Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury Význam plavání při léčbě ankylozující spondylitidy

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury

Význam plavání při léčbě ankylozující spondylitidy Diplomová práce (magisterská)

Autor: Bc. Michaela Konečná DiS., rekreologie, navazující magisterské studium Vedoucí práce: Doc. PhDr. Zbyněk Svozil Ph. D. Olomouc 2012

1

Jméno příjmení autora: Bc. Michaela Konečná DiS. Název závěrečné písemné práce: Význam plavání při léčbě ankylozující spondylitidy Pracoviště: Katedra společenských věd v kinantropologii Vedoucí: Doc. PhDr. Zbyněk Svozil Ph.D. Rok obhajoby: 2012 Abstrakt:

Plavání a aquafitness je nenásilná forma pohybové aktivity ve vodě, při

které nedochází k zatěžování kloubů a dochází k odlehčení organismu. Cílem práce je dokázat, že právě cíleně vybrané prvky plavání i cvičení ve vodě mají výrazný a pozitivní vliv při rehabilitační léčbě ankylozující spondylitidy. Dalším cílem bylo dokázat kladný vliv plavání na pohybovou zdatnost takto postižených klientů. Výzkum probíhal po dobu tří měsíců u dvaceti klientů ve věku 20 – 45 let obou pohlaví, kteří byli rozděleni do dvou skupin po deseti. Jednalo se o modelovou hodinu cvičení ve vodě a plavání doplněnou o cílené rehabilitační cvičení. Léčba jedné skupiny byla zaměřena pouze na prvky rehabilitačního cvičení, druhá skupina pak měla léčbu rozšířenou o plavání a cvičení ve vodě. Porovnání výsledků proběhlo prostřednictvím vstupního a výstupního kineziologického rozboru. Výsledky nám prokázaly pozitivní vliv aquafitness a plavání na pohybovou soustavu ve smyslu zvětšení pružnosti svalů, pohyblivosti páteře a kloubů, zkvalitnění

pohybových

stereotypů a následné zmírnění bolestivosti a celkových příznaků onemocnění.

Klíčová slova: revmatismus, autoimunní onemocnění, pohyb, pohybové stereotypy, tělesná zdatnost, životní styl, aquafitness, vitální kapacita plic, rehabilitace

Souhlasím s půjčováním závěrečné písemné práce v rámci knihovních služeb.

2

Author΄s first name and surname: Bc. Michaela Konečná DiS. Title of the thesis: The swimming and its importance in the treatment of ankylosing spondylitis Department: The department of social sciences in kinanthropology Supervisor: Doc. PhDr. Zbyněk Svozil Ph.D. The zdar of presentation: 2012 Abstrakt: Swimming and aqua fitness is non-violent form of physical activity in the water, no-load joints and there to lighten the body. The aim is to prove that it was purposefully selected elements of swimming and water exercise have a significant and positive impact on rehabilitation treatment of ankylosing spondylitis. Another objective was to prove a positive effect on physical fitness swimming to handicapped clients. Research carried out for three months for twenty clients aged 20 - 45 years of both sexes, who were divided into two groups of ten. It was a mock-hour workout in the water and swimming complemented by targeted rehabilitation exercises. Treatment with one group focused only on the elements of rehabilitation exercises, the second group then had an extended treatment of swimming and water exercise. The results were compared by means of input and output kinesiolo analysis. Results We demonstrated a positive impact aqua fitness and swimming motor system as defined muscles increase flexibility, mobility of the spine and joints, improve movement stereotypes and subsequent relief ofpain and overall symptoms.

Keywords: rheumatism, autoimmune diseases, movement, movement patterns, physical fitness, lifestyle, aqua fitness, vital lung capacity, rehabilitation

I agrese the thesis paper to be lent within the library service.

3

Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod odborným vedením Doc. PhDr. Zbyňka Svozila Ph. D., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a řídila se zásadami vědecké etiky.

V Olomouci dne

……………………

4

Děkuji Doc. PhDr. Zbyňkovi Svozilovi Ph. D. a pracovníkům i klientům rehabilitační kliniky Malvazinky v Praze za spolupráci, pomoc a cenné rady, které mi poskytli při zpracování závěrečné písemné práce.

5

OBSAH

1 ÚVOD …………………………………………………………………………. 8 2 SYNTÉZA POZNATKŮ ……………………………………………………… 9 2.1 Ankylozující spondylitida…………………………............... …………….

9

2.1.1 Definice AS……………………………………………………………..

9

2.1.2 Klinický obraz AS……………………………………………………… 11 2.1.3 Diferenciální diagnostika AS ………………………... ………………... 14 2.1.4 Prognóza a průběh AS……………………………….............................. 16 2.1.5 Terapeutické postupy …………………………………………………. 16 2.2 Cvičení ve vodě

………………………………………………………… 18

2.2.1 Aquafitness ………………………………………………………........ 18 2.2.2 Výhody vodního prostředí ……………………………………………. 19 2.2.3 Účinky vodního prostředí 2.2.4 Plavání

……………………………………………. 20

………………………………………………………………..

22

2.2.5 Podmínky realizace aquafitness ………………………………………

23

2.2.6 Pohyb ve vodě a zásady cvičení

24

2.2.7 Program aquafitness

……………………………………...

………………………………………………….. 25

2.2.8 Intenzita pohybového zatížení ve vodě ……………………………….. 26 3 CÍLE …………………………………………………………………………… 32 3.1 Hlavní cíl

…………………………………………………………………. 32

3.2 Dílčí cíle …………………………………………………………………. 32 4 METODIKA …………………………………………………………………... 33 4.1 Popis skupin ……………………………………………………………..... 33 4.2 Popis metodiky cvičení ve vodě ………………………………………….. 33 4.3 Popis metodik vstupního a výstupního vyšetření ………………………… 35 5 VÝSLEDKY …………………………………………………………………. 5.1 Vstupní a výstpní vyšetření klientů skupiny I.

43

... ………………………..

43

5.2 Vstupní a výstupní vyšetření klientů skupiny II. ………………………..

48

5.3 Komparace výsledků obou skupin …...........................................................

53

6 DISKUSE ……………………………………………………………………..

56

7 ZÁVĚRY ………………………………………………………………………

60

8 SOUHRN ………………………………………………………… …………..

61

6

9 SUMMARY ……………………………………………………………………. 62 10 REFERENČNÍ SEZNAM …………………………………………………….. 63

7

1 ÚVOD Plavání je pohybová aktivita, kterou lze provozovat od raného mládí až po úplné stáří. Ve vodě můžeme provádět cvičení, která budou pro náš pohybový aparát šetrnější než na suchu, přitom díky působení odporu prostředí budou mnohem intenzivnější. Pozitivního účinku vodního prostředí využíváme při oslabení podpůrného a pohybového aparátu dětí i dospělých, k regeneraci a kompenzaci u sportovců, pro cvičení osob s oslabeným krevním oběhem, cvičení aspiračně oslabených a otylých. Ankylozující spondylitida neboli Bechtěrevova nemoc výrazně snižuje kvalitu života nemocného. Rehabilitační cvičení je u postižených pacientů celoživotní a každodenní nezbytností. Cílem této práce je dokázat, že pohybové aktivity ve vodě jsou nedílnou součástí rehabilitační léčby u Morbus Bechtěrev. Plavání má jednak pozitivní vliv na průběh léčby jak v akutním tak chronickém stadiu onemocnění a především vede ke zmírnění příznaků i komplikací, které jsou s tímto onemocněním spojené. Onemocnění AS je pro pacienta nepříznivé. Pohybové omezení může nemocného vyřadit z pracovního procesu. Rehabilitační léčba má tedy nejen pohybový význam, ale rovněž psychologický. Při správném vedení a pozitivním přístupu klienta s tímto postižením, lze předejít nežádoucím komplikacím a žít plnohodnotným životem.

8

2

SYNTÉZA POZNATKŮ

2.1 ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLITIDA

2.1.1 DEFINICE AS Ankylozující spondylitida (Morbus Bechtěrev, Ankylozující spondylartritida, Bechtěrev, Séronegativní spondylartropatie, AS). AS

je chronická systémová choroba, která zánětlivým procesem zasahuje

osový skelet, SI klouby a klouby končetin. Jedná se o autoimunní onemocnění, kdy imunitní systém nemocného začne napadat některé struktury vlastního těla. Je jednou z mnoha forem artritidy. (Hromádková et al., 2002) Ankylozující spondylitida

patří k nejčastějším zánětlivým onemocněním

páteře. Projevuje se na synoviálních kloubech páteře a postupně vede k osifikaci páteře a přilehlých měkkých tkání. Přibližně u jedné poloviny pacientů se zánětlivý proces projevuje na kloubech kořenových (nejčastěji kyčelních nebo ramenních) – forma rhizomelická, vzácněji i na kloubech periferních – forma skandinávská. Páteř získává tzv. vzhled bambusové tyče. (Hromádková et al., 2002) Změny na páteři mohou probíhat směrem kaudokraniálním (ascendentní forma) nebo vzácněji kraniokaudálním (descendentní forma). (Rejholec, 1990; Klener et al., 1998; Ďuriš et al., 2001; Rovenský et al., 2000)

Obrázek 1. Průběh ankylozující spondylitidy (Olejárová, 2008)

9

•

U Bechtěrevovy choroby jsou cílem imunitního systému vazy podél obratlů, které zabezpečují stabilitu a pohyblivost páteře. Kromě toho bývají postiženy klouby mezi jednotlivými obratli a pak také skloubení mezi kostí křížovou a pánevním pletencem. Mnoho let trvající zánět postupně vede k poškození výše uvedených vazů a kloubů, k ukládání vápníku, vazy zkostnatí a pevně ztuhnou. Jednotlivé obratle jsou najednou spojeny nikoliv pohyblivě, ale napevno. Pohyblivost začne klesat.

•

Až u 95% postižených se vyskytuje antigen HLA-B27 (přítomnost tohoto antigenu v těle není podmínkou onemocnění, ale riziko onemocnění významně zvyšuje).

•

Rizikovými faktory pro nemoc je dědičnost ve spojení s vnějšími faktory.

•

Postihuje až 3x častěji muže než ženy.

•

Začíná mezi 15. a 30. Rokem života.

•

Probíhá chronicky, mnoho let.

•

Pojmenována byla podle svého objevitele ruského lékaře Vladimíra Bechtěreva, který ji roku 1892 poprvé popsal. (Pavelka et al., 2003; Kolář et al., 2009; Olejárová, 2008)

Obrázek 2. Zakřivení páteře u morbus Bechtěrev (Olejárová, 2008)

10

2.1.2

KLINICKÝ OBRAZ AS

Etiologie není známa, zvažují se infekční, genetické (rodinný výskyt je výrazný) a imunogenetické faktory. O infekčních faktorech svědčí zánětlivý charakter onemocnění a jednak možnost vzniku AS po prodělané, klinicky prokázané infekční nemoci. Jiná teorie poukazuje na častější výskyt infekcí v urogenitálním traktu, krevních chorob a entezopatií. Např. ulcerózní kolitida může ve své chronicitě zasáhnout i osový skelet a vyvolat podobné či stejné projevy AS (tzv. sekundární forma). Až 90% nemocných je nositelem antigenu HLA-B27 (Olejárová, 2008). Mezi genem kódujícím antigen HLA-B27 a AS se jednoznačně potvrdil vysoký stupeň asociace (Ďuriš et al., 2001; Rovenský et al., 2000).

Začátek nemoci je pomalý, bez celkových příznaků, až později je provázen zánětlivou bolestí zad, pro kterou je charakteristické: -

vznik v klidu, v noci či brzy ráno,

-

pohyb, rozcvičení či aplikace tepla přináší úlevu,

-

spojena s pocitem ranní ztuhlosti trvající déle než půl hodiny,

-

výskyt v mladém věku. Postižení osového skeletu se projevuje bolestí zad a její propagací do gluteální

krajiny a stehen, ale radikulární symptomatologie nebývá přítomna. Velmi častá je bolestivost SI kloubů. Akutní, náhle vzniklá bolest může být projevem spondylodiscitidy, chronickou komplikací pak může být osteoporóza a její rizika. Vedle bolesti je častým příznakem omezení hybnosti. Hybnost páteře je omezena nejdříve směrem do záklonu, poté rotace a nakonec do lateroflexe. Nejdříve tuhne oblast bederní páteře a dochází k prohlubování bederní a krční lordózy, což při předklonu pozorujeme jako „obraz dvojhrbu“ (Olejárová, 2008).

11

Obrázek 3. Obraz dvojhrbu (Olejárová, 2008)

V hrudním úseku se zvýrazňuje kyfóza, omezují se dýchací pohyby a dýchání se tak stává převážně bráničním. K tomu přispívá i postižení kostovertebrálních kloubů. Pokud je zasažena krční páteř, omezují se i pohyby hlavou, nejdříve rotace a poměrně dlouho zůstává zachována flexe a extenze.

Nemocný s AS má specifické postavení: -

předsun hlavy,

-

hrudní kyfóza, oploštění hrudníku,

-

vyrovnaná bederní lordóza,

-

atrofie gluteálního svalstva, vyklenutí břišních kontur (Ďuriš et al., 2001).

Postižení periferních kloubů se v úvodu může projevit jako časově ohraničená nebo epizodická artritida. Většinou je asymetrická s výskytem na dolních končetinách a může odeznít i bez následků. Chronická artritida velkých kořenových kloubů se vyvíjí spíše v průběhu onemocnění. Jedná se zejména o kloub ramenní a kyčelní. Koxitida (zánět kyčelních kloubů) se projevuje nočními bolestmi a zakrátko omezením pohyblivosti s rozvojem deformity ve flekčním a abdukčním postavení až vznikem ankylózy (Haberhauer, Skoumal, & Strehblow, 2010). Rozlišujeme typ osteoplastický (přechodná bolest, postupné omezení hybnosti), destruktivní (výrazná bolest, rychlé omezení hybnosti) a synostotický (intenzivní bolest, rychlý rozvoj ankylózy). Mimo kloubů kořenových jsou postiženy i sternoklavikulární, sternokostální, AC klouby a chrupavky žeber. K dalším typickým projevům AS patří entezitidy (bolestivé záněty v oblasti úponů šlach) vyskytující se zejména na dolních končetinách, např. úpon Achillovy šlachy či plantární aponeurózy (Olejárová, 2008).

