UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Fakulta zdravotnických věd Ústav ošetřovatelství
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2010
Terezie Koníčková
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav ošetřovatelství
OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE U PACIENTA S NEINVAZIVNÍ PLICNÍ VENTILACÍ Bakalářská práce
Terezie Koníčková
Vedoucí práce: Mgr. Hana Ševčíková
Olomouc 2010
ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE
Název práce: Ošetřovatelská péče u pacienta s neinvazivní plicní ventilací Název práce v AJ: Nurse care of a patieent with non-invasive pulmonary ventilation Autorka práce: Terezie Koníčková Vedoucí práce: Mgr. Hana Ševčíková Datum zadání: 26. 11. 2009 Datum odevzdání: Vysoká škola, fakulta: Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd Ústav: Ošetřovatelství Klíčová slova v ČJ: neinvazivní plicní ventilace, umělá plicní ventilace Abstrakt: Bakalářská práce je zaměřena na neinvazivní plicní ventilaci. Zjišťuje její vyuţití v praxi a její znalost u sester v intenzivní péči. V teoretické části stručně popisuje historii ventilace pozitivním tlakem, příčiny respiračního selhání a metodu neinvazivní plicní ventilace. Praktická část analyzuje a interpretuje data získaná v kvantitativním průzkumném šetření, srovnává znalosti sester ARO a JIP. V diskuzi předkládá zjištěné výsledky a porovnává je s výsledky rešerší. V závěru hodnotí dosaţení stanovených cílů. Klíčová slova v AJ: artificial lung ventilation, non-invasive lung ventilation Abstrakt: The bachelorship thesis deals with the non-invasive lung ventilation.. It ascertains its method of use in practice and its knowledge among the nurses in intensive care. In its theoretical part there is a brief description of the history of ventilation by means of positive pressure, of causes of the respiration failure and of the method of non-invasive lung ventilation. Its practical part analyzes and interpretes the data gathered in a quantitative investigation inquiry, it compares the knowledge of the ARO and JIP nurses. In discussion, it presents the results obtained and compares them with the results of the existing retrievals. In conclusion, it evaluates the targets achieved.
Počet stran: 65 s. Počet příloh: 5 Rok obhajoby: 2010 Místo zpracování: Olomouc Místo uloţení: Ošetřovatelské informační a školící centrum FZV UP Olomouc-archiv
PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, ţe jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Hany Ševčíkové a uvedla v ní veškerou pouţitou literaturu i ostatní zdroje. Současně také souhlasím s uţitím práce ke studijním účelům.
V Olomouci dne………………………
..……………… Podpis
PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Haně Ševčíkové za ochotu, vstřícnost a cenné rady při zpracování této bakalářské práce. Také bych chtěla poděkovat všem sestrám z Krajské nemocnice T. Baťi, a.s. pracujících na odděleních ARO a JIP, kde jsem prováděla výzkumné šetření.
OBSAH ÚVOD........................................................................................................8 1 VENTILACE POZITIVNÍM PŘETLAKEM ...........................................9 1.1 Historie ventilace pozitivním přetlakem...............................................9 1.2 Definice umělé plicní ventilace ........................................................... 10 1.3 Princip ventilace pozitivním tlakem................................................... 11 1.4 Fyziologické důsledky ventilace pozitivním tlakem ............................ 11 1.5 Cíle ventilační terapie ........................................................................ 12 1.5.1 Fyziologické cíle ........................................................................... 12 1.5.2 Klinické cíle umělé plicní ventilace ................................................ 13 1.6 Plicní poškození v důsledku ventilace pozitivním přetlakem .............. 13 2 RESPIRAČNÍ SELHÁVÁNÍ ................................................................. 14 2.1 Mechanismus vzniku hypoxemie ........................................................ 15 2.2 Mechanismus vzniku hyperkapnie ..................................................... 15 2.3 Patofyziologie respiračního selhání .................................................... 15 2.3.1 I. typ respiračního selhání .............................................................. 15 2.3.2 II. typ respiračního selhání ............................................................. 16 2.4 Klinický projev respiračního selhávání .............................................. 16 2.4.1 Akutní respirační selhávání ............................................................ 16 2.4.2 Chronické respirační selhávání ....................................................... 17 2.5 Diagnostika respiračního selhávání .................................................... 17 2.6 Léčba respiračního selhávání ............................................................. 17 3 NEINVAZIVNÍ VENTILAČNÍ PODPORA........................................... 18 3.1 Mechanismus účinku.......................................................................... 18 3.2 Indikace ............................................................................................. 19 3.2.1 Nejčastější pouţití NIVS................................................................ 20 3.2.2 Kritéria úspěchu ............................................................................ 21 3.3 Kontraindikace .................................................................................. 21 3.3.1 Faktory předurčující selhání neinvazivní ventilace........................... 22 3.4 Technické vybavení............................................................................ 22 3.4.2 Ventilátory.................................................................................... 23 6
3.4.3 Ventilační reţimy .......................................................................... 24 3.4.4 Zvlhčování vdechované směsi ........................................................ 24 3.5 Postup při neinvazivní plicní ventilaci ............................................... 25 3.5.2 Délka aplikace neinvazivní plicní ventilace ..................................... 28 3.6 Rehabilitační péče.............................................................................. 28 3.7 Kritéria přechodu z NIVS na invazivní ventilaci ................................ 29 3.7.1 Indikace k přerušení: ..................................................................... 29 3.8 Komplikace neinvazivní plicní ventilace............................................. 29 3.8.2 Komplikace vyskytující se ve vztahu k aplikovanému tlaku nebo průtoku ................................................................................................. 30 3.8.3 Závaţné komplikace ...................................................................... 31 3.9 Výhody neinvazivní plicní ventilace ................................................... 31 4 METODIKA ......................................................................................... 33 4.1 Charakteristika zkoumaného vzorku ................................................. 33 5 VÝSLEDKY VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ .............................................. 35 DISKUSE ................................................................................................ 53 ZÁVĚR.................................................................................................... 56 LITERATURA A PRAMENY .................................................................. 58 SEZNAM ZKRATEK .............................................................................. 61 SEZNAM OBRÁZKŮ .............................................................................. 62 SEZNAM TABULEK............................................................................... 63 SEZNAM PŘÍLOH.................................................................................. 64
7
ÚVOD V bakalářské práci se zabývám metodou neinvazivní plicní ventilace – non-invasive ventilatory support (NIVS), jejíţ pouţití úspěšně stoupá v posledním desetiletí a stává se standardem v léčbě pacientů s akutní exacerbací chronické respirační insuficience na pracovištích ARO a JIP. Své místo má také v domácí péči u nemocných s dlouhodobou nutností ventilační podpory. Neinvazivní plicní ventilace představuje alternativní způsob mechanické ventilační podpory bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest. Při NIVS se pouţívá ventilace pozitivním přetlakem pomocí přístroje pro umělou plicní ventilaci a speciální orální, oronazální a celoobličejové masky nebo pouţitím vzduchotěsné helmy. Účinnost neinvazivní ventilace je ve většině případů plně srovnatelná s invazivní ventilací, přičemţ eliminace tracheálnální intubace sniţuje výskyt iatrogenních komplikací a niţší výskyt infekčních komplikací a tím zkrácení doby pobytu na JIP a celkové doby hospitalizace. Indikace a identifikace vhodných pacientů je jedním z klíčových předpokladů úspěšnosti neinvazivní ventilace v intenzivní péči. Velký důraz je také kladen na zkušenosti zdravotnického týmu a to zejména sester. Zpočátku představuje NIVS zvýšení ošetřovatelské pracovní zátěţe a nutnost znalosti rizikových faktorů a moţných komplikací. Bakalářská práce je zaměřena na zjištění znalostí a zkušeností středního zdravotnického personálu při pouţívání metody NIVS. Teoretická část definuje pojem NIVS, její indikace, kontraindikace, moţné komplikace a jejich řešení. Praktická část zjišťuje úroveň znalostí sester a jejich zkušenosti s NIVS, dále porovnává získané výsledky mezi odděleními JIP a ARO.
8
1 VENTILACE POZITIVNÍM PŘETLAKEM 1.1 Historie ventilace pozitivním přetlakem V roce 1887 představil Dr. Georgie Edward Fell zařízení, které vyuţívalo metody ventilace pozitivním přetlakem. Měch zařízení byl poháněn rukou, později nohou. Fell také doporučoval, ţe měch by měl být poháněn elektromotorem. Zpočátku byl vzduch vháněn hadicí do gumové obličejové masky přiloţené na ústa i nos pacienta. Později Fell spojil dýchací přístroj s laryngální kanylou a tak vznikl Fillův-O’Dwyerův aparát (viz. příloha č.1). Fellova metoda UPV byla prováděna u nemocných s respirační nedostatečností. Ventilace byla prováděna i po více neţ šedesát hodin a byla průkopníkem dlouhodobé ventilační podpory.1 V roce 1905 vytvořil Bauer zařízení podobné helmě, kdy hlava pacienta byla umístěna do vzduchotěsné komory. Kolem krku byla nafouknuta vzduchotěsnící manţeta a anestetikum bylo podáváno maskou uvnitř komory. Ruce anesteziologa byly uvnitř komory, vzduchotěsně odděleny od okolního prostředí. Zařízení produkovalo ventilaci pozitivním přetlakem a tak bylo moţné vytvořit i pozitivní tlak na konci expiria. Bauerova komora byla napojena na ručně poháněný kompresor. Na základě Bauerova vynálezu vytvořili američtí chirurgové H. Janewaz a N. Green celou řadu mechanických ventilátorů pracujících na principu pozitivního přetlaku.2 Během druhé světové války byl rozvoj ventilace pozitivním přetlakem spjat s rozvojem letectví, kdy piloti potřebovali dýchací systémy. Jeden ze zakladatelů moderní umělé plicní ventilace Forrest M. Bird létal během války jako pilot a letový instruktor a vyvinul pro výškové lety Aircrew Breathing Reulator, z něhoţ se později vyvinul hromadně vyráběný ventilátor Bird mark 7. Ve 30. letech byla metoda přetlaku v dýchacích cestách vyuţívána v hrudní chirurgii jako metoda zabraňující kolapsu plíce. Součást výdechové větve okruhu tvořila skleněná trubice, která byla ponořena do láhve s vodou
1 DOSTÁL, 2
P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 36-39 DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 40-42
9
a tím byl vytvořen pozitivní přetlak na konci expiria mezi třemi aţ osmi centimetry vodního sloupce. Promptní rozvoj metody ventilace intermitentním pozitivním přetlakem a masové pouţití přístrojové UPV jako standartní metody přispěla epidemie poliomyelitidy v polovině minulého století.3 Historie pouţití technik neinvazivní plicní ventilace NIVS, souvisí neoddělitelně s rozvojem ventilace pozitivním přetlakem. První vyuţití nalezla jiţ v polovině dvacátého století během infekce dětské obrny a na konci třicátých let minulého století k léčbě akutního edému plic, kde bylo vyuţito obličejové masky. S nástupem endotracheální intubace ustoupily techniky NIVS mírně do pozadí. V současné době pouţití NIVS opět stoupá a to jak v oblasti intenzivní péče tak domácí péče s nutností déletrvající ventilační podpory.4
1.2 Definice umělé plicní ventilace „Umělá plicní ventilace představuje způsob dýchání, při němţ mechanický přístroj plně nebo částečně zajišťuje průtoky plynů respiračním systémem.“5 Umělá plicní ventilace podporuje nebo do určité míry nahrazuje činnost některých sloţek respiračního systému (plic), hrudní stěny a dýchacího svalstva. Výměnu plynů v plicích ovlivňuje ventilace (výměna plynů mezi alveolem a zevním prostředím nemocného) a zevní respirace (transport plynů přes alveolokapilární membránu).6 Umělá plicní ventilace se pouţívá ke krátkodobé nebo dlouhodobé podpoře nemocných s respirační insuficiencí, která můţe vzniknout selháním pumpy – ventilačním selháním, nebo selháním vlastní plíce – oxygenačním selháním. Plicní patologie je obvykle doprovázena zvýšením dechové práce a můţe dojít k rozvoji ventilačního selhání pro únavu dýchacích svalů, nebo zhroucením kardiovaskulárního systému.
