UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod

Pavlína Foltýnová

Zobrazovací metody u kojenců a malých dětí s akutní pyelonefritidou Bakalářská práce

Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Soňa Foltýnová

Olomouc 2010

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a všechny literární prameny, které jsem v práci využila, jsem uvedla v seznamu použité literatury a jiných zdrojů. Souhlasím s tím, aby byla práce použita ke studijním účelům Fakulty zdravotnických věd Univerzity Palackého v Olomouci.

V Olomouci dne ……………

……………………………. podpis

Děkuji MUDr. Soni Foltýnové za odborné vedení a připomínky k mému zpracování bakalářské práce. Zároveň děkuji prim. MUDr. Anežce Kudličkové za umožnění práce s dokumentací pacientů a sběr dat pro praktickou část.

V Olomouci dne ……………

……………………………. podpis

Anotace

Název práce v ČJ: Zobrazovací metody u kojenců a malých dětí a akutní pyelonefritidou Název práce v AJ: Imaging methods in sucklings and small children with acute pyelonephritis Datum zadání práce: 2009-06-22 Datum odevzdání práce: 2010-05-14 Název vysoké školy, fakulty a ústavu: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav radiologických metod Autor práce: Foltýnová Pavlína Vedoucí práce: MUDr. Soňa Foltýnová Oponent práce: MUDr. Soňa Foltýnová

Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce se zabývá diagnostikou onemocnění močových cest pomocí zobrazovacích metod po akutní pyelonefritidě. Jejím obsahem je retrospektivní zhodnocení nálezů na ultrazvuku a mikční cystouretrografii u souboru 154 dětí ve věku 0-5 let po akutní pyelonefritidě. Těžištěm práce je srovnání výskytu vezikoureterálního refluxu dle použití jednotlivých zobrazovacích metod a korelace mezi nimi. Tato práce je příspěvkem k zamyšlení nad celkovým přínosem samotného ultrazvukového vyšetření k predikci vezikoureterálního refluxu. Abstrakt v AJ: Thesis deals with the diagnosis of diseasse of urinary tract imaging after acute pyelonephritis. It talks about retrospective evaluation of the results of ultrasound scanning’s and Voiding Cystourethrograms taken from the files of 154 children aged between 0-5 years after undergoing acute pyelonephritis. The center point of the thesis is the comparison of vesicourethral reflux levels by using different screening methods and the correlation between them. This work is aimed at highlighting the overall benefit of ultrasound alone in predicting vesicourethral reflux.

Klíčová slova v ČJ: Infekce močových cest, diagnostické zobrazovací metody, děti, scintigrafie, ultrazvuk Klíčová slova v AJ: Urinary tract infection, imaging studies , children, scintigraphy, ultrasound Rozsah: 41 s., 4 s. příloh

OBSAH Úvod ...........................................................................................................................8 1 INFEKCE MOČOVÝCH CEST U DĚTÍ..........................................................9 1.1 DEFINICE ....................................................................................................9 1.2 EPIDEMIOLOGIE, ETIOPATOGENEZE ................................................9 1.3 AKUTNÍ PYELONEFRITIDA..................................................................10 1.3.1 Definice .................................................................................................10 1.3.2 Histopatologický obraz ........................................................................10 1.3.3 Diagnóza ...............................................................................................10 1.3.4 Léčba, prognóza, prevence ..................................................................11 2 VEZIKOURETERÁLNÍ REFLUX .................................................................12 2.1 DEFINICE ..................................................................................................12 2.2 KLASIFIKACE..........................................................................................12 2.2.1 Etiologická klasifikace .........................................................................12 2.2.2 Klasifikace na základě intravezikálního tlaku ....................................12 2.2.3 Mezinárodní klasifikace.......................................................................12 2.3 DIAGNÓZA................................................................................................13 2.4 LÉČBA, PROGNÓZA ...............................................................................13 3 ANATOMIE MOČOVÉHO SYSTÉMU .........................................................14 3.1 RENES – LEDVINY ..................................................................................14 3.2 URETER - MOČOVOD.............................................................................15 3.3 VESICA URINARIA – MĚCHÝŘ MOČOVÝ .........................................15 4 ZOBRAZOVACÍ METODY ............................................................................16 4.1 ULTRAZVUK ............................................................................................16 4.1.1 Historie, úvod .......................................................................................16 4.1.2 Ultrazvukové vyšetření ledvin a močovodů.........................................17 4.1.3 Výhody a nevýhody..............................................................................18 4.2 ZOBRAZOVACÍ METODY S VYUŽITÍM RENTGENOVÉHO ZÁŘENÍ............................................................................................................18 4.2.1 Historie, úvod .......................................................................................18

6

4.2.2 Mikční cystouretrografie (MCUG)......................................................19 4.2.3 Vylučovací urografie (IVU) .................................................................20 4.2.4 Výhody a nevýhody..............................................................................20 4.3 SCINTIGRAFICKÁ VYŠETŘENÍ LEDVIN A MOČOVÝCH CEST....20 4.3.1 Historie, úvod .......................................................................................21 4.3.2 Statická scintigrafie ledvin...................................................................21 4.3.3 Dynamická scintigrafie ledvin .............................................................22 4.3.4 Radionuklidová mikční cystografie .....................................................23 4.3.5 Výhody a nevýhody..............................................................................24 5 ZDRAVOTNÍ RIZIKA IONIZUJÍCÍHO ZÁŘENÍ ........................................25 5.1 Biologické účinky ionizujícího záření ........................................................25 5.2 Lékařská expozice ......................................................................................25 PRAKTICKÁ ČÁST...............................................................................................27 Úvod .........................................................................................................................27 Metodika ...................................................................................................................27 Výsledky...................................................................................................................27 Diskuze .....................................................................................................................34 ZÁVĚR ....................................................................................................................35 SEZNAM ZKRATEK .............................................................................................36 SEZNAM TABULEK A GRAFŮ ...........................................................................37 PRAMENY A LITERATURA................................................................................38 SEZNAM PŘÍLOH .................................................................................................41 Příloha č.1 – Souhlas ................................................................................................... I Příloha č.2 – Přímá radionuklidová mikční cystografie ............................................... II Příloha č. 3 – Rentgenová mikční cystouretrografie ...................................................III Příloha č 4 – ultrazvukové vyšetření ledvin ...............................................................IV

7

Úvod

Infekce urotraktu jsou po respiračních nemocech na druhém místě četnosti v dětském věku. Hlavním cílem využívaní zobrazovacích metod u dětí po první febrilní atace pyelonefritidy je zavčas určit možné strukturální abnormality urotraktu a cílenými profylaktickými opatřeními zabránit možným recidivám onemocnění či pozdějších vážných následků. Dle Americké asociace pediatrů se doporučuje provádět mikční cystouretrografii (MCUG) a ultrazvukové vyšetření (UZ) u každého dítěte ve věku 2 - 24 měsíců po první prodělané pyelonefritidě. Ačkoliv se obě tyto metody nyní používají rutinně, stále je snaha o další zkvalitnění ve smyslu snížení radiační zátěže, vyloučení invazivity při vyšetření, a také je nezanedbatelný ekonomický aspekt. Proto cílem mé práce bylo přiblížit nejběžnější zobrazovací metody, jež se využívají pro diagnostiku abnormalit močových cest. V teoretické části jsem uvedla základní informace o infekcích močových cest se specifikou akutní pyelonefritidy a souvislostí vezikoureterálního refluxu. Dále jsem shrnula poznatky o ultrazvuku, zobrazovacích metodách využívajících rentgenového záření a metodách nukleární medicíny k vyšetření ledvin. Praktická část vychází ze získaných dat dětských pacientů vyšetřovaných v Nemocnici TGM Hodonín, kde statisticky zhodnocuji výskyt vezikoureterálního refluxu se souvislostí akutní pyelonefritidy a především porovnávám výsledky z ultrazvukového vyšetření a „zlatého standardu“ mikční cystouretrografie, dále pak uvádím také četnost využití statické scintigrafie ledvin.

