UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav porodní asistence
Vendula Svobodová
Problematika HIV pozitivity v porodnictví Bakalářská práce
Vedoucí Práce: Mgr. Renata Hrubá
Olomouc 2016
Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a pouţila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.
Olomouc 29. dubna 2016
____________________ Podpis
Poděkování Děkuji paní Mgr. Renatě Hrubé, za její odborné vedení bakalářské práce, za její cenné rady a připomínky. Poděkování patří také mé rodině za podporu a trpělivost po celou dobu studia.
ANOTACE Typ závěrečné práce: Bakalářská práce Téma práce: Problematika HIV pozitivity v porodnictví Název práce: Problematika HIV pozitivity v porodnictví Název práce v AJ: HIV in Obstetrics Datum zadání: 2016-01-31 Datum odevzdání: 2016-04-29 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav porodní asistence Autor práce: Svobodová, Vendula Vedoucí práce: Mgr. Renata Hrubá Oponent práce: Abstrakt v ČJ: Přehledová bakalářská práce se zabývá problematikou HIV pozitivity a AIDS v porodnictví. Seznamuje s jejím výskytem v ČR a ve světě. Předkládá poznatky o problematice viru HIV v těhotenství, během porodu a v pediatrii. Nastiňuje moţnosti vertikálního přenosu. Zabývá se moţnostmi prevence nákazy virem HIV a AIDS a léčbou. Popisuje práci porodní asistentky v oblasti péče o těhotnou, rodičku a dítě infikované matky a její působení v oblasti prevence. Abstrakt v AJ: I have chosen a topic which is concerned in problems of HIV virus and AIDS in maternity hospital. The bachelor thesis focuses on the presence of HIV/AIDS in the Czech republic and all asross the world. I have tried to sum up the information about HIV virus during the pregnancy, childbird, pediatrics as well. I have also focused on the posibility of “vertical transfer“ and the possibility of prevention of HIV/AIDS infectin and aftercare.
I heve described midwives competencies, responsibilities in their regular work to taking care of pregnant women and childs infectet by their mothers ant the prevention as well.
Klíčová slova v ČJ: HIV, AIDS, těhotná ţena, těhotenství, porod, novorozenec, plod, dítě, vertikální přenos, léčba, diagnostika, prevence, péče porodní asistentky Klíčová slova v AJ: HIV, AIDS, pregnant woman, pregnancy, childbirth, newborn, infant, child, vertical transmission, therapy, diagnosis, prevention, midwifery care Rozsah: 34 stran/0 příloh
OBSAH ÚVOD.........................................................................................................................................7 POPIS REŠERŠNÍ STRATEGIE ..............................................................................................9 1 VÝSKYT HIV INFEKCE U TĚHOTNÝCH ŢEN A DĚTÍ V ČR A VE SVĚTĚ..............10 2 VERTIKÁLNÍ PŘENOS VIRU HIV ..................................................................................14 3 PÉČE PORODNÍ ASISTENTKY V OBLASTI LÉČBY A PREVENCE……….......……18 4 LÉČBA NÁKAZY VIREM HIV…………………………………………………...……...24 ZÁVĚR.....................................................................................................................................27 REFERENČNÍ SEZNAM ........................................................................................................30 SEZNAM POUŢITÝCH ZKRATEK ......................................................................................34
6
ÚVOD V 80. letech 20. století bylo objeveno onemocnění AIDS. V dnešní době se po území celého světa setkáváme s velmi vysokým počtem osob, které jsou infikování HIV virem. Nákaza má vliv na průběh ţivota milionů osob po celém světě a zatím jedinou účinnou zbraní proti nákaze je prevence a vzdělávání se. Onemocnění
AIDS
neboli
syndrom
získané
imunodeficience
(Acquired
Immunodeficiency Syndrome) má za následek smrt mnoha nemocným lidem. Nákaza je povaţována za jednu z největších hrozeb, nicméně prognóza se během posledních 27 let výrazně zlepšila. Jedinou moţností jak prodlouţit ţivot osobám nakaţeným HIV virem je kombinovaná antiretrovirová léčba, která dává šanci na ţivot bez velkých zdravotních komplikací. Nákaza virem postupně ničí imunitní systém a postupem času dojde aţ do stádia AIDS – syndrom získané imunodeficience (Rozsypal, 2006, s. 366). Příčinou infekce je nákaza virem spadajícím do čeledi Reptroviridae, virem lidské imunodeficience (Human Immunodeficiency Virus). Jsou objeveny dva druhy viru. První typ je popisován jako HIV-1, ten druhý jako HIV-2. Virus prvního typu je agresivnější a má podíl na většině onemocnění. Druhý typ viru se objevuje zejména na území západní Afriky a je méně podstatný. Popisovány jsou čtyři vývojové fáze HIV nákazy. Prvním stádiem je inkubační doba. Doba od prvního kontaktu s virem do projevení se prvních příznaků je asi 2-6 týdnů dlouhá. Můţe ale probíhat i měsíce. Druhou fází nákazy je tzv. časné období HIV infekce. U valné většiny probíhá jako akutní retrovirový syndrom (primární infekce). Připomíná běţné chřipkové onemocnění nebo mononukleózu. Často jsou vidět zduřelé uzliny nebo kopřivka. V krvi dochází ke sníţení CD4+ lymfocytů. Zhruba za tři týdny jejich počet stoupá, čímţ nákaza přechází do stádia asymptomatického probíhajícího několik let (většinou 8 - 9 let). Třetí stádium je nazývané jako střední období infekce. Vyskytují se drobné opurtní infekce (soor, herpes zoster) a objevuje se výrazný úbytek na váze, průjmy, horečky, trombocytopenická purpura a u ţen záněty malé pánve. Dříve zvětšené lymfatické uzliny se zmenšují. Hladina CD4+ lymfocytů v krvi se pohybuje mezi 200-500 buněk/mm³. Posledním čtvrtým stádiem se označuje období pozdní HIV infekce. Obranyschopnost výrazně klesá a vyskytují se příznaky svědčící pro onemocnění AIDS. V krvi je počet CD4+ lymfocytů stanovován pod 200 buněk/mm³. V této fází hrozí smrt na některou z opurtních infekcí. Prognóza v této fázi není příznivá. V průběhu tohoto období můţe být popisována ještě rozvinutá HIV infekce, během ní dochází ke kritickému poškození imunity (CD4+
7
lymfocyty v krvi pouze okolo 50 buněk/mm³). Hubnutí pokračuje a osoby jsou aţ kachektické. Průběh infekce nelze bohuţel zcela zastavit, lze jen zpomalit pomocí kombinované antiretrovirové léčby (Strnisková, 2014, s. 9 – 16; Rozsypal, 2006, s. 367 – 369). Zkoumaný problém: Hlavní otázkou bakalářské práce je: „Jaké poznatky byly dosud publikovány o problematice HIV pozitivity v porodnictví?“ Cíle: 1. Předloţit poznatky o výskytu HIV viru v ČR a ve světě 2. Předloţit poznatky o vertikálním přenosu HIV viru 3. Předloţit poznatky o péči porodní asistentky v oblasti prevence a léčby HIV viru 4. Předloţit poznatky o moţnostech léčby nákazou HIV/AIDS Vstupní literatura: KUDELA, Milan et al. Základy gynekologie a porodnictví: pro posluchače lékařské fakulty. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2011, 273 s. ISBN 978-80-244-1975-6. ROZTOČIL, Aleš et al. Moderní gynekologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 508 s. ISBN 978-80-247-2832-2. ROZTOČIL, Aleš et al. Moderní porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2008, 408 s. ISBN 978-80-247-1941-2. STRNISKOVÁ, Dana. Úvod do problematiky HIV/AIDS. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2014, 51 s. ISBN 978-80-244-3933-4.
8
POPIS REŠERŠNÍ ČINNOSTI
Vyhledávací kritéria: o klíčová slova v ČJ: HIV, AIDS, těhotná ţena, těhotenství, porod, novorozenec, plod, dítě, vertikální přenos, léčba, diagnostika, prevence, péče porodní asistentky o klíčová slova v AJ: HIV, AIDS, pregnant woman, pregnancy,
childbirth, newborn, infant, child, vertical transmission, therapy, diagnosis, prevention, midwifery care Jazyk: český jazyk, slovenský jazyk, anglický jazyk
Vyuţité databáze: EBSCO, PubMed , Google Scholar
Spolupracovala jsem Vědeckou knihovnou v Olomouci a Národní lékařskou knihovnou, kde jsem získala velkou spoustu plnotextů k prostudování.
Nalezeno 69 článků.
Vyřazující kritéria: o duplicitní články o články neodpovídající cílům bakalářské práce
Pro práci bylo vyuţito 44 vyhledaných článků.
