Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury
HODNOCENÍ CHŮZE POMOCÍ OPTICKÉHO SYSTÉMU U PACIENTŮ S KOXARTRÓZOU Diplomová práce (magisterská)
Autor: Bc. Michaela Mjartanová, fyzioterapie Vedoucí práce: Mgr. Kamila Ludwigová
Olomouc 2016
Jméno a příjmení autora: Bc. Michaela Mjartanová Název diplomové práce: Hodnocení chůze pomocí optického systému u pacientů s koxartrózou Pracoviště: Katedra fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: Mgr. Kamila Ludwigová Rok obhajoby diplomové práce: 2016 Abstrakt: Cílem mé diplomové práce bylo porovnání vybraných parametrů chůze mezi osobami s koxartrózou a kontrolní skupinou. Byly srovnány výsledky 12 pacientů s I. až III. stádiem koxartrózy (6 pacientů bilaterální postižení, 6 unilaterální) ve věkovém rozmezí 40 až 65 let s výsledky 19 probandů z kontrolní skupiny. Ve výzkumu byl použit optický přístroj pro analýzu chůze OptoJump Next, díky němuž byly hodnoceny následující charakteristiky chůze: délka kroku, rychlost chůze, švihová fáze, stojná fáze, jednooporová fáze, dvouoporová fáze a imbalance index. U pacientů také probíhalo zhodnocení aktuálního zdravotního stavu
prostřednictvím
anamnézy,
nálezu
kineziologického
rozboru
a administrace tří dotazníkových metod. Všechny tři dotazníky sloužily ke zhodnocení intenzity a kvality bolesti a jejího vlivu na vykonávání běžných denních aktivit. Výsledná analýza dat ukázala, že poměr švihové a stojné fáze u pacientů i kontrolních osob se statisticky významně liší od normy uváděné v literatuře. Statisticky významný rozdíl byl zjištěn mezi normou a získanými daty (opět pro skupinu pacientů i kontrolní skupinu) i pro hodnoty jednooporové a dvouoporové fáze krokového cyklu. Žádný z výsledků však nepotvrdil statisticky významný rozdíl v hodnocených parametrech chůze mezi soborem pacientů a kontrolních osob.
Klíčová slova: osteoartróza, kyčelní kloub, chůze, Optojump Next
Souhlasím s půjčováním diplomové práce v rámci knihovních služeb.
Author’s first name and surname: Bc. Michaela Mjartanová Title of the master thesis: Assessment of gait using an optical system in patients with coxarthrosis Department: Department of Physiotherapy Supervisor: Mgr. Kamila Ludwigová The year of presentation: 2016 Abstract: The aim of my master’s thesis was comparing the selected parameters of gait in persons with coxarthrosis and the control group. Results of 12 patients with stage I through III coxarthrosis (6 patients with bilateral affection, 6 with unilateral) aged 40 to 65 years were compared with the results of 19 probands from the control group. The research was carried out using Optojump Next, an optical instrument for the analysis of gait, in order to assess the stride length, pace, swing phase, stance phase, single support phase, double support phase, and imbalance index. The current health condition of the patients was assessed through medical history, kinesiological analysis, and administration of three questionnaire methods in order to evaluate the intensity and quality of pain and its influence on performing usual daily activities. The data analysis showed that the ratio of swing phase and stance phase in patients as well as in the control group differs significantly from the statistical norm found in literature. A statistically significant difference between the norm and the acquired data (both in the group of patients and the control group) was also found in the values of both the single support phase and double support phase of the walk cycle. However, none of the results confirmed a statistically significant difference in the assessed parameters of gait between the patients and the control individuals.
Key words: osteoarthrosis, hip joint, gait, Optojump Next
I agree the thesis paper to be lent within the library service.
Prohlašuji, že jsem svou diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením Mgr. Kamily Ludwigové, uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. V Olomouci dne 28. června 2016
……………………………………..
Děkuji Mgr. Kamile Ludwigové za její odbornou pomoc a cenné rady, které mi poskytla při zpracování diplomové práce. Dále děkuji Reza Abdollahipour, MSc za pomoc při práci s Optojumpem a RNDr. Milanu Elfmarkovi za pomoc při statistickém zpracování dat. Kolegyni Bc. Anetě Halaštové děkuji za spolupráci během praktické části výzkumu. V neposlední řadě děkuji své rodině za trpělivost a všeobecnou podporu během celého studia.
OBSAH 1 ÚVOD .............................................................................................................. 9 2 KYČELNÍ KLOUB.......................................................................................... 11 2.1 Anatomie kyčelního kloubu ..................................................................... 11 2.2 Funkční anatomie kyčelního kloubu ........................................................ 12 2.3 Kineziologie kyčelního kloubu ................................................................. 14 3 OSTEOARTRÓZA ........................................................................................ 16 3.1 Epidemiologie ......................................................................................... 16 3.2 Etiopatogeneze ....................................................................................... 16 3.3 Klasifikace ............................................................................................... 17 3.4 Rizikové faktory....................................................................................... 18 3.5 Klinický obraz .......................................................................................... 19 3.5.1 Subjektivní kloubní příznaky ............................................................. 20 3.5.2 Objektivní klinické vyšetření ............................................................. 21 3.6 Rentgenový nález ................................................................................... 21 4 OSTEOARTRÓZA KYČELNÍHO KLOUBU ................................................... 23 4.1 Epidemiologie ......................................................................................... 23 4.2 Průběh .................................................................................................... 23 4.3 Klinický obraz .......................................................................................... 23 5 TERAPIE ....................................................................................................... 25 5.1 Nefarmakologická léčba .......................................................................... 26 5.1.1 Režimová opatření............................................................................ 27 5.1.2 Kinezioterapie a manuální terapie .................................................... 27 5.1.3 Fyzikální terapie................................................................................ 29 5.2 Farmakoterapie ....................................................................................... 29 5.3 Operační řešení ...................................................................................... 30 5.3.1 Adjuvantní operace ........................................................................... 30
5.3.2 Ošetření degenerovaného kloubního povrchu .................................. 30 5.3.3 Výkony měnící silové vektory ........................................................... 31 5.3.4 Výkony odstraňující poškozený kloub ............................................... 31 6 CHŮZE .......................................................................................................... 33 6.1 Krokový cyklus ........................................................................................ 33 6.1.1 Fáze krokového cyklu ....................................................................... 34 6.1.2 Prostorové parametry krokového cyklu ............................................. 35 6.1.3 Časové parametry chůze .................................................................. 35 6.2 Hodnocení chůze .................................................................................... 36 6.2.1 Chůze pacientů s koxartrózou .......................................................... 36 7 CÍLE, VÝZKUMNÉ OTÁZKY A HYPOTÉZY ................................................. 38 7.1 Cíle ......................................................................................................... 38 7.2 Výzkumné otázky .................................................................................... 38 7.3 Hypotézy ................................................................................................. 38 8 METODIKA VÝZKUMU ................................................................................. 40 8.1 Charakteristika výzkumných souborů ..................................................... 40 8.1.1 Soubor pacientů s koxartrózou ......................................................... 40 8.1.2 Kontrolní skupina .............................................................................. 40 8.2 Postup při získávání dat a popis použitých metod .................................. 41 8.2.1 Odběr anamnézy .............................................................................. 41 8.2.2 Dotazníkové metody ......................................................................... 42 8.2.2.1 Krátká forma dotazníku McGillovy Univerzity (SF-MPQ) ............ 42 8.2.2.2 Dotazník interference bolestí s denními aktivitami (DIBDA) ....... 44 8.2.2.3 Western Ontario & McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) ............................................................................................... 45 8.2.3 Kineziologické vyšetření ................................................................... 47 8.2.4 Vyšetření chůze na optickém zařízení .............................................. 57
8.2.4.1 Charakteristika zařízení Optojump Next ..................................... 57 8.2.4.2 Gait test ...................................................................................... 57 8.2.4.3 Sestavení Optojumpu Next......................................................... 57 8.2.4.4 Práce se softwarem .................................................................... 57 8.2.4.5 Hodnocené parametry chůze ..................................................... 58 8.2.5 Statistické zpracování dat ................................................................. 59 9 VÝSLEDKY ................................................................................................... 60 9.1 Posouzení výzkumné otázky V1 ............................................................. 61 9.2 Posouzení výzkumné otázky V2 ............................................................. 62 9.3 Posouzení výzkumné otázky V3 ............................................................. 62 9.4 Vyjádření k výzkumným otázkám V1, V2, V3 ......................................... 63 9.5 Posouzení hypotézy H01 ......................................................................... 64 9.6 Posouzení hypotézy H02 ......................................................................... 65 9.7 Posouzení hypotézy H03 ......................................................................... 65 9.8 Posouzení hypotézy H04 ......................................................................... 66 9.9 Posouzení hypotézy H05 ......................................................................... 67 9.10 Posouzení hypotézy H06 ....................................................................... 67 9.11 Vyjádření k hypotézám H01-H06 ........................................................... 68 9.12 Posouzení hypotézy H07 ....................................................................... 69 9.13 Posouzení hypotézy H08 ....................................................................... 70 9.14 Posouzení hypotézy H09 ....................................................................... 70 10 DISKUZE..................................................................................................... 72 11 ZÁVĚR ........................................................................................................ 80 12 SOUHRN..................................................................................................... 82 13 SUMMARY .................................................................................................. 84 14 REFERENČNÍ SEZNAM ............................................................................. 86 14 PŘÍLOHY .................................................................................................... 92
1 ÚVOD Osteoartróza kyčelního kloubu je degenerativní onemocnění kloubní chrupavky a přiléhající kosti. Ve většině případů se jedná o sekundární formu, proto se může objevit i u mladších jedinců. Primární forma je častější u žen, sekundární forma převažuje u mužů. Kyčelní kloub je druhým nejčastěji postiženým kloubem, nejvíce je diagnostikována osteoartróza kolenního kloubu (Horčička, 2004; Pavelka & Rovenský, 2003). Průběh koxartrózy bývá pomalu progredující, kdy se postupně zužuje kloubní štěrbina. Zpravidla se střídá stádium kompenzace a dekompenzace, které se projevuje zhoršením subjektivních příznaků (Pavelka & Rovenský, 2003; Trnavský, 2002). Bolest, ztuhlost a omezení funkčních schopností, které koxartrózu provází, mohou mít za následek celkové snížení kvality života nemocného. V porovnání se zdravou populací dochází u osob s osteoartrózou kyčelního kloubu k omezení rozsahu pohybu v kyčelním kloubu, snížení svalové síly a ztrátě schopnosti dlouhodobé chůze (Svege, Fernandes, Nordsletten, Holm, & Risberg, 2016). Diagnostika se provádí na základě zhodnocení subjektivních obtíží, klinického vyšetření a rentgenového nálezu (Trnavský & Kolařík, 1997). Nejtypičtějším příznakem je bolest, která může být startovací, námahová a v pozdějším stádiu i klidová. Klinický obraz pacienta s pokročilou koxartrózou představuje zjevné zevněrotační postavení dolní končetiny, omezení abdukce a vnitřní rotace, a také zkrácení flexorů kyčelního kloubu, které je kompenzováno bederní hyperlordózou. Následkem je antalgická chůze, která se projevuje kulháním, protože dochází k urychlenému přenosu zátěže přes postiženou končetinu (Dungl, 2014; Pavelka & Rovenský, 2003; Sosna et al., 2008). Léčba koxartrózy se zaměřuje na odstranění nebo zmírnění bolesti, zpomalení progrese onemocnění a zlepšení celkové kvality života (Gallo, Horák, Krobot, & Brtková, 2007). Podle doporučení Evropské ligy proti revmatismu musí být terapie komplexní, tedy zahrnovat farmakologické i nefarmakologické postupy a jako krajní možnost i operační řešení (Zhang et al., 2010; Zhang et al., 2005). Vzhledem k tomu, že význam kyčelního kloubu spočívá právě v jeho nosné funkci (Kapandji, 1987), může být hodnocení chůze dalším diagnostickým nástrojem. U pacientů s koxartrózou bývá její stereotyp narušen. Z důvodu 9
podvědomé snahy o snížení sil působících na postižený kloub se projevuje kolébavým charakterem. Z tohoto důvodu se mění i některé časově-prostorové parametry chůze. Hovoříme o Trendelenburgově chůzi (Whittle, 2007). Cílem této diplomové práce bylo posoudit rozdíly ve vybraných parametrech chůze mezi pacienty s koxartrózou a zdravou populací pomocí optického přístroje. Zdravotní stav pacientů byl také zhodnocen na základě dat získaných z anamnézy, kineziologického rozbory a dotazníků zaměřených na typ a míru bolesti, ztuhlost a obtíže při běžných denních aktivitách.
10
2 KYČELNÍ KLOUB Význam kyčelního kloubu spočívá v jeho nosné funkci. Nejenže umožňuje pohyb volné dolní končetiny vůči trupu ve třech rovinách, ale především se účastní na balančních pohybech potřebných k udržení rovnováhy a vzpřímeného stoje (Dylevský, 2007; Neumann, 2010). Dylevský (2009) jej proto označuje jako nejdůležitější kloub dolní končetiny. Pohyby v něm se odehrávající mají nezbytnou roli také ve správném provedení chůze ve fázi nadzvednutí chodidla od podložky a při opětovném dopadu končetiny na zem (Neumann, 2010). Nejméně stabilní pozice kyčelního kloubu je při addukci a flexi s vnitřní rotací. Naopak nejstabilnější je v kvadrupední pozici, kdy dochází k plné kongruenci kloubních ploch. Právě z tohoto důvodu dle Kapandjiho (1987) tento kloub ještě stále není naplno přizpůsoben vzpřímenému postavení člověka. 2.1 Anatomie kyčelního kloubu Kyčelní kloub kvůli jeho konfiguraci označujeme jako kloub kulovitý omezený (enarthrosis). Styčné kloubní plochy tvoří caput femoris a facies lunata ve fossa acetabuli, jejíž povrch je rozšířen o vazivově chrupavčitý lem labrum acetabuli. Kloubní jamka se nachází na spojnici tří kostí – os ilium, os ischii a os pubis na laterální ploše pánve. Artikuluje s hlavicí femuru, která má průměr asi 5 cm a její povrch odpovídá přibližně 2/3 povrchu koule (Čihák, 2011; Dylevský, 2009). Kloubní pouzdro je dále zpevněno třemi vazy, z nichž každý omezuje rozsah pohybu v určitém směru. Jedná se o ligamentum iliofemorale, ligamentum pubofemorale a ligamentum ischiofemorale (Weaver & Ferg, 2010). Podle Čiháka (2011) je ligamentum iliofemorale dokonce nejsilnějším vazem v lidském těle. Zbývající dva vazy pokračují v zonu orbicularis. Kyčelní kloub zpevňuje ještě ligamentum transversum acetabuli a ligamentum capitis femoris. Úhel mezi dlouhou osou diafýzy femuru a dlouhou osou krčku stehenní kosti označujeme jako kolodiafyzární. Velikost úhlu zpravidla nabývá hodnot mezi 120 a 135°. Pokud je úhel menší, jedná se o varozitu, pokud je větší, hovoříme o valgozitě. Dále popisujeme torzní úhel, který svírá rovina proložená kondyly femuru (frontální rovina) s dlouhou osou krčku femuru. Velikost anteverze nebo retroverze krčku má vliv na kloubní rozsah rotačních pohybů v kyčelním kloubu.
11
Hodnoty anteverze se u dospělého jedince pohybují mezi 7 a 15° (Dylevský, 2009). 2.2 Funkční anatomie kyčelního kloubu Čihák (2011) označuje jako svaly kyčelního kloubu pouze dvě skupiny svalů; na přední straně je to musculus iliopsoas a na zadní straně gluteální svaly. Na pohybech v kyčelním kloubu se však podílejí ještě další svaly stehna. Musculus iliopsoas Jedná se o hlavní flexor kyčelního kloubu. Jeho aktivita ovlivňuje postavení pánve, sakroiliakálního skloubení, lumbosakrálního spojení a bederní páteře. Díky tomu může kromě flexe kyčelního kloubu provádět také flexi trupu. Kromě toho jeho část označovaná jako psoas major zajišťuje vertikální stabilizaci bederní páteře zejména při maximální extenzi v kyčelním kloubu, kdy je jeho napětí největší (Neuman, 2010). Jelikož je sval ve vertikále v neustálé tenzi, má tendenci ke zkrácení, jehož následkem dochází ke zvětšení bederní lordózy. V této situaci je nezbytné zajištění správné intermuskulární koordinace s abdominálními svaly, které stabilizují pánev při flexi v kyčelním kloubu, aby nedocházelo k nadměrné anteverzi pánve a prohlubování bederní lordózy. V opačném případě dochází k přetěžování kyčelních kloubů a jejich opotřebení, které se projeví omezením vnitřní rotace, zkrácením délky kroku a dalšími příznaky počínající artrózy (Neuman, 2010; Véle, 2006). Musculus gluteus femoris Podle Čiháka (2011) je tento sval jako hlavní extenzor kyčelního kloubu důležitým prvkem při udržování vzpřímeného stoje, vstávání ze sedu nebo chůzi do schodů. Při předklonu těla nese velkou část hmotnosti trupu. Prostřednictvím tahu za tractus iliotibialis ovlivňuje i postavení kolenního kloubu. Podle Neumana (2010)
je
musculus
gluteus
maximus
nejsilnějším
zevním
rotátorem
a nejmohutnějším svalem kyčelního kloubu vůbec (zaujímá 16 % plochy příčného průřezu svaly).