8

1 INFEKCE MOČOVÝCH CEST U DĚTÍ Infekce močových cest (IMC) jsou po respiračních nemocech nejčastější onemocnění dětského věku. U kojenců se často při IMC vyskytují vysoké febrilie a v četných případech způsobují i ztrátu ledvinného parenchymu.8

1.1 DEFINICE Močová infekce je patologický stav, jenž charakterizuje přítomnost patogenních mikroorganismů v moči. Jsou ve většině případů zapříčiněny bakteriemi, ale svůj podíl na všech IMC mají také plísně, prvoci a viry.4 Klinicky diferencujeme infekce dolních (cystitida) a horních (pyelonefritida) močových cest.14

1.2 EPIDEMIOLOGIE, ETIOPATOGENEZE

IMC jsou v populaci velmi rozšířené. Výskyt pyelonefritidy je častější u novorozenců, kojenců a malých dětí, později s věkem stoupá četnost cystitidy, zejména u děvčat. Vrozené vady urotraktu, jež hrají významnou roli IMC, jsou zaznamenány více u chlapců novorozeneckého věku, kteří jsou postiženi asi 3 – 5 krát častěji než dívky.4 Mortalita na IMC je ve vyspělých zemí nízká, nicméně špatně diagnostikovaná nebo léčená akutní pyelonefritida u dětí vede ke vzniku jizev v ledvinném parenchymu, které jsou spojeny s komplikacemi v graviditě a vyšší morbiditou v dospělém věku (arteriální hypertenze, selhání ledvin).14 Hlavním patogenem v etiologii IMC jsou gramnegativní bakterie čeledi Enterobacteriaceae, vyskytující se ve střevech. Z grampozitivních bakterií se mohou uplatnit koaguláza negativní stafylokoky, enterokoky. U imunodeficitních jedinců nebo po léčbě širokospektrými antibiotiky můžeme vykultivovat i kandidy. Smíšené infekce mohou upozornit na výskyt vrozených vad.8 Způsob šíření infekce může být jednak přímý - ascendentní (95%), jednak nepřímý - hematogenní, zatím není vyloučen lymfogenní přestup.4

9

U malých dětí vzhledem k inkontinenci moče a stolice je osídleno okolí ústí močové trubice gramnegativními i grampozitivními mikroby, tyto však mohou být přítomny i v distálních partiích uretry, ale nikdy v její proximální části a močovém měchýři. Dostanou-li se mikroby do močového měchýře, stává se pro ně z moči vhodné kultivační prostředí, kde se začnou při teplotě 37° C množit. Anatomické či funkční odchylky urotraktu navíc způsobují poruchy odtoku moči a v této problematice hraje nejdůležitější úlohu vezikoureterální reflux.14 1.3 AKUTNÍ PYELONEFRITIDA Zánětlivá

onemocnění

ledvin

se

obecně

označují

jako

intersticiální

(tubulointersticiální) nefritidy. Pyelonefritida vymezuje užší skupinu, kdy je velký podíl infekce.15

1.3.1 Definice Akutní pyelonefritida (APN) je akutní zánět ledvinné pánvičky a parenchymu ledviny způsobený bakteriemi.8 1.3.2 Histopatologický obraz Při průniku infekce do ledvinného parenchymu dochází k rychlé aktivaci komplementu a leukocytů, které putují do ložiska zánětu. Dochází také k agregaci destiček a leukocytů, což vede ke kapilární obstrukci a ischemii. V histologickém obraze nalézáme infiltraci renálních tubulů neutrofily, ale zpravidla chybí poškození glomerulů i při významné parenchymové nekróze.4 1.3.3 Diagnóza Při stanovení diagnózy APN hraje důležitou roli anamnéza a klinický obraz.8 Klinický obraz je variabilní dle stupně postižení. Prvotním znakem bývá spontánní i palpační bolestivost ledviny s napětím bederního svalstva postižené strany.4 Začátek je náhlý, jsou přítomny febrilie, schvácenost, nauzea, nechutenství.8 Z dalších příznaků může být přítomna polakisurie, hematurie, pyurie.4

10

Mezi základní laboratorní vyšetřovací metody patří močový sediment, kultivace moče

a

vyšetření

krve.

V močovém

sedimentu

je

přítomna

leukocyturie

a erytrocyturie. Kultivace moče nemusí být vždy pozitivní. V krevním obraze bývá leukocytóza, zvýšená sedimentace a CRP, dojde-li k renálnímu selhání, pak i nárůst kreatininu.8

1.3.4 Léčba, prognóza, prevence

U dětí s APN je třeba zvládnout alteraci celkového stavu a zabránit vzniku ledvinných jizev. Léčba antibiotiky se zahajuje většinou parenterálně - intravenózním podáním - za hospitalizace. Používají se hlavně aminopeniciliny nebo cefalosporiny 2., resp. 3. generace.14 Antibiotikum volíme většinou dle empirie ihned po odběru primárního vzorku moče na vyšetření sedimentu a bakterie. Při správně zvolené terapii dochází ke sterilizaci moče do 24 – 48 h od začátku léčby. Trvá - li bakteriurie i po několikadenní léčbě, může to znamenat buď rezistenci bakterií nebo přítomnost anatomické abnormality uropoetického traktu.13 Zároveň je nutné také zvýšit příjem tekutin p.o. či i.v. infúzi. Doba podání antibiotik záleží od závažnosti infekce od 2 týdnů při nekomplikované infekci až 4 - 6 týdnů při infekci komplikované.15 Klidový režim je důležitá součást léčby.4 Prognóza je závislá na odpovědi organismu na zvolenou léčbu a na přítomnosti komplikujících faktorů (obstrukce, konkrementy aj.). V závažných případech může dojít k úmrtí pacienta na možnou celkovou sepsi.15 Prevencí poškození ledvin je brzká diagnostika a ihned zahájená antibiotická léčba.13

11

2 VEZIKOURETERÁLNÍ REFLUX Rus Semblinov poprvé uvedl vezikoureterální reflux (VUR) ve své práci z roku 1883. Pozzi poprvé demonstroval VUR u člověka o deset let později. Od roku 1905 se užívá rtg kontrastní látka k cystografické diagnostice VUR. Později Hodson upozornil na souvislost VUR s močovou infekcí u dětí. Pro tuto souvislost byl zaveden pojem „refluxová nefropatie“.4

2.1 DEFINICE VUR je definován jako zpětný tok moče z močového měchýře do ledviny.10

2.2 KLASIFIKACE

2.2.1 Etiologická klasifikace

Dle etiologie rozdělujeme VUR na primární (vrozený) – anatomická anomálie a sekundární

–

vzniknuvší

na

základě

jiných

onemocnění

postihujících

vezikoureterální junkci.

2.2.2 Klasifikace na základě intravezikálního tlaku

Dle intravezikálního tlaku se dělí na nízkotlaký (pasivní) VUR, vznikající již při plnící fázi cystografie, a reflux vysokotlaký (aktivní), který se ukáže až při mikční fázi vyšetření při zvýšení intravezikálního tlaku.