12

Příznaky ankylozující spondylitidy jsou tedy kloubní i mimokloubní: •

v zásadě se nemoc projevuje tuhnutím kloubů, ve kterých dochází k nahrazování měkkých pružných tkání (vazivo, chrupavka) tkání tuhou - kostní, což vede k postupnému omezení hybnosti,

•

postihuje páteř a nosné klouby, meziobratlové ploténky i měkké tkáně v jejich okolí, úpony šlach a vazů, bolest pat s postižením Achillových šlach, bolesti jednotlivých kloubů,

•

prvními příznaky bývá nejčastěji bolest v oblasti křížokyčelních kloubů (pod bederní oblastí, místo spojení páteře s pletencem pánevním),

•

bolestivá ztuhlost, která často budí pacienty v noci - tuto ztuhlost obvykle rozcvičí - bolesti jsou nejsilnější v klidu, naopak při pohybu se zmírňují,

•

postupná ztuhlost páteře a hrudního koše, přetrvávající až chronická bolest páteře, nejčastěji křížové oblasti,

•

nejpozorovanějším postižením však bývá tuhnutí páteře, které vede většinou k jejímu ohnutí, pacienti pak chodí shrbení a v předklonu - dobře jsou změny patrné na rentgenových snímcích - v případě, že jednotlivé obratle nakonec "srostou", páteř se na RTG snímcích podobá "bambusové tyči" ,

•

bolesti v oblasti hrudníku - často dochází k tuhnutí původně chrupavčitého spojení žeber k hrudní kosti, což znemožňuje hluboké dýchání (bolest na hrudi při dýchání),

•

otoky, záněty, bolesti jednotlivých koubů - může postihovat velké klouby (koleno, kyčel) i malé periferní klouby (klouby prstů),

•

zánět oční duhovky (vyskytuje se až u poloviny všech onemocnění),

•

onycholýza (odlupování nehtů z nehtového lůžka),

•

postižení plic (plicní fibróza) a srdce,

•

celkové projevy zánětu - únava, teplota, bolesti, nechutenství a úbytek na váze. (Pavelka et al., 2003, Trnavský et al., 1990, Olejárová, 2008, Hromádková et al., 2002)

13

2.1.3 DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA AS

V diferenciální diagnostice je nutno odlišit stavy spojené s bolestmi zad v lumbosacrální oblasti a jednotlivé formy spondylartritid. Některé choroby nezánětlivého původu mohou velmi věrně imitovat AS, např. DISH = difúzní idiopatická skeletální hyperostóza, při níž vznikají hrubé, přemosťující osifikace, které také mohou splývat (Olejárová, 2008). Laboratorní vyšetření prokáže vysokou sedimentaci erytrocytů a zvýšenou hladinu CRP, které ale nemusí korelovat s aktivitou onemocnění. Přítomnost antigenu HLA-B27 je pozitivní v 85–95% a revmatoidní faktory v séru jsou negativní. AS je pokládána za imunologicky „tichou chorobu“ (Klener et al., 2002).

Ze zobrazovacích metod nám poslouží zejména RTG (rentgenologický) nález. Na snímku páteře jsou vidět syndezmofyty (jemné, zaoblené osifikace periferních oblastí meziobratlových plotének), které rostou vertikálně a vytváří přemostění až do celkové podoby bambusové tyče. V pokročilém stadiu je patrná osteoporóza, zkostnatění interspinálních a žlutých vazů, mimo oblast páteře i synostóza symfýzy apod. RTG periferních kloubů je podobný jako u revmatoidní artritidy. Zánět SI kloubů (sacroiliitida) je pro AS diagnosticky významná. V kloubu postupně dohází k erozím, sklerotizacím až ankylóze (Olejárová, 2008).

Podle RTG postižení páteře rozlišujeme čtyři stádia:

1. stadium – jednostranná sacroiliitida 2. stadium – oboustranná sacroiliitida 3. stadium – syndezmofyty na hrudní páteři 4. stadium – syndezmofyty na krční páteři Pokud je RTG negativní a máme podezření na sacroiliitidu, indikujeme magnetickou rezonanci (MR) či scintigrafii (izotopové vyšetření). (Olejárová, 2008; Ďuriš et al., 2001; Klener et al., 1998)

14

Tabulka 1. Seznam příznaků pro stanovení včasné diagnózy 1. bolestivost bederní páteře

ANAMNÉZA

-

pomalý začátek

-

přetrvávající klidová bolest déle než 6 týdnů

-

charakteristická zánětlivá bolest zad

2. epizoda otoku periferních kloubů, hlavně na DKK

3. bolestivost SI kloubů, kterou lze pomocí manévrů vyvolat OBJEKTIVNÍ NÁLEZ

4. nedostatečné rozvíjení bederní páteře při předklonu

5. artritida v kloubech DKK SKIAGRAFICKÝ

6. symetrická subchondrální skleróza SI kloubů

NÁLEZ

7. eroze v SI kloubech

LABORATORNÍ NÁLEZY

8. zvýšená hladina reaktantů akutní fáze a jiných 9. pozitivní nález HLA-B27 (Ďuriš et al., 2001)

V pokročilejším stadiu je vhodný jiný diagnostický postup.

15

2. 1. 4 PROGNÓZA A PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ

Pokud se včas onemocnění rozpozná a stanoví se adekvátní komplexní léčba, je životní i pracovní perspektiva nemocných příznivá (70–75%). Nepříjemnými zůstávají akutní exacerbace, které mohou vést k přechodné pracovní neschopnosti. Benigní forma AS je omezena na oblast sacroiliacálního kloubu či bederní oblast. Většinou však zvolna postupuje na kraniální úseky a vede tak ke ztuhlosti krční páteře. Horší prognózu představuje periferní typ s horečkou, výraznými celkovými projevy a často i s nálezem na srdci. Gravidita má na průběh nemoci negativní vliv (Serius, 2011). AS je onemocnění celoživotní, ale život výrazně nezkracuje. I když je AS nevyléčitelné onemocnění, dobře se léčebně ovlivňuje. Pokud nemocní vyvíjí úsilí, dbají na rady lékaře, důsledně zachovávají pokyny ohledně domácího cvičení a vše doplňují střídmým užíváním NSAID, je naděje, že se většina začlení do normálního života (Rovenský et al., 2000).

2.1.5

TERAPEUTICKÉ POSTUPY

Pravidelné cvičení je pro nemocného s AS každodenní a celoživotní nutností a musí se stát samozřejmou součástí každodenního režimu pacienta. Úkolem pohybové léčby je udržet dostatečnou plicní ventilaci, protože u pacientů trpících AS se snižuje vitální kapacita plic, což je omezuje při zátěži, např. při chůzi do schodů. Dalším cílem cvičení je udržení či zlepšení pohyblivosti páteře, a to do všech směrů (předklon, záklon, úklony i rotace). Dále je zde snaha nedopustit velkou deformitu páteře do předklonu, kdy pacient toto vyrovnává flekčním držením v kyčelních a kolenních kloubech. Také udržení svalové síly a protažení zkrácených svalů je nelehkým úkolem v dané cvičební jednotce (Hromádková, 2002). Pacient s AS je handicapován nejen pohybovým omezením, ale mohou se přidružit i další poruchy (infekce, zhoršení základního onemocnění). Velmi často se u formy rhizomelické setkáváme se zánětem kyčelních kloubů – koxitidou, která je ve většině případů oboustranná a znemožňuje pacientovi chůzi. Kloub se stává nefunkčním jak z hlediska pohybu, tak z hlediska nosnosti (Schrott, 2005).

16

Pacient s nefunkčními kyčelními klouby je indikován k náhradě kloubu, kdy doba mezi jednotlivými operacemi bývá asi 1 rok. Tuto dobu mohou neúměrně prodloužit další komplikace spojené s průběhem nemoci. K základní terapii AS patří pohybová léčba, která by měla být vhodným způsobem doplněna o farmakoterapeutickou péči. Podávají se nesteroidní antirevmatika (NSAID), která snižují zánětlivou reakci a působí analgeticky. Ze skupiny chorobu modifikujících léků (DMARDs) je předepisován již pouze sulfasalazin (Dítě et al., 2005, Olejárová, 2008, Trnavský et al., 1993).

Pokud standardní postup selhává (50% pacientů), volíme léčbu biologickou. Podstata spočívá v aplikaci látek, které tlumí aktivaci imunitních buněk účastnících se zánětlivé reakce nebo zpomalují účinnost cytokinů (produktů zánětlivé reakce), z nichž nejvýznamnější je cytokin TNF alfa. První mechanismus působení představuje tvorba protilátek, a tedy přípravek infliximab (Remicade). Jiným způsobem do procesu zasahuje solubilní receptor

etanercept (Enbrel), který

cytokin TNF alfa blokuje. Efektem je snížení počtu bolestivých a oteklých kloubů, pokles zánětlivých parametrů. Kontraindikován je pro těhotné nebo kojící ženy, pacienty

s velkým

rizikem

komplikací

(např.

vleklé

infekce),

nemocné

s prodělaným nádorovým onemocněním před méně než deseti lety a další. Nepodává se tam, kde je páteř již definitivně ztuhlá. Během léčby musí být pacient sledován revmatologem. Kromě pozitivních účinků se setkáváme i s účinky nežádoucími od jednodušších – alergických – až po těžší – např. anafylaktický šok. Přesto biologická léčba zůstává významným prostředkem, jak zlepšit kvalitu života nemocných s AS a jak zastavit či zpomalit průběh onemocnění (Praisová, 2008). Chirurgická léčba zahrnuje operační korekce a implantace totálních endoprotéz (nejčastěji kyčelních i kolenních kloubů).

17

2.2 CVIČENÍ VE VODĚ

2.2.1

AQUAFITNESS

Aquafitness jsou všechny pohybové aktivity ve vodě, které svým obsahem, způsobem provádění a intenzitou zátěže sledují oblast prevence a podpory zdraví. V aquafitness sledujeme kondiční cíle: aerobní zdatnost, rozvoj silových schopností, udržení pohyblivosti, ale i optimalizaci složení a tvaru těla, právě tak jako psychickou harmonizaci nebo příjemný společenský kontakt ( Janoušková, Muchová, 2004, 17).

Aquafitness je forma zábavného cvičení ve vodě, která využívá přirozeného odporu a vztlaku vody a představuje nenásilnou, avšak účinnou formu fyzické zátěže. Hodí se pro všechny věkové kategorie s různou úrovní fyzické zdatnosti. Aquafitness je zaměřeno na zlepšení všech složek fyzické zdatnosti: svalovou vytrvalost a sílu, správné držení těla, aerobní kapacitu, pružnost kloubů a nervosvalovou koordinaci (Rodriguezová–Adamiová, 2005, 8).

Rozeznáváme: •

Aqua-trénink – informace o působnosti vodního prostředí na lidský organismus s úzkou vazbou na zatěžování ve vodě, patří sem kondiční plavání. Kondiční plavání je doplňováno cvičením u vody a ve vodě jen účelově k obohacení části programu.

•

Plavání v aquafitness – plavecké dovednosti a různé plavecké způsoby.

•

Aqua-gymnastika - gymnastická cvičení a plavecké dovednosti zaměřené na pohybový rozvoj.

•

Aqua-aerobic – rozvoj aerobní zdatnosti, silový rozvoj a tvarování postavy, různé formy aerobního cvičení ve vodě s hudebním doprovodem (aqua-step-aerobik, aqua-kick box-aerobik, aqua-dyna-band-aerobik, aqua-jogging, aqua-walking, aqua-jumping) aqua-power (posilovací cvičení ve vodě) a aqua-strečink (protahovací cvičení ve vodě). Při aqua-aerobiku dochází k formování postavy a redukci tělesného tuku (Janoušková, Muchová, 2002, Tomková, 2003).

18

Dřív, než začneme s cvičením ve vodě, měli bychom zvládnout: 1. adaptaci na vodní prostředí, 2. základní plavecké dovednosti: •

dýchání ve vertikální poloze

•

dýchání v horizontální poloze

•

orientace ve vodě,

3. vzpřímený postoj s pevným držením těla, 4. sculling – osmičkový pohyb rukama, který slouží k udržení rovnováhy při cvičení v hluboké vodě. Jak ve své publikaci uvedla Benešová (1997). 2.2.2

VÝHODY VODNÍHO PROSTŘEDÍ

Vodní prostředí představuje pro lidský organismus řadu výhod: •

velkou výhodou je nadlehčení – člověk ponořený po ramena do vody „ztrácí“ přibližně 90% váhy, cvičení tak nezatěžuje kosti, klouby a ani páteř těla,

•

voda poskytuje 12x větší odpor než vzduch, je to dokonalý posilovací stroj,

•

odpor vody vyvíjí na všechny části těla stejný tlak – tzn., že při cvičení jsou protilehlé svaly procvičované oblasti zatěžovány rovnoměrně,

•

hydrostatický tlak ovlivňuje fyziologické procesy v těle – především zvyšuje vitální kapacitu plic, díky tomu dochází ke zvýšenému přívodu krve do svalů a celkovému zrychlení metabolismu, pomáhá snížit zadržování vody v těle,

•

díky tlaku vody na povrch těla dochází k mírnému masážnímu efektu a zároveň tedy k lepšímu odbourávání podkožního tuku a formování postavy,

•

srdeční frekvence při cvičení ve vodě je nižší,

•

tempo cvičení, zpomalené odporem prostředí, dává možnost správnému provedení cviku,

•

ve vodě je jen nízké riziko možnosti úrazu,

•

díky fyzikálním vlastnostem vodního prostředí mohou vedle sebe cvičit jedinci rozdílné úrovně zdatnosti, začátečníci, pokročilí i neplavci,

•

u nejistých cvičenců zůstávají pod vodní hladinou delikátně skryty kilogramy nadváhy nebo další „nedostatky“,

•

ve vodě zvládneme i cvičení, které by bylo na suchu pro nás velmi náročné. (Janoušková, Muchová, 2004, 67)

19

2.2.3

ÚČINKY VODNÍHO PROSTŘEDÍ

Vodní prostředí působí bezprostředně na člověka vlivy tepelnými, chemickými a mechanickými.