Jako antagonista musculus iliopsoas má však tendenci
k oslabení, což jeho potenciál snižuje. Musculus gluteus medius Tento sval je největším kyčelním abduktorem; zaujímá 60 % povrchu průřezu všemi abduktory a z důvodu anatomického uspořádání je také abduktorem nejsilnějším. Jeho přední vlákna napomáhají vnitřní rotaci, zadní 12
vlákna se naopak podílejí na vnější rotaci a extenzi. Směr pohybu a síla provedení se však liší, pokud je sval aktivován v jiném než nulovém postavení (Neuman, 2010). Význam tohoto svalu vidí Čihák (2011) především v možnosti vykonat akci ve více směrech. Jeho důležitost souvisí s udržením rovnováhy, jelikož se podílí na flexi i extenzi. Významně také přispívá ke správnému provedení chůze. V případě jeho insuficience se chůze projevuje typickým kolébavým charakterem s vertikálními výchylkami pánve. Véle (2006) ji označuje jako kachní chůzi. Pelvitrochanterické svaly Jedná se o skupinu svalů, kterou můžeme označit také jako zevní rotátory s ohledem na jejich hlavní funkci. Jejím hlavním zástupcem je musculus piriformis a dále musculus gemellus superior, musculus obturatorius internus, musculus gemellus infeior a musculus quadratus femoris. Jejich svalová vlákna mají téměř horizontální průběh a proto výhodnou pozici rotovat femur zevně. Při flexi větší než 90° dochází k inverzi funkce a musculus piriformis se stává vnitřním rotátorem. Zevní rotátory jsou svaly s tendencí ke zkrácení, čímž dochází k omezení vnitřní rotace. Je prokázáno, že ke zkracování dochází i vlivem moderního životního stylu, například v poloze sedu ,,s nohou přes nohu“ (Neuman, 2010). Adduktory stehna Jedná se o mediální skupinu svalů stehna, kam řadíme musculus pectineus, musculus adductor longus, musculus gracilis, musculus adductor brevis, musculus adductor magnus a musculus obturatorius externus. Svým průběhem a zejména úponem na dorzální část stehna se kromě své hlavní funkce (addukce stehna) podílejí i na zevní rotaci (Čihák, 2011). Zkrácení adduktorů signalizuje poruchu v kyčelním kloubu (Dylevský, 2009). Skupina flexorů kolenního kloubu Skupina svalů dorzální části stehna – musculus biceps femoris, musculus semimembranosus a musulus semitendinosus, označované též jako hamstringy. Všechny tři svaly (kromě krátké hlavy bicepsu) jsou svaly dvoukloubové, podílí se převážně na flexi kolenního kloubu a extenzi kyčelního kloubu (Čihák, 2011). Musculus biceps femoris se dále účastní zevní rotace v kyčelním i kolenním kloubu, zatímco ostatní svaly se účastní vnitřní rotace bérce vůči femuru a addukce v kyčelním kloubu (Dylevský, 2009; Véle, 2006). 13
Skupina svalů ventrální strany stehna Řadíme k nim dvoukloubové svaly musculus sartorius a musculus rectus femoris, který je dlouhou hlavou čtyřhlavého svalu stehenního. Jejich primární funkce působí na kolenní kloub, pomocně se podílejí na pohybech v kloubu kyčelním (Čihák, 2011). Musculus sartorius se účastní flexe, abdukce a zevní rotace v kloubu kyčelním a flexe a vnitřní rotace v koleni. Musculus rectus femoris provádí flexi v kyčli a extenzi v koleni. Oba svaly mají tendenci ke zkrácení a jejich napětí omezuje kolenní flexi při extenzi kyčle (Dylevský, 2009; Véle, 2006). Musculus tensor fasciae latae Čihák (2011) řadí tento svaly mezi svaly hýžďové. Působí jako pomocný flexor, abduktor a vnitřní rotátor kyčle. Ačkoli je nejmenší z abduktorů, významně se podílí na stabilizaci pánve ve frontální novině. Malé svalové bříško se upíná do tractus iliotibialis, který pokračuje až na laterální kondyl tibie. Sval udržuje extenzi kolenního kloubu ve stoji (Neuman, 2010; Čihák, 2011). 2.3 Kineziologie kyčelního kloubu Flexe Kapandji (1987) popisuje flexi kyčelního kloubu jako pohyb, při kterém se přibližuje přední strana stehna k trupu. Rozsah pohybu ovlivňuje několik skutečností; musíme rozlišit, zda se jedná o pohyb pasivní nebo aktivní a v jakém postavení se nachází kolenní kloub. Aktivní flexe s extendovaným kolenem nepřesahuje 90° a s flektovaným kolenem dosahuje hodnot i více než 120°. Pasivně můžeme dosáhnout i flexe větší než 140°. Přední strana stehna se v tomto případě může dotknout hrudníku; pohyb omezují měkké tkáně stehna, popřípadě trupu. V konečné fázi flexe dochází i k naklopení pánve dorzálně a k oploštění bederní lordózy. Extenze Aktivní extenze v kyčelním kloubu je větší s extendovaným kolenem (asi 20°) než s flektovaným, protože při flexi kolene hamstringy ztrácí část své účinnosti, která je využita právě na flexi kolene. Při násilné pasivní extenzi lze dosáhnout až 30°. Také tento pohyb doprovází klopení pánve, tentokrát ventrálním směrem, a prohlubuje se bederní lordóza. Rozsah extenze je omezen napětím iliofemorálního vazu (Kapandji, 1987). 14
Abdukce I když je abdukce teoreticky možná pouze jednostranně, podle Kapandjiho (1987) se pohyb v praxi odehrává v obou kyčlích současně a ve stejném rozsahu. Tento jev pozorujeme od 30° stupňů abdukce. Pánev je zešikmena, což zhodnotíme podle různé výšky zadních horních spin, a každé dolní končetině náleží 15° abdukce. Maximum abdukce je dosaženo, pokud je mezi dolními končetinami pravý úhel. Zešikmení pánve dosahuje v tomto maximu 45° a je kompenzováno lateroflexí páteře do opačné strany. Pohyb do abdukce je limitován kontaktem krčku femuru s okrajem acetabula. V praxi je však pohyb limitován mnohem dříve napětím měkkých tkání – adduktorů kyčle a ligamenta iliofemorale a ligamenta pubofemorale. Addukce Protože podle Kapandjiho (1987) v normální pozici addukce neexistuje kvůli kontaktu dolních končetin, hovoří o relativní addukci jako o pohybu mediálním směrem z jakkoli velké abdukce. Addukce může být dále provedena v kombinaci
s flexí
nebo
extenzí
kyčle
nebo
současně
s abdukcí
v druhostranném kyčelním kloubu. Ve všech případech je maximální rozsah addukce 30°. S kombinací addukce, flexe a zevní rotace se setkáme při sezení ,,s nohou přes nohu“. Jedná se o pozici s největší instabilitou kyčle. Rotace Rozsah pohyblivosti v kyčelním kloubu závisí na poloze, ve které je pohyb prováděn. Poloha, kdy je celá dolní končetina v nulovém postavení, není pro testování příliš vhodná a v praxi ji nepoužíváme. Častěji pohyb testujeme v poloze s 90° flexí v kolenním kloubu, kdy dosahujeme 30-40° vnitřní rotace a až 60° vnější rotace. Pokud přidáme flexi i v kyčelním kloubu, můžeme dosáhnout ještě většího rozsahu pohybu do zevní rotace kvůli relaxaci iliofemorálního a pubofemorálního vazu. Rozsah pohybu do rotací závisí na velikosti anteverzního úhlu krčku femuru (Dylevský, 2009; Kapandji, 1987). Cirkumdukce Jelikož se jedná o kloub se třemi stupni volnosti, je v něm možný pohyb do cirkumdukce, který vzniká kombinací výše popsaných základních pohybů okolo tří os. Pokud cirkumdukce probíhá v maximálním možném rozsahu pohybu, pohybuje se dolní končetina po povrchu pláště pomyslného kuželu s vrcholem v kyčli (Kapandji, 1987). 15
3 OSTEOARTRÓZA Podle Olejárové (2007) je osteoartróza nejčastějším onemocněním periferních kloubů, při kterém dochází k degeneraci a přestavbě kloubní chrupavky a dalších kloubních struktur. Právě proto Trnavský (2002) nehovoří o osteoartróze jako o chorobě ale o procesu, při kterém dochází k narušení rovnováhy mezi procesy degenerace a syntézy.
3.1 Epidemiologie Autoři shodně označují osteoartrózu za nejčastější kloubní onemocnění (Hořčička, 2004; Olejárová, 2010; Pavelka, 2012; Pavelka & Rovenský, 2003). Horčička (2004) uvádí, že se jedná o chorobu s celosvětovým výskytem postihující obě pohlaví. Dále uvádí, že artrotické změny jsou na rentgenovém snímku patrné až u 60 % populace ve věku 65 a více let. Podle Pavelky (2012) je to pro stejnou věkovou kategorii 40 % populace, která trpí artrózou kolenního nebo kyčelního kloubu. Se sekundární formou (postdysplastická, posttraumatická a další) se setkáme již u mladších pacientů, zatímco primární a generalizovaná osteoartróza postihuje spíše osoby středního a vyššího věku (Olejárová, 2007). Ve srovnání výskytu symptomatické osteoartrózy nosných kloubů vede gonartróza s prevalencí 1,6 až 9,4 % před koxartrózou s prevalencí 0,7 až 4,4 %. Častěji je onemocnění diagnostikováno u žen. Tento rozdíl je nejmarkantnější u gonartrózy, kde připadají 2 až 5 případů u žen na 1 případ u muže. Prevalence i indicidence se u všech lokalizací zvyšuje s věkem (Olejárová, 2010).
3.2 Etiopatogeneze Etiopatogeneze osteoartrózy je multifaktoriální. Je narušena metabolická rovnováha mezi novotvorbou mezibuněčné hmoty chrupavky a její biodegradací, což má za následek její degeneraci. Dochází ke kvalitativnímu i kvantitativnímu úbytku proteoglykanů, změně kvality kolagenu a zvýšení aktivity proteolytických enzymů, které odbourávají kolagen. Zasaženy jsou i okolní struktury:
subchondrální
kost
–
hyperémie,
kostní
hypertenze,
sklerotizace až destrukce kosti;
kloubní pouzdro – synovitida, distenze kvůli výpotku;
synoviální tekutina – snížení viskozity, hydrops (Olejárová, 2007). 16
Horčička (2004) mluví dále o reakci vazů, periartikulárního svalstva, možnosti výskytu zánětu a o celkové deformaci kloubu.
3.3 Klasifikace Základní dělení představují třídění na osteoartrózu primární (idiopatická) a sekundární dle její etiologie (Gallo et al., 2007). Příčinou primární osteoartrózy je metabolická porucha syntetické aktivity chondrocytů. Následkem toho se snižuje množství vznikající matrix a dochází k rozpadu chondrocytů, což vede k uvolnění enzymů, které způsobují destrukci matrix a kolaps chrupavky. Její výška se snižuje, chrupavka měkne, vznikají v ní trhliny. Odumřelá organická hmota chrupavky způsobuje synovialitidu. Následná hyperprodukce synoviální tekutiny nezajišťuje dostatečnou kloubní výživu a lubrikaci kvůli zhoršené kvalitě této tekutiny. Tyto degenerativní procesy vyvolají v organismu protichůdné mechanismy, které způsobují subchondrální sklerózu (Sosna et al., 2008). Primární osteoartróza se zpravidla objevuje u lidí starších 40 let (Gallo et al., 2007). Sekundární forma osteoartrózy se postupně vyvíjí z preartrotického stavu, jehož příčiny jsou ve většině případů známy. Příčiny lze rozdělit na:
metabolické – dna, chondrokalcinóza;
hormonální – hypothyreóza, hyperthyreóza, diabetes mellitus;
vrozené a vývojové vady kloubu – kongenitální dysplazie, morbus Perthes, genua vara nebo genua valga, nestejná délka končetin;
traumatické – intraartikulární traumata, menisektomie
zánětlivé – septická a revmatoidní artritida
příčiny z důvodu krvácení do kloubu – hemofilie (Pavelka & Rovenský, 2003; Sosna et al., 2008; Trnavský, 2002).
Vývoj preartrotického stavu je individuální; dobu objevení se artrózy nelze předem předpokládat. U preartrotického stavu je zachována šířka kloubní štěrbiny a nejsou ještě patrné degenerativní strukturální změny. Sekundární osteoartróza se může objevit v jakémkoli věku, ve větším množství případů než forma primární a častěji u mužů (Dungl, 2014).
17
Osteoartrózu můžeme dále třídit dle lokalizace. Nejčastěji se setkáme s postižením kolenního kloubu (gonartróza), kyčelního kloubu (koxartróza), s polyartrózou drobných kloubů ruky a palce (rhizartróza), meziobratlových kloubů krční a bederní páteře (spondylartróza). Méně často se setkáme s postižením ramenního kloubu (omartróza) a hlezna. Podle počtu zasažených kloubů
pak
hovoříme
o
osteoartróze
monoartikulární,
oligoartikulární
a polyartrikulární. Při postižení minimálně tří kloubů mluvíme o generalizované formě (Pavelka & Rovenský, 2003; Trnavský, 2002). 3.4 Rizikové faktory Působení rizikových faktorů narušuje strukturu chrupavky, mění velikost kloubního povrchu a mění neuromotoriku, čímž dochází ke snížení zatížitelnosti kloubu nebo k jeho patologickému přetěžování. Vznik osteoartrózy je z části ovlivněn geneticky. Význam v jejím rozvoji má také dlouhodobé a stereotypní zatížení. Tím jsou k jejímu vzniku více předurčeni sportovci a těžce pracující (Gallo, 2014). Můžeme rozlišit všeobecně predisponující a lokální faktory (Pavelka & Rovenský, 2003):
Všeobecné predispozice: o Věk – prevalence významně stoupá po 50. roce žvota; o Pohlaví – primární forma častější u žen, sekundární u mužů; o Dědičnost – větší zatížení u žen a u polyartikulární formy; o Obezita – souvislost s nosnými klouby, výrazněji ovlivňuje vznik gonartrózy než koxartrózy; o Hypermobilita; o Hormonální vlivy; o Předcházející artritida – výskyt nemocí, jejichž zánětlivý průběh poškozuje chrupavku a další kloubní struktury (revmatoidní artritida, morbus Bechtěrev, infekční artritidy); o Jiná onemocnění a stavy – koxitidy, hemofilie, diabetes mellitus, hypertyreóza, hypotyreóza o Neuromuskulární deficit – existence souvislosti s deficitem propriocepce, svalové síly a neurotrofického stavu;
18
o Etnikum – největší výskyt u bílé rasy. Podle Hoaglund, Lynne, a Steinbach
(2001)
je
výskyt
středně
těžké
až těžké
osteoartrózy u bělochů třikrát až čtyřikrát vyšší než u černochů. V Číně se osteoartróza objevuje jen vzácně. Například prevalence osteoartrózy rukou je v číně o 50% nižší než v USA (Garstang & Stitik, 2006).
Lokální faktory o Trauma – následkem poúrazové deformity kloubu může dojít k destrukci kloubního povrchu, destabilizaci kloubu nebo změně osy kloubu. Příkladem je fraktura femuru, která může vést k rozvoji koxartrózy; o Anatomické predispozice – k předčasnému rozvoji OA přispívají dětská onemocnění, např. vývojová dysplazie kyčle, Perthesova choroba, kongenitální subluxace kyčle, Blountova nemoc, coxa vara, genua valga a vara a další; o Sport – především u profesionálů z oblasti kontaktního sportu, kde dochází k mikrotraumatům a není věnován dostatečný časový prostor pro rekonvalescenci. Bylo prokázáno zvýšené riziko u hráčů házené
(L’Hermette, Polle, Tourny-Chollet,
& Dujardin, 2006), na rozvoji osteoartrózy se podílí i moderní rekreační sporty, například, squash, jogging a aerobic (Hnízdil, Šavlík, Beránková, & Týkalová, 2007); o Povolání – větší předpoklad je u osob nosících těžká břemena, nebo vykonávajících svou činnost v nepřirozených polohách (Dungl, 2014; Gallo et al., 2007; Karachalios, Karantanas, & Malizos, 2007; Pavelka & Rovenský, 2003; Sosna, 2008). 3.5 Klinický obraz Vzhledem k tomu, že se jedná o heterogenní skupinu onemocnění, mohou být i klinické projevy rozdílné. Často se také setkáváme s tím, že rentgenový nález nekoresponduje s obtížemi pacienta (Pavelka & Rovenský, 2003). Naopak i přes pozitivní rentgenový nález může být průběh onemocnění asymptomatický až u poloviny pacientů (Bijlsma, Berenbaum, & Lafeber, 2011).
19
Diagnostika se skládá z hodnocení charakteru subjektivních obtíží, objektivního klinického vyšetření a z rentgenového nálezu (Trnavský & Kolařík, 1997). 3.5.1 Subjektivní kloubní příznaky Pacienti mohou pociťovat všechny, některé nebo žádný z následujících příznaků:
Bolest – je příznakem nejdůležitějším a nejvíce limitujícím pacienta v běžném životě. V případě nosných kloubů je typická bolest námahová, která se v klidu snižuje nebo odezní. Označujeme ji jako bolest únavovou a setkáme se s ní u většiny pacientů (Králová & Matějíčková, 1985; Trnavský & Kolařík, 1997). Dalším typem bolesti je bolest startovací, která pacientovi komplikuje provedení pohybu po ránu nebo po delší době v klidu. V pozdějším stádiu se objevuje i bolest klidová a noční, která se velmi negativně promítá do pacientovy psychiky (Trnavský & Kolařík, 1997). Zdrojem bolesti mohou být všechny inervované tkáně kloubu. Chrupavka neobsahuje nervová zakončení, a proto nemůže být zdrojem bolesti (Kříž, Čelko, & Buran, 2002). Bolest bývá lokalizována přímo do kloubu. U koxartrózy může vyzařovat po přední a vnitřní straně stehna až do pes anserinus. Důvodem je hypertonus adduktorů, který je reflexně vyvolán drážděním v kloubu. U těžších stavů je velmi citlivý trochanter major (Doherty & Doherty, 2000; Králová & Matějíčková, 1985);
Ztuhlost kloubu – také se vyskytuje u většiny pacientů. Nejčastěji se objevuje po ránu, její trvání nepřesahuje 30 minut. Může se vyskytnout i v průběhu dne po déle trvající inaktivitě (Pavelka & Rovenský, 2003; Trnavský & Kolařík, 1997);
Omezení rozsahu pohybu – v pozdějších stádiích dochází k omezení rozsahu pohybu z důvodu destrukce kloubních ploch a vzniklých osteofytů. Konečný pocit v krajních polohách je tvrdý a pro pacienta bolestivý, což může být příčinou vzniku reflexních kontraktur (Králová & Matějíčková, 1985; Trnavský, 2002);
20
Nejistota a nestabilita – je projevem změněných pohybových programů a následných svalových dysbalancí. Například oslabený musculus quadriceps femoris vede k instabilitě kolene (Salaj, 2001; Várnayová, Sosíková, Vohlídalová, Kožantová, & Dobšák, 2002). K instabilitě přispívá i pokročilá destrukce kloubu, kdy jsou postiženy i vazy a úpony;
Ztráta funkce a handicap – je následkem bolesti, zmenšeného kloubního rozsahu, svalové slabosti a instability (Pavelka & Rovenský, 2003; Trnavský & Kolařík, 1997)
3.5.2 Objektivní klinické vyšetření
Drásoty – jsou palpovatelné a v pozdějším stádiu i slyšitelné krepitace doprovázející pohyb v kloubu. Jsou důsledkem destrukce chrupavky;
Zhrubění konfigurace kloubu – palpačně zjistitelné především na drobných kloubech ruky a na kolenním kloubu. Kloub ztrácí svůj ušlechtilý tvar;
Deformity – může dojít k narušení osy končetiny;
Omezení pohyblivosti v kloubu;
Svalové atrofie v okolí postiženého kloubu;
Známky zánětu (synovitidy) – rubor (zčervenání), calor (zvýšení teploty), dolor (bolest), tumor (otok), funkcioléze (porucha funkce kloubu);
Otoky měkkých tkání v okolí postiženého kloubu;
Narušení stereotypu chůze – u kloubů dolních končetin (Pavelka & Rovenský, 2003; Trnavský & Kolařík, 1997).
3.6 Rentgenový nález Prostý rentgenový snímek je i v dnešní době nezbytný pro diagnostiku a sledování průběhu osteoartrózy. Nízká shoda mezi rentgenovým snímkem a klinickými projevy je častá u mírných až středně těžkých stádií onemocnění, v pokročilejších stádiích shoda narůstá (Sosna, 2008; Gallo, 2014). Na rentgenovém snímku pozorujeme postupné zužování kloubní štěrbiny, tvorbu osteofytů, subchondrální sklerózu, u některých kloubů (kolenní, kyčelní) 21
tvorbu pseudocyst a v pozdějších stádiích může dojít ke vzniku nekrózy (Sosna et al., 2008). Při hodnocení stádia osteoartrózy dle rentgenového snímku využíváme dělení dle Kellgrena a Lawrence (1957), kteří rozlišují 4 stádia nemoci (Tabulka 1). Podle Olejárové (2007) se však jedná o velmi hrubou klasifikaci, která je pro dlouhodobé sledování progrese onemocnění nevhodná. Proto existují i další metody, které nadále vycházejí z klasického rentgenového snímku, který musí být prováděn za standardních podmínek, aby bylo možné obrazy porovnávat pro potřeby klinických výzkumů. Například Laquesneho metoda hodnotí šířku kloubní štěrbiny v jejím nejužším místě pomocí lupových brýlí. Modernější metody kromě šířky štěrbiny hodnotí i její plochu nebo objem chrupavky (Olejárová, 2007) Tabulka 1. Hodnocení stádia osteoartrózy Kellgrena a Lawrence (Kellgren & Lawrence, 1957, 494) Stádium Klinický nález Možné zúžení kloubní štěrbiny a počátek tvorby drobných I.
marginálních osteofytů, začínající subchondrální sklerotizace. Zřetelné zúžení kloubní štěrbiny, jasná tvorba osteofytů, lehká subchondrální skleróza, objevují se nepravidelnosti kloubního
II.
povrchu. Výrazné
III.
zúžení
kloubní
štěrbiny,
mnohočetné
osteofyty,
subchondrální skleróza, tvorba cyst, počínající deformity. Výrazná progrese všech změn III. stupně. Vymizení kloubní štěrbiny,
velké
osteofyty
se
sklerózou
a
pseudocystami
subchondrální kosti, pokročilé deformity, v konečném procesu IV.
dochází k nekróze příslušných částí.
22
4 OSTEOARTRÓZA KYČELNÍHO KLOUBU Kyčelní kloub je druhým nejčastěji postiženým kloubem osteoartrózou. Koxartróza bývá nejčastěji sekundární z důvodu velkého množství preartróz – kongenitální dysplázie kyčle, Perthesova choroba, dysplázie acetabula, nestejná délka končetin nebo trauma. Je prokázáno i částečné genetické zatížení. Vliv obezity není tak velký jako u gonartrózy (Horčička, 2004; Pavelka & Rovenský, 2003).
