UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Evangelická teologická fakulta

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Evangelická teologická fakulta

Bakalářská práce Soňa Kozojedová

MOŽNOSTI LÉČBY SYNDROMU ZÁVISLOSTI NA ALKOHOLU

Vedoucí práce : Ing. Mgr. Jan Dočkal, CSc. 2005

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci Možnosti léčby syndromu závislosti na alkoholu zpracovala samostatně a výhradně s použitím uvedených pramenů a literatury. Tuto práci nepředkládám k obhajobě na jiné škole. Souhlasím s tím, aby uvedená práce byla v případě zájmu pro studijní účely zpřístupněna dalším osobám nebo institucím. Souhlasím s tím, aby uvedená práce byla publikována na internetových stránkách Jaboku. V Praze dne 10. 6. 2005

Soňa Kozojedová

…………………….

OBSAH ÚVOD

5

1. ZÁVISLOST NA ALKOHOLU

6

1.1. CO JE SYNDROM ZÁVISLOSTI NA ALKOHOLU 1.2. RIZIKA POŠKOZENÍ ORGANIZMU 1.3. VÝVOJ ZÁVISLOSTI

7 8 9

2. PREVENCE

10

2.1. PRIMÁRNÍ PREVENCE 2.2. PRIMÁRNÍ PREVENCE A RODINA 2.3. SEKUNDÁRNÍ A TERCIÁRNÍ PREVENCE

10 12 13

3. CESTA K LÉČENÍ

13

3.1. NAŘÍZENÝ VSTUP DO LÉČBY 3.2 DOBROVOLNÝ VSTUP DO LÉČBY

14 15

4. FORMY LÉČENÍ

16

4.1. OBECNÉ ZÁSADY PÉČE O PACIENTA 4.2. AMBULANTNÍ FORMA 4.3. STACIONÁRNÍ FORMA 4.4. ÚSTAVNÍ FORMA 4.5. DOLÉČOVÁNÍ

16 17 19 20 22

5. PSYCHOTERAPIE V LÉČBĚ

24

5.1. PSYCHOTERAPEUTICKÉ PŘÍSTUPY 5.2. PODPŮRNÉ METODY

24 27

6. ÚLOHA SOCIÁLNÍ PRÁCE V PROCESU LÉČBY A DOLÉČOVÁNÍ

28

7. KASUISTIKY

31

ZÁVĚR

38

RESUMÉ

39

SEZNAM LITERATURY

40

ÚVOD K výběru tématu diplomové práce mě motivovala praxe v PL Bohnice, kam jsem průběžně půl roku docházela. Původně mě zajímala problematika zneužívání nelegálních drog, ale po určité době jsem se rozhodla věnovat se získávání informací o klientech,kteří mají problém s alkoholem. Zaujal mě rozdíl v přístupu okolí k těmto dvěma skupinám a také životní příběhy lidí , se kterými jsem se setkala. Nejčastěji to byli lidé po čtyřicítce, kteří začali pít před mnoha lety a propracovali se k opakovaným pobytům v ústavní péči. V rodině měli závažné problémy nebo se jim již rozpadla úplně, měli zdravotní problémy a příliš nevěřili, že vydrží abstinovat. Takové škody dokáže alkohol způsobit. Všichni to vědí a nikdo to nebere vážně. Ve středu zájmů laiků i médií jsou v současnosti nealkoholové drogy. Na alkohol se všeobecně nepohlíží jako na „tvrdou drogu“( kterou bezesporu je) z čehož vyplývá, že

jeho potencionální nebezpečnost je často

bagatelizována. Nejspíše je to proto, že je to většinová droga, kterou konzumuje velká část populace. To, co děláme někdy všichni, se stává normou a to co je normální, nemůže být přece nebezpečné. Na lidi, kteří zneužívají alkohol se nepohlíží jako na ty, kteří berou heroin, pervitin nebo extázi. „Feťáci“ jsou podle nás na okraji společnosti, jsou marginální skupinou a mohou si za to sami!? Tak uvažujeme. Měření dvojím metrem se objevuje také v odlišném postoji společnosti ke zneužívání alkoholu ženami a muži. U mužů je pití alkoholu, a to i nadměrné, tolerováno v široké míře. Situace žen je poněkud jiná. Jelikož stále přetrvává tradiční společenské rozdělení rolí, je na ženy pohlíženo hlavně jako na matky a opory rodiny. Jestliže žena zanedbává tyto povinnosti, bývá okolím odsuzována a stigmatizována. Důkazem, že konzumace alkoholu je všeobecně tolerována, je jeho nelegální prodej mladistvým pod osmnáct let. Pouze velmi málo prodejců alkoholu v sobě najde dost odpovědnosti a etiky a vyžadují prokázání věku

