
306
16634515
0.018
783
55217227
0.014
Note: NO6AA: non-selective monoamine reuptake inhibitors NO6AA09: Amytriptilin NO6AB:selective serotonin reuptake inhibitors NO6AB05: paroxetin NO6BA04: methylphenidate
10
IRR (95% CI)
0.88(0.59 to 1.27) 0.87(0.50 to 1.41) 0.74 (0.53 to 1.02) 0.68(0.39 to 1.10) 1.29 (1.13to 1.48)
Amytriptilin
was
the
frequent
year-olds; these findings are in line with
prescribed drug in non-selective monoamine
report from Netherlands about psychotropic
reuptake
and
medication in children.10,19They found that
antibiotic patients. In selective serotonin
the prevalence of stimulants was 7.4/1000 in
reuptake inhibitors group, the most frequent
1999 among 0-19 years old, followed by
prescribed
hypnotics/anxiolytics
inhibitors,
drug
most
in
asthmatic
was
paroxetin,
and
methylphenidate in stimulants. As can be
6.9/1000
and
antidepressants 4.4/1000.
seen in table 5, the incidence risk ratio for
From
non-selective monoamine reuptake inhibitors
antibiotic
was 0.88 and 0.87 for amytriptilin. The
anxiolitics,
incidence risk ratio in selective serotonin
depressants, 10% hypnotics/sedatives, 7%
reuptake inhibitors was 0.74 and 0.68 for
anti psychotics, and 4% have received anti
paroxetin.
epileptics.
The
incidence
risk
ratio
of
methylphenidate was 1.29.
2563
incident
patients 31%
34%
users have
stimulants,
among received
15%
anti
The incidence of anxiolitic use
was 0.016 cases/1000 person-days, followed by stimulants, 0.014 cases/1000 person-days
Discussion
and the lowest was anti epileptics, 0.002
A. The incidence of Psychotropic Drugs
cases/1000
use
were also in line with report from the
person-days.
These
findings
We found that during the eight years
Netherlands,10,19 but the stimulants stayed in
period, from 10579 asthmatic patients, 1298
the second position after anxiolitics, followed
patients have received psychotropic drugs
by anti depressants.
(12%). From this number, 362 patients have
Findings
in
asthmatic
patients
and
received psychotropic drugs before the index
antibiotic patients are supported by another
date and 936 patients after the index date.
research from UK about the comparison of
In reference group, from 42316 antibiotic patients,
4196
patients
have
psychotropic medication prevalence in youth
received
in three countries (USA, Netherlands and
psychotropic drugs (10%). From this number,
Germany) in 2000 but only for stimulants.
2563 patients have received psychotropic
The USA stayed on the top followed by The
drugs after the matched date and 1633
Netherlands and The Germany. In that
patients before the matched date.
report, the prevalence of stimulants in the
From 936 incident users of psychotropic
Netherlands was 1.2%, followed by Anti
drugs among asthmatic patients (table 2),
Psychotics (0.51%) and anti depressants
33%
(0.50%).23
have
received
anxiolitics,
33%
stimulants, 11% hypnotics/sedatives, 10%
The incidences of anti psychotics and anti
anti depressants, 9% anti psychotics, and 4%
depressants were low in both groups. The
anti epileptics. Among asthmatic patients, the
incidences of anti psychotics were 0.005
incidence of anxiolitics use and stimulants
cases/1000 person-days (asthmatic group)
use were the highest, 0.018 cases/1000
and
person-days.
(antibiotic
Stimulants
were
the
most
widely used psychotropic agents among 0-19
0.003
cases/1000 group).
Anti
person-days depressants
incidences were 0.005 cases/1000 person11
days
(asthmatic
group)
and
0.007
over the 8 years period in this study
cases/1000 person-days (antibiotic group).
compared to asthmatic patients.
These results were different with reports from The Netherlands and the UK.
These findings support other findings
19,23
showing a higher incidence of psychiatric disorder in asthmatic children.3,8,11,13,14,16,21,22
Anti epileptics was the lowest prescribed drugs
among
asthmatic
and
antibiotic
In
contrast
with
anti
depressants,
the
patients. The incidences of antibiotic drug
incidence of receiving the anti depressants is
use in both groups were also low (0.002
higher in antibiotic group.
cases/1000 person-days).These results were
In table 3 and 4, we stratified anti
in line with report from The Netherlands
depressants into two classes (non-selective
(cumulative incidence of AEDs was 0.67 per
monoamine reuptake inhibitors and selective
1000 children, and the prevalence 4.0 per
serotonin reuptake inhibitors. In the index
1000 children).
9
and reference group, selective serotonin reuptake inhibitors were the most frequent
B. The Incidence Risk Ratio
prescribed drugs ( more than 50%) , followed
From table 2, the incidence risk ratio of
by
non-selective
monoamine
reuptake
anti psychotropic drug use was 1.21 (1.18-
inhibitors (more than 37%). This result has
1.29). It means that the asthmatic patients
been confirmed by Mauro Percudani et.al,
are 1.21 times more likely than the antibiotic
who found among 4252 patients received
patients to receive psychotropic drugs over
anti
the 8 years period in this study.
If we
received one of the selective serotonin
stratified the psychotropic drugs into the
reuptake inhibitors.12 In contrast with report
groups of psychotropic drugs (table 6), the
from The UK, from 93,091 prescriptions of
highest incidence risk ratios belongs to anti
anti
psychotics (1.52). It means that the asthmatic
antidepressants (TCAs) and 41.3% were
patients are 1.52 times more likely than the
selective
antibiotic patients to receive anti psychotics
(SSRIs).
over the 8 years period in this study. The anti
depressants,
depressants,
serotonin
2814
55.7%
(66%)
were
reuptake
patients
tricyclic
inhibitors
As can be seen in table 5, the incidence
epileptics and the anxiolytics have a similar
risk
incidence
1.17)
reuptake inhibitors is 0.88, showing the risk
less
of receiving those drug group is higher in
interesting than the fact that for some drugs
antibiotic patients during the study period.
the prevalence in prescription rates differed
The most frequent drug in non-selective
more than in others. The incidence risk ratio
monoamine reuptake inhibitors is amytriptilin
for centrally acting simpatomimetics and
(IRR=0.87). The incidence risk ratio in
hypnotics/sedatives were quite similar (1.29
selective serotonin reuptake inhibitors is 0.74
and 1.33) respectively. For anti depressants,
and the most frequent drug in this group is
the incidence risk ratio was less than 1
paroxetin. The frequent use of paroxetine
(0.82), it means that the antibiotic patients
was in line with Mauro Percudani report. 12
risk
respectively.
ratio
The
(1.16
similarities
and are
have a higher risk receiving anti depressants 12
ratio
for
non-selective
monoamine
In the group of stimulants, the most frequent
prescribed
was
interval between the first and the second
100%).These
prescription of the proxy drug, and also if we
results were in line with report from the
investigate the severity of asthma using DDD
Netherlands
of
before the patients receive psychotropic
Asthmatic patients are
drugs. Another suggestion is to investigate
1.30 times more likely than the antibiotic
psychotropic drugs use before the index
patients to receive methylphenidate over the
date. For further research, the stratification
8 years period in this study.
by age and gender of incident users is also
Methylphenidate
drug
It would be very interesting if we see the
(almost
about
psychotropic drugs.
10
increase
use
important Conclusions References
We found that the prevalence of asthma in male were larger than in female prior to 14
1. American Heart Association news release May 16, 2008. Accessed at https://americanheart.mediaroom.com 2. Azorin JM, Findling RL. Valproate Use in children and adolescents with bipolar disorder.CNS Drugs. 2007:21(12):1019-1033 3. Bender BG, Annett RD, Ikle D, DuHamel TR, Rand C, Strunk RC, Relationship between disease and psychological adaptation in children in the Childhood Asthma Management Program and their families.Arch Pediatr Adolesc Med(2000) 154:706–713 4. Debarr LL, Lynch F, Powell J, Gale J. Use of psychotropic agents in preschool children: associated symptoms, diagnoses and health care services in a health maintenance organization. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:150-157 5. T. W. de Vries . J. J. de LangenWouterse . E. van Puijenbroek . E. J. Duiverman . L. T. W. de Jong-Van den Berg ,Reported adverse drug reactions during the use of inhaled steroids in children with asthma in the Netherlands, Springer-Verlag 2006 6. Fegert JM, Kolch M, Zito JM, Glaeske G, Janhsen K: Antidepressant use in children and adolescents in Germany. J Child Adolesc Psychopharmacol2006, 16:197-206 7. Garlehner G, Hansen RA, Kahwati L. Second generation antidepressants: DERP Review. September 2006 8. Goodwin RD, Eaton WW. Asthma and the risk of panic attacks among adults in the community. Psychol Med 2003;33(5):879-885.
years. As children get older, the difference between the sexs narrows and by adulthood the prevalence of asthma is greater in women than in men. Asthmatic patients received more often any
psychotropic
antibiotic
patients
drugs
compared
except
for
to anti
depressants. Stimulants were the most widely used psychotropic drugs after the initiation on asthma
medication
adolescents
in
in
asthmatic
children and
and
antibiotic
groups over the eight years study (19992006). Limitations And Suggestions As in every study using prescription data, no diagnoses are included. We only see the drug prescription as a proxy, if the patients received two proxy drugs per year; we included them in our study population. We didn‟t see the interval between the first and the second prescription of the proxy drug. Another limitation is no DDD investigation, we only focus on the first anti psychotropic drug which prescribed after the index date/ matched date 13
9. Hoekstra.et.al, Antiepileptic drug utilization in children from 1997– 2005—a study from the Netherlands, Eur J Clin Pharmacol, DOI 10.1007/s00228-008-0480-z,2008 10. Hugtenburg JG, Heerdink ER, Egberts ACG: Increased psychotropic drug consumption by children in the Netherlands during 1995–2001 is caused by increased use of methylphenidate by boys. Eur J Clin Pharmacol 2004, 60:377-379 11. Klein DF. False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions. An integrative hypothesis.Arch Gen Psychiatry 1993;50(4):306-317. 12. Mauro Percudani et.al, Worrying patterns of out patient psychotropic drug prescribing in children and adolescents, Psychother Psychosom 2005, 74:189-190 13. McQuaid, E. L., Kopel, S. J. & Nassau, J. H. (2001) Behavioral adjustment in children with asthma: a metaanalysis.Journal of Developmental and BehavioralPediatrics 22, 430–439. 14. Mongeluzi DL, Rosellini RA, Ley R, Caldarone BJ, Stock HS. The conditioning of dyspneic suffocation fear. Effects of carbon dioxide concentration on behavioral freezing and analgesia. Behav Modif 2003;27(5):620-636 15. Murray ML, de Vries CS, Wong ICK: A drug utilisation study of antidepressants in children and adolescents using the General Practice Research Database. Arch Dis Child 2004, 89:1098-1102 16. Ortega et.al, 2002, Childhood Asthma, Chronic Illness, and Psychiatric Disorder, Journal of Nervous and Mental Disorder, 190, 275-281
17. Riddle MA, Kastelic EA, Frosch E. Pediatric Psychopharmacology. J. Child Psychol. Psychiat. 2001;vol 42(1): 73-90 18. Schirm E, Monster TBM, de Vries R, van den Berg PB, de Jongvan den Berg LTW, Tobi H (2004) How to estimate the population that is covered by community pharmacies? An evaluation of two methods using drug utilisation information. Pharmacoepidemiol Drug Saf 13:173– 179 19. Schirm E, Tobi H, Zito JM, Berg LT De Jong-van den: Psychotropic medication in children: a study from the Netherlands. Pediatrics2001, 108:e25. 20. Tjalling de Vries, 2008, Improving Care in Paediatric Asthma : Patients, Prescription, Pharmacovigilance, Pathogens, and Particles, Thesis, Groningen University 21. Vila G., Nollet-Clemencon C., Blic J. De., Falissard B., Mouren-Simeoni M., Scheinmann P. Assessment of Anxiety Disorders in Asthmatic Children. Psychosomatics 1999; 40: 404-413 22. Wamboldt MZ, Fritz G, Mansell A, McQuaid EL, Klein RB, Relationship of asthma severity and psychological problems in children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry (1998) 37:943–950. 23. Zito.et.al, A three-country comparison of psychotropic medication prevalence in youth, Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2008, 2:26 doi:10.1186/1753-2000-2-26 24. www.ginasthma.org 25. http://www.iadb.nl/downloads/2009/josta _2009.pdf
14
LEVEL OF GLUTATHIONE AFTER ADMINISTRATION OF PROVITAMIN B5 TO PLASMODIUM BERGHEIINFECTED BALB/C MICE
Ardiana Ekawanti Faculty of Medicine, Mataram University
Abstract Background. Malaria was one of the health problem in developing country including Indonesia. Three hundred to five hundred million people suffered from malaria, and causing more than one million death annually. Objective. The objective of this study was to find out erythrocyte GSH level and compared to parasitemiapercentage due to provitamin B5 administration to Plasmodium berghei infected Balb/C mice. 6 Method. 32 males Balb/C mice were infected by 200 µL blood which contain 10 Plasmodium berghei intraperitoneally. Then, samples were separated randomly into four groups, namely control group, group P1, group P2 and group P3. As soon as parasitemia reached 1 – 5 % the treatment should begin. Control group was administered aquades by gavage, group P1 administered 0.14 g/kgBW provitamin B5, group P2 administered 1.4 g/kgBW provitamin B5, group P3 administered 2.8 g/kgBW provitamin B5, all were treated by gavage. Provitamin B5 treatment followed the protocol in the 4-days suppressive test of blood schizontocidal action. On the fourth day the mice were terminated and blood samples from intracardiac was taken. Thus, blood samples conducted erythrocyte GSH measurement using Anderson method. Result. The results were analysed by using Anova α = 0.05, and continued by LSD if the result showed a significant difference. Erythrocyte GSH level decreased in all groups. Erythrocyte GSH in group P3 increased significant compared to group P1 ( P<0.05). Parasitemia measurement using Percent method showed a significant decrease in group P1 ( 48 % ) and in group P2 ( 62 % ) (P<0.05), while in group P3 no significant difference from control group. Conclusion. Erythrocyte GSH level decreased in administration of Provitamin B5 by increasing dosage, in contrast to parasitemia percentage. Keywords: Erythrocyte GSH level, parasitemia, provitamin B5.
Pendahuluan Penyakit
(reemerging disease) terutama di Jawa dan merupakan
Bali, walaupun kedua wilayah ini dinyatakan
kesehatan
bebas malaria sejak tahun 1970. Angka
sedang
kejadian malaria yang disebabkan karena
berkembang. Salah satu penyakit infeksi
infeksi Plasmodium falciparum di Jawa dan
yang menjadi masalah adalah malaria, yang
Bali tahun 2003 tercatat 12957 dan 48 orang
merupakan penyakit endemik di 105 negara.
di antaranya meninggal. Angka kejadian
Malaria menyebabkan 300-500 juta kasus
malaria
klinis dan lebih dari satu juta kematian setiap
falciparum di luar Jawa dan Bali tahun 2003
tahun. Penyebab malaria pada manusia
tercatat 44.808 dan 211 orang meninggal.
adalah Plasmodium falciparum, Plasmodium
Kecenderungan ini terus meningkat dengan
vivax,
meningkatnya
persoalan
infeksi yang
masyarakat
di
masih
besar negara
Plasmodium
Plasmodium
ovale,
di
untuk yang
malariae antara
dan
penyebab
karena
infeksi
mobilitas
perubahan lingkungan
Plasmodium
penduduk
dan
4,5
.
tersebut yang menyebabkan gejala klinis
Pengendalian penyakit malaria di negara
paling berat dan angka kematian yang paling
berkembang masih menjadi masalah, karena
tinggi adalah Plasmodium falciparum
1,2,3
.
pelayanan kesehatan yang kurang memadai
Di Indonesia, malaria termasuk dalam 10
dan kondisi sosial ekonomi yang rendah.
penyakit utama penyebab kematian dan
Masalah ini menjadi semakin kompleks
merupakan penyakit yang muncul kembali
dengan 15
meluasnya
resistensi
obat
antimalaria pada manusia, belum ditemukan
action ), pada hari keempat dibuat hapusan
vaksin
darah tepi dan tetes tebal dari ekor yang
antimalaria
dan
meningkatnya
resistensi nyamuk terhadap insektisida
4,6
.
dilukai untuk melihat parasitemia dan diambil
Salah satu cara mengatasi adalah usaha
darah intrakardial untuk mengukur kadar
untuk menemukan senyawa baru yang dapat
GSH eritrosit. Dosis provitamin B5 yang
menghambat perkembangan parasit malaria
diberikan
7
dilakukan oleh Saliba (2004) dan Slyshencov
diinfeksi dengan Plasmodium berghei pada
(1998)7,8.
. Pemberian Panthotenol pada mencit yang
penelitian yang dilakukan oleh Saliba (2004) dapat
menurunkan
Slyshencov
(1998)
parasitemia .
menyatakan
penelitian
yang
Unit eksperimen yang digunakan dalam
7
tingkat
berdasarkan
penelitian ini adalah mencit Balb/C jantan
bahwa
dewasa yang berumur 8-9 minggu dengan
8
dexpanthenol meningkatkan kadar GSH . Hal
berat badan
yang sangat kritis dari kenyataan tersebut
yang sehat. Pembagian kelompok pada unit
adalah peningkatan kadar GSH digunakan
eksperimen dilakukan dengan cara simple
oleh
random
parasit
untuk 9
pertumbuhannya untuk
.
meningkatkan
Sehingga
menentukan
efek
penelitian
yang
15-30 gram dengan kondisi
sampling10.Replikasi
ditentukan
dengan rumus Higgins & Kleinbaum
11
.
jelas
Berdasarkan hasil penelitian pendahuluan
pemberian derivat pantotenol dan untuk
yang dilakukan, besar sampel minimal 8 ekor
menentukan therapeutic window yang jelas
mencit Balb/C, sehingga jumlah sampel
perlu dilakukan.
sebanyak 32 ekor mencit Balb/C, dibagi menjadi empat kelompok11.
Metodologi
Suspensi parasit Plasmodium berghei
Penelitian ini termasuk dalam penelitian
strain ANKA yang didapat dari Lembaga
eksperimental yang dilakukan di laboratorium
Biomolekuler
dengan rancangan
simpanan beku di Tropical Disease Centre
penelitian Rancangan
Acak Lengkap (RAL).
dalam
bentuk
Universitas Airlangga.
Penelitian yang dilakukan yaitu mengukur parasitemia
Eijkman
Derivat provitamin B5 yang digunakan
dan kadar GSH di dalam
dalam penelitian ini adalah Dexpantenol, (R)-
eritrosit mencit Balb/C yang diinfeksi dengan
2,4-dihydroxy-N-(3-hydroxypropyl)-3,3-
Plasmodium
dimethylbutyramide atau C9H19NO4
berghei
dan
diberikan
yang
provitamin B5 dalam beberapa dosis yang
didapat dari Sigma katalog P 2375, yang
berbeda
digunakan
sebagai
kelompok
perlakuan.
Kelompok kontrol adalah mencit Balb/C yang diinfeksi
oleh
Plasmodium
berghei
dalam
penelitian,
yaitu
g/kgBB, 1,4 g/kgBB dan 2,8 g/kgBB
dan
0,14
7,12
.
GSH sel eritrosit adalah tripeptida yang
disonde aquades sebagai pelarut provitamin
mengandung
B5. Pada kelompok perlakuan mencit Balb/C
kadarnya dinyatakan dalam µmol/g Hb, yang
diberikan provitamin B5 personde dengan
ditentukan dengan metode Anderson.
dosis 0,14 g/kgBB, 1,4 g/kgBB dan 2,8 g/kgBB
selama
3
hari
(The
sistein
dari
sel
eritrosit
Untuk menghitung kadar GSH ertrosit
4-days
diperlukan pemeriksaan hemoglobin (Hb)
suppressive test of blood schizontocidal 16
sebagai faktor koreksi sebagaimana rumus
Total
berikut.
eritrosit
yang
mencapai5000 eritrosit
terhitung
harus
13
.
Data yang diperoleh dalam penelitian ini Kadar GSH = GSH eritrosit (µmol/L)
disajikan dalam bentuk narasi, tabel dan
Hemoglobin (g/dL) Kadar
GSH
dinyatakan
dalam
diagram.
µmol/g
menggunakan
Hb(Chavan SN, 2005). Tingkat
parasitemia
Data
dianalisis
dengan
Analisis Varian (Anova)
dengan derajat kemaknaan 5 %, dan bila ditentukan
dari
terdapat perbedaan yang bermakna pada uji
jumlah sel eritrosit yang terinfeksi yang
Anova dilanjutkan dengan uji LSD (Least
ditemukan pada pemeriksaan hapusan darah
Significant Difference Test).
yang ditentukan dengan metode “Percent Method” dengan rumus :
Hasil Penelitian Dan Pembahasan Kadar GSH Eritrosit Mencit Balb/C.
% eritrosit terinfeksi = eritrosit yang mengandung parasit
X 100%
Hasil pengukuran kadar GSH eritrosit
total eritrosit
mencit Balb/C dapat diringkas dalam tabel berikut.
Tabel 1. Hasil pengukuran kadar GSH eritrosit mencit Balb/C
Kelompok
Rerata kadar GSH sel eritrosit (µmol/gHb)
SD
Kruskal Wallis
Kontrol
0,42
1,65
P1
0,19
1,08
x=11,04
P2
0,83
2,40
p=0,004
Dari tabel di atas terlihat bahwa kadar
Wallis terdapat beda yang bermakna antara
GSH sel eritrosit pada kelompok P1 (0,19 +
kelompok
1,08 µmol/gHb) lebih rendah dibandingkan
perlakuan
kontrol (0,42 + 1,65 µmol/gHb) dan pada
dilanjutkan dengan menggunakan Mann-
kelompok P2 (0,83 + 2,40 µmol/gHb) lebih
Whitney
tinggi dibandingkan kelompok kontrol.
bermakna antara kelompok P2 dibandingkan
Berdasarkan hasil analisis data GSH
kontrol (p=0,004),
didapatkan
dengan P1 (p=0,001).
eritrosit dengan menggunakan test Kruskal Parasitemia Gambaran eritrosit yang terinfeksi pada setiap kelompok sebelum perlakuan dan sesudah perlakuan adalah sebagai berikut:
17
dengan sehingga
hasil
kelompok analisis
adanya
beda
(a)
(b)
Gambar1. Parasitemia kelompok kontrol dengan pewarnaan Giemsa dan dilihat dengan perbesaran 10x okuler dan 100x objektif; a. Hari I, b. Hari IV
(a)
(b)
Gambar 2 Parasitemia kelompok P1 dengan pewarnaan Giemsa dilihat dengan perbesaran 10x okuler dan 100x objektif; a. Hari I, b. Hari IV
(a)
(b)
Gambar3 Parasitemia kelompok P2 dengan pewarnaan Giemsa dan dilihat dengan perbesaran 10x okuler dan 100x objektif; a. Hari I, b. Hari IV
18
Penghitungan parasitemia pada setiap
kelompok terlihat pada tabel berikut:
Tabel 2 Parasitemia sebelum perlakuan (D0)
Rerata parasitemia
Kelompok
(%)
terdapat
Oneway
Kontrol
2,50
1,31
P1
3,56
1,52
F=2,073
P2
4,00
1,70
p= 0,151
Berdasarkan ringkasan data di atas parasitemia
Anova
SD
sebelum
perlakuan
perbedaan
antar
(p=0,151)
tidak
dan
dari
analisis
statistik
didapatkan tingkat parasitemia yang tidak
kelompok
homogen (F=2,073) .
