UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Lékařská fakulta
Doktorská disertační práce
Prediktory terapeutické odpovědi u pacientů s panickou poruchou
MUDr. Dana Kamarádová Školitelka: doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D.
Olomouc 2012
1
Prohlašuji, že jsem tuto doktorskou disertační práci vypracovala samostatně pod vedením doc. MUDr. Kláry Látalové, Ph.D a pouze s použitím uvedené literatury.
V Olomouci, 30.9. 2012
MUDr. Dana Kamarádová
2
Obsah Poděkování
7
Seznam použitých zkratek
8
1. Úvod
9
2. Panická porucha
10
2.1. Historie
10
2.2. Současný koncept
16
2.2.1.
Epidemiologie
18
2.2.2.
Etiopatogeneze
19
2.2.3.
Průběh
23
2.2.4.
Diagnostika
24
2.3. Neurobiologie
29
2.3.1.
Neuronální okruh
29
2.3.2.
SPECT a panická porucha
31
2.3.3.
PET a panická porucha
31
2.3.4.
fMRI a panická porucha
33
2.3.5.
Kvantitativní EEG a panická porucha
33
2.3.6.
HRV a panická porucha
34
2.3.7.
Neuroendokrinní model
36
3. Terapie panické poruchy
36
3.1. Farmakoterapie
37
3.1.1.
Možnosti farmakoterapie
37
3.1.2.
Farmakoresistence
42
3.1.2.1.
Příčiny
42
3.1.2.2.
Vedení léčby farmakoresistentního pacienta
43
3
3.1.2.3.
Změna medikace
43
3.1.2.4.
Augmentace
44
3.1.2.5.
Další krok při farmakoterapii
45
3.2. Psychoterapie
46
3.2.1.
Individuální psychoterapie
46
3.2.2.
Skupinová psychoterapie
49
3.2.2.1.
Uspořádání skupinové kognitivně behaviorální terapie
51
3.2.2.2.
Popis jednotlivých setkání
53
3.2.2.3.
Problémy při skupinové psychoterapii
72
4. Pacienti s EEG monitorací
75
4.1. Cíl práce
75
4.2. Metodika
75
4.2.1.
Charakteristika subjektů
75
4.2.2.
EEG monitorace a zpracování dat
77
4.2.3.
Statistické hodnocení
77
4.2.4.
Etické aspekty
78
4.2.5.
Hypotézy
78
4.3. Výsledky
78
4.3.1.
Demografická data a hodnotící škály
78
4.3.2.
Medikace
81
4.3.3.
EEG data
82
4.4. Diskuze
88
4.4.1.
EEG nálezy
88
4.4.2.
Omezení
89
4.5. Závěr
89 4
5. Prediktory terapeutické odpovědi – demografická a klinická data
89
5.1. Cíl práce
88
5.2. Metodika
90
5.2.1.
Charakteristika subjektů
90
5.2.2.
Statistické hodnocení
91
5.2.3.
Etické aspekty
92
5.2.4.
Hypotézy
92
5.3. Výsledky
93
5.3.1.
Demografická data
93
5.3.2.
Hodnotící škály
94
5.3.3.
Porovnání respondérů a nerespondérů
96
5.3.4.
Vliv komorbidity
110
5.3.4.1.
Agorafobie
110
5.3.4.2.
Další komorbidní úzkostná porucha
113
5.3.4.3.
Porucha osobnosti
115
5.3.5.
Míra disociace v DES taxonu
5.4. Diskuze 5.4.1.
118 120
Celá skupina
120
5.4.1.1.
Demografická data
120
5.4.1.2.
Hodnotící škály
121
5.4.2.
Srovnání respondérů a non-respondérů
121
5.4.2.1.
Demografická a klinická data
121
5.4.2.2.
Hodnotící škály
123
5.4.2.3.
Vliv medikace
125
5.4.3.
Posouzení komorbidity
5.4.3.1.
Agorafobie 5
125 125
5.4.3.2.
Další komorbidní úzkostná porucha
126
5.4.3.3.
Porucha osobnosti
126
5.4.4.
Míra patologické disociace
127
5.4.5.
Omezení
127
5.5. Závěr
127
6. Celkový závěr
128
Literatura
130
Klíčová slova
148
Seznam grafů, obrázků a tabulek
149
Přílohy
153
6
Poděkování Ráda bych touto cestou vyjádřila poděkování doc. MUDr. Kláře Látalové, Ph.D. za její cenné rady a všestrannou pomoc, kterou mi poskytovala ve chvílích, kdy jsem již ztrácela naději na dokončení této práce. Velký dík patří prof. MUDr. Jánu Praškovi, CSc. za jeho vstřícnost, nekonečnou trpělivost a pomoc při mé práci. Jeho laskavost a víra v to, že každý má dostat svou šanci, mi dodávala sílu a odvahu do další práce. Dále děkuji MUDr. et Bc. Aleši Grambalovi, který mi věnoval dlouhé hodiny pozorného naslouchání. V neposlední řadě děkuji také své rodině za mnohaletou podporu při plnění mých snů a přání.
Projekty, které s prací souvisely, byly podpořeny grantem IGA MZ CR NS 10301-3/2009 7
Seznam použitých zkratek BAI – Beck Anxiety Inventory, Beckův inventář úzkosti BDI – Beck Depression Inventory, Beckův inventář deprese CGI – Clinical Global Impression, Celkový klinický dojem DES – Dissociative Experience Scale, Škála disociativních zkušeností DES-T – Dissociative Experience Scale- Taxon, subškála dotazníku DES měřící patologickou disociaci DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Diagnostický a statistický manuál duševních onemocnění EEG – elektroencefalogram EKG – elektrokardiogram fMRI – functional magnetic resonance imaging, funkční magnetická rezonance MKN – Mezinárodní klasifikace nemocí PET – Possitron emission tomography, pozitronová emisní tomografie qEEG – quantitative electroencephalogram, kvantitativní elektroencefalogram Q-LES-Q – Quality of life enjoyment and satisfaction questionnaire, Dotazník kvality života SDQ-20 – Somatoform Dissociation Questionnaire, Dotazník somatoformní disociace sLORETA – standartized low resolution brain electromagnetic tomography, standardizovaná elektromagnetická tomografie SPECT – Single Photon Emission Computed Tomography, jednofotonová emisní tomografie
8
TEORETICKÁ ČÁST 1 Úvod Panická porucha se v dnešní populaci řadí k často zastoupeným psychickým poruchám, které mnohdy limitují zcela zásadním způsobem běžný život. V žádném případě se nejedná o nový pojem. Slovní spojení panický strach používali už staří Řekové a o panice ve své práci hovořil i Sigmund Freud. Dnešní moderní technologie nabízejí nové možnosti zkoumání dané problematiky. Kromě provádění rozsáhlých epidemiologických studií či zkoumání genetických faktorů, můžeme hledat změny i na úrovni neurobiologické. Stejně tak terapie panické poruchy prodělala v posledních desetiletích mnoho změn. Objevení moderních antidepresiv, zejména inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu představovalo zásadní zlom v léčbě panické poruchy. Pokrok zaznamenaly i psychoterapeutické přístupy vytvořené k léčbě panické poruchy (zejména pak kognitivně behaviorální terapie). Z obou přístupů, popř. jejich kombinace, profituje většina pacientů, z nichž však stále značná část zůstává vůči léčbě rezistentní. V dnešní ekonomické situaci je třeba, aby léčba byla co nejefektivnější a co nejméně nákladná. Znalost pravděpodobnosti odpovědi na tu kterou léčbu už na počátku terapie by rozhodně vedla ke snížení ekonomické zátěže, distresu nemocných a jejich rodin, protože by umožňovala zvolit nejvhodnější terapeutický přístup. Pro hledání prediktorů terapeutické odpovědi lze použít celou řadu přístupů. Základní možností je zkoumat vstupní demografická data nebo výsledky dotazníkových hodnocení, zkoumající závažnost symptomatologie, její skladbu, rysy osobnosti, míru disociace a další. V dnešní době se nabízí i jiné přístupy, např. změny mozku zjistitelné zobrazovacími metodami nebo zkoumání mozkové elektrické aktivity. Ve svojí práci se pokouším některé možné prediktory terapeutické odpovědi u pacientů s panickou poruchou identifikovat.
9
2 Panická porucha 2.1. Historie Slovo panika je odvozeno od jména řeckého boha Pana. Tento bůh přírody pobýval v krajině. Byl vládcem řek, lesů, potoků a pastvin. Pan se ovšem vymykal klasickému obrazu boha. Byl malý, ošklivý, jeho nohy připomínaly nohy husy. Na hlavě měl rohy. Podle pověstí bůh Pan cestoval po světě. Když byl unavený, měl ve zvyku zdřímnout si u cesty v houštince nebo v malé jeskyni. Po těchto cestách putovali nic netušící lodé. Pokud byl Pan cestovateli vzbuzen se svého spánku, vydral se mu z hrdla tak děsivý křik, že až „tuhla krev v žilách“ a hrůzou „vstávaly vlasy na hlavě“. Někdy byl Panův křik natolik silný, že cestovatelé hrůzou zemřeli. Podle něho je náhlý, nečekaný, ohromující děs či úlek nazývaný panikou (Schmidt a Warner 2002). Ve starověké literatuře se však objevují výrazy vyjadřující úzkost a strach vzácně. Snad proto, že odvaha byla pokládána za jednu z největších ctností. Naproti tomu v Bibli se o strachu, hrůze a úzkosti lze dočíst poměrně často. Bibličtí hrdinové nejsou tak odvážní, jako ti antičtí. Spíše mají pocity úzkosti a viny, trpí bázní a strachem z Boha (podle Vymětal 1999). Pro křesťany je úzkost spojena s hříchem a neschopností vyrovnat se s odpovědností (podle Berrios a Link 1995). Ve středověku byly duševní poruchy démonizované a pacienti s duševními poruchami byli izolováni na okraji společnosti. To se však netýkalo panické poruchy – stigmatizace postihovala zejména pacienty s psychotickým onemocněním. Nadměrný strach byl spíše pokládán za povahovou slabost nebo za projev tělesného onemocnění (Praško 2005). Tento pohled do určité míry přetrvává do dnešních dnů. Mnoho odkazů na stavy strachu a neklidu se objevuje již v nejstarších psychiatrických knihách, k nimž můžema řadit např. Burtonovu „Anatomie Melancholie“ (1621), termín úzkost se v psychiatrické literatuře objevuje mnohem později. Navzdory tomu, že Burton předpokládal určité spojitosti mezi poruchami mysli a tělesnými příznaky, další generace lékařů, které přišly po něm, pokládaly příznaky úzkosti spíše za manifestaci další oddělené poruchy, např. hyperventilaci za projev plícní abnormity, oprese v žaludku za něco, co má co do činění hlavně s trávícím systémem, palpitace za odraz onemocnění srdce, závratě pak za poruchu středouší. Poprvé se termín úzkost (anxiety) objevuje v lékařské literatuře v první polovině 18.století, kdy ještě nemůžeme mluvit o psychiatrii (tento termín se začíná užívat od roku 1808 zásluhou Johanna Reila). V Anglii sir Richard Blackmore (16531729) zavedl termín „vapour“ pro stavy, které bychom dnes hodnotili jako úzkostné poruchy. Věřil, že v těchto stavech mohou pomoci opiáty (podle Praško 2005). Dalším Angličanem, který věnoval pozornost popisu úzkostných stavů, byť jen okrajově vedle popisu těch psychotických, byl William Battie (170310
1776). Rozlišovat mezi „šílenstvím“ a „úzkostným stavem“ („madness“ and „anxiety“) a byl přesvědčen, že úzkosti lze rozumět spíše v termínech tělesného než duševního prožívání. Zaznamenal mj., že mnoho lidí s psychózou mívá také období, kdy prožívají silnou úzkost. Jeho součastník James Vere (1700-1779) jako první poukázal na to, že „nervozitě“ může být porozuměno jako vnitřnímu konfliktu mezi „nižšími instinkty a morálními instinkty“. Za základní principy, které ovládají jak člověka, tak nižší tvory považoval „chuť a touhu versus averzi a nechuť“. Tím o více než století a půl předešel jak Freudův tripartitní model, tak jeho teorii libida. Ve Francii byly poprvé úzkostné stavy zmíněny v textech Boissiera de Sauvages (1752). De Sauvages hovořil o „panofobii“, generalizovaném stavu úzkosti, který se projevuje nočními děsy, intenzivním třesem těla, nespavostí a pocity hrůzy, které pocházejí z „nadměrné představivosti“. V průběhu celého 18. století lékaři považovali za mentální poruchy jen závažné psychotické stavy. Méně závažné nemoci považovali za „nervové abnormity“. Převažující pojetí bylo radikálně biologické. Vycházel z něho i skotský lékař William Cullen (1710-1790), od kterého pochází termín „neuróza“, který poprvé použil v roce 1769. Tehdy napsal: „Na tomto místě navrhuji, abychom pod pojmem neurózy chápali všechna nevysvětlitelná ovlivnění smyslů a emocí, které nesouvisí s hyperpyrexií jako primární chorobou. Nesouvisí s lokálními afekcemi jednotlivých orgánů, ale s obecným ovlivněním nervového systému a s těmi faktory, které mají především vliv na smysly a emoce.“ (podle Raboch et al. 1999). Neuróza byla v té době často dávána do souvislosti s nedostatkem morálky a byly jí přisuzovány degenerativní tendence (podle Berrios a Link 1995). Tato představa „nemocných nervů“ je stále ještě v kulturním povědomí. V Americe Cullenův žák Benjamin Rush (1746-1813) pojímal úzkostné poruchy velmi „somaticky“, nicméně více rozvedl pohled na fobie, kde rozeznával „pochopitelné“ strachy, jako je strach ze smrti nebo chirurgického výkonu, a „nesmyslné“ strachy, jako je strach z bouřky, duchů, mluvení před lidmi, zvířat, hmyzu, cestování lodí apod. (podle Praško 2005). Rok poté vyšla ve Francii kniha Landrre-Baeuvaise (podle Berrios a Link 1995) s popisem úzkostných stavů (angoisse), ve kterých autor popsal soubor příznaků s neklidem, strachem, úzkostí až agitaci doprovázených somatickými symptomy. Tyto stavy však autor vnímal jen jako součást melancholie. Dalším termínem, do kterého bylo možné zařadit úzkostné poruchy byla „monomanie se strachem“. Na počátku 19. století se objevuje zjevný posun ve vnímání duševních poruch, jejichž příčiny jsou častěji hledány v psychologických a sociálních jevech. Romantismus v literatuře, zejména Goethovo „Utrpení mladého Werthera“, poprvé publikované v roce 1774, a vlna suicidálních pokusů, které román inspiroval, ovlivnily i pohled lékařů. Friedrich Beneke (1798-1854) např. tvrdil, že určité „ideje“ nebo postoje mohou být vyjádřeny v psychosomatických reakcích symbolicky (podle Stone 2002). Obdobně zdůrazňoval roli konfliktu jako jádrové příčiny duševních poruch vídeňský baron Ernst von Feuchtersleben 11
(1806-1849) který se tak svým pojetím přiblížil padesát let starému názoru Jamese Vereho. Konfliktu rozuměl jako boji mezi iracionálními impulzy a smysluplnými postoji a očekáváními jedince. Úzkost a napětí, které z konfliktů vznikají mohou vést jak k chronickému stavu úzkosti, tak k organickým poškozením srdce a trávicího systému (podle Berrios a Link 1995). Tím významně předznamenal psychodynamické pojetí, které vzniklo o půl století později. Dánský myslitel a teolog S. Kierkegaard (1813-1855) ve svých dílech „Strach a děs“ (1843) a „Pojem úzkosti“ (1844) zdůraznil, že člověk, který je vytrháván z věčnosti do času, z nekonečnosti do konečnosti a z nevyhnutelnosti do svobody, se ocitá nad propastí, která ho plní neustálou úzkostí a vede k nábožnosti. Dostatečné řešení této úzkosti neviděl ani v náboženství, protože v tom se jen prohlubuje vědomí úzkosti vyplývající z nemožnosti překročit propast, oddělující časovou konečnost člověka od věčné nekonečnosti. Člověk, který usiluje o to, aby zapomněl na věčnost, se musí zaměřit na věci svojí individuální existence a v ní najít odůvodnění svého konání (později na jeho myšlenky navazují existencionalisté, např. Nietzsche, Heidegger, Jaspers, Sartre, Marcel a u nás Patočka, v psychoterapii pak deseinsanalýza). Fenomenologicky podrobně popsal panické záchvaty v první polovině 19. století v německý lékař Otto Domrich (podle Angst 1995). Považoval je za syndrom, během něhož dochází ke kombinaci silné úzkosti a kardiopulmonálních příznaků. Popsal také případy, kdy k tomuto syndromu dochází po traumatických zážitcích v bitvách. V první polovině 19. století byly však tělesné a duševní příznaky posuzovány odděleně. Vegetativní příznaky byly považovány za somatickou poruchu (Da Costa v roce 1871 tak popsal „dráždivé srdce). V terapii se snažili lékaři ovlivnit přímo tyto orgány. Jako první Feuchtesrsleben v roce 1847 uvažoval o úzkosti jako o příčině organických poruch, konkrétně trávicího systému a srdce (podle Raboch et al. 1999). Úzkost byla tehdy považována za součást poruchy nálady. Jedním z prvních, kdo oddělil úzkost od deprese, byl Charles Darwin. Ve svém nejznámějším díle „O vzniku druhů přírodním výběrem“(1859) spojil depresi s negativně prožitými zážitky v minulosti, zatímco úzkost s obavami z událostí budoucích. V druhé polovině 19.století byly už úzkostné stavy rozeznány, zejména jejich intenzivní a persistentní formy, a našly si své místo v psychiatrické nosologii. V Německu Wilhelm Griesinger (1917-1868) vnímal psychické a somatické nemoci jako kontinuum. Předpokládal neuropatologické příčiny psychických poruch. Byl však také přesvědčen, že pro rozvoj psychické poruchy je důležitá zranitelná osobnost, jejíž součásti je nevyrovnaný temperament. Na jedné straně předpokládal, že i úzkostné stavy musí vycházet z „organické“ podstaty, na druhé straně sdílel romantickou představu svých předchůdců, že silné afekty jsou 12
schopny spustit psychickou nemoc. Ta se objeví díky konfliktu, který souvisí s potlačováním sexuálních pudů (podle Praško 2005). Ve stejné době podobnou teorii, která o generaci před Freudem předznamenávala vznik psychoanalýzy, vyslovil Heinrich Wilhelm Neumann (1814-1884). Neumann se díval na psychickou poruchu jako na dynamický proces. Za normálních okolností osobnost dosahuje svého vývoje směrem k svobodě díky postupnému rozvoji svým schopností. V patologii je harmonický rozvoj narušován neklidem pudů, obzvláště sexuálních. Pokud tyto pudy nejsou saturovány, dochází k rozvoji úzkosti. Navíc, pokud jsou ohroženy některé životní funkce, instinktivní potřeby se začnou objevovat ve vědomí zamaskované jako nadměrné obavy a starosti nebo zdánlivě bezdůvodné tělesné projevy. Neumannova teorie tak předchází Freudovu teorii úzkosti z roku 1923, kdy Freud mluví o „signální úzkosti“. V roce 1872 popsal Westhphal agorafobii jako strach z otevřených prostranství, ale také z divadel, kostelů, trhů a mostů. Leroux (podle Berrios a Link 1995) popsal vertigo jako příklad panické ataky. Pierre Janet (1959-1947), přednášející na Sorbonně, se zabýval sugescí a hypnózou. Zdůrazňoval procesy probíhající mimo lidské vědomí. Ve své teorii o automaticky a nevědomě působících procesech, které mohou vytvořit samostatné útvary v nevědomí, vypracoval dodnes užívány koncept disociace, typický jak pro hysterii, kterou se zabýval, tak do značné míry pro všechny neurózy, včetně panické poruchy. Za hlavní cíl psychoterapie Janet považoval navození rovnováhy mezi tím, co si člověk uvědomuje, a nevědomou oblastí psychiky. Janet mluvil spíše o „tendencích“ než o pudech a zabýval se situací „zde a nyní“, nikoli dětstvím a vývojem osobnosti. Velmi precizně popsal psychologické napětí, pocity a myšlenkové procesy pacienta. Pocity jsou podle něj jen druhotné stavy psychiky, které řídí vyjádření a ukončení určitého chování. Jejich účinnost závisí na jejich „energii“ a integrativní kapacitě jedince. Při nedostatečné energii i nedostatečné integrativní kapacitě se objevuje primitivní chování. Úzkost je jednou z manifestací takového selhání (podle Praško 2005). Sigmund Freud (1856-1939), zakladatel psychoanalýzy, se zabýval nevědomými procesy a psychickými obrannými mechanismy (např. vytěsnění, racionalizace popření). Základní motivace člověka podle něj vychází z hlubin nevědomí, kde jsou lokalizovány základní pudové síly, pud sexuální (libido) a pud destruktivní (thanatos). Zpočátku Freud chápal úzkost jednoduše jako fyziologický následek nevybitého sexuálního napětí, později ji spojil se separaci od matky, nakonec ji bral jako reakci ega na zvýšené pudové nebo emoční napětí, pocházející z vnitřního konfliktu. Podle Freuda vývoj libida prochází v ontogenezi řadou fázi (orální, sadisticko-anální, falická, Oidipským komplexem, pak obdobím latence a normální genitální sexualitou). Člověk se socializuje ve vztahu k nejbližším v prvních letech života tím, že se učí zvládat své pudové potřeby. Nevědomé potřeby vedou k vytváření napětí-puzení, které se dostává do konfliktu s požadavky okolí. Primárně máme tendenci vyhledávat příjemné a libé (princip 13
slasti) a vyhnout se nepříjemnému, což podléhá kontrole okolí (hrozba trestu za tato přáni), proto se to učíme postupně dělat společensky únosným způsobem. Libido a požadavky vyplývající ze sexuálního pudu se dostávají do konfliktu se společenskými, mravními, estetickými a dalšími normami. Proto je vědomé já musí pomoci cenzury ovládnout a vytěsnit zpět do nevědomí. Pro souhrn norem zavedl pojem Superego, pudový základ nazval Id a regulující instanci, komunikující s realitou, Egem. Freud pokládal vnitřní konflikt mezi nevědomými pudovými, zvláště sexuálními tendencemi a zvnitřnělou morálkou, tedy mezi Superegem a Id, za zdroj napětí, úzkosti a neuróz vůbec. Freud použil termín úzkostná neuróza poprvé v roce 1895. Sám upozornil, že tento termín už dva roky před ním použil Ewald Hecker. Nicméně Freud odlišil „úzkostnou neurózu“ a „neurastenii“ jako dvě odlišné entity, což jeho předchůdce neudělal. Do Freudovy koncepce úzkostné neurózy patřila: a) všeobecná podrážděnost, b) úzkostné očekávání, které může mít také formu pedanterie, skrupulóznosti nebo váhavosti, c) celkové napětí, d) rudimentální úzkostné záchvaty, e) nespavost a noční můry, f) závratě, g) fobie z hadů, tmy apod., ale také agorafobie, h) trávící potíže, i) parestézie, j) chronické stavy, jako je stálý pocit únavy. Úzkostnou neurózu a neurastenii počítal mezi tzv. aktuální neurózy, naproti tomu mezi psychoneurózy řadil hysterii, fobickou neurózu a obsedantní neurózu. Freud také popsal dva základní typy příznaků úzkostné neurózy: příznaky úzkostného očekávání a přemílání starostí (dnešní generalizovaná úzkostná porucha) a příznaky úzkostných atak charakterizované náhlým vznikem strachu, narušením dechových funkcí, kardiálních příznaků, tremorem, vertigem, průjmy, nespavosti, pocením (dnešní panická porucha). Také si povšiml, že u některých pacientů se oba typy příznaků vyskytují součastně (dnes mluvíme o komorbiditě), častěji se však objevují odděleně. Popsal i další znaky úzkostné neurózy, jako je vyhýbavé chování, vysoký stupeň komorbidity s depresí a hysterií. Předpokládal, že hereditární a biologické faktory u těchto lidí interagují s osobní historií, zejména s vývojem v raném dětství. Podle Freuda všechny myšlenky, emoce a činy mají svojí příčinu a většina z nich je způsobena neuspokojenými pudy a nevědomými přáními. Rozeznával „vědomí“, tedy to, co si uvědomujeme, dále „předvědomí“, kde jsou všechny informace, jež nyní sice nejsou přítomny ve vědomí, ale když chceme, jsme schopni si je vybavit, a nevědomí, skladiště impulzů, vášní a nedostupných vzpomínek, které působí na naše myšlení a chování (Freud 1901, česky 1996). Nevědomí je tedy oblast prožívání, která nám běžně není přístupná, buď proto, že její obsahy nikdy vědomé nebyly (např. stopy události, které se udály v raném dětství dříve, než jsme začali používat jazyk) nebo proto, že její obsahy jsou potlačené nebo vytěsněné z vědomí, protože jsou nějakým způsobem ohrožující. Předpokládal, že člověk je uzavřený energetický systém, v němž vládne princip zachování energie. Ta může nabývat různých forem, ale nelze ji vytvořit ani zničit. Každý člověk má určité množství psychické energie, kterou označil jako 14
„libido“ (slast). Pokud dojde k vytěsnění zakázaného činu nebo impulzu, jeho energie hledá ventil někde jinde v systému a může se projevit v jiné, maskované podobě, např. ve snu, přeřeknutí nebo neurotických příznacích, např. syn si nedokáže připustit, že cítí agresi vůči svému otci. Pocit agrese je totiž v rozporu s jeho přesvědčením, že svého otce musí milovat, pokud by si agresi připustil, mohl by se podle toho chovat a tím riskovat ztrátu otcovy přízně. Proto kdykoli by syn cítil vztek, objeví se místo toho úzkost, která slouží jako signál potenciálního nebezpečí. Postupně každý i drobný a nevyjádřený nesoulad s otcovými názory vede k rozvoji silné úzkosti. Osoby, které jsou puzeny k tomu, aby udělali něco zakázaného, začínají prožívat úzkost. K tomu, aby jedinec snížil úzkost nebo zabránil vůbec jejímu vzniku, může použít několik „obranných mechanismů“. Obranné mechanismy mají dva zvláštní charakteristické znaky: operují nevědomě a překrucují nebo skreslují realitu. Nejzákladnějším je vytěsnění, kdy ego vytlačí ohrožující myšlenky, vzpomínky a zakázané impulzy z vědomí do nevědomí. I když je vytěsnění silným mechanismem, potlačený materiál si někdy proráží cestu do vědomí nebo nachází výraz v nějaké maskované podobě. Pak jsou použity dodatečné obranné mechanismy, jako je „projekce“, „reaktivní výtvor“, „fixace“ a „regrese“, které různými způsoby popírají realitu nebo mění její vznímání. Všechny tyto mechanismy vyžadují množství energie. Vytěsnění konfliktu vytváří předpoklad pro vznik neurózy. Úzkost je pak signálním afektem, který upozorňuje na vnitřní nebezpečí a vede ego k mobilizaci obranných mechanismů. Úzkost je pro Ego signálem, že nebezpečí je bezprostřední a že, pokud se nepodniknou přiměřená opatření, Ego může být přemoženo. Úzkost tedy motivuje k akci, aby se člověk vyhnul vnějšímu nebezpečí, aby inhiboval pudový impulz nebo aby poslechl hlas svého svědomí. Pokud si Ego nedokáže poradit s úzkostí racionálními metodami, musí použít nerealistické obranné opatření. Neurotická úzkost tedy podle Freuda pramení ve zkušenostech raného dětství, ve kterém rodičovské chování a nácvik byly tvrdé nebo bezohledné. Neuroticky úzkostný člověk se bojí (imaginárního) trestu, který dostane od (imaginární) rodičovské nebo jiné autority za uspokojení svých pudových impulzů. Od ní rozlišuje morální úzkost, která se objevuje tehdy, když člověk poruší své zvnitřnělé rodičovské normy – člověk se tedy obává vědomě svého svědomí. Rozdíl mezi neurotickou a morální úzkostí je v tom, že při morální úzkosti je člověk racionálně schopen o problému uvažovat. I když Superego uplatňuje svoje požadavky, Ego se rozhoduje, zda je příjme či nikoli. Při neurotické úzkosti je člověk v takové tísní, že není schopen jasně přemýšlet a volit. Přesto, že byly jednotlivé znaky úzkostných poruch a různé mechanismy, jak k úzkostem může dojít, popsány v první polovině 20. století velmi podrobně, psychopatologické popisy byly natolik různorodé, že nebylo možné vymezit jednotlivé diagnostické jednotky. Změna postojů se objevila po uveřejnění prací Kleina a Finka (1962), kteří ukázali, že pacienti s panickými atakami dobře reagují na léčbu imipraminem, zatímco pacienti s úzkostnou poruchou 15
bez panických atak nikoliv. Klein a Rabkin (1981) předpokládali, že panická úzkost je kvalitativně odlišná od všeobecné úzkosti či úzkosti z očekávání. Tento názor se prosadil i při vytváření diagnostického manuálu DSM-III (APA 1980), v němž se poprvé objevilo rozčlenění jednotlivých úzkostných poruch, jak je známe dnes. První DSM klasifikace, která definuje pojem panická porucha je až DSM-III vydaná v roce 1980 (DSM-III 1980). DSM-III uvádí 12 symptomů a specifikuje, že alespoň 4 musí být přítomny k tomu, abychom mohli událost označit za „plnohodnotnou“ panickou ataku. V DSM-III-R je uvedeno 14 symptomů. Tohoto bylo dosaženo přidáním jednoho (nauzea nebo abdominální úzkost) a rozdělením 12. symptomů zapsaného na seznamu DMS-III (strach ze smrti, zbláznění se nebo ztráty kontroly v průběhu ataky) na 2 symptomy: strach ze smrti a strach ze ztráty kontroly nebo zbláznění se. To dovoluje o něco více precizní identifikaci charakteristických fyzických symptomů, stejně jako kognitivního vyjádření strachu (zbláznění se nebo smrti), se kterými se jedinec může setkat v průběhu panické ataky. DSM-IV si ponechal tento seznam, ale zkombinoval somatické symptomy mdloby s mrákotným stavem, závratí nebo pocity nejistoty do seznamu 13 symptomů (DSM-IV 1994). V DMS-V už nebude diagnóza panické poruchy klasifikačně rozdělena na panickou poruchu s agorafobií a bez agorafobie, ale budou existovat 2 samostatné diagnózy, panická porucha a agorafobie (Craske et al. 2010). Panika, ochromují děs, není ale pouze psychickou poruchou. Strach je základní emoce, která má svou důležitou roli v běžném životě. Při strachu se organismus aktivizuje a připravuje se na reakci „boj nebo útěk“. Strach chrání před přílišným riskováním a naopak, např. v případech matek strachujících se o život svých dětí, dokáže motivovat k nadlidským výkonům. Panický strach má i svůj kulturální kontext. Situace, které by někde vyvolaly obrovský strach, můžou být jinou kulturou přijímány bez větších obav, např. některé kmeny jihoamerických indiánů neznají strach z výšek. V situacích, kdy by většina lidi na světě zažívala panickou hrůzu (např. při stavbě mrakodrapů), tito indiáni strach necítí. Strach je pokládán za příznak psychické poruchy pouze tehdy, když je nadměrný (většina lidi v dané situaci strach neprožívá), velmi častý, významně omezuje fungování člověka nebo vede k nadměrnému stresu (Praško et al. 2011).
2.2 Současný koncept Panická porucha je charakterizována opakovanými záchvaty masivní úzkosti (paniky). Pro tyto záchvaty (ataky) je typické, že přicházejí náhle, bez varování. Často v situacích, které nejsou nijak fyzicky či psychicky náročné. Nepříjemným aspektem je to, že přicházejí bez varování a nelze je tedy předvídat. Pocit ztráty kontroly nad vlastním tělem je pro pacienty s touto nemocí velmi nepříjemný. 16
Záchvat paniky obvykle několik málo minut, méně často do 20 minut, velmi vzácně však může trvat i např. 2 hodiny. Délka záchvatu je různá, závisí na celé řadě faktorů, mj. na celkovém rozpoložení, míře náhledu na poruchu i na osobní charakteristice každého jedince. V průběhu panické ataky pacienti zažívají řadu tělesných i psychických fenoménů. Mezi typicky prožívané emoce patří strach, strach ze smrti, zešílení nebo ztráty kontroly. Pacienti dále zažívají celou řadu tělesných příznaků, např. bušení srdce, svírání nebo bolest na hrudi, třes, pocity nemožnosti polapit dech nebo dušení, svírání hrdla, návaly horka, pocity na omdlení nebo závratě (Praško 2005). Kromě toho mohou požívat i pocity neskutečnosti (derealizace a depersonalizace) (Praško et al. 2012). Po odeznění záchvatu mohou některé tělesné příznaky přetrvávat (např. třes, napětí nebo vyčerpanost). U řady pacientů se objevuje pocit letargie a uvolnění. Někteří pláčou. Prožitá panická ataka často bývá spojena se strachem z další. Mluvíme o anticipační úzkosti (Praško et al. 2011). Pravděpodobně se na tomto faktu bude podílet značná míra nepředvídatelnosti a nedostatečné kontroly nad záchvaty. Funkční postižení lidí s panickou poruchou dosahuje, a v řadě případí i přesahuje, míru postižení při chronickém somatickém onemocnění (Mogotsi et al. 2000, Kennedy et al. 2002, Rodriguez et al. 2005). Pacienti často omezují svůj život na pobyt doma, vyhýbají se pohybu, sexu, v těžších případech nejsou schopni vůbec být sami a neustále na sebe vážnou další blizkou osobu. Řada z nich nedokáže docházet do práce. Interpersonální a ekonomické důsledky vedou často ke konfliktům v rodině (Praško et al. 2011). Ačkoliv může existovat dg. panické poruchy i izolovaně, často bývá spojena s agorafobií (Goodwin et al. 2001). Agorafobií nazýváme úzkostný strach prožívaný v různých situacích, kdy není snadné se vzdálit nebo není možná rychlá pomoc. Kromě agorafobie může být panická porucha spojena i s jinými psychickými poruchami. Nejčastějšími komorbiditami jsou úzkostné poruchy, poruchy nálady nebo závislost na alkoholu (Kessler et al. 2006). Panické ataky se nevyskytují pouze u panické poruchy. Ojediněle se vyskytují i u jedince bez panické poruchy, popř. mohou doprovázet jiné psychické poruchy (somatoformní poruchy, depresivní epizody, schizofrenní ataky), doprovodná symptomatologie však na danou poruchu ukazuje (např. bludy a halucinace u schizofrenie, bizardní interpretace záchvatu paniky apod.). Kromě psychických poruch mohou být panické záchvaty spojené i s řadou somatických onemocnění (arytmie, stenoza mitrální chlopně, chronická choroba bronchopneumonální, feochromocytom apod.). Na druhou stranu ovšem lze i celou řadu tělesných příznaků, které mohou být připisovány panické poruše, vysvětlit somatickým onemocněním (kardiálním, respiračním, edokrinním). Proto by měl být každý pacient, u kterého zvažujeme diagnózu panické poruchy, řádně somaticky vyšetřen. 17
2.2.1 Epidemiologie Panická porucha jako diagnostická jednotka byla zařazena do DSM klasifikace poprvé v roce 1980 (APA 1980). Za posledních 30 let byla provedena řada epidemiologických studií, které zkoumaly zastoupení této poruchy v populaci. Kromě panické poruchy jako takové se ve studiích zkoumá i výskyt samotných panických atak (bez splnění kritérií pro panickou poruchu). Kessler ve své studii z roku 2006 zkoumal výskyt panické poruchy a agorafobie celkem u 9282 probandů. Celoživotní prevalence izolovaného panického záchvatu byla 22,7%. Celkem 0,8% propadnů pak zažilo panickou ataku a zároveň splňovalo kritéria pro agorafobii, aniž by splňovali kritéria pro panickou poruchu. Celoživotní prevalence panické poruchy bez agorafobie byla 3,7% a panické poruchy s agorafobií 1,1%. Jiné studie udávají celoživotní prevalenci panických atak v rozmezí 7–15% a panické poruchy 1,5–5,1% (Demyttenaere et al. 2004, Kessler et al. 1994, Kessler et al. 2005, Grant et al. 2006 ). Roční prevalence panické poruchy dle kritérie DSM-IV je 2,1% (Grant et al. 2006). Panická porucha je častější u žen než u mužů (Kessler er al. 2006, Weissman et al. 1997). Rozdíly mezi pohlavími jsou ještě vyšší v případě panické poruchy s agorafobií. Kromě toho také u žen dochází častěji k relapsu poruchy než u mužů (Yonkers et al. 1998). Výskyt panické poruchy v průběhu života má dva vrcholy. První se objevuje mezi 15. a 24. rokem věku. Druhý mezi 45 a 54 lety. Úzkost je ve vyšším věku relativně častým fenoménem (Lau et al. 2001, de Beurs et al. 2000, Blazer 1997, Blazer 1994), samotná panická porucha je však relativně vzácná. Nálezy různých studií, zkoumající prevalenci úzkostných poruch ve vyšším věku, se liší, u panické poruchy jsou však opakovaně zjišťovány nízké prevalence. U mužů seniorů se prevalence pohybuje kolem 0,04% a seniorek žen pak kolem 0,08% (Robins a Reiger 1991). Podle studie Ritchie et al. (2004) je to dokonce 0,1 % u mužů a 0,5 % u žen. Podle první studie je poměr výskytu u mužů a žen 2:1 zachován, v novější studii je pak poměr výskytu ještě výrazněji ve prospěch žen. Je možné, že senioři trpící úzkostnými poruchami se nedostanou do psychiatrické péče (Goldberg a Huxley 1980). Důvody nižšího výskytu ve vyšším věku nejsou úplně jasné (panická porucha ze středního věku může ustoupit, být vyléčená, část populace může suicidovat, zemřít na častější kardiovaskulární onemocnění apod.), ale pravděpodobně největší roli bude hrát strach ze stigmatizace a podcenění úzkostné poruchy a jejich důsledků praktickým lékařem i rodinou. Jiným důvodem může být jiná reakce seniorů na stres. Jarvik a Russell (1979) ve své práci prokázali, že pacienti v pokročilém věku mají tendenci spíše „zmrznout” než projevit klasickou reakci „boj-nebo-útěk”, a tak jejich úzkost nemusí být rozpoznána. Jinou teorii prezentovali Larkin et al. (1992), ti tvrdí, že ageismus části kliniků může ovlivňovat postoje k neurotickým poruchám ve vyšším věku, včetně neopodstatněného pesimismu týkajícího se léčby a léčitelnosti - proto jsou 18
starší lidé s úzkostnými poruchami odesílání k psychiatrovi jen vzácně. Celkově se dá tedy říci, že úzkostné poruchy vyššího věku jsou jak nedostatečně identifikovány, tak nedostatečně léčeny (Small 1997). Výzkum efektivity psychologických i farmakologických přístupů v léčbě úzkosti ve vyšším věku je v současné chvíli nedostatečný na to, abychom mohli říci, které postupy jsou nejúspěšnější (Dada et al. 2001, Stanley a Beck 2000). Panická porucha se vzácně může objevovat i v dětském věku. Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10, 1992, 1996) ji jako samostatnou diagnózu v dětském věku neuvádí. Častěji se objevuje až od puberty. Nicméně jeji projevy, často v komorbiditě s jinymi uzkostnymi a fobickymi symptomy, lze i u menších děti sledovat. Obavy, hrůza, panika, strach a podrážděnost jsou emoční komponenty úzkosti. Děti ji obvykle vyjadřují pláčem, křikem, hněvem nebo stažením se ze sociálních situací. Toto je nejvíce patrné v případech, kdy jsou přítomné cizí osoby. Pokud jsou mladí svou úzkost schopni popsat, používají k tomu mnohdy barvitější a často i expresnější výrazy, jako že z toho byli „v pasti“, „totálně mimo“ nebo „že to bylo fakt drsný“. MKN-10 (MKN-10 1996) zmíňuje pět úzkostných syndromů, specifických pro dětství: separační úzkostnou poruchu, fobie, sociální úzkost, sourozeneckou rivality a generalizovanou úzkostnou poruchu. Panická porucha mezi nimi není. Někdy bývá za analogii panické poruchy v dospělosti pokládána separační úzkostná porucha v dětství. Základním rysem separační úzkostné poruchy (SAP = separation anxiety disorder) je nadměrný, nerealistický strach z oddělení od nejbližší osoby. Tento strach je kvalitativně abnormální. SAP se se objevuje u 24% dětí a adolescentů a představuje kolem 50% případů vyhledávájících psychiatra u dětí v tomto věkovém období (Anderson et al. 1987). Tento syndrom se častěji objevuje u prepubertálních dětí. Typicky je popisováno neustále vyhledávání blízkosti. Během dětství dochází ke kolísání příznaků. Běžné události (např. přechody mezi školami), ale i zatěžující události (např. rozvod rodičů nebo nemoc rodiče), mohou vyvolat rekurenci onemocnění. Navzdory tomu že byla zjištěna souvislost mezi separační úzkostnou poruchou v dětství a panickou poruchou a agorafobii v dospělosti, toto spojení není pravidlem (Aschenbrand et al. 2003, Goodwin et al. 2001, Suveg et al. 2005).