4.1 Epidemiologie Koxartróza je považována za nejčastější onemocnění kyčelního kloubu ve vyšším věku. Vyskytuje se však i u mladších jedinců. V porovnání s gonartrózou je prevalence u koxartrózy nižší. Celkově je poměr mezi pohlavími vyrovnaný, mezi mladšími jedinci však převažují muži (sekundární forma), mezi starší populací ženy (primární forma). Z důvodu častějšího výskytu acetabulární dysplázie, je vysoká prevalence koxartrózy u Jihoevropanek. Naopak z důvodu sporadického výskytu preartróz u afrických černochů je i rozvoj koxartrózy u nich méně častý (Pavelka & Rovenský, 2003). U západní populace je prevalence u osob starších 35 let 3 až 11 % (Zhang et al., 2005). 4.2 Průběh Ačkoli je průběh onemocnění u jednotlivých pacientů rozdílný, průběh bývá ve většině případů pomalu progredující. V ojedinělých případech se rozvoj choroby zastavil nebo došlo dokonce ke spontánnímu zhojení (5 % případů). V průměru se kloubní štěrbina zúží o 0,1 mm za rok (Pavelka & Rovenský, 2003). V průběhu a dekompenzace.
onemocnění V případě
se
střídají
účinné
léčby
dvě může
stádia
–
kompenzace
stádium
kompenzace
převažovat. Pro období kompenzace je charakteristická nižší kloubní bolestivost a zlepšení funkce. Naopak stádium dekompenzace se projevuje bolestivostí i v klidu, která souvisí s probíhajícím zánětem (Trnavský, 2002). 4.3 Klinický obraz Bolest je nejtypičtějším příznakem koxartrózy. Setkáme se s bolestí námahovou,
startovací,
s bolestivostí
při pohybech
do
krajních
poloh
a v pozdějším stádiu i s bolestí klidovou, která negativně ovlivňuje spánek, 23
a proto se promítá i do pacientovy psychiky (Gallo et al., 2007; Sosna et al., 2008). Bolest z kyčelního kloubu vyzařuje do třísla, do oblasti křížové kosti a po zevní straně stehna až ke kolenu, takže může imitovat gonartrózu nebo bolesti zad. Bolestivé body nalezneme dále na hlavici femuru v třísle, při svalových úponech na hřeben kosti kyčelní a na trochanter major, palpačně citlivý bývá také pes anserinus a spina iliaca posterior superior. Dolní končetina má tendenci zaujímat postavení, ve kterém je kloubní pouzdro kyčelního kloubu nejvíce relaxované, tedy v mírné flexi a zevní rotaci. Dále se vyskytuje svalový spasmus flexorů a adduktorů kyčelního kloubu. Typický klinický obraz pacienta s pokročilou koxartrózou zahrnuje zjevné zevněrotační postavení dolní končetiny, omezení abdukce a vnitřní rotace, flekční kontrakturu, která je kompenzována bederní hyperlordózou. Následkem sekundárního postižení svalů je antalgická chůze, která se projevuje kulháním, protože dochází k urychlenému přenosu hmotnosti přes postiženou končetinu. Narušením chůzového stereotypu může dojít k přetížení druhostranného
kolenního
kloubu
(Dungl
2014;
Lewit,
1996,
& Rovenský, 2003; Sosna et al., 2008; Trnavský & Kolařík, 2002).
24
Pavelka
5 TERAPIE Cílem terapie je zmírnění nebo odstranění bolesti, udržení nebo zlepšení funkčního stavu a zpomalení nebo zastavení progrese onemocnění. Zmírnění potíží pacienta vede ke zvýšení kvality života (Karachalios et al., 2007; Gallo et al., 2007). Všeobecně je považována konzervativní nefarmakologická terapie za metodu první volby bez ohledu na stádium onemocnění, intenzitu bolesti a funkční stav. Vzhledem k chronicitě choroby jsou však náklady na léčbu vysoké a důkazy prokazující účinnost fyziotrapie nejsou průkazné (Benell et al., 2014). Šteňo, Šteňová a Brnka (2008) uvádí, že k farmakologické léčbě přistupujeme až při nedostatečném účinku terapie nefarmakologické. Chirurgické řešení považují až za poslední variantu. Podle doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) by měla být terapie kombinací nefarmakologických a farmakologických přístupů, ačkoli toto tvrzení vychází pouze z praxe a názorů odborníků a nikdy nebylo experimentálně potvrzeno. EULAR dále doporučuje při sestavování terapie zohlednění:
Lokálních rizikových faktorů (obezita, úroveň pohybové aktivity, dysplázie kyčelních kloubů, mechanické vlivy);
Všeobecných rizikových faktorů (věk, pohlaví, komorbodita, komedikace);
Stupně bolesti, disability a handicapu;
Lokalizace a stupně strukturálního poškození;
Přání a očekávání pacienta (Zhang et al., 2005).
Rozsáhlé schéma, které obsahuje nefarmakologické, farmakologické i chirurgické postupy, představila v roce 2004 i společnost Osteoarthritis and Research Society International (OARSI) v nejaktuálnějším Doporučení pro léčbu osteoartrózy kyčelního a kolenního kloubu:
Nefarmakologická opatření o Kombinace nefarmakologické léčby a farmakoterapie; o Edukace pacienta, úprava životosprávy; o Pravidelné telefonické kontroly; o Vyšetření fyzioterapeutem a instruktáž ke cvičení;
25
o Pravidelné cvičení (aerobik, posilování svalstva, zvyšování rozsahu pohybu, cvičení ve vodě); o Redukce hmotnosti v případě obezity; o Lokomoční pomůcky (hole, berle); o Ortézy v případě instability kloubu; o Zdravotní obuv a ortopedické vložky; o Aplikace tepla; o Transkutánní elektrická neurostimulace; o Akupunktura;
Farmakoterapie o Paracetamol; o Nesteroidní antirevmatika; o Lokální nesteroidní antirevmatika; o Intraartikulární aplikace kortikosteroidů; o Intraartikulární aplikace kortikosteroidů; o Glukosamin a chondroitin sulfát pro úlevu od bolesti; o Glukosamin sulfát, chondroitin sulfát a diacerein – zřejmě strukturální efekt; o Slabé a středně silné opioidy pro tlumení refrakterní bolesti;
Chirurgická léčba
Totální kloubní náhrady;
Unikompartmentální kloubní náhrady;
Osteotomie a preventivní chirurgické výkony na kloubech;
Kloubní laváž a artroskopické débridement;
Artrodéza (Zhang et al., 2010).
Pouze komplexní léčba může zlepšit kvalitu života nemocných a zpomalit progresi choroby. Komprehensivní rehabilitace musí kromě symptomatické a kauzální terapie zahrnovat i edukaci pacienta ve smyslu informování o průběhu choroby a možnostech terapie (Pavelka, 2012). 5.1 Nefarmakologická léčba Doporučení American College of Rheumatology (ACR) upřednostňují nefarmakolgickou léčbu, ale v kombinaci s farmakologickou intervencí, protože 26
oba druhy terapie se vzájemně doplňují. Tato instituce se snaží o všeobecnou informovanost o onemocnění a režimových opatřeních mezi pacienty i rodinnými příslušníky. Je vědecky dokázáno, že kombinací redukce hmotnosti, poučení pacienta, posilování a lehké kondiční průpravy dochází ke zlepšení lokálního i celkového stavu u pacientů s osteoartrózou nosných kloubů. Fyzická aktivita ovlivňuje intenzitu bolesti, celkovou mobilitu, svalovou sílu a koordinaci, což se v celkovém důsledku projeví zlepšením kvality života nemocného. Pozitivní efekt na ovlivnění choroby má také fyzikální léčba (Šteňo et al., 2008), kterou podle Galla (2014) volíme hlavně ve fázi exacerbace, kdy využíváme jejího analgetického a myorelaxačního účinku. 5.1.1 Režimová opatření Zdravý životní styl a redukce hmotnosti jsou základem léčby osteoartrózy nosných kloubů. Spolupráce pacienta ve vztahu k využívání kompenzačních pomůcek a dodržování režimových opatření však není příliš úspěšná. Počet obézních pacientů v ortopedických a revmatologických ambulancích narůstá a u čekatelů na implantaci totální endoprotézy dochází často dokonce k nárůstu hmotnosti, i přes doporučení lékařů hmotnost redukovat. Program snížení nadváhy by měl být řízen praktickým lékařem, který případně doporučí i návštěvu obezitologa (Šteňo et al., 2008). Pacientovi dále doporučujeme vhodnou obuv a ortotické nebo zdravotní pomůcky na odlehčení kloubu a zlepšení rovnováhy při chůzi. Vhodná obuv nebo použití ortopedických vložek mírní nárazy nebo může kompenzovat nestejnou délku končetin. Ortézy zpevňují nestabilní kloub. Vycházkové hole nebo berle snižují zátěž na kloub a zachovávají stabilitu chůze (Pavelka & Rovenský, 2003; Šteňo et al., 2008; Trnavský & Kolařík, 2002). 5.1.2 Kinezioterapie a manuální terapie Fyzioterapie je z nefarmakologických metod pravděpodobně nejúčinnější. Cílem je prevence kontraktur, obnova nedostatečné funkce a nepřímo i snížení bolesti. Zvýšení svalové síly je důležité vzhledem k vzájemné souvislosti svalové síly, bolesti a funkce. Terapie se dále zaměřuje na zvýšení rozsahu pohybů v kloubu, zlepšení stereotypu chůze a usnadnění činností všedního dne.
27
Snažíme se také zlepšit celkovou kondici pacienta (Sosna et al., 2008; Šteňo et al., 2008; Trnavský & Kolařík, 2002). Aktivní cvičení a posilování je kontraindikováno v akutním stádium. V této fázi onemocnění se zaměřujeme na udržení rozsahu pohybu a prevenci kontraktur například polohováním. Žádné cvičení by nemělo provokovat bolest. Rehabilitační plán přizpůsobujeme věku, hmotnosti a celkové kondici pacienta s přihlédnutím ke komorbiditám (Gallo, 2014). Pacient by měl zvládat cvičební jednotku samostatně a opakovat ji nejlépe několikrát denně. Je vhodné zařadit i cvičení ve skupině kvůli motivaci pacienta. Cviky probíhají v různých polohách, využívají se různé pomůcky, například velký míč. Vhodná je i jízda na rotopedu s přiměřenou zátěží (Gallo et al., 2007). Lze doporučit i pohybovou aktivitu ve vodě – hydrokinezioterapii. Voda poskytuje odlehčení i odpor pro cvičení. Plavání je vhodné při zvolení správného plaveckého
stylu.
Styl
prsa
se
nedoporučuje
v pokročilejších
stádiích
osteoartrózy (Gallo et al., 2007; Šteňo et al. , 2008). Podle Pavelky (2012) je vhodné provozovat dva typy pohybové terapie:
aerobní aktivity, které přispívají ke zlepšení celkové kondice pacienta, pozitivně ovlivňuje spánek i další onemocnění, která se často u pacientů s artrózou vyskytují (obezita, hypertenze, diabetes mellitus II, chronické srdeční selhání);
lokálně
působící
metody,
zejména
na
neurofyziologickém
podkladě, které se používají ke zvyšení nebo udržení kloubního rozsahu pohybu a posílení důležitých svalových skupin, k nimž u koxartrózy patří gluteální svaly. Aktuální
studie
severských
odborníků
porovnávala
efekt
dvanáctitýdenního rehabilitačního programu s pouhou edukací pacienta. Jejich výzkum neprokázal větší efekt u skupiny pacientů absolvujících terapii na zvětšení rozsahu pohybu v kloubu, zvýšení svalové síly a vzdálenost, kterou pacient urazí během šestiminutového chodeckého testu. Jediným pozitivem, které rehabilitace přinesla, bylo snížení bolesti během chodeckého testu. Je však potřeba zdůraznit, že tento výzkum se zaměřoval na dlouhodobý efekt rehabilitace a kontrolní vyšetření probíhalo s čtyřměsíčním, desetiměsíčním a devětadvacetiměsíčním odstupem (Svege et al., 2016).
28
K obdobným závěrům, tedy že kinezioterapie nemá významný krátkodobý ani dlouhodobý efekt na zvýšení rozsahu pohybu a svalové síly, dospěly také studie finských (Juhakoski et al., 2011) a australských autorů (Bennell et al., 2014). Výsledky těchto výzkumů také potvrdily, že pohybový trénink nemá vliv na výsledky různých chodeckých testů. 5.1.3 Fyzikální terapie Fyzikální terapie u koxartróz slouží k ovlivnění trofiky a bolesti. Její výhodou je lokální působení bez vedlejších účinků. Ve fázi exacerbace volíme analgetické elektroléčebné procedury, které nevyvolávají hyperémii. Pokud je stav pacienta kompenzován, můžeme použít ultrazvuk, magnetoterapii nebo laser (Kříž, 2001; Gallo, 2014) V aktivní fázi koxartrózy používáme tyto elektroléčebné procedury:
Analgetický účinek o Izoplanární vektorové pole o Diadynamické proudy o Kontinuální, randomizovaný
Antiedematózní účinek o Pulzní ultrazvuk
V chronické fázi volíme tyto procedury:
Analgetický účinek o Dipólové vektorové pole
Antiedematózní účinek o Pulzní ultrazvuk
Analgetický + antiedematózní účinek o Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie (Poděbradský & Vařeka, 1998).
5.2 Farmakoterapie Význam farmakologické léčby roste s progresí choroby. Medikamentózní snížení bolesti zlepšuje toleranci pohybové léčby. Je však potřeba zohlednit riziko nežádoucích účinků léčby (Šteňo et al., 2008).
29
První volbou mezi analgetiky je paracetamol v dávkách nepřekračujících 3 gramy denně, které pacientům s mírných stádiem artrózy většinou dostačují a nepůsobí negativně na zažívací trakt. Na snížení bolesti a potlačení zánětu se podávají nesteroidní antirevmatika, která se užívají v menších dávkách a pouze krátkodobě. Kromě systémových lze doporučit i méně riziková lokální nesteroidní antirevmatika. Při selhání uvedených metod lze aplikovat glukokortikoidy nebo kyselinu hyaluronovou přímo do kloubu. Opioidy lze podávat pouze výjimečně, pokud se nedaří bolesti tlumit žádnými jinými metodami (Olejárová, 2010). Dále existuje skupina léčiv s příznivým vlivem na chrupavku – chondroprotektiva. Klinické studie však ukázaly, že látky v nich obsažené nemají v porovnání s placebem žádný symptomatický ani strukturální efekt. Proto je dnes tato skupina přípravků označována termínem symptomatické pomalu působící léky pro osteoartrózu (SYSADOA) (Olejárová, 2007). 5.3 Operační řešení 5.3.1 Adjuvantní operace Jedná se o výkony, kterými je kloubní povrch jen minimálně zasažen, nedochází ke změně tvaru kloubu ani osy končetiny. Nejčastějí se provádí artroskopické débridement. Jedná se o miniinvazivní výkon, při kterém se kloub vypláchne, odstraní se zbytnělá kloubní výstelka, volné části chrupavky nebo kosti a zarovná se poškozená část povrchu chrupavky. Tento typ operace má větší uplatnění u poškození kolenního kloubu než u kyčle (Gallo et al., 2007; Gallo, 2014) 5.3.2 Ošetření degenerovaného kloubního povrchu Tyto postupy směřují k obnově kloubního povrchu:
Návrty subchondrální kosti – v místech degenerace chrupavky se po jejím débridement provedou návrty do subchondrální kosti, které vedou ke snížení nitrokostního tlaku, což vede ke snížení bolesti;
Přenos štěpů z měkkých tkání – do předem připraveného kostního lůžka se vkládají ,,zárodky“ nového kloubního povrchu. Zárodečnou tkání bývá periost, perichondrium nebo organická matrix s navázanými chondrocyty 30
pacienta. Chondrocyty se získávají in vitro kultivací, poté co jsou odebrány z nezátěžové části kloubu tenké lamely vitální chrupavky;
Přenos
osteoartikulárních
štěpů
–
jedná
se
o miniinvazivní výkon prováděný nejčastěji artroskopicky, při kterém se odeberou osteochondrální sazenice z nezátěžové části kloubu a vsadí se do místa původního defektu (Gallo et al., 2007; Gallo, 2014). 5.3.3 Výkony měnící silové vektory Tento princip využívají výkony označované jako osteotomie. Dochází při nich ke změně vzájemného postavení a kontaktu kloubních povrchů. Části chrupavky z méně exponovaných oblastí jsou osteotomicky přemístěny do míst, kde již byla chrupavka poškozena artrózou. Tímto výkonem může být prodloužena životnost kyčelního kloubu až o 10 let (Gallo et al., 2007; Sosna et al., 2008). 5.3.4 Výkony odstraňující poškozený kloub
Implantace kloubních náhrad – implantace umělé kloubní náhrady je v dnešní době nejefektivnější metodou
v léčbě
pokročilých stádií osteoartrózy. Kloubní jamka i hlavice jsou nahrazeny endoprotetickým materiálem (kov, cement, plast, keramika).
Podle
upevnění
endoprotézy
rozlišujeme
typ
cementovaný, necementovaný nebo hybridní. Kromě totálních endoprotéz se provádí také hemiartroplastiky, cervikokapitální náhrady a povrchové náhrady (hip resurfacing). Až 95 % implantátů kolenních a kyčelních kloubů je funkčních i 10 let po operaci (Gallo et al., 2007; Sosna et al., 2008).
Artrodézy – tento výkon se provádí u kyčelního kloubu jen v případě ojedinělých indikací (tuberkulóza, recidiva nespecifických infekcí) pro velké množství nevýhod. Resekují se při něm povrchy artikulujících kostí, které se zajistí tak, že dojde k jejich srůstu;
Resekční artroplastika – při tomto výkonu jsou vyjmuty kloubní povrchy. Tahem svalů se kostní pahýly vzájemně přiblíží a zarostou 31
vazivem, které jejich spojení stabilizuje. Toto řešení umožňuje určitý pohyb, ale velký funkční deficit přetrvává, proto se v oblasti kyčelního kloubu uplatňuje pouze jako záchranné řešení (Gallo, 2014; Gallo et al., 2007).
32
6 CHŮZE Lidská chůze představuje základní lokomoční stereotyp vybudovaný v ontogenezi. Motivací chůze je přesun z místa na místo. U člověka se uplatňuje zkřížený model pohybu horních končetin oproti dolním se souhybem i ostatních částí těla (Dvořák, 2003). Při chůzi dochází k opakování sekvence pohybů končetin, jejichž účelem je přesun těla vpřed a současné udržení rovnováhy (Perry & Burnfield, 2010). Dolní končetiny střídavě poskytují oporu a slouží jako pohon. Minimálně jedna z nich je v každém okamžiku v kontaktu se zemí. V opačném případě se již nejedná co chůzi ale o běh (Whittle, 2007). Abychom porozuměli odchylkám patologické chůze, je nezbytná znalost provedení
normální
chůze
jako
standardu,
se kterým
chůzi
pacienta
porovnáváme. Je však třeba pamatovat na to, že norma nerozlišuje pohlaví, věk ani tělesnou stavbu jedince (Whittle, 2007). 6.1 Krokový cyklus Za účelem analýzy chůze byl definován koncept krokového cyklu. Jedná se o časový interval mezi provedením dvou identických fází krokového cyklu jednou končetinou. Nejčastěji krokový cyklus popisujeme jako dobu od počátečního kontaktu jedné končetiny s podložkou do opětovného kontaktu stejné končetiny se zemí (Whittle, 2007). Krokový cyklus můžeme označit také termínem dvojkrok (stride). Každý obsahuje dva kroky. V polovině krokového cyklu jedné končetiny zahajuje krokový cyklus druhostranná končetina (Perry & Burnfield, 2010). Krokový cyklus má dvě základní periody – stojnou a švihovou. Stojná fáze (stance phase) označuje dobu kontaktu končetiny se zemí. Během krokového cyklu se dvakrát objevuje fáze dvojí opory (double support) a jednou fáze jednooborová (single support). Švihová fáze (swing phase) začíná po odlepení chodidla od podložky a pokročuje posunem končetiny směrem dopředu. Poměr mezi trváním zmíněných period závisí na rychlosti chůze. Obvykle se udává 60 % pro stojnou fázi a 40 % pro švihovou fázi (Obrázek 2). Se zvyšující se rychlostí chůze se prodlužuje švihová fáze na úkor stojné (Perry & Burnfield, 2010). Podle Bakera (2013) některé studie uvádějí, že stojná fáze trvá 62 % z celkové doby trvání krokového cyklu. 33
Základní fáze krokového cyklu
10%
40%
40%
10%
Úvodní dvouoporová fáze
Jednooporová fáze
Konečná dvouoporová fáze
Švihová fáze
Obrázek 1. Základní rozdělení krokového cyklu podle Perry a Burnfield (2010). 6.1.1 Fáze krokového cyklu Kromě základního dělení dvojkroku do dvou period, můžeme popsat osm jednotlivých fází, z nichž každá má v krokovém cyklu specifický úkol. Pro přehlednost dělíme celý krokový cyklus na 100 procentních bodů, pomocí kterých popisujeme trvání jednotlivých fází:
Stojná fáze (stance phase) o Počáteční kontakt (initial contact, 0-2 %) – v této fázi dochází k prvotnímu kontaktu chodidla se zemí a k zahájení přenosu zátěže na stojnou končetinu. Můžeme se setkat také s termínem úder paty (heel strike). Tento výraz však není k popisu této fáze příliš vhodný, protože v případě patologie se může jako první dotknout podložky jiná část chodidla; o Stádium zatěžování (loading response, 2-12 %) – během této dvouoporové fáze dochází k přenosu zátěže z jedné dolní končetiny na druhou. Následuje po fázi počátečního kontaktu a končí zahájením švihové fáze druhostranné končetiny; o Mezistoj (midstance, 12-31 %) – představuje první polovinu jednooporové části stojné fáze. Končí přenosem zátěže do oblasti předonoží; 34
o Konečný stoj (terminal stance, 31-52 %) – v této fázi je dokončena jednooporová fáze. Začíná nadzvednutím paty a končí dotekem druhostranné končetiny se zemí; o Předšvihová fáze (preswing phase, 50-62 %) – v této fázi se podruhé setkáváme s dvojí oporou. Končí odlepením palce od podložky;
Švihová fáze (swing phase) o Počáteční švih (initial swing, 62-75 %) – začíná nadzvednutím chodidla od podložky a končí ve chvíli, kdy je dolní končetina v úrovni stojné dolní končetiny; o Mezišvih (midswing, 75-87 %) – navazuje na předchozí fázi a končí v okamžiku, kdy se tibie dostane do vertikální polohy; o Konečný švih (terminal swing, 87-100 %) – chodidlo se dostává před stehno a celý krokový cyklus je ukončen opětovným dotekem chodidla s podložkou (Perry & Burnfield, 2010).
