UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI PEDAGOGICKÁ FAKULTA
DIPLOMOVÁ PRÁCE
2012
¨
Hana Schwarzinger
7
PEDAGOGICKÁ FAKULTA
Katedra antropologie a zdravovědy
Diplomová práce
Hana Schwarzinger
Náplň práce ošetřovatele před, v průběhu a po transplantaci krvetvorných buněk
Olomouc 2012
vedoucí práce: MUDr. Milada Bezděková, Ph.D.
Prohlášení
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu použitých zdrojů.
V Olomouci, 2. 5. 2012
Hana Schwarzinger
……………………
Poděkování
Děkuji MUDr. Miladě Bezděkové Ph.D. za cenné rady, podněty a připomínky při zpracování diplomové práce. Dále bych ráda poděkovala zaměstnancům Ústavu hematologie a krevní transfúze v Praze, kteří mi věnovali svůj čas při prováděném výzkumném šetření, za poskytnutí materiálů a pomoc při získávání potřebných údajů pro zpracování diplomové práce.
V Olomouci, 2. 5. 2012
Hana Schwarzinger
OBSAH
ÚVOD ..................................................................................................................................................................... 7 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ..................................................................................................... 9 1 TRANSPLANTACE KRVETVORNÝCH BUNĚK (TKB) .......................................................................... 10 1.1 HISTORIE VÝZKUMU KMENOVÝCH BUŇEK .................................................................................... 10 1.2 OBJEV LEUKÉMIE ......................................................................................................................................... 14 1.3 TRANSPLANTACE KRVETVORNÝCH BUNĚK – ZÁKLADNÍ POJMY, TYPY TRANSPLANTACÍ ............................... 16 1.4 INDIKACE PRO TRANSPLANTACI KMENOVÝCH BUNĚK KRVETVORBY ............................................................ 20 2 DÁRCI KRVETVORNÝCH BUNĚK ............................................................................................................ 21 2.1 PŘÍPRAVA K TRANSPLANTACI............................................................................................................ 22 2.2 PROVEDENÍ TKB .................................................................................................................................... 23 2. 3. 1 Celotělové ozáření ............................................................................................................................ 26 2.4 ČASNÉ OBDOBÍ PO TRANSPLANTACI ................................................................................................ 26 3. PUPEČNÍKOVÁ KREV A JEJÍ VÝZNAM.................................................................................................. 29 4. ZÁKLADY HEMOTERAPIE ........................................................................................................................ 32 5. VYMEZENÍ A CHARAKTERISTIKA OŠETŘOVATELSTVÍ ................................................................. 33 5.1. OŠETŘOVATELSKÝ TÝM............................................................................................................................... 37 5.2 VZDĚLÁNÍ A UPLATNĚNÍ OŠETŘOVATELE ...................................................................................................... 38 5.3 SOUČASNÉ POJETÍ VÝUKY UČEBNÍHO OBORU OŠETŘOVATEL NA STŘEDNÍCH ZDRAVOTNICKÝCH ŠKOLÁCH .. 40 5.4 NÁPLŇ PRÁCE OŠETŘOVATELE/LKY .............................................................................................................. 40 6. VYMEZENÍ A CHARAKTERISTIKA POJMU ROLE OŠETŘOVATELE............................................ 42 7. SPECIFIKA PRÁCE OŠETŘOVATELE...................................................................................................... 45 7.1 OZAŘOVÁNÍ TRANSFÚZNÍCH PŘÍPRAVKŮ ....................................................................................... 45 7.2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA LÉČENÉHO OZÁŘENÍM................................................. 47 7.3 REŽIMOVÁ OPATŘENÍ PŘI TKB ............................................................................................................ 48 7.3.1Bariérové ošetřování na JIHeP a TJ.................................................................................................... 48 7.3.2 Hygienické režimy ............................................................................................................................... 49 7.4 PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ .......................................................................................................................... 50 7.5 NUTRIČNÍ PÉČE PO TKB ........................................................................................................................ 52 7.5.2 Specifika podávání stravy ................................................................................................................... 53 7.6 NÁVŠTĚVY............................................................................................................................................... 53 7.7 DOPORUČENÍ PO TKB ............................................................................................................................ 54 MATERIÁL A METODIKA PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ ........................................................................... 56 8 PRŮZKUMNÉ ŠETŘENÍ V ÚSTAVU HEMATOLOGIE A KREVNÍ TRANSFÚZE (ÚHKT) V PRAZE ............................................................................................................................................................................... 57 8.1 VYMEZENÍ TÉMATU............................................................................................................................... 57 8.2 CÍLE PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ ........................................................................................................... 57 8.3 UŽITÁ METODA ŠETŘENÍ .............................................................................................................................. 58 8.3.1 Zpracování dat.................................................................................................................................... 58 9 INTERPRETACE DAT ................................................................................................................................... 59 9.1 DEMOGRAFICKÉ ÚDAJE ....................................................................................................................... 59 9.2 NÁZORY RESPONDENTŮ....................................................................................................................... 63 DISKUSE ............................................................................................................................................................. 82 ZÁVĚR................................................................................................................................................................. 83
PŘÍLOHY ............................................................................................................................................................ 86 SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ODKAZŮ................................................................................................111 ELEKTRONICKÉ ZDROJE ........................................................................................................................... 115 SEZNAM ZKRATEK ....................................................................................................................................... 118 SEZNAM TABULEK........................................................................................................................................ 121 SEZNAM GRAFŮ............................................................................................................................................. 122 SEZNAM PŘÍLOH ........................................................................................................................................... 123 ANOTACE ......................................................................................................................................................... 124
Úvod „Všichni lidé, s nimiž se setkáváme, mají své osudy, které ovlivňují jejich chování, ale na to příliš málo myslíme. Očekáváme, že budou reagovat tak, jak bychom zareagovali na jejich místě my, a proto jim v naprosté většině případů nemůžeme rozumět, nemůžeme je pochopit....“
Mario Johannes Simmel
Transplantace krvetvorných buněk se stala v posledních letech velmi známou a významnou léčebnou technikou. V současnosti se využívá při vážném poškození krvetvorby a u velkého množství smrtelných onemocnění. Tento počet se díky rozvinuté výzkumné činnosti a pokrokům ve vědě stále zvyšuje. I přes všechna rizika a komplikace, které s sebou transplantace přináší, dochází při transplantaci krvetvorných buněk k obnovení krvetvorby a tím umožňuje nemocnému návrat do normálního života. V práci se zaměřujeme na charakteristiku a náplň práce ošetřovatele před, v průběhu a po transplantaci krvetvorných buněk. Rozebereme problematiku vzdělání ošetřovatele, jeho osobnost, role a předpoklady k práci na hematologii. Role ošetřovatele/lky se od minulosti mění a vyvíjí . Na funkci ošetřovatele/lky jsou kladeny stále vyšší nároky a jeho kompetence se rozšiřují.
Důvodem je nejen velký pokrok a rozvoj v medicíně i ošetřovatelství, ale
přibývání nových informací a celková náročnost povolání ošetřovatelského personálu. Diplomová práce je rozdělená na teoretickou a praktickou (empirickou) část. V teoretické části zmiňujeme a přiblížíme historii výzkumu kmenových buněk, objev leukémie, vymezíme a charakterizujeme pojmy transplantace krvetvorných buněk a nápň práce ošetřovatele v oblasti transplantace krvetvorných buněk. V charakteristice transplantace se věnujeme používaným zdrojům, druhům či typům, indikacím, přípravě
a provedení společně
s komplikacemi a možnými pozdními následky, které se mohou po transplantaci krvetvorných buněk vyskytnout. Pro doplnění a upřesnění problematiky se v práci věnujeme také pupečníkové krvi jako významnému zdroji krvetvorných buněk a hemoterapii a její roli při transplantaci krvetvorných buněk. Do práce jsme zařadily také kapitolu zaměřenou na specifika ošetřovatelské péče u transplantace krvetvorných buněk. Do specifik ošetřovatelské
¨
7
péče zařazujeme například manipulaci s transfúzními přípravky, péče o nemocného léčeného radioterapií a ostatní specifika ošetřovatelské péče se kterými se setkáváme při péči o nemocné s hematoonkologickými diagnózami.
8
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
9
1 TRANSPLANTACE KRVETVORNÝCH BUNĚK (TKB) „TKB je pomocná specifická léčebná metoda, která doplňuje biomodulační protinádorovou terapii, zejména pak u pacientů s nádorovým onemocněním krvetvorby. Přestože je tato léčebná metoda náročná, ať již z medicínského, ekonomického, časového či organizačního hlediska, nepochybně zachovává celkovou kvalitu života pacientů na velmi dobré úrovni“.(Slováček, 2008,s.11)
1.1 HISTORIE VÝZKUMU KMENOVÝCH BUŇEK Oblast experimentální a klinické hematologie nabyla již od minulosti rychlý vývoj. Velmi složitou problematikou, ale zároveň velkým pokrokem se staly znalosti o homeopatických kmenových buňkách. Výzkumy, o nichž se ve své práci stručně zmíníme, měly největší význam pro hematologii, a to především z hlediska poznání patogeneze hematologických chorob. Historické poznámky uvádějí ve svých publikacích například autoři Vaňásek a kolektiv (1996), Vorlíček a kolektiv (2006), Filip a kolektiv (2006), Faber a Indrák (2010). Výzkum a studium většiny kmenových buněk na začátku 20. století bylo spíše velkou neznámou. Výzkum byl limitován relativně malým počtem výzkumníků, laboratoří a také finančních prostředků nutných pro výzkum. Důležitou úlohu při výzkumu buněk schopných sebeobnovy hrály pokusy o transplantaci kostní dřeně. Lékaři se zabývali otázkou, zda bude v budoucnu možné provést transplantaci kostní dřeně z jednoho člověka na druhého. (Filip, Mokrý, Hruška, 2006, s. 13). Na začátku 20. století kolem roku 1900 byla prováděna transplantace kostní dřeně pacientům s anémií a leukémií. Ačkoliv tato terapie byla neúspěšná, laboratorní experimenty vědců Wirchowna a Schwanna nakonec ukázaly, že myším, které mají poškozenou kostní dřeň, může být obnoveno zdraví pomocí infuze kostní dřeně do krevního řečiště získané z jiných myší. „Byla formulována teze >>omnis cellula a cellula<<, která popisovala, že tkáně savců obsahují „vůdčí“ buňky, jež se uplatňují při vzniku jiných buněk“. (Filip, Mokrý, Hruška, 2006, s. 14-15) V roce 1909 Maximov ve své přednášce v nemocnici Charité v Berlíně vyjádřil teorii, že lymfocyty působí jako obecné kmenové buňky a migrují tkáněmi, aby se usídlily ve vhodném mikroprostředí. Tvrdil, že kmenové buňky patří do skupiny mononukleárních buněk
10
a ve své práci se zabýval především morfologií kmenových buněk ( MAXIMOV A., 1909). V roce 1917 německý fyziolog a lékař Artur Pappenheim publikoval svůj předpoklad o
existenci
nediferencovaných
buněk,
které
nazýval
„gemeinsame
Stammzelle“
(PAPPENHEIM A. 1917). Pappenheim soustředil svůj zájem zejména v oboru hematologie, zabýval se krvetvornými kmenovými buňkami. Své poznatky shrnul v časopise Folia haematologica a také napsal několik knih.Ve 30. letech 20. století také začal výzkum oplodnění lidských vajíček in vitro, popsaný v časopise Science z roku 1944, který může být považován za první krok k přípravě klonování. Nadále pokračoval výzkum týkající se transplantací, zabývali se jimi zejména E.Donnell Thomas, M.D. a Joseph E. Murray, M.D. Oba vědci byli průkopníky lékařské terapie, která zahrnovala transplantaci tkáně nebo orgánu z jednoho člověka na druhého. Doktor Murray je průkopníkem transplantace ledvin (první úspěšná transplantace ledvin byla provedena v roce 1954) a doktor Thomas kostní dřeně. Transplantace kostní dřeně byla vůbec první formou terapie pomocí kmenových buněk. V roce 1990 dostali za svůj výzkum Nobelovu cenu. V průběhu druhé poloviny 20. století pokračoval intenzivní výzkum kmenových buněk, vědci a výzkumné laboratoře po celém světě se snažili zejména o rozluštění potenciální schopnosti těchto specializovaných buněk v medicíně. Vědci objevili, že potenciálně největší význam mají kmenové buňky pocházející z časných embryí. Nejdříve se podařilo izolovat kmenové buňky ze zvířat a až o několik let později byly izolovány lidské embryonální kmenové buňky (human embryonic stem cells – hESCs). Kmenové buňky získané z časných embryí byly použity v řadě experimentů, mimo jiné také k pokusům o léčení některých závažných onemocnění. V průběhu 80. a 90. let 20. století zaznamenala věda také obrovský rozvoj v biotechnologii, což následně vedlo k dalšímu pokroku ve výzkumu kmenových buněk. Technika se zaměřením na úpravu genetického materiálu a metod pro růst buněk v laboratořích otevřela dveře zejména pro výzkum hESCs. Do výzkumu hESCs byly vkládány velké naděje. Zároveň to však, zejména ve Spojených státech, vzbudilo intenzivní veřejnou diskusi, která posléze vedla až k zákazu takovýto výzkum podporovat z federálních prostředků. To vedlo k tomu, že vědci, kteří v přínos takového výzkumu věřili, hledali prostředky jinde než u státu. Získat peníze potřebné k výzkumu jinak než z federálních prostředků bylo poměrně složité, výzkum kmenových buněk ve Spojených státech tedy na
11
nějaký čas stagnoval. Od roku 1950 začaly experimenty, které potvrzovaly existenci hematopoetických kmenových buněk (hematopoietic stem cells – HSCs) v kostní dřeni. Tyto buňky po transplantaci umožnily ozářeným zvířatům následnou obnovu krvetvorby. Zralá kostní dřeň obsahuje kromě HSCs také mezenchymové kmenové buňky (mesenchymal stem cells MSCs), které mohou být odvozeny od primitivních buněk, schopných diferencovat se s potenciálem MSCs nebo HSCs. Krvetvorba je jedním z nejvíce a nejdéle propracovaných modelů studia kmenových buněk a slouží jako vzor pro experimentální práci s jinými systémy kmenových buněk. V letech 1955-1962 pokračoval Dr. Thomas ve výzkumu transplantace kostní dřeně. Ve svém výzkumu použil psy jako modelový systém pro člověka a ustanovil základní pravidla pro úspěšnou transplantaci kostní dřeně (shrnuto v Human Embryonic STEM CELLS, KIESSLING ¨A. and ANDERSON S. C., 2007, s. 154). V roce 1960 se Arient s jeho spolupracovníky pokusili o první TKD u nás, která byla provedena v Ústřední vojenské nemocnici. V Bratislavě roku 1962 publikoval Hrubiško první léčebné použití opakovaných transfúzí kostní dřeně u akutní myeloidní leukémie (AML). Rok na to pak popsal Nouza v Ústavu hematologie a krevní transfúze (ÚHKT) v Praze léčbu nemocných s chronickou myeloidní leukémií (CHML), těžkým dřeňovým útlumem a AML. V 60. letech vypracovali Vaňásek a Klen v Hradci Králové postup přípravy konzerv sterilní kadaverózní kostní dřeně z páteře. Klen dále zpracoval koncepci registru dobrovolných dárců dřeně a navrhl tvorbu banky kryokonzervované autologní dřeně pro pracovníky v atomových elektrárnách na zvláště exponovaných pracovištích. (Vaňásek a kol., 1996, s. 17) „Velmi důležitým mezníkem pro rozvoj alogenních transplantací krvetvorné tkáně byl objev systému leukocytárních antigenů (u člověka označovaného anglickou zkratkou HLA, human leukocyte antigens) v 60. letech 20. století“. (Vorlíček a kol., 2006, s. 294) E. D. Thomas a jeho spolupracovníci prokázali, že: • buňky lidské kostní dřeně mohou být po odpovídajícím zpracování bez nebezpečí transfundovány ve velkých množstvích, • lidskou dřeň lze dlouho konzervovat, • v pokusech
na
psech
závisí
dlouhodobá
rekonstituce
příjemců
na
stupni
histokompatibility, • imunosupresivní léčba metotrexátem může u příjemců dřeně tlumit vznik akutní
12
reakce štěpu proti hostiteli, • transplantace kostní dřeně může mít kurativní účinek i ve velmi pokročilých stádiích leukemických onemocnění, • kurativní působení transplantace kostní dřeně je účinnější v časném stádiu leukemického onemocnění. ( Vaňásek a kol., 1996, s. 17) Roku 1968 ve Spojených státech byla touto skupinou provedena první TKD s HLAidentickou sourozeneckou dření u leukemického nemocného. Od té doby se zvyšoval význam TKD při léčbě hematologických onemocnění. Za svou průkopnickou práci v této oblasti dostal E. D. Thomas v roce 1990 Nobelovu cenu za medicínu. (Vaňásek a kol., 1996, s. 17) Roku 1977 byla uveřejněna práce popisující výsledky prvních sto alogenních TKD provedených ve Spojených státech. (Vorlíček a kol., 2006, s. 294) Významným krokem k úspěšnému provádění transplantací přispěl objev a zavedení do praxe léku cyklosporin A na počátku 70. let 20. století. Ten potlačuje některé nežádoucí reakce po transplantacích. Úspěšné transplantace by také nebyly možné bez objevu dalších účinných léků (antibiotika, protiplísňové léky, růstové faktory krvetvorby, imunosupresiva) a dostupných transfuzních přípravků a krevních derivátů (Vorlíček a kol., 2006, s. 294). „V roce 1993 bylo hlášeno jen v evropském registru transplantací kostní dřeně 7737 transplantací hematopoetických buněk“. (Vaňásek a kol., 1996, s. 17) V této době se prováděly TKD v ÚHKT v Praze, který se zabývá léčbou akutních i chronických leukémií pomocí alogenních transplantací a transplantačním experimentálním výzkumem. (Vaňásek a kol., 1996, s. 17) ÚHKT v Praze byl založen 1. ledna 1952 společně s dalšími výzkumnými ústavy ministerstva zdravotnictví. V roce 1986 v něm byla provedena první alogenní TKD. Za významný mezník lze považovat také založení European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT) v roce 1974. V ČSSR se začal v 80. letech minulého století vytvářet specializovaný klinický tým v Ústavu hematologie a krevní transfuze (ÚHKT) v Praze, u jehož zrodu stáli prim. MUDr. Vladimír Chudomel a MUDr. Marcela Lukášová. Zde také v roce 1986 byla uskutečněna první nepříbuzenská transplantace u dospělého pacienta u nás (u dítěte pak v roce 1992 na II. dětské klinice ve FN Motol – prof. J. Starý). Zhruba šestnáctileté zpoždění oproti vyspělým zemím bylo způsobeno izolací našich odborníků od světové medicíny, kde už byly tyto postupy vypracovány, a také ekonomickou situací, která nepřála rozvoji finančně náročných medicínských postupů. Důvodem, proč byl transplantační program zahájen právě v ÚHKT, je fakt, že se zde pod jednou střechou soustředily obory, které byly pro transplantace nezbytné – laboratoř schopná vyšetřovat HLA antigeny (pod 13
vedením MUDr. A. Májského), dále laboratoř provádějící smíšenou lymfocytární reakci (pod vedením RNDr. J. Součka) a laboratoře imunohematologické. Posléze přibyla laboratoř pro zpracování kostní dřeně (pod vedením MUDr. P. Kobylky) a některé další. Tím ústav otevřel cestu i ostatním centrům u nás, takže se alogenní transplantační programy postupně rozvinuly na dětské klinice v Motole, na hematologicko-onkologickém oddělení v Plzni, na II. interní klinice v Brně, na hematoonkologické klinice v Olomouci a na interní klinice v Hradci Králové. Kromě toho vzniklo několik center zaměřených pouze na transplantace autologní (přenos vlastních kmenových buněk), a to zejména v Praze. První pacient, který v ÚHKT podstoupil zákrok v roce 1986, bohužel nepřežil (byl transplantován v těžkém klinickém stavu), byla tím však odstartována éra transplantací krvetvorných buněk na území naší republiky. V následujícím roce zde byla realizována již úspěšná transplantace u mladé ženy s diagnózou akutní myeloidní leukemie, která žije dodnes, bez jakýchkoli zdravotních omezení. V současnosti je ÚHKT naším největším pracovištěm specializovaným na provádění alogenních transplantací – ročně jich zde proběhne okolo 60. V letech 1986 až 2010 zde bylo provedeno celkem 851 transplantací, z toho 751 alogenních (421 od nepříbuzných dárců, 330 od pokrevních příbuzných) a 100 autologních. Dlouhodobé přežití pacientů po transplantaci se v ÚHKT pohybuje kolem 50 %. Je lepší u pacientů transplantovaných pro méně agresivní hematologická onemocnění, jako jsou chronická myeloidní leukemie, myelofibróza, méně pokročilá stadia myelodysplastických syndromů a některé lymfomy, kde se dlouhodobé přežití pohybuje mezi 70 a 90 %. Horší statistiky jsou pak u pacientů s akutní leukemií či pokročilými stadii myelodysplastického syndromu, kde se dlouhodobé přežití pohybuje mezi 30 a 50 %. Tyto údaje jsou podobné číslům z registru IBMTR (International Bone Marrow Transplant Registry), kde se sumarizují a analyzují výsledky transplantací z celého světa. V ÚHKT dnes působní řada národních referenčních laboratoří a toto pracoviště opakovaně získalo mezinárodní certifikát kvality Joint Commission International.( Diplomová práce Role sestry před, během a po transplantaci krvetvorných buněk, 2009 s. 18-19).
1.2 Objev leukémie V předchozí kapitole jsme přiblížili historii a význam kmenových buněk, které jsou součástí různých druhů leukémií. V této kapitole se konkrétněji vyjádřime k leukémi obecně. Leukémie začaly být pomalu poznávány v první polovině 19. století.
Termín
<
>, zprvu bílá krev (německy Leukämie nebo weisses Blut), poprvé použil v roce 1847 Rudolf Wirchow. Potom se přesně 100 let zdánlivě nedělo na poli poznání leukémie nic.
