UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Lékařská fakulta Ústav sociálního lékařství
DIPLOMOVÁ PRÁCE
TEORIE A PRAXE INFORMOVANÉHO SOUHLASU NA ONKOLOGICKÝCH PRACOVIŠTÍCH REALITA V OČÍCH PACIENTŮ A LÉKAŘŮ
Olomouc 2005
Bc. Petra Marhounová
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Lékařská fakulta Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky
DIPLOMOVÁ PRÁCE
Olomouc 2005
Bc. Petra Marhounová
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI LÉKAŘSKÁ FAKULTA Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky
TEORIE A PRAXE INFORMOVANÉHO SOUHLASU NA ONKOLOGICKÝCH PRACOVIŠTÍCH REALITA V OČÍCH PACIENTŮ A LÉKAŘŮ
Diplomová práce
Vedoucí práce: Mgr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D.
Olomouc 2005
Souhlasím se zpřístupněním mé závěrečné práce studijním účelům. V Olomouci dne 1. srpna 2005
vlastnoruční podpis
PROHLÁŠENÍ: Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedených pramenů a literatury.
V Olomouci dne 1. srpna 2005
vlastnoruční podpis
PODĚKOVÁNÍ: Děkuji panu Mgr, Ing. Lukášovi Prudilovi, Ph.D. za odborné vedení diplomové práce, za konzultace a informace z právnické oblasti. Děkuji MUDr. Zdeňkovi Kučerovi, sociologovi, který mi velice pomohl s navrhováním designů dotazníků a za jeho cenné informace, které mi při jeho sestavování významně posloužily. Děkuji Ivetě Valenové, RN, MS nejen za kritické připomínky, jenž byly vždy na místě, ale především za zkušenosti, o které se se mnou během zpracovávání diplomové práce dělila a za čas, kterého opravdu nebylo málo. Děkuji Mgr. Janě Zapletalové, Ph.D. za odbornou pomoc při sestavování dotazníků a za jeho statistické zpracování. Děkuji Bc. Veronice DiCara a Bc. Lence Kalábové za jejich nápady, postřehy a podněty, které mi velmi pomohly. Děkuji všem vedoucím lékařům, kteří mi dovolili provést výzkum na jejich pracovišti a za jejich vstřícné chování. Děkuji všem respondentům, kteří vyplnili dotazníky, za jejich ochotu a čas, který mi věnovali. Děkuji svému manželovi za trpělivost s jakou snášel studené večeře v době finalizace této práce a povzbuzení, kterého se mi od něho po celou dobu dostávalo. Děkuji i mnoha dalším přátelům, kteří mi pomáhali řešit problémy, jenž se při zpracování tématu vyskytovaly, zvláště pak svým spolupracovníkům, kteří vytrvale a trpělivě poslouchali mé hartusení.
V Olomouci dne 1. srpna 2005
Petra Marhounová
Anotace diplomové práce
Název práce:
Teorie a praxe informovaného souhlasu na onkologických pracovištích. Realita v očích pacientů a lékařů.
Titul a jméno autora:
Bc. Petra Marhounová
Instituce:
Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky, Lékařská fakulta Univerzity Palackého v Olomouci
Obor:
Management zdravotnictví
Vedoucí práce:
Mgr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D.
Počet stran:
83
Počet příloh:
3
Rok obhajoby:
2005
Klíčová slova:
Informovaný souhlas, práva pacientů, sdělování informací, společné rozhodování, komunikace.
Předkládaná diplomová práce se zaměřuje na teorii informovaného souhlasu ve smyslu procesu informování a jeho aplikaci ve zdravotnictví. Podstatou první části je nástin souvislostí informovaného souhlasu, které v sobě zahrnují legislativní, etické, kulturní, psychologické aspekty. Praktická část obsahuje výsledky dotazníkového výzkumu prováděného na onkologických pracovištích fakultních nemocnic v Praze a Brně. Z pozice lékařů byly hodnoceny okolnosti, které ovlivňují jeho rozhodnutí informovat pacienta a z pozice pacientů studie srovnává, co očekávali za informace a kterých informací se jim dostalo. Současně se zabývá následnou spokojeností pacientů se sdělenými informacemi.
Abstract
Title:
The Theory and Practice of the Informed Consent at Oncology Units. The Reality from Patients and Doctors
Author’s name:
Marhounová Petra, Bc.
School:
Institute of Social Medicine and Health Care Policy, Faculty of Medicine, Palacký University Olomouc, Czech Republic
Program:
Management of healthcare
Consultant:
Mgr. Ing. Lukáš Prudil, Ph.D.
Number of pages:
83
Number of attachments:
3
Year:
2005
Key words:
Informed Consent, Rights of Patients, Disclosing Information, Shared Decision Making, Communication
This thesis describes the theory of the informed consent; it focuses on the process of giving information to patients and its application in the health sector. The first part gives some essential aspects of the informed consent, such as those of legislation, ethics, culture and psychology. The practical part contains the results of questionnaire research that was carried out at the oncology units of several teaching hospitals in Prague and Brno. From the point of view on the part of the doctors´ part were evaluated circumstances which influence doctors´ decisions to inform patients. From the point of view of the patients this study compares what information these patients expected to be given and what information they actually got received. Furthermore, this study evaluates follow-up satisfaction of the patients with the information given.
MOTTO: „Půjdu kamkoliv, pokud je to kupředu.“ (D. Livingston)
OBSAH OBSAH.......................................................................................................................7 ÚVOD........................................................................................................................12 TEORETICKÁ ČÁST................................................................................................11 1 TEORIE INFORMOVANÉHO SOUHLASU............................................................12 1.1 Terminologie....................................................................................................................................................12 1.2 Co je informovaný souhlas.............................................................................................................................13 1.3 Význam informovaného souhlasu..................................................................................................................14 1.3.1 Aktivizace pacientů...................................................................................................................................14 1.3.2 Právní ochrana...........................................................................................................................................15 1.3.3 Kvalita poskytované péče..........................................................................................................................15 1.3.4 Navození důvěry mezi pacientem a lékařem.............................................................................................16 1.4 Obsah a náležitosti informovaného souhlasu................................................................................................16 1.5 Forma souhlasu...............................................................................................................................................18 1.6 Historie informovaného souhlasu..................................................................................................................19 1.7 Požadavek či potřeba souhlasu pacienta.......................................................................................................20 1.8 Podmínky pro informovaný souhlas..............................................................................................................22 1.8.1 Uvědomění si nutnosti změny...................................................................................................................22 1.8.2 Přijatelné právní předpisy..........................................................................................................................23 1.8.3 Komunikace lékaře s pacientem................................................................................................................24 1.9 Souvislosti informovaného souhlasu..............................................................................................................26 1.10 Informovaný souhlas a etika........................................................................................................................26 1.11 Informovaný souhlas a zákony v ČR...........................................................................................................29 1.11.1 Úmluva o lidských právech a biomedicíně..............................................................................................30 1.11.2 Listina základních práv a svobod............................................................................................................31 1.11.3 Zákon o péči o zdraví lidu.......................................................................................................................32 1.11.4 Občanský zákoník....................................................................................................................................34 1.12 Informovaný souhlas a použití v praxi........................................................................................................34 1.12.1 Překážky a problémy v informování.......................................................................................................36 1.13 Pojem informovaného souhlasu v zahraničí...............................................................................................37
VÝZKUMNÁ ČÁST...................................................................................................40 2 CÍL VÝZKUMU A FORMULACE HYPOTÉZ..........................................................41 2.1 Hypotézy...........................................................................................................................................................42
7
3 VÝZKUMNÝ SOUBOR...........................................................................................42 Tabulka č. 1: Seznam klinik souhlasících s provedením výzkumu. ..................................................................42 Tabulka č. 2: Návratnost dotazníků dle jednotlivých klinik...............................................................................43 3.1 Rozložení základních demografických údajů lékařů...................................................................................43 Tabulka č. 3: Základní demografické charakteristiky výzkumného souboru lékařů..........................................43 3.2 Rozložení základních demografických údajů pacientů...............................................................................44 Tabulka č. 4: Základní demografické charakteristiky výzkumného souboru pacientů......................................44
4 POUŽITÉ METODY................................................................................................45 4.1 Konstrukce dotazníku.....................................................................................................................................46
5 METODA ZÍSKÁNÍ A ZPRACOVÁNÍ DAT.............................................................47 6 VÝSLEDKY – DESKRIPCE A INTERPRETACE....................................................48 6.1 Výsledky dotazníků od lékařů........................................................................................................................48 6.1.1 Druhy poskytovaných informací (otázky 1 – 9)........................................................................................49 Tabulka č. 5: Přehled informací, které lékaři poskytují/neposkytují pacientům................................................49 Graf č. 1: Přehled informací, které lékaři poskytují/neposkytují pacientům.....................................................50 6.1.2 Okolnosti ovlivňující rozhodnutí lékaře informovat pacienta (otázky 10 – 18).......................................50 Graf č. 2: Podávání informací pacientovi, který je odmítá................................................................................51 Tabulka č. 6: Okolnosti, které ovlivňují rozhodnutí lékaře informovat pacienta...............................................51 Graf č. 3: Okolnosti, které ovlivňují rozhodnutí lékaře informovat pacienta....................................................52 6.1.3 Ověření hypotéz statickými metodami (dotazník pro lékaře)...................................................................53 Tabulka č. 7: Okolnosti ovlivňující lékaře informovat pacienta dle hypotézy č. 1............................................53 Tabulka č. 8: Informování o prognóze pacienta ve vztahu k věku lékařů..........................................................53 Graf krabicový č. 4: Vliv prognózy onemocnění na podávání informací lékařem............................................54 Tabulka kontingenční č. 9: Prognóza pacienta ve vztahu k pohlaví lékaře........................................................55 Tabulka č. 10: Délka praxe lékaře ve vztahu k poskytování informací o fyzikálním vyšetření.........................56 Graf krabicový č. 5: Informování pacienta o výsledcích každodenního fyzikálního vyšetření.........................56 6.2 Výsledky dotazníků od pacientů....................................................................................................................57 6.2.1 Informování o diagnóze a práva pacientů (otázky 1.1 – 1.9)....................................................................57 Graf č. 6: Srovnání přání pacientů týkající se načasování sdělování diagnózy a realitou.................................58 Graf č. 7: Spokojenost pacientů s načasováním sdělování diagnózy.................................................................58 6.2.2 Informování o diagnostických postupech (otázky 2.1 – 2.9)....................................................................59 6.2.3 Informování o terapii (otázky 3.1 – 3.21)..................................................................................................59 Graf č. 8: Místo a případně osoba, v přítomnosti které by chtěli pacienti dostávat informace..........................60 Graf č. 9: Místo a případně osoba, v přítomnosti které pacienti informace dostávali.......................................61 6.2.4 Ověření hypotéz statistickými metodami (dotazník pro pacienty)............................................................62 Tabulka kontingenční č. 11: Přání pacienta dostat informace o diagnóze a realita............................................62 Tabulka č. 12: Poskytování informací o diagnostických a terapeutických postupech.......................................63 Tabulka kontingenční č. 13: Očekávání a skutečnost v informování o dg. postupech.......................................63 Tabulka kontingenční č. 14: Očekávání a skutečnost v informování o biopsii/punkci......................................63
8
Tabulka kontingenční č. 15: Očekávání a skutečnost v informování o vyšetření zobrazovacími metodami.....64 Tabulka kontingenční č. 16: Očekávání a skutečnost v informování o způsobech léčby...................................64 Tabulka kontingenční č. 17: Očekávání a skutečnost v informování průběhu a rizicích léčby cytostatiky/radioterapie..................................................................................................................................................................65 Tabulka kontingenční č. 18: Očekávání a skutečnost v informování o účelu a průběhu operace......................65 Tabulka č. 19: Požadavek pacientů na informace v porovnání s věkem pacientů..............................................66 Graf bodový č. 10: Otázka 3.1 - očekávání informací o možných způsobech léčby.........................................66 Graf krabicový č. 11: Otázka 3.1 - očekávání informací o možných způsobech léčby.....................................67 Graf bodový č. 12: Otázka 3.4 - očekávání informací o léčbě cytostatiky/radioterapií.....................................67 Graf krabicový č. 13: Otázka 3.4 - očekávání informací o léčbě cytostatiky, event. radioterapii.....................68 Graf bodový č. 14: Otázka 3.7 - očekávání informací o účelu a průběhu operace............................................68 Graf krabicový č. 15: Otázka 3.7 - očekávání informací o účelu a průběhu operace........................................69 Tabulka kontingenční č. 20: Předpoklad, že pacienti dostanou informace o biopsii/punkci v závislosti na vzdělání.......................................................................................................................................................................70 Tabulka kontingenční č.21: Předpoklad, že pacienti dostanou informace o vyšetření zobrazovacími metodami v závislosti na vzdělání........................................................................................................................................70
7 KVALITATIVNÍ HODNOCENÍ DOTAZNÍKŮ...........................................................72 7.1 Lékaři...............................................................................................................................................................72 7.2 Pacienti.............................................................................................................................................................73
8 DISKUSE VÝSLEDKŮ...........................................................................................75 8.1 Návrh změn v konstrukci dotazníku.............................................................................................................78
9 ZÁVĚR....................................................................................................................80 10 LITERATURA.......................................................................................................82 11 SEZNAM TABULEK.............................................................................................86 12 SEZNAM GRAFŮ.................................................................................................91 13 PŘÍLOHY..............................................................................................................96 1 INFORMOVÁNÍ O DIAGNÓZE:..............................................................................99 1.1 byl(a) jsem lékařem nebo zdravotní sestrou při první hospitalizaci informován/a o právech pacientů, včetně práva být informován:..............................................................................................................................99 1.2 myslím si, že by pacient měl být při první hospitalizaci informován o provozu oddělení (denní rozvrh – doba vizity, doba návštěv atd.):............................................................................................................................99 1.3 dostal(a) jsem informace o provozu oddělení:..............................................................................................99
9
1.4 myslím si, že by lidé měli být lékařem informováni o své diagnóze:..........................................................99 1.5 dostal(a) jsem od lékaře informace o mé diagnóze:.....................................................................................99 1.6 v případě, že jste byl(a) informována o diagnóze, byl(a) jste se způsobem informování spokojen(a):...99 1.7 při přijetí na toto oddělení/kliniku jsem si představoval(a), že budu o diagnóze informován(a):...........99 1.8 informace o diagnóze jsem při přijetí na toto oddělení/kliniku dostal(a):.................................................99 1.9 s načasováním (viz možnosti odpovědi v otázce č. 1.8.) informování o mé diagnóze jsem byl(a):...........99
2 INFORMOVÁNÍ O DIAGNOSTICKÝCH POSTUPECH..........................................99 2.1 předpokládal(a) jsem, že dostanu od lékaře nebo zdravotní sestry informace o důvodech odběrů krve a následných laboratorních výsledcích:.................................................................................................................99 2.2 dostal(a) jsem informace o důvodech odběrů krve a následných laboratorních výsledcích:.................100 2.3 v případě, že jste byl(a) informován(a) o důvodech odběrů krve a následných laboratorních výsledcích, byl(a) jste s informováním spokojen(a):............................................................................................................100 2.4 domníval(a) jsem se, že dostanu informace o biopsii (odebrání vzorku tkáně) a/nebo sternální punkci (odběr kostní dřeně z oblasti hrudní kosti):......................................................................................................100 2.5 dostal(a) jsem informace o účelu, průběhu a rizicích biopsie a/nebo sternální punkce:........................100 2.6 v případě, že jste absolvoval(a) něco z výše uvedených zákroků a byl(a) jste informován(a), byl(a) jste s informováním spokojen(a):................................................................................................................................100 2.7 předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o účelu a průběhu vyšetření zobrazovacími metodami (rentgen, CT – „tunel“, sono – ultrazvukové vyšetření a jiné):......................................................................100 2.8 dostal(a) jsem informace o účelu a průběhu před vyšetřením zobrazovacími metodami:.....................100 2.9 v případě, že jste byl(a) o výše zmiňovaných vyšetřeních informován(a), byl(a) jste s informováním spokojen(a):..........................................................................................................................................................100
3 INFORMOVÁNÍ O TERAPII..................................................................................100 3.1 předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o možných způsobech léčby mé nemoci:.........................100 3.2 dostal(a) jsem informace o možných způsobech léčby mé nemoci:..........................................................100 3.3 v případě, že jste byl(a) informován(a) o možných způsobech léčby vaší nemoci, byl(a) jste s informováním spokojen(a):.........................................................................................................................................101 3.4 předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o průběhu, rizicích léčby cytostatiky (chemoterapie) a/nebo radioterapie (ozařování):........................................................................................................................101 3.5 dostal(a) jsem informace o léčbě cytostatiky a/nebo radioterapie:...........................................................101 3.6 v případě, že jste byl(a) informován(a) o léčbě cytostatiky (průběhu, rizicích) a/nebo radioterapii, byl(a) jste s informováním spokojen(a):............................................................................................................101 3.7 představoval(a) jsem si, že dostanu informace o účelu a průběhu operačního zákroku:.......................101 3.8 dostal(a) jsem informace o účelu a průběhu operačního zákroku:..........................................................101
1
3.9 v případě, že jste byl(a) informován(a) o průběhu, rizicích operačního zákroku, byl(a) jste s informováním spokojen(a):.........................................................................................................................................101 3.10 předpokládal(a) jste, že budete informován(a) před propuštěním z nemocnice (např. o dennímu režimu, dietních doporučení apod.).........................................................................................................................101 3.11 před propuštěním z nemocnice jsem dostal(a) potřebné informace ......................................................101 3.12 v případě, že jste byl(a) informován(a) před propuštěním z nemocnice, byl(a) jste s informováním spokojen(a):..........................................................................................................................................................101 3.13 při přijetí na toto oddělení jsem předpokládal(a), že budu informován(a) o účelu mně podávaných léků a jejich nežádoucích účincích:...................................................................................................................101 3.14 dostal(a) jsem informace o účelu mně podávaných léků a jejich nežádoucích účincích:.....................102 3.15 v případě, že jste byl(a) informován(a) o účelu podávaných léků a jejich nežádoucích účincích, byl(a) jste s informováním spokojen(a):.......................................................................................................................102 3.16 myslím, že by pacienti měli dostávat informace o průběhu léčby, o plánování léčby, diagnostických vyšetřeních a léčebných postupech:...................................................................................................................102 3.17 dostával(a) jsem informace o průběhu léčby, o plánování léčby, diagnostických vyšetřeních a léčebných postupech:.............................................................................................................................................102 3.18 myslím si, že pacienti by měli dostávat informace týkající se léčby, zdravotního stavu:.....................102 3.19 dostával(a) jsem informace týkající se léčby, zdravotního stavu:...........................................................102 3.20 s místem, kde jsem byl(a) informován(a) jsem byl(a) spokojen(a):........................................................102 3.21 předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o průběhu léčby spontánně bez vlastního vyžádání:....102
1
ÚVOD Informovaný souhlas je pojem, se kterým se nejen v nemocnici setkáváme každý den. Současná situace v České republice je poněkud chaotická pokud se dotýkáme právě informovaného souhlasu. V literatuře nacházíme velice málo podkladů k tomu, abychom mohli s určitostí říci, jak aplikovat informovaný souhlas v praxi. Jak informovat, kdy informovat, za jakých podmínek. Z chaosu nás nevyvádí ani naše legislativa, která je z hlediska dynamicky se vyvíjející medicíny velmi rigidní a především zastaralá. Viz zákon o péči o zdraví lidu z roku 1966. Už několik let se zákonodárci snaží o jeho novelizaci a věřme, že již nebudeme muset dlouho čekat. Informovaný souhlas vytváří celé klubko otázek a ještě více pak otázek bez jednoznačných odpovědí. V posledních dvou letech se situace trochu mění. Objevují se semináře a konference o informovaném souhlasu. Nastává výměna názorů mezi lékaři samotnými, ale i mezi lékaři a právníky. V této oblasti si přiznejme, že jsme v plenkách. Informační zdroje nám neposkytují žádná kvantitativní nebo kvalitativní data, která by se informovaného souhlasu týkala, neboť žádný výzkum v této oblasti v České republice proveden nebyl. Hlavním důvodem této práce je důkladnější teoretický rozbor oblasti informovaného souhlasu, jak je vnímán v naší republice. Pokoušíme se nastínit i situaci v jiných zemích. Zaměřujeme se na informovaný souhlas u onkologicky nemocných pacientů a to v obdobích od přijetí, během hospitalizace a následného propouštění do domácí péče. Mluvíme v tomto případě o informovaném souhlasu jako povinnosti lékaře pacienta informovat. Při rozvaze nad tím, jak uchopit informovaný souhlas ve výzkumu, na co se při šetření zaměřit jsme naráželi na stále nové věci. Výzkum by šlo určitě koncipovat v mnoha rovinách s mnoha proměnnými. Závěrem dlouhého přemýšlení a diskutování bylo, že nelze v jedné studii pojmout celý (veškerou problematiku) informovaný souhlas, ale je potřeba z toho „klubka vytáhnout jednu jedinou nit“ a té se při návrhu a zpracovávání držet. Rozhodli jsme se pro specifikaci šetření směrem k onkologicky nemocným pacientům a jejich ošetřujícím lékařům. Jde samozřejmě o velice specifickou skupinu, ale určitým pomocníkem nám byly studie, na kterých pracovali dva studenti psychologie filozofické fakulty v Brně.
1
Cílem výzkumu je jednak zjistit okolnosti, které ovlivňují rozhodnutí lékaře informovat pacienta či nikoliv a u pacientů se zaměřit na to, které informace očekávali a které se jim v realitě dostaly. Tato práce si mimo výše uvedené klade za cíl být další kapkou v moři poznání a zkoumání informovaného souhlasu ve zdravotnictví.
1
Teoretická část
Teoretická část
1
Teoretická část
1 TEORIE INFORMOVANÉHO SOUHLASU 1.1 Terminologie S informovaným souhlasem se setkáváme v kontextu s etikou, právem a medicínou a to v klinické i experimentální či-li výzkumné části medicíny. Týká se pacientů, kteří jsou na straně přijímající zdravotní péči nikoliv v roli pasivního konzumenta, ale naopak aktivního zastánce své osobnosti a individuality. Pokusme se na začátku rozdělit sousloví „informovaný souhlas“ na dvě samostatná slova. Slovo informace1 je latinského původu a znamená poučení, zpráva. Zlámal píše, že pro ekonomy je informace taková zpráva, která přináší podstatné údaje pro daný subjekt, a na kterou tento subjekt reaguje anebo by reagovat měl (Zlámal, 2002, str.8). V biologii se setkáváme s genetickou informací, v oblasti výpočetní techniky s informační technologií, či informačními systémy. Informace přijímáme
i
předáváme. Slovo informace se v dnešní době skloňuje ve všech pádech. Setkáváme se s nimi na každém kroku našeho života (od našeho zrození). Rodiče nám předávají své informace – tj. zkušenosti. Ve škole i dále na pracovišti s informacemi pracujeme, zpracováváme. Informace se na nás hrnou ze všech stran. Druhou část sousloví tvoří slovo souhlas. Souhlas je vyjádřen jako svobodné rozhodnutí. S informovaným souhlasem se nesetkáváme pouze v oblasti vědy a medicíny, ale i při světských slavnostech, pokud tak můžeme nazvat svatbu. Oddávající se snoubenců ptá, zda byli informováni o zdravotním stavu svého partnera, zda se svobodně rozhodli a souhlasí s uzavřením sňatku. I v tomto případě nešlo určitě o jednorázové sdělování si informací mezi snoubenci, ale o celý proces informování a člověk po těchto informacích sám rozhoduje, zda do manželství i s riziky s tím spojenými půjde. Svobodně se rozhodl na základě informací. Kde nejsou informace, tam bychom neměli svobodný souhlas vůbec očekávat. Jestliže i přesto souhlasí, nemělo by nás to ukolébat v nečinnosti.
1
[původ, původem, původní] sdělení, zpráva, podávaná ústně, písemně nebo jiným způsobem (s pomocí signálů, [technika, technický] prostředků); od pol. 20. st. obecně [vědecký] pojem, užívaný v řadě oborů
1
Teoretická část
Vyžadujeme-li po někom vyjádření skutečného souhlasu s jednáním nebo postupem, který se ho týká, musíme splnit dvě základní podmínky pro to, aby takový souhlas byl skutečně výrazem svobodné vůle: 1) „Musí být dotyčný obecně způsobilý – věkem, momentálním stavem i svým duševním potenciálem – posoudit svá práva a význam, který pro něj souhlas či nesouhlas bude mít. Jedná se tedy o to, zda je jedinec způsobilý k právním úkonům – a to nejen obecné, ale i v konkrétní době, kdy má svůj souhlas dát. 2) Nelze od nikoho – jakkoliv dobře způsobilého k právním úkonům – očekávat skutečný souhlas, pokud nebude mít pro posuzování a rozhodování dostatek informací a bude-li se rozhodovat v časové či jiné tísni. Pouze za opačných okolností se jedná o svobodný a kvalifikovaný souhlas“ (Sucharda, 2002).
1.2 Co je informovaný souhlas Podle autorů Velkého lékařského slovníku je to souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce s prováděním léčebných výkonů, poskytnutý na základě řádného poučení lékařem o povaze nemoci, léčebného výkonu a jeho možných a předpokládaných následcích. Souhlasné vyjádření pacienta se zařazením do klinického pokusu. Informovanost spočívá v poskytnutí dostatku informací pacientovi ohledně cílů studie, jejím průběhu, možných rizicích či naopak eventuálnímu prospěchu z účasti ve studii (Vokurka, Hugo a kolektiv, 2003). Použití informovaného souhlasu se týká nejenom lékařské péče a klinických studií, ale i zkoušení zdravotnických prostředků, výzkumu jako celek, transplantací. Podle Bergové existují tři rozdílná vnímání informovaného souhlasu. Autoři Faden a Beauchamp ve své obsáhlé analýze „A History and Theory of Informed Consent“, rozlišují mezi dvěma pohledy – koncepcí orientovanou na předpisy, legislativu a filosofickou koncepcí. Třetím typem pohledu je společné rozhodování, které bylo prosazováno Prezidentovou komisí pro studium etických problémů v medicíně2 (Berg, Appelbaum, Lidz, Parker, 2001, str.15). Koncepce orientovaná na dodržení legislativy a předpisů se týká zákonně nebo institucionálně efektivního oprávnění získaného od pacienta nebo jiného subjektu. Filosofická koncepce se opírá o etické a kulturní hodnoty. Informovaný souhlas by měl být řízen normami, které jsou odvozeny z nařízení a požadavků. Zmiňovaná nařízení a požadavky se formují a vyvíjí z určitých příčin/předpokladů – historických, praktických a normativních (tj. díky etickým a kulturním hodnotám). Filosofické vnímání informovaného souhlasu identifi2
V originálu President´s Commission for study of Ethical Problems in Medicine
1
Teoretická část
kují Faden a Beauchamp jako autonomní oprávnění subjektu nebo pacienta, autorizujícího profesionála buď k zahrnutí pacienta do výzkumné studie, nebo k zahájení léčebného plánu . „Společné rozhodování a informovaný souhlas jsou nyní významným tématem pro pacienty, protože je jim nabízeno více informací než kdykoliv před tím. I když individuální pacienti stále zachovávají pasivní roli, společnost jako celek od lékařské profese očekává, že bude pacienty vzdělávat, informovat a zapojovat“ (Tate, 2005). Z pacientovy perspektivy se informovaný souhlas jeví jako právo zatímco z lékařova úhlu pohledu jde o povinnost a závazek. Ve skutečnosti zvyšuje zodpovědnost jak pacienta tak lékaře.