zákazníka. Kromě toho můžeme na každé televizní stanici v pásmu reklam vidět i reklamy na alkoholické nápoje, stejně tak jako před promítáním filmu v kině. Alkohol je legální droga. A to na rozdíl od nealkoholových látek („omamných a psychotropních látek“, jak uvádí zákon), jejichž pouhé držení v množství větším než malém je postižitelné podle zákona č. 112/98 Sbírky. Za jejich držení může být takový člověk odsouzen až na dva roky odnětí svobody. Protože stále přibývá lidí, kteří mají problém s alkoholem , je potřeba jim nabídnout dostatečné množství alternativ řešení této situace. V současné době mají pacienti v tomto ohledu relativně široké spektrum možností. Já se pokusím

nejen

stručně

představit

syndrom

závislosti

na

alkoholu

v teoretické rovině, ale také zmapovat praktické možnosti řešení tohoto problému.

1. ZÁVISLOST NA ALKOHOLU

1.1. Co je syndrom závislosti na alkoholu Nejlépe lze na tuto otázku odpovědět pomocí definice mezinárodní klasifikace nemocí. „Je to skupina jevů fyziologických, behaviorálních

a

kognitivních, v nichž přijímání alkoholu má u jedince mnohem větší přednost, než jiné jednání, kterého si kdysi cenil více.“1 Základními charakteristikami této diagnózy jsou: 1.craving, neboli silná touha napít se, 2. ztráta sebekontroly, především ve vztahu k přijímání alkoholu, 3. přijímání alkoholu za účelem odstranění příznaků odvykacího stavu, 4. vysoká tolerance alkoholu, tedy potřeba stále vyšších dávek alkoholu, aby bylo dosaženo požadovaného účinku, kterého bylo dříve možno dosáhnout menšími dávkami, 5. ztráta většiny nebo všech jiných zájmů, 6. pokračování v pití i přes jasný důkaz zdravotních poškození. Podle mezinárodní klasifikace nemocí se rozlišují ještě další pojmy. „Akutní intoxikace je přechodný stav po požití alkoholu nebo jiné psychoaktivní látky, vedoucí k poruchám na úrovni vědomí, poznávání, vnímání, emotivity nebo chování, nebo jiných psychofyziologických funkcí a reakcí.“2 Tato diagnóza se liší od syndromu závislosti na alkoholu tím, že se při ní nevyskytují žádné vážné nebo trvalé problémy, vyvolané požíváním alkoholu. Škodlivé užívání alkoholu (abúzus) je „vzorec užívání, který poškozuje zdraví. Poškození může být tělesné nebo duševní. Tato diagnóza vyžaduje, aby užívání mělo za následek aktuální poškození duševního nebo somatického zdraví uživatele“.3 Škodlivé užívání se nediagnostikuje tam, kde se již jedná o závislost. Příčinu vzniku závislosti nelze jednoznačně vymezit, neboť se na ní podílí řada faktorů, které na sebe vzájemně náhodně působí. Tyto faktory jsou jak z oblasti biologické, tak i psychologické a sociální. Kombinace rizikových faktorů působících na člověka může, ale nemusí vznik závislosti vyvolat. To samozřejmě záleží na tom, zda tyto faktory v daný moment převáží nad faktory protektivními, nebo ne. Jeden rizikový faktor může být 1

