UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod
BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2016
Iva Dostálová
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod
Iva Dostálová
Historie a současnost brachyterapie Bakalářská práce
Vedoucí práce: MUDr. Vlastislav Šrámek, Ph.D., MBA
Olomouc 2016
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.
Olomouc 18. března 2016 ------------------------podpis
Ráda bych poděkovala MUDr. Vlastislavu Šrámkovi Ph.D., MBA za odborné vedení bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat MUDr. Igoru Sirákovi Ph.D. a Ing. Lindě Kašaové Ph.D. za poskytnutí cenných rad.
ANOTACE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE Typ závěrečné práce: Bakalářská práce Téma práce: Brachyterapie Název práce v ČJ: Historie a současnost brachyterapie Název práce v AJ: Brachytherapy- past and present Datum zadání: 2015-09-23 Datum odevzdání: 2016-03-18 Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických metod Ústav radiologických metod Autor práce: Dostálová Iva Vedoucí práce: MUDr. Vlastislav Šrámek, Ph.D., MBA Oponent práce: MUDr. Yvona Klementová Abstrakt v ČJ: Tato bakalářská práce se zabývá historií brachyterapie a zároveň nás seznamuje i se současnými možnostmi léčby pomocí této metody u vybraných diagnóz. Dále jsou zde popsány zdroje záření, které se používaly v minulosti, a které se používají dnes a jejich způsoby aplikace. Abstrakt v AJ: This thesis deals with history of the brachytherapy technique and acquaints us with current therapy alternatives for selected diagnoses. There are described brachytherapy ionizing radiation sources used in the past and in the present day and their application methods. Klíčová slova v ČJ: brachyterapie, nádor, zdroje záření Klíčová slova v AJ: brachytherapy, tumor, ionizing radiation sources Rozsah: 42/0
OBSAH ÚVOD REŠERŠNÍ ČINNOST 1
Princip brachyterapie………………………………………………………………………9
2
Historie brachyterapie……………………………………………………………............10
3
Zdroje záření……………………………………………………………………………..12
4
Způsoby aplikace zdrojů záření………………………………………………………….15
4.1 Rozdělení podle délky trvání aplikace…………………………………………………...15 4.2 Rozdělení podle aplikace zdrojů záření ve vztahu k nádoru……………………….........15 4.3 Rozdělení podle typu nakládání se zdroji…………………………………………..........16 4.4 Rozdělení podle dávkového příkonu…………………………………………………….17 5
Plánování brachyterapie………………………………………………………………….19
6
Možnosti využití brachyterapie……………………………………………………..........21
6.1 Brachyterapie a nádory hlavy a krku…………………………………………………….21 6.2 Brachyterapie a gynekologické nádory…………………………………………………..23 6.2.1 Brachyterapie a nádory čípku děložního………………………………………………..23 6.2.2 Brachyterapie a nádory endometria…………………………………………………….25 6.3 Brachyterapie a nádory prsu……………………………………………………………..27 6.4 Brachyterapie a nádory prostaty…………………………………………………………29 6.5 Brachyterapie a nádory penisu…………………………………………………………...32 6.6 Brachyterapie a sarkomy…………………………………………………………………34 ZÁVĚR……………………………………………………………………………………….37 REFERENČNÍ SEZNAM…………………………………………………………………….38 SEZNAM ZKRATEK………………………………………………………………………...41
SEZNAM OBRÁZKŮ………………………………………………………………………..42
ÚVOD Zhoubná onemocnění patří k jedněm z nejčastějších příčin úmrtí člověka. I přes zavedení screeningových vyšetření, která mohou pomoci odhalit onemocnění ve velmi časném stadiu, což výrazně zvyšuje šance pacienta na vyléčení a díky tomu je zde i možnost dál vést plnohodnotný život, tak většina z nich přichází s onemocněním v již pokročilém stadiu. S tím potom souvisí i volba způsobu léčby. Jednou z hlavních léčebných metod u nádorových onemocnění je použití radioterapie. Radioterapie je léčba ionizujícím zářením a lze ji rozdělit na zevní radioterapii a brachyterapii. Rozdíl mezi nimi je ve vzdálenosti zdroje od cílového objemu. Zatímco u zevního ozáření je zdroj mimo tělo pacienta a ozařovaná je tedy oblast i s okolní zdravou tkání, což způsobuje častý výskyt nežádoucích účinků, tak u brachyterapie je zdroj zaveden přímo do cílového objemu, díky čemuž je okolní zdravá tkáň ušetřena působení ionizujícího záření, a to snižuje výskyt možných nežádoucích účinků. Díky brachyterapii můžeme tedy aplikovat mnohem vyšší dávku záření do oblasti zájmu, což nám umožňuje i lepší lokální kontrolu onemocnění. (Zámečník, 1990, s. 21-32) Cílem této práce je sumarizovat informace o vývoji brachyterapie, o tom, jaké zdroje záření lze k léčbě použít, o způsobech jejich aplikace a také o možnostech použití tohoto způsobu léčby v současnosti. Jako vstupní literatura k napsání této práce byla použita: Zámečník, J. Radioterapie, Soumarová,
R.
a
Homola,
L.
Intersticiální
brachyterapie,
Petera,
brachyterapeutické metody, Nag, S. Principles and Practice of Brachytherapy.
J.
Moderní
REŠERŠNÍ STRATEGIE
Vyhledávací kritéria Klíčová slova v českém a anglickém jazyku, období posledních 5 let, recenzovaná periodika.
Databáze MEDVIK, SCHOLAR.GOOGLE.CZ
Nalezeno 710 článků
Vyřazovací kritéria Duplicitní články, články nesplňující požadavky, kvalifikační práce.
Vyřazeno 624 článků. K prostudování zbylo 86 článků. Podle diagnózy vyřazeno 69 článků. K tvorbě bakalářské práce bylo použito 17 článků.
Z databáze MEDVIK použito 11 článků.
Z databáze SCHOLAR.GOOGLE.CZ použito 6 článků.
1. Princip brachyterapie Brachyterapie pochází z řeckého slova brachys, což je v překladu krátký. Je to tedy ozařování na krátkou vzdálenost. To znamená, že zdroje záření jsou umisťovány co nejblíže k nádoru. (Nag, 1997, s. 3) Základními principy brachyterapie je vpravení co nejvyšší dávky záření do tumoru, za co největšího šetření okolní zdravé tkáně. Čím vyšší dávku aplikujeme do nádoru, tím lepší máme lokální kontrolu, a čím nižší dávku obdrží zdravá tkáň, tím menší jsou komplikace po ozařování. Ideální by tedy bylo, vpravit maximální dávku do tumoru a minimální dávku do okolní zdravé tkáně. Časový interval mezi frakcemi závisí na diagnóze a celkové léčbě. Obecně lze říci, že zkrácení časového intervalu mezi frakcemi vede ke snížení repopulace nádorových buněk, proto je cílem minimalizovat dobu léčení tak, aby se stihla zregenerovat zdravá tkáň a zároveň nedošlo k nárůstu nádorových buněk. (Nag, 1997, s. 3-4) Mezi hlavní výhody brachyterapie patří tedy možnost aplikovat vyšší dávku záření do nádoru za současného minimálního poškození okolní zdravé tkáně. Léčbu lze provést v poměrně krátkém čase, pouze s několika aplikacemi. (Petera, 1998, s. 5) K hlavním nevýhodám této léčby patří určité omezení pacienta. Dříve to bylo i několika denní upoutání na lůžko s minimální možností pohybu. Dále také to, že personál byl vystaven poměrně vysokým dávkám záření. (Zámečník, 1990, s. 280) Dnes patří k hlavním nevýhodám to, že brachyterapie bývá aplikována v celkové nebo lokání anestezii a pacient je po dobu léčby hospitalizován. Dále je zde i určitý diskomfort díky vodičům, které musí být zavedeny po celou dobu léčby. (Nag, 1997, s. 4-5) Další nevýhodou může být i limitace velikostí nádoru, protože k brachyterapii nejsou vhodné příliš objemné tumory. (Petera, 1998, s. 5) Brachyterapie může být použita k léčbě v několika možných kombinacích. Může být použita jako boost, což je navýšení dávky do oblasti nádoru. A to buď po zevním ozáření, před zevním ozářením nebo v průběhu ozařování. Metoda boostu po zevním ozáření se využívá zejména u větších nádorů s rizikem šíření do lymfatických uzlin, kde má teleterapie za úkol zmenšit primární nádor a umožnit aplikaci brachyterapie. (Petera, 1998, s. 5) Další možností je metoda první volby, kterou lze použít pouze u dobře lokalizovaných tumorů, s minimální pravděpodobností šíření do lymfatických uzlin. (Nag, 1997, s. 8) Brachyterapie se dá také využít k paliativní léčbě, kdy chceme rychle zmírnit obtíže, nebo pokud potřebujeme provést reozáření u některých recidiv, zejména u metastáz v krčních uzlinách. (Petera, 1998, s. 5)
