UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod

STENTY V LÉČBĚ MALIGNÍCH STENÓZ JÍCNU

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Autor práce :

Pavla Štraitová

Studijní obor:

Radiologický asistent

Vedoucí práce:

MUDr. Jiří Kozák

Olomouc 2011

Prohlašuji, že jsem tuto práci vypracovala samostatně za použití zdrojů uvedených v seznamu použité literatury.

V Olomouci dne 28.4.2011

……………………………. Pavla Štraitová

Děkuji MUDr. Jiřímu Kozákovi za odborné vedení a cenné rady při zpracování mé bakalářské práce. Děkuji také své rodině za podporu.

ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Název práce v ČJ: Stenty v léčbě maligních stenóz jícnu

Název práce v AJ: Stents in the treatment of malignant processes of the oesophageus

Datum zadání: 2010-11-01 Datum odevzdání: 2011-05-13

Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav radiologických metod

Autor práce: Štraitová Pavla Vedoucí práce: MUDr. Jiří Kozák

Abstrakt v ČJ: V této přehledové bakalářské práci se zabývám tématem Stenty v řešení maligních stenóz jícnu. Karcinom jícnu je zhoubné nádorové onemocnění vyššího věku, postihující častěji muže než ženy. Takové onemocnění má velmi neuspokojivé léčebné výsledky s vysokými hodnotami mortality. Časné nádorové procesy jsou vyléčitelné radikální operací, dochází však často k recidivám. U pokročilejších stavů, které nejsou trvale vyléčitelné, je především zapotřebí zajistit volnou průchodnost jícnem obturovaným nádorem. Jedná se o paliativní léčbu pomocí stentů. Jako studii pacientů jsem použila informace v doposud publikované literatuře, z nichž jsem získala cíle a přínos paliativní léčby maligních stenóz jícnu pomocí stentů.

Abstrakt v AJ: In this thesis I am focusing on the topic of stents in the treatment of malignant processes of the oesophageus. Oesophageus carcinoma is a malignant tumorous disorder of higher age groups and affecting more commonly men. This disorder in particular has very unsatisfactory treatment results with alarming mortality levels. Early tumorous processes are curable via radical surgery yet recurrencesare common. In more advanced cases, not permanently curable, is the main point of treatment the securing of patency of the tumourafflicted oesophageus. This is secured by palliative treatment using stents. As a patient study I have used thus far published literature, which has served as a resource of aims and benefits of palliative treatment of malignant processes of the oesophageus with the stents.

Klíčová slova v ČJ: jícen, stent, rakovina jícnu, karcinom jícnu, nevaskulární intervence, mortalita Klíčová slova v AJ: oesophageus, stent, esophageal cancer, carcinoma of the esophageus, non – vascular intervention, mortality Rozsah: 37 s., 10 s. příloh

OBSAH: ÚVOD......................................................................................................................... 7 1 ANATOMIE JÍCNU ................................................................................................ 9 1.1 ZAKŘIVENÍ A ZÚŽENÍ JÍCNU ...................................................................... 9 1.2 ČÁSTI JÍCNU .................................................................................................. 9 1.3 STAVBA STĚN JÍCNU.................................................................................. 10 1.3.1 SLIZNICE JÍCNU ................................................................................... 10 1.3.2 PODSLIZNIČNÍ VAZIVO JÍCNU .......................................................... 10 1.3.3 SVALOVINA JÍCNU .............................................................................. 10 1.4 POVRCHOVÁ VRSTVA JÍCNU ................................................................... 10 2 NÁDORY JÍCNU .................................................................................................. 11 2.1 EPIDEMIOLOGIE ......................................................................................... 11 2.2 ETIOLOGIE ................................................................................................... 11 2.3 DĚLENÍ NÁDORŮ ........................................................................................ 11 2.4 KLASIFIKACE KARCINOMU JÍCNU.......................................................... 12 2.4.1 TNM KLASIFIKACE ............................................................................. 12 2.4.2 KLINICKÁ STÁDIA .............................................................................. 12 3 VYŠETŘOVACÍ METODY JÍCNU ...................................................................... 13 3.1 NATIVNÍ SKIASKOPIE ................................................................................ 13 3.2 KONTRASTNÍ VYŠETŘENÍ JÍCNU............................................................ 13 3.3 ENDOSKOPIE ............................................................................................... 14 3.4 CT .................................................................................................................. 14 3.5 ENDOSONOGRAFIE .................................................................................... 15 3.6 MR ................................................................................................................. 15 3.7 ALGORITMUS A PŘÍNOS JEDNOTLIVÝCH VYŠETŘENÍ ....................... 15 4 LÉČBA ................................................................................................................. 16 4.1 RADIKÁLNÍ CHIRURGICKÁ LÉČBA ......................................................... 16 4.2 PALIATIVNÍ LÉČBA .................................................................................... 17 4.2.1 AKTINOTERAPIE A CHEMOTERAPIE ............................................... 17 4.2.2 DILATAČNÍ LÉČBA ............................................................................. 17 4.2.3 LASEROVÁ TERAPIE ........................................................................... 17 4.2.4 CHIRURGICKÉ BYPASSY ................................................................... 18

6

4.2.5 PERTUBACE RIGIDNÍMI ENDOPROTÉZAMI ................................... 18 4.2.6 IMPLANTACE SAMOEXPANDIBILNÍHO STENTU........................... 18 5 INDIKACE K PALIATIVNÍ LÉČBĚ POMOCÍ STENTŮ ..................................... 20 6 KONTRAINDIKACE ............................................................................................ 21 7 TYPY JÍCNOVÝCH STENTŮ .............................................................................. 22 7.1 STENTY OBECNĚ ........................................................................................ 22 7.2 TYPY SAMOEXPANDIBILNÍCH STENTŮ ................................................. 22 8 TECHNIKA VÝKONU.......................................................................................... 25 8.1 VYBAVENÍ A POLOHA PACIENTA ........................................................... 25 8.2 PREMEDIKACE ............................................................................................ 25 8.3 ZAVEDENÍ STENTU .................................................................................... 25 8.4 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PO IMPLANTACI ............................................ 27 9 KOMPLIKACE METODY .................................................................................... 28 9.1 ČASNÉ KOMPLIKACE................................................................................. 28 9.2 POZDNÍ KOMPLIKACE ............................................................................... 28 10 PUBLIKOVANÉ STUDIE .................................................................................. 30 10.1 STUDIE V ČESKÉ REPUBLICE ................................................................. 30 10.2 ZAHRANIČNÍ STUDIE ............................................................................... 31 ZÁVĚR ..................................................................................................................... 33 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ........................................................................ 34 SEZNAM ZKRATEK ............................................................................................... 36 SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŮ ........................................................................ 37 PŘÍLOHY ................................................................................................................... I

7

ÚVOD Maligní onemocnění jícnu patří mezi velmi závažné onemocnění s poměrně nízkou incidencí, naproti tomu s vysokou mortalitou. Příčinami tohoto onemocnění jsou kouření, konzumace alkoholu, kořeněná jídla nebo určité predisponující faktory. V této přehledové bakalářské práci zpracovávám informace z doposud publikované literatury. Jsou zde informace o rozdělení nádorů jícnu. Větší pozornost je věnována vyšetřovacím metodám. Díky vyšetřovacím metodám se stanoví vlastní diagnóza onemocnění. Co se týče léčby, existují dvě možnosti, radikální chirurgická léčba, připadající v úvahu pouze u raných stádií karcinomů jícnu bez vzdálených metastáz a druhou možností je paliativní léčba u pokročilých inoperabilních stádií. Paliativní léčba má za úkol hlavně zlepšení dysfagie a kachektizace. Způsob paliativní léčby v tomto případě je implantace samoexpandibilních stentů. Existují různé indikace k takovému výkonu. Podstatná část práce je věnována samotnému popsání nevaskulárního intervenčního výkonu. Zahrnuty jsou informace o možných typech používaných stentů, popis vlastního výkonu a samozřejmě algoritmus vyšetření po implantaci. Jako každý výkon má i implantace stentu své případné komplikace, ať už časné či pozdní. Naštěstí výskyt těchto komplikací je zcela minimální. Poslední, avšak neméně podstatná část bakalářské práce je věnovaná souboru pacientů v již publikované literatuře. Zahrnuty jsou studie z Radiologické kliniky FN Olomouc a zahraniční studie. Cílem práce bylo zjistit přínos a výsledky paliativní léčby maligních procesů jícnu pomocí stentů.

