UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav porodní asistence
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2016
Jarmila Starostová
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav porodní asistence
Jarmila Starostová
Stresová inkontinence v porodní asistenci Bakalářská práce
Vedoucí práce: Mgr. Lenka Witová
Olomouc 2016
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.
Olomouc 29. dubna 2016
____________________ Podpis
Poděkování
Děkuji Mgr. Lence Witové za odborné vedení a cenné rady při zpracování této bakalářské práce. Dále děkuji primáři MUDr. Marku Vacovi za odborné rady, své rodině a spolupracovníkům za trpělivost a podporu během celého studia.
ANOTACE Typ závěrečné práce: Bakalářská práce
Téma práce: Stresová inkontinence v porodní asistenci
Název práce: Stresová inkontinence v porodní asistenci
Název práce v AJ: Stress incontinence in midwifery
Datum zadání: 2016-01-28
Datum odevzdání: 2016-04-29
Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav porodní asistence
Autor práce: Starostová Jarmila
Vedoucí práce: Mgr. Lenka Witová
Oponent práce:
Abstrakt v ČJ: Předmětem přehledové bakalářské práce je problematika stresové inkontinence v porodní asistenci. První část popisuje příčiny, diagnostiku a možnosti léčby. Druhá část je zaměřená na rizikové faktory a prevenci, dále popisuje vliv těhotenství a porodu na rozvoj onemocnění a v neposlední řadě se zabývá péčí v porodní asistenci. Cílem bylo dohledat dostupné informace a poskytnout ucelený přehled o stresové inkontinenci v porodní asistenci.
Abstrakt v AJ: The subject of this overview Bachelor’s thesis is an issue of stress incontinence in midwifery. The first part describes causes, diagnostics and possible
treatments. The second part is focused on risk factors a prevention and furthermore follows up impact of pregnancy and labour on the condition and last but not least deals with care provided by midwifes. The goal was to find out available informations and provide coherent overview of stress incontinence in midwifery.
Klíčová slova v ČJ: stresová inkontinence, porodní asistence, těhotenství, porod, edukace, pánevní dno, prevence, protetické pomůcky
Klíčová slova v AJ: stress incontinence, midwifery, pregnancy, childbirth, education, pelvic floor, prevention, prostheses
Rozsah: 35 s./ 3 přílohy
Obsah Úvod ...................................................................................................................... 7 1 Rešeršní činnost ................................................................................................ 9 2 Stresová inkontinence .................................................................................... 10 3 Rizikové faktory a následná prevence inkontinence................................... 15 4 Vliv těhotenství a porodu na vznik stresové inkontinence ......................... 20 5 Péče o ženu se stresovou inkontinencí v porodní asistenci ......................... 23 Závěr ................................................................................................................... 27 Význam využití pro teorii a praxi .................................................................... 28 Referenční seznam............................................................................................. 29 Seznam zkratek ................................................................................................. 34 Seznam příloh .................................................................................................... 35
6
Úvod Stresová inkontinence moči je nejčastější onemocnění žen, se kterým se můžeme setkat v urogynekologii. Odhaduje se, že v České republice trpí inkontinencí 670 000 osob a z toho 510 000 žen. Prevalence stresové inkontinence se mění s věkem, postihuje 30% žen starších 50- ti let a 60% pokud počítáme i výskyt přechodné inkontinence. Tyto údaje nemusí být vždy úplné a výskyt se může v odborných studiích lišit. Samotné onemocnění nemá vysokou mortalitu a morbiditu, ale velice ovlivňuje kvalitu života (Vrublová, Holisová 2011, s. 197). Podle Dzvinčuka, Müllera a Látalové (2009, s. 90) představuje pro ženu závažný problém jak psychologicko-sociální, tak hygienický a lékařský. Vyžaduje hlavně v rovině psychosociální odborný a ohleduplný přístup. Ženy se stresovou inkontinencí se cítí být omezovány tělesně i duševně. Trpí ztrátou společenské role, ztrátou kontaktů ve společnosti. I přes velký pokrok v diagnostice a léčbě je stále mnoho žen, které používají hygienické pomůcky místo, aby vyhledali odbornou pomoc. Obrovským problémem je i ekonomické hledisko. Finanční náklady na stanovení diagnózy a léčbu jsou veliké. Patří mezi nejdražší onemocnění a předpokládá se, že výskyt stresové inkontinence z různé příčiny bude stoupat (Dzvinčuk, Müller a Látalová, 2009, s. 90). Vzhledem ke vzrůstajícímu výskytu onemocnění v populaci je stresová inkontinence v České republice, ale i celosvětově velmi diskutované a stále aktuální téma. Za poslední léta se zvyšuje zájem o problematiku jak ze strany zdravotníků, tak ze strany laické veřejnosti, což vede k otázce: „Jaké jsou nejnovější poznatky v diagnostice, léčbě, vlivu těhotenství a porodu, prevenci a péči porodní asistentky o ženy se stresovou inkontinencí?“
Zkoumaný problém Cílem bakalářské práce bylo předložit z publikovaných zdrojů a studií dostatečné množství nejnovějších poznatků o stresové inkontinenci v porodní asistenci.
Cíle: Cíl 1. Předložit poznatky o příčinách, diagnostice a léčbě stresové inkontinence. Cíl 2. Předložit poznatky o rizikových faktorech a následné prevenci. Cíl 3. Předložit poznatky o vlivu těhotenství a porodu na rozvoj onemocnění. Cíl 4. Předložit poznatky o péči porodní asistentky.
7
Vstupní studijní materiál: ČECH, Evžen et al. Porodnictví. 2., přepracované a doplněné vyd. Praha: Grada, 2007, 544 s. ISBN 978-80-247-1303-8.
HALAŠKA, Michael. Urogynekologie, 1. vyd. Praha: Galén, 2004, XVI, 256 s. ISBN 80-7262-272-2.
MARTAN, Alois. Nové operační postupy v urogynekologii: řešení stresové inkontinence moči a defektů pánevního dna u žen, Praha: Maxdorf, 2011, 177 s. Jessenius. ISBN 978-807345-233-9.
ROZTOČIL, Aleš et al. Moderní gynekologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, XVIII, 508 s. ISBN 978-80-247-2832-2.
SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 269 s., [8] s. barev. obr. příl. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-337.
8
1 Rešeršní činnost Algoritmus rešeršní činnosti Vyhledávací kritéria − klíčová slova v ČJ: stresová inkontinence, porodní asistence, těhotenství, porod, edukace, pánevní dno, prevence, protetické pomůcky − klíčová slova v AJ: stress incontinence, midwifery, pregnancy, childbirth, education, pelvic floor, prevention, prostheses − jazyk: čeština, angličtina − období: 2006 – 2015 Databáze BMČ, GOOGLE scholar, ProQuest, EBSCOhost http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S030121151400219X Nalezeno: 126 článků Vyřazující kritéria − duplicitní články − kvalifikační práce − články, které nesplnily kritéria − články netýkající se cílů Sumarizace využitých databází a dohledaných dokumentů BMČ - 28 článků
GOOGLE Scholar - 8 článků
ProQuest - 2 články
EBSCOhost - 3 články
Recenzovaná periodika Česká gynekologie, European Journal of Obstetrics, Florence, Interní medicína pro praxi, Journal of Clinical Nursing, Medicína pro praxi, Nursing Times, Ošetřovatelství
a
porodní
asistence,
Postgraduální
medicína,
Praktická
gynekologie, Praktické lékárenství, Urologie pro praxi, Urologic Nursing Pro tvorbu teoretických východisek bylo použito 40 dohledaných článků, 5 odborných knih, 1 doporučený postup 9
2 Stresová inkontinence Je
definovaná
jako
samovolný
únik
moči,
vyvolaný
náhlým
zvýšením
intraabdominálního tlaku. Vzniká při stresových manévrech například při kýchnutí, kašli, zvedání břemene, chůzi, poskoku. Postihuje převážně ženskou populaci. Rozlišujeme dva typy stresové inkontinence. První typ se vyznačuje abnormální polohou močové trubice v klidu a zejména při zátěži. Patologická pohyblivost močové trubice je způsobena narušením závěsných a podpůrných struktur. Tento typ označujeme jako hypermobilní uretru. Druhý typ je méně častý. Jedná se o poruchu uzávěrového mechanismu vnitřního svěrače močové trubice (Roztočil et al., 2011, s. 296-297). Stresovou inkontinenci dělíme podle závažnosti do 3 stupňů podle IngelmannaSundberga: − I. stupeň: jedná se o únik moči po kapkách při smíchu, kašli, kýchnutí, zvedání těžkých břemen při náhlém zvýšení nitrobřišního tlaku. − II. stupeň: k úniku moči dochází, pokud se nitrobřišní tlak zvýší při lehčí fyzické námaze, při chůzi, běhu nebo chůzi do schodů. − III. stupeň: moč uniká při minimálním vzestupu nitrobřišního tlaku v klidu ve vzpřímené poloze, pomalé chůzi téměř nepřetržitě (Kolombo et al., 2008, s. 295).