9
2. Historie brachyterapie Brachyterapie se začala pomalu rozvíjet krátce po té, co Marie Curie Sklodowská objevila radium v roce 1898. Poprvé bylo radium použito k léčbě již o rok později, tedy v roce 1899 a to u ženy s povrchovým nádorem nosu. Léčba probíhala přikládáním radia na nádor. První intersticiální zavedení radia je popsáno v roce 1903 a objevují se i první pokusy o afterloading, tedy nejprve zavedení jehel do nádoru a po té umístění radia. Od roku 1904 se začalo s aplikací radia umístěného ve zlatých nebo stříbrných tubičkách, které se zaváděly přímo do cílové oblasti. Tato metoda léčby se nazývala radiumterapie podle používaného zdroje záření nebo curieterapie podle objevitelky radia. (Soumarová a Homola, 2006, s. 11) K výraznějšímu rozvoji radiumterapie došlo ve třicátých letech minulého století, kdy v roce 1931 dostává také svůj název brachyterapie. (Nag, 1997, s. 3) Dochází k vypracování Manchesterkého dozimetrického systému, který je vyvinut s cílem dodat dávku záření homogenně do celé cílové oblasti, kde jsou implantovány radiové jehly. Je tedy určen pro počítání distribuce dávky zejména u intersticiální brachyterapie. Systém specifikuje pravidla pro geometrické uspořádání zdrojů, a také obsahuje tabulky s přesnými informacemi o tom, jaké množství radia by se mělo aplikovat k dosažení potřebné dávky, kterou chceme vpravit do tumoru. (Gerbaulet et al, 2002, s. 44) V polovině minulého století se brachyterapie dostala do pozadí, počet indikací k ozáření klesl. To vše bylo způsobeno obavou, která se týkala škodlivé radiace a zpřísnění pravidel na dodržování radiační ochrany. (Nag, 1997, s. 21) Ke znovu objevení brachyterapie došlo přibližně o dvacet let později, kdy se radium začalo nahrazovat uměle vyrobenými radioizotopy, jako jsou kobalt-60, cesium-137, jod-125, zlato-198 nebo iridium-192. Také se začala používat nová technika v aplikaci zdrojů záření a to nejprve manuální afterloading, kdy se zdroj přemisťoval ručně. Ten byl o několik let později nahrazen automatickým afterloadingem, kdy zdroj přejíždí mechanicky. To vše vedlo ke zlepšení radiační ochrany. (Soumarová a Homola, 2006, s. 12) S objevem umělých radioizotopů muselo také dojít k úpravě dozimetrického systému, a proto byl připraven nový systém, Pařížský dozimetrický systém. Tento systém tedy počítá s používáním umělých zdrojů záření, především iridia-192, a současně také s používáním afterloadingových přístrojů. Díky tomu můžeme ozařovat i větší cílové objemy. Pařížský systém je založen na třech principech a to, že radioaktivní zdroje se zavádějí paralelně a jejich středy se nachází ve stejné rovině. Zářiče se aplikují v určité vzdálenosti od sebe podle jejich délky, např. 1-4 cm dlouhý zářič je umístěn ve vzdálenosti 8-15 mm. Také
10
se počítá s tím, že aktivita zdrojů záření je stejná po celé jejich délce. O tom jak je aktivita rozložena se můžeme informovat podle izodózních křivek radioizotopů nebo podle obvyklých aplikací např. uterovaginální aplikace. Další informace nám mohou poskytnout i tabulky s dávkovým příkonem, které jsou vypracovány v určitých vzdálenostech od zářiče nebo počítačové programy. (Zámečník, 1990, s. 295-300) S postupným vývojem brachyterapie se zdálo nutné, aby vznikly určité standardy se specifikací a vykazováním dávky. A tak v roce 1991 americká brachyterapeutická společnost tyto standardy publikuje. (Nag, 1997, s. 163)
11
3. Zdroje záření Mezi nejčastěji používané zdroje záření v brachyterapii patří radium-226, cesium-137, iridium-192, kobalt-60, zlato-198, jod-125, kalifornium-252, palladium-103, stroncium-90. (Petera, 1998, 7-11) Dalšími radioizotopy, které se mohou používat v brachyterapii, jsou tantal-182, americium-241, samarium-145, ytterbium-169 nebo ruthenium-106, které se používá k očním aplikacím. Dlouhý poločas rozpadu americia-241 a jeho střední fotonová energie okolo 60 kiloelektronvoltů (keV) ukazují, že se tento typ radionuklidu hodí pro intrakavitální ozáření. Samarium-145 s poločasem rozpadu 340 dní a fotonovou energií v rozmezí 38 až 45 keV je považován za izotop vhodný k intersticiálním aplikacím (Nag, 1997, s. 52) například do nádorů mozku a prostaty. (Petera, 1998, s. 11)
Radium- 226 Výhodou používání radia je jeho dlouhý poločas rozpadu a to 1620 let. Nebylo tedy nutné měnit zdroj. Nevýhodou radia je, že se rozpadá na radon, což je těžký inertní, radioaktivní plyn. Samotné radium je zářič alfa o energii 0,18 megaelektronvoltů (MeV). (Nag, 1997, 47-49) Další nevýhodou je, že se pracuje přímo se zdrojem záření, což znamená značnou radiační zátěž personálu.(Petera, 1998, s. 9) K léčbě se však užívalo dceřiných produktů radia a to radium B (214Pb) s maximální energií 0,352 MeV a radium C (214Bi) s maximální energií 1,76 MeV. (Jakeš et al, 1964, s. 110-112) Radioaktivní materiál byl většinou dodáván ve směsi síranu radia nebo chloridu radia v celulkách o velikosti 1 cm krát 1 mm. Tyto celulky byly plněny v počtu 1 – 3 do obalu. (Nag, 1997, s. 49) Tomuto obalu vyrobeného nejčastěji ze slitiny platiny a iridia se říká radiofory. Radiofory se používají k aplikaci a mohou mít tvar jehel nebo tub. Radioaktivní jehly jsou nejčastěji o délce 1-6 cm s průměrem do dvou milimetrů a obsahují až 5 mg radia. Tuby mají zaoblené konce, jsou dlouhé 1-4 cm s průměrem do 3 mm a obsahují 5 až 20 mg radia. (Petera, 1998, s. 8)
Cesium- 137 Cesium vzniká jako produkt štěpení v jaderném reaktoru. Jeho poločas rozpadu je 30 let. Emituje gama záření s energií 662 keV. Radioaktivní materiál se dodává ve formě nerozpustného prášku nebo keramických mikrokuliček značených cesiem v obalu z nerezové oceli. Zdroje mají opět tvar jehel nebo tub. Zdroje cesia jsou méně nebezpečné a vyžadují méně stínění ve srovnání se zdroji radia. Zdroje cesia mohou být používány sedm let a poté je
12
nutné zdroje vyměnit. Cesium je vhodné pro použití jak k aplikaci intersticiální tak intrakavitální brachyterapie. (Nag, 1997, s. 49)
Zlato- 198 Zlato vzniká jako produkt v reaktoru bombardováním zlatého terčíku neutrony. Poločas rozpadu zlata je 2,7 dne. Zlato emituje gama záření o energii 0,412 MeV a beta záření o energii 0,96 MeV. Jelikož má zlato krátký poločas rozpadu, používá se nejčastěji k permanentním aplikacím. K těmto aplikacím se používají zlatá zrna o délce 2,5 mm a šířce 0,8 mm.(Nag, 1997, s. 50)
Jod- 125 Jod má poločas rozpadu 59,6 dne a střední energie gama záření je 28,5 keV. Nejvíce se používá ve tvaru zrn. (Petera, 1998, s. 11) Existují dva modely v rozložení jodových zrn, model 6711 a 6702 (Amersham Health, Velká Británie). Model 6711 má zdroj záření uložený v pouzdru ze stříbra o délce 3 mm a toto pouzdro je vloženo do obalu z titanu o tloušťce 0,5 mm a délce 4,5 mm. Druhý model 6702 je titanové pouzdro o tloušťce 0,5 mm a délce 4,5 mm naplněné 2-4 zdroji záření. Model 6711 se používá k permanentní aplikaci a model 6702 může být použit i k dočasné aplikaci. (Nag, 1997, s. 50-51)
Kalifornium- 252 Kalifornium je neutronový zářič s poločasem rozpadu 2,65 let. Zdroje jsou používány k
dočasné implantaci. (Nag, 1997, s. 51) Kalifornium velmi dobře působí na tumory
nedostatečně zásobené kyslíkem. Tento radioizotop se však používá pouze v několika onkologických centrech na světě, protože existují jisté problémy s radiační ochranou u neutronového záření. (Petera, 1998, s. 11)
Palladium- 103 Palladium se vyrábí v jaderném reaktoru záchytem tepelného neutronu stabilním palladiem-102. Palladium má poločas rozpadu 17 dnů. Při elektronovém záchytu emituje záření o energii 20-23 keV. Zdroje se skládají z válcovité titanové trubky, která obsahuje dva grafitové válce s palladiem. Mezi zdroji je vložena olověná rentgenkontrastní značka pro radiografickou identifikaci. Trubky jsou přibližně 4,5 mm dlouhé a 0,81 mm široké. Palladiová zrna jsou používána především k permanentní aplikaci. (Nag, 1997, s. 51)