6.1.2 Prostorové parametry krokového cyklu V průběhu krokového cyklu dochází k cyklickým pohybům, při kterých se střídavě jedno chodidlo posouvá před druhé. Tento pohyb vykonaný jednou končetinou označujeme jako krok. Dvojkrok je definován jako krok jedné končetiny následován krokem druhé končetiny (Baker, 2013). Délka kroku je vzdálenost dvou libovolných ale totožných částí chodidel během každého kroku. Délka dvojkroku je definována jako vzdálenost míst, ve kterých se nachází stejná část chodidla končetiny ve shodném okamžiku (libovolně zvoleném) dvou po sobě jdoucích krokových cyklů. Zpravidla volíme počáteční kontakt chodidla s podložkou k popisu těchto parametrů. V případě asymetrie chůze nemusí být délka kroku mezi dolními končetinami jedince shodná. Používá se ještě šířka kroku jako vzdálenost mediálních okrajů chodidel, nejčastěji se měří v oblasti paty (Baker, 2013). 6.1.3 Časové parametry chůze Můžeme měřit trvání dvojkroku, respektive krokového cyklu. I zde platí, že nezáleží na tom, který okamžik vybereme jako počáteční, ale většinou opět 35
volíme úder chodidla. Sledování trvání kroku je užitečné v případě podezření na asymetrii mezi končetinami. Kadence je dána počtem kroků za určitý čas, většinou za minutu. Kadence dvojkroků za stejný čas je logicky poloviční. Rychlost chůze (vzdálenost za určitý čas) je dána kadencí a délkou dvojkroku (Baker, 2013). 6.2 Hodnocení chůze Sledování parametrů chůze při vyšetření pacienta lze využít k posouzení abnormalit a také ke sledování vývoje poruchy a efektu terapie. Variabilita chůze je dána odlišností časově-prostorových a úhlových charakteristik. Rychlost chůze při analýze je stanovena preferencí pacienta. Nevýhodou analýzy je většinou malý počet kroků, které máme při analýze k dispozici vzhledem k prostorovým možnostem. Proto je lepší provádět testování na běhátku, aby bylo možno k analýze použít minimálně 25 kroků. Na provedení chůze mají vliv především věk, sportovní aktivita a ortopedické poruchy (Kiss, 2010). Zkušený terapeut může odchylky pozorovat pouhým okem. Lze však použít i moderní laboratorní techniku (Bronstein, Brandt, & Woollacott, 1996). Komplexní
analýza
chůze
využívá
metodu
kinematickou,
kinetickou
a elektromyografii 6.2.1 Chůze pacientů s koxartrózou Abnormální pohyb způsobující patologické provedení chůze může být způsoben následujícími příčinami:
svalovou slabostí,
spasticitou,
deformitami,
kompenzačním mechanismem, který je vyvolán jinou poruchou (Whittle, 2007).
Podle Illyés a Kiss (2005) jsou u pacientů s koxartrózou příčinou kompenzačních pohybů, které se navenek projevují jako antalgická chůze, bolest, snížená svalová síla a omezení rozsahu pohybu v kyčelním kloubu. Chůzi doprovázenou laterálním ukláněním trupu ke straně stojné končetiny označujeme jako Trendelenburgovu chůzi. Podstatou této patologie je podvědomá snaha snížit síly působící na kyčelní kloub a jeho abduktory během 36
stojné fáze. Výchylky trupu sledujeme nejlépe zepředu nebo zezadu. Ve fázi dvojí opory je trup většinou držen ve vertikále, ale jakmile jedna končetina zahájí švihovou fázi, trup se uklání nad stojnou končetinu. Porucha může být jednostranná nebo oboustranná. V případě bilaterálního postižení se chůze projevuje typickým kolébavým charakterem (Whittle, 2007). Whittle (2007) uvádí několik příčin vzniku Trendelenburgovy chůze. Většina z nich souvisí s koxartrózou:
bolestivý kyčelní kloub;
slabost abduktorů kyčelního kloubu;
abnormality kyčelního kloubu;
chůze o široké bázi;
nestejná délka končetin;
jiné příčiny (například kontraktura adduktorů kyčle).
Výsledky lotyšské studie porovnávající vybrané parametry chůze pacientů s koxartrózou před a po implantaci totální endoprotézy, prokázaly prodloužení fáze dvojí opory (průměrně 28,67 % krokového cyklu) a prodloužení stojné fáze na straně nepostižené dolní končetiny (průměrně 66,9 % krokového cyklu) preoperačně. Tyto změny prokazatelně souvisely s intenzitou bolesti. Zajímavé je, že prodloužení dvouoporové fáze přetrvávalo i dva měsíce po operaci (Ananjeva, Pavare, & Vetra, 2010). Kiss (2009) ve své studii porovnávající vybrané parametry chůze různých skupin probandů zjistila, že trvání švihové fáze dolní končetiny s koxartrózou odpovídá 34,7 % krokového cyklu oproti 27,3 % krokového cyklu na straně nepostižené dolní končetiny. Vzhledem k tomu, že švihová fáze odpovídá jednooporové fázi kontralaterální končetiny, je z uvedených čísel patrné výrazné zkrácení jednooporové fáze na straně postižené dolní končetiny. Z výsledků studie je dále zřejmé prodloužení fáze dvojí opory na 34,6 % u pacientů s koxartrózou oproti 23,3 % krokového cyklu u zdravých dospělých probandů. Podle výsledků dalších studií dochází u pacientů s koxartrózou ke snížení rychlosti chůze a ke zkrácení délky kroku (Cichy & Wilk, 2006; Illyés & Kiss, 2005; Kubota et al., 2007)
37
7 CÍLE, VÝZKUMNÉ OTÁZKY A HYPOTÉZY 7.1 Cíle Hlavní cíl Hlavním cílem práce bylo posoudit rozdíly ve vybraných parametrech chůze mezi pacienty s koxartrózou a zdravou populací. Vedlejší cíle Vedlejším cílem bylo zhodnocení zdravotního stavu pacientů na základě anamnestického rozhovoru, kineziologického vyšetření a administrace tří dotazníků. Využila jsem Krátkou formu dotazníku bolesti McGillovy Univerzity 2 (SF-MPQ - 2), Dotazník interference bolestí s denními aktivitami (DIBDA) a Western Ontario & McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC Index). 7.2 Výzkumné otázky V1: Je u kontrolních osob dodržen poměr trvání stojné a švihové fáze 60 % ku 40 %? V2: Je u skupiny pacientů dodržen poměr trvání stojné a švihové fáze 60 % ku 40 %? V3: Je statisticky významný rozdíl hodnot proměnných TStance% a TSwing% mezi souborem pacientů a kontrolních osob. 7.3 Hypotézy H01: Hodnota SingleSupport% u skupiny pacientů se statisticky významně neliší od normy (40 %). H02: Hodnota SingleSupport% u kontrolní skupiny se statisticky významně neliší od normy (40 %). H03: Hodnota SingleSupport% u skupiny pacientů se statisticky významně neliší od hodnoty SingleSupport% u kontrolního souboru. H04: Hodnota TotalDoubleSupport% u skupiny pacientů se statisticky významně neliší od normy (20 %). H05: Hodnota TotalDoubleSupport% u kontrolní skupiny se statisticky významně neliší od normy (20 %).
38
H06: Hodnota TotalDoubleSupport% u skupiny pacientů se statisticky významně neliší od hodnoty TotalDoubleSupport% u kontrolního souboru. H07: Hodnota Step u skupiny pacientů se statisticky významně neliší od hodnoty Step u kontrolního souboru. H08: Hodnota Speed u skupiny pacientů se statisticky významně neliší od hodnoty Speed u kontrolního souboru. H09: Hodnota Imbalance indexu u skupiny pacientů se statisticky významně neliší od hodnoty Imbalance indexu u kontrolního souboru.
39
8 METODIKA VÝZKUMU 8.1 Charakteristika výzkumných souborů Výzkum probíhal v prostorách RRR Centra – Centra léčby bolestivých stavů a pohybových poruch, spol. s r. o. a Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého. Výzkumný soubor tvořila skupina pacientů ambulantně léčených v tomto zařízení s diagnózou artróza kyčelního kloubu a kontrolní skupina tvořená osobami bez zjevných zdravotních obtíží. Výzkum probíhal v časovém období od ledna 2015 do března 2016. Testovaný soubor pacientů obsahoval celkem 12 osob ve věkovém rozmezí 42 až 65 let, průměrný věk byl 50,58. Testovaný soubor kontrolních osob obsahoval celkem 19 probandů ve věkovém rozmezí 40 až 62 let, průměrný věk byl 51,37. Probandi se zúčastnili výzkumu dobrovolně, byli informováni o jeho průběhu i o svém právu z výzkumu kdykoli odstoupit. Svůj souhlas s účastí na výzkumu a s poskytnutím výsledků a osobních údajů pro výzkumné účely stvrdili podepsáním informovaného souhlasu (Příloha 1). 8.1.1 Soubor pacientů s koxartrózou Soubor pacientů s koxartrózou tvořilo 12 pacientů ve věkovém rozmezí 42 až 65 let, průměrný věk byl 50,58 let, 4 z nich byli muži, 8 žen. Dle mezinárodní klasifikace nemocí se účastnili pacienti s diagnózou M160-169 ve stádiu I-III dle Kellgrena a Lawrence (1957). Z výzkumu byly naopak vyloučeny osoby po závažných úrazech a operacích na dolních končetinách a na páteři, s těžší poruchou hlubokého čití na dolních končetinách, s radikulární symptomatikou na dolních
končetinách,
se
systémovým,
autoimunitním
a neurologickým
onemocněním. 8.1.2 Kontrolní skupina Kontrolní skupina obsahovala 19 probandů ve věkovém rozmezí 40 až 62 let, průměrný věk byl 51,37 let, 5 z nich byli muži, 14 žen. Do kontrolní skupiny byly zařazeny osoby bez akutního či chronického postižení pohybového aparátu. Vyloučeny byly osoby s bolestí kyčelních kloubů nebo bederní páteře, osoby po úrazech nebo operacích na dolních končetinách a páteři, užívající analgetika nebo s vrozenou vývojovou vadou kyčelních kloubů. Tyto anamnestické údaje 40
byly ověřeny prohlášením účastníka. Z kineziologického vyšetření byla u probandů z kontrolní skupiny provedena pouze zkouška dle Patricka (a v případě pozitivity byly osoby vyloučeny z výzkumu) a zaznamenána funkční délka dolních končetin. 8.2 Postup při získávání dat a popis použitých metod 8.2.1 Odběr anamnézy Důležitou součástí výzkumu bylo odebrání pacientovy anamnézy, která nám poskytla prvotní informace o pacientových obtížích. Díky ní byly zjištěny faktory rozhodující o pacientově zařazení nebo nezařazení do výzkumu. Získaná data z oblasti rodinné, osobní, farmakologické, gynekologické a pracovní anamnézy byla zaznamenána do předem připraveného formuláře. Součástí anamnestického rozhovoru byly také otázky týkající se nynějšího onemocnění, efektu předchozí léčby a výsledků vyšetření zobrazovacími metodami. Vzor anamnestického dotazníku je součástí přílohy (Příloha 2). Přehled vybraných anamnestických dat zobrazuje tabulka (Tabulka 3). Tabulka 3. Přehled anamnestických dat pacientů studie. Průměrný věk
50,68
Pohlaví
4 muži/8 žen
Postižení unilaterální/bilaterální
6/6
Stádium I./II./III.
7/6/5
Výskat artrózy v rodinné anamnéze
6
Vrozená anomálie kyčelních kloubů
4
Osteaoartróza dalších kloubů
7
Vertebrogenní algický syndrom
10
Středoškolské/vysokoškolské vzdělání
6/6
Převažující
pracovní
pozice:
sed/stoj/chůze
5/2/5
Starobní důchod
2
Pracovní
zátěž
psychická/fyzická/kombinace
6/2/2
Pravidelná pohybová aktivita
10 41
9 bolest, 4 omezení rozsahu pohybu, Největší současné obtíže
3 ztuhlost
Současná fáze onemocnění
4 exacerbace/8 remise 7 při chůzi, 5 po delším sezení, 6 po
Subjektivně největší obtíže
větší zátěži
Bolest v klidu
7
Bolest při chůzi ze/do schodů
3
Bolest po zátěži
10
Startovací bolest
7
Bolest v krajních polohách
8
Závislost bolesti na denní době
2 horší ráno/4 horší večer
Ztuhlost kyčelních kloubů
9
Drásoty při pohybu
4
Omezení rozsahu pohybu
10
Pocit nestability/nejistoty při chůzi
3
8.2.2 Dotazníkové metody Další součástí vyšetření pacientů bylo dotazníkové šetření. Pacienti byli požádaní o samostatné vyplnění po dostatečném objasnění způsobu vyplňování a i v průběhu jim byly vysvětleny případné nejasnosti. Všechny tři použité dotazníky sloužily ke zhodnocení intenzity a kvality bolesti, míry ztuhlosti a jejich vlivu na vykonávání běžných denních aktivit. 8.2.2.1 Krátká forma dotazníku McGillovy Univerzity (SF-MPQ) Sestavení tohoto dotazníku bylo velkým přínosem pro algeziologickou praxi, protože kromě hodnocení intenzity přináší také informace o jejích kvalitách, o zastoupení složky senzoricko-diskriminační a afektivní a o celkovém vyhodnocení bolesti (Opavský 2011, 2012). Dotazník byl sestaven a publikován poprvé v roce 1975 (Melzack, 1975). Pro svou obsáhlost a časovou náročnost na vyplnění byla původní verze (McGill Pain Questionnaire, MPQ) stejným autorem zkrácena (short-form McGill Pain Questionnaire, SF-MPQ) (Melzack, 1987). Testované osoby tak snaději mohly rozlišit jednotlivé použité výrazy. 42
I tato zkrácená verze byla znovu revidována přidáním 7 nových deskriptorů, které popisují neuropatickou bolest. Proto je tato verze dotazníku vhodným nástrojem pro zjišťování intenzity a kvality bolesti u pacientů s neuropatickými i jinými typy bolesti. Od předešlých verzí dotazníků se liší také použitím jedenáctibodové škály u každého deskritptoru, pacient tudíž u každého výrazu popisujícho kvalitu bolesti určí jeho inenzitu na stupnici od 0 do 10 (Dworkin, et al., 2009). Tuto verzi dotazníku, označovanou jako SF-MPQ-2, jsme použili také pro naše účely, vzor formuláře je součástí přílohy (Příloha 3). Graficky je na obrázcích 2 a 3 znázorněna četnost výběru jednotlivých deskriptorů a také průměrná hodnota, kterou pacienti u jednotlivých deskriptorů zvolili. Pokud pacienti pro daný deskriptor na desetibodové stupnici nevybrali žádnou možnost, uvažovalo se, jako by daný typ bolesti nepociťovali, a pro výpočty byla použita hodnota 0.
Četnost deskriptorů bolesti (%)
SF-MPQ-2 100 90 80 66,7 66,7 70 60 50 41,7 50 33,3 40 25 25 25 25 30 16,7 16,7 20 8,3 10 0 0 0
25
16,7 0
0
25
16,7 0
8,3
Deskriptory bolesti
Vysvětlivky: SF-MPQ-2 – Krátká forma dotazníku bolesti McGillovy univerzity – 2 Obrázek 2. Četnost volby jednotlivých deskriptorů.
43
Průměrné hodnoty jednotlivých deskriptorů
SF-MPQ-2 10 9 8 7 6 5 4
3,5
3
2,58
3 2 1
0,75
1,08 1,25
2,5
1,58 0,58
0,92
2,08
0,83
0,75
0,67 0
2,17
2 0
0
0
0,83 0
0
Deskriptory bolesti
Vysvětlivky: SF-MPQ-2 – Krátká forma dotazníku bolesti McGillovy univerzity – 2 Obrázek 3. Průměrné hodnoty jednotlivých deskriptorů bolesti na desetibodové stupnici. Z uvedených grafických znázornění vyplývá, že pacienti svou bolest nejčastěji popisují jako vystřelující, tupou a unavující. Deskriptory tupá a vystřelující bolest a citlivost na dotyk dosáhly nejvyššího průměrného hodnocení. Naopak pacienti ani jednou nevybrali možnosti tíživá, hrozná, mučivá, chladivá a svědivá. Z celkových 22 deskriptorů tedy pacienti využili 17 z nich. 8.2.2.2 Dotazník interference bolestí s denními aktivitami (DIBDA) Tento dotazník sloužil k hodnocení vlivu zejména chronické bolesti na vykonávání běžných denních aktivit (Opavský, 2010). Pacienti vybírali na stupnici od 0 do 5 míru vlivu působení bolesti na provádění aktivit denního života, kdy stupeň 0 znamenal stav bez bolesti a stupeň 44
5 vyloučení možnosti provádění denních činností. Se zněním tohoto na vyplnění i vyhodnocení jednoduchého dotazníku se setkáme v pracích Opavského (Opavský, 2011; Opavský in Rokyta, 2012). Vzor dotazníku je součástí přílohy (Příloha 4).
DIBDA 100 90
Četnost skóre (%)
80 66,7
70 60 50 40 25
30 20 10
8,3 0
0
0
4
5
0 0
1
2
3
Skóre DIBDA
Vysvětlivky: DIBDA – Dotazník interference bolestí s denními aktivitami Obrázek 4. Skóre DIBDA Z grafu na obrázku 4 vyplývá, že pacienti nejčastěji zvolili možnost 2, tedy že od bolesti, kterou pociťují, se nelze zcela odpoutat, ale nebrání jim v provádění běžných denních a pracovních činností bez chyb.
8.2.2.3 Western Ontario & McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) Použili jsme i dotazník sestavený v roce 1982 Australanem Nicholasem Bellamym pro hodnocení bolesti, ztuhlosti a funkčnosti pacientů s osteoartrózou kyčelního a kolenního kloubu. Od té doby byl několikrát modifikován a přeložen do mnoha jazykových mutací. Pacient vyplňuje dotazník samostatně v tištěné verzi, po telefonu, nebo na počítači. 45
Dotazník obsahuje 24 položek, na něž pacient odpovídá pomocí pětistupňové Likertovy škály, která obsahuje slovní popis hodnocení intenzity od 0 do 4, nebo prostřednictvím deseticentimetrové vizuální analogové škály, na jejímž
okraji
jsou
hodnoty
žádná
bolest/ztuhlost/obtížnost
a
extrémní
bolest/ztuhlost/obtížnost (Anonymous, n. d.). Česká verze dotazníku West Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index byla poprvé publikována v roce 2005. Definitivní verze dotazníku vznikla na podkladě komparace nezávislých překladů tří českých revmatologů a byla validizována na vzorku pacientů s gonartrózou. Dotazník má tři části; WOMAC – A obsahuje otázky na přítomnost bolesti v různých situacích, část WOMAC – B se týká pocitu ztuhlosti v kloubu a v části WOMAC – C pacient odpovídá na dotazy týkající se aktivit běžného denního života. U každé z celkem 24 otázek pacienti vybrali jednu z pěti intenzit pro hodnocení bolesti a ztuhlosti – žádná, mírná, střední, silná, velmi silná, pro hodnocení obtíží při vykonávání běžných denních aktivit obsahovala pětibodová škála tyto kvantifikátory – žádné, mírné, střední, značné, velmi výrazné. (Olejárová, Šléglová, Dušek, Vencovský, & Pavelka, 2005). Vyhodnocení Likertovy škály probíhalo formou součtu bodů za každou část dotazníku (součet 0 až 20 pro bolest, 0 až 8 pro ztuhlost a 0 až 68 pro funkčnost) a formou celkového skóre, které může nabývat hodnot od 0 do 96. Čím je skóre vyšší, tím větší je pacientova bolest, ztuhlost a tím větší je omezení v běžných denních aktivitách (Anonymous, neznámý). Dotazník je součástí přílohy (Příloha 5). Průměrné skóre jednotlivých částí dotazníku graficky znázorňují obrázky 5 až 7.