2.2.2 Etiopatogeneze V současné chvíli je naše porozumění etiopatogeneze panické poruchy založeno jak na biologických modelech, které se v sobě snaží integrovat nálezy zobrazovacích metod, neuroanatomické nálezy lidí s panickou poruchou a funkční neuroanatomii podmiňování strachu u zvířat a genetické nálezy, tak na psychologickém pojetí, které souvisí s psychobiologickým pohledem, teorií učení a je integrováno zejména v kognitivně behaviorálním modelu. 19
Biologické modely Ačkoliv se nálezy různí, opakovaně je zdůrazňována centrální role amygdaly při zpracování emoční stránky strachu (Gorman et al. 2000, Morris et al. 1996). Zdá se, že zvláště centrální jádro amygdaly hraje zásadní roli v koordinaci stresové reakce a přidělení váhy konkrétním spouštěcím podnětům. Tyto podněty mohou být jak vnější (např. štěkající pes), tak vnitřní (např. bušení srdce). Jako další oblasti odpovědné v regulaci strachové reakce byly identifikovány laterální jádro hypotalamu, paraventrikulární jádra, dorsální motorická jádro a parabrachiální jádro v oblasti kmene, periaqueduktální šedá hmota a retikulární formace pontu. Neuronální a neurochemická komunikace mezi těmito oblastmi je převážně zprostředkována pomocí serotonergních a noradrenergních vláken z raphe nuclei a z locus coereleus (Gorman et al. 2000). Zjištění, že infuze laktátu vyvolává u pacientů s panickou poruchou panické záchvaty (Otte et al. 2002, Reiman et al. 1989) vedlo Kleina k formulaci modelu „falešného alarmu dušení“ u panické poruchy (Klein, 1993). Další podrobnosti viz část 2.3. Neurobiologie panické poruchy (str. 27) K čistě biologickým vysvětlením se staví řada psychologicky a psychoterapeuticky orientovaných autorů kriticky. Pokládají je za redukující a jednostranné. Někteří autoři se pokoušejí integrovat jak biologické, tak výchovné, psychologické a temperamentové vlivy (Barlow 1988, Barlow et al. 1998, Ballenger 2000). Psychologické modely Z psychologického hlediska se zdá, že lidé trpící panickou poruchou mají strach z opuštění a zároveň strach z připoutanosti k druhé osobě (Manassis et al. 1994). Proto mají intenzivní potřebu kontrolovat svoje vztahy a vyhnout se samotě nebo nadměrné blízkosti. Vzhledem k tomu že vysoká míra interpersonální kontroly je nedosažitelná, trpí postižení chronickým pocitem nekontrolovatelnosti. Podle psychoanalytického pohledu je panická porucha spojena se ztrátou rodiče (úplnou nebo relativní) v dětství nebo s historií separační úzkosti. Být sám bez možnosti pomoci oživuje dětskou úzkost z opuštění. Před vysvětlením KBT modelu panické poruchy si připomeňme dva dřívější pohledy na to, jak panická porucha vzniká. Jde o teorii interoceptivního podmínění a hyperventilační hypotézu (podle Praško et al. 2007). „Biologické“ teorie předpokládají, že v důsledku vrozené dispozice reagují někteří jedinci na signály ohrožení silněji než jiní. Podle „teorie interoceptivního podmínění“ se ve stresujících situacích proto objevují záchvaty úzkosti, které jsou spouštěny určitými podněty z vnitřního prostředí - zrychlením tepu, zvýšením krevního tlaku, závratí při změně polohy apod. Tato teorie nebere v úvahu kognitivní faktory, ovlivňující vznik úzkostného záchvatu. 20
Podle „hyperventilační hypotézy“ pod vlivem stresu dochází u pacienta k protrahované hyperventilaci, která má za následek biochemické změny v krvi (snížení parciálního tlaku CO2, zvýšení pH). Tyto změny pak vedou k somatickým příznakům, jako jsou závratě, bušení srdce, pocit dušnosti atd. Přitom i podle této teorie dojde k rozvoji panického záchvatu tehdy, interpretuje-li tyto tělesné příznaky pacient jako známku ohrožení a reaguje na ně strachem. Strach pak způsobí aktivaci sympatického vegetativního systému, čímž dojde k rychlému vystupňování tělesných příznaků. Behaviorální teorie postulují, že úzkost je naučená reakce, která vzniká buď modelováním podle rodičovského chování nebo procesem klasického podmiňování. V klasickém podmiňování nežádoucí podnět (např. panický záchvat), který se objeví společně s neutrálním podnětem (např. pobytem v dopravním prostředku), vede k asociaci obou podnětů. Důsledkem je pak vyhýbavé chování (Praško et al. 2007). Další behaviorální teorie zdůrazňují vztah mezi zážitkem drobných tělesných příznaků (např. palpitace) a vznikem záchvatu paniky. I když behaviorální teorie dovedou uspokojivě vysvětlit rozvoj agorafobie i důvod zvyšování počtu a závažnosti panických záchvatů, nedaří se jim zdůvodnit objevení se prvního nevyprovokovaného a nečekaného panického záchvatu. V 80. letech bylo vytvořeno několik kognitivních modelů panické poruchy (Barlow 1988, Clark et al. 1989). Všechny tyto modely zdůrazňují jako základ psychologickou reakci na tělesné pocity. Přesněji, panická porucha je nahlížena jako strach z těchto pocitů, který naroste až do rozměrů panické ataky. Hlavní myšlenkou obecného kognitivního modelu úzkostných poruch je přesvědčení, že na člověka nepůsobí události samy o sobě. To, co mění naše emoce jsou především naše očekávání, hodnocení a interpretace vnějších událostí. U deprese jsou považovány za důležité interpretace, které se vztahují ke ztrátě (důležitého vztahu, vlastní výkonnosti, společenského postavení, apod.). U úzkosti jsou v popředí ty, které se týkají fyzického nebo psychosociálního ohrožení. Beck et al. (1974) uvádí, že u úzkostných stavů jedinec systematicky přeceňuje hrozbu, která je v dané situaci přítomná, a toto přeceňováním automaticky aktivuje "úzkostný program" organizmu. Jde především o tyto pochody: (a) změny v aktivaci vegetativního nervového systému jako příprava k boji, útěku nebo mdlobě (b)útlum probíhajícího jednání (c) selektivní pozornost vůči okolí zaměřená na možné zdroje nebezpečí Kromě psychického nastavení se objeví celý komplex tělesných reakcí, nazývaný „stresovou reakcí", který jsme v evoluci zdědili po předcích. Tento program slouží k ochraně před nebezpečím, je to příprava na „boj“ nebo na „útěk“. 21
V dřívějších dobách, kdy byla řada ohrožení skutečně životu nebezpečná, sloužil „úzkostný program“ k tomu, aby se lidé bránili nebo unikali z nebezpečných situací. I v moderní době nám je užitečný, např. když chceme uskočit před náhle se objevujícím autem. Nicméně většina stresorů je spíše psychosociální povahy a zde nám „úzkostný program“ tolik nepomůže, i když je samozřejmě reflexně spuštěn (protože je určitá situace mylně vnímána jako ohrožující). Somatické projevy stresové reakce (např. zrychlený tep) mohou být interpretovány jako další ohrožení. To vede k bludnému kruhu, který udržuje nebo dále prohlubuje úzkostnou reakci. Například bušení srdce můžeme interpretovat jako příznak hrozícího infarktu myokardu, čímž zesílíme úzkost a následně i tyto kardiální symptomy. Třes rukou můžeme vnímat jako signál ztráty kontroly nad situací, což opět povede ke zvýšení úzkosti a pochopitelně ke zvýraznění třesu. Jeden z kognitivních modelů paniky (Clark 1988) předpokládá, že jedinec zažívá ataky paniky jako důsledek relativně trvalého sklonu interpretovat si nejrůznější tělesné pocity, vesměs příznaky normální úzkostné reakce (bušení srdce, dušnost, závratě), jako signály hrozící „katastrofy“, tj. tělesného nebo psychického selhání. Panika tedy může být spuštěna celou řadou podnětů. Ty mohou být jak zevní (např. v situaci, kdy už měl tento člověk záchvat paniky), tak, a to častěji, vnitřní (tělesné pocity, myšlenky, představy). Jsou-li tyto podněty vnímány jako hrozba, vzniká stav napjatého očekávání a obav. Ten bývá doprovázen řadou tělesných pocitů, které patří k běžné stresové reakci organismu. Pokud jsou tyto pocity hodnoceny jako znak hrozící katastrofy „katastrofizace“ - stav napjatého očekávání se zesílí. Spouští se reakce „boj nebo útěk“, což znamená, že se původní pocity zesilují a vzniká celá řada dalších tělesných příznaků. Pacient začne zpravidla hyperventilovat, rozvíjí se alkalóza a následná hyperventilační tetanie s doprovodnými příznaky ještě více zvyšuje jeho hrůzu. To opět vede k zesílení tělesných příznaků. Vzniká tak bludný kruh, který vrcholí v panickém záchvatu. Nakonec však dojde k vyčerpání a pacient přestává hyperventilovat, což vede k uklidnění vegetativních příznaků. Po zkušenosti s panickým záchvatem se začne řada pacientů těchto záchvatů obávat, vzniká u nich tzv. „strach ze strachu“. Tak může dojít k rozvoji a udržování panické poruchy, a to následkem dvou procesů. Za prvé, pacient začne být nadměrně citlivý i na nevelké změny tělesných procesů a začíná si uvědomovat řadu příznaků, které by jinak přehlédl. Tím se upevňuje jeho přesvědčení, že je opravdu nějak tělesně nebo duševně nemocen. Za druhé, negativní interpretace tělesných příznaků se udržují určitými formami vyhýbavého chování. Například se pacient, který interpretuje příznaky panického záchvatu jako onemocnění srdce, začne vyhýbat jakékoli tělesné námaze. Tím se utvrzuje ve svém přesvědčení, že by infarkt skutečně dostal, pokud by změnil své chování. Je mu tak znemožněno se přesvědčit o tom, že ve skutečnosti žádný infarkt nehrozí a že jeho příznaky panického záchvatu, jakkoli nepříjemné, nejsou doopravdy nebezpečné. 22
Kognitivně-behaviorální model rozšiřuje kognitivní model o zkoumání udržovacích faktorů panické poruchy. Jakmile vznikne tendence si katastroficky vysvětlovat tělesné pocity, přispívají k udržování panické poruchy následující procesy: 1. Jedinec se začne nadměrně zaměřovat na pocity, kterých se obává a opakovaně sleduje svoje tělo, zda se dostavují. Zaměření na vnitřní pocity vede k uvědomování si řady příznaků, kterých si dříve nevšímal. Z těch se pak stávají důkazy pro potvrzení existence vážné tělesné nebo duševní choroby. 2. Negativní hodnocení jsou udržována různými formami vyhýbavého a zabezpečovacího chování (Salkovskis 1989), např. nemocný, který je zaujat myšlenkou, že má srdeční poruchu, se vyhýbá tělesné námaze (např. chození do schodů, práci na záhradě nebo sexuálnímu styku), kdykoli pociťuje bušení srdce. Pokud si troufne mimo domov, zabezpečuje se tabletou alprazolamu v kapse nebo přítomností druhé osoby. Vyhýbavým a zabezpečovacím chováním se dle svého přesvědčení chrání před infarktem. Toto chování mu ale brání ve zjištění, že pocity, které prožívá, vůbec nebezpečné nejsou. 3. KBT model integruje behaviorální a kognitivní modely panické poruchy. Panické záchvaty jsou považovány za naučené chování a naučenou neurovegetativní reakci, která je udržovaná zaměřenou pozorností a vyhýbavým a zabezpečovacím chováním. Katastrofická interpretace pomáhá rozvíjet bludný kruh strachu, vrcholící panickým záchvatem. Panická porucha je pak udržována tím, že se postižený jedinec zaměří na sledování svých tělesných pocitů (často nevědomě), takže si všímá i zcela běžných „provozních“ tělesných pochodů. Ty pak katastroficky interpretuje jako další důkaz toho, že je ohrožen jeho život. Další udržující faktor představuje vyhýbavé chování. Pacient se vyhýbá tělesné námaze, aby se chránil před infarktem; vyhýbá se situacím, kde by se mu v případě potřeby nedostalo okamžité lékařské pomoci. Nemůže se tak přesvědčit, že jeho příznaky by ustoupily i samy od sebe a že nejsou nebezpečné. 2.2.3 Průběh Jak již bylo zmíněno výše, počátek onemocnění má dva vrcholy. Do této chvíle není přesně jasné, jaké faktory ovlivňují věk nástupu obtíží. Zdá se však, že v tom bude hrát roli genetická komponenta a přítomnost separační poruchy v dětství (Battaglia et al. 1995). Kolem 70 % pacientů popisuje zřetelný stres v době prvního záchvatu (Craske et al. 1990). Často mu předchází stresující životní událost (Faravelli a Pallanti 1986). Až u 90% pacientů se dříve, než se objeví první panický záchvat, vyskytuje úzkostná a fobická symptomatologie nebo hypochondrická sebeobservace (Ballenger 2000). 23
Vzhledem k ojedinělému výskytu typických projevů panické poruchy v dětství existuje jen málo informaci o jejím průběhu v tomto věku. V dospělosti bývá průběh panické poruchy bez léčby zpravidla dlouhodobý. Kolem 40% pacientů chronifikuje i přes adekvátní léčbu. Popsány jsou i spontánní uzdravení, stejně jako recidivy obtíží po několikaleté remisi. Psychosociálním důsledkem bývá často ztráta zaměstnání, manželské problémy, finanční potíže a sexuální nesoulad. Na panické záchvaty mohou druhotně nasedat další psychické poruchy, zejména jiné úzkostné poruchy nebo deprese. Kolem 7% lidí trpících panickou poruchou spáchá sebevražedný pokus. Celoživotní riziko sebevraždy v případě komorbidity panické poruchy s depresí je až 20% (Johnson et al. 1990, Weissman et al. 1989). Průběh ve stáří může být komplikován komorbidním somatickým onemocněním, které zvyšuje pravděpodobnost rozvoje druhotné agorafobie a deprese. Agorafobie se také může u seniorů objevit druhotně po závažném onemocnění, po zlomeninách nebo infarktu myokardu. Ačkoliv je léčbě panické poruchy věnována v posledních desetiletích značná pozornost, klinické studie prokazují, že 20 až 40% pacientů, léčených pomocí standardních postupů, nedosáhne remise a nadále se u nich objevují úzkostné příznaky (Black et al. 1993, Bandelow a Rüther 2004). Více než jedna třetina pacientů trpí chronickou nebo rekurentní formou onemocnění. I po vyléčení přetrvává u řady pacientů vyhýbavé chování a občasně dochází k objevení panických atak.
2.2.4 Diagnostika Hlavním příznakem, který by nás měl vést k diagnóze panické poruchy je přítomnost panických záchvatů (atak). Tyto záchvaty se vyskytují obvykle nečekaně, mají rychlý nástup. V jeho průběhu zažívají pacienti celou řadu tělesných ale i psychických příznaků. Typický je strach ze zešílení, ztráty kontroly nebo smrti. Tento strach někdy vede pacientky či jejich rodinné příslušníky k tomu, že volají na pomoc rychlou záchrannou služby (Praško 2005). Do doby, než sanitka dorazí, však příznaky obvykle opadnou. Případné následné interní vyšetření (často včetně EKG), pak somatickou příčinu obtíží neobjeví. Strach vychází z prožívaných tělesných příznaků, které pacienti s panickou poruchou chybně identifikují jako život ohrožující. Týkají se celé řady tělesných systému (kardiální, gastrointestinální, respirační, apod.). Pacienti také prožívají pocity neskutečnosti (depersonalizace a derealizace). Panická porucha byla poprvé do diagnostických kritérií DSM zařazena v roce 1980, kdy byl vydán manuál DSM-III (APA 1980). V DSM-IV byl do diagnostických kritérií přidán dodatek o přítomnosti změn v chování v souvislosti s atakami a alespoň jeden měsíc trvající obavy (APA 1994). 24
Někteří pacienti zpočátku neuvádějí úzkost jako hlavní problém, zvláště pokud v záchvatech prožívají výrazné tělesné příznaky. Nemocní si je vysvětlují jako projevy závažného kardiovaskulárního, neurologického, gastrointestinálního nebo respiračního onemocnění. I přes negativní výsledky vyšetření jsou opakovanými klienty specializovaných klinik a pohotovostí. Podle některých zdrojů (Ballenger 1996) se průměrná doba od počátku potíží k adekvátní léčbě pohybuje až na hranici 10 let. Podle naší zkušenosti se pacienti v České republice k psychiatrovi dostávají v průměru po 2-3 letech opakovaných somatických vyšetření (Adamcová et al. 2008). Velmi častou komplikací je rozvoj agorafobie. Dále jsou časté abúzus alkoholu, anxiolytik a depresivní porucha. Kromě denních záchvatů existují i noční panické ataky. Tyto ataky jsou charakterizované náhlým probuzením, rozrušením a zvýšenou psychickou aktivitou (Craske a Barlow 1989). Tyto záchvaty se objevují během nonREM fáze spánku, zejména ve stádiu 2 nebo 3. Jen málo pacientů přitom zažívá záchvaty, které by se objevovaly jenom v noci. Frekvence, se kterou se záchvaty objevují během noci, bývá mnohem nižší než u denních záchvatů. Intenzita těchto záchvatů je však vyšší, porucha trvá zpravidla déle. U těchto pacientů se častěji objevuje komorbidita s dalšími úzkostnými poruchami nebo depresí. Tyto záchvaty pacienty obvykle velmi děsí, nemají totiž nad nimi absolutně žádnou kontrolu. Mohou vést k rozvoji strachu ze spánku, což může vést k nespavosti se všemi negativními důsledky pro každodenní fungování. Přesná příčina rozvoje panických atak ve spánku není známá, předpokládají se změny v koncentraci oxidu uhličitého, popř. změny dýchání. Svou roli může hrát i zvýšená citlivost k interoceptivním stimulů (Praško et al. 2008). U pacientů s panickou poruchou je také ve srovnání se zdravými kontrolami zvýšený výskyt insomnie (Stein et al. 1993, Červená et al. 2005). V České republice je závazné pro diagnostiku panické poruchy užívání diagnostických kritérii MKN-10 (tabulka 1).
25
Tabulka 1: Diagnostická kritéria MKN-10 pro F41.0 Panická porucha (1996) U jedince se vyskytují periodické ataky paniky, které nejsou logicky spojeny s žádnou specifickou situací nebo věcí a které se často vyskytují spontánně (tj. epizody nelze předvídat). Ataky paniky nejsou průvodním jevem značné námahy ani vystavení nebezpečným nebo život ohrožujícím situacím. Panická ataka je charakterizována všemi následujícími znaky:
je to samostatná ataka masivní úzkosti nebo neklidu, začíná náhle, dosahuje maxima v několika málo minutách a trvá alespoň několik minut, musí být přítomny alespoň 4 z následujících příznaků, přičemž jeden příznak musí být z položek (a) až (d):
a) Příznaky vegetativní aktivace: palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený tep, pocení, chvění nebo třes, sucho v ústech b) Příznaky týkající se hrudníku nebo břicha: obtížné dýchání, pocit zalykání se, pocity dušení, bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku, nauzea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše) c) Příznaky týkající se duševního stavu: pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy, pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec je mimo, "není zde skutečně" (depersonalizace), strach ze ztráty kontroly, "zešílení", ztráty vědomí, strach ze smrti d) Celkové příznaky: návaly horka nebo chladu, pocity znecitlivění nebo mravenčení Nejčastější užívaná vylučovací doložka. Panické ataky nejsou vyvolány tělesnou poruchou, organickou duševní poruchou ani jinými duševními poruchami, jako je např. schizofrenie nebo příbuzné poruchy, poruchy nálady ani somatoformní poruchy Rozsah jednotlivých variací, pokud jde o obsah a tíži, je tak veliký, že se mohou specifikovat pátým znakem dva stupně – středně těžký a těžký:
F 41.00 Středně těžká panická porucha Alespoň 4 panické ataky v období 4 týdnů.
F 41.01 Těžká panická porucha Alespoň 4 panické ataky za týden po dobu 4 týdnů.
26
V DSM-V klasifikaci bude od sebe plně oddělena dg. Panické poruchy a Agorafobie. Přestane tedy existovat jediná kategorie panická porucha s agorafobií, ale pacient bude popsán pomocí dvou diagnóz panická porucha (E 01) a agorafobie (E 02). Tabulka 2: Diagnostická kritéria pro panickou poruchu dle DSM-V (2012) A. Opakující se, neočekávané záchvaty paniky B. Alespoň jedna ataka byla následována 1 měsíčním (nebo delším) strachem z jednoho nebo obou následujících příznaků: 1. Trvalé obavy nebo starosti z další panické ataky nebo jejích následků (např. ztráta kontroly, infarkt nebo „zešílení“) 2. Významná maladaptivní změna v chování související s atakami (např. chování vytvořené k vyhnutí se panickým atakám, jako např. vyhýbání se cvičení nebo neznámým situacím) C. Narušení není možno přičíst přímým fyziologickým účinkům látek (např. abusus drog, léků) nebo zdravotnímu stavu (např. hypetyreóza, kardiopulmonální onemocnění). D. Narušení nelze lépe přičíst jiným duševním poruchám (např. panické ataky se neobjevují jen v reakci na děsivé sociální situace jako u sociální fobie,na omezené fobické objekty nebo situace jako u specifické fobie, na obsese u obsedantněkompulzivní poruchy, u připomínek traumatických událostí u posttraumatické stresové poruchy nebo při separaci od důležitých osob jako u separační úzkostné poruchy).
27
Tabulka 3: Diagnostická kritéria pro agorafobii dle DSM-V (2012) A. Znatelný strach nebo úzkost z alespoň jedné situace ze dvou nebo více z následujících pěti skupin situaci: a. Veřejná doprava (např. cestování automobilem, autobusem, vlakem, lodí nebo letadlem) b. Otevřená prostranství (např. parkoviště, obchodní domy nebo mosty) c. Pobývání v obchodech, divadlech nebo kinech d. Stání ve frontě nebo v davu e. Bytí mimo domov sám v nových situacích B. Jedinec se obává těchto situací kvůli myšlenkám, že únik by mohl být obtížný nebo pomoc nedosažitelná v případě objevení se panických symptomů nebo jiných ochromujících příznaků (např. pocit padání ve stáří, inkontinence apod.) C. Agorafobické situace téměř vždycky provokují strach nebo úzkost. D. Jedinec se agorafobickým situacím aktivně vyhýbá, vyžaduje doprovod nebo je snáší s výrazným strachem nebo úzkostí. E. Strach nebo úzkost jsou v nepoměru ke skutečnému nebezpečí vyvolanému agorafobickou situací. F. Strach, úzkost nebo vyhýbání se je dlouhodobé, typicky trvá alespoň 6 měsíců nebo více G. Strach, úzkost nebo vyhýbání se způsobuje klinicky signifikantní utrpení nebo postižení v sociálních situacích, zaměstnání nebo jiných důležitých sférách fungování. H. Narušení není způsobeno přímým fyziologickým působením látek (např. drog nebo farmak) nebo zdravotního stavu. I.
Narušení nelze lépe přičíst jiným duševním poruchám (např. úzkost z přesně stanovených objektů nebo situací u specifických fobií, sociálních situací u sociální fobie nebo u dysmorfofobie, objektů nebo situaci souvisejících s obsesemi u obsedantně kompulzivní poruchy, z připomínek traumatických událostí u posttraumatické stresové poruchy nebo při separaci od důležitých osob jako u separační úzkostné poruchy).
28
2.3 Neurobiologie panické poruchy 2.3.1 Neuronální okruh První, kdo popsal neuroanatomický model, specifický pro panickou poruchu, byl Gorman et al. (1989). Na tomto modelu představili různé klinické projevy panické poruchy a jejich vztah k neuronálním okruhům v mozku. Model se vztahoval ke klinickému fenoménu neočekávaných panických atak (jádra mozkového kmene), anticipační úzkosti (limbický systém) a vyhýbání se (mediální prefrontální kůra). Autoři předpokládali, že senzorický stimulus jde cestou zahrnující přední části thalamu přes laterální jádro amygdaly k centrálnímu jádru amygdaly. Význam amygdaly v neuroanatomickém modelu panické poruchy je podporován nálezy ukazujícími, že lidé, kteří mají porušenou amygdalu, nejsou schopni rozpoznat ustrašené tváře a reagovat na ně aktivací strachového okruhu (Davis 1986, Morris et al. 1996, Vuilleumier et al. 2004). Centrální jádro amygdaly hraje zásadní roli v regulaci autonomního nervového systému a behaviorální odpovědi organismu. Amygdala je propojena s celou řadou dalších mozkových struktur. Efferentní neurony jdoucí z centrálního jádra amygdaly mohou ovlivňovat laterální hypotalamus (odpovědný za aktivizaci sympatické části autonomního nervového systému), paraventrikulární jádra hypotalamu (kontrola uvolňování kortikosteroidů), locus coeruleus (odpovědný za uvolňování noradrenalinu), parabrachiální plexus (regulace dechové frekvence) a periaqueduktální šedou hmotu (odpovědná za behaviorální odpověď). Pomoci afferentních spojů získává amygdala důležité informace z mozkového kmene, senzorické části thalamu a kortikálních oblastí mozku (obrázek 1). Kromě afferentních a efferentních spojení jsou důležitá i vzájemná propojení mezi amygdalou, prefrontálním kortexem, insulou, senzorickým thalamem a primárním somatosensorickým koretexem (Gorman et al. 2004).
29
Obrázek 1: Mozkové oblasti hrající roli v panické reakci organismu podle Gorman et al. (2000)
stimulus
Kortikáln í oblasti
Přední thalamus
Laterální jádro Amygdala
Centrální jádro
Parabrachiální plexus Mozkový kmen
Locus coeruleu s
Sensorický thalamus
Paraventrikulární jádro hypothalamu a laterální hypothalamus
Periaqueduktální šedá hmota
V blízkosti amygdaly se nachází hippocampus. Ten zprostředkovává kontextuální a prostorové aspekty podmiňování strachu a tak flexibilně upravuje vyhýbavé chování u panické poruchy (Fendt et al. 2005). Hippocampus je bohatě propojen pomocí limbických spojů s prefrontálními oblastmi a předpokládá se, že zprostředkovává „vědomou“ odpověď na situace provokující strach. Tento model předpokládá, že jak farmakoterapie, tak kognitivně behaviorální terapie může být účinná v léčbě úzkostných poruch včetně paniky. Kognitivně behaviorální terapie modifikuje katastrofizující kognice (kognitivní procesy), k čemuž pravděpodobně dochází na úrovni prefrontálního kortexu a hippokampu. Medikamenty pak pravděpodobně fugují cestou stabilizace fugování jader mozkového kmene a amygdaly. Předpokládá se, že kognitivně behaviorální terapie ovlivňuje panickou poruchu pomocí behaviorální desenzitizace hippokampem řízeného kontextuálního podmiňování nebo pomocí kognitivních technik posilujících inhibici amygdali cestou mediálního prefrontálního kortexu (Gorman et al. 2000). Nicméně v této chvíli neexistuje dostatek kvalitních, relevantních studií, které by potvrzovaly tuto teorii. Od prezentování Gormanovy neuroanatomické hypotézi uplinulo již mnoho let, ve kterých došlo ke značnému technologickému pokroku, což vedlo i k vytvoření dílčích revizí a úprav této 30
teorie (Grove et al. 1997, Goddard a Charney 1997, Coplan a Lydaird 1998, Gorman et al. 2000).
2.3.2 SPECT a panická porucha Zktratka SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) znamená jednofotonová emisní výpočetní tomografie. SPECT se řadí mezi funkční zobrazovací metody. Do této chvíle byla provedena celá řada zobrazovacích studií, využívajících tuto metodu. Některé studie byly prováděny po kognitivní aktivaci nebo pro provokaci panické ataky, jiné z nich byly provedeny v klidovém stavu. Předpokládá se, že prefrontální oblasti jsou v průběhu panické ataky deaktivované (Gorman et al. 1989, Coplan a Lydiard 1988), což potvrdila i SPECT studie Kuikka (1995), užívající [123I]-iomazenil. Nalezeny byly abnormity ve vychytávání radioligandu v oblasti středního a inferiorního prefrontálního kortexu. Na základě těchto studií byla vytvořena hypotéza, že mediální část prefrontálního kortexu od orbitofronátlní oblasti až k Brodmanově aree 9 (mediální prefrontální kortex) hraje roli v regulaci nálady a úzkosti. Bremner et al. (2000) nalezli souvislost mezi panickou symptomatologií a sníženou hladinou benzodiazepinových receptorů ve frontálním korexu (Brodmannova area 8, 9 a10). Existuje také SPECT studie, které popisuje signifikantní snížení rCBF v oblastí pravé a levé hipokampální oblasti (hipokampus, parahipokampální gyrus a amygdala) u laktát-senzitivních, nikdy neléčených pacinetů s panickou poruchou (De Cristofaro et al. 1993). Jiná studie pacientů s panickou poruchou nalezla signifikantní zvýšení rCBF v oblasti levého okcipitálního kortexu a abnormálně vysoký „asymetrický index“ v inferiorním prefrontálním kortexu. Abnormity v prefrontálním inferiorním kortexu nalezli i Nordahl et al (1998).
2.3.3 PET a panická porucha Studie sledující fungování mozku pomocí pozitronové emisní tomografie (PET) nalezly mozkové oblasti se změněným vychytáváním 18FDG (fluorem 18 značená glukóza) (Bisaga et al. 1998, Nordahl et al. 1990). Důležité je ovšem uvědomění si faktu, že zvýšené vychytávání nemusí znamenat zvýšenou aktivitu mozkových oblastí. Nálezem klidových PET studií u laktát-senzitivních, neléčených pacientů s panickou poruchou ve srovnání se zdravými kontrolami je snížení levopravého poměru parahipokampálního rCBF (Reiman et al. 1984, Reiman et al. 1986). Malizia et al. (1998) ve své studii neléčených pacientů s panickou poruchou prokázali sníženou vazbu 11C-iomazenulu orbitofrontálně, v temporálním kortexu 31
a v okolí temporo-parieto-okcipitálního kortexu. Jiná studie nalezla snížení rCBFglc v oblasti posteriorního frontálního kortexu u pacientů léčených imipraminem oproti nemedikovaným pacientům s panickou poruchou (Nordhal et al 1998). Existuje studie prokazující pozitivní korelaci mezi závažností symptomů panické poruchy a klidovým vychytáváním 18FDG v oblasti frotálního a temporálního kortexu bilaterálně (Pašková et al. 2003). Snížení vychytávání 18 FDG by se dalo hypoteticky vysvětlit zvýšenou inhibiční aktivitou, tedy může reflektovat snížení excitatorní glutamaterní aktivity. Tuto hypotézu podporuje fakt, že nízkofrekvenční repetitivní transkraniální magnetická stimulace dorsolaterálního prefrontálního kortexu vede ke snížení vychytávání 18FDG v těchto oblastech (Speer et al. 2003) a také ukazuje na antipatický efekt dle kazuisitického sdělení Zwanzger et al. (2002). Existují hypotézy, které předpokládají změny ve vychytávání 18FDG v limbické oblasti (hipokampus, parahipokampální gyrus a amygdala), o které se očekává, že je aktivována v průběhu panické ataky (Gorman et al 1989, Grove et al. 1997, Coplan and Lydiard 1998). Změny v těchto oblastech byly prokázány v průběhu laktátové provokace (Reiman et al. 1989) nebo v průběhu auditorní stimulacie (Nordhal et al. 1990). Bisaga et al. (1998) nalezli snížení vychytávání 18FDG u pacientů s panickou poruchou v oblasti levého hippokampu a parahipokampální oblasti. Ve studii Boshuisena et al. (2002) byla u pacientů s panickou poruchou popsána hyperaktiva parahipokampálního gyru pomocí H215O PET skenu. Výše zmíněné studie prokázaly změny obzvláště v oblasti hippokampu, parahipokampální oblasti, inferiorního prefrontálního kortexu (hyperaktivita v pravo). Více než jedna studie popisuje změny v oblasti inferiorního parietálního koretu, předního cingula a superiorního temporálního kortexu. Praško et al. (2004) se své práce pokoušeli identifikovat mozkové struktury pacientů s panickou poruchou, u kterých dojde ke změně v průběhu kognitivně behaviorální terapie nebo léčby antidepresivy. Pomocí 18FDG PET scanu bylo vyšetřeno 12 pacientů trpících panickou poruchou, vyšetřeni byli v klidovém stavu. Po PET vyšetření byli náhodně rozděleni do dvou skupiny po šesti lidech. První skupina byla léčena pomocí kognitivně behaviorální terapie (KBT) a druhá pomocí antidepresiv. Po léčbě došlo k nárůstu vychytávání 18FDG převážně v oblasti levé hemisféry v prefrontální oblasti, temporoparietáně a okcipitálně, a v levé hemisféře v oblasti posteriorního cingula. Snížení bylo nejvíce patrné v levé hemisféře ve frontálních oblastech a v pravé hemisféře frontální, temporálně a parietální. Nebyly prokázány žádné změny subkortikálně. Obě skupiny (léčené pomocí KBT a antidepresivy) se v nálezech od sebe významněji nelišily. Na základě dřívějších nálezů, které dokládají, že deficit ve frontálním kortikálním zpracování může vést k mylné interpretaci tělesných pocitů 32
(předpokládaný klíčový příznak panické poruchy), což dále vede k chybné aktivaci „strachového okruhu“. Zdá se, že u pacientů s panickou poruchou je zhoršená koordinace při zpracování senzorické informace. Jak SSRI, tak KBT mohou pomoci s koordinací tohoto procesu.
2.3.4 fMRI a panická porucha Bystrisky et al (2001) sledovali pacienty s panickou poruchou pomocí funkční magnetické rezonance (fMRI) a své nálezy pak srovnávali se zdravými kontrolami. Zkoumali změny v limbickém systému po expozici děsivému stimulu a v průběhu emočně neutrálních situací. Pacienti v jejich studii prokázali zvýšenou aktivitu inferiorního fronálního kortexu, hipokapálně, v oblasti předního a zadního cingula a dále v orbitofrontálním kortexu obou hemisfér. Pfleiderer et al. (2007) popisují případ 26leté ženy, která prožila spontánní panickou ataku v průběhu fMRI monitorace. Panická ataka byla spojená se signifikatním navýšením aktivity pravé amygdaly. V práci Maddocka et al. (2002) vykazovali pacienti s panickou poruchou při vystavení hrozivému stimulu asymetrii v aktivaci pravo-levé střední parahipokampální oblasti. Nález zvýšené reaktivity zadního cingula a dorsolaterálního prefrontálního kortexu je v souladu s hypotézou, která tvrdí, že pacienti s panickou poruchou zapojují rozsáhlou paměť při zpracování děsivých stimulů.
2.3.5 Kvantitativní EEG (QEEG) a panická porucha EEG je neinvazivní metoda, která umožňuje sledování elektrické aktivity mozku, tedy je možné ji použít i ke studiu panické poruchy. Na základě dřívějších nálezů Knott et al. ve své studii (1996) zkoumali kvantitativně elektroencefalografický profil u pacientů s panickou poruchou. Nálezy srovnávali se zdravými kontrolami. Pacienti i kontroly v průběhu monitorace poslouchali neutrální a relaxační nahrávky a kromě toho subjektivně hodnotili míru prožívané úzkosti. Nezávisle na typu nahrávky pacienti s panickou poruchou vykazovali vyšší frekvenci a míru dalších symptomů paniky. V průběhu relaxace se u zdravých kontrol objevil nárůst alfa a theta aktivity. U pacientů byla méně zastoupena vysokofrekvenční beta aktivita, nezávisle na spuštěné nahrávce. Dalším nálezem u pacientů s panickou poruchou je asymetrie frontální alfa aktivity (Wiedemann et al. 1999). Pacienti také prokazují nižší interhemisferální funkční konektivitu frontálně bilaterálně (Hanaoka 2005). Asymetrii hipokampální, parahipálních a prefrontálních oblastí prokázaly i výše jmenované PET studie (Reiman et al. 1986, De Cristofaro et al.1993, Bisaga et al. 1998).
33
Jiná QEEG studie srovnávala pacienty s panickou poruchou neléčené a léčené pomocí SSRI ve srovnání se zdravými kontrolami (Šoš et al. 2007) U neléčených pacientů s panickou poruchou prokázali ve srovnání se zdravými kontrolami snížení interhemisferální prefrontální a frontální koherence a na obou stranách snížení koherence intrahemisferální prefronto-frontálních oblastí. Pří srovnání pacientů léčených pomocí SSRI a zdravých kontrol nalezli nižší interhemisferální frontální koherenci, intrahemisferální fronto-temporální koherenci bilaterálně a intrahemisferální prefronto-frontální koherenci bilaterálně.
2.3.6 HRV a panická porucha Charakteristickým znakem panických atak jsou zneklidňující tělesné symptomy (převážně kardiovaskulární) (Freedman et a1 1985, Liebowitz et al. 1985). Pacienti trpící touto poruchou mají zvýšenou kardiovaskulární mortalitu a morbiditu (Coryell et al. 1989, Fleet et al. 2000, Katerndahl 2008). Metodou, která umožňuje detekovat autonomní instabilitu u různých onemocnění, je spektrální analýza R-R intervalu elektrokardiogramu. Pomocí sledování variability srdečního tepu (Heart rate variability - HRV) je možné určit okamžitou reakci kardiovaskulárního systému na danou situaci (Pagani et al. 1997). Narušení HRV je spojeno s řadou tělesných a duševních procesů a může mít souvislost s morbiditou a mortalitou (Lucini et al. 2002, La Rovere et al. 1998, Filipovic et al. 2005). Mezi poruchy, u kterých byla nejčastěji prokázána souvislost mezi přežitím a narušením HRV, patří diabetes mellitus (Guo et al. 2000), onemocnění koronárních tepen (Huikuri et al. 1996), poslední fáze srdečního selhání (Guzzetti et al. 2000) a poškození myokardu. Pomocí spektrální analýzy R-R intervalů elektrokardiogramu rozdělujeme pásmo na tři základní komponenty: vysoká frekvence (HF) (0,15 – 0,40 Hz), nízká frekvence (LF) (0,05 – 0,15 Hz) a velmi nízká frekvence (VLF) (0,0033 – 0,04 Hz) (Billman et al. 1990, Ponikowski et al. 1997, Yeragani et al. 2000, Cohen et al. 2000, Kumar et al. 2009, Salinger a Gwozdziewicz 2008). Tato analýza se ukázala být úspěšným nástrojem při detekci instability autonomního nervového systému u různých onemocnění (Akselrod et al. 1981, Ponikowski et al. 1997, Berntson et al. 1997, Tucker et al. 1997, Bloomfield et al.1997). Na současné úrovni poznání je HF komponenta nejvíce ovlivňována parasympatickým tonem, který je závislý na respiraci, zatímco LF komponenta je ovlivňována jak parasympatickým, tak sympatickým tonem (Akselrod et al. 1981, Saul 1990, Berntson et al. 1997, Houtveen et al. 2002). Proto je poměr LF a HF komponenty (LF/HF) považován za index kardiální sympato-vagální rovnováhy (Pagani et al. 1997, Task force of ESC and NAPE 1996, Virtanen et al. 2003, Alvarenga et al. 2006). Někteří výzkumnici to však zpochybňují, např. Moak et al. (2009) ve své studii ukázali, že LF komponenta může reflektovat funkci 34
baroreflexu, nejen kardiální sympatické inervace. VLF komponenta je spojována s termoregulaci a vasomotorickou aktivitu, avšak i tento pohled je již zpochybňován (Taylor et al. 1998). Zdá se, že i VLF komponenta je částečně ovlivňována parasympatikem (Taylor et al. 1998) a aktivitou systému reninangiotenzin (Ponikowski et al. 1997, Berntson et al.1997, Taylor et al. 1998, Virtanen et al. 2003). Pacienti s panickou poruchou mají vyšší bazální hodnotu srdeční frekvence a častější epizody tachykardie, které koincidují s panickými symptomy (Freedman et al. 1985, Liebowitz et al. 1985). Klein et al. (1995) ve své práci zkoumali klidové elektrokardiogramy pacientů s panickou poruchou a zdravých kontrol za použití spektrální analýzy intervalu mezi údery srdce. Pacienti s panickou poruchou měli zvýšenou variabilitu srdečního pulzu a značnou redukci vysokofrekvenčních peaků frekvenčního spektra, vyšší poměr LF/HF v klidu. Yeragani et al (1993) zjistili, že pacienti s panickou poruchou vykazují sníženou standardní odchylku a průměrný rozdíl mezi po sobě jdoucími R-R intervalů (obzvláště ve stoje). V následné studii provedené o rok později prokázali, že pacienti s panickou poruchou mají signifikantně nižší spektrální výkon v oblasti VLF spektra a relativně vyšší výkon v oblasti LF spektra ve stoje. Rovněž zjistili, že pacienti s panickou poruchou mají snížený výkon ve spektrálních oblastech odpovídající parasympatiku v průběhu infúze laktátu (Yeragani et al. 1994). Slaap et al. (2002) ve své práci dospěli k názoru, že pacienti s panickou poruchou, kteří neodpověděli na farmakoterapii, měli vyšší průměrnou srdeční frekvence. Lavoie et al. (2004) prováděli HRV měření u pacientů s onemocněním koronárních arterií, kteří trpěli panickou poruchou i bez panické poruchy. Monitorace probíhala 48 hodin. Spektrální analýza HRV ukázala, že pacienti s onemocněním koronárních tepen s panickou poruchou mají signifikantně nižší poměr LF/HR, což podle autorů odpovídá nižší sympatickou modulaci oproti pacientům bez panické poruchy. Dále zjistili u pacientů s panickou poruchou signifikantně vyšší zastoupení HF a signifikantně nižší zastoupení VLF oproti pacientům bez panické poruchy. Praško et al. (2011) ve své studii 19 pacientů s panickou poruchou a 18 zdravých kontrol nalezli nižší aktivitu autonomního nervového systému u pacientů s panickou poruchou měřenou v průběhu ortostatického testu s tendencí k normalizaci po terapii. Byl nalezen statisticky signifikantní rozdíl mezi pacienty s panickou poruchou a kontrolní skupinou ve všech komponentách (HF, LF a VLF) spektrální analýzy ve druhé pozici (stoj) a dvou komponentách (HF a LF) třetí pozice (leh). Dále byl nalezen statisticky významný rozdíl mezi těmito skupinami v poměru LF/HF ve druhé pozici (stoj). V průběhu léčby byla nalezena tendence k normalizaci všech tří komponent spektra ve všech třech polohách. Pouze však u HF komponenty v první pozici (stoj) dosahovala změna statisticky významných hodnot. 35
2.3.7 Neuroendokrinní model Neurochemickým studiím u panické poruchy předcházelo zjištění, že léky modulující noradrenentní, serotonergní nebo GABA systémy zmírňují úzkost a frekvenci panických záchvatů (Maron a Shlik 2005, Versiani et al. 2002, Zwanzger a Rupprecht 2005). Z toho se dá odvozovat, že tyto systémy se musí na biologické podstatě onemocnění podílet. Velká pozornost je v současné chvíli věnována serotoninergnímu systému, neboť inhibitory zpětného vychytávání serotoniu jsou v léčbě panické poruchy úspěšné. Pacienti s panickou poruchou jsou na rozdíl od pacientů s jinými úzkostnými poruchami velmi citliví k podávání látek zvyšujících serotonergní transmisi. Často u nich pozorujeme účinky nadměrné serotoninergní aktivace. Víme, že serotoninergní receptory jsou hustě rozmístěné v hippokampu, který zprostředkovává úzkostnou reakci a rovněž se podílí na vytváření odolnosti vůči strachu. Dalším nálezem typickým pro panickou poruchu je up regulace postsynaptickcých serotoninergních receptorů a jejich supersenzitivita na serotoninergní stimulaci (Deakin 1991; Maron a Shlik 2005). Kromě serotoninergního systému, hraje roli v neurobiologii panické poruchy i noradrenergní systém. Noradrenalin je uvolňován z locus coeruleus, které je pod kontrolou amygdaly. Noradrenalin stojí za celou řadou tělesných příznaků úzkosti tím, že se podílí na aktivaci hypotalamo-hypofyzoadrenergní osy, na jejímž konci dochází k vyplavení adrenalinu. Dalšími důležitými neuroendokrinními mediátory úzkosti jsou kortikoliberin a růstový hormon. Snížená odpověď růstového hormonu (GH) na α2-agonistu clonidin (Graeff et al. 2005) a vysoký výdej 3-methoxy-4-hydroxyphenylglycolu (MHPG) u panické poruchy ve srovnání s kontrolami dále podtruhje význam noradrenergního systému. Kromě inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu jsou ve zvládání panických atak účinná i benzodiazepinová anxiolytika, která se váží na GABA-A receptorový komplex. Tedy i GABAergní systém může u panické poruchy hrát svou roli. U pacientů s panickou poruchou byla zjištěna nižší koncentrace GABA receptorů v amygdale a hipokampu (Goddard et al. 2001).
3 Terapie panické poruchy Terapeutických přístupů bylo pro panickou poruchu vytvořeno několik. V principu volíme mezi psychoterapeutickými a farmakologickými přístupy. Doporučeným cílem je dosáhnout plné remise, a to jak plné kontroly panických záchvatů, tak odstranění vyhýbavého chování i anticipační úzkosti (Kjernisted a Bleau 2004, Lader 2005). Současná dostupná léčba však vede k plné remisi u 50% pacientů a významného zlepšení u dalších 20%. Stálé zůstává kolem 30% pacientů, kteří na léčbu nereagují dostatečně. 36
Prvním krokem léčby by měla být důsledně provedená psychoedukace. Ta je zaměřená na dodání informací o panické poruše, jejich nejčastějších příznacích a eliminaci nesprávných interpretací pociťovaného zdravotního ohrožení při panickém záchvatu. Jejím dalším cílem je pomoci utvořit dobrý terapeutický vztah (Praško et al. 2008). Dalším krokem psychoedukace je vysvětlení terapeutických možností a jejich efektivity. Předsudky a miskoncepce bývají zodpovědné za zbytečné odkládání diagnózy a léčby (Adamcová et al. 2008). Léčba začíná navázáním terapeutického vztahu a stanovením individuálního terapeutického plánu (Praško et al. 2008). Plán se zpravidla „šije na míru“ pacientovým potřebám. Je otázkou, zda indikovat léčbu antidepresivy nebo psychoterapii. Faktory, které se při tom berou v úvahu, zahrnují anamnézu, míru závažnosti psychopatologie, předchozí léčbu, ochotu spolupracovat a rozvoj doprovodného onemocnění. Když se například u pacienta rozvíjejí symptomy deprese, pak je vhodné použít v terapii antidepresiva. Základním cílem léčby by mělo být pokud možno úplné odstranění panických záchvatů a vyhýbavého chování. Střednědobým cílem je zlepšení fungování pacienta v životě. Dlouhodobým cílem pak předcházení relapsu a recidivy poruchy. Tabulka 4: Všeobecné léčebné cíle vytvořit terapeutický vztah edukace pacienta (a blízkých osob) stanovit přiměřené cíle, kontrakt o nich a způsobech jejich dosahování zmírnit příznaky úzkosti, eliminovat panické záchvaty postupně odstranit vyhýbavé chování v případě problémů v životě jejich systematické řešení rehabilitace udržování dosaženého pokroku a prevence relapsu
3.1
Farmakoterapie
3.1.1 Možnosti farmakoterapie V současné době máme k zvolit není vždy jednoduché. V úvahu by měla být vzata závažnost onemocnění, komorbidita s jiným psychickým či tělesným onemocněním, věk pacienta apod. V léčbě panické poruchy dispozici celou řadu psychofarmak, které můžeme volit k léčbě panické poruchy. Rozhodování, které z nich se ukázala být účinná již tricyklická antidepresiva (Kahn et al. 1987). Vzhledem k tomu, že inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) jsou 37
stejně účinná a mají nižší spektrum nežádoucích účinků, jsou dnes v léčbě panické poruchy před tricyklickými antidepresivy upřednostňované (APA 2002, Ballenger 2000). Proto je podávání SSRI pokládáno u panické poruchy za první volbu. Antidepresiva jsou pravděpodobně klinicky nejužitečnější léky při léčbě panické poruchy (Praško et al. 2012). Při jejich podávání si musíme být vědomi, že zpočátku mohou příznaky paniky ještě zhoršit. Důvodem jsou jejich vedlejší účinky, na které jsou pacienti s panickou poruchou nesmírně citliví. Proto začínáme s nízkými dávkami léků: podáváme prvních 10-14 dnů polovinu (někdy i čtvrtinu) terapeutické dávky, až pak ji zvyšujeme na terapeuticky účinnou. Známky zlepšení je možné očekávat během tři až šest týdnů po zahájení léčby. Stejně jako u jiných psychických poruch, hrozí i u panické poruchy po vysazení farmak recidiva. Udržovací léčba by tedy měla pokračovat alespoň dalších 18–24 měsíců po zvládnutí příznaků nemoci. Součástí edukace by mělo být i informování pacienta o možných nežádoucích učincích. Při dlouhodobé léčbě se mohou objevit sexuální dysfunkce, nespavost nebo přírůstek na váze. Objevení se těchto účinků, obzvláště pokud o nich nebyl pacient dopředu informován, může významně negativně ovlivnit dlouhodobou spolupráci (Pollack et al. 2003, RoyByrne et al. 2005). Nežádoucí účinky by měly být diskutovány a omezeny snížením dávky nebo komedikací. I přes pokroky v léčbě panické poruchy, stále se objevuje nedostatečná léčebná odpověď, která zůstává pro kliniky výzvou (Denys a de Geus 2005, Rickels a Schweizer 1998, Roy-Byrne et al. 2005). K léčbě panické poruchy zle také použít celou řadu benzodiazepinů (Kasper a Resinger 2001). Pacienti si jejich užívání obvykle pochvalují, nejvíce si cení rychlost nástupu účinku. Obvykle nedochází ke vzniku tolerance antipatického efektu, ovšem ke kontrole panických záchvatů je zpravidla potřeba vyšších dávek. Další komplikací jsou nežádoucí kognitivní účinky benzodiazepinů a syndrom z vysazení. Podávání benzodiazepinů je tedy potřeba vždy důsledně zvážit, podávat je na přechodnou dobu (nejlépe v kombinaci s antidepresivy do doby než se objeví jejich efekt) a pacienta vždy důsledně poučit (Praško a Látalová 2012). Není ovšem potřeba benzodiazepiny démonizovat, jejich podání v akutní fázi rozhodně má své opodstatnění. V léčbě panické poruchy jsou také účinné inhibitory monoaminooxidázy (IMAO), které ovšem tč. nejsou na českém trhu. Jejich podávání je komplikované i v zemích, kde jsou distribuovány. Jejich užívání je spojeno s nutnosti dodržování dietních omezení. Dalším problémem jsou časté interakce s jinými farmaky. Tato omezení se neobjevují u reverzibilního inhibitoru monoaminooxidázy moclobemidu (Rickels a Schweizer 1998), jehož podávání podobně jako SSRI patří do linie první volby.