13
Kobalt- 60 Poločas přeměny kobaltu je 5,26 let. Jeho energie je 1,25 MeV, což je pro použití v brachyterapii nevýhodné. (Petera, 1998, s. 10) U takto vysoké energie je nutno použít větší vrstvy stínícího materiálu a i výměna tub a jehel s kobaltem není pro provoz výhodná. Proto se kobalt používal a na některých pracovištích ještě používá pouze k zevní radioterapii. (Zámečník, 1990, s. 283)
Stroncium-90 Stroncium má poločas rozpadu 28,9 let a přeměňuje se na Ytrium-90 a beta záření s energií 0,5 MeV. Jedná se tedy o čistý beta zářič, který je vhodný k léčbě zejména povrchových lézí a používá se i pomocí očních aplikátorů (Nag, 1997, s. 52) k ozařování oka po resekci pterygia nebo u benigních onemocnění povrchu oka. (Nag, 1997, s. 78)
Iridium-192 Iridium-192 vzniká v reaktoru záchytem neutronu stabilním iridiem-191. Poločas rozpadu Iridia-192 je 73,83 dne a emituje gama záření o průměrné energii 0,38 MeV. Protože je jeho energie nižší nežli je energie radia nebo cesia, vyžaduje tím méně stínění. V Evropě jsou iridiové zdroje běžně dostupné jako dráty ze slitiny 25% iridia a 75% platiny obalené čistou platinou. Drátky jsou dostupné ve dvou velikostech 0,3 mm a 0,5 mm v průměru. Iridiové zdroje jsou vhodné pro použití v afterloadingových přístrojích. (Nag, 1997, s. 49-50) Iridium může mít i tvar zrn, která jsou uložena v obalu z ocele a jsou dlouhé 3-6 mm. Zrna jsou vložena do vláken z nylonu v pravidelných rozestupech několika mm. Iridium se používá k intersticiální i intrakavitální aplikaci. (Petera, 1998, s 10)
14
4. Způsoby aplikace zdrojů záření Typy brachyterapie můžeme rozdělit podle délky trvání aplikace, podle zdrojů záření ve vztahu k tumoru, podle typu nakládání se zdroji nebo podle dávkového příkonu. (Nag, 1997, s. 6-7)
4.1 Rozdělení podle délky trvání aplikace Brachyterapii můžeme rozdělit podle délky trvání aplikace na permanentní a dočasnou implantaci. Hlavní rozdíl mezi nimi je ten, že u permanentní implantace se zavede zdroj záření do těla pacienta, kde zůstává. K této aplikaci se používají zdroje s velmi krátkým poločasem rozpadu a nízkou emitovanou energií, jako je jód-125, palladium-103 nebo zlato-198. (Nag, 1997, s. 7) Permanentní implantace se nejčastěji používá u karcinomu prostaty nebo nádorů na mozku. (Soumarová a Homola, 2006, s. 15) U dočasné implantace se zdroj záření po léčbě odstraňuje. Tento způsob je prováděn afterloadingovým přístrojem a k ozáření a nejčastěji se používá iridium-192. (Soumarová a Homola, 2006, s. 13) Tento způsob je indikován u nádorů, kde je předpoklad vyléčení nebo alespoň dlouhodobé vymizení obtíží, které nádor způsobuje. Také musí být místo, které chceme ozářit dobře přístupné. (Nag, 1997, s. 7)
4.2 Rozdělení podle aplikace zdrojů záření ve vztahu k nádoru Podle aplikace zdrojů záření ve vztahu k tumoru dělíme brachyterapii na intrakavitální, intersticiální a povrchovou. (Petera, 1998, s. 4) Intrakavitální aplikace znamená zavádění zdrojů záření do těla pacienta, a to do přirozených tělních dutin. Tato technika je užitečná především u gynekologických tumorů, kdy se radioaktivní materiál umisťuje do děložní dutiny a pochvy. Podkategorií intrakavitální aplikace je intraluminární technika, kdy se radioaktivní materiál aplikuje do lumena bronchů, jícnu, nebo žlučovodů. (Nag, 1997, s. 5) Intersticiální aplikace je technika, kdy se zdroj záření implantuje přímo do nádoru nebo do lůžka tumoru a to buď permanentně, nebo dočasně. Dočasnou intersticiální brachyterapii můžeme zavádět peroperačně, kdy v průběhu operace zavedeme plastové aplikátory, díky čemuž je zaručena přesnost jejich umístění. Tento způsob se používá např. u karcinomu prsu nebo u sarkomů. Dalším způsobem je pooperační zavedení vodičů do lůžka tumoru, např. u karcinomu prsu. Posledním způsobem je zavedení aplikátorů bez operačního výkonu. Tento způsob se využívá zejména tehdy, kdy je kombinovaná teleterapie
15
s brachyterapií např. u karcinomu prostaty, vulvy, penisu nebo hlavy a krku. (Soumarová a Homola, 2006, s. 15-16) Při povrchové aplikaci je zdroj záření umisťován na povrch nádoru ve speciálních formách a může být rozložen ve čtverci, obdélníku, kruhu nebo může mít také tvar válce. Povrchová brachyterapie se používala hlavně u bazaliomů. V současnosti se již tato technika používá jen výjimečně a nahradilo ji hlavně ozařování elektrony nebo rentgenová terapie. Přesto se může ještě na některých pracovištích používat a to zejména u nádorů, pod kterými je v bezprostřední blízkosti uložena kost. (Zámečník, 1990, s. 316-317)
4.3 Rozdělení podle typu nakládání se zdroji Nakládání se zdroji se dělí na manuální a automatický afterloading. Afterloading znamená, že se nejprve zavedou duté aplikátory buď do dutin, nebo do tkání a teprve potom se zavádí radioaktivní zdroje. Technika afterloadingu má tedy dvě části. První, kdy se zavedou aplikátory, které jsou rentgenkontrastní, po zavedení je možné zkontrolovat jejich polohu pomocí rentgenového snímku. Také lze provést úpravy v zavedení. Druhá část probíhá již na ozařovacím sálku, kdy do aplikátorů zajíždí zářiče. Velkou výhodou afterloadingu je snížení rizika ozáření personálu. Další výhodou je úprava v rozložení dávky. (Zámečník, 1990, s. 337) Manuální afterloading se začal používat přibližně od poloviny minulého století. Tento postup zvyšuje přesnost ozáření a zároveň snižuje riziko ozáření zdravotnického personálu. (Nag, 1997, s. 6) Princip manuálního afterloadingu spočívá v tom, že hadičky naplněné radioizotopem jsou na obou koncích zabezpečeny proti vyklouznutí radioaktivního zdroje a jsou uloženy v pojízdném kontejneru. Tento kontejner se dopraví do místnosti, kde je uložen pacient. Zdravotník vyndá z kontejneru sondu se zdrojem a zasune ji do předem zavedených aplikátorů. (Zámečník, 1990, s. 337-338) Přestože došlo ke snížení radiační zátěže personálu při používání manuálního afterloadingu, tak dávka kterou zdravotník dostával, byla stále poměrně vysoká. To vedlo k rozvoji techniky a do popředí se dostává dálkově ovládaný afterloading. (Nag, 1997, s. 6) Automatický afterloading je opět pojízdný kontejner, ve kterém jsou umístěny zdroje radioaktivního záření. Tento kontejner se dopraví k pacientovi, zde se napojí k vodičům, které jsou již zavedeny v oblasti, kterou potřebujeme ozářit. (Petera, 1998, s. 11) Poté personál odchází do vedlejší místnosti, odkud se přístroj ovládá pomocí počítačové techniky. (Nag, 1997, s. 6) Počítač kontroluje správné zajetí zdrojů do aplikátorů, dobu ozáření a také informuje o návratu zdroje zpět do kontejneru. (Petera, 1998, s. 12)
16
Obr. 1 HDR automatický afterloadingový přístroj Gammamed 12i. (Zdroj: archiv FNHK, Klinika onkologie a radioterapie)
4.4 Rozdělení podle dávkového příkonu V brachyterapii může být záření aplikováno s různým dávkovým příkonem. Proto ho dělíme na záření s nízkým, středním a vysokým dávkovým příkonem. (Nag, 1997, s. 6) Podle zprávy ICRU 38 léčebné dávky spadají do tří kategorií, a to do LDR (nízký dávkový příkon), MDR (střední dávkový příkon) a HDR (vysoký dávkový příkon). Nyní je zde zařazena i nová kategorie PDR (pulzní dávkový příkon). (Gerbaulet et al, 2002, s. 95) LDR má dávkový příkon 0,4 – 2,0 Gy, ale v praxi se běžně používá 0,3 – 1,0 Gy za hodinu. LDR technika je tradičně používána v manuálním afterloadingu, ale i v několika centrech s automatickým afterloadingem. (Gerbaulet et al, 2002, s. 95) U LDR techniky se musí zavést více zdrojů záření na předem určená místa, kde zůstávají po celou dobu ozařování. (Soumarová a Homola, 2006, s. 14) MDR má dávkový příkon 2 – 12 Gy za hodinu. Tento dávkový příkon se používá jen zřídka, protože v manuálním afterloadingu je personál vystaven nadměrné expozici záření.