2.1
Etiologie Pro vznik stresové inkontinence z patofyziologického hlediska jsou podstatné dva
mechanismy. Podle nynějších poznatků jde především o hypermobilitu močové trubice, kdy pochva tvoří pevnou podporu stěny močové trubice a báze močové měchýře. Jakmile se zvýší intraabdominální tlak, močová trubice se stlačí a moč neuniká. Pokud je tento mechanismus porušen, dochází k inkontinenci. Druhým mechanismem je ztráta funkce vnitřního svěrače uretry. Příčinou je hlavně hormonální nerovnováha v periklimakteriu (Krhut, 2014, s. 844). Příčiny vzniku stresové inkontinence jsou multifaktoriální. K rizikovým faktorům patří rasová predispozice. Americké studie uvádí větší výskyt u bělošek, než u žen afroamerického a asijského původu. Důležitá je genetická dispozice, zde hrozí třikrát větší riziko pro ženu, pokud její matka nebo sestra trpí inkontinencí. Významné jsou anatomické odchylky, jako jsou kongenitální defekty močové trubice a pochvy. Mezi takzvané lokální faktory řadíme paritu, čím více porodu, tím je riziko vzniku vyšší. Dále těhotenství, kdy se zvyšuje 10
prevalence ve 30. týdnu na 58 % z 26 % v běžné populaci. Vaginální porod zejména protrahovaný nebo operační zvyšuje riziko na 1,5 – 1,9 násobek oproti 2,5 násobku k císařskému řezu. Další lokální příčiny jsou operace v oblasti malé pánve a radioterapie (Hiblbauer ml., Hiblbauer st., 2011, s. 20). Mezi přidružené a podporující rizikové faktory řadíme věk. S vyšším věkem se incidence inkontinence zvyšuje, jelikož dochází ke zhoršení kvality struktur a ztráty funkce pánevního dna. Dále nemocemi jako je diabetes mellitus a demence. Močové infekce většinou způsobí přechodnou inkontinenci. Obezita přispívá také k rozvoji onemocnění. Období menopauzy a tím spojený nedostatek estrogenu vede k atrofii sliznic pochvy a uretry a vzniku inkontinence (Kolombo et al., 2008, s. 296). Horčička (2012, s. 4) udává další příčiny vzniku inkontinence, jako jsou neurologická onemocnění, léky ovlivňující kontraktilitu detruzoru (antidepresiva, antihistaminika, spasmolytika a jiné), dlouhodobě zvýšený nitrobřišní tlak, a také životní styl.
2.2
Diagnostika Správná diagnostika je důležitá k určení typu inkontinence a následné optimální léčbě.
Základní vyšetření: − anamnéza: cílené dotazy na příznaky, jak dlouho obtíže trvají, četnost močení, množství, co vyvolává únik moči. V osobní anamnéze jsou důležité informace o provedených operacích, interních nemocech a lécích, které žena užívá. Rodinná anamnéza vypovídá o výskytu inkontinence, vrozených vadách a jiných urologických nemocí v rodině. Důležitá je gynekologická anamnéza zejména počty a průběh porodů, gynekologické operace. Pracovní anamnéza napoví, zda žena vykonává fyzicky náročnou profesi, která zvyšuje riziko vzniku inkontinence. − fyzikální vyšetření: provedené pohledem a pohmatem. Hodnotí se stav kůže zevního genitálu, zevní uretra. Gynekologické vyšetření určí stav pochvy, děložního čípku, vyloučí nebo potvrdí cystokélu, enterokélu a komunikaci mezi močovým měchýřem a pochvou (Romžová et al., 2011, s. 222- 223). − mikční karty: mají své místo v diagnostice a ke stanovení optimální léčby. Udávají frekvenci, močení, příjem a výdej tekutin a čas, kdy žena močí. − dotazníky: dotazníků je mnoho, pro lékaře je podstatné, aby nebyl složitý a pacientky dotazníku rozuměly. Pro určení kvality života je používán Nottinghamský dotazník zdraví. Dotazníky charakteristické pro dané onemocnění jsou Incontinence Quality of Life Questionnare, King’s Health Questionnaire. Podle Vilhelmové (2011, s. 98) 11
Gaudenzův dotazník je v dnešní době již zastaralý. Kolombo et al. (2009, s. 12) dále uvádí pro stresovou inkontinenci dotazníky Incontinence Impact Questionnaire (IIQ7), Urinary Distress Inventory (UDI-6). − laboratorní vyšetření: primárně se vyšetřuje močový sediment, biochemické vyšetření moči a k vyloučení infekce bakteriologické vyšetření (Vilhelmová, 2011, s. 98). − ultrazvukové vyšetření: neinvazivní metoda, která posuzuje struktury močového měchýře (reziduum po vymočení), uretrovesikální junkci (mobilitu močové trubice), sfinkter močové trubice, vesikalizaci (otevírání vnitřního ústí močové trubice), vyhledává paravaginální defekty (cystokély) (Adamík, 2012, s. 475). − klinické testy: Marshallův test- po naplnění močového měchýře pacientka zakašle. Pokud po zakašlání uniká moč, jedná se o stresovou inkontinenci. Q-tip test informuje o mobilitě močové trubice, pomocí vatové štětičky zavedené do uretry. Pad-weight test- vážení vložek, test určí množství uniklé moči při určitých aktivitách (Martan et al., 2011, s. 39). − urodynamika: patří mezi funkční vyšetření, při kterém stanovíme řadu parametrů. Při uroflowmetrii měříme rychlost proudu moči při močení, maximální a střední objem a dobu močení. Cystometrie vypovídá o změnách tlaku při různých objemech močového měchýře. Základem profilometrie je měření tlaku v močové trubici při stresu nebo v klidu. Leak-point-pressure- znamená tlak při úniku moči. Mezi nejnovější vyšetření patří videourodynamika (Kolombo et al., 2009, s. 12). − elektromyografie: posuzuje změny elektrických aktivit svalů, zejména detruzoru. Vyšetření je málo používané. − magnetická rezonance: podrobné zobrazení pánevních struktur, ale poměrně drahé (Adamík, 2012, s. 475). Neprovádí se běžně, používá se při recidivách nebo píštělích (Staněk, 2012, s. 348).