8

1 ANATOMIE JÍCNU Jícen ( oesophagus ) je 25-28 cm dlouhá trubice navazující na hltan ve výši obratle C6, v místě dolního okraje prstencové chrupavky hrtanu. Sestupuje hrudníkem před páteří, ve výši obratle Th 10 prochází skrze hiatus oesophageus bránice. Končí vústěním do žaludku ve výši Th 11. Místo vústění se nazývá ostium cardiacum. V průměru má jícen kolem 1,5 cm, při průchodu sousta se jeho průměr může zdvojnásobit. Je předozadně zploštělý, mírně vřetenovitě se rozšiřující nad bránicí. (4)

1.1 ZAKŘIVENÍ A ZÚŽENÍ JÍCNU Při pohledu zepředu se jícen jeví takto: začíná ve střední čáře, v oblasti krku a horní části hrudníku je lehce vyklenut doleva, doprava je vyklenut ve střední části hrudníku, nad bránicí zahýbá opět doleva a pokračuje nalevo dolů skrze bránici. Při pohledu ze strany je zakřivení jícnu stejné jako páteř. (4) Na jícnu jsou tři až čtyři přirozená zúžení. První na začátku jícnu mezi chrupavkou prstencovou a páteří. Druhé je nekonstantní v místě, kde se zleva přikládá oblouk aorty. Třetí je v místě křížení s levostranným bronchem, jedná o sevření mezi bronchem a aortou. Poslední zúžení je v hiatus oesophageus bránice. (4)

1.2 ČÁSTI JÍCNU Jícen má 3 části: pars cervicalis, pars thoracica, pars abdominalis. Pars cervicalis je kraniální část. Před ní sestupuje trachea a jícen je v této oblasti posunut lehce doleva, v místě styku obou orgánů probíhá vlevo i vpravo n.laryngeus recurrens. Pars thoracica je hrudní, nejdelší část. Probíhá v mediastinu. Před pars thoracica je kraniálně trachea, končící v oblasti Th 4-5, kde se rozděluje na bronchus dexter et sinister. Kaudálněji je před jícnem perikard se srdcem, s naléhající levou předsíní srdeční. Ve výši Th 3 k jícnu naléhá zleva aorta a sestupná aorta pokračuje za jícnem a před páteří. Mezi jícnem a aortou kraniálně stoupá hrudní mízovod. Pars abdominalis, kaudální část, je dlouhá asi 1-2 cm. Začíná v místě průchodu jícnu bránicí a končí v hiatus oesophageus. Celá část je mírně zakřivena doleva. Vzadu se dotýká bránice a vpředu levého laloku jater. (4) (7)

9

1.3 STAVBA STĚN JÍCNU 1.3.1 SLIZNICE JÍCNU Sliznice jícnu je růžová, kraniálně je spíše červená, kaudálně je mnohem světlejší. V klidu je složena v podélné řasy, vytvářející hvězdicovitý průřez jícnu. Při roztažení jícnu v okamžiku průchodu potravy se řasy vyrovnávají. Sliznice je pokryta odolným mnohovrstevným dlaždicovým epitelem. (4)

1.3.2 PODSLIZNIČNÍ VAZIVO JÍCNU Podslizniční vazivo je mohutné. Jeho hlavní funkcí je umožnění rozšiřování jícnu a zpětné skládání sliznice v řasy. (4)

1.3.3 SVALOVINA JÍCNU V horní třetině tvoří svalovinu jícnu příčně pruhované svalstvo. Od zkřížení jícnu s bronchem, tedy střední třetinu, tvoří smíšené svalstvo s hladkou svalovinou. Dolní třetinu tvoří jen hladké svalstvo. Svalovina jícnu má typickou vnitřní cirkulární a zevní longitudinální vrstvu, mezi nimiž je nervový plexus. Cirkulární svalovina vytváří na přechodu v kardii žaludku funkční svěrač, bránící zpětné pasáži potravy. (4) (7)

1.4 POVRCHOVÁ VRSTVA JÍCNU V pars cervicalis a v pars thoracica je vazivová vrstva, fascii podobná tunica adventitia, která je řídkými vlákny spojena s okolním řídším vazivem viscerálního prostoru krku a mediastina. V břišním úseku je na povrchu serosa. V místě průchodu bránicí má adventicie jícnu zvláštní spojení s fasciemi bránice, které se nazývá frenoesofagická membrána. (4)

10

2 NÁDORY JÍCNU 2.1 EPIDEMIOLOGIE Incidence nádorů jícnů značně kolísá a není po celém světě stejná. Nejvyšší incidence je v oblasti severní Číny, dále pak v Mongolsku, Iránu a Turecku. Co se Evropy týče, je na tom značně lépe než Čína. Pouze v Normandii a v severovýchodní Itálii je incidence vyšší než v ostatních státech Evropy, což může být způsobeno vyšší spotřebou alkoholu v těchto oblastech. V České Republice patří nádory jícnu k méně frekventovaným. (11)

2.2 ETIOLOGIE Na vzniku karcinomu jícnu se významně podílí mnoho rizikových faktorů. Prokázanými příčinnými faktory jsou obzvlášť ve vyspělých zemích kouření a konzumace alkoholu. Určitý vliv má také konzumace horkých a silně kořeněných jídel. Dalším faktorem je malnutrice spojená s nedostatkem příjmu zeleniny, ovoce a také nedostatečný příjem vitamínů A, C a E. (11) (15) Predisponujícími změnami jsou Plummer-Vinsonův syndrom, dále pacienti s achalázií nebo refluxní nemocí jícnu při hiátových herniích. Rizikovými osobami jsou také pacienti s divertikly jícnu nebo s plísňovými či bakteriálními ezofagitidami. (11) (15)

2.3 DĚLENÍ NÁDORŮ Nádory jícnu se obecně dělí na mezenchymové, epitelové, neuroektodermální a ostatní.

Mezi

mezenchymové nádory řadíme

leiomyom,

leiomyoblastom

a leiomyosarkom, jsou poměrně vzácné. Epitelové nádory se dělí na benigní a maligní. K benigním patří spinocelulární papilom a adenom. K maligním nádorům jícnu se řadí karcinom. Karcinom může být spinocelulární, cylindrocelulární, nediferencovaný, a nebo jiný. Karcinom nejčastěji vychází ze střední části jícnu, asi 50 %, v dolní třetině je lokalizován ve 30 %, v horní třetině ve 20 %. K neuroektodermovým nádorům náleží neurilemom a melanom. Do skupiny ostatní nádory patří karcinosarkom. (2) (16)

11

2.4 KLASIFIKACE KARCINOMU JÍCNU 2.4.1 TNM KLASIFIKACE T primární nádor Tis carcinoma in situ TX primární tumor nelze posoudit T0 bez známek primárního nádoru T1 tumor postihuje lamina propria nebo submukózu T2 tumor postihuje muscularis propria T3 tumor postihuje adventicii T4 tumor přerůstá do okolních struktur N regionální mízní uzliny NX regionální uzliny nelze posoudit N0 žádné postižení regionálních mízních uzlin N1 metastázy v regionálních mízních uzlinách M vzdálené metastázy MX vzdálené metastázy nelze posoudit M0 žádný výskyt vzdálených metastáz M1 přítomny vzdálené metastázy Tab.1 TNM klasifikace (6) (14)

2.4.2 KLINICKÁ STÁDIA stádium 0 stádium I stádium II A stádium II B stádium III stádium IV A stádium IV B

Tis T1 T2-3 T1-2 T3 T4 T jakékoliv T jakékoliv

N0 N0 N0 N1 N1 N0-1 N jakékoliv N jakékoliv

Tab.2 Klinická stádia (6) (14)

12

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M1

3 VYŠETŘOVACÍ METODY JÍCNU Mezi komplexní vyšetřovací metody jícnu se řadí nativní skiaskopie, kontrastní vyšetření jícnu, endoskopie, CT, eventuálně endosonografie a MR. (1) (11)