1.3 Význam informovaného souhlasu 1.3.1 Aktivizace pacientů Pacient přicházející do ordinace nebo nemocnice je sice ovlivněn problémy, které ho k ošetření přivádí, ale není zbaven své důstojnosti ani svých práv a to zejména na informace. Pacient by měl mít možnost účastnit se při rozhodování
a volbách
týkajících se jeho léčby. Je pravda, že se může cítit ve zdravotnickém zařízení velmi zranitelný a bezmocný a ve většině případů má z odmítnutí léčby nebo zákroku větší strach než z jeho podstoupení. Pokud od pacienta budeme požadovat rozhodnutí, pak potřebujeme jeho spolupráci, respektive aktivní účast. Informování není pouhým pasivním naslouchání pacienta lékaři, ale dialog dvou partnerů. Informovaný souhlas nicméně neznamená, že zodpovědnost za konečné rozhodnutí je přenesena na samotného pacienta. V klinické praxi jsou to lékaři, kteří by měli dělat takového průvodce a pomáhat pacientům při rozhodování a dělání rozhodnutí. Proto hovoříme o společném rozhodování (v angličtině používaný výraz shared decision making). Pacientům může informování a aktivní účast na rozhodování pomoci při zbavení se úlohy submisivního jedince, který není odkázán pouze na lékaře, ale stává se v léčbě o svou osobu partnerem (ne každý o to má zájem – být podřízený může být i mnohem jednodušší – žádný podíl na společném rozhodování). Při aktivním přístupu lze očekávat, že se mu dostane informací, které jsou mu jazykově a tedy i obsahově bližší. 1
Teoretická část
1.3.2 Právní ochrana
Informovaný souhlas je zároveň určitým potvrzením, že byl pacient adekvátně poučen a na základě poučení a porozumění souhlasí s navrhovaným postupem. Samozřejmě informovaný souhlas nezbavuje lékaře zodpovědnosti za správné provedení určitého výkonu. V případě písemného dokumentu může u pacienta vzbudit nové otázky na lékaře a pokud je to lékařem vnímáno pozitivně, pak má před sebou nikoliv pacienta, ale aktivního partnera (ne každému lékaři takováto role vyhovuje), který bude i lépe spolupracovat (otázka navození důvěry). Z výše uvedeného vyplývá, že ke společnému rozhodování musí dotyčné strany chtít informovat a být informovány.
1.3.3 Kvalita poskytované péče
Informovaný souhlas je bezpochyby důležitým krokem v otázce kvality. Vždyť součástí akreditací nemocnic je sledování používání informovaných souhlasů ve formě podepisujících standardních formulářů nebo zápisem do zdravotnické dokumentace. Nutno podotknout, že žádný standard ani formulář nemůže nahradit skutečnou komunikaci a skutečné společné rozhodování. Pokud si položíme otázku, co je to kvalitní informace, pak vězme, že je to ta, které pacient porozumí. Informace, aby mohla být považována za kvalitní musí být srozumitelná, dostatečně jasně a vhodně formulovaná pro pacienta, kterého se to týká. „Pacient musí informaci porozumět tak, aby mohl sám zvážit nutnost a účelnost zamýšleného zákroku v porovnání s riziky a také s nepohodlím a bolestí, které mu zákrok
způsobí.
Informace
musí
být
přizpůsobena
věku,
úrovni
vzdělání
a v neposlední řadě též psychickému stavu pacienta“ (Mach, 2003, str. 16). „Představme si člověka z jiné planety, který navštívil naší zeměkouli. Jak mu předáte znalosti o naší zemi? V dané situaci bychom mohli využít modelů, příkladů, uplatníme různé senzorické podněty. Ne všechny vědomosti jsou pochopitelné slovy“ (Berger, Allat, 2002).
1
Teoretická část
1.3.4 Navození důvěry mezi pacientem a lékařem
Informovaný souhlas pomáhá při vytvoření tolik potřebné důvěry mezi pacientem a lékařem případně dalším zdravotnickým personálem. Pacient získává větší důvěru i ke zdravotnickému zařízení celkově a tím s sebou přivádí další potencionální klienty. Zvyšuje se tím i prestiž daného pracoviště. Důvěra je klíčem ke spolupráci a vzájemnému porozumění. A to nejen v oblasti zdravotnictví.
1.4 Obsah a náležitosti informovaného souhlasu Není jednoduché vytvořit seznam položek, které jsou součástí informovaného souhlasu. V tomto případě je naprosto zbytečné nějaký seznam vytvářet. Informovaný souhlas je proces informování, který začíná vstupem pacienta do ordinace nebo do nemocnice a končí informacemi o tom, jak se má pacient chovat po propuštění z nemocnice domů či odchodem z ordinace. Nicméně je vhodné si alespoň stručně vyjmenovat základní oblasti. Směrem k pacientovi nesmíme opomenout na informování o možnostech diagnostiky, terapie. Dále rizika dané intervence, v případě léků účel, způsob aplikace a případné nežádoucí účinky. Ale především vést dialog s pacientem. Neponechat informování ve formě poučení, vtáhnout pacienta do dění a získat z rozhovoru dostatečné množství pro nás důležitých informací. Pomocí takového rozhovoru si můžeme udělat obrázek o tom, zda jde o pacienta, který chce mít informace a který se zajímá o své zdraví nebo pasivního odevzdaného jedince. Je dobré zjistit jaké má pacient starosti, čeho se nejvíce ve vztahu k jeho nemoci či problémům obává. Bez objevení důvodu, proč pacient přichází je téměř nemožné poskytnout mu adekvátní informace. Důležité je zjistit, jak pacient rozumí svému zdraví, jak vnímá své zdraví. Zda se k němu staví aktivně či naopak pasivně. Viz kapitola 1.8.3 Komunikace lékaře s pacientem. V ordinaci (a pravděpodobně nejen tam) je důležité nespoléhat se vždy pouze na intuici nebo odhad. Jak se říká zdání klame a jak Agar ve svém článku uvádí „lékaři nejsou vždy dobří v odhadu pacientových preferencí. Což má za následek špatný předpoklad co pacienti chtějí či nechtějí“ (Agard, 2005). A nedorozumění nebo nepochopení je na světě. 1
Teoretická část
Kromě obsahu je hodně diskutovanou částí i množství sdělovaných informací, čímž je myšleno, jak konkrétní má informovaný souhlas být. Záleží pravděpodobně případ od případu a to zejména ve vztahu k dotčené osobě (typ pacienta – vnější či vnitřní kontrolor, anamnéza). Existují dva extrémy, naprostá konkretizace např. v uvádění rizik nebo nežádoucích účinků a na druhé straně všeobecný informovaný souhlas, který nelze za platný souhlas vůbec považovat. Viz kapitola 1.12. Je potřeba si uvědomit, že nejen lékař je zdrojem informací. Jak uvádí ve svém článku Berger a Allat, obsáhlé informace získává pacient od spousty poskytovatelů zdravotnické péče, od členů rodiny, obhájců, z knih, časopisů a z internetu. Množství informací z tolika zdrojů mohou být spíše břemenem/přítěží než přínosem. Některé z informací mohou mít vysokou úroveň platnosti i spolehlivosti a ostatní naopak velmi nejistou hodnověrnost. Emocionální náklad špatných zpráv může spíš potlačit porozumění nebo chápání pacienta (…) Přespříliš informací jsou překážkou v rozhodování. „Zdravotník musí v takových případech jednat jako filtr v některých případech i jako zásobník. Uměním zdravotníka profesionála je transformovat informace do vědomostí (Berger, Allat, 2002). V konkrétní rovině obsahu bychom se mohli shodnout v tom, že jakýkoliv písemný informovaný souhlas by měl obsahovat a téměř vždy obsahuje identifikační údaje pacienta, kterého se informování týká. Souhlas se tedy zároveň stává dokumentem, na který se vztahují povinnosti s nakládáním s osobními údaji3. Každý takový souhlas by měl být vyhotoven v minimálně dvou provedeních. Jeden pro založení do dokumentace a druhý pro pacienta samotného. Informace musí být napsány srozumitelně a stručně. Tedy jazykem pacienta (nepoužívat odbornou lékařskou terminologii). Pacient by měl mít dostatek času si písemný souhlas přečíst. Čtením by to však nemělo skončit. Je na místě, aby lékař zjistil, zda pacient všemu napsanému rozumí a zodpověděl případné dotazy. Písemná část procesu informování je součástí přípravy pacienta na jeho rozhodnutí. Podle vzorů dokumentů informovaných souhlasů z několika států je nedílnou součástí kromě data a podpisu lékaře a pacienta i podpis svědka informování. Informovaný souhlas by měl obsahovat nejen poučení ošetřujícího lékaře, ale pokud jde např. o operační zákrok nebo výkon, který vykonává jiný než ošetřující lékař, pak by to měl být právě on, kdo informuje a zároveň vytváří vztah důvěry mezi ním a pacientem. Před operací by měl tedy znát pacient svého operatéra nebo 3
Viz zákon o ochraně osobních údajů č. 101/2000 Sb.
1
Teoretická část
člověka, který ho zastupuje (bude na sále při operaci). Lékaře, který ho bude uspávat. Zejména tito lidé by měli vystoupit z anonymity a podílet se na budování partnerského vztahu lékař – pacient. Zmiňujeme alespoň jednu studii provedenou Asociací amerických nemocnic, která se zaměřuje přímo na obsah formuláře informovaného souhlasu. „Formuláře informovaného souhlasu by měly dokumentovat a odrážet cíle informovaného souhlasu a společného rozhodování lékaře a pacienta“4. Obsahová analýza byla prováděna podle postupového formuláře nemocničního informovaného souhlasu v randomizovaném výběru nemocnic v roce 1994. Formuláře byly analyzovány na základě přítomnosti či nepřítomnosti základních prvků informovaného souhlasu a položek, které mohou zlepšit interakci pacient – lékař a povzbudit tak společné rozhodování. Základními elementy informovaného souhlasu, které zde byly hodnoceny: vlastní postup; rizika; výhody; alternativy“ (Bottrell, 2000).
1.5 Forma souhlasu Souhlas může být výslovný (ústní nebo písemný) nebo předpokládaný. Písemný souhlas se častěji používá při invazivních diagnostických výkonech nebo ošetřeních. Výslovný písemný souhlas musí být vyžádán vždy v účasti na výzkumech nebo k odebrání části těla pro účely transplantace, jedná-li se o živého dárce 5. Podle Svobody musí být souhlas jako projev vůle skutečný, nikoliv předpokládaný (presumovaný). V souladu s § 34 odst. 1 občanského zákoníku (skutečný) projev vůle je buď výslovný (písemný nebo ústní), nebo konkludentní (projevený konáním nebo opomenutím). Konkludentním projevem vůle je jakýkoli jiný projev vůle než výslovný, který nevzbuzuje pochybnosti o tom, co chtěl účastník (pacient) projevit (Svoboda, 2004, str.144). Dále uvádí, že předpokládaný (presumovaný) právní úkon je takový, o němž není jisté, zda byl skutečně učiněn, ale který je zákonem – při splnění určitých stanovených podmínek – předpokládán (Svoboda, 2004, str.144)6. Má-li být souhlas svobodný, znamená to současně, že může být kdykoliv odvolán a rozhodnutí pacienta o odvolání souhlasu musí být plně respektováno.
4
Hospital Informed Consent for Procedure Forms Úmluva čl. 9 a čl. 16 6 Příkladem presumovaného právního úkonu je souhlas s posmrtným odběrem tkání nebo orgánů podle § 16 odst. 3 zákona č. 285/2002 o darování, odběrech a transplantacích orgánů a tkání a o změně některých zákonů (transplantační zákon): „Pokud nebylo prokázáno, že zemřelý vyslovil za svého života prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem, platí, že s odběrem souhlasí (Svoboda, 2004, str.145). 5
1
Teoretická část
1.6 Historie informovaného souhlasu Historii informovaného souhlasu bychom mohli posunout už do doby, kdy vznikla etika, a to jako „součást filosofie a jako filosofická disciplína pochází již z dob Aristotelových. Tento řecký filosof rozlišoval v lidské činnosti teoretickou činnost, kterou nazývá poznáním, a praktickou činnost (jednání, tvořivost), kterou nazývá konáním. V etice jde o praktickou činnost, proto lze etiku označit jako „praktickou filozofii“ (Kořenek, 2001, str.7). V souvislosti s lidským jednáním je významná otázka lidské svobody. Vnější svoboda je svoboda osvobozená od vnějšího nátlaku, vnitřní svoboda znamená pak odpovědné sebeurčení. Základním kamenem informovaného souhlasu se nám může jevit, a v určitých souvislostech to tak i je, Hippokratova přísaha, která zasahuje do doby 400 let před naším letopočtem Tato poněkud zvláštní přísaha však vůbec nezmiňuje povinnost lékaře konverzovat se svými pacienty. Ve skutečnosti v Dekorum vybízí lékaře „aby vykonávali své povinnosti klidně a zručně, aby většinu věcí před svými pacienty utajovali… aby neodhalovali nic z pacientovy budoucnosti nebo současného stavu“ (Tate, 2005, str.112 – 113). „Dřívější kodexy lékařské praxe nehovořily o souhlasu. Bylo více pravděpodobné, že lékaři skryjí své jednání před pacientem než aby ho aktivně vyzývali k souhlasu s léčbou. Nicméně souhlas pacienta není zcela moderním výmyslem. Historicky vzato, záznam, že lékař musí informovat pacienta o tom, co bude u něj provádět, má svůj původ v anglickém právu 18. století. Vzhledem k tomu, že mezi chirurgy bylo profesionálním zvykem, aby před započetím léčby získali od pacienta souhlas, soud v roce 1767, v případu Slater versus Baker a Stapleton stanovil, že je spravedlivé přenést zodpovědnost na lékaře, který standardy péče nedodržel “ (Berg, Appelbaum, Lidz, Parker, 2001, str.42). Dotkli jsme se etiky, jako podstaty vzniku informovaného souhlasu, dále Hippokratovy přísahy a dřívějších kodexů lékařské praxe. Nesmíme však opomenout období 2. světové války, respektive dobu po válečnou, ke které patří Norimberský proces. Za skutečný počátek souhlasu ve považuje tzv. Norimberský kodex (etika výzkumu prováděného na lidech), který vyšel z Norimberského procesu7 vedeného mimo jiné i s lékaři, kteří dělali pokusy na lidech. Tento kodex byl formulován po pro7
Norimberské procesy byly vedeny v letech 1946-1947 v Norimberku, Německo. Vyšetřovaly se zde válečné zločiny nacistických hodnostářů. Druhý norimberský proces tzv. Lékařský soud rozhodl po 7 měsících vyšetřování. 23 lékařů a zdravotnických pracovníků bylo obviněno ze zločinů proti lidskosti – z experimentů prováděných na lidech, ve většině případů vězních.
1
Teoretická část
cesech v roce 1947 a souhlas je zde prvním a nejdůležitějším principem8. „Norimberský kodex byl velmi ovlivněn vedoucím předsedou rady pro válečné zločiny – brigadýrem generálem Telfordem Taylorem (1908-1998), jehož výpověď o principu sebeurčení je počátečným bodem společného rozhodování v lékařské praxi a reprezentuje evoluci dalších etických konceptů jako jsou lidská práva a autonomie uvnitř lékařské etiky a praxe“ (Kagarise, Sheldon, 2000, str.39 – 45). Jak autoři Kagarise a Sheldon ve svém článku dále uvádí, projevovaly národní a mezinárodní lékařské organizace v letech 1947-1975 relativně malý zájem o aplikaci těchto principů do výzkumu. V poválečném období se objevily dvě, svým způsobem, novelizace lékařské etiky, které odrážely vliv Norimberského kodexu a těmi byly „Ženevská deklarace9“ a „Mezinárodní kodex lékařské etiky“. V roce 1948, Světová lékařská organizace formulovala na základě Hippokratovy přísahy, ale i určitých částí Norimberského kodexu tzv. Ženevskou deklaraci. V roce 1949 byl rozvíjen Mezinárodní kodex lékařské etiky. Byl namířen do směru klinické praxe. Tento kodex zastával stanovisko, že lékař by měl jednat v zájmu pacienta pokud poskytuje lékařskou péči, která by mohla mít efekt oslabující fyzický a duševní stav pacienta (Kagarise, Sheldon, 2000, str.39 – 45). Po roce 1975 se objevil nový zájem o Norimberský kodex a obsah tohoto kodexu se stal zřejmým v lékařských kodexech i praxi. Helsinská deklarace v roce 1975 našla cestu i do moderní lékařské etiky. Termín „informovaný souhlas“ se v literatuře až do poloviny 20. století neobjevuje. Aby se snížil výskyt soudních pří kvůli poškození pacienta lékařem, byli v roce 1934 lékaři vyzváni, aby požadovali od pacienta souhlas před lékařským vyšetřením nebo podstoupením chirurgického zákroku. V té době neexistoval žádný standard pro souhlas a informovaný souhlas tedy nepřicházel do úvahy. To co je v současné lékařské praxi známo jako standard sdělování, by nebylo kompatibilní s lékařskými standardy ze začátku 20. století“ (Osman, 2001, str.42).
1.7 Požadavek či potřeba souhlasu pacienta
8
Kodex dohromady obsahuje 10 principů (dobrovolný souhlas; očekávané pomocné výsledky; přednostní testování na zvířatech; vyhnutí se neúměrné bolesti a strachu; předpokládané riziko nesmí převyšovat očekávané výhody; ochrana proti možnému, i když malému, poranění, poškození nebo smrti; vědecky a technicky kvalifikovaný experiment; svobodné odstoupení subjektu od souhlasu; a povinnost zkoumajícího zastavit výzkum. 9 Ženevská deklarace Světové lékařské asociace (WMA) z roku l948.
2
Teoretická část
Autoři jedné z kapitol knihy „Právní zodpovědnost ve zdravotnictví“ uvádí, že vedle samotné léčby musí lékař dbát na řádné a pečlivé vedení dokumentace a řádné zpracování všech podkladů pro přiznání ohodnocení jednotlivých výkonů zdravotní pojišťovnou. A přitom všem musí léčit „lege artis“10 a ještě pomýšlet na mnohé právní aspekty při výkonu svého povolání a možné právní odpovědnosti (Stolínová, Mach,1998). Stejně jako v západní Evropě i u nás se zvětšuje důraz na práva pacientů a jejich ochranu. Informovaný souhlas se zanedlouho stane, pokud už tak někde nenastalo, požadavkem pacientů a potřebou lékaře. Podle Listiny základních práv a svobod čl. 7 odst. 1 je lékařský výkon zásahem do tělesné integrity. Podle Vondráčka a Stožického pacient nedává souhlas k poskytování zdravotnické péče, ale přichází s požadavkem, aby byl léčen. Iniciativa je na pacientovi. Souhlas dává s druhem a způsobem terapie a diagnostiky. Pacient má právo na sebeurčení – sám rozhoduje, zda lékaře navštíví a podrobí se navrhovanému zákroku, léčbě (Vondráček, Stožický 2003). „Podle právních teoretiků léčebný výkon naplňuje znaky trestného činu ublížení na zdraví vždy, bez ohledu na to zda se výkon zdařil či ne. Netrestný se stává tím, že se zákrokem dává dostatečně poučený pacient souhlas, aby se stal aktivním spolupracovníkem při poskytování zdravotní péče“ (Vondráček, Stožický, 2003). Pokud je pacient do něčeho nucen, pak dochází k omezení osobní svobody a jeho autonomie11. Při položení otázky, k čemu je potřeba použít informovaný souhlas je nasnadě hned několik možností. Jednou z nich je poskytnout kompletní informaci o skutečnostech, které mají vztah k pacientově případu. Dále pak použít tyto údaje při volbě
a zdůvodnění svého rozhodnutí. Informovaný souhlas dává pacientovi určitý
čas na rozmyšlenou a tedy předpokládáme, že je zde čas i na emoční vyrovnání bez psychických tlaků. Příkladem může být příprava pacienta na operaci (vyjma akutních záležitostí – autonehody a dalších urgentních12 situací), která se zdá být vhodnou dobou nejen na sběr anamnestických dat, ale i na informování o navržených postupech ať už diagnostických nebo léčebných.
10
Lex artis = z latiny doslova podle zákona umění, zdravotní výkon, který je v souladu s medicínskými poznatky (výsledky lékařské vědy), respektuje konkrétní okolnosti případu a je správně proveden odborně připraveným zdravotnickým pracovníkem (Vokurka, Hugo, 2003). 11 Autonomie = stupeň, v němž jsou pacienti (a jejich rodiny) vtaženi do rozhodovacích procesů v záležitostech týkajících se jejich zdraví, za předpokladu jejich předmětného poučení (Vokurka, Hugo, 2003). 12 Urgentní = naléhavý, z latinského urgeo – tísnit, naléhat (Vokurka, Hugo, 2003).
2
Teoretická část
1.8 Podmínky pro informovaný souhlas
1.8.1 Uvědomění si nutnosti změny Hovoříme-li o změně, tak určitě týkající se přístupu lékaře k pacientům. „Paternalistická role, která je ještě v mnohých lékařích zakotvena je podle zjištění určitým způsobem emocionální ochrany. Fakticky častěji spíše pociťovanou než opravdovou. Lékařská profese při většině setkání s pacientem přijala rodičovskou roli – v tom nejlepším slova smyslu. Lékaři jednají za své pacienty a v jejich zájmu. A také nad nimi mají moc“ (Tate, 2005, str.15). „Poskytování lékařské péče bylo odedávna založeno na individuálním vztahu mezi lékařem a nemocným. Nemocný přicházel za lékařem se žádostí o poskytnutí pomoci a způsob této pomoci byl tedy také výsledkem dohody těchto dvou subjektů. Se vznikem a rozšířením nemocenského pojištění a zvláště po zestátnění zdravotnictví se tento individuální vztah posunul do pozadí – lékař se stával pouze vykonavatelem péče a ve vztahu pacienta a lékaře se zdůraznili prvky paternalistického modelu“ (Sucharda, 2002). Vycházel kromě jiného i z rozdílů ve vědomostech a znalostech lékaře a pacienta. Lékaře to vedlo k názoru, že pacient stejně nemoci ani léčení nerozumí, nemůže tedy do diagnostického a terapeutického procesu zasahovat. Další změna se jeví v odstranění dehumanizace nebo-li odlidštění medicíny. V návratu k hodnotám člověka. Ve vztahu obrovského rozvoje diagnostických a terapeutických metod, díky nimž odborníci věřili, že dokážou vždy a všude vyhrát bitvu s nemocí, a medicíny došlo k výraznému odklonění od lékařské etiky a pacienta jako osobnosti. „Dnešní technicky zdatná medicína vede k určitému odlidštění a tak je pacient často vnímán přes obrazovky přístrojů. A přes odpovídající účinnou léčbu se může zapomínat na celkový rozměr jako hloubku lidské existence vyšetřovaného a ošetřovaného nemocného“ (Kořenek, 2001, str.8). „Reflexe problémů souvisejících s moderní lékařskou praxí byla ideologizována a neumožňovala pojednat problémy v potřebné šíři. V této souvislosti si lehce vzpomeneme na opakované proklamace o tom, že v socialistickém zdravotnictví není nic problémem a že nemocný člověk patří lékaři, který si s jeho trýzní vždy a za všech okolností poradí“ (Haškovcová, 1997).
2
Teoretická část
1.8.2 Přijatelné právní předpisy Jestliže mluvíme o přijatelnosti vzniklé nebo vznikající legislativy, máme tím namysli přijatelnost jak pro pacienty tak pro lékaře. S legislativou a s právem obecně souvisí právní odpovědnost a u té je potřeba podle Stolínové zdůraznit dva základní principy: 1. lékař nesmí pracovat pod vlivem strachu, musí mít potřebnou sebedůvěru a rozhodnost a nemělo by se připustit (a nebylo by především v zájmu pacienta!), aby měl při své práci přehnané obavy z právních následků. 2. lékař nesmí být bezcitný, arogantní a přezíravý k pacientovi, jeho potřebám a právům, ani zcela „bohorovným“, pokud jde o pocit odpovědnosti (Stolínová, Mach, 1998)
Je všeobecně velmi složité vytvořit zákon, který by neměl slepá či bílá místa. V dynamicky se vyvíjející medicíně je navíc významné riziko, že to co je dáno do zákona v době jeho vzniku, může být už za pár měsíců překonáno a opět trvá dlouhou dobu, než je do zákona změna nebo výjimka zapracována. V případě informovaného souhlasu by nemuselo být nutné a v podstatě ani možné vytvořit zákon, který by přesně definoval, jak, kdy, proč, kde, by se měl poskytovat informovaný souhlas. Nejen u nás, ale i v dalších státech je problém se sestavením standardu nebo průvodce13 poskytováním informovaného souhlasu. Je velmi obtížné vytvořit souhrn sdělovaných adekvátních informací napříč různorodým klinickým souvislostem. Jinou představu o potřebných informacích mohou mít lékaři a úplně odlišnou mohou mít pacienti. „Hodně pacientů ani neví, jaké informace lze považovat za důležité pro jeho rozhodnutí“ (Agar, 2005). Například ve Finsku byla provedena analýza zákonů, které se týkají informovaného souhlasu a jeho rozličných součástí v rámci zdravotní péče: kompetence, sdělování, porozumění, dobrovolnost a souhlas. Analýza ukázala, že koncept informovaného souhlasu je rozsáhlý a jeho význam je značně nejasný. Ačkoliv je informovaný souhlas a jeho součásti zmiňovány v každém analyzovaném zákoně, byly mezi nimi nalezeny odlišnosti v definici kompetence pacientů. Nedostatečné popisy toho jak má být u pacientů hodnoceno porozumění informacím nebo jak by měla být v praxi zajištěna dobrovolnost. Závěrem je, že i když je informovaný souhlas centrálním konceptem v moderní finské zdravotní péči, jeho obsah a význam je ve zdravotních zákonech vágní (Välimäki, 2002).