9
1 VÝSKYT HIV INFEKCE U TĚHOTNÝCH ŢEN A DĚTÍ V ČESKÉ REPUBLICE A VE SVĚTĚ Dle H. Rozsypala je hlavní a největší hrozba u HIV pozitivních ţen moţnost přenosu viru na dítě. Přenos viru od matky na dítě tvoří hlavní způsob infekce u dětí. Největší počet nakaţených dětí na světě se rodí většinou v rozvojových zemích. V rozvinutých zemích naopak infikovaných dětí ubývá, a to i v České republice. Je tomu tak díky preventivním opatřením u těhotných ţen nakaţených HIV virem (Rozsypal, 2006, s. 375). Jak uvedl Rozsypal, nákaza virem HIV je u dětí v České republice ojedinělá. Ovšem při zvyšujícím se počtu nakaţených jedinců včetně gravidních ţen je potřeba s tímto faktem počítat (Rozsypal, 2010, s. 7). Ke dni 19. 11. 2015 je na webových stránkách státního zdravotního ústavu napsáno, ţe Česká republika se neustále potýká s novými případy HIV pozitivity. Od ledna do října 2015 se HIV virem nakazilo o 213 osob víc neţ v roce loňském. Infekce se mezi nově zjištěnými prokázala u 15 ţen, z toho při běţném screeningu v graviditě byla HIV pozitivita potvrzena 4 ţenám. Za rok 2015 se HIV pozitivním ţenám narodilo 13 dětí. Téměř z 95% jsou jedinci nakaţeny pohlavním stykem, coţ dokládá, ţe přenos sexuální cestou je nejčastějším způsobem nákazy (zpráva o výskytu a šíření HIV/AIDS za rok 2015). V České republice tvoří těhotné HIV pozitivní ţeny asi jednu pětinu. Do roku 2010 v naší republice porodilo 108 HIV pozitivních ţen. Celkem 103 porodů bylo provedeno v AIDS Centru FN na Bulovce a narodilo se 111 dětí. Prokázána byla pozitivita zatím u 3 dětí následkem vertikálního přenosu (Rozsypal, 2010, s. 7). Dle světové zdravotnické organizace byl v Evropě zaznamenán nejvyšší počet nově nakaţených osob od začátku podávání zpráv, coţ je od roku 1980. Pouze za rok 2014 se jedná o více neţ 142 000 nově diagnostikovaných osob v evropském regionu. Evropské středisko pro prevenci a kontrolu nemocí a WHO naznačují, ţe nárůst HIV viru je vyšší díky státům východní Evropy, kde se počet nově infikovaných více neţ zdvojnásobil za uplynulé desetiletí (Highest number of new HIV cases in Europe). V Therapeutische Umschau se uvádí, ţe na celém světě je více neţ 35 milionů osob ţijících s HIV pozitivitou, z toho 69% je ze subsaharské Afriky. Tam se taky prokázal nejvyšší roční nárůst nově diagnostikovaných a zemřelých. U gravidních ţen nakaţených virem HIV dosáhlo antiretrovirální pokrytí 62%, coţ sníţilo počet nově narozených dětí s HIV pozitivitou o 35% (Ledergerber a Battegay, 2014, s. 437 – 441). 10
V rozvojových zemích je obrovským problémem kombinace HIV a TBC nebo HIV a malárie. U těhotných pozitivních ţen je tuberkulóza jednou z příčin mateřské úmrtnosti. Těhotné HIV pozitivní ţeny mají větší sklony onemocnět malárií a tím se zvyšují i komplikace s ní spojené. Nejčastější takovou komplikací je anémie (McIntyre, 2005, s. 132 – 133). Je prokázané mezinárodními studiemi, ţe základní vědomosti o HIV nákaze jsou poměrně nepostačující. Velice důleţité je lidi poučit ohledně prevence. Dodat jim dostatek informací o šíření nákazy a moţnostech terapie, aby bylo co nejvíce zabráněno dalšímu šíření viru HIV (Kocour, 2005, s. 3 – 4). Na světě ţije odhadem asi 2,7 miliónů dětí nakaţených HIV virem. Nejvíce se vyskytuje infekce u dětí v afrických státech. Mluví se asi o 2,4 miliónech ze všech infikovaných dětí. U asi 80% nakaţených dětí dominuje vertikální způsob přenosu. K nákaze krevní cestou (podáním transfúze, zejména u léčby hemofilií) dochází jen ojediněle. Velice vzácně byl přenos viru způsoben sexuální cestou. U dětí tento způsob není běţný, ale musí být brán v potaz v souvislosti s pohlavním zneuţíváním, případně dětskou prostitucí v některých státech. V České republice je výskyt HIV pozitivních dětí nízký. Mluví se jen o 4 případech, kdy se pozitivním matkám narodily infikované děti. Z velké části za tak nízký počet můţe povinný HIV screening v prenatální poradně, kam nyní dochází téměř všechny těhotné ţeny. Je tak moţné zavčas zahájit opatření vedoucí k pozdějšímu vertikálnímu přenosu. (Rozsypal, 2002; Malý et al., 2012, s. 396; Záhumenský et al., 2007, s. 231). Weiss uvedl, ţe děti, u nichţ byla zjištěna infekce virem HIV, se nedoţily více jak 4 let věku (Weiss, 2000, s. 14). Dle epidemiologických údajů na konci roku 2013 ve 33 státech USA evidováno z téměř 33 miliónů adolescentů ve věkové skupině 13 – 19 let bezmála 2000 HIV pozitivních. Ve věku 20 – 24 let je diagnostikovaných 8053 osob z celkového počtu 23 miliónů (HIV Surveillance Adolescents and Young Adults, 2013). První HIV pozitivní dítě v České republice (ČR) se narodilo v roce 1997 devatenáctileté zdravotní sestře. Ţena, i kdyţ byla léčena Zidovudinem, během porodu měla v krvi virovou náloţ 190 000 kopií/ml krve a zároveň nízký počet CD4+ lymfocytů pouze 250/mm3. Pravděpodobně tomu tak bylo nedostatečným dodrţováním léčebných postupů. Dítě matky v 9 týdnech ţivota mělo virovou náloţ přes 22 000 kopií/ml krve (Záhumenský, 2005, s. 57). Nákaza virem HIV se v těhotenství prokazuje stanovením anti-HIV protilátek. Odebírá se 5 – 7 ml venózní krve. Zjištění těchto protilátek by měl provést lékař v prenatální poradně,
11
a to jiţ při první návštěvě. V případech, kdy je zvýšené riziko nákazou HIV virem, by mělo být vyšetření opakováno ještě v posledním trimestru těhotenství (Rozsypal, 2006, s. 375; Kaulichová, 2008, s. 495). Přítomnost protilátek anti-HIV se v krvi matky objevují přibliţně za tři týdny aţ tři měsíce od nákazy (Hinšt a Pešková, 2007, s. 201). Průkaznost protilátek se provádí ve spoustě laboratoří. Pokud je daný výsledek reaktivní, je odeslán do Národní referenční laboratoře pro AIDS ve Státním zdravotním ústavu sídlící v Praze. Zde je výsledek prověřen a následně je informována laboratoř, kde bylo vyšetření provedeno. Informace o výsledku a dalších postupech jsou poskytnuty také lékaři, který dané vyšetření indikoval (Rozsypal, 2010, s. 375). Infikované těhotné ţeně je poté šetrně sdělena diagnóza. Ţenám je lékařem doporučena interrupce. Důvodem je ohroţení plodu, ale také se vyskytuje otázka, kdo se o dítě postará v případě úmrtí matky, které je moţné za několik let od porodu. Je edukována o nutnosti změnit dosavadní styl ţivota, především v sexuální oblasti. Sexuální partner ţeny by měl být také informován (Hinšt a Pešková, 2007, s. 201; Nehasilová a Marková, 2012, s. 27). V dřívější době musela ţena udělit souhlas s odběrem krve na stanovení protilátek anti-HIV v těhotenství. Dnes jiţ dle Zákona č. 258/2000sb., § 71 odstavec 2, není povinnost tak učinit (Rozsypal, 2010, s. 7). Po informování ţeny o diagnóze ošetřujícím lékařem je odkázána do jednoho z AIDS center, kde můţe podstoupit ještě další podrobné vyšetření a bude nadále sledován její zdravotní stav. AIDS centra se při vstupním vyšetření zabývají zjištěním cesty přenosu infekce a celkovým fyzikálním vyšetřením. Nakaţeným těhotným ţenám jsou provedeny také testy na přidruţené nemoci, jako je kapavka a syfilis. U HIV infikovaných ţen je pravděpodobnost těchto infekcí mnohonásobně vyšší (Sochor, Staňková a Liška, 1998, s. 84). Valná většina gravidních ţen, které jsou HIV pozitivní, nesouhlasí s umělým přerušením těhotenství. Musí být proto zavedená ochranná opatření, aby riziko přenosu infekce z matky na dítě bylo pokud moţno co nejmenší. Jsou nasazeny antivirové léky, a to i tehdy, kdy příznaky ţeny tuto terapii dříve nevyţadovaly. O HIV pozitivní těhotnou ţenu se stará infekcionista. Do centra pro AIDS dochází dle potřeb klientek gynekolog. Během těhotenství má ţena více sklony k různým infekcím, proto AIDS centrum klientkám poskytuje konziliární vyšetření ze všech moţných oborů. S těhotnými ţenami spolupracuje nejen gynekolog, ale i virolog, infektolog, neonatolog a psycholog. Je potřebné, aby se klientce dostalo potřebné mnoţství informací o HIV nákaze a moţných rizicích pro ni a plod. Mimo běţných vyšetření podstupují pacientky také minimálně dvakrát vyšetření virové náloţe a kaţdý měsíc probíhají odběry krve na biochemii a krevní obraz. V těhotenství se stále pokračuje s uţíváním virostatik, jako tomu bylo před otěhotněním. Nebyl zjištěn negativní 12
vliv, ale byla naopak prokázána niţší moţnost přenosu infekce z matky na plod. Pokud dojde k jakékoliv patologii v průběhu těhotenství, je ţena hospitalizována na infekčním oddělení daného HIV centra (Nehasilová a Marková, 2012, s. 27; Hinšt a Pešková, 2007, s. 203). V péči o HIV infikovanou ţenu má velmi důleţitou roli i porodní asistentka. Péče začíná jiţ první návštěvou prenatální poradny. U ţeny, která má jiţ HIV pozitivitu diagnostikovanou, odebere porodní asistentka pečlivě anamnézu a zjistí současný stav HIV nákazy. Potřeba je také zhodnotit celkový zdravotní stav. Tím je myšleno poměřit fyziologické funkce, vyšetření krve a moče dle ordinace lékaře. HIV pozitivní ţeně, stejně jako je tomu u ţen zdravých, se poté vyplní těhotenský průkaz. Ţenám s HIV pozitivitou je doporučeno navštěvovat prenatální poradnu častěji, nejlépe dvakrát do měsíce. Porodní asistentka ţenu připraví a je nápomocna lékaři při vyšetřování. Odebírá se biologický materiál z pochvy na vyšetření. V prenatální poradně má porodní asistentka za úkol kromě měření fyziologických funkcí a orientačního vyšetření moče také sledovat hmotnostní přírůstek. Váhový úbytek je dosti častý symptom spojený s HIV/AIDS. Hodnotí stav kůţe a zdali nejsou přítomny otoky. Zajímá se o to, zda ţena netrpí ztrátou chuti, nauzeou, zvracením, průjmem, horečkou, nočním pocením, kašlem, dušností a bolest v krku, která často doprovází onemocnění AIDS. Stará o vhodnou edukaci ţeny v oblasti správné hygieny v těhotenství, vyprazdňování a jak předcházet zácpě, ţivotosprávě. Podává ţenám informace o moţných rizicích, které HIV nákaza představuje, o přípravě k porodu a jeho průběhu, ale také ţenu seznámí s poporodním obdobím a péčí o novorozence (Vrublová a Dušová, 2002, s. 48 – 50; Leifer, 2004, s. 118). Porodní asistentky se také podílí na péči o psychiku HIV pozitivních ţen. Klientky trpí často pocity strachu a nejistoty. Mají obavy z prozrazení jejich diagnózy, strádání a hlavně ze smrti. Některé mohou pociťovat, ţe jsou na to samy. Objevuje se ztráta sebeúcty, pocity viny a stydí se za svoji diagnózu. Velice často mají sebevraţedné myšlenky (Kaulichová, 2008, s. 496). Důleţité je proto psychický stav sledovat a v případě nutnosti nabídnout těhotné ţeně pomoc či doporučit odbornou konzultaci s psychologem (Dušejová a Braun, 2003, s. 16 – 17).