2.3
Léčba
− konzervativní: je v prvé řadě posilování svalů pánevního dna podle amerického gynekologa Arnolda Kegela. Při pravidelném posilování se udává úprava příznaků v 84% (Romžová et al., 2011, s. 223). Posilování je vhodné při mírných formách stresové inkontinence, výsledky léčby se dostaví většinou po 3 měsících usilovného cvičení (Giblo, Louda a Pacovský, 2011, s. 368). Další léčebný postup jsou vaginální kužely různé hmotnosti, zaváděné do pochvy. Léčba trvá v průměru 6- 8 týdnů 12
a léčebný efekt je kolem 50%. U starších pacientek možná léčba pomocí pesarů zavedených do pochvy. Mezi konzervativní metody patří v České republice málo používaná elektrostimulace svalů pánevního dna pomocí intravaginální sondy (Romžová et al., 2011, s. 223- 224). Další metodou je biofeedback sloužící k nácviku kontrakcí a relaxaci svalů pánevního dna. Výsledek se zaznamenává grafem i zvukovým signálem (Giblo, Louda a Pacovský, 2011, s. 368). Pro konzervativní léčbu má velký význam úprava režimových opatření. Snížení hmotnosti u obézních pacientek, vyvarování se fyzické námahy, nekouřit a posilovat pánevní dno (Kolombo et al., 2009, s. 15). − farmakologická léčba: ve světě není jednotná metodika farmakoterapie pro léčbu stresové inkontinence (Vilhelmová, 2011, s. 98). Podle Romžové (2011, s. 224) důležitým lékem je Imipramin (tricyklické antidepresivum), jeho nevýhoda je kardiotoxicita. Dále Duloxetin- jeho efekt byl až 90% v klinických studiích. Má vyšší
nežádoucí
účinky
především
na
centrální
nervovou
soustavu
a gastrointestinální trakt. Poslední léčebnou skupinou je hormonální léčba estrogeny. Staněk (2012, s. 352) dodává, že se podávají ženám v perimenopauze celkově nebo vaginálně. Lokální podání je méně rizikové. Adamík (2012, s. 476) ve svém článku ještě zmiňuje sympatomimetika, která zvyšují tlak v močové trubici, jako je Efedrin a Gutron, ale pro nežádoucí účinky se málo využívají. − aplikace Bulking agents: léčebná metoda, kterou je aplikována látka injekčně transuretrálně nebo transvaginálně pod kontrolou ultrazvuku pod sliznici proximální uretry nebo okolo hrdla močového měchýře. V současné době se používají silikonová zrna, zrna oxidu zirkonia, Bulkamid (nevstřebatelný, nealergický polyakrylamid hydrogel, tvořen z 97% z vody) a injekce autologních myoblastů (testuje se, není ještě v klinické praxi). V dnešní době málo používaná metoda, používá se u žen, které nemohou nebo nechtějí řešit stresovou inkontinenci chirurgicky (Krhut, Zvara a Gärtner, 2015, s. 156- 159). Z retrospektivní klinické studie, jejímž cílem bylo posoudit výsledky léčby Bulkamidem u žen s recidivující stresovou a smíšenou inkontinencí po nezdařené páskové operaci vyplývá, že výsledný efekt je méně kvalitní než u páskových operací. Tato metoda je indikována u polymorbidních pacientek nebo u žen, které další operační řešení odmítají a byly již operovány pro inkontinenci (Martan et al., 2015, s. 25- 29).
13
− chirurgická léčba: je doporučována, pokud selhává konzervativní léčba. Velmi důležité je stanovit způsob léčby, operační techniku a informovat ženu o prospěchu operace a možných komplikacích (Dzvinčuk, Müller a Látalová, 2009, s. 242). Dříve používané operace jako kolpopexe podle Burche (provádí se při velkých paravaginálních defektech), Marshallova.Marchettiho-Krantzova operace nebo použití fasciálních pásek nahradily vaginální tahuprosté páskové operační výkony (Martan et al., 2011, s. 51- 87).
Subureterální polypropylenové pásky jsou umístěny
pod střední uretru bez pevné fixace. Pásky se zavádí různými způsoby. Patří sem retropubické zavedení pásky, konce pásky se vyvádí za symfýzu. TOT transobturatorní přístup, páska vyvedena přes obturatorní membránu. Dále Ajust transobturatorní z jedné incize. Páska je fixována pomocí kotviček do obturatorní membrány. Minipásky technika stejná jako u TOT, ale páska je kratší a minipásky nejdou přes membránu a upevňují se v okolí obturátorového svalu (Adamík, 2012, s. 476). Podle Staňka (2012, s. 352) se v dnešní době více využívá TOT páska, než páska TVT, pro nižší výskyt komplikací. Její jedinou nevýhodou je vyskytující se bolestivost v tříslech. Ke stejnému názoru se přiklání i Krhut (2014, s. 844-847) a udává, že efekt metody TVT páskou je 86- 89% s komplikacemi mezi 4,3- 75% a efekt metody TOT páskou v 84-98% s komplikacemi 1,5- 31,3%. Většinou jde o bolest v tříslech, která za několik dní ustoupí. U minislingů nejsou dlouhodobé výsledky, roční výsledky udávají 67- 87% efektivitu se selháním v 7- 20%. Z prospektivní randomizované studie, kde autoři porovnávali tříměsíční výsledky léčby TVT-O páskou a minipáskou z jedné incize TVT- S (v pozici H a U) prokázali lepší úspěšnost léčby u metody TVT-O v 87,7%. U operační metody TVT-S H byla úspěšnost 77% a u metody TVT-S U 73,3% (Mašata et al., 2012, s. 350-357). Další randomizovaná studie porovnávala kvalitu života u žen po operaci stresové inkontinence páskou AJUST (z jedné incize) a TVT-O metodou. Výsledkem této studie nebyly zásadní rozdíly obou metod. U metody páskou AJUST zjistili, že pooperační bolesti byly menší a trvaly kratší dobu (Smažinka et al., 2015, s. 196202). Léčba stresové inkontinence u lehkých typů a u mladých, tělesně i sexuálně aktivních žen by měla být konzervativní, teprve pokud není úspěšná, je indikována operační léčba. V dnešní době jsou za optimální léčbu považovány alogenní tahuprosté pásky (Krhut, 2014, s. 846-847).
14
3 Rizikové faktory a následná prevence inkontinence 3.1 Rizikové faktory K rizikovým faktorům patří těhotenství, vaginální porod, parita, porodnické operace (vakuumextrakce, forceps), epiziotomie, hmotnost plodu na 4000 gramů, protrahovaná druhá doba porodní více jak 60 minut. Dalšími faktory je vyšší věk rodičky, BMI vyšší jak 30, zvláště před těhotenstvím, etnický původ (vyšší riziko u kavkazských žen). Dále diabetes mellitus, kouření, obstipace, neurologické nemoci, kašel zejména chronický. Důležitým faktorem je genetická dispozice (Herbruck, 2008b, s. 165 - 167). Belkov (2011, s. 308 - 309) ve svém článku rozděluje rizikové faktory na predisponující, kde uvádí rodinou dispozici, rasu, pohlaví a abnormality anatomické, svalové a neurologické. Na faktory, které vyvolávají inkontinenci, jako graviditu, porod, paritu. Dále na faktory podmiňující. Mezi ně patří obezita, chronická zácpa, nemoci neurologické, chronický kašel a léky, které zvyšují diurézu. Poslední dekompenzující faktory, jako je věk, demence a současný výskyt více nemocí. K podporujícím faktorům lze doplnit další faktory: kouření, infekci močových cest, stres a menopauzu a k dekompenzujícím faktorům: farmakoterapii a změny životního prostředí. Dále udávají, že důležitým rizikovým faktorem pro vznik stresové inkontinence je genetická predispozice. Hlavní roli má porucha elastických a kolagenních vláken (Lukáč et al., 2014, s. 383). Podle Hanuše (2013, s. 7 - 8) patří mezi nejdůležitější rizikové faktory pro vznik močové inkontinence u žen: věk, vaginální porod, císařský řez, obezita, počet porodů, u starších žen hysterektomie a infekce močových cest. Huvar (2014, s. 153) uvádí jako rizikové faktory dědičnost, obezitu. Hlavně u žen, které mají BMI nad 25 kg/m². Dále multigraviditu, kdy je od 20. týdne těhotenství snížena kontrakční činnost svalů pánevního dna o 22 - 35 %. Což způsobí především předchozí porody, při kterých může být poškozen pudendální nerv, levator (zejména kaudální část), závěsný aparát a pánevní fascie. Jsou rizikové faktory, které nelze ovlivnit (rasa, chronické nemoci, velikost plodu) a faktory, které v těhotenství ovlivnit lze. Mezi ně patří: − věk: výskyt stresové inkontinence během těhotenství je spojen s vyšším věkem rodičky. Ženy, které jsou těhotné po 30 roce, mají větší riziko vzniku onemocnění. 15