17
Využití s automatickými afterloadingovými přístroji také není tak výhodné jako u HDR. (Nag, 1997, s. 7) HDR má dávkový příkon 12 Gy za hodinu a více. Tento vysoký dávkový příkon se používá výhradně s automatickým afterloadingem. (Gerbaulet et al, 2002, s. 95) A právě díky vysokému dávkovému příkonu, dochází ke zkrácení ozařovacího času i na několik málo minut a umožňuje nám léčbu aplikovat ambulantně. (Nag, 1997, s. 7) Pomocí pohybu zdroje, který zůstává v předem dané pozici po určitou dobu, dosáhneme výhodné distribuce dávky v cílovém objemu. (Soumarová a Homola, 2006, s. 14) PDR technika neboli technika s pulzním dávkovým příkonem, spojuje výhody technik s vysokým a nízkým dávkovým příkonem. Léčba probíhá v pulzech a zdroj záření zajíždí i několikrát denně do připravených aplikátorů. (Petera, 1998, s. 12)
18
5. Plánování brachyterapie Plánování je jednou z nejdůležitějších složek úspěšné brachyterapie, skládá se z několika kroků. Seskupení těchto kroků nebo i kroky samotné se mohou u jednotlivých pacientů lišit. První rozhodnutí zahrnuje výběr metody, která nejlépe vyhovuje klinickému stavu pacienta. Obvykle se lékař rozhoduje mezi použitím HDR brachyterapie, LDR brachyterapie a dočasným nebo permanentním zavedením zdroje záření. (Nag, 1997, s. 127) O tom jakou lékař zvolí metodu, často rozhoduje i to jaké má k dispozici zářiče. Například jod-125 nebo zlato-198 jsou vhodné k permanentní aplikaci, kdežto iridium-192 se hodí k dočasné aplikaci. Další důležitou roli v rozhodnutí o tom, jaký se použije radioizotop i způsob jeho aplikace je typ a stadium nádoru, který chceme ozářit. Všechny tyto proměnné musíme zvážit v prvním kroku plánování léčby. (Nag, 1997, s. 129) Dalším krokem v plánování léčby je stanovit rozsah nádoru. K tomu slouží důkladné fyzikální vyšetření s použitím všech možných dostupných vyšetřovacích metod, jako jsou rentgenové snímky, počítačová tomografie (CT), magnetická rezonance, ultrazvuk, endoskopické vyšetření, PET-CT vyšetření. Výsledky těchto vyšetření nám dají přesné informace o velikosti tumoru i o jeho vztahu k okolním orgánům. Po získání těchto informací může lékař stanovit takzvaný tumorový objem, což je přesná velikost tumoru. Dále si stanoví cílový objem, což je tumor s ochranným lemem, kde by se mohly vyskytovat nádorové buňky a léčebný objem, což je oblast, kam chceme aplikovat léčebnou dávku. Ideální by bylo, kdyby se léčebný objem a cílový objem shodovaly, čemuž v brachyterapii často brání anatomické struktury těla. Takže je nutné stanovit kritické orgány, například tenké a tlusté střevo, konečník, močový měchýř, plíce a jiné. Mezinárodní společnost pro měření a jednotky ICRU poskytla následující rozvrstvení od tumorového objemu k cílovému objemu: hrubý objem nádoru GTV, což je známý, klinicky evidentní tumor, klinický objem nádoru CTV, což je GTV rozšířený o ochranný lem zahrnující místa, kde by se mohly nacházet nádorové buňky a plánovací objem nádoru PTV, což je CTV plus ochranný lem, který odpovídá možným nepřesnostem při poskytování léčby. PTV se používá zejména k plánování zevní radioterapie, brachyterapie plánuje hlavně na CTV. (Gerbaulet et al, 2002, s. 158-162) Cílem plánování je získat co nejlepší rozložení dávky v cílovém objemu, za co možná největšího šetření okolních orgánů. K tomu slouží také volba aplikátorů, jejich uspořádání a podle toho se též volí dozimetrické systémy, ze kterých se vychází. Například u brachyterapie čípku děložního se řídíme Manchesterským dozimetrickým systémem
19
a u intersticiálních aplikací se řídíme pravidly Pařížského dozimetrického systému. (Nag, 1997, s. 13) Dříve se při plánování brachyterapeutické léčby používaly dva rentgenové snímky, které byly zhotoveny v předozadní a bočné projekci. Tím byla dána informace o zavedených aplikátorech, ale nebyly dány přesné informace o kritických orgánech. V současné době se plánování provádí zejména pomocí CT nebo magnetické rezonance, což nám poskytuje informaci nejen o přesnosti zavedení aplikátorů, ale také nám to umožňuje přesně naplánovat rozložení dávky, aby byly co nejvíce šetřeny kritické orgány. (Soumarová a Homola, 2006, s. 18)
Obr. 2 Zakreslení cílového objemu tumoru jazyka (červeně) a kritického orgánu- mandibuly (zeleně) na CT řezu s viditelnými aplikátory- plastové aplikátory (zeleně) a rozložením dávky (isodózy barevně). (Zdroj: archiv FNHK, Klinika onkologie a radioterapie)
20
6. Možnosti využití brachyterapie Nejčastěji se brachyterapie používá k léčbě nádorů hlavy a krku, gynekologických nádorů, nádorů prsu, nádorů prostaty, nádorů penisu a u sarkomů. (Gerbaulet et al, 2002, s. 221, 301, 435, 457, 561)
6.1 Brachyterapie a nádory hlavy a krku Nádory hlavy a krku se vyskytují častěji u mužů a tvoří skoro 2% veškerých zhoubných novotvarů. Vynikají rychlým šířením do okolí a časným vznikem lymfatických metastáz. Metastázy v jiných orgánech nebývají příliš časté, ale pokud se objeví, tak jsou nejčastěji postiženy plíce. Léčba těchto nádorů je ucelený komplex obsahující péči chirurgickou, radioterapeutickou, rehabilitační, nutriční, ale spadá sem i léčba bolesti. O postupu léčby a kombinaci všech složek rozhoduje především rozsah onemocnění, celkový stav pacienta a také jeho spolupráce. (Petera, 2012, s. 240) Brachyterapie se u nádorů hlavy a krku poprvé aplikovala roku 1902 a to u karcinomu hltanu. K výraznějšímu rozvoji brachyterapie na oblast hlavy a krku došlo s objevem manuálního afterloadingu. Největší rozmach měl tento způsob léčby především ve Francii. V této době se nejčastěji používalo radium a později, s objevem umělých radioizotopů, iridium. S objevem automatického afterloadingu se začaly používat LDR přístroje a v současnosti se k léčbě používá automatický afterloadingový přístroj s HDR. (Soumarová a Homola, 2006, s. 77-79) Brachyterapii lze zvolit jako metodu první volby u časných stádií nádorů bez šíření do lymfatických uzlin. Nejčastěji se však brachyterapie používá v kombinaci s chirurgickou léčbou, zevním ozářením a chemoterapií. Také se používá pro léčbu recidiv v již ozařované oblasti. Nejvíce se brachyterapie používá u nádorů rtů, nádorů spodiny ústní, bukální sliznice, předních dvou třetin jazyka, oropharyngu a nasopharyngu. (Petera, 2012, s. 254) Kontraindikací k léčbě pomocí brachyterapie je léze napadající kost. K relativním kontraindikacím patří vysoké riziko vzniku radionekrózy kosti nebo měkké tkáně, vysoké riziko zranění kritických struktur v době zavedení katétrů nebo pokročilé onemocnění, které nereagovalo na předchozí zevní ozáření. (Nag, 1997, s. 271) Plánování intersticiální brachyterapie předchází rozhodnutí o uspořádání a počtu aplikátorů podle velikosti tumoru oblasti, kde se nádor nachází, a jak blízko jsou kritické struktury. Stanovíme si jejich polohu a vzdálenost tak, aby bylo pokrytí dávkou co nejvíce homogenní. Dalším krokem je zavedení vodičů pacientovi, to se nejčastěji provádí v celkové anestezii. Po zavedení se provede lokalizace vodičů. Můžou se zhotovit dva na sebe kolmé 21
snímky na simulátoru nebo pomocí C ramene. V současnosti je však více používáno plánovací CT, kdy zhotovíme řezy přesně v oblasti, do které jsme zavedli vodiče. K zobrazení vodičů lze také použít magnetickou rezonanci. Na zhotovených snímcích, CT řezech nebo na řezech z magnetické rezonance lékař vyznačí cílový objem a kritické struktury. Následně lékař s fyzikem stanoví pozice zářiče v zavedených aplikátorech, lékař stanoví dávku a poté plánovací systém vypočítá rozložení dávky a provede se její optimalizace. (Petera, 2012, s. 253) Nejčastěji se používá k léčbě HDR přístroj a dávka, která se aplikuje je 54 Gy v 18 frakcích u brachyterapie, která není kombinovaná se zevním ozářením. Může se však aplikovat i 60 Gy v 10 frakcích. Ozáření pacient absolvuje dvakrát denně s odstupem 6 hodin. (Petera et al, 2015, s. 79,81) Jde-li o léčbu kombinovanou se zevním ozářením je pacientovi obvykle aplikována dávka 50 Gy zevně a brachyterapie se použije jako boostu s dávkou např. u nádoru oropharyngu u HDR brachyterapie 6 krát 4 Gy nebo u nasopharyngu 6 krát 3 Gy 2 krát denně. (Petera, 2012, s. 256)
Obr. 3 Ozáření tumoru jazyka externími fotonovými svazky ze dvou bočných polí energie 6 MeV (vlevo) ve srovnání s brachyterapií HDR Iridium-192 se sedmi plastovými aplikátory (vpravo). (Zdroj: archiv FNHK, Klinika onkologie a radioterapie) V posledních letech byla brachyterapie používána méně často. Hlavně díky rozvoji nových ozařovacích technik a to především radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT) a také, protože se zlepšila lokální kontrola v kombinaci s chemoterapií. (Petera et al, 2015, 22
s. 77-78) Avšak brachyterapie má svou nezastupitelnou roli především u karcinomu rtu, kde je její hlavní výhodou vynikající kosmetický efekt. (Soumarová a Homola, 2002, s. 81)