Tepelný vliv vodního prostředí Podstatou fyziatrické procedury je přenos tepelné energie z vody na tělo. Využíváme chemických složek vody a mechanické energie. Tepelná energie vody je ve srovnání se vzduchem 23krát větší, proto voda daleko výrazněji ohřívá nebo ochlazuje tělesný povrch. Pouhý pobyt ve vodě výrazně ovlivňuje metabolismus, krevní oběh, dýchání a funkci žláz s vnitřní sekrecí. I v klidové poloze ztrácí tělo ve vodě značnou část tepla, a to tím více, čím je voda chladnější. Organismus se chladnějšímu prostředí vody přizpůsobuje adaptační reakcí. Pocit chladu předchází následnému zúžení povrchového krevního řečiště. Tělo tak brání úniku tepla. Kůže zbledne v důsledku omezeného přítoku krve. Po několika minutách dojde k rozšíření kožních cév, pocit chladu ustupuje, kůže nabývá původní zbarvení. Pokud je prostředí chladnější, poměr mezi tvorbou tepla a jeho výdajem je značně porušen. Krevní řečiště se dále zužuje zejména v oblasti končetin a obličeje, zpomaluje se krevní oběh hlavně v žilách, zvyšuje se spotřeba kyslíku v tkáních. Vyšší podíl odkysličeného

krevního

barviva způsobuje

tmavší

odstín

krve,

dochází

k promodrání kůže, vzniká svalový třes. Taková situace snižuje a dokonce znehodnocuje očekávaný účinek cvičení ve vodě. Dle autorů Čechovská, Milerová, Novotná (2003). Podle teploty vody rozlišujeme vodu mrazivou (do 10 °C), studenou (do 20 ºC), vlažnou (do 32 ºC) indiferentní (do 34 ºC), teplou (do 37 ºC) a horkou (nad 37 ºC). Pro cvičení je nejvhodnější voda vlažná 26 – 28 ºC, vyšší teplota do 30 ºC je vhodná pro cvičení dětí, Těmto podmínkám odpovídá průměrná teplota vody většiny bazénů. Teplá voda snižuje tonus svalstva a uvolňuje klouby. Zvyšuje celkovou spotřebu energie při cvičení a zvyšuje únavu. Proto teplotě vody přizpůsobujeme namáhavost cviků a celkovou délku cvičení (Čechovská, Milerová, & Novotná, 2003, 15).

20

Mechanický vliv vodního prostředí Mezi mechanické vlivy patří především viskozita, hydromechanický odpor a turbulence (víření). Vodní prostředí svým odporem, který klade pohybujícím se končetinám, znemožňuje prudké pohyby, brzdí je, aniž by omezilo rozsah pohybu v kloubech. Při ponoření po kyčle stoupne minutový objem srdce o 5 %, při ponoření po krk o 60 %. Překonáním odporu vody, změnou tlaku vody na povrch těla při různé hloubce ponoření a řízeným dýcháním, zejména výdechem do vody, výrazně ovlivňujeme stlačení a vyprázdnění povrchových žil, naplňování velkých žil nitrohrudního prostoru, výkon srdce a plicní oběh krve. Mechanická energie, tření a víření vody při cvičení zvyšuje mechanické vlivy. Vířením vody vyvoláme masážní efekt jednotlivých částí těla, případně svalových skupin. Cokoli ponořené do vody s nižší specifickou hustotou, než je hustota vody, bude vytlačováno na hladinu. Tato vertikálně působící síla se nazývá vztlaková síla a působí opačně proti gravitační síle. Z hlediska hydromechaniky členíme pohyby cvičenců ve vodě na výkonné a pomocné. Výkonné vytvářejí hnací sílu při provádění cviků, jsou relativně rychlé a vyžadují střídavé úsilí při překonávání mechanických vlivů vody. Pomocné pohyby využívají vztlaku vody, její účinek je brzdící, jsou-li vedeny zcela nebo částečně vodou. Provádíme je relativně zvolna, relaxovaně, kombinujeme je s neutrálními účinky pohybů konaných vzduchem. Biomechanická charakteristika pohybů při cvičení ve vodě je dána stavbou kloubů, jejich tvarem a pohyblivostí, topografií svalů, které zabezpečují pohyblivost, a celkovým vlivem prostředí vody. Dle autorů Čechovská, Milerová, Novotná (2003).

Chemický vliv vodního prostředí Obsah minerálních a organických látek ve vodě limituje velikost vlivu na lidský organismus. V léčebných a termálních vodách je obsaženo větší množství kysličníku uhličitého a sloučenin jiných látek, které působí dráždivě na kůži, zvyšují její prokrvení a působí na činnost oběhové soustavy. Pro účely plaveckých bazénů jsou vody upravovány. Vyskytují se zde látky určené k dezinfekci, které jako oxidační látky ničí enzymy mikroorganismů.

21

Jedinci se zvýšenou citlivostí vůči těmto látkám reagují podrážděnou pokožkou i v případě přiměřené koncentrace roztoku. Přítomnost těchto látek může vyvolat i alergické potíže. Jak popisuje Benešová (1997).

2.2.4

PLAVÁNÍ

Plavecký pohybový návyk je komplex účelných, v prostoru a čase sladěných pohybů, které zajišťují ekonomický pohyb těla plavce ve vodě. Fyziologickým základem každého pohybu je systém podráždění v centrální nervové soustavě. Podráždění vznikají působením různorodých vnějších a vnitřních podnětů (sil). 1. Vnitřní síly vznikají uvnitř plavcova těla ve svalech. Vnitřní síly jsou vlastní, primární příčinnou pohybu. Podle zákona akce a reakce je třeba vytvořit vnější síly, aby nastal pohyb. 2. Vnější síly vznikají mimo plavcovo tělo nebo jako reakce na vnitřní síly. Počítáme mezi ně váhu, tření, odpor, prostředí a setrvačnost.

Svým významem zaujímá plavání v tělesné výchově přední postavení. Zahrnuje tři organizačně metodické celky: 1. Základní plavání – je počáteční etapa plaveckého výcviku jejímž cílem je naučit neplavce plavat. 2. Sportovní plavání – je celá etapa plaveckého tréninku s cílem dosáhnout individuálně nejvyššího výkonu. 3. Užité plavání – cílem je zvýšení celkové zdatnosti plavců nebo příprava k pracovním výkonům ve vodě. Patří sem plavání za ztížených podmínek, potápění apod.. (Černušák, Hoch et al., 1978)

Mezi úkoly a cíle jednotlivých organizačně metodických celků plavání patří zdravotní, rekreační, výchovné a tradiční aspekty. Zdravotní význam plavání je podmíněn hygienickým prostředím a spočívá ve všestranném působení plaveckého výcviku na organismus plavce (Černušák, Hoch et al., 1978, 107).

22

Plavání a pohyb ve vodě zvláště příznivě ovlivňuje: •

Termoregulační systém – vede k otužilosti.

•

Srdečně cévní systém – zvyšuje se jeho práceschopnost, zvyšuje se počet červených krvinek a hemoglobinu.

•

Dýchací systém – vodní prostředí a hydrostatický tlak znesnadňují dýchání, tím se zvyšuje vitální kapacita plic.

•

Podstatně zvyšuje metabolismus.

•

Činnost pohybového aparátu – příznivé ovlivnění kloubní pohyblivosti a posílení svalstva. Podobně ve své publikaci popisuje Černušák, Hoch et al. (1978).

2.2.5

PODMÍNKY REALIZACE AQUAFITNESS

Bazénové prostředí by mělo být dostatečné velké, pro jednu osobu je to prostor minimálně o ploše 2,50 x 2,25 m. Výhodou je pravoúhlý bazén se šikmým dnem. Bazén by měl mít dobře řešené akustické, termické a klimatické parametry. Důležité je i osvětlení, normou požadovaný hygienický standard a úroveň zázemí (toalety, sprchy, šatny), které by mělo být bezbariérové. Z hlediska prevence zranění je důležitý bezpečný povrch dna, s protiskluzovou úpravou. V případě drsnějšího povrchu doporučujeme obuv do vody. Výhodou je také pevná opěrná tyč (po jedné straně, v úrovni hladiny) jako součást zařízení bazénu. Hloubka vody závisí na obsahu cvičení a na výšce cvičícího. Vhodná hloubka se pohybuje od 1,2 do 2,5 m. Teplota vody se doporučuje od 26 ºC do 32 °C.

Pomůcky mohou být plavecké: desky, plavecké žíněnky, tyče-woogle, plavecké rukavice, odporové destičky („packy“), plavecké pásy. Další pomůcky jsou převzaté z aerobiku: stepy, dynaband, freesbee talíř, vodní činky, expandery, stabilizační pásy, speciální obuv. Dále přístrojové posilování: AquaCycle, AquaClimber, AquaStepper, AquaPulldown apod. (Janoušková, Muchová, 2002).

23

2.2.6

POHYB VE VODĚ A ZÁSADY CVIČENÍ

Cvičíme v různé hloubce: •

ve vodě mělké (po prsa) – ideální pro začátečníky, v mělké vodě vážíme zhruba 50% své hmotnosti na suchu,

•

přechodné (po ramena) – ideální pro většinu z nás, v přechodné vodě vážíme asi 10% své hmotnosti na suchu,

•

ve vodě hluboké – pro středně pokročilé a zdatné jedince. Díky účinkům nadlehčování a setrvačným proudům se může cvičenec nechat „vozit“. Je proto nutné vložit do prováděných pohybů sílu. Zvýšená síla pohybu vede ke zvýšení rychlosti a zvýšená rychlost zvyšuje odpor, tudíž se z vody stává „závaží v posilovně“. Většina negativních pocitů po první hodině, kdy máte dojem, že jste se příliš nezahřáli nebo neunavili, vychází právě z malé intenzity cvičení (Dolenská, 2011).

Osobní vybavení: •

plavky – sportovní střih z elastického materiálu, pro ženy plavky jednodílné, pro muže přiléhavé s gumou v pase,

•

plavecká čepice,

•

ručník nebo osuška,

•

obuv do vody – zabraňují uklouznutí a zlepšují stabilitu,

•

dostatečné množství nápoje bez CO2. Shodně zásady cvičení popisují Rodriguezová-Adamiová (2005), Benešová (1997), Okcert (1993).

Cvičení ve vodě u pacientů s ankylozující spondylitidou lze provádět individuálně i ve skupině, kdy využíváme účinků vodního prostředí. Procvičované části těla musí být ponořeny pod vodou, tj. páteř a kořenové klouby. Při cvičení ve vodě je vhodné využití zpěvu, čímž se značně podporuje dechová kapacita a takto vedená cvičební jednotka má pro pacienty velký psychologický význam (Hromádková et al., 2002, 137).

24

2.2.7 PROGRAM AQUAFITNESS

Při sestavování vlastního programu zvažujeme celkový počet

a frekvenci

cvičebních lekcí v časovém úseku (zpravidla v týdenním cyklu), délku trvání cvičebních jednotek, obsah činností, velikost zátěže - dobu cvičení určité intenzity nebo naplavané metry určitou rychlostí. Charakteristiky zatížení pro konkrétní cvičební jednotku i celý program se odvíjí od aktuální výkonnosti jedince a od cílů, které si klade. Měli bychom usilovat o dlouhodobější efekt. •

Frekvence určuje, jak často je účelné provádět zatěžování, sledujeme udržení a pozvolný rozvoj aerobní zdatnosti, zpočátku postačuje frekvence 2x, později 3x týdně s postupně se zvyšující intenzitou. Důležitý je pravidelný tréninkový režim.

•

Intenzita řeší problém, jakou úroveň zátěže během cvičení zvolit, aby efekt činnosti byl takový, jaký předpokládáme.

•

Doba trvání závisí na frekvenci a intenzitě prováděné činnosti. Pro udržení kondice je doba trvání nejméně 15 minut v dostatečné intenzitě (srdeční frekvence dosahuje alespoň 130 tepů za minutu), bez započítání rozcvičení, rozplavání a vyplavání. Typická aerobní zátěž trvá 20-30 minut.

•

Druh pohybové aktivity představuje obsah a program. (Dolenská, 2011)

Skladba cvičební lekce Vždy nejprve protahujeme zkrácené svaly, teprve potom posilujeme ochablé.

Úvodní část ( 5-10 minut), obsahuje především rozcvičení (warm up I) a protažení (warm up II). Cílem je zvýšení srdeční frekvence, zahřátí organizmu, příprava na zátěž a protažení zkrácených svalů.

Warm up I. – (5 minut)zahřátí, příprava organizmu na zátěž, cvičení nízké až střední intenzity (např.chůze, běh, vykopávání). Můžeme provádět i rozplavání (plavání v jednotlivých úsecích zrychlujeme).

25

Warm up II. - (5 minut) zvyšujeme intenzitu cvičení, zařazujeme zde ministrečink - krátké protažení zkrácených svalů po předchozím zahřátí.

Hlavní část – (30-35 minut) cílem je rozvoj aerobní vytrvalosti, svalové síly a tvarování postavy. Zrychlujeme cvičení (např. běh, vykopávání, jízda na kole) a zvětšujeme odpor vody použitím aqua-pomůcek (žížaly, činky).

Cool down – (5 minut) pozvolné snižování intenzity cvičení – relaxační cvičení střídáme s chůzí a poskoky, abychom neprochladli.

Závěrečná část •

Strečink – (5 minut) protahovací cvičení intenzívně provádíme jen v dostatečně teplé vodě, při cvičení dochází k protahování svalů, mobilizaci kloubů a snížení napětí ve svalech a šlachách, rozeznáváme strečink aktivní, pasivní, statický, dynamický, proprioceptivní.

•

Warm down – znovuzahřátí – (5 minut) organismus je nutné znovu rozehřát, abychom odcházeli s pocitem tepla a potřebné kalorie nebyly nahrazeny zvýšeným přísunem potravin (např. běh, poskoky, hry ve vodě, vyplavání). .

2.2.8

INTENZITA POHYBOVÉHO ZATÍŽENÍ VE VODĚ

Srdeční frekvence (SF) je frekvence srdečních stahů za jednu minutu a zjišťuje se např. sledováním úderů srdečního hrotu na hrudník nebo při nejrůznějších rentgenových vyšetřeních hrudníku, protože při srdečním stahu vzniká elektrický potenciál, je možné změřit SF i na EKG.

Tepová frekvence (TF) je frekvence tepů měřená na dostupných periferních tepnách (tep vzniká jako důsledek nárazu krve na stěnu tepny a jejího následného smrštění). Obě hodnoty jsou u většiny lidí absolutně stejné a liší se pouze způsobem měření.

26

Pro hodnocení intenzity pohybového zatížení ve vodě nám může dobře posloužit dynamika srdeční frekvence (SF), což je ukazatel velikosti zatížení. Podle jejích změn v průběhu a po skončení pohybové činnosti můžeme usuzovat na odezvu plavání a cvičení ve vodě na organizmus. Ruční měření srdeční frekvence po ukončení zátěže dnes nahrazují měřící zařízení registrující dynamiku SF průběžně (např.firmy Polar). Dají se použít i ve vodním prostředí. Novější modely jsou schopny poskytovat údaje nejen o srdeční frekvenci, ale i o maximální spotřebě kyslíku, energetické spotřebě, pomohou při určení individuálního zatížení. Pro určení důležitých individuálních pásem intenzity je třeba znát několik hodnot srdeční frekvence, které můžeme získat pomocí funkčního vyšetření nebo si je můžeme orientačně vypočítat. Vždy je dobré znát úroveň klidové srdeční frekvence, která se měří ráno po probuzení nebo po asi 20-30 minutách klidu v leže. Při ručním měření měříme srdeční frekvenci tlakem několika prstů na vřetenní tepnu na zápěstí. Srdeční frekvenci měříme vždy stejnou technikou po dobu určitého intervalu, nejčastěji 30 nebo 60 sekund. Srdeční frekvence ve vztahu k vodnímu prostředí vykazuje určité zvláštnosti. Při kontaktu obličeje s vodou se vybavuje tzv. ponořovací reflex, dochází k poklesu SF o 10-25 %. Při potopení celého těla dochází k dalšímu poklesu. Při plavání je tedy hodnota SF snížena o zhruba 7-13 tepů za minutu. Pokud měříme palpačně srdeční frekvenci ve vodě, počítáme počet tepů za 6 sekund a násobíme deseti. Je to z důvodu rychlého poklesu srdeční frekvence vlivem vodního prostředí. K podobným závěrům došli Čechovská, Milerová, & Novotná (2003), Janoušková, & Muchová (2004).