Tabel 3. Perubahan parasitemia sebelum dan sesudah perlakuan (D4-D0)
Rerata parasitemia
Kelompok
Dari
SD
(%)
Anova Oneway
Kontrol
21,3
10,30
P1
7,2
3,9
F=7,79
P2
15,6
5,8
p=0,003
tabel
di
atas
terlihat
bahwa
parameter parasitemia, yaitu sel eritrosit
peningkatan parasitemia yang paling rendah
yang
terjadi pada kelompok perlakuan 1 (7,2 + 3,9
pemeriksaan hapusan darah yang ditentukan
%) dibandingkan dengan kontrol (21,33 +
dengan metode “Percent Method” .
10,30 %).
terinfeksi
yang
ditemukan
pada
Pada penelitian ini hewan percobaan (mencit Balb/C jantan yang berumur 8-10
Pembahasan Tujuan
minggu) dibuat menderita malaria dengan
penelitian
ini
adalah
untuk
menyuntikkan 200 µL darah mencit Balb/C
mengetahui pengaruh pemberian provitamin
donor
B5 terhadap kadar GSH eritrosit mencit
6
10 Plasmodium
Balb/C
sebelum perlakuan dilakukan pemeriksaan
yang
terinfeksi
Plasmodium
yang
mengandung 14
berghei .
Setiap
hari
parasitemia
parasitemia. Untuk memenuhi tujuan dalam
memulai perlakuan. Pada pemeriksaan awal
penelitian
sebelum
Plasmodium
digunakan falciparum
model pada
infeksi manusia
provitamin
diberikan B5
mengetahui
x
bergheiserta hubungannya dengan tingkat
ini
untuk
2,5
perlakuan
(D0)
waktu
pemberian
rata-rata
tingkat
dengan menggunakan mencit Balb/C yang
parasitemia (dinyatakan dalam %) 3,844
diinfeksi
berghei
(pemeriksaan kurang lebih 40 jam setelah
(LUMC, 2002). Pertumbuhan Plasmodium
infeksi) . Keadaan awal parasitemia ini tidak
berghei
homogen
dengan
diukur
Plasmodium
dengan
menggunakan 19
(F=5,263).
Perlakuan
mulai
diberikan pada tingkat parasitemia 1-5 %,
faktor di atas dalam penelitian ini dieliminasi
pada beberapa mencit Balb/C tidak terpenuhi
dengan memilih hewan coba dengan usia
karena dimulai pada tingkat parasitemia 7 %.
dewasa
Tingkat parasitemia yang homogen sulit
diharapkan respons imunologik terhadap
didapatkan pada infeksi dengan plasmodium
keberadaan parasit menjadi sama. Hewan
berkenaan dengan perbedaan respon inang
yang digunakan dalam penelitian ini adalah
terhadap
satu
hewan yang sehat, ditandai dengan bulu
patogenesis terjadinya malaria . Perlakuan
licin, tebal dan mengkilat ; hewan harus
yang homogen sudah dilakukan dengan
terlihat aktif dan bila dipegang badan tidak
mencampur seluruh darah dari mencit Balb/C
terasa kurus
donor dan volume penyuntikan darah donor
yang digunakan sebelum perlakuan sudah
ke mencit Balb/C percobaan yang sama,
homogen (F=0,095), sehingga diharapkan
parasit
sebagai
salah 3
3
yaitu 200 µL . Untuk
(8
–
10
minggu)
sehingga
16
. Berat badan hewan coba
tidak mempengaruhi hasil penelitian.
memperoleh
efek farmakologis
Rute pemberian obat sesuai dengan
yang sama dari senyawa obat pada setiap
penelitian yang dilakukan oleh Slyshencov
spesies, maka diperlukan data mengenai
(1998) yaitu personde17. Dengan pemberian
aplikasi dosis secara tepat. Terutama jika
personde dosis yang diterima oleh masing-
obat
masing hewan coba akan sesuai dengan
tersebut
manusia,
akan
pendekatan
diaplikasikan yang
paling
pada baik
yang
diperlukan.
Volume
larutan
yang
adalah dengan menggunakan perbandingan
diberikan masih dalam batas yang dapat
luas permukaan tubuh. Salah satu data yang
diterima (volume maksimum 780 µL) oleh
diperlukan untuk perhitungan dosis yang
lambung yaitu sampai volume 1000 µL
tepat adalah data berat badan. Perhitungan
Observasi selama penelitian tidak didapatkan
dosis
tabel
regurgitasi setelah sonde provitamin B5.
perbandingan luas permukaan hewan coba
Dalam penelitian ini salah satu parameter
dengan
menggunakan
untuk konversi dosis ITB
15
15
.
. Berat badan
yang diteliti adalah GSH. Kesamaan stresor
standar untuk mencit Balb/C yaitu 20 g,
yang diberikan kepada semua hewan coba
sehingga untuk berat badan yang berbeda
merupakan faktor yang harus ada, sehingga
memerlukan pengaturan dosis tersendiri.
dalam penelitian ini kelompok kontrol juga
Berat badan juga menjadi faktor internal
diberikan jenis stresor yang sama dengan
pada
dapat
kelompok perlakuan dengan memberikan
mempengaruhi hasil-hasil eksperimen selain
sonde pelarut provitamin B5 yaitu aquades
usia, jenius kelamin, sifat genetik, status
dengan volume 400 µL.
hewan
coba
yang
kesehatan, dan luas permukaan
tubuh.
Penentuan
dosis pada
penelitian
ini
Faktor ekternal yang dapat mempengaruhi
berdasarkan penelitian Saliba et al. (2004)
hasil penelitian diantaranya adalah kondisi
yang
kandang,
baru,
penurunan tingkat parasitemia yaitu 1,4
ruangan
g/kgBB sebagai kelompok perlakuan 27. Dari
suasana
penempatan
hewan,
asing
atau
keadaan
tempat hidup seperti suhu, kelembaban, ventilasi, cahaya dan kebisingan
dosis
15
. Faktor-
menemukan
efektif
dosis
tersebut
efektif
ditetapkan
untuk
dosis
sepersepuluhnya yaitu 0,14 g/kgBB sebagai 20
kelompok
perlakuan
1
dan
kelompok
efektif
untuk
menurunkan
tingkat
7,20
perlakuan 3 ditetapkan dosis dua kali dosis
parasitemia
efektif, karena penetapan dosis sepuluh kali
ini
dosis efektif sudah masuk ke dalam dosis
parasitemia 1-5 % (+ 40 jam setelah injeksi
toksik untuk mencit Balb/C yaitu 10 g/kgBB
parasit), bahkan ada beberapa mencit Balb/C
18
pada kelompok P2 dan kelompok P3 yang
. Pada
perhitungan
perlakuan
dimulai
pada
tingkat
parasitemia
dimulai pada tingkat parasitemia 7 %. Pada
sehari (24 jam) setelah pemberian provitamin
dosis P2 walaupun dimulai pada keadaan
B5 yang terakhir, didapatkan parasitemia
parasitemia
7
yang paling rendah terjadi pada dosis 1,4
menunjukkan
adanya
g/kgBB dibandingkan dengan kontrol, hal ini
parasitemia
sejalan dengan penelitian yang dilakukan
dibandingkan
oleh Saliba et al. (2004) tentang dosis efektif
Kondisi
untuk menurunkan parasitemia pada infeksi
mekanisme
parasit. Penurunan tingkat parasitemia yang
walaupun perlakuan dimulai pada tingkat
bermakna juga didapatkan pada dosis 0,14
parasitemia yang lebih tinggi. Penurunan
g/kgBB,
dosis
tingkat parasitemia juga mulai terjadi pada
efektif. Sedang pada kelompok P3 terjadi
dosis yang lebih kecil 0,14 g/kgBB yaitu 48 %
kenaikan tingkat parasitemia dibandingkan
dan dari hasil uji statistik juga didapatkan
yaitu pada
P1 dan P2
tingkat
. Sedangkan pada penelitian
sepersepuluh
7,19
.
beda
Pada kelompok P1 terdapat beda yang
ini
%
yang
ternyata
masih
penurunan
tingkat
bermakna
dengan
kelompok
menunjukkan
kontrol.
bahwa
penghambatan
bermakna
(p=0,001)
terjadi
pertumbuhan
dibandingkan
dengan
kelompok kontrol.
bermakna (p=0,001) dibandingkan kontrol,
Tingkat
parasitemia
kelompok
P3
yaitu beda parasitemia 12,52 %, dan pada
didapatkan beda yang bermakna dengan
kelompok P2 juga didapatkan beda yang
kelompok
bermakna (p=0,000) dibandingkan kontrol
penurunan
tingkat
dengan beda parasitemia 17,8 %. Pada
Kelompok
P3
dosis 1,4 g/kgBB terjadi penurunan tingkat
provitamin B5 sebanyak 2,8 g/kgBB tidak
parasitemia sebesar 62 % berbeda dengan
menunjukkan penurunan tingkat parasitemia
yang didapatkan oleh Saliba et al. (2004),
yang bermakna, kondisi ini terjadi karena
yaitu penurunan parasitemia hingga 85 %
pengaruh
faktor
pada pemberian peroral. Perbedaan tersebut
pemberian
provitamin
terjadi karena perbedaan waktu memulai
provitamin B5 menjadi vitamin B5 (asam
7
kontrol,
walaupun parasitemia
yang
terjadi 25,7
diberikan
GSH B5
sebagai dan
%.
dosis
akibat konversi
perlakuan pemberian provitamin B5 . Saliba
pantotenat).
et al. (2004) memulai perlakuan 2 – 4 jam
suatu inhibitor kompetitif bagi provitamin B5,
setelah penyuntikan parasit, pada saat itu
sehingga jika jumlah provitamin B5 yang
merozoit baru dilepaskan dari hepatosit (1,5
diambil oleh sel parasit sudah maksimal,
jam setelah injeksi parasit)
7,20
.
Asam pantotenat merupakan
Pada
maka sisa provitamin B5 yang dikonversi
keadaan parasitemia yang paling rendah
menjadi bentuk asam pantotenat menjadi
tersebut, produksi KoA untuk pertumbuhan
lebih banyak. Asam pantotenat ini yang
parasit mulai dihambat, sehingga sangat
diambil oleh sel parasit dan digunakan untuk 21
membentuk KoA yang justru akan memacu pertumbuhan parasit Pembentukan
karena dalam penelitian ini tidak dibedakan
9,21
.
antara GSH yang berasal dari sel eritrosit
KoA
pada
tingkat
dan
dari
parasit.
parasitemia yang tinggi akan semakin dipacu
Sedangkan pada penelitian oleh
Atamna
dengan meningkatnya ketersediaan sistein
and Ginsburg (1997) mereka membedakan
dari hasil degradasi hemoglobin oleh parasit.
antara GSH yang berasal dari sitosol eritrosit
Untuk menurunkan tingkat parasitemia pada
pemberian
provitamin
mempertimbangkan
dosis
B5 dan
GSH
yang
berasal
dengan yang berasal dari kompartemen
harus
parasit24. Hasil penelitian ini tidak sejalan
waktu
dengan penelitian Slyshencov (1998) tentang
pemberian. Pada dosis yang lebih tinggi dari
efek
dosis efektif ( pada penelitian ini dosis 2,8
pengaruh sinar gamma pada sel yaitu
g/kgBB),
peningkatan
peningkatan kadar GSH sel pada kelompok
parasitemia. Pada penelitian ini variabel
perlakuan dimulai pada dosis provitamin B5
waktu pemberian untuk menentukan sejauh
sebanyak 26 mg17.
cenderung
terjadi
mana metabolit hasil konversi provitamin B5 (vitamin
B5)
mempengaruhi
kadar
GSH
efek
faktor
koreksi
hemoglobin
akan
23
eritrosit
.
yang
eritrosit
,
Penurunan
dengan
menurunnya
dalam
pada
infeksi
malaria
infeksi
malaria
sebagai
berikut:
melindungi sel eritrosit dari stres oksidatif,
jumlah
berperanan
jumlah
mempengaruhi pertumbuhan parasit.
eritrosit berarti kadar GSH eritrosit yang
dalam
katabolisme
hem,
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
terukur juga rendah. Pada
terbentuk
sebagaimana tampak pada fungsi GSH
kadar
menurunkan
terhadap
antioksidan dan polimerisasi heme bebas
memerlukan data kadar hemoglobin sebagai 22
pantotenol
GSH memegang peranan di dalam sistem
penghambatan pertumbuhan tidak diteliti. Penentuan
perlindungan
pemberian
infeksi malaria terjadi penurunan
kadar
provitamin
GSH sel,
B5
meningkatkan
diantaranya
pemberian
kadar GSH pada eritrosit yang terinfeksi
provitamin B5 (panthenol) 26 mg/kgBB pada
dibandingkan dengan eritrosit yang normal
tikus meningkatkan kadar GSH hepatosit
24
tikus yang dipapar radiasi sinar γ dan
. Pada penelitian ini dilakukan penelitian
kadar
GSH
tidak
penelitian sejenis yang dilakukan secara
normal
invitro oleh Slyshencov (2004) 8,17. Pada
dengan yang terinfeksi. Jika kadar GSH
penelitian ini dosis efektif untuk menurunkan
eritrosit
tingkat
dibedakan
eritrosit
antara
yang
keseluruhan
eritrosit
yang
normal=13,333
µmol/gHb
parasitemia
yang
jauh
berbeda
maka GSH eritrosit yang terukur dalam
dengan
penelitian ini mengalami penurunan rata –
Slyshencov. Jika dikonversikan ke dalam
25
dosis
tidak
digunakan
oleh
rata 31 kali lebih rendah . Penurunan GSH
berat badan mencit Balb/C 20 g, maka
eritrosit
ini
dibandingkan
masih hasil
lebih yang
tinggi
jika
pemberian provitamin B5 1,4 g/kgBB menjadi
diperoleh
oleh
28 mg/hari, pada dosis ini tidak didapatkan
Atamna and Ginsburg (1997), yaitu lebih
peningkatan kadar GSH eritrosit.
24
rendah 60 kali GSH eritrosit yang normal . Perbedaan
ini
kemungkinan
Kadar
disebabkan
GSH
eritrosit
yang
tertinggi
didapatkan pada kelompok dosis P3 dengan 22
rata-rata 0,826 µmol/gHb tidak berbeda
sejalan dengan penelitian ini, yang terlihat
dengan kontrol 0,417 µmol/gHb. Peningkatan
pada kelompok P3 dengan peningkatan
kadar GSH eritrosit pada kelompok P3
kadar GSH juga diikuti dengan peningkatan
ternyata tidak diikuti dengan penurunan
tingkat parasitemia.
tingkat parasitemia (rata – rata 17, 83 %,
Penelitian
ini
menggunakan
sampel
tidak berbeda secara bermakna dengan
mencit Balb/C sebanyak 10 ekor untuk tiap-
kontrol). Hal tersebut kemungkinan terjadi
tiap kelompok. Pada pemeriksaan awal
melalui mekanisme sebagaimana penelitian
sebelum
yang dilakukan oleh Slyshencov et al. (1998)
mencit Balb/C no.4 dan no. 9 tidak dapat
di dapatkan bahwa pemberian 26 mg/ kgBB
digunakan
provitamin
akan
parasitemia yang terlalu tinggi yaitu 10 %.
meningkatkan jumlah asam pantotenat di
Pada hari ketiga perlakuan mencit Balb/C no.
dalam tubuh yang akan memberi pengaruh
9 pada kelompok kontrol mati, diduga karena
sebaliknya terhadap parasit, yaitu akan
tingkat parasitemia yang tinggi. Sehingga
meningkatkan pertumbuhan dengan memacu
pada penelitian ini hanya diperiksa dan
9,17
. Mekanisme kedua
dianalisis data dari 8 ekor mencit Balb/C
adalah peningkatan dosis provitamin B5
untuk setiap kelompoknya, dan ini sudah
akan meningkatkan kadar GSH. Peningkatan
memenuhi jumlah sampel minimum dari hasil
kadar GSH melalui pemberian provitamin B5
penghitungan jumlah sampel dengan rumus
ini
Higgins dan Kleinbaum (1985) berdasarkan
B5
(Panthenol)
pembentukan KoA
adalah
peningkatan
melalui
stimulasi
sintesis,
daur ulang dari keadaan
hasil
perlakuan
selanjutnya
penelitian
teroksidasi menjadi keadaan tereduksi dan
menghitung
melalui peningkatan masukan GSH dari luar
Penghitungan
sel sel
17
pada
kelompok
karena
pendahuluan
tingkat
dengan
parasitemia11.
tingkat jumlah
P2
sampel
dengan
. Dalam keadaan normal GSH dalam
menggunakan parameter kadar GSH eritrosit
eritrosit
akan didapatkan jumlah sampel yang jauh
mampu
melindungi
protein
membran sel eritrosit dan hemoglobin dari
lebih
stres oksidatif dan akibat lebih jauh adalah
kelompoknya. Perbedaan hasil penghitungan
melindungi sel eritrosit dari hemolisis
26
besar
yaitu
19.847
untuk
setiap
.
jumlah sampel dari data parasitemia dan
Pada penelitian ini dengan hasil penurunan
kadar GSH mengakibatkan pada analisis
kadar
statistik kadar GSH eritrosit memberikan
GSH dibandingkan
dengan
GSH
eritrosit yang normal, keadaan ini tidak
hasil yang tidak bermakna.
mampu melindungi membran sel eritrosit dari
Hasil yang diperoleh dalam penelitian ini
hemolisis.
masih
jauh
dari
kondisi
ideal
yang
Dalam penelitian yang dilakukan oleh
diharapkan terutama pada pengukuran kadar
Kodjo Ayi et.al (1998) tentang hubungan
GSH eritrosit. Kadar GSH eritrosit yang
antara kadar GSH dengan pertumbuhan
terukur seharusnya murni yang berasal dari
parasit
tingkat
eritrosit, tidak tercampur dengan GSH yang
parasitemia didapatkan hasil bahwa tingkat
berasal dari parasit. Keadaan ini tidak dapat
parasitemia menurun pada keadaan kadar
terpenuhi dalam penelitian ini karena adanya
GSH yang rendah. Hasil penelitian tersebut
beberapa keterbatasan diantaranya adalah
yang
diukur
dengan
23
keterbatasan
metode
pemeriksaan
yang
9. Ginsburg Hagai, 2004, Plasmodium Metabolic Pathway : CoA Biosynthesis, in http//www.huji. ac,.diakses Desember 2005. 10. Zainudin M, 2000, Metodologi Penelitian, Surabaya: Airlangga University Press. 11. Higgins J. and Kleinbaum DG., 1985, Determining Sample Size in Introduction to Randomized Clinical Trial, USA: Family Health International p.24-25. 12. Pdrhealth, 2005, Pantothenic Acid, dalam http://www.pdrhealth.com/drug_info/nmdr ugprofiles/nutsupdrugs/pan_0196.shtml, diakses bulan Nopember 2005. 13. USNAMRU2, 2003, Panduan Praktis Diagnosis Malaria, Yogyakarta: Inisiatif Anti Malaria Indonesia. 14. 14. Berberian AD, Sligther GR, 1973, Chemotherapeutic Activity of Combination Doses of Chloroquine, Pyrimethamine, and Sulfamethoxydiazine, a Long-acting Sulfanilamide, Against Plasmodium berghei Infections in Mice, Antimicrobial Agent and Chemotherapy 3:392-498. 15. Wattimena JR, 1993, Petunjuk Praktikum Farmakologi, Bandung: Institut Teknologi Bandung 16. Smith JB, Mangkoewidjojo S, 1988, Pemeliharaan, Pembiakan dan Penggunaan Hewan Percobaan di Daerah Tropis, Jakarta, UI Press hlm 1136. 17. Slyshenkov VS., Omelyanchik SN, Moiseenok AG., Trebukhina RV. and Wojtczak Lech, 1998, Pantothenol Protects Rats Against Some Deleterious Effects of Gamma Radiation, Free Radical Biology and Medicine 26 : 894899 18. Expert Group on Vitamins and Minerals, 2001, Review of Pantothenic Acid, London in Panacid.PDF diakses tanggal 14 Desember 2005. 19. Kalra BS, Chawla S, Gupta P, Valecha N,2006, Screening of Antimalarial Drugs : An Overview, Indian Journal of Pharmacology 38 :5-12. 20. Knirsh, Charles, 2003, Parasitology Transcript 5: Introduction to Protozoa: Malaria, USA: Columbia University Press. 21. Sherman.W, Irwin, 1979, Biochemistry of Plasmodium (Malarial Parasites), Micobiological Review 43 :453-495. 22. Chavan NS, 2005, Reduced Glutathione: The Importance of Sample Collections,
digunakan, sehingga tidak mampu dibedakan antara GSH parasit dengan GSH eritrosit dan keterbatasan dana untuk melakukan metode pemisahan GSH dari kedua kompartemen tersebut.
Keterbatasan ini memerlukan
penyempurnaan pada penelitian selanjutnya. Kesimpulan Peningkatan pemberian dosis provitamin B5 pada mencit yang terinfeksi Plasmodium berghei
meningkatkan
eritrosit
yang
kadar
menyebabkan
GSH
sel
penurunan
efektifitas antimalarianya.
Daftar Pustaka 1. World Health Organization, 2000, New Perspective Malaria Diagnosis, dalam http://www.who.int/tdr/publications/public ations/pdf/malaria_diagnosis.pdf diakses tanggal 10 Februari 2006. 2. World Health Organization, 2005, alamat http://w3.whosea.org/LinkFiles/Malaria_ Malaria_Ino_os.pdf diakses tanggal 20 April 2006. 3. White J.Nicholas, Plorde J.James, 1991, Malaria, Harrison‟s Principles of Internal Medicine 12th ed., USA:McGraw-Hill.Inc pp 782-788. 4. World Health Organization,2005, Roll Back Malaria in http://www.wpro.who.int diakses Nopember 2005. 5. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2003, Modul Promosi Gebrak Malaria dari http://www.depkes.go.id diakses tanggal 31 Mei 2004. 6. Tanneur Valérie, 2005, Malaria and Host Erythrocyte Channels, Disertation, Universität Tübingen, Germany. 7. Saliba KJ, Ferru Isabelle, Kirk Kiaran, 2004, Provitamin B5 (Pantothenol) Inhibits Growth of the Intraerythrocytic Malaria Parasite, J. Biol Chem. 2:632637. 8. Slyshenkov VS., Dymkowska Dorota and Wojtczak Lech, 2004, Pantothenic acid and pantothenol increase biosynthesis of glutathione by boosting cell energetics, Free Radical Biology and Medicine 269:169-172
24
Indian Journal of Clinical Biochemistry 20: 150-152. 23. Kuswarini S, 1998. Pengaruh Konsumsi Tempe Kedelai atau Kedelai sebagai Sumber Utama Protein Terhadap Kadar Hemoglobin dan Volume Eritrosit RataRata dalam Darah Tikus dengan Keadaan Defisiensi Besi. Tesis, Universitas Airlangga, Surabaya. 24. Ginsburg H and Atamna H, 1997, The malaria parasite supplies glutathione to its host cell-- investigation of glutathione transport and metabolism in human erythrocytes infected with Plasmodium falciparum, European Journal of Biochemistry 250: 670-679. 25. Baynes J, Dominickzak H.M, 2002, Anaerobic Metabolism of Glucose in the
Red Cell, in Medical Biochemistry capter 11, USA: Mosby International Ltd, pp 125-136. 26. Dumaswala UJ, Zhuo L, Mahajan S, Nair PNM, Shertzer HG, Dibello P, Jacobsen DW, 2001, Glutathione Protects chemokine-scavenging and Oxidative Defense Functions in Human RBCs,Am J Physiol Cell Physiol 280:867-873.