46
8
18
7
60
6
50
14 12 10 8 6
5,42
Průměrné skóre
Průměrné skóre
16
5 4
3,17
3
40 30
21,0 8
20
2
4 2
1
0
0
10 0 WOMAC - B
WOMAC - A
Obrázek 5
Průměrné skóre
20
Obrázek 6
WOMAC - C
Obrázek 7
Obrázek 5. Průměrné skóre části WOMAC - A (bolest). Obrázek 6. Průměrné skóre části WOMAC - B (ztuhlost). Obrázek 7. Průměrné skóre části WOMAC - C (běžné denní aktivity). V části dotazníku hodnotící bolest bylo průměrné skóre 5,42 z možného maxima 20 bodů. V části hodnotící ztuhlost pacienti zvolili průměrně 3,17 z maximálně možných 8 bodů. V části hodnotící obtíže při běžných denních aktivitách bylo dosaženo skóre 21,08 z 68 možných bodů. Lze tedy konstatovat, že jednotlivá skóre byla nízká a pohybovala se pod polovinou možného maxima. Grafy na obrázcích 5 až 7 jsou ve stejném měřítku. Lze z nich tedy vyčíst, že nejvíce obtěžující je pro pacienty ztuhlost. Průměrné celkové skóre dotazníku WOMAC odpovídalo 30 bodům z 96 možných. 8.2.3 Kineziologické vyšetření Další data byla získána prostřednictvím kineziologického rozboru, jehož jednotlivé položky jsou běžnou součástí vyšetření pacientů s koxartrózou. Získané hodnoty byly zapisovány do předem připraveného formuláře (Příloha 6). Pacienti byli během vyšetření ve spodním prádle a naboso. Jednotlivá vyšetření kineziologického rozboru jsou popsána níže:
47
Index tělesné hmotnosti (Body mass index, BMI) Index označovaný jako BMI je v praxi velmi používaný a i mezi běžnou populací známý. Jedná se o poměr tělesné hmotnosti (v kilogramech) a tělesné výšky (v metrech) umocněné na druhou (Haladová & Nechvátalová, 2011). Podle hodnot, které index nabývá, používáme následující klasifikaci:
20-25 – přiměřená hmotnost
25,1-30 – nadváha
30,1-40 – obezita
40,1 a více – těžká obezita (Haladová & Nechvátalová, 2011)
Vyšetření stoje
Šikmá pánev Podle Lewita (2003) je šikmá pánev velmi spolehlivým ukazatelem rozdílné délky končetin. Vyšetření jsem prováděla vstoje s extendovanými dolními končetinami. Rukama jsem sjížděla od pasu pacienta dolů, ruce se zarazily o cristae iliacae. Dále jsem napalpovala spinae iliacae posteriores superiores a spinae iliacae anteriores superiores. Výšku uvedených struktur jsem stranově porovnala a na základě toho vyhodnotila, zda se jedná o šikmou pánev či nikoli (Lewit, 2003).
Sakroilikální posun (SI posun) Od šikmé pánve odlišujeme sakroilikální posun, který je způsoben jinou primární poruchou. Zezadu pozorujeme vybočení pánve zpravidla k pravé straně a rotaci ke straně levé. Při palpaci zjišťujeme symetrické postavení hřebenů cristae iliacae, avšak rozdílné uložení spinae iliacae posteriores superiores, kdy pravá je obvykle výše. Při palpaci zepředu je situace opačná, pravá spina iliaca anterior superior je níže než levá. U SI posunu se setkáváme také s „fenoménem předbíhání“. Při jeho přítomnosti pozorujeme, že původně níže uložená zadní spina se po předklonu vsedě nebo vstoje dostane na přechodnou dobu výš, poté se jejich postavení vyrovná (Lewit, 2003).
48
Sakroiliakální blokáda (SI blokáda) U sakroiliakální blokády přetrvává při vyšetření vstoje nebo vsedě v předklonu fenomén předbíhání, ačkoli ve vzpřímeném stoji je pánev symetrická. Dále se můžeme setkat s příznakem trnu (spine sign). Vyšetření jsem provedla tak, že palcem jedné ruky jsem palpovala procesus spinosus pátého lumbálního obratle (L5) a palcem druhé ruky kontralaterální spinu iliacu posterior superior. Vyzvala jsem pacienta, aby provedl semiflexi kolenního kloubu a přitom nezvedal patu z podložky. Při blokádě se nezvětšuje vzdálenost mezi trnem L5 a spina iliaca posterior superior (Lewit, 2003).
Trendelenburgova zkouška Trendelenburgova zkouška hodnotí stoj na jedné noze. Všímáme si v první řadě činnosti hýžďových svalů jako stabilizátorů kyčlí, dále postavení pánve a zakřivení páteře. Pokud jsem Trendelenburgovu zkoušku vyhodnotila jako negativní, nacházely se všechny klouby stojné dolní končetiny v ose, pánev zůstala vodorovně a zakřivení páteře se neměnilo. Pokud nedošlo ke koordinované kontrakci ventrální a dorzální muskulatury s musculus quadratus lumborum a byly oslabeny abduktory kyčelního kloubu, došlo ke kranializaci cristae iliacae na straně dolní končetiny „nestojné“. Hovoříme o příznaku Déjérine, Babkin, Pokud naopak jako následek oslabených abduktorů stojné končetiny poklesla pánev na straně nestojné končetiny, zkoušku jsem vyhodnotila jako pozitivní Trendelenburgův příznak (Lewit, 2003).
Zkouška stoje na dvou vahách Zkouška se používá k posouzení rozložení zatížení dolních končetin. Podle Véleho (2006) by stranový rozdíl neměl být větší než 15 % při vyrovnaném stoji.
Thomayerova zkouška Při Thomayerově zkoušce jsem zjišťovala vzdálenost konečků prstů od podlahy při předklonu s extendovanými koleny. Sledovala jsem přitom rozvíjení bederní páteře a klopení pánve. Pozitivní zkouška svědčí o blokádě
bederní
páteře,
kořenovém
dráždění
pohyblivosti v kyčelních kloubech (Lewit, 2003).
49
nebo
omezené
Vyšetření zkrácených svalů Testování zkrácených svalů bylo zaměřeno na skupinu svalů v oblasti kyčelního kloubu. Zkrácení jednotlivých svalů nebo svalových skupin bylo hodnoceno dle Jandy (Janda, Herbenová, Jandová, & Pavlů, 2004)
M. iliopsoas Pacienta jsem uvedla do výchozí polohy vleže na zádech, s testovanou dolní končetinou volně visící přes okraj stolu, s pánví na stole v nulovém postavení a vyrovnáním bederní lordózy, což je zajištěno přitažením flektované netestované dolní končetiny k břichu. Míra zkrácení se hodnotí podle postavení stehna vůči horizontále. Janda et al. (2004) popisuje tři stupně zkrácení: 0: Nejde o zkrácení – stehno se nachází v horizontále a tlakem na jeho distální třetinu jej lze lehce stlačit do hyperextenze pod horizontálu. 1: Malé zkrácení – je patrné lehké flekční postavení v kyčelním kloubu, lehkým tlakem na distální třetinu stehna do hypertextenze však stehno lze stlačit do horizontály. 2: Velké zkrácení – pozorujeme výrazné flekční postavení v kyčelním kloubu, které nevyrovnáme ani tlakem na distální část stehna směrem do hyperextenze.
M. rectus femoris Při vyšetření zkrácení m. rectus femoris jsem pacienta uvedla do stejné výchozí polohy jako při testování m. iliopsoas. Tentokrát Janda et al. (2004) popisuje následující hodnocení: 0: Nejde zkrácení – bérec testované dolní končetiny visí kolmo k zemi a tlakem lze ještě zvětšit míru flexe v kolenním kloubu. 1: Malé zkrácení – relaxovaný bérec trčí šikmo vpřed, ale tlakem na distální část bérce směrem do flexe lze dosáhnout kolmého postavení bérce vůči podložce. 2: Velké zkrácení – bérec trčí šikmo vpřed, patela je tažena proximálně. Při tlaku na distální část bérce se kompenzačně zvětší flexe v kyčelním kloubu.
M. tensor fasciae latae I pro testování m. tensor fasciae latae jsem nastavila pacienta do stejné výchozí polohy. Janda et al. (2004) doporučuje následující hodnocení: 50
0: Nejedná se o zkrácení – stehno bez deviací míří vpřed, koleno i kyčel jsou v ose těla, na zevní straně stehna je nevýrazná prohlubeň. 1: Malé zkrácení – stehno je v lehkém abdukčním postavení, a prohlubeň na zevní ploše stehna je zvýrazněna. Tlakem na distální část stehna směrem do addukce lze dosáhnout nulového postavení ve frontální rovině. 2: Velké zkrácení – abdukční postavení stehna nelze pasivně korigovat, naopak tím dojde k ještě většímu zvýraznění laterální prohlubně.
Ischiokrurální svaly Výchozí polohou pro toto vyšetření byla poloha na zádech s horními končetinami položenými volně podél těla a s nevyšetřovanou dolní končetinou flektovanou v kolenním a kyčelním kloubu a chodidlem opřeným o podložku. Vyšetřovanou dolní končetinu jsem potom vedla z nulového postavení do maximální flexe v kyčelním kloubu s udržením extenze v kloubu kolenním. Vyhodnocení dle Jandy et al. (2004) je následující: 0: Nejde o zkrácení – flexe v kyčelním kloubu je 90° a více. 1: Malé zkrácení – flexe kyčelního kloubu je v rozmezí 80-90°. 2: Velké zkrácení – flexe v kyčelním kloubu nepřesahuje 80°.
Adduktory kyčelního kloubu Při testování zkrácení adduktorů kyčelního kloubu jsem pacienta uvedla do výchozí polohy vleže na zádech s nevyšetřovanou dolní končetinou v extenzi v kolenním kloubu a mírné abdukci v kyčelním kloubu. Testovanou dolní končetinu jsme uvedli do maximální abdukce v kyčelním kloubu s udržením extenze v kloubu kolenním, tedy nerozlišovali jsme, zda se jedná o zkrácení adduktorů dvoukloubových či jednokloubových. Janda et al. (2004) popisuje následující hodnocení: 0: Nejde o zkrácení – abdukce v kyčelním kloubu je 40° a více. 1: Malé zkrácení – abdukce v kyčelním kloubu je v rozmezí 30-40°. 2: Velké zkrácení – abdukce v kyčelním kloubu nepřesahuje 30°.
M. Piriformis Vyšetřovanou dolní končetinu na zádech ležícího pacienta jsem z nulového postavení uvedla do asi 60° flexe v kyčelním kloubu. Bérec se nacházel v horizontální poloze. Dále jsem provedla addukci a vnitřní rotaci
51
v kloubu kyčelním. Vyhodnocení jsem provedla opět dle Jandy et al. (2004): 0: Nejde o zkrácení – addukci a vnitřní rotaci lze provést volně, s měkkým konečným pocitem. 1: Malé zkrácení – je omezená vnitřní rotace i addukce. 2: Velké zkrácení – provedení vnitřní rotace může být i úplně vyloučené, konečný pocit je tvrdý, omezená je i addukce. Dolní zkřížený syndrom Dolní zkřížený syndrom popisuje například Lewit (2003) jako přítomnost dysbalance mezi následujícími svalovými skupinami:
oslabený musculus gluteus maximus a zkrácené flexory kyčelního kloubu;
oslabené přímé břišní svaly a zkrácené bederní erektory;
oslabený musculus gluteus medius a zkrácený musculus tensor fasciae latae a musculus quadratus lumborum.
Současně s tímto syndromem obvykle pozorujeme také zkrácené ischiokrurální svaly, větší anteverzi pánve a bederní hyperlordózu (Lewit, 2003). Přítomnost syndromu byla posuzována aspekcí zepředu, zboku a zezadu. Vyšetření rozsahu pohybu v kyčelním kloubu Pro
zjištění
rozsahu
pohybu
v kyčelním
kloubu
jsem
použila
planimetrickou metodu. Vyšetření bylo provedeno pomocí dvouramenného kovového goniometru podle metodiky dle Jandy (Janda & Pavlů, 1993). Zaznamenávala jsem aktivní i pasivní rozsah pohybu v kloubu.
Flexe Vyšetření jsem prováděla vleže na zádech, s nevyšetřovanou dolní končetinou podloženou pod kolenem. Střed goniometru jsem přiložila na trochanter major, pevné rameno šlo paralelně s podélnou osou trupu, pohyblivé rameno rovnoběžně s femurem. Z nulového postavení vyšetřované dolní končetiny byla provedena flexe v kyčelním kloubu. Fyziologický rozsah flexe je 120°-135° (Janda & Pavlů, 1993).
Extenze Vyšetření probíhalo vleže na břiše, s nohama mimo lehátko, břichem podloženým pro vyrovnání bederní lordózy. Střed goniometru jsem
52
přiložila na trochanter major, pevné rameno šlo s paralelně s podélnou osou trupu, pohyblivé rameno rovnoběžně s lemurem. Z nulového postavení vyšetřované dolní končetiny byla provedena extenze. Fyziologický rozsah extenze je 10°-30° (Janda & Pavlů, 1993).
Vnitřní rotace Vyšetření vnitřní rotace jsem prováděla v modifikované výchozí poloze, proto i fyziologický rozsah v tomto nastavení by měl být větší než 30°45° jak uvádí Janda (Janda & Pavlů, 1993). Pacient ležel na zádech s nevyšetřovanou
dolní
končetinou
v nulovém
postavení.
Vyšetřovanou dolní končetinu jsem uvedla do 90° flexe v kyčelním i kolenním kloubu. Z tohoto postavení byla provedena vnitřní rotace, přičemž střed goniometru jsem přiložila na střed patelly.
Zevní rotace Ze stejného výchozího postavení jako testování vnitřní rotace byl hodnocen i rozsah pohybu do zevní rotace. Tedy i v tomto případě by měl být fyziologický rozsah pohybu větší než Jandou (Janda & Pavlů, 1993) uváděných 45°-60°.
Funkční délka dolních končetin Funkční neboli relativní délku dolních končetin definuje například Haladová a Nechvátalová (2011) jako vzdálenost od spina iliaca anterior superior k malleolus medialis.
Patrickova zkouška Patrikův test byl prováděn v poloze vleže na zádech s nevyšetřovanou dolní končetinou v nulovém postavení v kolenním i kyčelním kloubu. Vyšetřovaná dolní končetina se patou opírala o kolenní kloub končetiny nevyšetřované a byla pasivně uvedena do abdukce a zevní rotace. Test byl vyhodnocen jako pozitivní v případě vzniku bolesti a výraznějšího omezení pohybu do maximální abdukce, a tím pádem větší vzdálenosti laterální strany kolenního kloubu od vyšetřovacího stolu (Philippon, Maxwell, Johnston, Schenker, & Briggs, 2007). Kloubní vzorec Svou teorii o omezení pasivního rozsahu pohybu při postižení daného kloubu rozvíjel James Cyriax od roku 1957. Dodnes uváděná poslední verze kloubního vzorce dle Cyriaxe pro kyčelní kloub je následujícího tvaru: zřetelné
53
omezení flexe a vnitřní rotace, mírné omezení abdukce a nepatrné nebo žádné omezení addukce a zevní rotace (Cyriax & Cyriax, 1993). Pro hodnocení kloubního vzorce jsem použila hodnoty fyziologických rozsahů podle Jandy a Pavlů (1993) (viz kapitola Vyšetření rozsahu pohybu v kyčelním kloubu) Některé studie jako například diplomová práce Kyněrové (2011) však platnost kloubního vzorce u skupiny pacientů s koxartrózou vyvrací. Vyšetření kořenového dráždění
Laseguova zkouška Zkoušku jsem provedla dle postupu, který doporučuje Opavský (2003). Pacient ležel na zádech a při současné fixaci pánve jsem provedla pasivní
elevaci
extendované
dolní
končetiny.
Zkoušku
jsem
považovala za pozitivní v případě přítomnosti bolestí v lumbosakrální oblasti, která se šíří do dolní končetiny po zevní straně stehna a lýtka přes malleolus lateralis na nárt pro kořen L5 a po zadní straně stehna a lýtka přes patu až na chodidlo pro kořen S1.
Mennelova zkouška Při vyšetření jsem postupovala podle Opavského (2003). Pacient ležel na břiše a při současné fixaci pánve jsem provedla pasivní elevaci extendované dolní končetiny. Zkoušku jsem vyhodnotila jako pozitivní v případě bolesti šířící se přes přední stranu stehna na přední a vnitřní stranu bérce až na malleolus medialis. Pozitivní zkouška potvrzuje přítomnost kořenového dráždění v úrovni kořene L4 (Opavský, 2003).
Konstituční hypermobilita Podle Lewita (2003) se v případě konstituční hypermobility může jednat o normální stav, ale může mít i patogenetický význam v případě podmínek způsobujících nadměrnou zátěž. Hypermobilita způsobuje zhoršenou stabilitu, inkoordinaci a chybné pohybové stereotypy. Laxicitu vazů doprovází svalové oslabení, dochází k chronickému přetěžování svalů, kloubů a ke vzniku bolesti. Beighton, Grahame a Bird (2012) popisují pět zkoušek hodnotících konstituční hypermobilitu. Každá z nich je v případě pozitivity ohodnocena jedním bodem. Dle součtu získaných bodů se určí tíže konstituční hypermobility. Celkem
54
je možné dosáhnout 9 bodů. Lehký stupeň konstituční hypermobility je hodnocen do 5 bodů, těžší stupeň při 5 a více bodech. Byly provedeny následující zkoušky
pasivní ohnutí malíku směrem ke hřbetu ruky nad 90°,
pasivní přiložení palce k předloktí,
hyperextenze loketního kloubu nad 10°,
hyperextenze kolenního kloubu nad 10°,
předklon trupu s nataženými koleny a dotknutí se podlahy dlaněmi (Beighton et al., 2012).
Vyšetření hlubokého čití
Rombergova zkouška Rombergova
zkouška
byla
součástí
vyšetření
hlubokého
čití
a hodnotila jsem při ní schopnost stoje o různé šířce báze se zrakovou kontrolou nebo s jejím vyloučením. Zkoušku jsem vyhodnotila podle Opavského (2003): o Romberg I: představuje stoj s chodidly od sebe na šíři ramen, o Romberg II: představuje stoj s chodidly u sebe, o Romberg III: představuje stoj spojný s vyloučením zrakové kontroly.
Stoj na jedné dolní končetině Zkouška byla považována za úspěšnou při překročení zvolené normy 10 sekund.
Celková charakteristika zdravotního stavu účastníků této studie je shrnuta v tabulce 4. Tabulka 4. Shrnutí zdravotního stavu pacientů na základě dat získaných kineziologickým rozborem Kineziologické vyšetření, zkouška
Průměr/výskyt
Index tělesné hmotnosti (BMI)
26,4
Chůze
12 bez berlí
Šikmá pánev
2
Sakroiliakální posun
1
Sakroiliakální blokáda
3
Postavení pánve v sagitální rovině
12 anteverze/0 retroverze 55
7 Trendelenburgova zkouška
Trendelenburgův
příznak/7
Duchennův příznak
Zkouška stoje na 2 vahách (rozdíl více než 7 % hmotnosti)
1
Thomayerova zkouška
+6 centimetrů
Zkrácený musculus iliopsoas
7 malé zkrácení/4 velké zkrácení
Zkrácený musculus rectus femoris
10 malé zkrácení/6 velké zkrácení
Zkrácený musculus tensor fascie latae
7 malé zkrácení/3 velké zkrácení
Zkrácené ischiokrurální svaly
7 malé zkrácení/2 velké zkrácení
Zkrácený adduktory kyčelního kloubu
8 malé zkrácení/4velké zkrácení
Zkrácený musculus piriformis
8 malé zkrácení/3velké zkrácení
Dolní zkřížený syndrom
9
Omezení pasivního rozsahu pohybu do flexe
9
Omezení pasivního rozsahu pohybu do extenze
18
Omezení pasivního rozsahu pohybu do vnitřní rotace
14
Omezení pasivního rozsahu pohybu do zevní rotace
12
Rozdílná funkční délka dolních končetin (1 centimetr a více)
4
Patrickův test
10
Kloubní vzorec pro kyčelní kloub
7
Laséguova zkouška
9
Mennelova zkouška
7
Konstituční hypermobilita dle Beightona
4
Rombergova zkouška I/II/III
0/0/2
Patologie stoje na jedné dolní končetině
1
Poznámka: U zkoušek, které lze provést oboustranně, je počet nálezů uváděn z celkového počtu 24 (pro 12 pacientů).
56
8.2.4 Vyšetření chůze na optickém zařízení Hodnocení chůze pomocí optického systému bylo hlavní součástí mého výzkumu; právě v této části byla srovnávána data pacientů s koxartrózou a zdravých probandů. 8.2.4.1 Charakteristika zařízení Optojump Next Optický systém Optojump Next byl primárně vyvinut k hodnocení výkonosti u sportovců. Možnost archivace dat umožňuje jejich využití k výzkumným účelům na základě vytvoření databáze výsledků a srovnáním výkonů jednotlivých probandů mezi sebou, nebo dlouhodobým sledováním vývoje výsledků jednotlivce.