Příčiny snížení srdeční frekvence ve vodním prostředí •

Vyšší tepelná vodivost prostředí, která vede k určitému zpomalení metabolismu.

•

Působení vztlaku vody, kdy se zatížení při pohybu ve vodě, ve srovnání s pohybem na suchu o stejné intenzitě, snižuje.

•

Vodorovná poloha těla při plavání, kdy na základě usnadněného žilního návratu krve umožňuje tato poloha efektivnější srdeční práci.

•

Vyšší zatížení horních končetin. (Čechovská, Milerová, Novotná, 2003, 58)

27

Maximální srdeční frekvence Maximální srdeční frekvence (SFmax) je ovlivněna řadou faktorů, z nichž nejvýznamnější je věk. Výpočet maximální srdeční frekvence: •

pro muže:

SFmax = 220 – věk

•

pro ženy:

SFmax = 220 – věk

nebo

SFmax = 226 – věk

(např. u ženy ve věku 36 let je SFmax = 226 – 36 = 190 tepů za minutu, ve vodě se tato hodnota bude pohybovat okolo 178 – 180 tepů za minutu) (Trojan, 1996, 72).

Výhodnější než výpočet je samozřejmě získání individuální hodnoty SFmax pomocí zátěžového funkčního testu v laboratoři nebo v prostředí a činnosti, ke které se zatížení vztahuje – při plavání, aqua-gymnastice, aqua-aerobiku.

Aerobní a anaerobní práh Aerobní práh (AEP) je nejnižší hodnota zatížení, kdy ještě zvažujeme tréninkový efekt a má udržovací charakter.

Anaerobní práh (ANP) představuje nejvyšší hodnotu intenzity zatížení, kdy je možné ještě zjišťovat pohybovou činnost ekonomickým aerobním způsobem. Nad anaerobním prahem dochází ke změnám vnitřního prostředí organizmu. Kromě jiných změn je do krve vyplavován metabolit kyselina mléčná, laktát (La). Metoda stanovení koncentrace laktátu v krvi je metodou invazivní (tzn. vyžaduje drobný odběr krve) a slouží k

přesnějšímu vyhodnocení energetického krytí při

stupňovaném zatížení. Anaerobní práh lze stanovit z dynamiky SF nebo hodnot maximální spotřeby kyslíku (VO2max) během zátěžového testu. Lze využít i orientačních vzorců, kdy hladina ANP leží v pásmu 88-93 % SFmax: •

u mužů: ANP = (220-věk) x 0,9

•

u žen : ANP = (226-věk) x 0,9

Při kondičním trénování a hodnotách získaných výpočtem doporučujeme zvažovat více než samotnou hodnotu ANP pásmo s tolerancí ± 3 tepy.

28

Pro zjištění aerobního pásma, které je ideální ke zvýšení metabolismu tuků musíme znát maximální srdeční frekvenci. Pro získání spodní hranice pásma vynásobíme maximální tepovou frekvenci koeficientem 0,6 a pro horní hranici koeficientem 0,7 (Macáková, 2001).

Tabulka 2. Intenzita cvičení v závislosti na věku Věk

Srdeční frekvence při intenzitě

cvičenců maximální

střední

minimální

20 – 29

174

150

126

30 – 39

162

138

120

40- 49

150

126

114

50 – 59

138

120

102

60 - 69

132

114

94

70 a víc

126

108

84 (Jarkovská, 1987, 10)

Tyto hodnoty uvedené v tabulce jsou velmi individuální a dle našeho názoru nepřesné, snadno ovlivnitelné typem aktivity, pohlavím, tělesnou stavbou a přesným určením toho, co znamená minimální, střední nebo maximální intenzita.

Tělesná zdatnost Fyzická aktivita je tělesný pohyb vyvolaný kosterním svalstvem, vedoucí k energetickému výdeji. Cvičení představuje fyzickou aktivitu, která je plánovaná, strukturovaná, pravidelně se opakující, jejímž cílem je zlepšení a udržení fyzické kondice.

Tělesná zdatnost, která je cílem fyzické aktivity, je definovaná jako „schopnost vykonávat střední až intenzivní stupeň fyzické aktivity bez vetší únavy.“ Fyzická zdatnost muže být dosažena a udržována u nemocných v každém věku a v různé fyzické kondici.

29

Fyzická kondice zahrnuje kardiorespirační výkonnost, svalovou sílu a soubor vlastností, které se vztahují ke schopnosti vykonávat fyzickou aktivitu. Nejlépe se hodnotí pomocí maximální nebo vrcholové kyslíkové spotřeby, ale také pomocí metabolických ekvivalentů. Intenzita fyzické zátěže muže být definována v relativním nebo absolutním smyslu. Absolutní intenzita odráží míru energetického výdeje a vyjadřuje se v kJ, kcal nebo metabolických ekvivalentech (METs). Relativní intenzita se vztahuje k procentu maximálního aerobního výkonu a zpravidla se vyjadřuje jako procento maximální tepové frekvence nebo procento maximální kyslíkové spotřeby. Pohybová aktivita se dělí na dynamickou a statickou. Dynamická zátěž znamená pravidelné střídání kontrakce a relaxace, statická zátěž pak izometrický stah svalu proti fixnímu odporu. Dynamickou zátěž představuje chůze nebo běh. Statická zátěž se krátkodobě uplatňuje v různých denních činnostech, především při nošení břemen. Hovoříme-li o silovém tréninku, máme na mysli posilování svalstva horních i dolních končetin a trupu určitou zátěží na posilovacích trenažérech (Chaloupka, 2006). Intenzita zátěže Stanovení intenzity zátěže má zásadní význam. K dosažení tréninkového účinku musí být intenzita dostatečná, ale na druhé straně bezpečná, aby nemocného neodradila od pravidelného cvičení. Přetrvává nejednotnost v názorech, zda déletrvající zátěž nižší intenzity je srovnatelná se zátěží intenzivnější. Je pravděpodobné, že zátěž vyšší intenzity přináší nemocným lepší prognostický účinek. Intenzita zátěže se může blížit anaerobnímu prahu (ANP), ale neměla by ho překračovat. Anaerobní práh je definován jako stupeň zátěže, při kterém je aerobní metabolismus doplňován metabolismem anaerobním se vzestupem koncentrace laktátu v plazmě. Při zátěži nad úroveň ANP dochází také k aktivaci systému RAS a katecholaminu s větším nebezpečím výskytu arytmií a jiných komplikací. Většinou se stanovuje spiroergometricky z křivky spotřeby O2 a CO2. Při stanovení intenzity zátěže se tradičně vychází z relativně lineárního vztahu mezi spotřebou kyslíku a srdeční frekvencí. Proto se nejčastěji používá tréninková srdeční frekvence (TSF).

30

Existuje několik způsobu určení TSF: procenta maximální spotřeby kyslíku, procenta tepové rezervy, procenta maximální SF nebo symptomy limitované SF. Procenta maximální spotřeby kyslíku a anaerobního prahu spiroergometricky představuje optimální metodu stanovení vhodné intenzity zátěže. Známe-li srdeční frekvenci na úrovni anaerobního prahu, můžeme stanovit optimální intenzitu fyzického tréninku. Známe srdeční frekvenci, kterou nemocný může při tréninku dosahovat, ale neměl by ji překračovat (Chaloupka, 2006).

Procenta srdeční rezervy:

Výpočet srdeční frekvence podle srdeční rezervy je dán vzorcem: TSF = (SFmax.– kSF) × (0,7–0,8) + kSF Vysvětlivky: kSF – klidová srdeční frekvence (Chaloupka, 2006)

31

3

CÍLE PRÁCE

3.1 Hlavním cílem práce je zjištění terapeutického vlivu plavání a cílených pohybových aktivit ve vodě u pacientů postižených Bechtěrevovou nemocí. 3.2 Dílčí cíle práce: -

Zjištění vlivu plavání na tělesnou zdatnost.

-

Zjištění vlivu plavání na pohybové stereotypy a rozsah pohybu.

-

Zjištění vlivu plavání na vitální kapacitu plic.

-

Zjištění vlivu plavání na posílení svalstva.

-

Zjištění vlivu plavání na zmírnění progrese onemocnění morbus Bechtěrev.

-

Komparace výsledků vstupních a výstupních fyzioterapeutických vyšetření dvou zkoumaných skupin pacientů.

32

4

METODIKA

4.1 POPIS SKUPIN

Projektu se zúčastnilo dvacet klientů obou pohlaví ve věku 20 – 45 let. Součástí první skupiny klientů bylo 5 žen a 5 mužů, kteří se nacházeli v různém stadiu a průběhu onemocnění. Jejich léčba spočívala v aplikaci individuálního rehabilitačního cvičení a fyzikální terapie. Součástí druhé skupiny klientů bylo rovněž 5 mužů a 5 žen, kteří se nacházeli v různém stadiu i průběhu onemocnění, jejich léčba však byla navíc doplněna o cvičení ve vodě a plavání vedené fyzioterapeutem, tedy pod odborným dohledem. Obě skupiny byly vybrány cíleně a zvolené tak, aby se klienti ve skupinách co nejvíce podobali svou diagnózou a průběhem onemocnění. Délka projektu jsou 3 měsíce, tedy 12 týdnů, kdy klienti jsou hospitalizováni na rehabilitační klinice a jejich rehabilitační léčba (jak individuální cvičení, tak vodoléčebné procedury) probíhá denně.

Délka

individuálního fyzioterapeutického cvičení je 45 minut 1x denně. Cvičení se skládá z různých fyzioterapeutických metod a je cíleně řízeno fyzioterapeutem. Délka cvičení ve vodě je 60 minut 1x denně, cvičení ve vodě a plavání je skupinové pod odborným dohledem fyzioterapeuta. Počet lidí ve skupině je z kapacitních důvodů maximálně 10.

4.2 METODIKA CVIČENÍ VE VODĚ

Naše modelová lekce aquafitness je v podstatě rehabilitační cvičení ve vodě, je však doplněna o intenzivnější plavání, především plavecký způsob znak, který je důležitý jako prevence vzniku a prohlubování hrudní hyperkyfózy, dále o intenzivnější strečink a součástí jsou rovněž dechová cvičení, která jsou důležitá pro zlepšení vitální kapacity plic. K tomuto účelu využíváme rovněž zpěvu, který zařazujeme na začátku i na konci cvičení ve vodě, kdy klienti během rozcvičky a uvolnění využívají hlasový fond. Cvičební jednotka trvá 60 minut a obsahuje všechny předepsané části. Účinnost cvičení ve vodě je nejvydatnější, dosahuje-li voda po ramena stojícího cvičence. Cviky přizpůsobíme hloubce ponoru.

33

Po celou dobu cvičení vytváříme správný pohybový stereotyp, správné držení pánve a celého těla, prohlubujeme zásady správného dýchání, využíváme návyku plavců k maximálnímu nádechu, ke zvyšování vitální kapacity plic. Rozcvičení, které trvá 5-10 minut je zaměřeno na rozehřátí celého těla, rozcvičení provádíme buď na souši u bazénu anebo ve vodě formou rozplavání a pomocí her ve vodě. Při této fázi cvičitelka sleduje schopnost a pokročilost cvičenců a podle složení dané skupiny přizpůsobuje náročnost choreografie, popřípadě uvádí jednodušší i složitější alternativy jednotlivých cviků, které může každý dle svých schopností využít. Na konec zahřívací fáze navazuje protažení hlavních svalových skupin, které budou následně zatíženy. Vlastní cvičení zahajujeme cviky, které postupně zapojují svaly k posilování a protahování i uvolnění s častým střídáním poskoků a obratů, včetně kraulového kopání. Dále následuje aerobní část, při které se cvičenci učí jednotlivé cviky ve vodě a jejich správné provedení. Každý cvik je několikrát opakován s plným nasazením a soustředěním se na přesnost prováděných cviků a s postupným zvyšováním náročnosti. Změnou tempa může cvičitelka prohloubit aerobní účinek cvičení. Každá hodina aquafitness je jiná, jsou využívány rozličné druhy cviků a postupné střídání obtížnosti cviků. V této fázi dochází ke zvýšení aktivace pozornosti, paměti, koordinace pohybů a vytrvalosti. Délka trvání je 25- 30 minut. Třetí část je zklidnění tempa cvičení, aby se organismus připravil na pomalejší posilovací část, která bude následovat. Tato část trvá 5 – 8 minut. Posilování je nedílnou součástí naší modelové hodiny. Je zaměřeno na rozvoj horní i dolní poloviny těla. Kdy využíváme především odporu vody a dále také různých posilovacích pomůcek jako jsou míče, expandery, posilovací gumy apod. Posilovací část trvá zpravidla 10 – 15 minut a můžeme ji provádět jak ve vodě tak na souši na okraji bazénu. Závěrečnou část tvoří strečink, který je doprovázen relaxační hudbou a probíhá protahování všech svalů, které byly posilovány. Pro protahování je velmi důležitá teplota vody, kdy teplota vody musí být kolem 30 °C. Pro cvičení používáme vhodný hudební doprovod, sestavený ze skladeb s volnějším tempem. Sestava cviků může tak být umocněna prožitkem poslechu hudby. Cviky musí nutně navazovat na rytmické členění hudebního doprovodu.

34

Pro ozvučení bazénu jsou vhodné reproduktorové soustavy instalovaného místního rozhlasu. Používáme převážně instrumentální nahrávky, ale mohou být i zpívané. V průběhu cvičební jednotky vyžadujeme kázeň bez slovních projevů cvičenců, které znemožňují ovládnutí prostoru bazénu hlasem cvičitele. Zcela přirozeným a logickým doplňkem cvičení ve vodě je plavání. Zařazujeme jej na úvod cvičební jednotky jako formu zahřátí organismu a na konec jako vyplavání. Případně kombinujeme cvičební bloky s plaveckými. Střídáme statickou a dynamickou činnost. Při plavání usilujeme především o zdokonalování plavecké techniky a rozvoj plavecké vytrvalosti. Prodlužujeme úseky od 200 m do 1000 m jedním způsobem, nebo střídáme prsa, kraul, znak. Při plavání (mimo znaku) spojujeme pohybové cykly s výdechem do vody. Pro prsa je velmi důležité splývání.