3.1 NATIVNÍ SKIASKOPIE Nativní skiaskopie má základní význam pro diagnostiku cizích kontrastních těles v jícnu. Nativní skiaskopie není zcela rozhodující při stanovení diagnózy, změny mohou být velmi nespecifické. Rentgenologové mohou posoudit na RTG snímku případné zastínění v mediastinu, naznačující rozšíření horních etáží jícnu. V těchto případech je RTG snímek přínosný v naznačení nějaké patologie. (1) (11) (19)

3.2 KONTRASTNÍ VYŠETŘENÍ JÍCNU Při funkčním vyšetření jícnu se zjišťuje volná průchodnost jícnu, změny na stěnách jícnu, anatomické odchylky, patologický vztah k okolí a změny slizničního reliéfu. Jedná se o kontrastní vyšetření, kdy je používána baryová kontrastní látka různé hustoty nebo ve vodě rozpustná jodová kontrastní látka. Pro časné formy karcinomu je vyšetření baryovou suspenzí málo přínosné. (11) (18) (19) Kontrastní vyšetření jícnu zahrnuje dvojkontrastní i dynamické vyšetření. Dvojkontrastní vyšetření slouží k posouzení morfologie jícnu, dynamické k posouzení funkce, zejména peristaltiky jícnu. Po polknutí doušku kontrastní látky, průchodu peristaltické vlny se jícen v relaxovaném stavu naplní vzduchem a získáme dvojkontrastní obraz. Pro funkční změny je třeba zvolit horizontální polohu k vyloučení efektu gravitace, takto posoudíme motilitu jícnu a hodnotíme odlitkovou náplň. (14) Při vyšetření jícnu postiženým nádorovým onemocněním je patrný plochý defekt stěny jícnu s nerovným povrchem, je zde narušen průchod peristaltické vlny. V pozdějších stádiích lze podle makroskopického vzhledu a způsobu progrese rozpoznat několik typů karcinomu jícnu. Konkrétně se jedná o infiltrující, exofytický a ulcerativní typ. Pomocí kontrastního vyšetření lze odhadnout případnou invazi tumoru do okolí. O tomto jevu svědčí především narušení osy jícnu a případná délka jícnu. (11)

13

3.3 ENDOSKOPIE Endoskopické vyšetření se provádí vždy u všech pacientů s podezřením na onemocnění jícnu. Karcinom jícnu je makroskopicky patrný buď jako exofytický polypoidní útvar nebo může způsobovat stenózu lumen či cirkulární zúžení různé délky a průsvitu. Tumorózní hmoty při kontaktu s endoskopem ve většině případů krvácí.

Při

endoskopii

je

důležité

zhodnotit

neprůchodnost

tumoru

pro endoskop. (11) (19) Největším

přínosem

endoskopie

je

možnost

získat

odběr

vzorků

k histologickému a cytologickému vyšetření. Vzorky tkání se odebírají klíšťkami nebo kličkou pod optickou kontrolou. Tyto vzorky jsou určeny k histologickému vyšetření. K cytologickému vyšetření se vzorky získávají stěry kartáčku. Při kombinaci cytologického

a

histologického

vyšetření

se

úspěšnost

vyšetření

stanovuje

na 90 – 95 %. (11) (18) (19)

3.4 CT Hlavním přínosem CT v diagnostice je přímé zobrazení stěny jícnu, jeho vztahu k okolním tkáním a orgánům. Nejčastěji se CT vyšetření jícnu provádí pro staging již známého karcinomu. (11) (19) CT nám podá přesné informace o tumoru, o jeho velikosti, o šíření tumoru do okolí. Karcinom jícnu se na CT řezech může projevovat jako intraluminální masa jícnu, zesílení stěny jícnu, nebo infiltrace do plicního parenchymu. O šíření tumoru do okolí svědčí obliterace tukových vrstev mezi jícnem a tracheou, bronchy, aortou nebo perikardem. Spádové uzliny jsou rovněž zvětšené. Mohou být také patrné metastázy v jaterním parenchymu. (11) Přesný staging může být obtížný, záleží na technice a stavu pacienta. Složitější diagnostika je u kachektických pacientů, u pacientů po radioterapii nebo po chirurgickém zákroku. CT má 90 – 100 % přesnost v určení přítomnosti metastáz do jater a přímé invaze do tracheobronchiálního stromu. Diagnostika invaze do descendentní aorty je 55 – 90 %. Obtížné je hodnocení lymfatických uzlin a metastáz. Tady se přesnost pohybuje mezi 48 – 85 %. (11) (18)

14

3.5 ENDOSONOGRAFIE Endosonografie velmi podrobně zobrazuje stěnu jícnu, její patologické změny a blízké okolí jícnu, určuje rozsah postižení lymfatických uzlin. Používají se dvě sondy, slepá sonda a systém s optikou. K vyšetření stěny jícnu se využívají 12 MHz sondy, k vyšetření okolních tkání 7,5 MHz sondy. Hlavní indikací je staging karcinomu. Endosonografie je považována ve srovnání s CT za přesnější při hodnocení zevních kontur tumoru, jeho invaze do okolí a postižení regionálních lymfatických uzlin. Občas se může stát, že nádor není pertubovatelný. U tumorů, kterými lze projít, je možné s vysokou přesností stanovit stupeň postižení TNM klasifikací. Klasifikace tumorů má při vyšetření ultrazvukem excelentní výsledky, což ovšem neplatí u postižení lymfatických uzlin. (10) (11) (18) (19)

3.6 MR Magnetická rezonance se v primární diagnostice karcinomu jícnu téměř neuplatňuje, nebo jen velmi zřídka. MR se může použít podobně jako CT ke stagingu tumorózních procesů. Zobrazení karcinomu jícnu v časném stádiu je velmi obtížné díky rozdílům intenzity signálu tumorózní tkáně a vlastní stěny jícnu. Tato neschopnost rozpoznat rozdíly se přikládá pohybovým artefaktům a relativně malé rozlišovací schopnosti. (11) (18) Přínos MR tkví ve schopnosti posoudit rozsah tumorózní infiltrace v oblasti zadního mediastina, nebo subkraniální oblasti. Tady MR překonává CT. MR je ovšem jen doplňujícím vyšetřením k endoskopii a CT. (11)

3.7 ALGORITMUS A PŘÍNOS JEDNOTLIVÝCH VYŠETŘENÍ U pacientů s podezřením na karcinom jícnu se provádí RTG vyšetření s kontrastní náplní a endoskopie s biopsií. Tyto metody stanoví vlastní diagnózu. Ke stanovení stádia onemocnění je nutno pacienta vyšetřit pomocí CT. Veškerá vyšetření přesně stanoví rozsah postižení stěny jícnu, regionálních lymfatických uzlin a posouzení vzdálených metastáz. Endosonografické vyšetření se neřadí mezi standardní vyšetřovací metody a MR se v diagnostice primárního nádorového onemocnění jícnu neuplatňuje, jedná se pouze o doplňující vyšetření. (1) (10) (11) (18) (19)

15

4 LÉČBA Léčebná strategie se stanovuje na základě předoperačních vyšetření, které nám s 80 % - 90 % spolehlivostí určí rozsah nádoru a stadium onemocnění. Je nezbytnou nutností přihlédnout k celkovému stavu pacienta, jeho věku a případným dalším onemocněním. Poté se stanoví tzv. léčebný plán, tým specialistů se rozhoduje mezi radikální operací, paliativními zákroky, event. radioterapií a chemoterapií. (12) (13) U nemocných s lokalizovaným onemocněním připadá v úvahu chirurgická léčba. V tomto případě ovšem jen malá část nemocných s provedenou resekcí do zdravé tkáně dosáhne dlouhodobého vyléčení, medián přežití v tomto případě není vysoký, uvádí se 18 měsíců. U nemocných s inoperabilním tumorem nebo vzdálenými diseminacemi se provádí neoperabilní paliativní metody ( radioterapie, chemoterapie, konkomitantní chemoradioterapie ). (1) (12)