2.2.3 Mezinárodní klasifikace

Od roku 1981 se k hodnocení VUR používá všeobecná pětistupňová klasifikace. Určení stupně refluxu je na základě cystografického vyšetření.4

12

2.3 DIAGNÓZA

Jelikož je většina VUR nižšího nebo středního stupně a tyto jsou klinicky němé, dochází ke zjištění až díky cystografii provedené v souvislosti s IMC. Vyšší stupně (IV – V) se naopak mohou projevovat i bez přítomnosti IMC např. bolestí v zádech při mikci.16 Až u 15 % dětí s refluxní nefropatií může být prvním příznakem hypertenze, popř. v kojeneckém věku neprospívání.10 V diagnostice VUR se používá nejčastěji rentgenová mikční cystouretrografie a potom také izotopová cystografie, ultrasonografie, vylučovací urografie. Pacienti, u nichž byl VUR prokázán, jsou odesláni k izotopovým vyšetřením (dynamické MAG3 nebo statické - DMSA scintigrafii ledvin).16 Viz kapitola 4.3

2.4 LÉČBA, PROGNÓZA

Léčbou VUR se snažíme zabránit vzniku jizev ledvinného parenchymu a předejít refluxové nefropatii.4 Jelikož dojde asi ve 40% případů ke spontánnímu vymizení VUR do dvou let věku, operační řešení antirefluxní technikou je indikováno jen u závažných případů, eventuelně pokud ke spontánnímu vymizení nedojde.15 Nutno podotknout, že počet pacientů léčených konzervativně stále stoupá.4 Výskyt VUR je vázán familiárně, proto se provádí screeningové vyšetření u potomků a sourozenců postižených osob.15 U nižších stupňů VUR bývá většinou prognóza dobrá, u stupňů vyšších dochází naopak k chronickému poškození ledviny. Nejzávažnější období pro vznik pozdějšího ledvinného postižení je brzké dětství.15

13

3 ANATOMIE MOČOVÉHO SYSTÉMU Mezi základní funkce ledvin patří exkrece moči, jíž produkty metabolismu, zejména močovina (produkt přeměny bílkovin) odcházejí z těla ven. Vylučováním odpadních produktů a vody udržují ledviny vnitřní prostředí organismu. Kromě toho mají i funkce endokrinní.

3.1 RENES – LEDVINY

Ledvina, lat. ren, má tvar fazolového bobu, délky 10 – 12cm, šíře 5 – 6cm, tloušťky 3,5 – 4cm a hmotnost ledviny je 120 – 170g v závislosti na pohlaví. Velikost ledviny se za života mění. Makroskopicky je stejnoměrně červenohnědě zbarvená, tuhé konzistence, má povrch kryt vazivovým pouzdrem (capsula fibrosa), na němž místy prosvítají vějířky žilek. Na řezu ledviny diferencujeme tkáně dvojí struktury: světlejší a jemně zrnitá kůra (cortex renalis) a tmavší žíhaná dřeň (medulla renalis), seskupující se v kuželovité pyramidy (pyramides renales) zakončené papilami. Papily zakončuje area cribrosa, na níž jsou otvůrky foramina papillaria, v nichž končí odvodné kanálky ledvin (duktus papillares). Kalichy ledvinové obkružují ledvinové papily, jsou pohárkovitého tvaru a svým volným okrajem jsou spojené s tkání ledviny kolem papily. Pánvička ledvinová je dutá, trojúhelníkového tvaru, v hilu ledviny. Tvar kalichů je dvojí základní: ampulární typ (rozměrnější zaoblená pánvička s krátkými kalichy) a dendritický typ (štíhlá pánvička s dlouhými stonky kalichů), mezi nimi existuje spousta přechodných forem. Náplň pánvičky je většinou 3 - 8 cm3 (přes 5 cm3 může už způsobit bolest). Ledvina je tubulosní žláza, složená z tubulů a kanálků, každý se označuje nefron. Nefron je na začátku jako ledvinové (Malpighiho) tělísko, v něm je uložen glomerulus, útvar složený z kliček tenkostěnných kapilár (arteriola glomerularis afferens vstupující, arteriola glomerularis efferens – vystupující). Pouzdro glomerulu tzv. Bowmanovo pouzdro, je složeno ze dvou listů – vnější a vnitřní. Mezi ně se z kapilár glomerulu filtruje primární moč a z prostoru vystupuje tubulus renalis. Proximální tubulus jde zúžený z capsula glomeruli. Po vstupu do dřeně pokračuje jako Henleova

14

klička. Henleova klička má sestupné raménko (jde dření směrem k papile) a vzestupné raménko (vrací se do kůry). Na úsek kličky v kůře se napojuje distální tubulus. Spojovacím segmentem distálního tubulu končí nefron a vstupuje do sběracího kanálku dřeně. Ledviny jsou uloženy retroperitoneálně v prostoru ve výši obratlů Th12 – L2. Pravá ledvina je níž než ledvina levá, protože ji tlačí velká hmota jater.

3.2 URETER - MOČOVOD

Ureter je oploštělý trubicovitý útvar délky 25 – 30 cm a průměru 4 – 7 mm. Ureter začíná v pánvičce za renálními cévami a končí na sliznici měchýře jako ostium ureteris. Z ledvin do kalichů vytéká moč plynule, pak je dále posunována stahy stěny kalichů a pánvičky. Zaškrcením oddělený úsek obsahu se nazývá močové vřeténko. Ústí ureteru do měchýře má tvar štěrbiny a je uzavřeno šikmým průběhem ureteru stěnou močového měchýře a napětí svaloviny stěny močového měchýře. Otvírá se jen když prochází močové vřeténko. Proto nenastane reflux, i když není na ureteru typický svěrač.

3.3 VESICA URINARIA – MĚCHÝŘ MOČOVÝ

Močový měchýř je dutý orgán, v kterém se shromažďuje moč. Prázdný měchýř leží za symfýzou, kraniálně ji nepřesahuje. Je-li ochablý, je na sagitálním řezu trojhranný. Je-li v kontrakci, je zaoblený a zdvihá peritoneum pánve. Fyziologická kapacita měchýře je 250 – 300 cm3, měchýř může pojmout až 700 cm3. Močový měchýř vyúsťuje urethrou do ostium urethrae, průběh a délka urethry je jiná u mužů a jiná u žen.3

15

4 ZOBRAZOVACÍ METODY „Zlatý standard“ k vyšetřování dětí po akutní pyelonefritidě by měl být hlavně rychlý, bezpečný, bezbolestný, nejlépe s žádnou radiační zátěží, cenově dostupný a schopný detekovat veškeré abnormality. Bohužel doposud žádná z metod nesplňuje vše a tak dochází ke kombinaci těchto metod.8

4.1 ULTRAZVUK

Ultrazvuk je definovaný jako zvukové vlnění o vysoké frekvenci s kmitočtem víc než 20 kHz. V diagnostice se užívá frekvence od 2 MHz do 18 MHz.2

4.1.1 Historie, úvod

První využití ultrazvuku se datuje do třicátých let 19. století, kdy pomocí ultrazvukových vln Sokolovski detekoval kovové předměty. Po skončení druhé světové války se začalo v Japonsku uvažovat i o zavedení ultrazvuku do oblasti lékařské diagnostiky. Nejprve se začal používat A mode zobrazení – jednorozměrné zobrazení amplitud odražených signálů. S odstupem následovalo B mode zobrazení 2D zobrazení ve stupních šedi. Výsledky využití ultrazvuku v lékařské diagnostice se do Evropy a Spojených států dostaly v 50. letech. Také dopplerovské zobrazení vnitřních pohybujících se objektů se začalo poprvé využívat v Japonsku. O další rozvoj ultrazvukové diagnostiky se zasloužili ve Spojených státech, kde mimo jiné byla také vyrobena první ruční kontaktní sonda.20 Ultrazvukové vlny jsou definovány jako mechanicko-elastické kmity, které se šíří v hmotě (ale ne ve vakuu), a toto šíření je umožněno díky jejich elastičnosti a soudržnosti.9 Ultrazvukové vlny se v tkáních odrážejí nebo rozptylují, různými tkáněmi procházejí různou rychlostí.2 Zdrojem ultrazvuku jsou látky s piezoelektrickými vlastnostmi. Při dodání elektrického potenciálu na povrch krystalu se krystal zdeformuje. Když přerušíme

16

dodání elektrického potenciálu, krystal se vrátí do původního stavu, tzn. kmitá. Současné ultrazvukové vyšetřovací sondy vysílají vlnění v impulsech – přerušovaně. Toto vysílání trvá jednu mikrosekundu, opakování je v milisekundových intervalech. V čase mezi intervaly se přijímají zpět ultrazvukové odrazy.9