Nešpor, Csémy. Léčba a prevence závislostí, s. 32-33 Nešpor, Csémy. Léčba a prevence závislostí, s. 31 3 Nešpor, Csémy. Léčba a prevence závislostí, s. 32 2

v daný moment spouštěčem, který vznik závislosti bezprostředně vyvolá. Rizikovým faktorem může být dysfunkční rodina, (např. neplní dostatečně výchovnou funkci), ve které jedinec vyrůstá, nevhodná skupina vrstevníků a nevhodný životní styl (např. mnoho volného času) , dostupnost alkoholu, psychické vlastnosti (např.vysoká míra sugestibility)… Mezi faktory protektivní, neboli ochranné patří naopak dobře fungující rodina a dobrý rodičovský vzor, kvalitní zájmy a mnoho dalších. Na vznik závislosti může mít vliv i genetická výbava jedince. Ta se projeví v jeho osobnostních rysech , buď jako rizikový (introverze, vysoká sugestibilita) nebo jako protektivní faktor (extroverze, dobrá adaptabilita). Otázkou stále zůstává proč k závislosti u některých jedinců zneužívajících alkohol (ale i jiné látky) nedochází. Doc. Skála používal označení „senzitivní typ osobnosti“. To je osobnost vykazující četnost takových vlastností jako je úzkostlivost, citová nezralost, ambivalentní postoj k autoritě, malá psychická odolnost při neúspěchu, sebepodceňování, pocit osamění, pocit viny. Pro tento typ osobnosti je typické, že nedokáže uvolnit své emoce činem a je ohrožena syndromem závislosti na alkoholu více než opačný

typ

komunikativní,

extrovertní

osobnosti.

společenský,

Tento

pozitivně

typ

laděný

je

velmi

člověk

se

otevřený, schopností

adaptovat se rychle na změny a řešit problémy.

1.2. Rizika poškození organizmu Abúzus alkoholu s sebou často přináší zdravotní problémy, v horším případě i nevratná poškození organizmu. Mezi somatická postižení způsobená konzumací alkoholu patří onemocnění jater, (především cirhóza jater), onemocnění žaludku a celé trávicí soustavy,poškození mozku. Zhoršovat se mohou i nemoci, které nebyly způsobeny požíváním alkoholu, jako hepatitida, hypertenze nebo epilepsie. Roste i riziko mozkové mrtvice. Při vyšších dávkách alkoholu je ohroženo srdce a centrální i periferní nervový systém. V tomto případě konzumenti mohou trpět alkoholovou periferní polyneuropatií neboli postižením nervů, v jejímž důsledku dochází k poruchám motoriky. Odvykací stav (dříve nazývaný „abstinenční syndrom“) je zdravotní komplikací u syndromu závislosti na alkoholu. Je charakterizován rozvojem nejrůznějších somatických a psychických symptomů v důsledku náhlého

vysazení alkoholu nebo prudkého snížení pravidelné dávky. Těmito symptomy jsou především bolesti hlavy, pocení, zrychlený tep nebo vyšší krevní tlak, tzv. velké epileptické záchvaty, nevolnost či zvracení, přechodné halucinace nebo iluze, psychomotorický neklid, pocit nemoci a slabosti, nespavost, třes jazyka, víček nebo prstů. Mezi poruchy duševního zdraví patří především psychotické poruchy. Velmi závažné jsou alkoholové psychózy. Ty jsou definovány jako „různé psychotické fenomény, které se vyskytnou v průběhu užívání nebo jako následek abůzu psychoaktivní látky, ale nejsou důsledkem samotné akutní intoxikace nebo součástí odvykacího stavu. Porucha je charakteristická halucinacemi (typicky sluchovými, ale často je zasaženo více smyslů), narušením vnímání, bludy (persekuční nebo paranoidní), psychomotorickými poruchami a abnormálními emocemi. Vnímání je obvykle jasné, nicméně někdy se může projevit stupeň zastřeného vědomí.“4 Tyto psychotické stavy samozřejmě vznikají až po několikaletém zneužívání alkoholu. Alkoholickou psychózou je především delirium tremens (v rámci odvykacího stavu), alkoholická halucinóza, alkoholická paranoidní psychóza, alkoholová epilepsie, alkoholická demence a Korsakovova psychóza…5