13
2 VERTIKÁLNÍ PŘENOS VIRU HIV Dle Špály byl první případ vertikálního přenosu zveřejněn jiţ v roce 1984 a od té doby vzrostl počet informací o HIV/AIDS. Přesto zatím tento způsob přenosu je ze všech moţných cest nákazy nejméně vysvětlen a stále se vedou debaty jeho mechanismu (Špála, 2000, s. 588). Vertikální přenos od matky na dítě se uskutečňuje buď v průběhu těhotenství, v době porodu nebo se přenáší mateřským mlékem během kojení. Ke dvěma třetinám vertikálních přenosů dochází v průběhu porodu. Přenos z matky na dítě kolísá a záleţí na obyvatelstvu a na geografické oblasti. Zavedením terapie zidovudinem u gravidních ţen, mělo za následek vysoký pokles rizika přenosu HIV infekce na plod. Ještě před nastolením léčby antiretrovirotiky představovalo riziko přenosu něco mezi 13 aţ 40%. Nejvyšší riziko se týká Afriky, menší je v USA a nejmenší v Evropě. Podáváním zidovudinu jiţ těhotným ţenám se moţnost přenosu HIV viru z matky na plod sníţila na 8% z původních 25% (Kaulichová, 2008, s. 495; Rozsypal, 2006, s. 376). Moţnou cestou přenosu je průnik viru placentou. Virus můţe postihnout placentu v jakémkoli období těhotenství. Šíří se poté z krve matky do fetálního oběhu. Prokázání viru, přítomného ve tkáni plodu, je moţné po prodělaném potratu. Přítomnost v plodové vodě dokáţe aminocentéza. K přenosu viru v průběhu porodu dochází tehdy, kdyţ se plod přímo dotýká krve nebo sekretů porodních cest matky. U dětí nakaţených touto cestou, ve více neţ 50%, jsou diagnostické virologické testy v prvních dnech ţivota negativní. Průkaznost HIV nákazy stoupá jiţ po prvním týdnu ţivota dítěte. (Rozsypal, 2006, s. 376). Dalším moţným mechanismem přenosu nákazy HIV je kojením. Během období laktace můţe k přenosu dojít kdykoliv a čím déle se kojí, tím je riziko infikování vyšší. Dle Rozsypala se odhaduje 6 – 20% dětí nakaţených pitím mateřského mléka HIV pozitivní matky (Rozsypal, 2010, s. 8; Segurado a Paiva, 2007, s. 33). Dle Svobody k přenosu viru laktací dochází pouze zřídka kdy. Musí se vzít v potaz státy rozvojových zemí, kde jsou velice časté infekční onemocnění a malnutrice, při kterých dochází téměř denně k úmrtí dětí. Kojení zde můţe zachránit ţivot převáţně z imunologické nebo sociální stránky (Svoboda, 1996, s. 399). Jedlička a také Rozsypal uvádějí, ţe pravděpodobnost vertikálního přenosu je zvýšena různými faktory. Jako nejvýznamnější udávají virologické, mateřské, porodnické, placentární a novorozenecké. Některé z nich nejsou ještě zcela vysvětleny (Rozsypal, 2006, s. 376 – 377; Jedlička, 2000, s. 14). Bendová ve svém článku uvádí šest moţných faktorů, které ovlivňují
14
přenos viru z matky na dítě. Udává, ţe záleţí na tom, v jakém stádiu se u těhotné ţeny infekce virem HIV nachází. Největší riziko představuje akutní a rozvinutá infekce (Bendová, 2005, s. 4). Dle Rozsypala spadá do maternálních faktorů ještě věk matky (věk matky nad 35 let není moc příznivý), kvalita antiretrovirové léčby, přidruţená infekce (syfilis, genitální herpes atd.), intravenózní narkomanie, kouření a střídání sexuálních partnerů. Zejména veliké riziko nese v zemích třetího světa nedostatečný nutriční příjem, hlavně vitamínu A (Rozsypal, 2006, s. 376 – 377; Rozsypal, 2010, s. 8). Ludmila Bendová a Staňková a kolektiv ve svých publikacích informují o nebezpečí současné nákazy HIV virem a hepatitidou typu C na plod. Zatím co Rozsypal napsal, ţe podle posledních průzkumů se hepatitida typu C na vertikálním přenosu viru nepodílí (Bendová, 2005, s. 4; Staňková et al., 1998, s. 490; Rozsypal, 2006b, s. 59). Nechráněné pohlavní styky s mnoha různými partnery zvyšuje riziko perinatálního přenosu HIV infekce (Záhumenský et al., 2007, s. 230). Bendová jako další rizikový faktor udává imunologický profil. Pokud má gravidní ţena nízký počet CD4+ lymfocytů, je zvýšené riziko vertikálního přenosu (Bendová, 2005, s. 4). Do virové sloţky rizik řadí Rozsypal virovou náloţ v plazmě ţeny (více neţ 50 000/ kopii/ml), tkáňový tropismus, jaké má virus vlastnosti a jak moc je odolný vůči antiretrovirovým preparátům. Zvýšené riziko představuje také traumatický porod přirozenou cestou, vícečetné těhotenství. Případná infekce u dvojčat nepostihuje oba plody stejnoměrně, ale daleko častěji ji postiţen plod A. Invazivní výkony prováděné v graviditě, probíhající genitální infekce, předčasný odtok plodové vody (víc jak čtyři hodiny před porodem) a nedonošenost plodu jsou také povaţovány za významné faktory ovlivňující přenos. Velice důleţitý faktor, který zvyšuje riziko přenosu, je placentární zánět (chorioamnionitida) se současnou sexuálně přenosnou chorobou. Průměrně o 14% se zvyšuje pravděpodobnost přenosu viru na plod kojením. Pokud došlo k primoinfekci během laktace, roste riziko aţ na 29%. Studie prokázaly, ţe polovina vzorků mateřského mléka, odebraného ţenám infikovaných HIV virem, byla pozitivních. Pokud kojení přesahuje dobu 15 měsíců, riziko přenosu se téměř zdvojnásobuje (Rozsypal, 2006, s. 376 – 377; Rozsypal, 2010, s. 8; Záhumenský et al, 2007, s. 230). U dětí nákaza virem probíhá přibliţně dvěma způsoby. Způsob první má velice rychlý postup. Velice brzy se objevují oportunní nákazy. Dochází k výraznému sníţení hladiny CD4+, protilátek a lymfocytů. U dítěte se dosti často setkáme s podlehnutím infekci do prvního roku ţivota. Pokud odolá a přeţije, pravděpodobně se u dítěte objeví encefalopatie, zánět jícnu, způsobený kandidami a zhruba okolo 4. roku ţivota se přidává HIV nefropatie (Jiroušová et al., 2008, s. 687). První skupinu tvoří asi 20% dětí, kteří z velké části HIV nákaze podléhají a umírají v brzkém věku (Svoboda, 1996, s. 401). 15
Druhá skupina infikovaných dětí mívá průběh, co se týče progrese, pomalejší. Tuto skupinu dle Svobody tvoří asi 80% dětí. Během prvního roku ţivota trpí děti na časté bakteriální infekce. Začátkem druhého roku se objevují lymfoidní intersticiální záněty plic. Ve výsledcích odběrů krve nebývá aţ tak výrazný pokles CD4+lymfocytů a výrazný vzestup hypergamaglobulinémie. Přeţití dětí s pomalejší progresí bývá o řadu let vyšší. Jiroušová a kolektiv si vysvětlují rozdílný průběh infekce jinou dobou nákazy. U přenosu infekce cestou přes placentu se přiklánějí k horší prognóze. Zatím co lepší průběh nákazy by se měl týkat přenosu uskutečněného během porodu (Jiroušová et al., 2008, s. 687; Svoboda, 1996, s. 401). U stavu infekce se rozlišují tři moţné podtypy. Typ první se označuje jako prefix E neboli dítě perinatálně exponované. Toto označení se týká všech dětí, které byly nakaţeny od své matky. Podtypem číslo dva jsou děti, u kterých byla prokázána HIV nákaza a to buď laboratorně či klinickými příznaky. Typ třetí se označuje také jako sérorevertor. Označují se tak děti, které měly v krvi pozitivní protilátky anti HIV, ale zhruba po půl roce vymizely. Dítě také nemělo ţádné klinické příznaky, které jsou pro HIV nákazu typické. U dětí do 13 let věku je hodnocení HIV infekce dáno dvěma kritérii. Záleţí na klinickém stavu, ale také jak moc je sníţena jeho imunita (stav imunosuprese). Klasifikují se klinické fáze vývoje: o N - dítě nemá téměř ţádné příznaky o A - vyskytly se lehké příznaky o B - stupeň středně těţkých symptomů o C - velmi těţké příznaky demonstrující onemocnění AIDS Dále se hodnotí kategorie 1,2 a 3, která je dána hladinou CD4+ lymfocytů v séru. Příznaky nákazy jsou rozdílné u jednotlivých věkových tříd. Jako začínající příznaky Jiroušová uvádí tzv. diskrétní symptomy, jde o zvětšení lymfatických uzlin nebo zvětšení jaterní tkáně (hepatomegalie). Do nespecifických symptomů řadí dlouhodobé průjmy, neprospívání, intersticiální zánět plic, způsobený virem Epstein-Barrové nebo pneumonie pneumocystové, jejichţ původcem je houba Pneumocystis carinii. Pneumocystový zánět plic nevíce postihuje kojence ve věku 3 – 6 měsíců a má velmi akutní postup. Nalézají se také infekce v dutině ústní. Rozsah a symptomy u oportunních infekcí nejsou rozdílné v porovnání s nakaţenými dospělými jedinci. Velice často se objevují kvasinkové infekce v oblasti dutiny ústní a hltanu. U bakteriálních onemocnění převládají infekce opouzdřenými bakteriemi. Postiţení jednotlivých orgánů se oproti dospělým lidem téměř neliší. Rozdílné je postiţení