38
Tabulka 5: Farmakoterapeutické možnosti léčby panické poruchy SELEKTIVNÍ INHIBITORY REUPTAKE SEROTONINU (SSRI)
TRICYKLICKÁ ANTIDEPRESIV A (TCA)
INHIBITORY MONOAMINOOXYDÁZY (IMAO)
VYSOCE POTENTNÍ BENZODIAZEPINY
JINÁ MEDIKACE
Všeobecná indikace: léky první volby, samotné nebo v kombinaci s benzodiazepiny, pokud je to potřebné; také první volba při komorbidní OCD, GAD, depresi nebo sociální fobii
Začít velmi nízkou dávkou a zvýšit až se pacient adaptuje na nežádoucí účinky; účinné už v malých až středních dávkách
V účinnosti se jednotlivé léky této skupiny pravděpodobně neliší
Všeobecná indikace: dobrá účinnost, léky druhé volby, pokud SSRI selžou nebo nejsou dobře tolerovány
Imipramin: prostudován nejdéle
Clomipramin: vysoce účinný, ale část pacientů ho špatně toleruje
Desipramin: pokud mají pacienti anticholinergní nežádoucí účinky
Nortriptylin: pro starší pacienty nebo pro trpící ortostatickou hypotenzí
Všeobecná indikace: podávat pokud jiné skupiny nejsou účinné nebo je pacient netoleruje; výrazně účinné při komorbidní atypciké depresi a sociální fobii
Fenelzin: nejvíce prostudovaný
Tranycylpromin: méně sedující
Všeobecná indikace: pokud pacienti nedostatečně reagují nebo špatně tolerují antidepresiva; pokud prominuje anticipační úzkost nebo vyhýbavé chování; možná kombinace s antidepresivy na počátku léčby, dokud antidepresiva nezačnou působit
Clonazepam: první volba mezi benzodiazepiny, dlouhodobě působící, možné méně časté podávání, slabší syndrom z vysazení
Alprazolam: dobře studován, forma s prodlouženým účinkem výhodnější
■
Jiná antidepresiva: venlafaxin a nefazodon jsou zatím méně prostudována, ale zdají se být velmi účinná
■
Další možnosti: používají se k augmentaci u pacientů, kteří jsou refrakterní nebo netolerují předchozí medikaci, dosud nebyly dostatečně prozkoumány
■
Pindolol: efektivní augmentace v jedné kontrolované studii
■
Valproát: studován pouze v otevřené studii
■
Inositol, gabapentin: první studie vypadají nadějně
39
nízkou
toleranci
na
Ke krátkodobé terapii lze použít alprazolam. Tento je velmi účinný už v dávkách 4–8 mg pro die, vyjímečně je potřeba dávky navýšit až na 10 mg pro die. Podobně účinný je také clonazepam, měl by být podáván v dávkách 1–6 mg pro die. Má delší poločas než alprazolam, stačí ho tedy podávat jen dvakrát denně. Podobně lze jen dvakrát denně podávat alprazolam s prodlouženým účinkem. Navzdory tomu, že se benzodiazepiny neobjevují v doporučených postupech jako léčba první volby, celá řada kliniků je jako první možnost používá. Tento krok s sebou bohužel nese celou řadu negativ. Benzodiazepiny sice krátkodobě pomohou, dlouhodobě je však nelze používat. Pokud je pacient dlouhodobě užívá, dojde k rozvoji závislosti a celá situace je pak ještě komplikovanější o příznaky z vysazování. Vysazování musí probíhat postupně s tím, že je nutno se vyhnout výraznějším příznakům z vysazení a návratu panických atak (Chouinard 2004; Kasper a Resinger 2001; Verster a Volkerts 2004).
40
Obrázek 2: Doporučené kroky v léčbě panické poruchy (Praško et al. 2008) Diagnoza a diferenciální diagnóza; Diagnoza panické poruchy; Diagnoza komorbidních poruch včetně tělesných nemocí a závislostí; Diagnoza osobnosti; Hodnocení souvisejících problémů v životě a handicapů: vztahy, práce, volný čas; Pomocná vyšetření: základní laboratorní vyšetření, EKG, EEG; Hodnocení závažnosti poruchy v posuzovacích stupnicích
Psychoedukace: informace o poruše, informace o možnostech léčby, výhody a nevýhody jednotlivých přístupů; Stanovení cílů léčby; Rozhodnutí o přístupu v léčbě (ambulantní, denní sanatorium, hospitalkizace) Rozhodnutí o metodě léčby (psychoterapie, psychofarmaka, kombinace) 1. Krok
Těžší obraz, závažná komorbidita
Mírná až střední závažnost, bez těžší komorbidity Psychoterapie (12- 16 sezení): Kognitivně behaviorální terapie Krátká psychodynamická terapie Dosaženo remise
3. Krok
2. Krok
Antidepresivum (8-12 týdnů) SSRI, SNRI, TCA
Kombinace antidepresiva a psychoterapie; Kombinace antidepresiva s antipsychotikem nebo benzodiazepinem
Bez zlepšení
Dosaženo částečného zlepšení
Kombinace farmakoterapie s psychoterapii anebo: Augmentace a kombinace: Benzodiazepiny Buspiron Bupropion antikonvulzivum (neurontin) Lithium β-blokátory Dosaženo remise
Změna psychoterapeutického přístupu nebo jejich kombinace anebo: Změna farmakoterapie: Uvnitř skupiny SSRI Přejít na jinou skupinu antidepresiv (TCA, SNRI, mirtazapin) Přejít na antikonvulzivum Přejít na benzodiazepiny Dosaženo částečného zlepšení
Bez zlepšení
Kombinace dvou antidepresiv z různých skupin Kombinace s antipsychotikem Trojkombinace: antidepresivum, anxiolytikum, antipsychotikum
Pokračovací léčba 12 – 18 měsíců Psychoterapie: pokračovací sezení 6x za rok Farmakoterapie: zůstat na stejné dávce 12 18 měsíců, pak postupně vysadit
Zdroj dat: metanalýza a dvojitě slepá studie, otevřené studie nebo kazuistické serie, konsensus odborníků, kasuistiky, autority, klinická zkušenost 41
3.1.2 Farmakoresistence 3.1.2.1 Příčiny V této chvíli nejsou příčiny rezistence u pacientů s panickou poruchou známé. O rezistenci mluvíme v případě, kdy potíže přetrvávají i po počáteční 6 až 8 týdenní léčbě. Za hlavní příčiny selhání léčby jsou v těchto případech považovány nedostatečná odpověď na adekvátní léčbu, netolerance vedlejších účinků a nedostatečná spolupráce (Cowley et al. 1997, Bandelow a Rüther 2004). Rezistence také může souviset s komorbidní poruchou. Např. komorbidní deprese, agorafobie, jiná úzkostná porucha, porucha osobnosti mohou léčbu panické poruchy komplikovat. Jiným důvodem může být abusu návykových látek (Kamarádová et al. 2012). Vždy je ovšem potřeba zamyslet se i nad správností dávkování a dostatečnou délkou podávání či komorbidním tělesným onemocněním (Simon a Pollack 1999). Důležité je také zamyslet se nad tím, zdali se jedná o pravou rezistenci nebo jen pseudorezistenci. Tato může být např. způsobena tím, že pacient léky neužívá. Obecně se dá tedy říci, že je vždy nezbytné ujasnit si, jestli jsme k léčbě použili dostatečnou dávku, po dostatečně dlouhou dobu a zda pacient lék opravdu užívá. Za na léčbu resistentního pacienta s panickou poruchou považujeme pacienta, který podstoupil standardní léčbu dostatečně vysokými dávkami léků po dobu alespoň 6 týdnů bez terapeutické odpovědi (Bandelow and Rüther 2004). Za terapeutickou odpověď je považováno 30 % snížení v nejvíce užívaných škálách, jakými jsou škála panické poruchy a agorafobie, škála závažnosti panické poruchy (Panic Disorder Severity Scale) (Bandelow 1999, Shear et al. 1997). Částečná odpověď je definována jako snížení o 15%. Exituje několik klinických znaků, které byly identifikovány jako prediktory nedostatečné terapeutické odpovědi. Je to vysoká úroveň závažnosti panické poruchy (Pollack et al. 2000), dlouhé trvání nemoci (Shinoda et al. 1999), přítomnost agorafobického vyhýbavého chování (Slaap and Boer 2001), komorbidita s depresí (Heldt et al. 2003), komorbidita s jiným úzkostnými poruchami (Berger et al. 2004), komorbidita s poruchou osobnosti (Berger et al. 2004), časté návštěvy pohotovosti (Roy-Byrne et al. 2003), všeobecně významné psychické potíže (Baillie and Rapee 2004), nezaměstnanost (Roy-Byrne et al. 2003), pozdní začátek podávání medikace (Pollack et al. 2002). U pacientů s panickou poruchou se také objevují disociativní symptomy, které mají negativní dopad jak na účinnost kognitivně-behaviorální terapie, tak farmakoterapie (Ball et al. 1997, Segui et al. 2000, Spitzer et al. 2007, Gulsun et al. 2007).
42
3.1.2.2 Vedení léčby farmakoresistentního pacienta Než přistoupíme k nějakým zásadnějším změnám v medikaci, měli bychom se ujistit, zda pacient léky opravdu užívá. Pacienti s panickou poruchou jsou často zvýšeně naměřeni na tělesné prožívání, proto jsou i více ostražití k nežádoucím účinkům. Pokud se u nich nějaký objeví (např. nepříjemné pocity v okolí žaludku), pacient s panickou poruchou je může katastroficky interpretovat a přestat léky užívat. Proto je důležité pacienta o nežádoucích účincích dopředu informovat. Pokud se nějaké objeví, je vhodné nenechat je bez povšimnutí, ale přistoupit k úpravě medikace. V dnešní době máme možnost určovat plazmatické hladiny léků, tato metoda může být užitečná při zjišťování, zda pacient léky opravdu užívá. Také nám umožňuje identifikaci rychlých metabolizérů. Z dalších komplikujících faktorů jsou to obzvláště závislost na návykových látkách, deprese či porucha osobnosti (zejména pak paranoidní, hraniční a závislá), které mohou komplikovat terapeutickou odpověď (Praško et al. 2005). Rovněž významný může být vliv psychosociálních faktorů (např. konfliktní vztahy v rodině nebo zaměstnání). V současné době existuje jen málo výzkumně ověřených informací o léčbě pacientů s panickou poruchou rezistentních k léčbě. Dalším faktorem, který komplikuje zobecnění nálezů kontrolovaných studií je fakt, že pacienti jsou vybíráni obvykle z méně závažně nemocných, s nevýznamnou chronicitou, z mladších a vzdělaných pacientů. Pacienti v těchto studiích také trpí menším množstvím komorbidních poruch nebo nemocí, než běžný vzorek (Bandelow and Rüther 2004).
3.1.2.3 Změna medikace O změně medikace bychom měli začít uvažovat, pokud byl první lék neúčinný i přes podávání účinné dávky po dostatečnou dobu (tj. 6-8 týdnů) (Praško et al. 2008). Jiným důvodem je to, když pacient nedokázal lék tolerovat. O účinnosti tohoto kroku chybí u panické poruchy kontrolované studie. Pokud vezmeme v úvahu údaje získané studiem depresivní poruchy, zdá se, že pokud je jedno SSRI málo účinné, druhé účinné být může (Bakker et al. 2005). Jestli tento princip platí také u panické poruchy, není úplně jasné, protože vycházíme pouze z empirických zkušeností. Alternativním přístupem pak může být změna za lék jiné skupiny, např. za tricyklické antidepresivum nebo clomipramin (Kasper et al. 2002). Jinou možností je záměna za některé z novějších antidepresiv, jako je venlafaxin, mirtazapin (které se ukázaly být v léčbě panické poruchy účinné), nebo lze podat vysoce potentní benzodiazepiny alprazolam nebo clonazepam (Tesar a Rosenbaum 1986). Počáteční dávka alprazolamu bývá obvykle mezi 0,75-1,5 mg na den a u clonazepamu pak 0,25–0,5 mg na den v rozdělených dávkách. Během týdne může být titrována na účinnou dávku, která vede 43
ke kontrole záchvatů (mezi 3-4 mg alprazolamu nebo 1-2 mg clonazepamu na den) (Kasper et al. 2002). Pokud je přítomná deprese, nevolíme benzodiazepiny, protože nebývají účinné. Kromě farmakologických přístupů, by měly být zvažovány i psychoterapeutické. Jako alternativa by měla být zvážena kognitivně-behaviorální terapie. Jinou doposud nezmiňovanou možností je navýšení medikace. Pokud je alespoň parciální odpověď po 4–6 týdnech terapie, stále existuje šance, že při zvýšení dojde k odpovědi za dalších 4–6 týdnů. Existuje několik málo údajů podporující navyšování dávky i u pacientů, kteří neodpověděli na standardní dávku. Ve studii Michelsona et. al (2001) pacienti, kteří neměli dostatečnou odpověď na 20mg fluoxetinu denně, měli dobrou odpověď na léčbu poté, co dávka fluoxetinu byla navýšena na 60mg denně. Ovšem pokud po 4 – 6 týdnech nedojde k žádné odpovědi, pak by mělo dojít ke změně medikace.
3.1.2.4 Augmentace Dalším možným řešením rezistence je přidání dalšího terapeutického přístupu (augmentace). Empirická data, která by nám pomohla v rozhodnutí, zda změnit lék nebo provádět augmentaci, nejsou u panické poruchy k dispozici. Nejčastější, a logicky pochopitelnou, strategií bývá přidání vysoce potentních benzodiazepinů (Tiffon et al. 1994). Ve dvojitě slepé studii srovnávající paroxetin a kombinaci paroxetinu s clonazepamem, vyšla léčba kombinací léků rychlejší než monoterapie, ale v dalších týdnech léčby nebyl mezi oběma přístupy žádný rozdíl (Pollack et al. 2003). Podle výsledků této studie mohou pacienti profitovat z kombinace s benzodiazepiny, které jsou postupně vysazovány, tímto přístupem se vyhneme potenciálnímu dlouhodobému užívání benzodiazepinů (Bandelow a Rüther 2004). Předběžné nálezy naznačují, že zvýšení účinnosti původního léků může způsobit přidání léků, jako je valproát (Ontiveros a Fontaine 1992), gabapentin (Pollack et al. 1998) a buspiron (Gastfriend a Rosenbaum 1989). Přidání tricyklického antidepresiva k SSRI může být další užitečná strategie (Tiffon et al. 1994). Rovněž noradrenergně působící léky, jakými jsou β- blokátory, například propranolol v dávce 20-80 mg/den, mohou být při kombinované léčbě prospěšné. Propranolol byl doporučen jako lék volby u panické poruchy a mitrální insuficience (Venkatesh et al. 1980). Jedna malá dvojitě slepá studie u pacientů s panickou poruchou rezistentních na léčbu ukázala účinnost přidání pindololu, který je součastně antagonista serotoninových receptorů (Hirschmann et al. 2000). Dalšími možnými, ale neověřenými léky k augmentaci jsou bupropion, lithium a antipsychotika (nízké dávky chlorprothixenu či atypických antipsychotik druhé generace) (Gastfriend a Rosenbaum 1989). Doporučení odborníků se různí, někteří říkají, že lék měníme v případě, že pacient na předchozí léčbu nereagoval 44
do 6 týdnů žádným zlepšením, zatímco k augmentaci přistupujeme, když se zlepšil, ale zlepšení po 12 týdnech léčby není dostatečné. Pro jakou strategii se tedy klinik rozhodne, záleží čistě na jeho hodnocení situace. Mnozí psychiatři volí možnost záměny raději než augmentaci, protože augmentační strategie má své nevýhody. Léčba kombinací farmak je spojena se zvýšeným rizikem vzniku vedlejších účinků a také může dojít k objevení lékových interakcí. Dalším faktem je, že pokud dodáme nový lék do stávající medikace, je pak pro nás nemožné rozeznat, který z těchto dvou léků byl nakonec v léčbě účinný. V některých případech musí být dávka prvního léku nejprve postupně snížena a druhého postupně navyšována pro možné lékové interakce, což může znamenat zpoždění nástupu remise, a tím i snížení spolupráce pacienta.
3.1.2.5 Další krok při farmakoterapii V případě, že byl pacient rezistentní na dvě SSRI a dosud nebylo přistoupeno ke kombinaci či augmentaci, je dalším možným krokem změna na jinou skupinu léků, tricyklická antidepresiva (clomipramin nebo imipramin), venlafaxin nebo mirtazapin nebo převedení na IMAO (Janicak 1999, Ballenger 2000). Jinou možností je kombinace SSRI s vysokými dávkami anxiolytik (např. 6 mg alprazolamu) (Bakker et al. 2005). Podle Janicak (1999) je vhodné zkusit podávání antikonvulziva. Atypickým antipsychotikem, jehož účinnost byla zkoumána v monoterapii, je risperidon (Prosser et al. 2009), ve srovnání s paroxetinem nebyl mezi látkami žádný rozdíl. Otázkou také je vhodnost augmentace antipsychotiky. Tato technika se ukázala být účinná v léčbě obsedantně kompulzivní poruchy a deprese, proč ji tedy nepoužít v terapii panické poruchy? Pro úspěšnost této strategie svědčí kasuistická sdělení a fakt, že nízké dávky atypických antipsychotik byly k léčbě úzkostných poruch v praxi široce a dlouhodobě používány nezávisle na důkazech (Praško a Látalová 2012). Od užívání antipsychotik u panické poruchy se však v posledních letech, s rostoucí preskripci a úspěšností SSRI, upustilo. Argumentem proti užívání typických antipsychotik je potencionální riziko rozvoje tardivních dyskinéz při dlouhodobé léčbě. Atypická antipsychotika, u kterých je popisována menší pravděpodobnost rozvoje tardivních dyskinéz, mohou být budoucím lékem volby. Nicméně do této chvíle nebylo provedeno dostatek kvalitních studií, které by se této otázce věnovaly. Efektivita augmentace antipsychotiky je uváděná u nízkých dávek chlorprothixenu či antipsychotika druhé generace – olanzapinu v dávce 5–12,5 mg. Tyto informace jsou však založené pouze na malých otevřených studiích (Etxebeste et al. 2000, Khaldi et al. 2003, Hollifield et al. 200ř, Sepede et al. 2006). Otevřená augmentační studie byla provedena s risperidonem, bohužel nešlo o vybranou skupinu pacientů trpících panickou poruchou ani dvojitě slepou studii. V této studii 30 pacientů s diagnózou panická 45
porucha, sociální fobie nebo generalizovaná úzkostná porucha, kteří byli refrakterní na iniciální 8týdenní farmakoterapii s antidepresivy anebo benzodiazepiny v dostatečných dávkách, mělo přidáno risperidon na dobu 8 týdnů za otevřených podmínek (Simon et al. 2006). Augmentace risperidonem o prùměrné dávce 1,12 ± 0,68 mg/den (rozmezí 0,25–3,00 mg/den) vedla k významnému poklesu úzkostných příznaků.
3.2 Psychoterapie Vedle farmakoterapie má své místo v léčbě panické poruchy psychoterapie. Lze ji použít jak samostatně, tak v kombinaci s psychofarmaky. Účinnost prokázala jak skupinová, tak individuální terapie. Pro část pacientů s panickou poruchou je psychoterapie více přijatelným přístupem léčby než farmaka. Někteří z pacientů jsou velmi citliví na nežádoucí účinky léků a při jejich prvním objevení už další léky odmítají. Jiní se bojí „závislosti“ na antidepresivech a chtějí mít raději pocit, že svou nemoc zvládli sami, bez nutnosti podpory léky. Existuje i nemalá část pacientů, kteří se za to, že užívají léky „na nervy“, stydí. Bojí se, že by léky doma našel člen jejich rodiny a oni by museli vysvětlovat, proč je užívají. Psychoterapie je rozhodně metodou volby v léčbě panické poruchy (Praško et al. 2008). V současné chvíli existuje několik stovek různých psychoterapeutických přístupů. U většiny z nich však neexistuje dostatek přesvědčivých důkazů o jejich účinnosti. Jednou z ověřených možností, jak zvýšit množství plných remisí u pacientů léčených pro panickou poruchu, je použití kognitivně behaviorální terapie, Kazuistická sdělení naznačují efekt v léčbě za použití dynamické terapie (Milrod a Shear 1991).
3.2.1 Individuální kognitivně behaviorální terapie Individuální terapie pomocí kognitivně behaviorální terapie (KBT) je metodou volby léčby panické poruchy (Barlow et al. 1998, Praško et al. 2007). Nevýhodou je, že je pro mnoho pacientů nedosažitelná, protože v současné chvíli neexistuje dostatek vycvičených psychoterapeutů. Stejně jako u jiných psychoterapií je i v případě KBT prvním úkolem terapeuta vytvořit kvalitní vztah mezi lékařem a pacientem. Pacienti s panickou poruchou často nevěří, že jejich potíže nejsou čistě tělesného původu. Je důležité okamžitě pacienta nepřesvědčovat o opaku a nechat si trpělivě popsat všechna již absolvovaná vyšetření a jejich výsledky, popř. je s pacientem prodiskutovat (Salkovskis 1989). Pacient potřebuje také dostat informaci o tom, že porucha je léčitelná. Není to však otázkou jednoho setkání. Pro zvládnutí záchvatů se pacient potřebuje naučit několika dovednostem a to potřebuje svůj čas. Nejedná se však o roky, ale spíše o týdny. Pro překonání poruchy je však potřebná spolupráce pacienta, protože léčba spočívá v nácviku 46
dovedností, jak záchvat zastavit a odstranit a v řešení problémů v životě, které vedly ke stresu a s panickou poruchou mohou souviset (Praško et al. 2008). Léčba by měla začít edukací pacienta o panické poruše. Vysvětlení příčin, průběhu a efektu stresové reakce na organismus (nejlépe pak na nějakém snadno pochopitelném a názorném případě – např. „pračlověka“ slyšícího podivný zvuk apod.). Zvýšená pozornost by měla být věnována tělesným komponentám této reakce, protože ty pacienty obvykle vnímají nejintenzivněji (Craske et al. 1991, Clark 1986). Propojení jednotlivých komponent úzkostné reakce (vyvolávající situace, myšlenek, emocí, tělesných příznaků a chování) je možno demonstrovat pomocí bludného kruhu úzkosti (obrázek 3). Obrázek 3. Bludný kruh úzkosti pacientky s panickou poruchou
SPOUŠTĚČE: Začíná mi ataka – buší mi srdce
MYŠLENKY: Já to nevydržím! Zblázním se. Zavřou mě do blázince. Manžel bude sám! Nezvládne to. Skončí na ulici. CHOVÁNÍ: lehnu si a zakryju si hlavu peřinou
EMOCE: Strach Panika TĚLESNÉ POCITY: Bušení srdce, pocity na zvracení, svírání na hrudi, pocity na omdlení, třes rukou, pocení rukou
Dále je potřeba pacienta naučit, jak záchvaty zvládat, aby v zúzkostňující situaci místo hyperventilace spíše brzdil svůj dech. Nácvik kontrolovaného dechu je tedy v léčbě panické poruchy klíčový (Clark 1986). Nácvik je vhodné zahájit už v průběhu prvních setkání. Pacienta požádáme, aby si dal ruku na břicho a snažil se dýchat tak, aby se zvedala ruka, ne ramena. Nádech a výdech by měly být prováděny pomalu a kromě toho je důležité na vrcholu nádechu dech na pár vteřin zadržet (pokud toto pacient nedodrží, obvykle se mu brzo začne točit hlava). Tento cyklus by měl být několikrát opakován. Pacienti by toto cvičení měli nacvičovat několikrát denně a zpočátku v klidu. Jakmile řízený dech zvládají, 47
je možné přistoupit k interoceptivní expozici (expozici pomocí navození tělesných příznaků). Je možné použít např. hyperventilaci, která je výhodná v tom, že asi polovina pacientů v průběhu panického záchvatu příznaky hyperventilace pociťuje (Barlow 1997, Praško et al. 2011). Kromě práce s tělesnými příznaky lze pracovat i s myšlenkami, které s panickou atakou souvisejí (Clark 1988). V KBT se používá tzv. kognitivní restrukturalizace. Při této technice se pacient učí identifikovat automatické myšlenky, které ho v dané situaci napadají. Mezi těmito myšlenkami pak hledá automatické negativní myšlenky (které bývají obvykle nepřesné a mají negativní dopad na emotivitu) a pomocí hledání důkazů svědčících pro a proti ní hledá pravdivější variantu hodnocení situace (alternativní myšlenka). Použití této racionální odpovědi by mělo být spojeno se zklidněním a ústupem úzkosti (tabulka 6). Tabulka 6: Záznam negativních myšlenek Situace
Myšlenky 0-100%
Emoce 0-100%
Co svědčí pro?
Co svědčí proti?
Alternativní myšlenka 0-100%
Emoce 0-100%
Sezení v práci na poradě.
Určitě se mi udělá zle a zemřu na infarkt 95%
Úzkost 90%
Mám divné příznaky – potím se, lapám po dechu, tep až v hlavě, třes celého těla, mravenčení v prstech, křeče v rukou.
Podobné pocity jsem měla za poslední 3 roky mnohokrát.
Ano, mám záchvat úzkosti, to už znám.
Úzkost 30%
Strach 90% Panika 100% Zlost 100%
Nutí mě to běžet k oknu.
Lékaři mi opakovaně říkali, že je to panika Vždy to odeznělo Už vím, že je to panický záchvat, že o život nejde.
Odezní sám, nezávisí na cizí pomoci. 80%
Strach 30% Panika 10% Zlost 0%
Měla jsem jich už řadu a přežila jsem to. 100%
Po odstranění panických záchvatů pokračuje zpravidla KBT dalšími kroky, které jsou zaměřeny na systematickou práci s problémy v životě, které panickou poruchu doprovázejí (Praško et al. 2007). Nejčastěji se jedná o partnerské problémy, problémy v zaměstnání, vztah k rodičům či závislost na partnerovi. Panická porucha často navazuje na zvýšený životní stres, přetěžování, změny v životě či nečekané úmrtí. Kromě rozvoje se psychosociální problémy často 48
podílejí i na udržování onemocnění. Cílem terapie je pomoci pacientovi tyto stresory idenftikovat, pomoci mu najít možnosti změny. Účinnost KBT byla prokázána v řadě studií a její úspěšnost dosahuje 70-90% zlepšených nebo vyléčených (Klosko et al. 1990; Craske et al. 1991; Barlow et al. 1997; Barlow et al. 2000). Individuální kognitivně behaviorální terapie je u panické poruchy a agorafobie podle doporučených postupů léčbou volby (Gorman et al. 2002, Praško et al. 2008). KBT může mít prospěch i pro pacienty, u kterých po léčbě samotnou medikací přetrvává úzkostná symptomatologie (Heldt et al. 2003, Pollack et al. 1994, Hegel et al. 1994). Platí to i obráceně. Tedy pacienti, kteří nedostatečně profitovali z KBT, mohou mít užitek z podávání SSRI (Kampman et al. 2002). Ve dvojitě slepé studii se pacienti s agorafobií, kteří neodpověděli na léčbu na expozici zaměřenou behaviorální terapií, prokazatelně zlepšili po podání clomipraminu (Hoffart et al. 1993). Při testování výhodnosti kombinace SSRI a KBT se v jedné studii neukázala být účinnější kombinace SSRI (fluvoxamin nebo paroxetin) a KBT než KBT samotná (Sharp et al. 1996). Jiné dvě studie naopak ukazují, že kombinace je účinnější než KBT samotná (de Beurs et al. 1995, Oehrberg et al. 1995). Dle Steina et al (2000) existuje rozdíl v odpovědi na terapii u pacientů léčených pomocí kombinace KBT a paroxetinu, a KBT a placeba. Mezi pacienty léčenými kombinací KBT a paroxetinu bylo po 10 týdnech terapie více pacientů bez panických atak ve srovnání s placebem, zároveň se tito pacienti lépe hodnotili v subjektivních škálách. Kromě antidepresiv byla také sledována účinnost kombinace KBT a benzodiazepinů. Existují studie dávající důkazy jak pro, tak proti této kombinaci (Watanabe et al. 2007). Jinou zkoumanou látkou je d-cykloserin. Je to parciální agonista N-methyl-Daspartatového receptoru. Jeho podávání při expoziční léčbě zvyšuje schopnost habituace. Otto et al. (1999) zkoumali vliv schopnosti učení se při na expozice zaměřené kognitivně behaviorální terapie u pacientů užívajících d-cykloserin nebo placebo. U pacientů užívající d-cykloserin byla lepší odpověď na léčbu jak ihned po skončení terapie, tak s měsíčním odstupem.
3.2.2 Skupinová kognitivně behaviorální terapie V dalším textu prezentuji popis programu, který ambulantně probíhá na Klinice psychiatrie Fakultní nemocnice Olomouci (FNOL) (Kamarádová a Praško 2012). Tento program je také součástí psychoterapeutického programu, který probíhá na lůžkovém psychoterapeutickém oddělení Kliniky psychiatrie FNOL. Jde o podobný program, jaký byl používán v Psychiatrickém centru v Praze 49
(Soukupová a Praško 2001), obohacený o práci s kognitivními schématy. Každé sezení skupiny sleduje jednoduchý časový harmonogram (Praško et al. 2007) (tabulka 7).
Tabulka 7: Struktura skupinových sezení 1.
Určení programu daného sezení
2.
Týdenní položky -
Probírání událostí od minulého sezení
-
Probírání domácích úkolů Hlavní téma setkání
3. -
Teorie
-
Konkrétní postupy
-
Konkrétní problémy
-
Probírání ve skupinkách Nácviková část
4. -
Expozice
-
Řízené dýchání
-
Relaxace Domácí úkoly
5.
6.
-
Zadání
-
Smysl zadání
-
Předpokládané obtíže Zpětná vazba od pacientů
Terapeut na začátku každého setkání program sezení promítne na plátno pomocí dataprojekteru, pacienti tak přesně vědí, co je v tom daném konkrétním sezení čeká. Jednotlivé lekce mají přibližně stejnou časovou osnovu. Sezení trvá 120 minut.
50
3.2.2.1 Uspořádání skupinové kognitivně behaviorální terapie Ve skupinové KBT vedené ambulantně pracujeme s pacienty jedenkrát týdně přibližně dvě hodiny. Celkově se jedná o 9 – 12 setkání. Poté následuje katamnestické setkání skupiny po 3 měsících. U hospitalizovaných pacientů se setkáváme pětkrát týdně, také na 2 hodiny, po dobu 6 týdnů. Hospitalizovaní pacienti tedy absolvují více setkání, ale v polovičním čase a kromě témat zaměřených výhradně na panickou poruchu se věnují i jiným úzkostným poruchám. V terapeutické skupině bývá od 10 do 12 pacientů a dva terapeuti. Hlavním cílem v počátku léčby je zmírnit strach z vegetativních příznaků, změnit zkreslenou kognitivní interpretaci panických atak a úzkosti vůbec, a tím postupně odstranit strach a vyhýbání se situacím. Ve druhé polovině léčby je pak důležitá práce s postoji (jádrová schémata a podmíněné předpoklady), které souvisí se zvýšenou zranitelností ke stresu. V případě partnerských, sexuálních, pracovních či jiných sociálních problémů lze pomoci pacientovi s jejich řešením v druhé fázi léčby (Soukupová a Praško 2001). U celé řady pacientů s panickou poruchou se po zvládnutí symptomů paniky odkrývá životní problém, nejčastěji partnerský nebo pracovní (Praško et al. 2007). Proto je důležité, aby v těchto případech následovalo řešení problému a během tohoto stadia ještě pokračovaly expozice, ve kterých se pacinet vystavuje vnějším situacím při přídatné agorafobické složce. Každé setkání skupiny má své téma, jejich přehled je uvden v tabulce 8.
51
Tabulka 8: Hlavní témata skupinových setkání Pořadí setkání
Hlavní téma setkání a nácvik
1.
Edukace: Panická porucha, bludný kruh panických záchvatů a jeho důsledky, možnosti přerušení bludného kruhu, stresová reakce, identifikace tělesných příznaků. Nácvik: Kontrolovaný dech. Interoceptivní expozice. Relaxace.
2.
Edukace: model panické poruchy, bludný kruh úzkosti. Fyziologie reakce „boj nebo útěk“, význam tělesných příznaků úzkosti. Nácvik: Kontrolovaný dech. Interoceptivní expozice. Relaxace.
3.
Práce s myšlenkami : identifikace, restrukturalizace. Práce se záznamem automatických myšlenek. Nácvik: Kontrolovaný dech. Interoceptivní expozice. Relaxace.
4.
Práce s automatickými myšlenkami, týkajícími se záchvatů paniky. Plán expozic. Nácvik: Kontrolovaný dech. Interoceptivní expozice. Relaxace.
5.
Expozice – teorie a plánování expozic v praxi. Kognitivní rekonstrukce. Práce s myšlenkami. Nácvik: Kontrolovaný dech. Interoceptivní expozice. Relaxace.
6.
Identifikace jádrových schémat a podmíněných předpokladů. Nácvik: Kontrolovaný dech. Interoceptivní expozice. Relaxace.
7.
Zmapování vlivu schémat v životě. Akomodace schémat. Nácvik: Kontrolovaný dech. Interoceptivní expozice. Relaxace.
8.
Možné změny v životě související s novým pohledem na sebe. Příprava na budoucnost. Nácvik: Kontrolovaný dech. Interoceptivní expozice. Relaxace.
9.
Shrnutí a zhodnocení celého kurzu. Příprava na budoucnost.
10.
Setkání po 3 měsících. Rekapitulace změn.
52
3.2.2.2 Popis jednotlivých setkání 1. setkání K prvnímu setkání přichází část pacientů s obavami. Pro mnohé je to poprvé, kdy absolvují skupinovou psychoterapii. Kromě toho bývají také často vyděšeni tělesnými příznaky úzkosti, které prožívají. Často se bojí jejich zintenzivnění v průběhu skupinového setkání. Bojí se toho, že stres, který budou prožívat, dále poškodí jejich zdravotní stav. Přestože prvnímu skupinovému setkání předchází sezení individuální, ne vždy se při něm podaří tyto obavy rozpustit. Při individuálním setkání pacienta s terapeutem by mělo proběhnout důsledné vyšetření s individuálním stanovením problémů a cílů. Část pacientů má také potíže s přijetím možnosti, že jejich stav není způsoben somatickým onemocněním, ale žá má původ v psychickém stavu. V tuto chvíli právě nejvíce potřebují řádné vysvětlení toho, co se s nimi děje a proč, a jak budeme v léčbě postupovat. První sezení je důležité také k tomu, aby se pacienti seznámili mezi sebou a s terapeuty. Dále slouží k získání informací o panické poruše a porozumění, co se s nimi během záchvatu paniky děje. Kromě toho jsou seznámeni s plánem celé terapie. Pacienti by také měli porozumět tomu, že k vyléčení poruchy je nezbytný jejich aktivní přístup k léčbě. Z prvního sezení si také pacienti odnášejí k prostudování text, který se shrnuje důležité informace z prvního sezení. Edukace pacientů probíhá společně při prvním setkání. Výhodou skupinové edukace je interakce mezi pacienty, kteří si mohou společně sdělovat své zážitky a pocity. Pacientům vysvětlujeme, co je to panická porucha a jak se projevuje. Seznamujeme je se základními principy reakce „boj nebo útěk“, vysvětlujeme principy stresové reakce. Důležité je, aby si pacienti uvědomili, že tato reakce je fyziologická a je nezbytná pro běžné fungování organismu, že má své evoluční výhody. S pacienty probereme tělesné příznaky, které se mohou objevovat u stresové reakce a vysvětlíme jejich význam pro připravenost těla k boji nebo útěku. Každý si poté sestaví seznam tělesných příznaků, které prožívá během panického záchvatu (tabulka 9).
53
Tabulka 9: Typy tělesných příznaků Autonomní příznaky nabuzení:
bušení srdce, polévání horkem, zrychlené dýchání, stažení žaludku, pocity na zvracení….
Motorické příznaky napětí:
napětí svalů, bolest hlavy, bolest zad, třes, píchání….
Důsledky vyhýbavého a zabezpečovacího chování:
Svalová ochablost, zhoršení kondice – zvýšení tělesných reakcí
Důsledky užívání léků:
Nežádoucí účinky, závislost, abstinenční příznaky
Důsledky zaměřené pozornosti:
Zesílené prožívání příznaků, automatické rozšiřování a všímání si podprahových příznaků
Ve skupině poté tyto jednotlivé projevy probíráme, pacienti se učí porozumět fyziologickým souvislostem svých potíží. Pomáháme jim, ale lépe rozuměli jednotlivým příznakům. Jedním z příkladů může být např. to, aby si pocit bušení srdce automaticky nespojili s možným infarktem, ale aby byli schopni je interpretovat i jinak (nekatastroficky). Pacienti by se měli také dozvědět to, že je možné tyto příznaky ovládat a pracovat s nimi. V tomto případě hraje velkou roli skupinová sounáležitost, úlevu přináší již jen zjištění, že existují i další lidé, kteří mají podobné trápení. Pro zlepšení porozumění souvislostí myšlenek, emocí, tělesných reakcí a chování používáme tzv. „bludný kruh“. Pro mnoho pacientů je to poprvé, co nad svými příznaky takto uvažují. Práce v malých skupinách je užitečná k tomu, že si v tomto úkolu navzájem pomáhají (obrázek 4).
54
Obrázek 4: Bludný kruh příznaků SPOUŠTĚČE: Zrychlení tepu Mravenčení prstů Být sám doma Jít mimo domov Jet autem v městě
MYŠLENKY: Selhává mi srdce! Mám infarkt! Nezvládnu to! Někde tam padnu do bezvědomí! Nikdo mi nepomůže! Bude tam kolona auta, zkolabuji a sanitka se tam nedostane! Dostanu infarkt! Nejsem k ničemu! CHOVÁNÍ: Vyhnout se někam jít, přemlouvání manželky, synů, předávání úkolů, podplácení, zklidňování alkoholem, Vymlouvání se a zametání stop
EMOCE: strach, úzkost vztek na sebe lítost bezmoc
TĚLESNÉ POCITY: Svírání břicha, na hrudníku, nohy zesláblé, závrať, bušení srdce, vnitřní neklid,
V průběhu prvního setkání také začínáme s pacienty nacvičovat řízené dýchání. Nácvik zklidnění, zpomalení dechu pomáhá rychle snížit napětí. Je možné je snadno použít v situacích, kdy pacienti prožívají napětí. Změny v dýchání se často objevují při panickém záchvatu. Část pacientů hyperventiluje, jiní zadržují dech. V obou případech je vhodné pacienty naučit „správně dýchat”, tj. umět kontrolovat svůj dech a vědomě jej zklidnit. Řízené dýchání opět probíhá skupinově. Je vhodné, když se do něj zapojí i terapeuti. Zpočátku s pacienty hyperventilujeme jen jednu minutu (později až tři minuty). Terapeut udává rytmus. Pacienti mohou hyperventilovat vsedě nebo ve stoje. Během hyperventilace si pacienti navodí řadu příznaků, které jsou podobné těm, které pociťují při úzkostném záchvatu (bušení srdce, zrychlený tep, pocení, točení hlavy, rozmazané vidění, třes končetin...). Jejich objevení pro ně často bývá (navzdory předchozí edukaci) velkým překvapením. Tyto příznaky se učí během další fáze odstranit. Po ukončení hyperventilace následuje pomalé hluboké kontrolované dýchání se zadržením dechu mezi nádechem a výdechem (obrázek 5). Právě v této fázi se učí kontrolovat svůj dech a zjišťují, že nepříjemné příznaky lze „vydýchat” pomalým hlubokým dýcháním.
55
Obrázek 5: Nácvik řízeného dýchání
Interoceptivní expozice s hyperventilací: pacient je instruován, aby dýchal rychle a povrchně 3 minuty (psí dýchání) a tak zopakoval hyperventilační zážitek při panice
kontrola dechu – je pak požádán o pomalé dýchání do břicha – Valsavův manévr + kontrola dechové frekvence
E
I
Po ukončení celého řízeného dýchání přecházíme s pacienty do relaxačního cvičení. Relaxace je zde velmi účinná metoda. Většina úzkostných pacientů žije v neustálém tělesném napětí. Uvolnění během relaxace přináší tělesnou i psychickou úlevu. Jde však o dovednost, kterou lze získat pouze opakovaným cvičením, při první relaxaci je efekt zvykle malý. Proto pacientům zadáváme, aby řízené dýchání i relaxaci trénovali doma denně alespoň dvakrát pět minut. V zásadě lze zvolit různé metody relaxace, my používáme Őstovou progresivní relaxaci, při které postupně procházíme jednotlivé svalové skupiny na těle, které napínáme a poté postupně uvolňujeme (tabulka 10).
56
Tabulka 10: Östova progresivní relaxace 1.
Zatnout pěsti – s výdechem uvolnit
2.
Pokrčit paže, napnout bicepsy - s výdechem uvolnit
3.
Vystrčit ruce a prsty dopředu - s výdechem uvolnit
4.
Ramena k uším - s výdechem uvolnit
5.
Pokrčit čelo - s výdechem uvolnit
6.
Pevně zavřít víčka - s výdechem uvolnit
7.
Sevřít rty - s výdechem uvolnit
8.
Zatlačit jazyk proti patru - s výdechem uvolnit
9.
Zaklonit hlavu - s výdechem uvolnit
10.
Předklonit hlavu - s výdechem uvolnit
11.
Přitáhnout lopatky k sobě - s výdechem uvolnit
12.
Zpevnit celá záda - s výdechem uvolnit
13.
Zatnout břicho - s výdechem uvolnit
14.
Zatnout zadek - s výdechem uvolnit
15.
Napnout stehna - s výdechem uvolnit
16.
Napnout lýtka - s výdechem uvolnit
17.
Zvednout palce na nohách - s výdechem uvolnit
18.
7 pomalých nádechů a výdechů a s výdechem si říci uvolnit a nechat tělo poklesnout jako hadrovou panenku
57
Pacienti dostávají za domácí úkol nacvičovat dechový trénink 2x denně po dobu 2 minut, 1x denně cvičit Östovou progresivní relaxaci. Kromě toho se je snažíme motivovat k tomu, aby si vedli záznam panických záchvatů (tabulka 11). Vedení tohoto záznamu bývá zpočátku pro pacienty „oříškem“, jsou ze záchvatu natolik vyděšeni, že jen stěží si uvědomují jednotlivé projevy a specifičnost situace. S dalším tréninkem jsou však více a více úspěšní. Postupně získávají pocit kontroly a porozumění záchvatům.
Tabulka 11: Záznam panických záchvatů jméno:
Lucie
datum:
2. ledna
čas: 5 hodin ráno
společně s
příbuzn ý:
přítel: X
stresová situace: ano/ne
trvání: 18 minut cizinec:
sama:
očekávaný: ano/ne
Maximum úzkosti: 0----------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8 žádná střední extrémní pocity (zaškrtni): bušení srdce _Χ_
pocení _Χ_
sevření _Χ_
knedlík v krku _Χ_
lapání po dechu _Χ_
na zvracení _Χ_
závratě _Χ_
nereálno _Χ_
třes ____
mravenčeni ____
návaly chladu/zimy
_Χ_
strach ze smrti
_Χ_
strach ze zbláznění
_Χ_
strach ze ztráty kontroly
_Χ_
pocení
_____
jiné příznaky: Myšlenky nebo představy, které běžely v tom čase hlavou: Zblázním se, umřu.
58
2. setkání Na úvod setkání s pacienty probereme, co se dělo během uplynulého týdne a jaké příznaky se objevovaly. Pokud zažili panickou ataku, necháme je ji popsat a požádáme je aby, si sami zkusili jednotlivé symptomy vysvětlit na modelu stresové reakce boj/útěk. Během tohoto setkání se zaměřujeme na pochopení kognitivně behaviorálního modelu panické poruchy, pomocí kterého pacientům objasňujeme spojitosti mezi tělesnými příznaky, myšlenkami, emocemi a chováním. Panický záchvat může být spuštěn celou řadou podnětů, které si však pacient v danou chvíli vůbec nemusí uvědomovat. Spouštěčů může být celá řada, může se jednat jak o spouštěče zevní (např. situace, ve které již člověk záchvat jednou měl) tak vnitřní (tělesné pocity, myšlenky, představy). Jsou-li tyto podněty vnímány jako hrozba, vzniká stav napjatého očekávání a obav. Tento stav bývá provázen řadou tělesných příznaků, které patří k běžné stresové reakci organizmu. Pokud jsou tyto tělesné příznaky, které byly vyvolány úzkostí, v mysli interpretovány negativně/katastroficky (”Něco hrozného se mnou děje, co když omdlím nebo dokonce zemřu?”), stav napjatého očekávání se ještě zesílí. To vede ke stupňování emocí, jakými jsou např. strach, stud, hněv, úzkost až panika. To vede zpětně ke zvýšení intenzity tělesných příznaků. Vzniká bludný kruh, který vrcholí v záchvatu paniky. Typickým chováním v takové situaci je snaha dostat se pryč, uniknout z dané situace. To se může někdy jevit i jako zmatené pobíhání. Jinou reakcí pak může být ztuhnutí, kdy jedinec není schopen reagovat ani mluvit. Ve skupinkách po třech probírají vlastní zkušenosti a navzájem se podporují v hledání lepších možností, jak se v takové situaci zachovat. Tím, že pacienti „radí” svým kolegům, se učí mít větší náhled na úzkostné situace a zpětně jim to pak pomáhá při řešení vlastních problémů. Schéma bludného kruhu úzkosti si během výkladu s pacienty malujeme a promítáme pomocí dataprojektoru tak, aby je všichni členové skupiny viděli. Každý z nich si pak zkusí zakreslit podobné schéma, do kterého však již zasadí své vlastní spouštěče, emoce, myšlenky, tělesné příznaky a chování. Propojujeme bludný kruh s problémy v životě a s jeho důsledky pro život a vztahy (obrázek 6).
59
Obrázek 6: Zjednodušený model panické poruchy a bludný kruh příznaků Problémy v životě, životní změny nebo stresující životní události 2.
Týdení položky Rozvoj stresové reakce – tělesné příznaky stresu
MYŠLENKY Proboha, co se to děje? Co když je to infarkt?! Musím rychle sehnat pomoc! Proboha, co když se udusím?! EMOCE Úzkost Strach Panika
CHOVÁNÍ Hledání pomoci Vyhýbání se samotě Opakovaná vyšetření
TĚLESNÉ REAKCE Bušení srdce; Hyperventilace; Mravenčení končetin; Dušnost; Třes; Pocení apod.
DŮSLEDKY: Anticipační úzkost, vyhýbavé chování, selektivní zaměření pozornosti na tělesné příznaky stresu, interpersonální důsledky
Cílem druhého sezení tedy je, aby si pacienti sami uměli rozložit panický záchvat na jednotlivé prožitkové oblasti, aby pochopili jejich těsné souvislosti a uvědomili si, že se často sami v úzkosti udržují úzkostnými myšlenkami a přehnanou interpretací tělesných příznaků. Jako domácí úkol pak pacienti dostávají, aby sledovali úzkostné situace, které se v jejich běžném životě objevují a zaznamenávali je do připravených formulářů. Tím jsou nuceni se nad každou situací zamyslet a identifikovat v ní spouštěče a jednotlivé emoce, tělesné příznaky a myšlenky. 3. setkání Stejně jako jiná setkání i toto zahajujeme kontrolou domácích úkolů a vyjasněním případných nejasnosti. Náplní tohoto setkání je především práce s myšlenkami. 60
Usilujeme o snížení úzkosti tím, že učíme pacienty rozpoznávat, hodnotit, ovládat a měnit negativní myšlenky, vztahující se k nebezpečí. Cílem také je, aby si uvědomili s tímto spojené jednání. Během druhého sezení jsme pacienty seznámili s tím, jak kvalita myšlenek může ovlivňovat jejich úzkostné prožívání a vnímání tělesných pocitů. Během třetího sezení probíráme, že úzkostné myšlenky jsou většinou ukvapené automatické závěry, kterými mysl hodnotí danou situaci. Situace tedy není důkladně zvážena, ale rychle automaticky (a často chybně) ohodnocena. Automatické myšlenky bývají silně ovlivněny náladou a samy náladu ovlivňují. Úzkostné automatické myšlenky představují zlozvyk katastroficky a přehnaně negativně hodnotit. Pro některé pacienty je problémem si takové myšlenky vůbec uvědomit. Mohou být již tak automatické a obvyklé, že neupoutávají jeho pozornost. Jindy mohou být zastoupeny krátkými vizuálními představami (pacient vidí sám sebe, jak leží omdlelý v obchodním domě, jak kolabuje ve voze v dopravní zácpě apod.). Při identifikaci úzkostných myšlenek a jejich propojení s následujícími emocemi a tělesnými pocity používáme záznamu automatických myšlenek. Jeho příklad uvádíme v tabulce 12. Tabulka 12: Záznam situací, automatických myšlenek a důsledků Datum
Středa 10:45
Situace
Jedu autobusem za matkou na návštěvu. Autobus je přetopený a plný potících se lidí. Nemohu si sednout, tak stojím. Dostávám závrať, buší mi srdce, jsem opocená. Bojím se, že omdlím a upadnu, a nikdo mi nepomůže.