Obr. 4 Ozáření karcinomu dolního rtu HDR brachyterapií, aplikace 3 plastových trubiček dle pravidel pařížského dozimetrického systému. (Zdroj: archiv FNHK, Klinika onkologie a radioterapie)
6.2 Brachyterapie a gynekologické nádory Gynekologické nádory lze z hlediska lokalizace rozdělit na nádory čípku děložního a nádory endometria. (Nag, 1997, s. 471, 505)
6.2.1 Brachyterapie a nádory čípku děložního Nádory čípku děložního patří k nejčastějším zhoubným onemocněním u žen nejen v České republice. Nejčastější výskyt tohoto onemocnění je mezi 30 a 40 rokem života, přesto je i přes screening prekanceróz přibližně polovina případů diagnostikována už jako pokročilé onemocnění. (Chovanec a Náležinská, 2014, s. 269) Přičemž v tom, jakou má onemocnění prognózu, hraje velmi důležitou roli velikost tumoru, rozšíření tumoru a postižení uzlin. (Gerbaulet et al, 2002, s. 301) Brachyterapie v kombinaci se zevním ozářením je v dnešní době standardní radioterapeutickou metodou pro všechny pacientky s diagnózou karcinomu děložního hrdla ve všech stádiích. (Chovanec a Náležinská, 2014, s. 271-272) První pokusy s brachyterapií se objevují již v roce 1900. K výraznějšímu používání tohoto způsobu léčby došlo v roce 1939, kdy doktor A. James Larkin zaváděl radium u všech typů a stádií onemocnění a v mnoha případech došlo ke zničení nádoru. Radium se nejprve
23
vkládalo do aplikátoru a po té se umístilo do těla pacientky. Okolo roku 1950 se začaly používat LDR afterloadingové přístroje, kde stále bylo zdrojem radium, ale značně se zlepšila radiační ochrana personálu, jelikož zdroj zajížděl do těla pacientky v době, kdy byl personál v jiné místnosti, avšak samotné ozáření trvalo poměrně dlouhou dobu několik hodin i dnů. Postupně od roku 1960 se k léčbě začal používat HDR přístroj, kde je jako zdroj záření nejčastěji používáno iridium. Toto vše značně zkrátilo dobu léčby a zároveň došlo k dalšímu zlepšení radiační ochrany. (Nag, 1997, s. 471, 505-506) Brachyterapie je důležitou složkou léčby pro všechny pacientky s karcinomem děložního čípku, které nejsou vhodné k operaci. Ve velmi časných stádiích může být brachyterapie zvolena i jako samostatná léčebná metoda. Nejčastěji je však indikována jako součást zevního ozáření a chemoterapie. Brachyterapie se zavádí intrakavitálně, tedy do pochvy a do dělohy, ale mohou nastat i situace, kdy tento přístup není možný, ať už je to způsobeno anatomií pacientky nebo velikostí nádoru. Potom je možné zvolit jiný způsob a tím je intersticiální brachyterapie, kdy jsou zdroje zaváděny invazivně přes měkké tkáně. (Gerbaulet et al, 2002, s. 501) K léčbě karcinomu děložního čípku se používá aplikátor, který je složený z vaginálních ovoidů, kroužku nebo cylindru v kombinaci s intrauterinní sondou, která je uzpůsobena délce dělohy. Ovoidy mají také různé rozměry. Vždy je zvolena taková velikost, aby zcela vyplňovaly poševní klenby. (Petera, 1996, s. 16) Zavedení aplikátorů se provádí v celkové anestezii. Po jejich zavedení se provede kontrola lokalizace aplikátorů a to je možné provést pomocí dvou na sebe kolmých snímků na simulátoru nebo pomocí CT či magnetické rezonance. Technika dvou na sebe kolmých snímků používala k plánování manchesterskou techniku, která využívala stanoveného bodu A. Bod A se nachází dva centimetry nad ovoidy a dva centimetry laterálně od středu uterinní sondy. Neodpovídá tedy místu, kde se nachází tumor, ale stanovuje nám oblast, kde by mohlo dojít k vážnému poškození okolní tkáně. Dávka je tedy počítána do tohoto bodu, ale zároveň se vztahuje i ke kritickým orgánům. Těmi jsou močový měchýř a rektum. Tím, že nám bod A neurčuje nádor, může snadno dojít k nedostatečnému ozáření tumoru a zároveň přezáření okolní zdravé tkáně. Rozložení dávky má tvar hrušky a obsahuje parametria, čípek a poševní klenbu. V současnosti se k zobrazení aplikátorů využívá především CT nebo magnetická rezonance. Díky těmto technikám může radiologický asistent s lékařem zakreslit cílový objem a kritické orgány. Po zakreslení všech potřebných struktur a zadání dávky, kterou chceme aplikovat, spočítá plánovací systém její rozložení. Po té lékař společně s fyzikem může provést optimalizaci dávky, a tím co nejvíce šetřit močový měchýř, střevo a rektum. (Doležel et al, 2008, s. 145-146) 24
Obr. 5 Připravený sterilní stolek s nástroji potřebnými k zavedení Fletcherova aplikátoru. (Zdroj: archiv FNHK, Klinika onkologie a radioterapie) Zatím nejnovější metodou plánování intrakavitální brachyterapie u karcinomu čípku je fúze CT vyšetření a magnetické rezonance, díky čemuž máme kvalitnější zobrazení měkkých pánevních struktur a můžeme lépe rozeznat nádor od zdravé tkáně. Při tomto způsobu zobrazování se používá speciální aplikátor Vienna Ring MR-CT, který je dobře vidět na CT i na magnetické rezonanci. Díky tomuto plánování máme lepší lokální kontrolu a také menší výskyt pozdních iradiačních změn. (Vojtíšek et al, 2014, s. 45- 47) Po naplánování může dojít k samotnému ozáření. Nejčastěji se intrakavitální brachyterapie aplikuje v 5-6 frakcích po 7 Gy na frakci, v kombinaci se zevním ozářením, kde pacientka dostane dávku 45 Gy ve 25 frakcích. Celková doba léčby je přibližně šest týdnů. (Gerbaulet et al, 2002, s. 347)
6.2.2 Brachyterapie a nádory endometria Nádory endometria patří také k velmi častým maligním onemocněním. Zatímco nádory čípku děložního se vyskytují především u žen ve fertilním věku, tento typ nádoru je typický pro ženy ve věku okolo 60 let, tedy ženy postmenopauzální. Nejčastějším příznakem tohoto onemocnění je výtok z pochvy s obsahem krve. Nejdůležitějším prognostickým faktorem je rozsah tumoru, jeho rozšíření do uzlin, eventuálně i na další pánevní orgány. (Gerbaulet et al, 2002, s. 365)
25
Základem léčby u karcinomu endometria je operace. Radioterapie má svou nezastupitelnou roli v pooperační léčbě u většiny pacientek, kterým je toto onemocnění diagnostikováno. Brachyterapie je aplikována intrakavitálním způsobem a to zavedením zdroje záření do pochvy. Vaginální brachyterapie je velmi dobře tolerovaná léčba s minimálním výskytem nežádoucích účinků, ke kterým patří pálení sliznice a diskomfort při močení, avšak jako samostatná léčba je vhodná pouze pro pacientky s nízkým nebo středním rizikem. Proto je brachyterapie aplikována jak samostatně, tak v kombinaci se zevním ozářením. (Small et al, 2012, s. 58-59) K aplikaci vaginální brachyterapie slouží takzvané válce, které jsou různého průměru a různé délky. Jejich velikost je zvolena podle anatomie pacientky. Většina válců má ve středu kanál, do kterého zajíždí zdroj během ozařování. Existují i vícekanálové válce, které mají centrální kanál a šest obvodových kanálků podél povrchu válce. (Small et al, 2012, s. 62) Válec musí mít takovou velikost, aby vyplňoval celou vagínu. Po té může dojít k vložení aplikátoru do těla pacientky. Aplikátor se vkládá v lokální anestezii. Válec se zasouvá tak hluboko, aby došlo ke kontaktu s vrškem pochvy, a následně se zafixuje pomocí fixačních pomůcek, aby v průběhu ozařování nedošlo k jeho vyklouznutí. Jako CTV je stanovena vaginální klenba a přilehlá vaginální stěna v horní třetině pochvy. (Gerbaulet et al, 2002, s. 371-374) Cílem vaginální brachyterapie tedy je ozáření horní třetiny pochvy a jizvy, kterou je zakončen poševní pahýl, jelikož tato oblast je nejčastějším místem vzniku recidivy. Tím je díky brachyterapii zajištěna lepší lokální kontrola onemocnění. Nejčastěji se aplikuje 45-50Gy ve 25 frakcích při zevním ozáření v kombinaci s 12-18Gy ve 2-3 frakcích pomocí brachyterapie. (Small et al, 2012, s. 63)
Obr. 6 Různé typy aplikátorů k HDR brachyterpii karcinomu endometria (Zdroj: archiv FNHK, Klinika onkologie a radioterapie)
26
Dalším způsobem ozáření endometria je heymanova tamponáda, která se používá u pacientek, které nejsou vhodné k operaci. U tohoto druhu brachyterapie se zavede sada jednotlivých zářičů tak, aby došlo k rovnoměrnému ozáření celé dutiny děložní. (Petera, 1998, s. 24)
Obr. 7 Heymanova tamponáda (Zdroj: archiv FNHK, Klinika onkologie a radioterapie)
6.3 Brachyterapie a nádory prsu Nádory prsu patří k nejčastějším zhoubným onemocněním žen, ale díky screeningu se velmi často podaří odhalit tumor již ve velmi časných stadiích. Díky tomu se zlepšila i prognóza onemocnění. (Büchler, 2013, s. 220) K nejstarším léčebným metodám tohoto onemocnění patří operace, která byla v minulosti i jedinou léčebnou možností. Operační výkon představoval radikální mastektomii, tu postupem času začala nahrazovat i parciální mastektomie. Součástí léčby se postupně stává i pooperační radioterapie, která má za úkol snížit možnost vzniku recidivy, zničením případných nádorových buněk. V současnosti se za zcela standardní postup v radioterapii považuje ozáření celého prsu s uzlinami nebo i bez nich, záleží na jejich pozitivitě. Ozařuje se celá prsní tkáň po provedeném plánovacím CT. Pro zlepšení lokální kontroly se ještě přidává boost na jizvu nebo lůžko tumoru a to buď fotonovým zářením, nebo elektrony. Další možností boostu je intersticiální brachyterapie. (Soumarová a Homola, 2006, s. 64-65) Indikace k boostu pomocí brachyterapie je nádor, který je uložený v hloubce více jak 2,8 cm pod povrchem, jestliže je zde vysoké riziko lokální recidivy nebo pokud byly pozitivní