4.1 RADIKÁLNÍ CHIRURGICKÁ LÉČBA Operace s kurativním cílem je indikována u raných stádií karcinomu jícnu bez vzdáleným metastáz. Tzn. v případě carcinoma in situ nebo pokud tumor infiltruje lamina propria, muscularis mucosae nebo submukózu, ale nepřekračuje hranici mezi submukózou a muscularis propria. Odstranění nádoru je třeba provést až do zdravé tkáně, alespoň do vzdálenosti 6 cm. Tato vzdálenost je častou komplikací, v mnoha případech ji nelze dodržet, především u vysoko uložených nádorů. Neoperabilní jsou nádory v oblasti krku, kdy by případné odstranění laryngu vedlo ke zhoršení kvality života po operaci. (1) (13) Chirurgické odstranění jícnu se liší podle lokalizace a rozsahu karcinomu. Esofagektomie se volí u epidermoidních karcinomů jícnu. U menších nádorů se provádí transhiatální postup bez thorakotomie. U rozsáhlejších nádorů se využívá pravostranná thorakotomie. Vlastní rekonstrukční výkon se může provést ihned po esofagektomii nebo může být proveden později vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta. Tento postup se využívá také u tzv. dvoudutinových výkonů, které se provádí cestou transtorakální a abdominální. Jedná se o náročný výkon s vysokou operační letalitou. Další možností je tupá disekce jícnu z břicha a krku, zde však nemohou být zcela odstraněny lymfatické uzliny. Po exstirpaci je nutná rekonstrukce vytažením žaludku vzhůru s podvazem cév horního žaludku nebo interponátem z tlustého nebo

16

tenkého střeva. U jednodobého výkonu se interponát zakládá v zadním mediastinu, u dvoudobého v předním mediastinu. (1) (11) (13)

4.2 PALIATIVNÍ LÉČBA Větší část pacientů s karcinomem jícnu přichází v pokročilém, inoperabilním stadiu onemocnění. Tito pacienti jsou léčeni paliativně. U těchto pacientů je velkým problémem dysfagie a kachektizace, které jsou zapotřebí paliativně řešit. Dříve byli tito nemocní indikováni k aktinoterapii, chemoterapii, laserové terapii, k balónkovým či

bužiovým

dilatacím,

chirurgickým

bypassům

a

k pertubacím

rigidními

endoprotézami. (11) (12)

4.2.1 AKTINOTERAPIE A CHEMOTERAPIE Aktinoterapie a chemoterapie nejsou příliš efektivní a účinek nastupuje pozdě po zahájení léčby. (11)

4.2.2 DILATAČNÍ LÉČBA Dilatační léčba spočívala v naslepo zaváděných bužiových dilatátorů. Výkon se prováděl v lokální anestezii. Dilatace probíhala několik hodin a bylo nutné ji několikrát opakovat. Zároveň vyžadovala značnou zkušenost a opatrnost. Riziko poranění jícnu vznikající při zavádění bužie bylo značně vysoké. Radikální změnu v dilatační léčbě přinesl balónkový dilatační katétr Grüntzigova typu. Tato metoda přinesla výhody ve smyslu zvýšení bezpečnosti výkonu. Stejně jako u bužií byl efekt léčby značně krátkodobý. Od zavedení stentování není dilatační léčba tumorů jícnu indikována. (11) (12)

4.2.3 LASEROVÁ TERAPIE Další možností je laserová evaporace za využití fokusovaného nebo kontaktního Nd-YAG laseru. Tato léčba je však příliš zdlouhavá, finančně náročná a vyžaduje opakované sezení. Léčebný efekt je krátkodobý a malý. (11) (12)

17

4.2.4 CHIRURGICKÉ BYPASSY Chirurgické paliativní bypassy jsou využívány už jen zcela vyjímečně. Jedná se o výkon velmi složitý, náročný, vyžadující dlouhodobou hospitalizaci. Pro pacienta je vysoce zatěžující, s vysokým počtem komplikací a letalitou. (11) (12)

4.2.5 PERTUBACE RIGIDNÍMI ENDOPROTÉZAMI Pertubace rigidními endoprotézami je poměrně stará metoda. Endoprotézy se zaváděli v celkové anestezii. Často se však ucpávaly potravou. Léčba je spojena s častými komplikacemi a s vysokou morbiditou a letalitou. (11) (12)

4.2.6 IMPLANTACE SAMOEXPANDIBILNÍHO STENTU Implantace samoexpandibilního stentu při paliativní rekanalizaci jícnu je nejmladší, nejšetrnější a nejefektivnější metodou. Myšlenka a princip trvalé dilatace či rekanalizace trubicovitého orgánu je známa od konce šedesátých let. Až v osmdesátých letech, po nutném technologickém rozvoji našel tento princip uplatnění v cévním systému, kdy byly stenty, neboli kovové expandibilní protézy využívány při léčbě stenóz či uzávěrů. Poté se stenty rychle rozšířily do jiných oblastí, zejména do žlučových, močových, dýchacích cest a posléze i do oblasti horního a dolního zažívacího traktu. (11) (12) V dnešní době je léčba inoperabilních striktur jícnu stenty plně akceptována, neboť dříve používané paliativní výkony nebyly zcela vyhovující z důvodu vysoké morbidity a letality. Zavedení stentu je pacienty dobře tolerováno. Stent stlačený v pouzdře se zavádí ústy v lokální anestézii. Implantace stentu umožňuje snadné polykání a úspěšnost zavádění je značně vysoká. Efekt léčby je prakticky okamžitý. Před implantací stentu je velmi důležité předoperační vyšetření zažívacího traktu. To se provádí jak metodou dvojího kontrastu, tak endoskopicky, včetně biopsie. Nadále musí být přesně stanoven staging onemocnění, který stanoví jeho operabilitu. Stanovení stagingu je zcela zásadní, protože implantace stentu je výkon pouze paliativní. Naději na dlouhodobé přežití dává pacientovi jen radikální řešení onemocnění. Ke stagingu je nutné CT či MR vyšetření jícnu, mediastina, jater a endosonografie jícnu. Hodnotí se velikost tumoru, jeho vztah k okolí, prorůstání do okolí, stav lymfatických uzlin, jak vzdálených tak blízkých a vzdálené metastázy. 18

Po vyšetření se stanoví pomocí TNM klasifikace stádium onemocnění. Za radikálně inoperabilní jsou považována stadia III a IV karcinomu jícnu a jsou tedy plně indikována k paliativní léčbě. (11) (12) (13)

19

5 INDIKACE K PALIATIVNÍ LÉČBĚ POMOCÍ STENTŮ  Inoperabilní primární maligní tumory jícnu a kardie Inoperabilní primární maligní tumory jícnu a kardie jsou hlavní indikací k implantaci jícnového stentu. V případě, že je pacient shledán inoperabilním, paliace dysfagie se u těchto smrtelně nemocných pacientů stává hlavním cílem léčby. (11) (12)  Recidivy po resekcích jícnu a žaludku K léčbě dysfagie implantací stentu do místa recidivy procesu jsou indikováni pacienti po resekcích jícnu a žaludku s recidivou tumoru v místě anastomózy a zároveň prokázanou lokální inoperabilitou nebo generalizací. (11) (12)  Maligní esofagerospiratorní píštěl nebo perforace maligní stenózy jícnu Tyto indikace jsou neméně významné. Esofagerospiratorní píštěl se vyskytuje asi u 5% nemocných s karcinomem jícnu, většinou se jedná o epidermoidní (spinocelulární) karcinom. Konzervativně léčené píštěle jsou spojeny s velmi špatnou prognózou a letalitou, proto je implantace stentu u těchto pacientů považována za zcela suverénní metodu léčby. Obecně je zcela úspěšná s velmi nízkým procentem komplikací. Podmínkou pro paliativní léčbu je použití krytého typu stentu. (11) (12)  Sekundární maligní tumory a maligní striktury zvenčí Maligní striktury mohou být způsobeny extraesofageálními maligními inoperabilními procesy sousedních orgánů. Tumory mediastina, centrálně uložený bronchogenní karcinom, lymfadenopatie u karcinomu prsu či plic mohou způsobovat dysfagii. Tyto tumory způsobují kompresi jícnu nebo do něj mohou prorůstat. Pokud jsou tyto procesy v pokročilém, inoperabilním stadiu, pak je zapotřebí odstranit dysfagie, které jsou pro pacienty nejpalčivějším problémem. V těchto případech je zapotřebí také implantace stentu. (11) (12)  Rekanalizace nádoru před radioterapií a případnou exstirpací Rekanalizace nádoru je méně častou indikací k implantaci stentu. Cílem je rychlé odstranění dysfagie se současnou a následnou kurativní radioterapií tumoru. (11) (12)