Automatické myšlenky
Zkolabuju. Mám infarkt. Nikdo mi nepomůže. Umřu tady.
Emoce
Úzkost, strach, vztek
Tělesné reakce
Bušení srdce, točení hlavy, pocení
Pacient bývá v průběhu záchvatu přesvědčen, že myšlenky jsou pravdivé. Za pomoci celé skupiny pacientů s podobnými potížemi a terapeutů je tedy testuje a zkoumá, zda jsou opravdu reálné a nakolik jsou přehnané. Hledá jiná racionálnější tvrzení, která by mu pomohla příště celou situací projít lépe. Toto nazýváme přerámování negativních myšlenek. Je výhodné, když pacienti opět pracují ve skupinkách po třech a navzájem se podporují. Samostatnost a aktivní přístup ke své léčbě považujeme za velmi důležitý faktor v celé terapii. Terapeut pomáhá aktivně jen tehdy, neví-li si skupinka rady. Jako domácí úkol nyní pacienti 61
dostávají kromě popisu úzkostných situací i rozbor automatických myšlenek a hledání racionálních odpovědí (tabulka 13). Tabulka 13: Práce s automatickými myšlenkami AUTOM. MYŠLENKA
Zkolabuju. Mám infarkt. Nikdo mi nepomůže. Umřu tady.
RACIONÁLNÍ ODPOVĚĎ
Z toho, jak dlouho stojím, mi klesl tlak, a proto se mi točí hlava. Bušení srdce jsem měla už mnohokrát a nikdy to neznamenalo infarkt. I kdyby mi nikdo nepomohl, zvládnu to sama jako kdykoliv předtím. Neumřu tady, to co prožívám je úzkost, kterou znám a zvládla jsem ji už mnohokrát.
4. setkání Po kontrole domácích úkolů pokračujeme v práci s automatickými myšlenkami, týkajícími se záchvatů paniky. Vracíme se k hledání automatických negativních myšlenek a racionální odpovědi. Pacienti opět pracují ve skupinkách a společně řeší případné potíže. Dalším důležitým tématem tohoto setkání je zahájení expoziční léčby. Expozice je vystavení se obávaným podnětům. Před vlastními expozicemi potřebují pacienti rozumět smyslu toho, že budou vystavování situacím, kterých se obávají. Může být v realitě (in vivo) – vystavení se vnější situaci (např. jet autobusem, nakupovat v supermarketu) v imaginaci nebo interoceptivní – vystavení se vnitřní situaci (např. tachykardie a zrychlené dýchání po cvičení či hyperventilaci). Pomocí expozice se pacient učí vystavovat se situacím, kterých se pro svůj strach obává a vesměs se jim vyhýbá. Učí se to postupně, pomocí předem naplánovaných kroků, jejichž obtížnost si sám postupně zvyšuje. Přechod k dalšímu kroku následuje až poté, co zvládá předchozí krok bez výraznějších obtíží. Všechny expozice jsou plánovány společně s terapeutem, který posoudí, jak intenzivní má expozice být a jak dlouho má trvat. Během vystavování se nepříjemnému podnětu při expozici vzrůstá napětí, úzkost a tělesné příznaky. Pacient předem ví, že expozice budou mít takovýto průběh a proto jím není tolik zaskočen, jako když se panický záchvat objeví nečekaně. Nyní může uplatnit vše, co se dosud naučil: identifikovat jednotlivé tělesné příznaky a pomocí kontroly dechu je zvládnout, pracovat s negativními myšlenkami, přerámovávat je. Expozice trvá po předem stanovenou dobu (např. 2 hodiny jízdy tramvají). Je důležité pacienty předem upozornit na to, 62
aby se přes všechny nepříjemné pocity pokusili v expozici vytrvat celou určenou dobu. Jen tak mohou zažít i zklidnění a odeznění příznaků a tím si i podmiňovat, že daná situace není tak nebezpečná, za jakou jí považovali. Pokud expozici ukončí předčasně, třeba po 20 minutách, kdy prožívají maximum napětí, jen si zpevní své přesvědčení, že situace je nebezpečná. Pacienti rádi expozice podnikají společně, zpočátku i s terapeuty. Je pro ně velmi posilující, když se mohou navzájem podporovat a sdílet své zážitky z expozic. Jediný pacient, kterému expozice pomohly, k nim dokáže podnítit celou skupinu. Po ukončení každé expozice by měla následovat odměna. Její formu si pacienti volí sami. Může to být například společné posezení u kávy. V dalších setkáních je pak vedeme k samostatnému plnění expozic. Ve čtvrtém sezní s pacienty naplánujeme první expozici na následující týden a probereme problémy, které se mohou objevit. Během každého dalšího sezení naplánujeme expozice na následující týden. Je optimální, může-li se pacient věnovat expozicím denně či alespoň 4x týdně. Průběh expozic si opět zaznamenávají do připravených formulářů, zapisují pocity a tělesné příznaky, které se objevily, a zda se jim podařilo zbavit se jich. Za domácí úkol dostávají sestavit si svou „hierarchii expozic“ (tabulka 14). Tedy svůj vlastní plán expozic, kde seřadí jednotlivé úkoly podle míry nepohody, kterou by pociťovali při jejich plnění. Sami si volí odstupňování jednotlivých kroků. Terapeut by měl být pacientovy nápomocný v tom, že se snaží, aby skoky mezi jednotlivými úkoly nebyly moc velké a aby jejich plnění bylo pro pacienta funkční. Důležité je, aby první úkol by nastaven tak, že ho bude pacient schopen poměrně snadno zvládnout a neztratí tak motivaci k expoziční léčbě.
63
Tabulka 14: Hierarchie expozic Situace
Míra nepohody
Jít nakupovat s manželem do malého obchodu ve vedlejším domě (malý nákup – 10 položek)
30%
Jít nakupovat s manželem do obchodního domu (malý nákup – 10 položek)
40%
Jít nakupovat sama do malého obchodu, ale manžel bude čekat venku, a nakoupit 10 položek.
50%
Jít nakupovat sama do velkého obchodního domu, ale manžel bude čekat venku, a nakoupit 10 položek.
60%
Jít nakupovat sama, bez manžela, do malého obchodu a udělat malý nákup.
70%
Jít nakupovat sama, bez manžela, do malého obchodu a udělat velký nákup – 30 položek
80%
Jít nakupovat sama, bez manžela, do obchodního domu a udělat malý nákup.
90%
Jít nakupovat sama, bez manžela, do obchodního domu a udělat velký nákup – 30 položek
100%
5. setkání Páté setkání opět zahájíme kontrolou domácích úkolů. Z předchozího setkání měli pacienti za úkol sestavit si tzv. hierarchii expozic. Požádáme pacienty, aby před skupinou prezentovali svůj plán expozic a zároveň sdělili, o jakou z expozic se již pokusili. V této chvíli je velmi důležité dodat pacientům dostatek podpory a pochvaly za splněnou expozici. Ač pro zdravého člověka se může zdát splnění úkolu typu jet dvě zastávky autobusem jako banální, pro většinu pacientů se jedná o významný krok a bez nedostatečného ocenění a podpory se může ochota k provádění expozic (a tím i postup v léčbě) výrazně snížit. V tomto bodě se nachází velké plus skupinové terapie, neboť pacienti jsou k sobě navzájem zvykle velmi podporující a dodávají si odvahy k dalšímu kroku. Kromě toho, že vyslechneme, jaký úkol byl již splněn, s každým pacientem naplánujeme další. Snažíme se dopředu odhalit co nejvíce možných komplikací, které mohou v průběhu provádění expozice nastat, a zkusíme spolu s pacientem a skupinou 64
najít jejich možná řešení. Tento krok by neměl vést ke zvýšení obav z plnění úkolu, ale naopak k nabytí jistoty. V předchozím setkání se pacienti naučili vnímat propojení mezi myšlenkami, emocemi, tělesnými reakcemi a chováním. Hledali možnosti přerámování negativních automatických myšlenek. V dalším kroku terapie tuto dovednost využijeme. Technikou, kterou používáme při práci nejen s pacienty s panickou poruchou, ale i jinými onemocněními, je kognitivní restrukturalizace. Touto technikou se snažíme objektivně, logicky zpochybnit pravdivost automatických myšlenek, které bývají často přehnané a katastrofické, tedy jejich vyvrácení je možné. Prvním krokem je identifikace negativních myšlenek. Tento krok bývá pro pacienty s panickou poruchou často velmi obtížný. Pomáhá, když si pacient co nejpřesněji vybaví situaci, kdy se u něj panická porucha naposledy objevila. Můžeme se vrátit zpět k vytvořeným bludným kruhům, kde jsme již tyto souvislosti mezi situací, myšlenkou, emocí a tělesným prožíváním našli. Dále pak testujeme pravdivost negativních myšlenek. Snažíme se pacienta vést k samostatnosti, nevnucovat mu vlastní názory či závěry. Pokud terapeut příliš tlačí na to, aby ukázal, že automatické myšlenky jsou nepravdivé, pacient pak začne své myšlenky obhajovat, místo aby je vyvracel. Výsledkem testování by měl být názor na situaci více odpovídající realitě. Ke kognitivní restrukturalizaci používáme záznam automatických myšlenek (tabulka 15).
65
Tabulka 15: Záznam automatických myšlenek Situace
Myšlenky
Emoce
(0–100 %)
(0–100 %)
Co svědčí pro?
Co svědčí proti?
Alternativní myšlenka
Emoce (0–100 %)
(0–100 %) Jsem sama doma a čekám na manžela. Rozbuší se mi srdce a cítím sevření v krku.
Jsem tu sama, nikdo mi tu nepomůže 90 % Umřu
Strach 100 % Panika 100 %
Mám divné příznaky – potím se, lapám po dechu, třesu se a cítím tep v hlavě.
Podobné příznaky jsem za poslední 3 měsíce zažila asi 50 a neumřela jsem.
Ano, mám záchvat paniky, to už znám, odezní to samo 80%
Strach 50 % Panika 70%
Lékaři mi opakovaně říkali, že je to panika
90 %
Pacienty požádáme, aby si vybavili nějakou situaci, při které zažívají úzkost, popř. která je zvykle spojena s rozvojem panického záchvatu. Vhodné je, pokud je situace reálná, pokud je konkrétní a nejlépe pak z nedávné doby a pacient sám ji hodnotil jako problémovou. Poté, co si co představíme (a co nejpřesněji popíšeme) situaci, požádáme pacienta, aby si vzpomněl na myšlenky, které ho v této situaci napadají, automatické myšlenky. Sepíšeme všechny, které nabídne a požádáme ho, aby ohodnotil na stupnici od 0-100 % jak moc těmto jednotlivým myšlenkám věří. Poté vybereme tzv. „žhavou myšlenku“. Měla by to být myšlenka, kterou sám pacient hodnotí jako nejvíce obtěžující (to, aby ji věřil na nejvyšší počet procent, není podmínkou). V dalším kroku požádáme pacienta, aby identifikoval a opět bodově ohodnotil emoce, které prožívá. Poté pacient hledá možné argumenty, svědčící pro pravdivost žhavé myšlenky. Důležité je, aby důkazy co svědčí pro, byly objektivní. Subjektivní, typu „nemají mě rádi, tak mi nepomůžou“, nepovažujeme za důkazy a spíše je vhodné je zařadit do kategorie automatických myšlenek. V této fázi je vhodné vyzvat i zbytek skupiny k hledání argumentů, a to jak pro, tak posléze proti automatické myšlence. Důležité je, nechat pacienta vyjádřit všechny své argumenty svědčící pro. Pokud bychom byli v této fázi netrpěliví a nedali pacientovi dostatečný prostor, může nastat situace, kdy poté, co se to dané situace dostane, napadne ho argument, který jsme s ním neprobrali, a automatická myšlenka opět zvítězí. Po vyčerpání argumentů pro, požádáme pacienta (a poté i celou skupinu), aby hledal protiargumenty. Stejně jako u potvrzujících je důležité, aby tyto byly založené na pravdě. Opět je nezbytné dát pacientovi prostor si své myšlenky 66
zpochybnit sám. Nemá smysl převzít otěže argumentace, protože pak by mohla nastat paradoxní situace, kdy terapeut myšlenku vyvrací, zatímco pacient ji brání. Cílem hledání argumentů pro a proti je ukázat, jak je automatická myšlenka nepřesná, zvykle nadměrně katastrofická. Poté požádáme pacienta, aby vytvořil alternativní myšlenku. Tedy myšlenku, která bude v té situaci pravdivější (a přesněji ji vystihuje) než automatická. Pokud je alternativní myšlenka založena na faktech a minulých zážitcích zvykle ji pacienti ochotněji přijímají. Někdy nenachází jen jednu, ale více alternativních myšlenek. Opět pacienta vyzveme, aby ohodnotil, jak moc mu dané alternativní myšlence věří. Jen zřídka dosahujeme čísla 100%. Pokud má být ale alternativní myšlenka účinná, bylo by vhodné, aby ji pacient věřil alespoň na 60%. Důvěryhodnost 50 na 50 a méně obvykle nevede ke změně emočního prožívání, což je poslední krok naší kognitivní restrukturalizace. Nakonec vyzveme pacienty, aby si opět představili úvodní situaci a místo automatické myšlenky zkusili použít tu pravdivější – alternativní. Vrátíme se k původním emocím a zkusíme znovu obodovat intenzitu jejich prožívání. Obvykle vidíme více či méně výrazné snížení těch konkrétních emocí. Diskutujeme s pacientem, jak by celá situace mohla vypadat pod vlivem alternativní myšlenky. Nevyplněný záznam automatických myšlenek dáváme každému pacientovi. Za domácí úkol z toho setkání mají pacienti kromě nácviku řízeného dechu, Östovy relaxace i vyplnění pěti záznamů automatických myšlenek. Pacientům doporučujeme vyplňování bezprostředně po zúzkostňující situaci, kdy jsou schopni nejlépe zachytit automatické myšlenky. 6. setkání Jako každé jiné setkání i to šesté zahajujeme kontrolou domácího úkolu a vysvětlením případných nejasností. Pokaždé se vracíme k hierarchii expozic a jejímu plnění. Vhodné je vyzvat všechny členy skupiny, aby prezentovali své úspěchy. Díky tomu můžeme ocenit a podpořit všechny pacienty. Pacienty poté opět rozdělujeme do malých skupin po třech a požádáme je, aby si navzájem prezentovali své záznamy automatických myšlenek. Navzájem si pomáhají při řešení nejastností. Zároveň často zjistí, že vykazují spoustu podobnosti. Aktivní přístup pacientů se táhne celou terapií a i zde hraje důležitou roli. Hlavním tématem šestého setkání jsou „jádrová schémata“. Jádrová schémata jsou vlastně vnitřní přesvědčení člověka sama o sobě. Dysfunkční jádrová schémata se podílejí na rozvoji automatických negativních myšlenek a tím i na rozvoji úzkosti. Zjištění jádrových schémat je komplikovanější než zjištění automatických myšlenek. Automatické myšlenky totiž člověk snadno vysloví přímo, což pro jádrová schémata neplatí. Způsob jakým se v terapii pokoušíme pacientům 67
v jejich odhalování pomoci, je poučení o dětských potřebách. Diskutujeme s pacienty otázku základních dětských potřeb (bezpečí, přijetí a umíš/dovedeš), a jak se jejich nedostatek projevuje v dětství, jak ovlivňuje výchovu a jaký potenciální dopad má v dospělém věku. Pacienty opět dělíme do malých skupin a žádáme je, aby si vzpomněli na své dětství a uvědomili si, jestli a jak byly tyto jejich dětské potřeby naplněny. Pomocí dětských vzpomínek se pokoušíme hledat vnitřní přesvědčení o sobě – jádrová schémata. Kromě toho, že jádrová schémata na základě něčeho vznikla, musí je v životě něco udržovat, tzv. „udržující faktory“. Jádrová schémata rozdělujeme do tří skupin. První skupina se týká výkonu (jsem neschopný, selhávající, ne dost dobrý, apod.), druhá pak přijetí (jsem odmítaný, osamělý, odlišný, apod.) a třetí pak kontroly/moci (jsem neovládající se, nejsem schopen ovlivnit okolí). Způsob, jakým se v životě pokoušíme „zamaskovat“ naše jádrová schémata nazýváme odvozená přesvědčení. Jsou to jakási životní pravidla, kterými se v životě řídíme (např. výkon – abych byl v životě šťastný, musím být nejlepší ze všech; přijetí – to jakou mám hodnotu, je závislé na tom, jak mě hodnotí okolí; kontrola/moc – vše musím zvládnout sám). Odvozená přesvědčení dělíme do dvou skupin – kompenzatorní (tedy jakým způsobem se pokoušejí kompenzovat svoje jádrová přesvědčení) a vyhýbavá (jak je před ostatními skrývají) (tabulka 16). Tento úkol je obvykle pro pacienty velmi náročný, proto je dobré dát prostor každému pacientovi a pomoci mu v identifikaci jak jádrového schématu, tak odvozeného přesvědčení. Tabulka 16: Příklad jádrového schématu a odvozených přesvědčení Jádrové schéma
Nejsem dost dobrá - výkon i vztah se snoubencem
Odvozená
přesvědčení
Musím být ctižádostivá a snaživá.
Kompenzatorní
Musím být přísná na sebe, abych byla dost dobrá pro výkon. Když už nejsem nejhezčí, tak musím být alespoň milá a chytrá!
Vyhýbavá
Raději budu nemocná, než neschopná!
7. setkání Po kontrole domácích úkolů se v sedmém setkání vracíme k tématu jádrových schémat. V této fázi by již pacienti měli rozumět tomu, jaké je jejich vnitřní přesvědčení o sobě (jádrové schéma) a jak toto v životě skrývají (odvozená přesvědčení). Důležitým bodem tohoto setkání je nalezení propojení těchto schémat s každodenním životem. Cestou, jak k tomuto dojít, je identifikovat možné strategie chování vycházející z odvozených přesvědčení. Chování také rozdělujeme do dvou kategorií – kompenzatorní a vyhýbavé. Po identifikaci 68
vzorců chování pátráme, jak se odráží v jednotlivých oblastech života. Pro jednoduchost používáme pět základních okruhů – zaměstnání/studium, vztahy, psychický stav, volný čas a pravidla/zákony. Pacienty necháváme kreslit si jednoduché schéma (obrázek 7). Poté je necháváme totéž téma diskutovat v malých skupinkách, hledat vzájemné podobnosti a rozdíly Obrázek 7: Schémata a problematické chování
Problémy v zaměstnání: Věci mi trvají příliš dlouho. Nevěřím si – vracím se. Co nechci to odložím
Strategie v chování –
Vyhýbavá: Sedím doma, vymýšlím si různé těsné příčiny Své nevýkonnosti. Až tomu uvěřím. Když je někdo se mnou Tak nic nezvládnu. Když jsem sama tak jo. Vše odkládám. Kompenzátorní:Když hrozí, že bych mohla udělat chybu, tvářím se jako „nezlomný optimista“ .
Problémy s pravidly/zákonem: 0
Odvozená přesvědčení a pravidla – Vyhýbavý: Raději budu sedět doma, aby nikdo neviděl, že jsem neschopná. Kompenzátorní: Snažím se být veselá a komunikativní – Zaháním špatné myšlenky veselím. Když udělám chybu Vztahové problémy: Zasměju se. Nepouštím se nových vztahů
Jádrová schémata: Jsem selhávající
Psychické problémy: Strach, úzkost
Problémy s volným časem: Vymlouvám se na své zdravotní potíže, proč to nejde
Po co nejkomplexnějším pochopení vlivu jádrových schémat na život jedince a jejich původu hledáme pravdivější tvrzení o sobě. Při hledání těchto tvrzení se opět pokoušíme o objektivní přístup. Požádáme tedy pacienty, aby si sepsali (nejprve po třech a ve vyšším věku pak po deseti letech) důkazy, které svědčí proti jejich jádrovému schématu (tabulka 17). Na základě těchto informací pak pacienti tvoří pravdivější tvrzení o sobě, mění postoje k sobě.
69
Tabulka 17: Akomodace schémat Jádrové schéma: Nejsem dost dobrý, jsem slabý a neschopný. 0 - 3 roky
Byl jsem normální dítě, běhal jsem včas, hrál jsem si sám. Moc jsem nezlobil
3 – 6 let
Byl jsem nadaný na sport, uměl jsem se skamarádit s ostatními, pěkně jsem zpíval a bubnoval
6 – 9 let
Jako dítě jsem měl úraz, měl jsem ochrnutou ruku, ale bojoval jsem s tím, i když to bolelo a cvičil jsem. Překonal jsem to a zařadil se mezi ostatní.
9 – 12let
Chodili jsme s klukama na vandr, byl jsem odvážný, nenechal jsem si líbit věci ani od větších kluků.
12 – 15 let
V házené jsem byl jeden z nejlepších, dělal jsem kapitána. Ve společnosti jsem byl oblíbený.
15 – 18 let
Učení mi šlo na střední dobře, byl jsem samostatný – bydlel jsem na internátě.
18 – 21 let
Odmaturoval jsem a nastoupil do zaměstnání, v práci mi to šlo. Vojnu jsem zvládal dobře.
21 – 30 let
Seznámil jsem se s ženou, oženil se, narodily se nám 2 děti. V práci jsem postupně získával pozice.
30 – 40 let
Pořídil jsem malý domek a zahrádku, začal jsem chodit na tenis.
40 – 50 let
Pořád jsem cestoval, jak po naší republice, tak po Slovensku, pomohl jsem dětem v začátcích.
50 – 56 let
Koupili jsme další chalupu, zahrádkaření mi jde. Pomáhám dětem s vnoučaty.
Pravdivější tvrzení: Jsem člověk, který v životě něco dokázal, i když ne všechno, co by si přál. To, že jsem ne dost dobrý, nebo měkký a slabý je nepravda, protože v řadě situací jsem byl úspěšný, vytrvalý, pracovitý a šikovný.
Tuto tabulku si sestaví každý pacient. Pomáhá mu při hledání pravdivých argumentů. Zároveň pacienti uvažují nad svým životem pozitivně a nehledají jen neúspěch. Z časových důvodů není možné toto schéma propracovat se všemi členy skupiny, pacientům jej tedy zadáváme za domácí úkol. 8. setkání Pomalu se blíží konec terapie a pacienti by již měli mít propracovaná jádrová schémata, měli by rozumět jejich původu a tomu, co je v životě udržuje. Měli by mít představu o svých odvozených přesvědčeních, následném vyhýbavém či kompenzatorním chování a o tom, jak toto zasahuje do každodenního života. 70
Z minulého setkání by si pak měli odnášet objektivnější postoj sama k sobě – adaptivnější postoj. Na začátku sezení, po probrání expozic a událostí minulého týdne, se vracíme k otázce adaptivnějších postojů. Pacienti je diskutují v malých skupinách. Společně hledají, jak by tento adaptivnější postoj mohl ovlivnit jednotlivé sféry života, jestli tuto změnu vnímají jako pozitivní, jak by se změnilo jejich prožívání. S blížícím se konce terapie je také důležité připravit pacienty na budoucnost. Přesouváme pozornost na prevenci relapsu. Pacienti si připravují plán na jeden rok. Tím si ujasňují, čemu se v nastávajícím období chtějí věnovat, co pro ně bude důležité a objevují se i oblasti, ve kterých by mohly nastat případné těžkosti. Těmto oblastem se společně věnujeme, pacienti opět ve skupinkách hledají strategie, jak potenciálním problémům čelit a procházejí možné varianty jejich řešení, přehrávají je i ve scénkách. Někdy je možné konkrétně určit události, které by mohly vést k recidivě poruchy (např. odchod dětí z domova, hrozící rozvod, úmrtí příbuzného, propuštění ze zaměstnání). V těchto případech vypracujeme s pacientem plán, jak události nejlépe zvládnout. Opakujeme postupy, které pacient dobře umí a mohou tedy sloužit i při větší zátěži. Takový ”balíček první pomoci” by měl obsahovat na jedné straně připravenost na konkrétní příznaky, které se mohou objevit při recidivě poruchy (náhlé stavy úzkosti, tendence k vyhýbavému chování), a na druhé straně konkrétní techniky, které pacient použil k jejich překonání v minulosti. Tento „balíček” by měl být snadno a rychle použitelný a mohl by o něm vědět i partner či přítel pacienta. 9. setkání Poslední hodinu kurzu věnujeme shrnutí a hodnocení. Ptáme se pacientů, jak prožívali společná setkávání, jaké momenty považují za klíčové, jak by sami hodnotili úroveň změn v jejich životě. Pacientům dodáváme pochvaly za práci ve skupině a podporu do budoucna. Je potřeba pacienty upozornit, že během devíti setkání není možné plně změnit všechny oblasti života, přijít na řešení obtížných situací. Zdůrazňujeme potřebu dalšího pátrání a pokračování ve změnách životních postojů a režimů. Většinu hodiny pak věnujeme probírání budoucnosti. V minulém sezení si pacienti měli připravit „balíček první pomoci“. Nesnažíme se pacientům namlouvat, že nyní se jim bude v životě dařit a nesetkají se s žádnými nezdary. Naopak připravujeme je na to a nabízíme možnosti jak, se s nezdary vyrovnat. Velký důraz klademe i na změnu životního stylu a to jak ve smysl zvýšení fyzické aktivity, tak plánování aktivit či dostatečnému prostoru pro odpočinek.
71
Setkání po 3 měsících Při tomto setkání mezi sebou sdílejí pacienti události uplynulého období. Zajímá nás nejen změna četnosti, závažnosti či délky panických atak, ale ptáme se i na změny v životních situacích, které mohly mít souvislost s onemocněním. Společně probíráme změny v chování a dopad těchto změn na prožívání, rodinou či pracovní situaci. Probíráme, jak se podařilo plnit naplánované úkoly, jaké problémy se v průběhu plnění objevily a jak se k nim pacient postavil. Připomínáme strategie řízeného dýchání, relaxací, práce s myšlenkami, expozice, zábranu vyhýbavému chování. Pacientům nabízíme možnost dalšího kontaktování terapeuta v případě potřeby. Skupina často zůstává v kontaktu i dál po skončení skupinové terapie. 3.2.2.3 Problémy při skupinvé psychoterapii Stejně tak, jak je tomu při individuální terapii, tak i při skupinové dochází k rozvoji přenosocých a protipřenosových fenomenů. Pro zdárný průběh skupinové KBT terapie je žádoucí mírný pozitivní přenos pacientů k terapeutům i mezi sebou (Praško et al. 2007). I když je skupinová KBT panické poruchy relativně krátká a strukturovaná, pacienti jsou vedení k nezávislosti domácími úlohami a i v jednotlivá sezení jsou vedená tak, aby byla posílená samostatnost, řízené objevování a vzájemná pomoc mezi členy skupiny. Tímto zle zamezit rozvoji nežádoucích nadměrných přenosových reakcí, které se mohou v terapii objevit a zpomalovat ji nebo ji blokovat (Leahy 2003, Praško al. 2010). V každé skupině obvykle bývají jeden až dva pacienti, kteří v průběhu skupinového procesu pracují kontraproduktivně. Znamenají problém jak pro skupinu, tak pro terapeuty. Hned po začátku terapie sdělují, že program jim nic nepřináší, naopak panické záchvaty se objevují častěji, odmítají dělat domácí úkoly nebo opakovaně zdůvodňuji, proč je udělat nemohli, chtějí na sebe nadměrně strhávat pozornost, tvrdí, že ostatní se přetvařují. Tyto projevy často souvisí jak s nadměrnými očekáváními, tak se strachem z kritiky nebo ze selhání jednotlivých pacientů, s obtížemi zapadnout do skupiny nových lidí apod. Yalom (1995) popsal různé typy „problémových“ pacientů, kteří pro skupinu představují obtíže, včetně monopolistů, mlčících pacientů, nudných pacientů, notorických stěžovatelů, pacientů nadměrně disociujících či pacientů se složitým charakterem či poruchou osobnosti. Jde často o pacienty, kteří potřebují dlouhodobé vedení a krátká KBT skupina je pro ně nedostatečná. V zásadě se snažíme takové pacienty do skupiny nezařadit, nicméně někdy i přes úvodní vyšetření mohou projít, protože v individuálním vyšetření mají jinou atmosféru než probíhající mnohočlenná skupina (tabulka 18).
72
Tabulka 18: Prototypy problémových členů skupiny a možnosti zvládání PROTOTYP Útočný, arogantní, kverulující
CHARAKTERISTIKA Nesouhlasí, dostává se do křížku s jinými členy, polemizuje s vedoucími, často kritizuje druhé, dává najevo pohrdání
MOŽNOSTI ZVLÁDÁNÍ Závisí na kontextu: Nepodporovat, nedávat otázky, nekontaktovat očima, případně převést téma jinam, přerušit, obrátit se přímo na někoho druhého Při překračování hranic dát zpětnou vazbu s vyjádřením empatie pro potřebu polemizovat, nicméně poukázat na rušení skupinového procesu Vyjádřit pochopení pro druhou stranu
Pasivní, mlčenlivý
Účast je minimální
Empaticky povzbudit
Nejraději tiše sedí, vyhýbá se interakcím, pokud pracuje v malé skupině, nechává vždy mluvit ostatní
Využít k povzbuzení jiné členy skupiny
Místo zabývání se problémem filosofuje o odlehlých možnostech, alternativní léčbě, laicky povrchně psychologizuje
Uznat potřebu uvažovat o odlehlých tématech, filosofovat apod., ale zdůraznit potřebu soustředit se přímo na aktuální praktické problémy
Rušící, odvádějící
Nabízí jiná témata, odvádí pozornost, vstupuje jiným do projevů,
Nevšímat si odvádění od tématu, maximálně sdělit, že je to zajímavé a pak se vrátit k tématu a držet linii
Pochybovačný
O všem pochybuje, zdůrazňuje neúspěchy svoje, i druhých, zdůrazňuje, že něco jiného by mu pomohlo
Vyhnout se konfrontacím, vyjádřit pochopení pro potřebu pochybnosti, ale vrátit se k tématu, zdůraznit vlastní volbu a odpovědnost
Snaživý
Snaží se pomáhat druhým, často aby se vyhnul vlastním problémům
Vést k němu samotnému, pokud pomáhá konstruktivně, dát pozitivní zpětnou vazbu, ale pak vést k jeho problémům
Radí, nabízí pomoc, ochraňuje
Neužitečné rady, pomoc a ochranu zpracovat ve skupině, zeptat se ostatních, co si o tom myslí apod.
Filosofizující či psychologizující nebo léčitelský
Někdy opakuje to, co slyšel od terapeutů, napodobuje jejich chování Vyhýbavý
Chodí pozdě, brzy chce odejít nebo z různých „vážných“ důvodů vynechává setkání, nedělá úkoly, vymlouvá se, racionalizuje
73
Klást přímé otázky umožňující interakci Zpracovat automatické myšlenky související s pasivitou
Jemně konfrontovat, najít skryté důvody (často malá sebedůvěra), uznat, že jeho potřeby mohou být odlišné od potřeb skupiny, povzbudit, ale také zdůraznit vlastní volbu a odpovědnost
Terapeuti vedoucí skupinu potřebují mít na zřeteli, že odpor ke změně může být způsobený četnými faktory, kam patři např. potřeba udržet status quo. Změna, ke které je pacient veden, může být v kontrastu s dlouhodobou životní zkušeností nebo představami o sobě samém. Může se také lišit od tvrzení autorit či dřívějších terapeutů. To, že dojde k vymizení panických atak, může vést ke zvýšení pozornosti k problémům, které pacient dlouhodobě vytěsňoval a o kterých nechce raději vědět. Často je to ze strachu, že by je nebyl schopen zvládnout. Podobně jako se může objevit přenos u pacientů, se mohou objevit kolidující protipřenosové reakce u terapeutů. Protipřenos vyvolávají zejména pasivní, výrazně sebelitující, pozornost na sebe strhávající nebo nadměrně bojovní pacienti (Hoffart et al. 2006). Vzájemná otevřená diskuze vedoucích skupiny o skupinovém dění a vlastních reakcích na jednotlivé členy a supervize jsou nejdůležitějšími prostředky, jak negativní protipřenosové jevy zpracovat (Praško et al. 2010).
74
VÝZKUMNÁ ČÁST Výzkumná práce měla za cíl zjistit, zda je možné u pacientů s panickou poruchou určit proměnné (prediktory), které ukazují již před zahájením léčby, nakolik bude další komplexní léčba úspěšná. V dílčích krocích byly hodnoceny jak biologické parametry (EEG záznam), tak demografická a klinická data pacientů léčených pro panickou poruchou ve standardizovaném programu a byla analyzována jejich prediktivní hodnota.
4 Pacienti s EEG monitorací 4.1 Cíl práce – Pacienti s EEG monitorací Cílem práce bylo nalezení basálních elektrofyziologických indikátorů souvisejících s dobrou odpovědi na komplexní terapii za pomocí metody sLORETA. Dalším cílem bylo zjistit, zda se změny v elektrické aktivitě mozku neliší mezi respondéry a non-respondéry na léčbu (Kamarádová et al. 2012).
4.2 Metody 4.2.1 Charakteristika subjektů Do našeho výzkumu byli zařazení pacienti s diagnózou panické poruchy dle MKN-10 (MKN-10 1996). Diagnóza byla potvrzena pomocí M.I.N.I (Lecrubier et al. 1997). 16 pacientů splňovalo kromě kritérií pro panickou poruchu i kritéria pro agorafobii. Probandi byli rekrutování z pacientů léčených na Klinice psychiatrie FNOL. Šlo jak o hospitalizované pacienty, tak o pacienty, kteří navštěvovali ambulantně večerní psychoterapeutické skupiny. Vylučujícími kritérii byla současná depresivní epizoda, vysoké riziko suicidálního jednání, organická psychická porucha, historie psychotické poruchy, abusus alkoholu či drog, nespolupráce pacienta, věk vyšší než 65 let či nižší než 18 let v době nástupu do programu. Studie byla schválena lokální etickou komisí.
75
Tabulka 19: Vstupní a vylučovací kritéria VSTUPNÍ KRITÉRIA
VYLUČOVACÍ KRITÉRIA
1) Diagnoza panické poruchy dle MKN-10 výzkumných diagnostických kritérii potvrzena M.I.N.I.
1) Současná depresivní epizoda
2) Věk 18-65 let
3) Riziko suicidia
2) Abusus alkoholu či drog 4) Závažné somatické onemocnění
3) Ochota pacienta spolupracovat 4) Podepsání informovaného souhlasu
5) Psychotické onemocnění v průběhu života 6) Bipolární porucha v průběhu života 7) Organická psychická porucha v průběhu života 8) Epilepsie v průběhu života
Anamnestická data byla získána jak pří ústním vyšetření psychiatrem, tak vyplněním dotazníků. Závažnost příznaků byla měřená pomocí Beckova inventáře úzkosti (Beck et al 1988), Beckova inventáře deprese (Beck et al. 1996), Sheehanovy stupnice úzkosti (Sheehan 1983) a hodnocení celkového klinického dojmu (Clinical Global Impresion – CGI) (Guy 1976). U pacientů byla dále sledována míru asociativních příznaků za pomocí dotazníku DES (Bernstein a Putman 1986). Dotazník byl přeložen do češtiny ve srovnatelné podobě (Ptáček et al. 2007). Hodnocena byla také míra patologické disociace pomocí Dissociative Experience Scale Taxon (DES-T), za kterou je pokládán součet 8 z 28 položek dotazníku DES (otázky 3, 5, 7, 8, 12, 13, 22 a 27), hodnotících depersonalizaci, derealizaci, alteraci identity a amnestickou kvalitu patologické disociace (Waller a Ross 1996). Kromě toho byla u pacientů hodnocena i kvalita života pomocí dotazníků Q-LES-Q (Endicott et al. 1993). Všichni pacienti podstoupili léčbu pomocí skupinové KBT. Sedm pacientů navštěvovalo večerní skupinový program zaměřený výhradně na pacienty s panickou poruchou, 17 bylo zařazeno do smíšené skupiny pro pacienty s úzkostnou poruchou. Do každé terapeutické skupiny bylo zařazeno maximálně 12 pacientů. Délka jednotlivých setkání byla dvě hodiny, celková doba terapie 6–8 týdnů. Průběh sezení je popsán výše v textu v části 3.2.2 Skupinová psychoterapie. 22 pacientů užívalo také přídatnou medikaci antidepresivy. Pro účely vzájemného srovnání dávky užívaných antidepresiv, převedeny na ekvivalentní hodnoty (paroxetin 20 mg=citalopram 20 mg nebo sertralin 50 mg nebo escitalopram 10 mg nebo venlafaxin 75 mg). Stejný postup byl použit i v případě anxiolytik (alprazolam 0,75 mg = klonazepam 0,5 mg nebo diazepam 15mg nebo oxazepam 20mg nebo bromazepam 4,5 mg). 76
Dle hodnocení v dotazníku BAI po ukončení terapie byli pacienti rozděleni do dvou skupin – na respondéry a non-respondéry na léčbu. Response byla definována snížením BAI skóre o více než 25%.
4.2.2 EEG monitorace a zpracování dat EEG data byla pacientům zaznamenána na počátku a po ukončení 6-8 týdenní terapie. Nahrávání EEG trvalo 20 minut a bylo prováděno dopoledne, mezi 9–10 hodinou. Pacienti v průběhu EEG monitorace leželi se zavřenýma očima v odhlučněné, potemnělé místnosti v maximálně bdělém stavu. Použili jsme standardní 21-kanálový EEG zesilovač Walter Graphtek PL-Winsor 3.0 s 19 elektrodami s Ag/AgCl povrchem (Fp1, Fp2, F7, F3, Fz, F4, F8, T3, C3, Tz, C4, T4, T5, P3, Pz, P4, T6, O1 a O2), umístěnými dle standardního mezinárodního rozložení 10/20. Data byla nahrávaná vzorkovací frekvencí 200 Hz, referencí byly propojené ušní elektrody (A1+A2), impedance všech elektrod se v průběhu monitorace pohybovala pod 5 kΩ. Dolnofrekvenční a hornofrekvenční filtr byl nastaven na 0,15 resp. 70Hz. V průběhu monitorace byla bdělost opakovaně kontrolována. Pokud se na EEG objevily známky poklesu bdělosti, pacienti byli stimulováni zvukovým podnětem. Před samotnou analýzou byly ze záznamu visuálně odstraněny všechny EEG segmenty obsahující oční, pohybové či svalové artefakty. Celé frekvenční spektrum (1,5–30 Hz) bylo pomocí rychlé Fourierovi transformace rozděleno do sedmi frekvenčních pásem dle Kubického et al. (1979): delta (1,5–6 Hz), theta (6,5–8 Hz), alfa-1 (8,5–10 Hz), alfa-2 (10,5–12 Hz), beta-1 (12,5–18 Hz), beta-2 (18,5–21 Hz) a beta-3 (21,5–30 Hz). Následně jsme provedli výpočet proudových hustot v trojdimensionálním Tailarach/MNI prostoru pomocí sLORETA/eLORETA softwaru (Pascual-Marqui 2002).
4.2.3 Statistické hodnocení Demografická, klinická a psychopatologická kvantitativní data byla analyzovaná pomocí demografické sloupcové statistiky, vypočteny byly průměry, mediány, směrodatné odchylky a zjištěn typ rozložení. U kvalitativních dat byly určeny četnosti jednotlivých hodnot. Vzhledem k tomu, že ve všech posuzovacích stupnicích se jednalo o normální rozložení, pro porovnání vývoje průměrných skórů v jednotlivých posuzovacích stupnicích byly použity párové a nepárové t-testy, analýza variance pro opakovaná měření. Ke statistickému hodnocení demografických a klinických dat byl použit statistický program Prism3 a program STATISTIKA 9. verze. Výsledky byly považovány za statisticky významné, pokud hodnota hodnota statistické významnosti p byla nižší než 0,05. Skupinová statistická analýza individuálních sLORETA dat a lokalizace změn v elektrické aktivitě byla provedena za pomoci statistického neparametrického mapování 77
(statistical nonparametric mapping (SnPM) voxel-by-voxel nepárových t-testů (meziskupinové srovnání na začátku terapie) a párových t-testů (vnitroskupinové srovnání před a po léčbě) sLORETA obrazů, založených na srovnání logtransformovaných výkonových spekter. Výsledky byly podrobeny korekci pro mnohočetná srovnání za použití tzv. neparametrického single-treshold testu, vytvořeného na základě teorie randomizace a permutace (Holmes et al. 1996). Statisticky významný efekt byl přítomen, pokud alespoň jedna hodnota t (voxel, tMAX) překračovala kritický práh (tCRIT) pro p=0.05 (signifikantní efekt) resp. p=0.10 (signifikantní trend), přičemž hodnota tCRIT byla stanovena po provedení 5000 randomizací. Voxely s nejvýznamnějším rozdílem proudových hustot v jednotlivých frekvenčních pásmech pak byly charakterizovány x, y, z koordinátami v Talairachovém prostoru (Talairach et al. 1988).
4.2.4 Etické aspekty Výzkum byl proveden v souladu s poslední verzi Helsinské deklarace a doporučeními pro Správnou klinickou praxi (Guideline for Good Clinical Practice; EMEA, 2002). Byl schválen etickou komisi FNOL jako součást grantu IGA MZ ČR NS 10301-3/2009. Pacienti před vstupem do studie podepsali informovaný souhlas.
4.2.5 Hypotézy 1. Ve skupině respondérů dojde po terapii ke změnám v prefrontálních oblastech. 2. Ve skupině non-respondérů nedojde po terapii k žádným statisticky významným změnám. 3. Respondéři se budou od non-respondérů na počátku lišit v aktivitě limbického systému 4.3 Výsledky 4.3.1 Demografická data a hodnotící škály Do studie bylo celkem zařazeno 24 pacientů (79,17% žen) ve věku 19 až 56 let (průměrný věk 35,25 ± 10,46). Skupiny respondérů (RS) a non-respondérů (NRS) se od sebe navzájem významně nelišily v počtu (RS n=12, NRS n=12), v rozložení pohlaví (RS ženy n=10; NRS ženy n=9). Průměrný věk respondérů byl 30,75 ± 10,29 let a non-respondérů 39,75±8,86 let. Mezi skupinami je statisticky významný rozdíl (nepárový t-test: t=2,296; df=22; p<0,05). První příznaky panické poruchy se objevily u respondérů průměrně v 27,75 ± 11,50 78
letech a u non-respondéru ve 36,75±8,69 letech. Mezi skupinami je statisticky významný rozdíl v době počátku panické poruchy (nepárový t-test: t=2,163; df=22; p<0,05). U respondérů byla průměrná délka trvání nemoci 1,73 ± 1,60 let a u non-respondérů 2,63 ± 2,68 let. Obě skupiny se mezi sebou statisticky významně liší v průměrné délce trvání poruchy (nepárový t-test: t=0,9934; df=22; p<0,05) (tabulka 20). Tabulka 20: Charakteristika souboru
Věk
Respondéři (n=12)
Non-respondéři (n=12)
Průměr ± směrodatná odchylka
Průměr ± směrodatná odchylka
30,75 ± 10,29
39,75 ± 8,64
Úroveň statistické a významnosti
t = 2,296; df = 22; p < 0.05 2
Pohlaví (Ž : M)
10 : 2
9:3
chi = n.s.
Trvání nemoci (roky)
1,73 ± 1,6
2,63 ± 2,68
t = 0,993; df = 22;
Věk nástupu nemoci
p < 0.05 27,75 ± 11,50
36,75 ± 8,69
t = 2,163; df = 22; p < 0.05
Ž – ženy, M – muži, anepárový t-test, n.s. – nesignifikantní výsledek
Počáteční hodnoty BAI byly u respondérů 22,67 ± 9,65 a non-respondérů 28,83 ± 11,07 a BDI u respondérů 13,58 ± 6,04 a non-respondérů 26,58 ± 9,65. V hodnocení všeobecné úzkosti se průměry skórů skupin mezi sebou statisticky významně neliší (nepárový t-test: t=1,459; df=22; p=n.s.). Respondéři skórovali oproti non-respondérům nižší hodnoty v Sheehanově škále úzkosti (RS 53,50 ± 21,16 a NRS 70,17 ± 26,75), tento rozdíl však nedosahuje statistické významnosti (nepárový t-test: t=1,693; df=22; p=n.s.). U respondérů došlo v průběhu léčby, na rozdíl od non-respondérů, ke snížení ve všech těchto položkách (Tab. 2). Respondéři na počátku vykazovali nesignifikantně nižší hodnoty jak objektivního CGI (3,55 + 1,13 versus 4,50 + 1,17; nepárový t-test: t=1,773; df=22; p=n.s.), tak subjektivního CGI (3,55 + 1,13 versus 4,50 + 1,17; nepárový t-test: t=1,990; df=21; p=n.s.), oproti non-respondérům (tabulka 21).
79
Tabulka 21: Hodnotící stupnice na počátku a konci léčby
BAI
Respondéři (n=12)
Non-respondéři (n=12)
Průměr ± směrodatná odchylka
Průměr ± směrodatná odchylka
Úroveň statistické významnosti a
Před léčbou
22,67 ± 9,65
28,83 ± 9,65
t=1,459; df=22; n.s.
Po léčbě
7,42 ± 5,23
31,75 ± 14,26
t=5,550; df=22; p<0.001
Two way – ANOVA F = 2.221; Df = 11; p < 0.05
BDI
Před léčbou
13,58 ± 6,04
26,58 ± 9,65
t=3,955; df=22; p<0.001
Po léčbě
5,80 ± 3,52
25,44 ± 10,50
t=5,592; df=17; p<0.0001
Two way – ANOVA F = 1.947; Df = 11; n.s.
Sheehan ova škála úzkosti
Před léčbou
53,50 ± 21,16
70,17 ± 26,75
t=1,693; df=22; n.s.