4.1.2 Ultrazvukové vyšetření ledvin a močovodů

Vyšetření ledvin ultrazvukem začíná vleže na zádech, kdy při zobrazení pravé ledviny slouží játra jako akustické okno. Pacienta vyzveme k hlubokému nádechu a následnému zadržení dechu. Zpočátku vyšetřujeme v podélných rovinách od pravého horního kvadrantu břicha, posléze následují příčné řezy. Pak vyšetříme pacienta v poloze na levém boku, kdy se zobrazí prává ledvina v koronální rovině. Analogicky vyšetříme levou ledvinu. Při nekvalitním zobrazení ledvin lze pacienta polohovat (poloha na břichu – vyšetření renálních oblastí), eventuelně vyšetřit kaudálními mezižeberními prostory. Zobrazení močovodů je obtížné vzhledem k uložení. Přehledně lze zobrazit jen dilatované močovody poblíž ledviny nebo močového měchýře. Velikost obou ledvin je přibližně stejná, u dospělého se toleruje rozdíl velikosti do 2 cm.2 V ultrazvukovém podélném řezu je ledvina elipsoidního tvaru o rozměrech asi 11 x 5 x 4 cm. Vnější parenchymatózní část je slabě echogenní, naopak vnitřní tvořená tukem a vazivem pánvičky a cév má vnitřní silně echogenní zónu zvanou centrální echokomplex. Apikální části pyramid mají v ultrazvukovém obrazu tvar okrouhlých neostrých asi 1 cm velkých oblastí, které se zanořují do centrálního echokomplexu.Vnitřní zóna se jeví skoro vždy jako homogenní, jen při vyšší diuréze je v ní anechogenní proužek moče. V ultrasonografickém příčném řezu je ledvina tvaru mezikruží s tvarem podkovy otevřené mediálně v oblasti hilu. Tak jako při podélném řezu tvoří vnější zónu parenchym a vnitřní zónu centrální echokomplex. Centrální echokomplex chybí na pólech, kde vidíme jen okrouhlou část hypoechogenního parenchymu.9 Velikost ledviny u novorozence je přibližně 4 x 2cm. Až do 6 měsíců věku se liší i zobrazení na ultrazvuku. Mezi kůrou a dření ledviny nevidíme výrazný rozdíl. V ultrazvukovém obraze rozpoznáváme: ledvinné pouzdro jako jasnou hladkou echogenní linii kolem ledviny, dále méně echogenní kůru, dřeň ledviny

17

s hypoechogenními pyramidami, centrální echokomplex – vnitřní část ledviny s nejvyšší echogenitou, močovody normálního tvaru nelze vždy zobrazit, renální cévy jsou patrné v hilu ledviny.2 Akutní pyelonefritida má na ultrazvuku zprvu obraz zhrublé parenchymové vrstvy, pozdější stádia se zobrazují jako slabě ohraničená hypoechogenní ložiska na rozmezí parenchymu a centrálního echokomplexu, eventuelně mohou vyklenovat vnější okraje ledviny.9

4.1.3 Výhody a nevýhody

Výhodou ultrasonografie v diagnostice APN u dětí je bezpečnost, dostupnost, rychlost, možnost přesně určit odchylky od normy velikosti ledvinného parenchymu. Toto vyšetření bývá však často ovlivněno subjektivním náhledem vyšetřujícího lékaře, a také nám neudává informace o funkčnosti ledvin. V ultrasonografické diagnostice se uvažuje o použití kontrastních látek (např. Levovist), nicméně zavedení do rutinního provozu brání vysoká cena této kontrastní látky.8 Díky zlepšené technice RUS (= high resolution ultrasound technique) nabývá podobné významnosti v diagnostice parenchymových jizev jako metoda statické scintigrafie ledvin.14

4.2 ZOBRAZOVACÍ METODY S VYUŽITÍM RENTGENOVÉHO ZÁŘENÍ

Rentgenové záření je definováno jako elektromagnetické vlnění o vlnové délce mezi 10-8 - 10-12 m, kdy vlnové délky 10-9 - 10-11 m mají právě užití v radiodiagnostice.12

4.2.1 Historie, úvod

Rentgenové záření bylo objeveno 1895 W. C. Röntgenem. Toto bylo poprvé publikováno koncem téhož roku se světoznámým snímkem ruky jeho ženy. Röntgen pojmenoval toto záření „paprsky X“, pro něž je většina předmětů průchodná. Prvotní a největší význam má toto záření v chirurgických oborech.11

18

O rok později našla tato diagnostická metoda uplatnění po celém světě. První rentgenový přístroj u nás byl zaveden na chirurgickou kliniku lékařské univerzity v Praze Rudolfem Jedličkou a v roce 1897 zde bylo provedeno první vyšetření.1 Rentgenové záření se šíří rychlostí světla, prochází hmotou, kde se částečně absorbuje – dle složení hmoty, vlnové délky záření. Po průchodu hmotou dojde k ionizaci a excitaci atomů. Způsobuje fotochemický a luminiscenční efekt. Záření je uměle produkováno rentgenkou, kde vznikne prudkým zbrzděním rychle letících elektronů hmotou o vysokém atomovém čísle, např. wolfram. Výsledný obraz je sumační, dvojrozměrný, kde vlivem absorpční schopnosti jednotlivých tkání, jimiž záření projde, diferencujeme zastínění nebo projasnění. Tyto termíny jsou vztahovány k normálnímu stavu, kdy projasnění je „tmavší“ a zastínění „světlejší“, protože snímek je negativ.12

4.2.2 Mikční cystouretrografie (MCUG)

Základní vyšetření po prodělané pyelonefritidě je mikční cystouretrografie. Provedení tohoto vyšetření je standardizováno, močový měchýř se plní kontrastní látkou přes cévku a láhev se sterilní kontrastní látkou je ve výši zhruba 70 cm nad symfýzou ležícího dítěte. Kontrast se aplikuje do močového měchýře do té doby, dokud se tlaky mezi lahví a močovým měchýřem nevyrovnají a další tekutina do močového měchýře již nepřitéká.14 Aplikovat kontrast jiným způsobem je chybné, vhodný plnící tlak je právě 70 cm sloupce tekutiny. Sledujeme během plnění, zda kontrast neproniká do ureterů, pak by se jednalo o tzv. pasivní VUR. Jestliže však dojde k průniku kontrastní látky do ureteru v průběhu mikce, jedná se o aktivní VUR. Je-li přítomen pasivní reflux, ten se v průběhu mikce zhorší. Kromě refluxu sledujeme také odtok kontrastu urethrou při močení, zda není přítomna infravezikální obstrukce. U kojenců dochází k mikci většinou samovolně po vytažení cévky z naplněného močového měchýře. Dále po vymočení hodnotíme také velikost postmikčního rezidua v močovém měchýři.7 Indikace k provedení mikční cystouretrografie jsou doposud sporné. Jelikož je největší riziko vzniku ledvinných jizev po pyelonefritidě u malých dětí do tří let a u zhruba 30% dětí s pyelonefritidou je zároveň přítomen VUR, z toho vyplývá že cystouretrografie by měla být indikována u všech dětí do 5 let i po první atace IMC.14

19

4.2.3 Vylučovací urografie (IVU)

IVU je rentgenové vyšetření, které informuje zejména o struktuře a částečně i funkci urotraktu. Obvykle před vyšetřením je třeba provést důkladné vyprázdnění dolního GIT. Pacient má být nalačno, ale dobře zavodněn, vzhledem k nutnosti i.v. podání kontrastní látky. Při vyšetření se většinou aplikuje 60 - 100 ml kontrastní látky. Snímkování se provádí v poloze na zádech v rozmezí 1 – 30 minut, následně se doplní pro zobrazení dolních kalichů a močovodů snímky po zatížení dolní části břicha. Snímkování se provádí v intervalech 7., 14., 21. min. Na výsledných snímcích zhodnotíme velikost, tvar a polohu ledviny vzhledem k musculus psoas.18 Dále se hodnotí tvar kalichopánvičkového systému, kontury kalichů, uložení pánvičky, rozložení náplně. Dle přítomných odchylek od normálního zobrazení usuzujeme pak na možné anomálie a patologické procesy urotraktu. Hodnotí se také náplň, šíře a průběh ureterů, jejichž odchylky od normálu také poukazují na obstrukci nebo VUR.12 Na močovém měchýři sledujeme kontury stěn, náplň a velikost postmikčního rezidua.18