14
Kumulovaly se však další poznatky, které posléze vyústily v objev cytostatik. Ve druhé polovině 19. století se poznalo, že jsou leukémie akutní a chronické ( Friedreich 1857). Byl použit termín myelogenní leukémie ( Neumann 1870) a zavedena sternální punkce pro diagnostiku ( Mosler 1876). Ovšem první exaktní popis případu pravděpodobné CML však podal Brit John Hughes Bennet v práci nazvané „Two cases of disease and enlargement of the spleen in which death takes place from the presence of purulent matter in the blood“. V překladu: Dva příklady nemoci a zvětšení sleziny v kterých smrt nastává z přítomnosti zhnisané látky v krvi. Práce vyšla v Edinburgh Medical and Surgical Journal 1. října 1845. Nicméně první neúplný popis CML pravděpodobně publikoval francouz Alfréd Donné v roce 1844 v článku „Cours microskopi complémentaire des études médicales“( Jiří Mayer, 2010, s. 1). Mohli bychom shrnout, že leukémii si jako první nezávisle na sobě povšimli Francouz Alfred Donné, Skoti John Hughes Bennet a David Craigie a Němec Rudolf Virchow. Tito lékaři nemoc pozorovali již před rokem 1850. Je ale nepravděpodobné, že by se nemoc poprvé objevila až nedlouho před rokem 1850. Existují totiž mnohem starší zprávy o lidech s nemocemi, které měly podobné příznaky, jaké byly později popsány u pacientů s leukemiemi. (Vaňásek a kol., 1996, s. 29). . Leukémie by nebyla objevena bez objevu mikroskopu. Mikroskop byl v 19. století stále ještě nedokonalý přístroj, a proto je pozoruhodné, že nemoc již tehdy rozpoznána byla. V té době byly navíc velkým problémem medicíny zejména časté epidemie infekčních chorob. Hnisání (což je hromadění bílých krvinek) při infekčních chorobách bylo často s leukemiemi mylně zaměňováno. V posledních letech 19. století byl objeven význam kostní dřeně pro krvetvorbu. Díky zdokonalení mikroskopu bylo možno rozeznat jednotlivé typy bílých krvinek. Tak začala nová éra hematologie (vědy o krvetvorbě a jejích chorobách). V knize Chronická myeloidní leukémie se dočteme, že „první světová válka přinesla objev toxických bojových látek. Jednou z nich byl yperit, hořčičná plyn, >>mustard gas<< „. Krátce po válce byl publikován vliv této látky na krevní obraz ( Krumbharr 1919). V závěru této práce dominuje krásný graf ukazující dynamiku změn počtu bílých krvinek. Krumbharr se domníval, že hořčičný plyn vykonává na kostní dřeň přímou otravu, která je zbavena bílých krvinek v krevním oběhu a má tedy důležitý dopad na neschopnost odolávat další infekci. ( Indrák, Fáber 2010, s. 2) „V prosinci 1943 napadly německé letouny spojenecký přístav Bari v jižní Itálii. Ataka 15
byla mimořádně úspěšná a vedla ke katastrofě, při níž také explodovala loď vezoucí 100 tun yperitu. Tato krutá příhoda spolu s velmi podrobným rozborem toxických reakcí u lidí byla publikována v časopisu The Military Surgeon“ ( Alexandr 1947). Tyto poznatky o toxicitě yperitu nakonec vedly k odhalení jeho antiproliferačních schopností, což znamená, tlumící růst ( Vokurka 2004, s.75). Zahy se tyto látky syntetizovaly na chemicky podobné látky a byla zahájena éra protinádorové cytostatické chemoterapie. Byly to látky alkylační a mnohé se používají dodnes. Pro příklad – busulfan, cyklofosfamid, melfalan. Chemický vzorec mustard gas: Cl-CH2-CH2-S-CH2-CH2-Cl . Chemický vzorec nitrogen mustard: C5H12Cl3NO „ Přestože jsou tyto látky svojí genezí, mechanismem působení a nežádoucími účinky v podtatě agresivní, jsou bohužel dodnes stále pilířem mnohých onkologických postupů. První pozitivní výsledky s cytostatiky stimulovaly výzkum v této oblasti, který trval desetiletí. Nelze upřít, že cytostatika byla a jsou schopná vyléčit přeš všechna svoje omezení řadu nemocných, nebo jim prodložit život“ ( Indrák a Fáber , 2010 s. 86) „Jedním z prvních cytostatik byl busulfan, o kterém jsme se již zmínily. Více se o něm a jeho prvním klinickém použití můžeme dočíst v Haddow 1953 či Galton 1953. V této práci je popsáno 19 nemocných a již tehdy bylo vidět, že lék chorobu nevyléčí. Přesto se stal na dlouhou dobu klíčovou látkou v terapii chronických léukémiích“.(Mayer 2010, s. 2) Dalším typem cytostatik se v 50. letech 20. století stala Hydroxyurea (HU). (HU) je cytostatikum, které působí velmi rychle na zralejší formy bílých krvinek v klasické chronické fázi CML a navozuje jejich promptní pokles. Podávání je téměř bez vedlejších účinků, a skoro jediné, co je potřeba při této léčbě kontrolovat, je vývoj krevního obrazu – podle něj se průběžně upravuje dávkování tablet. Hydroxyurea je jako užitečná látka používaná dodnes, přestože chorobu nevyléčí. (Mayer, 2010, s. 3)
1.3 Transplantace krvetvorných buněk – základní pojmy, typy transplantací Definice a samotný pojem TKB jsou uváděny v publikacích mnoha autorů. Protože jsou si podobné, pro příklad uvádíme jen některé z nich. Pojem TKB podle Slováčka (2008) „zahrnuje transplantaci kostní dřeně (BMT – Bone marrow Transplantion), transplantaci kmenových (protinádorových) buněk z periférní krve (PBPC – Peripheral Blood Progenitor Cells) a transplantaci pupečníkové krve (CBT – Cord Blood Transplantation)“. Velký lékařský
16
slovník (Vokurka, Hugo a kol., 2004, s. 882) vymezuje pojem transplantace jako „záměrné přenesení tkáně či orgánu z jednoho místa organismu na druhé“. Také zde najdeme definovanou transplantaci krvetvorných buněk, jako „podání krvetvorných buněk v léčbě některých chorob po předchozím radiačním eventuelně chemoterapeutickém zničení vlastní kostní dřeně“. (Vokurka, Hugo a kol., 2004, s. 882) Autoři Indrák a kolektiv uvádí cíle realizace TKB. Jsou to: 1. nahradit nemocnou krvetvorbu zdravou rádcovskou krvetvorbou, 2. využít imunologický potenciál rádcovské krvetvorby k likvidaci nádorových elementů, 3. umožnit eskalaci dávek cytostatik. (Indrák a kol., 2006, s. 237)
Podle dárce rozlišujeme TKB: 1. syngenní TKB dárcem je jednovaječné dvojče. Tento ty transplantace má výhodu v tom, že genetická identita nevyvolává odhojovací reakci. 2. alogenní TKB převod od jiného člověka. Dárcem může být HLA kompatibilní sourozenec či rodič (tzv. Příbuzenská alogenní transplantace) nebi HLA kompatibilní nepříbuzenská alogenní transplantace). Je indikována především tehdy, jsou-li u nemocného kriticky poškozeny přímo základní kmenové krvetvorné buňky a nelze je obnovit jiným, bezpečnějším způsobem. Nejčastějším důvodem k alogenní transplantaci dřeně jsou prognosticky nepříznivé typy leukémií, vážné krvetvorné útlumy (těžká aplastická anemie, myelodysplastický syndrom), těžké vrozené poruchy obranyschopnosti a látkové přeměny u dětí, ale i jiné nemoci, jejichž okruh se trvale rozšiřuje. Základní podmínkou transplantace dřeně od jiného člověka je dostupnost vhodného dárce, jehož krevní a imunitní buňky mají šanci se s tělem pacienta definitivně spojit. To lze dosáhnout jen za podmínky úplné či velmi blízké shody tkáňových znaků dárce a příjemce dřeně.
Vyhledávání kompatibilního dárce je prováděno cestou českého a mezinárodního registru pro transplantace kostní dřeně.
17
Pro představu uvádíme schéma průběhu alogenní transplantace.
Obrázek 1 Schéma alogenní transplantace krvetvorných buněk (Zdroj: http://www.linkos.cz/pacienti/lecba/dalsi_4.php?t=2) 3. autologní TKB dárcem krvetvorných buněk je samotný pacient. Krvetvorné buňky jsou nemocnému odebírány cytaferézou v období remise onemocnění a po konzervaci a zmrazení se uchovávají až do okamžiku vlastního převodu nemocnému. Autologní TKB se nejčastěji provádí jako pojistka po vysokodávkované chemoterapii různých nádorů. S podpůrnou transplantací vlastními kmenovými buňkami lze podat mnohem vyšší dávky účinných léků než bez ní. Podmínkou ovšem je, aby měl pacient před zákrokem své základní krvetvorné buňky zdravé. Princip je jednoduchý. Před podáním plánované léčby se pacientovi odeberou kmenové buňky ze dřeně nebo z krve a uschovají se ve zmrazeném stavu. Po ukončení léčby se pak vracejí zpět, aby pomohly znovu osídlit kostní dřeň a obnovit tvorbu krve, která předchozí chemoterapií utrpěla. Dnes se tento postup zcela běžně užívá u vybraných nádorů krevního původu, jako je mnohočetný myelom, nádory mízních uzlin (lymfomy), některé typy leukémií (které nepostihly přímo základní kmenové buňky), ale i u řady tzv. solidních nádorů (určitá stadia rakoviny prsu, varlat, nádory dětského věku apod) a v některých dalších indikacích. Přihojení vlastních krvetvorných buněk je u nemocného obvykle bezproblémové a postup ve vhodných případech významně zlepšuje celkový efekt léčby. Sama autologní transplantace ale není schopna zabránit recidivě původní choroby, pokud ji předchozí chemoterapie nezlikvidovala beze zbytku. Také zde je uvedeno schéma autologní transplantace pro doplnění problematiky.
18
Obrázek 2 Schéma autologní transplantace krvetvorných buněk (Zdroj: http://www.linkos.cz/pacienti/lecba/dalsi_4.php?t=2)
Slováček (2008, s. 13) uvádí hlavní a důležitý rozdíl mezi autologní a alogenní TKB, a to ten, že při autologní transplantaci je možné riziko kontaminace transplantátu přítomností nádorových buněk, protože protinádorový účinek je zajištěn pouze vysokodávkovanou chemoterapií. Naopak při alogenní transplantaci toto riziko nehrozí. Alogenní transplantát není kontaminován a ještě navíc obsahuje lymfocyty, které jsou schopné v případě potřeby identifikovat nádorové buňky příjemce.
19
1.4 Indikace pro transplantaci kmenových buněk krvetvorby Dříve užívaný termín transplantace kostní dřeně, nyní transplantace kmenových krvetvorných buněk, je v některých případech jedinou nadějí pro nemocného. Již jsme zmínili, že TKB je moderní léčebnou modalitou užívanou nejen v léčbě hematologických malignit, ale i v léčbě solidních tumorů jako je karcinom prsu, malobuněčný karcinom plic, testikulární nádory, karcinom ledvin, karcinom ovaria, neuroblastom. „Dále v léčbě nenádorových onemocnění (roztroušená skleróza mozkomíšní, systémová sklerodermie, systémový lupus erythematodes) a některých hereditárních onemocnění (Fanconiho anémie, vrozené enzymatické defekty). O vhodnosti v léčbě daného onemocnění vždy rozhoduje tzv. transplantační tým, protože TKB nemusí vždy být optimální léčebnou metodou u daného onemocnění“. (Slováček, 2008, s. 14). Podle Slováčka (2008, s. 14) jsou „z hematologických onemocnění k TKB indikováni nemocní s akutní leukémií (myeloidní a lymfoblastickou) a chronickou myeloidní leukémií, s myelodysplastickými syndromy, mnohočetným myelomem, Hodgkinovým lymfomem a non-Hodgkinovým lymfomem a aplastickou anémií“. Do kostní dřeně mohou metastazovat také jiné typy nádorových onemocnění. „Ze solidních tumorů je nejčastější indikací k TKB karcinom prsu, zejména pak autologní transplantace v adjuvantní léčbě u vysoce rizikových pacientek (II. – III. stadium onemocnění). Z dalších solidních tumorů vhodných k TKB lze jmenovat karcinom ovaria, Grawitzův tumor ledviny, neuroblastom, testikulární tumory a malobuněčný karcinom plic“. (Slováček, 2008, s. 14). Můžeme tedy tvrdit, že transplantace jsou indikovány především u mladších nemocných s prognosticky nepříznivým nebo pokročilým onemocněním. Pro úplnost Slováček (2008, s. 14) dále uvádí, že „transplantační pracoviště v Evropě, včetně České republiky, jsou sdružena v organizaci European Group for Blood and Marrow Transplantation (EBMT). EBMT shromažďuje data o počtech, typech a indikacích provedených transplantací na jednotlivých transplantačních pracovištích a tato data centrálně zpracovává“. Dále doplňuje, že „v České republice existuje orgán výborů Hematologické a Onkologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Turkyně zvaný Transplantační sekce, který se zabývá transplantací krvetvorných buněk. V této sekci jsou zastoupena akreditovaná transplantační pracoviště – Praha, Plzeň, Hradec králové, Brno a Olomouc“. (Slováček, 2008, s. 14)
20
2 DÁRCI KRVETVORNÝCH BUNĚK Mezi lidmi jsou miliony různých variant tkáňových typů. Najít tkáňově shodného dvojníka jen tak na ulici je prakticky nemožné. Jediné řešení, jak jej vůbec najít a najít jej včas, je pohotový výběr mezi dobrovolníky, jejichž tkáňový typ byl již dříve vyšetřen a je znám – v registru dárců dřeně. Český národní registr dárců dřeně je obecně prospěšnou společností, založenou Nadací pro transplantace kostní dřeně jako samostatný právní subjekt. Dle zákona č. 248/1995 Sb. Občanského zákoníku České republiky o obecně prospěšných společnostech je zapsán od 31. 12. 1998 Krajským obchodním soudem v Plzni pod spisovou značkou O7. V kapitole 2.2 jsme se zmínily, kdo může být dárcem u syngenní, alogenní a autogení transplantace. Vhodného nepříbuzného dárce můžeme najít také v tzv. registrech dárců kostní dřeně, které jsou již dnes ve všech vyspělých zemích světa. Český registr dárců krvetvorných buněk vznikl v r. 1991 v pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM). Registr eviduje a vyhledává potenciální dárce pro české i zahraniční pacienty na základě testů známých jako „typizace HLA“. Human Leukocyte Antigen je systém dědičných znaků na bílých krvinkách, který je velmi různorodý a zásadně ovlivňuje vzájemnou snášenlivost transplantovaných buněk a organismu nemocného. (http://www.czechbmd.cz/o-registru.php [cit. 2012-3-16]) Podrobnosti a informace o nepříbuzném dárcovství lze dostat na každé transfuzní stanici či oddělení v České republice. Kritéria přijatelnosti dárců krvetvorných buněk najdeme na internetových stránkách Nadácie leukémie. Dočteme se tam, že dárcem krvetvorných buněk (KB) může být: • každý zdravý člověk ve věku 18-45 roků, což je vstupní věk dárců na zařazení do databáze. Darovat může do dovršení 60 roků, potom je automaticky z databáze vymazaný, • člověk, který nepřekonal nebo netrpí závažnějším onemocněním, kdy by odběr krvetvorných buněk mohl ohrozit jeho zdraví. Obvykle jde o dlouhodobé onemocnění, které vyžaduje podávání léků nebo záchvatové stavy s poruchami vědomí, • člověk, který není závislý na alkoholu a drogách a drogy neužíval v minulosti. (http://www.nadacialeukemie.sk/index.php?stranka_id=89 [cit. 2009-10-6])
21
2.1 PŘÍPRAVA K TRANSPLANTACI Jednou z podmínek úspěšné transplantace je celkově dobrý stav nemocného před provedením, ať už se jedná o jakýkoliv typ transplantace. Lékař rozhodující o tom, zda je pro pacienta transplantace kostní dřeně vhodnou metodou, však bere kromě celkového stavu v úvahu i věk nemocného a rozsah onemocnění (Kavan, 1998 s. 19). Před nástupem na transplantační jednotku se každý nemocný podrobí škále funkčních a zobrazovacích vyšetření, která umožní zhodnotit celkový zdravotní stav. Nové podrobné vyšetření před transplantací je přesto nutné a slouží: 1. K určení současného stavu nemoci a k definitivnímu posouzení, zda transplantace je pro pacienta skutečně tou nejvýhodnější cestou k uzdravení.
2. K ubezpečení, že současný zdravotní stav je uspokojivý natolik, že dovoluje absolvovat tělesnou i duševní zátěž spojenou s transplantací.
3. K odhalení možných rizik, které lze ještě před transplantací odstranit (například přeléčením skrytých infekčních ložisek, spravením zubů atd.). Vyšetřovací plán navrhuje lékařský tým, který bude transplantaci provádět. Nejméně část, často celé vyšetření lze absolvovat ambulantně, někdy po domluvě i v místě bydliště.
Dle Švojgrové k základním vyšetřením před transplantací patří: • pohovor s lékařem transplantačního týmu, zjištění všech předchozích nemocí i nemocí v rodině, rozbor dosavadního léčení i všech současných potíží a podání podrobností o plánu léčení, • základní prohlídka (tzv. fyzikální vyšetření), • odběr krevních vzorků a moči, • odběr vzorků na mikrobiologická vyšetření, • EKG a echokardiografie, • RTG plic, spirometrie a vyšetření krevních plynů, • neurologické vyšetření, případně EEG, • gynekologické vyšetření u žen, • zubní vyšetření včetně rentgenového snímku celého chrupu • a kontrolní odběr kostní dřeně, pokud nebyl proveden v nedávné době. (Švojgrová a
22
kol., 2006, s. 40) (Přehled předtransplantačních vyšetření, které se využívají v ÚHKT v Praze nabízí Příloha 3) Na základě výsledků předtransplantačních vyšetření navrhuje transplantační tým další případná opatření. Nejčastější navržená opatření jsou: •
dokonalé ošetření chrupu, někdy i vytržení zubů, kde nelze vyloučit skryté infekční ložisko,
• přeléčení všech zjištěných infekčních ložisek antibiotiky, • podání jednoho či více cyklů chemoterapie, • a ve speciálních případech s vysokým rizikem nepřijetí dřeně lze u pacienta před alogenní transplantací organizovat odběr a zmrazení zálohy jeho vlastních krvetvorných buněk (tzv. autologní backup). Pro nadměrnou zátěž a spornou efektivitu se od této zálohy opouští. (Švojgrová a kol., 2006, s. 41)
2.2 PROVEDENÍ TKB Provedení TKB má svou odlišnost u jednotlivých typů TKB a je dána zejména druhem transplantátu. Naopak jejich společnou vlastností je předtransplantační příprava (přípravný režim) spočívající ve vysokodávkové chemoterapii, samotné či kombinované s celotělovým ozářením (Total Body Irradiation, TBI) a jejíž význam spočívá v eliminaci zbytkové nádorové populace
v kostní
dřeni
i
v zabránění
rozvoji
relapsu
onemocnění.
„Význam
vysokodávkované chemoterapie je trojí: 1. masivní imunosuprese, 2. výrazný protinádorový efekt, 3. podíl na vytvoření místa pro přijetí nových krvetvorných buněk“. (Slováček, 2008, s. 14) Podle Kavana (1998) „pacient přijatý na transplantační jednotku nedostane kostní dřeň bezprostředně. Vlastní transplantaci předchází tzv. conditioning, což v praxi znamená několikadenní podávání vysokých dávek cytostatik, někdy v kombinaci s celotělovým ozářením. Smyslem této vysoce náročné léčby je likvidace nádorových buněk, potlačení imunitního systému a vytvoření prostoru v kostní dřeni pro přihojení transplantovaných krvetvorných buněk“. „Vlastní přípravná léčba začíná několik dní před vlastním převodem dřeně. Provádí se kombinovanou chemoterapií, na některých pracovištích také kombinací chemoterapie s
23
ozářením. Skladba použitých léků, případně dávky záření se řídí přesnými, celosvětově prověřenými protokoly“. (Kavan, 1998 s. 36) Účelem přípravné léčby dle Švojgrové (2006) je: • Odstranit nemocnou kostní dřeň, případně, je-li to možné, odstranit z těla zbytky nádoru (jde-li o nádorové onemocnění). • Uvolnit místo v kostech pro uchycení a růst nových krvetvorných buněk od dárce.
• Upravit reaktivitu Vašeho imunitního systému tak, aby dovolil přijetí dárcovské tkáně.
Dny přípravné léčby před transplantací se označují znaménkem minus a odpočítávají se ke dni vlastního převodu dřeně jako před startem rakety. To znamená, že přípravná léčba začne kupříkladu v den -9 a je dokončena v den -3. Ve dnech -2 a -1 pak nastává odpočinek před startem =transplantací (den „0“). (Švojgrová 2006, s. 31)
Autoři
Slováček
(2008) a
Indrák
a
kol.
(2006) se shodují
v rozdělení
předtransplantačního přípravného režimu. „Myeloablativní předtransplantační přípravný režim se vyznačuje dvěma základními vlastnostmi:
1. dostatečná intenzita ke zničení
neoplastického klonu buněk a současná příprava „prostoru“ ve dřeni, 2. zajištění náležité imunosuprese nutné k permanentnímu a funkčnímu přihojení štěpu. Tyto režimy jsou založeny na podání vysokodávkované chemoterapie (High Dose Chemotherapy, HDC) s / bez celotělového ozáření“. (Slováček, 2008, s. 15) Dle Indráka (2006) není myeloablace nezbytná pro přihojení štěpu a obnovy krvetvorby. Významná je především imunosuprese příjemce, která umožní přihojení dárcovských buněk. „Myeloablativní příprava je pro nemocného poměrně náročná a je vhodná u mladších pacientů (obvykle jen do 50 let věku) s dobrou tělesnou kondicí“. Naopak předtransplantační přípravný režim nemyeloablativní se v posledních letech uplatňuje stále víc a víc. „Novinkou posledních několika let jsou transplantace s redukovanou nemyeloablativní přípravou (zkratkou RIC z anglického „Reduced
Intensity
Conditioning“,
laicky
označované
jako
„minitransplantace“)“.
„Nemyeloablativní předtransplantační přípravný režim se vyznačuje zajištěním hostitelovy tolerance k tomu, aby transplantované efektorové buňky (hlavně T-lymfocyty) mohly uplatnit svůj účinek proti tumoru (tzv. Graft Versus Tumor Efekt). Cílem je dosáhnout přihojení štěpu (myeloidní i lymfatické linie) bez myeloablace. Touto šetrnou přípravou je redukována toxicita (často komplikovaná letálními následky), neboť je podávána pouze taková 24
chemoterapie, která zabrání rejekci podaného štěpu a současně svým protitumorozním působením umožní krátkodobou kontrolu nádoru (nesmí dojít k progresi) na cca 40 – 90 dní, které jsou potřebné k tomu, aby došlo k aloimunní odpovědi na malignitu. Tyto režimy jsou založeny na podání středních dávek cytostatik a imunosupresi“. (Slováček, 2008, s. 15) Indrák a kolektiv zmiňují, že nemyeloablativní režimy či režimy s redukovanou toxicitou mají účinek v imunosupresi až imunoablaci, která umožňuje přihojení buněk při současném snížení bezprostředních komplikací transplantace souvisejících s toxicitou myeloablativní přípravné chemoterapie či radioterapie. (Indrák a kol., 2006) Uskutečnění TKB je rozdělená do několika fází. Slováček (2008) ji rozděluje na fázi přípravnou, fázi odběru a podání krvetvorných buněk a fázi posttransplantační. První fáze, fáze přípravná, zahrnuje hledání vhodného HLA kompatibilního dárce v případě alogenní transplantace krvetvorných buněk. Příjemce krvetvorných buněk musí být připraven k přijetí transplantátu
účinným
potlačením
imunologických
mechanismů
prostřednictvím
imunosupresivní léčby. V případě TKB autologní je cílem přípravné fáze a přípravného cytostatického režimu eliminace zbytkové nádorové populace, která by mohla být později odpovědná za relaps, tedy znovuobjevení onemocnění. V druhé fázi, fázi odběru a podání KB, se postup liší podle toho jestli se jedná o transplantaci kostní dřeně (TKD) nebo TKB. Při TKD se štěp získává mnohonásobnou aspirací ze spina a crista iliaca posterior od dárce nebo samotného pacienta. Výkon se provádí v celkové anestézii a trvá asi jednu až dvě hodiny, kdy objem aspirované kostní dřeně potřebný k úspěšnému přihojení dle Anděla je patnáct až dvacet mililitrů na kilogram hmotnosti příjemce, což je objem asi jednoho až jednoho a půl litru dřeňového punktátu. Poté se dřeňový punktát ukládá do heparinizovaného kultivačního media. Naopak při TKB se štěp získává po předešlé stimulaci leukopoézy leukocytovými růstovými faktory, protože ve fázi obnovy leukopoézy dochází k uvolňování kmenových buněk z kostní dřeně do periferní krve. Právě v periferní krvi jsou buňky detekovatelné prostřednictvím průtokové cytometrie měřením povrchového markeru CD34+. Pomocí leukaferetického přístroje je odseparován pool kmenových buněk, což je tzv. separační výtěžek, který je s dimethylsulfoxidem kryokonzervován tekutým dusíkem až na teplotu – 196 ˚C. Dle Slováčka je separační výtěžek potřebný k úspěšnému přihojení je 3 – 5 x 109 CD34 + buněk / kg hmotnosti příjemce. Velkou výhodou metody dle Anděla a Atkinsona je, že není nutná operace v celkové anestézii a rychlejší obnova krvetvorby. Naopak nevýhodou je nákladnost samotné metody a nevhodnost u všech transplantací. Třetí a poslední fází je fáze posttransplantační, která je nejrizikovější z celého procesu TKB. Riziková je především z důvodu možnosti projevů dřeňové a mimodřeňové toxicity vysokodávkované chemoterapie. 25
Více v kapitole komplikace po KTB. Důležité je také zmínit, že pacienti po autologních i alogenních TKB přichází během léčby o veškerou svou imunitu. Jsou proto velmi náchylní k získání jakékoli infekce. „Pacienti po provedené alogenní a autologní transplantaci jsou v postransplantačním období po určitou dobu výrazně imunodeficitní se zvýšenou vnímavostí k bakteriálním, virovým a myotickým infekcím“. (Adam,Vorlíček a kol., 2001, s. 641)
2. 3. 1 Celotělové ozáření Celotělové ozáření, jak jsme již zmínili v předešlé kapitole, je nedílnou součástí u některých transplantací. Kavan popisuje radioterapii, která je nezbytná ke zničení nádorových a krvetvorných buňek a zvyšuje tak šanci na likvidaci veškerých zbývajících leukemikých a jiných nádorových buněk. U alogenní transplantace také pomáhá navodit imunosupresivní stav (tj. stav snížené obranyschopnosti), nutný k přijetí allogenního štěpu. Ozářit lze celé tělo (celotělové ozáření) nebo pouze některou oblast. Radioterapie je součástí pouze některých typů conditioningu u vybraných onemocnění. Pacient před nástupem na transplantační jednotku navštíví radioterapeutické pracoviště, kde se celotělové ozáření uskuteční. Obecně lze říci, že dávkování celotělového ozáření se může provádět buď v jedné dávce po dobu několika hodin, nebo v několika dávkách, v každé po dobu 30-40 minut. Nemocný je v místnosti sám a zdravotnický personál ho sleduje na obrazovce. Radioterapie je nebolestivá procedura. V půběhu ozařování pacient leží na lůžku a několikrát mění polohu. Po jejím ukončení se může objevit horečka, nevolnost nebo zvracení., slabá bolest hlavy, břicha nebo příušní žlázy.(Kavan 1998, s. 56)
2.4 ČASNÉ OBDOBÍ PO TRANSPLANTACI Den vlastní transplantace se označuje jako den 0. Podání dřeně neboli převod probíhá jako docela obyčejná krevní transfúze. Bezprostřední efekt pacient vnímá po psychické nikoli fyzické stránce. Tím chceme naznačit, že proces převodu není bolestivý. Následující dny po převodu krvetvorných buněk jsou dobou čekání. Klienti čekají na den, kdy se objeví první známky přihojení transplantovaných buněk. Čeká se na okamžik, kdy se nové krvinky pomnoží natolik, že zajistí základní ochranu pacientova těla proti infekci a krvácení. Je to hra na výdrž, doba, která nemusí být příjemná ani tělesně, ani psychicky. Pacienti se musí obrnit maximální trpělivostí a vírou, že každý den, který se připočítá ke dni 0, dává jejich organismu příležitost k postupné regeneraci a přibližuje nemocné k domovu (Švojgrová 26
a kol., 2006). „V prvním týdnu po transplantaci doznívají ještě vedlejší účinky přípravné chemoterapie. V zásadě se dá říci, že intenzivní „myeloablativní“ přípravné režimy přinášejí těchto problémů o něco víc, „minitransplantace“méně. Citlivost na vedlejší účinky chemoterapie je však velice individuální: každý člověk je prostě originál a předem odhadnout, jak bude všechno probíhat u jednotlivce, se prakticky nedá.“ (Švojgrová a kol., 2006 s. 67) Podle Slováčka „fáze posttransplantační je nejnáročnější a nejrizikovější fází celého procesu TKB u příjemce z důvodů možných projevů dřeňové a mimodřeňové toxicity vysokodávkované chemoterapie. Dřeňová toxicita zahrnuje projevy pancytopénie (zvýšená náchylnost k oportunním infekcím – bakteriální, virové, mykotické, mykoplazmové vzhledem k leukopénii, projevy anemického syndromu při anémii a krvácivé projevy při trombocytopénii). Mimodřeňová toxicita zahrnuje projevy mukozitidy, gastroenteritidy, alveolitidy, dermatidity, projevy neurotoxicity a kardiocity, venookluzivní chorobu s projevy těžké jaterní dysfunkce.“ (Slováček, 2008, s. 17). Z výčtu těchto komlikací vyplývá nutnost intenzívní podpůrné léčby, zejména protiinfekční opatření (izolace v aseptickém boxu s klimatizací, systémová protiinfekční terapie – antibiotika, antimykotika, virostatika), aplikace hemopoetických růstových faktorů.„K přihojení transplantátu dochází obvykle 7- 14 den po jeho převodu. Obávanou komlikací, zejména u nemocných po allogenní TKB, je rejekce (odhojení) transplantátu (štěpu) a reakce štěpu proti hostiteli ( Graft versus host disease – GVHD)“ uvádí Slováček s. 17). Dle Slováčka rejekce štěpu vzniká na imunologickém podkladě. Po převodu štěpu rozpozná imunologický systém příjemce neidentické struktury v HLA a nonHLA antigenech. Také buňky, které se nachází ve štěpu, mohou rozpoznat antigeny příjemce a vyvolat GVHD. Tato reakce se dle časového hlediska rozlišuje na formu hyperakutní, akutní a chronickou. Kdy hyperakutní forma se rozvíjí v průběhu několika hodin a forma akutní v průběhu prvních třech měsíců po transplantaci. (Slováček, 2008) „Za rozvoj akutní GVHD zodpovídá tzv. cytokinová bouře, tj. kaskáda reakcí a interakcí tzv. zánětlivých cytokinů, zejména pak interleukin 1 (IL-1), interleukin 2 (IL-2), interleukin 4 (IL 4), interleukin 5 (IL-5), interferon gama (INF-gama)“. (Slováček, 2008, s. 17) Již v roce 1966 definoval Billingham tři základní kritéria nezbytná pro rozvoj GvHD. Jsou to: 1. štěp musí obsahovat imunokompetentní buňky, 2. buňky
příjemce
musí
exprimovat
antigeny,
které
jsou
dárcovskými
imunokompetentními buňkami rozpoznány jako cizí, 3. příjemce musí být dostatečně imunokompromitován. (Indrák a kol., 2006, s. 245) Dle Cetkovského a kolektivu je incidence odlišná a má mnoho faktorů. „Např. po 27
BSCT od HLA genotypicky identických sourozenců je incidence 40 – 45%, po BSCT od nepříbuzných dobrovolníků až 90 – 95%“. (Cetkovský et. al., 2004, s. 355) Transplantaci kmenových buněk krvetvorby značí zkratkou BSCT (Blood stem cell transplantation). Dále také uvádí, že: 1. incidence se zvyšuje u pacientů – mužů transplantovaných štěpem odebraným od aloimunizované ženy (důsledek předchozích těhotenství či podávání transfuzních přípravků), 2. stupněm HLA neshody se ovlivňuje nejen frekvence, ale i začátek výskytu akutní GvHD: -při BSCT od HLA identických sourozenců je interval mezi BSCT a prvními symptomy GvHD cca 21 dní (při transplantaci periferních BSC může být doba o několik dní kratší), -při BSCT od HLA částečně shodných rodinných dárců nebo při použití štěpu od nepříbuzných dárců je čas obvykle kratší (až o 1 týden
a symptomy akutní GvHD se mohou
objevit i během trvání dřeňové aplazie. (Cetkovský et. al., 2004, s. 354) Mezi klinické příznaky akutní formy GVHD patří především febrilní stavy, průjmy, elevace jaterních aminotransferáz a kožní změny. V časném období akutní GVHD se objevují plicní komplikace jako je nebakteriální intersticiální pneumonie, cytomegalovirová pneumonie nebo pneumocystová pneumonie. Dále onemocnění katarakta paradontoza, poškození gonád, dysfunkce štítné žlázy, retardace růstu u dětí a druhotné malignity se objevují v období pozdním. (Slováček, 2008) „Akutní reakce štěpu proti hostiteli se na kůži projevuje jako kožní rash – makulopapulozní exantém – a může přejít až do rozsáhlé bulózní epidermolýzy s deskvamací velkých ploch“. (Vykydalová, Schulzová, 2008, s. 55) Klinické příznaky u chronické formy GVHD jsou onemocnění sklerodermie, xerostomie, dermatóza podobná lichen ruber planus, orální mukositida
a chronická hepatitida. Dále se u chronické
GVHD vyskytuje reakce štěpu proti nádoru, reakce štěpu proti leukémii či lymfou a postižení vnitřních orgánů jako jsou gastrointestinální trakt (GIT), játra a plíce. (Slováček, 2008) Profylaxí a zároveň i léčbou GVHD je navození imunologické tolerance, k čemuž jsou používány imunologické metody jako je například vyvolání deplece T-lymfocytů v rádcovské dřeni účinkem monoklonálních protilátek, aplikací lymfocytárního globulinu nebo imunotoxinu anti CD 25. Nejúčinnější profylaxí je samozřejmě histokompatibilita mezi dárcem a příjemcem. V profylaxi medikamentózní se využívá jako lék první volby cyklosporin, který bohužel nezabraňuje vzniku, ale snižuje závažnost poškození GVHD. (Slováček, 2008) „Dále jsou využívány chimérické monoklonální protilátky působící jako 28
antagonisté receptoru interleukinu 2R alfa, například daclizumab, basiliximab, a v neposlední řadě cytostatika (azathioprin, methotrexát, cyklofosfamid) a Thalidomid inhibující syntézu INF-gama a tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-alfa) s potlačením exprese některých adhezivních molekul“. (Slováček, 2008, s. 18) Vorlíček a kol. navíc uvádí, že „k pozdním následkům transplantací patří endokrinní poruchy včetně poruch plodnosti, vznik sekundárních zhoubných onemocnění, poruchy tvorby slz a slin, vznik šedého zákalu oční čočky, nebo u dětí poruchy růstu“. (Vorlíček a kol., 2006, s. 300)
3. PUPEČNÍKOVÁ KREV A JEJÍ VÝZNAM V současnosti se stále častěji setkáváme s informacemi o pupečníkové krvi (PK) a její možnosti využití. Nejen proto jsme se rozhodly zařadit do této práce také něco málo o PK. O této problematice se autoři v odborné literatuře zmiňují v souvislosti s TKB jen okrajově, proto jsme čerpaly z internetových stránek zaměřených právě na PK. Pro doplnění Schéma plasticity krvetvorných buněk nabízí Příloha 3. „Pupečníková krev, kterou je možné odebrat při porodu, může být vzácným darem, který má cenu života. Darem pro jeho nemocného sourozence. Pokud starší dítě v rodině trpí na onemocnění léčitelné transplantací krvetvorných buněk, pupečníková krev mladšího sourozence
–
malého
dárce
mu
může
zachránit
život“.