16
u nervového systému, kdy u dětí je poškozen ve 40 – 90%. K typickým symptomům se řadí narůstající encefalopatie. Dochází ke zhoršování nebo úplnému zastavení psychomotorického vývoje. Děti trpí vadami řeči a zhoršuje se soustředěnost, paměť i myšlení. V období adolescence přichází poruchy chování a potíţe s učením. Onemocnění můţe vést k oslabení svalů aţ ke spastické paraparéze. Vzácně se objeví i křeče. Léčba je stejná jako u dospělých osob. Důleţité je dbát na správnou výţivu, imunizaci a aplikování imunoglobulinů intravenózně. Významné období v problematice HIV/AIDS představuje období adolescence. Dochází k mnoha změnám jak tělesným, duševním tak i k emočním a sociálním. Dospívání je označováno jako začátek sexuálního ţivota, kdy adolescenti také zkouší alkohol a jiné látky ovlivňující chování. V tomto období je velice důleţité dbát na osvětu v oblasti prevence. (Jiroušová et al., 2008, s. 687; Rozsypal, 2002).
17
3 PÉČE PORODNÍ ASISTENTKY A PREVENCE NÁKAZY VIREM HIV Porody HIV pozitivních ţen se u nás provádí pouze ve specializovaném AIDS centru infekční kliniky ve Fakultní nemocnici na Bulovce v Praze. Prováděné vyšetření na HIV během těhotenství je přínosné jak pro zdravotníky a jejich ochranu tak pro přípravu k porodu. Díky, informovanosti se můţe zabránit přenosu viru z matky na dítě a také zahájit včasná léčba. Ţena, která nepodstoupila screening na HIV virus, a nejsou tedy u ní známy výsledky, je povaţována za potencionálně pozitivní a je nutno k ní přistupovat stejně, jako k ţeně u které byla infekce potvrzena. Porod, kde je prokázána HIV pozitivita, je povaţován za porod infekční a je tedy nutné dodrţovat tyto následující postupy: o Řádná dezinfekce a sterilizace o Pečlivé mytí rukou o U poruchy koţní integrity zdravotníka ošetření nepropustným krytím o Vyuţívání ochranných rukavic u výkonů spojených s krví nebo jinými tělesnými tekutinami o Chránit oční, ústní a nosní sliznici (brýle, ústenky popřípadě štít) o Pouţívání jednorázových pomůcek o Dostatečně ochranné pomůcky pro personál o Správná manipulace s pouţitými ostrými pomůckami o Vyhovující likvidace biologického materiálu o Správné zacházení s kontaminovaným prádlem o Řádný úklid (Bendová, 2005, s. 47; Kameníková, 2008, s. 20 – 21). K přenosu nákazy dochází ze dvou třetin během porodu. Riziko je nejvyšší u mnohočetného porodu, kdy je ohroţeno dítě rodící se jako druhé. Také spontánní porod je rizikovým. V jeho případě je důleţité co nejdéle zachovat vak blan (oddálit dirupci) a je doporučeno udělat řádný výplach porodních cest vhodným dezinfekčním roztokem. Většinou se uţívá Betadine roztok. Mezi nejbezpečnější formu porodu se povaţuje císařský řez (předem plánovaný). Plánovaná sekce je nejčastěji prováděna ve 38. týdnu těhotenství, kdy se plod povaţuje za donošený a riziko předčasného odtoku je nízké (Nehasilová a Marková, 2012, s. 27; Záhumenský et al., 2007, s. 230). Jilich a Kulířová uvádějí, ţe plánovaný císařský řez se 18
provádí nejčastěji jeden dem před termínem porodu (Jilich, Kulířová et al., 2014, s. 92-93). K běţné předoperační přípravě se před SC řadí aplikace infúze 200mg Retroviru v 500ml 5 % glukózy. Podává se půl hodiny před operací, kdy má vykapat asi polovina a další polovina během výkonu operace (Nehasilová a Marková, 2012, s. 27; Záhumenský et al., 2007, s. 230). Jednou
z dalších moţností je aplikace zidovudinu 2 mg/kg v 250 ml 5% glukózy půl hodiny před výkonem a během výkonu 1 mg/kg zidovudinu v 250 ml 5% glukózy intravenózně (Bendová, 2006, s. 48). Porodnický tým by měl tvořit porodník (specialista na HIV), neonatolog a anesteziolog, kteří celý porod naplánují (datum, čas a průběh). Ţena je připravována běţným předoperačním způsobem. Příprava se týká lačnění, oholení, provedení klyzmatu, zavedení periferní kanyly a permanentního močového katetru. Provádí se interní předoperační vyšetření. K císařskému řezu se pouţívají speciální ochranné pomůcky- zdvojené empíry, dvoje rukavice, rouška, brýle nebo ochranný štít. Uţívá se speciální set k rouškování, který má speciální sběrný bazén. Do bazénu se vkládají savé pomůcky zabraňující přetékání plodové vody přes okraj. V průběhu operace se odebírá krev z pupečníku, aby se prokázala náloţ viru u dítěte. Placenta se transportuje do laboratoře AIDS centra ve dvojitém obalu. Je kladen obzvláště vysoký důraz na sterilní podmínky. Nástroje pouţité během operace jsou ošetřeny stejně jako u všech infekčních operací a zákroků (dekontaminace, mechanická očista, sterilizace, sterilizace načisto). V případě poranění zdravotnického personálu o jehlu činí riziko nákazy asi 0,5%. Pokud dojde ke krvácivému poranění je důleţité z rány krev vymačkat a poté opláchnout dezinfekčním prostředkem. Poté je nutné se obrátit na nejbliţší AIDS centrum, kde se vše nahlásí a poraněnému se nasadí preventivní léčba. Pokud k léčbě dojde do 24 hodin je z 95 % úspěšná. Pozdější léčba sniţuje pravděpodobnost úspěšnosti a po uplynutí 72 hodin jiţ prevence nemá smysl a není hrazena pojišťovnou. Cena za prevenci se pohybuje kolem 30 tisíc korun (Bendová, 2005, s. 48; Nehasilová a Marková, 2012, s. 28). Pro rodičku HIV pozitivní je velice důleţitá psychická podpora. Pokud si ţena přeje doprovod u porodu nebo přítomnost partnera během hospitalizace, měla by jí být tato moţnost poskytnuta. Přítomnost např. partnera má na psychiku rodičky kladný, blahodárný vliv (Segurado a Paiva, 2007, s. 37). Velké riziko představuje období šestinedělí, kdy můţe vznikat řada potíţí z důvodu oslabené imunity vlivem viru HIV a je proto třeba aplikovat antibiotické preparáty po císařském řezu (dále SC) jako prevence. Riziko komplikace můţe představovat pooperační rána po provedeném SC. Porodní asistentka pečuje o ránu během hospitalizace, ale muţe také 19
docházet ke klientce domů po jejím propuštění (Segurado a Paiva, 2007, s. 37; Stein, Handelsman a Matthews, 2000, s. 128). Z důvodů kontraindikace kojení se ţeně v šestinedělí předepisují léky k potlačení laktace. Nejčastěji je u nás v ČR vyuţívaný bromocriptin, jehoţ zástupcem je Medocriptine (Nehasilová a Marková, 2012, s. 28; Rozsypal et al., 2006, s. 65 – 66). Během období šestinedělí je důleţité hlídat nejen moţnou infekci a zástavu laktace, ale také psychiku ţeny, kdy je ţena vystavena vlivu mnoha hormonů a mohou se objevovat známky zvýšeného stresu nebo dokonce sklony k depresím. Ţena bývá po porodu v nemocnici 9 – 11 dní dle jejího stavu. V prvních dvou dnech porodní asistentka během péče o šestinedělku sleduje fyziologické funkce a případné krvácení z rány a barvu pokoţky. Seznamuje ţenu s péčí o svého potomka. Informuje matku o výţivě a aplikaci léků dítěti. Po propuštění do domácí péče je ţena zkontrolována porodní asistentkou ke konci šestinedělí, kde kromě výše popisovaných výkonů, se kontroluje zavinutí dělohy a zda ţena náleţitě dodrţuje doporučená léčebná opatření (Segurado a Paiva, 2007, s. 39 – 41). Kromě rodičky je také důleţitá správná péče o dítě infikované matky. Děti tvoří asi 4% z celé populace nakaţených HIV virem. Mnohem rychleji dochází k progresu nemoci v AIDS oproti dospělým jedincům (Segurado a Paiva, 2007, s. 41). Péče o děti s HIV pozitivitou a děti HIV pozitivních matek se provádí do věku dvou let dítěte v AIDS centru v praţské nemocnici na Bulovce (Beneš, 2009, s. 161). Péče u dítěte HIV infikované matky je stejná jako péče u rizikového novorozence. Ihned po porodu jsou monitorovány vitální funkce, je ošetřen pupeční pahýl a sleduje se vyprazdňování smolky a případné zvracení. Kalmetizace novorozence se nedoporučuje (Bendová, 2005, s. 48). Veliký důraz v péči o dítě matky infikované HIV virem je kladen na informovanost rodičů. Rodičům je sděleno, ţe nutnost pouţívání rukavic během přebalování, odběrů biologického materiálu a během různých vyšetření je potřeba. Také je důleţité správné zacházení s ostrými předměty a následná vhodná likvidace biologického materiálu. Pravidelně jsou podávány informace o zdravotním stavu jejich dítěte. Často se matky obávají, aby při běţném kontaktu s dítětem a péči o něj svého potomka nenakazily. Zde má porodní asistentka za úkol ujistit matku, ţe takového přenosu se obávat nemusí a edukovat ji v oblasti péče o své dítě. Dostatek informací, jak probíhá péče o jejich potomka je vţdy přínosem. Porodní asistentka doporučuje matce, aby se co nejvíce s dítětem vyhýbala prostředí, které je pravděpodobně více osídleno mikroorganismy nebo kde je veliký výskyt lidí a tím i zvýšená moţnost oslabení organismu. Vyhýbat se místům, kde je nedostatečná hygiena a kde je moţný styk s infikovanými lidmi HIV virem, je také doporučováno (Fendrychová, 1995, s. 34; Jilich, Kulířová et al., 2014, s. 92-93; Leifer, 2004, s. 119). 20