Cvičení ve vodě probíhá denně mimo víkendy po dobu šesti měsíců, přičemž každá lekce je jiná, jednotlivé cviky jsou obměňovány. Pravidelně cvičící skupinu tvoří deset klientů ve věku 20 – 45 let, 5 žen a 5 mužů.

4.3 POPIS METODIK VSTUPNÍHO A VÝSTUPNÍHO VYŠETŘENÍ

Vstupní i výstupní vyšetření obsahují stejná vyšetření a měření, pro porovnání výsledků a možných změn parametrů v průběhu tří měsíců.

Mezi hlavní vyšetřovací metody patří: •

Kineziologický rozbor –

vyšetření rozsahu pohyblivosti páteře

–

vyšetření pohybových stereotypů a svalové síly

–

vyšetření zkrácených svalů

–

Krausův – Weberův test

–

měření obvodů a délek

•

Měření klidové tepové frekvence

•

Měření krevního tlaku

•

Měření tělesné hmotnosti

35

•

Měření aerobní zdatnosti prostřednictvím terénního testu – který probíhá pomocí „chodeckého testu“

•

Spirometrie – měření vitální kapacity plic

Metodika kineziologického rozboru K základnímu vyšetření rozsahů pohyblivosti páteře řadíme měření několika parametrů, které nás informují o možných patologiích páteře či svalů. Jedná se o Thomayerův příznak, který nás informuje o rozvíjení všech úseků páteře při předklonu a ukazuje také na zkrácení flexorů kolenních kloubů, což jsou svaly zadní strany dolních končetin s funkcí ohýbání kolen. Měříme vzdálenost mezi 3. prstem ruky a podložkou při plynulém maximálním předklonu s napnutými koleny. Fyziologické je, pokud se alespoň špičky prstů dotýkají podložky. Vzdálenost v centimetrech v pozitivních hodnotách, tedy pokud se špičky prstů nedotknou podložky, značí buď, výrazné zkrácení flexorů kolenních kloubů, nebo omezení pohyblivosti v oblasti páteře a svalů zad. Vzdálenost v centimetrech v negativních hodnotách, tedy pokud se celé dlaně, či jejich části dotýkají podložky, značí hypermobilitu v oblasti páteře nebo flexorů kolen. Hodnotíme rozvíjení páteře při předklonu, záklonu, úklonu a rotaci. K vyšetření pohyblivosti páteře používáme následující zkoušky: Schoberovu, Stiborovu, Čepojovu, dále Ottovu inklinační a reklinační vzdálenost, Forestierovu fleche a zkoušku lateroflexe (Kasík a kol. 2002, Haladová, 2008). Schoberova distance (trn L5 + označení vzdálenosti 10cm kraniálně, při předklonu normální prodloužení na 13-15cm), Stibor (rozvinutí páteře jako celku, vzd. C7 až L5 při předklonu aspoň o 6-7cm). Ottova reklinační a inklinační vzdálenost (vzdálenost TH1 – naměříme ve stoji 30 cm kaudálně) - Při inklinačním indexu se pacient maximálně předkloní a vzdálenost by se měla prodloužit o 3-4 cm. U reklinačního indexu se jedná o záklon a vzdálenost mezi značkami by se měla zkrátit o 2-3 cm. Obě hodnoty se sečtou – výsledná hodnota by měla být větší nebo rovna 4 cm.

36

Důležité je i vyšetření pánve, jelikož se zde velmi často nachází řada funkčních poruch. Na pánvi vyhmatáváme cristy a spiny, porovnáme jejich výškovou symetrii. Sledujeme postavení pánve s volně spuštěnými horními končetinami. Zjišťujeme případné odchylky v jejím postavení. Hodnotíme také funkci pelvifemorálních svalů pomocí Trendelenburgovy zkoušky. Součástí vyšetření pánve je i vyšetření sakroiliakálního kloubu (Kolář, 2009).

Mezi vyšetření svalové síly jsme zařadili vyšetření břišních svalů, tzv. vyšetření Kalternborn. Jedná se o excentrickou svalovou kontrakci (tzn. svaly se při kontrakci nezkracují, ale napínají). Vyšetření probíhá v leže na zádech, natažené dolní končetiny v kolenních kloubech jsou přednoženy ve flexi 90° v kyčlích. Vyšetřovaný se pomalu snaží pokládat natažené končetiny zpět k podložce, aniž by došlo k anteverzi pánve, což znamená k prohnutí zad v oblasti bederní páteře. Měříme úhel, který tvoří trup a dolní končetiny. Čím větší úhel, tím větší síla břišních svalů. Úhel menší než 120° znamená oslabení břišních svalů (Šídlová, 2000).

Vyšetření pohybových stereotypů je další důležité kineziologické vyšetření. Pohybové stereotypy jsou dané pohybové vzorce, které má každý jedinec zafixovány a informují nás o funkčním stavu pohybové soustavy. Všechny pohyby musí vyšetřovaný provádět pomalu. Při analýze jednotlivých stereotypů si všímáme hlavně časové závislosti aktivace jednotlivých svalů, přičemž začátek aktivace je důležitější než její ukončení. Měří se několik daných pohybů: stereotyp extenze v kyčli, abdukce v kyčli, flexe trupu, flexe šíje a abdukce v rameni. Pro každý stereotyp pohybu je daný jeden hlavní a ostatní pomocné svaly, které pohyb vykonávají. Pokud je stereotyp chybný, tzn. že dochází k aktivaci pouze pomocných svalů, mění se pohybové vzorce a aktivace posturálního svalstva. Dochází k vadnému držení těla a přetěžování jen určitých svalových partií a k následným funkčním poruchám páteře a kořenových kloubů (Janda, 1996).

37

K vyšetření zkrácených svalů jsme využili flexorů kolenních kloubů, které mívají výraznou tendenci ke zkrácení. Vyšetření probíhalo v leže na zádech, kdy se vyšetřovaný pokoušel zvedat postupně jednu a poté i druhou dolní končetinu od podložky, aniž by se pokrčila končetina v koleni. Měřil se úhel mezi podložkou a končetinou. Úhel menší než 85° znamená zkrácení svalů ohybačů kolenních kloubů, úhel 90° je norma. Shodně ve svých publikacích popisují Holíbková, Laichman (2002), Janda (1996), Stejskal (2004).

Krausův Weberův test je vyšetření fyzické zdatnosti běžné populace. Skládá se ze šesti jednoduchých testů. Používá se hlavně pro statické účely. Hodnocení se provádí bodovacím systémem. Průměrně tělesně zdatný jedinec dosáhne v testu bez větší námahy maximální počet 50 bodů. Bezvadné provedení se hodnotí deseti body. Neúplné provedení body 0 – 9. Test č.1 – leh na zádech,ruce pod hlavou, dolní končetiny nataženy. Fixujeme dolní končetiny nad kolenními klouby. Vyšetřovaný se má posadit z lehu bez pomoci rukou. Test č. 2 – leh na zádech, ruce pod hlavou, dolní končetiny pokrčeny v kyčlích a kolenou. Fixujeme dolní končetiny. Vyšetřovaný se má posadit z lehu bez pomoci rukou. Test č. 3 – leh na zádech, ruce pod hlavou, dolní končetiny nataženy. Vyšetřovaný má zvednout natažené dolní končetiny 25 cm nad podložku a vydržet v této poloze 10. sekund, poté se navrátí do výchozí polohy. Test č. 4 - leh na břiše, ruce pod hlavou, dolní končetiny nataženy, pod břicho malá poduška. Fixujeme dolní končetiny nad kotníky. Vyšetřovaný provádí extenzi trupu v plném rozsahu po dobu 10. sekund. Test č. 5 – leh na břiše, ruce pod hlavou, dolní končetiny nataženy, pod břicho malá poduška. Fixujeme hrudník. Vyšetřovaný zvedá obě dolní končetiny nad podložku po dobu 10. sekund. Test č. 6 – stoj spojný, vyšetřovaný provádí při natažených kolenních kloubech pomalý předklon a dotkne se na 3 sekundy podložky. Za splnění úkolu se nepřičítají body, při nesplnění se za každých 2,5 cm vzdálenosti prstů od podložky odečítá 1 bod. (Šídlová, 2000, 80)

38

Měření obvodů a délek se udává v centimetrech, pro statické zpracování v milimetrech. •

výška postavy – měření se provádí ve stoji u stěny, vyšetřovaný stojí zády ke stěně bez obuvi, stěny se dotýká patami, hýžděmi a lopatkami, výška postavy se udává v centimetrech

•

obvod hrudníku - měříme u mužů těsně nad prsními bradavkami a u žen přes střed sterna, maximální obvod hrudníku měříme při maximálním vdechu, poté změříme obvod hrudníku při maximálním výdechu, respirační amplituda pak udává pak udává rozdíl mezi těmito hodnotami, zvětšování hrudníku při vdechu umožňují dýchací svaly, respirační amplituda závisí na pružnosti hrudníku a na práci dechového svalstva

•

obvod břicha – obvod pasu měříme obyčejným krejčovským metrem uprostřed vzdálenosti mezi hřebenem kosti kyčelní a spodním okrajem posledního žebra, měření je ale nepřesné – stěna břišní je plastická a není měřena v místech pevných kostních bodů, měření je tedy pouze orientační

•

obvod boků – měří se ve výši maximálního vyklenutí hýžďových svalů Jak ve svých publikacích uvedli Janda (1996), Šídlová (2000).

Měření klidové tepové frekvence Zevním projevem činnosti srdce na obvodových tepnách je tep. Tep se nejčastěji zjišťuje na místech, kde tepny procházejí blízko kožního povrchu, například v loketní jamce nebo na zápěstí. Počet tepů za minutu, tedy tepová frekvence, se zvyšuje při horečce, při rozčílení nebo větší tělesné námaze. Měření tepové frekvence před tělesnou námahou a po ní a doba, za kterou tepová frekvence dosáhne původní klidové hodnoty, slouží ke zjišťování tělesné zdatnosti jedince. Pro měření tepové frekvence nahmatáme tep na vřetenní tepně v zápěstí nad palcem a k měření užijeme ukazovák, prostředník a prsteník jedné ruky. Počítáme počet tepů za minutu.

39

Metodika chodeckého testu: Chodecký test je určen pro zdravé osoby ve věku 20-65 let, jejichž zdravotní stav dovoluje rychlou chůzi. Rychlá chůze představuje mírně namáhavé a pravidelně ustálené kardiorespirační úsilí. Chodecký test je vhodný metodický postup pro odhad maximální aerobní kapacity, a to jak z hlediska doby trvání, tak z hlediska intenzity zatížení. Jedná se o test střední obtížnosti a jeho výhoda spočívá v možnosti provést vyšetření tělesné zdatnosti u větší skupiny osob najednou. Test udává uspokojivé výsledky i u osob s nadváhou, ovšem neuspokojivé výsledky pro osoby mimo uvedené věkové rozmezí a pro osoby ve výjimečně dobré kondici. Z důvodu možného zkreslení výsledků se vyhýbáme testování osob, kterým jsou aplikovány léky ovlivňující tepovou frekvenci např. betablokátory. Provedení U testovaných osob zjistíme věk a hmotnost (váhu) účastníků. Před testem a po jeho skončení se doporučuje provést protažení zejména svalů lýtek a stehen jako prevence bolestivosti a ztuhlosti. Před testem pochoduje vyšetřovaná osoba několik minut mírným tempem, potom asi 200 metrů zrychlí tak, aby našla svůj optimální rytmus. Vlastní test začne po 3 – 5 minutách uklidnění. Testovaný se snaží co nejrychleji ujít vzdálenost 2 kilometry, výhodný je ovál, povrch trati by měl být rovný a pevný. K zajištění validních výsledků bychom měli vyloučit negativní působení vnějších podmínek prostředí (vyšší teplotu okolí než 25°C nebo nižší než 0°C, studený protivítr, nevhodné oblečení včetně obuvi). Snaží se držet rovnoměrné tempo blížící se tempu maximálnímu. Čas se měří s přesností na 1 sekundu. Doba trvání testu závisí na věku, pohlaví a trénovanosti. Lze očekávat trvání 13 – 20 minut. Bezprostředně po ujití vytyčené trasy měříme u chodců tepovou frekvenci po dobu 15 sekund a násobíme 4x.

40

Ze získaných údajů lze vypočítat odhad ukazatele maximální aerobní kapacity (maximální spotřeby kyslíku VO2max). Maximální spotřeba kyslíku je takové množství kyslíku, které si organismus vezme z okolního prostředí (dýcháním) a převede ho k pracujícím svalům. Hodnota se udává v ml kyslíku na kilogram váhy za minutu. Její přesné zjišťování se provádí ve fyziologických laboratořích, což je poměrně náročná procedura, která nedovoluje měření více osob současně. Proto se stále zkouší určit tuto hodnotu pomocí jednoduchých terénních testů (chůze, běh ). Výpočet spotřeby kyslíku/kg hmotnosti podle vzorce: Muži = 186,6 – ( 5,32 x čas ) – ( 0,22 x TF ) – ( 0,32 x věk ) – ( 0,24 x hmotnost )

Ženy = 124,2 – ( 2,81 x čas ) – ( 0,12 x TF ) – ( 0,16 x věk ) – ( 0,24 x hmotnost )

(Čas – v minutách, TF – tepová frekvence, Hmotnost – v kg) Tabulka 3. Hodnocení maximální spotřeby kyslíku na kilogram hmotnosti těla (VO2max) můžeme provést podle standardu pro českou populaci podle věku a pohlaví: Věk / Zdatnost

Hluboce

podprůměrná

průměrná

podprůměrná

Vytrvalostně trénovaní

muži

ženy

muži

ženy

muži

ženy

muži

ženy

20

37,5

30,5

41,5

33,5

45,5

36,2

53,5

42,2

25

35,5

28,9

39,5

31,9

43,2

34,8

51,2

40,7

30

33,2

27,3

37,3

30,3

41,2

33,2

49,2

39,1

35

31,3

25,7

35,3

28,7

39,3

31,6

47,3

37,5

40

29,6

24,1

33,5

27,0

37,5

30,0

45,5

35,9

45

27,8

22,5

31,8

25,5

35,8

28,4

43,8

34,3

50

26,2

20,9

30,2

23,9

34,2

26,8

42,2

32,7

55

24,6

19,3

28,6

22,3

32,6

25,2

40,6

31,1

60

23,0

17,7

27,0

20,7

31,0

23,6

39,0

29,5

41

Index zdatnosti (IZ) hodnotíme body a vypočítáme ho podle následujícího vzorce: Muži: IZ (body) = 420 – (dosažený čas v minutách x 11,6) – (TF x 0,56) – (BMI x 2,6) + (věk v rocích x 0,2) Ženy: IZ (body) = 304 – (dosažený čas v minutách x 8,5) – (TF x 0,32) – (BMI x 1,1) + (věk v rocích x 0,4) IZ spolehlivě hodnotí tělesnou zdatnost nejdůležitějším údajem pro výpočet IZ je trvání testu.