(http://do1392700.lyra.domains.sk/index.php?option=com_content&view=article&id=128:sur odenecke-darcovstvo&catid=67:surodenecke-darcovstvo&Itemid=118 [cit. 2012-11-3]) PK „je krev novorozence, která zůstane po přerušení pupečníku v placentě. Krvetvorné buňky z pupečníkové krve se používají při transplantaci jako náhrada za poškozené, resp. zničené buňky kostní dřeně“. (http://www.porodnice.cz/node/3864 [cit. 2012-11-3]) Kmenové buňky představují populaci buněk, jejímž úkolem je vytvoření základů jednotlivých tkání i orgánů a udržení jejich funkce v mnohobuněčném organismu. Kmenové buňky jsou tedy primární nediferencované buňky, které jsou schopny přeměny na jakýkoliv typ buněk a právě v tom se skrývají jejich jedinečné schopnosti. Jsou schopny nahradit narušené nebo oslabené buňky, regenerovat tkáně i obnovovat poškozené části organismu. (http://www.archivbunek.cz/o29
kmenovych-bunkach/ [cit. 2012-11-3]) PK je velmi bohatá na buňky zajišťující obnovu krve, a to kmenové buňky. Velkou výhodou PK použité k transplantaci je imunitní nezralost, díky níž je mnohem méně potransplantačních komplikací. Bohužel mají ale tyto nezralé buňky nižší a slabší účinek proti nádorovým onemocněním, a proto je PK zdrojem až druhé volby po kostní dřeni. I přesto je ale pro nemocné, jimž není možné najít vhodné dárce kostní dřeně, jedinou a poslední šancí na uzdravení. (http://www.bpk.cz/1/proc-pupecnikova-krev.html [cit. 2012-11-3]) Nevýhodou PK je také její malé množství (minimální potřebné množství je 60-70 ml) a tím také množství potřebných buněk, což ji předurčuje především k transplantacím u dětských pacientů. (http://www.kapkanadeje.cz/cz/bpk-banka-pupecnikove-krve [cit. 2012-11-3]) Asi největší nevýhodou je, že úschova kmenových buněk je finančně zpoplatněna a proto si ji nemůže dovolit každý. Celkové náklady na uskladnění činí asi čtyřicet tisíc korun českých. (http://www.naseporodnice.cz/pupecnikova-krev-kmenove-bunky.php [cit. 2012-11-3]) Hlavní úspěch transplantace závisí na vhodném náhradním zdroji KB. Až 70 % pacientů umírá, protože nemají vhodného dárce nebo transplantované krvetvorné buňky nebyly dostatečně kompatibilní. Nejlepším zdrojem KB je vlastní pupečníková krev, kdy nehrozí riziko potransplantační reakce. (http://www.cordbloodcenter.com/cz/01_pu_kr.htm [cit. 2012-11-3]) Český registr placentárních krvetvorných buněk uvádí nejčastější onemocnění léčené TKB. Jsou to: leukémie, myelodysplastický syndrom, lymfomy, dědičné erytrocytární abnormality, poruchy tvorby červených krvinek, dědičné poruchy krevních destiček, myeloproliferativní poruchy, vrozené poruchy imunitního systému, fagocytární poruchy, jiná nádorová onemocnění netýkající se krvetvorných buněk, jiné dědičné syndromy nebo dědičné metabolické
onemocnění.
(http://www.eurocord.cz/index.php/sk/preo-uskladneni-
pupecnikove-krve/onemocneni-lieitene-pupecnikova-krev.html [cit. 2012-11-3]) Provedení první transplantace PK na světě bylo v roce 1988 v pařížské nemocnici sv. Ludvíka. Od té doby přibývaly dětské transplantace PK, a to jak příbuzenské, převážně mezi sourozenci, tak i nepříbuzenské z bank pupečníkové krve. Díky spolupráci ÚHKT a 2. dětské kliniky FN Motol v Praze s 2. gynekologicko porodnickou klinikou 1. LF UK v Praze se od prosince roku 1993 získávají zkušenosti s odběrem a transplantací PK i v České republice. V České republice se transplantace PK odehrávají pouze ve FN Motol a to u dětských pacientů,
i
když
světově
je
lze
provádět
i
u
dospělých
jedinců.
(http://www.bpk.cz/4/4/historie-transplantaci-pk.html [cit. 2012-11-3]) Odběr PK je bezbolestný a neznamená žádné riziko pro novorozence, ani pro jeho 30
matku. Pokud nedochází k odběru a následnému uchování kmenových buněk, je tato krev, která zůstává v placentě a pupečníkové šňůře po porodu, zlikvidována jako biologický odpad. (http://www.naseporodnice.cz/pupecnikova-krev-kmenove-bunky.php [cit. 2012-11-3]) Darování PK je dobrovolné, bezplatné a žena se pro něj může rozhodnout kdykoli během těhotenství. Při rozhodnutí darování PK je důležité vybrat si porodnici, která spolupracuje s Bankou pupečníkové krve České republiky (BPK ČR), podstoupit běžné těhotenské prohlídky a testy, informovat svého ošetřujícího gynekologa, vyplnit formulář se základními údaji a podepsat informovaný souhlas, který se odevzdává před porodem ve vybrané porodnici. PK není vhodné odebírat při rizikových a komplikovaných porodech. Po porodu se ještě odebírá krev na vyšetření hepatitidy C a na uchování pro další vyšetření. (http://www.bpk.cz/2/chci-darovat.html [cit. 2012-11-3]) BPK ČR byla založena na podzim roku 1996 a její činností je zajišťování odběru, vyšetřování a uchovávání štěpů pupečníkové krve pro použití při léčbě maligních onemocnění krve a dalších nemocí pomocí transplantace. (http://www.kapkanadeje.cz/cz/bpk-bankapupecnikove-krve [cit. 2012-20-3) V BPK ČR uchovává nejen PK darovanou od anonymních dárců, ale i kryokonzervované štěpy pro příbuzenské použití, kdy zdravý sourozenec daruje při porodu PK pro svého nemocného sourozence. (http://www.bpk.cz [cit. 2012-11-3]) „Protože transplantát může být uskladněn po celý život dítěte, je způsob uskladnění jedním z nejdůležitějších kritérií“. (http://www.cordbloodcenter.com/cz/06us.htm [cit. 2009-11-3]) Cílem zpracování PK je připravit transplantát, který může být uskladněn až několik desítek let. V současnosti se používá velké množství metod k přípravě transplantátu. Společné pro všechny metody je zmrazení transplantátu v počítačem řízeném zmrazovacím přístroji a to z důvodu, že způsob, jakým klesá teplota buněk, výrazně ovlivňuje jejich přežívání po rozmrazení. (http://www.porodnice.cz/node/3871 [cit. 2009-11-3]) Banky PK tedy shromažďují krev zbylou v pupečníku a placentě po porodu dítěte darovanou zdravými matkami při porodu zdravých dětí. Každý štěp PK je vyšetřen, charakterizován, kryokonzervován a uchováván při teplotě kapalného dusíku (- 196 °C), kde ve zmraženém stavu čeká na použití k transplantaci. (http://www.bpk.cz/2/19/skladovanipupecnikove-krve.html [cit. 2012-11-3) Štěpy PK se uvádějí v registrech dárců kostní dřeně nebo specializovaných registrech (Netcord).
Více
o
Českém
registru
dárců
krvetvorných
buněk
najdeme
na
http://http://www.czechbmd.cz/o-registru.php [cit. 2012-1-16]). Netcord je internetová databáze zaměřená na štěpy PK. Poté, co BPK ČR zpracuje pupečníkovou krev, předá základní informace o štěpech do Českého registru dárců kostní dřeně, který poskytne údaje 31
celosvětovému registru (BMDW). (http://www.bpk.cz/1/21/registry-pupecnikove-krve.html [cit. 2012-11-3]) Přehled se seznamem nemocnic v České republice, kde je možné PK odebrat a které spolupracují s BPK ČR nabízí Příloha 3.
4. ZÁKLADY HEMOTERAPIE Pro doplnění celé problematiky uvádíme také něco málo z hemoterapie, jejíž funkce je u hematologických a onkologických pacientů velmi významná. Hemoterapie neboli léčba krví je velmi důležitou a nepostradatelnou součástí substituční léčby nejen v hematoonkologii, ale ve všech medicínských oborech. Zjednodušeně jde říci, že transfúze je podání plné krve nebo jiných transfúzních přípravků do krevního oběhu. „Základní zásadou účelné hemoterapie je substituovat tu složku krve, která pacientovi chybí, a v takovém množství, které nezbytně potřebuje, přičemž by bez této léčby došlo k poškození zdraví pacienta“. (Indrák a kol., 2006, s. 197) Ošetřovatelským cílem u podávání transfuzních přípravků je bezpečná aplikace krevního přípravku a bez komplikací nebo eliminace vzniklých komplikací tak, aby co nejméně zatížily pacienta. „Převody neboli transfúze erytrocytů, trombocytů a plazmy jsou neodmyslitelnou součástí moderní medicíny“. (Vokurka et al., 2005, s. 125)
32
5. VYMEZENÍ A CHARAKTERISTIKA OŠETŘOVATELSTVÍ „ Slovo „ošetřovat“ znamená:
chovat, opatrovat, živit, kojit, hýčkat, laskat,
zkrátka „pečovat“ o individuální potřeby jak zdravého, tak nemocného člověka.“ D. Mastiliaková
Vymezíme si stručně pojem ošetřovatelství a nejvýznamnější změny, kterými ošetřovatelská profese prošla. Ošetřovatelství je láska k lidem, moudrost a pomoc. I když prošlo během svého vývoje velkými změnami, stále si zachovalo svůj osobitý charakter. Konec 20. a počátek 21. století je pro ošetřovatelství obdobím největších změn. Obor mnohem výrazněji vymezuje své specifické a nezastupitelné teritorium. Požadavky na ošetřovatelskou péči se neustále zvyšují a tato náročná péče zahrnuje velmi pestrou škálu různě obtížných činností a tím klade vysoké nároky na behaviorální stránku ošetřovatelského povolání (Plevová 2011, s. 42). Ošetřovatelská péče se rozděluje na základní, specializovanou a specifickou, a zároveň představuje velmi rozmanité činnosti, které jsou realizované pracovníky oboru ošetřovatelství s různým stupněm vzdělání. Vzdělávání všeobecných sester a dalších pracovníků, kteří zajišťují ošetřovatelskou péči, je v celé historii ovlivňováno řadou domácích, ale i mezinárodních faktorů (např. Společenských, politických, ekonomických, právních, postavení žen ve společnosti a dalších). S rozvojem medicíny a vstupem stále složitějších technologií do medicíny se postupně měnila i role nelékařských odborných pracovníků, kterou podrobně
33
probereme. Od všech těchto pracovníků se v moderním lékařství očekává flexibilita, schopnost reagovat na změny ve vývoji léčby. V souvislosti s tím je vše podmíněno nezbytným celoživotním vzděláváním. Nejvýznamnější změny, kterými prošla ošetřovatelská profese, jsme shrnuli dle Plevové:
•
Ošetřovatelství se profiluje jako profese s přesně definovanými kompetencemi v rámci
zdravotní péče.
•
Ošetřovatelství se orientuje na péči ve zdraví (tj. Předcházení onemocnění) a v
nemoci.
•
Ošetřovatelství se orientuje na stálé se zvyšující kvalitu poskytované ošetřovatelské
péče.
•
Ošetřovatelství je vědní disciplínou a výzkum v ošetřovatelství je součástí profesní
výbavy nelékařských zdravotních profesí.
•
Ošetřovatelství začíná uplatňovat praxi založenou na důkazech (Evidence Based
Practic), ošetřovatelství založené na důkazech (Evidence Based Nursing).
•
Ošetřovatelství a jeho nositelky – sestry, porodní asistentky a další profese – se stávají
edukátorkami pacientů/klientů různých národností a vyznání. (Plevová, 2011, s. 13)
Současné ošetřovatelství je disciplína založená na samostatnosti sestry a týmové práce i s lékaři a ostatními odborníky a jak uvádí Staňková (2002), očekává od sestry, že je uznávaným odborníkem. Žiaková a kol. (2009) definuje ošetřovatelství jako samostatnou vědeckou disciplínu, která se z hlediska předmětu zkoumání pokládá za vědu reálnou a humanitní a z hlediska svého cíle za vědu aplikovanou. Vybrali jsme čtyři definice, které uvádí Farkašová a kol.(2006)
•
Ošetřovatelství má pomáhat nemocným i zdravým vykonávat činnosti prospívající
zdraví, uzdravování nebo zajištění klidné smrti, které by vykonávali bez pomoci, kdyby měli potřebnou sílu a vědomosti. Stejně tak je úlohou ošetřovatelů pomoci nemocným získat co nejrychleji soběstačnost.
34
•
Ošetřovatelství je humanitní věda, jejíž schopnost a praxe se zakládají na vědeckých
poznatcích. Ošetřovatelská praxe má nezávislé a kooperativní funkce, které pomáhají jedincům, skupinám a rodinám dosáhnout optimální biologický a duchovní stav.
•
Ošetřovatelství je integrovaná vědní disciplína, jejímž hlavním posláním je vhodnými
metodami systematicky a všestranně uspokojovat individuální potřeby člověka způsobené nemocí a pomáhat těm, kteří se sami o sebe nemohou, neumí anebo nechtějí starat.
•
Nauka o uspokojování potřeb jedinců a skupin vzhledem k stavu jejich zdraví a
podmínkám prostředí.
„Předmět ošetřovatelství je vymezen prostřednictvím čtyř metaparadigmatických pojmů – osoba, zdraví, prostředí, ošetřovatelská péče – vztah mezi nimi“ uvádí Staňková (2011, s. 58). Jen velmi stručně nastíníme, co tedy metapardigma konkrétněji vyjadřuje. Již zmíněné metaparadigma se vyvíjí od dob Florence Naghtingaleové, která se zabývala vztahem mezi intervencemi zdravotnického personálu, prostředím a zdravím člověka. „Osoba je v ošetřovatelství příjemcem ošetřovatelské péče. Ve vztahu k osobě se ošetřovatelství zaměřuje na proces zdraví a nemoci, chování a prožívání člověka ve vzájemném působením prostředím, vlivy ošetřovatelských intervencí na člověka jako příjemce ošetřovatelské péče a interaktivní proces, mezi pacientem, ošetřovatelem a prostředím“.( Farkašová 2006, s. 22). Pro doplnění: „Osobou v ošetřovatelství může být jednotlivec, rodina, komunita či celá společnost“ (Pavlíková 2006, s. 105) Prostředí je chápáno jako vnitřní a vnější vlivy, které působí na osobu a její zdravotní stav. Ve vztahu k ošetřovatelské péči Farkašová popisuje „prostředí jako prostředí nemocniční nebo domácí prostředí, kde může být člověk ošetřován.“ (Farkašová 2006, s. 98). Zdraví je jedním ze zakládních pojmů ošetřovatelství. Vycházíme zdraví WHO, která respektuje všechny složky člověka (bio-psycho-sociální). Ošetřovatelství uplatňuje holistický pohled na zdraví jako celek. (Farkašová, 2006, s. 67). Ošetřovatelství tedy můžeme chápat jako intervence vykonávané setrou, či ošetřovatelem, ve spolupráci s pacientem. Pochopení potřeb pacienta poskytuje základ pro ošetřovatelský proces a jeho aplikaci v praxi.(Pavlíková, 2006, s. 81) Snad na závěr, co se paradigmatu týče, můžeme doplnit, že vývoj teorií a modelů ošetřovatelství je postupný, odpovídá systému zdravotní péče doby, ve které vzniká a odráží
35
podstatu ošetřovatelství. (Archlaousová, 2003, s. 19)
Základní charakteristické rysy ošetřovatelství jsou dle Plevové (2011)
•
Poskytování aktivní ošetřovatelské péče
•
Poskytování individualizivané péče prostřednictvím ošetřovatelského procesu
•
Poskytování ošetřovatelské péče na základě vědeckých poznatků podloženým
výzkumem
•
Holistický přístup k nemocnému
•
Preventivní charakter péče
•
Poskytování péče ošetřovatelským týmem Neměli bychom opomenout cíle koncepce ošetřovatelství, které by měl znát každý
zdravotník. V našem případě ošetřovatel. „Koncepce ošetřovatelství, uvedená ve Věštníku č. 9/2004, vychází z koncepce ošetřovatelství ČR z roku 1998, respektuje doporučení Organizace spojených národů, WHO, směrnic EU, doporučení Evropské komise, Mezinárodní organizace sester a Mezinárodní rady porodních asistentek. Tyto dokumenty určují další vývoj a směr ošetřovatelství a porodní asistence ve 21. století“ ( Pochylá, 2005 s. 12). Cíle koncepce lze dle Mastiliakové (2003), rozdělit na dva základní typy:
Zaměřené na zdraví
•
Pomáhat jednotlivci, rodině, skupinám a komunitám dosáhnout tělesného, duševního a
sociálního zdraví a pohody v souladu s jejich sociálním a ekologickým prostředím.
•
Podpořit jejich psychické zdraví (podporovat člověka jako aktivního účastníka péče o
vlastní zdraví, který je tímto směrem vzdělán, poučen a ochoten o své zdraví pečovat)
•
Maximalizovat lidský potenciál v péči o sebe sama
•
provádět prevenci onemocnění
Zaměřené na nemoc
•
Snižovat negativní vliv onemocnění na celkový stav člověka (předcházet
komplikacím)
36
•
Nacházet a uspokojovat potřeby lidí s porušeným zdravím, zdravotně postižených, lidí
nevyléčitelně nemocných Hlavní cíl ošetřovatelství uvádí také Plevová (2006), kde je ošetřovatelství chápáno jako systematické a komlexné uspokojování potřeby člověka s respektem k individuální kvalitě života, vedoucí k udržení nebo navrácení zdraví, zmírnění fyzické i psychické bolesti v průběhu umírání“(Plevová 2011, s. 62). Základní cíle ošetřovatelství jsou:
• •
podporovat a upevňovat zdraví Podílet se na navrácení zdraví
•
Zmírňovat utrpení nemocného
•
Zajistit klidné umírání a důstojnou smrt Pro doplnění a uzavření této kapitoly zmíníme definici ošetřovatelské péče, která je dána
koncepcí ošetřovatelství: Ošetřovatelskou péčí rozumíme „soubor odborných činností zaměřených na prevenci, udržení, podporu a navrácení zdraví jednotlivců, rodin a osob, mající společné sociální prostředí nebo trpících obdobnými zdravotními obtížemi“ (Plevová 2011 s. 60).