3 DOSTÁL, P., a kol., Základy 4 KAŠÁK, V., KOBLÍŢEK,V., 5 DOSTÁL, P., a kol., Základy 6
umělé plicní ventilace, s. 43-46 a kol., Náhlé stavy v pneumologii, s. 443 umělé plicní ventilace, s. 50 ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J., et al., Intenzivní medicína, s.52
10
1.3 Princip ventilace pozitivním tlakem Ventilátor generuje určitý průtok plynů, který vede k vzestupu tlaku v místě vstupu do dýchacích cest. Po dosaţení dostatečné hodnoty tlaku dochází k proudění plynů do dýchacích cest. Velikost tlaku, který je nutný k zajištění dostatečného vdechovaného průtoku plynů je dán rezistencí inspirační části, poddajností (compliancí) hrudníku a plic a překonáním endexpiračního alveolárního tlaku.7
1.4 Fyziologické důsledky ventilace pozitivním tlakem Ovlivňuje oxygenaci, zahájením ventilace pozitivním přetlakem se součastným pouţitím kyslíkové terapie, nebo typem ventilačního reţimu. Ten ovlivňuje hodnotu středního tlaku v dýchacích cestách a je dán dosaţenými hodnotami inspiračních tlaků, poměrem trvání inspiria a expiria, hodnotou PEEP a inspirační frakcí kyslíku ve vdechované směsi. Vliv na eliminaci CO2 a distribuci dechového objemu (zvýšení mrtvého prostoru, negravitační distribuce dechového objemu).8 Vliv na kardiovaskulární systém, kdy dochází ke zvýšení nitrohrudního tlaku a sníţení ţilního návratu. Odlišná je velikost srdečního výdeje. U hypovolemických pacientů s vysokou plicní compliance dochází ke sníţení preloadu a negativnímu vlivu na srdeční výdej, naopak u pacientů s levostranným srdečním selháním má pozitivní vliv na srdeční výdej. Ovlivnění renálních funkcí a metabolismu vody a iontů, při ventilaci pozitivním přetlakem obvykle dochází ke sníţení průtoku krve ledvinami a sníţení exkrece sodíku a glomerulární filtrace. Ovlivnění funkce gastrointestinálního systému, při ventilaci pozitivním tlakem je ovlivněna funkce jater a je nutno pomýšlet na moţnost ovlivnění průtoku krve splanchnickou oblastí.9 Vliv na tonus vegetativního nervového systému, při malých dechových objemech dochází k poklesu aktivity n. vagus a vzestupu tepové fekvence. Hyperinflace plic je naopak spojena s vzestupem aktivity n. vagus.10 7 ŠEVČÍK, 8 ŠEVČÍK, 9
P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J., et al., Intenzivní medicína, s. 53 P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J., et al., Intenzivní medicína, s. 52 DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 66
11
1.5 Cíle ventilační terapie Umělá plicní ventilace je metoda, která po nezbytně nutnou dobu slouţí k podpoře či náhradě oxygenační a ventilační funkce selhávajícího respiračního systému pacienta a zpravidla není kauzálním řešením základního onemocnění.11 Při umělé plicní ventilaci je snaha obecně zaměřena na dosaţení akceptovatelných parametrů oxygenace se snahou co nejvíce omezit neţádoucí účinky umělé plicní ventilace a to jak plicní tak mimoplicní. Konference Americké společnosti hrudních lékařů (Američan College of Chest Physicians´Consensus Conference) formulovala v roce 1993 cíle umělé plicní ventilace a rozdělila je na cíle patofyziologické a klinické. Zanikne-li patofyziologické nebo klinické odůvodnění, je třeba umělou plicní ventilaci co nejčasněji ukončit.12 1.5.1 Fyziologické cíle Podpora výměny plynů v plicích Podpora alveolární ventilace, tj. ovlivnění PaCO2 s pH Podpora arteriální oxygenace, ve smyslu zvýšení PaO2 a saturace hemoglobinu v arteriální krvi SaO2. Za cílovou hodnotu je obvykle povaţováno PaO2 minimálně nad 8 kPa (60torr) Ovlivnění velikosti dechového objemu Zvýšení end-inspiračního objemu plic (endinspirtory lung volume). Cílem je dosaţení dostatečného plicního rozepnutí při léčbě atelaktáz a s tím spojené ovlivnění oxygenace, mechanické plicní compliance a plicních ochranných mechanizmů (schopnost účinné expektorace). Zvýšení a udrţení funkční reziduální kapacity (functional rezidual kapacity) u stavů, kdy redukce vede ke zhoršení plicních funkcí. Sníţení dechové práce Sníţení práce dýchacích svalů u stavů, kdy je dechová práce zvýšena pro zvýšenou rezistenci dýchacích cest nebo sníţení poddajností respiračního systému a pacientovo dechové úsilí je neúčinné, nebo jiţ 10 DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 64 11 ŠEVČÍK, P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J., et al., Intenzivní medicína, 12
DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 50
s. 53
12
není schopen v něm pokračovat. Ventilační podpora je proto nezbytná do doby, neţ specifická terapeutická opatření odstraní příčinu, která vede ke zvýšení dechové práce.13 1.5.2 Klinické cíle umělé plicní ventilace Zvládnutí hypoxémie, za cílové hodnoty jsou obvykle povaţovány hodnoty PaO2 8 kPa a hodnotySaO2 nad 90%. U pacientů bez známek tkáňové hypoxie jsou akceptovány i niţší hodnoty. Zvládnutí akutní respirační acidózy, snaha o okamţitou úpravu ţivot ohroţující acidózy, coţ nemusí znamenat dosaţení normokapnie nebo fyziologického pH. Zvládnutí dechové tísně do té doby neţ je odstraněna nebo zlepšena primární příčina. U některých skupin pacientů mohou být aktuální i další klinické cíle: Prevence vzniku a zvrat atelaktáz vzniklých v důsledku nedostatečné plicní inflace, např. u nemocných s neuromuskulárním onemocněním. Sníţení únavy dýchacího svalstva v době akutního a netolerovatelného zvýšení dechové práce. Sníţení systémové nebo myokardiální kyslíkové spotřeby v situaci, kdy dechová práce vede k nepoměru mezi dodávkou a spotřebou kyslíku, nebo při přetíţení postiţeného myokardu. Sníţení nitrolebního tlaku hyperventilací, např. u kraniocerebrálního poranění. Stabilizace hrudní stěny v případě narušení skeletu hrudníku. Umoţnění sedace nebo nervosvalové blokády, vedení anestezie u vybraných léčebných postupů.14
1.6 Plicní poškození v důsledku ventilace pozitivním přetlakem Poškození plic vznikající v průběhu umělé plicní ventilace u pacientů s plicním onemocněním, nemusí být způsobeno umělou plicní ventilací, ale 13 ŠEVČÍK, 14
P., ČERNÝ, V., VÍTOVEC, J., et al., Intenzivní medicína, s. 53 DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 51-52
13
můţe být důsledek plicní patologie. Rozlišení příčin plicního poškození je obtíţné. Bylo doporučeno pouţívat pro poškození plic vzniklé v průběhu umělé plicní ventilace u nemocných termín ventilátor-associated lung injury (VALI). Současný pohled předpokládá působení minimálně tří mechanizmů: 1. Strukturální disrupce, která vzniká působením fyzikálních sil na příslušné plicní struktury. Při nadměrném rozepnutí plic dochází ke vzniku ruptur alveolárního epitelu, endotelu nebo všech vrstev. Výskyt tohoto typu plicního poškození stoupá s endinspiračním plicním objemem. 2. Působení střižných sil je mechanismus, kdy v postiţených plicních oblastech s tendencí k alveolárnímu kolapsu je předpokládána přítomnost zóny s opakovaným otevíráním a kolapsem alveolů a dýchacích cest, nebo přítomnost nevzdušných oblastí které sousedí s oblastmi provzdušnitelnými v průběhu dechového cyklu. Dochází ke vzniku vysokého tlakového gradientu a mechanismem střiţných sil dochází k poškození malých dýchacích cest a alveolů. Působení střiţných sil je povaţováno za mechanismus vedoucí k plicnímu poškození během umělé plicní ventilace s nízkou hodnotou PEEP. 3. Dysfunkce surfaktantu (inaktivace) při umělé plicní ventilaci vzniká působením několika mechanizmů. Při vysokém inspiračním tlaku můţe dojít ke kompresi surfaktantu a jeho poškození. Při opakovaném alveolárním kolapsu při ventilaci s nízkým PEEP, vede k „pumpování“ surfaktantu z alveolů do bronchiálního stromu. Surfaktant má vliv na povrchové napětí, protizánětlivý význam a zvyšuje fagocytární schopnosti alveolárních mikrofágů. Bylo prokázáno, ţe vhodně pouţitý PEEP v experimentu sniţuje inaktivaci surfaktantu.15
2 RESPIRAČNÍ SELHÁVÁNÍ „Respirační selhávání (respirační insuficience) je klinický stav, během něhoţ není dýchací systém schopen zajistit adekvátní příjem kyslíku (oxygenaci) a eliminaci oxydu uhličitého (ventilaci) z kapilární krve.“16
15 DOSTÁL, 16
P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 68-69 KAŠÁK, V., KOBLÍŢEK,V., a kol., Náhlé stavy v pneumologii, s. 80
14
2.1 Mechanismus vzniku hypoxemie Hypoxemie vyjadřuje sníţení tenze kyslíku v krvi, měřenou hodnotou je parciální tlak arteriálního kyslíku (PaO2). Výraz hypoxie odpovídá sníţení tenze nebo utilizovatelnosti kyslíku ve tkáni a hypoxemie můţe být jednou z příčin hypoxie. Mechanizmy, které vedou ke vzniku hypoxemie jsou alveolární hypoventilace, defekt v difůzi plynů přes alveokapilární membránu, přítomnost plicního zkratu a zvýšený nepoměr ventilace/perfuze.17
2.2 Mechanismus vzniku hyperkapnie Hyperkapnie vyjadřuje zvýšení tenze kysličníku uhličitého v arteriální krvi. Příčinou hyperkapnie je vţdy alveolární hypoventilace, nebo stagnace krevního proudu. Mechanizmy, které vedou k alveolární hypoventilaci jsou sníţení minutové ventilace a zvýšení ventilace mrtvého prostoru. Tento mechanizmus se můţe uplatnit při umělé plicní ventilaci pozitivním přetlakem, kdy dochází k ventilaci méně perfundovaných partií plic, a můţe se také uplatnit ve vyšší míře při aplikaci pozitivního přetlaku na konci expria (PEEP).18
2.3 Patofyziologie respiračního selhání Respirační insuficience můţe vzniknout selháním tzv. ventilační pumpy, nebo selháním plíce tzv. oxygenační selhání (viz příloha č. 2). 2.3.1 I. typ respiračního selhání I. typem respiračního selhání neboli hypoxemickým označujeme poruchu oxygenace, ta se projeví normokapnickou či hypokapnickou hypoxemií. Příčinou mohou být téměř všechna onemocnění plic a dýchacích cest. Patofyziologickým podkladem respiračního selhávání jsou: Ventilační/perfuzní nepoměr, např. při poklesu ventilace normálně perfundovaných částí plic, nebo je-li větší redukce ventilace neţ perfuze. 17 DOSTÁL, 18
P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 56 DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 57
15
Zkratová cirkulace tj. zvýšení objemu smíšené ţilní krve jdoucí přes zkraty a obcházející tak alveolární prostory nad normální zkratovou úroveň. Můţeme je rozdělit na intrapulmonální (plicní edém, pneumonie) a extrapulmonální (srdeční vady s pravolevým zkratem). Mírná alveolární hypoventilace, kdy vychytávání kyslíku erytrocyty je rychlejší neţ ventilace alveolů. Poruchy plicní difůze způsobené rozšířením vzdálenosti mezi alveolem a erytrocyty v alveolárních kapilárách, poklesem celkového alveolárního povrchu a rychlejším průchodem krve skrz plicní kapiláru.19 2.3.2 II. typ respiračního selhání II typem respiračního selhávání neboli hyperkapnickým označujeme ventilační selhávání. Ventilační pumpa eliminující CO2 je tvořena respiračními svaly, hrudní stěnou, aferentními a eferentními periferními nervy a centrální nervovou soustavou. Ventilační selhávání se obecně projevuje sníţenou ventilací plicního parenchymu vedoucí k hyperkapnii s různým stupněm hypoxemie, velmi vzácně s normoxemií (při kyslíkové substituci). Ventilační selhávání má z patofyziologického hlediska tři příčiny: Sníţení aktivity dechového centra Defekt mechaniky hrudní stěny Poruchu činnosti inspiračních svalů, zejména bránice.20
2.4 Klinický projev respiračního selhávání Z časového hlediska můţeme respirační selhávání rozdělit na akutní a chronické respirační selhávání, popřípadě akutní zhoršení původně chronického selhávání. 2.4.1 Akutní respirační selhávání Klinické projevy jsou většinou velmi naléhavé a urgentně ohroţují ţivot nemocného. Příznak s kterým se nejčastěji setkáváme je dušnost s různě 19 KAŠÁK, 20
V., KOBLÍŢEK,V., a kol., Náhlé stavy v pneumologii, s. 81 KAŠÁK, V., KOBLÍŢEK,V., a kol., Náhlé stavy v pneumologii, s. 82
16
intenzivním pocitem nedostatku dechu. Dále jsou přítomny tyto příznaky: tíseň na hrudi, cyanóza, ortopnoe, záchvatovitý kašel s expektorací, hemoptýza, febrilie, bolest na hrudníku, zmatenost můţe být zejména u seniorů dominujícím příznakem respiračního selhávání. 2.4.2 Chronické respirační selhávání Příznaky chronického respiračního selhávání bývají méně intenzivní, klinické projevy jsou: Pozitivní osobní anamnéza, přítomnost bronchiálních nebo parenchymových chorob plic, neurologická anamnéza nebo kardiálně nemocní. Projevy dekompenzovaného plicního srdce, tímto často trpí nemocní s akutním zhoršením respirační nedostatečnosti chronických respiračních chorob.21
2.5 Diagnostika respiračního selhávání Diagnostika respiračního selhávání je zaloţena na laboratorních vyšetřeních arteriálních krevních plynů, vyšetření alveolo-arteriálního gradientu kyslíku. A-a gradient je důleţitým parametrem k odlišení nedostatečnosti plicního parenchymu a poruchy ventilační pumpy. Kromě arteriální krve se také pouţívá tzv. arteriolizované kapilární krve. Odběr takovéto krve se doporučuje z ušního lalůčku po předchozí aplikaci hyperemizující masti. Všichni pacienti se zjištěnou respirační nedostatečností jsou podrobeni vyšetření k zjištění základní příčiny, zhodnocení časové charakteristiky a závaţnosti.
