UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2016
Eva Ondraszková
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod
Eva Ondraszková
Zobrazovací metody v diagnostice tepen dolních končetin Bakalářská práce
Vedoucí práce: MUDr. Jiří Kozák
Olomouc 2016
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.
Olomouc 18. dubna 2016
Podpis
ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Typ závěrečné práce: Bakalářská práce Téma práce: Zobrazovací metody tepen dolních končetin Název práce v ČJ: Zobrazovací metody v diagnostice tepen dolních končetin Název práce v AJ: Imaging methods in the diagnosis of lower limb arteries Datum zadání: 2015-04-27 Datum odevzdání: 2016-04-21
Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav radiologických metod
Autor práce: Ondraszková Eva Vedoucí práce: MUDr. Jiří Kozák Oponent práce: MUDr. Martin Hazlinger Abstrakt v ČJ: Tato bakalářská práce se zabývá diagnostickými metodami nemoci tepen dolních končetin. Práce obsahuje stručnou anatomickou orientaci týkající se této problematiky, výčet nejčastěji diagnostikovaných nemocí tepenného řečiště dolních končetin. Dále shrnuje poznatky na téma jejich diagnostiky pomocí dopplerovské ultrasonografie, výpočetní tomografie pomocí magnetické rezonance a digitální subtrakční angiografie. Práce je vytvořená na základě odborné literatury a článků obsahujících nejnovější studie v oblasti této problematiky. Abstrakt v AJ: The bachelor thesis deals with diagnostic methods in determination of illnesses of lower limb arteries .The work contains a brief anatomical survey related to this issue, a list of the most commonly diagnosed diseases of arterial vessels of lower limbs and it summarizes
findings on the topic of the diagnostics using Doppler ultrasonography, computer tomography by means of magnetic resonance and digital subtraction angiography. The thesis is based on professional literature and articles containing the latest studies in this issue. Klíčová slova v ČJ: dopplerovská ultrasonografie, CT angiografie, MR angiografie, digitální subtrakční angiografie, nemoci tepen dolních končetin, ischemická choroba dolních končetin Klíčová slova v AJ: Doppler ultrasonography, CT angiography, MR angiography, digital subtraction angiography, diseases of lower limb arteries, ischaemic disease of lower extremities
Rozsah: 50 stran/18 příloh
Děkuji MUDr. Jiřímu Kozákovi za odborné vedení bakalářské práce a mnoho cenných rad. Dále bych ráda poděkovala své rodině a přátelům ,kteří mě po celou dobu mého studia podporovali.
OBSAH ÚVOD......................................................................................................................................... 8 1 Anatomie tepen pánve a dolních končetin ............................................................................. 10 2 Onemocnění tepen dolních končetin ..................................................................................... 13 3 Ultrasonografická vyšetření tepen dolních končetin ............................................................. 17 3.1 Dopplerovská ultrasonografická metoda ........................................................................ 17 3.2 Měření kotníkových tlaků s výpočtem indexu kotník-paže (ABI – Ankle-Brachial Index) .................................................................................................................................... 18 3.3 Hodnocení spektrální dopplerovské křivky (echo flow analýza) ................................... 19 3.4 Průběh ultrasonografického vyšetření tepen dolních končetin ....................................... 20 3.5 Indikace k vyšetření barevným dopplerovským ultrasonografem .................................. 21 3.6 Výhody a nevýhody ultrasonografického vyšetření tepen dolních končetin .................. 22 4 CT angiografické vyšetření tepen dolních končetin .............................................................. 25 4.1 Příprava pacienta na vyšetření CT .................................................................................. 26 4.2 Průběh vyšetření CT angiografie tepen dolních končetin ............................................... 26 4.3 Indikace CT angiografie tepen dolních končetin ............................................................ 30 4.4 Kontraindikace vyšetření CT angiografií ....................................................................... 31 4.5 Kontrastní látky používané při CT angiografii ............................................................... 31 4.6 Výhody a nevýhody CT angiografie tepen dolních končetin ......................................... 31 5 MR angiografie tepen dolních končetin ................................................................................ 34 5.1 Příprava pacienta na vyšetření MR angiografie tepen dolních končetin ........................ 35 5.2 Průběh vyšetření MR angiografie tepen dolních končetin.............................................. 36 5.3 Indikace MR angiografií tepen dolních končetin............................................................ 37 5.4 Kontraindikace MR angiografie tepen dolních končetin ................................................ 37 5.5 Kontrastní látky používané při MR angiografii .............................................................. 38 5.6 Výhody a nevýhody MR angiografie tepen dolních končetin ........................................ 39 6 Digitální subtrakční angiografie tepen dolních končetin ....................................................... 41
6
6.1 Průběh vyšetření DSA tepen dolních končetin ............................................................... 42 6.2 Výhody a nevýhody DSA tepen dolních končetin .......................................................... 42 ZÁVĚR ..................................................................................................................................... 44 Seznam literatury ...................................................................................................................... 45 Seznam zkratek ......................................................................................................................... 47 Seznam obrázků........................................................................................................................ 49 Seznam tabulek ......................................................................................................................... 50 Přílohy ...................................................................................................................................... 51
7
ÚVOD Česká republika patří mezi státy s nejvyšším výskytem kardiovaskulárních onemocnění. ICHDK ve většině případů způsobuje aterosklerόza mající za následek vysokou invaliditu a úmrtnost. (Vodňanský Petr, 2003, s. 165) Výskyt pacientů trpících ICHDK s věkem stoupá. (Indráková Jarmila, 2010, s. 69) V posledních letech došlo k výraznému rozvoji v diagnostice chorob cévního řečiště. Posun od invazivních k neinvazivním metodám je spjat s technickými pokroky a s rozvojem nových vyšetřovacích přístrojů jako MDCT a MR. Při volbě vhodné vyšetřovací metody je bráno v úvahu mnoho faktorů jako dostupnost vyšetření, radiační ochrana pacienta, riziko vzniku alergické reakce po podání KL a cenová nákladnost vyšetření. (Baxa Jan, Ferda Jiří, Duras Petr, et al., 2012, s. 25) Tato práce se zabývá vyšetřovacími metodami v diagnostice tepen dolních končetin. Odpovídá na otázky: - Jaké jsou primární vyšetřovací metody v diagnostice tepen dolních končetin? - Proč se DSA v čistě diagnostických vyšetřeních již nepoužívá? Cílem této práce je popsat standardní vyšetřovací metody, jejich výhody a limitace v diagnostice onemocnění tepen dolních končetin. K tvorbě bakalářské práce byla použita tato vstupní literatura: -HRAZDIRA, Ivo. Stručné repetitorium ultrasonografie. Praha: Audioscan, 2003. 112 s.: il.; 24 cm. -VOMÁČKA, Jaroslav — NEKULA, Josef — KOZÁK, Jiří. Zobrazovací metody pro radiologické asistenty. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2012. 153 s.: il., tab.; 29 cm. ISBN: 978-80-244-3126-0. -HEŘMAN, Miroslav. Základy radiologie. 1. vyd. V Olomouci: Univerzita Palackého, 2014. 314 s.: il. (některé barev.); 31 cm. ISBN: 978-80-244-2901-4. -FERDA, Jiří. CT angiografie. 1. vyd. Praha: Galén, c2004. 408 s.: il., tab.; 30 cm. ISBN: 807262-281-1.
8
Při tvorbě této bakalářské práce jsem v první etapě rešeršní činnosti použila k vyhledání odborné literatury a časopisů databáze Medvik , PubMed a Medline. Základním jazykem pro vyhledávání byl český, slovenský a anglický jazyk. Použila jsem tato klíčová slova: dopplerovská ultrasonografie, CT angiografie, MR angiografie, DSA, ICHDK ,US. Dále jsem pracovala s databází knihovny Univerzity Palackého v Olomouci a v neposlední řadě jsem využila konzultací s odborníky oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí v Třinci, kteří mi poskytli řadu praktických i teoretických informací, které mi byly přínosem nejen při tvorbě bakalářské práce.