5.1. Ošetřovatelský tým Jelikož obor ošetřovatelství mnohem výrazněji vymezuje své specifické a nezastupitelné teritorium, požadavky na ošetřovatelskou péči se neustále zvyšují. Tuto náročnou péči, zahrnující velmi pestrou škálu různé náročných činností a kladoucí vysoké nároky na behaviorální stránku ošetřovatelského povolání, nemůže poskytovat pouze jedna kategorie pracovníků. K moderním trendům dle Pochylé (2005) patří proto také poskytování ošetřovatelské péče vícestupňovým systémem, jehož předpokladem je ošetřovatelský tým složený s ošetřovatelského personálu s různou úrovní kvalifikace. Ošetřovatelský tým, který je významnou součástí zdravotnického týmu, je v našich podmínkách podle uvedené koncepce tvořen zdravotnickými pracovníky v rozsahu vymezeném zákonem č. 19: „zákon o podmínkách získávání a uznání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním
37
zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů“) a zvláštním právním předpisem č. 20 : „vyhláška, kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků.“ (Plevová, 2011, s. 41)
Ošetřovatelský tým je obecně rozdělen do dvou skupin:
•
Zdravotničtí pracovníci způsobilí k výkonu povolání bez odborného dohledu po
získání odborné způsobilosti – ZPBD (všeobecné sestry, resp. všeobecný ošetřovatel a porodní asistentky) Zdravotničtí pracovníci způsobilí k výkonu povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením – ZPOD (ošetřovatel, sanitář a zdravotnický asistent).(Plevová, 2011, s. 74)
V naší práci popisujeme a rozvíjíme charakteristiku ošetřovatele/lky vyučeného v oboru pod kódem 53-41-H/01 (viz. kapitola 5.4). Dále budeme uvádět termín ošetřovatel/lka, neboť v této funkci pracují ženy i muži. Termín zdravotní sestra je osoba, která byla formálně přijata do studijního programu ošetřovatelství (obor všeobecná sestra), předepsané studium úspěšně dokončila a získala profesní kvalifikaci. Na území svého státu je uznávaná, registrovaná a vlastní licenci (zákonné povolení) pro poskytování ošetřovatelské péče. (Mastiliaková, 2004, s. 23) V naší diplomové práci budeme dále uvádět termín pouze sestra s výše uvedenou profesí. Problematika termínu pacient vs. klient. V literatuře, z které jsme čerpali je používáno termínu pacient a u toho také zůstaneme.
5.2 Vzdělání a uplatnění ošetřovatele V naší diplomové práci rozvineme zdravotnický personál ZPOD/ošetřovatel/lka. Podle ministerstva zdravotnictví je za výkon povolání ošetřovatele považováno poskytování ošetřovatelské péče pod odborným dohledem zdravotnického pracovníka, jak jsme již zmínili v předchozí kapitole. Dále se ošetřovatel/ka ve spolupráci s všeobecnou sestrou podílí na léčebné, rehabilitační, neodkladné a diagnostické péči. Odborná způsobilost k výkonu povolání ošetřovatele se získává absolvováním:
•
akreditovaného kvalifikačního kurzu v oboru ošetřovatel
38
•
tříletého studia ukončeného závěrečnou zkouškou na střední zdravotnické škole v
oboru ošetřovatel
•
akreditovaného kvalifikačního kurzu v oboru ošetřovatel/ošetřovatelka-pěstounka,
charitní ošetřovatel, ošetřovatel nebo pěstounka, pokud bylo studium zahájeno do konce roku 2004
•
studia ukončeného závěrečnou zkouškou na střední zdravotnické škole, zdravotnické
odborné škole nebo středním odborném učilišti zdravotnickém v oboru ošetřovatel/lka, ošetřovatel/lka se zaměřením na rodinnou výchovu nebo v oboru zdravotník prvního zaměření - ošetřovatelské a pečovatelské práce, pokud bylo studium prvního ročníku zahájeno nejpozději ve školním roce 2003/2004
•
nejméně 4 semestrů akreditovaného zdravotnického magisterského studijního
programu všeobecné lékařství a složením zkoušky z předmětu ošetřovatelství, péče o nemocné nebo obdobného předmětu včetně praktické části výuky,
•
3 semestrů akreditovaného zdravotnického bakalářského studijního programu pro
přípravu všeobecných sester nebo porodních asistentek nebo příslušného studijního oboru na vyšší zdravotnické škole,
•
3 ročníků studia na střední zdravotnické škole v oboru všeobecná sestra, dětská sestra
nebo zdravotní sestra, nebo 4 ročníků studia na střední zdravotnické škole v oboru zdravotnický asistent. ://www.mzcr.cz/Odbornik/Pages/245-zakon-c-962004-sb.html
Uplatnění ošetřovatele/lky ze středních zdravotnických škol je ve zdravotnických a sociálních zařízeních, zejména v nemocnicích nebo ošetřovatelských centrech, v domácí ošetřovatelské péči, v léčebnách dlouhodobě nemocných, v ústavech sociální péče, ve stacionářích pro osoby se zdravotním postižením, v zařízeních pro seniory a v hospicích. Podle § 35 vyhlášky č. 129/2010 Sb. má mít školní vzdělávací program pro obor ošetřovatel/lka standardní dobu studia nejméně 3 roky, z toho praktické vyučování činí nejméně 700 hodin. Tento program bývá realizován nejčastěji středními zdravotnickými školami v denní nebo večerní formě studia. Ve školním roce 2011/2012 by mělo tento obor otevřít 19 středních škol, z tohoto počtu nejsou 4 školy zdravotnické. Vzdělávací program kurzu zahrnuje nejméně 400 hodin teoretické výuky a nejméně 300 hodin praktického vyučování. Jedná se o rekvalifikační kurzy nebo kvalifikační kurzy. Ty mohou pořádat zdravotnická zařízení, úřady práce i školy nebo jiné
39
subjekty. Podmínkou přijetí je úspěšné dokončení středoškolského vzdělání nebo úspěšné absolvování kvalifikačního kurzu všeobecný sanitář, případně ukončený 3letý učební obor a všichni uchazeči musejí být plnoletí.
5.3 Současné pojetí výuky učebního oboru Ošetřovatel na středních zdravotnických školách Obor pod kódem 53-41-H/01 je určen především pro absolventy 9. tříd základní školy. Jsou přijímáni dívky i hoši, kteří musejí splňovat zdravotní způsobilost. Studium je tříleté v denní nebo večerní formě. Vzdělání je zakončeno závěrečnou zkouškou, úspěšný absolvent získá vysvědčení o závěrečné zkoušce a výuční list. Je připraven vykonávat profesi zdravotnického pracovníka v různých státních i nestátních organizacích činných v oblasti zdravotnické a sociální péče. Absolventi mohou nově od školního roku 2011/2012 pokračovat v dvouletém nástavbovém oboru denního studia nebo tříletém nástavbovém oboru večerního studia 53-41L/51 Zdravotnický asistent, který je ukončený maturitní zkouškou.
5.4 Náplň práce ošetřovatele/lky Uvedeme si konkrétně pracovní náplň ošetřovatele na již zmiňovaném pracovišti. Následující kapitoly jsou z velké části zpracovány především z vlastních zkušeností a mou desetiletou praxí na jednotce intenzivní hematologické péče (JIHeP) a transplantační jednotce (TJ) v ÚHKT. Ošetřovatel pracuje v třísměnném provozu a z hlediska stereotypu se střídá na oddělení JIHep a TJ. Zpravidla po měsíci. Ošetřovatel/ka, jak bylo řečeno tedy pracuje pod odborným dohledem registrované všeobecné sestry. Je podřízen/a staniční sestře (vedoucí sestře směny), vrchní sestře, přednostce Ošetřovatelského úseku. Činnosti jsou vykonávány podle vyhlášky č. 55/2011 Sb. § 37: - poskytuje zdravotní péči v souladu s právními předpisy a standardy,
- dbá na dodržování hygienicko-epidemiologického režimu v souladu s právními,
- předpisy a vnitřními předpisy ÚHKT,
40
- pracuje se zdravotnickou dokumentací a s informačním systémem ÚHKT,
- poskytuje pacientovi informace v souladu se svou odbornou způsobilostí, případně pokyny lékaře
- provádí hygienickou péči u pacientů, včetně základní prevence dekubitů a úpravy lůžka,
- pomáhá při podávání stravy pacientům, při jídle ležícím nebo nepohyblivým pacientům, případně je krmí, Příloha 10, 14, 15.
- pečuje o vyprazdňování pacientů, včetně případného provedení očistného klyzmatu,
- měří tělesnou teplotu, výšku a hmotnost,
- doprovází pacienty na odborná vyšetření a ošetření,
- pečuje o úpravu prostředí pacientů,
- provádí úpravu těla zemřelého, Příloha 5.
- podílí se na přejímání, kontrole a uložení léčivých přípravků a na manipulaci s nimi,
- podílí se na přejímání, kontrole a uložení zdravotnických prostředků a prádla, na manipulaci s nimi a dále se podílí na jejich dezinfekci a sterilizaci a na zajištění jejich dostatečné zásoby v příloze 8, 9.
Pod přímým vedením všeobecné sestry asistuje při určených ošetřovatelských, diagnostických nebo léčebných výkonech.
Dále: zajišťuje dodržování veškerých opatření proti nemocničním nákazám dodržuje „Organizační řád“ a řídí se veškerými platnými vnitřními předpisy ÚHKT, dle pokynů nadřízeného vykonává další přidělené práce související s péčí o nemocné, za svoji práci nese plnou zodpovědnost v rámci daných předpisů a zákonů. 41
V naší práci se budeme věnovat pouze náplni práce, kterou ošetřovatel/lka vykonává v praxi bez odborného dohledu.
6. Vymezení a charakteristika pojmu role ošetřovatele Co tedy vlastně rolí rozumíme?„Role je očekávané a vyžadované chování, související s určitým postavením člověka ve společnosti“( Bártlová, 2002, s. 46). Bártlová dále uvádí, že „sociální role jsou vždy reciproční a odehrávají se v párech, protože svou roli hraje každý ve vztahu k jiné osobě.“ Role ošetřovatele se liší podle toho s kým je ošetřovatel v kontaktu. Odlišná je role ošetřovatele v kontaktu se sestrou či lékařem, pacientem a mezi ošetřovateli/ošetřovatelkami vzájemně. Obecně chápeme, že každý člen profese musí mít jasnou představu o svých povinnostech a kompetencích druhých. Ošetřovatelství je vědou a uměním zároveň. Z toho vyplývá, že se vyznačuje specifickými znalostmi a dovednostmi, které jsou charakteristické pro role ošetřovatele. Musíme zmínit, že dříve byla prioritou a jediným úkolem sestry, role pečovatelky či ošetřovatelky, kdy sestra měla na starosti jen péči o pacienta a úkoly s ní spojené. Juřenová uvádí, že „změnu si vynucuje nejen rozvoj medicíny a vlastního ošetřovatelství, ale i do oboru pronikající nové poznatky společenských věd, zejména psychologie, pedagogiky, sociologie a etiky“. (Juřenová, 2005, s. 33) 21. století přináší změny v postojích sester i ošetřovatelů. Nové zručnosti, způsoby léčby i moderní technické poznatky a zároveň se zvyšuje úroveň vzdělávání zdravotnického personálu. Mnoho autorů uvádí role sester, nikoli role ošetřovatelek. Ovšem pravdou je, že role sester a ošetřovatelek se velmi prolínají. Koneckonců ošetřovatelka je jednou z hlavních rolí sester. Pro příklad uvádíme autorky, které jsou jedny z nejvýznamnějších v oboru ošetřovatelství a popisují role sester. V roce 1995 popsaly Kozierová a kol. ve své knize 9 základních rolí sestry. My si zmíníme pouze ty, které jsou aktuální pro ošetřovatele. Jsou to role: - ošetřovatelky, - komunikátory / pomocnice, - učitelky, - poradkyně, - pacientovi advokátky (ochránkyně práv), - nositelky změn, (Kozierová a kol., 1995, s. 28). V roce 2002 uvádí Staňková ve své publikaci 5 základních rolí sestry v moderním
42
ošetřovatelství, které se velmi široce vztahují na ošetřovatele. Mezi ně patří role: - sestra – pečovatel, - sestra – edukátor nemocného a jeho rodiny, - sestra – obhájce (advokát) nemocného, - sestra – koordinátor, - sestra – asistent. (Staňková, 2002, s. 11, 12) „Role ošetřovatele se prolínají a navzájem nevylučují, slouží k objasnění různých povinností ošetřovatele“. (Mastiliaková, 2004, s. 51) Anna Chrzová, hlavní sestra Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, volně cituje prof. Pavla Klenera, který uvádí, že „zdravotnický personál má mít vrozenou inteligenci, charisma, má pomáhat všem potřebným, je profesionálně empatický, teoreticky i prakticky zdatný, v praxi tvořivý, rychlý a spolehlivý v rozhodování, má potřebu celoživotního vzdělávání, je společenský a musí dbát na to, aby jejich náročná práce byla dostatečně zviditelňována i ve společnosti“. (Chrzová, 2005, s. 38 – 39) Důležitá role ošetřovatele je rozhodně v oblasti komunikativní a interpersonální. V odborné komunikaci by se měl vyjadřovat přesně, věcně a terminologicky správně. S pacientem ošetřovatel dovede komunikovat vhodným způsobem s ohledem na jeho věk, typ osobnosti a zdravotní stav, dodržovat pravidla společenského chování. Musíme zdůraznit, že ošetřovatel při jakékoliv práci s pacientem jedná taktně, ohleduplně a s empatií a nezapomíná na dodržování práva pacientů ( Příloha 15.) Na druhou stranu dodržuje základní pracovněprávní předpisy a požadavky na výkon svých, tedy ošetřovatelských pracovních činností. V oblasti interpersonální – by měl ošetřovatel usilovat o svůj další rozvoj, reálně plánovat pracovní schopnosti a kariérní růst, spolupracovat s ostatními, přijímat odpovědnost za svou práci. Je nutné, aby uměl řešit běžné pracovní problémy a problémové situace – zejména identifikovat problémy, hledat vhodná řešení. Nyní si v bodech stručně vyjmenujeme zbývající postoje, vědomosti a dovednosti ošetřovatele:
•
má přehled o organizaci a řízení zdravotnictví a o nových trendech v péči o zdraví obyvatelstva, zná programy na podporu zdraví obyvatelstva,
•
uplatňuje při poskytování ošetřovatelské péče holistické pojetí člověka
43
•
umí pomáhat pacientům překonávat problémy spojené s nemocí nebo hospitalizací a udržovat kontakt s vnějším prostředím, vést je k dodržování léčebného režimu a k odpovědnosti za své zdraví,
•
dodržuje standardy ošetřovatelských postupů, požadavky na hygienu, bezpečnost
a ochranu zdraví při práci ve zdravotnických zařízeních,
•
při poskytování ošetřovatelské péče pacientům z odlišného sociokulturního prostředí jedná s vědomím jejich národnostních, náboženských, jazykových
a jiných odlišností,
•
umí si zorganizovat práci, pracovat individuálně i v týmu,
•
dodržuje etické zásady ošetřovatelské péče a požadavky na ochranu informací,
• •
pracuje svědomitě a dbá na kvalitu své práce, chová se hospodárně a ekologicky, osvojuje si dovednosti potřebné pro seberegulaci a sebehodnocení, pro upevňování svého zdraví a zvládání náročných pracovních a životních situací ( pro prevenci syndromu vyhoření),
•
sleduje odborné informace a umí s nimi efektivně pracovat,
•
je schopen uplatnit se na trhu práce a aktivně rozhodovat o své profesní kariéře
44
7. SPECIFIKA PRÁCE OŠETŘOVATELE Ošetřovatelská péče o pacienty s hematologickým onemocněním se odvíjí od klinických projevů, laboratorních výsledků, psychického i fyzického stavu a dalších přidružených onemocnění. Do specifik práce ošetřovatele můžeme například zařadit manipulaci a ozáření transfúzních přípravků, péči o nemocného léčeného radioterapií (ozářením) a ostatní specifika ošetřovatelské péče, se kterými se setkáváme při péči o pacienty s hematoonkologickými diagnózami a také před, v průběhu nebo po TKB. Tato část je z velké části zpracována především z vlastních zkušeností a desetileté praxe v profesi ošetřovatel/ka na jednotce intenzivní hematologické péče (JIHeP) a transplantační jednotce (TJ) v ÚHKT. V naší práci se budeme věnovat pouze náplni práce, kterou ošetřovatel/lka vykonává v praxi bez odborného dohledu.
7.1 OZAŘOVÁNÍ TRANSFÚZNÍCH PŘÍPRAVKŮ Ošetřovatel, který je vyzván od sestry či lékaře k vyzvednutí transfúzních přípravků, musí znát pravidla ozařování a manipulaci s transfúzními přípravky. Přesný postup se dočteme v příloze 6. Ošetřovatelé jsou přeškoleni každý rok a v této kompetenci musí být velmi pozorní a spolehlivý. Na transfúzním oddělení, kde se transfúzní přípravky ozařují a jsou připraveny k odběru na oddělení (JIHep, TJ, LO a Amb) jsou přítomni kvalifikovaní pracovníci pouze od pondělí do pátku po dobu od 7 hodin do 17 hodin. Po skončení této pracovní doby, je ošetřovatel odkázán sám na sebe. Pro vyzvednutí a ozáření transfúzních přípravků může požadovaný ošetřovatel/lka vyzvat ošetřovatele/lku či sestru z lůžkového oddělení pro případnou kontrolu. Na Transfuziologickém úseku se provádějí odběry krve a jejich složek. Připravují se transfuzní přípravky a plazma, která se používá jak k transfuzní hemoterapiiterapii (viz. kapitola 4.), tak i pro farmaceutické zpracování. Připravují se a zpracovávají štěpy kmenových krvetvorných buněk (viz. kapitola 1.) pro autologní a alogenní transplantace. U nemocných se provádějí aferetické terapeutické výkony jako je výměnná plazmaferéza, deplece
leukocytů,
erytrocytů
a
trombocytů,
45
extrakorporální
fotochemoterapie
a
imunoadsorpce IgG. Dále se vyšetřují krevní a tkáňové znaky nesené krevními buňkami, vyšetřuje se slučitelnost transfuzních přípravků před jejich podáním nemocným a provádí se diagnostika krevních chorob imunitní povahy. Na Transfuziologickém úseku se též ozařují transfuzní přípravky ionizujícím zářením (prevence potransfuzní GVHD). Transfuziologický úsek spravuje centrální sklad krevních derivátů spolupracuje s transfuzními odděleními v ČR a na Slovensku, spolupracuje s Českým registrem dárců kostní dřeně IKEM. Je správcem Národních transfuzních registrů: •
Registru osob vyřazených z dárcovství a
•
Registru vzácných dárců
Na Transfuziologickém úseku působí Národní referenční laboratoř pro imunohematologii a Banka pupečníkové krve České republiky (BPK ČR). Transfuziologický úsek je členem: •
mezinárodní skupiny SCARF pro výměnu vzácných erytrocytů a trombocytů s HPA fenotypem,
•
International Blood Group Reference Laboratory v Bristolu
Na transfuziologickém úseku probíhá pravidelná pregraduální výuková činnost pro studenty VI. ročníku 1. LF UK. Praha. Výuka je zaměřená na transfuzní lékařství, včetně dárcovských a terapeutických hemaferetických výkonů, imunohematologii a na manipulace se štěpy kmenových krvetvorných buněk pro transplantaci. Pracovníci úseku se podílejí na zajištění postgraduální výuky a na řešení výzkumných a grantových národních a mezinárodních projektů. http://www.uhkt.cz/transfuze/usek
46
7.2 OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE O PACIENTA LÉČENÉHO OZÁŘENÍM V kapitole 2.3 jsme uvedli velmi stručně, co znamená celotělové ozáření. Nyní se podrobněji vyjádříme k ošetřovatelské péči o nemocného léčeného ozářením. Ve své publikaci zmiňují autorky Šafránková a Nejedlá (2006), kde popisují, co je důležité před zahájení ozařování a jaké jsou možné nežádoucí reakce na radioterapii. Pro doplnění je vhodné připomenout, že „ionizující záření ukládá energii, která zraňuje nebo ničí buňky v léčené oblasti (cílové tkáni) tím, že poškodí jejich genetický materiál, takže je nemožné pro tyto buňky pokračovat v růstu. I když radiace ničí rakovinové i normální buňky, které jsou schopny samy se opravit a správně fungovat“. (http://www.meds.com/pdq/radio.html#1) Před radioterapií je důležité co nejvíce upravit potenciální celkový stav pacienta po stránce výživy, metabolické, krevního obrazu a odstranit zánětlivá ložiska. Před zahájením radioterapie je důležité pacienta poučit o tom, kde a jak se bude ozařovat, o celkové délce a délce jednotlivých ozáření, o tom, jaké změny a obtíže může očekávat. Každý ošetřovatel by měl mít základní znalosti o radioterapii, vysvětlit jak ošetřit kůži v místě záření a jak zachovat značky vytyčující ozařované pole tzv. kříže. (Šafránková, Nejedlá, 2006, s. 188) Nežádoucí účinky a reakce na ozařování jsou u každého pacienta individuální. Reakce na ozařování můžeme rozdělit na časné (akutní) a pozdní (chronické). Akutní změny jsou obvykle jen dočasné a odezní bez trvalých následků. Naopak změny chronické mají za následek trvalé poškození. Mezi změny časné můžeme zařadit projevy na kůži (začervenání, suché olupování, mokvání, ztráta elasticity kůže a změny pigmentace) a radiační syndrom. Radiační syndrom představuje celkové příznaky místně ozářeného organismu. Může se projevovat neklidem, nespavostí, celkovou únavou, bolestmi hlavy, závratěmi, nechutenstvím, nauzeou, zvracením, průjmy, hypotenzí, kolapsovými stavy, dysrytmií, poklesem leukocytů a trombocytů. V časné fázi po radioterapii může dojít k akutnímu poškození srdce, plic, jater, radiační nefritidě, postižení reprodukčních orgánů, poškození centrálního nervového systému, poškození funkce štítné žlázy či nebezpečí poškození oka. (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková a kol., 2006) Pozdní změny se mohou vyskytovat ve všech systémech organismu. Postihují kůži a podkoží (pigmentace, depigmentace, chronický radiační vřed), sliznice i sliznice GIT, ledviny (funkční poruchy), kosti i mozkovou tkáň. Mohou se vyskytnout změny na plicním parenchymu v podobě plicní fibrózy. (Šafránková, Nejedlá, 2006, s. 188)
47
7.3 REŽIMOVÁ OPATŘENÍ PŘI TKB Pacienti jsou přijímáni na hematologické oddělení, lůžkové oddělení (LO) či jednotku intenzivní hematologické péče (JIHeP), a v případě transplantace na transplantační jednotku (TJ). Na TJ se dodržuje speciální protiepidemiologický režim. Nemocní jsou uzavřeni a ošetřováni v klimatizovaném boxu, díky němuž dochází ke snížení rizika před možnými infekcemi z vnějšího prostředí. Do boxu má přístup jen zdravotnický a ošetřovatelský personál po pečlivé dezinfekci a ustrojení (empír, rouška, rukavice). Důležité je, aby vše, s čím příjde pacient do kontaktu bylo sterilní, proto má každý pacient u sebe v boxu všechny potřebné sterilní pomůcky. Nejdůležitějším bodem léčby a celé TKB je edukace pacienta. O edukaci nemocného se stará ošetřující lékař a sestra, nutriční terapeut, fyzioterapeut a ostatní členové ošetřovatelského personálu. V našem případě ošetřovatel. Nemocný by měl být poučen o nutnosti a důvodech pobytu v klimatizovaném boxu, o celkovém průběhu léčby a možných komplikacích a vedlejších účincích léčby. Dále je důležité poučení o vhodných věcí k pobytu (dezinfekce a sterilizace) v příloze 8, 9. režimech, osobní hygieně i hygieně dutiny ústní, možnosti kontaktu s návštěvami a dalšími specifiky transplantační jednotky. Edukaci o výživě, vhodnosti i nevhodnosti potravin a příjmu tekutin zajišťuje nutriční terapeut. Důležitá je nejen edukace samotného pacienta, ale i rodiny, příbuzných a známých, kteří jsou s nemocným v kontaktu. Neméně důležitá je empatie a právě proto ji znovu připomínáme. Empatie je jednou z nutných pozitivních vlastností a to jak pro ošetřující sestry, tak i celého ošetřovatelského týmu. „Empatie je vnitřní naladění osobnosti spojené s ochotou vnímat a porozumět vnitřnímu světu druhého člověka. Vyžaduje vnímání vlastní identity, schopnost reflexe, úctu a ohled k druhému člověku i schopnost představit si situaci jeho pohledem“. (Poláchová, 2009, s. 18)
7.3.1Bariérové ošetřování na JIHeP a TJ Dle našich zkušeností bariérová ošetřovatelská péče na JIHeP a TJ má zásadní význam pro průběh celé léčby. Je důležité připomenout, že pacienti v přípravném režimu před transplantací nebo po chemoterapii mají leukopenii, a proto jsou významně ohroženi infekcí z vnějšího i vnitřního prostředí. „Intenzivně léčený pacient je ve vysokém riziku rozvoje infekce a krvácení“. (Vokurka, 2008, s. 13) Nejen proto je hlavním cílem bariérového ošetřování předcházet infekčním komplikacím.
48
Hygienická dezinfekce rukou (HDR) spočívá v důkladném omytí rukou mýdlem pod tekoucí vodou, v osušení jednorázovými ručníky a v následném vetření alkoholového dezinfekčního přípravku. Podstatová uvádí, že se „jedná o redukci množství přechodné mikroflóry z pokožky rukou s cílem přerušení cesty přenosu nákazy“. (Podstatová, 2009, s. 39-40) Z důvodu bariérové péče jsou na pokojích pevně uzavřena okna a v klimatizační jednotce jsou HEPA filtry. Každý pokoj má své sociální zařízení a všechny potřebné individuální pomůcky. Důležitý je kompletní úklid pokoje za použití Mikasept – Savo – dezinfekční prostředek dle dezinfekčního plánu. Všeobecně je dbáno na důslednou osobní hygienu. Nemocný se sprchuje proudem vody, kdy sprchová růžice je odstraněna z důvodu vodního aerosolu. Významná je zvýšená hygiena o dutinu ústní (DÚ) destilovanou vodou, měkkými zubními kartáčky a intenzivními výplachy. Holení se doporučuje pouze elektrickými strojky. Důležité, ale zároveň opatrné je ošetřování nehtů a důkladná péče o konečník a perianální pokožku. Stravu a podávání stravy koordinuje nutriční terapeut ve spolupráci s ostatními členy týmu. Jídlo je podáváno tabletovým systémem a v transplantačním režimu je strava navíc ještě tepelně opracována. Více o nutriční péči a specifikách ve stravě je popsáno dále.