Tabulka 4. Hodnocení tělesné zdatnosti podle indexu zdatnosti (IZ) chodeckého testu IZ (body)

Kategorie zdatnosti

Vysoce nadprůměrný

Více než 130

Nadprůměrný

111 – 130

Průměrný

90 – 110

Podprůměrný

70 – 89

Vysoce podprůměrný

Méně než 70 (Stejskal, 2004, 28)

Měření vitální kapacity plic Množství vzduchu, které se vymění při normálním dýchání je asi 500 ml; objem vzduchu, který můžeme vdechnout při nejhlubším vdechnutí je asi 2000 ml; objem vzduchu, který můžeme vydechnout při nejhlubším vydechnutí je asi 1500 ml; objem vzduchu, který při maximálním vdechu maximálně vydechneme, označujeme jako vitální kapacitu plic. Hodnoty jsou ovlivněny hmotností těla, trénovanosti dýchací soustavy, nemocí, kouřením cigaret a podobně. Postup měření pomocí digitálního spirometru MSP1 1. Zasuneme náústek do držáku. 2. Zapneme přístroj posunutím hmatníku tak, aby v okénku byl nápis FEV1 (část vitální kapacity vydechnutá za první sekundu – forced expiratory volume). 3. Pořádně se nadechneme a co nejrychleji a nejsilněji vydechneme do náustku. 4. Naměřenou hodnotu napíšeme do tabulky (údaje jsou uváděny přímo v litrech). 5. Posuneme hmatník nahoru, aby v okénku byl nápis FVC (maximální výdech vitální kapacity – forced vital capacity) a zobrazený údaj zapíšeme do tabulky. 6. Měření ukončíme posunutím hmatníku do polohy OFF.

42

5 VÝSLEDKY

5.1

VSTUPNÍ A VÝSTUPNÍ VYŠETŘENÍ KLIENTŮ SKUPINY I.

Na základě zjišťování úspěšnosti vlivu rehabilitační léčby (bez plavání), byly před začátkem celého programu a na jeho konci měřeny jednotlivé, statisticky významné, údaje. Tyto údaje byly zaznamenány do tabulek a vyhodnoceny. Všechna vyšetření byla prováděna u deseti klientů skupiny I., která se skládala z pěti mužů a pěti žen ve věku 20 – 45 let.

Tabulka 5. Vstupní a kontrolní vyšetření u klientů skupiny I. Vstupní vyšetření 5.9.2011 Skupina I.

Hmotnost

Spirometrie

Klient

( kg )

(ml)

1

92

3750

2

72

3

Kontrolní vyšetření 5.12.2011 kSF

Hmotnost

Spirometrie

kSF

( kg )

(ml)

74

91

4160

71

4330

72

70

4425

74

74

3690

64

75

3743

63

4

59

4458

67

58

4632

67

5

68

3789

71

68

3801

68

6

80

4100

79

78

4364

75

7

65

4054

67

69

4451

70

8

58

4006

70

62

4325

69

9

71

3832

73

71

3835

72

10

68

4364

77

69

4405

75

Průměr

70,7

4037,3

71,4

71,1

4214,1

70,4

Vysvětlivky: kSF = klidová srdeční frekvence Pomocí vstupních a výstupních vyšetření, které byly prováděny v rozmezí tří měsíců, jsme dospěli k závěru, že vlivem rehabilitační léčby (individuální cvičení a fyzikální terapie) došlo u většiny klientů k nárůstu tělesné hmotnosti (aktivní tělesné hmoty) v průměru o 1,1 kg. K nárůstu vitální kapacity plic v průměru o 176,8 ml. Dále k poklesu klidové srdeční frekvence v průměru o 1.

43

Tabulka 6. Vliv rehabilitačního cvičení na celkovou pohyblivost organismu (skupina I.) Vstupní vyšetření 5.9. 2011

Kontrolní vyšetření 5.12. 2011

Skupin a I. Klient 1.

Thomayer ( cm )

Stibor (cm)

VO2max (ml/min.kg)

Thomayer (cm )

Stibor (cm)

VO2max (ml/min.kg)

45

2

36,8

34

4

38,2

2.

15

4

28

8

5

29,3

3.

0

6

45,3

0

7

46,5

4.

5

5

38

0

5

39,4

5.

30

3

43,8

15

6

43,9

6.

55

0

33,7

30

3

35,7

7.

10

4

49,3

4

5

49,5

8.

2

5

33,9

0

7

36,1

9.

23

0

40,2

12

3

42,3

10.

18

0

31,4

15

5

32,6

Průměr

20,3

2,9

38,04

11,8

5

39,35

Vysvětlivky: VO2max - maximální aerobní kapacita vyjadřuje objem kyslíku, jenž je člověk při maximálním výkonu schopen zpracovat k tvorbě energie, ukazatel zdatnosti Thomayer - vyšetření pohyblivosti páteře, vzdálenost prstů rukou při předklonu od podložky Stibor - rozvinutí páteře jako celku, vzdálenost C7 až L5 při předklonu aspoň o 67cm

Vlivem rehabilitačního cvičení a fyzikální terapie došlo k výrazným změnám ve smyslu pohyblivosti páteře, kdy klesly hodnoty u Thomayerovy zkoušky v průměru o 8,5 cm. Objevily se pozitivní změny ve smyslu zvětšení celkového rozsahu pohybu krční páteře –bederní páteře v průměru o 2,1 cm. Dále došlo k nárůstu tělesné zdatnosti v průměru o 1,31 ml/min.kg.

44

Tabulka 7. Vliv rehabilitačního cvičení a fyzikální terapie na svalovou sílu a svalovou pružnost

Vstupní vyšetření 5.9.2011

Kontrolní vyšetření 5.12.2011

Klient

Kaltenborn

Flexe kyčlí

Kalternborn

Flexe kyčlí

1.

75°

P60° L55°

95°

P70° L60°

2.

105°

P70° L70°

110°

P80° L80°

3.

108°

P90° L90°

115°

P100° L100°

4.

96°

P80° L80°

100°

P85° L85°

5.

95°

P65° L65°

95°

P80° L80°

6.

115°

P55° L50°

120°

P75° L75°

7.

100°

P70° L70°

110°

P70° L70°

8.

120°

P90° L90°

125°

P90° L90°

9.

90°

P80° L80°

105°

P90° L90°

10.

115°

P70° L70°

120°

P75° L75°

Průměr

101,9°

P73° L72°

109,5°

P81,5° L80,5°

Vysvětlivky:

Kalternborn - vyšetření svalové síly břišních svalů, větší úhel znamená větší svalovou sílu Flexe v kyčli – ohnutí v kyčelním kloubu při nataženém koleni, úhel charakterizuje velikost zkrácení flexorů kolen

Vlivem rehabilitačního cvičení jsou ve všech těchto oblastech měření prokazatelně pozitivní výsledky, došlo k posílení slabých svalových skupin a protažení svalů zkrácených, zlepšila se mobilita i tělesná kondice všech klientů. Objevují se změny ve smyslu posílení oslabených svalových skupin, především vyšetřovaného břišního svalstva v průměru o 7,6 °. Rovněž došlo ke zvětšení rozsahu pohyblivosti kyčelních kloubů a protažení zkrácených svalových struktur v průměru o 8,5°.

45

Tabulka 8. Vliv rehabilitačního cvičení a fyzikální terapie na pružnost hrudníku (skupina I.) Vstupní vyšetření 5.9.2011 Klient

Kontrolní vyšetření 5.12.2011

Obvod hrudníku ( cm )

Obvod hrudníku (cm)

Respirační amplituda

Respirační amplituda

1.

4

5

2.

5

6

3.

8

8

4.

4

5

5.

8

9

6.

3

5

7.

8

8

8.

5

7

9.

3

6

10.

2

4

Průměr

5

6,3

Vysvětlivky: Respirační amplituda (RA) - rozdíl mezi maximálním a minimálním obvodem hrudníku v cm

Vlivem rehabilitační léčby došlo k mírnému nárůstu hodnot respirační amplitudy v průměru o 1,3 cm. Je to dáno větší pružností hrudníku vlivem uvolnění zkrácených svalových struktur a zvětšení rozsahu pohybu páteře ve všech jeho segmentech.

46

Tabulka 9. Statisticky významné hodnoty vstupních a výstupních vyšetření u klientů bez zařazení plavání do léčebného programu

Počet

T

Z

Úroveň p

Vyšetření skupina I.

Statisticky významné

Kg pre & Kg post

10

Spirometrie pre &

10

spirometrie post kSF pre & kSF post

10

Thomayer pre & Thomayer

10

post

16,00

0,28

0,78

0,00

2,80

0,01

11,50

1,30

0,19

0,00

2,67

0,01

NE ANO

NE ANO

RA pre & RA post

10

0,00

2,52

0,01

ANO

Kaltern. Pre &Kaltern. post

10

0,00

2,67

0,01

ANO

Stibor pre & Stibor post

10

0,00

2,67

0,01

ANO

VO2 max. pre & VO2 max.

10

0,00

2,80

0,01

post

ANO

Vysvětlivky: p – hladina významnosti Z – Wilcoxonův párový test Všechny označené hodnoty jsou statisticky významné na hladině p < 0,05.

Statistické zpracování prokázalo výrazný vliv rehabilitačního cvičení a fyzioterapie na léčbu ankylozující spondylitidy u většiny parametrů, statisticky nevýznamné jsou pouze hodnoty tělesné hmotnosti a klidové srdeční frekvence, kdy hodnoty vstupních a výstupních vyšetření jsou téměř beze změny.

47

5.2

VSTUPNÍ A VÝSTUPNÍ VYŠETŘENÍ KLIENTŮ SKUPINY II.

U skupiny II. zařazujeme do programu i plavání a pohybové aktivity ve smyslu aquafitness. Skupina II. se skládá rovněž z deseti klientů, pěti žen a pěti mužů, ve věku 20 – 45 let, kteří se podobají svými příznaky i průběhem onemocnění skupině I. Na základě zjišťování vlivu plavání na pohybovou i tělesnou zdatnost byly před začátkem celého programu a na jeho konci měřeny jednotlivé, statisticky významné, údaje, které jsou zaznamenány do tabulek a vyhodnoceny. U všech měření počítáme se statistickou odchylkou měření. Tabulka 10. Vstupní a kontrolní vyšetření u klientů skupiny II. Vstupní vyšetření 5.9.2011 Klient

Hmotnost

Spirometrie

( kg )

(ml)

1

89

3434

2

74

3

Kontrolní vyšetření 5.12.2011 kSF

Hmotnost

Spirometrie

kSF

( kg )

(ml)

78

93

3642

73

4125

73

70

4632

70

79

3723

68

80

3912

65

4

56

4508

69

58

4805

67

5

69

3812

68

68

3945

66

6

85

4321

75

86

4429

73

7

69

4206

69

69

4734

65

8

58

4017

76

62

4906

72

9

73

3754

72

73

3999

70

10

67

4582

78

69

4905

72

Průměr

71,9

4048,2

72,7

72,8

4390, 9

69,3

Vysvětlivky: kSF = klidová srdeční frekvence

Pomocí vstupních a výstupních vyšetření, které byly prováděny v rozmezí tří měsíců, jsme dospěli k závěru, že vlivem rehabilitační léčby, která byla doplněno o plavání, došlo ve většině případů k nárůstu tělesné hmotnosti (aktivní tělesné hmoty) v průměru o 0,9 kg. K nárůstu vitální kapacity plic v průměru o 342,7 ml. Dále k poklesu klidové srdeční frekvence v průměru o 3,4.

48

Tabulka 11. Vliv plavání na celkovou pohyblivost organismu (skupina II.)

Vstupní vyšetření 5.9. 2011 Klient

Kontrolní vyšetření 5.12. 2011

Stibor (cm)

VO2max (ml/min.kg)

1.

Thomayer ( cm ) 60

Stibor (cm)

VO2max (ml/min.kg)

35,9

Thomayer (cm ) 45

0

3

39,8

2.

21

0

29,6

17

5

32,8

3.

4

6

48,3

0

8

50,2

4.

7

4

39,4

5

7

45,3

5.

23

3

44,7

12

6

48,6

6.

47

0

39,2

35

5

39,8

7.

6

5

50,7

4

7

52,6

8.

0

7

36,8

0

8

38,9

9.

19

0

42,3

10

5

45,9

10.

16

0

37,1

11

4

39,9

Průměr

20,3

2,5

40,4

13,8

5,8

43,38

Vysvětlivky: VO2max - maximální aerobní kapacita vyjadřuje objem kyslíku, jenž je člověk při maximálním výkonu schopen zpracovat k tvorbě energie, ukazatel zdatnosti Thomayer - vyšetření pohyblivosti páteře, vzdálenost prstů rukou při předklonu od podložky Stibor - rozvinutí páteře jako celku, vzdálenost C7 až L5 při předklonu aspoň o 67cm

Vlivem plavání a pohybových aktivit ve vodě s prvky aquafitness došlo k nejvýraznějším změnám ve smyslu pohyblivosti páteře, kdy došlo k poklesu hodnot u Thomayerovy zkoušky v průměru o 6,5 cm. A rovněž současně k nárůstu hodnot u Stiborovy zkoušky v průměru o 3,3 cm. Dále došlo k nárůstu tělesné zdatnosti v průměru o 2,98 ml/min.kg.

49

Tabulka 12. Vliv plavání na svalovou sílu a svalovou pružnost Vstupní vyšetření 5.9.2011

Kontrolní vyšetření 5.12.2011

Klient

Kaltenborn

Flexe kyčlí

Kalternborn

Flexe kyčlí

1.

60°

P70° L70°

100°

P70° L80°

2.

100°

P80° L80°

115°

P85° L85°

3.

110°

P85° L85°

120°

P90° L90°

4.

95°

P68° L68°

105°

P85° L85°

5.

85°

P70° L70°

100°

P80° L80°

6.

105°

P60° L50°

115°

P70° L70°

7.

100°

P80° L80°

120°

P90° L90°

8.

115°

P90° L90°

125°

P100° L100°

9.

100°

P70° L70°

105°

P80° L80°

10.