13
v angličtině označen za tzv. guidelines – směrnice, vodítko
2
Teoretická část
1.8.3 Komunikace lékaře s pacientem „Efektivní komunikace je jednou z rozhodujících dovedností, které jsou nejen předpokladem pro navázání úspěšných profesionálních a terapeutických vztahů, ale především pro poskytování kvalitní péče a dosahování léčebných cílů“ (Tate, 2005). Eim v článku „Informovaný souhlas pacienta očima lékaře“ poukazuje na to, že při dobré komunikaci s pacientem se lze nadat i situace, že případné odborné pochybení pacient lékaři promine a rehabilituje. Slušnost nade vše (Eim, 2004). Neefektivní komunikaci lze považovat za častým důvod žalob a nespokojenosti pacienta. V kapitole 1.6.1. se hovoří o paternalistickém přístupu ze strany lékařů, který jej volí jako jistou obranu. Jinou metodou úniku před nemocným žádajícím informace je žoviální zjednodušování či bagatelizace. Psychologové hovoří někdy v souvislosti se zkoumáním těchto jevů o tzv. syndromu vyhoření14. Zákon č.20/1966 Sb. uvádí nutnost (povinnost) lékaře informovat pacienta vhodným způsobem, znamená to tedy, že poučení nemocného musí být šetrné a musí být kladen zřetel na ochranu jeho psychiky? Nepřevažuje u lékařů právě obava z poškození psychiky pacienta, proto mu neřeknou nic, nebo téměř nic? Komunikace v běžném životě je pro nás mnohdy obtížná a celý život se učíme komunikovat. Komunikace ve vztahu zdravotník pacient je vyvolanými okolnostmi ještě náročnější a vyžaduje skutečně profesionální a profesní zralost. Doménou lékařských škol je pochopit fungování těla, diagnostikovat onemocnění a léčit jej. Ale jak by většina zdravotníků měla chápat, důležité je využít znalostí a dovedností k porozumění si s pacientem nikoliv s nemocí. K tomu všemu je potřeba, aby se lékaři drželi v dobré emocionální kondici, aby byli spokojení. Všichni chceme odvádět dobrou práci a být na to hrdí a jak uvádí Tate ve své publikaci „spokojenost ovlivňuje naše výkony. Existují například určité důkazy, že lékaři méně spokojení se svým zaměstnáním předepisují více sedativ a antibiotik a jejich rozhovory s pacienty jsou kratší“ (Tate, 2005, str.49). Učení se komunikaci je celoživotní „boj“. Pro zajímavost uvádíme pravidla, která Mach a Rath nazývají „Informační desatero“ (Důležité pro informování: − Včasnost poučení (čas na rozmyšlenou) – den předem minimálně (netýká se akutních zákroků). 14
Syndrom vyhoření lze popsat jako duševní stav objevující se často u lidí, kteří pracují s jinými lidmi a jejichž profese je ne mezilidské komunikace závislá. Tento stav ohlašuje celá řada příznaků: člověk se cítí celkově špatně, je emocionálně, duševně i tělesně unavený. Má pocity bezmoci a beznaděje, nemá chuť do práce ani radost ze života (více na http://www.zdravcentra.cz/?act=k-10&did=529&kategorie=0)
2
Teoretická část
− Srozumitelnost (tím je myšleno i překonání jazykové bariéry u cizinců – tlumočník). − Aktivita pacienta při informování. − Informovat se svědkem. Určitou pomůckou při komunikaci s pacientem nám může být určení, zda pacient patří do skupiny vnitřních nebo vnějších kontrolorů. Ve své knize uvádí Tate, že pacienti jsou lidé a lidé jsou různí; co funguje u jednoho pacienta, u druhého možná fungovat nebude (Tate, 2005, str.23). A jak dále zdůrazňuje „existuje model představ o zdraví. Lidé se zkrátka pokoušejí pochopit co se děje a co by se mohlo stát a pokoušejí se toto dilema vyřešit různými způsoby“. Tento model představ o zdraví přinesl jiný koncept: způsob kontroly (locus of control). Jde o žargon pro způsob, jakým si vysvětlujeme, co se asi stane s naším zdravím. Jestliže je tato myšlenka použitě, lze lidskou rasu rozdělit a tři typy lidí. 1)
vnitřní kontrolor - tento typ věří, že je za své budoucí zdraví absolutně zodpovědný; životní styl ve smyslu zdravé výživy, sportování. Snadno se rozzlobí, když onemocní. Tento typ člověka má rád vysvětlování, dialog. Chce být zahrnut do rozhodování.
2)
vnější kontrolor – pravý opak vnitřního. Myslí si, že nemá žádnou kontrolu nad svým zdravím. Co bude, to bude, je to fatalista. Všechno to povídání co slyší
o zdravém životním stylu jsou hlouposti. Tento typ člověka netouží
po debatách o svém zdraví. Chce, aby mu bylo řečeno co má dělat, a pak tato doporučení ignorovat. 3)
ostatní mocní – nevěří, že mají kontrolu nad svým zdravím ani nejsou fatalisti. Při strategii dát jim větší zodpovědnost za své zdraví naráží na tvrdý odpor. Zahrnout je do rozhodnutí je také obtížné. Jsou nejšťastnější s autoritativními lékaři. Není lehké je vzdělávat.
(Tate, 2005, str.24 – 28). Podle Holuba pouze 11 % (9) z oslovených lékařů na onkologických pracovištích absolvovalo formální výcvik v komunikaci nebo přímo v technice sdělování onkologické diagnózy (Holub, 2002, str.49). Při hledání studií, které by souvisely s informovaných souhlasem jsme narazili na jednu se zajímavým závěrem. „Navzdory zřejmým nedostatkům ve způsobu jakým je prováděn komunikační proces a relativně malému množství empirických studií, téměř všichni výzkumníci a autoři souhlasí, že osobní interakce mezi poskytovateli zdravotní péče a pacienty (nebo jejich zástupci) 2
Teoretická část
je rozhodující k udržení integrity a etických standardů, které jsou nezbytné k dosažení informovaného souhlasu“ (Albrecht, Franks, Ruckdeschel, 2005).
1.9 Souvislosti informovaného souhlasu Jak už jsme se v předchozích kapitolách zmínili, informovaný souhlas má své kořeny v etice. Zasahuje tedy do filosofie. K aplikaci souhlasu do praxe je potřeba vhodné a efektivní komunikace a rázem se objevujeme v oblasti psychologie. Abychom měli svá přesvědčení na čem postavit a zamezili volným výkladům, je potřeba vytvořit potřebnou legislativu. K tomu nám slouží oblast práva. O čem by však lékaři srozumitelně informovali, pokud by neměli znalosti z oboru medicíny. Vidíme, že je skutečně potřeba vnímat informovaný souhlas v širokých souvislostech. Nelze ho postavit pouze do jedné roviny. A z tohoto pohledu je nutné si uvědomit samotnou obtížnost realizace informovaného souhlasu v praxi. Realizace v širokých souvislostech, s minimalizací výjimek, které potvrzují pravidlo. Aby byla podpořena realizace informovaného souhlasu ve zdravotnických institucích poskytujících zdravotní péči, je potřeba spolupráce mezi zdravotnickými profesionály, právníky a politiky. Zmínili jsme se o legislativních souvislostech. Bude o nich více hovořeno v dalších kapitolách, ale nelze opomenout dva důležité související zákony. Jedním z nich je zákon č.101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů.
1.10Informovaný souhlas a etika Už v kapitole „Historie informovaného souhlasu“ jsme se zmínili o základech informovaného souhlasu ve vztahu k etice (nauka o mravnosti) respektive k bioetice15
15
nauka o mravnosti v medicíně i v lékařském výzkumu
2
Teoretická část
a lékařské etice16. Etika byla zpočátku součástí filosofie, později samostatným oborem. V roce 1991 se stala lékařská etika samostatným oborem a od roku 1992 je povinná výuka lékařské etiky na všech lékařských fakultách. Zdravotnická etika jako povinný předmět na vyšších zdravotnických školách je od roku 1998. „Každý obor lidské činnosti má svou morálku. Někdy se mluví i o deontologii. Slovo pochází z řeckého deon – povinnost. V minulosti byla označována etická učení jako nauky o povinnostech. Morálka své požadavky určitým způsobem zdůvodňuje a tak vznikají mravní normy, které jsou určovány jednak svědomím člověka a jednak veřejným míněním. Tím se právě morálka a také profesionální lékařská morálka liší od práva, které také usměrňuje činnost lidí ve společnosti, ale tím, že nařizuje“ (Kořenek, 2001, str.7). S vývojem etiky v oblasti medicíny souvisí i vznik etických kodexů. Nejstarším a nejznámějším deontologickým kodexem je Hippokratova přísaha, která byla napsána kolem roku 400 před naším letopočtem. Dlouhá staletí byla zároveň kodexem jediným17, nicméně ho lze považovat spíše za kodex nebo chcete-li přísahu západní civilizace. „Důvodem pro vývoj dalších kodexů a chart bylo nahromadění problémů lékařské praxe a výrazný zlom, který nastává po druhé světové válce. Lékařská etika se díky Norimberskému procesu dostává do centra pozornosti. V souvislosti s tímto procesem se objevil požadavek pěstovat ve zvýšené míře lékařskou etiku. Další důvod lze spatřovat v nově pojaté roli nemocného. Vzrůstá úroveň vzdělanosti a rozdíl mezi lékařem a pacientem se ve vzdělanostní rovině výrazně zmenšil. Jednotliví lidé si začali vážit své individuální svobody a v obecném konsensu přijali Všeobecnou deklaraci lidských práv a svobod (USA)“ (Haškovcová, 1997, str. 18-24). Mezi nejrozšířenější a nejznámější etické kodexy patří: −
Hippokratova přísaha.
−
Etický kodex Práva pacientů.
−
Etický kodex České lékařské komory.
−
Stavovský řád – etický kodex České stomatologické komory.
−
Etický kodex lékárníka.
−
Etické kodexy zdravotních sester a ošetřovatelek.
16
(tradiční stavovská morálka a řešení dilematických – nejednoznačných, rozporuplných otázek současné lékařské praxe) 17 v literatuře nalézáme jisté pochybnosti o původu Hippokratovy přísahy. Ve vatikánské knihovně byla nalezena aktualizovaná křesťanská verze z 10. století našeho letopočtu. Většina historiků věří, že přísaha pochází s řad řeckých lékařů, kteří následovali Pythágora. Další teorií vztahující se k původu přísahy je, že přísaha byla vytvořena lékaři – duchovními kolem kultu osobnosti Asklépia z doby antického Řecka. (Tung, Organ, 2000, str. 10-13)
2
Teoretická část −
Etický kodex vysokoškoláků nelékařů.
−
Charta pracovníků ve zdravotnictví.
−
Charta práv hospitalizovaných dětí.
−
Norimberský kodex z roku 1945 (obsahuje ucelená pravidla pro provádění experimentů nebo klinických studií na lidech).
−
Helsinská deklarace z roku 1964. byla opakovaně novelizována naposledy v roce 2000 v Edinburghu.
− Charta proti rakovině v příštím miléniu (Onkocharta, pařížská charta).18 − Deklarace o prosazování práv pacientů WHO19. Všechny z uvedených kodexů se ve svém obsahu dotýkají práv pacientů, sdělování informací a dalších aspektů informovaného souhlasu. Nejsou však zaměřené pouze na souhlas. Jako příklad uveďme Deklaraci o prosazování práv pacientů v Evropě20. „Deklarace byla schválená členskými státy WHO a podle ní je pacientu přiznán nárok, aby mu byly informace o jeho zdravotním stavu sděleny způsobem odpovídajícím jeho schopnostem jim porozumět, při minimálním použití neznámé, odborné terminologie. Deklarace bere informovaný pacientův souhlas jako předpoklad pro jakýkoliv lékařský zákrok“ (Haškovcová, 2001). Deklarace je rozdělena do 4 článků (Práva pacientů; Informace; Souhlas; Důvěrnost a soukromí). Článek Práva pacientů se dotýká základní podstaty lidských práv a hodnoty ve zdravotní péči. Obsahuje právě z pohledu informovaného souhlasu důležité části21. Vzhledem k povaze dokumentu jako deklaraci není pro členské státy právně závazným dokumentem. Dalším důležitým článkem je článek týkající se informací, které mají být a jakým způsobem pacientům poskytnuty (nejsou uvedeny všechny odstavce, ale pouze ty, které jsme považovali za vhodné): 2.2 Pacienti mají právo na úplné informace o svém zdravotním stavu, včetně medicínských poznatků o svém zdravotním stavu, jakož i o navrhované léčbě, možných rizicích a výhodách každého postupu; o alternativách k navrhovaným postupům, včetně důsledků neléčení; a dále o diagnóze, prognóze a pokroku v léčení. 18
Vyhlášená v Paříži 4.února 2000 (světový den proti rakovině). Obsahově má zamezit diskriminaci onkologicky nemocných a jejich rodin. 19 WHO – world health organization – světová zdravotnická organizace 20 Celé znění Deklarace o prosazování práv v Evropě lze najít na http://www.vidacentrum.cz/deklarace02.php 21 1.1.1. Každý má právo na respekt vůči své osobě, jako lidské bytosti. 1.1.2. Každý má právo sám o sobě rozhodovat. 1.1.3. Každý má právo na tělesnou a duševní nedotknutelnost a bezpečnost své osoby. 1.1.4. Každý má právo na respekt vůči svému soukromí. 1.1.5. Každý má právo na to, aby byly respektovány jeho morální zásady a kulturní hodnoty, náboženské a filosofické přesvědčení.
2
Teoretická část
2.3 Informace mohou být výjimečně před pacienty utajeny, pokud existuje závažný důvod se domnívat, že tyto informace (aniž od nich můžeme očekávat pozitivní účinek) by jim mohly způsobit vážnou škodu. 2.4 Informace musejí být pacientovi sděleny způsobem odpovídajícím jeho schopnostem jim porozumět, při minimálním použití neznámé, odborné terminologie. Pokud pacient nemluví stejným jazykem, měla by být k dispozici určitá forma tlumočení. 2.5 Pacienti mají právo nebýt informováni, pokud o to výslovně požádají. 2.6 Pacienti mají právo zvolit si, zda a komu má informace být poskytnuta místo nich. 2.7 Pacienti by měli mít možnost vyžádat si názor dalšího odborníka. 2.8 Při přijetí do zdravotnického zařízení by pacienti měli být seznámeni s totožností a odborným postavením osob, které jim poskytují zdravotní péči, a dále o pravidlech a zvyklostech, platných pro jejich pobyt a péči.
Posledním článkem deklarace, který bychom chtěli z internetových stránek www.vidacentrum.cz uvést je „Souhlas“. Obsahově je v mnohých bodech podobný výše citovaným zákonům, mnohdy je jak pro lékaře tak pro pacienta konkrétnější a věcnější než zákony samotné. 3.1 Informovaný souhlas pacientů je předpoklad pro jakýkoliv lékařský zákrok. 3.2 Pacient má právo odmítnout nebo přerušit lékařský zákrok. Důsledek odmítnutí nebo přerušení zákroku je nutno pacientovi pečlivě vysvětlit. 3.3 Pokud pacient není schopný vyjádřit svou vůli a lékařský zákrok je naléhavě nutný, lze souhlas pacienta předpokládat, pokud není zřejmé z jeho dřívějšího vyjádření, že by za dané situace souhlas odmítl. 3.4 Pokud je nutný souhlas zákonného zástupce, a zákrok je naléhavě nutný, pak zákrok může být proveden, pouze pokud není možné souhlas zástupce získat dostatečně rychle. 3.5 Pokud je nutný souhlas zákonného zástupce, pacienti (až již z důvodu nedosažení plnoletosti nebo plnoletí) musejí nicméně být v maximální míře zapojení do procesu rozhodování v závislosti na jejich schopnostech. 3.6 Pokud zákonný zástupce odmítne dát souhlas a lékař nebo jiný poskytovatel zdravotní péče je toho názoru, že zákrok je v zájmu pacienta, pak je nutno vyžádat rozhodnutí soudu nebo jiného rozhodčího orgánu. 3.7 Ve všech ostatních situacích, kdy pacient není schopen dát informovaný souhlas a neexistuje zákonný zástupce nebo zástupce pověřený pro tento účel pacientem, by měly být podniknuty přiměřené kroky, zajišťující náhradní rozhodnutí, které bude brát v úvahu, co je známo, a pokud možno i co lze předpokládat o přáních pacienta.
Jak uvádí ve svém článku Kořenek, právní normy jsme povinni dodržovat, ale etické jednání stojí výše než pouhé dodržování platné vyhlášky (Kořenek, 2001).
1.11Informovaný souhlas a zákony v ČR Nejsme kompetentní k výkladu zákonů ani vyhlášek, od toho máme soud. Snažíme se však o průřez legislativou, která souvisí s informovaným souhlasem a
2
Teoretická část
vytvořit o něco jasnější pohled na svět pacientů a zdravotníků v těchto souvislostech. Mezi základní zákony patří: -
Úmluva o lidských právech a biomedicíně22
-
Listina základních práv a svobod (čl. 7,31)
-
Zákon o péči a zdraví lidu č. 20/1966 (§ 23)23
-
Zákon o ochraně veřejného zdraví § 62 zákona č. 258/2000 Sb. (53,64)
-
Občanský zákoník – právo na ochranu osobnosti
„Často se setkáváme s termínem, že lékařský zákrok byl proveden „lege artis“, již jsme o tom v předchozích kapitolách hovořili. „Musíme si však uvědomit, že termín „lege artis“ = podle pravidel umění, nikoliv podle zákona, i když prakticky se to chápe jako synonymum. Často však lékař s právními normami nevystačí, poněvadž se právní normy obvykle podstatně opožďují za praxí moderní medicíny, a proto se musí lékař opírat o etické normy. Právní norma se často vnímá jako subjektivně závažnější než norma mravní. A tak není daleko nebezpečí, že by etika byla vnímána jen jako jakási luxusní konvence nebo sportovní fair play, a to ještě pouze pro některé situace“ (Kořenek, 2001, str. 7 – 8). Téměř všichni se shodneme na tom, že současná zákonná úprava je zastaralá. „Před 30 lety se fyzicky nemocný člověk považoval za méně způsobilého k rozhodnutím a byly na něj činěny zvláštní ohledy. Lékař činil rozhodnutí, která pacientovi pouze oznamoval. Vztah mezi pacientem a lékařem byl paternalistický“ (Kožoušek, 2001). Zdravotničtí pracovníci by se měli snažit o změnu tohoto vztahu. Prvním impulzem byl i návrh etického kodexu Práv pacientů Dr. Haškovcové, jehož definitivní verzi formulovala a vyhlásila Centrální etická komise ministerstva zdravotnictví ČR dne 25.2.1992. Kodex postavil pacienta do role společníka a rovnocenného partnera (kurativní vztahy – rovné postavení). V léčbě je lékař s pacientem v administrativněprávním vztahu, kdy lékař má postavení subjektu, který rozhoduje o právech a povinnostech ostatních účastníků – pacientů (Haškovcová, 1997).
1.11.1Úmluva o lidských právech a biomedicíně 22
Celým názvem Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. S poznámek Dostála vyplývá, že byla otevřena k podpisu dne 4. dubna 1997 ve španělském Objedu, 1. prosince 1999 vstoupila v platnost a Česká republika ji podepsala 24. června 1998. Proces ratifikace byl dokončen podpisem prezidenta republiky. Ratifikační listiny byly 22. června 2001 uloženy u generálního tajemníka Rady Evropy, smlouva vstoupila v platnost 1. října 2001 (Dostál, http://juristic.zcu.cz/dostal/docs/UB_cj.htm). 23 Včetně souvisejícího § 55 odst. 2 písm. d zákona č. 20/1966 Sb. o povinné mlčenlivosti.
3
Teoretická část
Úmluva se v druhé polovině roku 2001 stala součástí našeho právního řádu. Podle Dostála jde o právní předpis, který může mít značný dopad i na české zdravotnictví. Vzhledem k tomu, že se jedná o mezinárodní úmluvu o lidských právech, má podle Ústavy přednost před „běžnými“ zákony. Z Ústavy též vyplývá bezprostřední závaznosti Úmluvy, to znamená, že je možno aplikovat její ustanovení přímo, nemusí být provedeno zákonem (Dostál, 2002). V článku 5 je obecné pravidlo24: „Jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví je možno provést za podmínky, že k němu dotčená osoba poskytla svobodný a informovaný souhlas. Tato osoba musí být předem řádně informována o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Dotčená osoba může kdykoli svobodně svůj souhlas odvolat.“
Článek potvrzuje mezinárodně uznávané pravidlo, podle kterého nesmí být nikdo nucen podstoupit jakýkoliv lékařský zákrok, aniž by k tomu dal svůj souhlas. Jde o vymezení svébytnosti pacienta ve vztahu k profesionálním zdravotnickým pracovníkům a vede k odklonu paternalistických přístupů, které by mohly přehlížet přání pacienta. Dle Macha lze souhlas pokládat za svobodný a poučený pouze tehdy, je-li dán na základě objektivních a pravdivých informací, které poskytl pacientovi zodpovědný profesionální zdravotnický pracovník, zpravidla lékař. Není na zdravotnickém pracovníkovi, aby rozhodoval za pacienta. Pacient musí být informován o všech podstatných skutečnostech týkajících se zamýšleného výkonu (Mach, 2003, str.15). Z úmluvy vyplývá, že lékař je povinen informovat o možných rizicích a jsou-li alternativní25 postupy, pak je pacientovi nabídnout. Mluvíme-li o rizicích, pak nejen
o
těch spojených se samotným výkonem, ale zároveň související s individuálními charakteristickými rysy pacienta (jeho věk, přidružené chování, návyky). Pacientovy dotazy musí být řádně tedy srozumitelně zodpovězeny. Součástí Úmluvy jsou články týkající se ochrany osob neschopných dát souhlas (čl. 6 Úmluvy), stavu nouze vyžadující neodkladné řešení (čl. 8 Úmluvy) i dříve vyslovená přání (čl. 9 Úmluvy).
1.11.2Listina základních práv a svobod26
24
Úmluva o ochraně lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny. Kapitola II – Souhlas. 25 V tomto případě nehovoříme o alternativní medicíně ve smyslu homeopatie, léčitelství, ale jiných dalších medicínských postupech. 26 Listina základních práv a svobod vyhlášená usnesením předsednictva České národní rady č.2/1993 Sb. jako součást ústavního pořádku České republiky.
3
Teoretická část
V této listině je několik článků vztahujících se k oblasti zdravotnictví. Nás bude zajímat článek č. 7, který obsahuje následující odstavce: (1) Nedotknutelnost osoby a jejího soukromí je zaručena. Omezena může být jen v případech stanovených zákonem. (2) Nikdo nesmí být mučen, ani podroben krutému nelidskému nebo ponižujícímu zacházení nebo trestu.
„Právo na nedotknutelnost osoby představuje i právo občana, aby jakékoli zdravotní výkony byly na něm prováděny pouze s jeho poučeným, tedy kvalifikovaným, souhlasem. Z tohoto práva existují pouze výjimky, které jsou taxativně stanoveny zákonem“ (Mach, 2003, str. 44). V daném případě jde o § 23 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu viz níže. V článku 8 Listiny se zaručuje osobní svoboda. I tento článek má vzhledem ke svobodnému souhlasu s ústavní léčbou své výjimky. Nicméně pouze ústavní soud může rozhodnout o přípustnosti držení osoby v ústavu zdravotní péče bez jejího souhlasu
1.11.3Zákon o péči o zdraví lidu27 Důležitým článkem je z hlediska informovaného souhlasu § 23, který byl částečně novelizován po roce 1990. „Přesto však je do jisté míry poplatné době, ve které vznikl, zejména se jeví nežádoucí jeho přílišná obecnost i skutečnost, že rozhodující otázky rozhodujících práv a povinností při poskytování zdravotní péče jsou řešeny pouze jediným ustanovením zákona“ (Mach, 2003, str. 61). Poučení a souhlas nemocného28
(1) Lékař je povinen poučit vhodným způsobem nemocného, popřípadě členy jeho rodiny, o povaze onemocnění a o potřebných výkonech tak, aby se mohli stát aktivními spolupracovníky při poskytování léčebně preventivní péče.
(2) Vyšetřovací a léčebné výkony se provádějí se souhlasem nemocného, nebo lze-li tento souhlas předpokládat. Odmítá-li nemocný přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (revers).
(3) Je-li neodklené provedení vyšetřovacího nebo léčebného výkonu nezbytné k záchraně života nebo zdraví dítěte anebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům a odpírají-li rodiče nebo opatrovník souhlas, je ošetřující lékař oprávněn roz-
27 28
Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ze dne 17. března 1966 (v platném znění) Zvýraznění slov v jednotlivých odstavcích provedl autor, který tak vyznačil nejčastěji diskutované části.
3
Teoretická část
hodnout o provedení výkonu. Toto ustanovení se týká dětí, které nemohou vzhledem k své rozumové vyspělosti posoudit nezbytnost takového výkonu.
(4) Bez souhlasu nemocného je možné provádět vyšetřovací a léčebné výkony, a je-li to podle povahy onemocnění třeba, převzít nemocného i do ústavní péče: a) jde-li o nemoci stanovené zvláštním předpisem, u nichž lze uložit povinné léčení, b) jestliže osoba jevící známky duševní choroby nebo intoxikace ohrožuje sebe nebo své okolí, anebo c) není-li možné vzhledem ke zdravotnímu stavu nemocného vyžádat si jeho souhlas a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví, d) jde-li o nosiče.
Ustanovení je třeba vykládat v souladu s výše zmiňovaným ustanovením článku 5 Úmluvy o biomedicíně i v souladu s ustanoveními Listiny základních práv a svobod. Z ustanovení je zřejmé, že jde-li o lékařskou péči, poskytuje poučení zásadně pouze lékař, nikoliv zdravotní sestra nebo klinický psycholog. Je-li v péči jiného zdravotnického pracovníka než lékaře, platí povinnost poučit ho vhodným způsobem o povaze onemocnění a potřebných výkonech přiměřeně i pro tyto zdravotnické pracovníky. „Povinnost vhodným způsobem poučit nemocného dává lékaři možnost přizpůsobit své poučení a vysvětlení pacientovu zdravotnímu stavu, psychickému stavu, jeho znalostem v oblasti medicíny, celkové inteligenci i momentální situaci, ve které jednání mezi pacientem a lékařem probíhá. Uvedené ustanovení nestanoví výslovnou povinnost lékaře informovat pacienta o jeho přesné diagnóze a případně
i
zcela infaustní prognóze, ale pouze o povaze onemocnění a potřebných výkonech“ (Mach, 2003 str.62). Další výkladový problém nastává kolem poučení rodiny. Kdo přesně je členem rodiny ze zákona nevyplývá. V těchto případech je potřeba vykládat ustanovení v souladu s Úmluvou (článek 10, odstavec 1) i s Listinou základních práv a svobod (článek 10). Pokud si pacient nepřeje, aby byla jeho rodina informována, měl by to lékař respektovat, případně si od pacienta při přijetí nechá písemně potvrdit, které osoby mají být informovány o jeho zdravotním stavu. Informace je pak poskytována pouze tímto osobám. Souhlas pacienta s prováděním vyšetřovacích a léčebných výkonů je základní podmínkou pro to, aby tyto výkony mohly být prováděny29. „Souhlas nemocného lze předpokládat, je-li z jeho chování zřejmé, že s příslušným zákrokem souhlasí poté, 29
Výjimku je postup dle § 23 odst. 4 zákona č.20/1966 Sb., v platném znění.
3
Teoretická část
co byl již dříve poučen o povaze onemocnění a potřebných výkonech. Pokud pacient aktivně spolupracuje při provádění příslušného výkonu a dává tím najevo, že s jeho provedením souhlasí, je možno souhlas považovat za konkludentní, tedy učiněný mlčky souhlasem“ (Mach, 2003 str. 63).
1.11.4Občanský zákoník O důvod více pro změnu v přístupu lékaře k pacientovi nacházíme v občanském zákoníku, jehož součástí je článek Ochrana osobnosti § 11: Fyzická osoba má právo na ochranu své osobnosti, zejména života a zdraví, občanské cti a lidské důstojnosti, jakož i soukromí, svého jména a projevů osobní povahy.
Pacient je i období nemoci osobností s lidskou důstojností a neexistuje důvod, který by ho stavil do role podřízeného lékaři a jeho rozhodnutí.
1.12Informovaný souhlas a použití v praxi V předchozích kapitolách jsme se zmínili o etických kodexech. Mezi nimi figuruje Etický kodex Práva pacientů. Jedno z práv se dotýká i informování pacienta o jeho zdravotním stavu. Právo na informace vychází také z Úmluvy30. Pacient v roli (ve většině případů) laika touží po informacích, které se týkají jeho osoby. Zdravotníci vystupující v úloze profesionála a ve všech směrech by jim informace sami měli nabídnout. Ve srozumitelné, pro pacienta pochopitelné (zákon používá slova „vhodné“) formě. Pacient – klient není tímto považován za submisivního jedince, který je na nás odkázán, ale za rovnocenného partnera zejména v rovině komunikace, předávání informací. Pokud pacienta o něčem informujeme, je na místě vytvořit si zpětnou vazbu („pochopil, co jsem mu řekl?“). Znát jeho názor, sledovat reakce, vyzvat ho k aktivnímu přístupu, být připravený (i časově) na jeho otázky. Právo na informace lze nazvat i právem vědět, které občan má. Zahrnuje veškeré shromážděné informace o zdraví pacienta, ať jde o diagnózu, prognózu nebo jinou důležitou skutečnost. Poučení a informování není synonymum. Poučení vede k získání spolupráce pacienta k navrhovanému léčení, informování má mnohem širší účel. Vychází z osobnosti lékaře, který vystupuje spíše než mocenská autorita než partner v roz30
Úmluva o lidských právech čl. 10 odstavec 2: každý je oprávněn znát veškeré informace shromažďované o jeho zdravotním stavu. Nicméně přání každého nebýt takto informován je nutno respektovat.