7.3.2 Hygienické režimy Potřebné je také zmínit rozdělení a důležitost odlišení jednotlivých hygienických režimů. Na JIHeP a TJ jsou hygienické režimy rozlišeny jednotlivými barvami, které upozorní ošetřovatelský personál na typ režimu a způsob opatření před vstupem na pokoj. Můžeme se setkat s těmito režimy: • Režim A – transplantační režim • Režim B – období neutropenie • Volný režim • Infekční režim U nemocných v léčebném režimu A, tzv. režimu transplantačním, si ošetřující personál bere před vstupem na pokoj ústenku, empír, který se při odchodu pověsí vnější stranou ke stěně, a provede HDR po dobu 30 sekund a při kontaktu s pacientem si vezme rukavice. V tomto režimu, označeném červenou barvou, podléhají všechny osobní věci pacienta dezinfekci a sterilizaci, která se provádí ve sterilizační místnosti ve speciálním stroji zvaného autokláv. Denně se provádí výměna ložního prádla, ručníků a pyžama za sterilní, kterou
49
zajišťuje ošetřovatel. Lze nechat vysterilizovat nejnutnější osobní prádlo. V transplantačním režimu je důležité dbát na důslednou osobní hygienu a hygienu DÚ. Také strava v tomto režimu podléhá kontrole a zvláštní přípravě. Režim B je určen pacientům v neutropenii (tzn. snížený počet bílých krvinek) po nastoupání leukocytů nad 1,0.10٩/l. Na pokoj se vstupuje po důsledné HDR po dobu 30 sekund a při kontaktu s pacientem s rukavicemi. V tomto režimu, který je označen zelenou barvou, dochází k výměně ložního prádla 3krát týdně, již není sterilní. Zde je možné užívání vlastního osobního prádla. I tu je důležitá osobní hygiena a hygiena DÚ. Pokud opouští pacient pokoj, musí použít ústní roušku neboli ústenku. Volný režim je značen modrou barvou a ošetřující personál vstupuje na pokoj po HDR po dobu 30 sekund. Při opouštění pokoje si pacient oblékne župan a po návratu provede HDR. V tomto léčebném režimu se mění nesterilní ložní prádlo 1krát týdně a na požádání pacienta vyhovět jeho požadavkům. Infekční režim stanovuje lékař u pacienta osídleného infekční florou, jejíž rozšíření by mohlo ohrozit ostatní pacienty. Pacient opouští pokoj jen v nejnutnějších případech a to v empíru, ústní roušce, rukavicích i návlecích. V infekčním režimu se mění ložní prádlo, ručníky a pyžamo 1krát denně za sterilní. Mezi opatření infekčního režimu patří dělící čára umístěná před pokojem. Vstupující si před pokojem obléknou návleky, ústní roušku, po nutné HDR použijí rukavice a na pokoji si doobléknou empír. Všechno prádlo od nemocného dáváme do červeného pytle označeného jako infekční. Pomůcky vynášené z pokoje se ještě uvnitř dekontaminují a poté již mimo pokoj dezinfikují a sterilizují, což platí i pro vynášení táců s nádobím. Při opouštění pokoje s infekčním režimem ošetřující personál svlékne empír, rukavice, ústenku i návleky, vše ponechá uvnitř pokoje za dělící čárou a provede HDR. Správný postup hygienické dezinfekce rukou nabízí Příloha 7.
7.4 PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ Poškození dutiny ústní (DÚ) je u nemocných s hematologickým onemocněním častým ošetřovatelským problémem, který negativně ovlivňuje celkové prospívání a průběh léčby. Proto je velmi důležitá edukace ošetřujícím zdravotnickým personálem, především sestrou a lékařem. Každý pacient by měl znát průběh, možné komplikace i nežádoucí účinky a hlavně to, jakým způsobem jim předcházet nebo je zmírňovat. Ošetřovatel je v roli informátora, poučuje o správnosti použití výplachů, připomíná pacientovi vypláchnutí dutiny ústní a je
50
povinnen odpovědět pacientovi na případné dotazy. Mezi nejčastější postižení patří zánět dutiny ústní (stomatitida) a zánět sliznice dutiny ústní (mukositida). „Mukositida dutiny ústní (MDÚ) představuje významný medicínský a ošetřovatelský problém u pacientů léčených vysocedávkovanou chemoterapií. Je spojena s bolestmi, omezeným
orálním příjmem, vyšší incidencí infekcí
a prodlouženou
hospitalizací“. (Bystřická, Vokurka, 2006, s. 43 - 44) Obecné příznaky a projevy postižení DÚ se tedy dají rozdělit na subjektivní a objektivní. Mezi subjektivní patří pálení, bolest v ústech při jídle nebo v klidu a porušené či snížené vnímání chuti. Projevy objektivní se projeví změnou barvy sliznice (zarudnutí, bledost, bělavá ložiska), dále otok sliznice, dásní, jazyka i rtů. Při těžkém postižení se mohou objevit defekty sliznice a jejich odlučování či krvácení. Průběh při postižení DÚ je individuální. Všeobecně se jedná o dočasnou záležitost, která po vymizení příčiny odezní. Důležité je vědět, že neošetřované sliznice mohou být zdrojem dalších problémů, které komplikují léčbu jako například vznik infekce, problémy s příjmem potravy i tekutin nebo bolest. Vokurka a kolektiv ve své publikaci uvádí nejčastější příčiny vzniku poškození sliznic DÚ u hematologicko-onkologických pacientů. Jsou to: vysokodávkovaná chemoterapie, aktinoterapie hlavy a krku, infekční zánětlivé postižení, nedostatek vitaminů a stopových prvků (B12, kyseliny listové, železa), imunologické poškození sliznic (GVHD) nebo postižení sliznic nádorovou infiltrací. (Vokurka et al., 2005) Prevencí před vznikem poškození je správné čištění a vyplachování DÚ. Při čištění DÚ je důležité mít vhodný zubní kartáček, zubní pastu a používat správnou techniku čištění zubů. Vhodný je měkký zubní kartáček s dostatečným množstvím vláken z nylonu. Důležité je také dodržování doby použitelnosti, která by neměla překročit 6-8 týdnů. Zubní pasta by měla obsahovat fluoridy či aminofluoridy. Doporučují se značky Elmex či Meridol. Jak již bylo zmíněno, neméně důležitá je i technika čištění zubů, kdy je doporučována technika krouživými pohyby v oblasti dásně. Vyplachování DÚ je vhodné z důvodu udržování vlhkosti sliznice DÚ. Nejvhodnější je vyplachování každou hodinu izotonickým roztokem a roztokem s bikarbonátem. Roztoky by se měly mezi sebou střídat a být každý den čerstvě připravené. Ošetřovatel výplachy připravuje dle tabulky umístěné na sesterském pokoji. Případnou změnu výplachu dutiny ústní si ošetřovatel zjistí v dokumentaci pacienta, popřípadě ji nahlásí sestra. Pro kontrolu se ošetřovatel může ujistit u pacienta, zda je mu tento výplach DÚ ve skutečnosti podáván. Do celkové péče o DÚ patří také péče o rty, kdy se doporučuje ošetřování pomocí balzámů na rty a nedráždivými mastmi. V případě užívání zubní protézy je důležité protézu 51
důkladně ponořit do antiseptického roztoku. Během poškození DÚ by měla být používána jen při jídle. Při MDÚ, kdy není možné čištění zubním kartáčkem, se zbytky potravy odstraňují namočenou gázou v solném roztoku či v roztoku s bikarbonátem. Při bolesti jsou vhodné chladné solné roztoky či rozpouštění ledu v ústech. Tabulku, jak správně dodržovat hygienu rukou a provádět výplachy DÚ u pacientů, která se používá v ÚHKT v Praze, nabízí Příloha 12.
7.5 NUTRIČNÍ PÉČE PO TKB Na začátku je významné zmínit, že „klinické důsledky již rozvinuté malnutrice představují pro onkologického pacienta závažný negativní faktor v jeho léčbě a celkové prognóze onemocnění“. (Fejerová, Vymazalová, 2008, s. 240) „Malnutrice má tři hlavní příčiny – snížený příjem potravy, zvýšenou spotřebu kalorií (v případě maligního onemocnění) a malabsobci“. (O`connor, Aranda, 2005, s. 156) Vyšetření nutričního stavu provádí ošetřující sestra ve spolupráci s nutričním terapeutem. První zhodnocení nutričního stavu pacienta provádí sestra během sepisování ošetřovatelské anamnézy. Nutriční terapeut sepisuje nutriční anamnézu a vyplňuje s pacientem nutriční dotazník. Nutriční dotazník obsahuje základní údaje jako je výška, váha, body mass index (BMI), ideální hmotnost a další onemocnění. Dále se ptá na pravidelnost stravování, chuť k jídlu, změny v hmotnosti za poslední 3. měsíce, potíže s příjmem potravy a na množství přijímaných tekutin. Zjišťuje se v něm také kouření, potravinové alergie a oblíbená i neoblíbená jídla. Stav výživy se pravidelně zjišťuje pomocí nutričního deníku, kam nutriční terapeut zaznamenává kvantitativní příjem v kcal a orientační potřebu v gramech. „Výživa i způsob, jakým se stravujeme, se významně podílí na celkovém zdravotním stavu člověka, ovlivňuje naši duševní pohodu díky pocitu sytosti, a navíc může ovlivnit i průběh některých nemocí“. (Staňková, 2009, s. 29 - 31) Také Trachtová a kolektiv se uvádí, že „zdravotní stav ovlivňuje stravovací návyky a celkový stav výživy“. (Trachtová a kol., 2006, s. 84) Dále se dvakrát v týdnu monitoruje hladina albuminu, prealbuminu, cholinesterázy, triglyceridů a celkové bílkoviny. Jednou týdně se sledují odpady urey v moči za 24 hodin. Hodnocení stavu výživy u rizikových pacientů je denně a u ostatních minimálně jednou týdně. V ÚHKT v Praze nemocní dostávají tzv. týdenní jídelníček, kam si sami nebo s pomocí ošetřovatelů a ošetřujícího personálu zaznamenávají, co a kolik toho snědli k snídani, obědu, svačině a k večeři po celý týden.
52
V souvislosti s příjmem potravy se Kroužková z Dietologického centra v Praze zmiňuje o civilizačních chorobách, které jsou v současnosti velmi rozšířené. „Civilizační choroby je obecné označení pro skupinu onemocnění, která jsou vázána s životním stylem především moderní doby a většinou velkých měst. Hlavními příčinami vzniku těchto chorob jsou průmyslová velkovýroba a druhotně i příjem kaloricky bohatých potravin zejména tučných, slaných a přeslazených jídel, která jsou převážně z živočišných zdrojů. Dále pak významný úbytek fyzického pohybu, nadměrná konzumace jídla, alkoholu, cigaret a zvýšený stres“. (Kroužková, 2009, s. 23) Jak se velmi často používá a říká „všechno se vším souvisí“.
7.5.2 Specifika podávání stravy
Důležitá je nízkobakteriální strava a následné přepékání pečiva a hotových jídel v troubě (20 minut při 200˚C). Ošetřovatel/lka je plně zaučen v kuchyňce a je povinnen docházet na školení každý rok. Dále je práce ošetřovatele/lky přínosná v informovanosti, zda pacient / klient skutečně jí a jaké množství. Samozřejmá je důsledná HDR a sterilní podávání stravy. Strava se podává na vydezinfikovaném tácu se sterilní rouškou, sterilním talířem i příborem a opět překryté sterilní rouškou. U ovoce a zeleniny jsou vhodné pouze ty druhy, které jdou oloupat. U balených potravin se provede dezinfekce a po otevření by se měly ihned spotřebovat. Nápoje v krabicích a plastových lahvích se po dezinfekci a otevření doporučuje do 24 hodin spotřebovat. Důležité je upřednostňování potravin s prodlouženou dobou trvanlivosti, v menším balení, vakuově balené, sterilizované či hluboce zmražené. Pro nemocné v období leukopenie a v průběhu transplantace platí dietní opatření, které je nutno dodržovat. V tomto období jsou některé potraviny nevhodné, tedy zakázané a vhodné neboli povolené. Přehled těchto potravin nabízí Příloha 9. Specifická opatření ohledně stravy platí pro pacienty / klienty také po opuštění nemocničního zařízení. Souhrn dietních opatření do domácího ošetření (100 dní po transplantaci) nabízí Příloha 10,13,14.
7.6 NÁVŠTĚVY Návštěvy jsou doporučovány, a to z provozních důvodů, v odpoledních hodinách. Samozřejmě je možné, po dohodě s lékařem či ošetřujícím personálem, navštěvovat nemocné
53
i mimo stanovené hodiny. Před vstupem na pokoj by se měly řídit pokyny ošetřujícího personálu, který je upozorní na aktuální hygienický režim a nutná opatření. Přinesené předměty musí být řádně odezinfikovány než se dostanou k nemocnému na pokoj. Zde je také významné zmínit, že informace o zdravotním stavu pacienta smí podávat pouze lékař se souhlasem pacienta / klienta.
7.7 DOPORUČENÍ PO TKB Velmi důležité je seznámení pacientů / klientů s určitými specifiky a doporučeními při propuštění do domácí péče. I zde je významná důsledná edukace všemi zdravotnickými pracovníky, jedná se o ošetřující sestru a lékaře, ale také o nutričního terapeuta či fyzioterapeuta. Zmiňujeme se jen o nejdůležitějších bodech a doporučeních.
Prvních 100 dní po transplantaci V tomto období je nejdůležitější užívání obličejové masky (ústenky), která se užívá vždy při kontaktu s více lidmi. A to při kontrolách v nemocnici, při příjímání cizích návštěv nebo při nákupech a jiných činnostech, kde se schází více lidí pohromadě. Naopak ústenku není nutné mít ve vlastním bytě se členy rodiny, během jízdy autem, pokud nejedou cizí osoby nebo během procházek venku pokud nedochází ke kontaktu s cizími lidmi. Stejně důležitým bodem je samozřejmě také mytí rukou. Ruce je nutné mýt minimálně po každém použití WC, před jídlem a vždy po kontaktu s osobami. Jak již bylo zmíněno, je nutné dbát na správné stravování a vynechat některá nevhodná jídla, o kterých se zmiňujeme výše. Významné je také sledování svého tělesného stavu. Je doporučováno jednou denně kontrolovat váhu a třikrát denně tělesnou teplotu. Pokud se objeví příznaky jako je například změna tvaru těla, změna stolice či moče, zarudnutí kůže nebo jiné kožní projevy, dále vzestup tělesné teploty, kašel, nevolnost a zvracení, bolesti, nemožnost užívání předepsaných léků nebo krvácení je vhodné kontaktovat svého ošetřujícího lékaře.
Po dni + 100 po transplantaci V tomto období je vhodné se vyhýbat malým uzavřeným prostorům z důvodu možnosti nákazy. Obličejovou masku je vhodné nosit v době chřipkových epidemií při kontaktu s více osobami. Pokud je v rodině někdo nemocný, je vhodná jeho izolace. Samozřejmě i zde platí důsledné mytí rukou. Důležitá je také péče o dutinu ústní a pravidelná návštěva zubního lékaře. Vhodné je zmínit, že člověk po transplantaci by se neměl 6 – 9
54
měsíců starat o zvířata či rostliny z důvodu výskytu mikroorganismů, které se na nich nachází. Z tohoto důvodu není vhodná ani návštěva veřejných koupališť, bazénů, řek nebo rybníků. V době do šesti měsíců po transplantaci se nedoporučuje návštěva školy, zaměstnání a akcí v malém prostoru a to samozřejmě z důvodu styku s více osobami najednou. Naopak sportovní a sociální aktivity ve volné přírodě není nutné omezovat. Důležité je dodržování pravidelných kontrol u ošetřujícího lékaře a konzultace každé mimořádné situace, která se vyskytne. Např. v ÚHKT v Praze pacienti / klienti při odchodu do domácího ošetření dostávají leták se souhrnem těchto doporučení, která jsou důležitá pro správnou a kvalitní rekonvalescenci.
55
MATERIÁL A METODIKA PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ
56
8 PRŮZKUMNÉ ŠETŘENÍ V ÚSTAVU HEMATOLOGIE A KREVNÍ TRANSFÚZE (ÚHKT) V PRAZE Praktická část diplomové práce navazuje na zvolené téma práce, kterým je Náplň práce ošetřovatele před, v průběhu a po transplantaci krvetvorných buněk. Tato část obsahuje průzkumné šetření formou anonymního dotazníku na téma Význam práce ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ, který byl realizován v ÚHKT v Praze. V průzkumném šetření jsme zjišťovaly názory sester na význam práce ošetřovatele/lek na oddělení JIHep a TJ. Dotazník byl určen pro zdravotní sestry z oddělení JIHep a TJ. Ovšem počet respondentů byl nízký. Proto jsme doplnily počet zdravotních sester i z oddělení lůžkového a ambulantního a náš celkový počet respondentů nakonec dosáhl 168. Název tématu dotazníku jsme zachovali pouze s oddělením JIHep a TJ, protože sestry z ostatního oddělení pracovaly taktéž na oddělení JIHep a TJ a své odpovědi vztahovaly k oddělení JIHep a TJ. Průzkumné šetření probíhalo pouze v ústavu hematologie – ÚHKT, kde jsem získala svou desetiletou praxi v profesi ošetřovatel/lka. Titulní část dotazníku vysvětluje téma diplomové práce a významnost v pomoci respondentů k získání potřebných dat. Upozorňuje, že je anonymní a slouží pouze pro potřeby této práce. Dotazník obsahuje celkem 19 specifických otázek a 4 otázky všeobecné (demografické). První čtyři otázky jsou zaměřeny na všeobecnou charakteristiku respondentů a demografické údaje jako je pohlaví, věk, dosažené vzdělání a oddělení na kterém sestry fyzicky pracují.
8.1 VYMEZENÍ TÉMATU Jak již bylo zmíněno, tématem diplomové práce je Náplň práce ošetřovatele před, v průběhu a po transplantaci krvetvorných buněk. Průzkumné šetření bylo provedeno formou anonymního dotazníku na téma Význam práce ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ.
8.2 CÍLE PRŮZKUMNÉHO ŠETŘENÍ Hlavním cílem průzkumného šetření bylo zjistit, zda je práce ošetřovatele/lky významná a nepostradatelná. Dále byly vytyčeny dílčí cíle: • Zjistit, zda jsou ošetřovatelé dostatečně vytížení.
57
• Zjistit, zda je role ošetřovatelů důležitá pro kvalitní péči o pacienta. • Odhalit, zda je práce ošetřovatelů zneužívaná ze strany sester. • Zjistit, zda ošetřovatelé provádí výkony, které nejsou v jejich kompetenci.
8.3 Užitá metoda šetření Jako metodu jsme zvolili anonymní dotazník. Dotazník je velmi frekventovaná metoda získávání dat, pomocí něhož se zkoumá mínění lidí o jednotlivých jevech. Samotný dotazník je soustava předem připravených a pečlivě formulovaných otázek, které jsou promyšleny a seřazeny na který dotazovaný (respondent) odpovídá písemně. Výhodou dotazníku je, že umožňuje poměrně rychlé shromažďování dat od velkého počtu respondentů.
8.3.1 Zpracování dat Vyplněné dotazníky byly zpracovány a vyhodnocovány pomocí počítačového programu Microsoft Office Word 2007 a Microsoft Office Excel 2007. Data byla shrnuta do tabulek s absolutní a relativní četností (vyjádřeno v %) a zaokrouhlena na celá čísla. Absolutní i relativní četnost byla znázorněna graficky.
58
9 INTERPRETACE DAT Po jednotlivých otázkách dotazníku je zobrazen příslušný graf a tabulka (absolutní a relativní četnosti) a následuje stručný popis výsledků.
9.1 DEMOGRAFICKÉ ÚDAJE Tabulka č. 1 Pohlaví respondentů Pohlaví:
Absolutní četnost n 132
a) žena
Relativní četnost (%) 79%
b) muž
36
21%
Celkem:
168
100 %
140 120 100 80 muži ženy
60 40 20 0 absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 1 Pohlaví respondentů
Následující graf ukazuje pohlaví respondentů. Průzkumný vzorek tvořilo celkem 79 % žen a
59
21% mužů. Viz. tab. č 1 a graf č. 1. Tabulka č. 2 Věk respondentů Věk:
a) méně než 25
Absolutní četnost n 0
Relativní četnost (%) 0%
b) 26 – 35
112
67%
c) 36 – 45
40
24 %
d) 46 – 65
16
10 %
168
100%
Celkem:
120 100 80 méně než 25 60
26-35 36-45 46-65
40 20 0 absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 2 Věk respondentů
Následující graf ukazuje věk respondentů. Zkoumaný vzorek tvořilo 0 % respondentů ve věku pod 25 let, 67 % ve věku 26 – 35 let, 24 % v rozmezí věku 36 – 45 let, 10 % respondentů ve věku 46 – 65 let. Viz. tab. č. 2 a graf č. 2.
60
Tabulka č. 3 Dosažené vzdělání respondentů Dosažené vzdělání:
Absolutní četnost n 140
a) SŠ b) VOŠ c) VŠ Celkem:
Relativní četnost (%) 83 %
20
12 %
8
5%
168
100 %
140 120 100 80
SŠ VOŠ VŠ
60 40 20 0 absolutní relativní četnost četnost
Graf č. 3 Dosažené vzdělání respondentů
V následujícím grafu vidíme nejvyšší dosažené vzdělání respondentů. V průzkumném souboru bylo celkem 83 % středoškolsky vzdělaných, 12 % s vyšším odborným vzděláním a 5 % vysokoškoláků. Viz. tab. č. 3 a graf č. 3.
61
Tabulka č. 4 Oddělení respondentů Oddělení respondentů
Absolutní četnost n 25
a) LO (lůžkové oddělení)
Relativní četnost (%) 14%
b) TJ (transplantační jednotka)
22
13%
c) JIHeP (jednotka intenzivní hematologické péče)
62
37%
d) Amb (ambulance)
59
36%
168
100%
Celkem:
70 60 50 LO TJ JIHeP Amb.
40 30 20 10 0 absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 4 Oddělení respondentů
V následujícím grafu je znázorněno oddělení, na kterém respondenti pracují. Dohromady jsme získaly 168 respondentů. Z toho 14 % respondentů pracuje na lůžkovém oddělení (LO), na transplantační jednotce 13 % respondentů, na oddělení jednotka intenzívní péče ( JIHep) pracuje 37 % respondentů a zbývajících 36 % pracuje na oddělení ambulance. Viz. tab. č. 4 a graf č. 4.
62
9.2 NÁZORY RESPONDENTŮ Tabulka č. 5 Přítomnost ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ Pracují ošetřovatele/lky na vašem oddělení JIHep a TJ?
a) ano
Absolutní četnost n 168
Relativní četnost (%) 100 %
b) ne
0
0%
c) nevím
0
0%
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
ano ne nevím
absolutní četnost
Graf č. 5 Přítomnost ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ Následující graf ukazuje, zda jsou ošetřovatelé přítomní na oddělení. Z tohoto grafu vyplývá, že 100 % respondentů odpovědělo ano, nikdo (0) neodpověděl ne a nikdo (0) nezaškrtl odpověď nevím. Viz. tab. č. 5 a graf č. 5.
63
Tabulka č. 6 Spokojenost sester s prací ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ Jste spokojeni s prací ošetřovatele/lky na vašem oddělení?
a) ano b) spíše ano
Absolutní četnost n 148
Relativní četnost (%) 88 %
20
12 %
c) ne
0
0%
d) spíše ne
0
0%
e) nevím
0
0%
Celkem:
168
100 %
160 140 120 ano
100 80
apíš ano
60
ne spíš ne
40
nevím
20 0 absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 6 Spokojenost sester s prací ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ V následujícím grafu vidíme, jak jsou respondenti spokojeni s prací ošetřovatelů na oddělení. Celkem 88 % respondentů odpovědělo ano, 12 % odpovědělo spíše ano, nikdo (0) neodpověděl ne, spíše ne ani nevím. Viz. tab. č. 6 a graf č. 6.
64
Tabulka č. 7 Důležitost práce ošetřovatele/lky pro sestry na oddělení JIHep a TJ Je pro vás důležité mít na oddělení JIHep a TJ Absolutní četnost ošetřovatele/lky? n
Relativní četnost (%)
a) ano
168
100 %
b) spíše ano
0
0%
c) ne
0
0%
d) spíše ne
0
0%
e) nevím
0
0%
Celkem:
168
100 %
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
ano spíše ano ne spíše ne nevím absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 7 Důležitost práce ošetřovatele/lky pro sestry na oddělení JIHep a TJ Následující graf ukazuje, zda je pro respondenty důležité mít ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ. Z tohoto grafu vyplývá, že 100 % respondentů odpovědělo ano. Nikdo z nich (0) neodpověděl na tuto otázku ostatními možnostmi, tedy odpovědí spíše ano, ne, spíše ne ani nevím. Viz. tab. č. 7 a graf č. 7.
65
Tabulka č. 8 Znalost respondentů v oblasti kompetence ošetřovatelů na oddělení JIHep a TJ Znáte kompetence ošetřovatelů na vašem oddělení?
Absolutní četnost n
Relativní četnost (%)
a) ano
56
33 %
b) spíše ano
88
52 %
c) ne
0
0%
d) spíše ne
16
10 %
e) nevím
8
5%
Celkem:
168
100 %
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
ano spíše ano ne spíše ne nevím absolutní relativní četnost četnost
Graf č. 8 Znalost respondentů v oblasti kompetence ošetřovatelů na oddělení JIHep a TJ Tento graf ukazuje, zda mají respondenti znalosti v oblasti kompetence ošetřovatele. Na tuto otázku odpovědělo celkem 33 % respondentů ano, 52 % spíše ano, nikdo (0) neodpověděl ne, 10 % respondentů se vyjádřilo odpovědí spíše ne a 5 % odpovědělo nevím. Viz. tab. č. 8 a graf č. 8
66
Tabulka č. 9 Názor respondentů, zda jsou kompetence ošetřovatelů na oddělení JIHep a TJ dostačující. Myslíte si, že jsou kompetence ošetřovatelů dostačující?