20

6 KONTRAINDIKACE Kontraindikace prakticky neexistují. Mezi relativní kontraindikace se řadí příliš široké reziduální lumen tumorózní striktury. Tento stav nezabezpečuje a nezaručuje stabilní kotvení stentu. Vyskytuje se zde vysoké riziko migrace stentu. U takových pacientů není nutností implantace stentu z důvodu nepřítomnosti aktuálního stupně dysfagie. Zavedení stentu se u těchto pacientů indikuje až v případě zúžení reziduálního lumen jícnu, což se obvykle projeví i změnou dysfagických potíží. Další relativní kontraindikací je rovněž tumorózní proces prorůstající do dýchacích cest. Tumor pak způsobuje zúžení dýchacích cest. Nejprve je tedy zapotřebí zabezpečit průchodnost dýchacích cest většinou implantací stentu, až poté se může řešit vlastní striktura jícnu. U těchto nemocných je značné riziko obstrukce dýchacích cest. (11) (12)

21

7 TYPY JÍCNOVÝCH STENTŮ 7.1 STENTY OBECNĚ Stent je výztuž trubicovitého orgánu. Jeho hlavní úloha tkví v udržení průsvitu a tím pádem i průchodnosti tubulární struktury, která je zúžena případně uzavřena. Stenty se vyrábí z kovových materiálů a podle mechanismu jejich činnosti se rozdělují na samoexpandibilní, které jsou elastické a termoplastické, nebo na plastické balon-expandibilní stenty. (11) V současné době je k dispozici několik typů stentů. Většina z nich jsou stenty elastické, čili samoexpandibilní. Rozdíl jednotlivých stentů je v designu vlastní stěny stentu a v použitém materiálu. Mohou být spletené z jednoho či více drátů. Většina stentů je vyráběna z chirurgické oceli nebo z nitinolu, což je termoplastická slitina niklu a titanu. K prevenci dislokace jsou některé stenty opatřeny háčky. Stenty mohou být kryté, a nebo nekryté. Nekryté jsou tvořeny různě hustou kovovou mřížkou nebo spirálou, přes mřížku ovšem může časem prorůstat tumorózní masa. Nekryté stenty nejsou vhodné pro léčbu fistulujících procesů. K takové léčbě jsou vhodné kryté stenty, ke krytí jsou používány materiály jako polyuretan, polyetylen, silikon či polyester. Tyto krycí materiály rovněž zabraňují prorůstání tumorózních mas do lumen stentu. Častá migrace je značnou nevýhodou krytých stentů. (11)

7.2 TYPY SAMOEXPANDIBILNÍCH STENTŮ  Wallstent Wallstent je vyroben z filament z nerezavějící oceli. Filamenta jsou spletena do tubulárního tvaru, který je zevně krytý polyurethanem. Krytí chybí na proximálním a distálním úseku stentu. Stenty jsou dodávány v délce 11 cm o průměru 20 mm nebo v délce 10,5 cm o průměru 25 mm, v zavaděčích 18 F, respektive 22 F. Nekryté verze se vyrábí v délce 7 cm o průměru 20 mm, nebo v délce 10 cm o průměru 22 mm, o šířce zavaděče 11,5 F. Dalším typ Wallstentu je kónického tvaru určený pro implantaci v oblasti kardie. Délka stentu je 14 cm, horní okraj má průměr 30 mm nebo 24 mm, dolní okraj čnící do žaludku má průměr 20 mm nebo 16 mm. Stenty se vyrábí 22

v délce 14 nebo 12 cm, o šířce zavaděčů 15,5 F a 18 F. Stent je krytý zevnitř polyurethanem. U takových stentů je snížené riziko migrace. Wallstenty byly vyrobeny v USA. (11)  Esophacoil Esophacoil je vyroben z plochého nitinolového drátu. Jeho tvar je kónický, délka je buď 8 nebo 10 cm, zavaděč má průměr 27 F, průměr stentu je 15 nebo 18 mm, kdy proximální a distální úsek je o 4 mm širší než průměr těla stentu. I esophacoil stenty byly vynalezeny a vyrobeny v USA. (11)  Ultraflex endoprotesis – Steckerstent Stent je vypleten z nitilonového drátu. Krytá verze je potažena polyurethanem. Průměr stentu je 17 nebo 22 mm, o délce 7, 9 nebo 12 cm. Nekrytá verze má průměr 18 nebo 23 mm, o délce 7, 10, 12 nebo 15 cm. Horní okraje stentů jsou rozšířeny o 5 mm zabraňující případné migraci. Stenty mají vynikající longitudinální flexibilitu a jsou velmi odolné proti angulaci. Stenty jsou dodávány ve dvou variantách. Systém uvolňující stent z distálního konce je určen pro proximální či střední jícen. Systém uvolňující stent z proximálního konce je určen pro oblast kardie. Steckerstenty pochází rovněž z USA. (11)  Gianturco – Rösch Z stent Stent tvoří Z ( zigzag ) konstrukce vytvářející trubicovitou protézu z nerezavějící oceli. Existuje spousta variant Z stentu. Evropská verze má vnitřní průměr 18 mm, konce jsou rozšířeny na 25 mm, délka je 10, 12 nebo 14 cm. Zavaděč má průměr 24 F. Stent je zevně krytý polyethylenem, po obvodu jsou háčky zabraňující dislokaci. Česká verze Z stentu je konstruována jako spirála. Průměr stentu je 20 mm, horní část je nálevkovitě kónicky rozšířena v délce 2 cm na 30 mm. Krytý může být polyesterem nebo polyethylenem. Gianturco – Rösch Z stent pochází z Německa, českou verzi stentu vyrábí firma Ella-CS z Hradce Králové. (11)

23

 Spirální stent s antirefluxní chlopní Tento typ stentu je určen pro oblasti distálního jícnu a kardie. Implantace konvenčních stentů v této oblasti působí gastroesofageální reflux z důvodu trvalé komunikace žaludku s jícnem. Základ tvoří spirální Z stent z chirurgické oceli. Stent se vyrábí v délkách 12 a 15 cm, přičemž tělo stentu má délku 10, resp. 13 cm o průměru 20 mm. Horní konec se nálevkovitě rozšiřuje na průměr 32 mm, v délce 2 cm. Zavaděč má šířku 30 F. Stent je krytý polyesterovou tkaninou. Na distálním okraji stentu je umístěna antirefluxní chlopeň, vyrobena z polyethylenové fólie přesahující stent o 3 cm. Směrem do žaludku je chlopeň volně průchodná pro potravu. Při změně polohy pacienta a při přesunutí obsahu žaludku k distálnímu konci stentu dojde ke kolapsu chlopně a k uzavření. Spirální stent s antirefluxní chlopní byl zrekonstruován ve spolupráci s firmou Ella-CS na Radiologické klinice FN Olomouc. Dodnes se ve FN Olomouc používají právě tyto stenty. (11)  FerX Ella Stent Základem je X konstrukce z chirurgické oceli. Stent má průměr 20 mm, proximálně je kónicky rozšířen na 36 mm v délce 3,5 cm, délka je 8, 10, 12, 14, a 16 cm. Zavaděč má průměr 29 F. Nálevkovitý tvar stentu brání migraci a zároveň stagnaci potravy v prestenoticky dilatovaném úseku jícnu nad stentem. Krytý je polyesterem nebo polyethylenem. FerX Ella Stent se vyrábí také s antirefluxní chlopní. Je určena k léčbě inoperabilních tumorů v distálním jícnu nebo v oblasti kardie. Takový typ stentu je kryt polyesterem. Chlopeň je konstruována stejně jako u spirálního stentu s antirefluxní chlopní. Také tyto stenty jsou vyráběny firmou Ella-CS z Hradce Králové a používají se k intervenčním výkonům ve FN Olomouc. (11)

24

8 TECHNIKA VÝKONU 8.1 VYBAVENÍ A POLOHA PACIENTA Implantace jícnového samoexpandibilního stentu se provádí pod skiaskopickou kontrolou. Doporučuje se použít sklopnou vyšetřovací stěnu s C ramenem, umožňující u pacienta ležícího na zádech provést celý výkon v levé šikmé pozici. Pokud není k dispozici sklopná stěna s C ramenem, pacient se podloží a tímto získáme šikmou projekci. Další možnost uložení pacienta je poloha na zádech s vytočenou hlavou na stranu. (11) (12)