8.2.4.2 Gait test Pro potřeby hodnocení chůze jsem využila modulární konfiguraci systému. Sestavila jsem dráhu dlouhou 6 nebo 7 metrů (podle velikosti místnosti, ve které měření probíhalo), po které se probandi pohybovali z místa A do místa B. Účastnící byli vyzváni, aby předvedli chůzi ve svém přirozeném tempu, pohybovali se na boso (v ponožkách). 8.2.4.3 Sestavení Optojumpu Next Sestavila jsem linii označenou jako Optojump Rx bars (receiver, přijímač) a k ní rovnoběžně linii označenou jako Optojump Tx bars (transmitter, vysílač) ve vzdálenosti 1 m. Po dosažení potřebné délky dráhy (6 nebo 7 metrů sestávajících se ze 6 nebo 7 dílů), jsem jednotlivé komponenty propojila pomocí konektorů označovaných výrobcem jako ,,caps“. Přijímač jsem propojila s USB portem počítače prostřednictvím USB kabelu, zařízení jsem dále připojils napájecím kabelem k elektrické síti. Tlačítka na přijímači i vysílači jsem uvedla do polohy zapnuto. Pokud se v tuto chvíli na jednotlivých komponentách přijímače rozsvítily LED diody zelenou barvou, znamenalo to, že jsou všechny díly správně propojeny (Microgate, 2015). 8.2.4.4 Práce se softwarem Po spuštění počítačového programu jsem nejprve zvolila možnost zadání údajů o novém probandovi. Ačkoli software umožňuje uložení velkého množství 57
osobních dat, včetně výškových a váhových parametrů, nebo nahrání profilové fotografie, v tomto případě jsem si vystačila pouze se zadáním jména a příjmení pro jasnou identifikaci každého účastníka. Poté jsem pokračovala samotným vyšetřením. V sekci testy jsem vybrala předem zadaného probanda a zvolila požadovaný typ testu – gait test. V případě úspěšného provedení testu jsem výsledky uložila, v opačném případě byl test opakován Následně jsem provedla export dat jednotlivých osob ve formátu XML, který je plně kompatibilní s programem Microsoft Excel (Microgate, 2015). 8.2.4.5 Hodnocené parametry chůze
Step (délka kroku): vzdálenost mezi patami dvou po sobě následujících dopadů chodidel. Uvádí se v centimetrech (cm).
Speed (rychlost): je definována vztahem délky kroku a součtu trvání stojné a švihové fáze téhož kroku. Uvádí se v metrech za sekundu (m.s-1).
Imbalance index: je ukazatelem stranové asymetrie. V ideálním případě probíhá kontakt chodidla s podložkou přesně ve stejné vzdálenosti od předchozího skončení chodidla s podložkou a od následujícího zahájení kontaktu chodidla s podložkou. Nepatrná asymetrie je však běžná. Rozdíl mezi ideálním časem, ve kterém nastane fáze kontaktu, a tím skutečným se potom vyjadřuje v procentech (%).
SingleSupport% (jednooporová část stojné fáze): Jedná se o období od posledního kontaktu do následujího kontaktu chodidla s podložkou, tedy o čas, kdy je v kontaktu se zemí jen jedno chodidlo. Jednooporová fáze koresponduje se švihovou fází druhostranné dolní končetiny. Vyjádření v procentech popisuje podíl jednooporové fáze na trvání celého krokového cyklu.
TotalDoubleSupport% (dvouoporová část stojné fáze): V každém krokovém cyklu se dvakrát objeví fáze dvojí opory. Jejich součet vyjádřený v procentech vyjadřuje podíl dvouoporové fáze na trvání celého krokového cyklu.
58
TStance% (stojná fáze): Je fází, při které dolní končetina nese určitou hmotnost těla. Začíná kontaktem paty s podložkou a končí odlepením palce stejného chodidla. Jedná se tedy o časový úsek mezi prvním a posledním kontaktem chodidla s podložkou. Vyjádření v procentech popisuje podíl stojné fáze na trvání celého krokového cyklu.
TSwing% (švihová fáze): Začíná v okamžiku, kdy špička chodidla opustí podlahu a končí kontaktem paty s podložkou. Jedná se tedy o časový úsek mezi posledním a prvním kontaktem chodidla s podložkou. Vyjádření v procentech popisuje podíl švihové fáze na trvání celého krokového cyklu. Švihová fáze jedné dolní končetiny probíhá současně s jednooborovou fází druhé dolní končetiny (Microgate, 2015).
8.2.5 Statistické zpracování dat Výsledky získaných dat byly statisticky zpracovány v programu Statistica, verze 12 (softwarový systém pro analýzu dat od firmy Statsoft). Z naměřených dat byly stanoveny základní popisné statistiky (průměr, medián, minimum, maximum směrodatná odchylka) pro vybrané proměnné zvlášť pro skupinu pacientů a kontrolní skupinu. Cílem dalších výpočtů bylo porovnání normy a výsledků vybraných parametrů chůze pacientů a zdravých osob. Při testování průměrů vůči referenční hodnotě pomocí párového t-testu byla zvolena pětiprocentní hladina statistické významnosti Nulové hypotézy H01 až H09 jsem ověřovala pomocí párového t-testu. Hladina statistické významnosti byla zvolena pětiprocentní.
59
9 VÝSLEDKY Ze získaných hodnot byla sestavena tabulka popisných hodnot (průměr, medián, minimum, maximum, směrodatná odchylka) jednotlivých zkoumaných proměnných pro skupinu pacientů (Tabulka 5) a kontrolní skupinu (Tabulka 6). Tabulka 5. Popisné statistiky k vybraným proměnným pro soubor pacientů. Proměnná
Průměr Medián Minimum Maximum Sm.odch.
Step
62,903
65,107
51,200
77,167
7,706
Speed
1,200
1,211
0,866
1,662
0,227
Imbalance index
1,603
1,684
0,194
2,993
0,976
SingleSupport%
35,041
34,858
30,975
38,440
2,330
TotalDoubleSupport% 29,956
30,152
23,420
38,338
4,715
TStance%
64,979
64,999
61,800
69,300
2,402
TSwing%
34,729
34,606
30,650
38,267
2,373
Vysvětlivky k tabulce: Sm.odch. - směrodatná odchylka, Step - délka kroku (údaj v centimetrech), Speed - rychlost (údaj v metrech za sekundu, m.s-1)., Imbalance index - index imbalance (nerovnováhy, údaj v procentech), SingleSupport% jednooporová fáze (údaj v procentech), TotalDoubleSupport% - celková trvání dvojí opory (údaj v procentech), TStance% - stojná fáze (údaj v procentech), TSwing% - švihová fáze (údaj v procentech) Tabulka 6. Popisné statistiky k vybraným proměnným pro kontrolní skupinu. Proměnná
Průměr Medián Minimum Maximum Sm.odch.
Step
63,842
64,125
47,444
75,333
6,576
Speed
1,268
1,318
0,871
1,523
0,187
Imbalance index
2,524
1,760
0,063
15,743
3,478
SingleSupport%
35,825
35,933
30,413
38,600
1,859
TotalDoubleSupport% 28,332
28,000
23,060
39,300
3,755
TStance%
63,850
61,660
69,713
1,918
64,181
60
TSwing%
35,556
36,171
30,025
38,220
1,887
Vysvětlivky k tabulce: Sm.odch. - směrodatná odchylka, Step - délka kroku (údaj v centimetrech), Speed - rychlost (údaj v metrech za sekundu, m.s-1)., Imbalance index - index imbalance (nerovnováhy, údaj v procentech), SingleSupport% jednooporová fáze (údaj v procentech), TotalDoubleSupport% - celková trvání dvojí opory (údaj v procentech), TStance% - stojná fáze (údaj v procentech), TSwing% - švihová fáze (údaj v procentech) 9.1 Posouzení výzkumné otázky V1 V této kapitole jsou uvedeny výsledky získané při posuzování výzkumné otázky V1, která se zabývá tím, zda je u kontrolního souboru dodržen poměr stojné a švihové fáze v rámci krokového cyklu 60 % ku 40 %. Test průměrů proměnných TStance% a TSwing% vůči referenční hodnotě byl proveden t-testem. Test je statisticky významný na hladině statistické významnosti p < 0,05 (Tabulka 7). Tabulka 7. Test průměrů proměnných TStance% a TSwing% vůči referenčním hodnotám pro kontrolní soubor. Referenční Proměnná
Průměr
hodnota
t
p
TStance%
64,181
60,000
9,500
<0,001
TSwing%
35,556
40,000
-10,265
<0,001
Vysvětlivky k tabulce: t - hodnota testovacího kritéria, p - hladina statistické významnosti, TStance% - stojná fáze (údaj v procentech), TSwing% - švihová fáze (údaj v procentech) Výsledky
analýzy
dat
prokázaly
statisticky
významný
rozdíl
v procentuálním zastoupení stojné a švihové fáze v rámci krokového cyklu v porovnání se stanovenou normou u kontrolní skupiny.
61
9.2 Posouzení výzkumné otázky V2 V této kapitole jsou uvedeny výsledky získané při posuzování výzkumné otázky V2, která se zabývá tím, zda je u souboru pacientů dodržen poměr stojné a švihové fáze v rámci krokového cyklu 60 % ku 40 %. Test průměrů proměnných TStance% a TSwing% vůči referenčním hodnotám byl proveden t-testem. Test je statisticky významný na hladině p < 0,05 (Tabulka 8). Tabulka 8. Test průměrů proměnných TStance% a TSwing% vůči referenční hodnotě pro skupinu pacientů. Referenční Proměnná
Průměr
hodnota
t
p
TStance%
64,979
60,000
7,181
<0,001
TSwing%
34,729
40,000
-7,694
<0,001
Vysvětlivky k tabulce: t - hodnota testovacího kritéria, p - hladina statistické významnosti, TStance% - stojná fáze (údaj v procentech), TSwing% - švihová fáze (údaj v procentech) Výsledky
analýzy
dat
prokázaly
statisticky
významný
rozdíl
v procentuálním zastoupení stojné a švihové fáze v rámci krokového cyklu v porovnání se stanovenou normou u souboru pacientů. 9.3 Posouzení výzkumné otázky V3 V této kapitole jsou uvedeny výsledky získané při posuzování výzkumné otázky V3, která se zabývá rozdílností v zastoupení stojné a švihové fáze v rámci krokového cyklu mezi souborem pacientů a kontrolních osob. K ověření výzkumné otázky byl zvolen t-test porovnávající hodnoty proměnných mezi skupinou pacientů a kontrolních osob. Test je statisticky významný na hladině p < 0,05 (Tabulka 9).
62
Tabulka 9. Test statistické rozdílnosti proměnných TStance% a TSwing% mezi souborem pacientů a kontrolních osob. Průměr
Průměr
(skupina
(kontrolní
Proměnná
pacientů)
skupina)
t
p
TStance%
64,979
64,181
-1,023
0,315
TSwing%
34,729
35,556
1,077
0,291
Vysvětlivky k tabulce: t - hodnota testovacího kritéria, p - hladina statistické významnosti, TStance% - stojná fáze (údaj v procentech), TSwing% - švihová fáze (údaj v procentech) Výsledky
analýzy
dat
neprokázaly
statisticky
významný
rozdíl
v procentuálním zastoupení stojné a švihové fáze v rámci krokového cyklu mezi souborem pacientů a kontrolních osob. 9.4 Vyjádření k výzkumným otázkám V1, V2, V3 Výsledky výzkumu ukázaly, že ani u jednoho ze souborů není dodrženo základní rozložení krokového cyklu mezi stojnou a švihovou fázi tak, jak uvádí literatura – 60 % pro stojnou fázi a 40 % pro švihovou fázi (porovnání s normou ukázalo statisticky významný rozdíl u obou souborů). Ve vzájemném porovnání průměrných hodnot obou souborů však nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl. Procentuální zastoupení stojné a švihové fáze u jednotlivých souborů a porovnání s normou ukazuje graf (Obrázek 8).
63
100 90
% krokového cyklu
80
40
35,556
34,729
60
64,181
64,979
Norma
Kontrolní skupina
Skupina pacientů
70 60 50 40 30 20 10 0
Stojná fáze
Švihová fáze
Obrázek 8. Grafické znázornění rozložení krokového cyklu mezi stojnou a švihovou fázi. 9.5 Posouzení hypotézy H01 V této kapitole jsou uvedeny výsledky získané při posuzování hypotézy H01, která se týká procentuálního zastoupení jednooporové fáze v krokovém cyklu u souboru pacientů. Test průměru proměnné SingleSupport% vůči referenční hodnotě byl proveden párovým t-testem. Test je statisticky významný na hladině p < 0,05 (Tabulka 10). Tabulka 10. Test průměru proměnné SingleSupport% vůči referenční hodnotě pro soubor pacientů. Proměnná
Průměr
Referenční
t
p
-7,374
<0,001
hodnota SingleSupport% 35,041
40,000
Vysvětlivky k tabulce: t - hodnota testovacího kritéria, p - hladina statistické významnosti, SingleSupport% - jednooporová fáze (údaj v procentech)
64
Výsledky analýzy dat prokázaly statisticky významný rozdíl mezi procentuálním zastoupením jednooporové fáze v rámci krokového cyklu v porovnání se stanovenou normou u skupiny pacientů. Na základě výsledků lze hypotézu H01 zamítnout. 9.6 Posouzení hypotézy H02 V této kapitole jsou uvedeny výsledky získané při posuzování hypotézy H02, která se týká procentuálního zastoupení jednooporové fáze v krokovém cyklu u kontrolní skupiny. Test průměru proměnné SingleSupport% vůči referenční hodnotě byl proveden párovým t-testem. Test je statisticky významný na hladině p < 0,05 (Tabulka 11). Tabulka 11. Test průměru proměnné TSingleSupport% vůči referenční hodnotě pro kontrolní skupinu. Proměnná
Průměr
Referenční
t
p
-9,792
<0,001
hodnota SingleSupport% 35,825
40,000
Vysvětlivky k tabulce: t - hodnota testovacího kritéria, p - hladina statistické významnosti, SingleSupport% - jednooporová fáze (údaj v procentech) Výsledky analýzy dat prokázaly statisticky významný rozdíl mezi procentuálním
zastoupením
jednooporové
fáze
v rámci krokového
cyklu
v porovnání se stanovenou normou u skupiny kontrolních osob. Na základě výsledků lze hypotézu H02 zamítnout. 9.7 Posouzení hypotézy H03 V této kapitole jsou uvedeny výsledky získané při posuzování hypotézy H03, která se týká rozdílnosti zastoupení jednooporové fáze v rámci krokového cyklu mezi skupinou pacientů a kontrolním souborem. K ověření
hypotézy
byl
zvolen
t-test
porovnávající
hodnoty
SingleSupport% mezi souborem pacientů a kontrolních osob. Test je statisticky významný na hladině p < 0,05 (Tabulka 12).
65
Tabulka 12. Test statistické rozdílnosti SingleSupport% mezi souborem pacientů a kontrolních osob. Proměnná
Průměr
Průměr
(skupina
(kontrolní
pacientů)
skupina)
SingleSupport% 35,041
35,825
t
p
1,037
0,308
Vysvětlivky k tabulce: t - hodnota testovacího kritéria, p - hladina statistické významnosti, SingleSupport% - jednooporová fáze (údaj v procentech) Výsledky analýzy dat neprokázaly statisticky významný rozdíl mezi procentuálním zastoupením jednooporové fáze v rámci krokového cyklu mezi souborem pacientů a kontrolní skupinou. Na základě výsledků nebyla hypotéza H03 zamítnuta. 9.8 Posouzení hypotézy H04 V této kapitole jsou uvedeny výsledky získané při posuzování hypotézy H04,
která
se
týká
procentuálního
zastoupení
dvouoporové
fáze
v rámci krokového cyklu u souboru pacientů. Test průměru proměnné TotalDoubleSupport% vůči referenční hodnotě byl proveden párovým t-testem. Test je statisticky významný na hladině p < 0,05 (Tabulka 13). Tabulka 13. Test průměru proměnné TotalDoubleSupport% vůči referenční hodnotě pro soubor pacientů. Proměnná
Průměr
Referenční
t
p
7,314
<0,001
hodnota TotalDoubleSupport% 29,956
20,000
Vysvětlivky k tabulce: t - hodnota testovacího kritéria, p - hladina statistické významnosti, TotalDoubleSupport% - celková trvání dvojí opory (údaj v procentech) Výsledky analýzy dat prokázaly statisticky významný rozdíl mezi procentuálním zastoupením dvouoporové fáze v rámci krokového cyklu v porovnání se stanovenou normou u skupiny pacientů. 66
Na základě výsledků lze hypotézu H04 zamítnout. 9.9 Posouzení hypotézy H05 V této kapitole jsou uvedeny výsledky získané při posuzování hypotézy H05, která se týká procentuálního zastoupení dvouoporové fáze v krokovém cyklu u kontrolní skupiny. Test průměru proměnné TotalDoubleSupport% vůči referenční hodnotě byl proveden párovým t-testem. Test je statisticky významný na hladině p < 0,05 (Tabulka 14). Tabulka 14. Test průměru TDoubleSupport% vůči referenční hodnotě pro kontrolní skupinu. Proměnná
Průměr
Referenční
t
p
9,672
<0,001
hodnota TotalDoubleSupport% 28,332
20,000
Vysvětlivky k tabulce: t - hodnota testovacího kritéria, p - hladina statistické významnosti, TotalDoubleSupport% - celková trvání dvojí opory (údaj v procentech) Výsledky analýzy dat prokázaly statisticky významný rozdíl mezi procentuálním zastoupením dvouoporové fáze v rámci krokového cyklu v porovnání se stanovenou normou u skupiny kontrolních osob. Na základě výsledků lze hypotézu H05 zamítnout. 9.10 Posouzení hypotézy H06 V této kapitole jsou uvedeny výsledky získané při posuzování hypotézy H06, která se týká rozdílnosti v zastoupení dvouoporové fáze v rámci krokového cyklu mezi souborem pacientů a kontrolních osob. K ověření
hypotézy
TotalDoubleSupport%
byl
zvolen
t-test
porovnávající
hodnoty
mezi souborem pacientů a kontrolních osob. Test je
statisticky významný na hladině p < 0,05 (Tabulka 15).
67
Tabulka 15. Test statistické rozdílnosti proměnné TotalDoubleSupport% mezi souborem pacientů a kontrolních osob. Proměnná
Průměr
Průměr
(skupina
(kontrolní
pacientů)
skupina)
TotalDoubleSupport% 29,956
28,332
t
p
-1,063
0,297
Vysvětlivky k tabulce: t - hodnota testovacího kritéria, p - hladina statistické významnosti, TotalDoubleSupport% - celková trvání dvojí opory (údaj v procentech) Výsledky analýzy dat neprokázaly statisticky významný rozdíl v procentuálním zastoupením dvouoporové fáze v rámci krokového cyklu mezi souborem pacientů a kontrolních osob. Na základě výsledků nebyla hypotézy H06 zamítnuta. 9.11 Vyjádření k hypotézám H01-H06 Výsledky uvedených hypotéz byly z části ovlivněny již daty, která vyplývají z výsledků získaných při posuzování výzkumných otázek. Jelikož nebyl ani u jednoho ze souborů dodržen poměr zastoupení stojné a švihové fáze v rámci krokového cyklu, je možno očekávat, že i rozložení samotné stojné fáze do jednooporové a dvouoporové části bude odlišné, než jak je stanoveno normou. Zastoupení fází jedné a dvojí opory u obou souborů znázorňuje graf (Obrázek 9).
68
100 90
% krokového cyklu
80 70 60 50
20,000
28,332
29,956
40,000
35,825
35,041
Norma
Kontrolní skupina
Skupina pacientů
40 30 20 10 0
Jednooporová fáze
Fáze dvojí opory
Obrázek 9. Grafické znázornění zastoupení jednooporové a dvouoporové fáze v rámci krokového cyklu. 9.12 Posouzení hypotézy H07 V této kapitole jsou uvedeny výsledky získané při posuzování hypotézy H07, která se týká porovnání délky kroku mezi skupinou pacientů a kontrolních osob. K ověření hypotézy byl zvolen t-test porovnávající hodnoty Step mezi skupinou pacientů a kontrolních osob. Test je statisticky významný na hladině p < 0,05 (Tabulka 16). Tabulka 16. Test statistické rozdílnosti proměnné Step mezi skupinou pacientů a kontrolních osob. Proměnná
Step
Průměr
Průměr
(skupina
(kontrolní
pacientů)
skupina)
62,903
63,842
t
p
0,362
0,720
Vysvětlivky k tabulce: t - hodnota testovacího kritéria, p - hladina statistické významnosti, Step - délka kroku (údaj v centimetrech)
69
Výsledky analýzy dat neprokázaly statisticky významný rozdíl v délce kroku mezi skupinou pacientů a kontrolních osob. Na základě výsledků nebyla hypotéza H07 zamítnuta. 9.13 Posouzení hypotézy H08 V této kapitole jsou uvedeny výsledky získané při posuzování hypotézy H08, která se týká porovnání rychlosti chůze (Speed) mezi souborem pacientů a kontrolních osob. K ověření hypotézy byl zvolen t-test porovnávající hodnoty Speed mezi souborem pacientů a kontrolních osob. Test je statisticky významný na hladině p < 0,05 (Tabulka 17). Tabulka 17. Test statistické rozdílnosti proměnné Speed mezi souborem pacientů a kontrolních osob. Proměnná
Speed
Průměr
Průměr
(skupina
(kontrolní
pacientů)
skupina)
1,200
1,268
t
p
0,908
0,372
Vysvětlivky k tabulce: t - hodnota testovacího kritéria, p - hladina statistické významnosti, Speed - rychlost (údaj v metrech za sekundu, m.s-1) Výsledky analýzy dat neprokázaly statisticky významný rozdíl v rychlosti chůze mezi souborem pacientů a kontrolních osob. Na základě výsledků nebyla hypotéza H08 zamítnuta. 9.14 Posouzení hypotézy H09 V této kapitole jsou uvedeny výsledky získané při posuzování hypotézy H09, která se týká porovnání hodnot Imbalance indexu (definován v kapitole 8.2.4.5) mezi souborem pacientů a kontrolních osob. K ověření hypotézy byl zvolen t-test porovnávající hodnoty Imbalance indexu mezi souborem pacientů a kontrolních osob. Test je statisticky významný na hladině p < 0,05 (Tabulka 18).