Absolutní četnost n
Relativní četnost (%)
a) ano
108
64 %
b) spíše ano
48
29 %
c) ne
4
2%
d) spíše ne
0
0%
e) nevím
8
5%
Celkem:
168
100 %
120 100 80
ano apíše ano ne spíše ne nevím
60 40 20 0 absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 9 Názor respondentů, zda jsou kompetence ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ dostačující. Následující graf ukazuje vyjádření respondentů a jejich odpovědi na otázku, zda jsou kompetence ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ dostačující. Na tuto otázku odpovědělo celkem 64 % respondentů ano, 29 % spíše ano, 2 % ne, nikdo (0) neodpověděl spíše ne a 5 % odpovědělo nevím. Viz. tab. č. 9 a graf č. 9.
67
Tabulka č. 10 Pracovní vytíženost ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ Jsou ošetřovatelky na vašem oddělení dostatečně pracovně Absolutní četnost vytížené? n
Relativní četnost (%)
a) ano
152
91 %
b) spíše ano
8
5%
c) ne
4
2%
d) spíše ne
4
2%
e) nevím
0
0%
Celkem:
168
100 %
160 140 120 100 80 60 40 20 0
ano spíše ano ne spíše ne nevím absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 10 Pracovní vytíženost ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ Následující graf znázorňuje odpovědi na pracovní vytíženost ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ. Z grafu vyplývá, že 91 % respondentů odpovědělo na tuto otázku ano, 5 % spíše ano, odpověď ne 2 %, odpověď spíše ne taktéž 2 % a odpověď nevím nezvolil nikdo (0). Viz. tab. č. 10 a graf č. 10
68
Tabulka č. 11 Názory respondentů, zda je ošetřovatel důležitá součást ošetřovatelského týmu Myslíte
si,
že
je
ošetřovatel
důležitou
ošetřovatelského týmu? a) ano
součástí Absolutní četnost n 156
Relativní četnost (%) 93 %
b) spíše ano
12
7%
c) ne
0
0%
d) spíše ne
0
0%
e) nevím
0
0%
Celkem:
168
100 %
160 140 120 100 80 60 40 20 0
ano spíše ano ne spíše ne nevím absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 11 Názory respondentů, zda je ošetřovatel důležitá součást ošetřovatelského týmu Následující graf ukazuje vyjádření respondentů a jejich odpovědi na otázku, zda je ošetřovatel důležitou součástí ošetřovatelského týmu. Respondenti odpověděli v 93 % ano a v 7 % spíše ano. Nikdo z nich (0) neodpověděl na tuto otázku ostatními možnostmi, tedy odpovědí ne, spíše ne ani nevím. Viz. tab. č. 11 a graf č. 11.
69
Tabulka č. 12 Přínos v práci ošetřovatele/lky na JIHep a TJ Vidíte přínos v práci ošetřovatelele/lky na vašem oddělení?
a) ano
Absolutní četnost n 116
Relativní četnost (%) 69 %
b) spíše ano
48
29 %
c) ne
0
0%
d) spíše ne
0
0%
e) nevím
4
2%
Celkem:
168
100 %
120 100 80
ano
60
spíše ano ne
40
spíše ne
20
nevím
0 absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 12 Přínos v práci ošetřovatele/lky na JIHep a TJ Tento graf ukazuje, zda je podle respondentů přínosná práce ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ.. Celkem 69 % respondentů odpovědělo ano, 29 % spíše ano, nikdo (0) neodpověděl ne ani spíše ne a 8 % odpovědělo nevím. Viz. tab. č. 12 a graf č. 12.
70
Tabulka č. 13 Názory respondentů, zda je práce ošetřovatele/lek důležitá pro pacienty Myslíte si, že je práce ošetřovatele důležitá pro pacienty?
a) ano
Absolutní četnost n 100
Relativní četnost (%) 60 %
b) spíše ano
68
40 %
c) ne
0
0%
d) spíše ne
0
0%
e) nevím
0
0%
Celkem:
168
100 %
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
ano spíše ano ne spíše ne nevím absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 13 Názory respondentů, zda je práce ošetřovatele důležitá pro pacienty
V následujícím grafu vidíme, zda je podle respondentů práce ošetřovatele důležitá pro pacienty. Celkem 60 % respondentů odpovědělo ano a 40 % odpovědělo spíše ano, další možnosti odpovědí nebyly využity. Viz. tab. č. 13 a graf č. 13.
71
Tabulka č. 14 Význam pracovních povinností ošetřovatele/lek na oddělení JIHep a TJ Vidíte význam v pracovních povinnostech ošetřovatele/lek Absolutní četnost na oddělení JIHep a TJ? n a) ano 160
Relativní četnost (%) 95 %
b) spíše ano
0
0%
c) ne
0
0%
d) spíše ne
0
0%
e) nevím
8
5%
Celkem:
168
100 %
160 140 120 ano
100 80
spíše ano
60
ne
40
spíše ne
20
nevím
0 absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 14 Význam pracovních povinností ošetřovatele/lek na oddělení JIHep a TJ Následující graf znázorňuje odpovědi neboli vyjádření respondentů na význam pracovních povinností ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ. Dohromady 95 % respondentů odpovědělo ano a 5 % odpovědělo odpovědí nevím. Varianty odpovědí spíše ano, ne a spíše ne nebyli zaškrtnuty. Viz. tab. č. 14 a graf č. 14.
72
Tabulka č. 15 Informovanost, zda je práce ošetřovatele/lek přínosem pro sestry na oddělení JIHep a TJ Je pro Vás práce ošetřovatele/lek přínosná?
a) ano
Absolutní četnost n 160
Relativní četnost (%) 95 %
b) spíše ano
8
5%
c) ne
0
0%
d) spíše ne
0
0%
e) nevím
0
0%
Celkem:
168
100 %
160 140 120 100
ano spíše ano ne spíše ne nevím
80 60 40 20 0 absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 15 Informovanost, zda je práce ošetřovatele přínosem pro sestry na oddělení JIHep a TJ V následujícím grafu vidíme, zda je pro respondenty práce ošetřovatele přínosem. Celkem 40 % respondentů odpovědělo ano a 2 % odpovědělo spíše ano, další možnosti odpovědí nebyly využity.Viz. tab. č. 15 a graf č. 15 73
Tabulka č. 16 Názor respondentů, zda je role ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ důležitá pro kvalitní péči o pacienta Jste názoru, že je role ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ Absolutní četnost důležitá pro kvalitní péči o pacienta? n a) ano 156
Relativní četnost (%) 93 %
b) spíše ano
12
7%
c) ne
0
0%
d) spíše ne
0
0%
e) nevím
0
0%
Celkem:
168
100 %
160 140 120 100
ano
80
spíše ano
60
ne spíše ne
40
nevím
20 0 absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 16 Názor respondentů, zda je role ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ důležitá pro kvalitní péči o pacienta Následující graf nám ukazuje, zda je role ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ důležitá pro kvalitní péči o pacienta. 93 % respondentů odpověděla ano a zbývající procenta, čili 7 % náleželo odpovědi spíše ano. Odpovědi ne, spíše ne a nevím nebyli v této otázce zaškrtnuty. Viz. tab. č. 16 a graf č. 16
74
Tabulka č. 17 Názory respondentů, zda ošetřovatel patří do ošetřovatelského týmu Patří podle vás ošetřovatel do ošetřovatelského týmu?
a) ano
Absolutní četnost n 168
Relativní četnost (%) 100 %
b) spíše ano
0
0%
c) ne
0
0%
d) spíše ne
0
0%
e) nevím
0
0%
Celkem:
168
100 %
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
ano spíše ano ne spíše ne nevím
absolutní relativní četnost četnost
Graf č. 17 Názor respondentů, zda ošetřovatel patří do ošetřovatelského týmu Tento graf nám znázorňuje, zda ošetřovatel patří do ošetřovatelského týmu. Všichni respondenti zvolili odpověď ano, která činila 100 %. Ostatní možnosti tedy nebyly využity. Viz. tab. č. 17 a graf č. 17.
75
Tabulka č. 18 Názor respondentů, zda se ocitají v situaci, kdy je pro ně práce ošetřovatele/lky nepostradatelná. Dostáváte se do situace, kdy je pro Vás práce ošetřovatele Absolutní četnost nepostradatelná? n a) ano 140
Relativní četnost (%) 83 %
b) spíše ano
20
12%
c) ne
0
0%
d) spíše ne
8
5%
e) nevím
0
0%
Celkem:
168
100 %
140 120 100 ano spíše ano ne spíše ne nevím
80 60 40 20 0 absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 18 Názor respondentů, zda se ocitají v situaci, kdy je pro ně ošetřovatel nepostradatelný.
V následujícím grafu vidíme, zda se respondenti ocitají v situaci, kdy je pro ně ošetřovatel nepostradatelný. Na tuto otázku odpovědělo 35 % respondentů ano, 12 % spíše ano, nikdo (0) neodpověděl ne, 5 % respondentů odpovědělo spíše ne a nikdo (0) nevím. Viz. tab. č. 18 a graf č. 18.
76
Tabulka č. 19 Zneužívání práce ošetřovatele ze strany sester Myslíte si, že je práce ošetřovatele zneužívána ze strany Absolutní četnost sester? n a) ano 0
Relativní četnost (%) 0%
b) spíše ano
92
55 %
c) ne
48
28 %
d) spíše ne
20
12 %
e) nevím
8
5%
Celkem:
168
100 %
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
ano spíše ano ne spíše ne nevím absolutní relativní četnost četnost
Graf č. 19 Zneužívání práce ošetřovatele ze strany sester
Následující graf ukazuje vyjádření respondentů a jejich odpovědi na otázku, zda je práce ošetřovatele zneužívána ze strany sester. Nikdo (0) nezaznamenal odpověď ano, dále respondenti odpověděli v 55 % spíše ano a v 28 % ne. 12 % odpovědělo spíše a zbývajících 5 % náleží odpovědi nevím. Viz. tab. č. 19 a graf č. 19.
77
Tabulka č. 20 Zneužívání práce ošetřovatelek na oddělení JIHep a TJ ze strany sester. Dochází u vás na oddělení k zneužívání práce ošetřovatelek Absolutní četnost ze strany sester? n a) ano
Relativní četnost (%)
0
0%
b) spíše ano
84
50 %
c) ne
60
33 %
d) spíše ne
24
14 %
e) nevím
0
0%
Celkem:
168
100 %
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
ano spíše ano ne spíše ne nevím absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 20 Zneužívání práce ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ ze strany sester. Tento graf nám znázorňuje, zda je práce ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ zneužívána ze strany sester. Opět nikdo (0) neodpověděl ano, v 50 % odpověděli spíše ano, 33 % ne a ve 14 % se respondenti vyjádřili v odpovědi spíše ne. V odpovědi nevím nezaškrtl nikdo (0)Viz. tab. č. 20 a graf č. 20.
78
Tabulka č. 21 Názory respondentů, zda ošetřovatel na oddělení JIHep a TJ provádí výkony, které nejsou v jejich kompetencích. Provádí ošetřovatel na oddělení JIHep a TJ výkony, které Absolutní četnost nejsou v jejich kompetencích? n a) ano 8 b) spíše ano
Relativní četnost (%) 5%
0
0%
c) ne
128
76 %
d) spíše ne
24
14 %
e) nevím
8
5%
Celkem:
168
100 %
140 120 100 ano spíše ano ne spíše ne nevím
80 60 40 20 0 absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 21 Názory respondentů, zda ošetřovatel na oddělení JIHep a TJ provádí výkony, které nejsou v jeho kompetencích. Tento graf vyjadřuje, zda ošetřovatel na oddělení JIHep a TJ provádí výkony, které nejsou v jeho kompetencích. Na tuto otázku odpovědělo celkem 5 % respondentů ano, nikdo (0) spíše ano, 76 % odpověděli ne, 14 % respondentů se vyjádřilo odpovědí spíše ne a 5 % odpovědělo nevím. Viz. tab. č. 21 a graf č. 21.
79
Tabulka č. 22 Názory respondentů, zda jsou na práci ošetřovatele kladeny vysoké nároky Jsou podle Vás kladeny vysoké nároky na práci ošetřovatele? a) ano
Absolutní četnost n 8
b) spíše ano
132
79 %
28
16 %
d) spíše ne
0
0%
e) nevím
0
0%
Celkem:
168
100 %
c) ne
Relativní četnost (%) 5%
140 120 100 ano spíše ano ne spíše ne nevím
80 60 40 20 0 absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 22 Názory respondentů, zda jsou na práci ošetřovatele kladeny vysoké nároky Následující graf ukazuje vyjádření respondentů a jejich odpovědi na otázku, zda jsou kladeny vysoké nároky na práci ošetřovatele. Ve 2 % respondenti odpověděli ano, dále respondenti odpověděli v 79 % spíše ano a v 16 % ne. V odpovědích spíše ne a nevím nebyli žádné odpovědi.Viz. tab. č. 22 a graf č. 22.
80
Tabulka č. 23 Názory respondentů, zda má ošetřovatel na oddělení JIHep a TJ více času na pacienta než sestra Má podle vás ošetřovatel více času na pacienty než sestra?
a) ano
Absolutní četnost n 152
Relativní četnost (%) 90 %
b) spíše ano
8
5%
c) ne
8
5%
d) spíše ne
0
0%
e) nevím
0
0%
Celkem:
168
100 %
160 140 120 100
ano spíše ano ne spíše ne nevím
80 60 40 20 0 absolutní četnost
relativní četnost
Graf č. 23 Názory respondentů, zda má ošetřovatel na oddělení JIHep a TJ více času na pacienta než sestra Tento graf vyjadřuje, zda má ošetřovatel na oddělení JIHep a TJ více času na pacienta než sestra. Na tuto otázku odpovědělo celkem 90 % respondentů ano, 5 % na odpověď spíše ano a ne a v odpovědích spíše ne a nevím neodpověděl nikdo (0). Viz. tab. č. 23 a graf č. 23.
81
DISKUSE Ošetřovatelskou praxi, která je uskutečňována v jakékoliv zemi ovlivňuje celá řada okolností. Jsou to ekonomické zdroje, faktory demografické, epidemiologické, ekologické, politické, sociální, kulturní, samotný systém zdravotní péče (jeho organizace, financování a technologie) i profesionální situace (počet rozložení pracovních sil). Kvalitu ošetřovatelské péče lze udržet jen za předpokladu vysoké úrovně její kontroly a řízení, změnou vzdělání sester a v našem případě ošetřovatelského personálu – ošetřovatele/lky a správné legislativy. Kromě toho by měla být ošetřovatelská praxe podporována výzkumem a zaváděním nejnovějších poznatků výzkumu do denní praxe. To vyžaduje adekvátní „regulační systém“, který se týká ošetřovatelské praxe. Vzhledem k mé desetileté praxi na oddělení JIHep a TJ v profesi ošetřovatelka mohu říct, že náplň práce tohoto povolání se stále rozvíjí. Sestry se na ošetřovatele/lky a jejich kompetence více a více spoléhají. V kapitole pojem role ošetřovatele jsme si uvedli také role sester. Role sestry – pečovatele, která se zaměřuje na poskytování ošetřovatelské péče, identifikaci problémů, jejich plán a řešení. V roce 2009 proběhlo v ústavu hematologie průzkumné šetření na téma role sester před, během a po transplantaci krvetvorných buněk a bylo zkoumáno, kterou roli sestry pacienti preferují. Z výsledků průzkumu bylo zjištěno, že pacienti za nejvíce nápomocnou roli sestry považují roli sestry pečovatelky, oproti dalším rolím (sestra – edukátor nemocného a jeho rodiny, sestra – obhájce / advokát nemocného, sestra – koordinátor, sestra – asistent). A tím se vysvětluje, že sestra není schopna věnovat tolik času, aby zajistila stoprocentní a kvalitní ošetřovatelskou péči. Proto je profese ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ je nesmírně důležitá a nápomocná. Z vlastní zkušenosti nemohu opomenout, že práce ošetřovatele/lky na zmiňovaném oddělení je velmi psychicky i fyzicky náročná. Proto je nesmírně důležité pamatovat na plnění svých pracovních záležitostí a nebýt zatěžován jinými úkoly, které patří do práce jiných.
82
ZÁVĚR Během tří měsíců, od února do dubna 2012, jsme rozdaly sestrám z JIHeP, TJ, LO a AMB v ÚHKT v Praze anonymní dotazníky. Návratnost dotazníků byla stoprocentní a proto bylo k analýze výsledků průzkumu použito 168 dotazníků. Respondenti odpovídali na 4 otázky demografické a 19 uzavřených otázek a odpovídali pomocí škálovaných odpovědí (ano, spíše ano, ne, spíše ne a nevím). Za kladné jsme považovaly odpovědi ano. Zajímaly nás skutečné názory sester, proto byla v dotazníku zajištěna anonymita respondentů. V průzkumném šetření jsme zjišťovaly názory sester na význam práce ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ.
Hlavním cílem práce bylo zjistit, zda je práce ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ významná a nepostradatelná. Dále byly vytyčeny dílčí cíle, a to zjistit, zda jsou ošetřovatele/lky dostatečně vytížení, zjistit, zda je role ošetřovatele/lky důležitá pro kvalitní péči o pacienta, odhalit, zda je práce ošetřovatele/lky zneužívaná ze strany sester a také zjistit, zda ošetřovatele/lky provádí výkony na oddělení JIHep a TJ, které nejsou v kompetencích ošetřovatele/lky. Tyto cíle byli zjišťovány pomocí otázek v dotazníku. V předcházející kapitole jsou odpovědi na všechny otázky podrobně rozebrány a v této části prezentujeme pouze výsledky, které nás zaujaly.
Na otázku, zda sestry vidí význam v pracovních povinnostech ošetřovatelky, byla odpověď jednoznačná a činila 95 % odpovědí ano. Znamená to tedy, že práce ošetřovatele je jak pro pacienty, tak pro sestry významná a nenahraditelná. Zbývajících 5 % náleželo odpovědi nevím a to nás z malé části zklamalo. Dále jsme vybrali otázku, zda má ošetřovatel/lka na oddělení JIHep a TJ na pacienta více času než sestra. Tato odpověď pro nás byla alarmující z důvodu, že kladná odpověď se vztahovala ke 152( 90 %) respondentům. Bylo to šokující, ale na druhou stranu docela logické. Příprava léků a zapisování do ošetřovatelských plánů, ošetřovatelských procesů a mnoho jiných administrativních záležitostí zabírá sestrám většinu času. Samotná sestra by nedokázala bez pomoci ošetřovatele/lky poskytnout vyčerpávající ošetřovatelskou péči a pravděpodobně by práci časově nemohla zvládnout Zvlášť na oddělení JIHep, kde je péče neodkladná, důležitá, individuální a rozmanitější. Odpovědi na další otázku, zda je práce ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ pro sestry důležitá, odpověděli respondenti jednoznačně. Celkem 168(100%) respondentů odpovědělo ano. Z toho pro mě vyplívá, že 83
práce ošetřovatele je nepostradatelná. Navážeme otázkou, zda se sestry dostávají do situace, kdy je práce ošetřovatele/lky nepostradatelná. V této otázce jsme vyhodnotili 140 (83 %) kladných odpovědí a 8 (5 %) odpovědí ne. Zbývající procenta patřili odpovědi respondentů spíše ano. Z toho vyplývá, že asistence ošetřovatele/lky u mnohých výkonů nelze nahradit. A pokud je ošetřovatel/lka rychlý a kreativní, je pro sestry nenahraditelným pomocníkem.
Hlavního cíle práce bylo dosaženo. Značná, převládající část odpovědi sester nám odhalila, že práce ošetřovatelů je nezbytná pro celý ošetřovatelský tým. Záporné odpovědi, které se vztahovaly k hlavnímu cíli, zda je práce ošetřovatele významná a nepostradatelná, nepřesáhly v žádném případě více než 8 (5%) odpovědi respondentů.
Další otázky v dotazníku se týkaly dílčích cílů. Prvním dílčím cílem bylo zjistit dostatečnou vytíženost ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ. Na tuto otázku odpovědělo 152 (91%) respondentů kladně spolu s odpovědí spíše ano v 8 (5%) případech. Tímto výsledkem chápeme, že práce pro ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ je víc než dost. Zatímco v otázce, která s předcházející otázkou souvisí a zní, zda jsou na práci ošetřovatele/lky kladeny vysoké nároky nás zaujala. Pouze v 8 (5%) případech respondenti odpověděli kladně. Podotýkáme, že dalších 132 (76%) respondentů odpovědělo spíše ano. V odpovědích záporných se respondenti vyrovnali a činili dohromady ve 4 (2%) případech. Můžeme se pouze domnívat, že sestry se snad bály přiznat své požadavky na práci ošetřovatele/lky a většina z nich se tedy přikláněla k odpovědi spíše ano. Tím máme na mysli práci, kterou si sestra může vykonat sama, pokud má čas. Druhým dílčím cílem bylo zjistit, zda je role ošetřovatele/lky důležitá pro kvalitní péči o pacienta. Na tuto otázku respondenti odpověděli ve 156 (93%) případech ano a ve 12 (7%) spíše ano. Žádná záporná odpověď nebyla vyhodnocena. Tím jsme si ověřili, že ošetřovatel/lka je významnou součástí splňující kvalitní péči o pacienta. Bereme v úvahu také otázku, kterou jsme probrali na začátku u hlavního cíle, že sestra zdaleka nemá tolik času na pacienta jako sestra. Třetím dílčím cílem jsme se z odpovědí respondentů pokusili odhalit, zda je práce ošetřovatele/lky zneužívaná ze strany sester na oddělení JIHep a TJ. Nejdříve jsme vyhodnotili odpověď na otázku, zda je práce ošetřovatele/lky zneužívaná ze strany sester. Kladná odpověď byla v 92 (55%) případech. Více než polovina. A zda dochází na oddělení JIHep a TJ k zneužívání práce sester byla vyhodnocena přesně polovina 84 (50%) kladných odpovědí. Dospěli jsme k závěru, že ošetřovatel tedy značnou část práce vykonává se sestrou 84
a možná i sám bez její pomoci. S tím souvisí také náš poslední čtvrtý dílčí cí, kde jsme zjišťovali zda ošetřovatele/lky provádí výkony na oddělení JIHep a TJ, které nejsou v kompetencích ošetřovatele/lky. Související otázka zjišťovala znalost sester v oblasti kompetence ošetřovatele/lky a odpovědi nás překvapily. Pouze 56(33%) respondentů uvedlo kladnou odpověď. Více než polovina respondentů váhalo a odpověď spíše ano a činila 82(52 %) respondentů. Zápornou odpovědí se vyjádřilo 16 (10 %) a zbytek respondentů 8 (5 %) zaškrtly odpověď nevím. Součástí předchozí otázky bylo, zda jsou kompetence ošetřovatele na JIHep a TJ dostačující. Podle výsledků pro většinu sester kompetence ošetřovatelů/lek jsou dostačující a postačí jim v pomoci s pacientem v ošetřovatelské péči. A ještě u kompetencí chvíli zůstaneme. Konečně otázka, zda ošetřovatele/lky provádí výkony na oddělení JIHep a TJ, které nejsou v jejich kompetenci. Malá část respondentů, která činila 8 (5 %), nás překvapila odpovědí ano. Znamená to tedy, že sestry riskují a nechají ošetřovatele/lky provádět výkon, který není v kompetenci ošetřovatele.
Poslední otázka, zda jsou sestry na oddělení JIHep a TJ spokojeni s prací ošetřovatele/lky, odpověděli respondenti ze 148 (88%) ano. Zápornou odpověď neuvedl nikdo a to bylo pro mě příjemné zjištění. Při vyhodnocování jsem dále zjistila, že zbytek, který činil 20(12 %) respondentů se přikláněl taktéž ke kladné odpovědi s malým váháním, spíše ano a mé nadšení bylo umocněno. Úplným závěrem bych chtěla říct, že jsem se za svou praxi v pozici ošetřovatelka setkala s velmi příjemným kolektivem. Dokázali jsme pochopit náročnost práce na oddělení JIHep a TJ a pomoct si navzájem bez rozlišení profese. Poznala jsem mnoho pacientů, kteří na naše oddělení přicházeli s nadějí dále žít. Spousta z nich se se svým těžkým onemocněním smíříli, a přesto se rozhodli bojovat. Jiní se zlobili a odsuzovali vše kolem sebe i mou starostlivost a péči, kterou jsem jim chtěla nabídnout. Vždy jsem byla připravena odevzdat kus své energie a pomoct každému pacientovi v uzdravení. Tou nejkrásnější odměnou a hřejivým pocitem byl úsměv a slůvko děkuji od zdravotnického personálu a pacientů.