9
1 Anatomie tepen pánve a dolních končetin Tepny dolních končetin tvoří rozsáhlou cévní sít odstupující z pars abdominális aortae, která se v úrovni obratlového těla L4, v bifurcatio aortae, větví na dvě aa. iliacae communes. Po odstupu se obě tepny rovnoměrně rozestupují a probíhají po mediální straně m. psoas major a v úrovni articulatio sacroiliacae se každá a. iliaca comunes dělí na a. iliaca interna a a. iliaca externa. A. iliaca interna vytváří parietální větve (a. iliolumbalis, aa. sacrales laterales, a. obturatoria, a. glutea superior et inferior) zásobující stěny malé pánve, hýžďové svaly a mediální část stehna. Viscerální větve a. iliaca interna (a. umbilicalis, a. vesicalis inferior et media, a. pudenda interna, a. ductus deferentis / a. uterina) zásobují hráz a orgány malé pánve. A. iliaca externa, běžící laterálně od v. iliaca externa, směřuje mediálně od ligamentum inguinale, kde vydává dvě větve zásobující svaly břišní stěny, část stěny velké pánve, ligamentum terés uteri a vrstvy šourku. Dále přestupuje skrz lacuna vasorum, odkud pokračuje jako společná a. femoralis . V horním úseku se podpovrchově běžící a. femoralis nachází laterálně od v. femoralis. A. femoralis communis je klinický název pro společný kmen a. femoralis. Jedná se o 2-5 cm dlouhý úsek mezi ligamentem inguinale a odstupem a. profunda femoris. Společný úsek a. femoralis se dále větví na přímo pokračující a. femoralis (klinicky a. femoralis superficialis) a a. profunda femoris (klinicky a. femoralis profunda). A. profunda femoris se větví na a cirkumflexa femoris lateralis et medialis. Zásobuje zadní stranu stehna, kyčelní kloub a hraje důležitou roli v kolateralizaci při patologických postiženích tepenného řečiště. Distální část a. femoralis (a. femoralis superficialis) prochází skrz canalis adductorius Hunteri, dále přes hiatus adductorius do fossa poplitea, kde se mění v a. poplitea. Nejvýznamnější větví a. femoralis superficialis je a. genus descendens zásobující kolenní kloub, svaly stehna a při obstrukcích tepenného řečiště může sloužit jako zdroj kolaterálního řečiště. A. poplitea je elastická tepna, a proto bývá velmi často postižená aneuryzmatem. Probíhá mediálně skrz fossa poplitea pod v. poplitea a n. tibialis a distálně od m. popliteus. Pod kolenním kloubem se a. poplitea větví na a. tibialis anterior a a. tibialis posterior. A. tibialis anterior prochází skrz membrána interossea cruris mezi os. tibialis a os. fiblaris po přední straně bérce až na hřbet nohy a část chodidla. A. tibialis posterior pokračuje po zadní straně bérce a za mediální kotník přes canalis maleolaris na plosku nohy, kde se dělí na a. plantaris lateralis et medialis, které se vzájemně propojují a vytvářejí uzavřený chodidlový oblouk arcus plantaris. Proximální úsek a. tibialis 10
posterior vedoucí od a. poplitea k odstupu a. fibularis se někdy označuje jako tractus tibiofibularis. A. fibularis odstupuje z a. tibialis posterior pod arcus musculi solei. Probíhá v canalis musculofibularis až k laterálnímu kotníku, kde vytváří cévní síť. (Hudák Radovan, Kachlík David, 2014, s. 290–293) Obrázek 1- Anatomie pánevních tepen
(zdroj – Sinělnikov Rafail Davidovič ,1970, s. 347 )
11
Obrázek 2- Anatomie tepen dolních končetin
(zdroj – Sinělnikov Rafail Davidovič ,1970, s. 347 ) 12
2 Onemocnění tepen dolních končetin Ischémicka choroba dolních končetin Pod pojmem ischémické choroby dolních končetin rozumíme sdružení různých příčin vedoucích k nedokrvení dolních končetin. (Klener Pavel, 2006, s. 230) V České republice se kardiovaskulární onemocnění řadí mezi nejčastější příčinu mortality a morbidity. Příčinou ICHDK je v 98% aterosklerόza. (Maděrová Eva, 2008, s. 177) Epidemiologická data prokazují, že ICHDK se často vyskytuje i ve středních věkových skupinách. Touto chorobou jsou postižena 2% mužů ve věku 35-44 let, 6% mužů ve věku 45-54 let, což jasně poukazuje na s věkem stoupající výskyt. Nemocní s aterostklerotickým postižením tepen dolních končetin mají zvýšené riziko vzniku infarktu myokardu (IM), ischémické cévní mozkové příhody (CMP) a jiných kardiovaskulárních příčin úmrtí. (Vodňanský Petr, 2003, s. 165) Proto je klíčové zahájení časné diagnostiky ve stádiu bez klinických obtíží. Základem klinické diagnostiky je správné odebrání pacientovy anamnézy se zaměřením na přítomnost rizikových faktorů, kterými jsou: -
kouření (3x zvýší riziko)
-
diabetes mellitus (5x vyšší riziko)
-
věk (výrazně vyšší riziko u pacientů nad 70 let)
-
muži (3x vyšší riziko než ženy)
-
hypercholesterolemie (2–3x vyšší riziko)
Správná interpretace anamnestických údajů a klinické vyšetření lokalizující intermitentní klaudikace a klidové bolestí dolních končetin jsou obvykle lokalizovány v oblasti nohy, gradují vleže a nezřídka vedou až k funkčním onemocněním. Obtíže téměř vymizí ve stoje nebo po svěšení do vertikální polohy. (Maděrová Eva, 2008, s. 177–178) Fyzikální vyšetření tepen dolních končetin Jednoduchými fyzikálními vyšetřeními, která mohou být prováděny ambulantně, zjistíme cévní šelesty a vymizení pulzací (auskultace a palpace periferních pulzací v tříslech, podkolenní jamce a na a. dorzalis pedis) vedoucí k trofickým kožním projevům suché, bledé a studené kůže. (Vodňanský Petr, 2003, s. 165 ) ( Indráková Jarmila, 2010, s. 70) Pomocí jednotlivých testů můžeme diagnostikovat a posléze sledovat prognózu onemocnění. U Prusikova testu pacient leží na lehátku a po dobu 1 min. provádí v 1 s intervalech plantární a dorzální flexi nohou. Hodnotíme jednak zblednutí prstů a nohy a také 13
projevy bolesti nebo ischémie. V závislosti na době prováděných cviků posuzujeme závislost výskytu obtíží na délce prováděných cviků. Častěji se provádí modifikovaný Ratschwův test, kdy pacient se zdviženými a v kolenou flektovanými dolními končetinami, provádí ve vteřinových intervalech po dobu 1 min. plantární a dorzální flexi nohou. Poté pacient svěsí dolní končetiny z lehátka. Posuzuje se příčina případného předčasného ukončení cvičení, lokalizace případných bolestí a náznaky prvního zčervenání nohou. U zdravého pacienta se první zčervenání objeví po 5 s a úplné zčervenání do 15 s. Testem chůze posuzujeme vzdálenost, při které již dochází k výskytu klaudikačních bolestí. Vyšetřovaný je vyzván k chůzi tempem asi 120 kroků/min nejčastěji po rovné chodbě. Při podezření na ICHDK provádíme běžná laboratorní vyšetření, jako jsou krevní obraz, sedimentace erytrocytů, viskozita plazmy a krve, hodnoty urey a kreatininu. Jsou to základní vyšetření, poukazující na možné patologie, které jsou často doplňovány o řadu dalších ukazatelů. (Klener Pavel, 2006, s. 228) Na základě klinického vyšetření indikujeme další speciální diagnostická vyšetření pomocí přístrojové techniky, bez které se moderní diagnostika jen stěží obejde. Používá se jak neinvazivní, tak invazivní vyšetřovací postupy. (Maděrová Eva , 2008, s. 178) Neinvazivní vyšetřovací postupy indikujeme k prokázání hemodynamicky závažných stenόz tepen dolních končetin, ke sledování progrese nemoci či k posouzení efektu léčby pomocí intervenčního revaskularizačního zákroku. (Vodňanský Petr, 2003, s. 165) Funkční klasifikace ICHDK, kterou v roce 1954 popsal Fontaine, rozděluje ischemickou chorobu dolních končetin do čtyř stádií. (Klener Pavel, 2006, s. 231) I. stádium je stádium asymptomatické Pacient má dostatečnou oběhovou rezervu a nepociťuje žádné obtíže. Diagnostika pomocí fyzikálních nálezů prokáže šelesty nad tepnami, oslabení pulzací a poruchy perfuze. (Vodňanský Petr, 2003, s. 165) II. stádium je stádium intermitentních klaudikací V klidu je přísun kyslíku do tkání dostatečný, ale při chůzi nebo běhu se v tepně rozvíjí svalová ischémie vedoucí ke klaudikačním bolestem. II. stádium se dělí na stádium II.a-klaudikace při chůzi nad 200m, stádium II.b-klaudikace při chůzi pod 200m a stádium III.c-klaudikace při chůzi pod 50m. (Vodňanský Petr, 2003, s. 165) III. stádium je stádium klidové ischemické bolesti
14