3
Teoretická část
hovoru (lze předpokládat, že poučení povede k získání autority a informování by mohlo vést k získání tolik důležité důvěry). Mach a Rath ve své knize zdůrazňují, že podstatná část stížností31, které řeší Česká lékařská komora (dále ČLK), má svoji podstatu a původ v chybné komunikaci. Komunikace je pro lékaře naprosto klíčovou složkou jeho profese. Pro jeho pověst a tzv. image je rozhodující (Mach, Rath, 2003). Od doby, kdy zdraví každého občana bylo státním vlastnictvím a lékaři byli jedinými tvory, kteří veškerým nemocem a léčení rozuměli, jsme se posunuli o notný kus cesty dopředu. Zdraví je soukromým majetkem a máme tedy právo o něm vědět vše a podílet se s lékařem na spolurozhodování o svém dalším osudu. Podle zákona o péči a zdraví lidu32 je na lékaři, aby zvážil vhodný způsob podávání informace. Z ustanovení nevyplývá rozsah podávaných informací, ale „povinnost lékaře podat informaci vyčerpávající, s nepříznivou diagnózou a prognózou, ale přiměřenou individuálním okolnostem (zvýšená psychická labilita pacienta, předvídatelné riziko apatie a rezignace pacienta čelit chorobě)“ – citace zákona. Na druhé straně je právě neúplná informace potencionálním nebezpečím, že pacient léčbu nebo zákrok odmítne. Z toho může vzniknout riziko právní odpovědnosti lékaře za nedostatečnou informaci pacienta, tím nepřístupného ovlivnění autonomie pacientova rozhodování, příp. odpovědnost za následky z toho plynoucí. Nemocný má být informován o povaze onemocnění a potřebných výkonech, o rizicích těchto výkonů, o jejich reálných alternativách a o potřebném léčebném režimu (Mach, Rath, 2003). Iniciátorem poskytování informovaného souhlasu jsou zdravotníci respektive lékaři, ale i pacienti, pro které je souhlas doplňkovou informací toho, co se s ním může dít, o dalších krocích, které lékaři navrhují. Nelze říci, že je informovaný souhlas pouze pro lékaře nebo pouze pro pacienty. V případě písemného souhlasu jde o dokument, jež by měl významně pomoci obou stranám. „Část populace ho považuje za ochranu lékaře a druhá za medium ke komunikaci s pacientem, pomáhá společnému rozhodování“ (Berger, Allat, 2002). Po stručné analýze zákonů, respektive po shlédnutí obsahu těch zákonů, které se informovaného souhlasu dotýkají je zřejmé, že nejsou stanoveny směrodatné podmínky ani definovány jednoznačné termíny. Na národní úrovni a mnohdy ani 31 „Tak, jak dobře odebraná anamnéza stanoví diagnózu v 80% případů, tak kvalitní komunikace s pacientem zabrání v 80% podání stížnosti, žaloby či trestního oznámení, i kdyby třeba byly oprávněné.“ Rathovo-Machovo pravidlo č. 7 (z knihy Právní sebeobrana lékaře). 32 §23 odst. 1
3
Teoretická část
v rovině jednotlivých nemocnic neexistují pravidla pro obsah informovaného souhlasu. Není striktně daná ani povinnost písemné formy informovaného souhlasu (pozitivní revers. Přinejmenším vhodná by tato forma byla u invazivních výkonů, tedy tam kde je reálné riziko nežádoucích účinků nebo jiných komplikací. Není zřejmé na co je potřeba písemné vyjádření a na co stačí ústní či předpokládaný souhlas. Částečným či doplňkovým řešením informovaných souhlasů některých invazivních výkonů mohou být předtištěné formuláře33. Jak uvádí autor obsahu webových stránek, tyto formuláře jsou určeny pro nemocnice a lékaře všech a měly by sloužit zejména k usnadnění komunikace mezi lékařem a pa-
oborů
cientem a přispívat ke zvyšování jejich právní jistoty a spokojenosti ( http://www.dashofer.cz/).
Stále se ještě setkáváme se skutečností, kdy pacient přijatý do ústavní nemocniční péče podepisuje vstupní formulář, který obsahuje větu typu: souhlasím s přijetím do péče a souhlasím s léčbou. Mluvíme o tzv. generálním souhlasu. Dle Svobody by tento souhlas, který by se vztahoval např. na všechny potřebné zákroky, nebyl platný. Informovaný souhlas je totiž ten, který je v souladu s předchozí informací, přičemž předchozí informace musí určit zamýšlený zákrok. (…) Souhlas musí dotčená osoba projevit před provedením zákroku, a to v přiměřeném časovém předstihu, nikoliv v průběhu nebo dokonce až po provedení zákroku (Svoboda, 2004, str.155).
1.12.1Překážky a problémy v informování Je velmi těžké vyjádřit, které překážky brání aplikaci informovaného souhlasu v praxi v pojetí procesu nebo určité filosofie informování. Jedním z důvodů je nedostatek kvalitativních a kvantitativních výzkumů v této oblasti. Můžeme se v tomto případě pouze domnívat. − nemohu / nechci / neumím / nemusím informovat − časový faktor 33 Některá z lékařských nakladatelství se již zajímá o tento problém a vytvořila šablony informovaných souhlasů pro jednotlivé diagnostické či terapeutické výkony. Tím se snaží ušetřit práci lékařů, které je pro své pacienty začali používat a vybočili z paternalistického pojetí role lékaře. Seznam vytištěných souhlasů mají i na své webové stránce a je možné si je objednat: http://www.dashofer.cz/.
3
Teoretická část
− nejasně vytvořená legislativa (nejasný výklad zákonů, nejistota při rozhodování o stanovení obsahu a rozsahu a formě informování) – následně konflikty mezi stranami ohledně množství nebo druhu informací − komunikační dovednosti (verbální i nonverbální), s tím související obavy z toho, jak by mohl pacient reagovat na informace − vlastnosti lékaře (nedostatek empatie, nezájem, nezodpovědnost) − nezájem lékaře/pacienta − prostory, kde by měl být pacient informován - k zajištění soukromí − peníze, které lékaři „ztrácí“ nebo by ztratili, pokud by dobu ošetření protáhli (ošetřili by tak za časovou jednotku méně pacientů) – problém finančního ohodnocení práce lékaře − nedostatek spolupráce a vzájemný respekt více profesí − archivace informovaných souhlasů, respektive formuláře písemných informovaných souhlasů Jistým problémem by pro lékaře mohlo být i vyjádření rizik vztahujících se k diagnostickým a terapeutickým postupům. K tomu se používá jednak známá nemedicínská přirovnání z každodenního života (např. léčba tohoto druhu onemocnění má stejná rizika, jako řízení auta). Je možné využít kvalitativní terminologii (vysoké, střední, nízké) nebo číselné vyjádření či v kombinaci všech zmiňovaných. Mezi důležitou zásadu patří, že při používání příkladů léčby nebo diagnostiky jiných pacientů (v diskusi mezi pacientem a lékařem) nebo jsou-li pacienti používáni jako „vzory“, měl by lékař zajistit, aby to tito pacienti předem schválili. Názor, že to, o čem nevědí, jim nemůže uškodit je nepřijatelný. Významnou součástí celé komunikace a informování je získat zpětnou vazbu od pacienta, zda sdělené informace nejen vyslechl a přijal, ale zároveň pochopil, respektive které nepochopil.
1.13Pojem informovaného souhlasu v zahraničí Původně jsme do této kapitoly chtěli začlenit informace týkající se legislativní stránky informovaného souhlasu ve vybraných zemích. Není však ani podstatou této teoretické části ani v našich silách projít všechny odpovídající zdroje, vytvořit z toho stručný výtah a vtěsnat do jedné kapitoly. Dovolte však aspoň pár informací, které by pro nás mohly mít jistý konfrontační význam ve vztahu k době, z které pochází a ve 3
Teoretická část
které se nyní nacházíme u nás. „V Rakousku byl v té době (není ověřeno, zda zmiňovaná legislativa v uvedených zemích trvá) informovaný souhlas začleněn do „Základního nemocničního práva“34, lékařský zákrok bez souhlasu je brán jako trestný čin (Trestní zákoník). V Dánsku podle této publikace je informovaný souhlas pokládán za základní právo pacienta a „Lékařská praxe“35 je všeobecným základem, který akceptuje standardy informovaného souhlasu. Ve Francii je právo hospitalizovaných pacientů na informace zákonně potvrzeno ve vládním nařízení z roku 1974. Doktor musí informovat pacienta v co nejširší míře (LEENEN, 1986). „V 60. – 70. letech se informovaný souhlas stal základním kamenem doktríny současné americké bioetiky, ve snaze pomoci lékařům, pacientům a veřejnosti porozumět možnostem a problémům, které představují nové technologie“ (Berg, Appelbaum, Lidz, Parker, 2001, str.15). Nutné podotknout, že ve Spojených státech je poněkud odlišná jurisdikce a tedy i poněkud odlišné vnímání informovaného souhlasu. Když mluvíme o odlišném nemáme na mysli obsah či proces informovaného souhlasu, ale zákonná ustanovení, kodexy, doktríny36, národní standardy. Klíčovým ustanovením, které se týká ochrany lidského (zkoumaného) subjektu v klinické praxi v USA, je „americká doktrína informovaného souhlasu“. Tuto doktrínu převzalo i několik evropských států (např. Skandinávské státy - Finsko). „Praktické použití principu autonomie v moderní lékařské praxi, je to čemu se říká doktrína informovaného souhlasu. Informovaný souhlas představuje
současný americký model lékařského roz-
hodování. Je to postup, který byl vytvořen aby se zajistilo, že kompetentní pacienti mají adekvátní informace o svém zdravotním stavu, a že jsou informováni o přínosu, problémech a alternativách léčby. Informovaný souhlas má pět součástí (prvků): vysvětlení; porozumění; dobrovolnost; kompetence; souhlas (Osman, 2001, str. 44 – 45). Zmínili jsme se o poněkud odlišném přístupu, rozhodování, posuzování a koncepcích v USA, ale platí to například i pro Anglii. Při soudních sporech se využívá precedenční řízení. „Pravý souhlas je stále více považován za právo, a pokud se zdá, že toto právo je odepřeno nebo porušeno, následuje častěji spor. (…) Právo vyžaduje, aby důležitá materiální rizika byla uvedena ve známost a aby všechny pacientovy otázky byl pravdivě zodpovězeny. Jako kritérium, co tvoří materiální riziko, se užívá „Bolam“37 princip, který jednoduše řečeno konstatuje, že lékař má jednat „ve 34
Basic Hospital Law the Practice of Medicine Act 36 Programové prohlášení stran, mocenských skupin, států (www.coto.je). 37 Precedens - Bolam versus Friern Hospital Management Committee – 1957 (Grubb, 2000). 35
3
Teoretická část
shodě s praxí akceptovanou jako správnou, a orgánem (např. lékařskou komorou – pozn. autora)
a se zodpovědným a kvalifikovaným lékařským názorem“ (Tate, 2005, str.
116). V Saudské Arábii, kam poslední dobou odjíždí stále více zdravotníků, respektive zdravotních sester, jsou určité rozdíly v aplikaci informovaného souhlasu do praxe. A to i přestože jsou činnosti velkých nemocnic (konkrétně v Riádu) převážně vedeny podle amerických standardů. „Na onkologických odděleních jsou to většinou ženy, které nejsou seznámeni s diagnózou a je velmi těžké je dále informovat
o podrobnostech spojených s léčbou. Tyto informace jsou podávány pře-
devším otcům nebo manželům pacientek a té jsou sdělovány pouze ty informace, které schválí členové rodiny“ (Hrubá, 2005). K přehledně vedenému záznamu o informování slouží jednoduchý dokument viz obrázek „Příklad dokumentace“.
Autor: Marcela Hrubá, Department of Medical Oncology, King Fisal Specialist Hospital and Research Center, Riád, Saudská Arábie.
3
Výzkumná část
VÝZKUMNÁ ČÁST
40
Výzkumná část
2 CÍL VÝZKUMU A FORMULACE HYPOTÉZ Výzkumy, které by se věnovaly informovanému souhlasu a pracovaly přímo s pacienty nejsou středem zájmu výzkumníků, alespoň podle počtu nalezených studií. Tyto studie se pak spíše věnují sdělování diagnózy respektive onkologického onemocnění a psychologickým aspektům sdělování onkologické diagnózy než samotnému informovanému souhlasu, i když jistá souvislost zde je38. V současné době se objevují snahy o vzájemnou spolupráci lékařů a právníků a rozvíjí se odborná diskuse o teorii a praxi informovaného souhlasu ve zdravotnictví. V prosinci 2004 se konala konference na toto téma, jejímiž pořadateli a iniciátory byl Výbor pro zdravotnictví a sociální politiku a právnická fakulta Univerzity Karlovy v Praze. Podtitulkem konference Teorie a praxe informovaného souhlasu ve zdravotnictví bylo „v kontextu Úmluvy o biomedicíně a ostatních právních předpisů“. Konference byla více místem otázek než jasných odpovědí. Z úst lékařů nezřídka vycházely názory, které omlouvaly lékařovu přílišnou zaměstnanost, která brání komunikaci s pacientem. Několikrát tam však zaznělo, že informovaný souhlas je vícestupňový proces (získávání důvěry, spolurozhodování a další). Cílem tohoto výzkumu je přinést informace, jenž by lékařům pomohly pochopit přání pacientů ve vztahu k informacím, které by chtěli dostat a které ve skutečnosti dostali a na druhou stranu by měl výzkum pomoci odhalit okolnosti ovlivňující rozhodnutí lékaře pacienta informovat. Cílem není zaobírat se pouze sdělováním diagnózy, ale i dalších bezesporu důležitých informací, které pacient potřebuje k tomu, aby se v nemoci mohl a dokázal svobodně rozhodnout. Navíc se výzkum snaží postihnout skutečný stav věci a vyhodnotit pacientovu spokojenost či nespokojenost s poskytnutím nebo neposkytnutím dané informace. Vzhledem k tomu, že se v případě lékařů jedná o malý výzkumný soubor nelze očekávat jednoznačně zobecnitelné výsledky. Bylo by vhodné použít část této studie jako pilotní projekt a aplikovat ho na větší počet lékařů a to nejen z onkologických pracovišť. Po konzultacích se sociologem a statistikem bylo formulováno šest hypotéz, které lze statisticky ověřit. Čtyři hypotézy, které se týkají pacientů a dvě lékařů.
38
Diplomové práce studentů filosofické fakulty – Ondřeje Ptáčka a Lukáše Holuba (viz seznam literatury).
41
Výzkumná část
2.1 Hypotézy Lékaři 1. Rozhodování lékaře informovat pacienta o léčebném postupu a diagnostických postupech není ovlivněno věkem, vzděláním, duševním stavem nebo prognózou pacienta nebo nedostatkem času. 2. Délka praxe neovlivňuje rozhodnutí lékaře informovat pacienta o diagnostických a terapeutických postupech. Pacienti 3. Očekávání pacientů být informován o diagnóze je v souladu s lékařem skutečně poskytnutými informacemi. 4. Očekávání pacientů být informován o diagnostických a terapeutických postupech je v souladu s lékařem skutečně poskytnutými informacemi. 5. Požadavky na informování se neliší v závislosti na věku pacientů. 6. Požadavky na informování se neliší v závislosti na vzdělání pacientů.
3 VÝZKUMNÝ SOUBOR Zkoumaný vzorek tvořili pacienti a lékaři z onkologických pracovišť v České republice. Hlavními důvody pro výběr oboru onkologie k provedení výzkumu byly jednak pracovní zkušenosti z tohoto prostředí a určitá návaznost na bakalářský výzkum z roku 200039. V rámci této studie se jednalo o pacienty hospitalizované ve fakultních nemocnicích Brna a Prahy. Základním předpokladem tedy bylo, že by se měla tato pracoviště řídit stejnými nebo podobnými standardy. Oslovili jsme 8 onkologických klinik z nichž čtyři souhlasily s provedením výzkumu (viz tabulka č. 1.). Tabulka č. 1: Seznam klinik souhlasících s provedením výzkumu.
Oddělení klinické onkologie Fakultní nemocnice Brno pracoviště Bohunice (OKO) Interní hematoonkologická klinika Fakultní nemocnice Brno pracoviště Bohunice (IHOK) Oddělení klinické a radiační onkologie – FN u sv. Anny, Brno (OKRO) Ústav hematologie a krevní transfúze Praha (ÚHKT)
39
Závěrečná práce: Práva pacientů a okolnosti týkající se sdělování závažné diagnózy. Olomouc, 2000. Lékařská fakulta Univerzita Palackého. Ústav teorie a praxe ošetřovatelství.
42
Výzkumná část
Stran zbývajících onkologických klinik, přednostové odeslaným žádostem nevyhověli kvůli organizačně technickým důvodům. Pro studii problematiky informovaného souhlasu bylo v případě lékařů rozdáno 63 dotazníků, u pacientů 120 dotazníků. Návratnost z řad lékařů byla 47,6 % (30), z řad pacientů 66,7 % (80). Podrobnější informace (viz tabulka č. 2.).
Tabulka č. 2: Návratnost dotazníků dle jednotlivých klinik. OSLOVENI LÉKAŘI klinika
NÁVRATNOST
PACIENTI
absolutní
absolutní
LÉKAŘI
PACIENTI
absolutní
relativní
absolutní
relativní
12
52,2 %
21
51,2 %
IHOK
23
41
OKO
7
23
7 100,0 %
20
87,0 %
OKRO
13
26
0
0,0 %
22
84,6 %
ÚHKT
20
30
11
55,0 %
17
56,7 %
CELKEM
63
120
30
47,6 %
80
66,7 %
Respondenti lékaři museli mít na starosti onkologické pacienty, proto byli ze souboru vyloučeni ti, kteří primárně pečují o nemocné např. s poruchou srážlivosti krve, s anémií apod. Soubor pacientů respondentů neměl výrazná omezení, šlo o pacienty hospitalizované na standardních odděleních, na transplantačních jednotkách nebo v onkologických ambulancích (s podmínkou alespoň jedné hospitalizace na daném onkologickém pracovišti). Někteří pacienti (33 %) odmítli vyplnit dotazník nebo ho vrátili prázdný z důvodu únavy, bolesti či celkové psychické nepohody.
3.1 Rozložení základních demografických údajů lékařů Základní demografické charakteristiky (pohlaví, věk, délka praxe) zkoumaného souboru lékařů znázorňuje tabulka č. 3.
Tabulka č. 3: Základní demografické charakteristiky výzkumného souboru lékařů.
položka
kategorie
Pohlaví
muž
absolut.četnost 17
relat.četnost 56,7%
43
Výzkumná část
Věk
Délka praxe
žena
13
43,3%
celkem
30
100,0%
25 - 30
7
23,3%
31 - 40
13
43,3%
nad 41
8
26,7%
bez odpovědi
2
6,7%
celkem
30
100,0%
méně než 5
6
20,0%
6 - 15 let
13
43,3%
16 a více
9
30,0%
bez odpovědi
2
6,7%
celkem
30
100,0%
Průměrný věk lékařů je 37, nejmladšímu lékaři je 25 let, nejstaršímu 54 let. Medián je 35,5 roku, modus 20 let.
3.2 Rozložení základních demografických údajů pacientů Základní demografické charakteristiky (pohlaví, věk, délka praxe) zkoumaného souboru pacientů znázorňuje tabulka č. 4. Tabulka č. 4: Základní demografické charakteristiky výzkumného souboru pacientů. Pohlaví
Věk
Vzdělání
muž
42
52,5 %
žena
38
47,5 %
celkem
80
100,0%
19 - 30
5
6,3 %
31 - 40
12
15,0 %
41 - 50
14
17,5 %
51 - 60
25
31,3 %
nad 61
21
26,3 %
bez odpovědi
3
3,8 %
celkem
80
100,0 %
základní
30
37,5 %
44
Výzkumná část
Bydliště40
Délka nemoci
Hospitalizace
středoškolské
40
50,0 %
vysokoškolské
10
12,5 %
celkem
80
100,0 %
vesnice do 999 obyv.
14
17,5 %
obec 1 000 – 4 999 obyv.
15
18,8 %
město 5 000 – 19 999 obyv.
16
20,0 %
město 20 000 – 99 999 obyv.
12
15,0 %
velkoměsto nad 100 tis. obyv.
23
28,8 %
celkem
80
100,0 %
v řádu týdnů
12
15,0 %
v řádu měsíců
46
57,5 %
v řádu roků
22
27,5 %
celkem
80
100,0 %
první
26
32,5 %
opakovaná
53
66,3 %
bez odpovědi
1
1,3 %
celkem
80
100,0 %
Průměrný věk pacientů je 52, nejmladšímu pacientovi je 19 let, nejstaršímu 74 let. Medián i modus je 54 let.
4 POUŽITÉ METODY Základní metodou výzkumu je v tomto případě strukturovaný dotazník pro pacienty a pro lékaře, jehož výhodou je poměrně rychlé shromažďování dat od velkého počtu respondentů. Při vytváření dotazníku bylo potřeba úzce specifikovat oblasti, kterých by se měly dané otázky týkat a vymezit tak určitou oblast informovaného souhlasu. Během hledání výzkumů zabývajících se podobným problémem, respektive tématem jsme narazili na poměrně neprobádanou oblast, zejména v ČR. Bylo potřeba někde začít. Začátkem se pro nás staly hypotézy, jenž se zaměřují na to, zda vůbec pacienti chtějí být informováni a jaká je odezva na jejich přání nebo předpokla-
40
Rozdělení do jednotlivých kategorií převzato ze standardizované metodiky sociologických výzkumů.
45
Výzkumná část
dy v praxi. A na druhou stranu, zda mají lékaři zájem informovat a co jim v tom případně brání. Dotazník pro lékaře, (viz příloha č. 1) tvořilo celkem 18 otázek týkajících se informování a informovaného souhlasu. Lékaři měli zatrhnout pouze jednu z uvedených možností. Dotazník byl rozdělen do tří částí: 1. demografické údaje, 2. druhy sdělovaných informací (otázky 1 – 9), 3. okolnosti ovlivňující lékaře informovat pacienta (otázky 10 – 18).
Dotazník pro pacienty byl po značných redukcích rozdělen na čtyři části (viz příloha č. 2) a sestával se z celkem 39 otázek: 1. demografické údaje, 2. informování o diagnóze (otázky 1.1 – 1.9), 3. informování o diagnostických postupech (otázky 2.1 – 2.9), 4. informování o terapii, místě informování a časového naplánování informování (3.1 – 3.15). Jednotlivé otázky mají ještě jedno dělení. V každé výše uvedené kategorii se otázky řadily do skupin: a) předpoklad nebo přání pacienta ohledně dotázaných informací; b) skutečnost; c) spokojenost či nespokojenost s danou realitou. Respondenti měli u jednotlivých otázek volit pouze jednu možnost ze tří až čtyř nabízených. Kontaktovaným pacientům byl představen výzkumník i samotný výzkum se základními informacemi o tom, na co se otázky zaměřují, jak postupovat při vyplňování. Na závěr byli respondenti obeznámeni s principy anonymity a dobrovolnosti. Každý z dotazníků byl evidován pod číselným kódem, který zajišťoval anonymitu respondenta.
4.1 Konstrukce dotazníku Dotazníky jsou konstruovány tak, aby co nejméně zatěžovaly (týká se to především pacientů) respondenta. V případě dotazníků pro lékaře byl počet nabídnutých odpovědí u uzavřených otázek redukován na dvě až tři (návrh statistika), a to z důvodu očekávané malé návratnosti dotazníků. Při větším počtu možných odpovědí by nastal problém ohledně statistického zpracování.
46
Výzkumná část
U dotazníků pro pacienty se počet nabídnutých odpovědí u uzavřených otázek pohyboval od tří do čtyř možností, dle druhu otázky. Zde se předpokládalo, že z každé kliniky bude navráceno přinejmenším dvacet dotazníků. Pro možnosti odpovědí bylo použito ordinální škály41. V našem případě v různých modifikacích: rozhodně ano, spíše ano, spíše ne, rozhodně ne“. Těmto odpovědím pak byla přiřazena číselná hodnota od 1 (rozhodně ano) do 4 (rozhodně ne). „Neexistuje však rovnoměrná nebo měřitelná vzdálenost mezi kategoriemi, a rovněž neexistuje reálný nulový bod“ (Wan, 1998, str. 42). Obě varianty dotazníků (pro lékaře a pacienty) prošly řadou změn za významné pomoci sociologa a následně i statistika. Užitečné připomínky k němu poskytli lékaři i laici, kteří v něm v rámci zkušebního vyplňování upozornili na některé nepřesnosti nebo nejednoznačné otázky.
5 METODA ZÍSKÁNÍ A ZPRACOVÁNÍ DAT K oslovení přednostů nebo primářů jednotlivých klinik jsme použili formální žádost s vysvětlením podstaty výzkumu a s přiloženými dotazníky. Během několika týdnů se jednotliví zástupci ozvali buď s potvrzující nebo zamítavou odpovědí. Výjimkou nebyla ani situace, kdy se výzkumník sám telefonicky nebo emailem dotazoval a to v případě, že uplynulo více jak 14 dní od odeslání žádosti bez jakékoliv reakce. V měsících květnu a červnu 2005, po osobní nebo telefonické domluvě s danými přednosty klinik, byli respondenti lékaři oslovováni. Oslovování se provádělo několika způsoby. Jednou z možností oslovení bylo na oficiálním „sedánku“42, dále vložením dotazníků do poštovních přihrádek jednotlivých lékařů v místnostech sekretariátu nebo osobní předání na odděleních. V prvních dvou případech se v místnosti k tomu určené připravila uzavřená schránka s otvorem pro vkládání vyplněných dotazníků (k zachování anonymity respondenta). Lékaři byli osobně nebo přes úvodní informace v dotaznících požádáni o vyplnění dotazníků, které jim mělo zabrat přibližně 5 – 10 41
Ordinální škála je tvořena kategoriemi, vztahy mezi kategoriemi jsou však uspořádány vzhledem k jejich relativní důležitosti. Přesto však ordinální škála nestanoví, o kolik více nebo méně (kvantita) vlastnosti bylo nalezeno na každé úrovni. Pro data měřená na ordinální škále se mohou počítat četnosti, procenta a provádět neparametrické statistické testy (Wan, 1998, str. 42). 42 Ranní hlášení, na kterém jsou účastni všichni lékaři dané kliniky
47
Výzkumná část
minut. Po domluvě jsme si dotazníky osobně převzali nebo nám byly zaslány hromadně poštou (týká se případů s uzavřenými schránkami). Na jednotlivá pracoviště jsme dotazníky distribuovali osobně. Respondenty – pacienty jsme požádali osobní cestou nebo prostřednictvím ošetřujícího personálu43 o samostatné vyplnění a zároveň s nimi byla dohodnuta doba osobního předání dotazníků. V některých případech byly dotazníky vyplněny společně s výzkumníkem. Šlo zejména o případy starších lidí, kteří neměli brýle nebo byl překážkou jiný fyzický handicap. U části dat získaných z dotazníků jsme využili deskriptivní statistiky a pro přehlednost vytvořili v některých případech i tabulky četností a grafy. Po konzultaci se statistikem jsme dospěli k názoru, že některé navržené hypotézy lze statisticky zpracovat za použití specifických statistických testů. Ke statistickému zpracování byl použit statistický software SPSS, verze 10. Stručný popis použitých statistických metod je uveden přímo v kapitolách 6.1.3 Ověření hypotéz statickými metodami (dotazník pro lékaře) a 6.2.4 Ověření hypotéz statistickými metodami (dotazník pro pacienty).