Po léčbě
30,90 ± 22,16
74,75 ± 32,83
t=3,381; df=16; p<0.005
Two way – ANOVA F = 1,830; Df = 11; n.s.
Objektivn í CGI
Před léčbou
3,00 ± 0,95
3,67 ± 0,89
t=1,773; df=22; n.s.
Po léčbě
1,33 ± 0,49
2,58 ± 1,50
t=1,990; df=21; n.s.
Two way – ANOVA F = 1.397; Df = 11; n.s.
Subjektiv ní CGI
DES
Před léčbou
3,55 ± 1,13
4,50 ± 1,17
t=1,990; df=21; n.s.
Po léčbě
2,33 ± 1,00
4,14 ± 1,07
t=3,486; df=14; p < 0.005
Před léčbou
4,34 ± 2,66
17,26 ± 22,35
t=1,815; df=18; n.s.
Po léčbě
7,32 ± 5,50
11,92 ± 14,26
t=1,038; df=17; n.s.
Two way – ANOVA F = 11.41; Df = 11; p < 0.0001
DES-T
Před léčbou
2,39 ± 2,35
16,93 ± 24,09
t=1,646; df=18; n.s.
Po léčbě
4,08 ± 5,40
8,82 ± 13,33
t=2,524; df=17; n.s.
Two way – ANOVA F = 8.631; Df = 11; p < 0.0001
BAI – Beckův inventář úzkosti, BDI – Beckův inventář deprese, CGI – Celkový klinický dojem, DES - Dissociative Experience Scale, DES – T - Dissociative Experience Scale Taxon, anepárový t-test, n.s. – nesignifikantní výsledek
80
Počáteční úroveň DES byla u RS 4,34 ± 2.66 a NRS 17,26 ± 22,35, u respondérů došlo na konci terapie k navýšení DES skóre (4,34 + 2,66 versus 7,32 + 5,49) na rozdíl od non-respondérů, kde došlo ke snížení (17,26 + 22,35 versus 11,92 + 14,26). Rozdíl mezi skupinou respondérů a non-respondérů ve změně DES v průběhu terapie byl statisticky vysoce významný (two-way ANOVA: F=11,41; df=11; p<0,0001) (tabulka 21). Při hodnocení kvality života pomocí dotazníku Q-LES-Q, udávali respondéři vyšší hodnoty ve všech položkách kromě položek zaměstnání a škola (kterou ovšem vyplnili jen tři non-respondéři), nicméně rozdíl mezi skupinami nedosahoval v žádné z položek statistické významnosti (tabulka 22). U nonrespondérů v posledním týdnu chodili do práce nebo školy pouze 3 ze 12, u respondérů 9 z 11 (1 proband odevzdal nevyplněný dotazník) (chi2 test: p<0,01). Tabulka 22: Hodnocení v dotazníku kvality života (Q-LES-Q) Respondéři (n=12) Průměr ± směrodatná odchylka (vyplněno)
Non-respondéři (n=12) Průměr ± směrodatná odchylka (vyplněno)
Úroveň statistické významnosti a
Tělesné zdraví
31,00 ± 6,60 (11)
25,67 ± 8,61 (12)
t=1,656; df=21; n.s.
Pocity
42,64 ± 9,21 (11)
34,75 ± 9,85 (12)
t=0,324; df=15; n.s.
Domácí povinnosti
34,00 ± 10,75 (10)
32,57 ± 5,13 (8)
t=0,205; df=8; n.s.
Zaměstnání
47,71 ± 7,57 (7)
48,67 ± 3,06 (2)
t=1,979; df=21; n.s.
Škola
32,40 ± 6,30 (5)
10,00 ± 0,00 (1)
Nelze hodnotit
Volný čas
20,18 ± 2,93 (11)
18,45 ± 5,09 (11)
t=0,976; df=20; n.s.
Společenské aktivity
37,09 ± 7,79 (11)
30,00 ± 8,12 (10)
t=2,041; df=19; n.s. (p=0,554)
Obecné
42,36 ± 13,60 (11)
35,30 ± 9,07 (10)
t=1,385; df=19; n.s.
a
nepárový t-test, n.s. – nesignifikantní výsledek
4.3.2 Medikace V době zařazení do studie celkem 22 probandů (10 resondérů a 12 nonrespondérů) užívalo psychofarmaka. Při zahájení léčby část pacientů užívala 81
standardní dávky antidepresiv ze skupiny SSRI nebo SNRI (n = 21; escitalopram, sertralin, paroxetin, venlafaxin, citalopram; v indexové dávce 34,38 ± 19,96 mg), jeden proband užíval lék ze skupiny RIMA, dva pacienti medikaci neužívali. Kromě antidepresiv pacienti užívali benzodiazepinová anxiolytika (n = 4; bromazepam, klonazepam; v indexové dávce 0,56 ± 0,11 mg). Tyto látky jim byly vysazeny na počátku terapie, při nutnosti byl podáván hydroxyzin. Před monitorací EEG byla dodržena minimálně 24 hodinová vymývací perioda od benzodiazepinových anxiolytik. V průběhu léčby byla u většiny pacientů medikace ponechána beze změny (n = 15), u jedné pacientky bylo zahájeno podávání SSRI (respondér), u dvou pacientů došlo k navýšení dávky SSRI (o 50% resp. 100%; v obou případech se jednalo o non-respondéry), u jednoho byly SSRI vysazeny (respondér). U dvou pacientů byla provedena záměna v rámci skupiny SSRI (pro nedostatečný efekt a nežádoucí účinky). Pacient užívající RIMA byl převeden na SSRI (non-respondér). K těmto změnám docházelo na počátku léčby. Pro dyssomnii pacienti užívali trazodon (n = 3), mirtazapin (n = 2) a quetiapin (n = 1) (ve dvou případech se jednalo o respondéry). Pro gastrointestinální obtíže jeden z probandů užíval amisulprid (non-respondér). Průměrná dávka užívaného antidepresiva na počátku léčby byla u RS 21,25 ± 13,51 mg a na konci 20,42 ± 13,89mg; u NRS pak 34,58 ± 13,05 a 33,75 ± 17,21. Při srovnání počátečních dávek mezi oběma skupinami vidíme, že respondéři užívali na počátku sledování statisticky významně nižší dávku antidepresiv než NRS (nepárový t-test: t=2,460; df=22; p=0,022). I při ukončení terapie byl mezi oběma skupinami statisticky významný rozdíl (nepárový t-test: t=2,089; df=22; p=0,0485).
4.3.3 EEG data Mezi respondéry a non-respondéry nebyl v sLORETA nálezu na počátku terapie žádný statisticky významný rozdíl. U respondérů byly zjistěny významné změny v sLORETA obrazu po přídatné KBT terapii. Ve srovnání s počátkem léčby došlo u respondérů ke snížení alfa-2 aktivit v okcipitálních lalocích a zadním cingulu bilaterálně (p<0,05; t=4,282) (tabulka 23 a obrázek 8).
82
Tabulka 23-1: Pokles afla-2 aktivity respondérů po léčbě. Zobrazeny jsou pouze voxely se statistickou významností p < 0.05 Hemisféra
Lalok
Region
Brodmannova area (BA)
Počet statisticky signifikantních voxelů
L
Okcipitální
Lingualní gyrus
BA 18
53
BA 17
16
BA 19
5
BA 18
42
BA 17
18
BA 23
3
BA 30
2
BA 18
4
BA 19
8
L
L
Okcipitální
Okcipitální
Cuneus
Fusiformní gyrus
L
Okcipitální
Střední okcipitální gyrus
BA 18
10
L
Limbický
Posteriorní cingulum
BA 30
4
BA 31
1
BA 23
1
BA 18
4
BA 17
1
BA 18
50
BA 19
21
BA 17
14
BA 18
26
BA 19
36
BA 37
6
BA 18
37
BA 17
24
BA 30
5
BA 23
3
BA 19
2
BA 19
3
BA 37
27
BA 39
11
BA 37
10
BA 19
3
BA 22
1
L
R
R
R
R
R
Okcipitální
Okcipitální
Okcipitální
Okcipitální
Temporální
Temporální
Inferiorní okcipitální gyrus
Linguální gyrus
Střední okcipitální gyrus
Cuneus
Fusiformní gyrus
Střední temporální gyrus
L – levá; P - pravá
83
Tabulka 22-2: Pokles afla-2 aktivity respondérů po léčbě. Zobrazeny jsou pouze voxely se statistickou významností p < 0.05 R
R
R
R
Limbický
Limbický
Okcipitální
Temporální
Posteriorní cingulum
Parahipokampální gyrus
Fusiformní Gyrus
Inferiorní temporální gyrus
BA 30
18
BA 31
3
BA 18
1
BA 23
1
BA 29
1
BA 30
3
BA 19
17
BA 37
4
BA 18
1
BA 19
13
BA 37
3
BA 19
4
BA 20
2
BA 37
1
R
Okcipitální
Precuneus
BA 31
7
R
Temporální
Superiorní temporální gyrus
BA 41
2
BA 22
2
BA 39
1
BA 18
3
BA 17
1
BA 19
6
BA 37
2
BA 19
2
R
R
Okcipitální
Okcipitální
Inferiorní okcipitální gyrus
Střední temporální gyrus
R
Okcipitální
Inferiorní temporální gyrus
BA 37
2
R
Parietální
Precuneus
BA 31
1
R
Okcipitální
Superiorní okcipitální gyrus
BA 19
1
L – levá; P - pravá
84
Obrázek 8: Výsledky statistického neparametrického mapování (SnMP) rozdílů sLORETA hodnot před a po terapii u skupiny respondérů. Modrá/Azurová barva značí statisticky významný (azurová pro p<0,05; modrá pro p<0,1) pokles v alfa-2 frekvenčním pásmu v oblasti okcipitálního gyru a posteriorního cingula. Strukturální anatomie je zobrazována v odstínech šedé (A = anterior; S = superior; P = posterior; L = levá; Pr = pravá).
(LH) (LV)
(LH) (PrV)
(PrH) (PrV)
(PrH) (LV)
(BH) (BV)
85
Dále byl zjistěn signifikantní trend k navýšení beta-3 aktivity v zadním cingulu bilaterálně (p<0,10; t=3,813; obrázek 9). Jiné významné změny v oblasti delta, theta, alfa-1, beta-1 a beta-2 aktivit nalezeny nebyly.
86
Obrázek 9: Výsledky statistického neparametrického mapování (SnMP) rozdílů sLORETA hodnot před a po terapii u skupiny respondérů. Žlutá/červená barva značí statisticky významný (žlutá pro p<0,05; červená pro p<0,1) nárůst v beta-3 frekvenčním pásmu v oblasti posteriorního cingula. Strukturální anatomie je zobrazována v odstínech šedé (A = anterior; S = superior; P = posterior; L = levá; Pr = pravá).
(LH) (LV)
(LH) (PrV)
(PrH) (PrV)
(PrH) (LV)
(BH) (BV)
87
Naproti tomu ve skupině non-respondérů nebyl zjištěn žádný signifikantní rozdíl či trend k statistické významnosti ve změnách sLORETA obrazů. U pacientů, u kterých nedošlo v průběhu léčby ke změně farmakoterapie (n = 17; RS = 10; NRS n = 7), byla provedena post hoc analýza. I po vyloučení pacientů s úpravami medikace ve skupině non-respondérů nebyly pozorované žádné statisticky významné změny po léčbě. Ve skupině respondérů přetrvávaly i po vyloučení těchto pacientů stejné změny, jaké byly pozorované v původní skupině, tj. snížení alfa-2 aktivity v okcipitálních lalocích bilaterálně (s maximem v linguálníchgyrech a cuneu) a zvýšení beta-3 aktivity v zadním cingulu.
4.4 Diskuze 4.4.1 EEG nálezy Na základě našich nálezů je možné konstatovat, že při použití metody sLORETA se nepodařilo nalézt odlišnosti v mozkové elektrické aktivitě, které by na začátku terapie predikovaly, zda bude pacient reagovat na léčbu či nikoliv. Ukázalo se však, že u pacientů, kteří reagovali na léčbu významným zlepšením stavu, se objevují významné změny v mozkové aktivitě, zatímco u non-respondérů k žádným změnám nedochází. Dá se spekulovat, že změny v elektrické aktivitě mohou spíše zohledňovat závažnost symptomatologie, než přímý vliv léčby – pokud nedošlo ke zlepšení na stejné léčbě, nedošlo ani ke změně elektrické aktivity. Je to i jedno z možných vysvětlení výsledků studii, které porovnávaly změny v průběhu léčby různými přístupy (např. KBT versus antidepresiva) a našly stejnou změnu po obou přístupech (Praško et al. 2004, Brody et al. 2001). Tuto hypotézu je však potřebné ještě dále testovat ve studiích s jiným designem. Alfa aktivita kortexu je obrazem bdělého stavu a je nepřímo úměrná neuronální aktivitě (Goldman et al. 2002). Pacienti s panickou poruchou často chybují ve vyhodnocování velikosti hrozby a i neškodné situace interpretují jako ohrožující. Modulátorem tohoto stavu je pravděpodobně thalamus (Buzsaki 1991). Larson a spolupracovníci ve své studii spojovali vyšší metabolismus thalamu se supresí alfa aktivity (Larson et al. 1998). Existují však i studie, které tvrdí opak (Goldman et al. 2002, Sadato et al. 1998). Naše studie detekovala změny elektrické aktivity v oblasti linguálního gyru, cuneu, superiorním, středním a inferiorním okcipitálním gyru, což jsou součásti zrakové asociační kůry, konkrétně „ventrální dráhy“, která hraje roli v rozpoznávání visuálních podnětů (Wong et al. 2009, Goldin et al. 2009, Vanni 2001, Kohler 1995). Dalším napojením této dráhy jsou limbické struktury a ventrální část frontální kůry, které jsou odpovědné za kognitivní asociaci visuálních představ s jinými událostmi, např. emocemi a motorickou aktivitou (Mishkin et al. 1983). Pokud vycházíme z nedávných poznatků, že aktivita ve frekvenčním pásmu alfa koreluje negativně s neuronální 88
aktivitou měřenou pomocí simultánně provedené PET či fMRI (Buzsaki 1991, Laufs et al. 2006, Goncalves et al. 2006, Schneider et al. 2008), pak lze tedy snížení alfa aktivity, pozorované u našich pacientů, interpretovat jako zvýšení neuronální aktivity v okcipitálních oblastech. Tento nález potvrzuje i trend ke zvyšování beta-3 aktivity, která je obecně považována za aktivitu excitační (Rangaswamy et al. 2004). Vzhledem k tomu, že pacienti s panickou poruchou chybují ve vyhodnocování velikosti hrozby (Clark 1986), dal by se efekt léčby vysvětlit jako posílení kognitivní asociace mezi visuální představou a emočním zpracováním.
4.4.2 Omezení Naše práce má několik omezení. Jedním z nejdůležitějších je současné užívání psychofarmak (antidepresiv a anxiolytik) v průběhu KBT a jejich úpravy, byť byly minimální. S ohledem na toto omezení lze naše výsledky interpretovat pouze tak, že pokud se klinický stav pacienta po KBT léčbě zlepšil (bez ohledu na to, jaký pocíl na tom měla KBT), došlo také k významným změnám mozkové elektrické aktivity. V případě, že pacient na léčbu nedošlo ani k žádným významným změnám mozkové aktivity. Dalším omezením této studie je relativně malý počet zkoumaných subjektů. Podobně je tomu ve všech EEG studiích u této populace (Knott et al. 1996, Wiedemann et al. 1999, Hanaoka 2005, Šoš et al. 2007). Omezuje to validitu výsledků a možnost jejich generalizace. Naše nálezy bude nutné ověřit na větším a homogennějším souboru pacientů.
4.5 Závěr Naše předběžné výsledky získané z nevelkého vzorku pacientů s panickou poruchou naznačují, že nové techniky kvantitativního EEG mohou být zdrojem užitečných informací o biologických procesech u panické poruchy a o časoprostorových změnách mozkové aktivity, souvisejících s ústupem psychopatologie po léčbě.
5 Prediktory terapeutické odpovědi – demografická a klinická data 5.1 Cíl práce Cílem této práce bylo hledání prediktorů terapeutické odpovědi u pacientů s panickou poruchou domocí hodnotících škál a demografických údajů pacientů. 89
5.2 Metody 5.2.1 Charakteristika subjektů V této práci byli sledování pacienti s diagnózou panické poruchy, kteří byli na Klinice psychiatrie FNOL léčení v období od června 2010 do června 2012. Jedná se jak o pacienty hospitalizované na psychoterapeutickém oddělení, tak ty, kteří docházeli ambulantně do večerních terapeutických skupin. Pacienti splňovali diagnostická kritéria panické poruch dle MKN-10 (MKN-10 1996). Diagnóza byla potvrzena pomocí M.I.N.I (Lecrubier et al. 1997). Vylučujícími kritérii zařazení do studie byla současná depresivní epizoda, vysoké riziko suicidálního jednání, organická psychická porucha, historie psychotické poruchy, abusus alkoholu či drog, nespolupráce pacienta, věk vyšší než 65 let či nižší než 18 let v době nástupu do programu. Studie byla schválena lokální etickou komisí. Anamnestická data byla získána jak pří strukturovaném vyšetření psychiatrem, tak vyplněním dotazníků. Z demografických dat jsme sledovali pohlaví, věk, věk počátku nemoci, trvání nemoci, vzdělání, zaměstnanost a rodinnou anamnézu. Kromě hlavní diagnózy byly u pacientů stanoveny diagnostikovány i komorbidní somatické či psychiatrické diagnózy. Psychiatrická komorbidita byla rozdělena byly do několika skupin – agorafobie, jiné úzkostné poruchy, poruchy osobnosti a somatická onemocnění. Závažnost příznaků byla hodnocená pomocí Beckova inventáře úzkosti (Beck et al 1988), Beckova inventáře deprese (Beck et al. 1996). Tyto 2 inventáře vyplňovali pacienti vždy jedenkrát týdně po celou dobu terapie. Vstupně a při ukončení terapie také vyplnili Sheehanovu stupnici úzkosti (Sheehan 1983) a hodnocení celkového klinického dojmu (Clinical Global Impresion – CGI) (Guy 1976). Míra disociace byla hodnocena pomocí dotazníku DES (Bernstein a Putman 1986), míra patologické disociace pak pomocí Dissociative Experience Scale Taxon (DES-T) (Waller a Ross 1996). Dalším použitým nástrojem bylo SDQ-20 (Somatoform Dissociation Questionnaire, Dotazník somatoformní disociace) (Nijenhuis et al. 1996), který sleduje somatoformní komponenty disociace. Všichni pacienti podstoupili léčbu pomocí skupinové KBT. Průběh sezení je popsán výše v textu v části 3.2.2 Skupinová psychoterapie. Kromě KBT byli pacienti léčeni také pomocí psychofarmak. Ve skupině, kde byla hodnocena léčba užívalo antidepresiva 52 a anxiolytika 17 jedinců.
90
5.2.2 Statistické hodnocení Ke statistickému zpracování byl použit statistický software SPSS verze 15, statistický program Prism3 a STATISTIKA-9.verze. Výsledky byly považovány za statisticky významné, pokud hodnota p (hodnota statistické významnosti) byla nižší než 0,05. Významný trend konstatován při hodnotě p nižší než 0,10. K hodnocení byla použita metoda univariantní analýzy. Tato analýza byla použita pro kategoriální data (pohlaví, vzdělání, zaměstnanost, rodiný stav, pozitivita rodinné anamnézy, přítomnost nebo nepřítomnost agorafobie, jiné úzkostné poruchy, deprese, poruchy osobnosti a somatického onemocnění). Data byla uspořádána do kontingenčních tabulek a vliv prediktorů na klinický výsledek byl ověřován chí-kvadrát testy. Dále byla zpracována i metrická data (věk, věk prvních příznaků (roky), věk trvání nemoci (roky), dávka paroxetinu na počátku terapie a při ukončení, dávka alprazolamu na počátku onemocnění a při ukončení, BAI na počátku léčby, BDI na počátku léčby, CGI na počátku léčby, SDQ na počátku léčby, DES na počátku léčby, DES-T na počátku léčby a rozdíl ve skóre BAI v prvním a druhém týdnu). Testy normality Shapiro-Wilk bylo ověřeno, zda data mají normální rozdělení či ne. Normální rozložení nebylo zjištěno u těchto veličin: věk prvních příznaků (roky), věk trvání poruchy (roky), dávka paroxetinu na počátku terapie a při ukončení, dávka alprazolamu na počátku onemocnění a při ukončení, SDQ na počátku léčby, DES na počátku léčby a DES-T na počátku léčby). Ostatní veličiny byly rozloženy dle normální distribuce. Na základě této informace byly následně voleny statistické metody, pro veličiny s normálním rozložení parametrické t-testy, pro veličiny, které nesplňují předpoklady normality neparametrické testy. Byla také provedena multivariantní analýza. Proměnné, které vstoupily do modelu logistické regrese metodou stepwise (kroková regrese): věk (roky), věk prvních příznaků (roky), trvání nemoci (roky), vzdělání, zaměstnanost, rodinný stav, pohlaví, přítomnost nebo nepřítomnost agorafobie, jiné úzkostné poruchy, deprese, poruchy osobnosti a somatického onemocnění, BAI na počátku léčby, BDI na počátku léčby, SDQ na počátku léčby, DES na počátku léčby, rozdíl ve skóre BAI v prvním a druhém týdnu, dávka paroxetinu a alprazolamu na počátku terapie. Vzhledem k možné multikolinearitě kovariát, které vstoupily do modelu, bylo vhodnější použít metodu krokové logistické regrese (stepwise regression), při které jsou kovariáty (nezávisle proměnné) do modelu přidávány postupně, prověřuje se kolinearita.
91
5.2.3 Etické aspekty Výzkum byl proveden v souladu s poslední verzi Helsinské deklarace a doporučením pro Správnou klinickou praxi (Guideline for Good Clinical Practice; EMEA, 2002). Pacienti podepsali informovaný souhlas.
5.2.4 Hypotézy Klinické zlepšení bylo definováno jako snížení ve skóre BAI mezi prvním a posledním hodnocením o 25% nebo hodnota závěrečního CGI 1 nebo 2. (a) Klinického zlepšení dosáhnou významně častěji: (1) mladší pacienti ve srovnávání se staršími (2) pacienti s počátkem onemocnění mezi 20 do 35 lety (3) pacienti bez komorbidity s další úzkostnou poruchou (4) pacienti bez poruchy osobnosti (5) pacienti bez somatického onemocnění (6) pacienti bez agorafobie (7) pacienti bez deprese (8) ženy (9) ženatí/vdané (10) pacienti s vyšším vzděláním (11) zaměstnaní (12) pacienti s negativní rodinou anamnézou (13) pacienti s počátečními skóry BDI nižšími než 20 (14) pacienti s počátečními skóry BAI vyššími než 25 (15) pacientů s DES nižším než 8 (16) pacienti s SDQ nižším než 22 (17) pacienti s vyššími dávkami léků (18) pacienti s kratším trváním poruchy (b)Změna v prvním týdnu v BAI bude predikovat celkovou změnu (výši posledních skórů v posuzovacích stupnicích). (c) Pacienti s komorbidní poruchou osobnosti, s další komorbidní úzkostnou poruchou a pacienti s agorafobii budou mít významně vyšší skóry v posuzovacích stupnicích na počátku léčby. (d)U pacienti s komorbidní poruchou osobnosti, s další komorbidní úzkostnou poruchou a pacienti s agorafobii bude léčba méně efektivní – poklesy 92
v posuzovacích stupnicích budou významně nižší než u pacientů bez komorbidity a rovněž dosáhnou méně často kritérium remise (CGI 1 nebo 2).
5.3
Výsledky
5.3.1 Demografická data Do studie bylo zařazeno celkem 67 (73% žen) s diagnózou panická porucha, kteří byli léčení na psychoterapeutické oddělení Kliniky psychiatrie FNOL v letech 2009 – 2012. Průměrná závažnost úzkostnosti hodnocená pomocí BAI byla 29,6 + 11,4 bodů. Z celkového počtu 85,1 % užívalo antidepresiva ze skupiny SSRI v průměrné dávce 28,3 + 14,6 mg ekvivalentu paroxetinu a 26,9 % benzodiazepiny o průměrné dávce 3,7 + 8,0 mg ekvivalentu diazepamu. Pět pacientů bylo vyřazeno, z toho 4 ženy pro nespolupráci – odmítly již v prvním týdnu se spoluúčastnit na hodnocení nebo předčasně odešly z léčby a jeden pacient byl vyřazen pro změnu diagnózy. Průměrný věk pacientů, kteří byli ze studie vyřazení byl 36,5 + 11,58 let, průměrná dávka antidepresiva byla 25,0 + 12,91 mg ekvivalentu paroxetinu, 2 z nich užívali anxiolytikum v průměrné dávce 15,13 + 21,04 mg ekvivalentu diazepamu, první příznaky panické poruchy se u nich objevily ve 24,5 + 9,3 letech a závažnost příznaků v BAI byla 26,0 + 14,2 bodů. V žádném z těchto parametrů se pacienti vyřazení ze studie nelišili od průměrných hodnot celé skupiny pacientů, ani od průměrů pacientů, kteří ve studii pokračovali. Studii ukončilo 62 pacientů (92,3% z původního počtu). Demografická a základní klinická data všech zařazených pacientů i všech pacientů, kteří studii dokončili lze najít v následující tabulce (tabulka 24).
93
Tabulka 24: Základní demografická a klinická data pacientů ZAŘAZENÍ PACIENTI PARAMETR
průměr/četnost
Počet
SD
67
PACIENTI S HODNOCENÍM LÉČBY průměr/četno st 62
Věk
35,22
Pohlaví M:Ž
18 : 49
17 : 45
23:19:15:7
22 : 18 : 12 : 7
31 : 25 : 9 : 1
29 : 24 : 7 : 1
37 : 7 : 9 : 4 : 3
34: 6: 9 : 3 : 3
Vzdělání základní : vyučen : střední : vysokoškolské Stav svobodný : ženatý : rozvedený : vdovec Zaměstnání pracující : nezaměstnaný : student : PID : v domácnosti: ČID
SD
10,56
35,13
10,54
Věk prvních příznaků
28,92
10,45
28,97
10,75
Délka trvání poruchy
6,29
7,03
6,38
7,16
Dávka antidepresiva (ekvivalent paroxetinu) (n=57 resp. 52)
28,25
14,56
28,65
14,86
Dávka benzodiazepinů (ekvivalent diazepamu) (n=18 resp. 17)
0,296
0,843
0,292
0,854
BAI na počátku
29,61
11,40
29,58
11,28
BDI na počátku
20,75
10,32
21,05
10,24
CGI na počátku
4,38
1,31
4,44
1,34
DES
11,46
13,25
11,79
13,34
DES-T
8,24
12,76
8,42
12,93
SDQ-20
27,98
10,09
28,10
10,30
Agorafobie A:N
19 : 53
17 : 45
Další aktuální diagnóza A:N
27 : 40
22 : 40
Porucha osobnosti A:N
21 : 46
19 : 43
Tělesné onemocnění A:N
20: 47
18 : 44
Pozitivní rodinná anamnéza A:N
29 : 38
26 : 36
M – muži, Ž – ženy, PID – plný invalidní důchodce, ČID – částečný invalidní důchodce, BAI – Beckův inventář úzkosti, BDI – Beckův inventář deprese, CGI – celkový klinický dojem, DES - Dissociative Experience Scale, DES – T - Dissociative Experience Scale Taxon, SDQ-20 - Dotazník somatoformní disociace
5.3.2 Hodnotící škály V průběhu léčby došlo k statisticky významné změně v průměrné intenzitě úzkosti hodnocené BAI (one-way ANOVA: F=2,835, df=330; p<0,05), v průměrné míře depresivity hodnocené BDI (párový t-test: t=4,893, df=48; p<0,0001) i celkovém 94
klinickém dojmu hodnoceném CGI (párový t-test: t=5,566, df=51; p<0,0001) (tabulka 25). Tabulka 25: Změny průměrných skórů v posuzovacích stupnicích v průběhu terapie Stup-nice
BAI-1
BAI-2
BAI-3
BAI-4
BAI-5
BAI-6
BAI-L
BDI-1
BDI-L
CGI -1
CGI -L
Všichni hodnocení pacienti Průměr (n = 62)
29,58
23,93
21,88
22,83
21,49
21,19
22,47
21,05
15,57
4,44
3,23
SD
11,28
14,65
14,00
15,37
15,26
14,97
14,31
10,24
11,81
1,34
1,55
Pacienti s agorafobii a bez agorafobie Agorafobie (n = 17)
28,71
22,00
20,18
23,50
24,71
25,18
21,47
20,88
15,14
4,13
3,56
SD
10,96
13,10
13,03
12,45
17,31
17,81
14,83
9,05
11,90
1,02
1,63
Bez agorafobie (n = 45)
29,98
24,37
22,26
22,07
20,46
20,33
21,21
22,72
14,88
4,68
3,03
SD
11,43
15,17
14,28
16,22
14,46
13,69
14,62
9,95
11,55
1,59
1,40
Pacienti s další komorbidní úzkostnou poruchou a bez ní S další poruchou( n=22)
31,38
27,73
25,8
26,88
27,37
24,57
27,19
22,31
17,30
4,65
3,54
11,59
14,2
14,73
14,79
16,83
13,75
14,88
9,532
11,91
1,29
1,50
28,28
21,11
19,09
19,94
18
19,13
19,06
20,14
14,38
4,29
2,96
11,03
14,54
12,94
15,33
13,33
15,59
13,05
10,76
11,80
1,36
1,58
SD Bez další poruchy (n= 40) SD Pacienti s poruchou osobnosti a bez poruchy osobnosti S poruchou osobnosti (n = 19)
34,21
29,42
29,53
32,58
33,71
30,89
29,26
26,11
16,82
5,00
3,76
13,21
16,87
15,73
12,34
15,39
14,65
14,67
8,77
10,17
1,03
1,64
27,53
21,45
18,69
17,93
17,36
19,16
18,26
20,77
14,34
4,26
2,94
9,80
13,00
11,78
14,44
12,63
14,20
13,48
9,86
12,19
1,40
1,37
SD Bez poruchy osobnosti (n = 43) SD Pacienti s vyšší mírou patologické disociace a pacienti s nižší mírou patologické disociace DES-T vyšší (n = 27)
32,67
29,46
27,52
29,76
25,74
28,00
28,3
23,96
21,27
4,74
3,79
11,77
16,51
15,70
16,83
15,80
16,70
15,92
9,02
12,95
1,40
1,47
26,88
19,15
17,06
17,26
18,35
15,29
17,35
18,71
10,73
4,1 8
2,7 0
SD
DES-T nižší (n = 34) SD
1,2 1,4 10,42 11,18 10,34 11,84 14,42 10,63 10,76 10,82 8,60 6 9 BAI-1 – Beckův inventář úzkosti hodnocený v prvním týdnu, BAI-2 – Beckův inventář úzkosti hodnocený ve druhém týdnu, BAI-3 – Beckův inventář úzkosti hodnocený ve třetím týdnu, BAI-4 –
95
Beckův inventář úzkosti hodnocený ve čtvrtém týdnu, BAI-5 – Beckův inventář úzkosti hodnocený v pátém týdnu, BAI-6 – Beckův inventář úzkosti hodnocený v šestém týdnu, BAI-L – Poslední hodnocený Beckův inventář úzkosti, BDI-1 – Beckův inventář deprese hodnocený v prvním týdnu, BDI-L – Poslední hodnocený Beckův inventář deprese, CGI-1 – Celkový klinický dojem hodnocený v prnvím týdnu, CGI-L – Poslední hodnocený Celkový klinický dojem, SD – směrodatná odchylka, DES-T vyšší - Dissociative Experience Scale Taxon vyšší než 4,5, DES-T nižší - Dissociative Experience Scale Taxon vyšší než 4,5
Kriterium léčebné odpovědi (pokles BAI o 25%) dosáhlo 56,5% pacientů. Toto kritérium je přiměřené pro léčebnou odpověď u pacientů s rezistentní formou panické poruchy (Bandelow 1999, Shear et al. 1997). Při kritériu přísnějším (pokles BAI o 35%) léčebné odpovědi dosáhlo 50% pacientů a pokud použijeme nepřísnější kriterium response (pokles BAI o 50%), pak léčebné odpovědi dosáhlo 35,5% pacientů. Pokud budeme uvažovat o remisi poruchy v hodnocení celkového klinického dojmu (CGI = 1 nebo 2), tohoto výsledku dosáhlo 20 pacientů, t.j. 32,3%. Vzhledem k tomu, že šlo vesměs o dlouhodobě léčené pacienty (délka trvání poruchy v průměru 6,38 ± 7,16 let), kteří byli na kliniku odeslání pro rezistenci na léčbu, lze pokládat výsledek za relativně dobrý.
5.3.3 Porovnání respondérů a nerespondérů Při rozdělní souboru na skupinu repondérů a non-respondérů dle poklesu v BAI skóre v průběhu terapie nebyl v demografických a klinických parametrech nalezen žádný statisticky významný rozdíl v pohlaví, věku, zaměstnanosti, přítomnosti pozitivní rodinné anamnézy, denních dávkách antidepresivní medikace, v délce trvání poruchy (tabulka 26). Rozdíl nebyl prokázán ani v iniciální skórech posuzovacích stupnic BAI, DES, DES-T a SDQ-20. Statisticky významným rozdílem na počátku léčby je míra disociace hodnocená patologickým DES taxonem, kdy respondeři mají nižší hodnoty disociace (tabulka 27).
96
Tabulka 26: Porovnání respondérů a non-respondérů v základních demografických a klinických datech (léčená odpověď hodnocená dle poklesu BAI) PARAMETR
RESPONDÉŘI (n=35)
Věk Pohlaví Délka trvání poruchy
35,03 ± 9,58 Ženy: 26 (60,5%) Muži: 9 (47,4%) 6,10 ± 6,55
NONRESPONDÉŘI (n=27) 36,48 ± 12,03 Ženy: 17 (39,5%) Muži: 10 (52,6%) 6,69 ± 8,04
Agorafobie A:N
8 : 27
9 : 18
Porucha osobnosti A:N
8 :27
11 : 16
Somatické onemocnění
13 :22
5 : 22
Denní dávka antidepresiva (index paroxetinu) Věk prvních příznaků Věk příznaků 20 – 35 let Jiný věk
28,14 ± 17,66
28,70 ± 14,38
20 (71,4%) 15 (44,1%)
Vzdělání Základní 5 (35,8%) Vyučen/a 7 (41,2%) Střední s maturitou 16 (76,2%) Vysokoškolské 7 (63,6%) Rodinný stav Ženatý/vdaná 10 (41,7%) Jiný stav (svobodný/á, 25 (65,8%) rozvedený/á nebo vdova) Přítomnost další úzkostné poruchy Další úzkostná porucha 8 (36,4%) Bez komorbidní 27 (67,5%) úzkostné poruchy Přítomnost poruchy osobnosti S poruchou osobnosti 8 (42,1%) Bez poruchy osobnosti
27 (62,8%)
Přítomnost komorbidního somatického onemocnění S komorbidním 13 (72,2%) somatickým onemocněním Bez komorbidního 22 (50,0%) somatického onemocnění
A – ano, N – ne, n.s. - nesignifikantní výsledek
97
STATISTIKA nepárový t-test: n.s. Chi-kvadrát test. n.s. Mann Whitney Utest: n.s Chi-kvadrát test. n.s. Chi-kvadrát test. n.s. Chi-kvadrát test. n.s. Mann Whitney Utest: n.s.
8 (28,6%) 19 (55,9%)
Pearson ChiSquare: p ≤ 0,05
8 (61,5%) 10 (58,8%) 5 (23,8%) 4 (36,4%)
Pearson ChiSquare n.s. (p = 0,076)
14 (58,3%) 13 (34,2%)
Pearson ChiSquare n.s. (p = 0,062)
14 (63,6%) 13 (32,5%)
Pearson ChiSquare p ≤ 0,05
11 (57,9%)
Pearson ChiSquare: n.s.
16 (37,2%)
5 (27,8%)
22 (50,0%)
Pearson ChiSquare: n.s.
Tabulka 27: Porovnání respondérů a non-respondérů v základních hodnotících škálách (léčebná odpověď hodnocená dle poklesu BAI) PARAMETR
RESPONDÉŘI (n=35)
NON-RESPONDÉŘI (n=27)
STATISTIKA
BAI-1
30,57 ± 11,86
28,30 ± 10,56
nepárový t-test: n.s.
BAI-3
17,32 ± 12,84
27,85 ± 13,39
nepárový t-test: p<0,005
BAI-L
14,54 ± 10,48
32,74 ± 11,95
nepárový t-test: p<0,001
BAI-1 / BAI-L
3,28 ± 2,98
0,92 ± 0,36
Mann Whitney Utest: : p<0,0001
BAI < 25 A:N
12 :23
11 :16
Chi-kvadrát test. n.s.
BDI-1
20,71 ± 10,04
24,59 ± 9,18
Dvouvýběrový t-test: n.s.
BDI < 20 A:N
18 : 17
7 : 20
Pearson ChiSquare: p ≤ 0,05
CGI-1
4,21 ± 1,22
4,81 ± 1,41
Mann Whitney Utest: n.s
DES
12,27 ± 12,53
11,28 ± 15,33
Mann Whitney Utest: n.s
DES-T
8,92 ± 11,43
7,54 ± 15,74
Mann Whitney Utest: n.s
SDQ-20
29,6 ± 10,55
26,96 ± 10,19
Mann Whitney Utest: n.s
BAI-1 – Beckův inventář úzkosti hodnocený v prvním týdnu, BAI-3 – Beckův inventář úzkosti hodnocený ve třetím týdnu, BAI-L – Poslední hodnocený Beckův inventář úzkosti, BDI-1 – Beckův inventář deprese hodnocený v prvním týdnu, BDI-L – Poslední hodnocený Beckův inventář deprese, BAI-1/BAI-L – poměr mezi hodnotou Beckova inventáře úzkosti hodnoceného v prvním týdnu a posledním hodnoceným, CGI-1 – celkový klinický dojem hodnocený v prvním týdnu, DES - Dissociative Experience Scale Taxon, DES-T - Dissociative Experience Scale Taxon, SDQ-20 - Dotazník somatoformní disociace, A – ano, N – ne, n.s. - nesignifikantní výsledek
98
Tabulka 28: Porovnání respondérů a non-respondérů v základních klinických a demografických datech (léčebná odpověď hodnocená pomocí CGI) RESPONDÉŘI (n=19)
NON-RESPONDÉŘI (n=31)
STATISTIKA
Věk příznaků 20 – 35 let
8 (36,4%)
14 (63,6%)
Pearson ChiSquare:
Jiný věk
11 (39,3%)
17 (60,7%)
n.s.
Základní
7 (63,6%)
4 (36,4%)
Vyučen/a
3 (20,0%)
12 (80,0%)
Střední s maturitou
7 (43,8%)
9 (56,3%)
Vysokoškolské
2 (25,0%)
6 (75,0%)
Ženatý/vdaná
11 (39,3%)
17 (60,7%)
Jiný stav (svobodný/á, rozvedený/á nebo vdova)
8 (36,4%)
14 (63,6%)
PARAMETR Věk prvních příznaků
Vzdělání
Pearson ChiSquare: n.s.
Rodinný stav Pearson ChiSquare: n.s.
Agorafobie A:N
7 : 12
12 : 22
Pearson ChiSquare: n.s.
Přítomnost další úzkostné poruchy Další úzkostná porucha
5 (26,3%)
14 (73,7%)
Pearson ChiSquare:
Bez komorbidní úzkostné poruchy
14 (45,2%)
17 (54,8%)
n.s.
Přítomnost poruchy osobnosti S poruchou osobnosti
4 (23,5%)
13 (76,5%)
Pearson ChiSquare:
Bez poruchy osobnosti
15 (45,5%)
18 (54,5%)
n.s.
Přítomnost komorbidního somatického onemocnění S komorbidním somatickým onemocněním
7 (43,8%)
Bez komorbidního somatického onemocnění
12 (35,3%)
9 (56,3%) Pearson ChiSquare:
A – ano, N – ne, n.s. - nesignifikantní výsledek
99
22 (64,7%)
n.s.
Tabulka 29: Porovnání respondérů a non-respondérů v základních hodnotících škálách (léčebná odpověď hodnocená pomocí CGI) PARAMETR
RESPONDÉŘI (n=19)
NON-RESPONDÉŘI (n=31)
STATISTIKA
BAI < 25 A:N
7 : 12
10 : 21
Pearson Chi-Square: n.s.
BDI < 20 A:N
12 : 7
5 : 26
Pearson Chi-Square: p ≤ 0,001
DES
11,48 ± 12,81
13,84 ± 15,50
Mann Whitney U-test: n.s
DES-T
7,11 ± 12,23
10,48 ± 16,06
Mann Whitney U-test: n.s
SDQ-20
26,18 ± 7,69
29,81 ± 11,18
Mann Whitney U-test: n.s
CGI – celkový klinický dojem, BAI – Beckův inventář úzkosti, BDI – Beckův inventář deprese, DES - Dissociative Experience Scale Taxon, DES-T - Dissociative Experience Scale Taxon, SDQ-20 - Dotazník somatoformní disociace, A – ano, N – ne, n.s. nesignifikantní výsledek
Při srovnání věku prvních příznaků byl nalezen statisticky významný rozdíl v odpovědi na léčbu (hodnocené pomocí BAI). Ve skupině respondérů došlo statisticky významně častěji k začátku rozvoje panické poruchy mezi 20 a 35. rokem věku (tabulka 26). Při hodnocení léčebné odpovědi pomocí CGI (hodnocení 1 nebo 2 = remise) se souvislost mezi počátkem poruchy a dosažením remise v léčbě nepodařilo prokázat (tabulka 28). Při sledování rozdílu úrovně vzdělání mezi skupinami respondérů a nonrespondérů (hodnocené pomocí poklesu v BAI) byla nalezena tendence (p=0,076) k tomu, že středoškolské vzdělání je spojeno s tendencí k výraznější léčebné odpovědi (tabulka 26). Při hodnocení remise pomocí CGI se tento trend nepodařilo prokázat (tabulka 28). Dalším z hodnocených demografických parametrů byl rodiný stav. Probandi byli rozdělení do dvou skupiny ženatí/vdané nebo svobodný/á, rozvedený/á nebo vdovec. Mezi skupinami nebyl prokázan statisticky významný rozdíl v odpovědi na léčbu (při hodnocení odpovědi v poklesu v BAI ani dle hodnoty závěrečného CGI) (tabulka 26 a tabulka 28). Nalezli jsme pouze trend (p=0,062; ve skupině respondérů se častěji objevovali svobodný/á, rozvedený/á nebo vdovec). Klinicky hodnoceným parametrem byla přítomnost agorafobie a její vztah k odpovědi na léčbu. Pokud byla odpověď na léčbu hodnocena pomocí poklesu dotazníku BAI, pak ve skupině respondérů trpělo agorafobií 8 z 35 (22,9%). Rozdíl mezi skupinami respondérů a nerespondérů ve frekvenci agorafobie 100
nedosahoval statisticky významného rozdílu (tabulka 26). Při hodnocení pomocí CGI, kde ve skupině těch, kteří dosáhli klinické remise bylo 7 pacientů ze 17 s agorafobii a 12 ze 34 bez agorafobie, rovněž nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl (obojí Pearson chi-square: n.s.) (tabulka 28). Ve skupině non-respondérů (hodnocených pomoci poklesu v BAI) byla prokázána statisticky významně vyšší (Pearson chi-square: p≤0,05) četnost dalších úzkostných poruch (tabulka 26). Tento výsledek se nepodařilo prokázat při hodnocení pomocí škály CGI (tabulka 28). To, zda přítomnost deprese ovliňuje terapeutickou odpověd nebylo možno statisticky hodnotit, neboť depresí trpěl jen jeden z probandů (respondér). Dalším důležitým faktorem, který ovlivňuje klinickou odpověď na léčbu je přítomnost poruchy osobnosti. Četnost pacientů s poruchou osobnosti nebyla rozdílná mezi respondery a non-respondéry hodnocenými pomoci poklesu v BAI (tabulka 26) a hodnoty závěrečného CGI (tabuka 28) (obojí Pearson chi-Square: n.s.). Četnost pacientů s komorbidním somatickým onemocněním se statisticky významně nelíšila mezi respondéry a non-respondéry (hodnocené pomocí BAI) (tabulka 26). Výsledek je stejný při hodnocení v CGI (tabulka 28). Dalším sledovaným faktorem je míra depresivity, která byla hodnocena pomocí BDI. Při rozdělení celé skupiny dle hodnoty BDI na počátku (menší než 20 nebo větší či rovno 20) byl prokázán statisticky významný rozdíl (Pearson chi-square: p≤0,05) mezi respondéry a non-respondéry (hodnocené pomocí BAI) (tabulka 27). Stejně tak i při hodnocení remise pomocí CGI se podařilo nalézt statistky významný rozdíl (Pearson chi-square: p≤0,001) (tabulka 29). Při srovnání respondérů a non-respodnérů pomocí dotazníku SDQ a DES nebyl mezi oběma skupinami prokázán statisticky významný rozdíl, a to jak při hodnocení léčebné odpovědi pomocí BAI (tabulka 27) i remise v CGI (tabulka 29). Při hodnocení metrických dat (rozdíl ve věku v době léčby, rozdíl v BAI v prvním a druhém týdnu, počáteční hodnota BAI a BDI) pomocí dvouvýběrového t-testu byl mezi respondéry a non-respondéry (hodnoceno pomocí poklesu v BAI) byl prokázán významný rozdíl ve snížení hodnoty BAI mezi prvním a druhým týdnem. Ve skupině respondérů byl průměrný pokles v BAI mezi prvním a druhým týdnem 9,46 ± 10,97, kdežto ve skupině non-respondérů 1,3 ± 10,27 (nepárový t-test: t=2,987 df=60: p≤0,005) (tabulka 30) (graf 1). Rozdíl BAI mezi prvním a druhým týdnem nebyl při hodnocení remise pomocí CGI na konci léčby statisticky významný (tabulka 31). Při hodnocení remise pomocí CGI byl prokázán stasticky významný (nepárový t-test: t=3,244 df=48; p≤0,005) vztah 101
mezi počáteční hodnotou BDI a závěrečnou hodnotou CGI (tabulka 31) (graf 2). V ostatních parametrech nebyly rozdíly statisticky významné (tabulka 30 a tabulka 31).
Tabulka 30: Srovnání respondérů a non-respondérů – metrická data (hodnoceno dle poklesu v BAI o 25%) RESPONDÉŘI (n=35)
NON-RESPONDÉŘI (n=27)
STATISTIKA
Věk v době léčby
35, 03 ± 9,58
36,48 ± 12,03
nepárový t-test: n.s.