Neţ je dítě propuštěno z nemocnice, musí být vyřešena problematika výţivy dítěte, aby kojenec dostatečně přibíral na váze. Zkontrolován je také pupeční pahýl, zda je dostatečně zahojen a je vyřešená řádná antiretrovirová léčba (Bendová, 2005, s. 48). Po propuštění ze specializovaného centra, patří dítě do péče lékaře pro děti a dorost a speciálního pediatra- infektologa. Hlídají klinický stav dítěte a výsledky laboratoře v pravidelných intervalech (Rozsypal, 2010, s. 10). První vyšetření dítěte na virovou náloţ se provádí kolem 3. měsíce ţivota dítěte z krve odebrané z pupečníku. Další kontrolní vyšetření genomu HIV se provádí v době mezi 4. – 6. měsícem ţivota. Poté se kontroluje virová náloţ v intervalu tří měsíců (Rozsypal, 2006b, s. 61). Na kaţdé pravidelné prohlídce dítěte se provede fyzikální vyšetření, odebere se venózní krev na biochemické a hematologické vyšetření a zhodnotí se stav imunity, posouzením počtu CD4+ lymfocytů. V případě potřeby se provede další doplňující vyšetření, např. vyšetření kultivace a latentních infekcí (Rozsypal, 2002). Podání zidovudinu se týká všech dětí, které se narodily HIV pozitivním matkám. Podáván je Retrovir sirup 8mg na jeden kilogram váhy denně ve 4 dávkách. Po dvou týdnech aplikace se dávka zvyšuje na 12mg na kilogram denně ve 4 dávkách. Tato léčba se provádí do šesti týdnů věku dítěte (Rozsypal, 2010, s. 10). V případě přítomnosti DNA HIV v krvi dítěte i po šesti týdnech ţivota, je potřeba v léčbě pokračovat z důvodů zvýšeného rizika projevů pneumocystové pneumonie. Pokud se DNA HIV v séru dítěte neobjevuje, je dítě od šesti týdnů věku do 18 měsíců pouze sledováno (Staňková, 2008, s. 501). Kojenci HIV pozitivních matek se krmí pouze umělým mlékem, přestoţe úkolem porodní asistentky je podporování kojení. Kojení je u nás v ČR kontraindikováno z důvodu velmi vysokého rizika přenosu viru, kdeţto v rozvojových zemích je kojení povaţováno za prevenci podvýţivy a smrti kojenců. Existuje řada alternativních řešení. Je moţné dítě krmit mateřským mlékem od dárkyně, případně mlékem vlastním, ale musí být pasterizováno. Mezi dávkami mléčné výţivy se dětem podávají léky. Je tomu tak z důvodu lepšího snášení léků (Bendová, 2005, s. 48; Davanzo, 2004, s. 31 – 32; Rozsypal, 2010, s. 7 – 9). Preventivně se k léčbě zidovudinem podávají i antibiotika (Cotrimoxazol). Tato léčba se aplikuje během prvního roku ţivota dítěte z důvodu katastrofálních průběhů plicních bakteriálních infekcí (Rozsypal, 2006, s. 66; 2010, s. 10). Důleţitou úlohou porodní asistentky je dbát na prevenci přenosu viru HIV. Nejčastější způsob přenosu HIV viru je pohlavní styk, proto jedno z nedůleţitějších preventivních opatření je informovanost ohledně sexuálního přenosu, obvykle ještě na základní škole
21
v rámci výuky nebo při první preventivní prohlídce dospívající dívky u gynekologa. 20. století bylo pokrokovým v oblasti prevence HIV/AIDS (Brůčková et al., 2007, s. 2). Vedení základních a také středních školy si často porodní asistentky zvou k přednáškám v oblasti edukace spojené s riziky přenosu pohlavních nemocí. Později porodní asistentka edukuje dívky a ţeny v reprodukčním období o prevenci pohlavně přenosných chorob v rámci pravidelných návštěv v gynekologické ambulanci (Vrublová, 2013, s. 76). Národní program boje proti AIDS v České republice na svých webových stránkách předkládá strategii v prevenci AIDS z roku 2006. Strategie spočívá v následujících bodech: A – Abstinence B – vzájemná věrnost C – ochrana – kondom (muţský, ţenský) C – nově – muţská obřízka podle studie ANRS 1265 byl prokázán přínos obřízky před infekcí HIV D - bariérová ochrana pouţívaná spolu se spermicidem. Dnes jiţ se jiţ nepouţívá. D - Dentální rouška E - Expoziční profylaxe, neboli postexpoziční profylaxe (PEP) Postexpoziční profylaxi dochází u zdravotníků z 80% k minimalizování rizika po perkutánním zranění. F - film mikrobicidů - látky rozdílné povahy G - Ostatní STD - HIV a STD si navzájem umocňují přenos H - Herpes simplex 2 – má za následek vyšší riziko nákazy virem HIV I - Imunita postvakcinační - zda vznikne účinná vakcína proti HIV viru. (Detailně o AIDS: Nové strategie v prevenci AIDS, 2011). U adolescentů by se měla podporovat tzv. ochranné sociální normy. Do těchto norem se řadí vzájemná věrnost partnerů, zodpovědnost neohrozit druhou osobu a s tím související pouţívání kondomů (Podstatová, 2009, s. 158; Novotná, 2010). V oblasti prevence přenosu nákazy má být jednoznačně dané definice rizikového sexuálního chování. Za takové rizikové chování je povaţováno brzké zahájení sexuální aktivity, pohlavní styk po velice krátké známosti, hojné střídání sexuálních partnerů, pohlavní styk bez ochrany s neznámým muţem, anální styk a různé sexuální praktiky s rizikem kontaktu s krví. Dále za velice rizikové chování je poţadována prostituce. Výchova v prevenci má být nasměrována na všechny věkové kategorie. Největší pozornost má být ovšem kladena na dospívající a mladé dospělé, především z důvodu jejich odmítání veškerých autorit a sklonům k nadměrnému riskování. Je 22
důleţité se vynasnaţit a dovést je k odpovědnosti (Machová, Hamanová, 2002, s. 84 - 85). Léčebně preventivní péči o infikované HIV virem zastává šest regionálních AIDS center, které jsou součástí velkých infekčních oddělení. Hlavním centrem preventivní péče je nemocnice na Bulovce v Praze. (Staňková, Skokanová, 2008, s. 628). Mezi další moţný a velmi častý způsob přenosu viru HIV patří vertikální přenos. Porodní asistentka by měla mít znalosti, co se týče péče o HIV pozitivní ţenu v období těhotenství. Jejím úkolem je umět podat nastávajícím matkám dostatek potřebných informací a rad. Co se plánování gravidity týče, měla by HIV nakaţená ţena tento problém konzultovat se svým ošetřujícím gynekologem. Také HIV negativní ţeny mohou být virem nakaţeny, proto se dostatečná informovanost ze strany porodní asistentky týká i jich. Znalost pravidla ABC (A- abstinence, B- věrnost partnerů a C- ochrana prezervativem) je v tomto případě k uţitku (Stein, Handelsman a Matthews, 2000, s. 123; Strnisková, 2014, s. 33-34; Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů ). Hlavním
bodem v prevenci vertikálního přenosu je včasné a poctivé uţívání retrovirové léčby gravidních ţen. Ţena by měla léky uţívat od 14. týdnu těhotenství po celou dobu gravidity a po narození dítěte pokračovat v podávání preparátu novorozenci. Jenom tak se sníţí riziko přenosu viru HIV z matky na dítě (Záhumenský et al., 2007, s. 230). Ze studie (ACTG 076 – AIDS Clinical Trials Group of the National Institute of Allergy and Infectious Diseases) z roku 1994, prováděné v Americe a Francii, zkoumající účinky léku zidovudin na míru vertikálního přenosu vyplývá, ţe díky léku se podařilo vertikální přenos sníţit o celých 66%. Průběh studie probíhal ve třech etapách. První část zahrnovala aplikaci zidovudinu gravidní ţeně v druhém a třetím trimestru aţ do porodu ve formě tablet. Druhá fáze zahrnovala podání infúzních roztoků zidovudinu během porodu a ve třetí sloţce procesu se podával zidovudin narozeným dětem ihned po porodu ve formě sirupu. Studie byla označena za úspěšnou a započala tak léčba zidovudinem u gravidních ţen co nejdříve od prokázání HIV nákazy. Vyuţití našel především v rozvinutých zemích. Pro rozvojové země se z důvodu vysoké ceny stal téměř nedostupným (Rongkavilit a Asmar, 2011, s. 194-195; Rozsypal, 2006 s. 378). Rozsypal tvrdí, ţe jsou tři hlavní body sniţující riziko přenosu viru z matky na dítě. Jsou jimi správná antivirová léčba, vhodné vedení porodu a zamezení kojení a tím přenosu viru skrz mateřské mléko (Rozsypal, 2010, s. 9).