− obezita: vysoké BMI a velký přírůstek hmotnosti v graviditě. Doporučuje se při normálním BMI 18,5 - 24,9 váhový přírůstek 11,5 - 16 kg. Při BMI nad 25 29,9 by se měl pohybovat kolem 7 - 11,5 kg. Pokud je BMI nad 30 neměl by být váhový přírůstek více než 7 kg. − kouření: způsobuje svalovou atrofii, může vyvolávat kašel nebo chronický kašel. − zácpa: výskyt v těhotenství je mezi 11 - 38 % hlavně v třetím trimestru, kdy rostoucí děloha tlačí na střeva a je snížena peristaltika vlivem hormonálních změn, zejména působením progesteronu. Udává se, že zácpa je častější u žen s příznaky stresové inkontinence (Sangsawang, 2014, s. 28 - 30). Krčmář (2013, s. 31 - 32) se ve svém článku zabývá močovou inkontinencí u obézních žen. Uvádí, že obezita se řadí mezi velmi důležité faktory pro vznik inkontinence moči u žen. Jde o faktor, který je možno ovlivnit a dokonce je možnou metodou v léčbě inkontinence moči. V celosvětovém měřítku prevalence obezity stoupá, proto je toto téma velmi aktuální. U androidního typu obezity je doložen větší přítomnost inkontinence u žen. Studií, co dávají inkontinenci do souvislosti s nadváhou, je mnoho. Uvádí, že u žen, které snížily BMI o 5 a více, byly příznaky inkontinence nižší o 38 - 60 %. Nejvýraznější byly změny u žen, které významně změnily svůj životní styl. Zvýšily fyzickou aktivitu, snížily příjem potravy, zvýšily příjem tekutin a přestaly kouřit. U žen po bariatrických operacích byl prokázán snížený výskyt stresové inkontinence z 61 % na 11 %, pokud snížily nadváhu o 50 % a více. Autoři se zabývali i rizikovými faktory u žen, které nerodily. Zajímali je faktory: kouření, obezita, věk, etnikum, strava, tělesnou aktivitu a jejich vliv na vznik močové inkontinence u nulipar. U kouření popisují snížení kolagenu v močové trubici a tím spojenou nedostatečnost sfinkteru močové trubice, což může mít za následek vznik stresové inkontinence. U obézních žen dochází k chronickému namáhání a oslabování struktur pánevního dna a k rozvoji onemocnění. Věk je dalším významným faktorem podporující vznik onemocnění. S vyšším věkem se snižuje hustota svalu, počet vláken i funkce pudendálního nervu je horší. Je prokázáno, že se každý rok ztrácí 2 % vláken z uretrálního svalu. Etnický původ není spojen jen s výskytem, ale i s typem inkontinence. U bílých žen a Hispánek je vyšší výskyt stresové inkontinence než u Afroameričanek a Asiatek. U Afroameričanek se více vyskytuje nestabilita detruzoru. U stravy autoři uvádí snižování rizika stresové inkontinence při konzumaci chleba a zvyšování rizika při pití nápojů sycenými kysličníkem uhličitým. U kávy a alkoholu nezjistili významný vliv. Výzkum se v této oblasti uvádí jako poměrně nový. Posledním faktorem je fyzická aktivita. Příznaky stresové inkontinence v průběhu fyzických aktivit je častý. Autoři popisují vznik onemocnění 16
při nadměrné zátěži, po skocích padákem nebo skocích na trampolíně. Není dostatek studií, které by prokázali souvislost mezi dlouhodobým sportováním a vznikem močové inkontinence (Birch, 2007, s. 129 -132).
3.2 Prevence Romžová (2014, s. 143) uvádí jako preventivní opatření při inkontinenci moče v první řadě úpravu životního stylu ženy. Upravit příjem tekutin. Pokud je příjem tekutin nízký, postupně navyšovat nejméně na 2 litry denně. Vyloučit nebo omezit dráždivé nápoje- kávu a alkohol. Pečovat o pravidelnou stolici, pokud trpí zácpou. Při obezitě snížit nadváhu, aby nedocházelo k přetěžování závěsného aparátu pánevního dna a uretry. Rovněž při obezitě zvýšit tělesnou aktivitu. Velmi dobrý vliv na svaly pánevního dna má cvičení. Posilování svalů pomáhá při úpravě inkontinence. Je nezbytné posilovat svaly pánevního dna denně 6 týdnů, aby byl výsledek co nejlepší. Podle autora jsou tři stupně prevence stresové inkontinence v těhotenství a během porodu: − primární prevence: vyhledávání a předcházení rizikových faktorů. Nejvíce poranění pánevního dna je u prvního porodu, ale i další porody způsobují poškozování pánevních struktur. Zamezit pánevnímu traumatu po vaginálním porodu je velmi obtížné. Prevencí by mělo být posilování pánevního dna-
Kegelovy cviky,
již v těhotenství. Císařský řez je možnou alternativou primární prevence, ale má svá negativa jak pro matku, tak pro dítě a nelze ho v praxi rutinně používat. Proto je třeba, aby byla žena zdravotníky seznámena se všemi riziky a přínosy režimových doporučení a vedení porodu. − sekundární prevence: je velmi náročná, protože studie přesně neurčily rizikové faktory ovlivnitelné v průběhu vaginálního porodu, které jsou předzvěstí močové inkontinence postpartálně. Jako největší prediktor pro vznik močové inkontinence je věk, hlavně u ženy 40 roků a výše a při druhém vaginálním porodu. Důvod však není zcela jasný a je třeba dalších studií. Sekundární prevence by se měla zabývat postupem ve druhé době porodní a pozdržet tlačení, až do té doby, než hlavička pomalu řádně vstoupne, aby měly tkáně čas na přirozenou distenzi. Dále minimalizovat operační vaginální porody. Nebyl prokázán ani positivní vliv rutinní episiotomie. Co se týče masáže perinea, polohováním rodičky během porodu nebo praktiky vedení hlavičky studie nepotvrdily signifikantní význam těchto praktik. 17
Další strategií, jak zabránit traumatu pánevního dna, je perineální masáž tělovým mlékem nebo teplými obklady, aby se zvýšila elasticita tkání. Doposud však studie o této strategii nejsou průkazné. − terciální prevence: řeší vedení porodu a předcházení komplikací u žen, u kterých již došlo k poranění pánevního dna. Autor uvádí, že ženy s anamnézou ruptury perinea třetího a čtvrtého stupně mají 7,5 krát vyšší riziko opětovného poranění perinea a 2,25 krát vyšší riziko poranění perinea oproti ženám po epiziotomii. Ženy po operačním řešení močové inkontinence jsou adeptky k císařskému řezu, aby nebyl porušen efekt chirurgického výsledku. Stejně tak u žen po ruptuře perinea III. a IV. stupně by se měl zvážit porod císařským řezem (Herbruck, 2008a, s. 202 - 204). Podle Novákové (2010, s. 44 - 46) posilování pánevního dna v těhotenství velmi významně ovlivní pozitivní průběh gravidity, další regeneraci v postpartálním období a působí preventivně i do budoucna. Cvičení v těhotenství je prevencí obstipace, zároveň účinné pro zvýšení střevní peristaltiky a předcházení inkontinence. Vhodná doba pro posilování pánevního dna je kolem 20. týdne gravidity přibližně do 35. týdne. V dalších týdnech je vhodná aktivní relaxace eventuálně masáže hráze. Po porodu je možné aktivovat svaly od druhého dne vleže a opatrně. Důležité je cvičit opakovaně několikrát denně. Je možné spojit kojení s posilováním pánevního dna, aby žena při péči o dítě nezapomněla cvičit. Takto si může vypěstovat stereotyp, který jí může provázet i nadále, a tím snižuje výskyt onemocnění v pozdějším věku. V deskriptivní studii na Srí Lance autoři zjistili, že z 93 žen, které trpěly stresovou inkontinencí jen 12,9 % žen, vyhledaly léčbu. Ostatní ženy si myslely, že je onemocnění normální s vyšším věkem a počtem porodů, další se styděly nebo měly obavy poradit se s odborníkem. Důvodem byla chirurgická léčba, jako jediná možnost léčby. Poslední skupina žen byla zaneprázdněna rodinnými povinnostmi.
V primární prevenci stresové
inkontinence by měl být u široké veřejnosti hlavně kladen důraz na podporu a zvyšování znalostí v posilování pánevního dna, zejména během těhotenství a po porodu. Jelikož posilování struktur pánevního dna může pomoci snížit výskyt tohoto onemocnění. Velmi důležité je, aby ve výuce zdravotníků, hlavně porodních asistentek, byl význam posilování pánevního dna zdůrazněn. Systematickým vzděláváním zdravotnických pracovníků o rizikových faktorech, prevenci a léčbě je možné snížit prevalenci a zlepšit kvalitu života postižených žen. Dále autoři uvádí, že by bylo velmi významné zhodnotit vědomosti a postoje zdravotníků v primární péči v této problematice (Perera et al., 2014, 1-7).