BAI-1 - BAI-2
9,46 ± 10,97
1,30 ± 10,27
nepárový t-test: p ≤0,005
BAI-1
30,57 ± 11,86
36,48 ± 10,56
nepárový t-test: n.s.
BDI-2
20,71 ± 10,04
24,59 ± 9,18
nepárový t-test: n.s.
BAI-1 – Beckův inventář úzkosti hodnocený v prvním týdnu; BAI-2 - Beckův inventář úzkosti hodnocený ve druhém týdnu; BDI-1 – Beckův inventář deprese hodnocený v prvním týdnu
Tabulka 31: Srovnání respondérů a non-respondérů – metrická data (hodnoceno dle CGI) RESPONDÉŘI (n=35)
NON-RESPONDÉŘI (n=27)
STATISTIKA
Věk v době léčby
34,95 ± 12,30
36,65 ± 9,76
nepárový t-test: n.s.
BAI-1 - BAI-2
9,00 ± 10,54
3,10 ± 11,22
nepárový t-test: n.s.
BAI-1
27,37 ± 9,01
31,42 ± 12,17
nepárový t-test: n.s.
BDI-2
18,26 ± 9,98
26,26 ± 7,40
nepárový t-test: p ≤0,005
BAI-1 – Beckův inventář úzkosti hodnocený v prvním týdnu; BAI-2 - Beckův inventář úzkosti hodnocený ve druhém týdnu; BDI-1 – Beckův inventář deprese hodnocený v prvním týdnu
102
Graf 1: Porovnání změny skórů v BAI v prvním a druhém týdnu mezi respondéry a non-respondéry (hodnocené pomocí poklesu v BAI o 25%)
Rozdíl BAI1 – BAI2 – rozdíl mezi hodnotou Beckova inventáře úzkosti hodnoceného v prvním týdnu a druhém týdnu
103
Graf 2: Porovnání počáteční hodnoty BDI mezi respondéry a nonrespondéry (hodnoceno dle CGI)
BDI-1 – Beckův inventář deprese hodnocený v prvním týdnu, CGI2 – celkový klinický dojem hodnocený na konci terapie
Pomocí Mann-Whitney U-testu byly prokázány statisticky významně nižší hodnoty počátečních dávek alprazolamu a to jak u pacientů s poklesem BAI o 25% v průběhu terapie (tabulka 32) (graf 3) (p≤0,05), tak u pacientů se závěrečním CGI rovno 1 nebo 2 (tabulka 33) (graf 4) (p≤0,05).
104
Tabulka 32: Srovnání ekvivalentních dávek alprazolamu mezi respondéry a non-respondéry na počátku terapie (hodnoceno dle poklesu v BAI o 25%)
Denní dávka anxiolytik (ekvivalent alprazolamu)
RESPONDÉŘI (n=35)
NON-RESPONDÉŘI (n=27)
STATISTIKA
0,232 ± 1,01
0,370 ± 0,59
Mann Whitney test p ≤ 0,05
Tabulka 33: Srovnání ekvivalentních dávek alprazolamu mezi respondéry a non-respondéry na počátku terapie (hodnoceno dle CGI)
Denní dávka anxiolytik (ekvivalent alprazolamu)
RESPONDÉŘI (n = 19)
NON-RESPONDÉŘI (n = 31)
STATISTIKA
0,138 ± 0,519
0,455 ± 1,12
Mann Whitney test p ≤ 0,05
105
Graf 3: Porovnání počátečních dávek alprazolamu mezi respondéry a non-respondéry (hodnocené pomocí poklesu v BAI o 25%)
106
Graf 4: Porovnání počátečních dávek alprazolamu mezi respondéry a non-respondéry (hodnocené pomocí CGI)
CGI2 – celkový klinický dojem hodnocený na konci terapie
Dále byly prokázány statisticky významně nižší hodnoty škály CGI měřené v prvním týdnu (3,89 ± 1,23) u pacientů se závěrečnou hodnotou CGI 1 nebo 2. U pacienů s vyššími hodnotami CGI na konci terapie byla průměrná počátečná hodnota CGI 4,94 ± 1,37 (Mann-Whitney U-test: p≤0,01) (graf 5).
107
Graf 5: Porovnání počáteční hodnotě CGI mezi respondéry a nonrespondéry (hodnocené pomocí CGI)
CGI1 – celkový klinický dojem hodnocený na počátku terapie, CGI2 – celkový klinický dojem hodnocený na konci terapie
Dále bylo použito hodnocení pomocí modelu logistické regrese metodou stepwise. Model byl vybudován ve třech krocích.
108
Tabulka 34: Proměnné, které vstoupily do modelu logistické regrese metodou stepwise (kroková regrese) Variables not i n the Equation Step 0
Score ,274 2,257 ,282 3,402 ,241 1,847 ,321 ,009 2,880 1,982 1,236 6,872 2,941 2,991 ,053 4,121 ,074 1,290 1,000 ,000 5,289 26,644
Věkroky Věkprv níchpříznaků_A(1) Trv ánínemociroky Vzdělání Vzdělání (1) Vzdělání (2) Vzdělání (3) Zaměstnanost_A(1) Rodinýstav _A(1) Pohlav í(1) Agoraf obie(1) Jináúzkostnápor(1) Somatickéonemocnění(1) Poruchaosobnosti(1) BAI1_A(1) BDI1_A(1) DES1_A(1) SDQ1_A(1) dáv kaparoxetinuzačátek dáv kaalprazolamuzačát ek rozdíl
Variables
Ov erall Statistics
df 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
Sig. ,601 ,133 ,596 ,334 ,624 ,174 ,571 ,924 ,090 ,159 ,266 ,009 ,086 ,084 ,817 ,042 ,786 ,256 ,317 ,992 ,021 ,146
Variables in the Equation
Step a 1 Step b 2
Step c 3
Jináúzkostnápor(1) Constant Jináúzkostnápor(1) rozdíl Constant Rodinýstav _A(1) Jináúzkostnápor(1) rozdíl Constant
B -1,705 -,246 -1,669 ,304
S.E. ,680 ,340 ,716 ,152
Wald 6,289 ,525 5,437 3,973
-,582
,403
-1,716 -1,481 ,442 -,929
,788 ,739 ,177 ,452
df 1 1 1 1
Sig. ,012 ,469 ,020 ,046
Exp(B) ,182 ,782 ,188 1,355
2,084
1
,149
,559
4,738 4,011 6,233 4,237
1 1 1 1
,030 ,045 ,013 ,040
,180 ,227 1,556 ,395
95,0% C.I.f or EXP(B) Lower Upper ,048 ,689 ,046 1,005
,766 1,827
,038 ,053 1,100
,843 ,969 2,201
a. Variable(s) entered on step 1: Jináúzkostnápor. b. Variable(s) entered on step 2: rozdíl. c. Variable(s) entered on step 3: Rodinýstav _A.
Metoda určila tři statisticky významné prediktory terapeutické odpovědi (poklesu v BAI o 25%), a to rodinný stav, jinou úzkostnou poruchu a rozdíl ve škále BAI mezi prvním a druhým týdnem. Interpretace regresních koeficientů jsou následující: Žije-li pacient v manželství, sníží se šance na terapeutickou odpověď (pokles BAI o 25%) 0,180x (95%CI 0,038-0,843) (p≤0,05). 109
Má-li pacient jinou úzkostnou poruchu, sníží se šance na terapeutickou odpověď 0,227x (95%CI 0,053-0,969) (p≤0,05). Zvýší-li se rozdíl mezi BAI naměřeným v prvním a druhém týdnu o 5 bodů, zvýší se šance na terapeutickou odpověď 1,556x (95% CI 1,100 – 2,201) (p≤0,05). Pokud byla hodnocená remise pomocí závěrečné hodnoty CGI (1 nebo 2), pak z krokové regrese vyplynula jediná statisticky významná nezávisle proměnná– BDI (depresivita) na počátku léčby. Interpretace regresních koeficientů je následující: Má-li pacient hodnoty BDI v prvním týdnu nižší než 20, zvýší se šance na dosažení klinické remise na konci léčby 7,5x (95% CI 1,703-33,034) (p≤0,01). 5.3.4 Vliv komorbidity 5.3.4.1 Agorafobie Klinicky významnou agorafobii trpělo 17 pacientů, tj. 27,4% vzorku. Průměrné počáteční skóry v posuzovacích stupnicích BAI-1, BDI-1 a CGI-1 se od sebe statisticky významně neliší. U pacientů bez komorbidní agorafobie došlo k statisticky významnému poklesu skórů v jednotlivých posuzovacích stupnicích (BAI-1 versus BAI-L párový t-test: t=3,849 df=44; p≤0,0005; BDI-1 versus BDIL párový t-test: t=5.097 df=40; p≤0.0001; CGI-1 versus CGI-L párový t-test: t=5.746 df=32; p≤0,0001) zatímco u pacientů s komorbidní agorafobii došlo k statisticky významnému poklesu pouze ve stupnice BAI (BAI-1 versus BAI –L párový t-test: t=2,171 df=16; p≤0,05), nikoliv ve stupnici BDI (BDI-1 versus BDI-L párový t-test: t=1.916 df=13; n.s.) (graf 5) a CGI (CGI-1 versus CGI-L párový t-test: t=1.781 df=15; n.s.) (graf 7). Nicméně porovnání změn v čase v obou skupinách mezi sebou pomocí analýzy rozptylu pro opakovaná měření (two-way ANOVA) neukázalo rozdíly změn v čase mezi pacienty s agorafobii a pacienty bez agorafobie v žádné z posuzovacích stupnic (tabulka 35).
110
Tabulka 35: Porovnání pacientů bez agorafobie a s agorafobii Pacienti bez komorbidní agofobie (n=45) Věk BAI-1
BAI-L
statistika
BDI-1
BDI-L
Pacienti s komorbidní agorafobii (n=17)
statistika
34,58 + 9,87
38,53 + 12,34
nepárový t-test: t=1,311 df=60; n.s.
29,91 + 11,50
28,71 + 10,96
nepárový t-test: t=0,3727 df=60; n.s.
21,69 + 14,76
21,47 + 14,83
párový t-test: t=3,849 df=44; p≤0,0005
párový t-test: t=2,171 df=16; p≤0,05
22,98 + 10,09
20,88 + 9,05
nepárový t-test: t=0.0519 df=60; n.s
nepárový t-test: t=0,7491 df=60; n.s. nepárový t-test: t=0,0125 df=53; n.s.
15,10 + 11,61
15,14 + 11,90
párový t-test: t=5.097 df=40; p≤0.0001
párový t-test: t=1.916 df=13; n.s.
CGI-1
4,61 + 1,42
4,13 + 1,03
nepárový t-test: t=1,261 df=58; n.s.
CGI-L
3,06 + 1,43
3,56 + 1,63
nepárový t-test: t=1,109 df=48; n.s.
párový t-test: t=5.746 df=32; p≤0,0001
párový t-test: t=1.781 df=15; n.s
Pokles BAI o 25%
27 (60,0%)
8 (41,1%)
chi-square test: n.s.
CGI-L nebo 2
12 (35,0%)
7 (44,0%)
chi-square test: n.s.
statistika
statistika
1
two-way ANOVA F=0,6423 Df=34; n.s.
two-way ANOVA: F=0,9122 df=28;n.s.
two-way ANOVA F=0,5909 df=32; n.s
BAI-1 – Beckův inventář úzkosti hodnocený v prvním týdnu, BAI-L – Poslední hodnocený Beckův inventář úzkosti, BDI-1 – Beckův inventář deprese hodnocený v prvním týdnu, BDI-L – Poslední hodnocený Beckův inventář deprese, CGI-1 – celkový klinický dojem hodnocený v prvním týdnu, CGI-L - Poslední hodnocený celkový klinický dojem, n.s. nesignifikantní výsledek
111
Graf 6: BAI-1 versus BAI-L - porovnání pacientů bez agorafobie a s agorafobii
two-way ANOVA F=0,6423 Df=34; n.s.
Graf 7: CGI-1 versus CGI-L - porovnání pacientů bez agorafobie a s agorafobii
two-way ANOVA F=0,5909 df=32; n.s.
Odpověď na léčbu (pokles v BAI o 25%) dosáhlo 27 (60,0%) pacientů bez agorafobie a 8 (41,1%) pacientů trpících agorafobii. Tento rozdíl nedosahuje statistické významnosti (Pearson chi-square test: n.s.). Remise dosáhlo 12 pacientů bez agorafobie (35,0%) a 7 pacientů trpících agorafobii (44,0%). Rozdíl mezi skupinami nedosahuje statistické významnosti (Pearson chi-square test: n.s.). 112
Výsledky naznačují, že přítomnost agorafobie nemá podstatný vliv na četnost dosažení klinického zlepšení ani remise.
5.3.4.2 Další komorbidní úzkostná porucha Další komorbidní úzkostnou poruchou trpělo 22 pacientů, tj. 35,5% vzorku. Průměrné počáteční skóry ve stupnicích BAI-1, BDI-1 se statisticky významně liší, kdy jsou vyšší u pacientů s další úzkostnou poruchou (tabulka 36). U CGI-1 nedosahuje rozdíl statistické významnosti, ale blíží se (p=0,0593). U pacientů bez komorbidní úzkostné poruchy došlo k statisticky významnému poklesu skórů ve všech posuzovacích stupnicích (tabulka 36). U pacientů s komorbidní poruchou osobnosti nedošlo k statisticky významnému poklesu ve stupnici úzkosti BAI, ovšem k významnému zlepšení došlo jak ve stupnici hodnotící depresivitu (BDI), tak v hodnocení celkového klinického dojmu (CGI). Porovnání změn v jednotlivých posuzovacích nástrojích mezi skupinami v čase pomocí analýzy rozptylu pro opakovaná měření (two-way ANOVA) neukázalo žádný významný rozdíl mezi změnami u obou skupin (tabulka 36). Výsledky ukazují, že přítomnost další úzkostné poruchy nemá signifikantní vliv míru zlepšení hodnoceného užitými posuzovacími nástroji a to i přesto, že vývoj poklesu úzkosti (hodnocené BAI) ve skupině bez komorbidní úzkostné poruchy vypadá příznivěji než ve skupině s komorbidní úzkostnou poruchou (graf 8).
113
Tabulka 36: Porovnání pacientů bez další úzkostné poruchy a s komorbidními Pacienti bez komorbidní úzkostné poruchy (n=40)
Pacienti s komorbidní úzkostnou poruchou (n=22)
Věk
35,30 + 10,44
36,32 + 11,23
nepárový t-test: t=0,3577 df=60; n.s.
BAI-1
27,20 + 9,96
33,91 + 12,44
nepárový t-test: t=2,320 df=60; p≤0,05
BAI-L
16,83 + 12,02
30,36 + 15,22
nepárový t-test: :t=3.856 df=60; p≤0,0005
párový t-test: t=5.851 df=39; p≤0,0001
párový t-test: t=0.9451 df=21; n.s.
BDI-1
20,53 + 9,83
25,82 + 8,94
nepárový t-test: t=2.093 df=60; p≤0,05
BDI-L
12,89 + 11,73
19,32 + 10,26
nepárový t-test: t=4.452 df=35; p≤0,0001
párový t-test: t=4.452 df=35; p≤0,0001
párový t-test: t=3.057 df=18: p≤0,01
4,24 + 1,40
4,91 + 1,12
statistika
statistika CGI-1
CGI-L statistika Pokles BAI o 25% CGI-L nebo 2
1
Statistika
nepárový t-test: t=1.924 df=58; n.s.(p=0,0593) nepárový t-test: t=0.7374 df=48; n.s.
3,10 + 1,58
3,42 + 1,38
párový t-test: t=3.819 df=29; p≤0,005
párový t-test: t=4.249 df=18; p≤0,0005
27 (67,5%)
8 (36,4%)
chi-square test:: n.s.
14 (35%)
0 (0%)
chi-square test:: p≤0,0001
two-way ANOVA: F=0,4275 df=44; n.s
two-way ANOVA: F=0,477 df=38; n.s.
two-way ANOVA: F=0,6121 df=38; n.s.
BAI-1 – Beckův inventář úzkosti hodnocený v prvním týdnu, BAI-L – Poslední hodnocený Beckův inventář úzkosti, BDI-1 – Beckův inventář deprese hodnocený v prvním týdnu, BDI-L – Poslední hodnocený Beckův inventář deprese, CGI-1 – celkový klinický dojem hodnocený v prvním týdnu, CGI-L - Poslední hodnocený celkový klinický dojem, n.s. nesignifikantní výsledek
114
Graf 8: BAI-1 versus BAI-L - porovnání pacientů bez další úzkostné poruchy a s další úzkostnou poruchou
Pacienti, kteří trpí další úzkostnou poruchou však významně méně častěji dosahují klinické remise hodnocené v CGI (nedosáhl ji žádný), než pacienti bez komorbidní úzkostné poruchy (dosáhlo ji 45%) (tabulka 36 a graf 9). Graf 9: Dosažení CGI-L 1 nebo 2 u pacientů bez další úzkostné poruchy a s ní
chi-square test:: p≤0,0001
5.3.4.3 Porucha osobnosti Porucha osobnosti byla diagnostikována u 19 pacientů, tj. 30,6% vzorku. Nejčastější poruchou osobnosti byla hraniční porucha osobnosti, kterou trpělo sedm pacientů (36,84% z celkového počtu poruch osobností). Druhá nejčastější pak byla závislá porucha osobnosti, kterou trpělo šest pacientů (31,58%). Narcistickou poruchou osobnosti trpěli dva pacienti (10,53%). Vyhýbavou, úzkostnou, histrionskou a smíšenou poruchou osobnosti trpěl vždy jeden proband (5,26%). Věk pacientů s poruchou osobnosti byl nevýznamně nižší (tabulka 37). 115
Tabulka 37: Porovnání pacientů bez poruchy osobnosti a pacientů s komorbidní poruchou osobnosti
Věk
Pacienti bez komorbidní poruchy osobnosti (n=43)
Pacienti s komorbidní poruchou osobnosti (n=19)
36,56 + 10,85
33,63 + 10,16
statistika
nepárový t-test: t=0.9977 df=60; n.s.
BAI-1
27,53 + 9,80
34,21 + 13,21
nepárový t-test: t=2.217 df=60; p≤0,05
BAI-L
18,26 + 13,48
29,26 + 14,67
nepárový t-test:t=2.886 df=60; p≤0,01
párový t-test: t=4.436 df=42; p≤0,0001
t-test:t=1.461 df=18; n.s.
BDI-1
20,77 + 9,86
26,11 + 8,77
nepárový t-test : t=2.029 df=60; p≤0,05
BDI-L
14,34 + 12,19
16,82 + 10,17
nepárový t-test : t=0.7319 df=53; n.s.
párový t-test : t=4.155 df=37; p≤0,0005
párový t-test: t=3.468 df=16; p≤0,005
CGI-1
4,26 + 1,40
5,00 + 1,03
nepárový t-test: t=2.014 df=58; p≤0,05
CGI-L
2,94 + 1,37
3,77 + 1,64
nepárový t-test:t=1.888 df=48; n.s.
párový t-test: t=5.388 df=32; p ≤0,0001
párový t-test:t=2.377 df=15; p≤0,05
27 (62,8%)
8 (42,1%)
chi-square test:: n.s.
14 (44%)
4 (24%)
chi-kvadrát , df = 1.953, 3; n.s.
Statistika
Statistika
Statistika
Pokles BAI o 25% CGI-L nebo 2
1
two-way ANOVA F=0,669 Df=38; n.s.
two way ANOVA: F=1,264 df=34; n.s.
two-way ANOVA: F=0,7544 df=32; n.s
BAI-1 – Beckův inventář úzkosti hodnocený v prvním týdnu, BAI-L – Poslední hodnocený Beckův inventář úzkosti, BDI-1 – Beckův inventář deprese hodnocený v prvním týdnu, BDI-L – Poslední hodnocený Beckův inventář deprese, CGI-1 – celkový klinický dojem hodnocený v prvním týdnu, CGI-L - Poslední hodnocený celkový klinický dojem, n.s. nesignifikantní výsledek
V míře úzkostnosti hodnocené BAI-1 na počátku léčby rozdíl skórů mezi pacienty s poruchou osobnosti a bez poruchy osobnosti dosahuje hladiny statistické významnosti (p≤0,05); pacienti s komorbidní poruchou osobnosti vykazují vyšší skóry (tabulka 37). I když průběh léčby ukazuje, že pacienti bez poruchy osobnosti se významně zlepšují a u pacientů s poruchou osobnosti k signifikantnímu poklesu úzkosti nedochází, při použití analýzy rozptylu pro 116
opakovaná měření (two-way ANOVA) nebyl zjištěn v poklesu skórů v BAI statisticky významný rozdíl mezi skupinami (graf 10). Graf 10: BAI-1 versus BAI-L - porovnání pacientů bez poruchy osobnosti s pacienty s poruchou osobnosti
V míře depresivity hodnocené BDI-1 na počátku léčby mají pacienti s poruchou osobnosti statisticky významně vyšší skóry. Léčba u obou skupin vede k významnému poklesu depresivních skóru, rozdíl změn v léčbě mezi skupinami hodnocený pomocí analýzy rozptylu nedosahuje statistické významnosti (tabulka 37 a graf 11).
117
Graf 11: BDI-1 versus BDI-L - porovnání pacientů bez poruchy osobnosti s pacienty s poruchou osobnosti
V celkovém klinickém dojmu (CGI) svědčí počáteční hodnocení u pacientů s poruchami osobnosti o celkově statisticky významně vyšší závažnosti poruchy než u pacientů bez poruchy osobnosti (tabulka 37). U obou skupin došlo k statisticky významnému poklesu hodnocení závažnosti. Pokles závažnosti v obou skupinách byl v průměru podobný a skupiny se v tomto ohledu statisticky se od sebe významně nelišily (tabulka 37). Porovnání počtu pacientů trpících poruchou osobnosti, s počty pacientů bez poruchy osobnosti, kteří dosáhli remise (CGI 1 či 2) pomocí chi-kvadrat testu (44% versus 24%) neukazuje na statisticky významný rozdíl (tabulka 37).
5.3.5 Míra disociace v DES taxonu Vyšších hodnot (4,5 bodů a výše) patologického DES taxonu dosáhlo 27 pacientů, tj. 43,5% vzorku. Pacienti s vyšším hodnotami vykazují také statisticky významně vyšší hodnoty průměrných skórů v BAI-1 (nepárový t-test: t=2,034, df=59; p<0,05) a BDI-1 (nepárový t-test: t=2,026, df=59; p<0,05) nikoliv však CGI-1 (nepárový t-test: t=1,623, df=58; n.s.). Rozdíly skórů v BAI u pacientů s vyšším DES taxonem v průběhu času nedosahují statisticky významných hodnot (one-way ANOVA: F=0,5429, df=136; n.s.) zatímco u pacientů s nižším DES taxonem se statisticky významně mezi sebou liší (one-way ANOVA: F=3,934, df=187; p<0,05) (graf 12).
118
Graf 12: Porovnání změny skórů v BAI v průběhu léčby u pacientů s vyšší mírou patologické disociace a u pacientů s nižšími hodnotami patologické disociace
BAI-1 – Beckův inventář úzkosti hodnocený v prvním týdnu, BAI-2 – Beckův inventář úzkosti hodnocený ve druhém týdnu, BAI-3 – Beckův inventář úzkosti hodnocený ve třetím týdnu, BAI-4 – Beckův inventář úzkosti hodnocený ve čtvrtém týdnu, BAI-5 – Beckův inventář úzkosti hodnocený v pátém týdnu, BAI-6 – Beckův inventář úzkosti hodnocený v šestém týdnu pDES < 4,5: one-way ANOVA: F = 3,934, df = 187; p<0,05 pDES > 4,5: one-way ANOVA: F = 0,5429, df = 136; n.s.
Ovšem analyza rozptylu pro opakovaná meření neukázala na rozdíl v poklesu úzkostnosti (BAI) ve skupině s nízkým DES taxonem proti skupině s vyšším DES taxonem (two-way ANOVA; F=0,3347 df=54, n.s.). Pokud uvažujeme kritérium odpovědi na léčbu, ve skupině s vyššímu hodnotami DES taxonu bylo 12 respondérů ze 27 pacientů a ve skupině s nižším DES taxonem 23 ze 34 pacientů (Fisherův přesný test: n.s.). Změna v BDI-1 a BDI-L neukazuje na statisticky významný pokles depresivity u pacientů s vyšším DES taxonem (párový t-test: t=0.9958, df=21; n.s.), ale u pacientů s nižším DES taxonem ano (párový t-test: t=7,779, df=25; p<0,0001). Avšak analyza rozptylu pro opakovaná meření neukázala na rozdíl v poklesu depresivity (BDI) ve skupině s nízkým DES taxonem oproti skupině s vyšším DES taxonem (two-way ANOVA; F=0,3625 df=44, n.s.). Významný rozdíl byl dosažen v poklesu ve stupnici celkového hodnocení stavu (CGI) jak u pacientů s nižším DES taxonem (párový t-test: t=4,064, df=26; 119
p<0,0005) tak s vyšším DES taxonem (párový t-test: t=3,734, df=23; p<0,005) (graf 4). Analyza rozptylu pro opakovaná meření neukázala na rozdíl v poklesu CGI při porovnání skupiny s nízkým DES taxonem se skupinou s vyšším DES taxonem (two-way ANOVA; F=0,5074 df=48, n.s.). Remisi poruchy (CGI 1 nebo 2) dosáhlo 5 z 27 pacientů s vyšším DES taxonem a 16 ze 34 pacientů s nižším DES taxonem (Fisherův přesný test: p<0,05). Souhrně se dá konstatovat, že pacienti s vyšším patologickým DES mají vyšší počáteční skóry ve všech použitých posuzovacích stupnicích, pokles symptomatologie probíhá pozvolněji ale míra poklesu se statisticky významně nelíší od poklesu symptomatologie u pacientů s nižší mírou patologické disociace. Vysoká míra patologické disociace však souvisí s menší pravděpodobnosti dosažení klinické remise poruchy, než je tomu u pacientů, kteří vykazují nižší hodnoty patologické disociace.
5.4 Diskuze 5.4.1 Celá skupina 5.4.1.1 Demografická data Do naší studie bylo zařazeno 67 pacientů, z nichž 62 léčbu dokončilo. Drop-out byl tedy 7,5%. Toto číslo je nižší než bývá obvyklé u farmakologických i KBT studií (Gould et al. 1995, Goddarard et al. 2001, Bakker et al. 1999). Důvodem může být fakt, že většina pacientů byla hospitalovaná a docházka na psychoterapeutické skupiny byla podmínkou pokračování hospitalizace. Průměrný věk námi zkoumaných pacientů s panickou poruchou byl 35,13 ± 10,54 let, což odpovídá průměrnému věku pacientů zkoumaných ve studiích dalších autorů (Battaglia et al. 1995, Roy-Byrne et al. 1999). Věk nástupu onemocnění se pak byl 28,97 ± 10,75 let, což také odpovídá nálezům dalších autorů (Weismann et al. 1997, MacKinnon et al. 2002, Kessler et al. 2005). Několikaleté zpoždění mezi prvním objevením příznaků a léčbou je běžné jak u poruch nálady tak úzkostných poruch (Wang et al. 2005). Důvodů zpozdění může být celá řada. Jednou z příčin může být strach ze stigmatizace, úroveň závažnosti příznaků a míra narušení života. Rozdíly jsou popisovány i v rámci různých kultur (Borges et al. 2007). Hospitalizaci často předcházelo opakované selhání ambulantní léčby.
5.4.1.2 Hodnotící škály Vstupní tíže deprese byla pacienty hodnocena pomocí Beckova inventáře deprese (BAI). V době zahájení léčby bylo průměrné skóre 21,05 ± 10,24. Diagnóza 120
komorbidní deprese však byla stanovena jen u jednoho ze 67 probandů. Překryv úzkostného a depresivního prožívání však bývá velký, pokud jsou pacienti významně úzkostní, ovlivní to celkový skór v depresivním inventáři, byť depresivní poruchou jako takovou netrpí. Pacienti s panickou poruchou prožívají v 69% případů v průběhu záchvatu paniky zážitky depersonalizace a derealizace. Míra disociace je u pacientů s panickou poruchou srovnatelná s pacienty s jinými úzkostnými poruchami (Ball et al. 1997). V naší práci jsme sledovali míru disociace pomocí dotazníku DES. Průměrné skóre bylo 11,79 ± 13,34. Obdobnou míru disociace prokázali u pacientů s obsedantně kompulzivní poruchou Raszka et al. (2009). U pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou byla hodnota DES 12,8 ± 13,5 proti 3,5 ± 2,8 u zdravých kontrol. To potrvzuje výše zmíněnou hypotézu o podobnosti míry disociace u různých úzkostných poruch. Kromě pocitů depersonalizace a deralizace prožívají pacienti s panickou poruchou řadu somatických příznaků. Jejich pozornost je často směrem k těmto tělesným příznakům obrácena, a nezřídka je vnímají intenzivněji než pocity strachu nebo úzkosti. Míru somatoformní disociace je možné hodnotit pomocí dotazníku SDQ20. Mezi dotazníkem DES a dotazníkem SDQ-20 je významná korelace (Nijenhuis et al. 1999). Lze tedy hypoteticky předpokládat, že i celkový skór v tomto dotazníku bude oproti zdravým kontrolám zvýšený. V našem souboru bylo průměrné skóre 28,10 ± 10,30 bodů, což odpovídá práci Santo a Pio-Abreu (2007), kde byla průměrná hodnota SDQ-20 u pacientů s panickou poruchou 30,6 ± 6,1.
5.4.2 Srovnání respondérů a non-respondérů 5.4.2.1 Demografická a klinická data Odpověd na terapii byla v této práci definovana dvěma různými způsoby. Prvním z nich byl pokles ve škále BAI o 25 %. Stupnice BAI je používána ve hodnocení subjektivně pociťované úzkosti (Beck et al. 1988). Stupnice je užívána ke zhodnocení změny, nejsou však jasně definovány hodnoty, které by určovaly, od kdy lze považovat úzkost za patologickou. Dle studie Leyfera et al. (2007) je průměrná hodnota BAI skórovaná běžnou populací 2,5 ± 2,8 bodu. Jiné studie však u zdravé populace nacházejí skóry od 5,7 do 8,4 (Dugas et al. 1998, Salkovskis et al. 2002). Hodnoty BAI ve zdravé populaci se tedy v různých pracech liší, nicméně jsou relativně nízké. Hodnota poklesu v BAI, který by mohla být označena za terapeutickou odpověď nebyla stanovena. Hodnota, kterou jsme si stanovili je však dle studií Bandelowa (1999) a Sheara et al. (1997) přiměřená pro léčebnou odpověď u pacientů s rezistentní panickou poruchou.
121
Druhým kritériem hodnotícím odpověď na léčbu (dosažení remise) bylo skóre v subjektivním dotazníku CGI na konci terapie. Pomocí tohoto dotazníku není hodnoce žádný konkrétní příznak, ale pacient hodnotí svůj zdravotní stav jako celek. Za respondery byli tedy považováni ti jedinci, kteří na otázku: „Do jaké míry se v posledních 14 dnech cítíte nemocen?“, odpověděli buďto: „nemám žádné příznaky“ nebo „váhám, zda vůbec mám nějaké příznaky“. Při rozdělení skupiny na respondery a non-respondery podle poklesu BAI o 25% nebyl nalezen statisticky významný rozdíl ani ve věku, v době počátku poruchy, ani délce trvání poruchy. Tento nález kontrastuje s nálezem Noyese et al. (1993) a Faravelliho et al. (1995), kteří prokázali, že délka onemocnění kratší než 7,7 (± 8,7) resp. 3,1 (± 3,8) pozitivně koreluje s odpovědí na farmakoterapii, kdežto délka nemoci delší než 12,5 (± 12,0) resp. 10,7 (± 10,6) let je spojována s negativní odpovědí. Naši pacienti byli ovšem léčeni jak pomocí psychofarmak, tak kognitivně behaviorální terapie. V případě KBT studie autoři nepopisují délku trvání nemoci jako prediktor odpovědi či neodpovědi. V naší práci se také statisticky významně nelišil průměrný věk skupiny respondérů a non-respondérů (34,57 ± 9,14 let vs. 35,85 ± 12,28 let) v době léčby. Výsledky studii zkoumající vliv věku na míru terapeutické odpovědi na terapii jsou nejednoznačné. Některé studie identifikovaly jako negativní prediktor nižší věk v době léčby (Woodman et al. 1994), jiné trvdí opak (Faravelli et al. 1995). Jedním z námi sledovaných parametrů byl věk prvních příznaků nemoci. Pacienti byli rozdělení podle věku nástupu nemoci do 3 skupin. V první skupině se přiznaky objevily před 20 rokem věku, ve druhé mezi 20. a 35. rokem včetně a ve třetí po 35. roku věku. Dle naší hypotézy by měly na terapii nejlépe odpovídat pacienti druhé skupiny. Tuto hypotézu se nám podařilo potvrdit. Hodnocení věku nástupu jako prediktoru terapeutické odpovědi se věnovali jak dlouhodobé, tak krátkodobé studie. V případě krátkodobých studií nebyl nalezen žádných vliv věku nástupu nemoci na kvalitu terapeutické odpovědi. U dlouhodobých studií se nižší věk ukázal být prediktorem horší terapeutické odpovědi (Slaap a Boer 2001). V úrovni vzdělání se nepodařilo mezi oběma skupinami najít statisticky významný rozdíl. Prokázán byl pouze trent, který říká, že vzdělání, které je nejčastěji spojeno s responsí na terapii je středoškolské. Mezi středoškoláky patřilo 76,2% mezi respondéry, mezi non-respondéry pak jen 23,8%. Úroveň vzdělání by hypoteticky neměla ovlivňovat odpověď na léčbu psychofarmaky. Může mít však vliv na účinnost KBT, neboť správné pochopení některých principů léčby je důležité. Otázkou je, proč vysokoškolské vzdělání nebylo spojeno s lepší odpovědí než středoškolské. Přičínnou může být to, že ve skupně bylo pouze 11 vysokoškosky vzdělaných probandů, kdežto středoškolsky vzdělaných bylo 21.
122
Mezi respondéry a non-respondéry nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v rodinném stavu. Opět se podařilo prokázat pouze trend (p = 0,062). Manželství se ukázalo být spojeno s horší odpovědi na terapii. Této otázce se ve své práci věnovali Faravelli et al (1995). Dle jejich nálezů je manželský vztah spojený s nižší frekvenci odpovědi na léčbu než u neženatých. Za negativní prediktor odpovědi na farmakoterapii je považován i současný výskyt agorafobie (Shinoda et al. 1999, Heldt et al. 2006). Tato souvislost v této práci prokázána nebyla. Ve skupině non-respondérů se statisticky významně častěji objevovala další úzkostná porucha. Tento nález je v souladu s nálezy dalších autorů, kteří tako prokázali negativní souvislost mezi responzí na terapii a komorbidní úzkostnou poruchou (Telch et al. 1995)
5.4.2.2 Hodnotící škály To, že rozdíl v prožíváné úzkosti (měřené pomocí Hamiltonovi škály úzkosti (Hamilton, 1959) je prediktorem odpovědi na léčbu pomocí psychofarmak prokázalo několik studií (Liebowitz et al. 1986, Noyes at al. 1990). V případě kognitivně behaviorální terapie se nepodařilo prokázat, že by vstupní tíže příznaků měla hrát roli v predikci odpovědi (Kapman et al. 2008). Stejně tak i v naší práci, nebyl mezi oběma skupinami statisticky významný rozdíl v míře úzkosti měřené pomocí BAI na počátku terapie. Statisticky významný rozdíl na konci terapie je dán tím, že právě pokles v BAI byl parametrem, který rozděloval pacienty mezi respondéry a non-respondéry. Jedna z hypotéz stanoví, že BAI nižší než 25 bodů na počátku terapie bude spojeno s lepší odpovědí. Tuto hypotézu se nepodařilo povrdit, mezi oběma skupinami nebyl statisticky významný rozdíl (p=0,602) a to ani při hodnocení responze pomocí CGI. Zajímavým nálezem je však pokles BAI ve druhém týdnu terapie. Ve skupině respondérů došlo v BAI k průměrnému poklesu o 9,46 ± 10,97 bodů. Ve skupině non-respondérů byl průměrný pokles jen 1,3 ± 10,27 bodu. Již ve třetím druhém byl tedy statisticky významný rozdíl v poklesu mezi oběma skupinami v tomto skóru. Pokles BAI ve druhém týdnu léčby (tedy rychlá odpověď na počáteční léčbu) může být faktorem ovliňujícím odpověď na kombinovanou KBT a farmakoterapii. Dalším sledovaným faktorem byl míra deprese, měřená pomocí BDI. Jak již bylo zmíněno výše v texu, diagnózu klinické deprese splňoval jen jeden z probandů (respondér). Což je v kontrastu se sdělením Goismana et al. (1994), kteří udávají, že deprese je častou komorbiditou panické poruchy. Příčin, proč tomu tak není v naší skupině, může být řada. Jednou z možností je to, že psychoterapeutické oddělení, na kterém byli pacienti léčeni je zaměřeno na pacienty s dg. neurotického spektra a pacienti s klinickou depresí jsou léčení na jiném oddělení. 123
V naší práci byla souvisela počáteční hodnota BDI pozitivně se závěrečným CGI. Tedy ve skupině respondérů (závěrečné CGI 1 nebo 2) byla průměrná hodnota BDI na počátku statisticky významně nižší než u non-respondérů. Pokud byla odpověď na léčbu hodnocená pomocí poklesu v BAI, pak nebyl mezi skupinami respondérů a non-respondérů statisticky významný rozdíl. Ukázalo se však, že počáteční hodnota BDI pod 20 bodů byla statisticky významně častěji ve skupině respondéru. Nálezy farmakologických studií nejsou jednoznačné v tom, zda přítomnost komorbidní deprese ovlivňuje terapeutickou odpověď či nikoliv (Slaap a den Boer 2001). Depresivní příznaky by se mohly projevit na účinnosti kogntiviněbehaviorální terapie např. tím, že snížená nálada může ovlivňovat vůli k léčbě nebo k provádění expozic, kvalitu soustředění se při skupinových setkáních nebo tvorbě domácích úkolů. Ukázalo se, že ani vůle k provádění expozic ani spolupráce při plnění domácích úkolů není u pacientů s komorbidní depresí narušena (McLean et al. 1998). V práci Kampmana et al. (2008) se přítomnost komorbidní deprese neukázala být prediktorem ovliňujícím kvalitu odpovědi na KBT. Heldt et al. (2003) však zjistili opak. Dalším námi zkoumaným fenoménem byla míra disociace. Při hodnocení míry celkové disociace (DES) se skupiny RS a NRS na počátku terapie nelišily. Oproti tomu skóre dotazníku DES-T na počátku pozitivně koreluje s odpovědí na léčbu pomocí farmakoterapie a KBT. Disociace je fenomén, který se vyskytuje i u zdravých jedinců. Jsou okamžiky, kdy působí ochraně nebo umožňuje provozovat činnosti v době emoční zátěže (např. instinktivní pomoc při dopravních nehodách). Ve škále DES-T se však hodnotí jen otázky, které zkoumají patologickou disociaci. Zvýšené skóre v DES-T bylo prokázáno u pacientů s depresí, alexithýmií, u lidí zvýšeně konzumující alkohol a souvisí i s vyšší mírou suicidality (Maaranen et al. 2005). Práce, které by zkoumali vliv patologické disociace na kvalitu odpovědi ať psychoterapie či farmakoterapie u panické poruchy však v tuto chvíli chybí. Dá se tedy pouze spekulovat, že kvalitní hodnocení situace má dopad na kvalitu odpovědi. Jedním z nálezů byl také fakt, že hodnota CGI na počátku souvisí se závěrečným CGI. Počáteční průměrné skóre CGI bylo na počátku léčby statisticky významně vyšší ve skupině non-repondérů (hodnoceno pomocí CGI). Tento nález je v souladu s pracemi jiných autorů (Pollack et al. 1994, Pollack et al. 1993).
5.4.2.3 Vliv medikace
124
Mezi skupinami respondérů a non-respondérů nebyl statisticky významný rozdíl v dávce užíváných antidepresiv (přepočteno na index paroxetinu). Ve skupině respondérů byla počáteční denní dávka paroxetinu 28,0 ± 18,32 mg. Na konci pak 28,14 ± 17,66 mg. Je tedy patrné, že v průběhu terapie v průměru nedošlo k navýšení či snížení dávky antidepresiv. Ve skupině non-respondérů došlo v průběhu terapie k navýšení průměrné dávky paroxetinu z 23,44 ± 12,9 na 28,70 ± 14,38 mg. Míra navýšení však nedosahovala statistické významnosti. Lze tedy hypoteticky tvrdit, že u pacientů, u kterých došlo ke zlepšení (a jak je patrno z dříve uvedených výsledků k poklesu úzkosti hodnocené pomocí BAI došlo již v průběhu druhého týdne terapie) nebyla medikace v průběhu léčby upravována. Pokud byla odpoveď nedostatečná, bylo přistoupeno k navýšení antidepresivní medikace (v průměru o 5,26 mg paroxetinu pro die). U pacientů byla hodnocena i průměrná denní dávka anxiolytik (přepočteno na index alprazolamu). Ve skupině respondérů byla průměrná denní dávka na počátku terapie 0,23 ± 1,02 mg vs 0,37 ± 0,59 mg u non-respondérů. Rozdíl v dávkách dosahoval statisticky významné úrovně. Ve skóre BAI se však mezi sebou skupiny respondérů a non-respondérů nelišili. Je tedy možné spekulovat, že u non-respondérů bylo potřeba většího množství anxiolytik k dosažení stejné úrovně subjektivně vnímané úzkosti (meření pomocí BAI). K ověření této teorie však máme nedostatek informací o průběhu a tíži onemocnění před zařazením do studie.
5.4.3 Posouzení komorbidity 5.4.3.1 Agorafobie Dalším sledovaným faktorem byla přítomnost agorafobie. Ve zkoumaném souboru naší trpělo komorbidní agorafobií 27,4% pacientů. To odpovídá nálezům epidemiologické studie Kesslera et al. (2006), kde byl poměr pacientů s panickou poruchou a panickou poruchou s agorafobií 3,7 : 1,1. Nálezy o tom, zda je přítomnost agorafobie spojena s vyšší mírou prožívání fyzických příznaků úzkosti v průběhu záchvatu se u různých autorů liší (Craske a Barlow 2008). V námi sledované skupině nebyl na počátku terapie mezi skupinami pacientů s agorafobii a bez agorafobie statisticky významný rozdíl v průměrném skóre BAI , BDI ani CGI. Agorafobické vyhýbavé chování bývá spojeno s nedostatečnou odpovědi na terapii (Slaap a den Boer 2001). V naší studii odpovědělo se objevila dobrá léčebná odpověď u 60% pacientů trpících panickou poruchou bez agorafobie a u 41,1% těch, kteří agorafobii trpěli. Tento rozdíl však nedosáhl hladiny statistické významnosti, podobně, jako nebyl rozdíl ve frekvenci pacientů, kteří dosáhli remise.mRovněž míra poklesu příznaků v jednotlivých posuzovacích 125
stupnicích byla podobná (byť o něco větší v průměru u pacientů bez agorafobie) a statisticky významný rozdíl nalezen nebyl.
5.4.3.2 Další komorbidní úzkostná porucha Pacienti s další komorbidní úzkostnou poruchou mají statisticky významně vyšší skóry na počátku léčby v hodnocení úzkosti (BAI), depresivity (BDI) a celkové hodnoceni stavu (CGI) je rovněž vyšší, byť jen na hranici statistické signifikance. Podle našich výsledků vede sice další úzkostná porucha v průměru pozvolnějším poklesům v posuzovacích stupnicích, rozdíl mezi skupinami však nedosahuje statistické významnosti. To, že komorbidní úzkostná porucha není prediktor odpovědi na léčbu KBT, popsali ve své studii Brown et al. (1995) a Kampman et al. (2008). Ovšem pokud se podíváme na počet pacientů, kteří dosáhli remise poruchy dle CGI, je rozdíl mezi skupinami vysoce statisticky významný ve prospěch pacientů bez komorbidní úzkostné poruchy, kteří dosahují remise významně častěji. Zdá se tedy, že komorbidní úzkostná porucha sice nepredikuje míru celkové léčebné odpověďi, ale její přítomnost zhoršuje šanci dosáhnout klinické remise. Důvodem je pravděpodobně fakt, že na počátku mají komorbidní pacienti vyšší míru psychopatologie a tudíš šance dosáhnout remise je nižší.
5.4.3.3 Porucha osobnosti Panická porucha může být, stejně jako jiná psychická onemocnění, doprovázena poruchou osobnosti. Nejčastěji pak bývá spojena s hraniční, vyhýbavou, závislou a histrionskou poruchou osobnosti. V našem souboru trpělo poruchou osobnosti 30,6% pacientů, což je v souladu s nálezy z jiných prací (Reich et al. 1994, Praško et al. 2005). Některé studie udávají, že přítomnost poruchy osobnosti je spojena nižší odpovědí na KBT (Hoffart et al. 1997, Marchand et al. 1998, Praško et al. 2006). Jiné práce však uváději, že tomu tak není a odpověď na léčbu je podobná (Kampman et al. 2008, Hoffman et al. 1998). Podle našich výsledků pacienti s komorbidní porucha osobnosti mají na počátku léčby statisticky významně vyšší skóry ve všech hodnotících nástrojích, pokles v hodnocení úzkosti není statisticky významný, pokles depresivity a celkového hodnocení stavu však ano. U pacientů bez poruchy osobnosti jsou dochází k významnému zlepšení ve všech hodnoticích nástrojích. Při porovnání poklesů skórů mezi oběma skupinami nebylo dosaženo statisticky významného rozdílu. Podobný výsledek ukazuje frekvence dosažených remisi, která je u pacientů bez poruchy osobnosti 44% skupiny a u pacientů s poruchou osobnosti u 24% pacientů skupiny – tento výsledek opět nedosahuje statisticky významné hladiny. Naše data ukazují, že pacienti s panickou poruchou, kteří zároveň trpí poruchou osobnosti, mohou podobně úspěšně reagovat na terapeutický program, jako pacienti bez 126
poruchy osobnosti přesto, že začínají léčbu s vyššími skóry hodnocené psychopatologie.
12.3.4. Míra patologické disociace Pacienti, kteří na počátku léčby vykazují vyšší míru disociace mají vyšší počáteční skóry ve všech hodnoticích nástrojích. Léčebná odpověď u těchto pacientů je podobná, jako u pacientů s nízkými skóry patologické disociace, nicméně méně často dosáhnou klinické remise, což může souviset s výší počátečních skórů.