1.3. Vývoj závislosti K popsání vývoje vztahu člověka k alkoholu se již asi padesát let využívá Jellinekova klasifikace. Ta rozlišuje 4 stadia závislosti. Počáteční neboli iniciální stadium je charakterizováno tím, že člověk konzumující alkohol si může a nemusí uvědomovat, že pije jinak než druzí, že mu alkohol přináší úlevu v jeho problémech, a proto zvyšuje frekvenci pití a jeho dávky. Zatím ještě nedochází ke zjevné opilosti, ačkoliv snese velké množství alkoholu (stoupá tolerance). Hladina alkoholu v krvi obvykle nepřekračuje 0,5 promile. Pití vlastně nahrazuje řešení problémů, se kterými si pacient neví rady. Ve stadiu varovném, prodromálním se zvyšuje tolerance, a dochází i k občasné opilosti. Objevují se palimpsesty (okénka) a budoucí pacient si uvědomuje, že jeho pití začíná být nápadné, a proto se za něj stydí. Toto stádium zhruba odpovídá termínu škodlivé užívání. Ve stádiu rozhodném neboli kruciálním stále stoupá tolerance, na jedinci tedy není patrná intoxikace, ačkoliv vypil velké množství alkoholu. Dochází také ke změně kontroly v pití. Alkohol se již začlenil do metabolických dějů organizmu a změnila se reakce na jeho určitou dávku. To znamená, že malá dávka rozjede proces dalšího pití, které vede k opilosti. V důsledku častého pití narůstají konflikty (někdy i se zákonem), rozpadají se interpersonální 4 5

Nešpor, Csémy. Léčba a prevence závislostí, s. 51 viz. Nešpor, Csémy. Léčba a prevence závislostí, s. 52-53

vztahy, dochází ke ztrátě dřívějších zájmů. Častá je i racionalizace takového chování před okolím i před sebou samým. V tomto stadiu je nutné vyhledat odbornou pomoc, protože jedinec již není schopen náhledu na své chování, a tedy není schopen proces vývoje závislosti zastavit. V konečném, terminálním stádiu dochází k prudkému poklesu tolerance, k opilosti dojde po mnohem menší dávce než dříve. Charakteristický je nepříjemný stav po vystřízlivění, který řeší jedinec tzv. ranními doušky (další dávka alkoholu). Dalším znakem je pití v tahu, což je několikadenní pití bez vystřízlivění. Alkohol se dostává na první místo v hodnotovém systému, dochází ke společenské degradaci a úpadku tělesného i duševního zdraví.Většinou až v takovéto situaci vyhledá postižený pomoc.

2. PREVENCE

2.1. Primární prevence Úkolem primární prevence je předcházet nemoci ještě než vznikne, v tomto případě vzniku závislosti. Znamená to pokoušet se jednak o

snižování poptávky po alkoholu, ale i o snižování nabídky. Tyto dva přístupy se navzájem posilují. Redukce nabídky, tedy menší dostupnosti alkoholu, lze dosáhnout např. daňovou politikou, která zajistí vysoké reálné ceny alkoholu a zároveň přinese možnost financování preventivních i léčebných aktivit z těchto daní. Dále pak omezením reklam na alkoholické nápoje, zákazem konzumace alkoholu na pracovišti a společenských akcích atd. Problémem je distribuce alkoholických nápojů, protože alkohol je legální a společností tolerovaná droga. Na rozdíl od jiných drog (omamných a psychotropních látek), jejichž neoprávněná výroba, držení i distribuce jsou postižitelné podle trestního zákona, alkohol může vyrábět kdokoli, pouze pokud je držitelem koncese. Pokud existují omezení jako je zákaz prodeje alkoholických nápojů osobám mladším osmnácti let, pak stejně nejsou důsledně dodržována. Důvodem je právě celospolečenská tolerance, vědomí, že „občas pijeme všichni“. Primární prevence je také působení na populaci za účelem snižování její poptávky po alkoholu i jiných drogách. Tady se uplatňuje několik postupů, které jsou více či méně účinné. Je to např. prosté informování o této problematice (přednášky ve školách, pořady v médiích). Dále to jsou preventivní programy určené především pro děti a dospívající, ale i pro jiné věkové skupiny, tzv. peer programy. Ty obnáší aktivní účast předem připravených a vyškolených vrstevníků cílové skupiny. K tomu lze využít v poslední době mezi mládeží velmi oblíbená a využívaná média, především pak internet a TV. V evropském prostředí se v poslední době osvědčuje také využití nejnovějších komunikačních a informačních technologií, např. v podobě on-line testu konzumace alkoholu nebo SMS zasílané do mobilního telefonu o hladině alkoholu v krvi.6