27
resekční okraje. Kontraindikací je multicentrický karcinom prsu, karcinom prorůstající do kůže a onemocnění s metastatickým postižením. (Gerbaulet et al, 2002, s. 436-437) K ozáření se může použít přístroj pro HDR i LDR brachyterapii, záleží na tom, jaký přístroj má pracoviště k dispozici. Nebyly prokázány žádné rozdíly v lokální kontrole pacientek při použití HDR nebo LDR brachyterapie. Intersticiální brachyterapie se aplikuje pomocí templatu, což je takový můstek, na kterém je přesně určeno rozložení jehel nebo plastikových vodičů. (Soumarová a Homola, 2002, s. 66) Zavádění aplikátorů se provádí v lokální nebo celkové anestezii. Onkolog si lokalizuje cílový objem díky rentgenkontrastním klipům, které zavedl chirurg v průběhu operace, pomocí CT. Potom zavede aplikátory pacientce, která je uložena v poloze na zádech s rukou ohnutou v úhlu 90 stupňů za hlavu. Po té se opět provede CT, na kterém vidíme přesné rozmístění aplikátorů a to ve vztahu ke klipům, které nám vyznačují lůžko tumoru. Díky tomu může radiologický asistent s lékařem provést plánování, zakreslit cílový objem a kritické struktury. Těmi jsou v tomto případě hlavně plíce, srdce, žebra a kůže. (Gerbaulet et al, 2002, s. 438-440) První pozice zdroje by měla být alespoň 1 cm pod kůží, aby kůže neobdržela příliš vysokou dávku, tím zabráníme jejímu poškození a vzniku teleangiektáz. (Soumarová a Homola, 2006, s. 68)
Obr. 8 Template – fixační můstek
Obr. 9 Zavedení jehel pomocí templatu
(Zdroj: archiv FNHK, Klinika onkologie a radioterapie) Při použití brachyterapie jako boostu je vhodné zavedení aplikátorů alespoň ve dvou rovinách, aby došlo k co nejlepšímu rozložení dávky v cílovém objemu. Zároveň je lepší provést boost před zahájením zevního ozáření z důvodu, že po zevním ozáření bývají na kůži postiradiační změny, což by mohlo vést k odsunutí léčby. (Soumarová a Homola, 2002, s. 68) Dávku, kterou aplikujeme na boost je 10 Gy v jedné frakci nebo 20 Gy ve 4 frakcích a léčba je doplněna zevním ozářením 50 Gy ve 25 frakcích. (Gerbaulet et al, 2002, s. 444) Brachyterapie prsu se dá použít i jako samostatná léčba, je to takzvaná akcelerovaná radioterapie části prsu s peroperačně zavedenou vícekatetrovou technologií (APBI). Cílem je
28
ozáření lůžka tumoru s bezpečnostním lemem. Tím současně šetříme okolní zdravou tkáň. Indikace k provedení APBI je věk pacientek více jak 50 let, velikost nádoru do 3 cm, pacientka má negativní uzliny a jde o hormonálně pozitivní nádor. Splňuje-li pacientka tato kriteria, potom můžeme brachyterapii aplikovat v 10 frakcích 2 krát denně do 34 Gy. (Soumarová, 2013, s. 229-230) Hlavní výhodou této techniky je zavedení katetrů v průběhu operace, díky čemuž ušetříme pacientce další celkovou anestezii, která by jinak byla potřeba k zavedení aplikátorů. A také jejich přesná lokalizace do místa odkud byl tumor odoperován. (Soumarová a Homola, 2006, s. 72)
Obr. 10 Peroperační implantace plastových aplikátorů (Zdroj: Archiv FNHK, klinika onkologie a radioterapie)
6.4 Brachyterapie a nádory prostaty Nádory prostaty patří k nejčastějším nádorovým onemocněním u mužů. V posledních letech je patrný zvyšující se počet pacientů s touto diagnózou. Tento vzestup je připisován především zavedení screeningu na hodnotu prostatického specifického antigenu (PSA). Toto onemocnění se vyskytuje nejvíce u starších mužů ve věku okolo 70 let. Nádory prostaty bývají v časných stádiích bezpříznakové. Pokud se příznaky objeví, většinou se jedná již o pokročilejší onemocnění. K příznakům patří zejména potíže při močení, bolesti a také krev v moči. (Hradil et al, 2014, s. 15) Karcinom prostaty je onemocnění, které nám nabízí několik možností léčby, záleží především na stadiu onemocnění, na jeho rozšíření na okolní pánevní orgány nebo i na možném výskytu vzdálených metastáz. Dále také záleží na celkovém zdravotním stavu
29
pacienta a jeho spolupráci. (Dvořák, 2014, s. 21) Nejčastější léčebnou volbou je radikální prostatektomie nebo radioterapie. K technikám radioterapie dnes patří zevní ozáření, a to konformní radioterapie (3D CRT), radioterapie s modulovanou intenzitou (IMRT), obrazem řízená radioterapie (IGRT), nebo zevní ozáření protony. Součástí léčby se u pacientů, kteří jsou k tomuto způsobu aplikace vhodní, stává i brachyterapie, která se aplikuje formou boostu nebo jako samostatná léčebná metoda. (Soumarová a Homola, 2006, s. 111) K nejnovějším metodám léčby karcinomu prostaty ještě patří stereotaktická radioterapie (SBRT). (Soumarová et al, 2013, s. 161) Použít brachyterapii k léčbě karcinomu prostaty se rozhodl vyzkoušet již v roce 1913 Pasteau a Degrais. Nejprve zavedli tubu ze stříbra do močové trubice a jejím prostřednictvím pak aplikovali radium. Později se začal používat cystoskop, který umožňoval zavést radium až do močového měchýře. Následně byly vyvinuty radiové jehly, ty se však používaly především k paliativní léčbě a zmírnění příznaků onemocnění. Další techniky využívaly k aplikaci radia například konečník, nebo se objevovaly pokusy umisťovat radium chirurgicky přes hráz. Tyto způsoby aplikace radia však měly za následek velmi vážná poškození střeva a močového měchýře. Komplikace podnítily hledání jiných zdrojů záření, které by působily pouze lokálně. Začalo se používat radioaktivní zlato-198 ve formě koloidního roztoku. Tento roztok se potom aplikoval pomocí injekční stříkačky. Mělo se za to, že tento zdroj je velmi slibný, hlavně kvůli krátkému poločasu rozpadu (2,7 dne). Avšak vysoká energie zlata zabránila, aby došlo k jeho významnějšímu používání. S příchodem vysokovoltážní terapie a v souvislosti s vysokým výskytem komplikací u brachyterapie došlo k jejímu výraznému útlumu až do roku 1960. Objevením nového nízkoenergetického zdroje záření jodu-125 opět stoupl zájem o používání brachyterapie u karcinomu prostaty. Implantáty s jodem-125 byly zavedeny za použití retropubického přístupu v kombinaci s oboustranným odstraněním pánevních uzlin. V důsledku retropubického přístupu se však objevují velmi časté komplikace, ke kterým patří dysurie, inkontinence, impotence, záněty prostaty a operační komplikace. (Nag, 1997, s. 421-422) Díky velkému množství komplikací u retropubického přístupu a rozvoji radikální prostatektomie, došlo opět ke ztrátě zájmu o brachyterapii. Tento nezájem trvá přibližně až do roku 1980, kdy došlo k objevu transrektálního ultrazvuku, který umožnil mnohem lepší orientaci v malé pánvi. Také byly objeveny nové izotopy jako je například palladium-103 s velmi krátkým poločasem rozpadu. Zároveň se změnil způsob implantace prostřednictvím transperineálního přístupu a díky tomu dochází k oživení zájmu o brachyterapii karcinomu prostaty. (Nag, 1997, s. 423)
30
Všichni pacienti, kteří onemocní karcinomem prostaty, musí absolvovat odběr na stanovení hodnoty PSA, jestliže je hodnota vyšší než 10 měli by pacienti postoupit vyšetření kostí, k vyloučení případných metastáz. Dalším vyšetřením je rektální ultrazvuk ke stanovení velikosti nádoru a stadia onemocnění, CT nebo magnetická rezonance k posouzení postižení pánevních uzlin. Samozřejmostí je i biopsie k histologickému potvrzení nemoci a stanovení Gleason skore. (Gerbaulet et al, 2002, s. 473-474) Indikací k brachyterapeutické léčbě je, že předpokládaná doba přežití pacienta je více jak pět let, nádor je lokalizován na prostatu. Dalšími indikátory jsou také hodnoty PSA a Gleason skore. Kontraindikací k léčbě je nedávno prodělaná transuretrální resekce prostaty (TURP), která znamená vysoké riziko vzniku inkontinence. Další kontraindikací je velký objem prostaty, nad 50 cm3, metastaticky rozšířené onemocnění, jestliže vzdálenost mezi konečníkem a prostatou je menší jak 0,5 cm. Další možnou kontraindikací je i to, je-li pacientovi kontraindikována celková anestezie, ale zde je možnost zvolit lokální způsob podání anestezie. (Gerbaulet et al, 2002, s. 474) V současnosti se nejvíce používá HDR brachyterapie, nebo LDR brachyterapie, kdy se permanentně zavedou palladiová nebo jodová zrna. Oba typy brachyterapie lze použít samostatně, nebo kombinovat se zevním ozářením. (Soumarová et al, 2013, s. 160-161) Intersticiální HDR brachyterapie je dočasné zavedení zdrojů záření do prostaty. Jako zdroj záření se používá iridium-192. Zdroj se zavádí přes kovové jehly, které jsou transperineálně zavedeny do prostaty a ihned po výkonu se odstraní. Jehly se pacientovi zavádějí v celkové anestezii v litotomické poloze. Ozáření se aplikuje ve dvou frakcích v odstupu několika hodin nebo i dnů. (Soumarová a Homola, 2006, s. 114) Zavádění jehel se provádí pod ultrazvukovou kontrolou a objem, který má být ozářen zahrnuje celou prostatu, báze semenných váčků a ochranný lem 2-3 mm. Objem prostaty je definován v každém ultrazvukovém řezu a obrázky jsou vloženy do plánovacího systému, který nám vypočítá přesné rozložení dávky v celém cílovém objemu, s co největším šetřením konečníku a močového měchýře. (Gerbaulet et al, 2002, s. 475-476) HDR brachyterapie se používá jako boost u pacientů s vysokým rizikem, což nám umožní navýšení dávky na prostatu. Běžná dávka u HDR brachyterapie je 2 krát 8 až 9,5 Gy nebo 3 krát 5,5 až 7,5 Gy nebo 4 krát 4 až 6 Gy v kombinaci se zevním ozářením. U pacientů s nízkým rizikem lze HDR brachyterapii použít samostatně v dávce 4 krát 9,5 Gy. (Soumarová a Homola, 2006, s. 115, 118)