2.6 Léčba respiračního selhávání Léčba spočívá v kauzální léčbě vyvolávající příčiny, oxygenační podpoře, kdy prostá substituce kyslíkem je schopna generovat 0,5 – 0,55 FiO2, nebo ventilační podpoře pomocí neinvazivní ventilace nebo invazivní mechanické ventilace.22 21 KAŠÁK, 22
V., KOBLÍŢEK,V., a kol., Náhlé stavy v pneumologii, s.82-83 KAŠÁK, V., KOBLÍŢEK,V., a kol., Náhlé stavy v pneumologii, s. 84
17
3 NEINVAZIVNÍ VENTILAČNÍ PODPORA „Pojem neinvazivní ventilační podpora ( NIVS – non-invasive ventilatory support) obecně znamená jakoukoliv podporu ventilace bez invazivního zajištění dýchacích cest (tj. bez endotracheální intubace či tracheostomie).“23 Neinvazivní plicní ventilace souvisí neoddělitelně s rozvojem ventilace pozitivním přetlakem, aplikované jako přetlak vzduchu do orální, oronazální či celoobličejové masky, event. helmy na hlavu a krk. V posledních deseti letech se úspěšně pouţívá nejen v oblasti intenzivní péče, ale také u rozsáhlého spektra nemocných v domácí péči, s trvající nutností ventilační podpory. Neinvazivní technika je z hlediska zajištění nutné ventilace ve většině případů plně srovnatelná s metodami invazivními. Vede ke zvýšení dechového objemu, sníţení dechové frekvence, zlepšené výměně plynů, sníţení dechové práce a oddálení svalové únavy. Neinvazivní ventilace se stává nedílnou součástí intenzivní péče. Míra vyuţití, obliba i klinická úspěšnost je značně závislá na technickém zabezpečení, zkušenostech a sehranosti odborného týmu. Akutní aplikace neinvazivní plicní ventilace se nyní uplatňuje zejména v léčbě pacientů s akutní exacerbací chronické obstrukční choroby, tedy hyperkapnickým respiračním selháním. Jiţ dříve získala tato metoda místo v léčbě syndromu obstrukční spánkové apnoe při domácí umělé plicní ventilaci a respirační insuficience, provázející degenerativní nervosvalová onemocnění.24
3.1 Mechanismus účinku Příznivý efekt neinvazivní plicní ventilace u nemocných s akutním respiračním selháním je dán sníţením dechové práce a oddálením svalové únavy. Nemocní s hyperkapnickým selháváním mají obvykle vyčerpány kompenzační mechanizmy, coţ vede ke vzestupu PaCO2 a poklesu pH. Sníţení plicní poddajnosti, obstrukce v dýchacích cestách a dynamická hyperinflace jsou nejčastějšími faktory, které vedou ke zvýšené dechové práci a pozdějšímu
23 KAŠÁK, 24
V., KOBLÍŢEK,V., a kol., Náhlé stavy v pneumologii, s. 443 HEROLD ,I., Neinvazivní ventilace v intenzivní péči, Praktický lékař, 2008, č.9,s. 506
18
vyčerpání rezerv dýchacích svalů u nemocných s CHOPN. Mechanismus účinku NIVS zahrnuje vzestup dechového objemu, sníţení brániční aktivity a redukci dechového úsilí nemocného. Zvýšení celkové ventilace také pozitivně ovlivňuje oxygenaci, kdy dochází ke zlepšení výměny krevních plynů a zlepšuje se ventilačně perfuzní poměr díky působení EPAP nebo PEEP. U nemocných s hyperkapnickým i hypoxickým respiračním selháváním rychle a efektivně redukuje příznaky, zlepšuje respiraci, sniţuje práci dýchacích svalů a eliminuje jejich brzkou únavu.25
3.2 Indikace Předpokladem pro efektivní pouţití NIVS je správná indikace. Rozhodujeme se podle aktuálního klinického stavu, naléhavosti ohroţení ţivotních funkcí, podle povahy a stupně základního onemocnění a moţnosti kontroly vyvolávající příčiny. Lze tedy říci, ţe o zahájení neinvazivní plicní ventilace se rozhodujeme podle stejných parametrů a kriterií jako v případě invazivní ventilace, za předpokladu, ţe není nezbytné invazivní zabezpečení horních dýchacích cest, nebo není přítomna jiná komplikace. Z hlediska časového průběhu respirační insuficience je NIVS indikována jako prevence tracheální intubace před vznikem respirační insuficience, jako alternativa tracheální intubace při vzniku respirační insuficience, po extubaci k usnadnění odvykání od ventilátoru, případně jako prevence reintubace. Je-li NIVS správně a včas indikována, lze s její pomocí upravit patofyziologické mechanizmy, vedoucí k akutní respirační insuficienci. Identifikace vhodných pacientů je tedy klíčovým předpokladem pro maximální vyuţití a úspěšnost neinvazivní ventilace pozitivním přetlakem v intenzivní péči. Úspěšnost NIVS u pacientů s akutní dechovou insuficiencí je padesát aţ devadesát procent. Velké rozdíly jsou pravděpodobně podmíněny různým stupněm závaţnosti při příjmu pacienta. Kritéria, které umoţňují předpovědět úspěch, zahrnují tyto prognostické faktory: plicní funkce, příčiny exacerbace, věk, přidruţená onemocnění. Významným faktorem je úvodní pH při příjmu. Senzitivita je 96% (tj. v 96% případů byla předpověď správná), jeho
25
KAŠÁK, V., KOBLÍŢEK,V., a kol., Náhlé stavy v pneumologii, s. 444
19
specificita je 71% (tj.v 71% bylo správné zařazení). Ačkoli je NIVS u pacientů s nízkým pH méně úspěšná, neměla by se jeho hodnota stát kontraindikací. U všech pacientů s akutní dechovou nedostatečností, nejsou-li apriorní kontraindikace, je vhodné zařadit při nejlepším pokus o pouţití NIVS. Existuje však zásadní důvod vylučující pouţití metody, kdy odkladem tracheální intubace by se mohla prognóza zhoršit.26 3.2.1 Nejčastější pouţití NIVS Nejčastější klinické stavy, kde lze předpokládat přínos pouţití NIVS: 1. Exacerbace CHOPN Neinvazivní plicní ventilace je metodou volby u pacientů s těţkou exacerbací CHOPN. Dvě metaanalýzy prokázaly, ţe při pouţití NIVS je niţší četnost intubací, subjektivní úleva od dušnosti, zkrácení doby hospitalizace a pokles mortality. V současnosti je indikace NIVS povaţována za standart léčby CHOPN.27 2.Astma Při exacerbaci astmatu dochází k hyperkapnickému respiračnímu selhávání, jsou observační studie a kazuistiky, které podporují vyuţití NIVS. Je nutná pečlivá monitorace klinického stavu, test tolerance a vyčkání nemá překročit dvě hodiny, nedochází-li k zlepšení zdravotního stavu, je třeba intubovat. 3. Akutní hypoxemické respirační selhání Účinnost NIVS závisí především na příčině a závaţnosti onemocnění, nikoliv na stupni hypoxie. Celkově je účinnost v této indikační skupině srovnatelná s CHOPN. 4.Kardiogenní plicní edém Jde o první indikaci NIVS formou přerušovaného přetlakového dýchání pouţívanou jiţ v 30. letech minulého století a je metodou první volby.28 Kontinuální přetlak v dýchacích cestách zlepšuje funkční reziduální kapacitu, upravuje arteriální oxygenaci, redukuje potřebu intubace a sniţuje DROBNÝ, Z., Neinvazivní umělá plicní ventilace, Ref. Výb. Anet. Resuscit.,2002, č.2, s. 90-99 27 HEROLD, I., Neinvazivní ventilace v intenzivní péči, Praktický lékař, 2008, č.9,s. 507 28 http://www.csarim.cz/Text/kurz-intenzivni-mediciny 26
20
hospitalizační mortalitu. Změny nitrohrudního tlaku při přetlaku mají příznivý vliv na výkonnost myokardu, zvyšuje se srdeční výdej a sniţuje dotíţení levé komory. Intubace je nutná v případě akutního infarktu myokardu, hypotenze, šoku, arytmií či poruchy vědomí.29 5. Hypoxie u imunokompromitovaných pacientů Studie jasně prokázaly redukci mnoţství intubací, sníţení doby hospitalizace a pokles nemocniční i celkové mortality, naopak invazivní umělá plicní ventilace přináší značné zvýšení neţádoucích důsledků. 6. Neuromuskulární poruchy Nejčastěji je vyuţívána intermitentní noční neinvazivní ventilace, která je v současné době účinnou metodou symptomatické léčby nervosvalového selhání dýchání spolu s terapií základního onemocnění. V těchto indikacích je zdůrazněn pozitivní efekt fyzioterapeutických metod.30 7. NIVS v domácí péči Je indikována zejména při selhání dlouhodobé domácí oxygenoterapie, to je definováno jako špatná tolerance terapie O2, je-li provázena progredující hyperkapnií, nedostatečnou korekcí noční hypoxémie a opakovanými akutními respiračními selháními. Obvykle je indikována po opakovaných respiračních selháních, při kterých jsou nemocní opakovaně hospitalizováni.31 3.2.2 Kritéria úspěchu Pro průběh NIVS je důleţitým faktorem úspěchu spolupráce pacienta. Dalšími faktory jsou: zlepšení krevních plynů (zvýšení oxygenace SaO2 >90% a pokles paCO2), hodnoty pH , úprava frekvence dýchání, pokles srdeční frekvence, subjektivní zlepšení.32
3.3 Kontraindikace Neinvazivní plicní ventilace je kontraindikována v těchto případech: Funkční neurologické poruchy, koma, delirantní, agitovaný 29 HEROLD, I., Neinvazivní ventilace v intenzivní 30 KAŠÁK, V., KOBLÍŢEK,V., a kol., Náhlé stavy 31
péči, Praktický lékař, 2008, č.9,s. 508 v pneumologii, s. 446 VYSKOČILOVÁ, J., PUŢMAN, P., Neinvazivní plicní ventilace v domácí péči, Sbor. Lék., 200, č.4, s. 358. 32 DROBNÝ, Z., Neinvazivní umělá plicní ventilace, Ref. Výb. Anet. Resuscit.,2002, č.2, s. 95
21
a nespolupracující pacient Pacient neudrţí volné dýchací cesty, má oslabené obranné reflexy, vysoké riziko aspirace Unavený a vyčerpaný pacient Excesivní vazký tracheobronchiální sekret, ztíţená expektorace sputa Akutní, subakutní infarkt myokardu a oběhové selhání, šok Ileus, krvácení do horní části gastrointestinálního traktu Nemoţnost zajistit těsnost masky (stavy po úrazech hlavy, deformace lebky, popáleniny obličeje, stav po chirurgické léčbě v oblasti hlavy a horních dýchacích cest, aj.) Multiorgánové selhávání Těţká metabolická acidóza 3.3.1 Faktory předurčující selhání neinvazivní ventilace Neúspěch lze očekávat v případech: klaustrofobie, netolerance masky, subjektivní dyskomfort, únik směsi, přetrvávání dušnosti, ulcerace kůţe v obličeji, neschopnost účinně mobilizovat tracheální sekret, neklid, agitovanost, delirantní stav, progrese poruchy vědomí, zvládnutí pokročilého respiračního selhání, při vyčerpání energetických rezerv pacienta a dále všude tam, kde je zřejmé, ţe dynamika procesu nebude vykazovat zlepšení během několika desítek hodin (např. u ARDS).33
3.4 Technické vybavení Volba správných pomůcek je důleţitým faktorem, který se podílí na úspěchu neinvazivní plicní ventilace. Základními pomůckami pro aplikaci NIVS jsou masky a ventilátor. 3.4.1 Typy masek Masky nazální, oronazální, celoobličejové a speciální helmy (např. CASTAR R) jsou vyrobeny z průhledného materiálu s cílem moţné kontroly případné aspirace. Při pouţití masek, které neobsahují bezpečnostní ventil, 33
ZAZULA, R., et al., Ročenka intenzivní medicíny, s. 17-19
22
musí být pouţívány ventilátory, které mají adekvátní alarmy a bezpečnostní systémy. Součástí masek jsou i popruhy, které slouţí k upevnění masky. Je vhodné mít k dispozici širší spektrum masek a helem různých typů a velikostí, coţ umoţní individuální výběr podle anatomických podmínek tváře pacienta. Výběr vhodné masky je důleţitý z hlediska prevence otlaků od masky na hřbetu nosu a obličeji. Volba vhodného typu masky je kontroverzním tématem. U nemocných se závaţnějším stupněm respiračního selhání je preferováno pouţití celoobličejové masky vzhledem k niţšímu stupni netěsnosti systému, to je zvlášť důleţité při pouţití ventilátorů pro intenzivní péči, které často netolerují větší stupeň netěsnosti sytému. Při pouţití masky a jejím připojením k okruhu ventilátoru je nutné také zváţit vliv mrtvého prostoru systému na zpětné vdechování CO2, které můţe být spojeno se zvýšením minutové ventilace nemocným a potencionálním rizikem zhoršení ventilačního selhávání, proto není vhodné u systému s velkým mrtvým prostorem pouţití ventilátoru bez kontinuálního průtoku plynů systémem. 3.4.2 Ventilátory Volba ventilátoru závisí na moţnostech a vybavení pracoviště. Jsou pouţívány především ventilátory pro intenzivní péči, jeţ umoţňují zvládnout problémy s netěsnící maskou, kdy ventilátor je schopen kompenzovat netěsnost masky, umoţňují širší flexibilitu volby různých ventilačních reţimů. Únik směsi netěsnící maskou představuje hlavní problém synchronizace s ventilátorem a déletrvající toleranci.34 Obecně je vhodné pouţít nejkvalitnější ventilátor, jaký je v daném čase a místě k dispozici. Dále jsou pouţívány přístroje pro domácí plicní ventilaci (BILEVEL), jejichţ výhodou je zdokonalená kompenzace netěsností při zvýšeném přetlaku, méně falešných alarmů, jednoduchá obsluha a niţší cena.35 Srovnání ventilátorů k neinvazivní ventilaci viz tab. 1. Tab. 1. Ventilátory pro NIVS36 34 HEROLD ,I., 35
Neinvazivní ventilace v intenzivní péči, Praktický lékař, 2008, č.9,s. 509 DROBNÝ, Z., Neinvazivní umělá plicní ventilace, Ref. Výb. Anet. Resuscit.,2002, č.2, s. 92 36 HEROLD ,I., Neinvazivní ventilace v intenzivní péči, Praktický lékař, 2008, č.9,s. 510
23
BILEVEL ventilátory Primárně indikovány pro domácí péči Kompenzují dobře netěsnost Speciální trigger Absence monitorování fyziologických parametrů a FiO2
NEMOCNIČNÍ ventilátory NIVS software pro reţimy PSV, BIPAP/APRV, PCV Kompenzace netěsnosti Nastavitelnost alarmů a jejich hlasitosti Nutnost aktivního zvlhčení (nízká výkonnost výměníků tepla a vlhkosti – HME)
Chybí zvlhčení směsi (určeny pro nazální masky) Riziko zpětného vdechování
3.4.3 Ventilační reţimy Ventilační podpora pozitivním tlakem se provádí metodou CPAP, dýcháním za trvalého přetlaku, nebo metodou BIPAP, při které je inspirační tlak vyšší neţ expirační.37 Přístroj je tady pouţit jako tlakově řízený ventilátor, kde jeho expirační tlak představuje PEEP, ten zvyšuje funkční reziduální kapacitu plic, zlepšuje distribuci ventilace, sniţuje dechovou práci a tím redukuje kolaps dýchacích cest. Doporučované hodnoty jsou 4-8 cm H2O.38 3.4.4 Zvlhčování vdechované směsi Pouţití zvlhčování vdechované směsi je kontroverzním tématem, přestoţe při NIVS nejsou vyřazeny horní cesty dýchací, můţe teoreticky vést pouţití neinvazivní ventilace bez zvlhčování ke vzniku vazkého, obtíţně vykašlatelného sputa. Předpokládanou příčinou dehydratace u některých nemocných je vysoká minutová ventilace, vysoký proud a nastavená frakce
MUSIL,J., Nové pohledy na výhody neinvazivní ventilace, J. Amer. Med. Ass, 2001, č.3, s.239 38 VYSKOČILOVÁ, J., HAVEL, D.,Úskalí léčby trvalým přetlakem u overlap syndromu, hypoventilačního syndromu při obezitě a neinvazivní ventilační podpory u chronických onemocnění, Studia pneumologica et phthiseologica,2007, č. 4,s. 143 37
24
kyslíku vedou k velkým ztrátám tekutin ze sliznic.39 Účinné zvlhčování směsi je zcela zásadní při akutním pouţití NIVS, pouţívají se aktivní zvlhčovače s nastavenou teplotou kolem třiceti stupňů Celsia, upravenou podle tolerance pacienta. Pouţívání HME je problematické při vysokých hodnotách proudu a úniku vzduchu kolem masky.40
3.5 Postup při neinvazivní plicní ventilaci Neinvazivní plicní ventilace se v našich podmínkách nejčastěji pouţívá na oddělení ARO a JIP. Rozhodnutí o zahájení neinvazivní ventilace závisí na pečlivém výběru pacientů podle indikačních skupin a aktuálního klinického stavu. Nezbytný je také proškolení a zácvik personálu. 3.5.1 Úloha sestry I kdyţ pacient není intubován představuje NIVS zejména zpočátku zvýšení ošetřovatelské pracovní zátěţe.41 Měl by platit poměr jedna sestra k jednomu nemocnému. Výsledky neinvazivní ventilace jsou závislé také na zkušenosti personálu s danou technikou. Je nezbytné získat členy týmu pro pouţití metody, velmi cenná je osobní zkušenost, tj. vyzkoušení metody na sobě samém všemi členy týmu.42 Pokud pacient splňuje uvedená kriteria, lze postupovat podle následujících kroků. Důleţitá je edukace nemocného, objasnění metody NIVS a informace o konkrétních detailech: vyndání zubní protézy, pevné upnutí masky popruhy, dvě úrovně vzduchového proudu. Poučit pacienta o způsobu signalizace během ventilace (signály rukou při kašlání či pocitu na zvracení). Dostatek času musí sestra věnovat i zodpovězení otázek a získat tak důvěru pacienta, aby byl schopný spolupracovat.