Závažná ischémie, doprovázená bolestí končetin, se vyskytuje zpravidla v klidu v horizontální poloze. Dělí se podle absolutních hodnot kotníkových tlaků na stádium III.adopplerovský kotníkový tlak nad 50 mmHg a stádium III.b-dopplerovský kotníkový tlak pod 50 mmHg. (Vodňanský Petr, 2003, s. 165) IV. stádium je stádium trofických defektů, nekrόz a gangrén Kritická končetinová ischémie je nejtěžší formou ICHDK. Klidové bolesti trvající déle než 2 týdny s dopplerovským kotníkovým tlakem pod 50. Stádium VI.a je charakteristické ohraničenou nekrόzou a stádium VI.b má tendenci k šíření trofických defektů a vzniká plynulým přechodem ze stádia III.b. Nejčastěji jsou postiženi pacienti s dlouhodobě dekompenzovaným diabetem. (Vodňanský Petr, 2003, s. 165) Akutní tepenný uzávěr dolních končetin Akutní tepenný uzávěr je nejčastěji (asi v 80%) způsoben trombembolii nebo na základě akutní trombόzy. Dochází k rychlému poklesu krevního tlaku pod místem akutního tepenného uzávěru a naopak k mírnému zvýšení krevního tlaku nad uzávěrem. Rozhodující je míra vytvořených performovaných bočních oběhů a možnost kompenzace hlavního dysfunkčního povodí. Akutní tepenné uzávěry často vedou ke kritické ischémii nohy. Uzávěr a. iliaca externa se projevuje chladem, bolestmi v lýtku a stehně a parestéziemi, postupujícími od prstů nohy. Často vystupující cyanotické zbarvení vede až ke gangréně. K průkazu uzávěru je vhodná duplexní ultrasonografie a aortografie. Typickým nálezem je nehmatný tep v inguinální oblasti a dastální části končetiny. Při uzávěru a. femoralis superficialis je tep hmatný pouze na a. femoralis communis. Dramatický uzávěr vzniká při postižení a. profunda femoris současně s a.iliaca externa nebo a.femoralis communis. Uzávěr vzniká nejčastěji na podkladě embolu. Společně s a. poplitea bývají zasažené také bércové tepny (a. tibialis anterior/posterio, a. fibularis). Při postižení pouze jedné tepny je průběh spíše plíživí, obtíže se dostavují později a v mírnější podobě. Jestliže je postiženo více bércových tepen, je průběh bouřlivý s rychlým rozvojem příznaků. (Klener Pavel, 2006, s. 240–241) Syndromem přední bércové tepny nazýváme akutní tepenný uzávěr a. tibialis anterior, vzniklý na podkladě aterosklerόzy, embόlie nebo při namáhavém pochodu. Vznikají silné bolesti, otok, červenomodré zbarvení, nekrόzy a gangrény kůže. (Klener Pavel, 2006, s. 241)
15
Postižení tepen dolních končetin diabetem U pacientů trpících na diabetes mellitus se zvyšuje riziko manifestační ICHDK celkem 5x a 20x narůstá pravděpodobnost vzniku gangrény. (Indráková Jarmila, 2010, s. 69) Diabetes zvyšuje pravděpodobnost vzniku všech tří forem arteriosklerόzy, tj. aterosklerόza, mediosklerόza a arteriolosklerόza. Spolu s diabetickou mikroangiopatií, neuropatií a osteoartropatií vedou ke vzniku syndromu diabetické nohy, kterým trpí až 6% pacientů s diabetem. Diabetická gangréna se velmi špatně hojí, protože obsahuje velké množství baktérií. Je vlhká a zapáchá. Vytváří se na základě mikroangiopatií a neuropatií, přičemž nezřídka vede k malým amputacím. (Indráková Jarmila, 2010, s. 70) (Klener Pavel, 2006, s. 239) Mediosklerόza nejčastěji postihuje tepny bérce a nohy, ale vyskytuje se také ve stehenní oblasti. Dochází k prstencovému ukládání vápníku do medie tepny, které je nejlépe patrné na prostém snímku bérce. Nejčastější příčinou je diabetes mellitus, dna a chronická renální insuficience. U pacientů s mediosklerόzou dochází ke zkreslení výsledků. Tepna se stane nestlačitelnou a tonometrem naměříme falešně vysoké výsledky krevního tlaku, které společně s aterosklerotickým uzávěrem komplikují případnou intervenční rekanalizační terapii. (Klener Pavel, 2006, s. 239) Cystická degenerativní adventicie postihuje převážně podkolenní tepnu. Vznikají mnohočetné cysty vyplněné hlenem, jejichž tlakem dochází k zúžení a klaudikačním bolestem. K diagnostice se využívá duplexní ultrasonografie a arteriografie. (Klener Pavel, 2006, s. 240) Arteriovenόzní píštěle jsou arteriovenόzní spojení většího průsvitu. Jsou častěji vrozené nežli traumatického původu. Projevují se zvýšenou teplotou kůže, pulsací varixů a systolicko-diastolickými šelesty. (Klener Pavel, 2006, s. 240) Traumatická a iatrogenní poškození tepen. K uzávěru na podkladě traumatického, tupého poranění dochází nejčastěji na a. iliaca externa a a. poplitea. Iatrogenní poškození vzniká při intervenčních, terapeutických a diagnostických postupech na tepenném řečišti. (Klener Pavel, 2006, s. 240)
16
3 Ultrasonografická vyšetření tepen dolních končetin Ultrazvuková zobrazovací metoda funguje na principu odrazu ultrazvukového vlnění na rozhraní dvou prostředí s různou akustickou impedancí neboli různou tkáňovou hustotou. Čím vyšší je rozdíl v hustotě obou tkání, tím větší je intenzita odrazu. (Heřman Miroslav, 2014, s. 17) Na mikroskopických rozhraních struktůr dochází k rozptylu vlnění. Při průchodu UZ se část energie v tkáni pacienta absorbuje a přeměňuje na teplo. Ultrazvuk představuje harmonické vibrování částic v podobě mechanicko-elastických kmitů šířících se prostředím. Ve vakuu se ultrazvukové vlnění nešíří. Frekvence UZ vlnění se pohybuje v hodnotách 20kHz–16MHz, tedy nad hranicí pro běžně slyšitelné zvuky (16Hz–20kHz). V medicínské praxi běžně využíváme diagnostických ultrazvuků s frekvencí od 1–20MHz. Zdrojem ultrazvukového vlnění, vycházejícího z ultrazvukové sondy, jsou tzv. piezoelektrické krystaly neboli ultrazvukové měniče, vytvořené např. z bariumtitanátu nebo niobátu olova. Působením elektrického proudu vzniká na povrchu krystalu elektrický potenciál, který deformuje tvar krystalu. (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák, Jiří, 2012, s. 38)
3.1 Dopplerovská ultrasonografická metoda Je nadstavbová US technika využívaná k diagnostice cévních patologií a k posouzení míry prokrvení vyšetřovaných tkání. (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák Jiří, 2012, s. 38) Funguje na principu Dopplerova jevu změny frekvence vlnění při odrazu od pohybujícího se objektu. (Heřman Miroslav, 2014, s. 19) Přibližuje-li se zdroj zvukového vlnění k pozorovateli, je přijímaná frekvence vyšší. Naopak při pohybu zdroje zvukového vlnění směrem od pozorovatele je vnímaná frekvence nižší. Odrazovými strukturami v případě diagnostiky cévních patologií jsou proudící erytrocyty v luminu cév. Vzhledem k tomu, že je velikost erytrocytů výrazně menší než vlnová délka US vlnění, dochází k rozptylu, interferenci a sumaci, a ne ke klasickému odrazu vlnění (Rayleighův-Tyndallův jev). V praxi při použití barevného dopplerovského záznamu teče-li krev směrem k sondě, frekvence přijímaného vlnění se zvyšuje (tok se zobrazí v červenožlutých barvách). Teče-li krev směrem od sondy, frekvence se snižuje (tok se zobrazí v modrozelených barvách). Dopplerovským frekvenčním posuvem nazýváme rozdíl mezi frekvencí přijímaného a vysílaného US vlnění (fD ). (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák Jiří, 2012, s. 38–39) (Hrazdira Ivo, 2003, s. 11) Dopplerův posuv lze matematicky vyjádřit rovnici:
17
V – rychlost pohybu krve f0 – je frekvence vlnění vysílaná sondou c – rychlost šíření US vln v krvi α – Dopplerovský úhel (Úhel, který svírá směr působení vysílaného ultrazvukového vlnění se směrem toku krve. Nepřesnosti při nastavení úhlu ˃ 60° vedou ke značným chybám a nepřesnostem při měření). (Hrazdira Ivo, 2003, s. 11) Duplexní ultrasonografie je kombinací dvourozměrného dynamického zobrazení (2D) v reálném čase (real time) tzv. B-modu ( brightness mode) a barevného mapováním toků získaného pomocí dopplerovských technik. (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák Jiří, 2012, s. 38–39) Triplexní ultrasonografie je oproti duplexnímu záznamu doplněná o současné zobrazení dopplerovské křivky (spektrální záznam). (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák Jiří, 2012, s. 39) Dopplerovská křivka umožnuje grafické hodnocení krevního průtoku vyšetřovanou cévou na základě grafického vyjádření rychlosti průtoku krve časem. Podává informace o maximální systolické rychlosti a minimální diastolické rychlosti. Na moderních přístrojích bývá automaticky vypočten index rezistence (IR), vypovídající o odporu v periférii povodí. (Heřman Miroslav, 2014, s. 20) Za horní hranici normálního IR je považována hodnota 0,7. (Hrazdira Ivo, 2003, s. 79)
3.2 Měření kotníkových tlaků s výpočtem indexu kotník-paže (ABI – AnkleBrachial Index) Jedná se o rychlé a velmi citlivé dopplerovské měření. Tato v praxi velmi rozšířená neinvazivní metoda poskytuje řadu cenných diagnostických informací umožňujících určit hemodynamickou závažnost onemocnění. Pro svou dobrou senzitivitu 95–99%, 100% specificitu a vysokou míru shody s angiografií je využívána v screeningových metodách a při kontrole efektu léčby a progrese patologických chorob. (Maděrová Eva, 2008, s. 178) Pomocí tužkové sondy s frekvencí 10 MHz při použití dopplerovského systému s kontinuální nosnou vlnou vyhledáme pulzní signály na a. brachialis horní končetiny a na a. poplitea , a. dorsalis pedis a a. tibialis posterior dolní končetiny. Naložíme nafukovací manžetu tonometru nad místo dopplerovské detekce toku a nafoukneme nad hodnotu uzavírající tok. Při pomalém vypouštění vzduchu z manžety zaznamenáme akustický nebo grafický signál odpovídající systolickému perifernímu tlaku v místě naložení manžety. Poté srovnáme tlak na dolní končetině s tlakem na a. brachialis, který je za fyziologického stavu nižší oproti tlaku na 18
tepnách dolní končetiny. Index kotník-paže (ABI) je citlivým ukazatelem obliterující artropatie tepen dolních končetin při hodnotě ABI pod 0,9. Toto vyšetření využíváme k hodnocení efektu revaskularizačních zákroků, sledování hemodynamiky a hodnocení funkčních závažností onemocnění. U nemocných s mediokalcinόzou, která často postihuje pacienty trpící diabetem, vyšetření selhává. Vlivem nestlačitelnosti cév jsou naměřeny falešně vysoké hodnoty tlaků. U těchto pacientů je doporučeno doplnit vyšetření o měření prstových tlaků. (Vodňanský Petr, 2003, s. 166) Tabulka 1- Index segment/paže