6 VÝSLEDKY – DESKRIPCE A INTERPRETACE Z důvodu velmi obsáhlých dotazníků a tedy velkého množství dat, která byla pomocí dotazníků sesbírána, jsme zamítli vytvoření četnostních tabulek a následných grafů ke každé otázce z dotazníku. Hlavním argumentem pro zmíněné rozhodnutí je sestavit přehlednou a srozumitelnou interpretaci zjištěných údajů.
6.1 Výsledky dotazníků od lékařů Vzhledem k celkově nízkému počtu sesbíraných dotazníků od lékařů jsme neprováděli porovnání výsledků mezi jednotlivými onkologickými pracovišti.
43
V případě jedné kliniky vedoucí lékař oddělní požádal o dotazníky pro pacienty.
48
Výzkumná část
6.1.1 Druhy poskytovaných informací (otázky 1 – 9) Z těchto dat bylo zjištěno, že všichni oslovení lékaři (N=30) podávají hospitalizovaným pacientům informace o jejich onkologické diagnóze, a to buď během vyšetřování nebo až po konečných výsledcích vyšetřování. Většina lékařů uvedla obě varianty – během vyšetřování i po výsledcích (80 %; 73,3 %), pravděpodobně záleží na situaci. Během vyšetřování neinformují 4 lékaři (13,3 %) a až na konečné výsledky vyšetření nečeká 5 (16,7 %) oslovených lékařů. Ve vztahu k dalšímu informování pouze 1 (3,3 %) respondent odpověděl, že neinformuje pacienta o diagnostických a terapeutických postupech. Podobný výsledek vyšel i v otázce, zda lékaři podávají informace o účelu, průběhu a rizicích invazivních vyšetření. Jenom 1 respondent odpověděl, že v těchto situacích podává informace "někdy". Ostatní odpověděli "ano". Celkový přehled o čem lékaři informují nebo neinformují lze vidět v tabulce č. 5 a grafu č. 1: Tabulka č. 5: Přehled informací, které lékaři poskytují/neposkytují pacientům.
ano ne někdy bez odpovědi celkem 5. 29 96,7% 0 0,0% 1 3,3% 0 0,0% 30 100,0% 6. 28 93,3% 2 6,7% 0 0,0% 0 0,0% 30 100,0% 7. 27 90,0% 3 10,0% 0 0,0% 0 0,0% 30 100,0% 8. 28 93,3% 1 3,3% 0 0,0% 1 3,3% 30 100,0% 9. 12 40,0% 1 3,3% 16 53,3% 1 3,3% 30 100,0% Legenda: 5. – invazivní vyšetření, účel, průběh, rizika; 6. – laboratorní výsledky a výsledky dalších testů; 7. – venózní léky, účel, účinky; 8. – zobrazovací metody, účel, průběh, rizika; 9. – výsledky fyzikálního vyšetření.
49
Výzkumná část
Graf č. 1: Přehled informací, které lékaři poskytují/neposkytují pacientům.
100% 90%
97% 93% 93% 90%
invaz.vyšetření, účel, průběh, rizika labor.výsledky a výsledky dalších testů venózní léky, účel, účinky zobrazovací metody, účel, průběh, rizika výsledky fyzikálního vyšetření
80% 70% 60%
53%
50% 40% 40% 30% 20% 7%
10%
10% 3% 3%
0%
3% 0% 0% 0%
0% 0% 0% 3% 3%
0% ano
ne
někdy
bez odpovědi
Z grafu vyplývá, že lékaři podávají informace téměř ve všech zmiňovaných případech. Výrazný rozdíl je však ve sdělování informací, které se týkají výsledků fyzikálního vyšetření. Tyto informace lékaři v 53 % podávají "někdy".
6.1.2 Okolnosti ovlivňující rozhodnutí lékaře informovat pacienta (otázky 10 – 18) Pojem informování či informace v těchto uvedených otázkách byl brán jako poskytnutí informací o diagnostických vyšetřeních a možnostech terapie. V první otázce této části jsme zjišťovali, zda lékaři informují pacienta i v případě, že si o informace neřekne, což znamená, že prvotní aktivitu vyvíjí lékař. Pouze 1 (3,3 %) respondent neposkytuje informace ve zmiňovaném případě. Zajímavé výsledky nacházíme u dotazu, zda lékaři informují pacienta o jeho zdravotním stavu, pokud informace odmítá. 12 (40 %) respondentů odpovědělo, že neinformuje a 14 (46 %) odpovědělo "někdy", jen 2 (6,7 %) lékaři odpověděli "ano". Viz graf č.2.
50
Výzkumná část
Graf č. 2: Podávání informací pacientovi, který je odmítá.
NĚKDY 46%
NE 40% ANO 7%
BEZ ODPOVĚDI 7%
Poslední část dotazníku pro lékaře byla zaměřena na okolnosti, které ovlivňují rozhodnutí lékaře pacienta informovat. Mezi proměnnými byl věk, pohlaví, duševní stav pacienta, jeho dosažené vzdělání, prognóza onemocnění. Poslední okolností byl čas. Zda ovlivňuje čas množství informací, které pacientovi poskytne (o průběhu léčby, výsledcích vyšetřování, léčbě). Souhrnná tabulka a graf přináší výsledky těchto dotazů (viz tabulka č. 6 a graf č. 3.). Tabulka č. 6: Okolnosti, které ovlivňují rozhodnutí lékaře informovat pacienta.
ano ne bez odpovědi celkem 12. 8 26,7% 20 66,7% 2 6,7% 30 100,0% 13. 0 0,0% 30 100,0% 0 0,0% 30 100,0% 14. 26 86,7% 4 13,3% 0 0,0% 30 100,0% 15. 4 13,3% 26 86,7% 0 0,0% 30 100,0% 16. 13 43,3% 17 56,7% 0 0,0% 30 100,0% 17. 18 60,0% 12 40,0% 0 0,0% 30 100,0% Legenda: 12. – věk pacienta; 13. – pohlaví pacienta; 14. – duševní stav pacienta; 15. – dosažené vzdělání pacienta; 16. – prognóza pacienta; 17. – čas, který má lékař k dispozici.
51
Výzkumná část
Graf č. 3: Okolnosti, které ovlivňují rozhodnutí lékaře informovat pacienta. 100%
100% 87%
90%
87%
80% 67%
70%
60%
57%
60% 50%
43%
věk pacienta pohlaví pacienta duševní stav pacienta dosažené vzdělání pacienta prognóza pacienta čas lékaře
40%
40% 30%
27%
20% 10%
13%
13% 7%
0%
0% 0% 0% 0% 0%
0% ANO
NE
BEZ ODPOVĚDI
Z grafu vyplývá, že rozhodování lékaře neovlivňuje pohlaví pacienta a dále dosažené vzdělání. Naopak poměrně citelně toto rozhodování ovlivňuje duševní stav, čas, prognóza a také věk pacienta (uvedeno dle pořadí). Zpracování těchto několika otázek bylo provedeno i statistickou metodou.
Poslední otázkou na lékaře bylo, zda s pacienty diskutují o jejich terapii, všichni (N=30) odpověděli, že "ano".
52
Výzkumná část
6.1.3 Ověření hypotéz statickými metodami (dotazník pro lékaře) Hypotéza č. 1 Rozhodování lékaře informovat pacienta o léčebném postupu a diagnostických postupech není ovlivněno věkem, vzděláním, duševním stavem nebo prognózou pacienta nebo nedostatkem času. (o rozhodování lékaře při informování pacienta vypovídají odpovědi na otázky č. 12-17)
Platnost hypotézy lze ověřit pomocí konstrukce 95% intervalu spolehlivosti44 pro podíl odpovědí „ano“ u jednotlivých otázek. Nepadne-li do tohoto intervalu hodnota nula, znamená to, že podíl odpovědí „ano“ je statisticky významně nenulový. Tabulka č. 7: Okolnosti ovlivňující lékaře informovat pacienta dle hypotézy č. 1. % 5 9 n i l v t a r e % ě v o p dí d " o n ah e l s o ps v o t i l f k n i a g sc e t o z áč . k a 4 1v š u e n dí s t v a6 8, 7, 4 7 () 9+ t o z áč . k a 7 1s a 0 č 6, 0, 2 4 () 8 7+ t o z áč . k a 6 1ó n g o r pz a3 4, 3, 5 2 () 1 6+ t o z áč . k a 2 1ě k v 3 2, 3( , 8) 9 3+ t o z áč . k a 5 1n á l ě v z dí 3 1, 3( , 1) 6 2+ t o z áč . k a 3 1v a í l h o p , 00
Z výsledků je patrné, že rozhodování lékařů nejvíce ovlivňuje duševní stav pacienta, naopak pohlaví pacienta neovlivňuje rozhodování vůbec. Znamená to tedy, že hypotéza č. 1 se kromě otázky týkající se pohlaví zamítá. Rozhodování lékaře je ovlivňováno uvedenými okolnostmi. Navíc bylo zjištěno, že lékaři, kteří uvádí, že jejich rozhodnutí informovat pacienta, ovlivňuje prognóza, jsou statisticky signifikantně mladší – jejich průměrný věk je 33 let, zatímco průměrný věk lékařů, které prognóza neovlivňuje je 40 let (použití dvouvýběrového t-testu45, hladina signifikace p = 0,041).
Dvouvýběrový t-test Tabulka č. 8: Informování o prognóze pacienta ve vztahu k věku lékařů.
44
K ověření platnosti této hypotézy byl použit interval spolehlivosti 95%. Tento interval pro průměr daného znaku je rozmezí, ve kterém je populační průměr tohoto znaku obsažen s pravděpodobností 0,95 (učební materiál k předmětu „Práce s počítači a jejich efektivní využití“, LF UP, 2002) 45 „Dvouvýběrový nebo také Studentův t-test pro dva výběry se používá v případě dvou nezávislých populací. V obou populacích sledujeme kvantitativní znak s normálním rozdělením četností hodnot a zajímá nás, zda se populace liší průměrnou hodnotou tohoto znaku – testujeme hypotézu, která říká, že populační průměry sledovaného znaku se neliší“ (učební materiál k předmětu „Práce s počítači a jejich efektivní využití“, LF UP, 2002).
53
Výzkumná část
Věk lékařů Průměrný věk
N
otázka č. 16
prognóza ovlivňuje informování pacienta neovlivňuje
Chyba průměru
Odchylka
11
33,27
6,56
1,98
17
40,00
8,93
2,17
Independent Samples Test Levenův test rovnosti rozptylů
F VĚK
Sig.
2,936
,099
t-test rovnosti průměrů
t
df
-2,146
26
Signifikance ,041
Rozdíl průměrů -6,73
Chyba rozdílu 3,13
Graf krabicový č. 4: Vliv prognózy onemocnění na podávání informací lékařem.
Prognóza ovlivňuje podávání informací 60
Věk lékařů
50
40
30
20 N=
11
17
ano
ne
Z krabicového grafu vyplývá, že pokud prognóza ovlivňuje rozhodnutí informovat pacienta, tak zejména lékaře mladšího věku – průměr 33 let (silná čára u krabice s položkou "ano"). Na rozdíl od krabice s položkou "ne", kde je celá krabice posunuta směrem nahoru a hodnota mediánu se pohybuje kolem hladiny 40 let věku lékaře. Krabicový graf se používá k popisu distribuce hodnot kvantitativního znaku. Pozice mediánu hodnot je znázorněna silnou čarou, dno a víko krabice určují polohu 1. 54
Výzkumná část
a 3. kvartilu a popisují variabilitu dat, anténky znázorňují polohu minimální a maximální neodlehlé hodnoty. Extrémní, odlehlé hodnoty v naměřených datech (tzv. outliers) jsou v grafu znázorněny kroužkem.
Pomocí Fisherova exaktního testu bylo dále prokázáno, že prognóza ovlivňuje při informování pacienta signifikantně častěji lékaře (64,7 %) než lékařky (15,4 %). Hladina signifikance testu p = 0,01. Viz kontingenční tabulka č. 1. Fisherův exaktní test46 Tabulka kontingenční č. 9: Prognóza pacienta ve vztahu k pohlaví lékaře.
Crosstab prognóza ovlivňuje informování pacienta ano ne Pohlaví lékaře
žena muž
Total
Count % Count % Count %
Total
2
11
13
15,4%
84,6%
100,0%
11
6
17
64,7%
35,3%
100,0%
13
17
30
43,3%
56,7%
100,0%
Hypotéza č. 2 Délka praxe neovlivňuje rozhodnutí lékaře informovat pacienta o diagnostických a terapeutických postupech. (o tom jak lékaři informují pacienty o diagnostických a terapeutických postupech vypovídají otázky č. 4 – 9 a otázka č. 18. Platnost hypotézy může být ověřena pouze pro otázku č. 9, na všechny ostatní uvedené otázky odpovědělo téměř 100% lékařů, že pacienta informují "vždy")
Podle odpovědí na otázku č. 9, "vždy" informuje pacienta o výsledcích každodenního fyzikálního vyšetření 14 lékařů - jejich průměrná délka praxe je 15 let, "někdy" informuje pacienta 13 lékařů - jejich průměrná délka praxe je 9 let. Hypotéza č. 2 se zamítá, Studentův dvouvýběrový t-test prokázal, že délka praxe lékařů ovlivňuje způsob informování pacienta. Délka praxe lékařů, kteří "vždy" informují pacienta o výsledcích každodenního fyzikálního vyšetření je 46
Fisherův exaktní (přesný) test se používá pro kontingenční tabulku 2x2, je obdobou testu chí-kvadrát pro případ malých výběrů nebo malých četností v kontingenčních tabulkách, kdy je chí-kvadrát test nepřesný.
55
Výzkumná část
statisticky signifikantně větší. Vypočítaná hladina signifikance testu p = 0,044. Podrobnější výsledky testu uvádí následující tabulky a krabicový graf.
Dvouvýběrový t-test Tabulka č. 10: Délka praxe lékaře ve vztahu k poskytování informací o fyzikálním vyšetření.
Délka praxe PRAXE odpověď na otázku 9
ano někdy Total
N
Minimum
Maximum
14
2
30
Medián 17,5
13
1
23
28
1
30
Průměr
Odchylka
15,3
8,32
10,0
9,3
6,03
11,0
12,2
7,71
Independent Samples Test Levenův test rovnosti rozptylů
F Délka praxe
Sig.
2,205
,150
t-test rovnosti průměrů
t 2,123
df 25
Signifikance ,044
Rozdíl průměrů 5,98
Chyba rozdílu 2,82
Graf krabicový č. 5: Informování pacienta o výsledcích každodenního fyzikálního vyšetření.
40
Délka praxe [roky]
30
20
10
0 -10 N=
14
13
ano
někdy
odpověď na otázku č. 9
56
Výzkumná část
V krabicovém grafu můžeme vidět rozdíl v informování pacienta o výsledcích každodenního fyzikálního vyšetření. Nad položkou "ano" je krabice s výrazným posunem směrem nahoru, pozice mediánu je na úrovni 17,5 oproti druhé krabici, jejíž medián je na pozici 10.
6.2 Výsledky dotazníků od pacientů Při souhrnném hodnocení jsme zhrubili škálu odpovědí. Ve výsledcích ano jsou zahrnuty odpovědi pacientů, kteří odpověděli "rozhodně ano" + "spíše ano" a na druhou stranu jsme dávali dohromady odpovědi "spíše ne" + "rozhodně ne".
6.2.1 Informování o diagnóze a práva pacientů (otázky 1.1 – 1.9) Prvních několik otázek se zaměřilo na práva pacientů, kde se přímo ptáme, zda byl respondent informován zdravotníkem o jeho právech a zda dostal očekávané informace ohledně provozu oddělení. Z výsledku vyplývá, že 72 (90 %) pacientů bylo o svých právech informováno. 76 (95 %) pacientů si myslí, že by měli dostat informace o provozu oddělení (denní rozvrh – doba vizity, doba návštěv atd.) a 67 (84 %) pacientů tyto informace skutečně dostává. Téměř všichni respondenti (N=79) si myslí, že by pacienti měli znát svou diagnózu a také o ní byli ve skutečnosti informováni (podrobnější výsledky viz kapitola 6.2.4 Ověření hypotéz statistickými metodami – dotazník pacientů). Z odpovídajících bylo se způsobem informování spokojeno 70 (88 %) respondentů a nespokojeno bylo 7 (9 %) pacientů . Ptali jsme se kdy by si pacienti přáli být informováni (v případě, že pacienti zaškrtli více než jednu z možností, počítala se daná odpověď do kolonky „bez odpovědi“) Největší část pacientů si přála být informována hned při přijetí do nemocniční péče – 29 (36 %) respondentů nebo v průběhu léčby – 21 (26 %) respondentů, 15 (19 %) pacientů si přálo být informováno po konečných výsledcích a 6 (7,5 %) hned při podezření. K prezentaci porovnání mezi přáním a realitou uvádíme graf č. 4. Graf č. 5 zobrazuje spokojenost s načasováním informování.
57
Výzkumná část
Graf č. 6: Srovnání přání pacientů týkající se načasování sdělování diagnózy a realitou. 60%
56%
přání
50%
40%
realita
36%
30%
26% 19% 16%
20% 13%
13% 9%
8%
10%
3%
3%
0%
p ři p
ři j etí
od p ři p
ez ře
ní
ýsl po v
ch edcí
b v p rů
th. ěh u
neví
m
od b ez
p o vě
di
Graf č. 7: Spokojenost pacientů s načasováním sdělování diagnózy.
SPÍŠE ANO 39%
ANO 48% BEZ ODPOVĚDI 4%
NE 4%
SPÍŠE NE 5%
Z grafu č. 5 nám vyplývá, že 48 % pacientů bylo "rozhodně spokojeno" s načasováním sdělování diagnózy a 39 % "spíše ano". 9 % pacientů odpovědělo, že byli "spíše nespokojeni" nebo "rozhodně nespokojeni".
58
Výzkumná část
6.2.2 Informování o diagnostických postupech (otázky 2.1 – 2.9)47 V těchto otázkách jsme zjišťovali, o kterých procesech chtějí být pacienti informováni a které procesy či diagnostické postupy jsou jim vysvětleny. 72 (90 %) respondenti očekávali, že dostanou informace o důvodech odběrů krve a následných laboratorních výsledcích, 75 (94 %) jich tyto informace dostalo a 6 (8 %) pacientů z celkového počtu nebylo spokojeno. Z hlediska informování o účelu, postupu a rizicích biopsie a/nebo sternální punkce kromě 2 pacientů (3 %) očekávali všichni, kteří daný zákrok (biopsii a/nebo sternální punkci) podstoupili, že o něm budou předtím informováni. 4 (5 %) respondenti ve skutečnosti informováni nebyli. Svou nespokojenost vyjádřili 3 (4 %) pacienti. Z hlediska informování o zobrazovacích metodách, informace neočekávalo 9 (11 %) oslovených a stejný počet jich ve skutečnosti informace nedostalo. Svou nespokojenost vyjádřilo 6 (8 %) pacientů. Podrobnější výsledky jsou uvedeny při statistickém zpracování pomocí konstrukce 95 % intervalů spolehlivosti (viz kapitola 6.2.4 – Ověření hypotéz statistickými metodami – dotazník pro pacienty).
6.2.3 Informování o terapii (otázky 3.1 – 3.21) Na otázku zda chtějí být pacienti informováni o možných způsobech léčby jejich nemoci odpověděli 72 (90 %) respondenti a pouze 4 (5 %) to neočekávali. Ve skutečnosti 6 (8 %) pacientů informace nedostalo. Velice podobný výsledek vyšel i stran informování o okolnostech léčby cytostatiky a/nebo chemoterapie a operačního zákroku. Nabízí se otázka, zda informace nedostali nebo si myslí, že je nedostali. Výzkumy ukázaly, že ne vždy jsou pacienti schopni informace zachytit48. Ani jeden z respondentů však nebyl dotazován těsně po sdělení diagnózy. Informace před propuštěním z nemocnice očekávalo 54 (98 %) z odpovídajících respondentů (31 % - 25 pacientů neodpovědělo). Pouze 1 (2 %) pacient
47
V případě, že respondenti daný léčebný nebo diagnostický proces neabsolvovali, nezaškrtávali žádnou z možností a tyto otázky byli následně hodnoceny jako „bez odpovědi“. 48 Stává se to právě u pacientů, kteří se dozví, že mají závažné onemocnění, lékař jim sdělí diagnózu, prognózu a informuje je o terapii, ale pacienti to v daném okamžiku absolutně nevnímají a jsou schopni tvrdit, že žádné informace neobdrželi.
59
Výzkumná část
informace neočekával. Ve skutečnosti informace dostalo 55 (95 %) pacientů a 3 (5 %) nedostali vůbec. 2 (4 %) pacienti nebyli s realitou spokojeni. Informace o účelu pacientům podávaných léků a jejich nežádoucích účincích chtělo dostat z odpovídajících respondentů 65 (93 %), 5 (7 %) tyto informace neočekávalo a 10 pacientů neodpovědělo. Téměř shodné výsledky byli při dotazování se na skutečnost, zda pacienti očekávané informace dostali. V poslední části dotazníku jsme se respondentů dotazovali, kdy by pacienti měli dostávat informace o průběhu léčby, o plánování léčby, diagnostických vyšetřeních a léčebných postupech. 60 (75 %) respondentů si myslí, že by pacienti měli být informováni průběžně a 13 (16 %) před zákroky. 1 (1 %) pacient si myslí, že by pacienti neměli dostávat takové informace a ve skutečnosti 2 (3 %) pacienti informace nedostali. 53 (66 %) je dostávalo průběžně, 5 (6 %) nárazově a 6 (8 %) před zákroky. Zbytek lidí neodpověděl. Na otázku kde a případně v přítomnosti koho by chtěli být pacienti informováni odpovědělo 37 (46 %) respondentů v soukromí a 24 (30 %) s rodinou. V soukromí (spojeno s položkou na inspekčním lékařském pokoji) je informováno 37 (46 %) pacientů a 28 (36 %) mezi pacienty (viz graf č. 6 a 7.). Graf č. 8: Místo a případně osoba, v přítomnosti které by chtěli pacienti dostávat informace.
bez odpovědi 13% jiné 1% nezáleží na tom 10%
v soukromí 46%
s rodinou 30%
60
Výzkumná část
Graf č. 9: Místo a případně osoba, v přítomnosti které pacienti informace dostávali.
bez odpovědi 11% jiné 6%
na lékařáku 21%
v soukromí 25%
na chodbě 1% mezi pacienty 36%
Na poslední otázku, zda pacienti předpokládali, že dostanou informace o průběhu léčby spontánně bez vlastního vyžádání 64 (80 %) pacienti odpověděli „rozhodně nebo spíše ano“ a 10 (13 %) pacientů to nepředpokládalo.
61
Výzkumná část
6.2.4 Ověření hypotéz statistickými metodami (dotazník pro pacienty)
Hypotéza č. 3 Očekávání pacientů být informován o diagnóze je v souladu s lékařem skutečně poskytnutými informacemi. (o očekávání pacientů v souvislosti s diagnózou a skutečně podaných informací vypovídají odpovědi na otázky č. 1.4 a 1.5)
Platnost hypotézy lze ověřit pomocí konstrukce 95% intervalu spolehlivosti pro četnost odpovídající počtu pacientů, kteří chtěli být informováni o diagnóze, ale od lékařů dostali jen částečné informace. Nepadne-li do tohoto intervalu hodnota nula, znamená to, že relativní počet těchto pacientů je statisticky významně nenulový. Tabulka kontingenční č. 11: Přání pacienta dostat informace o diagnóze a realita.
Dostal(a) jsem informace o Dg. částečně ano ano Pacienti by měli být informováni o Dg.
rozhodně ano spíše ano
Total
Count % of Total Count % of Total Count % of Total
Total
61
6
67
77,2%
7,6%
84,8%
9
3
12
11,4%
3,8%
15,2%
70
9
79
88,6%
11,4%
100,0%
Celkem 79 pacientů, podle odpovědí v dotazníku, chtělo být informováno o diagnóze, 9 z nich (11,4%) dostalo informace jen částečně. 95% interval spolehlivosti pro tento podíl je 3,7%-19,1% - podíl pacientů, kteří od lékařů dostali jen částečné informace o diagnóze je statisticky významně nenulový. Hypotéza č. 3 se zamítá, očekávání pacientů být informováni o diagnóze není v souladu s lékařem skutečně poskytnutými informacemi.
62
Výzkumná část
Hypotéza č. 4 Očekávání pacientů být informován o diagnostických a terapeutických postupech je v souladu s lékařem skutečně poskytnutými informacemi. (o očekávání pacientů a skutečně podaných informacích, týkajících se diagnostických a terapeutických postupů, vypovídají odpovědi na otázky č. 2.1-2.2, 2.4-2.5, 2.7-2.8, 3.1-3.2, 3.43.5, a otázky č. 3.7-3.8)
Platnost hypotézy lze ověřit pomocí konstrukce 95% intervalů spolehlivosti pro četnosti odpovídající počtu pacientů, kteří chtěli být informováni, ale informace od lékařů nedostali. Nepadne-li do tohoto intervalu hodnota nula, znamená to, že relativní počet těchto pacientů je statisticky významně nenulový. Podíl pacientů, kteří nedostali od lékařů informace o biopsii, sternální punkci nebo o vyšetření zobrazovacími metodami je statisticky významně nenulový. Hypotéza č. 4 byla v těchto případech zamítnuta, očekávání pacientů není v souladu s lékařem skutečně poskytnutými informacemi.
95% interval spolehlivosti Tabulka č. 12: Poskytování informací o diagnostických a terapeutických postupech. n o i f r a m ce n e d a o t l s9 5 % on e i t a r v l n I fo r a e m c p ( e a i % n cp s o ) ů ti e l o t h va s g i k n s fe c D gp u o t . s eh c o á k t z2 1 y . , č2 . 2 8 ,( 16 8 , ) 2 ;o á k t z2 4 y . , č5 . b o i ( p i u s n k) i c 6 5 ,( 0 ,1 2 6 5 , ; )+ o á k t z2 7 y . , čy 8 . ve š t o ř z n íb e r m o a . t zd a i m 6 2 ,( 0 ,1 2 4 0 , ; )+ o á k t z3 1 y . , čp 2 . zo s ů b é e h l cč b y 5 6 ,( 0 ,1 0 , ; )o á k t z3 4 y . , č5 . o l o t y c é ěy b č k a i t s 3 1 ,( 17 2 , ) 1 ;o á k t z3 7 y . , č8 . o úů e č u a l p rb h ě u o p er a e c3 1 ,( 17 3 , ) 1 ;-
Tabulka kontingenční č. 13: Očekávání a skutečnost v informování o dg. postupech.
Crosstabulation Dostal(a) jsem informace o Dg. postupech ano ne Pacienti by měli být informováni o Dg. postupech
ano ne
Total
Count % Count % Count %
Total
69
2
71
97,2%
2,8%
100,0%
4
2
6
66,7%
33,3%
100,0%
73
4
77
94,8%
5,2%
100,0%
Tabulka kontingenční č. 14: Očekávání a skutečnost v informování o biopsii/punkci.