23
4 LÉČBA NÁKAZY VIREM HIV Vývoj vědy jde neustále dopředu, ale i přes veškerou snahu se nepodařilo nalézt přípravek, který by zcela vyléčil osoby s HIV/AIDS (Sedláček, 2007, s. 207). Terapie spočívá v podávání antiretrovirové chemoterapie, léčbě opurtních infekcí a různých přidruţených stavů, komplikujících stav infikované osoby. Důleţité je také dbát na správnou výţivu a zdravou ţivotosprávu. Za velice účinný způsob terapie se povaţuje kombinovaná antiretrovirová chemoterapie (Rozsypal, 2006, s. 373). Staňková říká, ţe terapii měl navrhovat a vést lékař specialista. Léčba je u kaţdé nakaţené osoby individuální. Terapie by měla začít na základě hodnot virové náloţe a záleţí také na klinickém stavu a imunologickém profilu infikované osoby (Staňková, 2000). Spousta působivých antiretrovirových kombinací můţe výrazně sníţit virovou náloţ. Aţ u 75 % pacientů se virémie dá sníţit na sotva detekovatelnou náloţ viru (zpravidla na méně neţ 50 kopií RNA HIV/ml). Záleţí na tom, jaká byla senzibilita pouţité metody. Pokles virové náloţe má dobrý vliv na zvýšení počtu CD4+ lymfocytů. Uţíváním kombinovaných atiretrovirových medikamentů se můţe docílit oddálení opurtních infekcí. Dobrý vliv má léčba také na uzdravení některých téměř nevyléčitelných stavů jako je kryptosporidióza a Kaposiho sarkom. Medikamentózní účinek vede také ke zlepšení celkového stavu jedince, některé příznaky odstoupí nebo se hodně zmírní. Následkem léčby dojde k hmotnostnímu přírůstku, opurtní infekce se vyskytují méně často a dojde tak k výraznému prodlouţení délky ţivota. Antiretrovirová chemoterapie tak nejen vylepšuje průběh nákazy v těle, ale zároveň má podíl na sníţení nemocnosti a úmrtnosti. Dobu, kdy bude naordinována léčba, určí lékař na základě stanovení virové náloţe v krvi a dle počtu a ţivotnosti CD4+ lymfocytů (Rozsypal, 2006, s. 373). Dle Staňkové je sepsáno několik postupů, co se léčby HIV nákazy týká. Mezi nejvíce známé patří postupy dle světové zdravotnické organizace (WHO) nebo podle evropského a amerického doporučení. V České republice se v léčbě řídí metodami, které jsou sestaveny Terapeutickou skupinou Národní komise pro řešení problematiky HIV/AIDS v ČR. Veliký podíl na těchto postupech mají lékaři AIDS center po celé ČR, kteří čerpali ze svých zkušeností v praxi. (Staňková, 2008, s. 501). Léčba antiretrovirotiky je bohuţel co se týče účinku značně omezena, z důvodu rezistence viru na medikamenty po určitém čase terapie. Léky také mají řadu neţádoucích účinků, jejich účinnost je v různých částech organismu 24
rozdílná. Ţeny mají často jako neţádoucí účinek sklon k hepatopatii. Často se objevují nevolnosti, bolesti hlavy, závratě, průjmy, únava a vyráţka (Rozsypal, 2006, s. 373; Kulířová, 2012). V roce 1996 se začalo léčit kombinací léčiv. Léčba je nazývána HAART (highly active antiretroviral therapy) nebo také popisována jako cART (combination antiretroviral therapy). Infikovaná osoba v rámci léčby uţívá kombinaci tří aţ čtyř léků, které jsou aspoň ze dvou různých podskupin. Obvykle se předepisují proteázové inhibitory a nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy (např. Combivir, Epivir, Kaletra). Kaţdý lék z kombinace působí trochu jinak a v různém stádiu cyklu HIV viru. Nedávno vědci prozkoumali stavbu enzymu APOBEC 3G. Tento enzym se vyskytuje v buňkách lidského těla a je schopen svým působením na DNA viru zastavit další mnoţení HIV viru. Nejde říct, od kdy do kdy léčba bude probíhat, protoţe terapie je celoţivotní. Zda je léčba účinná se lékaři přesvědčí formou pravidelných prohlídek a odběrů krve na laboratorní vyšetření, kdy se zjišťuje také buněčná imunita a náloţ viru. U HIV pozitivních ţen je také důleţité gynekologické vyšetření zakládající se na kolposkopii a odběru materiálu na cytologické vyšetření. Pokud mají ţeny pokles CD4+ lymfocytů v krvi pod 200 buněk/mm³ opakuje se vyšetření kaţdých šest měsíců. Jestliţe má ţena cytologický nález v pořádku a v séru hodnoty CD4+ lymfocytů zvýšeny provádí se daná vyšetření jedenkrát ročně. (Machala, Jilich, 2007, s. 72; Rozsypal et al., 2010, s. 185; Rozsypal, 2006, s. 374; Staňková, 2008, s. 627; Kulířová, 2012). V dnešní době dokáţe kombinovaná antiretrovirová léčba ţivot zlepšit, zkvalitnit a prodlouţit, ale musí být brány v potaz i neţádoucí účinky, které se sebou terapie nese. HIV virus v průběhu nákazy mění své vlastnosti a je velké riziko vzniku rezistence, proto je důleţité dodrţovat přesně stanovené dávky léku. Důleţité je danou dávku nezapomenout uţít. Pokud pacient zapomene si vzít svou dávku tři krát do měsíce, vystavuje se riziku, ţe vzniknou rezistentní kmeny na danou látku. Je potřebné, aby léčená osoba správně spolupracovala uţ jen proto, ţe je terapie značně finančně náročná. Aby byla spolupráce pacientů na terapii co nejpříznivější, začaly se vyrábět medikamenty, kdy v jedné tabletě je obsaţeno více účinných látek. Ideální jsou přípravky s prodlouţenou účinností. Tyto léky stačí brát pouze jeden krát denně a pacient na ně nemusí stále myslet. Předepisují se např. efavirenz nebo atazanavir. Atazanavir se také řadí do těch modernějších medikamentů, které mají co nejméně vedlejších účinků (Beneš, 2009, s. 651). Během terapie je důleţité sledovat celý průběh. Mělo by se dohlíţet na klinický stav pacienta a výsledky laboratorních vyšetření, aby se v případě jakýchkoli potíţí mohlo včas zasáhnout. Z krevních náběrů se vyšetřuje virová náloţ, počet CD4+ lymfocytů, krevní obraz, 25
bilirubin a jaterní testy, urea, kreatinin, CRP (c- reaktivní protein), také glykémii a lipidy. Dále lékaře zajímá celkový stav nemocného a zaměřují se na stav tělesné hmotnosti, zda je výţiva přiměřená nebo je nějaký problém. Sleduje se stav kůţe a lymfatických uzlin. Zaměřuje se také na poslech dýchání a srdeční akci a zhodnocení tlaku krve. Součástí kontroly stavu můţe být i neurologické vyšetření, ale není nutností (Machala, Jilich, 2007, s. 72 - 73). Dle Staňkové je uţitečné přesvědčit se o správnosti uţívání antiretrovirotik tím, ţe se vyšetří vzorek odebrané moči. Podle hodnot hladiny antiretrovirotik v moči zjistíme, zda pacient řádně léky uţíval nebo dávky vynechával (Staňková, 2008, s. 499). V péči o osobu infikovanou HIV virem můţe dojít k poranění zdravotníka o injekční jehlu nebo jiný nastroj, který byl znečištěn HIV pozitivní krví. Asi 0,3% je riziko nákazy virem. V tomto případě se doporučuje u poraněné osoby postexpoziční profylaxe antiretrovirotickými preparáty. Podává se trojkombinace léků jiných neţ má nasazeny osoba, od které došlo ke kontaminaci. Pokud došlo k poškození niţší závaţnosti, (např. škrábnutí jehlou nebo kontaminace neporušené sliznice) podává se většinou jen dvojkombinace antiretrovirotik. Úraz zdravotníka musí být ohlášen AIDS centru Na Bulovce a jsou sledovány klinické i laboratorní parametry po určitou dobu (Rozsypal, 2006, s. 374).