6

viz. Zaostřeno na drogy, s. 6

Subjektivně vnímaná dostupnost alkoholu -% šestnáctiletých, kteří považují alkoholu za velmi snadné7

obstarání

2.2. Primární prevence a rodina Jedním

z

protektivních

faktorů,

to

znamená

zvyšujících

pravděpodobnost, že se jedinec nestane závislým nebo ani nedojde k experimentu s návykovou látkou, je dobře fungující orientační8 rodina. Výchova v ní by neměla být ani příliš liberální ani příliš autoritativní. Důležité je získat důvěru dítěte a naučit se mu naslouchat, komunikovat s ním, a to i o návykových látkách. Součástí prevence je pomoci dítěti najít činnost, která by vhodně zaplnila jeho volný čas. Pokud i členové rodiny vědí jak smysluplně trávit svůj volný čas, případně dělají některé činnosti společně, je pravděpodobné, že dítě tento vzorec chování přijme. Zásadou je také posilovat zdravé sebevědomí dítěte a pomoci mu bránit se nevhodné společnosti. Jelikož rodina se podílí na budování hodnotového žebříčku dítěte, je na ní, jestli mu předá hodnoty, které mu v budoucnu pomohou se návykové látce bránit. Zvláštní pozornost je nutné věnovat výchově problémových dětí, které jsou z hlediska možnosti vzniku závislosti rizikovou skupinou. Jsou to děti s poruchou pozornosti a hyperaktivitou, se sklonem k násilí, trpící strachem a úzkostnými stavy, dále nezaměstnaná mládež, děti z rodin se vztahovými problémy nebo z rodin, kde se vyskytuje závislost a další.

7

Zaostřeno na drogy, s. 4

2.3. Sekundární a terciární prevence Podle klasického dělení zahrnuje prevence prevenci primární, sekundární a terciární. Cílem sekundární prevence je včasné zajištění odborné pomoci, a to jak zdravotní tak i sociální. Terciární prevence se snaží o zabránění recidivě a o zmírnění již vzniklých škod (harm reduction). Sekundární a terciární prevence tedy zahrnují komplexní péči o člověka, u kterého již problém vznikl a vyžadují kooperaci odborníků z více oborů jako jsou medicína, psychologie, sociální práce, pedagogika a dalších. Budu se jimi zabývat v dalších kapitolách.

3. CESTA K LÉČENÍ Ne všichni kdo mají problémy s alkoholem se rozhodnou řešit svou situaci a vstoupí do léčby. Pokud dojdou k tomuto rozhodnutí, bývá to z různých důvodů. Jedním z nejčastějších motivů je snaha udržet si své blízké, kteří někdy dávají ultimata ve smyslu „..jestli se nepůjdeš léčit, opustím tě..“ Špatný zdravotní stav může být také důvodem pro zamyšlení se nad sebou a snahu změnit svůj život. Špatný psychický stav, děti, zaměstnání, to vše může motivovat člověka s problémy s alkoholem k tomu, aby se stal 8

rodina, do které se člověk narodí nebo je do ní jako dítě přijat

pacientem. Je to zcela individuální záležitost. Toto rozhodování je velmi složité především proto, že vyžaduje absolutní změnu životního stylu a pohledu na realitu. Léčba obnáší také určité omezení svobody pacienta, proto jich mnoho upřednostňuje ambulantní léčení před pobytovým. Velká část jich ale následně zjistí, že s ambulantní pomocí abstinovat nezvládnou.