(zdroj - (Vodňanský Petr, 2003, s. 166)
3.3 Hodnocení spektrální dopplerovské křivky (echo flow analýza) Principem této metody je hodnocení rychlosti pulzní křivky. S využitím tužkové sondy a pulzního nebo kontinuálního dopplerovského systému měříme spektrální dopplerovské křivky. Za fyziologických podmínek má tato křivka trojfázický charakter. Během jednoho cyklu vidíme dopředný, zpětný a pozdní pomalý dopředný tok. Na významné patologické postižení poukazuje: - zvýšení systolické rychlosti v místě stenόzy - snížení maximální systolické rychlosti distálně za hemodynamicky významnou stenόzou - vymizení zpětného toku a ztráta třifázické křivky - vznik turbulentního proudění distálně od stenόzy Přesnost této metody je oproti klasické dopplerovské ultrasonografii značně snížená díky nemožnosti nastavení dopplerovského úhlu a vizuální kontroly místa snímání dopplerovského signálu. (Vodňanský Petr, 2003, s. 166)
19
3.4 Průběh ultrasonografického vyšetření tepen dolních končetin Při vyšetření přiložíme vyšetřovací hlavici sondy na povrch pacientova těla a pomocí kontaktního gelu zajistíme úplnou přiléhavost a dobrý průnik US vlnění do vyšetřovaných struktur. (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák Jiří, 2012, s. 38) Diagnostický obraz je získán zpracováním zachycených ultrazvukových signálů, které jsou 99,5% času přijímány a pouze 0,5% času vysílány. (Heřman Miroslav, 2014, s. 18) Nejvhodnější je použití lineární sondy o frekvenci 5-10 MHz. Pacient leží na zádech s mírně pokrčenými dolními končetinami. Při vyšetření popliteální krajiny zaujímá pacient polohu na břiše. Barevné duplexní US vyšetření provádíme od a. femoralis communis, kde v oblasti bifurcatio femoris často nacházíme ateromatόzní změny. Dále pokračujeme podél celé a. femoralis superficialis až na kanalis adductorius a po přetočení pacienta na břicho pokračujeme ve vyšetření a. poplitea až po odstup a. tibialis anterior. K vyšetření distálnějších úseků postačí dopplerovské metody s nemodulovanou nosnou vlnou, barevné duplexní vyšetření se zde používá jen zřídka. Vyšetření provádíme ve dvou rovinách. Nejprve pomocí transverzální polohy s mírně distálně skloněnou sondou eliminujeme kolmý dopad svazku US vlnění, poté změníme polohu sondy do longitudinální polohy a pomocí vzorkovacího objemu s použitím úhlové korekce měříme rychlost krevního toku. Artérie tepen dolních končetin mají vysoký periferní odpor a vykazují vysoký pulsační charakter, jasně viditelný jak na pulsně dopplerovském, tak na barevném duplexním vyšetření. Zobrazení tepenného řečiště dolních končetin je do značné míry ovlivněno složením tkání a hloubkou uložení cév. Nejlépe lze vyšetřit a. femorali communis, a. poplitea a aa. tibialis anterior et posterior, které se zobrazí u 97% pacientů. Distálním směrem se úspěšnost zobrazení snižuje na 78% . Pomocí barevné duplexní ultrasonografie je místo částečného nebo úplného uzávěru znázorněno hypoechogenní masou bez barevného signálu nebo jen s velmi slabým signálem u stěny cévy. Systematické zúžení lumina cév v dlouhém úseku artérie bez kalcifiací v jejich stěnách nejčastěji poukazuje na zánětlivou příčinu (trombangitis obliterans). (Hrazdira Ivo, 2003, s. 100) Klasická barevná duplexní ultrasonografie prokazuje stenόzy do 98-99% uzávěru. Komplikace nastávají u stenόz vysokého stupně a úplného uzávěru. Tam se pro prokazatelné a spolehlivé hodnocení používá nová technologie zpracování signálů tzv. energetický doppler (Power Doppler), která barevně zachytí i velmi pomalý reziduální tok v místě vysoké stenόzy. (Hrazdira Ivo, 2003, s. 101) Tato metoda využívá celé energie dopplerovského signálu a detekce krevního toku je jen v malé míře závislá na dopplerovském úhlu. (Hrazdira Ivo, 2003, s. 13–14)
20
Při popisu ultrazvukových nálezů používáme termíny : hyperechogenní ( na obraze světlejší ), izoechogenní , hypoechogenní ( na obraze tmavší ) a anechogenní ( na obraze černé). Krev v zobrazovaných cévách je anechogenní. Hematomy se zobrazují jako heterogenní struktůry hypoechogenní i hyperechogenní. Velmi silné echo doprovázené akustickým stínem svědčí pro přítomnost kalcifikací ve stěně cévy. (Heřman Miroslav, 2014, s. 18- 19) Obrázek 3 - Ultrazvukové diagnostické přístroje
(zdroj – Oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí)
3.5 Indikace k vyšetření barevným dopplerovským ultrasonografem Nejčastějším důvodem provedení tohoto vyšetření je akutní arteriální uzávěr nebo chronické změny vyvolané na základě aterosklerόzy. Barevná duplexní ultrasonografie zjednodušuje diagnostiku patologických změn, jako jsou stenόzy, aneuryzmata, obliterace a disekce cév. (Hrazdira Ivo, 2003, s. 15) Vyšetření tepenného systému diagnostickým ultrazvukem je v praxi široce používanou metodou a nepostradatelnou součástí diagnostiky u pacientů trpících ICHDK. Při této metodě se posuzuje průchodnost metalických stentů, zjišťují se případné obliterace a stenόzy stentů. Dále se sledují efekty endovaskulárních zákroků na tepnách dolních končetin a morfologie tepenných patologií. Barevná duplexní ultrasonografie nezastupuje angiografické vyšetření před chirurgickým výkonem, ale pomáhá 21
při výběru pacientů pro perkutální endovaskulární intervence. Hodnocením průchodnosti chirurgických cévních rekonstrukcí pomocí pravidelných kontrol dochází k dlouhodobému prodloužení průchodnosti až o 20–30%. Strategie sledování nemocných po chirurgických rekonstrukcích doporučuje provést vyšetření: - před propuštěním z nemocnice - 1 měsíc po propuštění - každé 3 měsíce během prvního roku po operaci - další periodické kontroly každých 6–12 měsíců (Vodňanský Petr, 2003, s. 167–169)
3.6 Výhody a nevýhody ultrasonografického vyšetření tepen dolních končetin Diagnostický ultrazvuk je vyšetřovací metoda, která se stala díky svým neopomenutelným výhodám, jako jsou široká dostupnost, rychlost vyšetření, dobré rozlišovací schopnosti a minimum vedlejších nežádoucích účinků, jednou z nejpoužívanějších primárních neinvazivních vyšetřovacích metod. (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák Jiří, 2012, s. 38) Tato metoda je ve vysoké míře závislá na zkušenostech vyšetřujícího lékaře. Značnou nevýhodou klasického barevného mapování je poměrně malá citlivost pro pomalé toky malých cév a tendence k vytváření barevných obrazových artefaktů způsobených případnými pohyby. (Hrazdira Ivo, 2003, s. 15) Obecnou nevýhodou všech barevných metod je poměrně dlouhý časový úsek nutný ke vzniku barevného obrazu (50–150 ms). (Hrazdira Ivo, 2003, s. 15) Limitací BDU je nižší intenzita signálu u vyšetření tepen bérce, pánve a v oblasti canalis Hunteri. Další nevýhodou je vznik artefaktů znemožňujících posouzení cévy za akustickým stínem vytvořeným kalcifikovanými pláty uloženými na přední straně cévy. (Hrazdira Ivo, 2003, s. 101)
22
Obrázek 4 - Speciální dopplerovský záznam – echo flow analýza normální průchodnost arteriálnícho řečiště – typická trifázická křivka
(zdroj – Vodňanský Petr, 2003, s. 168)
Obrázek 5 - Ultrasonografický průkaz arteriální okluze okluze – chybí barevný dopplerovský signál v místě uzávěru (šipky)
(zdroj – Vodňanský Petr, 2003, s. 168)
23
Obrázek 6 - Barevné dopplerovské mapování u pacienta s významnou arteriální stenόzou 1- normální průtok před stenόzou ( laminární proudění znázorněno červeně ) ; 2stenόza ; 3- urychlený průtok v zúžení
(zdroj – Vodňanský Petr, 2003, s. 168)
Obrázek 7- Pseudoaneuryzma stehenní tepny: 1- volně průchodná a. femoralis ; 2- krček ; 3- krví promývaný vak pseudoaneuryzmatu
(zdroj – Vodňanský Petr, 2003, s. 168)
24
4 CT angiografické vyšetření tepen dolních končetin Angiografie pomoci výpočetní tomografie
je neinvazivní způsob
zobrazení
kardiovaskulární soustavy. (Ferda Jiří, 2004, s. 3) Její počátky se datují od roku 1991. (Novotný Josef, 2008, s. 7) CT angiografie vycházející z helikální neboli spirální akvizice dat a intravenόzní aplikace kontrastní látky. (Ferda Jiří, 2004, s. 3) Častou součástí hodnocení vyšetření bývá zhotovení 3D rekonstrukcí cévních struktur ze série axiálních skenů. (Ferda Jiří, 2004, s. 3) Zavedení výpočetní tomografie do klinické praxe představuje revoluční průlom v diagnostické radiologii. Gofrey N. Hounsfield vyvinul první CT skener, využívaný v klinické praxi od roku 1971 v Atkinson-Morleyově nemocnici v Anglii. (Novotný Josef, 2008, s. 7) Princip CTA je obdobný jako při konvenčním snímkování, kdy dochází k zeslabení rentgenového svazku záření při průchodu vyšetřovaným objektem. Zeslabené rentgenové záření dopadá na soustavu detektorů uloženou na protilehlé straně gántry. Detektory registrují dopadající záření a převádějí ho na elektrický signál, který je odesílán k vyhodnocení do počítače. Pro zhotovení jedné vrstvy se systém rentgenka-detektory musí otočit kolem pacienta o 360°. (Heřman Miroslav, 2014, s. 21-22) Pro vyšetření tepen dolních končetin se používají CT přístroje s více řadami detektorů, tzv. multi-detector CT (MDCT). Multidetektorová výpočetní tomografie získává více než jednu datovou stopu během jedné akvizice dat. Nejčastěji 16–64 datových stop. Soustavy detektorů mají buďto matice se stejnou velikostí elementů, nebo jemnější elementy v centru a širší v periferní části matice. (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák Jiří, 2012, s. 43) Vývoj MDCT přispěl k rozvoji diagnostiky tepen dolních končetin pomocí CTA díky řadě výhod spojených s jeho užíváním. Dochází ke zkrácení doby akvizice, snížení množství KL, zlepšení objemového pokrytí a prostorového rozlišení u hodnocení malých arteriálních větví. MDCT dokáže zhodnotit tepny v celém rozsahu vyšetření CTA dolních končetin, od odstupu aa. renales po oblast kotníků. (Novotný Josef, 2008, s. 22–23) CTA dolních končetin patří díky výraznému kraniokaudálnímu rozsahu vyšetření mezi nejnáročnější techniky. (Baxa Jan, Ferda Jiří, Duras Petr, et al., 2012, s. 25-26) Vzniklé obrazy vrstev jsou digitální. Míru zeslabení rentgenového záření registrujeme jako různou denzitní škálu šedi udávanou v Hounsfieldových jednotkách. Hounsfieldova škála je rozdělena do 4096 stupňů. Základními jsou -1000 HU (odpovídá denzitě vzduchu), 0 HU (odpovídá denzitě vody), +3096 HU (odpovídá denzitě kovů a neředěné KL). Pro lepší orientaci a hodnocení obrazu navolíme 25