63
Výzkumná část
Crosstabulation Dostal(a) jsem informace o biopsii (punkci) ano ne Pacienti by měli být informováni o biopsii (punkci)
ano ne
Total
Count % Count % Count %
Total
43
3
46
93,5%
6,5%
100,0%
1
1
2
50,0%
50,0%
100,0%
44
4
48
91,7%
8,3%
100,0%
Tabulka kontingenční č. 15: Očekávání a skutečnost v informování o vyšetření zobrazovacími metodami.
Crosstabulation Dostal(a) jsem informace o vyšetření zobrazovacími metodami ano ne Pacienti by měli být informováni o vyšetření zobraz. metodami
ano ne
Total
Count % Count % Count %
Total
61
4
65
93,8%
6,2%
100,0%
5
4
9
55,6%
44,4%
100,0%
66
8
74
89,2%
10,8%
100,0%
Tabulka kontingenční č. 16: Očekávání a skutečnost v informování o způsobech léčby.
Crosstabulation Dostal(a) jsem informace o způsobech léčby ano ne Pacienti by měli být informováni o způsobech léčby Total
ano ne
Count % Count % Count %
Total
68
4
72
94,4%
5,6%
100,0%
2
2
4
50,0%
50,0%
100,0%
70
6
76
92,1%
7,9%
100,0%
64
Výzkumná část
Tabulka kontingenční č. 17: Očekávání a skutečnost v informování průběhu a rizicích léčby cytostatiky/radioterapie.
Crosstabulation Dostal(a) jsem informace o průběhu a rizicích léčby ano ne Pacienti by měli být informováni o průběhu a rizicích léčby cytostatiky
ano ne
Total
Count % Count % Count %
Total
63
2
65
96,9%
3,1%
100,0%
2
1
3
66,7%
33,3%
100,0%
65
3
68
95,6%
4,4%
100,0%
Tabulka kontingenční č. 18: Očekávání a skutečnost v informování o účelu a průběhu operace.
Crosstabulation Dostal(a) jsem informace o operaci ano ne Pacienti by měli být informováni o účelu a průběhu operace Total
ano ne
Count % Count % Count %
Total
31
1
32
96,9%
3,1%
100,0%
2
3
5
40,0%
60,0%
100,0%
33
4
37
89,2%
10,8%
100,0%
Hypotéza č. 5 Požadavky na informování se neliší v závislosti na věku pacientů. (o požadavcích pacientů na informace vypovídají odpovědi na otázky č. 2.4,2.7,3.1,3.4 a 3.7)
Platnost hypotézy lze ověřit pomocí korelační analýzy, tj. výpočtem Pearsonových korelačních koeficientů49 a testem jejich významnosti.
49
Pearsonův korelační koeficient se zde používá jako míra lineární závislosti mezi sledovanými parametry, tj. věkem a odpověďmi na danou otázku.
65
Výzkumná část
Tabulka č. 19: Požadavek pacientů na informace v porovnání s věkem pacientů.
Correlations OT_2_4 VĚK
Pearsonův korelační koeficient Sig. (2-tailed) N
OT_2_7
OT_3_1
OT_3_4
OT_3_7
,264
,137
,251*
,376**
,446**
,073
,255
,031
,002
,006
47
71
74
66
37
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Korelační analýza prokázala střední míru závislosti mezi věkem pacientů a požadavky na informace, hypotéza č. 5 se zamítá. Větší požadavky na informovanost týkající se možných způsobů léčby, léčby cytostatiky a účelu a průběhu operace mají mladší pacienti. Závěry korelační analýzy byly potvrzeny také neparametricky. Distribuce věku pacientů v závislosti na požadavcích na informace jsou zobrazeny pomocí bodových grafů a krabicových grafů.
Graf bodový č. 10: Otázka 3.1 - očekávání informací o možných způsobech léčby.
(1= rozhodně ano, 2= spíše ano, 3=spíše ne) 80 70 60
věk
50 40 30 20 10 0
1
2
3
4
Otázka 3.1
Z tohoto a z následujících bodových grafů vyplývá, že pokud pacienti neočekávají informace, tak jde především o starší ročníky. Jak je možné vidět ve sloupci
66
Výzkumná část
s položkou 1 = rozhodně ano, mnohem více lidí (všeobecně) tyto informace očekává, a to ve všech věkových skupinách. Nelze tedy jednoznačně říci, že jsou starší lidé bez zájmu vzhledem k informacím. Můžeme však potvrdit, že žádný z mladých respondentů
neřekl,
že
informace
neočekává.
Podobný
výklad
lze
použít
i k souvisejícím krabicovým grafům. Graf krabicový č. 11: Otázka 3.1 - očekávání informací o možných způsobech léčby.
Očekávání informací o způsobech léčby 80 70
VĚK
60 50 40 30 20 10 N=
51
19
4
rozhodně ano
spíše ano
spíše ne
Graf bodový č. 12: Otázka 3.4 - očekávání informací o léčbě cytostatiky/radioterapií.
(1= rozhodně ano, 2= spíše ano, 3=spíše ne) 80 70 60
věk
50 40 30 20 10 0
1
2
3
4
Otázka 3.4
67
Výzkumná část
Graf krabicový č. 13: Otázka 3.4 - očekávání informací o léčbě cytostatiky, event. radioterapii.
Očekávání informací o léčbě cytostatiky 80 70
VĚK
60 50 40 30 20 10 N=
44
19
3
rozhodně ano
spíše ano
spíše ne
Graf bodový č. 14: Otázka 3.7 - očekávání informací o účelu a průběhu operace.
(1= rozhodně ano, 2= spíše ano, 3=spíše ne)
80 70 60
věk
50 40 30 20 10 0
1
2
3
4
Otázka 3.7
68
Výzkumná část
Graf krabicový č. 15: Otázka 3.7 - očekávání informací o účelu a průběhu operace.
Očekávání informací o operaci 80 70
VĚK
60 50 40 30 20 10 N=
26
6
5
rozhodně ano
spíše ano
spíše ne
Hypotéza č. 6 Požadavky na informování se neliší v závislosti na vzdělání pacientů. (o požadavcích pacientů na informace vypovídají odpovědi na otázky č. 2.4, 2.7, 3.1, 3.4 a 3.7)
Platnost hypotézy lze ověřit pomocí chí-kvadrát50 testu a Fisherova exaktního testu na kontingenčních tabulkách. Vzhledem k malým četnostem byly kategorie odpovědí zredukovány. Z kontingenčních tabulek je patrné, že požadavky na informování jsou vyšší u pacientů s vyšším vzděláním, hypotéza č. 6 se zamítá. Statisticky signifikantní rozdíl mezi pacienty s různým vzděláním byl však zjištěn pouze u požadavků na informace o možných způsobech léčby - požadavky jsou významně vyšší u pacientů se středoškolským vzděláním oproti pacientům se základním vzděláním (Fisherův exaktní test, hladina signifikace p = 0,018).
χ2 – označení pro chí-kvadrát. Chí-kvadrát test je testem hypotéz pro kategoriální data. Nejčastěji jde o porovnání rozdělení četností (distribuce hodnot) sledovaného znaku ve dvou nebo více různých populacích. Test porovnává pozorované (naměřené) četnosti s četnostmi očekávanými- teoretickými (učební materiál k předmětu „Práce s počítači a jejich efektivní využití“, LF UP, 2002). 50
69
Výzkumná část
Tabulka kontingenční č. 20: Předpoklad, že pacienti dostanou informace o biopsii/punkci v závislosti na vzdělání.
Ot. 2.4 Předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o biopsii (punkci)
VZDĚLÁNÍ ZŠ SŠ VŠ Total
Count % Count % Count % Count %
rozhodně ano
spíše ano, spíše ne
13
6
19
68,4%
31,6%
100,0%
14
8
22
63,6%
36,4%
100,0%
7
2
9
77,8%
22,2%
100,0%
34
16
50
68,0%
32,0%
100,0%
Total
Chi-Square Tests
Value
df
,589a
Pearson Chi-Square N of Valid Cases
Asymp. Sig. (2-sided) 2
,745
50
a. 1 cells (16,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 2,88.
Legenda: K tomu, abychom mohli výsledek považovat za statisticky významný musela by být hodnota signifikace p < 0,05. V tomto případě jde o hodnotu p = 0,745. Nejde tedy o statistickou významnost. Tabulka kontingenční č.21: Předpoklad, že pacienti dostanou informace o vyšetření zobrazovacími metodami v závislosti na vzdělání.
Ot 2.7 Předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o vyšetření zobrazovacími metodami
VZDĚLÁNÍ ZŠ SŠ VŠ Total
Count % Count % Count % Count %
rozhodně ano
spíše ano, spíše ne
13
14
27
48,1%
51,9%
100,0%
23
13
36
63,9%
36,1%
100,0%
Total
8
2
10
80,0%
20,0%
100,0%
44
29
73
60,3%
39,7%
100,0%
70
Výzkumná část
Chi-Square Tests
Value
df
3,480a
Pearson Chi-Square N of Valid Cases
Asymp. Sig. (2-sided) 2
,176
73
a. 1 cells (16,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,97.
Legenda: K tomu, abychom mohli výsledek považovat za statisticky významný musela by být hodnota signifikace p < 0,05. V tomto případě jde o hodnotu p = 0,176. Nejde tedy o statistickou významnost. Tabulka kontingenční č. 22: Předpoklad, že pacienti dostanou informace o možných způsobech léčby v závislosti na vzdělání.
Ot. 3.1 Předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o možných způsobech léčby rozhodně ano VZDĚLÁNÍ ZŠ SŠ VŠ Total
Count % Count % Count % Count %
spíše ano, spíše ne
Total
14
14
28
50,0%
50,0%
100,0%
30
8
38
78,9%
21,1%
100,0%
8
2
10
80,0%
20,0%
100,0%
52
24
76
68,4%
31,6%
100,0%
Chi-Square Tests
Value Pearson Chi-Square N of Valid Cases
6,967a
df 2
Asymp. Sig. (2-sided) ,031
76
a. 1 cells (16,7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3,16.
Legenda: K tomu, abychom mohli výsledek považovat za statisticky významný musela by být hodnota signifikace p < 0,05. V tomto případě jde o hodnotu p = 0,031. Jde o statisticky signifikantní rozdíl mezi pacienty s různým vzděláním.
71
Výzkumná část
7 KVALITATIVNÍ HODNOCENÍ DOTAZNÍKŮ Jak bylo zmiňováno, veškeré dotazníky byly sestaveny z uzavřených otázek s možností výběru pouze jedné z nabízených odpovědí. Následně jsme zhodnotili a stručně shrnuli názory, které respondenti do dotazníků vpisovali.
7.1 Lékaři Lékaři se nejčastěji vyjadřovali (N=10) ke sdělování informací s ohledem na dané okolnosti (věk, pohlaví, vzdělání, prognóza). Upozornili na to, že problém nevidí v samotném informování, ale v určení obsahu, rozsahu a především formy poskytování informací. Brát v potaz schopnosti pacienta porozumět jim. V případě prognózy dva z respondentů (6 %) uvádí, že ji sdělují pouze na přímou otázku pacienta. Několik reakcí bylo namířeno na sdělování informací o lécích, výsledcích laboratorních vyšetřeních, zobrazovacích metod nebo jiných invazivních vyšetřeních. Lékaři v těchto případech uváděli, že informují pouze o zásadních výsledcích, lécích (nikoliv jmenovitě) či vyšetřeních. Jiní zastávají názor, že je správné podávat informace, které jsou žádané nikoliv ty, které nikdo z pacientů nežádá. Jeden respondent napsal, že kromě informací nechává u invazivních zákroků podepsat informovaný souhlas a v jednom případě lékař uvedl, že do informování např. o účelu a průběhu vyšetření zobrazovacími metodami se zapojují i zdravotní sestry. Hodně reakcí jsme našli u otázky, zda lékař informuje v případě, že pacient informace odmítá. Zde jsou uvedeny názory: „zeptám se, co chce vědět“, „je to hodně vzácné“, „zásadní odmítnutí akceptuji“, „nesetkala jsem se s tím“, „takový člověk neexistuje, odmítá nemoc, terapii a ne informace“.
Součástí názorů nebo doplnění dotazníků byly připomínky k sestavení dotazníku a k nepřesné formulaci některých otázek. Zejména u otázek 2. a 3.51. Naším zá51
2. Pokud podáváte informace o onkologické diagnóze hospitalizovanému pacientovi, podáváte je postupně během vyšetřování pacienta? 3. Pokud podáváte informace o onkologické diagnóze hospitalizovanému pacientovi, podáváte je až po výsled cích vyšetření pacienta?
72
Výzkumná část
měrem bylo zjistit zda lékaři informují během vyšetření nebo až po konečných výsledcích. Předpokládali jsme, že tedy budou lékaři odpovídat pouze na jednu nebo druhou otázku. Další nejasnosti vznikly kolem otázky č. 452, respektive kolem slova alternativní. Neměli jsme na mysli alternativní medicínu typu lidového léčitelství, ale alternativní metody diagnostických nebo terapeutických postupů. V neposlední řadě bychom zde chtěli zmínit názory lékařů v případě otázky, zda čas ovlivňuje množství podaných informací. Jeden respondent napsal, že na pacienta se musí najít čas vždycky a další dva uvedli, že čas výrazně ovlivňuje komunikaci (bez dalšího vyjádření nebo specifikování - pozn. autora). Závěrem uvádíme názory, které dva z osloveních lékařů do dotazníku napsali: „na nevyslovené otázky se nemá moc odpovídat“ a „informace s nadějí se lépe říká, než informace bez naděje“.
7.2 Pacienti Během vyplňování dotazníků, u kterých byl výzkumník v určitých případech účasten, a to většinou z důvodu únavy pacienta nebo nemožnosti psát (aplikace infúzí do žilního řečiště), vyšly najevo souvislosti týkající se některých odpovědí. Nutno podotknout, že tito pacienti sami požádali o pomoc při vyplňování a chtěli se na výzkumu podílet. V případech, kdy konkrétně pacientky nebyly spokojeny se sdělováním diagnózy nešlo o informování od lékaře onkologického pracoviště, ale o chirurga. uvedly, že jim byla diagnóza sdělena velice hrubým a strohým způsobem („řekla jste si o to sama, neměla jste se ptát“). Podobnou nespokojenost uvedly i ohledně informování před operačními zákroky, kdy „endoskopické zákroky (laparoskopie, endoskopie) byly lékaři nazvány naprosto banálními postupy“. Na přímou otázku, zda považovaly skutečně ten zákrok za banální, odpovídaly, že rozhodně ne. „Zákroky byly nepříjemné a především bolestivé“. Několik pacientů ve svých výpovědích uvádí, že si vyhledávají informace sami, především ty, které se týkají léků, terapie, diagnostických vyšetřeních. Pomáhají jim v tom rodina, ostatní pacienti a hodně často brožurky vytvořené danou klinikou. V odpovědích na otázky, jak informace dostávají někteří pacienti uvedli, že přes rodinu, manžela nebo manželku a byli s tím spíše spokojeni. Jedna pacientka, které 52
4. Pokud pacienta informuji o jeho onkologické diagnóze, informuji ho o diagnostických a terapeutických postupech, i alternativních?
73
Výzkumná část
bylo 74 let uvedla, že informace o zdravotním stavu dostala její rodina a je s tím nespokojena, protože chtěla být u toho. Z některých dotazníků vychází najevo, že pokud jsou pacienti aktivní a ptají, pak jim je dána odpověď, v opačném případě nikoliv. Na závěr zmiňujeme zkušenost vytvořenou na základě kontaktu s pacienty během rozdávání dotazníků. Podle této zkušenosti bychom mohli rozdělit pacienty na ty, kteří informace chtějí, aktivně se o ně zajímají, žádají je a naopak lidé, kteří prohlašují, že: „to je věc lékařů co se mnou dělají, oni tomu rozumí“; „pacientům do takových věcí nic není“ (šlo zejména o lidi nad 70 let, pozn. autora). Mladí lidé naopak ani v jednom případě neuvedli, že by informace nechtěli nebo neočekávali.
74
Diskuse a závěr
8 DISKUSE VÝSLEDKŮ V této části bychom rádi shrnuli nejdůležitější výsledky výzkumu. Součástí diskuse bude i porovnání nebo potvrzení našich předpokladů pomocí případných studií s podobným tématem. Před samotným začátkem diskuse je třeba podotknout, že vyplnění dotazníků bylo založeno na dobrovolnosti a nebylo tedy možné materiálně podporovat oslovené respondenty. Skutečnost potvrzuje i návratnost dotazníků a to zejména stran lékařů. Je nasnadě otázka, kteří lékaři dotazník vyplnili, čím byli motivováni. Lze pouze předpokládat, že je k tomu vedl zájem o danou problematiku, snaha vyhovět či ochota. Na druhou stranu je nutné chápat vytíženost lékařů. Z celkového pohledu na výzkum nás především zajímalo, zda jsou pacienti těmi, kteří chtějí být informováni, respektive těmi aktivními, kteří si přejí dostávat informace, jenž se jich týkají nebo jsou pasivními konzumenty případných informací. A na druhou stranu, zda jsou lékaři v tomto směru partnery informujícími pacienta. Ve sdělování onkologické diagnózy se shodují všichni lékaři (informují všechny pacienty) a všichni pacienti si taky přejí být informováni. Avšak podle výzkumu Lukáše Holuba si 42 % lékařů myslí, že pacienti nechtějí slyšet plnou pravdu. Otázkou zůstává, co oslovení lékaři považují za plnou pravdu (Holub, 2002). Kromě informací o diagnóze sdělují lékaři i informace týkající se léčby, diagnostických postupů. V případě informování o výsledcích fyzikálního vyšetření jde o nižší procento (40 %). Nelze vyloučit, že v době moderních technických metod vyšetřování je fyzikální vyšetření považováno za podstatně méně výtěžné. Dle kvalitativního hodnocení lze zjistit, že lékař informuje, objeví-li se během vyšetření nějaká změna. Lékaři informují i v případě, že pacient informace odmítá. Opět podle kvalitativního výzkumu lékaři sice informují, ale velice rámcově a pouze o zásadních informacích. Poněkud komplikovaná otázka, v které fázi onemocnění pacient informace odmítá, jakým způsobem odmítá – zda to není součást obrany po sdělení informací. Dá se říci, že stejně jako otázka ani odpovědi nemají jednoznačnou výpovědní hodnotu. Očekávali jsme, že rozhodování lékaře informovat pacienta o léčebných a diagnostických postupech není ovlivněné věkem, vzděláním, duševním stavem nebo 75
Diskuse a závěr
prognózou (viz hypotéza č. 1). Z výsledků je patrné, že rozhodování nejvíce ovlivňuje duševní stav pacienta, čas, prognóza, věk, vzdělání a naopak pohlaví pacienta neovlivňuje rozhodování vůbec. Včetně toho, že prognóza ovlivňuje rozhodnutí lékaře, se potvrdilo, že tito lékaři jsou statisticky signifikantně mladší – jejich průměrný věk je 33 let, zatímco průměrný věk lékařů, které prognóza neovlivňuje je 40 let. Dále bylo prokázáno, že prognóza ovlivňuje signifikantně častěji lékaře než lékařky. Krátce k doplnění této informace. Z výzkumu Lukáše Holuba, který byl dělán rovněž na onkologických pracovištích, vyplývá, že informace o prognóze jako součásti sdělování diagnózy jsou poskytovány ve 26 % případech a 72 % lékařů informuje podle konkrétní situace (Holub, 2002). V relativně malém vzorku lékařů jsme se zaměřili ještě na jednu proměnnou a tou byla délka praxe. Hypotéza č. 2 předpokládala, že délka praxe neovlivňuje rozhodnutí lékaře informovat pacienta o diagnostických a terapeutických postupech. Platnost hypotézy mohla být ověřena pouze u otázky informování o výsledcích denního fyzikálního vyšetření (na všechny ostatní příslušné otázky odpovědělo téměř 100% lékařů, že pacienta informují "vždy"). Délka praxe lékařů, kteří informují "vždy" je statisticky signifikantně větší, v průměru 15 let.
Z hodnocení výsledků z dotazníků pacientů nám vychází, že pacienti si přejí být informováni a také informace dostávají. Kromě několika případů (9 %) jsou s informováním spokojeni. Mezi pacienty narážíme na typy lidí, kteří jsou informací chtiví a naopak ti, kteří informace nepovažují za příliš důležité, ale pokud jim je lékař sdělí nebrání se. To vyplynulo během kvalitativního rozboru dotazníkového šetření.
U
otázky, ve které jsme se ptali, kde pacienti chtějí dostávat a kde dostávali informace o zdravotním stavu předpokládáme, že tyto informace dostali společně s diagnózou a tedy i s navrhovaným léčebným, případně dalším diagnostickým postupem. Proto jsou informováni v soukromí. Je relativně těžké si představit, že by lékař každou novou informaci sděloval v soukromí/na lékařském pokoji, i když to nelze vyloučit. Zvláště v případě zásadních změn ve zdravotním stavu pacienta nebo při změně terapie. Někteří pacienti uvedli více jak jednu z nabízených možností odpovědi, a proto se domníváme, že tato otázka nebyla zcela přesně formulována. Především zde byly sloučeny dvě věci – kde chtějí být pacienti informováni
a v přítomnosti koho
chtějí být informováni.
76
Diskuse a závěr
Hypotéza č. 3, která ověřovala zda očekávání pacientů být informováni o diagnóze je v souladu s lékařem skutečně poskytnutými informacemi byla zamítnuta. Pacienti sice byli informováni, ale 9 z nich (11,4 %) dostalo informace jenom částečně. Je možné, že tento nesoulad pramení z rozdílu ve vnímání obsahu informování. Každý z účastníků (lékař – pacient) má odlišnou představu, co je důležité sdělit. S tím souvisí i hypotéza č. 4 ověřující zda je očekávání pacientů být informován
o diagnostických a terapeutických postupech v souladu se skutečně po-
skytnutými informacemi. Hodnotící otázky obsahovaly informace jak o invazivních vyšetřeních tak o neinvazivních. Prvotním záměrem bylo ověřit, zda pacienti dostávají informace pouze v případě invazivních výkonů, ale narazili jsme na problém co je kritériem invazivnosti (bolest, porušení integrity kůže, rizikovost?), který zákrok považovat za invazivní a který nikoliv. Hypotéza č. 4 byla zamítnuta. Očekávání pacientů není v souladu se skutečně poskytnutými informacemi. Zamítnutí hypotézy se vztahuje k informování pacienta o biopsii, sternální punkci nebo o vyšetření zobrazovacími metodami. Pokud bychom porovnávali biopsii versus zobrazovací metody (CT, RTG), pak se nám v tomto případě „invazivita“ nejeví jako hlavní příčina neinformování. Při zjišťování závislosti věku a vzdělání pacientů k požadavkům na informování bylo prokázáno, že větší požadavky na informovanost mají mladší pacienti a pacienti s vyšším vzděláním. Proto i poslední dvě hypotézy byly zamítnuty. Statisticky signifikantní rozdíl mezi pacienty s různým vzděláním byl však zjištěn pouze u požadavků na informace o možných způsobech léčby - požadavky jsou významně vyšší u pacientů se středoškolským vzděláním oproti pacientům se základním vzděláním. Podle těchto výsledků je možné nahlížet na onkologická pracoviště jako na znalá v oblasti problematiky informovaného souhlasu a pacient je pro většinu lékařů partnerem, kterému se informace sdělují. Nelze samozřejmě vyloučit, že tento trend je zapříčiněn právě tím, že jde o onkologická onemocnění. Onemocnění, jenž stále vyvolávají a budou vyvolávat negativní pocity a emoce; nemoc, která zpravidla obrací život naruby. Informují tedy lékaři z důvodu altruistického, alibistického nebo si uvědomují důležitost spolupráce, spoluzodpovědnosti a spolurozhodování pacienta?
77
Diskuse a závěr
8.1 Návrh změn v konstrukci dotazníku Na několika předchozích místech jsme zmínili komplikace, které provázely sestavení dotazníku pro lékaře a pacienty. Změna, kterou by především dotazník pro pacienty potřeboval, se týká zestručnění celkového obsahu. Jak jsme později zjistili dotazník pro pacienty byl z hlediska počtu otázek, i pro samotné vyhodnocování příliš rozsáhlý. Jistý problém byl i ve formulaci otázek. Některé nejsou zcela jednoznačné či srozumitelné. Během sestavování dotazníku pro lékaře jsme plánovali mnohem širší nabídku možných odpovědí na otázky (škálování). Bohužel z předpokladu malé návratnosti jsme byli nuceni tento počet zredukovat na dvě, případně tři položky. Ze zkušenosti se sestavováním otázek v dotazníku vyplynula potřeba zaměření se na výpovědní hodnotu dané otázky, co otázkou chceme zjistit. V dotazníku pro lékaře je například otázka, zda lékaři diskutují s pacientem o jejich terapii. Není přesně definováno, co znamená diskutovat/prodiskutovávat (podle čeho lze konstatovat, že lékař se svým pacientem diskutuje či nikoliv), způsob hodnocení diskuse. V přípravě výzkumu byl i záměr začlenit do studie ještě jeden dotazník, který by pomohl rozpoznat, zda je oslovený pacient tzv. vnitřním nebo vnějším kontrolorem (viz kapitola 1.8.3 Komunikace lékaře s pacientem). Představou bylo, že by pacient v první řadě vyplnil námi vytvořený dotazník a následně bychom společně (s jeho souhlasem) vyplnili dotazník tzv. „locus of control“. Ve finále jsme chtěli porovnat zda typizace pacienta (vnější/vnitřní kontrolor) koliduje s vyplněným dotazníkem. Od záměru jsme upustili z důvodu již tak značného rozsahu práce. Jistě stojí za úvahu záměr v rámci dalších studií uskutečnit. Kromě navrhované studie „locus of control“ chybí v rámci českého zdravotnictví rozsáhlejší výzkumy přítomnosti či kvality obsahů písemných informovaných souhlasů53. Vyjádření úrovně zkušeností s uváděním informovaného souhlasu do praxe a bezesporu rozšíření vyjmenovaných studií napříč spektrem medicínských oborů. Související oblastí pro výzkum by se mohly stát učební osnovy lékařských fakult ve smyslu rozsahu výuky komunikace, psychologie, etiky. Za úvahu stojí pokračování výzkumu v porovnání procesu informovaného souhlasu v soukromém a státním zařízení. Výzkumy by mohly být zaměřeny na obsah, 53
Na webových stránkách lékařské komory lze v současné době najít a případně stáhnout vzorový formulář informovaného souhlasu se zdravotním výkonem viz příloha č. 3.
78
Diskuse a závěr
rozsah a formu informování. Neméně zajímavým se jeví i návrh replikace současné studie včetně použití uvedené metodiky sběru dat a vytvořeného dotazníku. Replikace může posloužit k potvrzení/vyvrácení dané situace, kterou jsme ve studii zmapovali.