3.1. Nařízený vstup do léčby Ze zákona může dojít i k situaci, kdy se pacient podrobuje léčbě nedobrovolně, a to z různých důvodů. Je všeobecně známo, že pokud se pacient neléčí z vlastní vůle, tedy není dostatečně motivován jako je tomu u nástupu na léčbu dobrovolnou, neobjeví se ani výsledky. Přesto je nutné pacienty i společnost tímto způsobem chránit. Pacienty před sebou samými a škodlivým prostředím, společnost před jednáním pacientů pod vlivem alkoholu nebo jiné návykové látky. Nedobrovolná léčba může být indikována lékařem. Je možná u pacientů, kteří jsou nebezpeční sobě nebo okolí z důvodů duševní choroby. Nastává často právě u alkoholických psychóz, nebo po sebevražedných pokusech lidí závislých na alkoholu. Hospitalizace trvá krátkou dobu, řádově dny. Při alkoholických psychózách může ale trvat i měsíc a déle. Ústavní léčba pacientů mladších osmnácti let vyžaduje souhlas zákonných zástupců pacienta. Ty musí ústav pravidelně informovat o jeho zdravotním stavu. Zákonný zástupce také rozhoduje o tom, zda bude léčba dále pokračovat. V tom případě je vhodné vyžádat si i souhlas samotného pacienta, z právního hlediska to ale není nutné. Ochranné léčení protialkoholní nařizuje podle trestního zákona soud u lidí, kteří se v souvislosti s alkoholem dopustili trestného činu. Může mít ambulantní nebo ústavní formu a o jeho skončení rozhoduje opět soud. Po vydání rozsudku soudem, se tento rozsudek spolu se znaleckým posudkem a nařízením ochranného protialkoholního léčení zasílá zdravotnickému zařízení, které pacienta přebírá do své péče. Pokud je odsouzen k trestu odnětí svobody, nastupuje léčbu po jeho výkonu. Pokud má k léčení dojít, musí s tím pacient podepsat souhlas. Jestliže se jedná o léčbu ambulantní, měl by do daného zařízení docházet na pravidelné kontroly.9

9

podle § 72 Trestního zákona

3.2 Dobrovolný vstup do léčby O dobrovolné léčbě v pravém slova smyslu lze hovořit, pokud sám pacient dospěje k tomuto rozhodnutí. Jiný případ je, když ho k tomu donutí rodina nebo širší okolí a on není přesvědčen, že ji skutečně potřebuje. Formálně se jde léčit dobrovolně, ale již při prvním vyšetření nebo sezení vyjde najevo, že sám o tom není přesvědčen a také často léčení přeruší. Klíčová je pro pacienta motivace. Ta je potřeba k tomu, aby došel k názoru, že se léčit potřebuje, a to především kvůli sobě. Je také důvodem k vyslovení příznivé prognózy, i když ta je u syndromu závislosti na alkoholu vždy nejistá. Ve vztahu k motivaci ale existuje i jiný model – kognitivně behaviorální.10 Podle něj se nepovažuje za nutné, aby pacienti vstupovali do léčby takzvaně motivovaní. Každý pacient se nachází v různém stadiu vztahu ke své závislosti a podle toho je nutné s ním pracovat a brát na to ohled, tedy v každém stadiu používat různé psychoterapeutické strategie k posunutí pacienta v tomto vývoji. V prvním stadiu jsou ti, kteří nechtějí na své závislosti nic měnit, mají pocit, že jim konzumace přináší jen pozitiva. V tomto stadiu existuje několik typů pacienta. Neochotní pacienti jsou absolutně bez náhledu, nechtějí si uvědomit, že v jejich způsobu chování může být problém. Rebelující typ chce všechna svá rozhodnutí činit sám a nenechá si do nich mluvit. Rezignovaní pacienti mají pocit, že nemají dostatek energie, aby se mohli ze své závislosti vymanit. Racionalizující pacienti se domnívají, že vše pečlivě zvážili a dospěli k názoru, že jejich chování není problematické. Postupně se ale začínají hromadit negativní důsledky závislosti a pacient se dostává do dalšího stadia – kontemplace. Pokud situaci vyhodnotí tak, že mu jeho droga přináší více ztrát, odhodlává se tedy ke změně. Tento pocit zesiluje a dostává se do stadia akce, kdy je rozhodnuto, že musí dojít ke změně. Posledním stadiem je fáze udržování změny (abstinence alespoň 6 měsíců).