70
Tabulka 18. Test statistické rozdílnosti Imbalance indexu mezi soubory skupina pacientů a kontrolní skupina. Proměnná
Imbalance
Průměr
Průměr
(skupina
(kontrolní
pacientů)
skupina)
1,603
2,524
t
p
0,891
0,381
index Vysvětlivky k tabulce: t - hodnota testovacího kritéria, p - hladina statistické významnosti,
Imbalance
index
-
index imbalance
(nerovnováhy,
údaj
v procentech). Výsledky analýzy dat neprokázaly statisticky významný rozdíl v hodnotě Imbalance indexu mezi souborem pacientů a kontrolních osob. Na základě výsledků nebyla hypotéza H09 zamítnuta.
71
10 DISKUZE V této diplomové práci jsem se zabývala hodnocením chůze u pacientů s koxartrózou. Stereotyp chůze, jako jedna z aktivit běžného denního života, bývá u těchto pacientů narušen. Příčinou antalgické chůze, která se projevuje laterálními výchylkami trupu, je dysfunkce gluteálních svalů, které nedostatečně zastávají svou funkci jako stabilizátory pánve. Tato patologie bývá popisována jako kachní nebo Trendelenburgova chůze (Véle, 2006; Whittle, 2007). Dále jsem se zaměřila také na posouzení zdravotního stavu pacientů na základě dat získaných anamnestickým rozhovorem, nálezem kineziologického rozboru a vyplněním dotazníků hodnotících typ a míru bolesti, ztuhlost kloubu a obtíže při běžných denních činnostech. Výzkumu se zúčastnilo 12 pacientů s věkovým průměrem 50,58 let s diagnózou primární a sekundární koxartróza I.-III. stupně. U šesti pacientů se jednalo o bilaterální postižení. Poměr mezi pohlavími byl 8 žen a 4 muži. Ze studie byly vyloučeny osoby po závažných úrazech a operacích na dolních končetinách a na páteři, s poruchou hlubokého čití nebo radikulární symptomatikou na dolních končetinách a dále osoby se systémovým, autoimunitním nebo neurologickým onemocněním (stav po cévní mozkové příhodě, Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza mozkomíšní, morbus Bechtěrev, revmatoidní artritida a další). Do kontrolního souboru byli zařazeni probandi bez akutního i chronického postižení pohybového aparátu (bolesti kyčelních kloubů nebo bederní páteře), bez úrazů a operací na dolních končetinách a páteři, osoby neužívající analgetika a bez vyskytující se vrozené vývojové vady kyčelních kloubů. Tento soubor byl složen ze 14 žen a 5 mužů s věkovým průměrem 51,37 let. Vzhledem k hlavnímu zaměření práce, nebylo podrobněji vyhodnoceno velké množství dat získané z anamnézy pacientů a z nálezu kineziologického rozboru. Budoucí výzkumné práce by se tak mohly zaměřit na podrobnější zkoumání těchto dat například i v komparaci s dotazníky, které byly použity. Nedostatkem anamnestických dat však byla absence podrobnější zdravotnické dokumentace nebo popisu rentgenových snímků a z toho vyplývající nutnost spoléhat se pouze na informace získané rozhovorem s jednotlivými pacienty. Primárním účelem anamnézy (Tabulka 3) bylo především získání informací o pacientově zařazení či nezařazení do výzkumu. Získaná data však 72
také umožnila prvotní náhled na klinické obtíže pacientů způsobené danou diagnózou. Z odpovědí pacientů byla u většiny z nich zjištěna také přítomnost vertebrogenního syndromu. Ačkoliv ještě nebyla prokázána přesná souvislost mezi bolestmi dolní části zad a osteoartrózou kyčelního kloubu, bylo potvrzeno, že low back pain (LBP) je častou komorbiditou u pacientů s koxartrózou (French, O'Donnell, Cuddy, O'Connell, 2015). Velké procento účastníků této studie se také věnuje pravidelné pohybové aktivitě, nejčastěji se jednalo o kondiční chůzi, jízdu na kole a plavání. Je velkým pozitivem, že si pacienti uvědomují nutnost pohybového tréninku i nad rámec nebo po skončení rehabilitačního programu. Zdravotničtí pracovníci by této skutečnosti měli využívat, protože přináší lepší dlouhodobé výsledky (Hammer, Bieler, Beyer, & Midtgaard, 2016). Pacienti označili bolest za největší současnou obtíž. Nejčastěji se objevovala po zátěži. Námahová bolest bývá u těchto pacientů typická a v klidu většinou odezní. U více než poloviny vyšetřovaných pacientů se však objevovala i bolest klidová, která je typická až pro pozdější stádia a může negativně ovlivňovat pacientovu psychiku (Pavelka & Rovenský, 2003; Trnavský & Kolařík, 1997). V rámci kineziologického rozboru byly provedeny zkoušky, které mohou přinést charakteristické informace o koxartróze (Tabulka 4). Patrickův test se ukázal jako významná zkouška v diagnostice nitrokloubního postižení, i když tento test není specifickou zkouškou, protože může být pozitivní i v případě sakroiliakální poruchy. Většinou lze však určit primárně postižený kloub na základě lokalizace bolesti. Vhodné ovšem je doplnit zkoušku rolling testem. Provádí se pasivní rotace okolo dlouhé osy dolní končetiny, která je celá v extenzi. Dochází tak k pohybu pouze hlavice femuru vůči acetabulu a přilehlému kloubnímu pouzdru (Byrd, 2007). Bohužel tento test nebyl před započetím výzkum zařazen mezi prováděné zkoušky. Studie však ukazují, že je spolehlivým identifikátorem nitrokloubní bolesti (Cibere et al., 2008) Oproti tomu zkouška ověřující platnost kloubního vzorce se neukázala jako příliš spolehlivá. Přestože by omezení pasivního rozsahu dle daného vzorce mělo odhalit intrakapsulární poruchu, byl přítomen pouze u poloviny pacientů. Kloubní vzorec dle Cyriaxe je následujícího tvaru: zřetelné omezení flexe a vnitřní rotace, mírné omezení abdukce a nepatrné nebo žádné omezení addukce 73
a zevní rotace (Cyriax & Cyriax, 1993). Platnost kloubního vzorce u strukturálních poruch kyčelního kloubu nepotvrdila ve své práci Kyněrová (2011). Ani další studie neprokázala spolehlivost přítomnosti kloubního vzorce u pacientů s koxartrózou (Klässbo, Harms-Ringdahl, & Larsson, 2003). Stejní autoři zároveň zdůraznili poznatek, že nelze předpovídat pasivní rozsah pohybu na základě rentgenového snímku. Ve většině případů bylo u svalů s tendencí ke zkrácení diagnostikováno malé nebo velké zkrácení. Nejčastěji zkráceným svalem byl musculus rectus femoris. U velké části pacientů byl také zjištěn dolní zkřížený syndrom, který je ukazatelem svalových dysbalancí, jež mohou vést mimo jiné k nejistotě a nestabilitě při chůzi (Salaj, 2001; Várnayová et. al., 2002). Trendelenburgova zkouška odhalila typické oslabení gluteálních svalů při stoji na jedné dolní končetině. U většiny pacientů výzkumného souboru dané svaly nedokázali stabilizovat pánev v horizontále při stoji na jedné dolní končetině. Sekundární postižení těchto svalů se kromě pozitivní zkoušky projevuje i patologií chůze (Lewit, 2003; Pavelka & Rovenský, 2003; Sosna et al., 2008; Whittle, 2007). Dotazníky použité v této práci sloužili k získání podrobnějších informací o typu bolesti, míře ztuhlosti kloubů a jejich vlivu na vykonávání běžných denních aktivit. Krátká forma dotazníku bolesti McGillovy Univerzity 2 (SF-MPQ – 2) (Příloha 3), ve které měli pacienti vybrat vhodnou charakteristiku bolesti z nabízených deskriptorů a určit její intenzitu, byla pro pacienty na vyplnění nejnáročnější. I když vyplnění předcházela podrobná instruktáž, nabyla jsem dojmu, že pacienti od sebe nedokáží jednotlivé deskriptory rozlišit, nevyužívají celou stupnici od 0 do 10 a volí převážně deskriptory z horní poloviny dotazníku, jako by v průběhu vyplňování ztratili koncentraci. Možná i to je důvodem skutečnosti, že se v dotaznících objevilo 17 deskriptorů z celkových 22. Pacienti tedy svou bolest popisují i pro artrózu ne tolik typickými výrazy. Velké množství zvolených deskriptorů je i příčinou toho, že průměrné skóre u jednotlivých výrazů popisujících charakter bolesti je nízké a nepřekračuje 3,5 bodu na jedenáctibodové stupnici (včetně 0). Nejčastěji zvolenými deskriptory a současně nejvyšší skóre bylo zaznamenáno u bolesti vystřelující a tupé přetrvávající (Obrázek 2 a 3). 74
K obdobným výsledkům u pacientů s koxartrózou dospěl ve svých výzkumech i Opavský (2011). Dotazník interference bolestí s denními aktivitami (DIBDA) (Příloha 4) je na rozdíl od předchozího pacienty snadno pochopitelný, jeho vyplnění je rychlé a poskytuje okamžitý obraz o stavu pacienta ve vztahu k jeho omezení v běžných denních a pracovních činnostech. Právě proto Opavský (2012) doporučuje vždy kombinaci obou těchto dotazníků. Většina pacientů tohoto výzkumu zvolila možnost 2, tedy že od bolestí, které pociťují, se nedá zcela odpoutat, ale nebrání jim v provádění běžných denních a pracovních činností. Western Ontario & McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) (Příloha 5) je dotazník hodnotící kromě bolesti i ztuhlost a také potíže při provádění běžných denních aktivit. Porovnáním jednotlivých částí dotazníku na základě grafického znázornění odpovědí (Obrázek 5,6 a 7) bylo zjištěno, že nejvyšší relativní skóre dosáhla část WOMAC-B hodnotící míru ztuhlosti. Toto zjištění je v rozporu s analýzou anamnestických dat, kde nejvíce pacientů uvedlo bolest jako největší současnou obtíž a bývá také považována za nejtypičtější příznak osteoartrózy (Gallo, et al., 2007; Sosna et al., 2008). Pro vyhodnocení celkového skóre dotazníku WOMAC neexistuje oficiální klasifikace. Autoři pouze uvádějí, že nižší skóre znamená menší bolest, ztuhlost a jejich vliv na provádění běžných denních aktivit. Kanadští vědci však stanovili hodnotu 39 jako hraniční mezi konzervativní léčbou a implantací kloubní náhrady. Průměrné celkové skóre v této studii bylo 30 bodů, které se nachází pod výše uvedeným rozhodným skóre, a přednost by u těchto pacientů měly dostat konzervativní nefarmakologické a farmakologické léčebné postupy (Hawker et al., 2000). V české literatuře převládá názor, že pohybová léčba je v případě osteoartrózy pravděpodobně nejúčinnější. Jejím cílem je mimo jiné snížení bolesti, zvýšení svalové síly, úprava rozsahu pohybu v kloubech a prevence kontraktur. Následně dochází ke zlepšení stereotypu chůze a usnadnění činností běžného denního života (Sosna et al., 2008; Šteňo et al., 2008). Výsledky více studií ověřující vliv kinezioterapie na rozsah pohybu, svalovou sílu a vzdálenost, kterou jsou pacienti schopni ujít, ukázaly opak. Pohybový trénink podle nich nemá významný vliv na ovlivnění uvedených funkcí 75
(Bennell et al., 2014; Juhakoski et al., 2011; Svege et al., 2016). Toto zjištění, podpořené tvrzením o finanční náročnosti rehabilitační léčby (Bennell et al., 2014), vyvolává otázku, zda by pohybová léčba skutečně měla být metodou první volby
mezi
nefarmakologickými
konzervativními
přístupy
u
pacientů
s koxartrózou. Sporné postavení mezi léčebnými postupy zaujímá také farmakologická léčba. Některé názory doporučují kombinaci medikamentózní terapie a pohybové léčby, protože farmakologické tlumení bolesti zlepšuje toleranci k pohybové terapii. Kvůli častým nežádoucím účinkům však jiní autoři doporučují přistoupit k medikamentózní léčbě až v případě selhání konzervativní nefarmakologické terapie (Šteňo et al., 2008). Lidská chůze je základním lokomočním stereotypem, který umožňuje člověku přesun z místa na místo (Dvořák, 2003). K usnadnění analýzy chůze byl definován krokový cyklus, k jehož popisu se užívá jednotná terminologie. Jenomu krokovému cyklu odpovídá dvojkrok, během něj každá z dolních končetin vykoná fázi stojnou a fázi švihovou v poměru 60 % ku 40 %. Během stojné fáze můžeme dále rozlišit jednooporovou fázi, která svým trváním odpovídá švihové fázi druhostranné končetiny (tedy 40% krokového cyklu), a dvouoporovou, která se objeví dvakrát – vždy na začátku a na konci stojné fáze a v celkovém součtu trvá 20 % krokového cyklu (Obrázek 1) (Perry & Burnfield, 2010, Whittle, 2007). K vyšetření chůze pacientů s koxartrózou a zdravých probandů byl v tomto výzkumu použit optický měřicí přístroj Optojump Next. Výhody tohoto přístroje jsem spatřovala v tom, že vyšetření není pro pacienty časově ani fyzicky náročné, a rychlým měřením je možné získat velké množství dat. Pro vyšetřující osobu však bylo náročné opakované sestavování přístroje, jelikož se nedařilo koordinovat vyšetření většího počtu probandů současně. Práce se softwarem byla intuitivní, i když byl dostupný pouze v anglickém jazyce. Antalgická chůze u pacientů s koxartrózou se projevuje laterálními výchylkami trupu. Příčinou je dysfunkce gluteálních svalů a podvědomá snaha o snížení zátěže působící na postižený kloub (Véle, 2006, Whittle, 2007). Tuto patologií dochází i ke změně časoprostorových parametrů chůze, čímž se tato studie zabývala. Snaha odlehčit kyčelní kloub se projevuje prodloužením dvouoporové fáze na úkor jednooporové, zkracuje se délka kroku a snižuje se rychlost chůze 76
(Ananjeva et al., 2010; Cichy & Wilk, 2006; Illyés & Kiss, 2005; Kiss, 2009; Kubota et al., 2007; Rasch, Dalén, & Berg, 2010) Výzkumné otázky a hypotézy, které ověřovali vztah mezi výsledky skupiny pacientů a skupiny kontrolních osob, neprokázaly statisticky významný rozdíl mezi oběma soubory na hladině statistické významnosti 5%. Bylo však prokázáno, že některé parametry obou souborů se odlišují od všeobecné normy. Výzkumné otázky ověřovaly, zda je u souborů dodržen poměr stojné a švihové fáze krokového cyklu 60 % ku 40 %. U skupiny pacientů trvala stojná fáze průměrně 64,979 % a švihová fáze průměrně 34,729 %. U kontrolní skupiny to bylo 64,181 % a 35,556 %. Statistickou analýzou dat nebyl zjištěn významný rozdíl daných hodnot mezi výzkumnými soubory. Hodnoty obou parametrů se však významně lišily od normy. Mezi výsledky, které uveřejnila Kiss (2009), je hodnota trvání švihová fáze krokového cyklu u pacientů s unilaterální koxartrózou průměrně 34,7 % pro končetinu na straně postiženého kyčelního kloubu. Tento údaj se svou hodnotou velmi blíží výsledkům mého výzkumu. Na straně nepostiženého kyčelního kloubu uvádí Kiss (2009) hodnotu pro švihovou fázi 27,3 % krokového cyklu. Tento údaj se s výsledkem mého výzkumu příliš neshoduje. Nutno však připomenout, že Kiss (2009) srovnává data postižené a nepostižené končetiny u unilaterálního postižení, zatímco můj výzkum porovnává výsledky pacientů s koxartrózou a zdravých osob. V porovnání s normou jsou naměřené hodnoty švihové fáze nižší. Perry a Burnfield (2010) uvádí, že se zvyšující se rychlostí chůze se prodlužuje švihová fáze na úkor stojné. Pokud budeme analogicky uvažovat, že se švihová fáze zkracuje při nižších rychlostech chůze, můžeme tímto tvrzením vysvětlit i naše výsledky. Probandi se pohybovali po krátké dráze o délce 6 až 7 metrů, kde po počáteční akceleraci následovala téměř okamžitě decelarace pohybu, protože před výchozím a za cílovým bodem nebyl dostatečný prostor (délka dráhy byla nastavena tak, aby byl využit maximální prostor měřící místnosti). Baker (2013) připouští, že některé studie uvádějí, že stojná fáze trvá 62 % z celkové doby trvání krokového cyklu. Tento údaj je bližší výsledkům tohoto výzkum než norma, kterou uvádí například Perry a Burnfield (2010). Hypotézy H01 až H06 zkoumaly vztah hodnot jednooporové a dvouoporové fáze krokového cyklu mezi skupinami pacientů a kontrolní skupinou a také 77
srovnávaly dané hodnoty s normou. Hodnoty obou proměnných se statisticky významně lišily od normy. Mezi soubory však nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl. Průměrná hodnota jednooporové fáze byla 35,041 % krokového cyklu u skupiny pacientů 35,825 % u kontrolní skupiny. Norma uvádí 40 %. Průměrná hodnota dvouoporové fáze byla 29,956 % krokového cyklu u skupiny pacientů a 28,332 % u kontrolní skupiny. Norma uvádí 20 %. Vzhledem k tomu, že jednooporová fáze probíhá v okamžiku, kdy druhostranná končetina vykonává fázi švihovou, nejsou získané hodnoty na základě předchozích výsledků překvapivé. Výsledky zahraničních studií jsou rozdílné – shodují se v prodloužení dvouoporové fáze u pacientů s koxartrózou, ale hodnoty jsou různé. Lotyšská studie uvádí 28,67 % (Ananjeva et al., 2010) a maďarská dokonce 34,6 % (Kiss, 2009). Stejná studie zveřejnila i výsledky pro zdravou populaci, kde jsou hodnoty dvouporové fáze 23,3 %. Hypotézy H07 až H09 zkoumaly vztah hodnot proměnných rychlost, délka kroku a imbalance index mezi výzkumnými soubory. Průměrná rychlost u pacientů byla 1,200 m.s-1 a 1,268 m.s-1 u kontrolní skupiny. Průměrná délka kroku byla 62,903 cm u pacientů a 63,842 cm u kontrolní skupiny. Statistická analýze neprokázala významný rozdíl mezi danými hodnotami. Výsledky zahraničních studií, které prokázaly, že se u osob s koxartrózou zpomaluje chůze a zkracuje délka kroku, se tedy nepotvrdilo (Cichy & Wilk, 2006; Illyés & Kiss, 2005). Imbalance index poukazuje na stranovou asymetrii. Jeho hodnoty by tedy měly být zajímavé zejména u osob s unilaterálním postižením. Nepatrná asymetrie je však patrná i u zdravé populace. Mezi průměrnou hodnotou imbalance indexu 1,603 % u skupiny pacientů a 2,524 % u kontrolní skupiny nebyl nalezen statisticky významný rozdíl. Při vyhodnocování výsledků je nutné pamatovat na to, že norma nerozlišuje pohlaví, věk ani tělesnou stavbu jedince (Whittle, 2007). Otázkou zůstává, proč mezi pacienty a zdravou populací nebyl v žádném parametru zjištěn statisticky významný rozdíl. Porovnáním kompletních výsledků s výsledky zahraničních studií, se nabízí odpověď, že zjištěná data u skupiny pacientů se z větší části shodují s hodnotami jiných výzkumů. Předpokládám tedy, že
78
výsledky kontrolní skupiny, které by se měly blížit hodnotám norem stanovených pro zdravou populaci, jsou negativně ovlivněny faktory, o kterých píši dále. Nedostatkem této studie je malý výzkumný soubor. Ačkoliv výzkum probíhal 14 měsíců a se žádostí o kooperaci byla oslovena vybraná zdravotnická zařízení, se nepodařilo získat data většího množství osob. Z tohoto důvodu nebyla ve výsledcích rozlišena data podle pohlaví. Dalším limitujícím faktorem, jehož příčinou je opět nedostatek pacientů, je nehomogenita výzkumného souboru. Do skupiny pacientů s koxartrózou byly zařazeny osoby s bilaterálním i unilaterálním postižením. Po vzoru zahraničních studií by budoucí výzkum mohl obsahovat buď pacienty pouze s jednostrannou nebo pouze s oboustrannou poruchou, a nebo srovnávat data zdravé dolní končetiny s dominantní dolní končetinou zdravých osob a postižené dolní končetiny s nedominantní dolní končetinou zdravých osob. Problémem, se kterým se potýká každý výzkum podobného konceptu, je také kvalita kontrolního souboru. Zdravotní stav oslovených probandů nebyl podrobněji zkoumán, k dispozici jsem neměla zdravotnickou dokumentaci a musela jsem se tedy spoléhat pouze na tvrzení uváděné samotným osloveným účastníkem. V dnešní době následkem ,,moderního“ životního stylo po 40. roce života již většina osob trpí nějakým druhem bolesti. Ačkoli byl přístroj Optojump Next sestaven ve své maximální možné délce s ohledem na velikost laboratorní místnosti, naměřený počet kroků byl pro analýzu nedostačující. V průběhu výzkumu bylo navíc nutné vyšetřovací místnost změnit a dráhu tak o jeden metr zkrátit, čímž nebyla dodržena stejná vzdálenost u všech vyšetřovaných osob. Kiss (2010) uvádí, že minimální počet kroků potřebný k analýze je 25. Vzhledem k prostorovým možnostem na našem pracovišti by v budoucnu bylo vhodné provádět testování na běhátku. Použitý optický měřicí přístroj tuto konfiguraci umožňuje. Všechny výše uvedené nedostatky mohly negativně ovlivnit výsledky tohoto výzkumu.