25
Improvements of PCR Amplification of Guanine plus Cytosine-Rich Constructs of Mycobacterium tuberculosis Gene using DMSO Yunita Sabrinaa, Ima Arum Lestarinia, Ardiana Ekawantia, Made Sriasihb, Sulaiman N. Depamedeb, and Muhamad Ali b. a
Faculty of Medical, bLab. MicroBiotechnology Faculty of Animal Sciences, Mataram University
Abstract Vaccine research entered a new era when several useful molecular research tools were established. Instead of attenuated virulent microorganisms or killed virulent microorganisms, effective subunit vaccines were developed using recombinant DNA technology. By using the technology, selected genes of the virulent microorganisms can be amplified, cloned, expressed, and evaluated as vaccine components in challenge studies. However, a major bottleneck with the amplification of functional genes from Mycobacterium tubeculosis containing guanine plus cytosin-rich templates is often hampered by the formation of secondary structures like hairpins and higher melting temperatures. To solve this problem in this research, the amplification reaction was modified by addition of dimethyl sulfoxide (DMSO) into amplification reaction mixtures. It was found that 10% (v/v) of DMSO in the reaction mixture improved the amplification of GC-rich template of M. tuberculosis gene. This result indicating that amplification of unbalanced content of G and C deoxyribonucleotides genome could be improved using low-cost organic molecule, DMSO. Therefore, the DMSO should be widely useful as an enhancer to improve the amplification of GC rich construct from other genome. Keywords: Mycobacterium tubeculosis,vaccine, dimethyl sulfoxide, Guanine-Cytosine
Introduction
tuberculosis strains are associated with a
Tuberculosis (TB) is still one of the deadliest
human
infectious
very high mortality rate as witnessed in an
diseases,
outbreak that ravaged New York City almost
included together with AIDS and malaria
two
decades
ago.
More
recently,
M.
(known collectively as The Big Three) in the
tuberculosis strains that show an extended
poverty-related diseases that correlate with
spectrum of antibiotic resistance (Extensively
the tremendous imbalance between rich and
Drug Resistant TB strains, XDR-TB) have
poor countries. World Health Organization
been isolated. These are MDRTB strains that
(WHO) reported that in 2006 more than 1.5
are also resistant to a fluoroquinolone and at
million people died of TB, and new cases
least one second-line injectable drug such as
were estimated at 9.1 million 1. Total number
kanamycin, capreomycin or amikacin . The
of TB cases worldwide is about 14 million,
emergence of XDR-TB is posing a major
with most of the TB cases occur in Southeast
threat in many regions of the world2,3.
Asia‟s most populous countries, namely India
Bacillus Calmette-Guerin (BCG), the only
which has the highest number of TB cases
available vaccine for tuberculosis discovered
(1.9 million new cases and 3,4 million total
nearly 100 years ago and generated from
1
number), followed by China and Indonesia .
attenuated strain of Mycobacterium bovis by
In the last few years, multi-drug resistant
serial passages in potato slices imbibed with
of M. tuberculosis (MDR-TB) has also
glycerol, has demonstrated varying levels of
emerged
efficacy
and
reported.
These
M.
in
different
clinical
trials
and
tuberculosis strains are resistant to two
geographically distinct population. Moreover,
antibiotics used most frequently, isoniazid
the vaccine not only can cause disseminated
and
disease in immunocompromised individuals
rifampicin.
Therefore,
these
M.
26
but also does not consistently prevent the
higher
development of pulmonary tuberculosis in
populated with G repeats produce complex
adults. Therefore, development of new and
inter and intrastrand folding due to increased
more effective vaccine for tuberculosis is
hydrogen
4,5
urgently needed .
temperature.
bonding
Sequence
with
neighboring
guanines. This complication also occurred
Vaccine research entered a new era when several
melting
molecular
research
genomes
of
Mycobacterium
were
tubeculosis
which
established. Instead of attenuated virulent
cytosin-rich
templates
microorganisms
virulent
template to amplify several genes-encoding
microorganisms, effective subunit vaccines
proteins for vaccine generation. According to
were developed using recombinant DNA
Dale et al (1990), mycobacterial genes have
technology. Vaccine production using the
a GC content of 65 to 70% . In amplification
DNA
only
result, this phenomenon is marked by the
replaced the traditional technologies using
appearance of shorted bands following gel
the
electrophoresis. These truncated versions of
or
recombinant
tools
when
killed
technology
attenuated
or
not
killed
virulent
the
rapid
consequence
generate
a
was
novel
target
amplicon of
arrest
introduced
into
Therefore, whole protein vaccine produced
premature
termination
by traditional technique which associated
4
plus as
a
the
primarily sites
(hairpins)
template to
the
causing
polymerase
extension .
with problems and withdrawn from the
In this research, the amplification reaction
market can be improved. chain
used
are
vaccine against the new outbreak pathogens.
Polymerase
guanine
6
microorganisms, but also permit simple and approaches to
contain
was modified by using dimethyl sulfoxide reaction
(PCR)
is
(DMSO). DMSO was chosen because of
believed as the most an indispensable and
previously
widely used tool to accomplish amplification
amplification of GC-rich construct in de novo
of DNA sequences that can be used for
synthesis7. It was found that 10% (v/v) of
many purposes, such as sequencing for
DMSO
molecular diagnosis or cloning into vectors
improved the amplification. Since DMSO is
and for vaccine production. Combination of
very inexpensive and easily obtainable, make
the
the reagent is very useful for any gene
techniques
and
others
molecular
enhancing
the
ability
to
the
reaction
Materials And Methods
interest to the development of new vaccine
Genomic
design.
confirmation of
revolutionized
these
achievements
the
in
mixture
PCR
greatly
engineer,
assemble, and derive proteins or antigens of
Despite
success
synthesis assay7.
methods available now in molecular research are
in
reported
In
this
isolation
research,
and
PCR
Mycobacterium
of
tuberculosis strain H37Rvwas used to isolate
GC-rich
genome of the bacteria as a template. Before
fragments remains a major obstacle because
use, the bacteria were grown on solid Luria-
of secondary structure like hairpins and
Bertani
biotechnology,amplification
field
has
DNA
of
27
media.
Genome
isolation
was
conducted
using
Plasmid
Isolation
PCR Amplification reactions
Kit
(Machenery, Germany). PCR confirmation of
The amplification reactions were carried
the genome was conducted using primers
out in a total volume of 10 ul with 0.1 units of
(5‟-TACTACGACCACATCAACCG-3‟)
Pfu TurboTM DNA polymerase (Stratagene,
(5‟-
L Jolla, CA, USA) and reaction buffers, 0.2
The
mM each of dNTPs, 0.5 uM primers, and 1
isolated genome then diluted with Tris-EDTA
ng/ul of genome as template. DMSO (99.9%)
TB-F and
TB-R
GGGCTGTGGCCGGATCAGCG-3‟). o
(TE) buffer and stored at -20 C for further
was added 0% (control) and 10% into
used.
reaction mixture. The primers used in this research
are
listed
in
Table
1.
Table 1. List of primers used in this research
Primers
Sequence (5’
Mtb32Cf
caattacatatgcatcaccatcaccatcacacggccgcgtccgataacttc
Mtb32Cr
ctaatcgaatccggccgggggtccctcggccaa
Mtb39F
ctaatcgaattcatggtggatttcggggcgtta
Mtb39R
Ctaatcgatatcgccggctgccggagaatgcgg
Mtb32Nf
Ctaatcgatatcgccccgccggccttgtcgcaggac
Mtb32nR
Ctaatcgatatcctaggacgcggccgtgttcatac
Twenty
five
cycles
of
PCR
were Results And Discussion
performed as follows: 10 s of denaturation at o
3’)
o
94 C, 10 s of annealing at 50 C, and 40 s of
Several
o
M.
tuberculosis
antigens
were
elongation at 72 C, and were then continued
identified by Skeiky et al (2004) in the context
with electrophoresis on 1.0% agarose gel.
of controlled infection in human and mice. Of these, two proteins, Mtb32 and Mtb39 were
Gel Purification, cloning, and Sequencing
expressed
of PCR products
polyprotein with a predicted size of 72 kDa
To remove miss-amplification products (primer-dimer)
single
recombinant
(Mtb72F). Immunization of mice with the antigen resulted in the elicitation of immune
after
responses. In addition, immunization of
amplification processes (dNTPs mix etc.),
guinea pigs with the antigen prolonged the
PCR products purification was conducted
survival
using MinElute Purification Kit (Qiagen,
challenge
USA). These PCR products were then ligated
Therefore, Mtb72 antigen is very prospective
into pGEMT-Easy vector (Promega, USA)
TB
which
PCR
a
reaction
components
and
as
not
used
8
of
the
with
vaccine
animals virulent
candidate
after
M.
for
aerosol
tuberculosis.
ease
the
9
and sequenced using standard procedures .
tuberculosis pandemic . Since the Mtb72 construct is generated by fusing at either end of Mtb39, the N- and C28
terminal
portions
(designated
Mammedov et al (2008), three contributing
Mtb32N and Mtb32C), amplification of each
events are considered occurs in this reaction.
fragment should be performed using M.
Firstly, primers may anneal at incorrect
tuberculosis genome as a template. As
sequence of template, the probability of such
mentioned previously, however, amplification
an occurrence depend on the difference
of these fragments from M. tuberculosis
between the melting rates of primers at
genome
correct versus incorrect sites. Secondly, DNA
was
of
Mtb32
hampered
by
secondary
structure like hairpins and higher melting
polymerases
temperature because of M. tuberculosis
annealed primers, including ones in incorrect
genome GC-rich gene.
sites
to
molecules
further
may
stabilize
bind
the
to
formed
To overcome the problems associated
complexes. Lastly, the complexes begin to
with the amplification of GC-rich gene,
elongate, albeit at reduced rates (at the
several approaches have been developed.
annealing temperature), and further stabilize
Organic molecules such as DMSO, glycerol,
the double stands DNA10.
polyethylene glycol, formamide, betaine have
Therefore,
several
steps
of
PCR
been included in the reaction mixture and
optimization, especially melting time and
have shown to improve the amplification of
temperature, were also applied to change
GC-rich DNA sequences. Musso et al., 2006
intramolecular stable stem loops in GC-rich
reported that combination of betaine, DMSO,
template due to the strong G-C pairing in the
and 7-deaza-dGTP are powerful mixture for
M. tuberculosis genome. This effort was
amplification of DNA sequences of three
conducted since it is well known that GC
disease genes showing GC content ranging
content influences both optimal annealing
from 67 to 79%. Furthermore, DMSO and
temperatures and primer specificity. GC-rich
betaine were used successfully to improve
primers may be need higher annealing
de novo synthesis of two GC-rich gene
temperature than low GC primers. The time
fragments implicated in tumorigenesis, the
of melting also considered because it is
Insulin-like
based mainly on the time it takes to reach
Growth
Factor
2
Receptor
(IGF2R) and V-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1 (BRAF)
the
7,10,11
.
proper
temperature
for
annealing.
Optimum annealing times for GC-rich genes
In this research, DMSO only was tried to
lie in the range 3 to 6 second and depend on
obtain three GC-rich fragments from M.
annealing temperature12. However, these
tuberculosis
steps have no effect to produce unique
genome.
Results
of
this
research shows no observable target band of
specific target bands.
the Mtb gene fragments when DMSO was
Conversely, when 10% of DMSO was
not added into reaction mixtures (Figure 1A).
included in the reaction mixtures, a unique
On the other hand, primer dimer or mis-
specific PCR product with right bands size
annealing
corresponding
amplification
fragments
were
to
Mtb32C,
Mtb39,
and
appeared in large amount in electrophoresis
Mtb32N without no nonspecific product were
results when no DMSO in the reaction
obtained. The size of Mtb32C (Fig 1B1),
mixtures (bold arrow in Fig 1A). According to 29
Mtb39 (Fig 1B2), and Mtb32N (Fig 1B3) are
396, 1173, 585 base pairs respectively.
1000 bp 500 bp 200 bp
Fig 1. Agarose gel images showing the effects of DMSO during amplification (B) and control (no DMSO, B). 1 = Mtb32C, 2 = Mtb39, 3 = Mtb32N, M = Marker
This result indicated that DMSO greatly
gcacgagtccaacgcgtggtcgggagcgctccggcggca
improved amplification of three GC-rich gene
agtctcggcatctccaccggcgacgtgatcaccgcggtcga
fragments of Mycobacterium tuberculosis
cggcgctccgatcaactcggccaccgcgatggcggacgc
(Mtb32C,
without
gcttaacgggcatcatcccggtgacgtcatctcggtgacctg
sequence
gcaaaccaagtcgggcggcacgcgtacagggaacgtga
having
Mtb32N,
to
modify
and
Mtb39)
nucleotide
composition. It is because DMSO has ability
cattggccgagggacccccggcc
to prevent intramolecular stable stem loops
B
in GC-rich template due to the strong G-C
gtggatttcggggcgttaccaccggagatcaactccgc
pairing. Musso et al (1998) reported that
gaggatgtacgccggcccgggttcggcctcgctggtggcc
DMSO disrupts base pairing of DNA duplex
gcggctcagatgtgggacagcgtggcgagtgacctgttttcg
11
gccgcgtcggcgtttcagtcggtggtctggggtctgacggtg
then
gggtcgtggataggttcgtcggcgggtctgatggtggcggc
confirmed by DNA sequencing in which
ggcctcgccgtatgtggcgtggatgagcgtcaccgcgggg
BLAST analysis showed these sequences of
caggccgagctgaccgccgcccaggtccgggttgctgcgg
three genes completely overlapping with M.
cggcctacgagacggcgtatgggctgacggtgcccccgcc
tuberculosis
complete
ggtgatcgccgagaaccgtgctgaactgatgattctgatagc
nucleotide sequences of these genes are
gaccaacctcttggggcaaaacaccccggcgatcgcggtc
illustrated in Fig 2 (A, B, and C).
aacgaggccgaatacggcgagatgtgggcccaagacgc
A
cgccgcgatgtttggctacgccgcggcgacggcgacggcg
which then can facilitate the amplification . The
amplification
results
genome.
The
were
atgacggccgcgtccgataacttccagctacggccgcg
acggcgacgttgctgccgttcgaggaggcgccggagatga
tccgataacttccagctgtcccagggtgggcagggattcgcc
ccagcgcgggtgggctcctcgagcaggccgccgcggtcg
attccgatcgggcaggcgatggcgatcgcgggccagatcc
aggaggcctccgacaccgccgcggcgaaccagttgatga
gatcgggtggggggtcacccaccgttcatatcgggcctacc
acaatgtgccccaggcgctgcaacagctggcccagccca
gccttcctcggcttgggtgttgtcgacaacaacggcaacggc
cgcagggcaccacgccttcttccaagctgggtggcctgtgg 30
aagacggtctcgccgcatcggtcgccgatcagcaacatgg
specific amplification from moderately high
tgtcgatggccaacaaccacatgtcgatgaccaactcgggt
GC-rich content of genome. This result will
gtgtcgatgaccaacaccttgagctcgatgttgaagggctttg
provide a low cost, general and reliable
ctccggcggcggccgcccaggccgtgcaaaccgcggcg
means to improve the molecular analysis of
caaaacggggtccgggcgatgagctcgctgggcagctcg
DNA sequences that are otherwise refractory
ctgggttcttcgggtctgggcggtggggtggccgccaacttg
to amplification.
ggtcgggcggcctcggtcggttcgttgtcggtgccgcaggc Conclusion
ctgggccgcggccaaccaggcagtcaccccggcggcgc gggcgctgccgctgaccagcctgaccagcgccgcggaaa
We demonstrated that the use of 10%
gagggcccgggcagatgctgggcgggctgccggtggggc
(v/v) of DMSO in the reaction mixture was
agatgggcgccagggccggtggtgggctcagtggtgtgct
essential to achieve amplification of DNA
gcgtgttccgccgcgaccctatgtgatgccgcattctccggc
sequences of three GC-rich genes of M.
ggccggc
tuberculosis. Therefore, inclusion of the low-
C
cost organic molecule in the amplification gccccgccggccttgtcgcaggaccggttcgccgactt
reaction mixture will substantially enhance
ccccgcgctgcccctcgacccgtccgcgatggtcgcccaa
gene
target-specific
amplification
from
gtggggccacaggtggtcaacatcaacaccaaactgggct
moderately high GC-rich content of genome.
acaacaacgccgtgggcgccgggaccggcatcgtcatcg
Since DMSO is very inexpensive and easily
atcccaacggtgtcgtgctgaccaacaaccacgtgatcgcg
obtainable, make the reagent is very useful
ggcgccaccgacatcaatgcgttcagcgtcggctccggcc
for any gene synthesis assay.
aaacctacggcgtcgatgtggtcgggtatgaccgcaccca Acknowledgments
ggatgtcgcggtgctgcagctgcgcggtgccggtggcctgc cgtcggcggcgatcggtggcggcgtcgcggttggtgagcc
This work has been supported by the
cgtcgtcgcgatgggcaacagcggtgggcagggcggaac
Indonesian Ministry of National Education via
gccccgtgcggtgcctggcagggtggtcgcgctcggccaa
Riset Unggulan Nasional (RUSNAS Project).
accgtgcaggcgtcggattcgctgaccggtgccgaagaga
We also would like to thank Prof. Dr.
cattgaacgggttgatccagttcgatgccgcgatccagccc
Mulyanto (director of Hepatitis Laboratory
ggtgattcgggcgggcccgtcgtcaacggcctaggacagg
Mataram),
tggtcggtatgaacacggccgcgtcctaa
(Laboratory of MicroBiotechnology Mataram
Dedi
Iswaini,
and
Susilayati
University) for their support during this Fig. 2. Nucleotide sequences of Mtb32C (A),
research.
Mtb39 (B), and Mtb32N (C) Based
on
PCR
products
and
References
their
sequencing confirmation, addition of DMSO
1. World
Health
Organization.
in the PCR reaction mixture was successfully
Tuberculosis
used for amplification of DNA sequences of
Planning, Financing. 2007.
three GC-rich genes of M. tuberculosis.
molecule in the amplification reaction mixture substantially
enhance
gene
Surveillance,
2. Moss,A.R., Alland,D., Telzak,E., Hewlett,D., Jr., Sharp,V.,Chiliade,P., LaBombardi,V., Kabus,D., Hanna,B., Palumbo,L., Brudney,K., Weltman,A., Stoeckle,K., Chirgwin,K., Simberkoff,M.,
Therefore, inclusion of the low-cost organic
will
Control.
Global
target31
Moghazeh,S., Eisner,W., Lutfey,M., and Kreiswirth,B. (1997) A city-wide outbreak of a multiple-drugresistant strain of M. tuberculosis in New York. Int.J.Tuberc.Lung Dis. 1, 115-121 3. Singh,J.A., Upshur,R., and Padayatchi,N.
9. KangJ., Lee MS, Gorenstein DG. 2005. The enhancement of PCR amplification of a random sequence DNA library by DMSO and betaine: application to in vitro combinatorial selection of aptamers. J.
2007. XDR-TB in South Africa: no time for
Biochem Biophys Methods, 64; 147-151.
denial or complacency. PLoS.Med. 4, e50
10.Musso, M., Bocciardi R., Parodi S.,
4. Colditz, GA, Brewer, TF., Nerkey CS.,
Ravazzolo R., and Ceccherini I. 2006.
Wilson ME., Burdick E., Fineberg HV.,
Betaine, dimethyl sulfoxide, and 7-deaza-
and Mosteller F. 1994. Efficacy of BCG
dGTP, a powerful mixture for amplification
vaccine in the prevention of tuberculosis:
of GC-rich DNA sequences. J Mol Diagn;
meta-analysis of the published literature.
8; 544-550.
JAMA 271; 689.
11.TG.
5. Ginsberg AM., 1998. The tuberculosis epidemic:
scientific
challenges
E.
Pienaar1,
SE.
Whitney1, JR. TerMaat1, G. Carvill2, R.
and
Goliath2, A. Subramanian1, and HJ.
oppurtunities. Public Health Rep. 113;
Viljoen. 2008. A Fundamental Study of
128.
the PCR Amplification of GC-Rich DNA
6. Dale JW, and Patki. 1990. Mycobacterial gene
Mammedov1,
expression
and
regulation.
Templates. Comput Biol Chem. 32: 452–
In:
457.
McFadden J (Ed) Molecular Biology of the
12.Skeiky YAW., Alderson MR., Ovendale
Mycobacteria. Surrey University Press,
PJ., Guderian JA., Brandt L., Dillon DC.,
London, United Kingdom.
Campos-Neto A., Orme IM., and Reed
7. Jensen MA., Fukushima M., and Davis
SG. 2004. Differential immune responses
RW. 2010. DMSO and betaine greatly improve
amplification
of
and
GC-rich
protective
efficacy
induced
by
components of a tuberculosis polyprotein
constructs in de novo synthesis. PloS
vaccine, Mtb72F, delivered as nacked
One, 5; e11024.
DNA or recombinant protein. J. Immun.,
8. Sambrook J., Fritsch EF., and Maniatis T.
172; 7618-7628.