z celé škály jen odpovídající část, tzv. okno (window) charakterizované svou šíří (W) a středem (L). (Heřman Miroslav, 2014, s. 22)
4.1 Příprava pacienta na vyšetření CT Pacient přichází k vyšetření lačný. Je nutné 4h před vyšetřením nejíst a 1–2h nepít. Radiologický asistent předá pacientovi informovaný souhlas k CT vyšetření a zodpoví jeho případné dotazy. (zdroj – Oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí) (zdroj – Radiologická klinika FNOL)
4.2 Průběh vyšetření CT angiografie tepen dolních končetin CT angiografie tepen dolních končetin je ambulantně prováděné vyšetření trvající průměrně 15–25 min. Nezbytnou podmínkou provedení vyšetření je zvýšení kontrastu cévních struktur po intravenόzní aplikaci kontrastní látky. Pro bezpečnou aplikaci kontrastní látky je nezbytné zajistit cévní přístup. Obvykle se KL aplikuje z žíly předloktí. Aplikace do centrálního žilního katétru značně zkracuje dobu cirkulace KL na místo skenování. Naopak aplikace do žil dolní končetiny dobu cirkulace i objem podané KL zvýší. (Ferda Jiří, 2004, s. 4) KL je aplikována přetlakovým injektorem s rychlostí průtoku 3-5 ml/s o objemu 50–100ml. (Heřman Miroslav, 2014, s. 251) Celkový objem podané KL vytváří bolus neboli zvýšení denzity, šířící se cévní soustavou. Správným načasováním a podáním KL a akvizicí dat vztažených k fyziologickým parametrům (cirkulační čas a místo aplikace), anatomickému umístění cévy v cirkulaci a celkové době vyšetření docílíme zachycení optimálních denzitních hodnot v celém vyšetřovaném prostoru. (Ferda Jiří, 2004, s. 3–4)
26
Tabulka 2- Protokol k CTA vyšetření tepen dolních končetin
(zdroj- Ferda Jiří, Mírka Hynek, Baxa Jan, 2009, s. 184)
Radiologický asistent uloží pacienta na vyšetřovací stůl CT přístroje do polohy na zádech s nohama nataženýma do gántry a rukama za hlavou. Pomocí zaměřovacích laserů určí odpovídající oblast vyšetření. Na ovládací konzole vybere pacienta a zvolí protokol vyšetření. Nejprve si zhotoví topagram tzv. scaut. Následně vymezí rozsah skenované oblasti a spustí samotné vyšetření. Pro dosažení co nejlepší výtěžnosti vyšetření je nutné, aby skenování proběhlo v době maximální kontrastní náplně vyšetřovaných cév. Průtok bolu KL z aorty do úrovně kotníků trvá od 7 do 40 s. Maximální denzity náplně docílí pomocí Bolus timingu nebo Bolus trackingu. (Ferda Jiří, 2004, s. 6) Bolus timing je měření cirkulačního času po podání malého bolusu kontrastní látky. Nízkodávkovými skeny s periodou 1–2 s sleduje vývoj denzity v jednom místě sledované cévy. Cirkulační čas pro akvizici se určí z doby maximálního vzestupu denzity při testovacím bolu. Nevýhodou tohoto způsobu je zvýšení množství aplikované KL a nepřesnosti při stanovení cirkulačního času vzniklé na základě změny hemodynamických parametrů. (Ferda Jiří, 2004, s. 6) Bolus tracking je správná synchronizace po podání KL a akvizice dat monitorována vzestupem denzity při aplikaci bolusu KL při vlastním vyšetření CTA. Do zvolené cévy na plánovacím skenu umístí vzorkovací objem a zvolí prahovou denzitu. Při dosažení prahové
27
denzity přístroj spustí akvizici dat. V současnosti je tato metoda nejpoužívanější. (Ferda Jiří, 2004, s. 6) Nedílnou součást vyšetření tvoří postprocessingové zpracování dat, jejichž výsledkem je vytvoření 2D a 3D rekonstrukcí pomocí rekonstrukčních a navigačních programů. Multiplanární rekonstrukce (MPR) zobrazují tepny v základních axiálních, sagitálních a koronárních rovinách, nebo v šikmo orientovaných rovinách. (Heřman Miroslav, 2014, s. 252) Rekonstrukce zakřivených ploch (CPR) slouží k zobrazení řezu cévou v ploše její proudnice. (Novotný Josef, 2008, s. 24-26) (Ferda Jiří, 2004, s. 24) Pro vytvoření prostorových rekonstrukcí se nejvíce používají MIP (maximum intensity projection) a objemové rekonstrukce VR (volume rendering). MIP zobrazují celé řečiště na jednom obraze a nejvíce se podobají DSA, ale na rozdíl od ní nám dovoluje tepnu zobrazit v libovolné projekci. Tato rekonstrukce zobrazí pouze pixely s nejvyšší denzitou, čímž se KL naplnění tepna odliší od okolních tkání. (Heřman Miroslav, 2014, s. 252) Nevýhodou je superprojekce kalcifikací z cévní stěny do náplně cév. Přínosné je užití moderních softwarů, které umožnují provádět automatickou subtrakci kalcifikací , čímž se zlepšila celková hodnotitelnost stenotického úseku. (Novotný Josef , 2008 , s. 105) VR má vysokou diagnostickou přesnost, umožnuje 3D zobrazení a využívá až 100% dostupných dat. Zobrazené voxely jsou upravené na různou opacitu, barvu a jas podle hodnoty denzit. Barevné rekonstrukce VR zobrazují cévní lumen a kalcifikace v různých barvách, usnadňují tak orientaci a lokalizaci kalcifikovaných plátů. (Heřman Miroslav, 2014, s. 252–253)
28
Obrázek 8 - Uzávěr povrchní stehenní tepny vlevo , VR rekonstrukce
(zdroj – Baxa Jan, Ferda Jiří, Duras Petr, et al., 2012, s. 27)
Cévní analýza je 3D rekonstrukční technika, která automaticky nebo poloautomaticky nalézá proudnici vyšetřované cévy, jejíž pomocí se virtuálně rekonstruují plošná zobrazení paprsčitě uspořádaná kolem proudnice cévy. Komplexní cévní analýza umožnuje perfektní zhodnocení lumina cévy, cévní stěny i jeho okolí a dovoluje provádět měření délek, průsvitů a procent stenόzy. Tato metoda je vhodná především při plánování endovaskulárních intervencí implantací stentů. (Novotný Josef, 2008, s. 27–28)
29
Po ukončení vyšetření pacient setrvá v čekárně 30 minut za účelem sledování vzniku případných pozdních projevů. Za účelem podpory vylučování KL z organismu je pacientovi doporučen zvýšený příjem tekutin. (zdroj – Oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí) Obrázek 9 - Moderní diagnostická výpočetní tomografie
(zdroj – Oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí)
4.3 Indikace CT angiografie tepen dolních končetin Aneuryzmata periferních tepen jsou častá v oblasti ilických a podkolenních tepen. Ve výdutích se velmi často tvoří nástěnné trombόzy a kalcifikace. (Ferda Jiří, 2004, s. 290) Vyšetření CTA v celém rozsahu od aorty abdominalis po kotníky je nezbytné k provedení komplexní diagnostiky ICHDK. Provedení CTA se zvažuje u pacientů s diabetem (DM), u kterých se předpokládají hrubé kalcifikace na bércovém řečišti způsobující artrefakty. (Ferda Jiří, 2004, s. 292) CTA u akutní končetinové ischémie slouží hlavně k rozhodnutí o dalším terapeutickém postupu endovaskulární či chirurgické intervence. Akutní končetinová 30
ischémie vzniká na podkladě uzávěru preformované stenόzy, disekce tepny, trombόzy nebo embolizace tepny dolní končetiny. (Ferda Jiří, 2004, s. 302) Posuzování průchodnosti a hodnocení stavu anatomických i extraanatomických cévních rekonstrukcí a jejich případných pooperačních komplikací jako jsou trombόzy rekonstrukce, stenόzy protézy, infekce protézy či krvácení z anastomόzy. (Ferda Jiří, 2004, s. 304–308)
4.4 Kontraindikace vyšetření CT angiografií Kontraindikace CTA u vyšetření tepen dolních končetin se týká pacientů s předchozí alergickou reakcí na jodovou KL, pacientů s polyvalentní alergií, hyperthyreόzou, jaterní nebo renální insuficiencí (hodnoty urey a kreatininu). Dále pacientů před plánovaným vyšetřením nebo léčbou radioaktivními izotopy jodu. Vyšetření je kontraindikováno u gravidních žen. (Heřman Miroslav, 2014, s. 35) (zdroj – Oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí)
4.5 Kontrastní látky používané při CT angiografii Při vyšetření CTA tepen dolních končetin nejčastěji používáme jodové vodné kontrastní látky vylučované ledvinami glomerulární filtrací. (Heřman Miroslav, 2014, s. 34) Tyto pozitivní KL tvoří benzenové jádro, na němž jsou navázány atomy jodu. (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák Jiří, 2012, s. 67) Z důvodů mnohem nižšího rizika vzniku alergických
a
chemotoxických
nežádoucích
reakcí
se
používají
neionické
KL.