18
V článku autorka uvádí, že existují důkazy, kdy po posilování svalů pánevního dna u prvního těhotenství se snižuje možnost vzniku močové inkontinence. Proto by měla být těhotným ženám nabídnuta možnost posilování těchto struktur, při první graviditě jako preventivní opatření vzniku močové inkontinence. Charitativní organizace PromoCon vytvořila nástroj pro posouzení rizik při dysfunkci pánevních struktur, zhodnocením prenatálních rizikových příznaků a faktorů při porodu. Tento nástroj by měl být nápomocen porodním asistentkám při prvním setkání s těhotnou ženou toto téma probrat a doporučit další postup (Herbert, 2008, s. 41). Randomizovaná kontrolovaná studie sledovala účinnost cvičení pánevního dna, jako primární prevenci poporodní stresové inkontinence u prvorodiček. Sledovány byly těhotné ženy ze dvou nemocnic v severozápadní Anglii. Intervenční skupinu tvořilo 141 těhotných a kontrolní skupinu 145 těhotných. Intervenční skupina cvičila 45 minut 1x měsíčně po dobu 4 měsíců. Maximální kontrakce svalů byla po dobu 6 - 8 sekund a po každé kontrakci byly provedeny 3 nebo 4 rychlé stahy. Cvičení se opakovalo vsedě, vleže, na kolenou a ve stoje. Součástí byly i relaxační a dechová, cvičení spolu se silovými cviky na břicho a záda. Každá žena byla požádána, aby cvičila denně doma 8 - 12 maximálních kontrakcí 2 krát denně. Kontrolní skupina dostávala obvyklou péči a poučení, což zahrnovalo občasné cvičení s instruktorem nebo prostřednictvím letáčku. Závažnost inkontinence a její dopad na aktivitu žen a jejich psychický dopad byl zkoumán pomocí dotazníků. Dotazníky dostaly těhotné ve 20. a 36. týdnu těhotenství a 3 měsíce po porodu. Ve 20. týdnu těhotenství nebyly prokázány významné změny. V 36. týdnu těhotenství a 3 měsíce po porodu měla intervenční skupina nižší celkový a průměrný počet epizod inkontinence, avšak rozdíly nebyly statisticky významné (Mason et al., 2010, s. 2777 - 2786).
19
4 Vliv těhotenství a porodu na vznik stresové inkontinence V těhotenství se více vyskytuje stresová inkontinence, než jiný typ močové inkontinence. Těhotné ženy si stěžují na potíže při fyzické aktivitě, cestování, v sexuálním životě a společenských vztazích, což zhoršuje jejich kvalitu života. Současné studie uvádí incidenci mezi 18,6 - 75 %, která vzrůstá s gestačním stářím, nejvíce ve 3. trimestru po 36. týdnu těhotenství kolem 37,5 %, ve 2. trimestru je uváděn výskyt v 19 – 20 % a v 1. trimestru 13 – 19 %. Více postihuje multigravidy než primigravidy (Huvar, 2014, s. 152- 154). Další autor uvádí přítomnost močové inkontinence v 8 - 85 %, u nulipar 10 %. Oproti tomu u žen po vaginálním porodu, kde se příznaky objevují ve 21 % a po císařském řezu je prevalence močové inkontinence v 16 %. Pokud je inkontinence v těhotenství, jde podle zkušeností o prediktivní faktor a výskyt onemocnění v období pěti let po porodu. Závažnost tohoto faktoru s věkem ustupuje. Autor udává 1,5 krát větší riziko u instrumentálních porodů s epiziotomií, než u porodů spontánních a 3,1 krát větší než u císařského řezu. Podle autora má vliv na výskyt močové inkontinence hlavně první gravidita, porod a vedení porodu. Při porodu se velmi rozpíná dno pánevní kontrakcemi a usilovným tlačením matky, což způsobí změny svalů, nervů a pojivové tkáně. Zejména pokud je porod komplikovaný a protrahovaný (Hořčička, 2009, s. 62). U prvorodiček po 34. týdnu těhotenství uvádí autoři, že 40 % žen má příznaky stresové inkontinence, stejné procento uvádí i po porodu. U 15 % žen přetrvají potíže i po 3 měsících po porodu (Čech et al., 2007, s. 266). Výskyt stresové inkontinence po porodu je 34,3 %, nově vzniklá stresová inkontinence po vaginálním porodu se uvádí až do 19 %. Z dotazníkové studie provedené ve Fakultní nemocnici na Bulovce na gynekologicko- porodnické klinice u 458 primipar bylo zjištěno, že občasným a častým únikem moče trpí před otěhotněním 14,6 % žen, 6 týdnů po porodu 38 % žen udává občasný a častý únik moče, po 3 měsících po porodu uvádí inkontinenci moči 24,9 % žen a po půl roce 16,15 % žen. Ze 458 žen 92,1 % netrpí únikem moči a 7,9 % trpí častým nebo občasným únikem moči a jen 2,4 % vyhledalo pomoc lékaře (Záhumenský, 2010, s. 5 – 14). Krčmář (2010, s. 47) uvádí přítomnost močové inkontinence u nerodících žen do 35 let mezi 3 - 8 % a u prvorodiček v těhotenství v 23 až 70 %. Velmi významný výskyt močové inkontinence je před porodem a těsně po porodu. Během šestinedělí se přítomnost inkontinence snižuje nebo zcela vymizí, ale může se objevit v pozdějším věku. 20
Příčiny vzniku stresové inkontinence jsou multifaktoriální. Jde o změny mechanické, kdy rostoucí děloha tlačí na močový měchýř a pánevní dno, dále o změny obsahu kolagenu, jehož snížení způsobí ochabnutí svalů pánevního dna. Zásadní jsou změny hormonální. Stoupající hladina progesteronu snižuje napětí močové trubice, ureterů a uretry. Má relaxační účinky. Dalším hormonem je relaxin, který se snižuje v druhé polovině těhotenství a má za následek snížení proliferace epitelů a snížení tlaku v močové trubici. (Huvar, 2014, s. 152 – 153). Záhumenský (2010, s. 10) se zmiňuje i o poškození pudendálního nervu a jeho vlivu na vznik stresové inkontinence. Pokud je nerv při rození hlavičky prodloužen více, jak o 15 % dochází k trvalému poškození nervu a dodává, že 36 % žen s trvalým poškozením pudendálního nervu má příznaky stresové inkontinence. Dále poruchy hybnosti krčku měchýře mají vysoké riziko vzniku poporodní stresové inkontinence, pokud je motilita více než 5 mm. Postpartálně byly zjištěny také funkční změny délky močové trubice ve smyslu zkrácení a snížení uzavíracího tlaku močové trubice. Vliv epidurální analgézie není zcela jasný. Některé studie popisují prospěšnost díky uvolnění pánevních struktur a jiné uvádějí protrahovanou II. dobu porodní a tím větší defekty pánevního dna. Ochranný účinek císařského řezu je relativní. Podle Martana et al.(2011, s. 47 - 49) je protektivní císařský řez omezen počtem operací. U žen, které měly více jak tři císařské řezy, se stresová inkontinence objevila u stejného počtu žen, které rodily vaginálně. Dále autor uvádí, že jasná příčina vzniku stresové inkontinence v těhotenství není. Krčmář (2014, s. 504 - 505) dodává, že pokud je močová inkontinence prenatálně, je i vyšší riziko vzniku v pozdějším věku. Příčiny, jako jsou větší hmotnost plodu, obvod hlavičky, protrahovaná II. doba porodní a epidurální analgezie jsou sporné a ve studiích se odlišují. Ve svém článku se Kašíková (2013, s. 274 - 277) zabývá vztahem vaginálního porodu a jeho vlivem na pánevní trauma. Uvádí, že se v posledních letech velmi probírají otázky, jestli vaginální porod způsobuje vážné poranění struktur pánevního dna. Mezi odborníky nepanuje stejný názor. Jedna skupina se přiklání k názoru, že vaginální porod poškozuje pánevní dno a druhá tento názor odmítá. Autorka popisuje, že dochází k poranění nervů, které inervují pánevní orgány a svaly, zejména pudendální nerv. Podle 3D modelu lze posuzovat prodloužení těchto struktur při průchodu hlavičky plodu pánví. Uretrální sfinkter se prodlouží o 13 - 15 %, přičemž při prodloužení 15 % dochází k trvalému poškození. Další metoda elektromyografie hodnotící akční potenciál a zpoždění motorické jednotky. Výskyt neuropatie v pudendální oblasti po porodu uvádí u 80 % žen. Dochází k poklesu motorických 21
jednotek a většímu počtu nervových vláken. Prodlouženou druhou dobu porodní a vyšší hmotnost plodu uvádí jako nejvýznamnější rizikové faktory. Při vaginálním porodu dochází i k poškození svalových struktur. Autorka uvádí práci, kde srovnávali svalové komponenty u nerodících žen a primipar pomocí magnetické rezonance. U nulipar nebyl žádný defekt, u 20 % primipar byl defekt levátoru a 73 % žen s poškozením svalů pánevního dna trpělo příznaky stresové inkontinence. Podle autorky je výskyt močové inkontinence v přímé souvislosti s traumatem dna pánevního. Důležitou prevencí před vznikem pánevního traumatu je vyhledávání rizikových faktorů, správná diagnostika, ošetření a šetrné vedení vaginálního porodu.