79
Diskuse a závěr
9 ZÁVĚR „Pozice pacienta v systému zdravotní péče souvisí s postojem občanů ve společnosti“ (Prudil, 2002/2003). K tomu, abychom dokázali přijmout spoluzodpovědnost za své zdraví – ze strany pacienta, a ze strany lékaře se otevřít komunikaci se zmiňovaných pacientem, je potřeba uvědomění si hodnoty jeden druhého. Během hodnocení dotazníků jsme narazili na případy, kdy lékaři informují pouze když se pacient zeptá a pacienti na druhou stranu očekávají, že informace dostanou od lékaře spontánně bez vyžádání. Obě strany čekají a očekávají reakci či akci toho druhého. Otázkou zůstává, kdo má být tou hybnou silou a dát do pohybu proces komunikace, informování či informování se. K přiblížení hranic bychom mohli použít osvětu pacientů a oslovení lékařů, proč vtáhnout pacienta do dialogu, do spoluzodpovědnosti a jak si jeden druhého vážit. V neposlední řadě implementovat výsledky nejen tohoto výzkumu do praxe. Informovat laickou i odbornou veřejnost o výsledcích provedených výzkumů. Z výzkumu vyplývá, že lékaři sice informují, ale pacienti chtějí informací více. Vzhledem k vysoké vytíženosti lékařů nelze předpokládat, že by se všichni lékaři dále vzdělávali právě v oblasti komunikace a informovaného souhlasu. Nelze však opomenout skutečnost „povinnosti“ informovat. V západním světě je toto neodmyslitelná součást procesu léčby. Neustálá hrozba soudních sporů (klient vs. lékař/zdravotnická instituce) z důvodu zanedbaného (nedostatečného) informování. Nelze žít v naivní představě, že se nás tyto věci netýkají. Vyvstává tedy otázka změny v přístupu k informovanému souhlasu, a určitým řešením může být začlenění psychologů a zdravotních sester do procesu informovaného souhlasu. Nikoliv v získávání souhlasu, ale v edukaci pacienta před zákroky, před aplikací léků, před zobrazovacími metodami. Edukace ve smyslu přípravy pacienta. Určitou překážku ve změně systému lze vidět v neexistenci pozice „edukátorky“ na většině pracovišť. Výjimkou jsou sestry edukátorky v některých diabetologických nebo stomických ambulancí, kde jsou významnou pomocí jak pro lékaře, tak pro pacienty. Je však nutné podotknout, že pouze na lékaři leží odpovědnost za poskytování a získávání informovaného souhlasu. Jedině oni jsou povinni takto informovaný souhlas obdržet (pouze po uceleném informování).
80
Diskuse a závěr
Závěrem lze konstatovat, že onkologická pracoviště jsou specifickým příkladem nutné funkčnosti procesu informovaného souhlasu. Domníváme se, že na to má nemalý vliv společenské vnímání onkologického onemocnění. Bohužel s onkologickými nemocemi se nesetkáváme pouze na onkologiích, ale i v dalších oborech jako je například chirurgie a v tomto medicínském odvětví se nám nepodařilo výzkum v patřičné oblasti najít a lze tedy předpokládat, že tato oblast ještě nebyla zmapována. Kvalitativní rozbor pacientské části výzkumné studie poukázal ve dvou případech (1,7 %) na nedostatek komunikace v oblasti chirurgie. K dosažení změn je v tomto případě potřeba i změny myšlení a přestat hledat důvody, proč nelze získávat informovaný souhlas. Vidět naopak výhody, důležitost a především nevyhnutelnost použití celého procesu informovaného souhlasu v praxi.
81
10LITERATURA 1. ALBRECHT, TL, FRANKS MM, RUCKDESCHEL, JC. Communication and informed consent. Curr Opin Oncol. July 2005, volume 17, number 4, s. 336-9. (abstrakt). 2. BERG, W. J., APPELBAUM, P. S., LIDZ, CH. W., PARKER, L. S. Informed consent. Legal Theory and Clinical Practice. 2. vyd. New York: Oxford University Press, 2001. ISBN 0-19-512677-7. 3. BERGER, K., ALLAT, P. Changing the way of patient consent to knowledge over information. In Sborník přednášek MECC Mastrichts Nederland. 14. Faculty World Congres of Medical Law. 11. – 15.8.2002. 4. BOTTRELL, M., ALPERT, H., FISCHBACH, R., EMANUEL, L. Hospital Informed Consent for Procedure Forms. Arch Surg., JAN 2000, vol. 135, s. 26-33. 5. CÍSAŘOVÁ, D., SOVOVÁ, O. Trestní právo ve zdravotnictví. 1. vyd. Praha: Orac, 2000. ISBN 80-86199-09-6. 6. České ošetřovatelství 2: Zajišťování kvality ošetřovatelské péče. Etický kodex sester. Charty práv pacientů. Ediční řada – Praktické příručky pro sestry. 1.vyd. Brno: IPVZ, 1998. ISBN 80-7013-263-9. 7. DĚDOCHOVÁ, E. Poučení a souhlas pacienta. Universitas, 2001, č. 2, s. 4649. ISSN 1211-3384. 8. DOSTÁL, O. Úmluva o biomedicíně: základ pro medicínské právo v ČR?, http://medico.juristic.cz/114039, 2002. 11. července 2005. 9. EIM, J. Informovaný souhlas pacienta očima lékaře. Sestra, 2004, roč. XIV, č. 2. s.21. ISSN 1210-0404. 10. GREENKALGH, T. Jak pracovat s vědeckou publikací (Základy medicíny založené na důkazech). 1. vyd. Praha: Grada, 2003. ISBN 80-247-0310-6. 11. GRUBB, K. Medical Law. 3. edition London: Butterworths, 2000. ISBN 0-40690325-5. 12. HAŠKOVCOVÁ, H. České ošetřovatelství 9, Jak se učit a jak se naučit lékařskou etiku. 1. vyd. Brno: IDVPZ, 2001. ISBN 80-7013-349-X. 13. HAŠKOVCOVÁ, H. České ošetřovatelství 9. Jak učit a jak se naučit lékařskou etiku. Ediční řada – Praktické příručky pro sestry. 1. vyd. Brno: IPVZ, 2001. ISBN 80-7013-349-X. 82
14. HAŠKOVCOVÁ, H. Lékařská etika. 2. vyd. Praha: Galén, 1997. ISBN 8085824-54-X. 15. HOLOUŠOVÁ, D. Diplomové a závěrečné práce. 2.vyd. Olomouc: UP, 2002. ISBN 80-244-0458-3. 16. HOLUB, L. Sdělování onkologické diagnózy z pohledu lékaře. Diplomová práce. Brno, 2002. 17. HRUBÁ, M. Moje zkušenosti s informováním pacienta v Saudské Arábii. Sestra, 2005, roč. XV, č. 1, s. 19. ISSN 1210-0404. 18. http://juristic.zcu.cz/dostal/docs/UB_cj.htm, 11. července 2005. 19. http://www.vidacentrum.cz/deklarace02.php, 11. července 2005. 20. JAHODÁŘOVÁ, R. Souhlas nemocného s léčebným výkonem. Zdravotnické právo v praxi, 2003, roč. 1, č. 1, s. 10-12. ISSN 1214-2883. 21. KAGARIS, M. J., SHELDON, G. F. Translational Ethics. A Perpective for New Millennium. Arch Surg., JAN 200, vol. 135, s. 39-45. 22. KOŘENEK, J. Lékařská etika. 1. vyd. Olomouc: UP, 2001. ISBN: 80-244-03242. 23. KOŽOUŠEK, J. Informování pacienta lékařem. Update, 2001, roč. 2, č. 6, s. 31. ISSN 0301-5718. 24. LEENEN, H.,J., J., PINET, G., PRIMS, A., V. Trends in health legislation in Europe. Masson/Regional Office for Europe of the World Health Organization, 1986. ISBN 2-225-80759-0. 25. MACH, J. a kolektiv. Zdravotnictví a právo, komentované předpisy. 1. vyd. Praha: Orac, 2003. ISBN 80-86199-50-9. 26. MACH, J., RATH, D. Právní sebeobrana lékaře. 1. vyd. Presstempus, 2003. ISBN 80-903350-0-4. 27. OSMAN, H. History and Development of Doctrine of Informed Consent. The International Electronic Journal of Health Education, 2001; 4:41-47. http://www.iejhe.org. 25. července 2005. 28. PACE, N. A., McLEAN, S. A. M. Ethics and Law in intensive care. Oxford university press, 1996. ISBN 0-19-262520-9. 29. PELCOVÁ, L. Sestry a souhlas pacienta. Sestra, 2003, roč. XIII, č. 12, s. 5. ISSN 1210-0404.
83
30. PREZIDENT´S COMMISSION FOR THE STUDY OF ETHICAL PROBLEMS IN MEDICINE AND BIOMEDICAL A BEHAVIORAL RESEARCH. Making Health Care Decisions, The Ethical and Legal Implications of Informed Consent in the Patient – Practitioner Relationship. Empirical Studies of Informed Consent. Volume Two: Appendices. October 1982. 31. PRUDIL, L. Communication: an important factor in patient decision making. Eurohealth, Winter 2002/2003, vol 8 No 5. ISSN – 1356-1030. 32. PRUDIL, L. Základy právní zodpovědnosti. 1. vyd. Brno: IPVZ, 1999. ISBN 807013-296-9. 33. PTÁČEK, O. Psychologické aspekty sdělování onkologické diagnózy z pohledu pacienta. Diplomová práce. Brno, 2002. 34. SETO, B. History of Medical Ethics and Perspectives on Disparities in Minority Recruitment and Involvement in Health Research. American Journal of the Medical Sciences. November 2001, Volume 322, Number 5, s. 246-247. 35. STAŇKOVÁ, M., BLÁHA, K., VONDRÁČEK, L., LUDVÍK, M. České ošetřovatelství 13. Sestra a pacienta (komunikace v praxi). Zdravotnické právo v ošetřovatelské praxi II. Ediční řada – Praktické příručky pro sestry. 1.vyd. Brno: NCONZO, 2003. ISBN 80-7013-388-0. 36. STOLÍNOVÁ, J., MACH, J. Právní odpovědnost v medicíně. 1. vyd. Praha: Galén, 1998. ISBN 80-85824-88-4. 37. SVOBODA, P. Informovaný souhlas pacienta při lékařských zákrocích (teoretická východiska, Úmluva o biomedicíně). Správní právo, 2004, roč. XXXVII, č. 3-4, s. 140-202. ISSN 0139-6005. 38. Tamara a Jiří TOŠNEROVI, Burn – Out syndrom - Syndrom vyhoření. Pracovní sešit pro účastníky kurzů. Praha 2002. HESTIA http://www.zdravcentra.cz/?act=k-10&did=529&kategorie=0 39. TATE, P. Příručka komunikace pro lékaře - jak získat důvěru pacienta. Praha: Grada, 2005. ISBN 80-247-0911-2. 40. TUNG, T., ORGAN, H. O. Ethics in Surgery. Historical Perspective. Arch Surg. 2000;135. str. 10-13. 41. VÄLIMÄKI, M. Informed consent in Finland: a law review. . In Sborník přednášek MECC Mastrichts Nederland. 14. Faculty World Congres of Medical Law. 11. – 15.8.2002.
84
42. Verlag Dashöfer. Dokumentace pro informovaný souhlas pacienta. Informace nakladatelství - Vydání:14/2005. http://www.dashofer.cz/?sekce=3&uroven=2&obsah=9&cid=126275, 15.července 2005. 43. VONDRÁČEK, L. a STOŽICKÝ, A. Lékařský výkon z pohledu práva lékaře. Praktický lékař, 2003, roč. 83, č. 9, s. 532-533. ISSN 0044-1996. 44. VONDRÁČEK, L., LUDVÍK, M. České ošetřovatelství 12. Zdravotnické právo v ošetřovatelské praxi I. Ediční řada – Praktické příručky pro sestry. 1. vyd. Brno: IPVZ, 2003. ISBN 80-7013-376-7. 45. WAN, T.H. Analýza a vyhodnocování systémů zdravotní péče. 1. vyd. Olomouc: UP, 1995. ISBN 80-7067-834-8. 46. WHITNEY, S. N., McGUIRE, A. L., McCULLOUGH, L. B. A Typology of Shared Decision Making, Informed Consent, and Simple Consent. Annals-of-InternalMedicine. 2004; Volume 140, Number 1, s. 54-59. 47. Základy statistiky, EUROMISE, http://ucebnice.euromise.cz/index.php?conn=0§ion=biostat1, 20.července 2005. 48. ZLÁMAL, J. Jednoduché účetnictví pro právníky. 1. vyd. Olomouc: UP, 2002. 13 s. ISBN 80-244-0540-7.
85
11SEZNAM TABULEK OBSAH.......................................................................................................................7 ÚVOD........................................................................................................................12 TEORETICKÁ ČÁST................................................................................................11 1 TEORIE INFORMOVANÉHO SOUHLASU............................................................12 1.1 Terminologie....................................................................................................................................................12 1.2 Co je informovaný souhlas.............................................................................................................................13 1.3 Význam informovaného souhlasu..................................................................................................................14 1.3.1 Aktivizace pacientů...................................................................................................................................14 1.3.2 Právní ochrana...........................................................................................................................................15 1.3.3 Kvalita poskytované péče..........................................................................................................................15 1.3.4 Navození důvěry mezi pacientem a lékařem.............................................................................................16 1.4 Obsah a náležitosti informovaného souhlasu................................................................................................16 1.5 Forma souhlasu...............................................................................................................................................18 1.6 Historie informovaného souhlasu..................................................................................................................19 1.7 Požadavek či potřeba souhlasu pacienta.......................................................................................................20 1.8 Podmínky pro informovaný souhlas..............................................................................................................22 1.8.1 Uvědomění si nutnosti změny...................................................................................................................22 1.8.2 Přijatelné právní předpisy..........................................................................................................................23 1.8.3 Komunikace lékaře s pacientem................................................................................................................24 1.9 Souvislosti informovaného souhlasu..............................................................................................................26 1.10 Informovaný souhlas a etika........................................................................................................................26 1.11 Informovaný souhlas a zákony v ČR...........................................................................................................29 1.11.1 Úmluva o lidských právech a biomedicíně..............................................................................................30 1.11.2 Listina základních práv a svobod............................................................................................................31 1.11.3 Zákon o péči o zdraví lidu.......................................................................................................................32 1.11.4 Občanský zákoník....................................................................................................................................34 1.12 Informovaný souhlas a použití v praxi........................................................................................................34 1.12.1 Překážky a problémy v informování.......................................................................................................36 1.13 Pojem informovaného souhlasu v zahraničí...............................................................................................37
VÝZKUMNÁ ČÁST...................................................................................................40 2 CÍL VÝZKUMU A FORMULACE HYPOTÉZ..........................................................41 86
2.1 Hypotézy...........................................................................................................................................................42
3 VÝZKUMNÝ SOUBOR...........................................................................................42 Tabulka č. 1: Seznam klinik souhlasících s provedením výzkumu. ..................................................................42 Tabulka č. 2: Návratnost dotazníků dle jednotlivých klinik...............................................................................43 3.1 Rozložení základních demografických údajů lékařů...................................................................................43 Tabulka č. 3: Základní demografické charakteristiky výzkumného souboru lékařů..........................................43 3.2 Rozložení základních demografických údajů pacientů...............................................................................44 Tabulka č. 4: Základní demografické charakteristiky výzkumného souboru pacientů......................................44
4 POUŽITÉ METODY................................................................................................45 4.1 Konstrukce dotazníku.....................................................................................................................................46
5 METODA ZÍSKÁNÍ A ZPRACOVÁNÍ DAT.............................................................47 6 VÝSLEDKY – DESKRIPCE A INTERPRETACE....................................................48 6.1 Výsledky dotazníků od lékařů........................................................................................................................48 6.1.1 Druhy poskytovaných informací (otázky 1 – 9)........................................................................................49 Tabulka č. 5: Přehled informací, které lékaři poskytují/neposkytují pacientům................................................49 Graf č. 1: Přehled informací, které lékaři poskytují/neposkytují pacientům.....................................................50 6.1.2 Okolnosti ovlivňující rozhodnutí lékaře informovat pacienta (otázky 10 – 18).......................................50 Graf č. 2: Podávání informací pacientovi, který je odmítá................................................................................51 Tabulka č. 6: Okolnosti, které ovlivňují rozhodnutí lékaře informovat pacienta...............................................51 Graf č. 3: Okolnosti, které ovlivňují rozhodnutí lékaře informovat pacienta....................................................52 6.1.3 Ověření hypotéz statickými metodami (dotazník pro lékaře)...................................................................53 Tabulka č. 7: Okolnosti ovlivňující lékaře informovat pacienta dle hypotézy č. 1............................................53 Tabulka č. 8: Informování o prognóze pacienta ve vztahu k věku lékařů..........................................................53 Graf krabicový č. 4: Vliv prognózy onemocnění na podávání informací lékařem............................................54 Tabulka kontingenční č. 9: Prognóza pacienta ve vztahu k pohlaví lékaře........................................................55 Tabulka č. 10: Délka praxe lékaře ve vztahu k poskytování informací o fyzikálním vyšetření.........................56 Graf krabicový č. 5: Informování pacienta o výsledcích každodenního fyzikálního vyšetření.........................56 6.2 Výsledky dotazníků od pacientů....................................................................................................................57 6.2.1 Informování o diagnóze a práva pacientů (otázky 1.1 – 1.9)....................................................................57 Graf č. 6: Srovnání přání pacientů týkající se načasování sdělování diagnózy a realitou.................................58 Graf č. 7: Spokojenost pacientů s načasováním sdělování diagnózy.................................................................58 6.2.2 Informování o diagnostických postupech (otázky 2.1 – 2.9)....................................................................59 6.2.3 Informování o terapii (otázky 3.1 – 3.21)..................................................................................................59 Graf č. 8: Místo a případně osoba, v přítomnosti které by chtěli pacienti dostávat informace..........................60 Graf č. 9: Místo a případně osoba, v přítomnosti které pacienti informace dostávali.......................................61 6.2.4 Ověření hypotéz statistickými metodami (dotazník pro pacienty)............................................................62 Tabulka kontingenční č. 11: Přání pacienta dostat informace o diagnóze a realita............................................62 Tabulka č. 12: Poskytování informací o diagnostických a terapeutických postupech.......................................63
87
Tabulka kontingenční č. 13: Očekávání a skutečnost v informování o dg. postupech.......................................63 Tabulka kontingenční č. 14: Očekávání a skutečnost v informování o biopsii/punkci......................................63 Tabulka kontingenční č. 15: Očekávání a skutečnost v informování o vyšetření zobrazovacími metodami.....64 Tabulka kontingenční č. 16: Očekávání a skutečnost v informování o způsobech léčby...................................64 Tabulka kontingenční č. 17: Očekávání a skutečnost v informování průběhu a rizicích léčby cytostatiky/radioterapie..................................................................................................................................................................65 Tabulka kontingenční č. 18: Očekávání a skutečnost v informování o účelu a průběhu operace......................65 Tabulka č. 19: Požadavek pacientů na informace v porovnání s věkem pacientů..............................................66 Graf bodový č. 10: Otázka 3.1 - očekávání informací o možných způsobech léčby.........................................66 Graf krabicový č. 11: Otázka 3.1 - očekávání informací o možných způsobech léčby.....................................67 Graf bodový č. 12: Otázka 3.4 - očekávání informací o léčbě cytostatiky/radioterapií.....................................67 Graf krabicový č. 13: Otázka 3.4 - očekávání informací o léčbě cytostatiky, event. radioterapii.....................68 Graf bodový č. 14: Otázka 3.7 - očekávání informací o účelu a průběhu operace............................................68 Graf krabicový č. 15: Otázka 3.7 - očekávání informací o účelu a průběhu operace........................................69 Tabulka kontingenční č. 20: Předpoklad, že pacienti dostanou informace o biopsii/punkci v závislosti na vzdělání.......................................................................................................................................................................70 Tabulka kontingenční č.21: Předpoklad, že pacienti dostanou informace o vyšetření zobrazovacími metodami v závislosti na vzdělání........................................................................................................................................70
7 KVALITATIVNÍ HODNOCENÍ DOTAZNÍKŮ...........................................................72 7.1 Lékaři...............................................................................................................................................................72 7.2 Pacienti.............................................................................................................................................................73
8 DISKUSE VÝSLEDKŮ...........................................................................................75 8.1 Návrh změn v konstrukci dotazníku.............................................................................................................78
9 ZÁVĚR....................................................................................................................80 10 LITERATURA.......................................................................................................82 11 SEZNAM TABULEK.............................................................................................86 12 SEZNAM GRAFŮ.................................................................................................91 13 PŘÍLOHY..............................................................................................................96 1 INFORMOVÁNÍ O DIAGNÓZE:..............................................................................99 1.1 byl(a) jsem lékařem nebo zdravotní sestrou při první hospitalizaci informován/a o právech pacientů, včetně práva být informován:..............................................................................................................................99 1.2 myslím si, že by pacient měl být při první hospitalizaci informován o provozu oddělení (denní rozvrh – doba vizity, doba návštěv atd.):............................................................................................................................99
88
1.3 dostal(a) jsem informace o provozu oddělení:..............................................................................................99 1.4 myslím si, že by lidé měli být lékařem informováni o své diagnóze:..........................................................99 1.5 dostal(a) jsem od lékaře informace o mé diagnóze:.....................................................................................99 1.6 v případě, že jste byl(a) informována o diagnóze, byl(a) jste se způsobem informování spokojen(a):...99 1.7 při přijetí na toto oddělení/kliniku jsem si představoval(a), že budu o diagnóze informován(a):...........99 1.8 informace o diagnóze jsem při přijetí na toto oddělení/kliniku dostal(a):.................................................99 1.9 s načasováním (viz možnosti odpovědi v otázce č. 1.8.) informování o mé diagnóze jsem byl(a):...........99
2 INFORMOVÁNÍ O DIAGNOSTICKÝCH POSTUPECH..........................................99 2.1 předpokládal(a) jsem, že dostanu od lékaře nebo zdravotní sestry informace o důvodech odběrů krve a následných laboratorních výsledcích:.................................................................................................................99 2.2 dostal(a) jsem informace o důvodech odběrů krve a následných laboratorních výsledcích:.................100 2.3 v případě, že jste byl(a) informován(a) o důvodech odběrů krve a následných laboratorních výsledcích, byl(a) jste s informováním spokojen(a):............................................................................................................100 2.4 domníval(a) jsem se, že dostanu informace o biopsii (odebrání vzorku tkáně) a/nebo sternální punkci (odběr kostní dřeně z oblasti hrudní kosti):......................................................................................................100 2.5 dostal(a) jsem informace o účelu, průběhu a rizicích biopsie a/nebo sternální punkce:........................100 2.6 v případě, že jste absolvoval(a) něco z výše uvedených zákroků a byl(a) jste informován(a), byl(a) jste s informováním spokojen(a):................................................................................................................................100 2.7 předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o účelu a průběhu vyšetření zobrazovacími metodami (rentgen, CT – „tunel“, sono – ultrazvukové vyšetření a jiné):......................................................................100 2.8 dostal(a) jsem informace o účelu a průběhu před vyšetřením zobrazovacími metodami:.....................100 2.9 v případě, že jste byl(a) o výše zmiňovaných vyšetřeních informován(a), byl(a) jste s informováním spokojen(a):..........................................................................................................................................................100
3 INFORMOVÁNÍ O TERAPII..................................................................................100 3.1 předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o možných způsobech léčby mé nemoci:.........................100 3.2 dostal(a) jsem informace o možných způsobech léčby mé nemoci:..........................................................100 3.3 v případě, že jste byl(a) informován(a) o možných způsobech léčby vaší nemoci, byl(a) jste s informováním spokojen(a):.........................................................................................................................................101 3.4 předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o průběhu, rizicích léčby cytostatiky (chemoterapie) a/nebo radioterapie (ozařování):........................................................................................................................101 3.5 dostal(a) jsem informace o léčbě cytostatiky a/nebo radioterapie:...........................................................101 3.6 v případě, že jste byl(a) informován(a) o léčbě cytostatiky (průběhu, rizicích) a/nebo radioterapii, byl(a) jste s informováním spokojen(a):............................................................................................................101 3.7 představoval(a) jsem si, že dostanu informace o účelu a průběhu operačního zákroku:.......................101
89
3.8 dostal(a) jsem informace o účelu a průběhu operačního zákroku:..........................................................101 3.9 v případě, že jste byl(a) informován(a) o průběhu, rizicích operačního zákroku, byl(a) jste s informováním spokojen(a):.........................................................................................................................................101 3.10 předpokládal(a) jste, že budete informován(a) před propuštěním z nemocnice (např. o dennímu režimu, dietních doporučení apod.).........................................................................................................................101 3.11 před propuštěním z nemocnice jsem dostal(a) potřebné informace ......................................................101 3.12 v případě, že jste byl(a) informován(a) před propuštěním z nemocnice, byl(a) jste s informováním spokojen(a):..........................................................................................................................................................101 3.13 při přijetí na toto oddělení jsem předpokládal(a), že budu informován(a) o účelu mně podávaných léků a jejich nežádoucích účincích:...................................................................................................................101 3.14 dostal(a) jsem informace o účelu mně podávaných léků a jejich nežádoucích účincích:.....................102 3.15 v případě, že jste byl(a) informován(a) o účelu podávaných léků a jejich nežádoucích účincích, byl(a) jste s informováním spokojen(a):.......................................................................................................................102 3.16 myslím, že by pacienti měli dostávat informace o průběhu léčby, o plánování léčby, diagnostických vyšetřeních a léčebných postupech:...................................................................................................................102 3.17 dostával(a) jsem informace o průběhu léčby, o plánování léčby, diagnostických vyšetřeních a léčebných postupech:.............................................................................................................................................102 3.18 myslím si, že pacienti by měli dostávat informace týkající se léčby, zdravotního stavu:.....................102 3.19 dostával(a) jsem informace týkající se léčby, zdravotního stavu:...........................................................102 3.20 s místem, kde jsem byl(a) informován(a) jsem byl(a) spokojen(a):........................................................102 3.21 předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o průběhu léčby spontánně bez vlastního vyžádání:....102
90