Nejpoužívanějšími jodovými vodnými KL jsou Ultravist, Iomeron nebo Omnipague. (Heřman Miroslav, 2014, s. 34)
4.6 Výhody a nevýhody CT angiografie tepen dolních končetin Mezi jednoznačné výhody vyšetření pomocí CTA tepen dolních končetin patří přehledné zobrazení, rychlá akvizice dat a dobrá dostupnost. Hlavní limitaci pro CTA tepen dolních končetin představuje přítomnost hrubých kalcifikací, které jsou zdrojem artefaktů a zkreslují hodnocení změn na cévách. Kovové implantáty jsou taktéž zdrojem nežádoucích artefaktů. Dále potom prostorové rozlišení, kdy pro zobrazení bércových tepen má Z- rozměr voxelu 0,5–0,8mm. Z- rozměr nad 1 mm výrazně zkresluje a nad 2 mm je již výrazně 31
nevyhovující. CTA tepen dolních končetin je podstatně omezena dobou akvizice, na které závisí množství KL a radiační zátěž pacienta, která je trvalým negativem CT vyšetření. Vzniká tak riziko KL indukované nefropatie. (Ferda Jiří, 2004, s. 285) (zdroj – Oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí) Obrázek 10 - 3D rekonstrukce CT angiografie: přehledné anatomické zobrazení podkolenní oblasti
(zdroj – Kinštová Marta, Štukavcová Alena, 2009 , s. 339)
32
Obrázek 11 -Trombόza a. femoralis superficialis dextra ve stentu A,B–MDCTA ; C,D– prográdní arteriografie před trombolýzou ukazuje totožný obraz jako MDCTA ; E– volná tepna po trombolýze
(zdroj – Ferda Jiří, Novák Milan, Šlauf František, 2008, s. 339)
33
5 MR angiografie tepen dolních končetin Vyšetření pomocí magnetické rezonance je založeno na zjišťování změn magnetických momentů jader prvků s lichým protonovým číslem, uložených v silném statickém magnetickém poli po aplikaci radiofrekvenčních pulzů. (Heřman Miroslav, 2014, s. 25) Kladně nabité částice (protony) rotují kolem své dlouhé osy. Tomuto pohybu se říká spin. Jádra atomu s lichým protonovým číslem vykazují magnetický moment. K zobrazování pomocí MR se používá atom vodíku H, jehož jádro obsahuje pouze jeden proton a je zastoupen v 2/3 lidské tkáně. Jestliže uložíme protony do statického magnetického pole (B0) o intenzitě 1,5–3 T (tesla) u běžných diagnostických přístrojů, protony se uspořádají rovnoběžně se siločarami B0. Tedy do paralelního a antiparalelního postavení. Statické magnetické pole způsobuje také rotační pohyb v transverzální rovině po obvodu pomyslného kužele, tzv. precesi. Protony jsou rozfázované, to znamená, že nerotují synchronizovaně. Frekvenci precesního pohybu vyjadřuje Larmorova rovnice ω = B0 ∙ y. (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák Jiří, 2012, s. 47) ω - rychlost otáčení y- gyromatická konstanta Jestliže vyšleme radiofrekvenční (vysokofrekvenční) elektromagnetický impulz o frekvenci shodné s frekvencí precese protonu (odpovídající Larmorově frekvenci), (Heřman Miroslav, 2014, s. 26) dojde k excitaci protonů. (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák Jiří, 2012, s. 48) Tímto jevem, nazývaným rezonance, dojde k vychýlení magnetického momentu o úhel 90° nebo 180° a k synchronizaci precese všech protonů. (Heřman Miroslav, 2014, s. 26) Radiofrekvenční impulz zvětšuje transverzální magnetizaci na maximum a utlumuje longitudinální magnetizaci. Po skončení radiofrekvenčního impulzu dochází k rozfázování, tzv. desynchronizaci, a excitovaný proton se vrací do původní polohy. (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák, Jiří, 2012, s. 48) Relaxační čas je čas nutný k desynchronizaci. Relaxační čas T1 je čas nutný k návratu vychýleného magnetického momentu. (Heřman Miroslav, 2014, s. 26) Magnetizace dosáhne 63% původní hodnoty.(Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák Jiří, 2012, s. 48). Relaxační čas T2 je čas nutný k rozsynchronizováni precese. (Heřman Miroslav, 2014, s. 26) Magnetizace dosáhne 37% původní hodnoty. (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák Jiří, 2012, s. 48) Časy T1 a T2 se měří porovnáváním jejich rozdílů na jednotlivých sekvencích. Sekvence je série radiofrekvenčních impulzů nutná k získání měřeného signálu. Pomocí cívek přijímáme a vysíláme 34
radiofrekvenční impulzy. Pro získání kvalitního obrazu používáme cívky uložené co nejblíže vyšetřované oblasti. Proto máme výběr různých cívek pro vyšetření různých části těla. (Heřman Miroslav, 2014, s. 26) Angiografie pomocí magnetické rezonance (MRA) je zobrazení cévního řečiště při využití speciálních sekvencí registrujících tekoucí krev, které potlačí magnetické pole statických tkání. Při tomto typu vyšetření je nezbytná intravenόzní aplikace KL. (Heřman Miroslav, 2014, s. 29) MR angiografii dělíme na kontrastní a nekontrastní. TOF – Time of flight – a PC – phase contrast – patří mezi nekontrastní typy MRA. TOF využívá vtokového efektu nesaturovaných spinů protékajícími stacionárními tkáněmi, které obdržely radiofrekvenční impulzy. PC využívá fázový posun pohybujících se spinů v gradientním magnetickém poli vůči nepohybujícím se spinům stacionárních tkání. (Hrdina Lukáš, Köcher, Martin, Heřman Miroslav, et al., 2010, s. 32) Kontrastní technika CE MRA – contrast enhanced MRA – využívá intravenόzní aplikace gadoliniových paramagnetických KL. Technika CE MRA poskytuje mnoho výhod, jako je lepší kontrast mezi cévou a okolními tkáněmi, kratší dobu vyšetření a nezávislost na charakteru krevního toku. CE MRA snižuje T1 relaxační čas krve v tepenném řečišti pod hodnoty okolních tkání. Zvyšuje poměr signál-šum a odstraňuje výskyt pohybových artefaktů a artefaktů souvisejících s charakterem toku. Nevýhodou je vyšší finanční náročnost. (Hrdina Lukáš, Köcher, Martin, Heřman Miroslav, et al., 2010, s. 32)
5.1 Příprava pacienta na vyšetření MR angiografie tepen dolních končetin Standardně je pacient 2h před vyšetření lačný, nekouří, neužívá alkoholické nápoje. Prospěšný je zvýšený pitný režim. Doporučuje se odbarvit oční stíny a make-up. Pacient užije ranní léky. Pacient s diabetem po konzultaci při objednání vyšetření posnídá a 2h před vyšetřením si aplikuje inzulín nebo tablety snižující hladinu cukru v krvi. Radiologický asistent vyzve pacienta k vyplnění informovaného souhlasu a dotazníku k vyšetření MR a zodpoví jeho případné dotazy. Poté se pacient v kabince převlékne a sundá všechny kovové předměty narušující obraz (náušnice, řetízky, piercing, zubní rovnátka, kovové kostice v podprsence a podobně). Poté je zaveden do vyšetřovny, kde mu personál zavede kanylu do žíly horní končetiny. Pak již proběhne samotné vyšetření. (zdroj
–
radiologie Nemocnice Podlesí) (zdroj – Radiologická klinika FNOL)
35
Oddělení
intervenční
5.2 Průběh vyšetření MR angiografie tepen dolních končetin MR angiografie tepen dolních končetin je vyšetření trvající přibližně 40 min. Pacient leží v poloze na zádech s nohama nataženýma směrem do gantry a rukama za hlavou. Toto vyšetření je pro pacienta zcela bezbolestné. Je však nutné, aby pacient zůstal po celou dobu vyšetření nehybně ležet. Přístroj vydává silný hluk (65–95 dB), proto pacient dostane na uši sluchátka a do ruky signální zařízení, pomocí kterého je možné upozornit radiologického asistenta na případné problémy. (Nekula Josef, Chmelová Jana, 2007, s. 35) Nepřetržitý kontakt mezi pacientem a personálem zajišťují kamery a mikrofόn, pomocí kterého pacient dostává pokyny během celého vyšetření. Poté je pacient připojen na injektor. Radiologický asistent naloží na oblast břicha a dolních končetin povrchové cívky. (zdroj – Oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí) (zdroj – Radiologická klinika FNOL) Metody MR angiografie jsou založeny na principu zachování podélné magnetizace spinů přitékajících do měřené vrstvy. Signál erytrocytů je zesílen pomocí gradientních ech s malým vychylovacím úhlem a krátkým TR. Pro zobrazení rychlých arteriálních toků používáme techniky 3D time of fligt (TOF). (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák Jiří, 2012, s. 55) Tlakovým injektorem je pacientovi intravenόzně bolusem aplikována paramagnetická KL následována fyziologickým roztokem, který slouží k vytlačení zbytků KL z hadiček, čímž se udrží stálá rychlost proudění KL v začátcích vyšetření. (Nekula Josef, Chmelová Jana, 2007, s. 28–29) Nejdůležitější částí vyšetření je správné načasování (timing) spuštění skenování po vstupu KL do tepen vyšetřované oblasti. Nejdříve nativně zobrazíme vyšetřovanou oblast, poté sledujeme příchod bolu KL do oblasti zájmu pomocí MR skiaskopie (Care Bolus). (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák Jiří, 2012, s. 55) Po vyšetření pacient setrvá 30 min v čekárně z důvodů sledování vzniku případných nežádoucích vedlejších reakci po podání KL. Pacientovi je doporučen zvýšený příjem tekutin pro rychlejší vyplavení KL z těla. (zdroj – Oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí)
36
Obrázek 12 - Moderní diagnostická magnetická rezonance
(zdroj – Oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí)
5.3 Indikace MR angiografií tepen dolních končetin Standardní indikace k vyšetření tepen dolních končetin pomocí MRA se překrývají s indikacemi CTA. Jedná se hlavně o stenόzy, aneuryzmata, akutní tepenné uzávěry. Na některých pracovištích se angiografie pomocí MR již stala metodou první volby. Hodnocení stenόz tepen dolních končetin u pacientů trpících diabetem (DM) poskytuje lepší zhodnocení úseků s hrubými kalcifikacemi. MRA dolních končetin slouží k plánování rekonstrukčních i endovaskulárních či chirurgických výkonů.