10

viz. Rotgers. Léčba drogových závislostí, s. 204-211

4. FORMY LÉČENÍ 4.1. Obecné zásady péče o pacienta Jako hlavní zásadu péče o pacienty závislé na jakékoliv látce, tedy i na alkoholu, je nutné uvést povinnost dodržování lidských práv a svobod. Především volba zda se pacient podrobí nebo nepodrobí léčbě je pouze na něm. Nemohou o tom rozhodnout ani jeho příbuzní, jestliže není zbaven způsobilosti k právním úkonům. Další zásadou je poskytování diferencované péče. Znamená to, že se různé léčebné postupy používají pro různé pacienty. Ohled se bere i na různý stupeň onemocnění, přístup k pacientovi se mění podle toho, v jakém stádiu problému se nachází.11 Při návrhu typu léčby se berou v konkrétním případě v úvahu tyto faktory: 1. Jaký je tělesný stav pacienta, zda je přítomen odvykací stav nebo jestli je u něj vážné poškození související s alkoholem. 2.

Faktory týkající se duševního stavu, např. porucha osobnosti,

deprese, psychotické onemocnění, přítomnost alkoholické nebo toxické psychózy, psychická závislost, organické poškození mozku… 3. Faktory rodiny, tedy zda se jedná o rodinu dysfunkční nebo naopak je-li zdrojem emoční podpory, přítomnost blízkého příbuzného ve společné domácnosti, schopnost rodiny spolupracovat v léčbě… 4. Faktory týkající se sítě sociálních vztahů neboli zda má přátelé, kteří užívají alkohol nebo jinou návykovou látku nebo naopak byly zachovány perspektivní vazby.

11

matching (jeden z významů anglického slova „match“ je hodit se, rovnat se) – vhodný typ

intervence

5.

Faktory širšího prostředí, zahrnující legislativu, reklamy na

alkohol, postoj sdělovacích prostředků, možnosti trávení volného času… 6. A konečně faktory týkající se možností léčby v dané lokalitě – kapacita léčebných zařízení, kvalifikace a zkušenost týmů, přijatelnost typu dostupné léčby pro pacienta apod.12 Typy léčebné intervence: 1. Minimální léčebná intervence, např. jednorázová konzultace s pacientem a jeho rodinou nebo telefonická pomoc. 2. Krátkodobá ambulantní léčba (individuální nebo rodinná terapie). 3. Středně dlouhá nebo dlouhodobější ambulantní terapie, včetně systematické účasti ve svépomocné organizaci . 4. Krátkodobá ambulantní léčba a navazující ambulantní léčení. 5. Středně dlouhá ambulantní léčba trvající např. 3-4 měsíce. 6. Dlouhodobá léčba v terapeutické komunitě často přesahující jeden rok. 7. Mírnění škod („harm reduction“) u závislých, u nichž není možná léčba zaměřená na abstinenci. 8. Trvalý

pobyt

postižených

v chráněném

prostředí

u

těžce

organicky

bez sociálního zázemí.13

Protože se často stává, že se k syndromu závislosti na alkoholu přidruží další typ závislosti (nealkoholové drogy, gambling, ..), i tomu je nutné přizpůsobit péči .

4.2. Ambulantní forma Ambulantní péče o pacienty se syndromem závislosti na alkoholu, ale i s diagnózou škodlivého pití se odehrává především v obvodních a okresních protialkoholních a protitoxikomanických poradnách, tzv. OAT. Dále to mohou být jiná poradenská státní i nestátní zařízení.