85
Přílohy
86
Příloha 1 Dotazník VÝZNAM PRÁCE OŠETŘOVATELE NA ODDĚLENÍ JIHep a TJ
Pokyny k vyplnění: Vámi zvolenou odpověď zakroužkujte. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------Pohlaví: a) žena b) muž
Věk:
a) 26 – 35 b) 36 – 45 c) 46 – 65
Dosažené vzdělání: a) SŠ
b) VOŠ
c) VŠ
Oddělení:
a) TJ (Transplantační jednotka) b) JIHeP (Jednotka intenzivní hematologické péče) c) LO (Lůžkové oddělení) d) Amb (Ambulance) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Pracují ošetřovatelé/lky na vašem oddělení? a) ano b) ne c) nevím 2. Jste spokojeni s prací ošetřovatele/lky na vašem oddělení? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne e) nevím 3. Je pro vás důležité mít na oddělení ošetřovatele/lky? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne
e) nevím
4. Znáte kompetence ošetřovatelů/lek na vašem oddělení? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne
e) nevím
5. Myslíte si, že jsou kompetence ošetřovatele/lek dostačující? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne e) nevím 6. Jsou ošetřovatele/lky na vašem oddělení dostatečně vytížené? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne e) nevím 7. Myslíte si, že je ošetřovatele/lka důležitou součástí ošetřovatelského týmu? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne e) nevím
87
8. Vidíte přínos v práci ošetřovatele/lky? a) ano b) spíše ano c) ne
d) spíše ne
e) nevím
9. Myslíte si, že práce ošetřovatele/lky je pro pacienty důležitá? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne e) nevím 10. Vidíte význam v povinnostech ošetřovatele/lky na vašem oddělení? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne e) nevím 11. Je pro vás práce ošetřovatele/lky přínosná? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne
e) nevím
12. Jste názoru, že je role ošetřovatele/lky důležitá pro kvalitní péči o pacienta? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne e) nevím 13. Patří podle vás ošetřovatel/lka do ošetřovatelského týmu? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne e) nevím 14. Dostáváte se někdy do situace, kdy je pro vás práce ošetřovatele/lky nepostradatelná? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne e) nevím 15. Myslíte si, že je práce ošetřovatele/lky často zneužívána ze strany sester? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne e) nevím 16. Dochází u vás na oddělení k zneužívání práce ošetřovatele/lky ze strany sester? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne e) nevím 17. Provádí ošetřovatele/lky na vašem oddělení výkony, které nejsou v jejich kompetencích? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne e) nevím 18. Myslíte si, že jsou na ošetřovatele/lky kladeny vysoké nároky? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne e) nevím 19. Má podle vás ošetřovatel/lka více času na pacienty než sestra? a) ano b) spíše ano c) ne d) spíše ne e) nevím
Děkuji za Váš čas a spolupráci.
88
Příloha 2 Žádost o realizaci průzkumného šetření
89
90
Příloha 3 Schéma plasticity krvetvorných buněk
Zdroj: http://www.ceptra.sk/media/files/babo%20bunky.jpg [cit. 2012-20-3]
91
Příloha 4 Seznam nemocnic v České republice, kde lze odebrat pupečníkovou krev
Benešov
Boskovice
Brno FN Obilní trh
Brno FN Bohunice
Brno Milosrdní bratři
Česká Lípa
Dačice
Děčín
Frýdlant
Havlíčkův Brod
Hořovice
Cheb
Chomutov
Ivančice
Jablonec
Jičín
Jihlava
Jilemnice
Kadaň
Karlovy Vary
Kladno
Klatovy
Kyjov
Liberec
Mladá Boleslav
Neratovice
Nový Jičín
Olomouc
Opava
Ostrava – Fifejdy
Ostrava – Poruba
Ostrava – Vítkovice
Pardubice
Pelhřimov
Písek
Plzeň – VN
Praha – Bulovka
Praha – Motol
Praha – Podolí
Praha - Thomayerova nemocnice
Praha – Vinohrady
Přerov
Rakovník
Roudnice
Rumburk
Strakonice
Šumperk
Tábor
Tábor Natalis
Trutnov
Třebíč
Turnov
Plzeň FN
Uherské Vrchlabí Vyškov Znojmo Hradiště Zdroj: http://www.porodnice.cz/kde-lze-krev-odebrat [cit. 2012-11-3]
92
Žatec
Příloha 5 M e t o d i c k ý n á v o d č. 2/2005 (VERZE č. 3) Název:
Péče o pacienty v terminálním stavu v ÚHKT
Obsah:
I. Úvod II. Obecná ustanovení III. Péče o umírající pacienty IV. Péče po úmrtí pacienta V. Související vnitřní předpisy VI. Závěrečná ustanovení I. Úvod
Tento metodický návod (MN) upravuje poskytování péče u pacientů, kteří jsou vzhledem k povaze onemocnění ve stavu, ve kterém lze, s velkou pravděpodobností, očekávat další zhoršení stavu s terminálním vyústěním v exitus. Obsahuje doporučení pro postupy pracovníků ÚHKT u těchto pacientů a u jejich blízkých osob. II. Obecná ustanovení 1) O postupu dle tohoto MN rozhodne ošetřující lékař ve spolupráci s vedoucím lékařem oddělení při výrazném zhoršení stavu pacienta, nebo při neúspěšnosti opakovaných komplexních terapeutických postupů pro zlepšení stavu. 2) Návod neobsahuje přesná kritéria pro posuzování zdravotního stavu a pro stanovení prognózy. Záznam o terminálním stavu a špatné prognóze nemocného a také podezření na tento stav zapíše ošetřující lékař volnou formou do chorobopisu pacienta. 3) Na zajištění péče o umírající a zemřelé se podílejí lékaři a ošetřovatelský personál, který postupuje navíc dle ošetřovatelských manuálů č. 4 „Péče o umírajícího pacienta“ a č. 2 „Péče o zemřelé“. 4) Informaci o stavu pacienta sdělí, v přiměřeném rozsahu, ošetřující lékař nebo vedoucí lékař pacientovi event. i osobě blízké pacientovi, kterou tento označil při příchodu do ÚHKT, a která je uvedena v informovaném souhlasu s hospitalizací nebo na 1. straně („košilce“) chorobopisu. Informace je poskytována na přání pacienta, případně na přání osoby blízké. Cílem poskytnuté informace je náležitě informovat za účelem zajištění potřebné spolupráce osoby blízké, případně dalších rodinných příslušníků. 5) Ve snaze omezit případná neporozumění může být nezbytné poskytnutí informace o závažném stavu opakovaně. III. Péče o umírající pacienty 1) V terminálním stavu nebo při podezření na tento stav je cílem postupů zdravotnického personálu zmírnění utrpení pacienta, eliminace bolesti a nepříjemných pocitů jako jsou žízeň, hlad, strach, úzkost, obava z budoucnosti apod. V návodu jsou doporučeny opakované kontroly fyzického a psychického stavu pacienta, během kterých se hodnotí jeho potřeby a přání a realizují se plánovaná a potřebná opatření (aplikace léků, infuzí, krmení, pití, polohování, převazy apod.). Během každé kontroly je nezbytná slovní komunikace s nemocným pro zmírnění úzkosti a obav. Stav nemocného, efekt symptomatické léčby a úspěšnost realizovaných opatření hodnotí ošetřující lékař v zápise v chorobopisu pacienta, nejméně jednou denně. 2) Konec života člověka s sebou přináší specifické potřeby. Dle provozních okolností je vhodné vyhovět přáním pacienta na návštěvu advokáta (sepsání poslední vůle), na návštěvu duchovního (církevní obřady) i na návštěvy příbuzných a známých. Pro tyto specifické potřeby je vhodné
93
zabezpečit důstojné prostředí a potřebné soukromí. Nemocného je vhodné umístit na pokoj s menším počtem lůžek a požádat ostatní pacienty o krátké opuštění pokoje. Uvedené opatření je, v určitých individuálních případech, vhodné i při požadavku dlouhodobé terminální ošetřovatelské péče nejbližšími příbuznými a při jejich dlouhodobé přítomnosti u lůžka nemocného. V těchto situacích je nezbytné postupovat profesionálně a velmi citlivě. 3) Ošetřující lékař, ve spolupráci s ošetřovatelským personálem, zhodnotí výskyt psychické indispozice u nemocného, nebo u jeho příbuzných, či osob blízkých (časté dotazy na stav, úzkost, neklid, nejistotu, strach, deprese, pocity viny, zloby, výčitky či popření problému, poruchy spánku, zhoršení vzájemných vztahů, vyčerpání, riziko sebepoškození apod.) a nabídne jim pomoc při řešení složité psychické situace, např. návštěvu nemocničního kaplana či ústavního psychologa. 4) V případech zhoršeného vědomí pacienta je nezbytné pokračovat v realizaci všech ošetřovatelských doporučení (čisté lůžkoviny, převazy, péče o kanyly, polohování, pokusy o perorální podávání tekutin a jídla, fyzický kontakt) s cílem zachování důstojnosti nemocného. IV. Péče po úmrtí pacienta 1) Po ohledání těla zemřelého vypracuje ošetřující, nebo službumající, lékař potřebnou zdravotní dokumentaci v souladu s ustanoveními MN č. 3/2005 Postup při úmrtí, oznamování úmrtí a nakládání s věcmi zemřelých v ÚHKT a orientačně kontroluje plnění ustanovení ošetřovatelského standardu č. 2 Péče o zemřelé. 2) O úmrtí pacienta zpravuje ošetřující či službumající lékař telefonicky příbuzného nebo osobu pacientovi blízkou, kterou zemřelý při přijetí k hospitalizaci takto označil. Učiní tak vhodnou a stručnou formou bez zbytečného časového odkladu s přihlédnutím k denní době a případnému předem vyjádřenému individuálnímu přání blízké osoby. O tomto úkonu učiní záznam do lékařské dokumentace. V případě, že osoba blízká takto označená v příjmové dokumentaci je úmrtí pacienta přítomna, lékař další rodinné příslušníky telefonicky nezpravuje. 3) Úplnou informaci o průběhu posledních hodin života nemocného je vhodné poskytnout až při návštěvě osoby blízké a rodinných příslušníků, a to v klidném a důvěrném prostředí respektujícím soukromí pozůstalých. 4) Ošetřující lékař, ve spolupráci s ošetřovatelským personálem, zhodnotí výskyt psychické indispozice u příbuzných zemřelého (deprese, poruchy spánku, zhoršení vzájemných rodinných vztahů, vyčerpání, riziko sebepoškození, obavy z budoucnosti, nejistota, pocity viny, výčitky, ztráta příjmů, apod.) a nabídne jim pomoc při řešení složité psychické situace, např. návštěvou ústavního psychologa. VI. Související vnitřní předpisy Ošetřovatelský manuál č. 4 „Péče o umírajícího pacienta“ MN č. 3/2005 Postup při úmrtí, oznamování úmrtí a nakládání s věcmi zemřelých v ÚHKT Ošetřovatelský manuál č. 2 „Péče o zemřelé“
V. Závěrečná ustanovení 1) Za dodržování postupů dle tohoto MN odpovídají vedoucí lékaři a staniční sestry jednotlivých oddělení. 2) Tato verze tohoto MN nabývá platnosti i účinnosti dnem podpisu přednosty Klinického a Ošetřovatelského úseku a současně ruší verzi č. 2 tohoto MN. 3) Tento MN bude zveřejněn na intranetu ÚHKT, originální výtisk bude uložen v sekretariátu Klinického a Ošetřovatelského úseku a dostupná kopie na pracovištích, jichž se týká. Zpracovala: Mgr. S. Brixíová, MUDr. Mgr. C. Šálek, PhD.
(Zdroj:
Vnitřní
materiály
ÚHKT
94
v
Praze
)
Příloha 6 Ozařování transfúzních přípravků
95
96
97
98
(Zdroj: Vnitřní materiály ÚHKT v Praze )
99
Příloha 7
(Zdroj: Vnitřní materiály ÚHKT v Praze )
100
Příloha 8 ke směrnici ředitele Sterilizace zdravotnického materiálu v ÚHKT
•
vyhověl nevyhověl
Sterilizační deník může být sešit i volně kladené, chronologicky řazené, listy. Musí však obsahovat požadované údaje.
(Zdroj: Vnitřní materiály ÚHKT v Praze )
101
podpis
vyhodnocení chemického testu (tyčinky)
zodpovědná osoba
Bowie-Dick test
materiál
chemický procesorový test (páska)
datum
pořadové číslo sterilizačního cyklu
STERILIZAČNÍ DENÍK k přístroji: ………………………………………………………...
Příloha 9
M e t o d i c k ý n á v o d č. 3/2007 (VERZE č. 2)
Název:
Postup při zacházení s prádlem pro pacienty
Obsah:
I. Účel II. Postup při nakládání s použitým prádlem III. Postup při předávání čistého prádla IV. Obecné zásady při manipulaci s prádlem V. Závěrečná ustanovení
I. Účel 1.
2.
Tento metodický návod (MN) upravuje postup při zacházení s prádlem pro pacienty v ÚHKT, tj. sběr použitého prádla, praní a rozvoz čistého prádla, firmou Prádelna, čistírna spol. s r. o. se sídlem Koželuhy 77, Čáslav na základě smluvního vztahu. Problematika manipulace s prádlem je řešena ve vyhlášce MZČR č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení.
II. Postup při nakládání s použitým prádlem 1.
2.
3. 4. 5. 6. 7.
8. 9.
10.
Použité prádlo je denně v dopoledních hodinách odváženo z oddělení v neprodyšných jednorázových pytlích (vyčleněným vozíkem) do zastřešeného větratelného prostoru za budovou B. Tam prádlo třídí a eviduje pověřený pracovník a odkládá do jednorázových označených pytlů. S prádlem označeným jako „kontaminované cytostatiky“ již nemanipuluje a ve dvojitém označeném a neprodyšném obalu jej odesílá do prádelny. Personál manipulující s použitým prádlem používá osobní ochranné pracovní pomůcky (jednorázové rukavice, obličejová maska a jednorázová zástěra) a dodržuje zásady hygieny, včetně osobní. Po skončení práce provede hygienickou dezinfekci rukou (event. celkovou koupel). Prádlo nasbírané na oddělení během dne se ukládá do dezinfikovatelných uzavíratelných sběrných nádob. Prádlo musí být rozvolněné tzn. nesmí být složené, zamuchlané, zauzlované apod. Použité prádlo nesmí obsahovat žádné cizorodé předměty jako jsou např. nástroje, injekční stříkačky a jehly, zdravotnické pomůcky, kancelářské potřeby, vč. psacích potřeb. Použité prádlo nesmí být do pytlů nepřiměřeně natlačeno. Použité prádlo se ukládá odděleně podle pracích skupin a to následovně: • prádlo ostatní (ložní, koupelnové, pacientské) • prádlo infekční (pacientské prádlo kontaminované biologickým materiálem) • prádlo kontaminované cytostatiky • jiný sortiment prádla (deky, polštáře, závěsy aj.) Pytle s použitým prádlem se uzavírají stažením a pevným zavázáním. Naplněné, uzavřené a označené pytle s použitým prádlem (oddělení a druh prádla) a vyplněný zákaznický list (originál a 2 kopie) se předávají pracovníkům prádelny v dohodnutém čase dle harmonogramu svozu prádla: JIHeP – úterý, čtvrtek, pátek lůžkové oddělení a ambulance – pondělí, středa, pátek aferetická jednotka – dle potřeby společně s prádlem z JIHeP 2. kopie Zákaznického listu s potvrzením převzetí prádla pracovníkem prádelny zůstává na pracovišti pro kontrolu.
102
11. Transportní vozíky a ložní plocha transportního vozidla jsou po přepravě použitého prádla neprodleně dezinfikovány prostředky dle dezinfekčního plánu smluvní prádelny.
III. Postup při předávání čistého prádla 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Čisté prádlo je přivezeno k budově B ÚHKT podle časového harmonogramu, který se kryje se svozem použitého prádla. Veškeré čisté prádlo se při transportu chrání před znečištěním a druhotnou kontaminací igelitovým obalem. Při předání čistého prádla zpět na odběrové místo potvrdí zástupce odběrového místa převzetí prádla podpisem a datem předání. Na jednotlivá oddělení je prádlo rozváženo pomocí klecových kontejnerů krytých textilním obalem. Klecové kontejnery se čistí a dezinfikují vždy před použitím, nejméně 1x denně, dle dezinfekčního plánu smluvní prádelny. Čisté prádlo se na odděleních skladuje v čistých a pravidelně dezinfikovaných skříních nebo regálech v uzavřených skladech čistého prádla.
IV. Obecné zásady při manipulaci s prádlem 1. 2. 3.
4.
5.
6.
Zaměstnanci ÚHKT jsou povinni vytvářet podmínky pro zajištění efektivního využití prádla na svém pracovišti. Pro efektivní a cyklické používání veškerého množství prádla je nutno zásadně a vždy spotřebovat prádlo z minulých dodávek. Zaměstnanci ÚHKT jsou povinni zacházet s prádlem co nejšetrněji, užívat ho výhradně k účelům, pro než je určeno a výhradně v prostorách ÚHKT. Vynášení prádla mimo prostory ÚHKT je přísně zakázáno. Pokud se zjistí, že prádlo je poškozené, špatně vyprané nebo není dodávka prádla úplná, postupuje se podle reklamačního řádu. Reklamaci uplatňuje oprávněná osoba písemně u dodavatele bez zbytečného odkladu po zjištění vad. Kontrolní přepočty prádla pro potřeby inventarizace jsou prováděny v pravidelných intervalech ve spolupráci se zástupci jednotlivých oddělení. Termín je oznámen oddělením předem. V případě potřeby opravy prádla, je čisté prádlo předáno do švadlenské dílny v budově D (linka 309). Prádlo k opravě je předáváno spolu se seznamem druhů a počtem prádla, který je po převzetí potvrzen pracovnicí švadlenské dílny.
V. Závěrečná ustanovení 1.
Za dodržování postupů dle tohoto MN odpovídají staniční sestry jednotlivých oddělení klinického úseku. 2. Tento MN je závazný pro všechny pracovníky, kteří se podílejí na manipulaci s prádlem pro pacienty. 3. Tato verze č. 2 tohoto MN nabývá platnosti dnem podpisu přednostou klinického úseku a účinnosti od 1. dne následujícího kalendářního měsíce a současně ruší verzi č. 1 tohoto MN. 4. Tento MN bude zveřejněn na intranetu ÚHKT, originální výtisk bude uložen v sekretariátu přednosty klinického úseku a kopie budou k dispozici na všech pracovištích, jichž se týká. (Zdroj: Vnitřní materiály ÚHKT v Praze )
103
Příloha č. 10 Pokyny pro podávání stravy u pacientů v neutropenii a ostatním pacientům Snídaně 1. Pracovnice kuchyňky, předá jídlo z uzavřeného přepravního boxu na stůl. 2. Provede MMR (mechanické mytí rukou) 3. Připraví si a vaří čaj a bílou kávu. 4. Připraví si vozík na rozvoz jídla. Umyje ho, osuší a odezinfikuje denzinfekcí na povrchy dle aktuálního týdenního rozpisu. Provede HDR. 5. Na něj si rozloží talířky. 6. Provede HDR. Vyjme pečivo z pytle a položí na talířek. 7. Vedle pečiva položí zabalené potraviny jako máslo, džem, paštiku, sýry, atd. 8. Na každý talířek k připravenému jídlu položí lžičku a nůž. 9. Připraví si hrníčky a nalije kávu či čaj. 10. Rozveze snídani do pokojů – před každým pokojem provede HDR. Oběd 1. Pracovnice kuchyňky provede MMR 2. Připraví si příbory. Pro každého pacienta si lžíci, vidličku a nůž zabalí zvlášť do ubrousku a uloží do košíčku na příbory. 3. Začne rozvážet stravu do pokojů 4. Otevře termobox, provede HDR, vyjme porcelánové nádobí i s víkem a spolu s příborem odnese pacientovi. Večeře 1. Je-li teplá, tak stejný postup jako u oběda. 2. Je-li studená tak stejný postup jako u snídaně. Příprava ovoce a zeleniny 1. Pracovnice kuchyňky provede MMR + HDR, vezme si rukavice. 2. Ovoce či zeleninu omyjeme pitnou vodou a osuší jednorázovou utěrkou. 3. Položí do čistého košíčku na ovoce. 4. Rozveze pacientům – před každým pokojem provede HDR. Na pokoji položí ovoce nebo zeleninu na ubrousek
Vozík určený na rozvoz jídla je rozdělen na: horní díl – rozvoz jídla + čisté nádobí dolní díl – svoz použitého nádobí a otevřené přepravní kufry. (Zdroj: Vnitřní materiály ÚHKT v Praze )
Příloha 11
104
(Zdroj: Vnitřní materiály ÚHKT v Praze )
105
Příloha 12 Pomocník pro transplantovaného pacienta
(Zdroj: Vnitřní materiály ÚHKT v Praze )
106
Příloha 13 Dietní opatření v období leukopenie a v období po převodu kmenových buněk krvetvorby nebo po transplantaci krvetvorných buněk
MLÉKO A MLÉČNÉ VÝROBKY
MASO A RYBY
OVOCE
ZELENINA
TUKY
NÁPOJE
PŘÍLOHY
SLADKOSTI
RŮZNÉ PEČIVO
VHODNÉ - POVOLENÉ Trvanlivé mléko, kondenzované salko, pudink, jogurty bez živých či jogurtových kultur, tavené sýry, termizované sýry, tvrdé sýry, pouze vakuově balené, termix, mléčné rýže a termizované tvarohové výrobky. Veškeré tepelně zpracované maso (hovězí, telecí, kuřecí, krůtí, králičí, mořské plody) a ryby. Provařené konzervy, uzeniny (šunka, salámy, párky) pouze vakuově balené a paštika. Čerstvé a pouze takové, které lze loupat. Kompoty, přesnídávka, pyré či džem. Pouze dobře tepelně upravená čerstvá zelenina, která se dá loupat a sterilovaná zelenina. Margarín, máslo jednotlivě balené, čerstvě ušlehaná trvanlivá šlehačka, šlehačka ve spreji i trvanlivá smetana. Minerální vody, čaje, džusy, kakao mléko, instanční káva, coca cola a jiné sladké nápoje, nealkoholické pivo v plechovce a vše v malém balení. Brambory, rýže, těstoviny, houskové i bramborové knedlíky, noky, bramborová kaše, bramborová rýže, vídeňský či jemný knedlík a to vše řádně tepelně zpracované. Piškoty, sušenky, oplatky, bonbony pouze jednotlivě balené, vodová zmrzlina, ovocné dřeně a žvýkačky. Chipsy i slané tyčinky bez semínek. Chléb, rohlíky, corn flakes, bílé a sladké pečivo bez polevy.
(Zdroj: Vnitřní materiály ÚHKT v Praze )
107
NEVHODNÉ - ZAKÁZANÉ Nepasterizované a čerstvé mléko, jogurty s živou či jogurtovou kulturou, kozí sýr, aromatické, zrající a plísňové sýry, krájené sýry z lahůdkářství, kysaná smetana a zakysané mléčné výrobky. Syrové a tepelně neupravené uzené maso a ryby. Krájené salámy na váhu a salámy na povrchu s plísní.
Sušené ovoce, ořechy, mandle, semena, musli tyčinky, ovoce, které nelze oloupat. Syrová kořenová a nadýmavá zelenina. Syrové houby. Margarin nebo máslo odkrajované z většího balení, čerstvá smetana, zakysaná smetana, majonéza a tatarská omáčka. Alkohol, sypané bylinkové čaje nebo turecká káva.
Vše musí být ohříváno maximálně 10 minut v páře.
Cukrářské výrobky, smetanové nanuky, čokoládové a musli tyčinky. Sezamové tyčinky, slané tyčinky sypané semínky. Celozrnné pečivo, sypané pečivo mákem a semeny.
Příloha 14 Dietní opatření pro domácí ošetření – 100 dní po transplantaci MLÉKO A MLÉČNÉ VÝROBKY
MASO A MASOVÉ PRODUKTY
OVOCE
ZELENINA
PEČIVO A OBILOVINY
POVOLENO Všechno pasterizované mléko a mléčné výrobky, kondenzované mléko. Všechny druhy tavených sýrů mimo druhů vyrobených z plísňových a zrajících sýrů, tvrdé sýry všechny pouze vakuově balené. Jogurty bez živých či probiotických kultur. Domácí koktejly, terminované výrobky či sušené mléko. Všechno maso jen dobře tepelně opracované nebo konzervované, pozor na data spotřeby. Vejce pouze dobře uvařená. Uzeniny vakuově balené salámy, lunchmeat, vařené tofu a konzervované ryby. Konzervované a chlazené dobře omyté a očištěné jakékoliv ovoce. Ovocná šťáva, pasterizovaný džus nebo čerstvě vymačkaný z čerstvého ovoce, přesnídávka, pyré i kompoty. Ořechy se všeobecně nedoporučují, ale pokud se bez nich nelze obejít tak pouze pražené a konzervované. Jakákoliv syrová, chlazená, mražená nebo sterilovaná zelenina. Syrová zelenina musí být řádně očištěná a umytá. Vařené brambory. Všechen chléb, rohlíky, toustový chléb, piškoty, suchary, bagety, muffins, palačinky, čerstvé tousty. Pšeničná a žitná mouka.
108
ZAKÁZÁNO Nepasterizované mléko. Plísňové a zrající sýry, sýry z lahůdkářství, kozí sýr, feta sýr. Jogurty se živou kulturou, kefír, zakysané mléčné výrobky, kysaná a čerstvá smetana.
Syrové nevařené maso, masové a studené plátky z lahůdkářství. Volně kupované nevakuované salámy v přírodním obalu a s plísní na povrchu. Marinované, sušené a nakládané ryby, polotovary a zmražená jídla. Nemyté syrové ovoce, sušené ovoce a ořechy. Nepasterizované přírodní džusy.
Nemytá syrová zelenina a bylinky, všechna syrová kořenová zelenina, neupravené kyselé zelí, kvašené zelí. Salát z lahůdkářství. Celozrnné pečivo a celozrnná mouka.
NÁPOJE
Veškeré průmyslově vyráběné nápoje, sladké nápoje, pasterizované džusy, instanční káva, čaj, sirup, nealkoholické pivo a pivo.Povolena je pouze jedna sklenička piva za den, popř. jedna sklenička vína.
(Zdroj: Vnitřní materiály ÚHKT v Praze )
109
Sypané bylinkové čaje, turecká káva. Tvrdý alkohol a velké množství piva či vína. Voda z vodovodu. Nepasterizované džusy.