39 ZAZULA, R., et al., Ročenka intenzivní medicíny, s. 20 40 , http://www.csarim.cz/Text/kurz-intenzivni-mediciny 41 HEROLD ,I., Neinvazivní ventilace v intenzivní péči, Praktický 42
ZAULA, R., et al., Ročenka intenzivní medicíny, s.19
lékař, 2008, č.9,s. 509
25
Monitorace pacienta – monitorovat kontinuálně křivku EKG, tepovou frekvenci a saturaci kyslíkem. Intermitentně sledovat krevní tlak a provádět vyšetření krevních plynů. Umístit pacienta do polosedu. Vybrat adekvátní masku či helmu – maskou první volby pro akutní stavy je oronazální nebo celoobličejová maska. Vyzkoušení masky bez zapnutého ventilátoru. Po souhlasu nemocného krátké přiloţení masky se zapnutým proudem vzduchu k zajištění eventuálních úniků vzduchu. Fixační popruhy připevňujeme aţ při vyzkoušení dobré tolerance masky. Při pouţití helmy volíme její velikost podle obvodu pacientova krku a po kontrole všech vstupů se nasadí helma na pacientovu hlavu. Helma je fixována pomocí axilárních popruhů, popřípadě se pouţívá hrudní pás. Po připojení k ventilačnímu okruhu se nafouknou vnitřní manţety pro zmenšení mrtvého prostoru v helmě. Helma je opatřena pojistným ventilem, s kterým můţe manipulovat i sám pacient. Nastavit ventilátor na výchozí reţim tlakově podporované ventilace s tlakovou podporou 2-6 cmH2O, PEEP 2-4 cm H2O a inspirační frakci kyslíku na 50%. Po nastavení alarmů napojit masku na ventilátor. Postupně zvyšujeme úroveň tlakové podpory (maximálně do 15 – 20ncm H2O) s cílem odstranění dušnosti, poklesu dechové frekvence a zvýšení dechového objemu při zachování komfortu nemocného. U pacienta s hypoxémií zvyšujeme PEEP o 2 – 3 cm H2O do dosaţení přijatelné oxygenace (SpO2>90%) při inspirační frakci kyslíku 50%. Kontrolujeme stav pacienta – barvu kůţe, opocení, zapojování pomocných dýchacích svalů. V průběhu neinvazivní ventilace sledujeme frekvenci dýchání, dechové objemy, pulzní oxymetrii. Ve většině případů postačuje neinvazivní monitorace. Jen ve výjimečných případech, při zhoršování hodnoty pH, popř. oxygenace nebo při poškození dalších orgánových systémů je nutné monitorování invazivní. 26
Po stabilizaci neinvazivní ventilace odebíráme arteriální krev na stanovení krevních plynů, patofyziologicky důleţité parametry, především v úvodní fázi jsou hodnoty pH a pCO2, další indikace laboratorních vyšetření závisí dle reakce pacienta na léčbu. Je moţné pouţít mírnou sedaci podle potřeby, ale velmi opatrně. Pouţívají se malé dávky anxiolytik, eventuálně malé dávky opioidů, např. sufentanilu. Pouţití benzodiazepinů je vysoce rizikové.43 Je třeba vţdy počítat se vznikem deprese dechu a neprůchodností dýchacích cest, proto je třeba u pacienta dodrţet intenzivní monitorovací reţim. Krátkodobý odpočinek od masky je také velmi důleţitý, pauzy se sejmutím masky na odkašlání, toaletu dutiny ústní, slovní kontakt a sipping tekutin. Při pouţití helmy je moţný sipping speciálním portem který je na helmě. Při nepříznivé reakci na léčbu, nezlepšování nebo zhoršování klinických a laboratorních parametrů nebo objevení se kontraindikací ukončujeme a bez otálení provádíme endotracheální intubaci.44 Mezi povinnosti setry patří příprava ventilátoru a pomůcek k zajištění NIVS. Pro případ zhoršení stavu či vznik komplikací by měly být po ruce pomůcky k endotracheální intubaci. Pohodlné uloţení nemocného do polohy vsedě nebo polosedu. Po edukaci a napojení pacienta na ventilátor sestra kontinuálně sleduje stav nemocného, barvu kůţe, je-li opocený, compliance nemocného, zapojování pomocných dýchacích svalů a synchronie s ventilátorem, zaznamenává ventilační hodnoty. Sleduje stav vědomí a hemodynamické parametry: dechovou frekvenci, dechové objemy, srdeční frekvenci, krevní tlak, saturaci kyslíkem. Provádí pravidelné odběry kapilární nebo arteriální krve k vyšetření acidobazické rovnováhy a krevních plynů.45 Sledujeme komfort pacienta: polohu masky, těsnost popruhů, prevence vzniku koţních defektů zejména na nose. 43 ZAZULA, R., et al., Ročenka intenzivní medicíny, s. 20 44 KAŠÁK, V., KOBLÍŢEK, V., a kol., Náhlé stavy v pneumologii, 45
KAPOUNOVÁ, G., Ošetřovatelství v intenzivní péči, s.238
s. 448-449
27
Pokud má pacient zavedenu nazogastrickou sondu je nutné pouţít speciální těsnění, zabraňující úniku vzduchu a otlakům. Při zlepšování klinického stavu lze v pravidelných intervalech zařadit odpočinek, např. po 1-2 hodinách na 1015 minut. Tuto dobu vyuţíváme na slovní kontakt s pacientem, hygienu dutiny ústní a sipping. Velmi důleţitá, především u kardiálního edému plic, je bilance tekutin. 3.5.2 Délka aplikace neinvazivní plicní ventilace Doporučená optimální délka aplikace a frekvence NIVS není v odborné literatuře přesně definována. Doba NIVS a způsob kontinuální či přerušovaný závisí na řadě faktorů: dynamice klinického stavu a účinku aplikované NIVS, stupni komfortu resp. dyskomfortu nemocného, stavu ostatních orgánových funkcí, moţnosti kontroly vyvolávající příčiny stavu a dalších. Nelze jednoznačně doporučit kontinuální nebo přerušovanou aplikaci NIVS, nicméně po úvodní optimalizaci nastavení NIVS a dosaţení tolerance masky nemocným bychom neměli přerušovat neinvazivní ventilační podporu minimálně třiceti minut s cílem zhodnocení účinnosti metody. Při zlepšení klinického stavu se snaţíme zařazovat v pravidelných intervalech odpočinek a NIVS vysazovat. Podle tolerance nemocného po 1 -2 hodinách na 10 – 15 minut.
3.6 Rehabilitační péče Nedílnou součástí péče pacientů s respiračním selháváním na ARO a JIP je rehabilitační péče. Jejími úkoly je péče o dechové funkce a funkci pohybového aparátu. Péče o dechové funkce zahrnuje techniky respirační fyzioterapie a principy reflexní lokomoce, tyto techniky vedou ke zlepšení průchodnosti dýchacích cest, sníţení bronchiální sekrece a zlepšení ventilačních parametrů. Jsou pouţívány tyto techniky: Aktivní a pasivní techniky bezpoklepového kontaktního dýchání spolu s vibracemi v konečné fázi výdechu, terapeutické polohy těla, expektorační techniky - vědomě řízené dýchání formou pomalého inspiria s inspirační pauzou aţ na konci vdechu, po kterém 28
následuje pomalé a dlouhé svalově podpořené expirium při uvolněných dýchacích cestách s cílem maximálně otevřít a ventilovat periferní dýchání, aktivní cyklus dechových technik, kam patří kontrolní dýchání, cvičení hrudní pruţnosti, techniky silového výdechu a huffing (krátké a prudké výdechové vytlačení uvolněné sekrece).46
3.7 Kritéria přechodu z NIVS na invazivní ventilaci Po počáteční úspěšné NIVS můţe dojít k pozdějšímu selhání terapie. Je nezbytné respektování indikací, dynamiky klinického stavu, časového průběhu nemoci a zváţit včas přerušení NIVS a převést nemocného na ventilační podporu s invazivním zajištěním dýchacích cest. 3.7.1 Indikace k přerušení: Netolerance masky klaustrofobii
nemocným pro
bolest,
dyskomfort
nebo
Nemoţnost dosaţení klinických cílů do 30 minut po úvodní optimalizaci ventilačního reţimu a tolerance masky Rozvoj oběhové nestability, známky ischemie, nebo závaţné komorové arytmie na EKG Zhoršení spolupráce s nemocným Zhoršení stavu vědomí Známky zhoršené kontroly dýchacích cest Neschopnost účinné expektorace
3.8 Komplikace neinvazivní plicní ventilace Pokud je prováděna pozorná selekce nemocných podle daných kriterií, je NIVS překvapivě dobře tolerována a spojena s minimem problémů. Jestliţe indikační výběr není pečlivý, můţe se v průběhu aplikace NIVS vyskytnout řada komplikací.47 Nejčastěji jde o koţní defekty v místě naléhání masky TOUFAROVÁ, B., ČERMÁK, M. TOUFAR, V., Ošetřovatelsví pacientů na ARO – neinvazivní plicní ventilací a respirační fyzioterapie, Sestra, 2003, č.109 s. 29-31 47 KAŠÁK, V., KOBLÍŢEK,V., a kol., Náhlé stavy v pneumologii, s. 450 46
29
a únik vzduchu. Rizikovými faktory pro vznik koţních defektů jsou: doba NIVS, PEEP >10 cm H2O, diabetes melitus a vyšší věk. 3.8.1 Komplikace vyskytující se ve vztahu k obličejové masce: Dyskomfort, který se vyskytuje u 30 – 50 % nemocných, prevencí je kontrola polohy, úprava popruhů, výměna masky nebo podloţení bolestivých míst měkčeným materiálem. Erytém obličeje, který se vyskytuje u 20 – 34 % nemocných, je nutné povolení těsnosti popruhů Klaustrofobie, která se vyskytuje u 5-10 % nemocných, vhodné je zvolit nazální masku a menší sedaci Koţní defekty na nose, je nutné povolení těsnosti masky, případně výměna masky, ochrana postiţených míst a lokální terapie. 3.8.2 Komplikace vyskytující se ve vztahu k aplikovanému tlaku nebo průtoku Kongesce nosní sliznice se vyskytuje u 20 – 50 % nemocných, řešením je topická léčba a podávání antihistaminik Bolest maxilárních dutin a uší se vyskytuje u 10 – 30 % nemocných, jeli to vhodné je řešením sníţení inspiračního tlaku Pocit sucha v ústech se vyskytuje u 10 – 20 % nemocných, technika je primárně zatíţena rizikem neúčinného zvlhčení vdechované směsi plynů. Dráţdění spojivek se vyskytuje u 10 – 20 % nemocných, nutné je povolení masky, případná výměna masky a sníţení inspiračního tlaku Dispenze ţaludku vzduchem se vyskytuje u 5 – 10% nemocných, je-li to moţné je řešením sníţení inspiračního tlaku Únik vzduchu v okolí masky se vyskytuje u 80 – 100% nemocných, nutná kontrola masky, případná výměna masky nebo je-li to moţné sníţení inspiračního tlaku.