4.2.4 Výhody a nevýhody

Rentgenová mikční cystouretrografie patří mezi úvodní vyšetření u dětí po akutní pyelonefritidě, v dalším sledování pacientů s anatomickými abnormalitami urotraktu, kdy dalším přínosem je přesnější zobrazení urethry a jejich anomálií. Nevýhodou je větší radiační zátěž.17 Výhodou IVU je, že kromě morfologie ledvin dokáže určit koncentrační a vylučovací schopnosti. Nevýhodou však je nutnost použití kontrastní látky se všemi nežádoucími účinky. Kvůli tomu se nyní IVU provádí omezeně, zjistilo se, že k základní diagnostice postačuje kvalitně provedený ultrazvuk doplněný prostým snímkem břicha.8

4.3 SCINTIGRAFICKÁ VYŠETŘENÍ LEDVIN A MOČOVÝCH CEST

Radionuklidová vyšetření mají velký přínos v diagnostice onemocnění ledvin, jednak při zobrazení perfuze, stavu parenchymu ledvin a funkčních vlastností ledvin,

20

jednak při diferenciální diagnostice etiologie nejrůznějších obstrukcí a renovaskulární hypertenze, dále pak v diagnostice zánětů a nádorů.17

4.3.1 Historie, úvod

Radionuklidové funkční vyšetření ledvin se provádí od 50. let 20. století. První radiofarmakum užité k tomuto vyšetření bylo

131

I-idoxol. Radionuklidová demografie

(časový průběh radioaktivity jednotlivými ledvinami), kterou zavedl v roce 1956 Taplin a spol., byla po dlouhou dobu využívána v diagnostice. Velký rozvoj byl zaznamenám v 60. letech, kdy došlo ke zlepšení kvality použitých radiofarmak a také využití gamakamer. Tyto se začaly plně využívat až ke konci 60. let, kdy byla umožněna matematická analýza získaných dat. Jeden z nejvýznamnějších objevů v této oblasti bylo diagnostické využití

99m

Tc

Harperem v roce 1962, kdy pro své výhodné fyzikální a chemické vlastnosti nabyl tento prvek širokého využití doposud. Postupně se ke značení techneciem v urodiagnostice využívaly různé komplexy od železito - askorbového komplexu, glukonátu, glukoheptonátu až po dimerkaptosukcinát (DMSA). Pomocí scintigrafie se určuje rozložení značené látky v těle. Pacientovi se aplikuje i.v. radioaktivní látka, která je v těle přítomná, jen se jeden z atomů změní na radioaktivní. Takto pozměněná látka se pak označuje radiofarmakum. Je nestabilní v čase, kdy dojde k přeměnám na atom nižší energie, zbytek uvolněné energie při přeměně se vyzáří jako gama záření. Významnou hodnotu má údaj o čase, kdy dojde k přeměně 50% atomů z jejich celkového počtu tzv. poločas přeměny, přičemž pro diagnostiku mají význam zejména radionuklidy s krátkým poločasem přeměny. Záření vysílané při průchodu radiofarmaka organismem je zachycováno scintilační kamerou a dochází ke vzniku obrazu o viabilitě a metabolismu sledovaných tkání, kde oblasti s nakumulovaným radiofarmakem jsou výraznější než okolní oblasti.21

4.3.2 Statická scintigrafie ledvin

Statická scintigrafie ledvin je neinvazivní vyšetření, které nám umožňuje posoudit tvar, velikost, uložení ledvin a funkčnost parenchymu. Při vyšetření se

21

využívají radiofarmaka s tzv. tubulární fixací, která se zachycují a kumulují v buňkách proximálních tubulů (např. . 99mTc-DMSA). 99m

Tc - DMSA – Dimerkaptojantarová kyselina se vylučuje nejen tubulární

sekrecí ale i částečně glomerulární filtrací. Největší kumulace je v mikrosomech buněk proximálního tubulu, naopak nejmenší aktivita byla zaznamenána v distálním tubulu a Henleho kličce. Největší koncentrace 99mTc - DMSA je za 3 – 6 hodin od aplikace. Doporučené dávkovaní aktivity je 1-2 MBq/kg, minimálně však 20MBq u dětí. Pacienta vyšetřujeme vleže pomocí gamakamery (jednohlavé nebo dvouhlavé), která obsahuje nízkoenergetické kolimátory s paralelními otvory o vysoké rozlišovací schopnosti (LEHR). Vhodnější jsou však rotační SPECT kamery. Po i.v. aplikaci radiofarmaka se asi za 3 hodiny provede planární scintigrafie ze dvou projekcí (AP a PA), pak se záznam doplní dalšími projekcemi. Scintigrafické obrazy lze vylepšit použitím pinhole kolimátoru. Při normálním scintigrafickém zobrazení jsou ledviny ostře ohraničené s výrazným kontrastem zevní a vnitřní části, kdy dřeň a dutý systém mají nízký záchyt. Při zobrazení v přední projekci je pro vysoký záchyt záření v orgánech dutiny břišní snížen počet zachycených impulsů. Při popisu vždy hodnotíme i polohu, tvar a velikost ledvin. Vyšetření provedené u dítěte do 3. měsíců věku může být zkresleno vzhledem k nezralosti proximálních tubulů a sníženému vychytávání. Také při APN dojde ke sníženému vychytávání radiofarmaka, avšak nedochází k funkčním změnám. Při těžším postižení ve smyslu jizev lze vidět nepravidelný klínový defekt ve vychytávání se ztenčenou kůrou.17 Vyšetření pomocí 99mTc-DMSA je indikováno po odeznění akutní pyelonefritidy většinou za 5-6 měsíců po přeléčení.14 Dále se DMSA používá k diagnostice refluxní nefropatie. U dětí s nižší akumulací

99m

Tc - DMSA je větší hrozba vzniku jizev

renálního parenchymu i bez souvislosti s VUR.8

4.3.3 Dynamická scintigrafie ledvin

Dynamická scintigrafie se využívá zejména při podezření na obstrukce horních močových cest a v odlišení funkční nebo obstrukční dilatace. Vyšetřuje se pomocí radioizotopu

99m

Tc - DTPA/MAG3. Scany s MAG3 se používají u dětí a nebo při

22

výraznějším narušení ledvinné funkce, jelikož je rychle vylučován pomocí tubulární sekrece (lepší vazba na proteiny).11 Naopak, DTPA se vylučuje glomerulární filtrací.8 Dynamická scintigrafie ledvin slouží k objasnění funkce ledvin, kdy pomocí intravenózně podaného RF sledujeme jeho kinetiku vylučování močovými cestami. Na následně vzniklém obrazu můžeme zhruba posoudit také morfologii urotraktu. Toto vyšetření nemá známé kontraindikace. Postupuje se podle doporučení Evropské asociace nukleární medicíny a severoamerické Společnosti nukleární medicíny. Pacient je v poloze na zádech, detektor gama kamery s kolimátorem LEAP je v zadní projekci. Doba vyšetření je asi 30 minut. Distribuce RF v ledvinách je víceméně homogenní, z parenchymových změn lze rozeznat jen hrubá poškození eventuelně jizvy na dorzální straně ledvin.17

4.3.4 Radionuklidová mikční cystografie

Radionuklidová mikční cystografie (MCG) se využívá od konce 50 - tých let, zejména k diagnostice VUR. Doporučuje se v primární diagnostice VUR a vyloučení eventuelního postižení urethry užít klasické rentgenové MCUG, radionuklidová cystografie potom především u dětí s prokázaným VUR. Rozlišujeme MCG přímou a nepřímou. Při přímé probíhá vyšetření podobně jako u rentgenové. RF (např. 99m