31
Obr 11. Rozložení zavedených aplikátorů
Obr. 12 Rozložení dávky v cílovém objemu
(Zdroj: archiv FNHK, Klinika onkologie a radioterapie)
Druhým způsobem brachyterapie prostaty je LDR brachyterapie, kdy se permanentně zavádí radioaktivní zrna. Jako zdroj záření se používá jod-125 nebo palladium-103. Velkou výhodou použití permanentních zdrojů záření je jednak velmi krátká hospitalizace, ale také brzký návrat do běžného života. (Soumarová et al, 2013, s. 160-161) LDR brachyterapie s permanentní aplikací se nejvíce aplikuje jako samostatná léčba. Pouze v ojedinělých případech se kombinuje se zevním ozářením nebo s hormonální terapií. Jako vhodní pacienti k samostatné brachyterapii jsou ti, kteří mají PSA menší jak 10, Gleasonovo skóre je mezi 2 a 6, objem prostaty je do 40 cm3 a uběhlo více jak půl roku od případné TURP. Časné nežádoucí účinky, které se mohou objevit po zavedení permanentní brachyterapie, jsou častější močení nebo mírná inkontinence. Tyto obtíže ve většině případů postupně vymizí. K pozdním nežádoucím účinkům patří zúžení močové trubice, záněty močového měchýře, inkontinence. Tyto komplikace se však vyskytují nejčastěji u mužů po prodělané TURP. Střevní obtíže se u pacientů vyskytují minimálně, díky velmi nízké dávce, kterou střevo obdrží. Další výhodou je i zachování erektilní funkce. (Soumarová et al, 2010, s. 141-145) Radioizotopy se zavádí pomocí templatu pod ultrazvukovou kontrolou a po 4 týdnech se udělá CT nebo magnetická rezonance, aby se zkontrolovala prostata. Doporučovaná dávka na prostatu je při LDR monoterapii u jodu-125 144 Gy a u palladia-103 120 Gy. (Soumarová a Homola, 2006, s. 118)
6.5 Brachyterapie a nádory penisu Nádory penisu nepatří mezi často se vyskytující onemocnění. Objevují se převážně u starších mužů okolo 60 let. Prokazatelný vliv na vznik tohoto onemocnění má infekce HPV (human body papilomavirus), chronické dráždění žaludu, nedostatečná hygiena, condylomata
32
a také velké množství sexuálních partnerů. Zajímavostí je, že toto onemocnění se téměř vůbec nevyskytuje u mužů, kteří prodělali obřízku. Časné příznaky onemocnění jsou snadno přehlédnutelné a přitom právě včasná diagnóza rozhoduje o způsobu léčby. (Stankušová, 2015, s. 19-21) Dříve byla hlavní metodou volby chirurgická operace, která obnášela u časných stádií pouze vyříznutí nádoru a další sledování. U pokročilejšího onemocnění to však znamenalo amputaci penisu, což mělo velmi nepříznivý vliv na psychiku pacienta. Postupně se, právě kvůli zachování penisu, začala využívat radioterapie a později se k léčbě přidává také použití intersticiální brachyterapie. (Nag, 1997, s. 465) Indikaci k brachyterapii mají nádory s velikostí do 4 cm, jsou lokalizovaný na žalud a nepřesahují sulcus coronarius. Dále je nutné, aby pacienti prodělali širokou obřízku, která má za cíl optimální posouzení velikosti nádoru a také vede ke snížení výskytu možných vedlejších účinků. Kontraindikací je tedy nádor větší jak 4 cm, ale jestliže pacient odmítá amputaci penisu, je tu možnost zevního ozáření a brachyterapii použít jako boost. (Gerbaulet et al, 2002, s. 481) Brachyterapii lze aplikovat také jako povrchové ozáření neboli muláž. Ta je prováděna u ohraničených, povrchových lézí s tloušťkou maximálně 0,5 cm. U tohoto způsobu aplikace jsou vodiče zafixovány k povrchu žaludu pomocí speciální masky, která je vytvarována podle penisu. (Soumarová a Homola, 2006, s. 98)
Obr. 13 HDR brachyterapie penisu pomocí templatu. (Zdroj: archiv FNHK,Klinika onkologie a radioterapie)
Dalším způsobem je intersticiální brachyterapie. Ta se provádí vždy v celkové anestezii, pomocí kovových nebo plastových jehel. Před aplikací jehel se pacientovi zavede 33
močový katetr, který zůstává zavedený po celou dobu ozařování. Dále pacient dostává kortikosteroidy, které zabraňují otoku penisu a léky tlumící erekci. Jehly jsou zaváděny pomocí prsního templatu a zavádějí se v jedné nebo ve dvou rovinách, pro dosažení dostatečné dávky na povrchu sliznice. Rozestup mezi jehlami je 1 cm. Dále se kolem penisu dává pěnový límec, pro zajištění stabilní polohy. Po zavedení aplikátorů se provede plánovací CT, lékař s fyzikem zakreslí cílový objem s ochranným lemem 5 až 10 mm a plánovací systém spočítá rozložení dávky. Po té se provede optimalizace a upraví se dávka na kritická místa. Předepsaná dávka u HDR brachyterapie je 18 frakcí po 3 Gy 2 krát denně v odstupu alespoň 6 hodin (Petera et al, 2011, s. 137) U LDR brachyterapie se aplikuje dávka 65 Gy v průběhu 6 až 7 dnů. (Soumarová a Homola, 2006, s. 10)
6.6 Brachyterapie a sarkomy Sarkomy měkkých tkání se vyskytují poměrně vzácně, mohou postihnout jakoukoliv část lidského organismu a s tím souvisejí i různé vlastnosti tumoru. Sarkomy mají nepředvídatelný vývoj a každý nález se musí řešit individuálně. Sarkomy jsou velmi rezistentní vůči radioterapii i chemoterapii, proto je hlavní léčebnou metodou chirurgické odstranění nádoru. Operace však může znamenat i amputaci končetin, jelikož tento typ nádorů je často zastižen až v pokročilejším stádiu, kdy se jedná o velikostně velmi objemné tumory. Prognóza tohoto onemocnění je tedy závislá na histologickém typu sarkomu a také na tom z jaké tkáně vychází. Od všech těchto poznatků se odvíjí rozhodnutí o způsobu léčby. (Žaloudík, 2010, s. 292) Sarkomy nejčastěji postihují končetiny, trup a oblast hlavy a krku. Cílem léčby sarkomů je dobrá lokální kontrola onemocnění se zachováním končetin, pokud onemocnění postihne právě končetiny, a zajištění možnosti vést plnohodnotný život. Díky tomu se začala od šedesátých let minulého století chirurgická léčba kombinovat s radioterapií, a to se zevním ozářením i brachyterapií. Kombinace těchto léčebných metod nám umožňuje stejnou lokální kontrolu onemocnění jako amputace. (Lovas et al, 2010, s. 302,306) Brachyterapii lze aplikovat jako samostatnou léčebnou metodu, nebo v kombinaci s vnější radioterapií. Výhodou intersticiální brachyterapie je možnost použít mnohem vyšší dávku záření do cílového objemu, než je tomu u zevního ozáření, kde jsme limitováni tolerancí zdravé tkáně. Nevýhodou této metody ozařování je nerovnoměrné rozložení dávky, kdy maximum dávky je v okolí vodičů. A další nevýhodou je také to, že brachyterapie nemusí být schopna ozářit lůžko tumoru s dostatečně velkým bezpečnostním lemem, a to hlavně kvůli velikosti odoperovaného nádoru. (Nag, 1997, s. 587- 591)
34
Kombinace zevního ozáření a brachyterapie je indikována po chirurgickém odstranění sarkomu s malým, středním i vysokým rizikem. Samostatná brachyterapie může být indikována u recidiv v oblasti, která již byla ozářena nebo i v oblasti bez předchozího zevního ozáření. Kontraindikací k léčbě brachyterapií je nádor, který se nachází velmi blízko povrchu těla nebo naopak, velmi blízko u kosti. (Soumarová a Homola, 2006, s. 92-93) Zavedení aplikátorů do lůžka tumoru se provádí v průběhu operace, obvykle ve vzdálenosti jeden až dva cm od sebe. Aplikátory mohou být zavedeny rovně, nebo mohou být vytvarovány podle lůžka tumoru. Lůžko tumoru chirurg vždy označí rentgenkontrastními klipy. Pokud se podaří tumor odstranit celý a současně byl malý, zavádí se nejčastěji jednorovinná implantace jehel nebo plastových vodičů. Jestliže tumor nešel odstranit celý nebo je příliš objemný, provede se vícerovinná implantace. Samotné ozařování se zahajuje do týdne od operace, kdy se nejprve provede plánovací CT, aby se zkontrolovala poloha aplikátorů. Následně plánovací systém spočítá rozložení dávky s ohledem na kritické struktury, kterými jsou v tomto případě kůže, kost a nervově-cévní svazky. (Lovas et al, 2010, s. 306)
Obr. 14 Peroperační zavedení katetrů u sarkomu horní pravé končetiny. (Zdroj: archiv FNHK, Klinika onkologie a radioterapie)
Při použití brachyterapie jako samostatné léčebné metody se pacientovi nejčastěji aplikuje u LDR brachyterapie 45 až 50 Gy. U HDR brachyterapie to je 54 Gy v 18 frakcích dvakrát denně v odstupu alespoň 6 hodin. U kombinovaného způsobu léčby se aplikuje zevně 45 až 50 Gy v 5 týdnech, kdy dávka na jednu frakci je 1,8 až 2 Gy a HDR brachyterapie je použito jako boostu s dávkou 18 Gy v 6 frakcích 2 krát denně s odstupem alespoň 6 hodin.