8.2 PREMEDIKACE Před výkonem se mohou i.v. podat sedativa, někdy společně s atropinem, ale není to zcela nezbytné. K lokální anestezii hltanu se doporučují anestetika ve spreji. V některých případech postačí aplikace lokálního anestetika, nejčastěji Mesocain gelu, na povrch dilatačního balónku. Po premedikaci se provádí kontrolní rentgenové vyšetření jícnu vodnou kontrastní látkou. Lékař označí proximální a distální konec striktury rentgenkontrastními značkami na povrchu těla. (12)

8.3 ZAVEDENÍ STENTU Aby bylo zavedení stentu úspěšné, nejprve je zapotřebí vykonat dilataci striktury jícnu na 8 - 12 mm. Dilatace se provádí po tuhém vodiči zavedeným balónkovým katétrem. U většiny pacientů se používá tuhý vodič typu Amplatz Superstiff ,,J“, průměru 0,038 inch, délky 260 cm. Vodič se většinou zavádí přímo s dilatačním balónkem. Tuhý vodič poskytuje lepší oporu balónkovému katétru při zavádění do striktury. Stejně tak poskytuje poté oporu zavaděči se stentem, který musí projít strikturou. Jemnou manipulací je možné překonat strikturu, a to bezpečně a bez traumatizace. U těsných, dlouhých striktur, většinou u exofyticky rostoucích karcinomů s mnohokrát reziduálním lumen a s často rozpadajícími se tumorózními masami je nutné použít k jejímu překonání řiditelný hydrofilní vodič s ,,J“ koncem, průměru 0,038 inch, délky 180 cm a ten poté vyměnit za tuhý vodič. U výrazně suprastenoticky dilatovaných jícnů, nebo pro manipulaci v extrémně komplikovaných strikturách se zavádí vodič nejprve společně s preformovanou angiografickou cévkou.

25

Výhodné se zdají angiografické selektivní katétry typu headhunter nebo vertebrální typ. Po překonání striktury se přes angiografický katétr vymění hydrofilní řiditelný vodič za tuhý typ. Tuhý vodič se zavede hluboko pod strikturu, aby byla bezpečná manipulace zavaděče se stentem. Pokud není vodič zaveden dostatečně hluboko, hrozí nebezpečí perforace stěny trávicí trubice. Zejména u tumorů v oblasti kardie je důležité zavést tuhý vodič v podélné ose žaludku až do oblasti pyloru. U žaludku s tumorózními masami v oblasti kardie je manipulace vodiče směrem k pyloru obtížná. V tomto případě se využívají angiografické katétry typu pravý Judkinsův koronární katétr, nebo katétr určený ke katetrizaci a.thoracica interna. Bez angiografického katétru se vodič stáčí do oblasti fundu, v této oblasti je uvolňování stentu nemožné, hrozí jeho nepřesné umístění, hrozí perforace žaludku. (10) (11) (12) Po umístění dilatačního balónku do striktury označené radiokontrastními značkami se provede dilatace. K predilataci se používají běžné dilatační balónky o průměru 12-20 mm, délky 8 cm. U těsných striktur se někdy používají klasické angiografické balónky malého profilu, i když menšího průměru. Balónkový katétr se insufluje ředěnou kontrastní látkou pomalu, s ohledem na křehkost tumorózní tkáně. Striktura se dilatuje na 8-10 mm, případně více. (10) (12) Po předchozím označení kraniálního a kaudálního konce striktury a predilataci se může přistoupit k implantaci stentu. V zavaděči připravený stent se umístí po vodiči do místa striktury. Zavaděč by měl být zvlhčený vhodným lubricans, např. Mesocain gelem. Stent musí být dlouhý tak, aby na obou koncích přesahoval přes strikturu nejméně o 3 cm. Některé typy stentů se během aplikace zkracují, proto je nutné s tímto zkrácením počítat. Velikost rozvinutého stentu je vesměs označena na zavaděči rentgenkontrastními značkami. Po přesném umístění je třeba uvolnit stent ze zavaděče. Skiaskopicky se sleduje poloha stentu během uvolňování. Po uvolnění stentu se odstraní zavaděč. V jícnu je ponechán vodič, po kterém se zavádí dilatační balónkový katétr a následuje dilatace striktury s již zavedeným stentem. Úplné rozvinutí stentu ihned po implantaci není nutné, stent se do 48 hodin rozvine sám. (12)

26

8.4 KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ PO IMPLANTACI Bezprostředně po zavedení stentu se provádí kontrolní vyšetření vodnou kontrastní látkou. Vyšetřením se ověřuje průchodnost stentu a vyloučí se eventuální komplikace ve smyslu figurace jícnu. Za 24 hodin se provádí standardně u všech pacientů nativní snímky mediastina či oblasti kardie v obou šikmých projekcích. Třetí den po implantaci stentu se udělá definitivní vyšetření polykacího aktu. (11) Po nekomplikovaných výkonech je možné pacientovi již první den podat tekutou stravu, od druhého dne stravu mixovanou a od třetího dne stravu mletou. Postupně pacient může přejít na normální stravu za předpokladu řádného rozkousání potravy a zapíjení soust. Všichni stentovaní pacienti by měli být trvale dispenzarizováni a kontrolování ve čtyřtýdenních intervalech. Dispenzarizační protokol zahrnuje standardně radiologickou, eventuálně endoskopickou kontrolu. Dále se sledují údaje o krevním obrazu, změně váhy a dysfagie. (11) (12)

27

9 KOMPLIKACE METODY Komplikace paliativní léčby nádorů jícnu stentováním nejsou příliš časté. Závažné komplikace se obecně nevyskytují. Vlastní komplikace lze rozdělit na časné a pozdní. (11)

9.1 ČASNÉ KOMPLIKACE Časné komplikace se vyskytují v souvislosti s vlastní implantací stentu a nejsou závislé na typu stentu. Extrémně vzácné jsou komplikace související s výrobními vadami stentu, eventuálně zavaděče. Časnou komplikací je fisurace tumoru s únikem kontrastní látky mimo jeho lumen. Tato komplikace je poměrně závažná a může souviset s predilatací, implantací stentu, či dodilatací striktury s již zavedeným stentem. U neobdukovaných stentů je možné rozsáhlejší fisuraci řešit překrytím stentem obdukovaným. Další časnou komplikací je nepřesné umístění stentu, obzvláště u stentů, které se během aplikace výrazně zkracují. K nepřesnému umístění nebo k dislokaci stentu může dojít při extrakci zavaděčového systému po nedostatečné predilataci. Bolesti po výkonu jsou téměř nulové, každý pacient pociťuje pouze tlak v místě implantace stentu. Tento tlak ve většině případů do tří dnů zmizí bez nutnosti podání analgetik. Perforace jícnu zavaděčem během aplikace stentu při dobré znalosti katetrizačních metod a dodržování správného postupu je jen čistě teoretickou možností. Nejzávažnější časnou komplikací běhěm vlastního výkonu je úmrtí nemocného. Tato komplikace je v literatuře udávána mezi 0 – 6 % všech takto ošetřených pacientů. (11) (12)

9.2 POZDNÍ KOMPLIKACE Pozdní komplikace přímo nesouvisejí s vlastní implantací stentu. Mají však souvislost s typem implantovaného stentu, podle toho se i komplikace liší svojí četností. Ty vlastnosti stentu, které se na jedné straně jeví jako nevýhodné, způsobující jeden typ komplikací, se na straně druhé jeví jako výhodné a naopak. Příkladem je migrace stentu a jeho obstrukce tumorem. U nekrytých stentů je závažnou pozdní komplikací obstrukce tumorem, vyskytující se v 20 – 50 % případů. Řeší se reintervencí, tzn. implantací dalšího stentu s okamžitým efektem či laserovou terapií. U krytých stentů je tento výskyt v rozmezí 0 – 8 %. Kryté stenty zase častěji