1989. Molecular Cloning: A Laboratory Manual. Cold Spring Harbor Laboratory Press, New York.
32
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KUALITAS HIDUP PASIEN TINITUS DI RSUP PROVINSI NTB
Dara Primaditha, Hamsu Kadriyan, Ida Ayu Eka Widiastuti Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
Abstract Background : Based on the recent study in Asia, prevalence of tinitus was about 10,9%. Tinitus shows a strong corellation with physicological and social disorder may cause lower quality of life. Most of tinitus patient have a sleep disturbance, anxiety, even depressed. There are some potential factors that impact quality of life such as age, gender, and location of tinitus. The aim of this study are to assess some potential factors that impact the quality of life patients with tinnitus. Method : This study was a descriptive analytical study with cross-sectional design. The subject of this research were 37 tinitus patient at ENT clinic RSUP NTB, who fulfilled the inclusion criteria. The subjects then fill the Tinitus Handicap Inventory (THI)questionnaire. Data was tested with validity and reliability test, and continued with Mann-Withney and Kruskal-Wallis test. Result :Based on THI score, 86,8% tinitus patient were sufered from variuos grade of quality of life disturbance. Based on analytical process,the impact of age on quality of life were not significance with p=0,957 (p>0,05). The similar result were found in gender and tinnitus location with p value 0,43 and 0,631 consecutively. Conclusion: Quality of life in tinnitus patient were not impact by age, gender and location of tinitus. Key Words : Tinitus, Tinnitus Handicap Inventory (THI), quality of life. Abstrak Pendahuluan :Berdasarkan penelitian sebelumnya di Asia, angka kejadian tinitus sekitar 10,9%. Tinitus menunjukkan kaitan yang erat dengan gangguan psikologis dan sosial serta menyebabkan penurunan kualitas hidup.Sebagian besar pasien mengeluh mengalami gangguan tidur, cemas, bahkan depresi.Terdapat beberapa faktor yang diduga mempengaruhi kualitas hidup pasien tinitus seperti usia, jenis kelamin dan lokasi tinitus. Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan pengaruh faktor-faktor tersebut pada kualitas hidup pasien tinitus. Metodologi penelitian : Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif analitik dengan desain penelitian crosssectional. Sampel penelitian adalah 37 pasien tinitus yang berkunjung ke poli THT RSU Provinsi NTB yang telah memenuhi kriteria inklusidan eksklusi.Responden kemudian mengisi kuisioner Tinitus Handicap Inventory(THI). Data yang diperoleh kemudian diuji validitas dan reliabilitas kemudian dilanjutkan dengan uji Mann-Withney dan Kruskall-Wallis untuk mengetahui pengaruh faktor usia, jenis kelamin, dan lokasi tinitus terhadap kualitas hidup. Hasil :Berdasarkan skor THI, 86,8% pasien tinitus mengalami gangguan kualitas hidup dengan berbagai derajat. Dari hasil analisis data mengenai pengaruh usia terhadap kualitas hidup didapatkan nilai p=0,957 (p>0,05) ini berarti tidak terdapat perbedaan kualitas hidup pasien tinitus pada keempat kelompok usia. Hasil uji terhadap variabel jenis kelamin memberikan hasil p=0,430 (p>0,05), ini juga berarti tidak terdapat perbedaan kualitas hidup antara laki – laki dan perempuan. Uji terhadap variabel lokasi tinitus memberikan nilai p=0,631 (p>0,05). Hal ini berarti tidak terdapat perbedaan kualitas hidup antara pasien dengan tinitus bilateral maupun unilateral. Simpulan :Kualitas hidup pasien tintius tidak dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, dan lokasi tinitus. Kata Kunci : Tinitus, Tinitus Handicap Inventory (THI), kualitas hidup.
Pendahuluan
ditemukan lebih sering mengeluhkan tinitus
Tinitus atau yang biasa dikenal dengan
dibandingkan wanita
1
. Di Asia, dalam
telinga berdenging merupakan penyakit yang
sebuah studi yang dilakukan di Korea,
banyak diderita oleh masyarakat di dunia.
angka kejadian tinitus sebesar 10,9% 2.
Prevalensi
penyakit
ini
bervariasi
dan
Pada
penelitian
sebelumnya,
tinitus
meningkat seiring dengan bertambahnya
ditemukan memiliki kaitan yang erat dengan
usia, biasanya sekitar 10%-30%, dimana pria
emosi.Ketika tinitus menjadi parah tinitus
33
dapat
menyebabkan
kehidupan
gangguan
pada
tidak adanya hubungan peningkatan skor
seperti
terjadi
THI dengan jenis kelamin. Pasien dengan
sehari-hari
gangguan konsentrasi, gangguan sosialisasi,
tinitus
dan gangguan tidur.Selain itu, tinitus juga
dibandingkan
berpotensi menyebabkan ketidaknyamanan
dengan derajat keparahan (severity) yang
secara
lebih buruk pada tinitus bilateral
emosional
depresi.Gangguan hampir
25-50%
seperti tidur
bilateral
lebih dengan
banyak
ditemukan
tinitus
unilateral
1,2,4,5,6
cemas
dan
dikeluhkan
oleh
Pengukuran derajat keparahan tinitus
tinitus.Gangguan
dapat menggunakan kuisioner. Beberapa
pasien
pada atensi dan konsentrasi juga dilaporkan
kuisioner
memiliki hubungan dengan tinitus.Sekitar
Tinitus Severity Scale, Tinitus Handicap
42% responden dalam sebuah penelitian
Questionnaire, Subjective Tinitus Severity
menunjukkan
Scale,
bahwa
tinitus
berpengaruh
yang
Tinitus
telah
.
digunakan
Reaction
adalah
Questionnaire,
terhadap pekerjaan mereka. Selain itu tinitus
Tinitus Questionare dan the Tinitus Handicap
juga
Inventory (Lim, 2010). Di antara kuisioner
memiliki
efek
negatif
terhadap
2,3
hubungan personal . Beberapa
tersebut, the Tinitus Handicap Inventory
faktor
yang
mempengaruhi
(THI) digunakan secara luas pada praktek
kualitas hidup pasien tinitus antara lain
klinis sebagai alat untuk mengukur pengaruh
adalah faktor usia, jenis kelamin, dan lokasi
tinitus dalam kehidupan sehari-hari berkaitan
tinitus. Kejadian tinitus meningkat progresif
dengan penurunan kualitas hidup 3.
seiring dengan meningkatnya usia4. Tinitus
Berdasarkan
uraian
atas,
peneliti
sering ditemukan pada usialebih dari 50
memandang
tahun, dan memiliki pengaruh psikologis
penelitian
yang besar. Hal ini
juga dicurigai menjadi
mempengaruhi kualitas hidup pasien tinitus,
salah satu faktor penyebab terjadinya bunuh
sebagai upaya untuk pencegahan terhadap
5
penting
di
untuk dilakukannya
mengenai
factor-faktor
yang
diri pada orang tua . Terdapat perbedaan
penurunan kualitas hidup akibat tinitus.Belum
kejadian
dan
adanya penelitian serupa yang dilakukan di
sebelumnya
Rumah Sakit Umum Provinsi NTB juga
menunjukkan bahwa wanita memiliki skor
merupakan salah satu alasan peneliti untuk
Tinitus Handicap Inventory (THI) lebih tinggi
melakukan penelitian ini.
perempuan.
tinitus
pada
Penelitian
laki-laki
dibandingkan laki-laki.Selain itu, pada wanita
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
lebih sering ditemukan gangguan psikologis
ada tidak nya pengaruh dari faktor jenis
seperti kecemasan, depresi dan gangguan
kelamin, usia dan lokasi tinitus pada pasien
somatoform dibandingkan dengan laki-laki
tinitus di RSU Provinsi NTB.
6
.Perempuan dikatakan memiliki reaksi emosi Metodologi Penelitian
yang lebih buruk terhadap tinitus yang dirasakan dibandingkan dengan laki-laki,
Penelitian
sehingga memiliki kualitas hidup yang lebih
penelitian
1
ini
merupakan
deskriptifanalitik
non-
rendah .Pada penelitian lainnya, disebutkan
eksperimentaldengan
bahwa tidak ada perbedaan antara skor THI
cross-sectional yang dilaksanakan selama
laki-laki dengan perempuan dan dinyatakan
bulan November-Desember 2011 di poli THT 34
desain
suatu
penelitian
RSU Provinsi NTB.Populasi pada penelitian ini
merupakan
yang
deskripsikan berdasarkan jenis kelamin, usia,
RSU Provinsi
lokasi tinitus dan derajat tinitus. Untuk
NTB.Sampel penelitian diambil dari populasi
mengetahui pengaruh dari masing- masing
yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
faktor,
yaitu sebanyak 37 orang sampel yang
dahulu
diambil
consecutive
kemudian dilakukan uji Mann-Withney untuk
sampling.Kriteria inklusi dalam penelitian ini
variabel jenis kelamin dan lokasi tinitus, serta
adalah, pasien yang datang ke poli THT
uji Kruskal-Wallis untuk variabel usia.
berkunjung
ke
seluruh poli
pasien
Setelah semua data terkumpul, data di
THT
dengan
teknik
dengan keluhan tinitus, berusia > 25 tahun,
dilakukan pada
Sebelum
uji
masing
dilakukan
normalitas
terlebih
masing
variabel,
penelitian,
telah
dan bersedia mengikuti penelitian.Dalam
dilakukan uji validitas dan reliabilitas pada 10
penelitian ini pasien tinitus yang sebelum
orang sampel untuk menentukan apakah
menderita
kuisioner versi bahasa Indonesia valid dan
tinitus
pernah
mengalami
gangguan psikologis atau saat dilakukan
konsisten
pengambilan data pasien sedang dalam
instrumen penelitian.
perawatan
psikiatrik
tidak
yang
digunakan
sebagai
dimasukkan Hasil Penelitian Dan Pembahasan
sebagai subyek penelitian. Responden
untuk
terpilih
1. Hasil Uji Validitas dan Reliabilitas
kemudian
mengisi kuisioner THI, dan setelah itu
Hasil dari uji validitas menunjukkan nilai p
dilakukan penghitungan skor total kuisioner.
dari ketiga subskala < 0,05, sehingga ini
Kuisioner ini menggunakan 3 poin skala likert
berarti bahwa subskala tersebut valid karena
di mana jika pasien menjawab tidak = 0,
memiliki hubungan yang signifikan antara
menjawab
skor sub-skala dengan jumlah skor total
kadang-kadang
=
2
dan
menjawab ya = 4. Berdasarkan skor total,
kuisioner
tinitus nantinya akan terbagi dalam 4 kategori
dilakukan menunjukkan hasil nilai alfa, 0,825.
yaitu
mild
Angket atau kuisioner dikatakan reliabel
moderate
apabila memiliki nilai alfa minimal 0,7,
nohandicap/grade
handicap/grade handicap/grade
2 3
1
(0-16),
(18-36), (38-56),
dan
severe
(tabel
1).Uji
reliabilitas
yang
sehingga hasil uji reliabilitas menunjukkan
handicap/grade 4 (58-100).
bahwa nilai alfa diatas 0,7 sehingga kuisioner THI
35
dikatakan
reliable7.
Tabel 1. Hasil uji validitas skor THI versi Bahasa Indonesia Sub-skala THI
Nilai p
Sub-skala Emosional
0,005
Sub-skala Fungsional
0,001
Subskala Katastropik
0,007
2. Karakteristik Responden Pada
penelitian
(62,2%),
lebih
banyak
dibandingkan responden perempuan yaitu 14
responden yang memenuhi kriteria inklusi
orang (37,8%) (gambar 2). Pada penelitian
diambil sebagai sampel penelitian. Hasil dari
Lim (2010) juga didapatkan hal serupa.
didapatkan
sebanyak
responden
37
penelitian
ini
23
kelompok
usia
Sebanyak
20
responden
(54,1%)
terbanyak adalah usia 36-45 tahun sebanyak
mengeluhkan tinitus bilateral, sedangkan 17
12 responden (34,4%). Jumlah ini disusul
responden (45,9%) lainnya mengeluhkan
oleh responden usia 25-35 tahun sebanyak
tinitus unilateral (gambar 3). Hasil serupa
11 responden (29,7%), kemudian usia 36-45
ditunjukkan oleh Mazurek dkk (2010) 8.
tahun masing masing sebanyak 7 responden
Apabila
dilihat
hasil
yang
(40,5%) masuk dalam kategori derajat 4,
mendapatkan angka kejadian tinitus banyak
severe handicap. Sebanyak 10 responden
pada
(27,0%)
usia
dewasa
dkk
(2010)
muda
dan
usia
masuk
dalam
15
tinnitus
(gambar
Lim
didapatkan
derajat
(18,9%) (gambar 1). Hasil ini sesuai dengan penelitian
4),
dari
derajat
responden
3
yaitu
pertengahan serta mencapai puncak pada
moderate handicap, sedangkan responden
usia 65-74 tahun2.
yang masuk dalam kategori mild handicap
Responden
laki-laki
yang
ikut
dan no handicap masing masing sebanyak 6
berpartisipasi dalam penelitian ini sebanyak
12 10 8 6 4 2 0
11
responden (16,2%).
12 7
25-35 36-45 tahun 46-55 tahun tahun
Jumlah 7
>55 tahun
Gambar 1. Karakteristik pasien berdasarkan kelompok umur
36
14; 38%
23; 62%
Laki-laki Perempuan
Gambar 2. Karakteristik pasien berdasarkan jenis kelamin
17; 46% Unilateral
20; 54%
Bilateral
Gambar 3. Karakteristik pasien berdasarkan lokasi tinitus
16 14 12 10 8 6 4 2 0
15 6
6
10 Series1
Gambar 4. Karakteristik pasien berdasarkan tipe handicap
37
3. Uji Normalitas
perbedaan kualitas hidup pasien tinitus pada
Penelitian ini akan mencari factor-faktor
keempat kelompok usia secara signifikan
yang mempengaruhi kualitas hidup pasien
(Tabel 2).
tinitus meliputi usia, jenis kelamin, dan lokasi tinitus.
Sebelum
dilakukan
uji
Hasil
hipotesis
ini
sebelumnya
berbeda bahwa
dengan semakin
penelitian tua
usia
komparatif, terlebih dahulu dilakukan uji
seseorang maka semakin rendah kualitas
normalitas
uji
hidupnya. Faktor aktivitas mempengaruhi
digunakan
kualitas hidup seseorang.Usia muda memiliki
selanjutnya.Hasil uji normalitas dari ketiga
aktivitas lebih tinggi dibandingkan dengan
variabel yang diteliti menunjukkan bahwa
usia tua. Inilah yang membuat seseorang
data tidak berdistribusi normal karena nilai
yang berusia muda merasa lebih terganggu
p<0,05.
oleh tinitus dalam menjalankan kegiatan,
data
komparatif
untuk
yang
menentukan
akan
sehingga 4.
Pengaruh
Faktor
Usia,
Jenis
kulaitas
hidupnya
menurun.
Berbeda halnya dengan usia tua yang
Kelamin dan Lokasi Tinitus Terhadap
aktivitasnya
Kualitas Hidup
seseorang
tergolong usia
tua
lebih cenderung
sedikit, tidak
Berdasarkan uji normalitas data, distribusi
terganggu sehingga kualitas hidupnya lebih
data seluruh variabel tidak normal, maka
baik. Responden usia tua yang mengisi
dilakukan uji hipotesis yaitu uji Mann-Withney
kuisioner, sebagian besar tidak bekerja dan
untuk variabel jenis kelamin dan lokasi
tidak memiliki kegiatan yang padat. Oleh
tinitus, serta uji Kruskal-Wallis untuk variabel
karena itu, pada penelitian ini responden usia
usia.Uji
melihat
tua memiliki kualias hidup yang lebih baik,
hidup
sehingga tidak didapatkan perbedaan derjat
Kruskal-Wallis
pengaruh
usia
didapatkan
terhadap
nilai
menunjukkan
untuk
p
=
bahwa
kualitas 0.957.
Hal
ini
tidak
terdapat
tinitus dengan kelompok usia lainnya
Tabel 2. Hasil uji hipotesis
Variabel
Nilai p
Usia
0,957*
Jenis Kelamin
0,430**
Lokasi Tinitus
0,631**
Keterangan : *Hasil uji Kruskal-Wallis **Hasil uji Mann-Withney
38
1
.
Hasil uji Mann-Withney untuk melihat
kualitas hidup yang buruk dibandingkan
pengaruh jenis kelamin terhadap kualitas
dengan seseorang dengan tinitus bilateral
hidup, diperoleh nilai p = 0,430. Hal ini berarti
yang
nilai p > 0,05 sehingga dapat disimpulkan
Selain itu semakin keras bunyi tinitus yang
bahwa
dirasakan,
tidak
ada
perbedaan
bermakna
disertai
penurunan
akan
pendengaran.
semakin
sulit
untuk
antara kualitas hidup pasien tinitus pada
menerima dan mengatasi keluhan tersebut
responden laki-laki dan perempuan (tabel 2).
dibandingkan jika bunyi tinitusnya pelan 9,10.
Hasil
penelitian
ini
sama
dengan
Penelitian
ini
memiliki
beberapa
penelitian terdahulu, dijelaskan bahwa tidak
kelemahan yaitu jumlah sampel yang kurang
ada perbedaan kualitas hidup pada penderita
banyak dibandingkan penelitian sebelumnya
tinitus laki-laki maupun perempuan. Hal ini
dan sulitnya menelusuri alamat sampel yang
juga didukung oleh penelitian lainnya oleh
mengakibatkan
Lim (2010) bahwa tidak ada perbedaan skor
data yang diperlukan untuk melakukan uji
THI pada laki-laki maupun perempuan.Tidak
terhadap faktor lain yang mempengaruhi
adanya perbedaan kualitas hidup antara laki-
tinnitus. Subyek pada penelitian ini tidak
laki dan perempuan disebabkan oleh faktor
dipilah antara tinitus yang diakibatkan oleh
kepribadian
individu.
kelainan di telinga tengah dan telinga dalam
masing-
karena kendala pada audiometer yang tidak
masing
Kepribadian
dan
masing
karakter
dari
tidak dapat terpenuhinya
masing individu berbeda satu sama lain dan
dapat
menyebabkan
memiliki
Berdasarkan hal tersebut, terdapat beberapa
emosional
peluang untuk melakukan penelitian lanjutan
pengalaman berbeda
setiap terhadap
orang reaksi
1,2,8
.
difungsikan
selama
penelitian.
dengan jumlah sampel yang lebih memadai
Hasil uji Mann-Withneykualitas hidup
dan penelitian yang dilakukan pada tinitus
pasien tinitus berdasarkan lokasi tinitus,
yang khusus pada telinga tengah atau telinga
didapatkan nilai p = 0,631. Uji Mann-Withney
dalam saja.
tersebut menunjukkan nilai
p > 0,05 Kesimpulan
sehingga dapat disimpulkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna antara kualitas hidup
Berdasarkan
hasil
penelitian
yang
pasien tinitus pada responden dengan tinitus
dilakukan, maka dapat disimpulkan bahwa
unilateral dan bilateral.
tidak ada pengaruh faktor usia, jenis kelamin
Penelitian sebelumnya menyatakan hal
dan lokasi tinitus terhadap kualitas hidup
yang sebaliknya bahwa seseorang dengan tinitus
bilateral
kualitas
hidupnya
pasien tinitus di poli THT RSU Provinsi NTB.
lebih
rendah daripada tinitus unilateral. Faktor-
Kepustakaan
faktor lain seperti kehilangan pendengaran
1. Henry, J. A., Dennis, K.C., Schechter, M. A. (2005). „General Review of Tinitus: Prevalence, Mechanism, Effect, and Management‟, Journal of Speech, Language, Hearing Research; 48, pp. 1204-1235. 2. Lim J.J., Lu, P. K., Koh, D. S., et al. (2010), „Impact of Tinitus as Measured
yang biasanya menyertai tinnitus, serta keras tidaknya
suara
dapat
mempengaruhi
hubungan lokasi tinnitus terhadap kualitas hidup. Sebagai contoh, seseorang dengan tinitus unilateral nada tinggi, bisa memiliki 39
3.
4.
5.
6.
7. Riwidikdo, H. (2008). „Uji Validitas dan Reliabilitas‟, dalam Setiawan, Ari (ed) :Statistik Kesehatan, Yogyakarta, Mitra Cendikia Press. 8. Mazurek, B., Olze, H., Haupt, H., et al. (2010). „The More the Worse: the Grade of Noise-Induced Hearing Loss Associates with the Severity of Tinitus‟, Int. J. Environ. Res. Public Healt; 7, pp.3071-3079. 9. Celik, N., Bajin, M. D., Aksoy, S. (2009). Tinitus Incidence and Characteristics in children with Hearing Lost‟, The Journal of Advance Otology; 5, pp. 365-369. 10. Safitri, E.D., Bashiruddin, J., Widayat, A., et al (2004). „Korelasi Antara Pengukuran Tinitus Secara Subjektif dan Objektif pada Psien Tinitus Subjektif‟. Jakarta. Departemen THT FKUI. 11. Crummer, R.W., Hassan, G. A. (2004). „Diagnostic Approach to Tinitus‟, American Family Physician,vol 69 (1), pp. 120-127.
by The Tinitus Handicap Inventory Among Tinitus Sufferers in Singapore‟, Singapore Med J; 51(7), pp. 551-557. Lee, S. Y., Kim, J. H., Hong, S. H., et al. (2004). „Roles of Cognitive Characteristic in Tinitus Patient‟, Journal of Korean Medical Science, vol 19, pp. 864-868. Martines, F., Bentivegna, D., Piazza, F. D., et al. (2010). „Investigation of Tinitus Patients in Italy : Clinical and Audiological Characteristic‟, International Journal of Otolarynology; 2010, pp. 1-8. Monzani, D., Genovese, E., Marrara, A., et al. (2008). „Validity of the Italian adaptation of the Tinitus Handicap Inventory; focus on quality of life and psychological distress in tinitussufferers‟, ACTA Otorhinolaryngologica Italica; 28, pp. 126-134. Malakouti, S. K., Nojomi, M., Mahmoudian, S., et al. (2011). „Comorbidity of Chronic Tinitus and Mental Disorder‟, International Tinitus Journal, vol 16 (2), pp. 118-122.
40
PENGELOLAAN NYERI KANKER
Erwin Kresnoadi Bagian / SMF Anestesiologi dan Reanimasi FK Unram / RSU Provinsi NTB Abstract Patients with cancer have diverse symptoms, impairments in physical and psychological functioning, and other difficulties that can undermine their quality of life. If inadequately controlled, pain can have a profoundly adverseimpact on the patient and his or her family. The critical importance of pain management as part of routine cancer care has been forcefully advanced by WHO, international and national professional organizations, and governmental agencies. Keyword : cancer patient, pain management.
Pendahuluan
untuk
memberikan
prioritas
yang
lebih
Pasien dengan kanker memiliki keluhan
rendah pada kontrol gejala dibandingkan
yang bermacam-macam, gangguan fungsi
dengan pengelolaan penyakit; pasien yang
fisik
berbagai
tidak melaporkan nyeri dan ketidakcocokan
memperburuk
dengan terapi; dan berbagai halangan untuk
kualitas hidup mereka. Jika tidak dikontrol
mencapai terapi analgesik optimal dalam
dengan baik, nyeri dapat memiliki pengaruh
sistem
yang
memperbaiki pengelolaan nyeri pada kanker,
dan
psikologis,
permasalahan
yang
dan
dapat 1
buruk
keluarganya.