26
ZÁVĚR Přehledová bakalářská práce se zabývá problematikou HIV pozitivity v oblasti porodnictví. Úkolem bylo najít dostatek validních informací o dané problematice a předloţit poznatky, které byly rozplánovány do čtyř cílů. První cíl byl zaměřen na předloţení poznatků o výskytu HIV viru u těhotných ţen a dětí v České republice a ve světě. Zjistila jsem, ţe nákaza HIV je váţným celosvětovým problémem. Česká republika ovšem nezaznamenala doposud oproti státům rozvojových zemí ţádný extrémně vysoký nárůst infekce HIV virem u gravidních ţen ani u dětí a adolescentů. Celých 69 % nakaţených osob ţije v oblasti subsaharské Afriky. Také u dětí je z celého světa 89% ţijících v Africe. V České republice je celkem nízký počet infikovaných děti virem HIV a vděčíme tomu hlavně povinným screeningům matek v prenatálních poradnách. K průkazu nákazy virem v graviditě se stanovují anti-HIV protilátky ze séra jiţ při první návštěvě prenatální poradny. Péči o pozitivní těhotnou ţenu poté zastávají AIDS centra (Rozsypal, 2002; Malý et al., 2012, s. 396; Záhumenský et al., 2007, s. 231). Cíl č. 1 byl splněn. Druhým cílem bylo najít a předloţit poznatky o vertikálním přenosu HIV infekce. Všichni autoři ve svých publikacích udávají, ţe mechanismus vzniku vertikálního přenosu nebyl doposud zcela objasněn a vysvětlen. Přenos viru z matky na dítě je moţný během těhotenství, porodu nebo skrz mateřské mléko – kojením. Nejčastější variantou přenosu je doba porodu. Aţ 20 % dětí se nakazí z mateřského mléka. Takto vysoký počet nakaţených dětí způsobuje kojení v rozvojových zemích, kde je vysoká úmrtnost dětí na malnutrici a ţeny kojí i přes nákazu virem. U dětí probíhá nákaza virem dvěma způsoby. 20 % dětí podlehne infekci a zemře do věku čtyř let. U zbylých 80 % dětí probíhá infekce pomalým tempem a úmrtnost je daleko niţší. Pravděpodobný vliv na přenos viru mají také určité rizikové faktory. Uvádí se, ţe virologické, mateřské, porodnické, placentární a novorozenecké faktory jsou těmi nejdůleţitějšími (Špála, 2000, s. 588; Svoboda, 1996, s. 399; Rozsypal, 2006, s. 376 – 377; Jedlička, 2000, s. 14). Cíl č. 2 byl splněn. Třetí cíl spočíval ve vyhledání poznatků o péči porodní asistentky v oblasti prevence a léčby HIV viru. Porod pozitivní ţeny probíhá obvykle císařským řezem. Předoperační přípravu ţeny zajišťuje porodní asistentka. Porod probíhá za přísně aseptických podmínek. Personál musí být řádně chráněn ochrannými pomůckami. Důleţitá je pro rodičku i příprava psychická, na které se podílí porodní asistentka nejčastěji s partnerem či jiným členem rodiny. 27
Velkou řadu úkolů zastává porodní asistentka u ţeny a dítěte v období šestinedělí. Ţeny edukuje o péči o novorozence, o nevhodnosti a zástavě laktace. Jako alternativa kojení se doporučuje mateřské mléko dárkyň nebo se přechází na umělou výţivu. Péče u ţeny je hodně podobná jako u ţen s fyziologickým průběhem. Péče o novorozence se také výrazně neliší. Nedoporučuje se kalmetizace. V oblasti prevence se porodní asistentka podílí na přednáškách o prevenci nákazy pohlavním stykem a o oblasti správné hygieny dívek v období puberty. V reprodukčním období ţeny edukuje o pohlavně přenosných chorobách v rámci gynekologických prohlídek. Důleţité je vyhnout se rizikovému sexuálnímu chování, jako je promiskuita a nepouţívání kondomů. Jako další přenos viru je forma z matky na dítě. Tady je důleţité, aby měla porodní asistentka dostatek znalostí a předávala informace nastávajícím maminkám nebo pozitivním ţenám plánující těhotenství. Hlavním úkoly v prevenci vertikálního přenosu jsou tři body sniţující riziko přenosu viru z matky na dítě. Jsou jimi správná antivirová léčba, vhodné vedení porodu a zamezení kojení a tím přenosu viru skrz mateřské mléko (Vrublová, 2013, s. 76; Rozsypal, 2010, s. 9; Bendová, 2005, s. 48; Nehasilová a Marková, 2012, s. 27). Cíl č. 3 byl splněn. Čtvrtý cíl spočíval v předloţení poznatků o moţnostech léčby nákazou HIV virem. Přes veškeré snaţení vědců se stále nepodařilo infekci HIV a onemocnění AIDS úplně vyléčit, ale díky lékům které jsem k dispozici je moţné průběh nákazy zpomalit. Léčba spočívá v podávání antiretrovirové chemoterapie, léčbě opurtních infekcí a různých přidruţených komplikujících stavů. Nejvíce účinná je terapie kombinovaná, kdy se v rámci léčby uţívají tři aţ čtyři léky z různých lékových podskupin. Léčba infekce HIV je celoţivotní a je velice důleţitá spolupráce léčené osoby. Uţívání medikamentů má svá pravidla. Musí se uţívat pravidelně bez vynechání ve stejnou denní dobu, jinak hrozí rezistence viru na léčbu. V potaz musí být brána i řada neţádoucích účinků. Účinnost léčby kontrolují lékaři formou pravidelných prohlídek a laboratorních vyšetření (Rozsypal, 2006, s. 373; Sedláček, 2007, s. 207; Staňková, 2008, s. 627; Rozsypal et al., 2010, s. 185). Úkol č. 4 byl splněn.
VYUŢITÍ PRO PRAXI Dospěli jsme k závěru, ţe porodní asistentka by měla mít základní znalosti z problematiky týkající se infekce HIV/AIDS. Měla by umět pečovat o ţenu v těhotenství, během porodu, v šestinedělí i ovládat péči o novorozené dítě pozitivní matky. Své znalosti uplatnit při edukaci dospívajících i dospělých ţen v oblasti prevence přenosu viru HIV. Je potřeba, aby porodní asistentka měla znalosti, které se týkají sníţení rizika přenosu viru 28
z matky na dítě. Za velmi důleţité se povaţuje vzdělávání porodních asistentek v této problematice především v místech, kde je vyšší výskyt HIV/AIDS.
29
REFERENČNÍ SEZNAM 1. BENEŠ, Jiří. Infekční lékařství. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 651 s. ISBN 978-8072626-44. 2. BENDOVÁ, Ludmila. Porody HIV pozitivních matek na infekční klinice. Sestra. 2005, roč. 15, č. 6, s. 47-48, ISSN 1210-0404. 3. DAVANZO, Riccardo. Newborns in Adverse Conditions: Issues, Challanges and Interventions. Journal of Midwifery and Women´s Health [online]. 2004, roč. 46, č. 4 (Suppl. č. 1), s. 29-34 [cit. 2016-17-03]. ISSN 1526-9523. 4. Detailně o AIDS: Nové strategie v prevenci AIDS. Národní program boje proti AIDS v České republice: www.AIDS-HIV.cz [online]. 2011 [cit. 2016 – 03 – 29]. Dostupné z: http://www.aids-hiv.cz/aids/strategie-prevence.html 5. DUŠEJOVSKÁ, Olga a Richard BRAUN. HIV pozitivní ţena. Psychologie dnes. 2003, roč. 9, č. 7/8, s. 16-17. ISSN 1212-9607. 6. FENDRYCHOVÁ, Jaroslava. Péče o novorozence HIV pozitivní matky. Sestra. 1995, roč. 5, č. 3, s. 34. ISSN 1210-0404. 7. Highest number of new HIV cases in Europe ever: World Health Organization [online]. Copenhagen and Stockholm, 26. 11. 2015 [cit. 2016-2-12] Dostupné z: http://www.euro.who.int/en/media-centre/sections/press-releases/2015/11/highestnumber-of-new-hiv-cases-in-europe-ever 8. HINŠT, J. a Z. Pešková. HIV a těhotnosť. Gynekológia pre prax. 2007, roč. 5, č. 4, s. 200-203. ISSN 1336-3425 9. HIV Surveillance Adolescents and Young Adults: Centres for Disease Control and Prevention [online]. United States, 2013, [cit. 2016-3-8] Dostupné z: www.cdc.gov/hiv/pdf/statistics_surveillance_Adolescents.pdf
10. JEDLIČKA, J. 2000. Nové poznatky o prevenci a přenosu HIV z matky na dítě. Zdravotnické noviny, roč. 49, č. 4, s. 14. ISSN 1805-235. 11. JILICH, D., V. KULÍŘOVÁ et al. 2014. HIV infekce. Praha: Mladá fronta. ISBN 97880-204-3325-1.