79
11 ZÁVĚR Hlavní část práce se zabývá porovnáním vybraných parametrů chůze mezi pacienty s koxartrózou a kontrolních skupinou. Výsledky 12 pacientů s I. až III. stádiem osteoartrózy kyčelního kloubu byly srovnány s nálezem u 19 probandů kontrolní skupiny. U 6 pacientů se jednalo o bilaterální postižení. K hodnocení chůze byl použit optický přístroj Optojump Next. Kromě srovnání hodnot zvolených proměnných (stojná fáze, švihová fáze, jednooporová fáze, dvouoporová fáze, délka kroku, rychlost a imbalance index) mezi pacienty a zdravými probandy byli také některé výsledky srovnány s normou uváděnou v literatuře. Statistickou analýzou dat bylo zjištěno, že provedení chůze se ve sledovaných parametrech u osob s koxartrózou nijak významně neliší od zdravé populace. Naměřené hodnoty stojné, švihové, jednooporové a dvouoporové fáze krokového cyklu se však lišily od všeobecně uváděné normy u skupiny pacientů i kontrolní skupiny. Vedlejším s koxartrózou
na
cílem
bylo
základě
zhodnocení
anamnézy,
zdravotního
nálezu
stavu
kineziologického
pacientů rozboru
a vyhodnocení dotazníků zaměřených na bolest, ztuhlost a úroveň potíží při provádění běžných denních aktivit. Z anamnestických rozhovorů bylo zjištěno, že nejvíce obtěžujícím příznakem spojeným s diagnózou, je pro pacienty bolest, která bývá u většiny z nich i klidová. Bolest však nebrání pacientům v provozování pravidelné pohybové aktivity, i když jim potíže činí i běžná chůze. Vyhodnocením Krátké formy dotazníku McGillovy Univerzity (SF-MPQ - 2) bylo zjištěno, že nejčastěji zvolenými deskriptory popisujícími bolest u pacientů s koxartrózou byla bolest vystřelující a tupá přetrvávající. Tyto typy bolesti dosáhly i nejvyššího průměrného skóre na desetibodové stupnici. Mezi výsledky Dotazníku interference bolesti s denními aktivitami (DIBDA) se nejčastěji objevilo hodnocení bolesti na stupni 2, tedy že od bolestí se nelze zcela odpoutat, ale nebrání pacientům v provádění běžných denních aktivit bez chyb. Porovnáním průměrných skóre jednotlivých částí dotazníku Western Ontario & McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) bylo zjištěno, že nejvyššího relativního skóre bylo dosaženo v části hodnotící ztuhlost. Průměrné 80
celkové skóre dotazníku v rámci tohoto výzkumu odpovídalo 30 bodům. Jelikož se jedná o skóre nižší než 39 bodů, které bylo stanoveno kanadskými vědci jako hraniční, je u pacientů této studie vhodná terapie s využitím konzervativních metod. Dle nálezu kineziologického rozboru bylo u většiny pacientů vyhodnoceno anteverzní postavení pánve a přítomnost dolního zkříženého syndromu. Pozitivní Patrickův test, který není úplně specifickou zkouškou pro stanovení předmětné diagnózy, se ukázal spolehlivějším ukazatelem než kloubní vzorec, který byl přítomen u poloviny pacientů. Nejčastěji omezeným pohybem byla extenze a nejčastěji zkráceným svalem musculus rectus femoris. Jako významný klinický test se ukázala také Trendelenburgova zkouška, která poukazuje na typické oslabení gluteálních svalů jako stabilizátorů pánve.
81
12 SOUHRN Tato výzkumná práce se zabývala hodnocením chůze u pacientů s koxartrózou. Výsledky získané měřením pomocí optického přístroje byly srovnány se zdravou populací. Kromě tohoto hlavního cíle byl dále hodnocen zdravotní stav pacientů pomocí anamnézy, kineziologického rozbor a dotazníků zaměřených na bolest, ztuhlost a obtíže při vykonávání běžných denních aktivit. V teoretické části byly shrnuty poznatky o anatomii a kineziologii kyčelního kloubu. Podrobně byla popsána epidemiologie, etiopatogeneze, klasifikace a rizikové faktory podmiňující vznik osteoartrózy. Dále byla shrnuta diagnostika na základě vyhodnocení subjektivních a objektivních příznaků a rentgenového nálezu. V další části byl zdůrazněn průběh onemocnění a klinický obraz přímo u koxartrózy. V kapitole shrnující možnosti terapie artrózy kyčelního kloubu jsou zmíněny nefarmakologické, farmakologické a operační způsoby terapie včetně doporučeného schématu léčby. Teoretickou část práce uzavřela kapitola věnovaná chůzi, ve které byl popsán krokový cyklus a jeho parametry a jejich odchylky u pacientů s koxartrózou. Ve výzkumné části byly nejprve stanoveny cíle, výzkumné otázky a hypotézy. Následně byla podrobně popsána metodika výzkumu. Studie se zúčastnilo 12 pacientů a 19 zdravých osob. Vyšetření pacientů zahrnovalo odebrání anamnézy, kineziologický rozbor a dotazníky zaměřené na bolest, ztuhlost a obtíže při vykonávání běžných denních aktivit. Dále byl popsán průběh hodnocení chůze pomocí optického měřícího systému Optojump Next. Hodnocena byla délka kroku, rychlost, stojná a švihová fáze, jednooporová a dvouoporová fáze a imbalance index. Získané hodnoty byly statisticky zpracovány pomocí párového t-testu na a jako hladina statisticky významného rozdílu byla stanovena hodnota 5 %. Výsledná analýza dat ukázala, že poměr švihové a stojné fáze u pacientů i kontrolních osob se statisticky významně liší od normy uváděné v literatuře. Statisticky významný rozdíl byl zjištěn mezi normou a získanými daty (opět pro skupinu pacientů i kontrolní skupinu) i pro hodnoty jednooporové a dvouoporové fáze krokového cyklu. Žádný z výsledků však nepotvrdil statisticky významný
82
rozdíl v hodnocených parametrech chůze mezi soborem pacientů a kontrolních osob.
83
13 SUMMARY This research paper deals with the assessment of gait in patients with coxarthrosis. The results acquired by measurement using an optical instrument are compared with the healthy population. In addition to this main aim, health condition of the patients is assessed through medical history, kinesiological analysis, and questionnaires aimed at pain, stiffness, and difficulties in performing usual daily activities. The theoretical part summarises the knowledge of anatomy and kinesiology of the hip joint, with detailed description of the epidemiology, aetipathogenesis, classification and risk factors that condition the development of osteoarthrosis. Also, the diagnostics is summarised based on the assessment of subjective and objective symptoms and X-ray finding. The subsequent part emphasises the development of the illness and the clinical picture of coxarthrosis. The next chapter summarises the potential therapy of the hip joint arthrosis, including the non-pharmacological, pharmacological and surgical methods of therapy together with the recommended treatment schedule. The theoretical part is concluded by a chapter on the gait, which describes the walk cycle and its parameters and deviations in patients with coxarthrosis. The research part begins with setting the targets, research queries and hypotheses. Then, the research methodology is described in detail. The total of 12 patients and 19 healthy individuals took part in the study. The examination of patients includes investigation of their medical history, kinesiological analysis, and questionnaires aimed at pain, stiffness and difficulties in performing usual daily activities. Subsequently, the assessment of gait using the Optojump Next optical measurement system is introduced, with the evaluation of the stride length, pace, stance phase, swing phase, single support phase, double support phase and imbalance index. The values obtained were statistically processed using the paired t-test and the value of 5% was established as the level of statistically significant difference. The data analysis showed that the ratio of swing phase and stance phase in both patients and control individuals statistically differed from the norm found in literature. A statistically significant difference between the norm and the acquired data (both in the group of patients and the control group) was also found in the values of both the single support phase and double support phase of the 84
walk cycle. However, none of the results confirmed a statistically significant difference in the assessed parameters of gait between the patients and the control individuals.
85
14 REFERENČNÍ SEZNAM Ananjeva, T., Pavare, Z., & Vetra, A. (2010) Gait parameters in persons with total hip
arthroplasty.
Retrieved
29.5.2016
from
http://imik.wip.pw.edu.pl/kmib/biomechanics2010/images/stories/abstract/001 _ANANJEVA_Gait_parameters.pdf. Anonymous (n. d.). Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC). Retrieved 10. 2. 2016 from http://www.rheumatology.org/IAm-A/Rheumatologist/Research/Clinician-Researchers/Western-OntarioMcMaster-Universities-Osteoarthritis-Index-WOMAC. Baker, R. (2003).
Measuring walking: a handbook of clinical gait analysis.
London: Mac Keith Press. Beighton, P., Grahame, R., & Bird, H. (2012). Hypermobility of joints. London: Springer. Bennell, K. L., Egerton, T., Martin, J., Abbott, J. H., Metcalf, B., McManus, F., et al. (2014). Effect of physical therapy on pain and function in patients with hip osteoarthritis: a randomized clinical trial. Jama, 311(19), 1987-1997. Bijlsma, J. W. J., Berenbaum, F., & Lafeber, F. P. J. G. (2011). Osteoarthritis: an update with relevance for clinical practice. The Lancet, 377(9783), 2115-2126. Bronstein, A. M., Brandt, T., & Woollacott, M. H. (1996). Clinical disorders of balance, posture and gait. London. Byrd, J. W. T. (2007). Evaluation of the Hip: History and Physical Examination. North American Journal of Sports Physical Therapy , 2(4), 231–240. Cibere, J., Thorne, A., Bellamy, N., Greidanus, N., Chalmers, A., Mahomed, N., et al. (2008). Reliability of the hip examination in osteoarthritis: effect of standardization. Arthritis And Rheumatism, 59(3), 373-381. Cichy, B., & Wilk, M. (2006). Gait analysis in osteoarthritis of the hip. Medical Science Monitor, 12(12), 507-513. Cyriax, J. H., & Cyriax, P. J. (1993). Cyriax’s Illustrated Manual of Orthopaedic Medicine. Oxford: Butterworth-Heinemann. Čihák, R. (2011). Anatomie I. Praha: Grada. Doherty, M. & Doherty, J. (2000). Klinické vyšetření v revmatologii. Praha: Grada. Dungl, P. a kol. (2014). Ortopedie. Praha: Grada. Dworkin, R. H., Turk, D. C., Revicki, D. A., Harding, G., Coyne, K. S., Peirce Sadner, S., Bhagwat, D., Everton, D., Burke, L., Cowan, P., Farrar, J. T., Hertz, 86
S., Max., M. B., Rappaport, B. A., & Melzack R. (2009). Development and initial validation of an expanded and revised version of the Short-form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ-2). Pain, 144(1-2), 35-42. Dylevský, I. (2007). Obecná kineziologie. Praha: Grada. Dylevský, I. (2009). Speciální kineziologie. Praha: Grada. French, H. P., O'Donnell, B., Cuddy, V., O'Connell, P. (2015). Clinical features of low back pain in people with hip osteoarthritis: A cross sectional study. Physiotherapy Practice and Research, 36(1), 15-22. Gallo, J., Horák, P., Krobot, A., & Brtková, J. (2007). Artróza vláhonosných kloubů ve světle medicíny založené na důkazu. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Gallo, J. (2014). Osteoartróza: průvodce pro každodenní praxi. Praha: Maxdorf. Garstang, S. V., & Stitik, T. P. (2006). Osteoarthritis: Epidemiology, Risk Factors, and Pathophysiology. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 85, 2-11. Haladová, E., & Nechvátalová, L. (2011). Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: NCO NZO. Hammer, N. M., Bieler, T., Beyer, N., & Midtgaard, J. (2016). The impact of selfefficacy on physical activity maintenance in patients with hip osteoarthritis - a mixed methods study. Disability And Rehabilitation, 38(17), 1691-1704. Hawker, G. A. et al. (2000). Differences between Men and Women in the Rate of Use of Hip and Knee Arthroplasty. The New England Journal of Medicine, 342, 1016-1022. Hnízdil, J., Šavlík, J., Beránková, B., & Týkalová, J. (2007). Artróza v psychosomatickém přístupu. Artróza kyčelního kloubu. Informace pro pacienty, lékaře a fyzioterapeuty. Praha: Triton. Hoaglund, F. T., Steinbach, L. S. (2001). Primary Osteoarthritis of the Hip: Etiology and Epidemiology. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 9, 320-327. Horčička, V. (2004). Osteoartróza. Interní medicína pro praxi, 5, 238-243. Illyés, A., & Kiss, R. M. (2005). Gait analysis of patients with osteoarthritis of the hip joint. Physical Education and Sport, 3(1), 1-9. Janda, V., & Pavlů, D. (1993). Goniometrie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. 87
Janda, V., Herbenová, A., Jandová, J., & Pavlů, D. (2004). Svalové funkční testy. Praha: Grada Publishing. Juhakoski, R., Tenhonen, S., Malmivaara, A., Kiviniemi, V., Anttonen, T., & Arokoski, J. P. (2011). A pragmatic randomized controlled study of the effectiveness and cost consequences of exercise therapy in hip osteoarthritis. Clinical Rehabilitation, 25(4), 370-383. Kapandji, I. A. (1987). The psysiology of joints. Volume two. Lower Limb. London: Churchill Livingstone. Karachalios, T., Karantanas, A. H. & Malizos, K. (2007). Hip osteoarthritis: What the radiologist wants to know. European journal of radiology, 63(1), 36-48. Kellgren, J. H., & Lawrence, J. S. (1957). Radiological assesment of osteoarthrosis. Annals of the rheumatic diseases, 16, 494-502. Kiss, R. (2010). Variability of gait characterized by normalized deviation. Acta of Bioengineering and Biomechanics, 12(1), 19-23. Kiss, R. (2009). Variability of gait characterized by normalized deviation of parameters. In 26th Danubia-Adria Symposium on Advances in Experimental Mechanics (pp. 109-110). Leoben Montanuniversität. Klässbo, M., Harms-Ringdahl, K., Larsson, G. (2003). Examination of passive ROM and capsular patterns in the hip. Physiotherapy research international, 8(1), 1-12. Králová, M., & Matějíčková, V. (1985). Rehabilitace u revmatických nemocí. Praha: Grada Avicenum. Kříž, V. (2001). Artrózy. Rehabilitácia, 34(3), 175-179. Kříž, V., Čelko, J., & Buran, V. (2002). Artrózy a TEP kyčle, rehabilitace a lázeňská léčba. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 9(1), 14-22. Kubota, M., Shimada, S., Kobayashi, S., Sasaki, S., Kitade, I., Matsumura, M. et al. (2007). Quantitative gait analysis of patients with bilateral hip osteoarthritis excluding the influence of walking speed. Journal Of Orthopaedic Science: Official Journal Of The Japanese Orthopaedic Association, 12(5), 451-457. Kyněrová, E. (2011). Ověření platnosti kapsulárního vzorce dle Cyriaxe u strukturálních poruch kyčelních kloubů. Diplomová práce, Univerzita Palackého, Fakulta tělesné kultury, Olomouc. Lewit, K. (2003). Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Sdělovací technika. 88
L’Hermette, M., Polle, G., Tourny-Chollet, C., & Dujardin, F. (2006). Hip Passive Range of Motion and Frequency of Radiographic Hip Osteoarthritis in Former Elite Handball Players. British Journal of Sports Medicine, 40, 45-49. Melzack, R, (1975). The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain, 1(3),277-299. Melzack, R. (1987). The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain, 30(2), 191197. Microgate (2015). Optojump Next. User Manual. Retrieved 30.4.2015 from http://www.optojump.com/OptojumpNext/Media/Manuals/Manual-EN.PDF. Neumann, D. A. (2010). Kinesiology of the hip: A focus on muscular actions. Journal of orthopaedic & sports physical therapy, 40(2), 82-94. Olejárová, M. (2010). Současná mezinárodní doporučení pro diagnostiku a léčbu gonartrózy. Medicína pro praxi, 7(12), 470-474. Olejárová, M. (2007). Strukturu modifikující léky osteoartrózy. Medicína pro praxi, 2, 56-60. Olejárová, M., Šléglová, O., Dušek, L., Vencovský, J., & Pavelka, K. (2005). Hodnocení funkčního postižení u pacientůs gonartrózou – validizace české verze dotazníku WOMAC. Česká revmatologie, 13(2), 47-53. Opavský, J. (2003). Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Opavský, J. (2010). Specifika a rozdíly ve vyšetřování a v přístupu k pacientům s akutní nebo chronickou bolestí. Medicína pro praxi, 7(2), 76-79. Opavský, J. (2011). Bolest v ambulantní praxi. Od diagnózy k léčbě častých bolestivých stavů. Praha: Maxdorf. Opavský, J. (2012). Vyšetřování osob s algickými syndromy a klinické a experimentální metody hodnocení bolesti. In R. Rokyta, M. Kršiak, & J. Kozák (Eds.), Bolest: monografie algeziologie (pp. 176-184). Praha: Tigis. Pavelka, K. (2012) Doporučení České revmatologické společnosti pro léčbu osteoartrózy kolenních, kyčelních a ručních kloubů. Česká revmatologie, 20(3), 138-157. Pavelka, K., & Rovenský, J. (2003). Klinická revmatologie. Praha: Galén. Perry, J., &
Burnfield, J. M. (2010). Gait analysis: normal and pathological
function. Thorofare: SLACK.
89
Philippon, M. J., Maxwell, R. B., Johnston, T. L., Schenker, M., & Briggs, K. K. (2007). Clinical presentation of femoroacetabular impingement. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 15, 1041-1047. Poděbradský, J., & Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I. Praha: Grada. Rasch, A., Dalén, N., & Berg, H. E. (2010). Muscle strength, gait, and balance in 20 patients with hip osteoarthritis followed for 2 years after THA. Acta Orthopaedica, 81(2), 183-188. Salaj, R. (2001). Osteoartróza a její terapie v LDN Hostinné. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 8(3), 115-118. Sosna, A., Vavřík, P., Krbec, M., & Pokorný, D., a kol. (2008). Základy ortopedie. Praha: Triton. Svege, I., Fernandes, L., Nordsletten, L., Holm, I., & Risberg, M. A. (2016). LongTerm Effect of Exercise Therapy and Patient Education on Impairments and Activity Limitations in People With Hip Osteoarthritis: Secondary Outcome Analysis of a Randomized Clinical Trial. Physical Therapy, 96(6), 818-827. Šteňo, B., Šteňová, E., & Brnka, R. (2008). Osteoartróza – komplexná konzervatívna liečba. Ambulantná rehabilitácie, 6(2), 98-102. Trnavský, K. (2002). Osteoartróza. Praha: Galén. Trnavský, K., & Kolařík, J. (1997). Onemocnění kloubů a páteře v praxi. Praha: Galén. Várnayová, L., Sosíková, M., Vohlídalová, I., Kožantová, L., & Dobšák, P. (2002). Izomertická svalová síla u mužů a žen po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu. EuroRehab, 12(2), 92 - 98. Véle, F. (2006). Kineziologie. Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha: Triton. Weaver, J. L., & Ferg, M. (2010). Therapeutic measurement and testing: The basic of ROM, MMT, posture and gait analysis. Clifton Park: Delmar Cengage learning. Whittle, M. (2007). Gait analysis: an introduction. Edinburgh: Elsevier Butterworth-Heinemann. Zhang, W., et al. (2010). OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January 2009. Osteoarthritis Cartilage, 18(4), 476–499. 90
Zhang, W. et al. (2005). EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Annals of the Rheumatic Diseases, 64, 669 - 681.
91
14 PŘÍLOHY
Příloha 1. Informovaný souhlas
92
Příloha 2. Anamnestický dotazník
93
Příloha 3. Krátká forma dotazníku bolesti McGillovy Univerzity 2 (SF-MPQ - 2)
94
Příloha 4. Dotazník interference bolesti s denními aktivitami
95
Příloha 5. Western Ontario & McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC Index)
96
Příloha 6. Vyjádření etické komise
97