5.4 Kontraindikace MR angiografie tepen dolních končetin Absolutní kontraindikace všech vyšetření pomocí MR jsou kovové cizí tělesa v oku a elektricky řízené implantáty u MR nekompatibilních zařízení. Hlavně kardiostimulátory,
37
defibrilátory, neurostimulátory, inzulínové pumpy, kochleární implantáty. (Heřman Miroslav, 2014, s. 30–29) Relativní kontraindikaci představují kovové (feromagnetické) materiály v těle pacienta jako stenty, TEP a kava-filtry způsobující artefakty, zahřívání a posun. Klaustrofobie a těhotenství jsou dalšími důvody relativní kontraindikace. (Heřman Miroslav, 2014, s. 29–30)
5.5 Kontrastní látky používané při MR angiografii Při vyšetření MR používáme KL obsahující gadolinium. Tyto makromolekuly nepronikají do buněk, ale kolují v krevním řečišti. Gadolinium mění magnetické poměry ve tkáních a zkracuje relaxační časy. (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák, Jiří, 2012, s. 70) V současné době nejpoužívanějšími KL pro vyšetření tepen dolních končetin pomocí MRA jsou Gadovist, MultiHance a Vasovist. (Hrdina Lukáš, Köcher Martin, Heřman Miroslav, et al., 2010, s. 29-30) Vedlejší reakce po podání těchto KL jsou poměrně vzácné hlavně díky znatelně nižšímu množství aplikované KL (10–15 ml). Tyto paramagnetické KL se stejně jako jodové KL vylučují ledvinami. (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák Jiří, 2012, s. 45) Kontrastní látky užívané pro techniku CE MRA dělíme na extravaskulární a intravaskulární. Extravaskulární KL se po podání distribuují do extravaskulárního prostoru. Po krátké době se zhorší kontrast tepen a okolních tkání. Tyto KL se využívají pouze při akvizici dat při prvním průchodu KL vyšetřovanou oblastí. Rychle se vylučují ledvinami. Představiteli extravaskulárních KL jsou jednomolární Gadovist a pulmonální Multihance. Jednomolární KL obsahují dvojnásobek gadolinia oproti látkám pulmonálním. Intravaskulární KL se reverzibilně vážou na albumin v séru. Nedochází k jejich distribuci do extravaskulárních prostor a delší čas zůstávají v intravaskulárním prostoru. Díky tomu ho využíváme pro akvizici dat jak při prvním průchodu KL, tak i v ustáleném stavu, kdy probíhá delší dobu a podává nám detailnější obraz s lepším prostorovým rozlišením periferního systému tepen dolních končetin. Při vyšetření CE MRA je nezbytný dostatečný kontrast odpovídající optimální hladině gadolinia (Gd) v krvi. Hladina Gd v krvi závisí od rychlosti aplikace KL (IR) a minutového srdečního výdeje (CO). (Hrdina Lukáš, Köcher Martin, Heřman Miroslav, et al., 2010, s. 32) Gd= IR/CO
38
Vyšší koncentrace gadolinia dosáhneme rychlejší aplikací KL. Při nižším minutovém srdečním výdeji nedojde k tak značné redistribuci KL. Aplikace stejného množství KL u pacientů s rozdílnou BMI mění výslednou koncentraci KL. (Hrdina Lukáš, Köcher Martin, Heřman Miroslav, et al., 2010, s. 32)
5.6 Výhody a nevýhody MR angiografie tepen dolních končetin Neodmyslitelnou výhodou MRA tepen dolních končetin je přehledné zobrazení, nezatěžující pacienta ionizujícím zářením. Podaná KL je prakticky netoxická. Toto vyšetření je limitováno řadou kontraindikací. Dlouhá akvizice dat, spojená s nespolupracujícím pacientem, snižuje výtěžnost vyšetření vznikem pohybových artefaktů. MRA tepen dolních končetin často nadhodnocuje rozsah stenόz. (zdroj – Oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí )
Obrázek 13 - MRA břišní aorty a tepen dolních končetin, provedena s aplikací 10 ml gadovistu MIP rekonstrukce – subjektivně jedna z nejlépe hodnocených MRA
(zdroj – Hrdina Lukáš, Köcher Martin, Heřman Miroslav, et al., 2010, s. 31)
39
Obrázek 14 - MRA břišní aorty a tepen dolních končetin, provedena s aplikací 8 ml gadovist MIP rekonstrukce – subjektivně jedna z nejhůře hodnocených MRA
(zdroj – Hrdina Lukáš, Köcher Martin, Heřman Miroslav, et al., 2010, s. 31)
40
6 Digitální subtrakční angiografie tepen dolních končetin Vyšetření pomocí digitální subtrakční angiografie (DSA) je invazivní metoda, při níž je nutná manipulace v cévním řečišti. Dříve se tato metoda regulárně používala v diagnostice onemocnění cévního systému. (Heřman Miroslav, 2014, s. 248) V současné době se DSA pro čistě diagnostické účely tepen dolních končetin prakticky nepoužívá. Byla nahrazena méně zatěžujícími, neinvazivními vyšetřovacími metodami, jako jsou ultrazvuková dopplerovská vyšetření, MRA a CTA. Přesto je stále považována za zlatý standard, co se týče kvality zobrazení. (Hrdina Lukáš, Köcher Martin, Heřman Miroslav, et al., 2010, s. 29–32). Své nezastupitelné místo má toto vyšetření před endovaskulárními terapeutickými výkony, kde je jeho nezbytnou součástí. (Heřman Miroslav, 2014, s. 250) Angiografická vyšetření jsou prováděna na pracovištích intervenční radiologie. Na speciálních, angiografických kompletech vybavených pohyblivým C-ramenem (detektory umístěné naproti rentgence) a pojízdným stolem s plovoucí deskou je možné provádět skiaskopickou kontrolu nezbytnou pro zavedení potřebného instrumentária a následné snímkování. (Heřman Miroslav, 2014, s. 16) Princip této metody spočívá v odečtení původního nativního obrazu od všech obrazů pořízených po podání jodové KL, tzv. metoda subtrakce a masky nám zobrazuje kontrastem naplněné cévy bez pozadí. (Vomáčka Jaroslav, Nekula Josef, Kozák Jiří, 2012, s. 62) Zobrazení arteriálního řečiště se provádí aplikací jodové KL intraarteriálně po provedení vlastní katetrizace Seldingerovou metodou, nejčastěji cestou a. femoralis, popřípadě a. brachialis, a. radialis nebo a. axilaris. Katetrizace se provádí v lokální anestezii za sterilních podmínek. Punkční jehlou je do lumina tepny zaveden vodič, který se po vytažení jehly v tepně ponechává. Po vodiči je následně zaveden katétr. Na závěr se odstraní vodič z lumina katétru, čímž je vše připraveno pro aplikaci KL. (Heřman Miroslav, 2014, s. 248)
41
Obrázek 15 - Digitální subtrakční angiografie
(zdroj – Oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí)
6.1 Průběh vyšetření DSA tepen dolních končetin Vyšetření břišní aorty, tepen pánve a dolních končetin provádíme pomocí přehledné arteriografie, přístupem z a.femoralis případně a. brachialis. Pro detailní zobrazení tepen dolních končetin provádíme selektivní katetrizaci a. femoralis
metodou cross over přes
bifurkaci aorty nebo antegrádním vpichem do a. femoralis. (Heřman Miroslav, 2014, s. 250)
6.2 Výhody a nevýhody DSA tepen dolních končetin Poskytuje přehledné zobrazení v nejlepším prostorovém rozlišení. Je považována za nejpřesnější metodu zobrazující tepenné řečiště dolních končetin. Hlavní limitací DSA jsou pohybové artefakty. Tato invazivní metoda se rutinně v diagnostických vyšetřeních nepoužívá díky komplikacím, které jsou spojené s katetrizací, s vysokou radiační zátěží a s nutností podání velkého množství jodové KL, zvyšující pravděpodobnost alergické reakce. (Hrdina Lukáš, Köcher Martin, Heřman Miroslav, et al., 2010, s. 29–32) Také finanční, personální a technická náročnost tohoto vyšetření omezuje jeho celkové využití. (Novotný Josef, 2008, s. 11) 42
Obrázek 16 - Digitální subtrakční angiografie pseudoaneuryzmatu na a. femoralis superficialis A- v arteriální fázi se plní pseudoaneuryzma z a. femoralis superficialis bez známek arteriovenόzního zkratu ; B- ve venόzní fázi se zobrazuje nekontinuální tok ve v. femoralis superficialis při velmi těsném kontaktu žíly a pseudoaneuryzmatu , který tuto žílu utlačuje
(zdroj – Kinštová Marta, Štukavcová Alena, 2009 , s. 340)
43
ZÁVĚR Ve své bakalářské práci jsem se zaměřila na vyšetřovací metody zobrazující poměry a charakter onemocnění systému tepen dolních končetin, a to hlavně u pacientů trpících ICHDK. Cíle mé bakalářské práce byly splněny. Byly uvedeny standardní postupy a vyšetřovací metody používané v diagnostice onemocnění tepen dolních končetin. Existuje několik vyšetřovacích modalit pro zobrazení tepenného systému dolních končetin. Každá má své výhody i nevýhody. Nejdostupnějším základním vyšetřením je dopplerovská ultrasonografie, která je do značné míry závislá na zkušenostech vyšetřujícího. Volba mezi CTA a MRA tepen dolních končetin se na jednotlivých pracovištích liší, ale obecně má CTA u vyšetření tepen dolních končetin přednost před MRA. MRA má řadu kontraindikací a nadhodnocuje stenόzy v distálním úseku. Digitální subtrakční angiografie se pro diagnostické účely již skoro nepoužívá. Stále je však považována za zlatý standard a co se kvality zobrazení týče, má nejlepší prostorové zobrazovací schopnosti. Tato práce obsahuje také základní anatomickou orientaci tepenného řečiště dolních končetin a stručnou charakteristiku nejčastěji diagnostikovaných onemocnění pomocí moderních vyšetřovacích metod.