22
5 Péče o ženu se stresovou inkontinencí v porodní asistenci ˶ Práce porodní asistentky se v celém světě považuje za poslání. Žena patří do naší péče od narození do pozdního stáří. Jestli chceme dosáhnout úcty k naší práci, musíme při ženě stát a pomáhat jí nejen v čase, kdy přivádí na svět své dítě, ale po celý život. ̋ (Kopřivová, 2006, s. 27.)
V péči o ženu se stresovou inkontinencí mají nezastupitelné místo porodní asistentky hlavně v oblasti prevence a při nefarmakologické léčbě. Informují, edukují a podporují pacientky při dlouho trvající léčbě. V gynekologických ambulancích a prenatálních poradnách poskytují informace o prevenci, o posilování pánevního dna a úpravě životosprávy. (Vrublová, Holisová, 2011, s. 201). Na gynekologických odděleních porodní asistentky zajišťují psychickou a fyzickou přípravu pacientky. Informují a edukují pacientky o předoperační přípravě a pooperační péči v rámci svých kompetencí (Wolfová, Filausová a Belešová, 2014, s. 268 - 269).
5.1 Péče porodní asistentky o ženu se stresovou inkontinencí v gynekologické ambulanci Porodní asistentka edukuje a informuje ženu v oblasti: − životosprávy: důležité je snížení nadváhy, vyloučení konzumace alkoholu a kofeinu. Omezení především sycených tekutin, kořeněných a aromatických jídel. Ženy by se měly vyvarovat zácpě, vhodná je strava bohatá na vlákninu a dostatečný příjem tekutin přes den. Před spaním je nutné snížit příjem tekutin. Také je doporučováno vyvarovat se prochladnutí, prospěšné je otužování. Nadměrná fyzická zátěž se rovněž nedoporučuje (Hudáková a Novysedláková, 2013, s. 56). − posilování svalů pánevního dna: Cvičení může být individuální nebo skupinové. Skupinové cvičení je vhodné pro těhotné ženy od 20. týdne gravidity. Kromě posilování pánevního dna je žádoucí připojit i dechovou a cévní gymnastiku. Individuální cvičení je doporučováno ženám po porodu. Po vaginálním porodu je možné cvičit již od prvního dne a po císařském řezu od druhého dne. Vhodné je poskytnout i informační letáčky. Mezi první cviky patří posilování podle Arnolda 23
Kegela, jehož podstatou jsou rychlé kontrakce svěračů. Dále cvičení bránice a nácvik správného dýchání. Součástí cvičení je i posilování břišních, zádových a gluteálních svalů (Drobilová, 2010, s. 46 - 48). − elektrostimulace:
používá
se
k doplnění
rehabilitační
péče,
při
selhávání
nebo kontraindikaci medikamentózní léčby. Zlepšuje narušené funkce svalů a trofiku pánevních svalů. Důležité je správné nastavení stimulačního programu. Elektrickou stimulaci mohou ženy provádět i sami v domácím prostředí (Horčička, 2007, s. 7 - 8). − používání vaginálních kónusů: jedná se o závaží kónického tvaru různých hmotností, které si žena zavádí do pochvy od nejmenší hmotnosti. Při chůzi má snahu vyklouznout proto žena začíná stahovat svaly pánevního dna, které tímto posiluje. Pokud závaží udrží, zavádí si závaží těžší. − používání Kolpexinu: jde o plastovou kuličku s pohybující se kovovou kuličkou uvnitř. Pomocí kalibrátoru se změří ženě prostornost pochvy a podle toho se vybere kulička, která by měla naléhat co nejpevněji k poševní stěně. Žena si kuličku zavede hluboko do pochvy 2 x denně po dobu 30 minut a chodí s ní. Kovová kulička narážející na stěnu pochvy, tak vydává impulzy svalům a tím dochází ke kontrakci (Slezáková et al., 2011, s. 86). − výběru absorpčních pomůcek: podstatný je výběr správné pomůcky pro daný typ i stupeň inkontinence a vhodná velikost. Jednorázové pomůcky by měly být spolehlivé, prodyšné, nenápadné a s dobrou absorpční schopností pohlcující pachy. Používají se absorpční vložky, pleny, inkontinenční kalhotky a inkontinenční podložky. Z hygienických důvodů by měly být savé inkontinenční pomůcky přiloženy na kůži maximálně 8 hodin. Edukace ženy při používání absorpčních pomůcek je velice důležitá, aby nedošlo nevhodně zvolenou pomůckou nebo nevhodným použitím k selhání této metody. − péče o pokožku: při inkontinenci moči hrozí riziko poškození pokožky na genitáliích, hýždích a v oblasti boků. Správnou hygienickou péčí lze předcházet těmto kožním problémům. Důležité je udržovat pokožku čistou a suchou. Vhodné je používání vlhčených ubrousků, čistících pěn, čistících mlék a pravidelné sprchování. Používají se prostředky, které nedráždí a nevysušují kůži. Přednost se dává prostředkům, které vytváří ochranný kožní film. Jsou to krémy a masti s obsahem lanolinu a oxidu zinečnatého (Sochorová, 2011, 488 - 489).
24
5.2 Péče porodní asistentky o ženu se stresovou inkontinencí na gynekologickém oddělení Operační výkon je velkým zásahem pro pacientku, jak po stránce fyzické, tak po stránce duševní. Správná předoperační péče pozitivně ovlivňuje průběh operace a snižuje pooperační komplikace (Wolfová, Filausová a Belešová, 2014, s. 268).