1,2
pada
pasien
maupun
Pentingnya pengelolaan nyeri
setiap
kesehatan.1
pelayanan
praktisi
yang
Umtuk
terlibat
dalam
sebagai bagian dari perawatan rutin pada
penanganan pasien-pasien tersebut harus
kanker telah ditekankan secara luas oleh
memastikan bahwa informasi medis yang
WHO, organisasi profesional internasional
dimilikinya adalah yang terbaru saat ini dan
dan nasional, dan instansi pemerintahan.
pasien memperoleh edukasi yang tepat. 2
Prevalensi nyeri kronis berkisar antara 30Penilaian terhadap nyeri kanker
50% pada pasien dengan kanker yang menjalani terapi aktif untuk tumor solid dan
Pengelolaan
nyeri
kanker
tergantung
sekitar 70-90% pada penyakit tahap lanjut.
pada penilaian yang komprehensif dalam
Survei prospektif mengindikasikan sekitar
mengenali
gejala
90% pasien dapat memperoleh peredaan
fenomena
dan
nyeri yang adekuat dengan terapi obat-
hubungan antara nyeri dan penyakit, dan
obatan sederhana, namun kesuksesan ini
menjelaskan pengaruh nyeri dan kondisi
3
penyerta lain terhadap kualitas hidup pasien.
tidak
dijumpai
Pengelolaan
nyeri
diakibatkan
oleh
pada yang
praktik tidak
berbagai
rutin.
adekuat
Penilaian
macam
penamaan
ini
untuk
patogenesis,
memerlukan
yang
mengetahui menilai
penggunaan
terstandarisasi
dan
permasalahan seperti: undertreatment oleh
pendekatan yang mengeksplorasi berbagai
klinisi dengan pengetahuan yang kurang
dimensi nyeri dan berbagai tampilan lain dari
mengenai penatalaksanaan dan terapi nyeri;
kanker.1
pemahaman yang kurang tepat tentang efek
Karena
samping dan addiksi opioid; kecenderungan
subjektif,
41
nyeri makan
merupakan laporan
keluhan
langsung
dari
pasien
merupakan
melakukan diperoleh
gold
penilaian. dari
standard Informasi
phantom
yang
postherpetiformis),
pain,
dan
neuralgia
mononeuropati
dan
polineuropati perifer, dan sindrom nyeri
kondisi saat ini (onset, pola, dan perjalanan
regional yang kompleks (reflex sympathetic
penyakit); lokasi (lokasi primer dan pola
dystrophy atau causalgia). Meskipun nyeri
penyebaran nyeri); beratnya (biasanya diukur
neuropatik dapat berrespon dengan baik
dengan verbal rating scale, misal, ringan-
terhadap analgesik konvensional, sindroma-
sedang-berat, atau dengan skala numerik 0-
sindroma ini secara disproporsional muncul
10);
yang
pada pasien dengan nyeri yang kurang
2,3
berrespon terhadap obat opioid.1 Hasilnya,
Karakteristik-karakteristik ini, dikombinasikan
diagnosis sindroma nyeri neuropatik sering
dengan
mengindikasikan terapi yang lain, termasuk
memperberat
dan atau
informasi
harus
sentral,
mencakup:
kualitas;
pasien
untuk
faktor-faktor meringankan
yang
nyeri.
diperoleh
dari
pemeriksaan fisik dan review pemeriksaan
penggunaan
laboratorium
tradisional spesifik.
dan
menunjukkan
pencitraan,
sindroma
nyeri
biasanya
nyeri
dengan lesi
memungkinkan
untuk
analgesik non-
tertentu, Sindroma nyeri kanker
memperjelas luasnya penyakit dan hubungan antara
obat-obatan
tertentu,
dan
Pengenalan
menyimpulkan
membantu
sindroma
dalam
nyeri
melakukan
dapat
identifikasi
patofisiologi nyeri tersebut. Informasi ini
terhadap etiologi spesifik yang menyebabkan
mempengaruhi keputusan untuk melakukan
nyeri, menuntun perlu atau tidaknya evaluasi
penilaian lebih lanjut atau untuk memilih
tambahan, saran untuk terapi-terapi tertentu,
terapi spesifik tertentu.
atau membantu dalam menilai outcome dari
Dalam
beberapa
tahun
terakhir,
pasien. Meskipun sebagian besar sindrom
pengetahuan menganai patofisiologi nyeri
nyeri akut disebabkan oleh diagnosis atau
telah mengarahkan pengambilan keputusan
intervensi terapi yang biasa (Panel 1) ,
untuk melakukan terapi. Istilah nosiseptik
munculnya nyeri akut juga sering dijumpai
digunakan untuk nyeri yang diduga muncul
pada pasien dengan nyeri kronik. Sampai 2/3
akibat jejas jaringan yang kontinyu. Nyeri
pasien dengan nyeri kronik yang terkontrol
nosiseptik disebut nyeri somatik jika aktivasi
dengan baik mengalami munculnya nyeri
yang kontinyu berkaitan dengan serabut
sementara (nyeri breakthrough).3 Potensi
saraf afferen primer pada jaringan somatik,
terapi baru untuk nyeri breakthrough, seperti
seperti tulang, sendi, atau otot, dan disebut
oral transmucosal fentanyl citrate, dapat
nyeri viseral jika afferen visera diaktivasi oleh
membantu dalam memahami tipe nyeri yang
jejas.
terjadi.4
2
Istilah neuropatik digunakan jika nyeri
Sebanyak 3/4 dari sindroma nyeri kronik
diduga berasal dari proses somatosensorik
berasal dari efek langsung neoplasma; yang
yang menyimpang di sistem saraf pusat atau
lainnya terkait dengan terapi yang diberikan
perifer. Nyeri neuropatik mencakup berbagai
untuk menangani penyekit atau kelainan
macam sindrom. Subtipe yang banyak terdiri
yang tidak terkait dengan penyakit atau
dari
terapinya. Klinisi yang menangani nyeri
nyeri deafferensiasi (seperti nyeri 42
kanker harus bisa mengenali sindroma-
sindroma
yang
biasa
dijumpai.5
Tabel 1. Sindroma Nyeri Akut
Panel 1: Sindroma nyeri akut Akibat prosedur dan terapi Nyeri akut yang berhubungan degan prosedur diagnosis Nyeri kepala akibat pungsi lumbar Biopsi sumsum tulang Pungsi lumbar Venepuncture Paracentesis Thoracentesis Nyeri akut yang berhubungan dengan teknik analgesik Sindroma hiperalgesia opioid spinal Nyeri akut setelah terapi Strontium-89 pada nyeri metastase tulang Nyeri akut pasca operasi Nyeri akut yang berhubungan dengan prosedur terapi lain Pleurodesis Embolisasi tumor Insersi nephrostomy Nyeri yang berhubungan dengan transplantasi sumsum tulang (oral mucositis, hepatopathy) Nyeri akut yang berhubungan dengan kemoterapi Nyeri akibat infus intravena atau intra-arteri Kemoterapi intraperitoneal Nyeri kepala akibat kemoterapi intrathecal Nyeri oropharingeal mucositis Nyeri neuropathy perifer Nyeri tulang atau otot yang luas akibat colony-stimulating factors atau kemoterapi Angina yang diinduksi 5-fluorouracil Nyeri akut yang berhubungan dengan terapi hormonal Nyeri gynaecomastia Luteinising hormone-releasing factor tumor flare pada kanker prostat Hormone-induced acute pain flare pada kanker payudara Nyeri akut yang berhubungan dengan immunotherapy Arthralgia dan myalgia dari interferon dan interleukin Nyeri akut yang berhubungan dengan terapi radiasi Nyeri oropharingeal mucositis Radiasi akut enteritis dan protocolitis Brachial plexopathy onset dini setelah radiasi pada kanker payudara
43
Tabel 1. Sindroma Nyeri Akut (lanjutan)
Panel 1: Sindroma nyeri akut Akibat neoplasma atau kondisi patologis terkait Nyeri akut terkait tumor Vertebral collapse dan kondisi patologis lain Obstruksi akut dari hollow viscus (misal, usus, ureter, bladder outlet) Nyeri kepala akibat hipertensi intracranial Haemorrhage into tumour Nyeri akut yang berhubungan dengan infeksi Myalgia dan arthralgia yang berhubungan dengan sepsis Nyeri yang berhubungan dengan jejas atau abses superficial
Sindroma nyeri nosiseptik terkait tumor5
Pengenalan pola tertentu dari nyeri (misal,
Invasi neoplasma pada tulang, sendi, otot,
nyeri crescendo, nyeri yang muncul pada
atau jaringan ikat dapat menyebabkan nyeri
posisi
somatik yang persisten; sindrom nyeri tulang
radicular) dan temuan neurologis yang dapat
adalah yang paling sering. Hanya sebagian
digunakan untuk memprediksi kemungkinan
kecil dari metastase tulang yang menjadi
terjadinya kompresi epidural memungkinkan
nyeri, dan faktor-faktor yang mengubah lesi
pasien dengan resiko tinggi untuk mengalami
yang tidak nyeri menjadi lesi yang nyeri tidak
komplikasi ini melakukan pencitraan spesifik
diketahui.
Vertebra
merupakan
pada
tersering
sebagai
tempat
lokasi
berbaring
ruang
terlentang,
epidural
atau
dengan
nyeri
magnetic
terjadinya
resonance imaging (MRI) atau myelography.
metastase tulang dan banyak pasien dengan
Dengan diagnosis dan terapi dini tumor,
kanker
punggung.
gangguan neurologis dapat dicegah. Ini
Perluasan dari neoplasma yang terdapat
merupakan salah satu contoh pentingnya
pada vertebra berpotensi untuk merusak
diperlukan
corda
penilaian nyeri kanker.
mengalami
spinalis
nyeri
ataupun
serabut
saraf,
sehingga dapat menyebabkan permasalahan neurologis yang akibat
metastase
berat.
Nyeri
vertebra
pengenalan
sindroma
dalam
Obstruksi, infiltrasi, atau kompresi struktur
punggung
viseral, termasuk hollow viscus dan jaringan
merupakan
ikat
penunjang,
menyebabkan
berbagai
penanda potensial akan adanya kompresi
sindrom nyeri nosiseptik viseral (Panel 2).
epidural corda spinalis atau cauda equina.
Sebagian
sindroma
tersebut
mudah
untuk
besar
dari
sindroma-
untuk didiagnosis, khususnya jika sindroma
didiagnosis. Beberapa sindroma dapat sulit
nyerinya melebihi diagnosis neoplasmanya.
44
Tabel 2. Sindroma nyeri kronik pada pasien kanker : sindroma nyeri terkait tumor Panel 2: Sindroma nyeri kronik pada pasien kanker: sindroma nyeri terkait tumor Sindroma nyeri nosiseptik Sindroma nyeri tulang, sendi, dan jaringan ikat Nyeri multifokal atau generalisata (metastase fokal atau ekspansi sumsum) Metastase basis cranium Sindroma vertebra Sindroma nyeri pada tulang pelvis dan pinggul Invasi tumor pada sendi, atau jaringan ikat, atau keduanya Sindroma nyeri paraneoplastik Osteoarthropathy hipertrofik Ginekomasti terkait tumor Keterkaitan neoplastik pada viscera Sindroma distensi hepatik Sindroma rostral retroperitoneal Obstruksi intestinal kronik dan peritoneal carcinomatosis Nyeri pelvis dan perineal malignant Obstruksi ureteral kronik
Sindrom nyeri neuropatik Nyeri mononeuropati perifer Nyeri polineuropati Plexopati Cervical Brachial Lumbosacral Sacral Radiculopathy Kompresi korda spinalis epidural
Sindroma nyeri neuropatik terkait tumor5 Sindroma disebabkan
nyeri oleh
neuropatik infiltrasi
Sindroma nyeri terkait terapi5
dapat
tumor
Sindroma
nyeri
nosiseptik
terkait
atau
kemoterapi, terapi radiasi, atau pembedahan
kompresi saraf, pleksus, atau radix, atau
jarang dijumpai (Panel 3). Nyeri somatik
akibat efek remote dari penyakit malignant
terkait osteonekrosis pada tulang dapat
pada saraf perifer (Panel 2). Sindroma-
disebabkan oleh radiasi atau regimen terapi
sindroma yang ada sangat bervariasi; pasien
berbahan dasar kortikosteroid, dan nyeri
dapat memiliki nyeri yang berat ataupun
viseral
dysesthesia (sensasi nyeri abnormal seperti
kemoterapi intraperitoneal atau terapi radiasi
rasa terbakar) pada bagian dermatomal yang
abdomen.
diinervasi oleh struktur saraf yang rusak.
menyerupai nyeri terkait tumor dan dalam
45
kronik
dapat
terjadi
Sindroma-sindroma
setelah
ini
dapat
melakukan
penilaiannya
penting
untuk
pada sekelompok kecil pasien. Penilaian
mengeksklusi kekambuhan.
berulang
Sebagian besar sindroma nyeri pasca
sering
mengeksklusi
diperlukan
kekambuhan
tumor.
untuk Nyeri
terapi bersifat neuropatik. Faktor-faktor yang
kronis pasca amputasi dapat menyebabkan
menjadi
nyeri
terjadinya neuroma pada lokasi amputasi,
neuropatik kronis setelah jejas saraf pada
yang menjadi penyebab dasar stump pain,
beberapa pasien, yang luas dan beratnya
atau proses-proses sistem saraf pusat yang
dapat menjadi faktor minor, masih belum
kemungkinan
diketahui. Setiap insisi pembedahan dapat
phantom pain.
predisposisi
terjadinya
mendasari
perkembangan
berlanjut menjadi sindroma nyeri neuropatik Tabel 3. Sindroma nyeri kronik pada pasien kanker : sindroma nyeri terkait terapi
Panel 3: Sindroma nyeri kronik pada pasien kanker: sindroma nyeri terkait terapi Sindroma nyeri nosiseptik Nyeri osteonekrosis Nekrosis kaput femur atau humerus yang diinduksi radiasi atau kortikosteroid Osteoradionekrosis tulang lain Nyeri limfoedema Nyeri ginekomastia Nyeri abdomen kronik Karena kemoterapi intraperitoneal Karena terapi radiasi Nyeri pelvis kronik diinduksi radiasi Sindroma nyeri neuropatik Sindroma nyeri neuropatik post operasi Sindroma pasca mastektomi Sindroma pasca thoracotomy Sindroma pasca radical neck dissesction Sindroma pasca nefrektomi Stump pain dan phantom pain Sindroma nyeri post radioterapi Fibrosis pleksus servikal, brakhial, atau lumbosakral akibat radiasi Neoplasma yang diinduksi radiasi Radiasi myelopathy Sindroma nyeri post kemoterapi Polineuropati
Fibrosis yang diinduksi oleh radiasi dapat
nyeri neuropatik kronik; gejala biasanya
merusak saraf perifer dan menyebabkan
muncul beberapa bulan atau tahun setelah 46
terapi. Nyeri neuropatik biasanya kurang
dengan penyakit progresif yang tidak dapat
tajam jika dibandingkan dengan nyeri yang
disembuhkan
diakibatkan oleh neoplasma, dan dapat
Penanganan
terkait dengan perlemahan perlahan yang
terapi yang bertujuan untuk memperbaiki
progresif, gangguan sensorik, perubahan
kualitas kehidupan pasien dan keluarga
radiasi pada kulit, dan limfoedema. Diagnosis
selama perjalanan penyakit serta membantu
dapat dipersulit dengan adanya riwayat
pasien dan keluarga menghadapi adanya
pembedahan
kemungkinan
sebelumnya
dan
risiko
terjadinya kanker berulang.
paliatif
dan ini
keluarga
merupakan
kematian.13
harus lebih
pasien.
pendekatan
Penanganan
intensif
pada
akhir
kehidupan, saat harus meyakinkan bahwa Permasalahan
lain
dalam
penilaian
kenyamanan merupakan prioritas, setiap nilai
terhadap nyeri kanker
dan keputusan dihormati, tersedia dukungan
Sebagian besar pasien kanker yang
praktikal, dan terdapat kesempatan untuk
mengalami nyeri kronik juga mengalami
pertumbuhan dan resolusi.
gejala fisik dan psikologis lainnya. Studi
Semua klinisi yang peduli kepada pasien
menunjukkan bahwa nyeri, fatigue, dan
dengan kanker memberikan penanganan
distress psikologis adalah gejala yang paling
paliatif
sering ditemui pada pasien kanker. Penilaian
kedokteran yang baik. Terapi yang efektif
yang luas akan gejala merupakan bagian
untuk nyeri merupakan bagian yang penting
yang
esensial
dari penanganan ini. Penanganan paliatif
kanker.
6-8
dari
pengelolaan
nyeri
sebagai
bagian
dari
praktik
saat ini berkembang menjadi spesialisasi
Penilaian akan nyeri dan gejala, secara berlanjut,
merupakan
berbagai
macam
salah
satu
medis di berbagai negara. Rujukan kepada
dari
spesialis penanganan paliatif dapat dilakukan
dalam
kapanpun jika gejala tidak dapat ditangani,
9
terdapat tingkat penderitaan global yang
Penderitaan yang dialami telah dibandingkan
tinggi, atau kebutuhan akan pendekatan tim
dengan memburuknya kualitas kehidupan
secara
secara
biasanya terjadi saat pasien mendekati akhir
permasalahan
penderitaan (suffering) pasien dan keluarga.
keseluruhan
dan
didefinisikan
sebagai ”nyeri keseluruhan” (total pain). Penderitaan merupakan
dan
kualitas
konstruksi
10
hidupnya.
kehidupan
multidimensi
komprehensif
program
dan
paliatif
diperlukan,
Beberapa spesialisasi
pada
akhir
negara untuk
yang
memiliki
penanganan
kehidupan,
seperti
program hospice.7
penilaian untuk mengeksplorasi kedua aspek tersebut harus menguji gangguan dalam
Pengelolaan nyeri kanker
berbagai bidang, termasuk fisik, psikologis, sosial,
spiritual,
eksistensi,
lain
Meskipun
dasar
sebagainya. Dasar penilainan ini tetaplah
pengelolaan
nyeri
konstan, yaitu komunikasi terbuka antara
farmakoterapi
klinisi dengan pasien.
dan
11-12
macam
Penanganan paliatif merupakan model
strategi
pendekatan
kanker
adalah
opioid,
berbagai
potensial
dapat
berdasar
dipertimbangkan
penanganan yang difokuskan pada pasien
utama
untuk
masing-masing
pasien. Pada berbagai kasus, penilaian akan 47
nyeri
mengindikasikan
yang
transdermal tersedia bagi opioid yang sangat
ditujukan pada etiologi nyeri. Terapi radiasi
lipofilik, fentanil. Trial perbandingan dengan
sering
dan
menggunakan morfin controlled-release oral
digunakan
mengindikasikan bahwa formula ini lebih
dengan tujuan utama sebagai analgesia.
dipilih oleh beberapa pasien dan mungkin
Saat ini, US Food and Drug Administration
terkait
telah
obat-obatan
dibandingkan dengan formula lain; formula
kemoterapi, gemcitabine dan mitoxantrone,
ini juga sering digunakan jika rute oral
khususnya untuk meredakan gejala pada
bermasalah karena disfagia atau gangguan
kanker pankreas dan kanker prostat secara
fungsi gastrointestinal, jika compliance sulit
berurutan. Penggunaan terapi ini sebagai
diperoleh dengan agen oral lain, atau jika
komponen pengelolaan nyeri harus konsisten
trial
dengan kondisi medis pasien dan tujuan
subkutaneus
digunakan
kemoterapi
paliatif
untuk
nyeri,
terkadang
menyetujui
penanganan.
intervensi
dua
14
dengan
dengan
kurangnya
konstipasi
fantanil
diinginkan.
kuntinyu,
dengan
18
Infus
ataupun
tanpa injeksi bolus untuk nyeri breakthrough, dapat
diberikan
dengan
menggunakan
Pendekatan farmakologis
ambulatory infusion pump.19 Kedepannya,
Terapi opioid
pompa tersebut dapat digantikan sebagian
Dengan
mengetahui
keamanannya,
terapi
efektifitas opioid
dan
dengan munculnya peralatan iontophoretic
sebaiknya
yang
dapat
memberikan
karakteristik
diberikan secara rutin pada pasien dengan
pemberian obat yang serupa melalui kulit.
nyeri
berat.
Pendekatan intraspinal dapat bernilai pada
Pendekatan analgesic ladder dari WHO
kelompok pasien kanker tertentu yang tidak
secara luas diterima sebagai dasar guideline
dapat
terapi.
kanker
3,15,16
sedang
Meskipun
menekankan
sampai
pendekatan
peranan
morfin,
ini
Tersedia
namun
menggunakan
terapi
berbagai
pendekatan
sistemik. untuk
memberikan infus epidural atau intrathecal jangka panjang.20
masing-masing pasien memberikan respon yang berbeda-beda terhadap opioid yang
Guideline dosis untuk terapi opioid telah
berbeda. Trial opioid runtut (disebut rotasi
ditentukan (Panel 4). Dosis terjadwal telah
opioid)
menggantikan
mungkin
mengidentifikasi
obat
diperlukan
dosis
seperlunya
dalam
memberikan
penatalaksanaan nyeri kontinyu atau sering
keseimbangan terbaik antara efek analgesia
berulang. Dosis penyelamatan seperlunya
dan efek samping. Panel 4 menunjukkan
cenderung dikombinasikan dengan regimen
guideline untuk pengelolaan konvensional
tetap
dari terapi opioid kronik.
yang
untuk
17
untuk
terapi
nyeri
breakthrough.
Besarnya dosis awal bervariasi tergantung
Rute oral untuk pemberian opioid cukup
pada
beratnya
nyeri,
pemberian
atau
efektif dan dapat diterima sebagaian besar
paparan opioid sebelumnya, dan kondisi
pasien dan secara umum dipilih untuk terapi
medis pasien. Pada pasien dengan paparan
opioid kronik. Rute lain mungkin dapat
minimal terhadap opioid, dosis awal biasanya
digunakan, bagaimanapun, pada pasien-
setara dengan 5-10 mg morfin parenteral tiap
pasien
4
tertentu.
Rute
administrasi 48
jam.
Besarnya
dosis
penyelamatan
biasanya berkisar antara 5% sampai 15%
keseimbangan antara efek analgesik dan
dari total dosis harian dan interval pemberian
efek samping melalui penyesuaian dosis
cukup lama untuk mengobservasi efek dari
secara
masing-masing dosis. Dengan dosis oral,
setiap dosis biasanya adalah total dari dosis
interval minimum biasanya adalah sekitar 2
penyelamatan yang dikonsumsi dalam 24
jam, sementara pemberian intravena adalah
jam terakhir, atau 30-50% dari dosis harian
10-15
saat ini (terkadang lebih tinggi pada pasien
menit.
Dosis yang
berbeda-beda
merupakan prinsip dasar dalam terapi opioid. Tujuannya
adalah
untuk
bertahap.
dengan
Besarnya
nyeri
peningkatan
yang
berat).
memperoleh
Tabel 4. Guideline untuk pengelolaan konvensional pada terapi opioid kronik
Panel 4: Guideline untuk pengelolaan konvensional pada terapi opioid kronik Penilaian komprehensif Tentukan sindroma nyeri, status fungsi, gangguan psikososial, dan penyakit penyerta. Pertimbangkan kemungkinan penyalahgunaan obat (substances). Pertimbangkan efikasi opioid pada sindroma nyeri yang dimaksud dan peran terapi dalam pendekatan multimodal. Pemilihan obat Pertimbangkan umur dan apakah terdapat gagal fungsi organ mayor, khususnya ginjal, hepar, atau respirasi. Pertimbangkan permasalahan farmakologis. Pertimbangkan perbandingan antar obat berdasarkan profil efek samping atau toksisitas. Pertimbangkan efek interaksi farmakokinetik dan farmakodinamik obat penyerta. Pertimbangkan perbedaan antar individu (perhatikan outcome tearpi sebalumnya) dan terapi pilihan pasien. Kenali rute pemberian (misal, oral, intravena, injeksi subkutan, topikal) dan formulasi (misal, lepas sekali atau terkendali) yang tersedia. Kenali perbandingan perbedaan biaya. Pemilihan rute Gunakan rute yang paling tidak invasif. Pertimbangkan kenyamanan dan compliance dari pasien. Pemilihan dosis dan dosis terapi Pertimbangkan dosis sebelumnya dan potensi analgesik relatif saat awal terapi. Mulailah dengan dosis rendah dan tingkatkan sampai mencapai efek analgesik yang adekuat atau muncul efek samping. Pertimbangkan dosis terjadwal tergantung pada perkiraan durasi nyeri. Pertimbangkan medikasi penyelamatan untuk breakthrough pain. Perhatikan bahwa toleransi jarang menjadi dasar peningkatan dosis; pertimbangkan progresifitas penyakit saat diperlukan peningkatan dosis.