105°

P80° L80°

110°

P80° L80°

Průměr

97,5°

P75,3° L74,3°

111,5°

P83° L84°

Vysvětlivky:

Kalternborn - vyšetření svalové síly břišních svalů, větší úhel znamená větší svalovou sílu Flexe v kyčli – ohnutí v kyčelním kloubu při nataženém koleni, úhel charakterizuje velikost zkrácení flexorů kolen

Vlivem pohybové aktivity ve vodě, jsou ve všech těchto oblastech měření prokazatelně velmi pozitivní výsledky, zařazením pohybové aktivity ve vodě došlo k posílení slabých svalových skupin a protažení svalů zkrácených, zlepšila se mobilita i tělesná kondice všech klientů. Díky plavání došlo k výrazným změnám ve smyslu posílení oslabených svalových skupin, především vyšetřovaného břišního svalstva v průměru o 14°. Rovněž došlo ke zvětšení rozsahu pohyblivosti kyčelních kloubů a protažení zkrácených svalových struktur v průměru o P 7,7° L 9,7°.

50

Tabulka 13. Vliv plavání na pružnost hrudníku (skupina II.) Vstupní vyšetření 5.9.2011 Klient

Kontrolní vyšetření 5.12.2011

Obvod hrudníku ( cm ) -

Obvod hrudníku (cm) -

Respirační amplituda

Respirační amplituda

1.

7

9

2.

0

5

3.

6

9

4.

8

9

5.

7

8

6.

2

5

7.

6

8

8.

8

8

9.

9

9

10.

2

6

Průměr

5,5

7,3

Vysvětlivky: Respirační amplituda - rozdíl mezi maximálním a minimálním obvodem hrudníku v cm

Vlivem rehabilitační léčby, která byla doplněna o plavání, se zvětšily hodnoty respirační amplitudy v průměru o 1,8 cm. Je to dáno větší pružností a roztažitelností hrudního koše vlivem uvolnění zkrácených svalových struktur a zvětšení rozsahu pohyblivosti páteře ve všech segmentech. Kdy cílenými prvky cvičení ve vodě a plaváním, spojeným s dechovým cvičením ve vodě, se zvětšila vitální kapacity plic.

51

Tabulka 14. Statistické zpracování vstupní a výstupních vyšetření po zařazení plavání do léčebného programu Počet

T

Z

Úroveň p

Vyšetření skupina II.

Statisticky významné

Kg pre & Kg post

10

Spirometrie pre &

10

spirometrie post kSF pre & kSF post

10

Thomayer pre & Thomayer

10

post

9,00

1,26

0,21

0,00

2,80

0,01

0,00

2,80

0,01

0,00

2,67

0,01

NE ANO

ANO ANO

RA pre & RA post

10

0,00

2,52

0,01

ANO

Kaltern. Pre &Kaltern. post

10

0,00

2,80

0,01

ANO

Stibor pre & Stibor post

10

0,00

2,80

0,01

ANO

VO2 max. pre & VO2 max.

10

0,00

2,80

0,01

post

ANO

Vysvětlivky: p – hladina významnosti Z – Wilcoxonův párový test Všechny označené hodnoty jsou statisticky významné na hladině p < 0,05.

Na základě statistického zpracování a porovnání vstupních a výstupních vyšetření, u druhé skupiny klientů, byl prokázán vliv plavání na rehabilitační i psychologickou léčbu klientů postižených ankylozující spondylitidou. Statisticky významné se ukázaly všechny parametry kromě hodnot tělesné hmotnosti. Parametr tělesné hmotnosti však není pro prokázání léčebného vlivu plavání směrodatný.

52

5.3

KOMPARACE VÝSLEDKŮ OBOU SKUPIN

Průběh vstupních i výstupních vyšetření probíhal u obou skupin shodným způsobem. Obě skupiny se skládaly z deseti klientů ve věku 20 – 45 let. V obou skupinách se nacházelo 5 mužů a 5 žen. Klienti ve skupinách měli všichni diagnostikováni ankylozující spondylitidu různého stupně. Našim cílem bylo najít klienty s co nepodobnějšími příznaky a na základě podobnosti prokázat pozitivní a výrazný vliv plavání na léčbu těchto klientů. Bohužel, i když jsme našli co nejpodobnější klienty s co nejpodobnějšími příznaky, hodnoty vstupních vyšetření se v obou skupinách někdy i výrazně lišily. I přesto, se nám však povedlo prokázat vliv plavání na celkovou léčbu klientů.

Skupina I. Klienti v první skupině byli léčeni prostřednictvím fyzikální terapie a individuální léčebné tělesné výchovy. U všech deseti klientů se po tříměsíční terapii objevily pozitivní změny ve smyslu zvětšení rozsahu pohyblivosti páteře, protažení zkrácených svalů, uvolnění hrudníku, zvětšení vitální kapacity plic, zlepšení tělesné zdatnosti i posílení svalstva viz. Tabulka 16. Rehabilitační léčba byla závislá na přístupu klienta k terapii, na jeho pohybových schopnostech i dovednostech. Lepší výsledky se objevovaly u klientů mladšího věku 20 – 35 let. U klientů starších, jíž byly změny v naměřených hodnotách menší, ale přesto naměřitelné.

Skupina II. Druhá skupina klientů se skládala rovněž z deseti členů, ve věku 20 – 45 let, pěti mužů a pěti žen. Do jejich léčebného programu bylo zařazeno cvičení ve vodě a samotné plavání. Na základě podrobného měření jednotlivých parametrů a srovnání výsledků vstupních a výstupních vyšetření bylo prokázáno, že plavání má značný vliv na celkovou fyzickou kondici, na zlepšení vitální kapacity plic a roztažitelnosti a pružnosti hrudního koše. Rovněž zkrácené svaly se vlivem vodního prostředí uvolňují a protahují lépe. Na základě využití odporu a vztlaku vody dochází k cílenému protiodporovému cvičení a tedy posilování vybraných oslabených svalových struktur. I u druhé skupiny klientů byly prokazatelně lepší výsledky u cvičenců mladšího věku, tedy 20 – 35 let. Jak je patrné v tabulce 16.

53

Avšak při statistickém porovnání skupiny I. se skupinou II. se objevila statisticky významná pouze hodnota klidové srdeční frekvence. Což prokazuje pozitivní vliv rehabilitačního cvičení a fyzioterapie na léčbu, ale plavání má dle statistiky pouze podpůrný charakter, nikoli významný. Dle naší vlastní spolupráce s klienty se ukázalo plavání jako výrazný fyzioterapeutický i psychologický prvek, který měl značně pozitivní vliv na léčbu m. Bechtěrev.

Tabulka 15. Komparace aritmetických průměrů (M) vyšetřovaných hodnot obou skupin Skupina I.

Skupina II.

Vyšetření

M

M

Kg pre

70,70

71,90

Kg post

71,10

72,80

Spiro pre

4037,30

4048,20

Spiro post

4214,10

4390,90

Thomayer pre

20,30

20,30

Thomayer post

11,80

13,90

Stibor pre

2,90

2,50

Stibor post

5,00

5,80

VO2 max pre

38,04

40,40

VO2 max post

39,35

43,38

RA pre

5,00

5,50

RA post

6,30

7,30

Kalternborn pre

101,90

97,50

Kalternborn post

109,50

111,50

Flexe kyčlí pre

P73° L72°

P 75,3° L74,3°

Flexe kyčlí post

P81,5 ° L80,5°

P 83° L84°

Vysvětlivky: M – aritmetický průměr pre – před, post - po

54

Prokazatelně výrazný vliv plavání na průběh léčby ankylozující spondylitidy byl zaznamenán především na základě vyšetření tělesné zdatnosti, celkové pohyblivosti páteře, zkrácených svalových struktur, svalové síly, vitální kapacity plic a pohyblivosti hrudníku. U všech těchto vyšetření byly změny v měření nejvýraznější. Během tří měsíců došlo vlivem plavání u všech deseti klientů ke zvětšení pohyblivosti páteře, uvolnění hrudníku, zvětšení vitální kapacity plic, posílení oslabeného svalstva, protažení a uvolnění zkrácených svalových struktur a k nárůstu tělesné zdatnosti. Je však důležité zdůraznit, že i samotné rehabilitační cvičení ve spolupráci s fyzikální terapií má velký vliv na progresi onemocnění. Avšak v kombinaci s plaváním a cvičením ve vodě je terapie účinnější.

Tabulka 16. Komparace výsledků naměřených hodnot obou skupin – rozdíl hodnot mezi vstupním a výstupním vyšetřením

Skupina I.

Skupina II.

Vyšetření

VKR - KKR

VKR - KKR

Hmotnost

1,1 kg

0,9 kg

Spiro

174 ml

315, 7 ml

Thomayer

8,5 cm

6,5 cm

Stibor

2,1 cm

3,3 cm

VO2 max

1,31 ml/kg.min

2,98 ml/kg.min

RA

1,3 cm

1,8 cm

Kalternborn

7,6°

14°

Flexe kyčlí

8,5°

P 7,7° L9,7 °

Vysvětlivky: VKR – vstupní kineziologický rozbor KKR – kontrolní kineziologický rozbor VKR – KKR = rozdíl

55

6 DISKUSE

Hlavním cílem práce bylo objasnění účinku plavání a aquafitness na pohybový systém u klientů trpících ankylozující spondylitidou. Doplněný o vlastní sledování a prokázání jeho příznivého vlivu na průběh a progresi tohoto onemocnění. Cíle se podařilo splnit a z výsledků je patrné, že skupinové cvičení ve vodě v kombinaci s individuálním rehabilitačním programem a fyzikální terapií má velmi významný vliv na kardiovaskulární systém, stav pohybového aparátu i dýchací systém. Můžeme konstatovat, že na základě komparace výsledků obou vyšetřovaných skupin, došlo u všech deseti klientů, kteří měli léčebný program doplněný o plavání a cvičení ve vodě, k pozitivním změnám hybnosti pohybového aparátu, držení těla, tělesné zdatnosti i vitální kapacity plic.

Pravidelným cvičením a následným

strečinkem postupně docházelo k posílení jednotlivých svalů, zvýšení pružnosti šlach a zvětšení pohyblivosti kořenových kloubů i páteře. U skupiny I., která se skládala z deseti klientů ve věku 20 – 45 let, jejichž léčebný program se skládal pouze z fyzikální terapie a individuálního cvičení vedeného fyzioterapeutem, se po třech měsících intenzivní terapie objevily změny u všech deseti klientů ve smyslu zlepšení pohybových stereotypů, zlepšení celkového držení těla, zvětšila se vitální kapacita plic a tělesná zdatnost, tedy i celková fyzická kondice. Je však důležité poznamenat, že každého klienta měl jiný fyzioterapeut, takže každý terapeut zvolil jiný postup rehabilitačního cvičení. Intenzita a průběh cvičení se odvíjel od pohybových schopností a dovedností jednotlivých klientů a také od individuálního přístupu samotných klientů k terapii. Změny byly znatelné při vyšetření kineziologického rozboru. Při vyšetření pohyblivosti páteře došlo u všech ke zvětšení rozsahu pohyblivosti páteře patrné na Thomayerově příznaku celkově o 8,5 cm. A rovněž u Stiborovy zkoušky se hodnota průměrně zvětšila o 2,1 cm. U všech klientů se tedy zvětšil parametr předklonu.

56

Při vyšetření pohybových stereotypů došlo u všech klientů ke zlepšení. Zvětšení svalové síly břišních svalů nám ukazuje vyšetření Kaltenborn, kde došlo v průměru ke zlepšení o 7,6 °. Tato hodnota nám ukazuje o kolik jsou břišní svaly schopnější udržet pánev bez prohnutí při pokládání dolních končetin v leže z přednožení. Zpevněné břišní svaly ovlivňují postavení pánve, typ a kvalitu dýchání a rozsah pohyblivosti hrudního koše. U devíti klientů došlo k posílení a zpevnění břišní stěny, což má nejen funkční, ale i estetický efekt. Mezi další ukazatel změny uvedeme vyšetření zkrácených svalů, kde jsme vyšetřovali flexory kolenních kloubů. Průměrně došlo k protažení o 8,5 °, to znamená, že průměrná flexe dolních končetin v kyčelních kloubech s nataženými koleny činí 80,5° – 81,5 °, což můžeme uvést jako mírný podprůměr. Tyto svaly bývají běžně ve zkrácení a málokdo jim věnuje zvýšenou pozornost. Způsobují špatné pohybové stereotypy. Podlehnutí špatným pohybovým návykům vede k přetěžování zejména zádových svalů a tím ke vzniku funkčních poruch, na které často navazuje vznik doprovodných bolestivých zádových syndromů. Pozitivní změny se objevily i v oblasti celkové fyzické kondice, kdy se zlepšila maximální spotřeba kyslíku v průměru o 1,31 ml/kg.min, dále taky spirometrické vyšetření, kdy došlo k nárůstu hodnot v průměru o 176,8 ml. Dle statistických výpočtů se jako statisticky významné ukázaly všechny hodnoty, kromě hodnot klidové srdeční frekvence a tělesné hmotnosti, Tyto výsledky prokazují kladný vliv rehabilitačního cvičení a fyzikální terapie na průběh a progresi onemocnění. Je nutné poznamenat, že hodnotící vzorek klientů byl velmi malý a přístup k terapii individuální. Skupina II. se skládala rovněž z deseti klientů, délka terapie byla také 3 měsíce, jen léčebný program byl doplněn o skupinové cvičení ve vodě a plavání. Je však důležité brát v úvahu, že cvičení ve vodě i plavání bylo skupinové. A i když bylo vedeno jedním fyzioterapeutem, který kladl důraz na správnost provedeného cviku nebo plaveckého stylu, nelze uhlídat všechny chyby, kterých se klienti při cvičení dopouští. Fyzioterapeut jim pouze slovně předává informaci o tom, jak daný cvik správně provést a jakých chyb se vyvarovat. U každého klienta pak závisí provedení cviku na tom, jak si uvědomuje své tělo a jakou má představu o pohybu.