12SEZNAM GRAFŮ OBSAH.......................................................................................................................7 ÚVOD........................................................................................................................12 TEORETICKÁ ČÁST................................................................................................11 1 TEORIE INFORMOVANÉHO SOUHLASU............................................................12 1.1 Terminologie....................................................................................................................................................12 1.2 Co je informovaný souhlas.............................................................................................................................13 1.3 Význam informovaného souhlasu..................................................................................................................14 1.3.1 Aktivizace pacientů...................................................................................................................................14 1.3.2 Právní ochrana...........................................................................................................................................15 1.3.3 Kvalita poskytované péče..........................................................................................................................15 1.3.4 Navození důvěry mezi pacientem a lékařem.............................................................................................16 1.4 Obsah a náležitosti informovaného souhlasu................................................................................................16 1.5 Forma souhlasu...............................................................................................................................................18 1.6 Historie informovaného souhlasu..................................................................................................................19 1.7 Požadavek či potřeba souhlasu pacienta.......................................................................................................20 1.8 Podmínky pro informovaný souhlas..............................................................................................................22 1.8.1 Uvědomění si nutnosti změny...................................................................................................................22 1.8.2 Přijatelné právní předpisy..........................................................................................................................23 1.8.3 Komunikace lékaře s pacientem................................................................................................................24 1.9 Souvislosti informovaného souhlasu..............................................................................................................26 1.10 Informovaný souhlas a etika........................................................................................................................26 1.11 Informovaný souhlas a zákony v ČR...........................................................................................................29 1.11.1 Úmluva o lidských právech a biomedicíně..............................................................................................30 1.11.2 Listina základních práv a svobod............................................................................................................31 1.11.3 Zákon o péči o zdraví lidu.......................................................................................................................32 1.11.4 Občanský zákoník....................................................................................................................................34 1.12 Informovaný souhlas a použití v praxi........................................................................................................34 1.12.1 Překážky a problémy v informování.......................................................................................................36 1.13 Pojem informovaného souhlasu v zahraničí...............................................................................................37
VÝZKUMNÁ ČÁST...................................................................................................40 2 CÍL VÝZKUMU A FORMULACE HYPOTÉZ..........................................................41 91
2.1 Hypotézy...........................................................................................................................................................42
3 VÝZKUMNÝ SOUBOR...........................................................................................42 Tabulka č. 1: Seznam klinik souhlasících s provedením výzkumu. ..................................................................42 Tabulka č. 2: Návratnost dotazníků dle jednotlivých klinik...............................................................................43 3.1 Rozložení základních demografických údajů lékařů...................................................................................43 Tabulka č. 3: Základní demografické charakteristiky výzkumného souboru lékařů..........................................43 3.2 Rozložení základních demografických údajů pacientů...............................................................................44 Tabulka č. 4: Základní demografické charakteristiky výzkumného souboru pacientů......................................44
4 POUŽITÉ METODY................................................................................................45 4.1 Konstrukce dotazníku.....................................................................................................................................46
5 METODA ZÍSKÁNÍ A ZPRACOVÁNÍ DAT.............................................................47 6 VÝSLEDKY – DESKRIPCE A INTERPRETACE....................................................48 6.1 Výsledky dotazníků od lékařů........................................................................................................................48 6.1.1 Druhy poskytovaných informací (otázky 1 – 9)........................................................................................49 Tabulka č. 5: Přehled informací, které lékaři poskytují/neposkytují pacientům................................................49 Graf č. 1: Přehled informací, které lékaři poskytují/neposkytují pacientům.....................................................50 6.1.2 Okolnosti ovlivňující rozhodnutí lékaře informovat pacienta (otázky 10 – 18).......................................50 Graf č. 2: Podávání informací pacientovi, který je odmítá................................................................................51 Tabulka č. 6: Okolnosti, které ovlivňují rozhodnutí lékaře informovat pacienta...............................................51 Graf č. 3: Okolnosti, které ovlivňují rozhodnutí lékaře informovat pacienta....................................................52 6.1.3 Ověření hypotéz statickými metodami (dotazník pro lékaře)...................................................................53 Tabulka č. 7: Okolnosti ovlivňující lékaře informovat pacienta dle hypotézy č. 1............................................53 Tabulka č. 8: Informování o prognóze pacienta ve vztahu k věku lékařů..........................................................53 Graf krabicový č. 4: Vliv prognózy onemocnění na podávání informací lékařem............................................54 Tabulka kontingenční č. 9: Prognóza pacienta ve vztahu k pohlaví lékaře........................................................55 Tabulka č. 10: Délka praxe lékaře ve vztahu k poskytování informací o fyzikálním vyšetření.........................56 Graf krabicový č. 5: Informování pacienta o výsledcích každodenního fyzikálního vyšetření.........................56 6.2 Výsledky dotazníků od pacientů....................................................................................................................57 6.2.1 Informování o diagnóze a práva pacientů (otázky 1.1 – 1.9)....................................................................57 Graf č. 6: Srovnání přání pacientů týkající se načasování sdělování diagnózy a realitou.................................58 Graf č. 7: Spokojenost pacientů s načasováním sdělování diagnózy.................................................................58 6.2.2 Informování o diagnostických postupech (otázky 2.1 – 2.9)....................................................................59 6.2.3 Informování o terapii (otázky 3.1 – 3.21)..................................................................................................59 Graf č. 8: Místo a případně osoba, v přítomnosti které by chtěli pacienti dostávat informace..........................60 Graf č. 9: Místo a případně osoba, v přítomnosti které pacienti informace dostávali.......................................61 6.2.4 Ověření hypotéz statistickými metodami (dotazník pro pacienty)............................................................62 Tabulka kontingenční č. 11: Přání pacienta dostat informace o diagnóze a realita............................................62 Tabulka č. 12: Poskytování informací o diagnostických a terapeutických postupech.......................................63
92
Tabulka kontingenční č. 13: Očekávání a skutečnost v informování o dg. postupech.......................................63 Tabulka kontingenční č. 14: Očekávání a skutečnost v informování o biopsii/punkci......................................63 Tabulka kontingenční č. 15: Očekávání a skutečnost v informování o vyšetření zobrazovacími metodami.....64 Tabulka kontingenční č. 16: Očekávání a skutečnost v informování o způsobech léčby...................................64 Tabulka kontingenční č. 17: Očekávání a skutečnost v informování průběhu a rizicích léčby cytostatiky/radioterapie..................................................................................................................................................................65 Tabulka kontingenční č. 18: Očekávání a skutečnost v informování o účelu a průběhu operace......................65 Tabulka č. 19: Požadavek pacientů na informace v porovnání s věkem pacientů..............................................66 Graf bodový č. 10: Otázka 3.1 - očekávání informací o možných způsobech léčby.........................................66 Graf krabicový č. 11: Otázka 3.1 - očekávání informací o možných způsobech léčby.....................................67 Graf bodový č. 12: Otázka 3.4 - očekávání informací o léčbě cytostatiky/radioterapií.....................................67 Graf krabicový č. 13: Otázka 3.4 - očekávání informací o léčbě cytostatiky, event. radioterapii.....................68 Graf bodový č. 14: Otázka 3.7 - očekávání informací o účelu a průběhu operace............................................68 Graf krabicový č. 15: Otázka 3.7 - očekávání informací o účelu a průběhu operace........................................69 Tabulka kontingenční č. 20: Předpoklad, že pacienti dostanou informace o biopsii/punkci v závislosti na vzdělání.......................................................................................................................................................................70 Tabulka kontingenční č.21: Předpoklad, že pacienti dostanou informace o vyšetření zobrazovacími metodami v závislosti na vzdělání........................................................................................................................................70
7 KVALITATIVNÍ HODNOCENÍ DOTAZNÍKŮ...........................................................72 7.1 Lékaři...............................................................................................................................................................72 7.2 Pacienti.............................................................................................................................................................73
8 DISKUSE VÝSLEDKŮ...........................................................................................75 8.1 Návrh změn v konstrukci dotazníku.............................................................................................................78
9 ZÁVĚR....................................................................................................................80 10 LITERATURA.......................................................................................................82 11 SEZNAM TABULEK.............................................................................................86 12 SEZNAM GRAFŮ.................................................................................................91 13 PŘÍLOHY..............................................................................................................96 1 INFORMOVÁNÍ O DIAGNÓZE:..............................................................................99 1.1 byl(a) jsem lékařem nebo zdravotní sestrou při první hospitalizaci informován/a o právech pacientů, včetně práva být informován:..............................................................................................................................99 1.2 myslím si, že by pacient měl být při první hospitalizaci informován o provozu oddělení (denní rozvrh – doba vizity, doba návštěv atd.):............................................................................................................................99
93
1.3 dostal(a) jsem informace o provozu oddělení:..............................................................................................99 1.4 myslím si, že by lidé měli být lékařem informováni o své diagnóze:..........................................................99 1.5 dostal(a) jsem od lékaře informace o mé diagnóze:.....................................................................................99 1.6 v případě, že jste byl(a) informována o diagnóze, byl(a) jste se způsobem informování spokojen(a):...99 1.7 při přijetí na toto oddělení/kliniku jsem si představoval(a), že budu o diagnóze informován(a):...........99 1.8 informace o diagnóze jsem při přijetí na toto oddělení/kliniku dostal(a):.................................................99 1.9 s načasováním (viz možnosti odpovědi v otázce č. 1.8.) informování o mé diagnóze jsem byl(a):...........99
2 INFORMOVÁNÍ O DIAGNOSTICKÝCH POSTUPECH..........................................99 2.1 předpokládal(a) jsem, že dostanu od lékaře nebo zdravotní sestry informace o důvodech odběrů krve a následných laboratorních výsledcích:.................................................................................................................99 2.2 dostal(a) jsem informace o důvodech odběrů krve a následných laboratorních výsledcích:.................100 2.3 v případě, že jste byl(a) informován(a) o důvodech odběrů krve a následných laboratorních výsledcích, byl(a) jste s informováním spokojen(a):............................................................................................................100 2.4 domníval(a) jsem se, že dostanu informace o biopsii (odebrání vzorku tkáně) a/nebo sternální punkci (odběr kostní dřeně z oblasti hrudní kosti):......................................................................................................100 2.5 dostal(a) jsem informace o účelu, průběhu a rizicích biopsie a/nebo sternální punkce:........................100 2.6 v případě, že jste absolvoval(a) něco z výše uvedených zákroků a byl(a) jste informován(a), byl(a) jste s informováním spokojen(a):................................................................................................................................100 2.7 předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o účelu a průběhu vyšetření zobrazovacími metodami (rentgen, CT – „tunel“, sono – ultrazvukové vyšetření a jiné):......................................................................100 2.8 dostal(a) jsem informace o účelu a průběhu před vyšetřením zobrazovacími metodami:.....................100 2.9 v případě, že jste byl(a) o výše zmiňovaných vyšetřeních informován(a), byl(a) jste s informováním spokojen(a):..........................................................................................................................................................100
3 INFORMOVÁNÍ O TERAPII..................................................................................100 3.1 předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o možných způsobech léčby mé nemoci:.........................100 3.2 dostal(a) jsem informace o možných způsobech léčby mé nemoci:..........................................................100 3.3 v případě, že jste byl(a) informován(a) o možných způsobech léčby vaší nemoci, byl(a) jste s informováním spokojen(a):.........................................................................................................................................101 3.4 předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o průběhu, rizicích léčby cytostatiky (chemoterapie) a/nebo radioterapie (ozařování):........................................................................................................................101 3.5 dostal(a) jsem informace o léčbě cytostatiky a/nebo radioterapie:...........................................................101 3.6 v případě, že jste byl(a) informován(a) o léčbě cytostatiky (průběhu, rizicích) a/nebo radioterapii, byl(a) jste s informováním spokojen(a):............................................................................................................101 3.7 představoval(a) jsem si, že dostanu informace o účelu a průběhu operačního zákroku:.......................101
94
3.8 dostal(a) jsem informace o účelu a průběhu operačního zákroku:..........................................................101 3.9 v případě, že jste byl(a) informován(a) o průběhu, rizicích operačního zákroku, byl(a) jste s informováním spokojen(a):.........................................................................................................................................101 3.10 předpokládal(a) jste, že budete informován(a) před propuštěním z nemocnice (např. o dennímu režimu, dietních doporučení apod.).........................................................................................................................101 3.11 před propuštěním z nemocnice jsem dostal(a) potřebné informace ......................................................101 3.12 v případě, že jste byl(a) informován(a) před propuštěním z nemocnice, byl(a) jste s informováním spokojen(a):..........................................................................................................................................................101 3.13 při přijetí na toto oddělení jsem předpokládal(a), že budu informován(a) o účelu mně podávaných léků a jejich nežádoucích účincích:...................................................................................................................101 3.14 dostal(a) jsem informace o účelu mně podávaných léků a jejich nežádoucích účincích:.....................102 3.15 v případě, že jste byl(a) informován(a) o účelu podávaných léků a jejich nežádoucích účincích, byl(a) jste s informováním spokojen(a):.......................................................................................................................102 3.16 myslím, že by pacienti měli dostávat informace o průběhu léčby, o plánování léčby, diagnostických vyšetřeních a léčebných postupech:...................................................................................................................102 3.17 dostával(a) jsem informace o průběhu léčby, o plánování léčby, diagnostických vyšetřeních a léčebných postupech:.............................................................................................................................................102 3.18 myslím si, že pacienti by měli dostávat informace týkající se léčby, zdravotního stavu:.....................102 3.19 dostával(a) jsem informace týkající se léčby, zdravotního stavu:...........................................................102 3.20 s místem, kde jsem byl(a) informován(a) jsem byl(a) spokojen(a):........................................................102 3.21 předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o průběhu léčby spontánně bez vlastního vyžádání:....102
95
13PŘÍLOHY Příloha č. 1: Dotazník pro lékaře. Vážený pane doktore, vážená paní doktorko, děkuji Vám za ochotu podílet se na výzkumu zabývající se pojetím informovaného souhlasu na onkologických pracovištích v České republice. Informace poskytnuté prostřednictvím tohoto dotazníku budou využity v diplomové práci, kterou zpracovávám v rámci studia na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci (obor management zdravotnictví). Výsledky šetření by měly přispět k objasnění otázky, co ovlivňuje rozhodnutí lékaře informovat pacienta. Dotazník je dobrovolný a anonymní. Informací bude využito pouze k výzkumným účelům, avšak v případě zanechání kontaktu, Vám ráda pošlu výsledky. Děkuji za spolupráci a přeji hezký den. Bc. Petra Marhounová Upozornění pro vyplňování dotazníku: v každé otázce zatrhněte pouze jednu z uvedených možností.
Pohlaví: žena
muž
Věk: ……… Délka praxe: ……… 1. informace o onkologické diagnóze hospitalizovanému pacientovi podávám: ano / ne 2. pokud podáváte informace o onkologické diagnóze hospitalizovanému pacientovi, podáváte je postupně během vyšetřování pacienta: ano / ne 3. pokud podáváte informace o onkologické diagnóze hospitalizovanému pacientovi, podáváte je až po výsledcích vyšetření pacienta: ano / ne 4. pokud pacienta informuji o jeho onkologické diagnóze, informuji ho o diagnostických a terapeutických postupech, i alternativních: ano / ne 5. informace o účelu, průběhu a rizicích invazivních vyšetřeních pacientovi podávám: ano / ne / někdy
6. pacienta informuji o výsledcích všech vyšetření (laboratorní výsledky, výsledky invazivních i neinvazivních testů): ano / ne 7. pacienta informuji o účelu aplikace intra venózních léků a nežádoucích účincích těchto léků: ano / ne 8. pacienta informuji o účelu, průběhu a rizicích zobrazovacích metod: ano / ne 9. pacienta informuji o výsledcích každodenního fyzikálního vyšetření: ano / ne / někdy Pojem informování či informace v níže uvedených otázkách je bráno jako poskytnutí informací o diagnostických vyšetření a možností terapie. 10.informuji hospitalizovaného pacienta i v případě, že si o informace neřekne: ano / ne 11.informuji pacienta, který informace o svém zdravotním stavu, terapii a diagnostice odmítá: ano / ne / někdy 12.věk pacienta ovlivňuje mé rozhodnutí informovat ho: ano / ne 13.pohlaví pacienta ovlivňuje mé rozhodnutí informovat ho: ano / ne 14.duševní stav pacienta ovlivňuje mé rozhodnutí informovat ho: ano / ne 15.dosažené vzdělání pacienta ovlivňuje mé rozhodnutí informovat ho: ano / ne 16.prognóza pacienta ovlivňuje mé rozhodnutí informovat ho: ano / ne 17.čas, který mám k dispozici ovlivňuje množství informací, které poskytuji hospitalizovanému pacientovi o průběhu léčby, výsledcích vyšetřování a léčbě: ano / ne 18.prodiskutovávám s pacientem jeho terapii: ano / ne
Příloha č. 2: Dotazník pro pacienty. Vážený pane, vážená paní, děkuji Vám za ochotu podílet se na výzkumu, který si klade za cíl prozkoumat současné pojetí informovaného souhlasu na onkologických pracovištích v České republice. Informace poskytnuté prostřednictvím tohoto dotazníku budou využity v diplomové práci, kterou zpracovávám v rámci studia na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci (obor management zdravotnictví). Výsledky šetření by měly přispět k objasnění, zda pacienti chtějí být a jsou-li informováni. Cílem výzkumné studie je zmapovat současnou situaci informovanosti onkologických pacientů o své diagnóze a léčbě. Výsledkem budou praktická doporučení nejen pro zdravotnické pracovníky, ale i pro širokou veřejnost zajímající se o tuto problematiku. Otázky v dotazníku jsou rozděleny na tři části. 1. informování o diagnóze; 2. informování o diagnostických postupech; 3. informování o terapii. Prosím, odpovídejte upřímně, žádný z vyplněných dotazníků nebude předkládán ošetřujícím lékařům. Dotazník je dobrovolný a anonymní (dotazník bude evidován pod číselným kódem). Informací bude využito pouze k výzkumným účelům, avšak v případě zanechání kontaktu, Vám ráda pošlu výsledky. Děkuji Vám za spolupráci a přeji hezký den. Bc. Petra Marhounová Upozornění pro vyplňování dotazníku: v každé otázce zatrhněte pouze jednu z uvedených možností. Pohlaví:
žena muž
Věk: ……… Vzdělání: základní
středoškolské vysokoškolské
Místo bydliště: vesnice do 999 obyvatel
Obec 1 000 – 4 999 obyvatel Město s 5 000 – 19 999
obyvateli město s 20 000 – 99 999 obyvateli velkoměsto nad 100 000 obyvatel Jak dlouho jste nemocen: v řádu týdnů v řádu měsíců
v řádu roků
Hospitalizace v nemocnici po zjištění vašeho onemocnění: první opakovaná
1 Informování o diagnóze: 1.1
byl(a) jsem lékařem nebo zdravotní sestrou při první hospitalizaci informován/a o právech pacientů, včetně práva být informován: ano / částečně ano / ne
1.2
myslím si, že by pacient měl být při první hospitalizaci informován o provozu oddělení (denní rozvrh – doba vizity, doba návštěv atd.): rozhodně ano / spíše ano / spíše ne / rozhodně ne
1.3
dostal(a) jsem informace o provozu oddělení: ano / částečně ano / ne
1.4
myslím si, že by lidé měli být lékařem informováni o své diagnóze: rozhodně ano / spíše ano / spíše ne / rozhodně ne
1.5
dostal(a) jsem od lékaře informace o mé diagnóze: ano / částečně ano / ne
1.6
v případě, že jste byl(a) informována o diagnóze, byl(a) jste se způsobem informování spokojen(a): rozhodně spokojen(a) / spíše spokojen(a) / spíše nespokojen(a) / rozhodně nespokojen(a)
1.7
při přijetí na toto oddělení/kliniku jsem si představoval(a), že budu o diagnóze informován(a): hned při přijetí / hned při podezření / po konečných výsledcích / v průběhu léčby / nevím
2
1.8
informace o diagnóze jsem při přijetí na toto oddělení/kliniku dostal(a): hned při přijetí / hned při podezření / po konečných výsledcích / v průběhu léčby / jindy / nedostal(a)
1.9
s načasováním (viz možnosti odpovědi v otázce č. 1.8.) informování o mé diagnóze jsem byl(a): rozhodně spokojen(a) / spíše spokojen(a) / spíše nespokojen(a) / rozhodně nespokojen(a)
Informování o diagnostických postupech
2.1
předpokládal(a) jsem, že dostanu od lékaře nebo zdravotní sestry informace o důvodech odběrů krve a následných laboratorních výsledcích: rozhodně ano / spíše ano / spíše ne / rozhodně ne
2.2
dostal(a) jsem informace o důvodech odběrů krve a následných laboratorních výsledcích: ano / částečně ano / ne
2.3
v případě, že jste byl(a) informován(a) o důvodech odběrů krve a následných laboratorních výsledcích, byl(a) jste s informováním spokojen(a): rozhodně spokojen(a) / spíše spokojen(a) / spíše nespokojen(a) / rozhodně nespokojen(a)
Na otázku č. 2.4.; 2.5.; 2.6. odpovězte pouze v případě absolvování některého z vypsaných zákroků
3
2.4
domníval(a) jsem se, že dostanu informace o biopsii (odebrání vzorku tkáně) a/nebo sternální punkci (odběr kostní dřeně z oblasti hrudní kosti): rozhodně ano / spíše ano / spíše ne / rozhodně ne
2.5
dostal(a) jsem informace o účelu, průběhu a rizicích biopsie a/nebo sternální punkce: ano / částečně ano / ne
2.6
v případě, že jste absolvoval(a) něco z výše uvedených zákroků a byl(a) jste informován(a), byl(a) jste s informováním spokojen(a): rozhodně spokojen(a) / spíše spokojen(a) / spíše nespokojen(a) / rozhodně nespokojen(a)
2.7
předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o účelu a průběhu vyšetření zobrazovacími metodami (rentgen, CT – „tunel“, sono – ultrazvukové vyšetření a jiné): rozhodně ano /spíše ano / spíše ne / rozhodně ne
2.8
dostal(a) jsem informace o účelu a průběhu před vyšetřením zobrazovacími metodami: ano / částečně ano / ne
2.9
v případě, že jste byl(a) o výše zmiňovaných vyšetřeních informován(a), byl(a) jste s informováním spokojen(a): rozhodně spokojen(a) / spíše spokojen(a) / spíše nespokojen(a) / rozhodně nespokojen(a)
Informování o terapii
3.1
3.2
předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o možných způsobech léčby mé nemoci: rozhodně ano / spíše ano / spíše ne / rozhodně ne
dostal(a) jsem informace o možných způsobech léčby mé nemoci: ano / částečně ano / ne
3.3
v případě, že jste byl(a) informován(a) o možných způsobech léčby vaší nemoci, byl(a) jste s informováním spokojen(a): rozhodně spokojen(a) / spíše spokojen(a) / spíše nespokojen(a) / rozhodně nespokojen(a)
Na otázku č. 3.4.; 3.5.; 3.6. odpovězte pouze v případě absolvování vybraných druhů léčby.
3.4
předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o průběhu, rizicích léčby cytostatiky (chemoterapie) a/nebo radioterapie (ozařování): rozhodně ano / spíše ano / spíše ne / rozhodně ne
3.5
dostal(a) jsem informace o léčbě cytostatiky a/nebo radioterapie: ano / částečně ano / ne / neabsolvoval(a) jsem
3.6
v případě, že jste byl(a) informován(a) o léčbě cytostatiky (průběhu, rizicích) a/nebo radioterapii, byl(a) jste s informováním spokojen(a): rozhodně spokojen(a) / spíše spokojen(a) / spíše nespokojen(a) / rozhodně nespokojen(a)
Na otázku č. 3.7.; 3.8.; 3.9. odpovězte pouze v případě absolvování daného zákroku.
3.7
představoval(a) jsem si, že dostanu informace o účelu a průběhu operačního zákroku: rozhodně ano /spíše ano / spíše ne / rozhodně ne
3.8
dostal(a) jsem informace o účelu a průběhu operačního zákroku: ano / částečně ano / ne
3.9
v případě, že jste byl(a) informován(a) o průběhu, rizicích operačního zákroku, byl(a) jste s informováním spokojen(a): rozhodně ano /spíše ano / spíše ne / rozhodně ne
Na otázku č. 3.10.; 3.11.; 3.12. odpovězte pouze v případě, že jste byl(a) opakovaně hospitalizován(a):
3.10předpokládal(a) jste, že budete informován(a) před propuštěním
z nemocni-
ce (např. o dennímu režimu, dietních doporučení apod.) rozhodně ano /spíše ano / spíše ne / rozhodně ne
3.11před propuštěním z nemocnice jsem dostal(a) potřebné informace ano / částečně ano / ne
3.12v případě, že jste byl(a) informován(a) před propuštěním z nemocnice, byl(a) jste s informováním spokojen(a): rozhodně ano /spíše ano / spíše ne / rozhodně ne / jsem hospitalizován(a) poprvé
3.13při přijetí na toto oddělení jsem předpokládal(a), že budu informován(a) o účelu mně podávaných léků a jejich nežádoucích účincích: rozhodně ano / spíše ano / spíše ne / rozhodně ne
3.14dostal(a) jsem informace o účelu mně podávaných léků a jejich nežádoucích účincích: ano / částečně ano / ne
3.15v případě, že jste byl(a) informován(a) o účelu podávaných léků a jejich nežádoucích účincích, byl(a) jste s informováním spokojen(a): rozhodně spokojen(a) / spíše spokojen(a) / spíše nespokojen(a) / rozhodně nespokojen(a)
3.16myslím, že by pacienti měli dostávat informace o průběhu léčby, o plánování léčby, diagnostických vyšetřeních a léčebných postupech: průběžně / nárazově / před zákroky / nevím / neměli by dostávat informace
3.17dostával(a) jsem informace o průběhu léčby, o plánování léčby, diagnostických vyšetřeních a léčebných postupech: průběžně / nárazově / na požádání / těsně před zákrokem / nedostával(a)
3.18myslím si, že pacienti by měli dostávat informace týkající se léčby, zdravotního stavu: v soukromí / v přítomnosti rodiny nebo jiného blízkého člověka / nezáleží na tom / jiné …………… Na otázku č. 3.19.; 3.20. odpovězte pouze v případě, že jste informace dostal(a)
3.19dostával(a) jsem informace týkající se léčby, zdravotního stavu: v soukromí / na chodbě / na lůžku mezi ostatními pacienty / na lékařském pokoji / jiné.. ……………
3.20s místem, kde jsem byl(a) informován(a) jsem byl(a) spokojen(a): rozhodně spokojen(a) / spíše spokojen(a) / spíše nespokojen(a) / rozhodně nespokojen(a)
3.21předpokládal(a) jsem, že dostanu informace o průběhu léčby spontánně bez vlastního vyžádání: rozhodně ano / spíše ano / spíše ne / rozhodně ne
Příloha č. 3: Informovaný souhlas. Zdravotnické zařízení: Pracoviště (klinika,oddělení): Lékař, který provedl poučení: Pacient:_____________________________________________________________________ Jméno, příjmení, datum narození
Dnešního dne jsem byl lékařem poučen o zdravotním výkonu, který mi má být proveden. Označení zdravotního výkonu (popřípadě několika výkonů):
Účelem tohoto zdravotního výkonu je:
Zdravotní výkon bude probíhat takto:
Byl jsem poučen, že jako alternativa místo shora uvedeného lékařem doporučeného výkonu lze provést: (Vyplňuje se jen tehdy existuje-li reálná lege artis alternativa lékařem doporučeného výkonu Jinak tuto rubriku i další dvě rubriky vymazat ).
Vzal jsem na vědomí, že lékařem doporučený výkon má oproti uvedené alternativě tyto výhody:
ale současně tyto nevýhody:
Byl jsem dále poučen, že lékařem doporučený výkon má následující rizika: (Uvést v úvahu připadající reálná rizika výkonu, popřípadě procenta jejich pravděpodobnosti, nelze-li vyjádřit v procentech nebo nejsou-li procenta známá, eventuelně jinak vhodně slovy vyjádřit pravděpodobnost výskytu uvedených rizik).
Beru na vědomí, že po provedení uvedeného zdravotního výkonu budu takto omezen v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti: (nejde-li o výkon, který je spojen s pracovní neschopností a omezením např. sportovních, rekreačních či jiných aktivit, pak tuto rubriku vymazat)
Prohlašuji a svým dále uvedeným vlastnoručním podpisem potvrzuji, že lékař, který mi poskytl poučení, mi osobně vysvětlil vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu a měl jsem možnost klást mu otázky, na které mi řádně odpověděl. Prohlašuji, že jsem shora uvedenému poučení plně porozuměl a výslovně souhlasím s provedením zdravotního výkonu: (Zde uvést výkon popřípadě i více výkonů s nimiž pacient souhlasí). Současně prohlašuji, že v případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících neodkladné provedení dalších zákroků nutných k záchraně mého života nebo zdraví souhlasím s tím, aby byly provedeny veškeré další potřebné a neodkladné výkony nutné k záchraně mého života nebo zdraví. (pokud by si pacient nepřál uvádět tento odstavec, nebo by lékař usoudil, že v daném případě není vhodné jeho uvedení, lze jej vypustit) V dne _____________________________ Vlastnoruční podpis pacienta Podpis lékaře, který poučení provedl: Podpis svědků poučení a souhlasu pacienta, pokud pacient není schopen se vlastnoručně podepsat: (Vyplňuje se pouze tehdy není-li pacient se vlastnoručně podepsat, ať již z jakýchkoliv důvodů).
Zdroj: http://www.lkcr.cz/detail.php?id=1546