Tc-DTPA,

99m

Tc-koloid,

99m

Tc-MAG3 pertechnetát) se aplikuje cévkou do močového měchýře

kontinuální infuzí po dobu max. 10 minut. Pacient leží na zádech, detektor kamery je pod vyšetřovacím stolem. Záznam pomocí gamakamery je vícefázový – fáze plnění, fáze po naplnění močového měchýře a fáze mikce, nakonec statický snímek po vymočení. U spolupracujících pacientů je vhodné provést fázi mikce vsedě nebo vstoje. Není-li přítomen VUR, neměla by se nacházet aktivita v ureterech. VUR se dá oddiferencovat dle všech kritérií. Nepřímá radionuklidová mikční cystografie je součástí dynamické scintigrafie ledvin, kdy se močový měchýř plní fyziologicky. Interval mezi dynamickou scintigrafií a úplným naplněním močového měchýře (1-2 hod) lze zkrátit podáním furosemidu. Hodnocené fáze jsou analogické jako u přímé.17

23

4.3.5 Výhody a nevýhody

Výše uvedená radionuklidová vyšetření ve srovnání s MCUG jsou senzitivnější při nižší radiační zátěži, ale na úkor horší morfologické diferenciace. Při zvolení nepřímé metody je výhodou neinvazivnost vyšetření, ale opět nevýhodou nižší senzitivita při detekci nižších stupňů VUR a pasivních VUR.17 Závěrem vyplývá, že scintigrafie ledvin zůstává stále nejpřínosnější metodou v detekci renálních jizev i přes svou radiační zátěž.14

24

5 ZDRAVOTNÍ RIZIKA IONIZUJÍCÍHO ZÁŘENÍ Ochrana před zářením a zdravotní rizika vycházejí z dosavadních poznatků o účincích ionizujícího záření.

5.1 Biologické účinky ionizujícího záření

Vliv záření je charakterizovaný ionizací molekul, kdy dochází buď k narušení molekuly DNA, což znemožní buněčné dělení a tím způsobí reprodukční smrt buněk, nebo dochází ke změnám v genetické informaci buňky – mutacím somatickým a genetickým. Nejvíce radiosenzitivní jsou lymfatická tkáň, kostní dřeň, střevní epitel i jiné výstelkové tkáně, kůže. Zvýšenou pozornost při vystavení vlivu záření je třeba věnovat gonádám, jejichž ozáření se může projevit genetickými změnami u potomků. Účinky záření se dělí na deterministické a stochastické. Deterministický účinek se projeví tehdy, je – li dávka záření vyšší než stanovená prahová dávka a s dalším zvyšováním dávky stoupá jak procento postižených, tak intenzita projevu. Zde patří akutní nemoc z ozáření, akutní lokalizovaná poškození, poškození plodu in utero, nenádorová pozdní poškození. Účinky stochastické naopak vychází z tzv. bezprahové lineární závislosti. Při každém zvýšení dávky dochází k úměrnému zvýšení pravděpodobnosti pozdních změn, kdy jde předpovědět vzestup výskytu těchto účinků v ozářené populaci, ale nejde rozpoznat, jestli se jedná o důsledek ozáření. Biologickým podkladem jsou mutace a maligní transformace, jedná se tedy o nádorová onemocnění a genetické změny v populaci. U stochastických účinků neexistuje závislost intenzity projevu na dávce, takže např. spektrum genetických změn se při větších dávkách neposouvá k závažnějším poškozením. Radiační ochrana si stanovuje za hlavní cíl zabránit vzniku účinků deterministických a omezení stochastických účinků.

5.2 Lékařská expozice

Lékařská

expozice

znamená

radiační

a terapeutických výkonů.

25

zátěž

pacientů

z diagnostických

Při radiologických vyšetřeních se zvažují dávky v jednotlivých orgánech i efektivní dávka. Přibližná hodnota efektivní dávky se stanovuje na základě souboru údajů zjištěných pro typické přístroje, jejich typická nastavení, obvyklé počty snímků, typické aktivity aplikovaných radiofarmak aj. Jsou to ale průměrné hodnoty, odlišné dle jednotlivých pracovišť. Radiační limity pro diagnostické či terapeutické působení na pacienta nejsou stanoveny. Vždy je třeba zohledňovat celkový přínos vyšetření, či terapeutických postupů. Přesně definované radiační limity by omezily možný přínos lékařských výkonů pro klienta. Dodržují se dva principy, princip optimalizace a princip zdůvodnění. Míra radiační zátěže je závislá na spoustě technických a organizačních faktorů (např. napětí na rentgence, vzdálenost ohnisko – kůže, elektrické množství, použití zesilovacích fólií, vhodné stínění, aj.).6 Metody s použitím radionuklidů téměř nezávisí na věku vyšetřovaného. Naopak při konvenčních rentgenových vyšetřeních roste efektivní dávka se zvyšujícím se věkem (u CT naopak). Z toho vyplývá, že scintigrafická vyšetření oproti rentgenovým jsou méně zatěžující. Je třeba u dětí vždy mít na paměti, že riziko vzniku stochastických účinků je u dětí dvakrát až třikrát vyšší než u mladších dospělých pacientů.17

26

PRAKTICKÁ ČÁST Úvod Vzhledem k radiační zátěži všech vyšetření, které využívají ionizující záření, používaných u dětí po prodělané pyelonefritidě se zvažuje, zda u dětí s normálním postnatálním screeningovým vyšetřením ledvin by nepostačilo pouze ultrazvukové vyšetření a zároveň, jestli zde existuje nějaká závislost při patologickém nálezu na MCUG a UZ. Proto jsem si za cíle práce stanovila: 1. Srovnat nálezy vezikoureterálního refluxu po akutní pyelonefritidě a s tím porovnat souvislost i význam prenatální i postnatální diagnostiky ledvin. 2. Stanovit korelaci mezi ultrazvukovým nálezem a nálezem na mikční cystouretrografii. 3. Posoudit, zda statická scintigrafie ledvin je v současné době běžně prováděným vyšetřením po první atace APN.

Metodika Retrospektivně jsem vyhodnocovala chorobopisy dětí hospitalizovaných na dětském oddělení od roku 1994 do roku 2009 v Nemocnici TGM Hodonín se souhlasem primářky oddělení. Celkem jsem shromáždila informace o 154 pacientech do věku 5 let s prodělanou první atakou pyelonefritidy, z nichž každý měl provedeno UZ a MCUG vyšetření a někteří také statickou scintigrafii ledvin. Pyelonefritidu jsem hodnotila dle následujících kritérií: febrilie (teplota nad 38°C), pozitivní bacteriurie, pozitivní CRP. Srovnávala jsem nálezy provedených zobrazovacích vyšetření ultrazvuku a mikční cystouretrografie, která byla provedena dle standardních postupů.

Výsledky Výsledky jsem uvedla jako absolutní a relativní četnost v tabulkách a grafech. Dále jsem počítala senzitivitu (SE), specificitu (SP), přesnost metody, pozitivní prediktivní hodnotu (PPV), negativní prediktivní hodnotu (NPV) ultrazvukového vyšetření. Komentář k výsledkům je uveden u jednotlivých grafů.

27

Tabulka č.1 – Výskyt APN dle pohlaví

Absolutní četnost

Relativní četnost

chlapci

56

36,40 %

dívky

98

63,60 %

celkem

154

100 %

Graf č.1 – Výskyt APN dle pohlaví

Výskyt APN dle pohlaví 70,00%

63,60%

Procenta

60,00% 50,00% 36,40%

40,00%

F

30,00%

M

20,00% 10,00% 0,00% F

M Pohlaví

Z celkového počtu 154 pacientů je 56 (36,4 %) pohlaví mužského a 98 (63,6 %) pohlaví ženského. Dostupné zdroje také uvádějí podobnou informaci o četnosti ve věkovém rozmezí mnou zvolené skupiny dětí.