Péče porodní asistentky v souvislosti s operačním výkonem zahrnuje období: − předoperační: předoperační příprava zahrnuje biologické potřeby jako je kompenzace přidružených onemocnění. Přípravu operačního pole zahrnuje hygiena a oholení v oblasti genitálií. Důležitá je prevence tromboembolické nemoci podáním miniheparinizace dle ordinace lékaře s následnou bandáží dolních končetin. Dále lačnění a vyprázdnění tlustého střeva. A v neposlední řadě spontánním vymočením před podáním premedikace. Potřeby psychosociální jsou nedílnou součástí předoperační přípravy. Cílem je poskytnout ženě dostatečné množství informací pro zmírnění strachu, úzkosti a studu před operačním výkonem (Roztočil et al., 2011, s. 459). Porodní asistentka podává informace v problematice bolesti, hygienické péče, v péči o operační ránu, před zavedením invazivních vstupů, vedlejších účinků anestezie a při problémech při vyprazdňování. S dobře edukovanou ženou je velmi dobrá spolupráce, což má pozitivní vliv i na následné uzdravování (Slezáková et al., 2011, s. 33). − pooperační:
po
operaci
je
pacientka
sledována
na
dospávacím
pokoji,
kde se monitorují vitální funkce a dochází ke stabilizaci stavu. Poté je pacientka předána porodní asistence na standartní oddělení. Dále se monitorují fyziologické funkce dle zvyklosti oddělení. Sleduje se bolest a hodnotí účinek podaných analgetik. V pravidelných intervalech je kontrolována operační rána, krvácení, zavedené invazivní vstupy a projevy nevolnosti (Roztočil et al., 2011, s. 459). Mezi nejčastější peroperační a pooperační komplikace patří poranění močového měchýře a pochvy, proto porodní asistentka sleduje vaginální krvácení a přítomnost krve v moči. Bolest bývá zejména v místě vedení pásky, u TOT pásek je typická bolest v tříslech. Další komplikací může být retence moči po odstranění permanentního močového katétru. Pomocí ultrazvukového vyšetření lze určit množství rezidua po vymočení, pokud je vyšší než 50ml močový katétr se opět zavádí. (Slezáková et al., 2011, s. 33). Krhut 25
(2014, s. 846) uvádí další pooperační komplikace jako protruzi pásky, de novo urgenci a infekci močových cest. Pooperační období zahrnuje i edukaci v oblasti životosprávy, kdy je doporučen fyzický i psychický klid. Obzvláště se vyvarovat nošení těžkých břemen. Preferovat sprchování před koupelí ve vaně. Pečovat o pravidelnou stolici. Po dobu 6. týdnů dodržovat sexuální abstinenci. Nosit vhodné oblečení, není žádoucí prochladnout. V neposlední řadě informace o následné péči v gynekologické ambulanci popřípadě vystavení pracovní neschopnosti po dobu rekonvalescence (Slezáková et al., 2011, s. 34).
26
Závěr Předložená bakalářská práce se zabývá problematikou stresové inkontinence v porodní asistenci. Cílem bylo shromáždit nejnovější poznatky o této problematice a poté vytvořit přehledovou studii. Prvním cílem bylo dohledat poznatky o příčinách, diagnostice a léčbě stresové inkontinence. Příčiny vzniku onemocnění jsou multifaktoriální, které lze rozdělit na faktory lokální a rizikové faktory přidružené a podporující. Dále nalezené poznatky popisují diagnostické metody neinvazivní i invazivní, které jsou velmi důležité k určení typu inkontinence a následné optimální léčbě. Léčba stresové inkontinence je konzervativní, farmakologická nebo chirurgická. V konzervativní léčbě dominuje posilování pánevního dna a velkou roli hraje úprava režimových opatření. V chirurgické léčbě jsou preferovány vaginální tahuprosté páskové operační výkony. První cíl byl splněn. Druhým cílem bakalářské práce bylo předložit informace o rizikových faktorech a následné prevenci. Autoři článků se shodují v rizikových faktorech ovlivňujících vznik stresové inkontinence a dále rizikové faktory rozdělují na faktory, které jsou neovlivnitelné a faktory ovlivnitelné. Z nalezených poznatků je patrná shoda autorů v oblasti prevence a její důležitosti zejména v těhotenství a po porodu. Druhý cíl byl splněn. Třetím cílem bylo předložit poznatky o vlivu těhotenství a porodu na rozvoj onemocnění. Z dohledaných poznatků vyplývá, že v těhotenství se více vyskytuje stresová inkontinence, než jiný typ močové inkontinence. Dále tvůrci článků uvádí vyšší výskyt stresové inkontinence před porodem a těsně po porodu, poté se výskyt onemocnění snižuje. Třetí cíl byl splněn. Čtvrtým a posledním cílem této přehledové práce bylo předložit poznatky o péči porodní asistentky o ženu se stresovou inkontinencí. Z dohledaných poznatků je patné, že péče porodní asistentky o ženu se stresovou inkontinencí je více zaměřená na konzervativní léčbu v ambulantní sféře. Zejména v edukační činnosti v oblasti prevence jako je úprava životosprávy, režimových opatření, posilování pánevního dna, používání vaginálních kónusů nebo poradenství při výběru inkontinenčních pomůcek a péči o kůži. Péče porodní asistentky při chirurgické léčbě spočívá především v předoperační přípravě a pooperační péči. Čtvrtý cíl byl splněn.
27
Význam využití pro teorii a praxi Dohledané informace v přehledové bakalářské práci mohou být užitečné pro porodní asistentky,
které
pracují
v gynekologických
ambulancích,
prenatálních
poradnách
i na gynekologicko - porodnickém oddělení. Výskyt stresové inkontinence u žen je stále diskutované a velmi aktuální téma, jelikož žen se stresovou inkontinencí přibývá nejen v České republice, ale i ve světě. Ženy se často stydí vyhledat pomoc odborníků, proto je velice žádoucí, aby byla porodní asistentka s touto problematikou seznámena a mohla být
ženě
nápomocná,
jak v oblasti prevence,
při diagnostických
tak i při konzervativní či chirurgické léčbě stresové inkontinence.
28
výkonech,
Referenční seznam ADAMÍK, Zdeněk. Inkontinence moči u ženy. Interní medicína pro praxi. Olomouc: Solen. 2012. 474-477 s. ISSN - 1803-5256.
BELKOV, Ivan et al. Poporodní inkontinence, těhotenství a porod a jejich vztah k ženské močové inkontinenci. Urologie pro praxi, 2011, roč. 12, č. 5, s. 307-311. ISSN: 1213-1768.
BIRCH, Linda. Močová inkontinence u nulipar. Florence, 2007, roč. 3, č. 3, s. 129-132. ISSN: 1801-464X.
ČECH, Evžen et al. Porodnictví. 2., přepracované a doplněné vyd. Praha: Grada, 2007, 544 s. ISBN 978-80-247-1303-8.
DROBILOVÁ, Bohumila. Pelvis klub a cvičení po porodech a gynekologických operacích. Sestra, 2010, roč. 20, č. 4, s. 46-48. ISSN: 1210-0404.
DZVINČUK, Petr, Otakar MÜLLER a Eva LÁTALOVÁ, Inkontinence moči z pohledu gynekologa. Urologie pro Praxi. 2009, č. 4, roč. 10, s. 238-243. ISSN 1213-1768.
GIBLO, Vladimír, Miroslav LOUDA a Jaroslav PACOVSKÝ. Porovnání chirurgické a farmakologické léčby inkontinence. Urologie pro praxi. 2011, roč. 12, č. 6, s. 366-372. ISSN: 1213-1768.
HANUŠ, Tomáš. Epidemiologie inkontinence moči. Lékařské listy. Urologie. 2013, č. 5, s. 7 - 8. Dostupné také z: http://zdravi.e15.cz/archiv/priloha-lekarske-listy/covers
HERBERT, Julia. Pregnancy and childbirth: the effects on pelvic floor muscles. Nursing Times, [online]. 2009, vol. 105, no. 7, pp. 38-41 [cit. 2016-03-08]. Dostupné z: http://www.pelviva.com/uploads/files/2.Pregnancy_and_childbirth_the_effect_on_pelvic_floo r_muscles.pdf
29
HERBRUCK, Lianne. Stress urinary incontinence: Prevention, management, and provider education. Urologic Nursing. [online]. 2008a, vol. 28, no. 3, pp. 200-206 [cit. 2016-03-08]. Dostupné z: http://search.proquest.com/docview/220153121?accountid=16730
HERBRUCK, Lianne. Urinary Incontinence in the Childbearing Woman. Urologic Nursing, 2008b, vol. 28, no. 3, pp. 163-171. ISSN: 1053816X.
HIBLBAUER, Jan, Jan HIBLBAUER. Inkontinence moči u žen - zásady a možnosti diagnostiky a léčby. Urologie pro praxi, 2011, roč. 12, č. 1, s. 18-28. ISSN: 1213-1768.
HORČIČKA, Lukáš. Inkontinence moči ve všeobecné gynekologické ambulanci. Sestra, 2007, roč. 17, Mimořádná příloha 9, s. 6-8. ISSN: 1210-0404.
HORČIČKA, Lukáš, Je těhotná žena ohrožena inkontinenci moči? Sestra. Praha: Mladá fronta. 2009, roč. 19, č. 12, s. 62-63. ISSN 12-10-0404.
HORČIČKA, Lukáš et al., Diagnostika a léčba močové inkontinence u žen: doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře. 2012, 1. vyd. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 12 s. ISBN 978-80-86998-58-9.