28

migrují než nekryté. Incidence migrace krytých stentů je 10 – 25 %, u nekrytých je incidence téměř nulová. Odstranění migrovaného stentu nacházejícího se ve většině případů v žaludku se provádí endoskopicky. Poté je plně indikováno opětovné zavedení nového stentu pro obnovu pasáže horním zažívacím traktem. Příčinou migrace může být i nekróza tumoru vedoucí k rozšíření lumina a uvolnění stentu. Jako pozdní komplikace se může objevit i obstrukce potravou, způsobená spíše neukázněností pacientů. Stav se řeší protlačením potravy stentem pomocí dilatačního balónku nebo endoskopu. (12) Závažnou komplikací je esofagerospirální píštěl. Vzniká jako píštěl dekubitální na podkladě tlaku nálevky stentu v oblasti zdravého jícnu, nebo na podkladě progrese onemocnění s rozpadem tumoru. Incidence se pohybuje v rozmezí 3 -15 % případů. Komplikace se řeší překrytím místa píštěle krytým stentem. Na podkladě dekubitálním, či progresí tumoru může vzniknout i krvácení z aroze velké cévy, přicházející až v 8 % případů. Takové krvácení má fatální následky. (11) (12)

29

10 PUBLIKOVANÉ STUDIE 10.1 STUDIE V ČESKÉ REPUBLICE V doposud publikované literatuře doc. MUDr. Martin Köcher, Ph.D. uvádí, že zpracoval soubory pacientů, kteří byli ošetřeni v době od srpna 1993 do dubna 2000 na Radiologické klinice FN Olomouc ve spolupráci s oběma chirurgickými klinikami. Ze studie vyplývá, že bylo ošetřeno 168 pacientů, u kterých bylo implantováno 197 stentů. Ze 168 nemocných mělo 109 karcinom jícnu, 44 karcinom kardie, 8 recidivu tumoru v anastomóze po totální gastrektomii, 7 recidivu tumoru v anastomóze po resekci jícnu a náhradě tubulizovaným žaludkem. Všichni pacienti s karcinomem jícnu, indikováni k implantaci stentu, byli před výkonem vyšetřeni rentgenologicky s kontrastní náplní a endoskopicky s biopsií pro stanovení diagnózy. Pro stanovení předběžného stagingu tumoru bylo všem pacientům provedeno CT vyšetření. Takto se ověřila inoperabilita procesu. (11) 

Pacienti s karcinomem jícnu

Jednalo se o 109 nemocných, 99 mužů a 10 žen. Průměrný věk celé skupiny byl 58,6 roků. Nejmladší nemocný měl 24 let, nejstarší 81 let. V této skupině pacientů se postupně implantovalo 133 stentů. U 18 nemocných byly zavedeny 2 stenty, u 3 nemocných 3 stenty. Použity byly 3 typy stentů. Z počátku to byly Streckerstenty, v celkovém počtu 27, později je vytlačily Spirální Ella stenty, kryté polyesterem nebo polyurethanem, případně polyethylenem. Od roku 1998 se používají FerX Ella stenty kryté jak polyesterem, tak polyethylenem. Celkem se implantovalo 106 Ella stentů. Průměrná dysfagie před stentováním byla na stupni 3,0. Po stentování se stupeň zlepšil na 0,8 a těsně před exitem byla dysfagie

na stupni 1,5. Průměrná délka přežívání byla 97 dnů, v rozmezí

od 7 – 428 dnů. Žádný nemocný v této skupině nezemřel v souvislosti se stentováním. (11) 

Pacienti s karcinomem kardie

Tato studie zahrnovala 44 nemocných, 36 mužů a 8 žen. Průměrný věk celé skupiny byl 61,8 roků. Nejmladší nemocný měl 47 let, nejstarší 87 let. V této skupině bylo celkem implantováno 48 stentů. Byly použity jak klasické stenty, tak 30

stenty s antirefluxní chlopní. Zprvu se užívaly nitinolové Steckerstenty, později Ella stenty kryté polyesterem. Dalšími stenty byly Spirální Ella stenty s antirefluxní chlopní nebo FerX Ella stenty s antirefluxní chlopní. Téměř všechny stenty byly kryty polyesterem, pouze jednou byl stent kryt polyethylenem. Průměrná dysfagie před stentováním byla na stupni 3,0. Po stentování na stupni 0,5, před exitem stoupl stupeň na 1,1. Průměrná délka přežívání byla 110,5 dne, v rozmezí od 6 - 446 dní. Ani v této skupině nezemřel v souvislosti se stentováním žádný nemocný. (11) 

Pacienti s tumorózní strikturou anastomózy po totální gastrektomii

Celkem se jednalo o 8 mužů. Průměrný věk byl 63,1 roků. Všichni nemocní byli operováni pro karcinom žaludku. Bylo použito 8 polyesterem obdukovaných Ella stentů. Dysfagie se před implantací stentu pohybovala na stupni 2,7. Po stentování byl stupeň dysfagie 0,6 a těsně před exitem na stupni 1,3. Průměrná délka přežívání byla 79 dnů, v rozmezí od 55 – 109 dnů. (11) 

Pacienti

s tumorózní

strikturou

anastomózy

po

náhradě

jícnu

tubulizovaným žaludkem Do studie bylo zahrnuto 7 mužů. Průměrný věk byl 60,7 roků. Implantovalo se 8 stentů. Byly použity stenty Ella, 5 polyesterem krytých Spirálních Ella stentů, 1 polyurethanem krytý Spirální stent, 1 Steckerstent a 1 FerX Ella Stent. Průměrná dysfagie byla na stupni 2,8, po implantaci na stupni 0,4 a těsně před exitem na stupni 0,9. Průměrná délka přežívání byla 132 dnů, v rozmezí 94 – 150 dnů. (11)

Jiné studie týkající se implantací stentů u maligních procesů jícnu v České Republice nebyly zpracovány nebo nejsou dohledatelné v doposud publikované literatuře.

10.2 ZAHRANIČNÍ STUDIE 

USA – New York, St. Peter´s Hospital ( Cordero JA Jr., Moores DW )

Cordero uvádí, že od listopadu 1994 do listopadu 1998 bylo v St.Peter´s Hospital v New Yorku ošetřeno 59 pacientů s tumorózním onemocněním jícnu. Šlo o 36 mužů a 23 žen, ve věku od 41 – 94 let. U všech pacientů byly použity

31

samoexpandibilní stenty. Ve všech případech se jednalo o paliativní léčbu malignit jícnu. V jednom případě pacient zemřel po operaci, ne však kvůli implantaci stentu, ale kvůli bronchopulnomální píštěli. 58 z 59 pacientů se časem vrátilo k pevné stravě. (3)



NĚMECKO – Minden, General Hospital of Minden ( Dormann AJ, Eisendrath P, a kolektiv )

Dormann uvádí, že od června 1999 do prosince 2000 bylo v General Hospital v Minden ošetřeno 33 pacientů s maligním onemocněním jícnu. Ve všech případech byl stent implantován úspěšně. Průměrná délka přežití po implantaci stentu byla 149,7 dnů, v rozmezí od 25 – 469 dnů. Ve 4 případech musel být stent implantován znovu z důvodu nového růstu tumoru, ve 2 případech stent migroval a v 7 případech se jednalo i reintervenční implantaci. (5) 

TURECKO – Erzurum, Faculty of Medicine, Ataturk University ( Eroglu A., Turkyilmaz A., a kolektiv )

Eroglu uvádí, že v době od ledna 2000 do října 2008 bylo ošetřeno v Faculty of Medicine v Erzurumu 170 pacientů kvůli malignímu onemocnění jícnu. 97 mužů a 73 žen. Pacienti byli ve věku od 28 do 91 let. Průměrný věk byl 63,7 let. Dysfagie před implantací stentu byla na stupni 3,4, po implantaci klesla na 2,6. Průměrná délka přežití byla 177,7 dní a to v rozmezí 2 – 993 dní. (6) 

MAĎARSKO

–

Budapest,

HM

Allami

Egészségügyi

Központ

Gasztroenterológiai Osztály ( Tolmácsi B., Rábai K., a kolektiv ) Tomlmácsi uvádí, že v letech 2003 a 2008 bylo na jejich gastroenterologickém oddělení ošetřeno 64 pacientů s tumorem jícnu. 49 bylo mužů a 15 žen. Celkem bylo implantováno 68 stentů. Stupeň dysfagie pře implantací byl 3,2. Po implantaci klesl na 1,7. V 1 případě stent migroval krátce po implantaci, tzn. do 7 dnů, 1 pacient zemřel 2 dny po implantaci na infarkt myokardu, v 5 případech byla nutná reimplantace z důvodu nového bujení nádoru, u 2 pacientů stent migroval v době delší než 7 dní po implantaci. Ve 4 případech bylo nutné restentování z důvodu zanedbání příjmu mixované potravy pacienty. (17)