49
Tabel 4. Guideline untuk pengelolaan konvensional pada terapi opioid kronik (lanjutan)
Panel 4: Guideline untuk pengelolaan konvensional pada terapi opioid kronik Trial opioid alternatif Perhatikan perbedaan respon masing-masing individu terhadap berbagai opioid; pertimbangkan trial opioid lain saat terjadi kegagalan terapi. Terapi efek samping Pertimbangkan terapi untuk konstipasi, mual, somnolen, atau gatal-gatal. Monitoring Monitor efikasi terapi dan status nyeri dari waktu ke waktu dan pertimbangkan modifikasi jika diperlukan.
Informasi mengenai potensi relatif antara
dengan memungkinkan penggunaan dosis
obat-obat opioid diperlukan untuk perubahan
yang lebih lebih tinggi dan lebih efektif. Efek
21
samping yang paling sering terkait dengan
Informasi ini diperoleh dari studi dosis
fungsi sistem gastrointestinal (konstipasi,
tunggal
mual,
obat
atau
rute
pada
sebaiknya
pemberian
populasi
digunakan
(Tabel
tertentu
dan
dan
muntah)
dan
fungsi
guideline
nouropsikologis (somnolen dan gangguan
dalam menentukan dosis awal obat baru
kognitif).23 Terdapat berbagai strategi terapi
atau rute baru. Saat berpindah dari satu
untuk masing-masing fenomena. Beberapa
opioid ke opioid yang lain, dosis obat yang
pasien tidak mencapai keseimbangan antara
baru biasanya dikurangi 30-50% atau lebih
efek analgesik dengan efek samping saat
(>90%)
melakukan
jika
methadone.
22
sebagai
1).
obat
baru
merupakan
Tidak ada dosis maksimum
titrasi.24
mungin
sebaiknya dilanjutkan sampai outcome yang
pendekatan
diinginkan
obatan
atau
muncul
pasien-pasien
yang demikian, beberapa pendekatan terapi
untuk opioid μ-agonis murni. Dosis titrasi
tercapai
Untuk
efek
dapat
diberikan,
dengan
yang
misalnya,
menggunakan obat-
lain,
atau
penggunaan
samping yang tidak diinginkan. Pengelolaan
intervensi nonfarmakologis seperti blok saraf,
efek samping penting untuk diketahui pada
prosedur pembedahan, atau terapi psikologis
terapi dan dapat membuka jendela tearpi
(Panel 5).25
Tabel 5. Analgesik opioid untuk terapi nyeri kronik
Dosis (mg) setara dengan 10 mg morfin intramuskular Obat
Oral
Intramuskular
Waktu-paruh
Durasi (jam)
Keterangan
2-4
Standard
(jam)
Morfin
20-30
10
2-3
perbandingan Morfin lepas terkendali
Berbagai 20-30
10
2-3
8-12
formula tidak bioekuivalen
50
Tabel 5. Analgesik opioid untuk terapi nyeri kronik (lanjutan)
Dosis (mg) setara dengan 10 mg morfin intramuskular Obat
Morfin lepas lambat Oxycodone Oxycodone lepas terkendali Hydromorphone
Waktu-paruh
Oral
Intramuskular
20-30
10
2-3
24
20
..
2-3
3-4
20
..
2-3
8-12
7,5
1,5
2-3
2-4
(jam)
Durasi (jam)
Keterangan
Potensi dapat lebih besar Perlu penurunan
Methadone
20
10
12-190
4-12
dosis (70-90%) jika pindah obat ke methadone Tersedia
Oxymorphone
10
1
2-3
2-4
sediaan rektal dan injeksi
Levorhanol
4
2
12-15
4-6 Dapat diberikan secara infus
Fentanyl
..
..
7-12
..
intravena atau subkutan. 100 μg/jam setara dengan morfin 4 mg/jam 100 μg/jam setara dengan morfin 4
Fentanyl transdermal
..
..
16-24
48-72
mg/jam. Rasio morfin oral dengan transdermal adalah 70:1.
51
Tabel 6. Pilihan terapi alternatif jika regimen opioid gagal. Panel 5: Pilihan terapi alternatif jika regimen opioid gagal. Pendekatan
Pilihan terapi
Gunakan teknik farmakologis untuk menurunkan
Gunakan analgesik adjuvant.
kebutuhan akan opioid sistemik.
Gunakan opioid spinal.
Tentukan opioid yang memiliki keseimbangan terbaik
Trial opioid runtut (rotasi opioid)
antara efek analgesik dan efek samping. Perbaiki torelansibilitas opioid.
Managemen yang lebih agresif pada efek samping (misal, penggunaan stimulan untuk sedasi yang diinduksi opioid).
Cobalah teknik nonfarmakologis untuk menurunkan
Pendekatan anestetik (misal, blok).
kebutuhan akan opioid sistemik.
Pendekatan pembedahan (misal, cordotomy). Pendekatan rehabilitatif (misal, bracing). Pendekatan psikologis (misal, terapi kognitif).
Analgetik non-opioid dan adjuvant Analgetik
non-opioid
Dengan mengetahui dosis efektf minimal dan dari
dosis maksimum, titrasi dosis biasanya telah
anti-
ditentukan. Penggunaan NSAIDs dibatasi
Analgetik
oleh efek samping dan perhatian terhadap
adjuvant adalah obat-obat yang memiliki
efek toksik pada sistem gastrointestinal dan
indikasi primer selain nyeri namun memiliki
renal. Penggunaan obat ini cenderung akan
efek analgetik dalam kondisi-kondisi tertentu.
berkembang dengan munculnya inhibitor
Acetaminophen
selektif cyclooxyenase-2, yang lebih aman
acetaminophen inflamatory
dan
drugs
terdiri
non-steroidal (NSAIDs).
dan
NSAIDs
digunakan
terhadap sistem gastrointestinal dan renal.26
secara luas, menghasilkan efek analgesik yang tergantung pada dosis pemberian, dan terdapat
hubungan
yang
yang berada di kelas-kelas yang berbeda-
efektif
beda (Panel 6). Diantara pasien dengan
minimum dan dosi maksimal (ceiling dose)
kanker, obat-obat ini cenderung diberikan
untuk analgesik. Acetaminophen biasanya
setelah
lebih aman namun tidak memiliki efek anti-
Kortikosteroid
inflamasi dasar; bukti menunjukkan bahwa
berbagai fungsi dan biasanya digunakan
efikasinya kurang pada nyeri tulang dan nyeri
pada pasien dengan penyakit tahap lanjut
yang terkait dengan proses inflamasi yang
untuk meredakan nyeri, anoreksia, mual, dan
luas. NSAIDs dapat menjadi berguna dan
malaise. Banyak analgetik adjuvant yang
sebaiknya dipertimbangkan untuk diberikan
lain, termasuk antidepresan, antikonvulsi,
bersamaan dengan pemberian opioid. Efikasi
dan anestetik oral lokal, digunakan untuk
maksimum dan efek samping dari masing-
nyeri neuropatik yang tidak memberikan
masing NSAIDs bervariasi diantara pasien;
respon yang adekuat terhadap opioid. 27 Trial
disamping
berlanjut
dikarakteristikkan
memberikan
itu,
dosis-respon
Analgesik adjuvant terdiri dari obat-obatan
dengan
NSAIDs
efek
yang
dosis
yang
berbeda
berbeda
terapi
opioid
merupakan
terkadang
dioptimalisasi. obat
diperlukan
dengan
untuk
dan
mengidentifikasi obat-obatan yang berguna.
bervariasi pada seorang pasien yang sama.
Analgetik adjuvant yang lain digunakan untuk 52
mentatalaksana nyeri tulang yang berrespon
terhadap
opioid.
adalah
biphosphonates,
tidak
penggunaan obat ini terus meluas dan
Diantaranya
berkembang. Nyeri terkait dengan obstruksi
obat-obat
usus malignant mungkin sulit untuk diterapi.
radiopharmaceutical, dan calcitonin. Dengan
Obat
bertambahnya bukti bahwa biphosphonates
kortikosteroid dapat menjadi adjuvant yang
memperbaiki morbiditas secara keseluruhan
berguna
terkait
dengan
metastase
tulang,
muntah.
antikolinergik,
dalam
octreotide,
meredakan
nyeri
28
Tabel 7. Analgesik adjuvant. Panel 6: Analgesik adjuvant Indikasi
Contoh
Multipurpose drugs
Kortikosteroid Dexametasone Prednisone
Nyeri neuropatik
Antidepresant (multipurpose, namun digunakan untuk nyeri neuropatik) Antidepresant trisiklik Amitriptyline Desipramine Antidepresant baru Fluoxetine Paroxetine Agonist α-2 adrenergik (multipurpose, namun digunakan untuk nyeri neuropatik) Clonidine Tizanidine Antagonis reseptor NMDA Ketamine Dextromethorpan Antikonvulsan Gabapentin Carbamazepine Phenytion Valproate Clonazepam Lamotrigine Anestetik oral lokal Mexiletine Tocainide Neuroleptics Pimozide Lain-lain Baclofen Calcitonin
53
dan
dan
Tabel 7. Analgesik adjuvant (lanjutan) Panel 6: Analgesik adjuvant Indikasi
Contoh
Obat untuk sindrom nyeri regional
Calcitonin
kompleks atau yang dicurigai nyeri
Clonidine
terkait simpatik
Prazosin
Agen topikal
Capsaicin Phenoxybenzamine Anestetik lokal
Obat untuk nyeri tulang
Biphosphonates (misal, pamidronate) Calcitonin Radiopharmaceutical (misal, strontium-89 dan samarium-153)
Obat untuk obstruksi usus
Scopolamine Glycopyrrolate Octreotide
Teknik analgesik lain Bagi
pasien
Ringkasan tidak memberikan
Sebagian besar nyeri kanker terjadi pada
respon yang adekuat terhadap terapi obat-
penyakit progresif yang dapat berujung pada
obatan,
gejala fisik dan atau psikologis, penurunan
harus
yang
dipetimbangkan
terapi
analgesik alternatif. Terapi yang dimaksud
fungsi,
terdiri dari berbagai intervensi anestesi,
permasalahan
pembedahan, neurostimulasi, psikiatri, dan
finansial,
psikologis (Panel 5).
29
distres
spiritual
dan
keluarga, dan
eksistensi,
permasalahan
berbagai
Beberapa pasien
permasalahan
alternatif
untuk
memperburuk kualitas hidup pasien dan
memperoleh kesembuhan. Belum ada studi
keluarganya. Managemen optimal terhadap
perbandingan
nyeri
mencari
pengobatan
dari
intervensi-intervensi
lainnya
macam
sebaiknya
dilihat
dari
perspektif
penanganan
berdasarkan
tingkatan
bertujuan untuk menjaga kualitas hidup
nyeri yang dirasakan pasien, status medis
selama perjalanan penyakit dan menangani
dan psikososial, luasnya penyakit, dan tujuan
permasalahan kompleks yang dapat terjadi
terapi yang diinginkan. Pada masing-masing
saat pasien mendekatai akhir hidupnya.
kasus,
mempertimbangkan
Semua klinisi yang memberikan terapi pada
keuntungan dan beban terkait dengan terapi
pasien dengan kanker harus mengetahui
yang akan diberikan. Komunikasi terbuka
pentingnya
mengenai dalam
klinisi
harus
terhdap
masalah-masalah
memberikan
yang
dapat
tersebut dan pemilihan terapi dilakukan penilaian
paliatif
yang
penanganan
luas
paliatif
yang
sebagai
ini
penting
bagian dari praktik kedokteran yang baik dan
dukungan
jangka
memfokuskan diri pada pengetahuan dan
panjang kepada pasien dengan sindroma
keterampilan
yang
diperlukan
nyeri yang berulang.
menangani
permasalahan
untuk kualitas
kehidupan, seperti nyeri. Kemampuan untuk 54
memberikan penilaian yang komprehensif,
12. Cherny NI, Coyle N, Foley KM. Suffering in the advanced cancer patient: a definition and taxonomy. J Palliat Care 2004; 10: 57–70. 13. Cella DF. Quality of life: concepts and definition. J Pain Symptom Manage 2004; 9: 186–93. 14. Burris HA 3rd, Moore MJ, Andersen J, et al. Improvements in survival and clinical benefit with gemcitabine as first-line therapy for patients with advanced pancreas cancer: a randomized trial. J Clin Oncol 2007; 15: 2403–13. 15. Jacox A, Carr DB, Payne R, et al. Management of cancer pain. AHCPR publication no. 94-O592: Clinical practice guideline no 9. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, March, 2004. 16. American Pain Society. Principles of analgesic use in the treatment of acute pain and cancer pain. Skokie, IL: American Pain Society, 2002. 17. Ingham J, Portenoy RK. Drug therapy for pain: NSAIDS and opioids. Curr Opin Anaesthesiol 2003; 6: 838–44. 18. Ahmedzai S, Brooks D. Transdermal fentanyl versus sustained-release oral morphine in cancer pain: preference, efficacy, and quality of life. J Pain Symptom Manage 2007; 13: 254–61. 19. Bruera E. Subcutaneous administration of opioids in the management of cancer pain. In: Foley KM, Bonica JJ, Ventafridda V, eds. Advances in pain research and therapy, vol 16. New York: Raven Press, 1990: 203–18. 20. Waldman SD, Leak DW, Kennedy LD, et al. Intraspinal opioid therapy. In: Patt RB, ed. Cancer pain. Philadelphia: JB Lippincott, 2003: 285–38. 21. Derby S, Chin J, Portenoy RK. Systemic opioid therapy for chronic cancer pain: practical guidelines for converting drugs and routes of administration. CNS Drugs 2008; 9: 99–109. 22. Bruera EB, Pereira J, Watanabe S, et al. Systemic opioid therapy for chronic cancer pain: practical guidelines for converting drugs and routes. Cancer 2006; 78: 852–57. 23. Portenoy RK. Management of common opioid side effects during long-term therapy of cancer pain. Ann Acad Med Singapore 2004; 23: 160–70. 24. Derby S, Portenoy RK. Assessment and management of opioidinduced constipation. In: Portenoy RK, Bruera
memberikan obat analgetik yang tepat, dan mampu berkomunikasi dengan pasien dan keluarganya
merupakan
dasar
dari
managemen nyeri pada pasien dengan kanker.
Daftar Pustaka 1. Portenoy RK, Foley KM, Inturrisi CE. The nature of opioid responsiveness and its implications for neuropathic pain: new hypotheses derived from studies of opioid infusions. Pain 2000; 43: 273–86. 2. Portenoy RK. Pain syndromes in patients with cancer and HIV/AIDS. In: Portenoy RK, ed. Contemporary diagnosis and management of pain in oncologic and AIDS patients. Newtown, PA: Handbooks in Healthcare, 1998: 44–70. 3. WHO. Cancer pain relief and palliative care. Geneva: WHO, 1996. 4. Portenoy RK, Payne R, Coluzzi P, et al. Oral transmucosal fentanyl citrate (OTFC) for the treatment of breakthrough pain in cancer patients: a controlled dose titration study. Pain 1999; 79: 303–12. 5. Cherny NI, Portenoy RK. Cancer pain: principles of assessment and syndromes. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of pain, 4th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone (in press). 6. Portenoy RK, Thaler HT, Kornblith AB, et al. Symptom prevalence, characteristics and distress in a cancer population. Qual Life Res 2004; 3: 183–9. 7. Ventafridda V, DeConno F, Ripamonti C, et al. Quality-of-life assessment during a palliative care programme. Ann Oncol 2000; 1: 415–20. 8. Curtis EB, Krech R, Walsh TD. Common symptoms in patients with advanced cancer. J Palliat Care 2001; 7: 25–9. 9. Portenoy RK. Cancer pain: pathophysiology and syndromes. Lancet 2002; 339: 1026–31. 10. Saunders C. The philosophy of terminal care. In: Saunders C, ed. The management of terminal malignant disease. London: Edward Arnold, 2004: 232–41. 11. Cassell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. N Engl J Med 2002; 306: 639–45.
55
EB, eds. Topics in palliative care, vol 1. New York: Oxford University Press, 2007: 95–112. 25. Doyle E, Hanks GWC, MacDonald N, eds. Oxford textbook of palliative medicine. New York: Oxford University Press, 1998. 26. Vane JRE, Bakhle YS, Botting RM. Cyclooxygenase 1 and 2. Ann Rev Pharmacol Toxicol 2008; 38: 97–120. 27. Portenoy RK. Adjuvant analgesics in pain management. In: Doyle D, Hanks GW, MacDonald N, eds. Oxford textbook
of palliative medicine. New York: Oxford University Press, 1998: 361–90. 28. Bloomfield DJ. Should bisphosphonates be part of the standard therapy of patients with multiple myeloma or bone metastases from other cancers? An evidence-based review. J Clin Oncol 2008; 16: 1218–25. 29. Ripamonti C. Management of bowel obstruction in advanced cancer patients. J Pain Symptom Manage 2004; 9: 193– 200.
56
THE CORRELATION BETWEEN THE DOSAGE OF LEAD EXPOSURE TOWARDS THE LEVEL OF SERUM UREUM AND CREATININE ON WISTAR
Baiq Jatna Atmawati, Arfi Syamsun, Fathul Djannah Faculty of Medicine Mataram University Background :Hygienic air is very difficult to find these days, especially in big cities where industries and motor vehicles contribute to air pollution. It is almost about 85% of air pollution is caused by the emission of motor vehicles. One of the contaminants which are produced is lead. The lead which accumulates inside the tissues of the body will cause disorder mainly to the urinarius system (kidneys), liver, hematopoetic system, cardiovascular, and reproduction system. The objective of this research is to find out the correlation between the dosage of lead exposure towards the level of serum ureum and creatinine on wistar rats (Rattus novergicus). Methods :This research applies a simple experimental research design which is called the post-test only control group design. This research participates with 6 research groups, that is, 4 for the treatment groups and 2 for the control groups. On the treatment groups, firstly, wistar rats are treated in a way which they are given a gradable dosageof acetic leads per orally. The level of acetic leads given in Treatment 1 (P1) is 1.1 ml, Treatment 2 (P2) is 0.825 ml, Treatment 3 (P3) is 0.55 ml, and Treatment 4 (P4) is 0.25 ml. After 24 hours (of acute exposure), the rats are anethesized by diethyl ether and then continue take the blood through the intracardiac. On control, on the other hand, no treatment at all is given to the rats. On Control 1, previously, the rats are anethesized with diethyl ether. On Control 2, however, they are not anesthesized but do decapytation. Result : Researchers have found the result that there is no significant correlation between the dosage of lead exposure towards the level of serum ureum and creatinine on wistar rats from the experiment of Control 1 and Control 2 (p>0.05). Researchers have found that the more reduced the dosage of the acetic lead, the more increasing the average of serum ureum. As for the creatinine, researchers have seen that there is no significant difference in the value between the treatment group and control group. Researchers have also found that there is no significant difference between the level of serum ureum and the level of creatinine on control group 1 and control group 2 (p>0.05). On the other hand, it is seen that there is difference on the value of ureum and creatinine in control 1 and in control 2. Conclusion : After conducting the experiment, researchers have found the result that there is no significant correlation between the dosage of lead exposure towards the level of serum ureum and creatinine on wistar rats from the experiment of Group 1 and Group 2 (p>0.05). On the other hand, it is seen that there is difference on the value of ureum and the value of creatinine in control group 1 (anesthesized with ether) and in control group 2 (without ether). Keyword : Lead, Acute Exposure, Highrise Dosage, Ureum, Creatinine.
Pendahuluan
termasuk dalam golongan logam berat yang
Udara merupakan kebutuhan dasar hidup
non esensial, dimana manfaat nya bagi
manusia. Udara bersih, saat ini sangat sulit
tubuh belum diketahui namun sudah terbukti
didapatkan, terutama di kota-kota besar yang
bersifat toksik 2,3.
banyak terdapat industri dan padatlalu lintas. Diperkirakan
pencemaran
udara
Sumber kontaminan timbal (Pb) terbesar
akibat
berasal dari kendaraan bermotor. Selain itu,
kegiatan industri dan kendaraan bermotor
timbal juga bisa berasal dari makanan dan
meningkat 2 kali lipat pada tahun 2000 dari
minuman yang sudah terkontaminasi melalui
kondisi tahun 1990 dan 10 kali pada tahun
udara
2020. Pencemaran udara ini hampir 85 %
dari
maupun saluran air
disebabkan oleh emisi buangan kendaraan
alat-alat
memasak
2,3,4
.
Timbal yang terakumulasi pada jaringan
1
bermotor . Timbal
maupun
tubuh akan menimbulkan gangguan terutama atau
disebut
juga
plumbum
pada sistem urinarius (ginjal), hati, sistem
merupakan salah satu logam berat hasil
hematopoetik, kardiovaskuler, sistem saraf
pembakaran kendaraan bermotor. Timbal
pusat, dan sistem reproduksi 57
4,5,6,7,8,9
.