57

U všech deseti klientů došlo ke změnám v naměřených parametrech na základě vstupního a výstupního vyšetření. Zlepšily se pohybové stereotypy, což se prokazatelně projevilo na vyšetření Kalternborn, tedy vyšetření svalové síly břišních svalů. Objevil se nárůst hodnot v průměru o 14°. Rovněž vyšetření zkrácených svalů mělo pozitivní výsledky, kdy pohyblivost kyčelních kloubů se u všech deseti klientů na základě cvičení ve vodě zvětšila v průměru o 7,7 ° – 9,7°. Další výrazné změny se objevily v rozsahu pohyblivosti jednotlivých segmentů páteře. V průměru se zvětšil parametr předklonu u Thomayerovy zkoušky o 6,5 cm a Stiborovy zkoušky o 3,3 cm. Páteř se stala tedy v jednotlivých segmentech pružnější a pohyblivější. Došlo k výraznému uvolnění hrudního koše, což je prokazatelné ve výsledcích spirometrie, kdy se zvětšila vitální kapacita plic o 342,7 ml a rovněž vyšetření roztažitelnosti hrudního koše, kdy došlo k nárůstu hodnot v průměru o 1,8 cm. Dále jsme se zaměřily na vyšetření tělesné zdatnosti, kdy se zvětšila hodnota maximální spotřeby kyslíku v průměru o 2,98 ml/kg.min. Při cvičení jsme se také zaměřovali na aktivaci m. gluteus maximus, jehož hlavní funkcí je zanožení dolní končetiny v kyčelním kloubu. Stav hýžďových svalů ovlivňuje postavení pánve, zatěžování a rozsah hybnosti dolních končetin při chůzi, zakřivení a postavení páteře, vzájemnou souhru posturálních svalů a celkové držení těla. Jedná se o hlavní sval, jehož aktivita je prioritní při vyšetření stereotypu extenze v kyčli. U většiny jedinců tato aktivita zaostává a funkci přebírají jiné pomocné svaly, jako svaly zadní strany stehen a zádové svaly. Při vstupním vyšetření byl u všech klientů vyšetřen špatný stereotyp extenze v kyčli.

Při

výstupním vyšetření již byla u deseti klientů zřetelná aktivita m. gluteus maximus, čímž se ukázalo, že pravidelným cvičením ve vodě, posilováním gluteálních svalů odporem vody a následným protažením svalů zad a dolních končetin dochází ke správnému stereotypu pohybu a tedy ke správnému držení těla. Současně však nejsou vlivem vodního prostředí zatěžovány klouby. Pravidelným cvičením ve vodě může docházet ke změnám srdeční frekvence, ve smyslu snížení tím, že dochází k posílení srdečního svalu. Vzhledem k tomu, že sledování probíhalo po dobu tří měsíců a srdeční frekvence se ve vodním prostředí automaticky snižuje, prokázalo vyšetření srdeční frekvence pouze mírné změny a to snížení o 3,4 tepy/minutu.

58

Srdeční frekvence je velmi nestálý parametr, vzhledem k celkovému stavu organismu, tělesné i okolní teplotě, stavu duševního napětí apod., proto této změně v celkových výsledcích nepřikládáme velkou váhu. Na základě statistického zpracování a porovnání výsledků obou vyšetřovaných skupin se však pouze parametr klidové srdeční frekvence ukázal jako statisticky významný. Je však nutné brát v úvahu malý počet zkoumajících klientů, individuální přístup k terapii a hlavně odlišnost obou skupin, které nám tyto výsledky zkreslují a nemohou být tedy statisticky nejpřesnější. Lze tedy konstatovat, že pravidelné cvičení aquafitness doplněné o strečink, plavání a také individuální léčebná tělesná výchova a fyzikální terapie, mají výrazný vliv na pohybovou soustavu ve smyslu zvýšení pružnosti svalů, pohyblivosti kořenových kloubů a páteře, posílení oslabených svalů, protažení zkrácených svalů, zvětšení vitální kapacity plic, pružnosti hrudního koše a zlepšení celkové fyzické kondice. Cvičení ve vodě bylo doplněno o zpěv a prvky plavání zaměřené na dechovou kapacitu plic. Hlavním úkolem bylo uvolnění hrudníku a zvětšení vitální kapacity plic. Kde se objevily pozitivní změny i všech deseti klientů. Na základě průběhu celého projektu jsme došli k závěru, že pouze samotné rehabilitační cvičení a fyzikální terapie má v některých oblastech měření mírně horší výsledky, než následné spojení s pohybovou aktivitou ve vodním prostředí. Pomocí aquafitness dochází k relaxaci přetíženého svalstva a stimulaci svalstva hypotrofického. Značný je i psychologický vliv plavání, kdy vlivem vodního prostředí dochází k nadlehčením, uvolnění, větší možnosti a svobodě pohybu. Sledování cvičících klientů přineslo kladné výsledky. Stav pohybové soustavy se změnil u všech ve smyslu zlepšení. Cvičení ve vodě mělo tedy kladný vliv na jejich pohybovou soustavu, fyzickou i psychickou kondici, pružnost a roztažitelnost hrudního koše, což se projevilo zlepšením vitální kapacity plic.

59

7 ZÁVĚRY

Na základě komparace výsledků vstupních a výstupních vyšetření zkoumaných skupin klientů, byl prokázán pozitivní terapeutický vliv plavání a pohybových aktivit ve vodě. Prostřednictvím modelových lekcí plavání a aquafitness, které se stalo součástí speciálního rehabilitačního programu, byly prokázány výrazné změny u většiny sledovaných parametrů. Během tří měsíců došlo vlivem plavání u všech deseti klientů ke zvětšení vitální kapacity plic, tedy pružnosti a roztažitelnosti hrudního koše. Dále se zlepšila celková fyzická kondice a tělesná zdatnost celé skupiny klientů. Rovněž se objevily pozitivní výsledky v naměřených hodnotách u pohybových stereotypů i rozsahů pohyblivosti páteře. Vlivem plavání došlo k posílení oslabených svalových struktur a protažení zkrácených svalů. Plavání má výrazný fyzioterapeutický i psychoterapeutický vliv na klienta, což se projevuje zmírněním progrese onemocnění morbus Bechtěrev. Skupinové cvičení má pro klienta význam jak somatický, tak psychologický, což je především u chronických onemocnění velmi důležité. Velkou výhodou vodního prostředí je nadlehčení, člověk ponořený po ramena do vody „ztrácí“ přibližně 90% své váhy, cvičení tak nezatěžuje kosti, klouby a ani páteř těla. Tempo cvičení, zpomalené odporem prostředí, dává možnost správnému provedení cviku. Voda poskytuje 12xvětší odpor než vzduch, je to dokonalý posilovací stroj. Odporu vody využíváme k posílení oslabených svalových skupin a protažení svalů zkrácených. Hydrostatický tlak vody ovlivňuje fyziologické procesy v těle, především zvyšuje vitální kapacitu plic, díky tomu dochází ke zvýšenému přívodu krve do svalů a celkovému zrychlení metabolismu, pomáhá snížit zadržování vody v těle. Srdeční frekvence při cvičení ve vodě je nižší. Dle vlastních zkušeností s aquafitness a znalostmi z oblasti fyzioterapie, můžeme konstatovat, že skupinové cvičení ve vodě má v kombinaci s individuální rehabilitační léčbou a fyzikální terapií velmi kladné výsledky. Cvičení ve vodě se ukázalo jako nejšetrnější forma fyzické aktivity, která pozitivně ovlivňuje celkovou fyzickou i psychickou kondici organismu.

60

8 SOUHRN

Plavání a aquafitness je forma cvičení ve vodě, která využívá přirozeného odporu a vztlaku vody a představuje nenásilnou, avšak účinnou formu fyzické zátěže. Hodí se pro všechny věkové kategorie s různou úrovní fyzické zdatnosti. Plavání je tedy zaměřeno na zlepšení všech složek fyzické zdatnosti. Především svalovou vytrvalost a sílu, správné držení těla, zlepšuje nervosvalovou koordinaci a má výrazný vliv na tělesnou zdatnost a vitální kapacitu plic, jak je patrno z výsledků výzkumu. Jedním z důvodů cvičení je odreagování, uvolnění mysli a intenzivní vnímání vlastního těla. Díky pravidelnému cvičení se zmírňují příznaky ankylozující spondylitidy a prokazatelně se snižuje progrese onemocnění, což takto postiženého klienta pozitivně ovlivňuje po fyzické i psychické stránce. A viditelné výsledky motivují jedince k přístupu k terapii. Cílem práce bylo dokázat pozitivní vliv plavání a cvičení ve vodě na léčbu ankylozující spondylitidy, dále také prokázat jeho kladné působení na pohybové stereotypy, fyzickou zdatnost, vitální kapacitu plic a celkovou fyzickou kondici. Sledovali jsme dvacet klientů, kteří během tří měsíců dodržovali předepsaný rehabilitační režim na základě hospitalizace na rehabilitační klinice. Skupina I. se skládala z deseti klientů, kteří byli léčení fyzikální terapií a individuálním cvičením s fyzioterapeutem. Skupina II. se skládala rovněž z deseti klientů a jejich léčebný program byl doplněn o skupinové plavání a cvičení ve vodě pod odborným vedením. A následná komparace výsledků obou skupin. Změny při konečném měření byly výrazné pouze u některých parametrů. Vlivem plavání došlo k zlepšení pohybových stereotypů, posílení svalstva celého těla, zlepšení tělesné zdatnosti a zvětšení vitální kapacity plic. Což u klientů trpících ankylozující spondylitidou bylo výrazným motivačním stimulem pro pokračování v terapii ve formě autoterapie.

61

9 SUMMARY

Aquafitness is the form of training in the water, which uses the natural resistence and upward hydrostatic preasure and presents non – violent and effective method of physical training. It is available for all age categories with different level of physical ability. Swimming is aimed at improving all elements of physical fitness. In particular, muscular endurance and strength, good posture, improves neuromuscular coordination and has a significant impact on physical fitness and vital lung capacity, as is evident from the results of research. One reason is the relaxation exercises, relaxation of mind and intense perception of the body. With regular exercise reduces the symptoms of ankylosing spondylitis and demonstrably reduces the progression of disease, which affected so positively affects the client's physical and mental. And visible results motivate individuals to access treatment. The aim was to demonstrate the positive impact of swimming and water exercise in the treatment of ankylosing spondylitis, as well as to demonstrate its positive impact on the movement patterns, physical fitness, vitality kapaccitu lungs and overall physical fitness. We watched twenty clients who, during the three months to comply with the prescribed rehabilitation scheme on the basis of hospitalization to rehabilitation clinic. Group I consisted of ten clients who were treated with physical therapy and individual exercises with a physiotherapist. Group II. also consisted of ten klietů and treatment program has been supplemented by group exercises and swimming in the water under supervision. A subsequent comparison of results between the groups. Changes in the final measurements were significant only for some parameters. As a result of swimming has been improved movement stereotypes, strengthening muscles throughout the body, improving physical fitness and increase vital lung capacity. Which of clients suffering from ankylosing spondylitis was a significant motivating stimulus for continued therapy in the form autotherapy.

62

10

REFERENČNÍ SEZNAM

Benešová, M. (1997). Cvičení ve vodě (Aquagymnastika).Praha: Česká asociace sport pro všechny. Capko, J. (2003). Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada Publishing. Čechovská, I., Milerová, H., & Novotná, V. (2003). Aqua-fitness. Praha: Grada Publishing. Černušák, V., Hoch, M., & et al. (1978). Plavání. Praha: Grada. Dítě, P. & et al. ( 2005). Vnitřní lékařství III. Brno: MU Lékařská fakulta. Dungl & et al. (2005). Ortopedie. Praha: Avicenum. Ďuriš, Hulín, & Bernadič. (2001). Princípy internej medicíny. Bratislava: SAP (Slovak Academic Press, s.r.o). Haberhauer, G., Skoumal, M., & Strehblow, Ch. (2010). Rehabilitation bei Morbus Bechterew. Österreich :Laab im Walde. Holíbková, A., & Laichman, S. (2002). Přehled anatomie člověka. Olomouc:Univerzita Palackého. Hromádková, J. & et al. (2002). Fyzioterapie. Jihlava. Chaloupka, R. & et al. (2003). Vybrané kapitoly z LTV ve spondylochirurgii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. Chaloupka, R. & et al. (2001). Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. Janda, V. (1996). Funkční svalový test. Praha:Grada. Janoušková, H., & Muchová, M. (2002). Aqua Aerobik. Brno. Janoušková, H., & Muchová, M. (2004). Aqua Fitness. Brno. Jarkovská, H. (1997). Aeróbna gymnastika. Bratislava: Šport. Klener, P. & et al. (1998). Vnitřní lékařství. Díl 3. Praha: Karolinum. Klener, P., Pavelka, K. & et al. (2002). Revmatologie. Vnitřní lékařství. Svazek VII. Praha: Galén, Karolinum. Macáková, M. (2001). Aerobik. Praha: Grada. Müller, I., & Müllerová, B. (1992). Stručný přehled léčebné tělesné výchovy v chirurgii, ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví. Okcert, G. (1993). Aquarobic (Der neue Weg zur besseren Figur). Berlin: Sportver.

63

Olejárová, M. (2008). Revmatologie v kostce. Praha: Triton. Pavelka, K & et al. (1999a) Standardní postupy v revmatologii – Ankylozující spondylitida. Suplement časopisu Česka revmatologie, (č. 1). Retrieved 1.11.2011 from the World Wide Web: http://www.revma.cz/crs/as.htm Pavelka, K., & Pavelková A. (2006). Biologická léčba ankylozující spondylitidy. Remedia, ( 4). Praisová, M. (2008). Biologická léčba u ankylozující spondylitidy. Bechtěrevik, (102), s. 3–5 Prečan, M. (2008). Fyzioterapeutická péče u ankylozující spondylitidy (MB). Bechtěrevik, (97), s. 4–9. Provazníková, M. (2007). Pohybová aktivita. Retrieved 2.3.2012 from the World Wide Web: http://www.obezita.cz/hubnuti/pohybova-aktivita/. Rejholec, V. (1990). Revmatismus. Rady nemocným. Praha: Avicenum. Regenerace – Cvičení v bazénu (n. d.). Retrieved 15.2.2012 from the World Wide Web: http://www.djk.cz/djk/regenerace-cviceni-v-bazenu.html. Rodriguezová-Adamiová, M. (2005). Akvafitness. Praha: Euromedia Group. Rovesnký, J., Pavelka, K. & et al. (2000). Klinická reumatológia. Martin: Osveta, spol. s.r.o. Serius, G. (2011). Morbus Bechterev wird nicht mein Schicksal sein. Berlin: Pro BUSINESS Schrott, E., & Schachinger, W. (2005). Ayurveda: Grundlagen und Anwendungen. Stuttgart Stejskal, P. (2004). Proč a jak se zdravě hýbat. Břeclav: Presstempus. Suchý, D. (2008). Možnosti leflunomidu v léčbě časné RA. Česká revmatologie, 16 (1), 39–57 Šídlová, H. (2000). Vyšetřovací metody hybného systému. Příbram:SZŠ. Tomková, H. (2003). Aby cvičení bylo účinné. Retrieved 20.12.2011 from the World Wide Web: http://www.aqua-aerobic.cz/aby-cviceni-bylo.asp Trojan, S., & et al. (1996). Lékařská fyziologie. Praha: Grada. Vařeka, I., & Vařeková, R. (1995). Přehled klinických metod vyšetření stoje a funkčních testů páteře. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého v Olomouci.

64