30
12. KAMENÍKOVÁ, Miloslava. Infekční porody. Nemocniční listy. 2008, roč. 9, č. 2, s. 20-21. ISSN 1802-0224. 13. KAULICHOVÁ, Irena. Ošetřovatelská péče u HIV pozitivní těhotné ţeny a rodičky. Florence. 2008, roč. 4, č. 12, s. 495-497, ISSN 1801-464X. 14. KOCOUR, Ivo. Nová doporučení WHO pro prevenci HIV/AIDS u matek a novorozenců. Zdravotnické noviny. 2005, roč. 54, č. 1-2, s. 3-4. ISSN 18052355. 15. LEDERGERBER, Bruno a Manuel BATTEGAY. Epidemiologie von HIV. Therapeutische Umschau [online]. 2014, 71(8), 437-441 [cit. 2016-02-16]. DOI: 10.1024/0040-5930/a000535. ISSN 0040-5930. Dostupné z: http://econtent.hogrefe.com/doi/abs/10.1024/0040-5930/a000535 16. LEIFER, G. 2004. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing. ISBN 80-247-0668-7. 17. MACHALA, Ladislav a Dalibor JILICH. Současné moţnosti a problémy antiretrovirové terapie. Praktický lékař. 2007, roč. 88, č. 2, 71 - 77. ISSN 0032-6739. 18. MACHOVÁ, Jitka a Jana HAMANOVÁ. Reprodukční zdraví v dospívání. první. Praha: H&H 2002. ISBN 80-86022-94-3. 19. MALÝ, M., V. NĚMEČEK, H. ZÁKOUCKÁ a M. MAREŠOVÁ. 2012. Výskyt a šíření HIV/AIDS v ČR v roce 2011. Zprávy Centra epidemiologie a mikrobiologie, roč. 21, č. 11, s. 388-398. ISSN 1804-8668. 20. MCINTYRE, James. Maternal Health and HIV. Reproductive Health Matters [online]. 2005, roč. 13, č. 25, s. 129-135 [cit. 2015-01-05]. ISSN 0968-8080. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0968808005251844 21. NEHASILOVÁ, Jindřiška a Taťána Marková. Gravidita a porod u HIV pozitivní pacientky. Florence. 2012, roč. 8, č. 12, s. 27-28. ISSN 1801-464X 22. PODSTATOVÁ, H. Základy epidemiologie a hygieny. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. 158 s. ISBN 978-80-7262-597-0. 23. RONGKAVILIT, C. a B. I. ASMAR. 2011. Advances in prevention of mother-to-child HIV transmission: the international perspectives. Indian journal of pediatrics, roč. 78, č. 2, s. 192-204. ISSN 0973-7693. 24. SOCHOR, M., M. Staňková a K. Liška. Vertikální přenos HIV infekce. Neonatologické listy. 1990, roč. 4, č. 3, s. 151. ISSN 1211-1600.
31
25. ROZSYPAL, Hanuš. Infekce virem lidské imunodeficience (HIV) u ţen a v graviditě. Moderní gynekologie a porodnictví. 2006, roč. 15, č. 3, s. 366 – 382. ISSN 1211-105. 26. ROZSYPAL, H. Infekce virem lidské imunodeficience u dětí. Zdravotnické noviny: Postgraduální medicína [online]. 26.11.2002, č. 8 [cit. 4.3.2016]. ISSN 1212-4184. 27. ROZSYPAL, Hanuš. Novorozenec ţeny infikované lidským virem imunodeficience (HIV). Neonatologické listy. 2010, roč. 16, č. 1, s. 7 - 11. ISSN 1211-1600. 28. ROZSYPAL, Hanuš. Přenos viru lidské imunodeficience z matky na dítě. Klinická mikrobiologie a infekcní lékarství. 2006b, roč. 12, č. 2, 58 - 62. ISSN 1211-264x. 29. SEGURADO, Aluisio Cotrim a Vera PAIVA. Rights of HIV Positive People to Sexual and Reproductive Health: Parenthood. Reproductive Health Matters [online]. 2007, roč. 15, č. 29 (Suppl), s. 27-45 [cit. 2015-01-15]. ISSN 09688080. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0968808007290329 30. STAŇKOVÁ, Marie a Venuše SKOKANOVÁ. Dvacet pět let od objevu viru lidské imunodeficience (HIV). Praktický lékař. 2008, roč. 88, č. 11, s. 627 – 629. ISSN 00326739. 31. STAŇKOVÁ, Marie, Hanuš ROZSYPAL, Marie BRŮČKOVÁ a M. HOLUB. Vertikální přenos HIV infekce - první případ v České republice. Česko - slovenská pediatrie. 1998, roč. 53, č. 8, s. 489-492. ISSN 0069-2328. 32. STAŇKOVÁ, Marie. Infekce virem lidské imunodeficience. Zdravotnické noviny: Postgraduální medicína. 2000, č. 6. ISSN 1212-4184. 33. STAŇKOVÁ, Marie. Novinky v antiretrovirové terapii HIV/AIDS infekce. Interní medicína pro praxi. 2008, roč. 10, č. 11, 498 - 501. ISSN 1212-7299. 34. STEIN, Elizabeth, Edward HANDELSMAN a Roland MATTHEWS. Reducing perinatal transmission of HIV: early diagnosis and interventions during pregnancy. Journal of Midwifery and Women´s Health [online]. 2000, roč. 45, č. 2, s. 122-129 [cit. 2016-03-29]. ISSN 1526-9523. Dostupné z: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/S1526-9523(00)00005-2/full 35. STRNISKOVÁ, Dana. Úvod do problematiky HIV/AIDS. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2014, 51 s. ISBN 978-80-244-3933-4. 36. SVOBODA, Jaroslav. HIV onemocnění a AIDS jako modely postiţení imunitního systému. Imunologie v klinické praxi. Praha: Marvil, 1996, s. 435.
32
37. VRUBLOVÁ, Yvetta a Bohdana DUŠOVÁ. Ošetřovatelský proces u těhotných ţen s HIV infekcí a onemocněním AIDS. Trendy v ošetřovatelství [online]. 2002, s. 46-51 [cit. 2016-02-20]. ISBN 80-7042-335-8. Dostupné z: http://lf.osu.cz/uom/dokumenty/uom-publikace/trendy-2002.pdf 38. VRUBLOVÁ, Yvetta. Komunitní ošetřovatelská péče v gynekologii. 1.vyd. Ostrava, 2013. Dostupné z: http://www.uzs.tul.cz/data/studijni_opory/ogy_vrublova1.pdf
39. WEISS, Petr. AIDS hrozí kaţdému. Psychologie dnes. 2000, roč. 6, č. 4, s. 12-14. ISSN 1212-9607. 40. ZÁHUMENSKÝ, J. 2005. Aktuální přístup k léčbě infekce HIV v těhotenství. Gynekologie po promoci, roč. 5, č. 1, s. 56-57. ISSN 1213-2578. 41. ZÁHUMENSKÝ, J. et al. Analýza souboru HIV pozitivních rodiček v České republice. Česká gynekologie: Časopis České gynekologické a porodnické společnosti. 2007, roč. 72, č. 4, 228 - 232. ISSN 1210-7832. 42. ZÁHUMENSKÝ, J. et al. 2007. Analýza souboru HIV pozitivních rodiček v České republice. Česká gynekologie, roč. 72, č. 4, s. 228 - 232. ISSN 1210-7832.
43. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. [online]. [cit. 2016 – 03 – 29]. Dostupné z: http://www.mzcz.cz/Odbornik/file.aspx?id=976&name=258-2000%20Sb%20.rtf 44. Zpráva o výskytu a šíření HIV/AIDS za rok 2015: Průběţná zpráva ku příleţitosti Světového dne AIDS 2015: Státní zdravotní ústav [online]. Praha, 18. 12. 2015 [cit. 2016-1-20] Dostupné z: http://www.szu.cz/tema/prevence/zprava-o-vyskytu-a-sirenihiv-aids-za-rok-2015
33
SEZNAM POUŢITÝCH ZKRATEK ACTG AIDS- Clinical Trials Group AIDS- acquired immunodeficiency syndrome, syndrom získaného selhání imunity cART- combination anti-retroviral therapy, kombinovaná antiretrovirová terapie CD4- skupina povrchových glykoproteinů přítomných na vnější straně cytoplazmatické membrány pomocných T-lymfocytů CRP- c-reaktivní protein ČR - Česká republika DNA - deoxyribonukleová kyselina HAART - highly active antiretroviral therapy HIV - human immunodeficiency virus, virus sníţené obranyschopnosti HIV RNA - zkratka virové náloţe v krvi SC - císařský řez STD - sexually transmitted disease, sexuálně přenosné choroby USA- United States of America, Spojené státy americké WHO - World Health Organization, Světová zdravotnická organizace
34