5.4.5 Omezení Omezením studie je relativně menší počet zkoumaných probandů. Tento fakt omezuje validitu výsledků a jejich generalizaci. Dalším limitem je současné podávání farmak a psychoterapie, což znemožňuje stanovení specifických prediktorů pro ten který terapeutický přístup a je možné hodnotit pouze reakci na komplexní program. Omezením je také skutečnost, že ke stanovení tíže konkrétních příznaků byly používány subjektivní posuzovací stupnice. 5.5 Závěr V závěru budou zodpovězeny otázky, které byly stanoveny jako hypotézy před realizaci studie. (a) Jak hypotézy přepokládaly, klinického zlepšení dosáhnou významně častěji pacienti: (1)Pacienti s počátkem onemocnění mezi 20 a 25 lety (2)Pacienti bez komorbidity s další úzkostnou poruchou (3)Pacienti s počátečními skóry depresivity hodnocené BDI nižšími než 20 (4)Pacienti s nižšími skóry patologické disociace (DES-taxon) Ostatní hypotetické prediktivní faktory lepší klinickou odpověď nepredikuji (pacienti bez poruchy osobnosti, pacienti bez somatického onemocnění, pacienti bez agorafobie, pacienti s negativní rodinnou anamnézou, pacienti s kratším trvaním poruchy, pacienti s nižšími skóry úzkosti na počátku (b)Změna v prvním týdnu v BAI bude predikovat celkovou změnu (výši posledních skórů v posuzovacích stupnicích) - Tato hypotéza byla prokázana. 127
(e) Pacienti s komorbidní poruchou osobnosti, s další komorbidní úzkostnou poruchou a pacienti s agorafobii budou mít významně vyšší skóry v posuzovacích stupnicích na počátku léčby – tato hypotéza byla prokázána. (f) U pacienti s komorbidní poruchou osobnosti, s další komorbidní úzkostnou poruchou a pacienti s agorafobii bude léčba méně efektivní – poklesy v posuzovacích stupnicích budou významně nižší než u pacientů bez komorbidity a rovněž dosáhnou méně často kritérium remise (CGI 1 nebo 2) – tato hypotéza z velké části nebyla potvrzena, pouze se zdá, že pacienti bez komorbidní úzkostné poruchy dosáhnout významně častěji remise než pacienti s komorbidní úzkostnou poruchou. Z výsledků hodnocení vyplývá, že za prediktory terapeutické odpovědi můžeme považovat rodinný stav, komorbiditu s další úzkostnou poruchou, změnu v BAI ve druhém týdnu, počáteční hodnotu BDI pod 20 bodů a nízkou míru patologické disociace na počátku léčby. Pokud byla klinická response hodnocena pomocí poklesu v BAI o 25 %, pak při použítí krokové regrese bylo zjištěno, že život v manželství snižuje šanci na dosažení klinické odpovědi o 18%. Stejně tak se snižuje šance na dosažení klinické odpovědi u pacientů s komorbidní úzkostnou poruchou a to o 23%. Naopak dojde-li v druhém týdnu ve změně BAI o 5 bodů, pak se zvýší šance na dosažení klinické remise o 156%. Pokud hodnotíme úspěšnost terapie pomocí závěrečného CGI (1 nebo 2), pak hodnota BDI pod 20 bodů na počátku terapie zvyšuje šanci na kladný výsledek o 750%. Mezi skupinami respondérů a non-respondérů byl nalezen statisticky významný rozdíl ve věku prvních příznaků, v přítomnosti další úzkostné poruchy, počáteční hodnoty BDI pod 20 bodů, míra patologické disociace měřená pomocí DES-T, v úrovni poklesu BAI mezi prvním a druhým týdnem terapie a denní dávkou anxiolytik.
6 Celkový závěr Cílem práce bylo nalezení prediktorů terapeutické odpovědi u pacientů s panickou poruchou. Sledovaní probandi byli léčeni kombinací psychofarmak a psychoterapie. Na základě našich výsledků lze říci, že na kvalitě terapeutické odpovědi na kombinovanou KBT a farmakoterapii se podílí rodinný stav, komorbidita s další úzkostnou poruchou, změna v BAI o 5 bodů v druhém týdnu. počáteční hodnota BDI pod 20 bodů. Pomocí sLORETA se nám nepodařilo odhalit prediktor odpovědi na kombinovanou léčbu. Je však patrné, že u respondérů na rozdíl od nerespondérů došlo v průběhu terapie ke změnám elektrické mozkové aktivity v oblastech mozku hrajících roli v rozpoznávání visuálních podnětů. 128
Literatura: 1.
Adamcová K, Praško J, Raszka M, Kopřivová J, Vyskočilová J: Oddálení psychiatrické léčby u pacientů s panickou poruchou. Psychiatrie 2008;
2.
Akselrod S, Gordon D, Ubel FA, Shannon DC, Barger AC, Cohen RJ. Power spectrum analysis of heart rate fluctuation: A quantitative probe of beat-to-beat cardiovascular control. Science 1981;213:220–222.
3.
Alvarenga ME, Richards JC, Lambert G, Esler MD: Psychophysiological mechanisms in panic disorder: a correlative analysis of noradrenaline spillover, neuronal noradrenaline reuptake, power spectral analysis of heart rate variability, and psychological variables. Psychosomatic Medicine 2006;68:8-16.
4.
American Psychiatric Association. Practice Guidelines for the treatment of Psychiatric Disorders. Compendium 2002.
5.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Washington DC, Author 1980.
6.
American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of pacients with panic disorder. Am. J. Psychiatry, 1998;155(5):34
7.
Anderson JC, Williams,S, McGee R, Silva PA: DSM-III disorders in preadolescent children. Prevalence in a large sample from the general population. Arch Gen Psychiatry 1987;44:69–76.
8.
Angst J: History and epidemiology of panic. European Psychiatry 1995;10:57-59.
9.
Aschenbrand SG, Kendall, PC, Webb A, Safford SM, Flannery-Schoeder E: Is childhood separation anxiety disorder a predictor of adult panic disorder and agoraphobia? A seven-year longitudinal study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:1478–1485.
10.
Baillie AJ, Rapee RM: Predicting who benefits from psychoeducation and self help for panic attacks. Behav Res Ther 2004;42:513-527.
11.
Bakker A, van Balkom AJLM, Stein DJ: Evidence-based pharmacotherapy of panic disorder. International Journal of Neuropsychopharmacology 2005;8:473– 482.
12.
Bakker A, van Dyck R, Spinhoven P, val Balkom AJ: Paroxetine, clomipramine, and cognitive therapy in the treatment of panic disorder. Journal of Clinical Psychiatry 1999;60(12):831-838.
13.
Ball S, Robinson A, Shekhar A, Walsh K: Dissociative symptoms in panic disorder. J Nerv Ment Dis 1997;185:755-760.
14.
Ballenger JC, Lydiard RB, Turner SM: Panic disorder and agoraphobia. In: Gabbard GO and Atkinson SD (eds): Synopsis of treatments of psychiatric disorder. Second edition. American Psychiatric Press, Washington, 1996;605-616.
15.
Ballenger JC. Panic disorder and agoraphobia. In: M.G.Gelder, J.J.Lopez-Ibor, N. Andreasen (eds.): New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University Press. Oxford 2000;807-822.
129
16.
Ballenger JC: Comorbidity of panic and depression: Implications for clinical management. International Journal of Clinical Psychopharmacology 1998; 13 (suppl 4): S13-17.
17.
Bandelow B, Rüther E: Treatment-Resistant Panic Disorder. CNS Spectr 2004; 9:725-739.
18.
Bandelow B: Panic and Agoraphobia Scale (PAS). Göttingen, Germany: Hogrefe & Huber Publishers; 1999.
19.
Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW: Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. JAMA 2000;283(19):2529-2536.
20.
Barlow DH: Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and panic. New York. NY: Guilford Press;1988.
21.
Barlow DH: Cognitive-behavioral therapy for panic disorder: current status. Journal of Clinical Psychiatry 1997;58(2):32–36.
22.
Barrlow DH, Shear K, Woods S a Gorman J: A multicenter trial comparing cognitive behavior therapy, imipramine, their combination and placebo. Presented at the Annual Convention of the Anxiety Disorders Association of America. Boston, MA;1998.
23.
Battaglia M, Bertella S, Politi E, Bernardeschi L. Age at onset of panic disorder: Influence of familial liability to the disease and of childhood separation anxiety disorder. The American Journal of Psychiatry 1995;152(9):1362-1364.
24.
Beck AT, Epstein N, Brown G, Steer RA: An Inventory for Measuring Clinical Anxiety: Psychometric Properties. J Consult Clin Psychol 1988;56(6):893–897.
25.
Beck AT, Laude R a Bohnert M: Ideation components of anxiety neurosis. Arch Gen Psychiatry 1974;31:319-325.
26.
Beck AT, Steer RA, Ball R, Ranieri W: Comparison of Beck Depression Inventories -IA and -II in psychiatric outpatients. J Pers Assess 1996;67(3):588– 597.
27.
Berger P, Sachs G, Amering M, Holzinger A, Bankier B, Katschnig H: Personality disorder and social anxiety predict delayed response in drug and behavioral treatment of panic disorder. J Affect Disord 2004; 80: 75-78.
28.
Bernstein EM, Putnam FW: Development, Reliability, and Validity of a Dissociation Scale. J Nerv Ment Dis 1986;174(12):727-735.
29.
Berntson GG, Bigger JT Jr. Eckberg DL, Grossman P, Kaufmann PG, Malik M, Nagaraja HN, Porges SW, Saul JP, Stone PH, van der Molen MW. Heart rate variability: origins, methods, and interpretive caveats. Psychophysiology 1997;34:623–648.
30.
Berrios G, Link C: Anxiety disorders. In: Berrios G, Porter R (eds): History of Clinical Psychiatry. New York, New York University Press 1995;545-562.
31.
Billman GE, Dujardin JP: Dynamic changes in cardiac vagal tone as measured by time-series analysis. Am J Physiol 1990;258:896-902.
130
32.
Bisaga A, Katz JL, Antonini A, Wright E, Margouleff C, Gorman JM, Eidelberg D: Cerebral glucose metabolism in women with panic disorder. Am J Psychiatry 1998;155:1178-1183.
33.
Black DW, Wesner R, Bowers W, Gabel J. A comparison of fluvoxamine,cognitive therapy, and placebo in the treatment of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1993;50:44-50.
34.
Blazer D: Generalized anxiety disorder and panic disorder in the elderly: A review. Harvard Review of Psychiatry 1997;5:18–27.
35.
Blazer D: Epidemiology. In J.R.M. Copeland, M.T. Abou-Saleh a D.G. Blazer (Eds), Principles and Practice of Geriatric Psychiatry. Chichester, UK: John Wiley & Sons; 1994.
36.
Bloomfield DM, Kaufman ES, Bigger JT Jr., Fleiss J, Rolnitzky L, Steinman R: Passive head-up tilt and actively standing up produce similar overall changes in autonomic balance. Am Heart J 1997;134:316-320.
37.
Borges G, Wang PS, Medina-Mora M, Lara C, Chiu WT: D elay of First Treatment of Mental and Substance Use Disorders in Mexico. Am J Public Health 2007;97(9):1638–1643.
38.
Boshuisen ML, Ter Horst GJ, Paans AMJ, Reinders AATS, den Boer JA: rCBT differences between panic disorder patients and control subjects during anticipatory anxiety and rest. Biol Psychiatry 2002;52:126-135.
39.
Bremner DJ, Innis RB, White T, Masahiro F, Silbersweig D, Goddard AW, Staib L, Stern E, Cappiello A, Woods S, Baldwin R, Charney DS: SPECT [I123]Iomazenil measurement of the benzodiazepine receptor in panic disorder. Biol Psychiatry 2000;47:96-106.
40.
Brody AL, Saxena S, Stoessel P, Gillies LA, Fairbanks LA, Alborzian S, Phelps ME, Huang SC, Wu HM, Ho ML, Ho MK, Au SC, Maidment K, Baxter LR: Regional brain metabolic changes in patients with major depression treated with either paroxetine or interpersonal therapy. Arch Gen Psychiatry 2001;58:631-640.
41.
Brown TA, Antony MM, Barlow DH: Diagnostic Comorbidity in Panic Disorder: Effect on Treatment Outcome and Course of Comorbid Diagnosis Following Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1995;63(3):408-418.
42.
Buzsaki G. The thalamic clock: Emergent network properties. Neuroscience 1991;41:351-364.
43.
Bystrisky A, Pontillo D, Powers M, Sabb FW, Craske MG, Bookheimer SY: Functional MRI changes during panic anticipation and imagery exposure. NeuroReport 2001;12:18.
44.
Clark DM: A cognitive approach to panic. Behav Res Ther 1986;24(4):461-470.
45.
Clark DM: A cognitive model of panic attacks. In: Rachman S., Maser, J.D.(ed): Panic: psychological perspective. Elbaum, New Jersey; 1988.
46.
Clark DM: Anxiety states: Panic and generalized anxiety. In: Hawton K , Salkovskis PM, Krik J and Clark DM (eds): Cognitive behavioral therapy for psychiatric probléme: A practical guide. Oxford: Oxford University Press 1989;318-344. 131
47.
Cohen H, Benjamin J, Geva AB, Matar MA, Kaplan Z, Kotler M: Autonomic dysregulation in panic disorder and post-traumatic stress disorder: application of power spectrum analysis of heart rate variability at rest and in response to recollection of trauma or panic attacks. Psychiatric Research 2000;96(1):1-13.
48.
Coplan JD, Lydiard RB: Brain circuits in panic disorder. Biol Psychiatry 1998;44:1264-1276.
49.
Coryell W, Noyes R, Clancy J: Excess mortality in panic disorder: a comparative study with primary unipolar depression. Arch Gen Psychiatry 1989;46:701-703.
50.
Cowley DS, Ha EH, Roy-Byrne PP. Determinants of pharmacologic treatment failure in panic disorder. J Clin Psychiatry 1997;58:555-561.
51.
Craske MG, Barlow DH: Nocturnal panic. J Nerv Ment Dis 1989;177:160–167.
52.
Craske MG, Brown TA, Barlow DH: Behavioral treatment of panic: a two year follow up. Behavioral Therapy 1991;22:289–304.
53.
Craske MG, Kircanski K, Phil C, Epstein A, Wittchen H-U, Pine DS, LewisFernandez R, Hinton D: Panic disorder: A review of DSM-IV Panic Disorder and Proposal for DSM-V. Depression and Anxiety 2010;27:93-112.
54.
Craske MG, Miller PP, Rotunda R a Barlow DH: A descriptive report of features of initial unexpected panic attacks in minimal and extensive avoided. Beh. Res. Ther. 1990;28:395-400.
55.
Červená K, Matoušek M, Praško J, Paskova J, Brunovsky M.: Sleep disturbances in patients treated for panic disorder. Sleep Medicine 2005;6(2):149-153.
56.
Dada F, Sethi S, Grossberg GT: Generalized anxiety disorder in the elderly. Psychiatric Clinics of North America 2001;24:155–164.
57.
Davis M: Pharmacological and anatomical analysis of fear conditioning using the fear-potentiated startle paradigm. Behav Neurosci 1986;100:814–824.
58.
De Beurs E, Van Balkom AJ, Lange A, Koele P, Van Dyck R: Treatment of panic disorder with agoraphobia: comparison of fluvoxamine, placebo and psychological panic management combined with exposure in vivo alone. American Journal of Psychiatry 1995;152:683-691.
59.
De Cristofaro MTR, Sessarego A, Pupi A, Biondi F, Faravelli C: Brain perfusion abnormalities in drug-naive, lactate-sensitive panic patients, A SPECT study. Biological Psychiatry 1993;33:505-512.
60.
Deakin JF: Depression and 5HT. Int Clin Psychopharmacol 1991;6(3):23–28:29– 31.
61.
Demyttenaere, K, Bruffaerts R, Posada-Villa J, Gasquet I, Kovess V, Lepine JP, Angermayer MC, Bernert S, Girolamo G, Morosini P, Polidori G, Kikkawa T, Kawakami N, Ono Y, Takeshima T, Uda H, Karam EG, Fayyad JA, Karam AN, Mneimneh ZN, Medina-Mora ME, Borges G, Lara C, de Graaf R, Ormel J, Gureje O, Shen YH, Zhang M, Alonso J, Hara JM, Vilagut G, Bromet EJ, Gluzman S, Webb Ch, Kessler RC, Merikangas KR, Anthony JC, Korff MR, Wang PS, Alonso J, Brugha TS, Aguilar-Gaxiola S, Lee S, Heeringa S, Pennell BE, Zaslavsky AM, Ustun TB, Chatterji S: Prevalence, severity, and unmet need for 132
treatment of mental disorders in the World Health OrganizationWorldMental Health Surveys. JAMA 2004;291:2581–2590. 62.
Denys D, de Geus F: Predictors of pharmacotherapy response in anxiety disorders. Curr Psychiatry Rep 2005;7:252–257.
63.
DSM-III Diagnostic and statistical manual of mental disorders (third edition); American Psychiatric Association; 1980.
64.
DSM-IV Diagnostic and statistical manual of mental disorders (fourth edition); American Psychiatric Association; 1994.
65.
Dugas MJ, Gagnon F, Ladouceur R, Freeston MH: Generalized anxiety disorder: a preliminary test of a conceptual model. Behaviour Research and Therapy 1998;36:215-226.
66.
EMEA, 20.3.2009
67.
Endicott J, Nee J, Harrison W, Blumenthal R: Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire: a new measure. Psychophramacol Bull 1993;29:321-6.
68.
Etxebeste M, Aragüés E, Malo P, Pachelo L: Olanzapine and panic attacks. Am J Psychiatry 2000;157:659-660.
69.
Faravelli C, Pallanti S: Recent life events and panic disorder. Am. J. Psychiatry 1986;146:622-626.
70.
Faravelli C, Paterniti S, Scarpato A: 5-year prospective, naturalistic follow-up study of panic disorder. Comprehensive Psychiatry 1995;36(4):271-277.
71.
Fendt M, Fanselow MS, Koch M: Lesions of the dorsal hippocampus block trace fear conditioned potentiation of startle. Behav Neurosci 2005;119:834–838.
72.
Filipovic M, Jeger RV, Girard T, Probst C, Pfisterer M, Gurke L, Studer W, Seeberger MD: Predictors of long-term mortality and cardiac events in patients with known or suspected coronary artery disease who survive major non-cardiac surgery. Anaesthesia 2005;60:5-11.
73.
Fleet R, Lavoie KL, Beitman BD: Is panic disorder associated with coronary artery disease? A critical review of the literature. J Psychosomatic Research 2000;48(4-5): 347-356.
74.
Freedman RR, Ianni P, Ettedgui E, Puthezhath N. Ambulatory monitoring of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1985;42:244-248.
75.
Freud S: Psychopathology of everyday life, (Standard ed. Vol. 6, London: Hogarth Press 1901). Překlad Psychopatologie všedního dne, Avicenum, Praha 1996.
76.
Gastfriend DR, Rosenbaum JF: Adjunctive buspirone in benzodiazepine treatment of four patients with panic disorder. Am J Psychiatry 1989;146:914-916.
77.
Goddard AW, Charney DS: Toward an integrated neurobiology of panic disorder. J Clin Psychiatry 1997;58(2):4-11.
78.
Goddard AW, Brouette T, Almai A, Jetty P, Woods SW, Charney D: Early Coadministration of Clonazepam With Sertraline for Panic Disorder. Arch Gen Psychiatry. 2001;58(7):681-686.
2002:
http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/ich/013595en.pdf.
133
79.
Goldberg D, Huxley P: Mental Illness in the Community. London: Tavistock; 1980.
80.
Goldin PR, Manber T, Hakimi S, Canli T, Gross JJ. Neural bases of social anxiety disorder. Arch Gen Psychiatry 2009;66(2):170-180.
81.
Goldman RI, Stern JM, Engel JJ, Cohen MS. Simultaneous EEG and fMRI of the alpha rhythm. NeuroReport 2002;13:2487–2492.
82.
Goisman RM, Warshaw MG, Peterson LG, Rogers MP, Cuneo P, Hunt MF, Tomlin-Albanese JM, Kazim A, Gollan JK, Epstein-Kaye T: Panic, agoraphobia, and panic disorder with agoraphobia: Data from a multicenter anxiety disorders study. Journal of Nervous and Mental Disease 1994;182(2):72-79.
83.
Goncalves SI, de Munck JC, Pouwels PJW, Schoonhoven R, Kuijer JPA, Maurits NM, Hoogduin JM, Van Someren EJ, Heethaar RM, Lopes da Silva FH: Correlating the aplha rhythm to BOLD using simultaneous EEG/fMRI: Inter subject variability. NeuroImage 2006;30:203-213.
84.
Goodwin R, Lipsitz JD, Chapman TF, Mannuzza S, Fyer AJ: Obsessivecompulsive disorder and separation anxiety co-morbidity in early onset panic disorder. Psychol Med 2001; 31: 1307–1310.
85.
Gorman J, Shear K, Cowley D, Cross DC, March J, Roth W: Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. In: American Psychiatric Association: Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders. Compendium 2002;635–696.
86.
Gorman JM, Kent JM, Sullivan GM, Coplan JD. Neuroanatomical Hypothesis of Panic Disorder, Revised, 2004;2:426-439.
87.
Gorman JM, Kent JM, Sullivan GM, Coplan JD: Neuroanatomical hypothesis of panic disorder, revised. Am J Psychiatry 2000;157:493-505.
88.
Gorman JM, Liebowitz MR, Fyer AF, Stein J: A neuroanatomical hypothesis for panic disorder. Am J Psychiatry 1989;146:148-161.
89.
Gould RA, Otto MW, Pollack MH: A meta-analysis of treatment outcome for panic disorde. Clinical Psychology Review 1995;15(8):819-844.
90.
Graeff FG, Garcia-Leal C, Del-Ben CM, Guimarães FS: Does the panic attack activate the hypothalamicpituitary- adrenal axis? An Acad Bras Cienc 2005;77:477–491.
91.
Grant BF, Hasin DS, Stinson FS, Dawson DA, Goldstein RB, Smith S, Huang B, Saha TD: The Epidemiology of DSM-IV Panic Disorder and Agoraphobia in the United States: Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Clinical Psychiatry 2006;67(3):363-374.
92.
Griesinger W: Die Pathologie und Therapie psychischen Krankheiten fuer AErzte und Studirende. Braunschweig, Germany, F Wreden; 1861.
93.
Grove G, Coplan JD, Hollander E: The neuroanatomy of 5-HT dysregulation and panic disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1997;9:198-207.
94.
Gulsun M, Doruk A, Uzun O, Turkbay T, Ozsahin A: Effect of dissociative experiences on drug treatment of panic disorder. Clin Drug Investig 2007;27:583590. 134
95.
Guo N, Lu Z, Xue X, Shu J, Liu S: Assessment of autonomic function in patients with acute infarction or diabetes mellitus by heart rate variability, ventricular late potential and QT dispersion. Hypertens Res 2000;23:367-370.
96.
Guy W (ed.): ECDEU Assessment manual for psychopharmacology. Rockville, U.S. DHEW; 1976.
97.
Guzzetti S, Mezzetti S, Magatelli R, Porta A, De Angelis G, Rovelli G, Malliani A: Linear and non-linear 24h heart rate variability in chronic heart failure Auton Neurosci 2000;86:114-119.
98.
Hamilton M: The assessment of anxiety states by rating. British Journal of Medical Psychology 1959;32:50-55.
99.
Hanaoka A, Kikuchi M, Komuro R, Oka H, Kidani T, Ichikawa S: EEG coherence analysis in never-medicated patients with panic disorder. Clin EEG Neurosci 2005;36:42-48.
100. Hegel MT, Ravaris CL, Ahles TA. Combined cognitive-behav¬ioral and timelimited alprazolam treatment of panic disorder. Behav Ther 1994;25:183-195. 101. Heldt E, Manfro GG, Kipper L, Blaya C, Isolan L, Otto MW. One-year follow-up of pharmacotherapy-resistant patients with panic disorder treated with cognitivebehavior therapy: Outcome and predictors of remission. Behaviour Research and Therapy 2006;44(5):657–665. 102. Heldt E, Manfro GG, Kipper L, Blaya C, Maltz S, Isolan L, Hirakata VN, Otto MV: Treating medication-resistant panic disorder: predictors and outcome of cognitive-behavior therapy in a Brazilian public hospital. Psychother Psychosom 2003;72:43-48. 103. Hirschmann S, Dannon PN, Iancu I, Dolberg OT, Zohar J, Grunhaus L: Pindolol augmentation in patients with treatment-resistant panic disorder: a double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: 556-559. 104. Hoffart A, Due Madsen J, Lande B, Gude T, Bille H, Torgersen S. Clomi-pramine in the treatment of agoraphobic inpatients resistant to behavioral therapy. J Clin Psychiatry 1993;54;481-487. 105. Hoffart A, Hedley LM, Thornes K, Larsen SM, Friis S: Therapists’ emotional reactions to patients as a mediator in cognitive behavioural treatment of panic disorder with agoraphobia. Cogn Behav Ther 2006;35(3):174–182. 106. Hollifield M, Thompson PM, Ruiz JE, Uhlenhuth EH. Potential effectiveness and safety of olanzapine in refractory panic disorder. Depress Anxiety 2005;21(1):33– 40. 107. Holmes AP, Blair RC, Watson JD, Ford I: Nonparametric analysis of statistic images from functional mapping experiments. J Cereb Blood Flow Metab 1996;16(1):7-22. 108. Houtveen JH, Rietveld S, de Geus EJ. Contribution of tonic vagal modulation of heart rate, central respiratory drive, respiratory depth, and respiratory frequency to respiratory sinus arrhythmia during mental stress and physical exercise. Psychophysiology 2002;39:427–436. 135
109. Huikuri HV, Pikkujamsa SM, Airaksinen KE, Ikaheimo MJ, Rantala AO, Kauma H, Llja M, Kesaniemi YA: Sex-related differences in autonomic modulation of heart rate in middle-aged subjects. Circulation 1996;94:122-125. 110. Chouinard G: Issues in the clinical use of benzodiazepines: potency, withdrawal, and rebound. J Clin Psychiatry 2004;65(5):7–12. 111. Janicak PG: Handbook of Psychopharmacotherapy. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia; 1999. 112. Jarvik LF, Russell D: Anxiety, ageing and the third emergency reaction. J Gerontol 1979;34:197–200. 113. Johnson J, Weisman MM, Klerman GI. Panic disordere, comorbidity, and suicide attempts. Archives of General Psychiatry 1990;47:805-808. 114. Kahn RS, Westenberg HGM, Verhoeven WMA et al: Effect of a serotonin precursor and uptake inhibitor in anxiety disorder: a double-blind comparison of 5-hydroxytryptophan, clomipramine and placebo. Int. Clin. Psychopharmacol. 1987:2:33-45. 115. Kamarádová D, Praško J, Grambal A, Diveky T, Látalová K, Šilhán P: Farmakorezistence u pacientů s panickou poruchou. Psychiatrie 2012;16(3):16-22. 116. Kamarádová D, Praško J, Grambal A, Diveky T, Látalová K: sLORETA nálezy u pacientů s panickou poruchou – srovnání před a po přídatné kognitivněbehaviorální terapii. Psychiatrie 2012;16(3):133-137. 117. Kamarádová D, Praško J: Kognitivně behaviorální terapie panické poruchy ve skupině. Psychiatrie pro praxi 2012;13(4):100-107. 118. Kampman M, Keijsers GP, Hoogduin CA, Hendriks GJ: A randomized, doubleblind, placebo-controlled study of the effects of adjunctive paroxetine in panic disorder patients unsuccessfully treated with cognitive-behavioral therapy alone. J Clin Psychiatry 2002;63;772-777 119. Kampman M, Keijsers GP, Hoodguin CA, Hendriks GJ: Outcome Prediction of Cognitive Behaviour Therapy for Panic Disorder: Initial Symptom Severity is Predictive for Treatment Outcome, Comorbid Anxiety or Depressive Disorder, Cluster C Personality Disorders and Initial Motivation Are Not. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 2008;(36):99-112. 120. Kasper S, Resinger E: Panic disorder: the place of benzodiazepines and selective serotonin reuptake inhibitors. Eur Neuropsychopharmacol 2001;11:3073–3121. 121. Kasper S, Zohar J, Stein DJ: Decision Making in Psychopharmacology. Martin Dunitz London; 2002. 122. Katerndahl DA: The association between panic disorder and coronary artery disease among primary care patients presenting with chest pain: an updated literature review. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2008;10:276-285. 123. Kennedy BL, Lin Y, Schwab JJ: Work, social, and family disabilities of subjects with anuity and depression. Souht Med J 2002;95:1424-1427. 124. Kessler RC, Chiu WT, Jin R, Ruscio AM, Shear K, Walters EE: The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2006;63(4):415–424. 136
125. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Merikangas KR, Walters EE: Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSMIV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:593–602. 126. Kessler RC, McGonagle KC, Zhao S, Nelson CB, Hughes M, Eshleman S, Wittchen HU, Kendler KS: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994;51:8–19. 127. Khaldi S, Kornreich C, Dan B, Pelc I. Usefulness of olanzapine in refractory panic attacks. J Clin Psychopharmacol 2003;23:100-101. 128. Kjernisted KD, Bleau P: Long-term goals in the management of acute and chronic anxiety disorders. Can J Psychiatry 2004;49:51–63. 129. Klein DF, Fink M: Psychiatric reaction patterns to imipramine. American Journal of Psychitry 1962;119:432-438. 130. Klein DF, Rabkin JG: Anxiety: New Research and Changing Concepts. New York, Raven Press 1981. 131. Klein DF: False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions: an integrative hypothesis. Arch. Gen. Psychiatry. 1993: 50: 306-317. 132. Klein E, Cnaani E, Harel T, Braun S, Ben-Haim SA. Altered heart rate variability in panic disorder patients. Biol. Psychiatry 1995; 37: 18–24. 133. Klosko JS, Barlow DH, Tassinari R: A comparison of alprazolam and behavior therapy in treatment of panic disorder. J Consult Clin Psychol 1990;58:77–84. 134. Knott VJ, Bakish D, Lusk S, Barkely J, Perugini M. Quantitative EEG correlates of panic disorder. Psychiatry Res. 1996;68:31-39. 135. Kohler S, Kapu S, Moscovitch M, Winocur G, Houle S. Dissociation of pathways for object and spatial vision: a PET study in humans. NeuroReport 1995;6:18651868. 136. Kubicki S, Herrmann WM, Fichte K, Freund G. Reflections on the topics: EEG frequency bands and regulativ of vigilance. Pharmakopsychiatry 1979;12:237245. 137. Kuikka JT, Pitkänen A, Lepola U, Partanen K, Vainio P, Bergström KA, Wieler HJ, Kaiser KP, Mittelbach L, Koponen H: Abnormal regional benzodiazepine receptor uptake in the prefrontal cortex in patients with panic disorder. Nucl Med Commun 1995;16:273-280. 138. Kumar R, Ramachandraiah CT, Chokka P, Yeragan VK: Mean and variability of QT-interval: Relevance to psychiatric illness and psychotropic medication. Indian J Psychiatry. 2009;51(1):6–8. 139. La Rovere MT, Bigger JT Jr., Marcus FI, Mortara A, Schwartz PJ: Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) Investigators. Lancet 1998,351:478-484. 140. Lader M: Management of panic disorder. Expert Rev Neurother 2005;5:259–266.
137
141. Larkin BA, Copeland JRM, Dewey ME, Davidson IA, Saunders PA, Sharma VK, McWilliam C, Sullivan C: The natural history of neurotic disorders in an elderly urban population. Findings from the Liverpool study of continuing health in the community. Br J Psychiatry 1992;160:681–6. 142. Larson CL, Davidson RJ, Abercrombie HC, Ward RT, Schaefer SM, Jackson DC, Holden JE, Perlman SB. Relation between PET-derived measures of thalamic glucose metabolism and EEG alpha power. Psychophysiology 1998;35:162–169. 143. Lau AW, Edelstein BA, Larkin KT: Psychophysiological arousal in older adults: A critical review. Clinical Psychology Review 2001;21:609–630. 144. Laufs H, Holt LT, Elfont R, Krams M, Paul JS, Krakow K, et al. Where the BOLD signal goes whan alpha EEG leaves. NeuroImage 2006;31:1408-1418. 145. Lavoie KL, Fleet RP, Laurin C, Arsenault A, Miller SB, Bacon SL: Heart rate variability in coronary artery disease patients with and without panic disorder. Psychiatry Research 2004;128(3):289-299. 146. Leahy RL. Overcoming Resistance in Cognitive Therapy. The Guilford Press, New York; 2003. 147. Lecrubier Y, Sheehan DV, Weiller E, Amorim P, Bonora I, Sheehan KH, Janavs J, Dunbar GC: The MINI-international neuropsychiatric interview (M.I.N.I.): a short diagnostic structured interview: reliability and validity according to the CIDI. Eur Psychiatry 1997;12:224–231. 148. Leyfer OT, Ruberg JL, Woodruff-Borden J: Examinanition of the utility of the Beck Anxiety Inventory and its factors as a screener for anxiety disorders. Anxiety Disorders 2006;20:444-458. 149. Liebowitz MR, Gorman JM, Fyer A J, Levitt M, Dillon D, Levy G, Appleby IL, Anderson S, Palij M, Davies SO, Klein DF. Lactate provocation of panic attacks. II. Biochemical and physiological findings. Arch Gen Psychiatry 1985;42:709-719. 150. Lucini D, Mela GS, Malliani A, Pagani M: Impairment in cardiac autonomic regulation preceding arterial hypertension in humans. Circulation 2002;106:26732679. 151. Maaranen P, Tanskanen A, Honkalampi K, Hintikka J, Viinamäki H: Factors associated with pathological dissociation in the general population. Australian and New Zeland Journal of Psychiatry 2005;39(5):387-394. 152. MacKinnon DP, Lockwood CM, Hoffman JM, West SG, Sheets V: A Comparison of Methods to Test Mediation and Other Intervening Variable Effects. Psychol Methods 2002;7(1):83. 153. Maddock RJ, Buonocore MH, Kile SJ, Garrett AS: Brain regions showing increased activation by threat-related words in panic disorder. NeuroReport 2003;14(3):325-328. 154. Malizia AL, Cunningham VJ, Bell CJ, Liddle PF, Jones T, Nutt DJ: Decreased brain GABAA-benzodiazepine receptor binding in panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1998;55:715-720. 138
155. Manassis K, Bradley S, Goldberg S et al.: Attachment in mothers with anxiety disorders and their children. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 1994;33:1106-1113. 156. Marchand A, Goyer LR, Dupuis G, Mainguy N: Personality disorders and the outcome of cognitive–behavioural treatment of panic disorder with agoraphobia. Canadian Journal of Behavioural Science/Revue canadienne des sciences du comportement 1998;30(1):14-23. 157. Maron E, Shlik J: Serotonin function in panic disorder: important, but why? Neuropsychopharmacology 2006;31:1–11. 158. McLean PD, Woody S, Taylor S, Koch WJ: Comorbid panic disorder and major depression: Implications for cognitive–behavioral therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1998;66(2):240-247. 159. Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize, MKN-10 (1. vydání); Maxdorf Praha; 1996. 160. Michelson D, Allgulander C, Dantendorfer K, Knezevic A, Maierhofer D, Micev V, Paunovic VR, Timotijevic I, Sarkar N, Skoglund L, Pemberton SC. Efficacy of usual antidepressant dosing regimens of fluoxetine in panic disorder: ran¬domised, placebo-controlled trial. Br J Psychiatry 2001;179:514-518. 161. Milrod B, Shear MK: Dynamic treatment of panic disorder: a review. J Nerv Ment Dis 1991;179:741–743. 162. Mishkin M, Ungerleider LG, Macko KA. Object vision and spatial vision: two cortical pathways. Trends in neurosciences 1983;6:414-417. 163. Moak JP, Goldstein DS, Eldadah BA, Saleem A, Holmes C, Pechnik S, Sharabi Y: Supine Low Frequency Power of Heart Rate Variability Reflects Baroreflex Function, Not Cardiac Sympathetic Innervation. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2009;76(2):51–59. 164. Mogotsi M, Kaminer D, Stein DJ: Quality of life in the anxiety disorders. Harv Rev Psychiatry 2000;8:273–282. 165. Morris JS, Frith CD, Perrett DI, Rowland D, Young AW, Calder AJ, Dolan RJ: A differential neural response in the human amygdala to fearful and happy facial expressions. Nature 1996;383:812–815. 166. Nijenhuis ERS, Spinhoven P, Van Dyck R, Van der Hart O, Vanderlinden J: The development and psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20). J Nerv Ment Dis 1996;184:688-694. 167. Nordahl TE, Stein MB, Benkelfat C, Semple WE, Andreason P, Zametkin A, Uhde TW, Cohen RM: Regional cerebral metabolic asymmetries replicated in an independent group of patients with panic disorder. Biol Psychiatry 1998;44:998– 1006. 168. Nordhal TE, Semple WE, Gross M, Mellman TA, Stein MB, Goyer P, King AC, Uhde TW, Cohen RM: Cerebral glucose metabolic differences in patients with panic disorder. Neuropsychopharmacology 1990;3:261-272. 169. Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K, Borup AL, Severin B, Soegaard J, Calberg H, Judge R, Ohrstrom JK, Manniche PM. Paroxetine in the treatment of 139
panic disorder: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. British Journal of Psychiatry 1995;167:374-379. 170. Ontiveros A, Fontaine R: Sodium valproate and clonazepam for treat¬mentresistant panic disorder. J Psychiatry Neurosci 1992; 17: 78-80. 171. Otte C, Kellner M, Arlt J, Jahn H, Holsboer F, Wiedermann K: Prolactin but not ACTH increases during sodium lactate-induced panic attacks. Psychiatry Res 2002;109:201-205. 172. Otto MW, Pollack MH, Penava SJ, Zucker BG. Group cognitive-behavior therapy for patients failing to respond to pharmacotherapy for panic disorder: a clinical case series. Behaviour Research and Therapy 1999;37:763-770. 173. Pagani M, Montano N, Porta A, Malliani A, Abboud FM, Birkett C, Somers VK: Relationship between spectral components of cardiovascular variabilities and direct measures of muscle sympathetic nerve activity in humans. Circulation 1997;95:1441–1448. 174. Pascual-Marqui RD: Standardized low-resolution brain electromagnetic tomography (sLORETA): technical details. Methods Find Exp Clin Pharmacol 2002;24:5–12. 175. Pašková B, Praško J, Horáček J, Záleský R, Kopeček M, Škrdlantová L, Belohlávek O: Identification of relation 18FDG PET and severity of symptomatology in panic disorder. Psychiatrie 2003;7:3:6-9. 176. Pfleiderer B, Zinkircirani S, Arolt V, Heindel W, Deckert J, Domschke K: fMRI amygdala activation during a spontaneous panic attack in a patient with panic disorder. The World Journal of Biological Psychiatry, 2007;8(4):269-272. 177. Pollack MH, Allgulander C, Bandelow B, Cassano GB, Greist JH, Hollander E, Nutt DJ, Okasha A, Swinson RP: WCA recommendations for the long-term treatment of panic disorder. CNS Spectr 2003;8:17–30. 178. Pollack MH, Matthews J, Scott EL: Gabapentin as a potential treatment for anxiety disorders. Am J Psychiatry 1998;155:992-993. 179. Pollack MH, Otto MW, Sachs GS, Leon A, Shear MK, Deltito JA, Keller MB, Rosenbaum JF. Anxiety psychopathology predictive of outcome in patients with panic disorder and depression treated with imipramine, alprazolam and placebo. J Affect Disord 1994;30(4):273-81. 180. Pollack MH, Otto MW, Tesar GE, Cohen LS, Meltzer-Brody S, Rosenbaum JF. Long-term outcome after acute treatment with alprazolam or clonazepam for panic disorder. J Clin Psychopharmacol. 1993;13(4):257-63. 181. Pollack MH, Rapaport MH, Clary CM, Mardekian J, Wolkow R. Sertraline treatment of panic disorder: response in patients at risk for poor outcome. J Clin Psychiatry 2000;61:922-927. 182. Pollack MH, Rapaport MH, Fayyad R, Otto MW, Nierenberg AA, Clary CM: Early improvement predicts endpoint remission status in sertraline and placebo treatments of panic disorder. J Psychiatr Res 2002;36:229-236.
140
183. Ponikowski P, Chua TP, Piepoli M et al. Chemoreceptor dependence of very low frequency rhythms in advanced chronic heart failure. Am. J. Physiol. 1997;272:438-447. 184. Prasko J, Diveky T, Grambal A, Kamaradova D, Mozny P, Sigmundova Z, Slepecky M, Vyskocilova J: Transference and countertransference in cognitive behavioral therapy. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2010;154(3):189–198. 185. Prasko J, Houbova P, Novak T, Zalesky R, Espa-Cervena K, Paskova B, Vyskocilova J:.Influence of personality disorder on the treatment of panic disorder - comparison study. Neuroendocrinology Letters 2005;26:667-674. 186. Praško J, Látalová K: Antipsychotika v léčbě úzkostných poruch. Psychiatrie 2012; 16(3):167-177. 187. Praško J, Cinculová A, Sigmundová Z, Demlová B, Kamarádová D: Úzkostné poruchy. In: Praško J, Látalová K, Ticháčková A, Stárková L (eds): Klinická psychiatrie. Triton, Praha 2011;289-315.. 188. Praško J, Doubek P, Diveky T, Grambal A, Grambalová Z, Herman E, Hovorka J, Kamarádová D, Kovaczová A, Látalová K, Šilhán P: Úzkostné poruchy v neurologii. Neurol pro praxi 2010; 11(4): 265–270. 189. Praško J, Herman E, Prašková H, Raszka M: Panická porucha. In: Seifertová D, Praško J, Horáček J, Hoschl C (eds.): Postupy v léčbě psychických poruch. Praha: Academia Medica Pragensis, 2008,188-217. 190. Praško J, Horáček J, Záleský R, Kopeček M, Novák T, Pašková B, Skrdlantová L, Bělohlávek O, Höschl C: The change of regional brain metabolism (18FDG PET) in panic disorder during the treatment with cognitive behavioral therapy or antidepressants. Neuroendocrinology Letters 2004;.25: 340-348. 191. Praško J, Kamarádová D, Jelenová D, Látalová K, Grambal A, Diveky T: Panická porucha v průběhu života a její léčba. Postgraduální medicína 2012;14(1):102107. 192. Praško J, Látalová K, Diveky T, Grambal A, Kamarádová D, Velartová H, Salinger J, Opavský J, Šilhán P: Panic disorder, autonomic nervous sysetem and dissociation – changes during therapy. Neuroendocrinol Lett 2011; 32(5):101– 111. 193. Praško J, Látalová K, Grambal A, Kamarádová D, Mainerová B: Vysazování benzodiazepínů. Psychiatrie 2012; 16(1):37-41. 194. Praško J, Látalová K, Kamarádová D, Grambal A, Diveky T, Prašková J: Panická porucha. Practicus 2011;9:11-17. 195. Praško J, Možný P a Šlepecký M (eds): Kognitivně-behaviorální terapie psychických poruch. Praha: Triton 2007. 196. Praško J, Zaleský R, Houbová P: Panická porucha: In: Praško J, Možný P, Šlepecký M (eds): Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Triton, Praha. 2007; 197. Praško J: Úzkostné poruchy. Klasifikace, diagnostika a léčba. Praha: Portál, 2005. 141
198. Prosser JM, Yard S, Steele A, Cohen LJ, Galynker II: A comparison of low-dose risperidone to paroxetine in the treatment of panic attacks: a randomised, singleblind study. BMC Psychiatry 2009;9:25. 199. Ptáček R, Bob P, Paclt I, Pavlát J, Jasová D, Zvolský P, Raboch J: Psychobiology of dissociation and its clinical assessment. Neuroendocrinol Lett 2007;28(2):191– 98. 200. Raboch J, Praško J, Seifertová D: Panické stavy II.díl. Psychiatrická společnost ČLS JEP, Praha 1999. 201. Rangaswamy M, Porjesz B, Chorlian DB, Wang K, Jones KA, Kuperman S, Rohrbaugh J, O’Connor SJ: Resting EEG in offspring of male alcoholics: beta frequencies. International Journal of Psychophysiology 2004;51:239–251. 202. Reich J, Perry JC, Shera D, Dyck I, Vasile R, Goisman RM, Rodriguez-Villa F, Massion AO, Keller M.: Comparison of personality disorders in different anxiety disorder diagnoses: Panic, agoraphobia, generalized anxiety, and social phobia. Annals of Clinical Psychiatry 1994;6(2):125-134. 203. Reiman EM, Raichle ME, Butler FK, Herscovitch P, Robins E: A focal brain abnormality in panic disorder, a severe form of anxiety. Nature 1984; 310: 683685. 204. Reiman EM, Raichle ME, Robins E, Butler FK, Herscovitch P, Fox P, Perlmutter J: The application of positron emission tomography to the study of panic disorder. Am J Psychiatry 1986; 143: 469-477. 205. Reiman EM, Raichle ME, Robins E, Mintun MA, Fusselman MJ, Fox PT, Price JL, Hackman KA: Neuroanatomical correlates of a lactate-induced anxiety attack. Arch Gen Psychiatry 1989;46:493–500. 206. Rickels K, Schweizer E: Panic disorder: longterm pharmacotherapy and discontinuation. J Clin Psychopharmacol 1998;18:12–18. 207. Ritchie K, Artero S, Beluche I, Ancelin ML, Mann A, Dupuy AM, Malafosse A,Boulenger JP: Prevalence of DSM-IV psychiatric disorder in the French elderly population. Br J Psychiatry 2004;184:147-52. 208. Robins LN, Regier DA: Psychiatric Disorders in America. The Free Press, New York; 1991. 209. Rodriguez BF, Brase SE, Pagano ME, Keller MB: Relationship among psychosocial functioning, diagnostic comorbidity, and the recurrence of generalized anxiety disorder, panic disorder, andmajor depression. J Anxiety Disord 2005;19:52–766. 210. Roy-Byrne PP, Wagner AW, Schraufnagel TJ: Understanding and treating panic disorder in the primary care setting. J Clin Psychiatry 2005; 66(4): 16–22. 211. Roy-Byrne PP, Stein MB, Russo J, Mercier E, Thomas R, McQuaid: Panic disorder in the primary care petting: Comorbidity, disability, service utilization, and treatment. J Clin Psychiatry 1999;60:492-499. 212. Roy-Byrne PP, Russo J, Cowley DS, Katon WJ: Unemployment and emergency room visits predict poor treatment outcome in primary care panic disorder. The Journal of Clinical Psychiatry 2003;64(4):383-389. 142
213. Sadato N, Nakamura S, Oohashi T, Nishina E, Fuwamoto Y, Waki A, Yonekura Y. Neurolal networks for generation and suppresion of alpha rythm: a PET study. NeuroReport 1998;9:893-897. 214. Salinger J, Gwozdziewicz M: Systémy používané pro vyšetření krátkodobé variability srdeční frekvence. In Javorka, K. (ed).: Variabilita frekcencie srdca. Martin, Osveta 2008; 215. Salkovskis PM.: Somatic problems. In Hawton et al. (eds.): Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems. Oxford Medical Publications; 1989. 216. Salskovskis PM, Rimes KA, Warwick HMC, Clark DM: The Healith Anxiety Inventory: development and validation of scales for measurement of health anxiety and hypochondriasis. Psychological Medicine 2002;32:843-853. 217. Santo HM, Pio-Abreu JL: psychopathological groups: Dissociative disorders and other psychopathological groups: exploring the differences through the Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ-20). Rev. Bras. Psiquiatr 2007;29(4):354-8. 218. Saul JP: Beat-to-beat variations of heart rate reflect modulation of cardiac autonomic outflow. News in Physiological Sciences 1990;5:32-37. 219. Segui J, Marquez M, Garcia L, Canet J, Salvador-Carulla L, Ortiz M: Depersonalization in panic disorder: a clinical study. Compr Psychiatry 2000;41:172-178. 220. Sepede G, De Berardis D, Gambi F, Campanella D, La Rovere R, D‘Amico M, Cicconetti A, Penna L, Peca S, Carano A, Mancini E, Salerno RM, Ferro FM:. Olanzapine augmentation in treatmentresistant panic disorder: a 12-week, fixeddose, open-label trial. J Clin Psychopharmacol 2006;26(1):45–49. 221. Sharp DM, Power KG, Simpson RJ, Swanson V, Anstee JA: Global measures of outcome in a controlled comparison of pharmacological and psychological treatment of panic disorder and agoraphobia in primary care. British Journal of General Practice 1997;47:150-155. 222. Shear MK, Brown TA, Barlow DH, Money R, Sholomskas DE, Woods SW, Gorman JM, Papp LA: Multicenter collaborative panic disorder severity scale. Am J Psychiatry. 1997;154:1571-1575. 223. Sheehan DV: The anxiety disease. New York: Scribners; 1983. 224. Shinoda N, Kodama K, Sakamoto T, Yamanouchi N, Takahashi T, Okada S, Noda S, Komatsu N, Sato T: Predictors of 1-year outcome for patients with panic disorder. Compr Psychiatry 1999;40(1):39-43. 225. Schmidt LJ, Warner B: Panic Origins, Insight and Treatment (1. vydání). North Atlantic Books; 2002. 226. Schneider S, Brummer V, Carnahan H, Dubrowski A, Askew CD, Struder HK: What happens to the brain in weightlessness? A first approach by EEG tomography. NeuroImage 2008;42:1316-1323. 227. Simon NH, Hoge EA, Fischmann D et al. An open-label trial of risperidone augmentation for refractory anxiety disorders. J Clin Psychiatry 2006;67:381-385. 143
228. Simon NM, Pollack M: Treatment-refractory panic disorder. Psychiatr Clin North Am 1999;6:115-140. 229. Slaap BR, Boshuisen ML, van Roon AM, den Boer JA: Heart rate variability as predictor of nonresponse to mirtazapine in panic disorder: a preliminary study. International Clinic Psychopharmacology 2002;17(2):69-74. 230. Slaap BR, den Boer JA. The prediction of nonresponse to pharmacotherapy in panic disorder: a review. Depress Anxiety 2001;14:112-122. 231. Small GW: Recognizing and treating anxiety in the elderly. Journal of Clinical Psychiatry 1997;58(3):41–50. 232. Soukupová N, Praško J: 2001;5(4):32-35.