28

Tabulka č.2 – Výskyt VUR z celkového počtu APN a rozlišení dle mezinárodní klasifikace

Absolutní četnost

Relativní četnost

VUR I. stupeň

8

5,2 %

VUR II. stupeň

10

6,5 %

VUR III stupeň

11

7,1 %

VUR IV stupeň

10

6,5 %

Bez VUR

115

74,7 %

Celkem

154

100 %

Procenta

Graf č.2 - Výskyt VUR z celkového počtu APN a rozlišení dle mezinárodní klasifikace

Výskyt VUR z celkového počtu APN a rozlišení dle mezinárodní klasifikace 74,70% 80,00% 70,00% 60,00% VUR I. stupeň 50,00% 40,00% VUR II. stupeň 30,00% VUR III. stupeň 20,00% VUR IV. stupeň 7,10% 6,50% 6,50% 5,20% 10,00% Bez VUR 0,00% VUR I. VUR II. VUR III. VUR IV. Bez VUR stupeň stupeň stupeň stupeň Stupeň VUR

Z celkového počtu 154 pacientů má 8 (5,2%) pacientů VUR I. stupně, 10 (6,5 %) pacientů VUR II. stupně, 11 (7,1 %) pacientů VUR III. stupně, 10 (6,5 %) pacientů VUR IV stupně a 115 (74,7 %) pacientů VUR nemá.

29

Tabulka č. 3 – Výskyt VUR při APN dle pohlaví

Absolutní

Absolutní

četnost/Relativní četnost Relativní VUR

VUR

dívky

24 / 24,5 %

74 / 75,5 %

chlapci

15 / 26,8 %

41 / 73,2 %

četnost/ četnost

bez

Graf č. 3 – Výskyt VUR při APN dle pohlaví

Výskyt VUR při APN dle pohlaví 100,00% 24,50%

26,80%

Procenta

80,00% 60,00% 40,00%

VUR 75,50%

73,20%

dívky N = 98

chlapci N = 56

bez VUR

20,00% 0,00% Pohlaví

Z celkového počtu 56 (100%) chlapců s IMC se VUR nachází u 15 (26,8 %) a 41 (73,2 %) je bez VUR. Z celkového počtu 98 (100%) dívek s IMC se VUR nachází u 24 (24,5 %) a 74 (75,5 %) je bez VUR. Z uvedeného vyplývá, že u chlapců je výskyt IMC více vázán na strukturální abnormality urotraktu.

30

Tabulka č. 4 – Korelace mezi UZ a MCUG nálezem

Nález VUR na MCUG

Bez nálezu VUR na MCUG

UZ pozitivní nález

8

32

UZ negativní nález

31

83

SE

20,5 %

SP

72,2 %

PŘESNOST METODY

59,1 %

PPV

20 %

NPV

72,8 %

Graf č. 4 – Korelace mezi UZ a MCUG nálezem

Počet

Korelace mezi UZ a MCUG nálezem

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

pozitivní nález na UZ negativní nález na UZ

nález VUR na MCUG

bez nálezu VUR na MCUG

VUR

Z celkového počtu 154 pacientů byl VUR prokázán zlatým standardem MCUG u 39, z nichž pozitivní ultrazvuk vyšel jen u 8 pacientů. 31 pacientů mělo VUR, ale na ultrazvuku byl negativní nález. 115 pacientů bylo bez VUR, z nichž ultrazvuk byl pozitivní u 32 pacientů a negativní u 83.

31

Tabulka č.5 Korelace mezi UZ a MCUG nálezem rozdělená dle stupňů VUR

Nález na UZ

Normální UZ

Celkem

Absolutní/relativní Absolutní/relativní Absolutní/relativní četnost

četnost

četnost

Bez VUR

32 / 27, 8 %

83 / 72, 2 %

115/ 100 %

VUR I. stupeň

0/0%

8 / 100 %

8 / 100 %

VUR II. stupeň

1 / 10 %

9 / 90 %

10 / 100 %

VUR III. stupeň

1 / 9,1 %

10 / 90,9 %

11 / 100 %

4 / 40 %

10 / 100%

VUR IV. stupeň 6 / 60 %

Graf č. 5 Korelace mezi UZ a MCUG rozdělená dle stupňů VUR

Procenta

Korelace m ezi UZ a MCUG nálezem rozdělená dle stupňů VUR

100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

10%

27,80%

9,10% 60%

100% 72,20%

Nález na UZ 90%

90,90%

Normální UZ 40%

Bez VUR N=115

VUR I. stupeň N=8

VUR II. stupeň N=10

VUR III. stupeň N=11

VUR IV. stupeň N=10

Stupně VUR

Z celkového počtu 154 pacientů bylo 115 pacientů bez VUR, z nichž 32 (27,8 %) mělo nález na UZ a 83 (72,2%) mělo normální UZ. 8 pacientů mělo VUR I. stupně a všech 8 (100%) mělo normální UZ. 10 pacientů mělo VUR II. stupně, z nichž 1 (10%) měl nález na UZ a 9 (90%) mělo UZ normální. 11 pacientů mělo VUR III. stupně, u 1 (9,1 %) byl nález na UZ a u 10 (90,9 %) byl normální UZ. 10 pacientů mělo VUR IV stupně, u 6 (60%) z nich byl nález na UZ a 4 (40 %) měli normální UZ.

32

Tabulka č. 6 – Srovnání využití zobrazovacích metod

Absolutní četnost

Relativní četnost

UZ

154

100 %

MCUG

154

100 %

Statická scintigrafie ledvin

8

5,2 %

Graf č. 6 – Srovnání využití zobrazovacích metod

Srovnání v yužití zobrazovacích metod 120%

100%

100%

Procenta

100% 80% 60% 40% 20%

5,20%

0% UZ

MCUG

Statická scintigrafie ledvin

Zobrazovací metody

Z celkového počtu 154 pacientů bylo u všech 154 (100 %) děláno UZ vyšetření i MCUG vyšetření. Jen u 8 (5,2 %) z nich byla také provedena statická scintigrafie ledvin.

33

Diskuze Na základě výše uvedených výsledků lze usoudit, že výskyt IMC v našem sledovaném souboru je častější u dívek, což se vzhledem k věkové skupině shoduje s běžně uváděnými informacemi v dostupných zdrojích. U chlapců je výskyt vázán o něco více s anomáliemi urotraktu. Jak bylo uvedeno dříve, bývá zvykem provádět zobrazovací vyšetření již po první atace APN, zejména z důvodů odhalení právě případných možných strukturálních abnormalit. Na toto téma byla a stále je prováděna řada studií. Z mých výsledků jsem dále zjistila, že korelace mezi UZ a MCUG je vysoká jen u nejtěžšího stupně VUR. U ostatních je ultrazvuková průkaznost nízká, tudíž UZ samotný jen stěží oddiferencuje pacienty s VUR. Důvěryhodnost UZ je tedy nízká, proto se nadále doporučuje následné provedení MCUG. Podobné výsledky zveřejnili také Hoberman et al. v The New England Journal of Medicine v roce 2003, nebo např. studie autorů Zamir, Sakran a Horowitz et al, Urinary tract infection: is there a need for routine renal ultrasonography? Podobnému tématu se věnovali také dětští neurologové a urologové z olomoucké Fakultní nemocnice. Vhodné je zvážit v blízké budoucnosti širší využití metod nukleární medicíny a zavedení kontrastních látek při UZ zobrazení. V dostupné literatuře se také udává, že VUR se vyskytuje až u 40% pacientů s APN, ale v mém souboru je tato incidence nižší. Domnívám se, že je to v důsledku zavádění prenatálního a postnatálního screeningu, kdy suspektní vyšší stupně VUR bývají častěji v raném věku diagnostikovány a tudíž jsem je do mého souboru nezahrnula. Kvalitní pre- a časná postnatální diagnostika mají v současnosti zásadní význam v diagnostice strukturálních abnormalit urotraktu, nicméně stále je třeba provádět obě hlavní zobrazovací diagnostická vyšetření, jelikož jejich přínos stále významně převažuje nad riziky a nežádoucími účinky.

34

ZÁVĚR Tato práce se zabývala infekcí močových cest u dětí, což je druhá nejčastěji se vyskytující

diagnóza

v pediatrii.