HORČIČKA, Lukáš, Porodní traumata žen. Practicus. 2014, roč. 13, č. 5, s. 21-22. ISSN 1213-8711.
HUDÁKOVÁ, Zuzana, Mária, NOVYSEDLÁKOVÁ. Stresová inkontinence moči jako ošetřovatelský problém. Sestra, 2013, roč. 23, č. 2, s. 55-57. ISSN: 1210-0404.
HUVAR, Ivan. Močová inkontinence v těhotenství. Urologie pro praxi, 2014, roč. 15, č. 4, s. 152-154. ISSN: 1213-1768.
KAŠÍKOVÁ, Eva. Vaginální porod a pánevní trauma. Postgraduální medicína, 2013, roč. 14, č. 3, s. 274-277. ISSN 1212-4184 - Lit. 33.
KOLOMBO, Ivan et al. Stresová inkontinence u žen. 1. část. Urologie pro praxi, 2008, roč. 9, č. 6, s. 292-300. ISSN: 1213-1768. 30
KOLOMBO, Ivan et al. Stresová inkontinence u žen. 2. část. Urologie pro praxi, 2009, roč. 10, č. 1, s. 11-20. ISSN: 1213-1768.
KOPŘIVOVÁ, Darina. Inkontinence a descensus v rukou porodní asistentky. Moderní babictví. 2006, roč. 4, č. 10, s. 25-27. ISSN 1214-5572.
KRČMÁŘ, Michal. Stresová inkontinence u žen po porodu. Sestra, [online] 2010, roč. 20, č. 11, s. 46- 47. ISSN 1210-0404 [cit. 2015-12-11] dostupné z: http://www.zdravi.e15.cz/clanek/sestra/stresova-inkontinencemoci-u-zen-po-porodu-455784
KRČMÁŘ, Michal. Inkontinence moči v populaci obézních žen. Postgraduální medicína, 2013, roč. 15, č. 1, s. 31-32. ISSN: 1212-4184.
KRČMÁŘ, Michal. Vliv těhotenství a porodu na rozvoj inkontinence moči. Postgraduální medicína, 2014, roč. 16, č. 5, s. 502-505. ISSN: 1212-4184.
KRHUT, Jan. Léčba ženské stresové inkontinence. Postgraduální medicína, 2014, roč. 16, č. 8, s. 844-847. ISSN: 1212-4184.
KRHUT, Jan, Peter ZVARA a Marcel GÄRTNER, „Bulking agents“ v léčbě stresové inkontinence moči – současný stav a budoucí perspektivy. Česká gynekologie, 2015, roč. 80, č. 2, s. 156-160. ISSN: 1210-7832.
LUKÁČ, Pavol et al.. Genetické aspekty defektov pánvového dna a stresovej močovej inkontinencie u žien. Česká gynekologie. 2014, roč. 79, č. 5, s. 343 - 418 ISSN 1210-7832.
MARTAN, Alois et al. Nové operační postupy v urogynekologii: řešení stresové inkontinence moči a defektů pánevního dna u žen. Praha: Maxdorf, 2011, 177 s. Jessenius. ISBN 978-807345-233-9.
31
MARTAN, Alois, et al. Užití transuretrální aplikace polyacrylamid hydrogelu (Bulkamidu®) k léčbě recidivující stresové incontinence moči po selhání efektu páskových operací. Česká gynekologie, 2015, roč. 80, č. 1, s. 25-29. ISSN 1210-7832.
MASON, Linda et al. The role of antenatal pelvic floor muscle exercises in prevention of postpartum stress incontinence: a randomised controlled trial. Journal of Clinical Nursing. 2010, vol. 19, no. 19/20, pp. 2777-2786. DOI: 10.1111/j.1365-2702.2010.03297. x. Dostupné také z: http://eds.b.ebscohost.com/eds/pdfviewer/pdfviewer?vid=3&sid=3eba0df0-bdc5-461b9fe1-57864277e595%40sessionmgr111&hid=103
MAŠATA Jaromír et al. Porovnání krátkodobých výsledků TVT-o a TVT-S v operační léčbě stresové inkontinence moči. Česká gynekologie, 2012, roč. 77, č. 4, s. 350- 357. ISSN 12107832.
NOVÁKOVÁ, Eva. Cvičení v těhotenství a prevence inkontinence. Sestra, 2010, roč. 20, č. 4, s. 44-46. ISSN: 1210-0404.
PERERA, Jennifer et al. Descriptive cross sectional study on prevalence, perceptions, predisposing factors and health seeking behaviour of women with stress urinary incontinence. BMC Women's Health, 2014, vol. 14, no. 78. DOI: 10.1186/1472-6874-14-78. ISBN 10.1186/1472-6874-14-78. Dostupné také z: http://www.biomedcentral.com/1472-6874/14/78
ROMŽOVÁ, Miroslava et al. Inkontinence moči z pohledu urologa. Medicína pro Praxi. 2011, č. 8, roč. 5, s. 222-225. ISSN 1214-8687.
ROMŽOVÁ, Miroslava. Prevence onemocnění močového traktu. Praktické lékárenství, 2014, roč. 10, č. 4, s. 142-145. ISSN: 1801-2434.
ROZTOČIL, Aleš et al. Moderní gynekologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, XVIII, 508 s. ISBN 978-80-247-2832-2.
32
SANGSAWANG, Bussara. Risk factors for the development of stress urinary incontinence during pregnancy in primigravidae: a review of the literature. European Journal of Obstetrics. 2014, vol. 178, pp. 27-34. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2014.04.010. ISSN 03012115. Dostupné také z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S030121151400219X
SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v gynekologii a porodnictví. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 269 s., 8 s. barev. obr. příl. Sestra (Grada). ISBN 978-80-247-337. SOCHOROVÁ, Nataša. Problematika močové inkontinence. Medicína pro praxi, 2011, roč. 8, č. 11, s. 488-490. ISSN: 1214-8687.
STANĚK, Roman. Inkontinence moči v ordinaci praktického lékaře. Medicína pro praxi, 2012, roč. 9, č. 8-9, s. 347-353. ISSN: 1214-8687.
SMAŽINKA, Martin et al. Porovnání kvality života pacientek léčených pro stresovou inkontinenci moči operačními přístupy AJUST a TVT-O- tříměsíční výsledky randomizované studie. Česká gynekologie, 2015, roč. 80, č. 3, s. 196-202. ISSN: 1210-7832.
VILHELMOVÁ, Libuše. Inkontinence moči, diagnostika a léčba. Urologie pro praxi, 2011, roč. 12, č. 2, s. 97-99. ISSN: 1213-1768.
VRUBLOVÁ, Yveta, Anna HOLISOVÁ. Kvalita života žen se stresovou močovou inkontinencí. Ošetřovatelství a porodní asistence. Lékařská fakulta Ostravské univerzity. 2011. 197-201 s. ISSN 1804-2740.
WOLFOVÁ, Petra, Drahomíra FILAUSOVÁ a Romana BELEŠOVÁ. Perioperační péče na gynekologickém oddělení. Praktická gynekologie, 2014, roč. 18, č. 4, s. 268 - 274. ISSN 1211-6645.
ZÁHUMENSKÝ, Josef. Kvalita života žen v poporodním období. Bratislava: ProLitera, 2010, 103 s. ISBN 978-80-970253-1-1.
33
Seznam zkratek BMI - body mass index TOT - transobturatorní přístup - outside to inside TVT - tahuprostá vaginální páska, tension-free vaginal tape TVT-O - transobturatorní přístup - inside to outside TVT-S - TVT Secur*Systém
34
Seznam příloh Příloha 1: Příprava instrumentačního stolku při TOT pásce Příloha 2: Set TOT pásky- zavaděč a TOT páska Příloha 3: Uložení TOT pásky
35
Příloha 1: Příprava instrumentačního stolku při TOT pásce
Zdroj: Jarmila Starostová, Nemocnice Šternberk, gynekologické operační sály
Příloha 2: Set TOT pásky- zavaděč a TOT páska
Zdroj: Jarmila Starostová, Nemocnice Šternberk, gynekologické operační sály
Příloha 3: Uložení TOT pásky
Zdroj: Jarmila Starostová, Nemocnice Šternberk, gynekologické operační sály