Skupinová KBT u panické poruchy. Psychiatrie
233. Speer AM, Kimbrell TA, Wassermann EM, Repella JD, Willis MW, Herscovitsch P, Post RM: Opposite effects of high and low frequency rTMS on regional rain activity in depressed patients. Biol Psy¬chiatry 2000;48:1133–1141. 234. Spitzer C, Barnow S, Freyberger HJ, Grabe HJ: Dissociation Predicts SymptomRelated Treatment Outcome in Short-Term Inpatient Psychotherapy. Aust N Z J Psychiatry 2007;41(8):682-7. 235. Stanley MA, Beck JG: Anxiety disorders. Clinical Psychology Review 2000;20:731–754. 236. Stein MB, Donna MW, Kryger MH: Slep in nondepressed patiens with panic disorder. J Affect Disord 1993;28:1-6. 237. Stein MB, Norton GR, Walker JR, Chartier MJ, Graham R. Do selective serotonin re-uptake inhibitors enhance the efficacy of very brief cognitive behavioral therapy for panic disorder? A pilot study. Psychiatry research 2000;94;191-200. 238. Stone MH: History of anxiety disorders. In: Stein DJ a Hollander E (eds.): Textbook of Anxiety Disorders. American Psychiatric Publishing, Washington 2002; 3-12. 239. Suveg C, Aschenbrand SG, Kendall PC: Separation anxiety disorder, panic disorder, and school refusal. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2005;14:773– 795. 240. Šoš P, Brunovský M, Praško J: Influence of selective serotonin reuptake inhibitors on EEG coherence in patients with panic disorder. Psychiatrie 2007;11(1):40. 241. Talairach J, Tournoux P: Co-planar stereotaxic atlas of the human brain. tuttgart: Thieme; 1988. 242. Task force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing Electrophysiology. Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Circulation 1996;93:1043–1065. 243. Taylor JA, Carr DL, Myers CW, Eckberg DL: Mechanisms underlying very-lowfrequency RR-interval oscillations in humans. Circulation 1998,98:547-555.
144
244. Telch MJ, Schmidt NB, Jaimez TL, Jacquin KM, Harrington PJ. Impact of Cognitive—Behavioral Treatment on Quality of Life in Panic Disorder Patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1995;63(5):823-830. 245. Tesar GE, Rosenbaum JF: Successful use of clonazepam in patients with treatment-resistant panic disorder. J Nerv Ment Dis 1986;174:477-482. 246. Tiffon L, Coplan JD, Papp LA, Gorman JM. Augmentation strategies with tricycklic or fluoxetine treatment in seven partially responsive panic disorder patients. J Clin Psychiatry 1994; 55: 66-69. 247. Tucker P, Adamson P, Miranda R Jr., Scarborough A, Williams D, Groff J, McLean H: Paroxetine increases heart rate variability in panic disorder. J Clin Psychopharmacol 1997, 17:370-376. 248. Vanni S, Tanskanen T, Seppa M, Uutela K, Hari R. Coinciding early activation of the human primary visual cortex and anteromedial cuneus. PNAS 2001;98(5):2776-2780. 249. Venkatesh A, Pauls DJ, Crowe RR. Mitral valve prolapse in neurosis (panic disorder). Am Heart J 1980;100:302-305. 250. Versiani M, Cassano G, Perugi G, Benedetti A, Mastalli L, Nardi A, Savino M: Reboxetine, a selective norepinephrine reuptake inhibitor, is an effective and welltolerated treatment for panic disorder. J Clin Psychiatry 2002;63:31–37. 251. Verster JC, Volkerts ER: Clinical pharmacology, clinical efficacy, and behavioral toxicity of alprazolam: a review of the literature. CNS Drug Rev 2004;10:45–76. 252. Virtanen R, Jula A, Salminen JK, Voipio-Pulkki LM, Helenius H, Kuusela T, Airaksinen J: Anxiety and hostility are associated with reduced baroreflex sensitivity and increased beat-to-beat blood pressure variability. Psychosomatic medicine 2003;65(5):751-756. 253. Vuilleumier P, Richardson MP, Armony JL, Driver J, Dolan RJ: Distant influences of amygdala lesion on visual cortical activation during emotional face processing. Nat Neurosci 2004;7:1271–1278. 254. Vymětal J et al. Speciální psychoterapie (úzkost a strach). Psychanalytické nakladatelství Jiří Kocourek, Praha 1999. 255. Waller NG, Ross CA: The prevalence and biometric structure of pathological dissociation in the general population: Taxometric and behavior genetic findings. Journal of Abnormal Psychology 1997;106(4):499-510. 256. Wang PS, Berglund P, Olfson M, Pincus HA, Wells KB, Kessler RC: Failure and Delay in Initial Treatment Contact After First Onset of Mental Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62(6):603613. 257. Watanabe N, Churchill R, Furukawa TA. Combination of psychotherapy and benzodiazepines versus either therapy alone for panic disorder: systematic review. BMC Psychiatry 2007; 7:18. 258. Weissman MM, Bland MB, Canino GJ, Faravelli C, Greenwald S, Hwu HG, Joyce PR, Karam EG, Lee CK, Lellouch K, Lepine JP, Newman SC, OakleyBrown MA, Rubio-Stipec M, Wells E, Wickramaratne PJ, Wittchen HU, Yeh EK: 145
The cross-national epidemiology of panic disorder. Archives of General Psychiatry 1997; 54:305–309. 259. Weissman, M.M, Klerman, G.L., Markowitz, J.S et al.: Suicidal ideation and suicide attempts in panic disorder and attacks. New England J Medicine 1989: 321: 1209-1214. 260. Wiedemann G, Pauli P, Dengler W, Lutzenberger W, Birbaumer N, Buchkremer G. Frontal brain asymmetry as a biological substrate of emotions in patients with panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1999;56:78-48. 261. Wong ACN, Palmeri TJ, Rogers BP, Gore JC, Gauthier I. Beyond Shape: How You Learn about Objects Affects How They Are Represented in Visual Cortex. PLoS ONE 2009;4(12):8405. 262. Woodman CL, Noyes JR, Ballengerb JC, Lydiardb RB, Sieversc G, Mihalkoc D. Predictors of response to alprazolam and placebo in patients with panic disorder. Journal of Affective Disorders 1994;30(1):5–13. 263. Yalom ID: The theory and Practice of Group psychotherapy 1995. (fifth edition) Basic Books, New York. 264. Yeragani VK, Pohl R, Berger R, Balon R, Ramesh C, Glitz D, Srinivasan K, Weinberg P: Decreased heart rate variability in panic disorder patients: A study of power-spectral analysis of heart rate. Psychiatry Res 1993; 46: 89–103. 265. Yeragani VK, Pohl R, Jampala VC, Balon R, Ramesh C, Srinivasan K. Increased QT variability in patients with panic disorder and depression. Psychiatry Res. 2000;93:225–235. 266. Yeragani VK, Srinivasan K, Balon R, Ramesh C, Berchou R. Lactate sensitivity and cardiac cholinergic function in panic disorder. Am. J. Psychiatry 1994; 151: 1226–1228. 267. Yonkers KA, Zlotnic C, Allsworth J, Warshaw M, Shea T, Keller MB: Is the Course of Panic Disorder the Same in Women and Men? Am J Psychiatry 1998;155:596-602. 268. Zwanzger P, Minov C, Ella R, Schüle C, Baghai T, Möller HJ, Rupprecht R, Padberg F: Transcranial magnetic stimulation for panic. Am J Psychiatry 2002;159:315–316. 269. Zwanzger P, Rupprecht R: Selective GABAergic treatment for panic? Investigations in experimental panic induction and panic disorder. J Psychiatry Neurosci 2005;30(3):167–175.
146
Klíčová slova Panická porucha Farmakoterapie Skupinová psychoterapie Prediktory terapeutické odpovědi sLORETA
147
Seznam grafů, obrázků a tabulek Str. 26
Tabulka 1 : Diagnostická kritéria MKN-10 pro F41.0 Panická porucha (1996)
Str. 27 (2012)
Tabulka 2: Diagnostická kritéria pro panickou poruchu dle DSM-V
Str. 28
Tabulka 3: Diagnostická kritéria pro agorafobii dle DSM-V (2012)
Str. 30
Obrázek 1: Mozkové oblasti hrající roli v panické reakci organismu podle Gorman et al.
Str. 37
Tabulka 4: Všeobecné léčebné cíle
Str. 39
Tabulka 5: Farkmakoterapeutické možnosti léčby panické poruchy
Str. 41
Obrázek 2: Doporučené kroky v léčbě panické poruchy (Praško et al. 2008)
Str.47
Obrázek 3. Bludný kruh úzkosti pacientky s panickou poruchou
Str. 48
Tabulka 6. Záznam negativních myšlenek
Str. 50
Tabulka 7 : Struktura skupinových setkání
Str. 52
Tabulka 8: Hlavní témata skupinových setkání
Str. 54
Tabulka 9: Typy tělesných příznaků
Str. 55
Obrázek 4: Bludný kruh příznaků
Str. 56
Obrázek 5: Nácvik řízeného dýchání
Str. 57
Tabulka 10 : Östova progresivní relaxace
Str. 58
Tabulka 11 : Záznam panických záchvatů
Str. 60
Obrázek 6: Zjednodušený model panické poruchy a bludný kruh fungování příznaků
Str. 61
Tabulka 12: Záznam situací, automatických myšlenek a důsledků
Str. 62
Tabulka 13: Práce s automatickými myšlenkami
148
Str. 64
Tabulka 14: Hierarchie expozic
Str. 66
Tabulka 15: Záznam automatických myšlenek
Str. 68
Tabulka 16: Příklad jádrového schématu a odvozených přesvědčení
Str. 69
Obrázek 7: Schémata a problematické chování
Str. 70
Tabulka 17: Akomodace schémat
Str. 72
Tabulka 18: Prototypy problémových členů skupiny a možnosti zvládání (Praško et al. 2007)
Str. 76
Tabulka 19: Vstupní a vylučovací kritéria
Str. 79
Tabulka 20 : Charakteristika souboru
Str. 80
Tabulka 21: Hodnotící stupnice na počátku a konci léčby
Str. 81
Tabulka 22: Hodnocení v dotazníku kvality života (Q-LES-Q)
Str. 83 a 84 Str. 85
Tabulka 23: Pokles afla-2 aktivity respondérů po léčbě.
Obrázek 8: Výsledky statistického neparametrického mapování (SnMP)
rozdílů sLORETA hodnot před a po terapii u skupiny respondérů. Str. 87
Obrázek 9: Výsledky statistického neparametrického mapování (SnMP)
rozdílů sLORETA hodnot před a po terapii u skupiny respondérů. Str. 94
Tabulka 24: Základní demografická a klinická data pacientů
Str. 95 Tabulka 25: Změny průměrných skórů v posuzovacích stupnicích v průběhu terapie Str. 97 Tabulka 26: Porovnání respondérů a non-respondérů v základních demografických a klinických datech (léčená odpověď hodnocená dle poklesu BAI) Str. 98 Tabulka 27: Porovnání respondérů a non-respondérů v základních hodnotících škálách (léčebná odpověď hodnocená dle poklesu BAI) Str. 99 Tabulka 28: Porovnání respondérů a non-respondérů v základních klinických a demografických datech (léčebná odpověď hodnocená pomocí CGI) 149
Str. 100 Tabulka 29: Porovnání respondérů a non-respondérů v základních hodnotících škálách (léčebná odpověď hodnocená pomocí CGI) Str. 102 Tabulka 30: Srovnání respondérů a non-respondérů – metrická data (hodnoceno dle poklesu v BAI o 25 %) Str. 102 Tabulka 31: Srovnání respondérů a non-respondérů – metrická data (hodnoceno dle CGI) Str. 103 Graf 1: Porovnání změny skórů v BAI v prvním a druhém týdnu mezi respondéry a non-respondéry (hodnocené pomocí poklesu v BAI o 25 %) Str. 104 Graf 2: Porovnání počáteční hodnoty BDI mezi respondéry a nonrespondéry (hodnoceno dle CGI) Str. 105 Tabulka 32: Srovnání ekvivalentních dávek alprazolamu mezi respondéry a non-respondéry na počátku terapie (hodnoceno dle poklesu v BAI o 25 %) Str. 105 Tabulka 33: Srovnání ekvivalentních dávek alprazolamu mezi respondéry a non-respondéry na počátku terapie (hodnoceno dle CGI) Str. 106 Graf 3: Porovnání počátečních dávek alprazolamu mezi respondéry a non-respondéry (hodnocené pomocí poklesu v BAI o 25 %) Str. 107 Graf 4: Porovnání počátečních dávek alprazolamu mezi respondéry a non-respondéry (hodnocené pomocí CGI) Str. 108 Graf 5: Porovnání počáteční hodnotě CGI mezi respondéry a nonrespondéry (hodnocené pomocí CGI) Str. 109 Tabulka 34: Proměnné, které vstoupily do modelu logistické regrese metodou stepwise (kroková regrese) Str. 111 Tabulka 35: Porovnání pacientů bez agorafobie a s agorafobii Str. 112 Graf 6: BAI-1 versus BAI-L - porovnání pacientů bez agorafobie a s agorafobii Str. 112 Graf 7: CGI-1 versus CGI-L - porovnání pacientů bez agorafobie a s agorafobii Str. 114 Tabulka 36: Porovnání pacientů bez další úzkostné poruchy a s komorbidními Str. 115 Graf 8: BAI-1 versus BAI-L - porovnání pacientů bez další úzkostné poruchy a s další úzkostnou poruchou
150
Str. 115 Graf 9: Dosažení CGI-L 1 nebo 2 u pacientů bez další úzkostné poruchy a s ní Str. 116 Tabulka 37: Porovnání pacientů bez poruchy osobnosti a pacientů s komorbidní poruchou osobnosti Str. 117 Graf 10: BAI-1 versus BAI-L - porovnání pacientů bez poruchy osobnosti s pacienty s poruchou osobnosti Str. 118 Graf 11: BDI-1 versus BDI-L - porovnání pacientů bez poruchy osobnosti s pacienty s poruchou osobnosti Str. 119 Graf 12: Porovnání změny skórů v BAI v průběhu léčby u pacientů s vyšší mírou patologické disociace a u pacientů s nižšími hodnotami patologické disociace
151
Přílohy: Příloha č. 1
Dotazník BAI
Příloha č. 2
Dotazník BDI
Příloha č. 3
Dotazník CGI
Příloha č. 4
Dotazník DES
Příloha č. 5
Sheehanova stupnice úzkosti
Příloha č. 6
Q-LES-Q
Příloha č. 7
SDQ-20
152
Příloha č. 1
Dotazník BAI
Beckův inventář úzkosti Jméno: ....................................................................... Datum: ................................ Předkládáme Vám seznam běžných symptomů úzkosti. Přečtěte si pozorně každou položku seznamu. Označte, do jaké míry Vás jednotlivé symptomy obětěžovaly během minulého týdne včetně dneška umístěním křížku na odpovídající místo v kolonce vedle každého symptomu. vůbec mírně středně vážně moc mě to bylo to nepříjemné, stěží jsem to nerušilo ale dalo se to vydržet vydržel(a) 0 1 2 3 Mrtvění nebo mravenčení Pocit horka Vratkost nohou Neschopnost odpočinku Strach z nejhorší události Závrať nebo pocit na omdlení Bušení srdce, zrychlený tep Neklid Zděšení Nervozita Pocit dušnosti Chvění rukou Třes Strach ze ztráty kontroly Namáhavé dýchání Strach ze smrti Panika Trávicí potíže nebo bolesti břicha Pocit na omdlení Zarudnutí v obličeji Pocení 153
Příloha č. 2
Dotazník BDI
DOTAZNÍK DEPRESIVNÍCH PŘÍZNAKŮ Jméno:__________________________________________ Datum:____________________ INSTRUKCE Prosím, zakroužkujte v každé položce od A do U odpověď, která nejvíce odpovídá vašemu současnému stavu. A 0 Nejsem smutný nebo nešťastný. 1 Jsem smutný. 2a Jsem stále smutný a nemohu se toho zbavit. 2b Jsem velmi smutný a nešťastný a trápí mě to. 3 Jsem tak smutný nebo nešťastný, že se to nedá vydržet. B 0 1 2a 2b 3 zlepšení.
Svoji budoucnost nevidím pesimisticky. Má budoucnost se mi nezdá příliš nadějná. Mám pocit, že se nemám na co těšit. Mám pocit, že se svých potíží nikdy nezbavím. Mám pocit, že má budoucnost je zcela beznadějná a není naděje na
C 0 1 2a cenného. 2b 3
Nemám pocit, že jsem v životě selhal. Mám pocit, že jsem selhal více než je běžný průměr. Mám pocit, že jsem v životě dokázal jen velmi málo smysluplného či
D 0 1a 1b 2 3
Nejsem nijak zvlášť nespokojen. Většinu času se nudím. Věci mě nebaví tak jako dřív. Z ničeho už nemám žádné potěšení. Cítím nespokojenost úplně se vším.
E 0 1 2a 2b 3
Nemám žádné zvláštní pocity viny. Dosti často se cítím špatný a bezcenný. Mám značné pocity viny. Prakticky stále se teď cítím špatný a bezcenný. Mám pocit, že jsem úplně špatný a bezcenný.
F 0 1 2 3a 3b
Nemám pocit, že bych byl za něco trestán. Mám pocit, že by se mi mohlo přihodit něco špatného. Mám pocit, že jsem trestán nebo že budu potrestán. Mám pocit, že si zasloužím být potrestán. Přeji si, abych byl potrestán.
Když se zamyslím nad svým životem, je to jen řada neúspěchů. Mám pocit, že jako člověk/rodič/manžel atd. jsem zcela selhal.
154
G 0 1a 1b 2 3
Nejsem se sebou nespokojený. Jsem se sebou nespokojený. Nemám se rád. Jsem sám sebou znechucený. Nenávidím sám sebe.
H 0 1 2a 2b
Nemám pocit, že bych byl horší než někdo druhý. Ke svým slabinám a chybám jsem velmi kritický. Dávám si vinu za všechno špatné, co se stane. Mám pocit, že mám řadu závažných chyb.
I 0 1 2a 2b 2c 3
Nikdy mě nenapadne, že bych si měl ublížit. Někdy mě napadne, abych si ublížil, ale neudělal bych to. Raději bych byl mrtev. Mám jasný plán, jak spáchat sebevraždu. Mám pocit, že mé rodině by bylo lépe, kdybych byl mrtev. Zabil bych se, kdybych mohl.
J 0 1 2 3
Nepláču víc než obvykle. Pláču víc než dřív. Pláču teď pořád, nemůžu to zastavit. Dřív jsem byl schopen plakat, ale teď to nedokážu, i když bych chtěl.
K 0 1 2 3
Nejsem rozčilen více než obvykle. Rozčilím se nebo otrávím snadněji než dřív. Cítím se stále podrážděný. Nerozčilí mě už ani věci, které mě dříve rozčilovaly.
L 0 Neztratil jsem zájem o druhé lidi. 1 Mám o lidi menší zájem než jsem míval dříve. 2 Ztratil jsem takřka úplně zájem o druhé lidi a nedokážu jim projevit žádný cit. 3 Druzí lidé mě vůbec nezajímají a vůbec se o ně nestarám. M0 1 2 3
Jsem schopen se rozhodovat stejně dobře jako obvykle. Jsem méně jistý než dřív a rozhodnutí raději odkládám. Bez pomoci druhých se už vůbec nedokážu rozhodnout. Už se vůbec nedokážu v ničem rozhodnout.
N 0 1 2 3
Nemám pocit, že bych vypadal hůř než dříve. Dělá mi starosti, že vypadám staře a nepřitažlivě. Mám pocit, že se můj vzhled mění neustále k horšímu. Mám pocit, že vypadám ošklivě a odpudivě. 155
O 0 1a 1b 2 3
Jsem schopen pracovat stejně dobře jako vždycky. Musím se více nutit, když se do něčeho pouštím. Nepracuji tak dobře jako dříve. Musím se velice nutit do jakékoli činnosti. Nejsem vůbec schopen něco dělat.
P 0 1 2 3
Spím stejně dobře jako obvykle. Budím se ráno více unaven než dříve. Budím se o 1-2 hodiny dříve než obvykle a pak už jen těžko usínám. Každý den se budím velmi brzy a nespím více než 5 hodin.
Q 0 1 2 3
Necítím se více unaven než obvykle. Unavím se snadněji než dřív. Každá činnost mě velmi unavuje. Jsem tak unaven, že nejsem schopen nic dělat.
R 0 1 2 3
Mám stejnou chuť k jídlu jako obvykle. Nechutná mi tak dobře jako dřív. Mám teď mnohem menší chuť k jídlu. Nemám vůbec žádnou chuť na jídlo.
S 0 1 2 3
V poslední době jsem neztratil(a) na váze. Zhubl(a) jsem více než 2 kg. Zhubl(a) jsem více než 4 kg. Zhubl(a) jsem více než 7 kg.
T 0 1
Nedělám si se svým zdravím větší starosti než obvykle. Dělají mi starosti různé bolesti, nevolnost, zácpa a jiné nepříjemné tělesné pocity. Moje tělesné pocity mi dělají takové starosti, že jen těžko myslím na něco jiného. Jsem zcela zaujat svými potížemi.
2 3 U 0 1 2 3
V poslední době se můj zájem o sex nezměnil. Mám teď o sex menší zájem než dřív. Můj zájem o sex je teď mnohem menší. Zcela jsem ztratil zájem o sex.
156
Příloha č. 3
Dotazník CGI
CGI- globální klinický dojem Prosím, zakroužkujte u obou položek tu odpověď, která se Vás týká Závažnost onemocnění Do jaké míry se v posledních 14 dnech cítíte nemocen? 1.- nemám žádné příznaky 2. váhám, zda vůbec mám nějaké příznaky 3.-mám mírné příznaky duševní nemoci 4.-jsem středně silně nemocen 5.-jsem zcela zřetelně nemocen 6.-mám silně vyjádřené příznaky nemoci 7.-patřím mezi nemocné se zcela extrémně výraznými příznaky
157
Příloha č. 4
Dotazník DES
DES jméno:____________________________ věk……….. pohlaví:
M
vzdělání:
datum:_______________
Ž
základní/
střední/
vyšší
Pokyny Tento dotazník obsahuje 28 otázek, jež se týkají zkušeností, které se mohou vyskytovat ve vašem každodenním životě. Zajímá nás, jak často se Vám tyto události stávají. Je však důležité, aby Vaše odpovědi ukázaly, jak často tyto zkušenosti prožíváte, aniž jste pod vlivem alkoholu nebo drog. K tomu, abyste mohli odpovědět na otázku, je nutné, abyste vyjádřili odpovídající míru zkušenosti vyjádřené v otázce ve vztahu k sobě a vyznačili jej vertikální čarou na příslušném místě, jak je ukázáno na příkladu. Příklad: 0% 100% 1. Někteří lidé mají zkušenost, že si při řízení auta náhle uvědomí, že si nemohou vzpomenout na to, co se událo v průběhu celého výletu nebo jeho části. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 2. Někteří lidé občas shledají, že si při poslechu něčí řeči náhle uvědomí, že neslyšeli část nebo vůbec nic z toho, co bylo řečeno. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 3. Někteří lidé mají zkušenost v tom, že shledají sebe sama na nějakém místě a nevědí, jak se tam dostali. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0%
100%
4. Někteří lidé mají zkušenost s tím, že naleznou sebe sama oblečené v oděvu a nevzpomínají si, že se oblékali. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0%
100%
158
5. Někteří lidé mají zkušenost, že naleznou nové věci mezi těmi, jež vlastní, a nemohou si vzpomenout, že je kupovali. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0%
100%
6. Někteří lidé občas shledají, že se setkají s lidmi, které neznají a kteří je nazývají jiným jménem a trvají na tom, že se spolu již setkali. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 7. Někteří lidé mají občas zkušenost, že cítí, jako by stáli vedle někoho, nebo hledíce na sebe sama něco dělají a vidí sebe sama, jako by hleděli na jinou osobu. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 8. Někteří lidé říkají, že občas nepoznávají přátele nebo členy rodiny. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 9. Někteří lidé někdy shledají, že si nevzpomínají na důležité události ve svém životě (například svatba, promoce, maturita a podobně). Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 10. Někteří lidé mají zkušenost s tím, že jsou obviňováni ze lhaní, aniž by lhali. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 11. Někteří lidé mají zkušenost, že hledí do zrcadla a nepoznávají sami sebe. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 12. Někteří lidé mají občas zkušenost s tím, že cítí, že jiní lidé, věci nebo svět kolem nich nejsou reálné. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 13. Někteří lidé mají občas zkušenost s tím, že cítí, jako by jim jejich tělo nenáleželo. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 14. Někteří lidé mají zkušenost, že si občas vzpomenou na nějakou minulou událost tak živě, že cítí, jako by tuto událost znovu prožili. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100%
159
15. Někteří lidé mají zkušenost s tím, že si nejsou jisti, zda události, na něž si vzpomínají, se opravdu staly, nebo si je jen vysnili.Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 16. Někteří lidé mají zkušenost s tím, že se octnou na známém místě, které jim připadá zvláštní a neznámé. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 17. Některým lidem se stává, že když hledí na televizi nebo film, jsou tak pohlceni příběhem, že si nejsou vědomi ostatních událostí kolem nich. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 18. Některým lidem se občas stává, že jsou tak pohlceni fantazií nebo denním snem, že pociťují, jako by se jim to opravdu stalo. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 19. Některým lidem se stává, že jsou občas schopni ignorovat bolest. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 20. Některým lidem se stává, že občas sedí a upřeně hledí před sebe, o ničem nepřemýšlejí a nejsou si vědomi uplynulého času. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 21. Některým lidem se občas stává, že když jsou sami, hovoří nahlas sami se sebou. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 22. Někteří lidé shledávají, že v některé situaci jednají tak odlišně ve srovnání s jinou, že se cítí téměř tak, jako by byli dvěma různými lidmi. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 23. Některým lidem se občas stává, že v některých situacích jsou schopni vykonávat věci, které jsou pro ně obvykle obtížné, s úžasnou lehkostí a spontaneitou (například sport, práce, sociální situace). Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 24. Někteří lidé si občas nemohou vzpomenout, zda-li něco udělali, neboť mají jen myšlenku o tom, že tu věc udělali (například nevědí, zda-li poslali dopis, nebo si jen myslí, že jej poslali). Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100%
160
25. Někteří lidé někdy shledají, že udělali věci, na něž si nemohou vzpomenout, že je dělali. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0%
100%
26. Někteří lidé občas naleznou zápisky, kresby nebo poznámky mezi těmi, jež jim náleží, které museli sami učinit, ale nemohou si vzpomenout kdy. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0% 100% 27. Některým lidem se občas stává, že slyší hlasy uvnitř své hlavy, které jim říkají, co mají dělat nebo komentují to, co dělají. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0%
100%
28. Někteří lidé občas pociťují, jako když hledí na svět skrze mlhu, takže lidé a objekty se jim jeví být vzdálenými a nejasnými. Vyznačte čarou, v jakém procentu času se to stává Vám. 0%
100%
161
Příloha č. 5
Sheehanova stupnice úzkosti
SHEEHANOVA STUPNICE ÚZKOSTI INSTRUKCE: Zde je uveden seznam problémů a potíží, které lidé někdy mívají. Zaškrtněte sloupec napravo, který nejlépe popisuje, jak moc vás tyto problémy nebo potíže obtěžovaly během posledních 2 týdnů. U každé položky označte pouze jeden sloupec a žádnou položku nevynechejte.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
9.
Závratě, pocity na omdlení, točení hlavy Pocity nejistých nohou Potíže s rovnováhou, jako byste měli upadnout Lapání po dechu nebo zrychlené dýchání Zrychlení tepu nebo bušení srdce Bolest nebo tlak na hrudi Dušení nebo pocit knedlíku v krku Mravenčení nebo znecitlivění v různých částech těla Návaly horka nebo chladu
10. Pocity na zvracení nebo žaludeční potíže 11. Průjmy 12. Bolesti hlavy nebo šíje 13. Pocity únavy, slabosti a vyčerpanosti 14. Občas zvýšená citlivost na zvuky, světlo nebo doteky 15. Stavy nadměrného pocení 16. Pocity, že okolí je divné, nereálně, zamlžené nebo jako"za sklem" 17. Pocity oddělení nebo odcizení části nebo celého těla nebo pocity „vznášení se“ 18. Přílišné starosti o vlastní zdraví
162
0
1
2
3
4
vůbec
málo
středně
značně
extrémn ě
19. Pocity ztráty kontroly nebo strachu, že se zblázníte 20. Strach ze smrti nebo že se stane něco hrozného 21. Chvění nebo třes 22. Nečekané návaly depresivní nálady objevující se po malém nebo žádném podnětu 23. Pocity nálady značně kolísající nahoru a dolu v závislosti na změnách kolem vás 24. Závislost na druhých 25. Musíte rituálně opakovat stejnou činnost (např. kontrolování, mytí, počítání), i když to není skutečně nutné 26. Opakující se slova nebo myšlenky, které se vám trvale vtírají do mysli a kterých je těžké se zbavit (např. nechtěné agresivní, sexuální myšlenky nebo obavy, že ztratíte kontrolu) 27. Potíže s usínáním 28. Probouzení se uprostřed noci nebo lehký přerušovaný spánek 29. Vyhýbání se situacím, ze kterých máte strach 30. Napětí a neschopnost uvolnit se 31. Úzkost, nervozita, pocity neklidu 32. Náhlé nečekané záchvaty paniky, které se objevují téměř nebo úplně bez příčiny (např. záchvaty úzkosti se třemi nebo více příznaky vyjmenovanými výše) 33. Náhlé nečekané záchvaty podobné panickým bez úplné paniky, které se objevují téměř nebo úplně bez příčiny
163
(záchvaty pouze s jedním nebo dvěma příznaky vyjmenovanými výše) 34. Epizody úzkosti, které vznikají, když očekáváte, že musíte něco udělat a které jsou intenzivnější, než u většiny lidí v podobné situaci (úzkost z očekávání) 35. Záchvaty paniky, které se objevují, když jste v situaci, ze které máte fobii.
164
Příloha č. 6
Q-LES-Q
ATTACHMENT 11. QUALITY OF LIFE ENJOYMENT AND SATISFACTION QUESTIONNAIRE (Q-LES-Q) Tento dotazník zjišťuje Vaši spokojenost během minulého týdne. Označte jednu z možností u každé otázky. Snažte se odpovědět co možná nejlépe, i když si nebudete odpovědí zcela jist/a. Tělesné zdraví/aktivita: Pokud jde o Vaše tělesné zdraví, jak často jste v předchozím týdnu ……(zakroužkujte jednu z možností v každém řádku) Vůbec ne …cítil/a se bez obtíží a nepohodlí …cítil/a se odpočatý …cítil/a se plný energie …cítil/ase absolutně fyzicky zdráv …cítil/a se fyzicky alespoň velmi dobře …nestěžoval/a jste si na Vaše fyzické zdraví …cítil/a se dosptatečně vyspalý/á …byl/a jste schopen/a veškeré fyzické aktivity …cítil/a se soustředěný/á …cítil/a jste, že vaše paměť funguje bez problémů …cíti/a jste se fyzicky dobře …cítil/a se plný/á energie a života …cítil/a jste se bez problémů
Zřídka
Občas
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
Často nebo většinou 3 3 3 3 3
Velmi často nebo vždy
1
2
3
4
1 1
2 2
3 3
4 4
1 1
2 2
3 3
4 4
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
4 4 4 4 4
Pocity: Pokud jde o Vaše pocity v předešlém týdnu, jak často jste …. Vůbec ne
…měl /a pocit čisté hlavy …se cítil/a spokoje/a se svým životem …byl/a spokojen/a s Vaším vzhledem …se cítil/a šťastný/á …se cítil/a nezávislý/á …se cítil/a spokojeně …byl/a schopna komunikovat s okolím …se zajímal/a o Váš vzhled a osobní hygienu …se cíti/a schopen/a činit rozhodnutí
165
Zřídka
Občas
Často nebo většinou
Velmi často nebo vždy 4 4
1 1
2 2
3 3
1
2
3
4
5
1 1 1 1
2 2 2 2
3 3 3 3
4 4 4 4
5 5 5 5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
5 5
…se cíti/a uvolněně …jste měl/a dobrý pocit z Vašeho života …se cíti/a schopen/a cestovat vždy, když bylo třeba …se cíti/a schopen/a zabývat se životními problémy …se cítil/a chopen/a postarat se o sebe
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Práce Označte jednu možnost Jste zaměstnán/a? ANO/NE Jste živnostník ? ANO/NE Jste brigádník ? ANO/NE
-
Jestliže jste odpověděl/a NE na všechny 3 otázky, označte důvod a následující oddíl otázek přeskočte fyzické potíže psychické potíže důchod ostatní důvody (napište jaké) Jestlize jste na některou ze 3 výše uvedených otázek odpověděl/a ANO, zodpovězte následující oddíl otázek Pokud jde o práci v předchozím týdnu, jak často……(označte jednu odpověď u každé otázky) Vůbe c ne
…Vám práce přinášela potěšení …jste řešil/a pracovní problémy beze stresu …jste byl schopen/a o práci realisticky uvažovat …jste byl/a schopen/a činit rozhodnutí dle potřeby …jste byl/a schopen/a dokončit započatou práci …jste se cítil/a spokojen/a s výsledky Vaší práce …jste pracoval/a dobře …jste se zajímal/a o Vaši práci …jste se soustředil/a na práci …jste pracoval/a opatrně …vykonal/a plánovanou práci …kontroloval/a jste sama na práci, když to bylo třeba …jste byl/a schopen/a lehce komunikovat s okolím během práce
166
Zřídk a
Obča s
1 1
2 2
1
Často nebo většinou
3 3
Velmi často nebo vždy 4 4
5 5
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5
1
2
3
4
5
-
Domácnost: Jste zodpovědný/á za chod domácnosti/ domácí práce/ pracujete doma ? ANO/NE Jestliže NE, označte jeden z důvodů a přejděte k další sekci: Fyzické potíže Psychické potíže Neočekávají se ode mne žádné výše uvedené aktivity Jiné důvody (uveďte jaké) Jestliže jste na první otázku odpověděli ANO, vyplňte následující oddíl otázek :. Pokud jde o Vaše domácí povinnosti během minulého týdne, jak často jste…….(Zakroužkujte jendu možnost v každém řádku). Vůbec ne
…udržoval/a Vaši domácnost v čistotě, která proVas byla uspokojující …platil/a účty k Vaší spokojenosti …nakupoval/a potraviny a další položky k Vaší spokojenosti …připravoval/a nebo obstarával/a jídlo k Vaší spokojenosti …pečoval/a o čistotu prádla k Vaší spokojenosti …měl/a pocit, že se dobře vyrovnáváte s péčí o domácnost …se cítil/a koncentovaný/á a uvědomoval/a jste si, co všechno je v péči o domácnost třeba …řešil/a problémy související s chodem domácnosti beze straesu …byl/a schopný/a činit rozhodnutí týkající se domácích aktivit …zabezpečoval/a případné opravy a dohlížel/a na chod domácnosti
-
Zřídka
Obča s
Často nebo většinou
Velmi často nebo vždycky 4
1
2
3
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Škola/Studium: Chodil/a jste do školy, účastnil/a jste se nějakých kurzů, lekcí nebo podobných aktivit během posledního týdne ? ANO/NE Jestliže ne, zakroužkujte jeden z důvodů: Fyzické potíže 167
5
-
Psychické potíže Neočekávají se ode mne žádné výše uvedené aktivity Jiné důvody (uveďte jaké) Jestliže jste na první otázku odpověděli ANO, vyplňte následující oddíl otázek : Pokud jde o školní aktivity/studium v minulém týdnu, kolik času jste…….(Zakroužkujte jednu možnost v každém řádku). Vůbec Zřídka Občas ne …si užíval/a školu/studium …se těšil/a na návštěvu školy/kurzů …se věnoval/a škole/studiu beze stresu …jasně uvažoval/a o škole/studiu …byl/a schopna činit patřičná rozhodnutí týkající se školy/ studia …byl/a spokojen/a s tím, jak zvládáte škoulu/studium …byl/a zaujat/a školou/studiem …byl/a soustředěna na školu/studium …se cítil/a dobře při plnění školních pivinností/studiu …komunikoval/a bez problémů s Vaší třídou/kurzem
1 1 1
Často nebo většinou 2 3 2 3 2 3
Velmi často nebo vždy 4 4 4
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
1
2
3
4
5
1 1 1
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
1
2
3
4
5
5 5 5
Volný čas: Tato sekce se týká aktivit souvisejících s volným časem, jako je : sledování televize, četba novin, časopisů, práce na zahraděě, koníčky, návštěva kina, muzea, sportovní činnost, atd…….(Zakroužkujte jednu možnost v každém řádku). Vůbec ne …když jsteměl/a čas,jak čast jste se věnova/a některé z výše uvedených aktivit …jak čast Vám tyto aktivity přinášely potěšení …jak často jste se na tyto aktivity těšil/a ještě před jejich započetím …jak často jste se na výše uvedené aktivity byl/a schopen/a se koncentrovat …když se v souvislosti s Vašimi aktivitami ve volném čase objevily problémy, jak často jste je byl/a schopen/a řešit …jak často si tyto aktivity udržely Váš zájem
168
Zřídka
Občas
1
2
Často nebo většinou 3
Velmi často nebo vždy
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
4
Společenské aktivity: Jak často jste v minulém týdnu…….(Zakroužkujte jednu možnost v každé řádce). Vůbec ne …si užíval/a pobyt/rozhovor s přáteli, příbuznými …se těšil/a na pobyt s přáteli/příbuznými …plánoval/a společné aktivity s přáteli/příbuznými …si užíval/a společnosti spolupracovníků/sousedů …byl/a trpělivý/á, když ostatní negativně reagovali na Vaše slova …se zajímal/a o problémy jiných lidí …cíti/a náklonnost k jednomu člověku nebo více lidem …dobře vycházela s lidmi …žertoval/a nebo smál/a se s osttními …cítil/a potřebu být s přáteli/příbuznými …měl/a pocit, že Vaše vztahy s přáteli/příbuznými jsou bez větších problémů
Zřídka
Občas
1
2
Často nebo většinou 3
Velmi často nebo vždy
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1 1
2 2
3 3
4 4
1
2
3
4
1
2
3
4
4
Obecné: Pokud se všeobecně zamyslíte nad minulým týdnem,jak spokoje/a jste byl/a .….(Zakroužkujte jednu možnost v každém řádku). STUPNICE SPOKOJENOST: Velmi málo …se svým fyzickým zdravím …se svou náladou …s prací …s domácími aktivitami …se společenskými vztahy …s rodinnými vztahy …s prožitím volného času …se schopností fungovat v běžném denním životě …se sexuálním životem …s Vaší ekonomickou 169
Málo
Průměrně Značně 2 3
Velmi 4
5
2 2 2
3 3 3
4 4 4
5 5 5
2
3
4
5
2 2
3 3
4 4
5 5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
situací …s životní/rodinnou situací …s možností pohybovat se bez pocitu závratí nebo nestbiliy …s Vaším pocitem schopnosti pracovat nebo věnovat se koníčkům …s myšlenkou, že si žijete dobře …s léky (Pakliže žádné neužíváte, označte no křížkem zde___a přejděte na další otázku) …Jak jste byl/a celkově spokojen/a s Vaším životem během minulého týdne
170
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
2
3
4
5
Příloha č. 7
SDQ-20 S. D. Q. – 20
Jméno a příjmení .............................................................. Tento dotazník se ptá na různé tělesné příznaky a zážitky, které jste mohl/a zažívat jak v nedávné době, tak po delší časový úsek.Prosím, označte míru těchto zážitků za poslední rok zakroužkováním čísla, které nejvíce odpovídá vaší zkušenosti. Možnosti jsou: 1 – vůbec to pro mě neplatí zkušenostem odpovídá 3 – ve střední míře to mým zkušenostem odpovídá zkušenostem odpovídá zkušenostem odpovídá
2 – trochu to mým 4 – ve velké míře to mým 5 – velmi dobře to mým
Pokud příznak nebo zážitek se s Vaší zkušeností shoduje, prosím vyjádřete se, zda to Váš lékař dal do souvislosti s tělesným onemocněním. Označte tento údaj zakroužkováním slova ANO či NE v sloupci: „Je tělesná příčina známa?” Pokud označíte ANO a znáte přířinu zkušenosti, prosím napište ji do následujícího řádku. Příklad:
Občas se mi stává
Určete míru, s jakou příznak či zážitek odpovídá Vaší zkušenosti
Drkotám zuby. _______________
Je tělesná příčina známa?
(,že): 1
Cítím tenzi ve svalech na hlavě. 1 2 3 4 5
2
3
NE
4
5
NE
ANO , a to
ANO , a to _______________
Pokud jste v prvním sloupci označili 1 (tj. vůbec to neodpovídá mým zkušenostem), NEMUSÍTE odpovědět na otázku, zda příčnou je tělesné onemocnění.Pokud však zakroužkujete 2, 3, 4 či 5, MUSÍTE označit ANO nebo NE v sloupci: „Je tělesná příčina známa?”Prosím nevynechejte žádnou z 20 otázek.Děkujeme za spolupráci. Tady jsou možnosti: 1 – vůbec to pro mě to mým zkušenostem odpovídá 3 – ve střední míře to zkušenostem odpovídá 4 – ve velké míře to mým zkušenostem odpovídá 5 – velmi dobře to mým zkušenostem odpovídá
Určete míru, s jakou příznak či zážitek odpovídá Vaší zkušenosti
171
Je tělesná příčina známa?
neplatí 2 – trochu mým
1. Mám potíže při močení.
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to ______________
2. Jsou mi nepříjemné chutě, jež mám obvykle rád/a (pro ženy mimo těhotenství
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to _______________
nebo menstruaci)
3. Slyším zvuky zblízka, jakoby přicházely zdaleka.
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to _______________
4. Cítím bolest při močení.
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to _______________
5. Mé tělo, nebo jeho část, vnímám jako znecitlivělou.
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to _______________
6. Lidé a věci vypadají větší, než jaké ve skutečnosti jsou.
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to _______________
7. Mám záchvat, který se podobá epileptickému.
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to _______________
8. Mé tělo, nebo jeho část je necitlivá vůči bolesti.
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to _______________
9. Jsou mi nepříjemné vůně, jež mám obvykle rád/a.
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to _______________
10. Cítím bolest v genitálu (v čase jiném než po sexuálním styku).
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to _______________
11. Nemohu na chvíli slyšet (jako bych byl/a hluchý).
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to _______________
12. Nemohu na chvíli vidět (jako bych byl/a slepý).
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to _______________
13. Vidím věci kolem mne jinak než je tomu obvykle (např. jako ve filmu nebo za sklem).
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to _______________
14. Mám buď mnohem lepší nebo horší čich než je tomu obvykle (a nemám rýmu).
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to _______________
15. Jakoby moje tělo nebo jeho část zmizela.
1 2
3 4 5
NE
ANO, a to _______________
16. Nemohu polykat, nebo jen s velkým úsilím.
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to _______________
17. Nemohu spát v průběhu noci 1 2 3 4 5 až do jejího konce, ale přesto zůstávám velmi aktivní během dne.
NE
ANO, a to _______________
18. Nemohu mluvit (nebo pouze s velkým úsilím), nebo mohu
NE
ANO, a to _______________
1 2 3 4 5
172
pouze šeptat. 19. Jsem na chvíli paralyzován/a.
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to _______________
20. Na chvíli zůstanu strnule stát.
1 2 3 4 5
NE
ANO, a to _______________
173