44
Seznam literatury BAXA, Jan — FERDA, Jiří — DURAS, Petr, et al. CT angiografie břišní aorty a tepen dolních končetin na dvouzdrojovém CT přístroji: možnosti redukce radiační zátěže a množství podané kontrastní látky. Česká radiologie, 2012, roč. 66, č. 1, s. 23-29. ISSN: 1210-7883. FERDA, Jiří — MÍRKA, Hynek — BAXA, Jan. Multidetektorová výpočetní tomografie: technika vyšetření. 1. vyd. Praha : Galén, 2009. 213 s. : il. ; 23 cm. ISBN: 978-80-7262-6083. FERDA, Jiří — NOVÁK, Milan — ŠLAUF, František, et al. Význam multidetektorové CTangiografe pro volbu léčby u akutní ischémie dolní končetiny. Česká radiologie, 2008, roč. 62, č. 4, s. 334-341. ISSN: 1210-7883. FERDA, Jiří. CT angiografie. 1. vyd. Praha: Galén, c2004. 408 s.: il., tab.; 30 cm. ISBN: 807262-281-1. HEŘMAN, Miroslav. Základy radiologie. 1. vyd. V Olomouci: Univerzita Palackého, 2014. 314 s.: il. (některé barev.); 31 cm. ISBN: 978-80-244-2901-4. HRAZDIRA, Ivo. Stručné repetitorium ultrasonografie. Praha: Audioscan, 2003. 112 s.: il.; 24 cm. HRDINA, Lukáš — KÖCHER, Martin — HEŘMAN, Miroslav, et al. Porovnání kvality MRA abdominální aorty a tepen dolních končetin při použití různých paramagnetickych kontrastních látek. Česká radiologie, 2010, roč. 64, č. 1, s. 28-33. ISSN: 1210-7883. HUDÁK, Radovan — KACHLÍK, David. Memorix anatomie. 1. vyd. Praha: Triton, c2013. xxi, 605 s.: il. (převážně barev.); 24 cm. ISBN: 978-80-7387-674-6. INDRÁKOVÁ, Jarmila. Specifika ischemické choroby dolních končetin u pacientů s diabetem. Medicína pro praxi, 2010, roč. 7, č. 2, s. 69-73. ISSN: 1214-8687. KINŠTOVÁ, Marta — ŠTUKAVCOVÁ, Alena. Neobvykle vzniklé pseudoaneuryzma na a. femoralis superficialis. Česká radiologie, 2009, roč. 63, č. 4, s. 336-341. ISSN: 1210-7883. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Karolinum: Galén, 2006. xliv, 1158 s.: il., tab.; 29 cm. ISBN: 80-7262-430-X; 80-246-1252-6.
45
MADĚROVÁ, Eva. Současný stav diagnostiky a léčby ischemické choroby dolních končetin. Kardiologická revue, 2008, roč. 10, č. 4, s. 177-181. ISSN: 1212-4540. NEKULA, Josef — CHMELOVÁ, Jana. Základy zobrazování magnetickou rezonancí. Vyd. 1. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2007. 67 s.: il.; 30 cm. ISBN: 978-80-7368-335-1. NOVOTNÝ, Josef. Přínos postprocesingových metod vycházejících ze spirálního CT k diagnostice a léčbě cévního systému. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2008. 144 s.: il., tab.; 25 cm. ISBN: 978-80-244-1930-5. SINEL'NIKOV, Rafail Davidovič. Atlas anatomie člověka. Sv. 2,. Nauka o vnitřních orgánech a cévách. 3., přepracované a doplněné vyd. Praha : Avicenum, 1970. 468 s. : il. ; 30 cm.
VODŇANSKÝ, Petr. Sonografická diagnostika onemocnění tepen dolních končetin. Interní medicína pro praxi, 2003, roč. 5, č. 4, s. 165-170. ISSN: 1212-7299. VOMÁČKA, Jaroslav — NEKULA, Josef — KOZÁK, Jiří. Zobrazovací metody pro radiologické asistenty. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2012. 153 s.: il., tab.; 29 cm. ISBN: 978-80-244-3126-0.
46
Seznam zkratek 2D – dvourozměrné 3D – trojrozměrné a. – arteria aa. – arteriae ABI – Ankle-Brachial Index – index kotník-paže B0 – statické magnetické pole BMI – Body Mass Index – index tělesné hmotnosti CE MRA – Contrast enhanced kontrastní angiografie pomocí magnetické rezonance CPR – rekonstrukce zakřivených ploch CT – výpočetní tomografie CTA-CT angiografie – angiografie pomocí výpočetní tomografie DM – dabetes mellitus DSA – digitální subtrakční angiografie Gd – gadolinium H – vodík HU – Hounsfieldovy jednotky ICHDK – ischémické choroba dolních končetin IM – infarkt myokardu KL – kontrastní látka MDCT – multidetektorová výpočetní tomografie MIP – maximum intensity projection – prostorová rekonstrukce MR – magnetické rezonance 47
MRA-MR angiografie – angiografie pomocí magnetické rezonance PC MRA – Phase contrast angiografie pomocí magnetické rezonance TOF MRA –Time of flight angiografie pomocí magnetické rezonance US – ultrazvuk,ultrasonografie v. – vena VR – volume rendering – objemové rekonstrukce
48
Seznam obrázků Obrázek 1- Anatomie pánevních tepen .................................................................................... 11 Obrázek 2- Anatomie tepen dolních končetin .......................................................................... 12 Obrázek 3 - Ultrazvukové diagnostické přístroje ..................................................................... 21 Obrázek 4 - Speciální dopplerovský záznam – echo flow analýza .......................................... 23 Obrázek 5 - Ultrasonografický průkaz arteriální okluze okluze............................................... 23 Obrázek 6 - Barevné dopplerovské mapování u pacienta s významnou arteriální stenόzou ... 24 Obrázek 7- Pseudoaneuryzma stehenní tepny: ......................................................................... 24 Obrázek 8 - Uzávěr povrchní stehenní tepny vlevo , VR rekonstrukce ................................... 29 Obrázek 9 - Moderní diagnostická výpočetní tomografie ........................................................ 30 Obrázek 10 -3D rekonstrukce CT angiografie: přehledné anatomické zobrazení podkolenní oblasti ....................................................................................................................................... 32 Obrázek 11 -Trombόza a. femoralis superficialis dextra ve stentu .......................................... 33 Obrázek 12 - Moderní diagnostická magnetická rezonance ..................................................... 37 Obrázek 13 - MRA břišní aorty a tepen dolních končetin, provedena s aplikací 10 ml gadovistu ................................................................................................................................... 39 Obrázek 14 - MRA břišní aorty a tepen dolních končetin, provedena s aplikací 8 ml gadovist .................................................................................................................................................. 40 Obrázek 15 - Digitální subtrakční angiografie ......................................................................... 42 Obrázek 16 - Digitální subtrakční angiografie pseudoaneuryzmatu na a. femoralis superficialis .................................................................................................................................................. 43
49
Seznam tabulek Tabulka 1- Index segment/paže ................................................................................................ 19 Tabulka 2- Protokol k CTA vyšetření tepen dolních končetin ................................................. 27
50
Přílohy Obrázek 17- Anatomie pánevních tepen
(zdroj – Sinělnikov Rafail Davidovič ,1970, s. 347 )
51
Obrázek 18- Anatomie tepen dolních končetin
(zdroj – Sinělnikov Rafail Davidovič ,1970, s. 347 ) 52
Obrázek 19 - Ultrazvukové diagnostické přístroje
(zdroj – Oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí)
Obrázek 20 - Speciální dopplerovský záznam – echo flow analýza normální průchodnost arteriálnícho řečiště – typická trifázická křivka
(zdroj – Vodňanský Petr, 2003, s. 168) 53
Obrázek 21 - Ultrasonografický průkaz arteriální okluze okluze – chybí barevný dopplerovský signál v místě uzávěru (šipky)
(zdroj – Vodňanský Petr, 2003, s. 168)
Obrázek 22 - Barevné dopplerovské mapování u pacienta s významnou arteriální stenόzou 1- normální průtok před stenόzou ( laminární proudění znázorněno červeně ) ; 2stenόza ; 3- urychlený průtok v zúžení
(zdroj – Vodňanský Petr, 2003, s. 168) 54
Obrázek 23- Pseudoaneuryzma stehenní tepny: 1- volně průchodná a. femoralis ; 2- krček ; 3- krví promývaný vak pseudoaneuryzmatu
(zdroj – Vodňanský Petr, 2003, s. 168)
55
Obrázek 24 - Uzávěr povrchní stehenní tepny vlevo , VR rekonstrukce
(zdroj – Baxa Jan, Ferda Jiří, Duras Petr, et al., 2012, s. 27)
56
Obrázek 25 - Moderní diagnostická výpočetní tomografie
(zdroj – Oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí)
57
Obrázek 26 - 3D rekonstrukce CT angiografie: přehledné anatomické zobrazení podkolenní oblasti
(zdroj – Kinštová Marta, Štukavcová Alena, 2009 , s. 339)
58
Obrázek 27 -Trombόza a. femoralis superficialis dextra ve stentu A,B–MDCTA ; C,D– prográdní arteriografie před trombolýzou ukazuje totožný obraz jako MDCTA ; E– volná tepna po trombolýze
(zdroj – Ferda Jiří, Novák Milan, Šlauf František, 2008, s. 339)
59
Obrázek 28 - Moderní diagnostická magnetická rezonance
(zdroj – Oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí)
Obrázek 29 - MRA břišní aorty a tepen dolních končetin, provedena s aplikací 10 ml gadovistu MIP rekonstrukce – subjektivně jedna z nejlépe hodnocených MRA
(zdroj – Hrdina Lukáš, Köcher Martin, Heřman Miroslav, et al., 2010, s. 31) 60
Obrázek 30 - MRA břišní aorty a tepen dolních končetin, provedena s aplikací 8 ml gadovist MIP rekonstrukce – subjektivně jedna z nejhůře hodnocených MRA
(zdroj – Hrdina Lukáš, Köcher Martin, Heřman Miroslav, et al., 2010, s. 31)
Obrázek 31 - Digitální subtrakční angiografie
(zdroj – Oddělení intervenční radiologie Nemocnice Podlesí) 61
Obrázek 32 - Digitální subtrakční angiografie pseudoaneuryzmatu na a. femoralis superficialis A- v arteriální fázi se plní pseudoaneuryzma z a. femoralis superficialis bez známek arteriovenόzního zkratu ; B- ve venόzní fázi se zobrazuje nekontinuální tok ve v. femoralis superficialis při velmi těsném kontaktu žíly a pseudoaneuryzmatu , který tuto žílu utlačuje
(zdroj – Kinštová Marta, Štukavcová Alena, 2009 , s. 340)
62
Tabulka 3- Index segment/paže
(zdroj - (Vodňanský Petr, 2003, s. 166)
Tabulka 4- Protokol k CTA vyšetření tepen dolních končetin
(zdroj- Ferda Jiří, Mírka Hynek, Baxa Jan, 2009, s. 184)
63