32

ZÁVĚR Stenty v řešení maligních procesů jícnu mají obrovský význam v paliativní léčbě. Léčba dysfagie implantací stentu u inoperabilních procesů do jícnu je jednoduchá a poměrně rychlá. Pacient nemusí podstoupit celkovou anestezii a být operován. Zkrátí se i doba hospitalizace oproti operativnímu zákroku. Cena stentů je poměrně vysoká, ale tuto částku vyváží právě délka hospitalizace a především výborný léčebný efekt. Stentování neprodlouží nemocnému život, ale podstatně zkvalitní jeho zbytek. V doposud publikované literatuře se uvádí, že průměrná délka přežívání se pohybuje v rozmezí od 11 – 24 týdnů. Příznivý je i nízký výskyt případných komplikací. Stenty u maligních procesů jícnu je třeba indikovat uvážlivě, po rozvaze. Ohled musí být brán na celkový stav pacienta a předpokládanou délku života.

Je však mít

stále na paměti, že radikální řešení je nutno považovat za rozhodující z hlediska dlouhodobé perspektivy pro nemocného. V blízké budoucnosti zřejmě nelze očekávat objev zásadního významu, který by změnil špatnou prognózu. Účinné může být jen omezení kouření a spotřeba alkoholu. Svou významnou roli hraje také včasná diagnostika. Do dnešního dne ovšem nejsou k dispozici žádné jednoduché neinvazivní screeningové metody.

33

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ADAM , Zdeněk ; VORLÍČEK , Jiří . Diagnostické a léčebné postupy u maligních chorob. 1.vydání . Praha : Grada , 2002. 604 s. ISBN 80-7169-792-3. 2. BEDNÁŘ, Blahoslav. Základy klasifikace nádorů a jejich léčení . 1. vydání. Praha : Aviceum, 1987. 737 s. ISBN 08-005-87. 3. CORDERO, JA Jr.; MOORES, DW. Self - expanding esophageal metallic stents in the treatment of esophageal obstruction . The American surgeon [online].

2000,

10,

[cit.

2011-03-30].

Dostupný

z

WWW:

. 4. ČÍHÁK, Radomír. Anatomie 2. 2. upravené a doplněné vydání. Praha : Grada, 2002. 488 s. ISBN 80-247-0143-X. 5. DORMANN , AJ, et al. Palliation of esophageal carcinoma with a new self expanding plastic stent. Endoscopy [online]. 2003, 3, [cit. 2011-03-30]. Dostupný z WWW: . 6. EROGLU, A., et al. The use of self - expandable metallic stents for palliative treatment of inoperable esophageal cancer. Diseases of esophageus [online]. 2010, 1, [cit. 2011-03-30]. Dostupný z WWW: . 7. HOLIBKOVÁ, Alžběta ; LAICHMAN, Stanislav . Přehled anatomie člověka. 3. vydání. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2004. 140 s. ISBN 80-244-0495-8. 8. JAKOUBKOVÁ, Jaroslava , et al. Paliativní medicína. 1. vydání. Praha : Galén, 1998. 125 s. ISBN 80-85824-78-7. 9. JURGA, L´udovít, et al. Klinická onkológia a rádioterapia. 1. vydání. Bratislava :

SAP

-Slovak

Academic

Press,

2000.

1030

s.

ISBN 80-88908-71-X. 10. KLENER, Pavel , et al. Vnitřní lékařství . 1. vydání. Praha : Karolinum, 1998. 174 s. ISBN 80-7184-367-9. 11. KÖCHER, Martin; DLOUHÝ, Michal . Stenty v řešení maligních procesů jícnu . 1. vydání. Hradec Králové : Olga Štambergová - Grafické a reklamní studio , 2000. 75 s. ISBN 80-902883-0-8.

34

12. KRAJINA, Antonín; PEREGRIN , Jan H. Intervenční radiologie . 1.

vydání.

Hradec

Králové :

Olga

Čermáková

,

2005.

836

s.

ISBN 80-86703-08-8. 13. MAŘATKA,

Zdeněk

,

et

Gastroenterologie.

al.

1.

vydání.

Praha : Karolinum, 1999. 490 s. ISBN 80-7184-561-2. 14. NEKULA,

Josef;

HEŘMAN

,

Miroslav;

VOMÁČKA,

Jaroslav.

Radiologie. 3. vydání. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2008. 206 s. ISBN 978-80-244-1011-7. 15. PETRUŽELKA, Luboš; KONOPÁSEK , Bohuslav . Klinická onkologie . 1. vydání. Praha : Karolinum, 2003. 274 s. ISBN 80-246-0395-0. 16. POVÝŠIL, Ctibor; ŠTEINER, Ivo . Speciální patologie. 1. vydání. Praha : Galén, 2009. 430 s. ISBN 978-80-7262-494-2. 17. TOLMÁCSI, B., et al. Self - expanding metal stents for palliation of malignant 2009,

oesophageal 2,

[cit.

obstruction 2011-04-10].

.

Magyár

Sebészet

Dostupný

z

[online]. WWW:

. 18. VÁLEK, Vlastimil. Moderní diagnostické metody : Kontrastní vyšetření trávicí trubice I.díl. 1.vydání. Brno : Institut pro vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví , 1996. 76 s. ISBN 80-7013-215-9. 19. VYHNÁNEK , Luboš, et al. Radiodiagnostika : Kapitoly z klinické praxe. 1. vydání. Praha : Grada, 1998. 486 s. ISBN 80-7169-240-9.

35

SEZNAM ZKRATEK a.

artérie

C

krční obratel

cm

centimetr

CT

Computed tomography

event.

eventuálně

F

French

FN

Fakultní nemocnice

i.v.

intravenózně

inch

inches

MHz

megahertz

mm

milimetr

MR

magnetická rezonance

n.

nervus

např.

například

resp.

respektive

RTG

rentgen

Th

hrudní obratel

36

SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŮ Tab.1 – TNM klasifikace…………….……………………..……….……………..12 Tab. 2 – Klinická stádia………………………………...………………………….12 Obrázek 1 ............................................................................................................... I Obrázek 2 ............................................................................................................. II Obrázek 3 ............................................................................................................. III Obrázek 4 ............................................................................................................. IV Obrázek 5 .............................................................................................................. V Obrázek 6 ............................................................................................................. VI Obrázek 7 ........................................................................................................... VII Obrázek 8 .......................................................................................................... VIII Obrázek 9 ............................................................................................................. IX Obrázek 10 ............................................................................................................ X

37

PŘÍLOHY Obrázek 1

Kontrastní vyšetření jícnu před implantací stentu s patrnou esofago-respiratorní píštělí vlevo u diagnostikovaného spinocelulárního karcinomu jícnu.

I

Obrázek 2

Predilatace stenózy dilatačním balónem ( 20 x 80 mm ) před implantací stentu.

II

Obrázek 3

Kontrolní pasáž jícnem vodnou kontrastní látkou po implataci stentu FerX – Ella Boubella E 20 x 120 mm.

III

Obrázek 4

Kontrolní vyšetření 2 dny po zavedení stentu. Stent již téměř zcela rozvinut.

IV

Obrázek 5

Kontrolní vyšetření baryovou suspenzí 2 dny po zavedení stentu, bez známek esofago-respiratorní píštěle.

V

Obrázek 6

Kontrastní vyšetření jícnu a žaludku s maligní stenózou kardie u diagnostikovaného adenokarcinomu s prestenotickou dilatací jícnu.

VI

Obrázek 7

Predilatace stenózy dilatačním balónem ( 20 x 80 mm ) před implantací stentu.

VII

Obrázek 8

Implantovaný stent Fer X – Ella Boubella E 20 x 120 mm s antirefluxní chlopní.

VIII

Obrázek 9

Kontrolní vyšetření 2 dny po implantaci stentu. Rozvinutý stent.

IX

Obrázek 10

Kontrolní vyšetření baryovou suspenzí 2 dny po implantaci stentu.

X