30
3.8.3 Závaţné komplikace Aspirace ţaludečního obsahu se vyskytuje v méně jak 5 %, předcházíme pečlivým výběrem nemocných pro NIVS. Hypotenze se vyskytuje v méně jak 5%, řešením je-li to moţné je sníţení inspiračního tlaku. Barotrauma s pneumotthoraxem se vyskytuje v méně jak 5%, je nutné sníţení inspiračního tlaku, drenáţ hrudníku, je-li moţno tak ukončení NIVS.48
3.9 Výhody neinvazivní plicní ventilace Význam neinvazivní ventilační podpory spočívá v tom, ţe umoţňuje provádění plicní ventilace bez nutnosti zajištění invazivního vstupu do dolních dýchacích cest a není nutné podávat analgosedaci a myorelaxaci. Můţeme se tak vyhnout komplikacím, které přinášejí invazivní vstupy, tj. traumatickým komplikacím jako je krvácení, poranění trachey, dále infekčním komplikacím vznikajícím následkem „obejítím“ obranného systému bronchiálního stromu. Invazivní vstupy do dýchacích cest rovněţ zhoršují komfort nemocného, protoţe jsou někdy bolestivé, znemoţňují komunikaci i polykání. Komplikace vznikají stejně často při neodkladných endotracheálních intubacích i při chronických tracheotomiích. Invazivní vstupy navíc brání fyziologickému bronchiálnímu samočištění a znesnadňují odkašlávání. Dráţdí dýchací cesty, zvyšují tvorbu hlenu, který je pak nutno trvale odsávat. Pouţitím neinvazivní ventilace můţeme riziko vzniku těchto komplikací sníţit. Vliv NIVS a konvenční mechanické ventilace na výskyt nozokomiálních infekcí a délku hospitalizace se zabývá jen několik publikací. Mezi rabdomizované studie patří práce Krameova a Brochardova. Počet nozokomiálních infekcí i nozokomiálních pneumoniií byl signifikantně niţší ve skupině, u které byla prováděna neinvazivní plicní ventilace, neţ u nemocných léčených mechanickou ventilací. U nemocných, kde byla pouţita invazivní ventilace, byla delší doba pobytu na jednotce intenzivní péče a vyšší mortalita (viz. tab. 2, s. 33). 48
DOSTÁL, P., a kol., Základy umělé plicní ventilace, s. 234
31
Studie jasně prokázala výhody neinvazivní ventilace. Tato metodika by měla být pouţívána zejména u nemocných léčených pro těţkou exacerbaci CHOPN. Neinvazivní ventilace by měla vţdy u těchto nemocných předcházet intubaci a zahájení umělé plicní ventilace.49 Tab. 2 Vliv NIVS a konveční mechanické ventilace (CMV) na výskyt nozokomiálních infekcí a délku hospitalizace.50
CMV Nozokomiální infekce (%) 60 Nozokomiální pneumonie (%) 22 Pacienti léčeni ATB pro nozokomiální infekci (%) 26 Délka ventilace (dny) 10 Délka pobytu ARO, JIP (dny) 15 Letalita (%) 26
NIVS 18 8 8 6 9 4
P 0,004 0,04 0,01 0,01 0,02 0,002
MUSIL, J., Nové pohledy na výhody neinvazivní ventilace, J. Amer. Med. Ass, 2001, č.3, s.239-240 50 HEROLD ,I., Neinvazivní ventilace v intenzivní péči, Praktický lékař, 2008, č.9,s. 49
32
4 METODIKA 4.1 Charakteristika zkoumaného vzorku Ve své práci jsem pouţila kvantitativní metodu sběru dat. Měla jsem celkem sto respondentů, které jsem rozdělila do dvou skupin, na sestry pracující na oddělení JIP a ARO. Cílem výzkumného šetření bylo zjistit: 1. Zda se metoda neinvazivní plicní ventilace pouţívá na jednotkách intenzivní péče a jaká je znalost metody NIVS. 2. Zda jsou sestry dostatečně seznámeny s pomůckami k NIVS a moţnostech jejich pouţití. 3. Úroveň znalostí sester o moţných komplikacích NIVS a jejich řešením. Výzkumné šetření jsem prováděla v Krajské nemocnici Tomáše Bati, a.s. ve Zlíně na odděleních ARO, chirurgických JIP, plicní JIP, neurologické JIP a interních JIP. Ţádost o dotazníkové šetření je přiloţena v příloze č. 3. 4.1.1 Technika sběru empirických dat Jako techniku sběru empirických dat jsem zvolila dotazník. Dotazník je jedna z nejrozšířenějších empirických metod v humanitních vědách, to je dáno vysokou efektivností. Je časově a ekonomicky výhodný pro sběr informací u velkého počtu respondentů.51 Průběh pouţité dotazníkové techniky byl anonymní, otázky byly formulovány kombinací uzavřených, polozavřených a otevřených otázek. Dotazník obsahuje 23 otázek. Distribuce dotazníku probíhala kombinovaným způsobem, tj. distribucí přímou a zprostředkovanou. Dotazník se skládá z úvodní informační části, poloţek zaměřených na 51
ŢIAKOVÁ, A., a kol., Ošetrovateĺstvo teória a vedecký výskum, s.158
33
problematiku bakalářské práce a poloţek demografických. Dotazník je přiloţen v příloze č. 4. 4.1.2 Organizace výzkumného šetření V přípravné fázi dotazníkového šetření jsem provedla pilotáţ, vybrala jsem pět respondentů, kteří jiţ nebyli zařazeni do dotazníkového šetření. Cílem pilotáţe bylo ověřit správnost formulovaných otázek. Provedla jsem drobné úpravy ve formulaci otázek a po konzultaci a schválení vedoucí práce jsem zhotovila 110 dotazníků. Výzkumné šetření probíhalo v prosinci 2009, dotazníky jsem osobně nebo prostřednictvím staničních sester jednotlivých oddělení distribuovala na oddělení JIP a ARO. Návratnost dotazníku byla 94,5 %, vrátilo se zpět 104 dotazníků, z nichţ u čtyř nebyly vyplněny všechny poloţky a tyto dotazníky jsem z dotazníkového šetření vyřadila. K samotnému šetření jsem pouţila 100 dotazníků a to 44 dotazníků z oddělení ARO a 56 dotazníků z oddělení JIP. 4.1.3 Zpracování dat Výsledky výzkumu byly zpracovány v programu Microsoft Word v operačním programu Windows. Získaná data jsem uspořádala do pracovních tabulek četností. Dle podskupin jsem sečetla absolutní četnosti a relativní četnosti, následně jsem vytvořila sumární tabulky četnosti a grafy. Jednotlivé poloţky dotazníku jsem sestavila do tabulek a grafů, zvlášť jsem rozdělila odpovědi sester ARO a JIP, které uvádím v absolutní četnosti a relativní četnosti. Absolutní četnost (N) v tabulce udává počet respondentů, kteří odpovídali shodnou odpovědí z nabídnutých moţností. Relativní četnost (V%), zaokrouhlená na celá desetinná čísla, v tabulce a grafu udává hodnotu, jak velká část z celkového počtu připadá na danou dílčí hodnotu. U poloţek, kde respondenti mohli označit více poloţek, uvádím celkový počet. Správné odpovědi jsem barevně odlišila pro lepší přehlednost.
34
5 VÝSLEDKY VÝZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Poloţka 1- Pouţití NIVS na pracovištích Tab. 3 Pouţití neinvazivní plicní ventilace na pracovištích ARO a JIP.
1. Pouţíváte na svém pracovišti techniku neinvazivní plicní ventilace? a)ano
ARO
V%
40
b)ne
4
Celkem
JIP
91% 51 9%
5
V%
celkem V%
91%
91
91%
9%
9
9%
44 100% 56 100%
100 100%
100 ARO
celkem
50
JIP
JIP
0
celkem
ARO ano
ne
Obr. 1 Pouţití neinvazivní plicní ventilace na pracovištích ARO a JIP.
Shodně odpověděli a to v 91% respondenti ARO a v 91% respondenti JIP, ţe techniku neinvazivní plicní ventilace na svém pracovišti provádí. Poloţka 2 – tlak pouţívaný v současné době u NIVS Tab. 4 Pouţití pozitivního přetlaku, nebo zevního negativního tlaku v současné době u NIVS.
2. V současné době se pouţívá k NIVS?
a) aplikace zevního negativního tlaku b) ventilace pozitivním přetlakem Celkem
ARO
V%
JIP
V%
0
0%
5
9%
44 44
100 % 100 %
51 56
91 % 100 %
celkem
V%
5 95 100
5% 95 % 100 %
35
100 50 0
ARO
ARO
JIP
a) aplikace zevního b) ventilace negativního tlaku pozitivním přetlakem
Obr. 2 Pouţití pozitivního přetlaku, nebo zevního negativního tlaku v současné době k NIVS.
Otázkou jsem zjišťovala znalost personálu o pouţívaném tlaku aplikovaném při neinvazivní plicní ventilaci. Správně odpovědělo 100% respondentů ARO, 91 % respondentů JIP, celkem 95% respondentů. Poloţka 3 – Zajištění poţadovaného dechového objemu Tab. 5 Zajištění poţadovaného dechového objemu.
3. Je technika z hlediska zajištění poţadovaného dechového objemu srovnatelná s endotracheální intubací? a)ano b)ne c)nevím přesně Celkem
ARO
V%
JIP
V%
celkem
15
34 %
24
43 %
39
39 %
21
48 %
21
38 %
42
42 %
8
18 %
11
19 %
19
19 %
44
100 %
56
100 %
100
100 %
60
40 celkem JIP
20 0 a) ano
ARO JIP
ARO b) ne
V%
c) nevím přesně
Obr. 3 Je technika z hlediska zajištění poţadovaného dechového objemu srovnatelná s endotracheální intubací.
36
Pouze 34 % respondentů ARO a 43% respondentů JIP odpovědělo správně na otázku, ţe je technika NIVS z hlediska poţadovaného dechového objemu srovnatelná s endotracheální intubací. Ne odpovědělo celkem 42% a moţnost nevím přesně uvedlo 19% respondentů. Poloţka 4 – Nejčastější indikace NIVS Tab. 6 Nejčastější indikace NIVS.
4. U kterých pacientů je nejčastěji indikována NIVS? a) s akutní hyperkapnickou exacerbací CHOPN b) s barotraumatem, kritickou hypoxií, těţkou acidózou Celkem
ARO
V % JIP
V % celkem
V%
41
93 % 41
73%
82
82 %
3
7% 15
27%
18
18 %
44 100% 56 100%
100 100 %
100 celkem
50
ARO JIP
0
ARO
celkem
a) exacerbace b) barotrauma, krit. CHOPN hypoxie, těžká acidóza
Obr. 4 Nejčastější indikace NIVS.
Na čtvrtou poloţku odpovědělo správně 93% respondentů ARO a 73% respondentů JIP, ţe nejčastěji je indikována NIVS u nemocných s akutní hyperkapnickou exacerbací CHOPN, celkem tedy správně odpovědělo 82% respondentů. Jen 18% z celkového počtu respondentů zvolilo nesprávnou indikaci u pacientů s barotraumatem, kritickou hypoxií, těţkou acidózou.
37
Poloţka 5 – Mezi kontraindikace NIVS nepaří Tab. 7 Mezi kontraindikace NIVS nepatří
5. Mezi kontraindikace NIVS nepatří?
ARO V % JIP V % celkem V %
a)dušnost, hyperkapnie b)špatná spolupráce nemocného, klaustrofobie, netolerance masky c)vysoké riziko aspirace, neschopnost expektorace, progresivní svalová únava Celkem
24
55% 26
46%
50
50%
15
34% 21
38%
36
36%
11%
16%
14
14%
5
9
44 100% 56 100%
100 100%
60 40
ARO
20
JIP celkem
0 ARO a) dušnost, hyperkapnie b) nespolupráce, klaustrofobie, netolerance masky c) vysoké riziko aspirace, neschopnost expektorace, progresivní svalová únava
Obr. 5 Mezi kontraindikace NIVS nepatří.
Z celkového počtu odpovědělo správně 50% respondentů a to 55 % respondentů ARO a 46 % respondentů JIP na otázku, ţe mezi kontraindikace NIVS nepatří dušnost a hyperkapnie. V 36% odpověděli: špatná spolupráce nemocného, klaustrofobie, netolerance masky a v 14% vysoké riziko aspirace, neschopnost expektorace a progresivní svalová únava.
38
Poloţka 6 – Typy pomůcek u NIVS Tab. 8 Pomocí jakých pomůcek je pacient připojen k ventilátoru.
6. Pomocí jakých pomůcek je pacient připojen k ventilátoru při NIVS? a)nazální maskou b)oronazální maskou c)laryngální maskou d)pomocí vzduchotěsné helmy e)endotracheální kanylou f) tracheostomickou kanylou Celkový počet sester
ARO
V%
33 75 % 37 84 % 3 7% 23 52 % 7 16 % 8 18 % 44 100%
JIP
V%
36 64 % 46 82 % 5 9% 28 56 % 7 13 % 5 9% 56 100%
celkem 69 83 8 51 14 13 100
V% 69 % 83 % 8% 51 % 14 % 13 % 100%
Obr. 6 Pomocí jakých pomůcek je pacient připojen k ventilátoru.
V této poloţce mohli respondenti zvolit více moţností, správně uvedly tři moţnosti a to nazální maskou respondenti ARO v 75 %, respondenti JIP v 64 %, celkem v 69 %. Další správnou odpověď oronazální maskou odpovědělo 84 % respondentů ARO, 82% respondentů JIP, celkem 83 %. Třetí správnou odpovědí bylo připojení pomocí vzduchotěsné helmy, správně odpovědělo 52 % respondentů ARO, 56 % respondentů JIP, celkem 51 % respondentů.
39
Poloţka 7 – Seznámení s pomůckami a jejich pouţitím Tab. 9 a Seznámení personálu s pomůckami a jejich pouţitím u pacientů s NIVS.
7. Byl/a jste seznámen/a ARO s pomůckami a jejich pouţitím u pacientů s NIVS? a)ano 39 b) ne 5 c) jiná odpověď 0 Celkem 44
V% 89 % 11 % 0% 100 %
JIP
V%
31 20 5 56
55 % 36 % 9% 100 %
celke m 70 25 5 100
V% 70 % 25 % 5% 100 %
Tab. 9b Doplnění otázky číslo sedm – jiná odpověď.
Jiná odpověď celkem 1. jen s oronazální maskou 1% 2. částečně 4%
100 80 60
ARO
40
JIP celkem
20
celkem
JIP
0 a) ano
ARO b) ne c) jiná odpověď
Obr. 7 Seznámení personálu s pomůckami a jejich pouţitím u pacientů s NIVS.
S pomůckami a jejich pouţitím bylo seznámeno 89% respondentů ARO a 55% respondentů JIP, celkem 70%. S pomůckami nebylo seznámeno 11% respondentů ARO a 36% respondentů JIP, celkem 25%. Moţnost jiné odpovědi zvolilo celkem 5%, kde v 1% byl seznámen pouze s oronazální maskou a v 4% byli seznámeni pouze částečně.
40
Poloţka 8 – Postup při pouţití masky k NIVS Tab. 10 Správný postup při pouţití masky. 8. Který z postupů při pouţití ARO V % JIP V % celkem V % masky je správný? a) zvolit vhodnou masku, zpočátku 36 82% 45 80% 81 81% přidrţet masku rukou na obličeji a při dobré toleranci připevnit fixačními popruhy b) zvolit vhodnou masku a pevně 8 18% 11 20% 19 19% připevnit fixačními popruhy Celkem
44 100% 56 100%
100 100%
100 ARO
50
JIP
celkem JIP
0
celkem
ARO a) správně
b) špatně
Obr. 8 Správný postup při pouţití masky.
Správný postup při pouţití masky uvedlo 82% respondentů ARO, 80% respondentů JIP, celkem 81 %. 19% respondentů uvedlo zvolit vhodnou masku a pevně připevnit fixačními popruhy. Poloţka 9 – Ventilační reţimy při NIVS. Tab. 11 Nejčastěji pouţívané ventilační reţimy při NIVS.
9. Které ventilační reţimy se nejčastěji pouţívají při NIVS?
a) CPAP (cosinus positive airway pressure), BIPAP (biphasic positive airwais pressure) b) VCV (volume control ventilation)
Celkem
ARO 41 3
V % JIP V % 93% 52
celkem V %
93%
93
93%
7
7%
7%
4
7%
44 100%
56
100
100 100%
41
100 ARO
50
celkem JIP
0
JIP celkem
ARO a) CPAP, BIPAP b) VCV
Obr. 9 Nejčastěji pouţívané ventilační reţimy při NIVS
Správné ventilační reţimy (CPAP, BIPAP) označilo ve své odpovědi 93 % respondentů ARO a 93 % respondentů JIP, celkem 93 %. 7% respondentů uvedlo reţim VCV. Poloţka 10 – rizika vzniku nozokomiální infekce Tab. 12 Srovnání rizika vzniku nozokomiální infekce u NIVS a invazivní ventilace.