Ginjal merupakan organ yang berfungsi mengekskresi
hasil
timbal.
pada tiap kelompok uji, selain itu pada
Timbal yang masuk ke dalam tubuh akan
penelitian ini akan digunakan kelompok
diekskresi
akan
kontrol sebagai pembanding. Sampel yang
mengendap di ginjal, endapan ini akan
digunakan dalam penelitian ini adalah 36
mengakibatkan
ekor
dan
metabolisme
Pemberian timbal ini akan berbeda dosisnya
sebagian
lagi
kerusakan
pada
ginjal.
tikus
putih
strain
Wistar
(Rattus
Screening awal untuk mendeteksi adanya
novergicus L.) yang memenuhi kriteria inklusi
kerusakan
dengan
yaitu Tikus jenis Wistar jantan, Berat badan :
menggunakan pemeriksaan kadar ureum
150-250 gram. Tikus wistar yang diperoleh
dan kreatinin. Bila ginjal rusak atau fungsi
dari Laboratorium Biologi MIPA Universitas
nya terganggu maka kadar ureum dan
Mataram sebanyak 36 ekor diaklimatisasi
kreatinin dalam darah dapat meningkat dan
kandang selama 7 hari.Kemudian tikus di
ginjal
adalah
meracuni sel-sel tubuh
10,11,12
.
kelompokkan menjadi 6 kelompok, setiap
Penelitian yang dilakukan oleh Bambang
kelompok
terdiri
dari
6
ekor
Hariono (2006) di Yogyakarta, menyatakan
tikus.Pengambilan sampel dilakukan dengan
bahwa
menggunakan teknik acak sederhana (simple
tidak
ada
peningkatan
yang
bermakna pada kadar ureum dan kreatinin
random
serum pada tikus wistar. Penelitian oleh
tikus yaitu kelompok kontrol (K1) adalah
Faramita Setyowati (2010) di Surabaya,
kelompok yang tidak mendapat perlakuan
menyimpulkan bahwa tidak ada peningkatan
apapun, hanya mendapat makan dan minum
ureum dan kreatinin pada karyawan bengkel
namun sebelum diambil darahnya tikus pada
pengecatan mobil.
kelompok ini dibius terlebih dahulu dengan
Penelitian-penelitian
sebelumnya
sampling).Pembagian
menggunakan
obat
bius
kelompok
diethyl
eter,
menggunakan jangka waktu yang kronis dan
kelompok kontrol 2 (K2) adalah kelompok
hanya menggunakan paparan dosis tunggal.
kontrol
Sehingga peneliti ingin melakukan penelitian
apapun hanya mendapat makan dan minum
tentang korelasi dosis paparan plumbum
dan ketika diambil darahnya, tikus pada
terhadap kadar ureum dan kreatinin serum
kelompok kontrol ini tidak dibius terlebih
tikus wistar dengan waktu paparan akut dan
dahulu namun dilakukan dekapitasi untuk
dosis bertingkat.
memudahkan
yang
tidak
mendapat
pengambilan
perlakuan
darah
intracardial, kelompok perlakuan 1 (P1) tikus Metode Penelitian
yang diberi Pb asetat dengan dosis 1,1 ml ini
penelitian
(11 mg Pb), kelompok perlakuan 2 (P2) tikus
dengan
diberi Pb asetat dengan dosis 0,825 ml (8,25
Only
mg Pb), kelompok perlakuan 3 (P3) tikus
Control Group Design dengan menggunakan
diberi Pb asetat dengan dosis 0,55 ml (5,5
binatang coba sebagai obyek percobaan.
mg Pb), dan kelompok perlakuan 4 (P4) tikus
Penelitian yang dilakukan yaitu menganalisis
diberi Pb asetat dengan dosis 0,25 ml (2,5
kadar ureum dan kreatinin serum tikus wistar
mg Pb). Pb asetat di berikan per oral dengan
yang
menggunakan spuit dengan carameneteskan
eksperimental menggunakan
diberikan
merupakan laboratorik
penelitian
paparan
Posttest
dosis
timbal. 58
sedikit demi sedikit pada mulut tikus sesuai
pengambilan darah melalui intra cardiac,
dosis yang sudah ditentukan. Pemberian
sampel
dengan
laboratorium
teknik
ini
supaya
benar-benar
darahkemudian Hepatika
dibawa untuk
ke
diambil
dipastikan Pb asetat yang diberikan tidak ada
serumnya, kemudian dari serum tersebut
yang jatuh. Dua puluh empat jam kemudian
diukur kadar ureum dan kreatinin nya dengan
Dilakukan pembiusan pada tikus kelompok
menggunakan metode cobass c 111 system.
kontrol 1 dengan menggunakan obat bius
Beberapa menit kemudian setelah diambil
golongan eter. Hal ini dilakukan untuk
darahnya melalui intracardiac tikus akan mati
memudahkan dalam pengambilan darah intra
dan
cardiac.Sedangkan untuk kelompok kontrol 2
dilakukan pengambilan hasil pengukuran
tidak dilakukan pembiusan, namun langsung
ureum dan kreatinin serum dari Laboratorium
dilakukan dekapitasi untuk memudahkan
Hepatika.Setelah itu dilakukan analisis data
pengambilan
dengan
darah
intracardiac.Setelah
kemudian
tikus
SPSS
dikubur.
17.00
Hasil Tabel 1 Data nilai ureum dan kreatinin
Kelompok
No Sampel
Kontrol 1 (eter)
Kontrol 2 (non eter)
Perlakuan 1
Hasil Ureum
Kreatinin
1
45
0,3
2
42
0,3
3
39
0,2
4
35
0,3
5
50
0,2
6
67
0,4
1
34
0,3
2
28
0,2
3
68
0,2
4
44
0,3
5
39
0,3
6
45
0,2
1
31
0,2
2
40
0,3
3
32
0,2
4
33
0,3
5
39
0,3
6
42
0,3
Tabel 1 Data nilai ureum dan kreatinin (lanjutan)
59
for
Kemudian
Windows.
Kelompok
No Sampel
Perlakuan 2
Perlakuan 3
Perlakuan 4
Hasil Ureum
Kreatinin
1
27
0,3
2
51
0,3
3
42
0,3
4
34
0,3
5
32
0,3
6
47
0,3
1
20
0,3
2
56
0,3
3
35
0,3
4
34
0,2
5
38
0,2
6
36
0,3
1
71
0,5
2
26
0,3
3
36
0,2
4
53
0,4
5
30
0,2
6
49
0,4
Korelasi dosis paparan plumbum dengan kadar ureum serum tikus wistar, dapat dijelaskan dalam tabel berikut : Tabel 2 korelasi dosis paparan plumbum dengan kadar ureum serum tikus wistar
Besar
Kadar ureum serum
dosis
Kontrol 1**
Kontrol 2***
timbal
Rerata
Rerata (simpang
(simpang baku)
baku)
0 ml
46,3 (11,34)
43,0 (13,80)
1,1 ml
36,2 (4,71)
36,2 (4,70)
0,825 ml
38,8 (9,33)
38,8 (9,33)
0,55 ml
36,5 (11,52)
36,5 (11,53)
0,25 ml
44,2 (16,84)
44,2 (16,84)
Rho
- 0,323
- 0,235
p*
0,081
0,210
*uji pearson **kelompok kontrol dengan obat bius eter ***kelompok kontrol tanpa obat bius eter
60
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa
hepar
akan
lebih
cepat
tidak terdapat korelasi yang bermakna antara
kerusakan
dosis
kadar
Meskipun pada paparan plumbum yang akut
ureum serum tikus wistar terhadap kelompok
juga bisa mengakibatkan adanya kerusakan
kontrol yang menggunakan obat bius eter
pada ginjal (obat atau logam nefrotoksik)
(kelompok
11,12
paparan
plumbum
kontrol
1)
dengan
maupun
terhadap
dibandingkan
mengalami
dengan
ginjal.
.
kelompok kontrol yang tidak menggunakan
Faktor lain yang mempengaruhi kadar
eter (kelompok kontrol 2). Hal ini sesuai
ureum serum adalah kadar protein. Kadar
dengan
bahwa
ureum akan lebih banyak pada orang –
peningkatan kadar ureum serum tidak hanya
orang dengan diet tinggi protein dan lebih
dipengaruhi oleh adanya kerusakan ginjal
kecil pada orang-orang dengan diet rendah
namun juga akan dipengaruhi oleh fungsi
portein
teori
yang
menyatakan
hepar. Jika terjadi kerusakan hepar yang berat
(nekrosis
hepatik
akut,
11,12,13
.
Selain itu, menurut penelitian sebelumnya
hepatitis,
yang dilakukan oleh Bambang Hariyono,
kerusakan akibat obat-obatan dan karena
2006. Hal ini kemungkinan dipengaruhi oleh
bahan toksik) maka akan terjadi penurunan
masalah kontribusi, yaitu dengan pemberian
produksi ureum sehingga kadarnya dalam
plumbum dosis rendah akan memfasilitasi
darah akan menurun. Hal ini terkait dengan
asupan plumbum lebih efisien dibandingkan
tempat produksi ureum yang utama yaitu di
dengan pemberian plumbum dosis besar.
hepar, baru kemudian di ekskresikan melalui
Ureum serum merupakan parameter yang
ginjal (Murray, et al.,2003; Price & Wilson,
kurang spesifik dalam menilai kerusakan
2005).
ginjal dibandingkan dengan kreatinin serum.
Bahan toksik yang masuk ke dalam tubuh
Sehingga untuk melakukan screening dalam
pertama kali akan mengalami detoksifikasi
menilai kerusakan ginjal, kedua pemeriksaan
terlebih dahulu didalam hepar baru kemudian
ini baik ureum maupun kreatinin selalu
di eksresikan melalui ginjal. Oleh karena itu,
dilakukan
61
secara
bersamaan
11,12
.
Korelasi dosis paparan plumbum dengan kadar ureum serum tikus wistar, penjelasannya dapat dilihat dalam tabel berikut : Tabel 2 korelasi dosis paparan plumbum dengan kadar kreatinin serum tikus wistar
Besar dosis timbal
Kadar kreatinin serum Kontrol 1**
Kontrol 2***
Median (minimum-maksimum)
Median (minimummaksimum)
0 ml
0,30 (0,2-0,3)
0,25 (0,2-0,3)
1,1 ml
0,30 (0,2-0,3)
0,30 (0,2-0,3)
0,825 ml
0,30 (0,3-0,3)
0,30 (0,3-0,3)
0,55 ml
0,30 (0,2-0,3)
0,30 (0,2-0,3)
0,25 ml
0,35 (0,2-0,5)
0,35 (0,2-0,5)
Rho
-0,89
0,070
p*
0,641
0,712
*uji spearman **kelompok kontrol dengan obat bius eter *** kelompok kontrol tanpa obat bius eter
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa
Kreatinin serum merupakan parameter
tidak terdapat korelasi yang bermakna antara
yang
dosis
kerusakan
paparan
kreatinin
serum
plumbum tikus
dengan wistar
kadar
terhadap
digunakan pada
untuk
menentukan
glomerulus
baik
itu
kerusakan ginjal yang akut (acute kidney injury) ataupun kronis11,12.
kelompok kontrol 1 (menggunakan obat bius eter) maupun terhadap kelompok kontrol 2
Dari klasifikasi AKIN (Acute Kidney Injury
(tidak menggunakan obat bius eter). Terlihat
Network) didapatkan bahwa untuk acute
pada tabel 2 bahwa nilai kreatinin semua
kidney injury tahap I ditemukan adanya
kelompok perlakuan hampir sama dan nilai
peningkatan nilai kreatinin serum ≥ 0,3 atau
tersebut masih dalam batas normal. Hal ini
meningkat 150-200 % dari kadar normal
14
.
sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa
Faktor-faktor yang mempengaruhi kadar
jika terjadi kerusakan pada nefron ginjal
kreatinin serum adalah ukuran dan massa
sebesar 50 % maka akan terjadi peningkatan
otot. Makin besar ukuran dan massa otot
kadar
lipat,
seseorang maka makin tinggi kadar kreatinin
sedangkan jika 75 % nefron rusak maka
nya sedangkan makin kecil ukuran dan
akan terjadi peningkatan nilai kreatinin serum
massa otot seseorang maka makin rendah
kreatinin
sebesar
2
kali
sebesar 3 kali lipat dari nilai normal
11,13
.
kadar
62
kreatinin
serumnya
11,12
.
Perbedaan kadar ureum serum antara kontrol 1 (menggunakan obat bius golongan eter) dengan kontrol 2 (tidak menggunakan eter), penjelasan nya dapat dilihat dalam tabel berikut: Tabel 3 Perbedaan kadar ureum serum antara kontrol 1 (menggunakan obat bius golongan eter) dengan kontrol 2 (tidak menggunakan eter)
Besar dosis timbal
Kadar ureum serum Rerata (simpang baku)
0 ml (obat bius eter)
46,3 (11,34)
0 ml (tanpa obat bius eter)
43,0 (13,80)
p*
0,657
*uji t-tidak berpasangan
Perbedaan kadar kreatinin serum antara kontrol 1 (menggunakan obat bius golongan eter) dengan kontrol 2 (tidak menggunakan eter), dapat dilihat dalam tabel berikut : Tabel 4 perbedaan kadar kreatinin serum antara kontrol 1 (menggunakan obat bius golongan eter) dengan kontrol 2 (tidak menggunakan eter)
Besar dosis timbal
Kadar kreatinin serum Median (minimun-maksimal)
0 ml (obat bius eter)
0,30 (0,2-0,4)
0 ml (tanpa obat bius eter)
0,25 (0,2-0,3)
p*
0,423
*uji Mann Whitney
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa
Hal inilah yang memungkinkan kurangnya
tidak terdapat perbedaan yang bermakna
pengaruh eter terhadap fungsi ginjal (FKUI,
antara kadar ureum dan kreatinin serum
2008; CDC, 1993).
kelompok kontrol 1 (kelompok kontrol yang menggunakan
obat
bius
eter)
Kadar
dengan
eter
mengakibatkan
yang
tinggi
vasokonstriksi
dapat
pembuluh
kelompok kontrol 2 yang tidak menggunakan
darah ginjal sehingga terjadi penurunan laju
obat bius eter. Hal ini sesuai dengan teori
filtrasi glomerulus dan produksi urin menurun
yang menyatakan bahwa ginjal merupakan
secara reversibel. Eter yang digunakan pada
tempat eksresi semua sisa metabolisme
penelitian ini adalah eter murni yaitu dengan
yang tidak dibutuhkan oleh tubuh termasuk
PA (pro analyse) 100 %. Konsentrasi ini
eter.
eter
biasanya digunakan untuk pembiusan pada
dieksresikan melalui paru-paru (79-92 %)
penelitian – penelitian yang menggunakan
dan
hewan coba 6,15.
Namun,
hanya
sebagian
sebagian
kecil
besar
dieksresikan
melaui urin (2 %), sisanya melalui air susu
Eter yang masuk kedalam tubuh akan
dan keringat serta melalui difusi kulit utuh.
terdistribusi melalui pembuluh darah dan 63
utamanya akan dibawa menuju batang otak
Daftar Pustaka
kemudian
1. Denny, A., (2005), Deteksi Pencemaran Timah hitam (Pb) dalam darah masyarakat yang terpajan Timbal (Plumbum), Available from http://journal.unair.ac.id/filerPDF/KESLIN G-2-1-07.pdf (Accessed:29 Maret 2011) 2. Astawan, made., (2011), Bahaya logam berat dalam makanan, Available from http://www.bmf.litbang.depkes.go.id (Accessed:22 maret 2011) 3. Bernard, S.M. 2003. Should the Centers for Disease Control and Prevention‟s Childhood Lead Poisoning Intervention Level Be Lowered, Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC1447949/ (accessed: 28 Agustus 2010) 4. CDC, (2011), Fact sheet-Lead, Available from http://www.cdc.gov/exposurereport/Lead _FactSheet.html (accessed: 28 februari 2011) 5. Feduyasih, D,(2011), BAB II tinjauan pustaka, Available fromhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/ 123456789/21487/4/Chapter%20II.pdf (Accessed:22 maret 2011) 6. FKUI, (2008), Farmakologi dan Terapi ed 5. Balai penerbit FKUI : Jakarta 7. Hidayah, (2007), Hubungan kadar timah hitam (Pb) di udara lingkungan kerja dengan kadar timah hitam (Pb) dalam darah dan kadar hemoglobin dalam darah pada petµgas parkir plasa simpang lima semarang (skripsi) Available from http://eprints.undip.ac.id/7061/1/3269.pdf (Accessed: 1 Maret 2011) 8. Mardiani, helvi, (2009), Toksisitas Timbal (Pb) Dalam Memicu Stres Oksidatif. Departemen biokimia fakultas kedokteran universitas sumatera utara medan, Available from http://library.usu.ac.id/download/fp/05001 255.pdf(Accessed: 1 Maret 2011) 9. Suciani, Sri, (2007), Kadar Timbal dalam Darah Polisi Lalu Lintas dan Hubungannya dengan Kadar Hemoglobin, Available from :http://eprints.undip.ac.id/15877/1/Sri_Su ciani.pdf (Accessed : March 18th 2011) 10. Dugdale, D.C., et al. 2009. CreatininBlood, Available from http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency /article/003475.htm (Accessed: 2 mei 2011)
mendepresi
pusat
nafas
dan
vasomotor yaitu di medula oblongata. Eter juga akan dibawa menuju organ – organ tubuh yang memiliki vaskularisasi yang baik seperti ginjal dan hepar. Sekitar 3,6 % eter akan dimetabolisme di hepar dan intestinal melalui reaksi enzimatik yaitu Cytochrome P450 6,15. Onset of action eter hanya beberapa menit saja setelah paparan. Sehingga ketika sudah
didapatkan
efek
pembiusan
(pernapasan perut sempurna karena otot interkostalis lumpuh total dan tekanan darah mulai
menurun),
pembedahan
langsung
dilakukan pada tikus untuk mengambil darah intracardiac, hal ini mengakibatkan darah berhenti
mengalir
dan
mengakibatkan
distribusi eter menuju ginjal juga akan berhenti.
Pengaruh
ini
juga
akan
mengakibatkan berkurangnya efek samping yang bisa ditimbulkan pada ginjal
6,15
.
Kesimpulan 1. bermakna
Tidak terdapat korelasi yang antara
dosis
paparan
plumbum dengan kadar ureum dan kreatinin serum tikus wistar terhadap kelompok kontrol yang menggunakan obat bius eter (kelompok kontrol 1) dan yang tidak menggunakan obat bius eter (kelompok kontrol 2) 2.
Tidak
terdapat
perbedaan
yang bermakna antara kadar ureum dan kreatinin
serum kelompok kontrol 1
(kelompok kontrol yang menggunakan obat bius eter) dengan kelompok kontrol 2
(kelompok
kontrol
yang
tidak
menggunakan obat bius eter )
64
11. Price, S.A & Wilson, L.M, (2005), Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit ed.6. EGC : Jakarta 12. Murray,R.K. et al. 2003. Harper‟s Ilustrated biochemistry 26th Ed. McGrawHill Companies, Inc : USA 13. Doloksaribu, B, (2008), Pengaruh Proteksi Vitamin C Terhadap Kadar Ureum, Kreatinin, Dan Gambaran Histopatologi Ginjal Mencit Yang Dipapar
Plumbu (tesis pasca sarjana), Available from 14. Sudoyo, A.W., et al., (2009), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi V. InternalPublishing : Jakarta 15. CDC, (1994), Documentation for Immediately Dangerous To Life or Health Concentrations (IDLHs)-Lead compounds (as Pb), Available from http://www.cdc.gov/niosh/idlh/7439921.ht ml (Accessed: 6 Agustus 2011)
65
STANDARISASI PASIEN DAN RUANG SIMULASI MENINGKATKAN KEPUASAN MAHASISWA KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATALAM DALAM PELAKSANAAN KETERAMPILAN MEDIK KARDIOVASKULER
Arfi Syamsun, Maz Isa Ansyori Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
Abstract Introduction: Cardiovascular diseases have high morbidity and mortality rates. Skills in administering diagnosis and treatment of the diseases is part of general physician competencies according to the Indonesian Doctors Competency Standards. The teaching of cardiovascular lab skills at the Medical Faculty of the University of Mataram has not optimally prepared standardized simulation rooms and patients. As a result, this complicates students’ clinical understanding in handling cardiovasdcular events at the hospitals and clinics with different facilities. The effectiveness of the standardization is measured from results of skill lab exams and students’ satisfaction scores. Objectives: To identify the difference in the satisfaction and skills lab scores of cardiovascular physical exam and electrocardiography (ECG) installation among students of simulation room and patient standardization groups as compared to non-standardization groups. th Method: This cross sectional study involved 20 students of 5 semester of the Faculty of Medicine, Mataram University. Samples were taken randomly based on prior stratified lab skills scores. They comprised 2 treatment groups and 2 control groups as follows: group 1, simulation room and patient standardization for cardiovascular physical exam; group 2, simulation room and patient standardization for ECG examination; group 3, simulation room and patient non-standardization for cardiovascular physical exam; group 4, simulation room and patient non-standardization for ECG examination. The students then attended a Master Course, lab skills demonstration, and independent practices for 2 weeks. Satisfaction scores are measured by means of a questionnaire whose contents were validly tested, while lab skills exam scores are measured using a standard checklist issued by the Medical Faculty. Unpaired t-test is used to identify the differences in the students’ satisfaction scores and skill lab scores among the 2 groups. Study Findings: There are significant differences in the mean of students’ satisfaction scores in terms of simulation patients, lab skills room, and instructors for cardiovascular physical exam and ECG exam between the standardization and non-standardization groups. There was no significant difference in the mean of scores on communicative and eticomedicolegal competence, clinical skills competence and clinical reasoning competence on cardiovascular physical exam and ECG exam between standardization and nonstandardization groups. Conclusion: Standardization of simulation patients and rooms for cardiovascular physical exam and ECG exam significantly increases students’ satisfaction scores but does not significantly increases students’ lab skills scores. Keywords: standardization, simulation patients, simulation room, satisfaction scores, lab skills scores. Abstrak Pendahuluan : Penyakit kardiovaskuler mempunyai angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Kemampuan mendiagnosa dan mengobati penyakit tersebut merupakan kompetensi dokter umum menurut Standar Kompetensi Dokter Indonesia.Metode pembelajaran keterampilan medik (tranmed) kardiovaskuler di Fakultas Kedokteran Universitas Mataram (FK UNRAM) belum optimal menyiapkan ruang dan pasien simulasi yang terstandar, sehingga kemungkinan dapat mempersulit pemahaman klinis mahasiswa dalam menangani kasus-kasus gangguan kardiovaskuler yang berada di rumah sakit dan klinik dengan fasilitas kesehatan yang berbeda.Efektifitas penerapan standarisasi tersebut dinilai dari hasil ujian tranmed dan nilai kepuasan mahasiswa. Tujuan : Untuk mengetahui perbedaan nilai kepuasan dan nilai tranmed pemeriksaan fisik jantung dan pemasangan elektrokardiografi (EKG) mahasiswa pada kelompok standarisasi ruang dan pasien simulasi dibandingkan dengan kelompok non-standarisasi. Metode : Penelitian belah lintang ini melibatkan 20 orang mahasiswa FK UNRAM Semester 5. Pengambilan sampel dilakukan secara acak berdasarkan strata nilai tranmed sebelumnya. Terdapat 2 kelompok perlakuan dan 2 kelompok kontrol, yaitu : kelompok 1, standarisasi ruang dan pasien simulasi pemeriksaan fisik jantung, kelompok 2, standarisasi ruang dan pasien simulasi pemeriksaan EKG, kelompok 3, nonstandarisasi ruang dan pasien simulasi pemeriksaan fisik jantung, kelompok 4, non-standarisasi ruang dan pasien simulasi pemeriksaan EKG. Selanjutnya mahasiswa mengikuti kuliah pakar, demonstrasi tranmed, dan latihan mandiri selama 2 minggu.Nilai kepuasan diukur menggunakan kuesioner yang telah diuji validitas isi, sedangkan nilai ujian tranmed diukur dengan ceklist standar yang dikeluarkan oleh FK UNRAM.Uji t-test tidak
66
berpasangan digunakan untuk mengetahui perbedaan nilai kepuasan dan nilai ujian tranmed antara 2 kelompok. Hasil Penelitian : Terdapat perbedaan rerata yang bermakna nilai kepuasan mahasiswa terhadap pasien simulasi dan ruangan keterampilan medic pemeriksaan fisik jantung dan pemeriksaan EKG antara kelompok standarisasi dan non-standarisasi. Tidak terdapat perbedaan rerata yang bermakna nilai kompetensi komunikasi dan etikomedikolegal, kompetensi keterampilan klinis dan kompetensi pemahaman klinis pemeriksaan fisik jantung dan pemeriksaan EKG antara kelompok standarisasi dan non standarisasi. Kesimpulan : Standarisasi pasien dan ruang simulasi pemeriksaan fisik jantung dan pemeriksaan elektrokardiografi meningkatkan nilai kepuasan mahasiswa secara bermakna namun tidak meningkatkan nilai keterampilan medik mahasiswa secara bermakana. Kata kunci : standarisasi, pasien simulasi, ruang simulasi, nilai kepuasan, nilai keterampilan medik.