35
Také se může použít LDR brachyterapie a u té je aplikováno 15 až 25 Gy. (Soumarová a Homola, 2006, s. 93)
36
Závěr Tato bakalářská práce shrnuje dohledané informace o vzniku a vývoji brachyterapie, o zdrojích ionizujícího záření, které byly používány, zejména radium-226 a také ty, které se používají v současnosti, tím je především iridium-192. Dále je v této práci zmínka o možnostech aplikace zdrojů záření podle lokalizace tumoru, které zdroje jsou vhodnější k dočasné nebo trvalé implantaci. Také jsou zde uvedeny informace o tom, jaké máme možnosti dávkového příkonu v léčbě pomocí brachyterapie a jak probíhá plánování léčby. V další části své bakalářské práce popisuji, u kterých diagnóz je nejčastěji indikováno ozáření pomocí brachyterapie. Vzhledem k velmi častému výskytu nádorových onemocnění v populaci, je velice důležitá včasná diagnostika, od které se vyvíjí možnosti způsobu léčby. Čím časnější stadium onemocnění, tím lépe pro pacienta, jelikož je možné zvolit brachyterapii jako metodu první volby a není nutné provádět devastující chirurgické zákroky, díky čemuž je pacient schopen vrátit se zpět do aktivního života bez omezení. Tuto bakalářskou práci lze použít jako vstupní studijní materiál o vývoji a využití brachyterapie u vybraných nádorových onemocnění.
37
Referenční seznam: 1. ZÁMEČNÍK, J. Radioterapie, 2. vyd. Praha: Avicenum, 1990, 480 s. ISBN 80-201-0051-2.
2. PETERA, J. Moderní radioterapeutické metody, 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998, 33 s. ISBN 80-7013-266-3.
3. SOUMAROVÁ, R. a HOMOLA, L. Intersticiální brachyterapie, 1. vyd. Masarykova univerzita, 2006, 151 s. ISBN 80-210-4107-2.
4. NAG, S.
Principles and Practice of Brachytherapy, Armonk, New York: Futura
Publishing, 1997, 732 s. ISBN 0-87993-654-1.
5. JAKEŠ, D. et al. Jaderně chemické tabulky, 1.vyd. Praha: Státní nakladatelství technické literatury, 1964, 445s. DT 539.1.04(083).
6. GERBAULET, A. et al. Gec-Estro handbook of brachytherapy [online]. 2002, ISBN 90804532-6. Dostupné z:http://estroeducation.org/publications/Documents/GEC%20ESTRO%20Handbook%20of%Brachytherap y.html
7. PETERA, J. Brachyterapie nádorů ORL oblasti, Onkologie, 2012, roč. 6, č. 5, s. 252-256. ISSN 1802-4475.
8. PETERA, J. et al. Brachytherapy, High-dose-rate brachytherapy in early oral cancer with close
or
positive
margins,
2015,
Volume
14,
Issue
1,
pages
77-83.
doi:10.1016/j.brachy.2014.08.050
9. BÜCHLER, T. Karcinom prsu - slovo úvodem, Onkologie, 2013, roč. 7, č. 5, s. 220. ISSN 1802-4475.
10. SOUMAROVÁ, R. Nové postupy v adjuvantní radioterapii karcinomu prsu, Onkologie, 2013, roč. 7, č. 5, s. 228-230. ISSN 1802-4475.
38
11. VOJTÍŠEK, R. et al. Na MRI založené 3D plánování brachyradioterapie karcinomů děložního hrdla – naše zkušenosti s použitím uterovaginálního aplikátoru Vienna Ring MR – CT, Klinická onkologie [online]. 2014, roč. 27, č. 1, s. 45-51 [cit. 2015-09-16]. ISSN 1802-5307. Dostupné z: http://www.eonkologie.cz/klinická-onkologie
12. CHOVANEC, J. a NÁLEŽINSKÁ, M. Přehled diagnostiky a léčby karcinomu děložního hrdla, Onkologie, 2014, roč. 8, č. 6, s. 269-274. ISSN 1802-4475.
13. DOLEŽEL, M. et al. Pokroky v léčbě karcinomu děložního hrdla – 3D plánování HDR brachyterapie pomocí CT MR, Česká gynekologie [online]. 2008, roč. 78, č. 3, s. 144-149 [cit. 2015-09-17]. ISSN 1805-4455. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/ceska-gynekologie
14. SMALL, W. et al. American Brachytherapy Society konsensus guidelines for adjutant vaginal cuff brachytherapy after histerectomy, Brachytherapy, 2012, Volume 11, Issue 1, s. 58-67. doi:10.1016/j.brachy.2011.08.005
15. SOUMAROVÁ, R. et al. Moderní radioterapie lokalizovaného karcinomu prostaty, Česká urologie [online]. 2013, roč. 17, č. 3, s. 154-165 [cit. 2015-09-17]. ISSN 1211-8729. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/ceska-urologie
16. SOUMAROVÁ, R. et al. Místo permanentní brachyterapie v léčbě lokalizovaného karcinomu prostaty, Klinická onkologie [online]. 2010, roč. 23, č. 3, s. 141-145 [cit. 2015-0915]. ISSN 1802-5307. Dostupné z: http://www.eonkologie.cz/klinická-onkologie
17. DVOŘÁK, J. Radioterapie karcinomu prostaty, Onkologie, 2014, roč. 8, č. 1, s. 19-22. ISSN 1802-4475.
18. HRADIL, D. et al. Diagnostika a staging karcinomu prostaty, Onkologie, 2014, roč. 8, č. 1, s. 15-18. ISSN 1802-4475.
19. STANKUŠOVÁ, H. Onkologická léčba karcinomu penisu z pohledu radiačního onkologa, Česká urologie [online]. 2015, roč. 19, č. 1, s. 19-32 [cit. 2015-10-19]. ISSN 1211-8729. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/ceska-urologie
39
20. PETERA, J. et al. High-Dose-Rate Brachytherapy in the treatment of penile carcinoma – first
experience,
Brachytherapy,
2011,
volume
10,
Issue
2,
s.
136-140.
doi:10.1016/j.brachy.2010.05.007
21. ŽALOUDÍK, J. Chirurgické aspekty léčby sarkomů měkkých tkání, Onkologie, 2010, roč. 4, č. 5, s. 297-301. ISSN 1802-4475.
22. ŽALOUDÍK, J. Sarkomy měkkých tkání – slovo úvodem, Onkologie, 2010, roč. 4, č. 5, s. 292. ISSN 1802-4475.
23. LOVAS, P. et al. Role radioterapie v léčbě sarkomů měkkých tkání, Onkologie, 2010, roč. 4, č. 5, s. 302-307. ISSN 1802-4475.
40
Seznam zkratek Gy = Gray keV = Kiloelektronvolt MeV = Megaelektronvolt CT = Computed tomography = počítačová tomografie MDR = Střední dávkový příkon HDR = Vysoký dávkový příkon LDR = Nízký dávkový příkon PDR = Pulzní dávkový příkon PET-CT = Pozitronová emisní počítačová tomografie IMRT = Radioterapie s modulovanou intenzitou APBI = Akcelerovaná radioterapie s peroperačně zavedenou vícekatetrovou technologií PSA = Prostatický specifický antigen TURP = Transuretrální resekse prostaty
41
Seznam obrázků Obr. 1 HDR automatický afterloadingový přístroj Gammamed 12i………………………s. 17 Obr. 2 Zakreslení cílového objemu tumoru jazyka………………………………………...s. 20 Obr. 3 Ozáření tumoru jazyka externím fotonovým svazkem ze dvou bočných polí o energii 6 MeV ve srovnání s brachyterapií HDR Iridium-192 se 7 plastovými aplikátory………...s. 22 Obr. 4 Ozáření karcinomu dolního rtu HDR brachyterapií, aplikace 3 plastových trubiček dle pravidel pařížského dozimetrického systému………………………………………………s. 23 Obr. 5 Připravený sterilní stolek s nástroji potřebnými k zavedení Fletcherova aplikátoru.s. 25 Obr. 6 Různé typy aplikátorů k HDR brachyterpii karcinomu endometria……………….s. 26 Obr. 7 Heymanova tamponáda……………………………………………………………..s. 27 Obr. 8 Template – fixační můstek………………………………………………………….s. 28 Obr. 9 Zavedení jehel pomocí templatu……………………………………………………s. 28 Obr. 10 Peroperační implantace plastových aplikátorů…………………………………….s. 29 Obr 11. Rozložení zavedených aplikátorů………………………………………………….s. 32 Obr. 12 Rozložení dávky v cílovém objemu……………………………………………….s. 32 Obr. 13 HDR brachyterapie penisu pomocí templatu……………………………………………...s. 33 Obr. 14 Peroperační zavedení katetrů u sarkomu horní pravé končetiny…………………..s. 35
42