10. Riziko vzniku nozokomiální infekce je u NIVS ve srovnání s invazivní ventilací? a)niţší b)vyšší c)srovnatelné d)nevím Celkem
ARO
V%
JIP
V%
39 89% 0 0% 1 2% 4 9% 44 100%
50 3 1 2 56
89% 5% 2% 4% 100 %
celke m
V%
89 89% 3 3% 2 2% 6 6% 100 100%
100 50
celkem JIP
0 a) nižší
ARO
b) vyšší
c) srovnatelné
ARO JIP celkem
d) nevím
Obr. 10 Riziko vzniku nozokomiální infekce u NIVS ve srovnání s invazivní ventilací.
Správně odpovědělo, ţe riziko vzniku nozokomiálních infekcí je u NIVS niţší ve srovnání s invazivní ventilací 89% respondentů ARO a 89% 42
respondentů JIP, celkem 89%. Za vyšší riziko vzniku nozokomiálních nákaz u NIVS povaţuje jen 3% respondentů, srovnatelné riziko povaţuje 2 % respondentů a odpověď nevím zvolilo 6% respondentů. Poloţka 11 – odvykání od ventilátoru Tab. 13 Pouţití NIVS při odvykání od ventilátoru a jako prevence reintubace.
11. Pouţívá se NIVS k usnadnění odvykání od ventilátoru, prevence reintubace? a)ano
ARO V % JIP V % celkem V %
b)ne
24 55 % 27
48%
51
51%
15
34% 19
34%
34
34%
5
11% 10
18%
15
15%
c)nevím Celkem
44 100% 56 100%
100 100%
100 ARO
50
celkem JIP
0 a)ano
b)ne
ARO
JIP celkem
c)nevím
Obr. 11 Pouţívá se NIVS k usnadnění odvykání od ventilátoru, prevence reintubace
Správně odpovědělo 55% respondentů ARO a 48% respondentů JIP, celkem 51%. 34% respondentů označilo odpověď ne a 15% nevím. Poloţka 12 – Poloha pacienta při NIVS Tab. 14 Poloha pacienta při NIVS.
12. Do jaké polohy ukládáme pacienta při NIVS? a)do polosedu b)vleţe Celkem
ARO V % JIP V % celkem V % 43 98% 56 100% 1 2% 0 0% 44 100 56 100%
99 99% 1 1% 100 100%
43
100 ARO
0 a) do polosedu b) vleže
celkem JIP ARO
JIP celkem
Obr. 12 Do jaké polohy ukládáme pacienta při NIVS.
Na otázku do jaké polohy ukládáme pacienta při NIVS správně do polosedu odpovědělo 99% respondentů, jen1% respondentů odpovědělo špatně do polohy vleţe. Poloţka 13 – komplikace NIVS Tab. 15 Nejčastější komplikace při NIVS. 13. Které komplikace se nejčastěji ARO V % vyskytují při NIVS? a) koţní defekty v místě naléhání masky 43 98% b) únik vzduchu 41 93% c) poškození hrtanu 1 2% d) stenóza trachey 0 0% e) erytém obličeje 34 77% f) ventilátorová pneumonie 1 2% Celkový počet sester 44 100%
JIP V % celkem V % 48 86% 52 93% 1 2% 0 0% 49 88% 4 7% 56 100%
100 80 60 40 20 0
91 91% 93 93% 2 2% 0 0% 83 83% 5 5% 100 100%
ARO ARO
JIP celkem
Obr. 13 Které komplikace se nejčastěji vyskytují při NIVS.
Ve 13 poloţce nejčastější komplikace při NIVS, mohli respondenti uvést více správných odpovědí, správně uvedli tři moţnosti: koţní defekty v místě 44
naléhání masky respondenti ARO v 98%, respondenti JIP v 86%, celkem v 91%, další komplikací je únik vzduchu, ten uvedlo shodně 93% respondentů ARO i JIP, celkem také 93%, třetí správně zvolenou komplikací je erytém obličeje, ten uvedlo 77% respondentů ARO a 88% respondentů JIP, celkem 83%. Poloţka 14 – kriteria přechodu Tab. 16 Mezi kriteria přechodu z NIVS na invazivní ventilaci nepatří.
14. Mezi kriteria přechodu z NIVS na invazivní ventilaci nepatří? a) zhoršení spolupráce pacienta, postupující porucha vědomí b) pa CO2 se zvýší nad výchozí hodnot a pH klesne c) zvýšení alveolární ventilace a pokles pa CO2 Celkem
ARO V % JIP V % celkem
V%
6
14%
1
2%
7
7%
9
20% 10
18%
19
19%
29
66% 45
80%
74
74%
44 100% 56 100%
100
100%
80 60 ARO
40 20
celkem JIP
0 a)
b)
JIP celkem
ARO c)
Obr. 14 Mezi kriteria přechodu z NIVS na invazivní ventilaci nepatří.
Správně odpovědělo, ţe mezi kriteria přechodu z NIVS na invazivní ventilaci nepatří zvýšení alveolární ventilace a pokles CO2 a to 66% respondentů ARO, 80% respondentů JIP, celkem 74%. Zhoršení spolupráce pacienta a postupující poruchu vědomí uvedlo 7% a zvýšení CO2 a pokles pH 19% respondentů.
45
Poloţka 15 – Iatrogenní poškození u NIVS Tab. 17 Výskyt iatrogenních poškození u NIVS.
15. Výskyt iatrogenních poškození u NIVS je? a)niţší neţ u invazivní ventilace
ARO V % 41
JIP V %
93% 51
celkem V %
91%
92
92%
b)vyšší neţ u invazivní ventilace
1
2%
0
0%
1
1%
c)stejný jak u invazivní ventilace
2
5%
5
9%
7
7%
Celkem
44 100% 56 100%
100 100%
100 50
ARO
clkem JIP
0
JIP
ARO
a) nižší než u b) vyšší než u invazivní c)stejný jak u invazivní ventilace invazivní ventilace ventilace
clkem
Obr. 15 Výskyt iatrogenních poškození u NIVS.
Správně odpovědělo 93% respondentů ARO a 91% respondentů JIP, celkem 92%. Vyšší výskyt iatrogenních poškození u NIVS neţ u invazivní ventilace uvedlo pouze 1%, stejný výskyt uvedlo 7%. Poloţka 16 – NIVS v domácí péči Tab. 18 Vyuţití NIVS v domácí péči.
16. Je vyuţívána NIVS i v domácí péči? a)ano b)ne c)nevím Celkem
ARO V % JIP V % celkem V % 22
50% 27
48%
49
49%
7
16% 10
18%
17
17%
15
34% 19
34%
34
34%
44 100% 56 100%
100 100%
46
60 40
ARO
20
celkem JIP
0 a) ano
b) ne
JIP celkem
ARO
c) nevím
Obr. 16 Je vyuţívána NIVS i v domácí péči.
Na otázku zda je NIVS vyuţívána v domácí péči správně odpovědělo jen 50% respondentů ARO a 48% respondentů JIP, celkem 49%. Odpověď ne zvolilo 17% respondentů a moţnost nevím zvolilo 34% respondentů. Poloţka 17 – Doporučená doba k zhodnocení účinnosti NIVS Tab. 19 Jaká doba je doporučena k zhodnocení účinnosti metody NIVS.
17. Jaká doba je doporučena k zhodnocení účinnosti NIVS? a) minimálně 30 minut po úvodní optimalizaci ventilačního reţimu a dosaţení tolerance masky b) 3 hodiny po zahájení NIVS
ARO V % JIP V % celkem V % 12
27% 41
73%
53
53%
30
68% 14
25%
44
44%
2%
3
3%
c) 6 hodin po zahájení NIVS Celkem
2
5%
1
44 100% 56 100%
100 100%
80
60 40
20 0 a) 30 minut po b) 3 hodiny po úvodní optimalizaci zahájení NIVS c) 6 hodin po zahájení NIVS
ARO celkem JIP
JIP celkem
ARO
Obr. 17 Jaká doba je doporučena k zhodnocení účinnosti metody NIVS.
47
Správně odpovědělo 27% respondentů ARO a 73% respondentů JIP, celkem 53%. Nesprávnou odpověď, tři hodiny po zahájení NIVS, uvedlo 44% respondentů a po šesti hodinách 3% respondentů. Je zde markantní rozdíl mezi odpověďmi ARO a JIP. Poloţka 18 – Je při NIVS zachován přirozený průběh horních cest dýchacích. Tab. 20 Je při NIVS zachován přirozený průběh horních cest dýchacích. 18. Je při NIVS zachován přirozený ARO V % JIP V % celkem V % průběh horních cest dýchacích? a)ano b)ne Celkem
44 100% 55 98% 0 0% 1 2% 44 100% 56 100%
99 99% 1 1% 100 100%
100 ARO
50
celkem JIP
0 a) ano
JIP celkem
ARO
b) ne
Obr. 18 Je při NIVS zachován přirozený průběh horních cest dýchacích.
100% respondentů ARO a 98% respondentů JIP uvedlo, ţe při NIVS je zachován přirozený průběh horních cest dýchacích, celkem tedy 99%. Odpověď ne zvolilo celkem 1% respondentů. Poloţka 19 – Věk sester Tab. 21 Věk sester na oddělení ARO a JIP.
19. Jaký je Váš věk? a)do 25 let b)26 – 35 let c)36 – 45 let d)46 – 55 let e)56 – 65 let Celkem
ARO 13 24 5 1 1 44
V% JIP 30% 20 55% 22 11% 10 2% 2 2% 2 100% 56
V% 35% 39% 18% 4% 4% 100%
celkem 33 46 15 3 3 100
V% 33% 46% 15% 3% 3% 100% 48
60 50 40 30
ARO
20
JIP
10
celkem JIP
0 a) do 25 b) 26 - 35 let c) 36 - 46 let let
celkem
ARO d) 46 - 55 let
e) 56 - 65 let
Obr. 19 Věk sester na oddělení ARO a JIP.
33% sester je ve věku do 25 let, 46% sester je ve věku 26-35 let, 15% sester je ve věku 36-45 let, jen 3% jsou ve věku 46-55 let a také 3% ve věku 56-65 let. Největší rozdíl ve věku sester mezi ARO a JIP je ve věku 26-35 let, kdy na ARO pracuje 55% respondentů a na JIP jen 39% respondentů. V ostatních věkových skupinách nejsou tak markantní rozdíly. Poloţka 20 – Délka praxe Tab. 22 Délka praxe sester ve zdravotnictví.
20. Jaká je délka vaší praxe? a)0 – 3 roky b)4 – 9 let c)10 – 15 let d)16 – 25 let e)26 – 35 let f) 36 a více let Celkem
ARO 11 14 15 2 1 1 44
V % JIP 25% 21
V % celkem 37% 32
V% 32%
32% 34% 5% 2% 2% 100%
25% 16% 9% 11% 2% 100%
28% 24% 7% 7% 2% 100%
14 9 5 6 1 56
28 24 7 7 2 100
49
40 30 20
ARO
10 celkem JIP
0 a) 0 -3 roky
b) 4 - 9 c) 10 - 15 d)16 - 25 let let let
JIP celkem
ARO e) 26 - 35 let
f) 36 a více let
Obr. 20 Délka praxe sester ve zdravotnictví.
32% respondentů pracuje méně jak 3 roky, 4 - 9 let pracuje 28% respondentů, 10 – 15 let pracuje 24% respondentů, 16 – 25 let pracuje 7% respondentů, 26 – 35 let pracuje 7% respondentů, 36 a více let pracují 2% respondentů. Ve srovnání ARO a JIP je zřejmé ţe délku praxe do tří let má více personálu JIP 37% a ARO 25%, naopak v délce praxe od4 do 9let má více personálu ARO 32% a JIP 25%. Poloţka 21 – Nejvyšší dosaţené vzdělání Tab. 23 Nejvyšší dosaţené vzdělání.
21. Jaké je vaše nejvyšší dosaţené vzdělání? a)SZŠ b)SZŠ + specializace c)Vyšší zdravotnická škola d)VŠ bakalářské e)VŠ magisterské f) jiné Celkem
ARO V % JIP V % celkem V % 14 10 15 3 2 0 44
32% 23% 34% 7% 4% 0 100
24 13 6 13 0 0 56
43% 23% 11% 23% 0% 0% 100
38 23 21 16 2 0 100
50
38% 23% 21% 16% 2% 0% 100
50 ARO
0
JIP
ARO
celkem
Obr. 21 Nejvyšší dosaţené vzdělání.
SZŠ má 38% respondentů, specializaci po SZŠ má 23% respondentů, Vyšší zdravotní školu absolvovalo 21% respondentů, VŠ bakalářské má 16% respondentů, VŠ magisterské 2% respondentů, jiné vzdělání neuvedl nikdo. Poloţka 22 – Pracovní pozice na oddělení Tab. 24 Pracovní pozice na oddělení. 22. Jakou máte na oddělení pracovní ARO V % JIP V % celkem V % pozici? a)všeobecná sestra u lůţka 41 94% 54 96% 95 95% b)staniční sestra
1
2%
2
4%
3
3%
c)vrchní sestra
1
2%
0
0%
1
1%
d)jiné* celkem
1 2% 0 0% 44 100% 56 100%
1 1% 100 100%
*Moţnost jiné uvedla anesteziologická sestra pracujících na operačních sálech.
100 50 0 a) všeobecná b) staniční sestra u sestra c)vrchní sestra lůžka
celkem JIP ARO
d) jiné
ARO
JIP celkem
Obr. 22 Jakou máte na oddělení pracovní pozici.
51
95% respondentů pracuje jako všeobecná sestra u lůţka, 3% respondentů pracují jako staniční sestra, 1% jako vrchní sestra a 1% uvedlo moţnost jiné pracovní pozice. Poloţka 23 – Na kterém oddělení pracujete Tab. 25 Na kterém oddělení pracujete.
23. Na jakém oddělení pracujete a)ARO b)JIP celkem
celkem 4 56 100
V% 44 % 56% 100%
100 0
celkem
celkem
a) ARO b) JIP
Obr. 23 Na jakém oddělení pracujete.
Na oddělení ARO pracuje 44% respondentů a na oddělení JIP pracuje 56% respondentů.