Příloha 15 Práva pacientů Etický kodex „Práva pacientů“ formulovala a vyhlásila Centrální etická komise Ministerstva zdravotnictví České Republiky dne 25.února 1992. 1. Pacient má právo na ohleduplnou odbornou zdravotnickou péči prováděnou s porozuměním kvalifikovanými pracovníky. 2. Pacient má právo znát jméno lékaře a dalších zdravotnických pracovníků, kteří ho ošetřují. Má právo žádat soukromí a služby přiměřené možnostem ústavu, jakož i možnost denně se stýkat se členy své rodiny či s přáteli. Omezení takovéhoto způsobu (tzv. kontinuálních) návštěv může být provedeno pouze ze závažných důvodů. 3. Pacient má právo získat od svého lékaře údaje potřebné k tomu, aby mohl před zahájením každého dalšího nového diagnostického či terapeutického postupu zasvěceně rozhodnout, zda s ním souhlasí. Vyjma případů akutního ohrožení má být náležitě informován o případných rizicích, která jsou s uvedeným postupem spojena. Pokud existuje i více alternativních postupů nebo pokud pacient vyžaduje informace o léčebných alternativách, má na seznámení s nimi právo. Má rovněž právo znát jména osob, které se na nich účastní. 4. Pacient má v rozsahu, který povoluje zákon, právo odmítnout léčbu a má být současně informován o zdravotních důsledcích svého rozhodnutí. 5. V průběhu ambulantního i nemocničního vyšetření, ošetření a léčby má nemocný právo na to, aby byly v souvislosti s programem léčby brány maximální ohledy na jeho soukromí a stud. Rozbory jeho případu, konzultace a léčba jsou věcí důvěrnou a musí být provedena diskrétně. Přítomnost osob, které nejsou na léčbě přímo zúčastněny, musí odsouhlasit nemocný, a to i ve fakultních zařízeních, pokud si tyto osoby nemocný sám nevybral. 6. Pacient má právo očekávat, že veškeré zprávy a záznamy týkající se jeho léčby jsou považovány za důvěrné. Ochrana informací o nemocném musí být zajištěna i v případech počítačového zpracování. 7. Pacient má právo očekávat, že nemocnice musí podle svých možností přiměřeným způsobem vyhovět pacientovým žádostem o poskytování péče v míře odpovídající povaze onemocnění. Je-li to nutné, může být pacient předán jinému léčebnému ústavu, případně tam převezen po té, když mu bylo poskytnuto úplné zdůvodnění a informace o nezbytnosti tohoto předání a ostatních alternativách, které při tom existují. Instituce, která má nemocného převzít do své péče, musí překlad nejprve schválit. 8. Pacient má právo očekávat, že jeho léčba bude vedena s přiměřenou kontinuitou. Má právo vědět předem, jací lékaři, v jakých ordinačních hodinách a na jakém místě jsou mu k dispozici. Po propuštění má právo očekávat, že nemocnice určí postup, jímž bude jeho lékař pokračovat v informacích o tom, jaká bude jeho další péče. 9. Pacient má právo na podrobné a jemu srozumitelné vysvětlení v případě, že se lékař rozhodl k nestandardnímu postupu či experimentu. Písemný vědomý souhlas nemocného je podmínkou k zahájení neterapeutického i terapeutického výzkumu. Pacient může kdykoliv, a to bez uvedení důvodu, z experimentu odstoupit, když byl poučen o případných zdravotních důsledcích takového rozhodnutí. 10. Nemocný v závěru života má právo na citlivou péči všech zdravotníků, kteří musí respektovat jeho přání, pokud tato nejsou v rozporu s platnými zákony. 11. Pacient má právo a povinnost znát a řídit se platným řádem zdravotnické instituce, kde se léčí (tzv. nemocniční řád). Pacient má právo kontrolovat svůj účet a vyžadovat odůvodnění jeho položek bez ohledu na to, kým je účet placen. Zdroj: http://www.pacienti.cz/vypis.php?kat=prava
110
SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ODKAZŮ ADAM, Z. - VORLÍČEK, J. a kol. 2001. Hematologie II. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2001. 677 s. ISBN 80-247-0116-2.
ADAMS, B. - HAROLD, C.E. 1999. Akutní stavy od A do Z. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 1999. 488 s. ISBN 80-7169-893-8.
BÁRTLOVÁ, S. – SADÍLEK, P. – TOTHOVÁ, V. 2005. Výzkum v ošetřovatelství. 1. vyd. Brno : NCO NZO, 2005. 146 s. ISBN 80-7013-416-X.
BYSTŘICKÁ, E. - VOKURKA, S. 2006. Porovnání efektu výplachů u mukositidě dutiny ústní. In Sestra. ISSN 1210-0404, 2006, roč. 16, č. 1, s. 43-44.
CETKOVSKÝ, P. a kol. 2004. Intenzivní péče v hematologii. 1. vyd. Praha : Galén, 2004. 572 s. ISBN 80-7262-255-2.
DOUBEK, M. 2008. Kmenové buňky a onkologie. In Onkologická péče. ISSN 1214-5602, 2008, roč. 12, č. 2, s. 18-21.
FABER, E. – INDRÁK, K. 2010. Chronická myeloidní leukémie. Praha : Galén, 2010. 233 s. ISBN 978 – 80 – 7262 – 680 – 9.
FEJEROVÁ, D. - VYMAZALOVÁ, A. 2008. Včasný záchyt malnutrice u onkologických pacientů. In Florence. ISSN 1801-464X, 2008, roč. 4, č. 6, s. 240.
FILIP, S. - MOKRÝ, J. - HRUŠKA, I. 2006. Kmenové buňky. 1. vyd. Praha : Galén, 2006. 223 s. ISBN 80-7262-401-6.
CHRZOVÁ, A. 2005. Role sester se mění. In Florence. ISSN 1801-464X, 2005, roč.1, č. 1, s. 38-39.
INDRÁK, K. a kol. 2006. Hematologie. 1. vyd. Praha : TRITON, 2006. 278 s. ISBN 80-7254-868-9. 111
JUŘENOVÁ, H. 2005. Úloha rodiny a nejbližšího sociálního prostředí v ošetřovatelské péči. In Urologie pro praxi. ISSN 1213-1768, 2005, roč. 2005, č. 1, s. 33.
KAPOUNOVÁ, G. 2007. Ošetřovatelství v intenzivní péči. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2007. 350 s. ISBN 978-80-247-1830-9.
KAVAN, P. - KOUTECKÝ, J. - STARÝ, J. 1998. Transplantace kostní dřeně. 1. vyd. Praha : Makropulos, 1998. 70 s. ISBN 80-86003-17-5.
KLÁNOVÁ, M. 2009. Jehovisté a krevní deriváty. In Sestra. ISSN 1210-0404, 2009, roč. 19, č.11, s. 14-16.
KLENER, P. a kol. 1996. Základy vnitřního lékařství pro bakalářské studium. 1. vyd. Praha : Karolinum, 1996. 170 s. ISBN 80-7184-121-8.
KOZIEROVÁ, B. - ERBOVÁ, G. - OLIVIEROVÁ, R. 1995. Ošetrovatľstvo 1. 1.vyd. Martin : Osveta, 1995. 836 s. ISBN 80-217-0528-0.
KROUŽKOVÁ, P. 2009. Civilizační choroby a výživa. In Sestra. ISSN 1210-0404, 2009, roč.19, č. 11, s. 23.
MASTILIAKOVÁ, D. 2004. Úvod do ošetřovatelství I. díl. 1. vyd. Praha : Karolinum, 2004. 187 s. ISBN 80-246-0429-9.
MAYER, J. - STARY, J. a kol. 2002. Leukémie. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2002. 346 s. ISBN 80-7169-991-8.
MYSLIVEČEK, J. - TROJAN, S. 2004. Fyziologie do kapsy. 1. vyd. Praha : TRITON, 2004. 466 s. ISBN 80-7254-497-7.
NEUWIRT, J. - NEČAS, E. 1981. Kmenové buňky a krevní choroby. 1. vyd. Praha : AVICENUM, 1981. 223 s. ISBN 08-043-81.
112
O'CONNOR, M. - ARANDA, S. 2005. Paliativní péče. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2005. 324 s. ISBN 80-247-1295-4.
PODSTATOVÁ, R. 2009. Hygiena rukou k akreditaci zdravotnického zařízení. In Sestra. ISSN 1210-0404, 2009, roč. 19, č. 10, s. 39-40.
PLEVOVÁ, I. 2011. Ošetřovatelství I. Díl. 1. Vyd. Praha: Grada Publishing, 2011. 285 s. ISBN 978-80-274-3667-3.
POLÁCHOVÁ, E. 2009. Empatie v ošetřovatelském kontextu. In Sestra. ISSN 1210-0404, 2009, roč.19, č. 10, s. 18.
SLOVÁČEK, L. 2008. Transplantace krvetvorných buněk a kvalita života. 1. vyd. Praha : TRITON, 2008. 130 s. ISBN 978-80-7387-109-3.
SMETANA, K. a kol. 1992. Hematologie a transfuziologie I. díl. 1. vyd. Praha : Institut pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů, 1992. 161 s. ISBN 80-7013-112-8.
STAŇKOVÁ, M. 2002. Sestra – reprezentant profese. 1. vyd. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2002. 78 s. ISBN 57-866-02.
STAŇKOVÁ, G. 2009. Ošetřovatelská diagnostika v péči o výživu – nedostatečná výživa. In Sestra. ISSN 1210-0404, 2009, roč. 19, č. 10, s. 29-31.
ŠAFRÁNKOVÁ, A. - NEJEDLÁ, M. 2006. Interní ošetřovatelství II. díl. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2006. 211 s. ISBN 80-247-1777-8.
ŠVOJGROVÁ, M. - KOZA, V. - HAMPLOVÁ, A. 2006. Transplantace kostní dřeně. 1. vyd. Plzeň : F. S. Publishing, 2006. 127 s. ISBN 80-903560-2-8.
TRACHTOVÁ, E. a kol. 2006. Potřeby nemocného v ošetřovatelském procesu. 1 .vyd. Brno : NCO NZO, 2006. 185 s. ISBN 80-7013-324-4.
VAŇÁSEK, J. - STARÝ, J. - KAVAN, P. a kol. 1996. Transplantace kostní dřeně. 1. vyd. 113
Praha : Galén, 1996. 191 s. ISBN 80-85824-35-3.
VORLÍČEK, J. - ABRAHÁMOVÁ, H. - VORLÍČKOVÁ, H. a kol. 2006. Klinická onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2006. 328 s. ISBN 80-247-1716-6.
VOKURKA, M. - HUGO, J. a kol. 2004. Velký lékařský slovník. 4. aktualizované vyd. Praha : Maxdorf, 2004. 966 s. ISBN 80-7345-037-2.
VOKURKA, S. et al. 2005. Ošetřovatelské problémy a základy hemoterapie. 1. vyd. Praha : Galén, 2005. 140 s. ISBN 80-7262-299-4.
VOKURKA, S. 2008. Základní hemato-onkologická onemocnění a jejich charakteristiky. 1. vyd. Praha : Galén, 2008. 89 s. ISBN 978-80-7262-553-6.
VYKYDALOVÁ, J. - SCHOLZOVÁ, S. 2008. Péče o klienta s akutní GvHD kůže po transplantaci periferních kmenových buněk. In Sestra. ISSN 1210- 0404, 2008, roč. 18, č. 9. s. 55.
114
Elektronické zdroje Banka pupečníkové krve České republiky. BPK ČR. Skladování pupečníkové krve. [online]. [cit. 2012.11.3]. Dostupné na internetu: .
Banka pupečníkové krve České republiky. BPK ČR. Registry pupečníkové krve. [online]. [cit. 2012.11.3].
Dostupné
na
internetu:
krve.html>.
Banka pupečníkové krve České republiky. BPK ČR. Historie transplantací PK. [online]. [cit. 2012.11.3]. Dostupné na internetu: .
Banka pupečníkové krve České republiky. BPK ČR. Chci darovat. [online]. [cit. 2009.10.7]. Dostupné na internetu: .
Banka pupečníkové krve České republiky. BPK ČR. Vítejte na webových stránkách Banky pupečníkové krve ČR. [online]. [cit. 2012.11.3]. Dostupné na internetu: .
Banka pupečníkové krve České republiky. BPK ČR. Proč pupečníková krev? [online]. [cit. 2009.11.3]. Dostupné na internetu: .
BAŠANDA, P. 2007. Přehled přípravků enterální výživy. In Praktické lékárenství. [online]. 2012,
roč.
1,
č.
1.
[cit.
2012.11.3].
Dostupné
na
internetu:
.
Centrum pupečníkových transplantátov. CEPTRA. Schéma plasticity krvetvorných buněk. [online].
[cit.
2012.11.3].
Dostupné
. 115
na
internetu:
Centrum pupečníkových transplantátov. CEPTRA. Súrodenecké darcovstvo pupočníkovej krvi.
[online].
[cit.
2012.11.3].
Dostupné
na
internetu:
.
Cord blood center. Pupečníková krev. [online]. [cit. 2012.11.6]. Dostupné na internetu: .
Český registr dárců krvetvorných buněk. Praha. O registru. [online]. [cit. 2012.11.3]. Dostupné na internetu: .
Chemocare.com. Managing Eating Probléme. [online]. [cit. 2012.16.3]. Dostupné na internetu: .
Kapka naděje. BPK. Banka pupečníkové krve. [online]. [cit. 2012.16.3]. Dostupné na internetu: .
Koordinační středisko transplantací. KST. Zákony a vyhlášky. [online]. [cit. 2012.16.3]. Dostupné na internetu: .
Meds.com. Radiotherapy. [online]. [cit. 2012.16.3]. Dostupné na internetu: .
Nadácia leukémie. Kritéria výberu darcov. [online]. [cit. 2012.16.3]. Dostupné na internetu: .
Naseporodnice.cz. O kmenových buňkách. [online]. [cit. 2009.16.3]. Dostupné na internetu: .
Porodnice.cz. Obecně o pupečníkové krvi. [online]. [cit. 2012.11.3]. Dostupné na internetu: .
116
Porodnice.cz. Kde lze krev odebrat. [online]. [cit. 2012.11.3]. Dostupné na internetu: .
Porodnice.cz. Uskladnění pupečníkové krve. [online]. [cit. 2012.11.3]. Dostupné na internetu: .
Slovenský register placentárních krvotvorných buniek. EUROCORD – SLOVAKIA. Ochorenia liečiteľné transplantáciou krvotvorných buniek. [online]. [cit. 2012.12.3]. Dostupné na internetu: . Svaz pacientů České republiky. Práva pacientů. [online]. [cit. 2012.12.3]. Dostupné na internetu: .
Ústav hematologie a krevní transfúze. ÚHKT Historie ústavu. [online]. [cit. 2012.16.3]. Dostupné na internetu: .
Diplomové práce TŮMOVÁ Šárka, Role sestry před, během a po transplantaci krvetvorných buněk. BRATISLAVA, 2009. 123 s. Diplomová práce.
117
SEZNAM ZKRATEK ALL - akutní lymfoblastická leukémie (acute lymphoblastic leukemia) AML - akutní myeloidní leukémie ASCs – dospělé kmenové buňky (adult stem cells) AV ČR – Akademie věd České republiky BMT – transplantace kostní dřeně (bone marow transplantation) BMI - Body Mass Index BFÚ AVČR Brno – Biofyzikální ústav Akademie věd České republiky Brno BPK ČR - Banka pupečníkové krve České republiky BSCT - transplantace kmenových buněk krvetvorby CFU-S - colony forming unit-spleen CNS – centrální nervová soustava (central nervous system) cca - cirka cit.- citováno CMV - cytomegalovirus č. - číslo ČR – Česká republika DNA – deoxyribonukleová kyselina (deoxyribonucleic acid) DÚ - dutina ústní ECCs – embryonální nádorové buňky (embryonal carcinoma cells) EG – embryonální zárodečné (embryonal germ) EGCs – embryonální zárodečné buňky (embryonic germ cells) EpiSC - kmenové buňky epilastu (epiblast stem cells) ERD - erytrocyty deleukotizované EBMT - Evropská skupina pro transplantaci krve a kostní dřeně (European Group for Blood and Marrow Transplantation) EBR - erytrocyty bez buffy coatu resuspendované ES – embryonální kmenové (embryonal stem)
118
ESCs – embryonální kmenové buňky (embryonic stem cells) EU – Evropská unie FGF-2 – růstový faktor fibroblastu (fibroblast growth factor) FDA – Food and Drug Administration HEC – lidské embryonální nádorové (human embryonal carcinoma) HES – lidské embryonální kmenové (human embryonic stem)
HESCs – lidské embryonální kemové buňky (human embryonic stem cells) HLA – lidský histokompatibilní antigen (human leukocyte antigens) HSCs – hematopoetické kmenové buňky (hematopoietic stem cells) IL- interleukin IKEM - Institut klinické a experimentální medicíny IN -interferon ISBN - International Standard Book Numbering ICM – vnitřní buněčná masa (inner cell mass) ISCF – Mezinárodní fórum kmenových buněk (International stem cell forum) IVF – umělé oplodnění (in vitro fertilization) iPSCs – indukované pluripotentní kmenové buňky (induced pluripotent stem cells) JIHeP - Jednotka intenzivní hematologické péče KB - krvetvorné buňky Kg - kilogram LF - lékařská fakulta LO -
lůžkové oddělení
LF MU Brno – Lékařká fakulta Masarykovy univerzity Brno MDÚ - mukositida dutiny ústní mECs – myší embryonální nádorové buňky (mouse embryonic carcinoma cells) MEFs – buňky myšího embryonálního fibroblastu (murine embryonal fibroblast cells) mESCs – myší embryonální kmenové buňky (mouse embryonic stem cells) Mgr. - titul magistr Ml - mililitr MSCs – mesenchymální kmenové buňky (mesenchymal stem cells) např. - například NGS - nasogastrická sonda NJS - nasojejunální sonda 119
PD – Parkinsonova choroba (Parkinson disease) PGC - primordiální zárodečné buňky (primordial germinal cells) PBPC - transplantace kmenových buněk z periferní krve
(Peripheral Blood Progenitor
Cells) PK - pupečníková krev popř. - popřípadě RIC - transplantace s redukovanou nemyeloablativní přípravou (Reduced Intensity Conditioning) roč. - ročník s. - strana TBI - celotělové ozáření (Total Body Irradiation) TKB - transplantace krvetvorných buněk TKD - transplantace kostní dřeně tj. - to jest TJ - transplantační jednotka TRF - transfúze tzv. - tak zvaně UK - Univerzita Karlova ÚHKT - Ústav hematologie a krevní transfúze vyd. - Vydání
120
SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Pohlaví respondentů……. …………………………………………………… Tabulka 2 Věk respondentů ……………………………………………… Tabulka 3 Dosažené vzdělání respondentů ………………………………………… Tabulka 4 Oddělení respondentů …………………………………………………………. Tabulka 5 Přítomnost ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ…………………………… Tabulka 6 Spokojenost sester s prací ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ ……… Tabulka 7 Důležitost práce ošetřovatele/lky pro sestry na oddělení JIHep a TJ ………… Tabulka 8 Znalost respondentů v oblasti kompetence ošetřovatelů na oddělení JIHep a TJ Tabulka 9 Názor respondentů, zda jsou kompetence ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ dostačující. Tabulka 10 Pracovní vytíženost ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ……………. Tabulka 11 Názory respondentů, zda je ošetřovatel důležitá součást ošetřovatelského týmu Tabulka 12 Přínos v práci ošetřovatele/lky na JIHep a TJ……………………… Tabulka 13 Názory respondentů, zda je práce ošetřovatele/lek důležitá pro pacienty……. Tabulka 14 Význam pracovních povinností ošetřovatele/lek na oddělení JIHep a TJ……. Tabulka 15 Informovanost, zda je práce ošetřovatele přínosem pro respondenty na oddělení JIHep a TJ…..posunout Tabulka 16 Názor respondentů, zda je role ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ důležitá pro kvalitní péči o pacienta……… Tabulka 17 Názory respondentů, zda ošetřovatel patří do ošetřovatelského týmu Tabulka 18 Názor respondentů, zda se ocitají v situaci, kdy je pro ně ošetřovatel nepostradatelný Tabulka 19 Zneužívání práce ošetřovatele ze strany sester Tabulka 20 Zneužívání práce ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ ze strany sester. Tabulka 21 Názory respondentů, zda ošetřovatel na oddělení JIHep a TJ provádí výkony, které nejsou v jejich kompetencích. Tabulka 22 Názory respondentů, zda jsou na práci ošetřovatele kladeny vysoké nároky Tabulka 23 Názory respondentů, zda má ošetřovatel na oddělení JIHep a TJ více času na pacienta než sestra……………………….
121
SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1 Věk respondentů……. …………………………………………………… Graf č. 2 Pohlaví respondentů ……………………………………………… Graf č. 3 Dosažené vzdělání respondentů ………………………………………… Graf č. 4 Oddělení respondentů …………………………………………………………. Graf č. 5 Přítomnost ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ…………………………… Graf č. 6 Spokojenost sester s prací ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ ……… Graf č. 7 Důležitost práce ošetřovatele/lky pro sestry na oddělení JIHep a TJ ………… Graf č. 8 Znalost respondentů v oblasti kompetence ošetřovatelů na oddělení JIHep a TJ Graf č.9 Názor respondentů, zda jsou kompetence ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ dostačující. Graf č. 10 Pracovní vytíženost ošetřovatele/lky na oddělení JIHep a TJ……………. Graf č. 11 Názory respondentů, zda je ošetřovatel důležitá součást ošetřovatelského týmu Graf č. 12 Přínos v práci ošetřovatele/lky na JIHep a TJ……………………… Graf č. 13 Názory respondentů, zda je práce ošetřovatele/lek důležitá pro pacienty……. Graf č. 14 Význam pracovních povinností ošetřovatele/lek na oddělení JIHep a TJ……. Graf č. 15 Informovanost, zda je práce ošetřovatele přínosem pro respondenty na oddělení JIHep a TJ…..posunout Graf č. 16 Názor respondentů, zda je role ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ důležitá pro kvalitní péči o pacienta……… Graf č. 17 Názory respondentů, zda ošetřovatel patří do ošetřovatelského týmu Graf č. 18 Názor respondentů, zda se ocitají v situaci, kdy je pro ně ošetřovatel nepostradatelný Graf č. 19 Zneužívání práce ošetřovatele ze strany sester Graf č. 20 Zneužívání práce ošetřovatele na oddělení JIHep a TJ ze strany sester. Graf č. 21 Názory respondentů, zda ošetřovatel na oddělení JIHep a TJ provádí výkony, které nejsou v jejich kompetencích. Graf č. 22 Názory respondentů, zda jsou na práci ošetřovatele kladeny vysoké nároky Graf č. 23 Názory respondentů, zda má ošetřovatel na oddělení JIHep a TJ více času na pacienta než sestra……………………
122
SEZNAM PŘÍLOH Příloha 1: Dotazník Příloha 2: Žádost o realizaci průzkumného šetření Příloha 3: Schéma plasticity krvetvorných buněk Příloha 4: Seznam nemocnic, kde lze odebrat pupečníkovou krev Příloha 5: Péče o pacienty v terminálním stavu v ÚHKT Příloha 6: Ozařování transfůzních přípravků Příloha 7: Hygienická desinfekce rukou Příloha 8: Sterilizace zdravotnického materiálu Příloha 9: Postup při zacházení s prádlem pro pacienty Příloha 10: Pokyny pro podání stravy Příloha 11: Předtransplantační vyšetření Příloha 12: Zvýšená hygiena rukou Příloha 13: Dietní opatření v leukopenii Příloha 14: Dietní opatření 100 dnů po transplantaci Příloha 15: Práva pacientů
123
ANOTACE Jméno a příjmení:
Hana Schwarzinger
Katedra:
KAZ
Vedoucí práce:
MUDr. Milada Bezděková
Rok obhajoby:
1012
Název práce:
Náplň práce ošetřovatele před, v průběhu a po transplantaci krvetvorných buněk
Název v angličtině: The work contents of the nurse before, during a and after stem cell transplantion Anotace práce:
Diplomová práce je rozdělena na dvě části a to teoretickou a praktickou část. teoretická část. Teoretická část shrnuje poznatky z oblasti historie výzkumu kmenových buněk, druhů transplantací, pojmy v rámci této problematiky a dále se podrobněji věnujeme ošetřovatelství a náplni práce ošetřovatelů na hematologii. Část druhou praktickou tvoří průzkumné šetření na oddělení jednotka intenzívní péče a transplantační jednotka. Cílem bylo zjistit, zda práce ošetřovatelů je významná a nepostradatelná.
Klíčová slova:
Ošetřovatel, transplantace krvetvorných buněk, ošetřovatelství, pacient, náplň práce
Anotace v angličtině:
The thesis is divided into two parts namely the theoretic part and the practical part. The theoretic part summarizes the knowledge from the area of the history about the reseach of stem cells, kinds of tansplantations, terms used in the area and a work contents of a nurse at haematology. The second part, which is practical, creates the reseach in a ward of theintensive care unit (ICU) and the transplation unit (TU). The aim of this work was to find out if the work of nurses is significant and indispensable.
124
Klíčová slova v angličtině:
Nurse, transplantation of stem cells, nursing, patient, contents work
Přílohy vázané v práci:
Příloha 1: Dotazník Příloha 2: Žádost o realizaci průzkumného šetření Příloha 3: Schéma plasticity krvetvorných buněk Příloha 4: Seznam nemocnic, kde lze odebrat pupečníkovou krev Příloha 5: Péče o pacienty v terminálním stavu v ÚHKT Příloha 6: Ozařování transfůzních přípravků Příloha 7: Hygienická desinfekce rukou Příloha 8: Sterilizace zdravotnického materiálu Příloha 9: Postup při zacházení s prádlem pro pacienty Příloha 10: Pokyny pro podání stravy Příloha 11: Předtransplantační vyšetření Příloha 12: Zvýšená hygiena rukou Příloha 13: Dietní opatření v leukopenii Příloha 14: Dietní opatření 100 dnů po transplantaci Příloha 15: Práva pacientů
Rozsah práce:
87
Jazyk práce:
čeština
125