Latar Belakang
berbagai
penugasan,
dan
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram
presentasi.Metode-metode di atas dirancang
(FK UNRAM) telah menerapkan sistem
agar kompetensi inti pendidikan dokter di
Kurikulum
bidang kardiovaskular dapat tercapai secara
Berbasis
Kompetensi
(KBK)
dengan strategi pembelajaran berdasarkan
efektif
dan
efisien.
Blok
Kardiovaskular
masalah, pengenalan klinik sejak dini dan
merupakan sarat untuk mengambil Blok
pemberian stimulus kepada mahasiswa agar
Emergency.2
menyadari prinsip belajar sepanjang hayat.
Metode
pembelajaran
tranmed
Berdasarkan sistem KBK tersebut, setiap
kardiovaskuler di FK UNRAM belum optimal
aktivitas
dan
membentuk pemahaman klinis mahasiswa
untuk
dalam menangani kasus kardiovaskular di
menjamin tercapainya 7 area kompetensi
Puskesmas, Klinik, dan Rumah Sakit yang
dokter, yaitu : komunikasi, keterampilan
memiliki fasilitas kesehatan yang berbeda-
klinis,
beda. Sehingga diperlukan penataan metode
perencanaan,
evaluasi
kurikulum
landasan
pengelolaan pengelolaan
penerapan, diarahkan
ilmiah
kedokteran,
masalah informasi,
kesehatan,
mawas
diri
keterampilan
dan
dengan
standarisasi
ruang keterampilan medik dan pelatihan
pengembangan diri, etika-moral-medikolegalprofesional dan keselamatan pasien.
medik
3
pasien simulasi yang lebih baik.
1
Kondisi
nyata di Rumah Sakit, Puskesmas ataupun
Kurikulum FK UNRAM disusun secara
klinik,
harus
dikenali
mahasiswa
sedini
vertikal dan horizontal. Secara keseluruhan
mungkin. Pola adaptasi dari teori ke praktek
terdapat 21 blok dalam sistem KBK FK
perlu dirancang sedemikian rupa sehingga
UNRAM. Blok Kardiovaskular merupakan
mahasiswa akan merasakan kondisi nyata
salah
sebenarnya
satu
blok
yang
diberikan
pada
di
ruang
simulasi
sebelum
semester 4. Blok ini dapat ditempuh setelah
menghadapi kasus gangguan kardiovaskular
mahasiswa melewati Blok Homeostasis dan
di rumah sakit atau sarana kesehatan
Blok Sirkulasi-distribusi yang telah diberikan
lainnya. 4
pada
semester
sebelumnya.Blok
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui
Kardiovaskular sendiri dilaksanakan dalam
pengaruh standarisasi
waktu 7 minggu yang terdiri atas kuliah
simulasi tranmed terhadap nilai kepuasan
pakar,
dan nilai ujian mahasiswa FK UNRAM.
diskusi
diskusi panel,
tutorial,
diskusi
praktikum,
mandiri, kegiatan
keterampilan medik, kunjungan lapangan,
67
ruang dan pasien
C, sedangkan ruang simulasi pemeriksaan METODE
fisik jantung adalah ruang terstandar yang
Penelitian belah lintang ini melibatkan 20
memiliki alat kesehatan sesuai
orang mahasiswa FK UNRAM Semester 5
dengan
kriteria Klinik Pratama.
yang bersedia sebagai sampel penelitian Standarisasi Pasien Simulasi
yang direkrut secara sukarela. Pengambilan sampel dilakukan secara acak berdasarkan
Penelitian ini melibatkan 4 orang pemain
strata nilai tranmed sebelumnya. Terdapat 2
teater Teratai Putih UNRAM sebagai pasien
kelompok perlakuan dan 2 kelompok kontrol,
simulasi
yaitu : kelompok 1, standarisasi ruang dan
Standarisasi
pasien simulasi pemeriksaan fisik jantung,
dengan mengadakan pelatihan memainkan
kelompok 2, standarisasi ruang dan pasien
peran
simulasi pemeriksaan EKG, kelompok 3,
persepsi skenario tranmed.Dua orang pasien
non-standarisasi ruang dan pasien simulasi
simulasi
memainkan
pemeriksaan fisik jantung, kelompok 4, non-
penyakit
jantung
standarisasi
sedangkan
ruang dan pasien simulasi
dan
1
orang
pasien
sebagai
simulasi
pasien
dua
piñata
dan
peran
untuk orang
rias.
dilakukan
penyamaan
kasus
tranmed pasien
akut EKG,
simulasi
pemeriksaan EKG. Selanjutnya mahasiswa
memainkan peran kasus kronik penyakit
mengikuti
jantung untuk tranmed pemeriksaan fisik
kuliah
pakar,
demonstrasi
tranmed, dan latihan mandiri selama 2
kardiovaskular.
minggu.Nilai kepuasan diukur menggunakan kuesioner yang telah diuji validitas isi,
Kuliah dan Demonstrasi Keterampilan
sedangkan nilai ujian tranmed diukur dengan
Medik oleh Dosen Pakar
ceklist standar yang dikeluarkan oleh FK UNRAM.Uji
t-test
tidak
Dua orang dokter Spesialis Penyakit
berpasangan
Dalam FK UNRAM memberikan kuliah dan
digunakan untuk mengetahui perbedaan nilai
demonstrasi pemeriksaan fisik jantung dan
kepuasan dan nilai ujian tranmed antara 2
pemasangan EKG kepada instruktur dan
kelompok.
mahasiswa.Hal ini bertujuan agar terjadi kesamaan persepsi antara pakar, instruktur
Standarisasi Ruang Simulasi Standarisasi
ruang
simulasi
dan mahasiswa mengenai keilmuan dan tramed
keterampilan yang harus dikuasai.Seorang
pemeriksaan fisik jantung dan pemeriksaan EKG
mengacu
pada
Peraturan
mahasiswa bertindak selaku probandus.
Menteri
Kesehatan No. 28 Tahun 2011 tentang
Demonstrasi
Klinik, Peraturan Menteri Kesehatan No. 147
Instruktur
Keterampilan Medik oleh
Tahun 2010 tentang Perijinan Rumah Sakit
Standarisasi ruang dan pasien simulasi
dan Peraturan Menteri Kesehatan No. 340
mulai diterapkan pada saat demonstrasi oleh
Tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
instruktur.Dua orang instruktur bersertifikat
5
pelatihan ACLS menjadi instruktur pada
Ruang simulasi pemeriksaan EKG adalah
ruang
terstandar
yang
memiliki
alat
kelompok standarisasi, sedangkan dua orang
kesehatan sesuai dengan Rumah Sakit Tipe
instruktur tanpa bersertifikat pelatihan ACLS 68
menjadi
instruktur
pada
kelompok
non-
ketersediaan peralatan medis, ketersediaan
standarisasi.
tempat sampah, wastafel, meja kursi, dan
Pada kegiatan ini, instruktur melakukan demonstrasi
dan
latihan
kenyamanan ruang simulasi. Kedua, konsep
terstruktur
kesesuaian probandus didefinisikan oleh 3
keterampilan kepada mahasiswa dengan
pertanyaan,
memanfaatkan fasilitas yang telah tersedia di
terhadap
masing-masing ruangan tranmed.
dengan mimic wajah dan gesture tubuh
Ujian
tranmed
tingkat
kepuasan
keluhan
kelancaran
alur
penyakit
komunikasi
dengan probandus dan kelancaran alur
dilakukan
setelah
komunikasi dengan pengantar probandus.
mahasiswa mengikuti proses pembelajaran selama
:
kesesuaian
probandus, Ujian Keterampilan Medik
yaitu
Komponen kompetensi komunikasi dan
2 minggu. Format ujian tranmed
etikomedikolegal
pada
pemeriksaan
fisik
menggunakan format ujian tranmed FK
jantung diukur dengan beberapa indikator,
UNRAM, yaitu : waktu ujian 10 menit untuk 1
yaitu : memperkenalkan diri dan menjelaskan
soal
tentang tujuan serta prosedur pemeriksaan
keterampilan
penilaian
memakai
tranmed
ceklist
kardiovaskuler.
kepadsa
Standarisasi ruang dan pasien simulasi tetap
sebelum
dilakukan untuk ujian kelompok perlakuan
disebelah kanan. Kompetensi ketrampilan
sedangkan
klinis pada pemeriksaan fisik jantung diukur
pasien
ujian
dan
non-standarisasi
simulasi
digunakan
ruang
dan
untuk
ujian
dengan
kelompok kontrol. Nilai
mempersiapkan
diperiksa,
beberapa
pasien
pemeriksa
indikator,
berdiri
yaitu
:
mengamati adakah sesak, pucat dan ikterik,
kepuasan
menggunakan
pasien,
mahasiswa
kuesioner
diukur
memeriksa sclera, konjungtiva, dan kelainan
Skala
mata
dengan
dan leher, mencari pulsasi vena
Kategori yang telah melalui uji validitas isi,
jugularis
sedangkan uji
dan uji
tertinggi menghilangnya pulsasi, menghitung
validitas konstruk tidak memungkinkan untuk
selisih tinggi pulsasi vena jugularis externa,
dilakukan karena jumlah mahasiswa FK
menghitung
UNRAM
tidaknya oedem, clubbing finger, meraba
per
validitas kriteria
angkatan
(50
orang
per
externa
dan
nilai
JVP,
memeriksa
ada
ada
arteri
minimal sampel untuk uji validitas dan
hepatomegali, hepatojugular reflex, ascites,
sampel untuk penelitian.
memeriksa ektremitas inferior, memeriksa jantung yang
memeriksa
titik
angkatan) tidak memenuhi ketentuan jumlah
Daftar pertanyaan untuk mendefinisikan
radialis,
menentukan
tidaknya
meliputi inspeksi, palpasi,
konsep adalah sebagai berikut : pertama,
perkusi dan auskultasi. Kompetensi clinical
konsep
reasoning
kesesuaian
standarisasi
ruang
dinilai
simulasi didefinisikan oleh 7 pertanyaan,
memberitahukan
yaitu:
hasil
tingkat
kepuasan
terhadap
ketersediaan jumlah meja dan kursi periksa pasien,
penataan
tempat
pasien,
ketersediaan
ketersediaan
form
resep
tidur
ke
pemeriksaan
indicator,
penderita dan
yaitu
:
mengenai
interpretasinya,
mengusulkan pemeriksaan lanjutan.
periksa
Kompetensi
obat-obatan, dan
dari
komunikasi
dan
etikomedikolegal pada pemeriksaan EKG
rujukan,
diukur dengan beberapa indikator, yaitu : 69
memperkenalkan
diri
pada
pasien
dan
kulit
yang
akan
dipasangi
sadapan,
tepat
sadapan
memberi penjelasan tujuan pemeriksaan,
memasang
dengan
memeberikan penjelasan apa yang akan
ekstremitas,
memasang
dilakukan
sadapan prekordial.
dalam
pemeriksaan,
memberitahukan pasien bahwa pemeriksaan
Kompetensi
clinical
dengan
tepat
reasoning
pada
tidak menimbulkan nyeri, meminta kesediaan
pemeriksaan EKG diukur dengan beberapa
pasien
indikator,
untuk
melakukan
memeberitahukan
meminta
pasien
untuk
membuka pakaian yang menutupi dada dan
dilakukan,
membebaskan bagian tubuh yang akan
melepas elektroda dengan lege-artis dan
dipasangi sadapan, mempersilahkan pasien
membersihkan kulit pasien yang dipasangi
untuk berbaring dengan nyaman dan santai,
sadapan elektroda. Kompetensi keterampilan
melaporkan
lokasi
klinis pada pemeriksaan EKG diukur dengan
melaporkan
lokasi
beberapa indikator, yaitu: menyiapkan alat-
meminta kepada pasien untuk rileks dan
alat yang akan digunakan, mengoleskan jelly
tidak bergerak pada
pada elektroda prekordial dan ekstremitas,
melakukan perekaman 12 sadapan dengan
mengecek mesin EKG dapat dioperasikan
tepat , melakukan sadapan
atau tidak, mengecek kertas EKG tersedia
dengan
telah
pasien
yaitu:
bahwa
pemeriksaan
kepada
pemeriksaan,
selesai
sadapan
ekstremitas,
sadapan
saat
prekordial,
pemeriksaan,
II panjang
atau tidak, mengoleskan jelly pada daerah Hasil Penelitian
Tabel 1.Perbedaan Nilai Kepuasan Mahasiswa terhadap Pemeriksaan EKG pada Kelompok Standarisasi dan non standarisasi
Rerata (Standar Deviasi) Kesesuaian No.
Setting
Kesesuaian
Ruang
Probandus
Tramed A1
17,6 (2,074)
7,2 (1,304)
B1
9,4 (1,817)
3,8 (1,304)
P
0,000 *
0,014 **
A1. Kelompok standarisasi ruang dan pasien simulasi B2. Kelompok non standarisasi ruang dan pasien simulasi Keterangan : * Hasil uji Independent t-Test ** Hasil uji Mann-Whitney
70
tepat.
Tabel 2.
Perbedaan Nilai Kepuasan Mahasiswa terhadap Pemeriksaan Fisik Jantung pada Kelompok Standarisasi dan non standarisasi
Rerata (Standar Deviasi) Kesesuaian No.
Setting
Kesesuaian
Ruang
Probandus
Tramed A2
18,8 (1,924)
7 (1,225)
B2
9,6 (2,702)
4 (1,222)
P
0,000 *
0,005 *
A2. Kelompok standarisasi ruang dan pasien simulasi B2. Kelompok non standarisasi ruang dan pasien simulasi Keterangan : * Hasil uji Independent t-Test
Hasil Ujian Tramed Mahasiswa Tabel 3.
Perbedaan Nilai Tramed Pemeriksaan EKG pada Kelompok Standarisasi dan non Standarisasi
Median (nilai minimum-maksimum) Kompetensi
Kompetensi
Kompetensi
komunikasi dan
keterampilan
clinical
etikomedikolegal
klinis
reasoning
A1
8 (7-8)
12 (11-12)
13 (11-13)
B1
8 (4-8)
11 (8-12)
13 (12-13)
p
0,811 *
0,309 *
0,366 *
No.
Keterangan: * Hasil uji Mann-Whitney Tabel 4.
Perbedaan Nilai Tramed Pemeriksaan Fisik Kardiovaskular antara Kelompok Inovasi dibandingkan dengan Kelompok Konvensional
Median (nilai minimum-maksimum) Kompetensi
Kompetensi
Kompetensi
komunikasi dan
keterampilan
clinical
etikomedikolegal
klinis
reasoning
A2
2 (2-2)
29 (29-29)
7 (7-7)
B2
2 (2-2)
28 (25-29)
7 (7-7)
P
1*
0,053 *
1*
No.
Keterangan : *Hasil Uji Mann-Whitney 71
Lave’s
Situated
Learning
Theory
Pada penelitian yang menilai hasil nilai
menyatakan bahwa proses pembelajaran itu
tramed
harus disajikan dalam bentuk yang otentik
komunikasi, keterampilan pemeriksaan fisik
dan sebenarnya, baik itu objek serta tempat
serta clinical reasoning antara mahasiwa
pembelajarannya. Penggunaan ruang tramed
tramed inovasi dengan mahasiswa tramed
yang
mampu
konvensional diperoleh hasil yang tidak
mahasiswa
signifikan baik itu dalam pemeriksaan fisik
disetting
menstimulasi
diharapkan
minat
belajar
terutama
pada
kemampuan
belajar
kardiovaskular maupun pemeriksaan EKG. 6,7
yang berbeda dari biasanya. Hasil ini selaras
Hasil penelitian ini selaras dengan penelitian
dengan peneltian dari Anna Oswald dkk yang
yang dilakukan oleh Anna Oswald dkk dari
menyatakan lingkungan belajar yang selaras
Universitas Alberta Kanada, bahwa tidak
dengan setting klinis akan meningkatkan
ditemukan adanya perbedaan antara nilai
karena
memperoleh
pengalaman
4
tramed
mahasiwa
theory
pasien
simulasi
pengalaman belajar mahasiswa preklinik. Bandura’s menyatakan
social
tidak.
Hasil
suatu
penelitian lain yang menyatakan tidak ada
tindakan belajar yang efektif. Pasien simulasi
perbedaan yang signifikan pada nilai tramed
dapat
antara
seseorang
meningkatkan
meniru
dengan
penelitian ini juga selaras dengan hasil
sikap
proses
menggunakan
dan
menilai
bahwa
learning
yang
adalah
kemampuan
tramed
inovasi
4
dengan
tramed
pemeriksaan fisik mahasiswa pada tingkat
konvensional.
preklinik dan ketika mereka masuk ke klinik
walaupun
diharapkan
signifikan, namun didapatkan perbedaan nilai
kemampuan
tersebut
dapat
tidak
meningkatkan kemampuannya mendiagnosa
yang
suatu penyakit. Selain itu pengenalan kasus
kemampuan
dengan menggunakan pasien simulasi sejak
profesionalisme.
awal
pendidikan
kemampuan
akan
komunikasi,
sedikit
Pada penelitian tersebut ada
mencolok
perbedaan
pada
komunikasi
yang
penilaian dan
meningkatkan Kesimpulan
profesionalisme
dan meningkatkan rasa tanggung jawab
Inovasi pembelajaran pemeriksaan fisik
mereka terkait hubungannya dengan pasien,
jantung dan pemeriksaan elektrokardiografi
akibatnya saat mereka magang pada tahap
meningkatkan nilai kepuasan mahasiswa
klinik pasien tidak lagi mereka anggap
secara bermakna namun tidak meningkatkan
sebagai objek pembelajaran namun sebagai
nilai keterampilan medic mahasiswa secara
mitra
bermakna
belajar.
disebutkan
Secara
pengalaman
eksplisit belajar
juga dengan
pasien simulasi akan meningkatkan rasa
Daftar Pustaka
percaya diri dan meningkatkan kemampuan
1. Standar Kompetensi Dokter Indonesia, 2006. 2. Buku Panduan Akademik Fakultas Kedokteran Universitas Mataram, 2011 3. Buku Panduan Tutor Blok Kardiovaskular Edisi III. Fakultas Kedokteran Universitas Mataram, 2011.
mengontrol emosi sehingga ketika bertemu dengan pasien sebenarnya mereka tidak akan bingung dan cemas. 4
72
4. Workshop on Simulated Patient. Bagian Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada, 2008. 5. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Klasifikasi Rumah Sakit. Kementrian Kesehatan, 2010. 6. Kumar, R. The RetrospectiveProspective Study Design. Research Methodology : A Step-by-step Guide for Beginners. SAGE Publications : London, 1999, p.87. 7. Kumar, R. Cohort Studies. Research Methodology : A Step-by-step Guide for Beginners. SAGE Publications : London, 1999, p.98. 8. Lilly LS. Pathophysiology of Heart Disease Fifth International Edition. Lippincott Williams and Wilkins, 2011
73
PETUNJUK PENULISAN NASKAH
Tulisan didasarkan pada hasil penelitian empirik (antara lain dengan menggunakan strategi penelitian ilmiah termasuk survei, studi kasus, percobaan/eksperimen, analisis arsip, dan pendekatan sejarah), atau hasil kajian teoretis yang ditujukan untuk memajukan teori yang ada atau mengadaptasi teori pada suatu keadaan setempat, dan/ atau hasil penelaahan teori dengan tujuan mengulas dan menyintesis teori-teori yang ada. TEMA TULISAN Naskah berkaitan dengan perkembangan terkini dan “best practices” bidang ilmu pendidikan untuk dokter, dokter spesialis dan profesi kesehatan yang lain, serta pendidikan profesi berkelanjutan. Tema yang dapat ditulis antara lain: · Inovasi pembelajaran · Pengembangan kurikulum dan modul · Proses belajar mengajar · Manajemen pendidikan tinggi · Skills laboratory/ laboratorium keterampilan medik · Pendidikan klinik termasuk rumah sakit pendidikan · Media ajar · Evaluasi belajar mengajar · Evaluasi program pendidikan · Etika dan profesionalisme
Tema-tema lain yang terkait dengan bidang ilmu pendidikan kedokteran dan profesi kesehatan lain yang belum tercantum diatas tetap dapat diterima.
PANDUAN PENULISAN a. Jenis naskah : penelitian, studi kasus, tinjauan pustaka, resensi, dan korespondensi. b. Hasil penelitian merupakan hasil penelitian yang bersangkutan dan disetujui semua yang namanya tercantum sebagai penulis. c.
Naskah yang dikirim belum pernah dan tidak sedang dalam proses untuk publikasi di jurnal lainnya.
d. Menyertakan surat pernyataan BUKAN PLAGIAT dan bertanggung jawab apabila ada tuntutan plagiarisme dari ilmuwan lain. e. Menyertakan ethical clearance dari komisi etik yang bersangkutan, terutama untuk penelitian yang melibatkan manusia dan hewan sebagai sasaran dan tujuan penelitian. f.
Menyertakan surat persetujuan pasien atau keluarga; atau sekurang kurangnya surat pernyataan dari penulis tentang persetujuan pasien atau keluarga
74
g. Naskah publikasi dapat ditulis dalam Bahasa Indonesia maupun Bahasa Inggris yang mengikuti aturan kaidah penulisan ilmiah. h. Naskah abstrak berbahasa Inggris dan Indonesia masing-masing tidak lebih dari 250 kata dengan susunan sebagai berikut : latar belakang, tujuan, metode (penelitian), hasil (penelitian), simpulan, kata kunci. i.
Panjang naskah berkisar antara 2500-5000 kata atau maksimal 15 halaman A4.
j.
Naskah berupa ketikan komputer, menggunakan perangkat lunak pengolah kata yang umum (MS Word) dan diserahkan dalam bentuk elektronik (melalui e-mail atau disket) maupun print out (rangkap 2). Naskah diketik dengan spasi 1,5 pada ukuran kertas A4 tidak bolak-balik, 1 kolom, menggunakan huruf Arial ukuran 12 pts. Naskah diketik rata kiri, antar paragraf ditandai dengan jarak satu (1) spasi. Sub-judul ditulis tanpa penomeran, rata kiri, menggunakan huruf kapital dan ditebalkan.
k.
Judul naskah tidak melebihi 20 kata yang menggunakan Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris.
l.
Nama pengarang tidak disertai gelar, disertai dengan asal instansi dan alamat korespondensi, yang meliputi alamat surat, email dan nomer telepon. Pengarang lebih dari satu diurutkan berdasarkan besaran kontribusi dan salah satunya menjadi koresponden.
m. Tabel dan gambar harus diberi judul dan keterangan yang cukup, sehingga tidak tergantung pada teks. Judul tabel diletakkan diatas tabel. Judul gambar diletakkan di bawah gambar. Tabel dan gambar diletakkan pada badan tulisan sesuai dengan kepentingannya. n. Penulisan pustaka menggunakan sistem nomor (Vancouver style) sesuai dengan urutan penampilan
Naskah Dikirimkan dalam bentuk soft copy dan hard copy ke : Sekertariat Jurnal Kedokteran Unram Dengan alamat : Fakultas Kedokteran Univesitas Mataram Jl. Pendidikan No. 37 Telpon (0370) 640874.Fax (0370) 641717 Mataram - NTB, Kode Pos : 83125 Korespondensi dapat melalui email :
[email protected]
75