52
DISKUSE Pro získání zdrojů informací k bakalářské práci na téma Ošetřovatelská péče u pacienta s neinvazivní plicní ventilací jsem pouţila tyto klíčová slova: neinvazivní plicní ventilace, umělá plicní ventilace. V říjnu 2009 proběhla rešerše relevantních zdrojů od roku 2000. Bylo nalezeno 26 odborných článků v českých odborných seriálových publikacích, 8 monografických publikací a 42 dokumentů v databázi PubMed. Další databáze kde jsem vyhledávala zdroje informací jsou: google a seznam. V diskusi bylo vyuţito šest zdrojů. Prvním cílem výzkumného šetření bylo zjistit, zda se metoda neinvazivní plicní ventilace pouţívá na jednotkách intenzivní péče a jaká je znalost metody NIVS. V provedeném dotazníkovém šetření jsem zjistila, ţe metoda NIVS se pouţívá na pracovištích JIP a ARO v 91%, jen 9% respondentů tuto metodu na svém pracovišti nevyuţívá. Předpokládala jsem, ţe metoda NIVS bude více vyuţívána na pracovištích ARO, ale pouţití je na ARO a JIP srovnatelné. 95% dotazovaných respondentů ví, ţe termín NIVS je v současnosti téměř výhradně vyhrazen pro pouţívání ventilace pozitivním přetlakem52, kdy je zachován přirozený průběh horních cest dýchacích. 93% respondentů správně uvedlo, ţe nejčastěji jsou pouţívány ventilační reţimy CPAP a BIPAP.53 Překvapivě málo, jen 39% respondentů odpovědělo správně, ţe technika NIVS je srovnatelná z hlediska poţadovaného dechového objemu s endotracheální intubací,54 odpověď nezvolilo 42% respondentů a moţnost nevím přesně, zvolilo 19% respondentů. Nejčastěji je NIVS indikována u nemocných s akutní hyperkapnickou exacerbací CHOPN55, coţ v dotazníkovém šetření uvedlo správně 93% respondentů ARO, ale jen 73% respondentů JIP. Nedostatečné znalosti měli respondenti o kontraindikacích NIVS , kde správně odpovědělo 50% respondentů. Při pouţití metody NIVS je doporučena doba minimálně 30 minut po úvodní optimalizaci ventilačního 52 KAŠÁK, 53
V., KOBLÍŢEK, V., A KOL., Naléhavé stavy v pneumologii, s. 443 MATUŠKA, P., PILAŘOVÁ, O., SKŘIČKOVÁ, J., Neinvazivní ventilační podpora u pacientů s akutní exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), Vnitřní lékařství, 2006, č. 3, s. 241 54 DOSTÁL, P., Základy umělé plicní ventilace, s. 227 55 DOSTÁL, P., Základy umělé plicní ventilace, s. 228
53
reţimu a dosaţení tolerance masky k zhodnocení účinnosti NIVS56, znalost respondentů JIP byla 73% a znalost respondentů ARO byla překvapivě nízká pouze 27%. Metoda NIVS je také vyuţívána při odvykání od ventilátoru nebo prevence reinubace57, o této indikaci věděla pouze 51% respondentů. NIVS má ale i své místo v léčbě CHOPN těţkého stupně v domácí péči58, o této moţnosti vědělo pouze 49% respondentů, to je dáno zřejmě zaměřením sester na intenzivní péči. Druhým cílem výzkumného šetření bylo zjistit, zda jsou sestry dostatečně seznámeny s pomůckami NIVS a moţnostech jejich pouţití. Volba správných pomůcek je významným faktorem, který se podílí na úspěchu aplikace NIVS.59 V provedeném dotazníkovém šetření jsem zjistila, ţe sestrám chybí informace o typech pomůcek, které se pouţívají při NIVS. Nejvíce 83% respondentů zvolilo oronazální masku, 69% respondentů nazální masku a jen 51% vzduchotěsnou helmu, ta se na pracovištích, kde probíhalo dotazníkové šetření, nepouţívá. Velký rozdíl jsem zjistila v proškolení personálu s pomůckami, kdy na pracovištích ARO bylo proškoleno o 34% respondentů více, neţ na JIP. Správně uvedlo 80% respondentů, ţe je nutné zvolit vhodnou masku, zpočátku ji přidrţet rukou na obličeji a při dobré toleranci připevnit fixačními popruhy. Odpovědi respondentů ARO a JIP byli srovnatelné. Úspěšnost NIVS je značně závislá na zkušenosti a sehranosti odborného týmu.60 Třetím cílem výzkumného šetření bylo zjistit úroveň znalostí sester o moţných komplikacích a jejich řešeních. Eliminace tracheální intubace při NIVS vede k poklesu iatrogenních komplikací, které vznikají v souvislosti s invazivním zajištěním dýchacích cest61, toto tvrzení správně uvedlo 92% respondentů dotazníkového šetření a také 89% respondentů uvedlo správně niţší riziko nozokomiální infekce. Sníţení četnosti tracheální intubace koreluje s niţším výskytem infekčních komplikací a zkrácením pobytu na 56 DOSTÁL, 57 DOSTÁL, 58
P., Základy umělé plicní ventilace, s. 233 P., Základy umělé plicní ventilace, s. 229 VYSKOČILOVÁ, J., PUŢMAN, P., Neinvazivní ventilace v domácí péči, Sborník lékařský, 2000, č. 4, s. 357 59 DOSTÁL, P., Základy umělé plicní ventilace, s. 230 60 ŠMÍD, O., BĚLOHLÁVEK, J., Neinvazivní plicní ventilace – léčba respiračního selhání bez intubace, Medicína po promoci, 2007, č. 6, s. 73 61 HEROLD, I.,Neinvazivní ventilace v intenzivní péči, Praktický lékař, 2008, č. 9, s. 506
54
JIP.62 Přestoţe je technika NIVS povaţována za postup, který je spojen s menším rizikem pro nemocného ve srovnání s invazivní ventilací, můţe se i v průběhu NIVS vyskytnout řada komplikací, nejčastěji jde o koţní defekty v místě naléhání masky a únik vzduchu.63 Respondenti si mohli vybrat tři správné odpovědi z šesti nabídnutých moţností, 93% respondentů zvolilo shodně správně únik vzduchu, 91% respondentů koţní defekty v místě naléhání masky a v 83% erytém obličeje. Znalost komplikací NIVS u dotazovaných respondentů byla velmi dobrá. Důleţitá je znalost kriterií přechodu k invazivnímu zajištění dýchacích cest a zahájení invazivní UPV.64 Na otázku týkající se znalosti kriterií přechodu z NIVS na invazivní ventilaci odpovědělo správně pouze 74% respondentů, kteří uvedli, ţe mezi kriteria přechodu nepatří zvýšení alveolární ventilace a pokles paCO2. Z dotazníkového šetření vyplívá lepší znalost indikací NIVS a proškolení s pomůckami u personálu ARO, ale naopak výrazně lepší znalosti zhodnocení účinnosti NIVS a kriteria přechodu na invazivní ventilaci u personálu JIP. To je zřejmě dáno vyšším počtem pacientů s NIVS na oddělení JIP, kdy na oddělení ARO jsou přijímáni pacienti u kterých NIVS selhala nebo primárně vyţadují invazivní plicní ventilaci.
62 HEROLD, I.,Neinvazivní ventilace 63 DOSTÁL, P., Základy umělé plicní 64
v intenzivní péči, Praktický lékař, 2008, č. 9, s. 506 ventilace, s. 233 KAŠÁK, V., KOBLÍŢEK, V., A KOL., Naléhavé stavy v pneumologii, s.451
55
ZÁVĚR Neinvazivní plicní ventilace se během posledních deseti let stává dostupnou metodou všech specializovaných oddělení intenzivní péče, coţ vyplývá také z výzkumného šetření a součastně má své místo i v domácí péči. O moţnosti vyuţití NIVS v domáčí péči vědělo překvapivě málo respondentů, to je zřejmě dáno specializací na intenzivní péči. NIVS představuje bezpečný a efektivní způsob ventilační podpory pozitivním přetlakem bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest. Jen 39% respondentů uvedlo, ţe NIVS je srovnatelná z hlediska poţadovaného dechového objemu s endotracheální intubací. Jednou z podmínek úspěchu je správná a včasná indikace NIVS a pečlivý výběr pacientů, který vede ke zlepšení prognózy pacienta, zkrácení doby hospitalizace a sníţení nákladů na hospitalizaci. V intenzivní péči je NIVS jednoznačně doporučována jako nový standard léčby akutní exacerbace CHOPN. Znalost indikací byla o dvacet procent lepší u respondentů ARO. Cíl zjistit, zda se metoda neinvazivní plicní ventilace pouţívá na jednotkách intenzivní péče a jaká je znalost metody NIVS byl splněn. Volba správných pomůcek je významným faktorem podílejícím se na úspěchu NIVS. Z výsledků šetření vyplývá, ţe nejčastěji je pouţívána oronazální maska a znalost dalších pomůcek je výrazně menší. Výzkumné šetření ukázalo velké rozdíly v proškolení personálu a nedostatečné znalosti postupu při pouţití masky. Cíl zjistit, zda jsou sestry dostatečně seznámeny s pomůckami NIVS a moţnostech jejich pouţití byl splněn. U NIVS je menší výskyt iatrogenních komplikací a nozokomiální infekce neţ u invazivní UPV. NIVS má ale také své komplikace. Méně závaţné, spojené s pouţíváním masek (otlaky, ulcerace kořene nosu) a závaţné, kardiopulmonální komplikace (aspirace deprese dechu, oddálení intubace). Znalost komplikací v dotazníkové šetření byla velmi dobrá, méně znalostí mají respondenti o indikacích k přerušení NIVS a přechodu k invazivní UPV. Cíl zjistit úroveň znalostí sester o moţných komplikacích a jejich řešení byl splněn. Důleţitou podmínkou úspěchu NIVS jsou znalosti, zkušenosti
56
a sehranost zdravotnického týmu a to zejména sester a dalšího středního zdravotnického personálu včetně rehabilitačních pracovníků. Součástí mé bakalářské práce je edukační materiál o pouţití oronazální masky při NIVS (viz příl. č. 5), pro sestry ARO KNTB,a.s., kde pracuji. Tento edukační materiál by měl přispět k prohloubení znalostí a tím zkvalitnění péče o pacienta na NIVS.
57
LITERATURAA PRAMENY 1. CVACHOVEC, Karel, ČERNÝ, Vladimír, pořadatelé. Novinky v anesteziologii, intenzivní medicíně a léčbě bolesti. 2007. 1. vyd. Praha: Galén, 2007. 267 s. ISBN 978-80-7262-509-3 2. DOSTÁL, Pavel, a kolektiv. Základy umělé plicní ventilace. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2004. 273 s. ISBN 80-7345-007-0 3. IVANOVÁ, Kateřina, JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Universita Palackého v Olomouci, 2005. 99 s. ISBN 978-80-244-1832-2 4. KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 52 s. ISBN 978-80-247-1830-9 5. KAŠÁK, Viktor, KOBLÍŢEK, Vladimír, a kol. Naléhavé stavy v pneumologii. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2008. 520 s. ISBN 978-80-7345-158-5 6. KUTNOHORSKÁ, Jana. Výzkum ve zdravotnictví. 1. vyd. Olomouc: Universita Palackého v Olomouci, 2008. 123 s. ISBN 978-80-244-1877-3 7. ŠEVČÍK, Pavel, ČERNÝ, Vladimír, VÍTOVEC, Jiří, et al. Intenzivní medicína. 1. vyd. Praha: Galén, 2000. 393 s. ISBN 80-7262-042-8 8. VOKURKA, Martin, HUGO, Jan, a kol. Velký lékařský slovník. 5.vyd. Praha: MAXDORF, 2005. 1001 s. ISBN 80-7345-058-5 9. ZAZULA, Roman, editor. Intenzivní péče v traumatologii. 1. Vyd. Praha: Galén, 2001. 206 s. ISBN 80-726-114-9 10. ZAZULA, Roman, editor. Intenzivní perioperační péče. 1. vyd. Praha: Galén, 2000. 252 s. ISBN 80-86257-17-7 11. ZAZULA, Roman, editor. Ročenka intenzivní medicín 2004. 1. Vyd. Praha: Galén, 2004. 279 s. ISBN 80-7262-274-9 12. ŢIAKOVÁ, Katarína, a kolektiv. Ošetrovaťelstvo teória a vedecký výskum. 1. vyd. Martin: Osveta, 2003. 319 s. ISBN 80-8063-131-X Odborná periodika: 1. BALCÁR, Ludovít, MATULA, Bohumil, IVANČÍKOVÁ , Boţena, GALKOVÁ, Miroslava, SLOVÁČIKOVÁ, Katarína. Neinvazívna ventilácia 58
při respiračnom zlyhaní – stratégia liečby a ošetrovatěľskej starostlivosti. Respiro. ISSN 1335-3985. 2000, roč. 2, č. 2, s. 25-27. 2. DRÁBKOVÁ, Jarmila. Neinvazivní plicní ventilace. Sestra. Praha: Strategie. ISSN 1210-0404. 2002, roč. 12, č. 7-8, s. 20-21. 3. DRÁBKOVÁ, Jarmila. Vztahy neinvazivní plicní ventilace a trvalého přetlaku v dýchacích cestách a výsledky léčby při různých diagnózách. JAMA-CS. Praha:Med Pro Go. ISSN 1210-4124. 2001, roč. 9, č. 3, s. 238 4. HUBENÁ, Hana, DUBSKÁ, Irena. Neinvazivní ventilace helmou CASTAR „R“. Sestra. Praha: Strategie. ISSN 1210-0404. 2005, roč. 15, č. 5, s. 37-39. 5. KEENAN, Sean P. Neinvazvní přetlaková ventilace u akutního respiračního selhání. JAMA-CS. Praha:Med Pro Go. ISSN 1210-4124. 2001, roč. 9, č. 3, s. 231-233. 6. MATUŠKA, Pavel, PILAŘOVÁ, Olga, MERTA, Z, SKŘIČKOVÁ, Jana. Neinvazivní ventilační podpora u pacientů s akutní exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Vnitřní lékařství. Praha: Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně. ISSN 0042-773X. 2006, roč. 52, č. 3, s. 241-248. 7. MATUŠKA, Pavel, PILAŘOVÁ, Olga, MERTA, Zdeněk, SKŘIČKOVÁ, Jana. Prediktivní faktory selhání neinvazivní ventilace pozitivním tlakem (NPPV) u pacientů s akutním (ARF) při exacerbaci CHOPN. Anesteziologie a intenzivní medicína. Praha: ISSN 1214-2158. 2005, roč. 16, č. 6, s. 291-295. 8. MUSIL, Jaromír. Nové pohledy na výhody neinvazivní ventilace. JAMA-CS. Praha:Med Pro Go. ISSN 1210-4124. 2001, roč. 9, č. 3, s. 239-240. 9. SLAVÍKOVÁ, Lenka. Neinvazivní plicní ventilace. Sestra. Praha: Strategie. ISSN 1210-0404. 2003, roč. 13, č. 5, s. 14. 10. ŠMÍD, Ondřej, BĚLOHLÁVEK, Jan. Neinvazivní plicní ventilace – léčba respiračního selhání bez intubace. Medicína po promoci. Praha: Medical Tribune. ISSN 1212-9445. 2007, roč. 8, č. 6, s. 71-74. 11. TOUFAROVÁ, Barbora, ČERMÁK, Miroslav, TOUFAR, Vladan. Ošetřování pacientů na ARO – neinvazivní plicní ventilací a respirační fyzioterapie. Sestra. Praha: Strategie. ISSN 1210-0404. 2003, roč. 13, č. 5, s. 29-31.