V práci

jsou

uvedeny

základní

informace

o epidemiologii a etiopatogenezi infekce močových cest a dále pak již s konkrétním zaměřením na akutní pyelonefritidu. V další části se soustředím na vezikoureterální reflux, jakožto na jednu z nejčastějších abnormalit urotraktu, bez znatelných symptomů, vedoucí k častějšímu výskytu pyelonefritid. Nejvíce rozebírané téma práce bylo popsání zobrazovacích metod využívajících se po APN k odhalení již zmíněných anomálií močových cest. V praktické části se uvádí srovnání nálezů vezikoureterálního refluxu po APN, stanovení korelace mezi UZ a MCUG a posouzení četnosti využití statické scintigrafie ledvin. Z ní vyplývá, že četnost výskytu APN u dětí ve věku 0 - 5 let je vyšší u děvčat, s čímž se shodují i jiné dostupné zdroje zabývající se touto problematikou. U chlapců je ale výskyt APN o něco více vázán s VUR. Dále vyplývá, že ultrazvukové vyšetření má nízkou senzitivitu i specificitu vzhledem ke zlatému standardu k prognóze VUR, a tudíž korelace mezi MCUG a UZ je nepatrná. Z čehož je zřejmé, že i přes radiační zátěž a invazivitu vyšetření je nutné mikční cystouretrografii i nadále provádět. Celkový počet VUR u dětí s APN je menší než udávají dostupné zdroje, otázkou zde je, jestli je to v důsledku kvalitnějšího prenatálního a postnatálního screeningu. Statická scintigrafie ledvin není standardním vyšetřovacím postupem u všech dětí po APN.

35

SEZNAM ZKRATEK AP - předozadní APN – akutní pyelonefritida CRP – c reaktivní protein DMSA – dimerkaptojantarová kyselina DTPA – diethylentriaminopentaoctová kyselina IMC – infekce močových cest IVU – intravenózní vylučovací urografie i.v. – intravenózně LEAP – low-energy all purpose / kolimátory s nižší rozlišovací schopností a větší citlivostí LEHR – low energy high resolution / kolimátory s vysokou rozlišovací schopností MAG3 – merkaptoacetyltriglycin MCG – radioizotopová mikční cystografie MCUG – mikční cystouretrografie NPV – negativní prediktivní hodnota PA – zadopřední PPV – pozitivní prediktivní hodnota RF – radiofarmakum RTG – rentgen RUS - high resolution ultrasound technique / ultrazvuk s vysokou rozlišovací schopností SE - senzitivita SP – specificita SPECT – single photon emission computed tomography / jednofotonová emisní výpočetní tomografie Tc – Technecium VUR – vezikoureterální reflux

36

SEZNAM TABULEK A GRAFŮ Tabulky

1 – Výskyt APN dle pohlaví………………………………………………………..…28 2 – Výskyt VUR z celkového počtu APN a rozlišení dle mezinárodní klasifikace…..29 3 – Výskyt VUR při APN dle pohlaví………………………………………………...30 4 – Korelace mezi UZ a MCUG nálezem……………………………………………..31 5 - Korelace mezi UZ a MCUG nálezem rozdělená dle stupňů VUR………………...32 6 – Srovnání využití zobrazovacích metod……………………………………………33

Grafy

1 - Výskyt APN dle pohlaví…………………………………………………………..28 2 - Výskyt VUR z celkového počtu APN a rozlišení dle mezinárodní klasifikace…...29 3 - Výskyt VUR při APN dle pohlaví………………………………………………...30 4 - Korelace mezi UZ a MCUG nálezem……………………………………………..31 5 - Korelace mezi UZ a MCUG nálezem rozdělená dle stupňů VUR………………..32 6 - Srovnání využití zobrazovacích metod……………………………………………33

37

PRAMENY A LITERATURA 1. BAKALA, J. Historie rtg-aneb klikatá cesta vědy v království českém. Lidovky.cz: bigbloger.lidovky.cz

[online].

[cit.

2010-01-21].

Dostupné

z

WWW:

.

2. BREYER, B. et al. Manuál ultrazvukové diagnostiky. 1. vyd. Praha: Grada, 2000. 376 s. ISBN 80-7169-689-7.

3. ČIHÁK, R. Anatomie: Druhé, upravené a doplněné vydání. 2.vyd. Praha: Grada, 2002. 470 s. ISBN 80-247-0143-X.

4. DVOŘÁČEK, J. Urologie II. Díl. 1. vyd. Praha: ISV, 1998. 677 s. ISBN 80-85866-30-7.

5. HOBERMAN, A., CHARRON, M. et al. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. [online]. [cit. 2010-04-24]. Dostupné na WWW: .

6. HUŠÁK, V. Zdravotní rizika ionizujícího záření a ochrana před ním. 1.vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 1992. 57 s. ISBN 80-7067-109-2.

7. JANDA, J. Vezikoureterální reflux: genetika, diagnostika, léčba, prognóza. Vox Pediatriae: časopis praktických lékařů pro děti a dorost [online]. [cit. 2010-01-21]. Dostupný z WWW: .

8. KOLOMBO, I. et al. Infekce močových cest pro praktické lékaře a specialisty. 1.vyd. Praha: Galén, 2007. 281 s. ISBN 978-80-7262-445-8.

9. KOVÁČ, A. et al. Abdominálna ultrasonografia: Druhé, rozšírené vydanie. 2.vyd. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 1995. 382 s. ISBN 80-217-0469-1.

38

10. LANGER, J., DÍTĚ, Z. Vezikoureterální reflux u dětí. Urologie pro praxi [online]. [cit.2010-01-21]. Dostupné z WWW: .

11. MATĚJOVSKÁ, H. Století rentgenu v medicíně. Vesmír [online]. [cit. 2010-0121]. Dostupný z WWW: .

12. NEKULA, J. et al. Radiologie. 1.vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2001. 205 s. ISBN 80 -244-0259-9.

13. ŠAŠINKA, M. et al. Pediatria: Díl 2. 1.vyd. Košice: Satus, 1998. 620-1156 s. ISBN 80-967963-0-5.

14. TEPLAN, V. Infekce ledvin a močových cest v dospělém a dětském věku. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. 252 s. ISBN 80-247-0566-4.

15. TESAŘ, V. et al. Vnitřní lékařství. Svazek IX: Nefrologie. 1.vyd. Praha: Galén, 2003. 130 s. ISBN 80-7262-209-9.

16. TICHÝ S. Vrozené vady ledvin a močových cest. Urologie pro studenty [online]. [cit. 2010-01-21]. Dostupné z WWW: .

17. VIŽĎA, J. et al. Atlas of renal scintigraphy=Atlas scintigrafie ledvin. 1.vyd. Praha: Agentura Pankrác, 2002. 72 s. ISBN 80-902873-6-0.

18. VYHNÁNEK, L. et al. Radiodiagnostika: Kapitoly z klinické praxe. 1. vyd. Praha: Grada, 1998. 473 s. ISBN 80-7169-240-9.

39

19. ZAMIR, G., SAKRAN, W. et al. Urinary tract infection: is there a need for routine renal ultrasonography?. [online]. [cit. 2010-04-24]. Dostupné na WWW: . 20. Historie ultrazvuku. Ultrazvuk.cz [online]. [cit. 2010-01-21]. Dostupné z WWW: .

21. Scintigrafie. Vitalion.cz [online]. [cit. 2010-01-21]. Dostupné z WWW: .

40

SEZNAM PŘÍLOH

1. souhlas…………………………………………………………………………..I 2. radionuklidová mikční cystografie……………………………………………..II 3. rentgenová mikční cystouretrografie……………………………….…………III 4. ultrazvukové vyšetření ledvin…………………………………………………IV

41

Příloha č.1 – Souhlas

Souhlasím se zpracováním výsledků vyšetření pacientů odeslaných v uplynulém období na naše dětské oddělení a jejich zakomponování do bakalářské práce Pavlíny Foltýnové.

V Hodoníně ………..

prim. MUDr. Anežka Kudličková

Nemocnice TGM Hodonín

primář dětského oddělení

I

Příloha č.2 – Přímá radionuklidová mikční cystografie

Zachycen VUR levé ledviny, pasivní i aktivní.17

II

Příloha č. 3 – Rentgenová mikční cystouretrografie

Bilaterální pasivní VUR V. stupně s dilatací ureterů.

III

Příloha č. 4 – ultrazvukové vyšetření ledvin

Lehčí hypotonie pánviček, bez známky lithiázy, kalichy nedilatované.

IV