59
12. VYSKOČILOVÁ, Jana, PUŢMAN, Petr. Neinvazivní plicní ventilace v domácí péči. Sborník lékařský. Praha: Karolinum. ISSN 0036-5327. 2000, roč. 101, č. 4, s. 357-360. Internetové zdroje: URL:
60
SEZNAM ZKRATEK A –a alveolo - arteriální APRV akutní plicní poškození (acute lung indry) ARDS syndrom dechové akutní tísně (acute respirátory mistress syndrome) BiPAP bifázická ventilace pozitivním přetlakem (biphasic positive airway pressure ventilation) CPAP kontinuální pozitivní přetlak v dýchacích cestách (cosinuous positive airway pressure) EKG elektrokardiografie EPAP expirační úroveň přetlaku tlaku při dvoúrovňové neinvazivní ventilaci FiO2 inspirační frakce kyslíku HME výměník tepla a vlhkosti (heat and moisture exchangers) CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc NIVS neinvazivní ventilace (non-invasive ventilatory support) paO2 tenze kyslíku v arteriální krvi PCV tlakově řízená ventilace (pressure kontrol ventulation) PEEP pozitivní endexpirační přetlak (positive end-expiratory pressure pH vodíkový exponent, symbol pro vyjádření koncentrace vodíkových iontů v roztoku, míra kyselosti či zásaditosti roztoku SaO2 saturace hemoglobinu kyslíkem v arteriální krvi VALI plicní poškození vzniklé v důsledku umělé plicní ventilace
61
SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1 Pouţití neinvazivní plicní ventilace na pracovištích ARO a JIP. Obr. 2 Pouţití pozitivního přetlaku, nebo zevního negativního tlaku v současné době k NIVS. Obr. 3 Je technika z hlediska zajištění poţadovaného dechového objemu srovnatelná s endotracheální intubací. Obr. 4 Nejčastější indikace NIVS. Obr. 5 Mezi kontraindikace NIVS nepatří. Obr. 6 Pomocí jakých pomůcek je pacient připojen k ventilátoru. Obr. 7 Seznámení personálu s pomůckami a jejich pouţitím u pacientů s NIVS. Obr. 8 Správný postup při pouţití masky. Obr. 9 Nejčastěji pouţívané ventilační reţimy při NIVS. Obr. 10 Riziko vzniku nozokomiální infekce u NIVS ve srovnání s invazivní ventilací. Obr. 11 Pouţívá se NIVS k usnadnění odvykání od ventilátoru, prevence reintubace. Obr. 12 Do jaké polohy ukládáme pacienta při NIVS Obr. 13 Které komplikace se nejčastěji vyskytují při NIVS. Obr. 14 Mezi kriteria přechodu z NIVS na invazivní ventilaci nepatří. Obr. 15 Výskyt iatrogenních poškození u NIVS. Obr. 16 Je vyuţívána NIVS i v domácí péči. Obr. 17 Jaká doba je doporučena k zhodnocení účinnosti metody NIVS. Obr. 18 Je při NIVS zachován přirozený průběh horních cest dýchacích? Obr. 19 Věk sester na oddělení ARO a JIP Obr. 20 Délka praxe sester ve zdravotnictví. Obr. 21 Nejvyšší dosaţené vzdělání Obr. 22 Jakou máte na oddělení pracovní pozici. Obr. 23 Na jakém oddělení pracujete.
62
SEZNAM TABULEK Tab. 1 - Ventilátory pro NIVS. Tab. 2 - Vliv NIVS a konveční mechanické ventilace (CMV) na výskyt nozokomiálních infekcí a délku hospitalizace. Tab. 3 - Pouţití neinvazivní plicní ventilace na pracovištích ARO a JIP. Tab. 4 - Pouţití pozitivního přetlaku, nebo zevního negativního tlaku v současné době u NIVS. Tab. 5 - Zajištění poţadovaného dechového objemu. Tab. 6 - Nejčastější indikace NIVS. Tab. 7 - Mezi kontraindikace NIVS nepatří. Tab. 8 - Pomocí jakých pomůcek je pacient připojen k ventilátoru. Tab. 9a - Seznámení personálu s pomůckami a jejich pouţitím u pacientů s NIVS. Tab. 9b - Doplnění otázky číslo sedm – jiná odpověď. Tab. 10 - Správný postup při pouţití masky. Tab. 11 - Nejčastěji pouţívané ventilační reţimy při NIVS. Tab. 12 - Srovnání rizika vzniku nozokomiální infekce u NIVS a invazivní ventilace. Tab. 13 - Pouţití NIVS při odvykání od ventilátoru a jako prevence reintubace. Tab. 14 - Poloha pacienta při NIVS. Tab. 15 - Nejčastější komplikace při NIVS. Tab. 16 - Mezi kriteria přechodu z NIVS na invazivní ventilaci nepatří. Tab. 17 - Výskyt iatrogenních poškození u NIVS. Tab. 18 - Vyuţití NIVS v domácí péči. Tab. 19 - Jaká doba je doporučena k zhodnocení účinnosti metody NIVS. Tab. 20 - Je při NIVS zachován přirozený průběh horních cest dýchacích. Tab. 21 - Věk sester na oddělení ARO a JIP. Tab. 22 - Délka praxe sester ve zdravotnictví. Tab. 23 - Nejvyšší dosaţené vzdělání. Tab. 24 - Pracovní pozice na oddělení. Tab. 25 - Na kterém oddělení pracujete. 63
SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Fellův-O´Dwyerův aparát Příloha č. 2 Patofyziologická klasifikace respiračního selhávání Příloha č. 3 Ţádost o dotazníkové šetření Příloha č. 4 Dotazník Příloha č. 5 Edukace NIVS
64
Příloha 1 – Fellův- O´Dwyerův aparát
Zdroj: DOSTÁL, Pavel, a kolektiv. Základy umělé plicní ventilace. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2004. 273 s. ISBN 80-7345-007-0 Příloha 2 - Patofyzologická klasifikace respiračního selhávání
Zdroj: KAŠÁK, Viktor, KOBLÍŢEK, Vladimír, a kol. Naléhavé stavy v pneumologii. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2008. 520 s. ISBN 978-80-7345-158-5 Příloha 3 – Ţádost o dotazníkové šetření
Příloha 4 – Dotazník
DOTAZNÍK
Váţená paní/pane, jsem studentkou čtvrtého ročníku oboru Ošetřovatelství na Fakultě zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci. Chtěla bych Vás touto cestou poţádat o vyplnění dotazníku, který je zcela anonymní. Výsledky dotazníku pouţiji ke zpracování mé bakalářské práce na téma Ošetřovatelská péče u pacienta s neinvazivní plicní ventilací. Děkuji za ochotu a čas věnovaný vyplňování tohoto dotazníku. Terezie Koníčková Zakrouţkujte pouze jednu odpověď, pokud nebude uvedeno jinak. 1. Pouţíváte na svém pracovišti techniku neinvazivní plicní ventilace (NIVS)? a) ano b) ne, protoţe…………………………………………………………………………. 2. V současné době se pouţívá k NIVS? a) aplikace zevního negativního tlak b) ventilace pozitivním přetlakem 3. Je technika z hlediska zajištění poţadovaného dechového objemu srovnatelná s endotracheální intubací? a) ano
b) ne c) nevím přesně 4. U kterých pacientů je nejčastěji indikována NIVS? a) s akutní hyperkapnickou exacerbací CHOPN b) s barotraumatem, kritickou hypoxií, těţkou acidózou 5. Mezi kontraindikace NIVS nepatří? a) dušnost, hyperkapnie b) špatná spolupráce nemocného, klaustrofobie,netolerance masky c) vysoké riziko aspirace, neschopnost expektorace, progresivní svalová únava 6. Pomocí jakých pomůcek je při NIVS pacient připojen k ventilátoru? (zakrouţkujte více moţností) a) nazální maskou b) oronazální maskou c) laryngální maskou d) pomocí vzduchotěsné helmy e) endotracheální kanylou f) tracheotomickou kanylou 7. Byl/a jste seznámen/a s pomůckami a jejich pouţitím u pacientů s NIVS? a) ano b) ne c) jiná odpověď………………………………………………………………….. 8. Který z postupů při pouţití masky je správný? a) zvolit vhodnou masku, zpočátku přidrţet masku rukou na obličeji a při dobré toleranci připevnit fixačními popruhy b) zvolit vhodnou masku a pevně připevnit fixačními popruhy 9. Které ventilační reţimy se nejčastěji pouţívají při NIVS? a) CPAP (continus positive airway pressure), BIPAP (biphasic posituve airway pressure) b) VCV (volume control ventilation) 10. Riziko vzniku nozokomiální infekce je u NIVS ve srovnání s invazivní ventilací? a) niţší b) vyšší c) srovnatelné d) nevím 11. Pouţívá se NIVS k usnadnění odvykání od ventilátoru, prevence reintubace? a) ano b) ne c) nevím 12. Do jaké polohy ukládáme pacienta při NIVS? a) do polosedu b) vleţe
13. Které komplikace se nejčastěji vyskytují při NIVS? (zakrouţkujte vice moţností) a) koţní defekty v místě naléhání masky b) únik vzduchu c) poškození hrtanu d) stenóza trachey e) erytém obličeje f) ventilátorová pneumonie 14. Mezi kriteria přechodu z NIVS na invazivní ventilaci nepatří? a) zhoršení spolupráce pacienta, postupující porucha vědomí b) paCO2 se zvýší nad výchozí hodnotu a pH klesne c) zvýšení alveolární ventilace a pokles paCO2 15. Výskyt iatrogenních poškození u NIVS je? a) niţší neţ u invazivní ventilace b) vyšší neţ u invazivní ventilace c) stejný jak u invazivní ventilace 16. Je vyuţívána NIVS i v domácí péči? a) ano b) ne c) nevím 17. Jaká doba je doporučena k zhodnocení účinnosti metody NIVS? a) minimálně 30 minut po úvodní optimalizaci ventilačního reţimu a dosaţení tolerance masky b) 3 hodiny po zahájení NIVS c) 6 hodin po zahájení NIVS 18. Je při NIVS zachován přirozený průběh horních cest dýchacích? a) ano b) ne 19. Jaký je Váš věk? a) do 25 b) 26-35 c) 36-45 d) 46-55 e) 56-65 20. Jaká je délka vaší praxe? a) 0 - 3 roky b) 4 - 9 let c) 10 - 15 let d) 16 - 25 let e) 26 – 35 let f) 36 a více
21. Jaké je vaše nejvyšší dosaţené vzdělání? a) SZŠ b) SZŠ+specializace (uveďte)…………………………………………….……….. c) Vyšší zdravotnická škola (uveďte obor)………………………………………….. d) VŠ bakalářské (uveďte obor)……………………………………………………... e) VŠ magisterské (uveďte obor)………………………………………………….… d) Jiné………………………………………………………………………………... 22. Jakou máte na oddělení pracovní pozici? a) všeobecná sestra u lůţka b) staniční sestra c) vrchní sestra d) jiné………………………………………………………………………………… 23. Na jakém oddělení pracujete? …………………………………………………………………………………………
Příloha 5 – Edukace NIVS
NIVS (non-invasive ventilatory support )
POUŢITÍ CELOOBLIČEJOVÉ MASKY
Neinvazivní ventilační podpora je způsob mechanické ventilační podpory bez nutnosti invazivního zajištění dýchacích cest. ZPŮSOB APLIKACE: Poučit pacienta, stručně vysvětlit detaily léčby: nutnost vyndání zubní protézy, upevnění masky popruhy, signály rukou při pocitu na zvracení atd.
Dát pacienta do polosedu Zvolit správnou velikost oronazální masky (vyzkoušet masku zda je tvarově a velikostně optimální) Masky, které neobsahují bezpečnostní ventil musí být používány s ventilátory které mají adekvátní alarmy Zpočátku přidržet masku rukou na obličeji a při dobré toleranci připevnit fixačními popruhy, postupně je utahovat tak, aby maska dobře těsnila a netlačila pacienta. Přílišné utažení popruhu může způsobit zhoršené těsnění. Po nastavení vhodného ventilačního režimu připojte pacienta k ventilátoru. Bezprostředně po zahájení ventilace, kontrolovat upnutí masky, lékař postupně zvyšuje úroveň tlakové podpory. Pro zhodnocení účinnosti metody NIVS je doporučována délka aplikace minimálně 30 minut po úvodní optimalizaci ventilačního režimu s cílem zhodnocení účinnosti metody. Při zlepšování klinického stavu, lze v pravidelných intervalech zařadit odpočinek, např. po 1-2 hodinách na 10-15 minut. MONITORACE PACIENTA Sledovat kvalitu dýchání (zapojování pomocných dýchacích svalů a synchronie dýchání s ventilátorem) Kontinuálně monitorovat srdeční rytmus, dechovou frekvenci, saturaci kyslíku, dechové objemy (VT okolo 7 ml/kg) Intermitentně sledovat systémový krevní tlak Opakovaně vyšetřovat krevní plyny (dle ordinace lékaře) INDIKACE K PŘERUŠENÍ NIVS A NUTNOST INVAZIVNÍHO ZAJIŠTĚNÍ DÝCHACÍCH CEST Netolerance masky nemocným pro bolest nebo diskomfort Nemožnost dosažení klinických cílů do 30 minut od zahájení NIVS Rozvoj oběhové nestability, známky ischemie nebo komorové arytmie na EKG Zhoršení stavu vědomí Známky zhoršené kontroly dýchacích cest Neschopnost účinné expektorace
NEJČASTĚJŠÍ KOMPLIKACE NIVS A JEJICH ŘEŠENÍ Typ komplikace Prevence/moţné řešení Diskomfort Kontrola polohy masky, úprava popruhů, výměna masky Erytém obličeje Povolení těsnosti popruhů Koţní defekty Povolení těsnosti masky, výměna masky, ochrana míst a lokální terapie Únik vzduchu v okolí Kontrola polohy, výměna masky, sníţení masky inspiračního tlaku Kongesce nosní Topická léčba, antihistaminika sliznice Bolest maxilárních Je-li moţno sníţení inspiračního tlaku dutin, uší Pocit sucha Kontrola zvlhčování směsi, zvlhčování v ústech/nose sliznic
MASKY POUŽÍVANÉ K NEINVAZIVNÍ PLICNÍ VENTILACI Nazální maska
Oronazální maska
Celoobličejová maska
Zdroj: http://www.polymed.cz/cms/pdfs/NIVmasky.pdf