12

viz. Nešpor, Csémy. Léčba a prevence závislostí, s. 18

13

viz. Nešpor, Csémy. Léčba a prevence závislostí, s. 17,18

Pokud se pacient chce léčit ambulantní formou, což znamená že do AT poradny pravidelně dochází, uvádí nejčastěji jako důvod, že nemůže přestat chodit do zaměstnání (léčba nevyžaduje pracovní neschopnost). Někdy je to racionalizace ve smyslu „nechce se mi podstoupit ústavní režimovou léčbu“ nebo „nemyslím to s léčením úplně doopravdy“. Někdy to může být reálný stav, pacient by přišel o práci a dostal by rodinu do existenčních problémů. Další výhodou ambulantní léčby je, že může probíhat anonymně. Jestliže je pacient ve vážném zdravotním stavu, především důsledkem dlouhodobého pití, pití v

tazích (psychotické stavy,vážné

somatické problémy, komplikovaný odvykací stav), je nutné přemluvit ho a zařídit mu hospitalizaci, kde bude pod dohledem psychiatra a internisty. Když terapeut nebo psychiatr dojde k názoru, že ambulantní léčení není pro pacienta vhodné, nabídne mu možnosti režimového léčení v ústavu. Pacient může a nemusí nabídku přijmout. V případě, že trvá na svém, ambulantní léčení se zahájí. Ambulantní léčba může být také následnou, po pobytu v ústavním zařízení nebo komunitě. Probíhá tedy ve formě doléčování. V zařízeních

poskytujících

ambulantní

péči

pracují

především

specializovaní psychiatři. Ti mohou pacientům předepisovat léky a stanovovat diagnózu, určovat léčebný postup. Velká část z nich provádí i individuální,

rodinnou a skupinovou terapii. Dalším členem týmu bývá

terapeut, který vede individuální, rodinnou, skupinovou terapii, případně pokud zařízení nabízí doléčovací skupinu, vede ji také. Poradna může zaměstnávat také sociálního pracovníka, který se zabývá sociálně právním poradenstvím a jinou pomocí v sociální oblasti. Pomoc pacientům se opírá o individuální, skupinovou, rodinnou i párovou psychoterapii, farmakoterapii a sociální práci. V rámci farmakoterapie mohou pacienti užívat antabus (Disulfiram). Tento lék užívají pacienti na svou žádost, dobrovolně a musí si ho také plně hradit. Jedná se o látku, která po požití alkoholu spouští do 24-48 hodin Disulfiram-alkoholovou reakci. Tedy somatický stav, jehož příznaky jsou

zčervenání, dušnost, bolesti hlavy, při těžším průběhu i zvracení, vzestup a následný pokles krevního tlaku s možným kolapsem. Nejtěžší průběh může skončit křečemi, mozkovým krvácením nebo infarktem. Proto pacient podepisuje svůj souhlas s užíváním Disulfiramu poté, co je podrobně poučen o jeho účincích. Disulfiram má také své kontraindikace, jako jsou těhotenství, schyzofrenie, cukrovka, hypertenze, dušnost a mnoho dalších, které musí psychiatr před zahájením léčby vyloučit. Především je ale nutné provést jaterní testy, protože mnoho pacientů má poškozené jaterní funkce, což také vylučuje nasazení antabusu. Dalším lékem je Naltrexon, který snižuje chuť na alkohol. Naltrexon je antagonistou opiátů, tedy jejich protilátka. 14 K eliminaci doprovodných potíží syndromu závislosti na alkoholu jako je nespavost, depresivní stavy, neklid atd. se používají samozřejmě i další léky.

4.3. Stacionární forma Jednou z institucí zabývajících se léčbou závislostí je stacionář. Existují dva typy, a to denní a noční. Oba typy mohou být pro pacienty velmi výhodné. Do denního stacionáře dochází pacient ráno a večer odchází domů. Režim dne má vlastně stejný jako by chodil do zaměstnání. Většinou bývá v pracovní neschopnosti. Výhodou pro pacienta je stálý kontakt s rodinou a širším okolím. I když je přes den v léčení, stále se vrací domů, do svého známého prostředí. Personálem bývají nejčastěji psychologové a zdravotní sestry. Stacionář je často mezistupněm ambulantní a ústavní léčby. Pokud má pacient těžší zdravotní nebo psychické problémy, není stacionární forma vhodná. Délka léčby je individuální, ale zpravidla trvá kolem 6 týdnů až 3 měsíce stacionárně, plus asi 1 rok docházení jednou týdně. Podmínky pro přijetí jsou nejméně týdenní abstinence před nástupem do stacionáře, abstinence po celou dobu léčby, motivace, ochota dodržovat léčebný řád a spolupracovat na programu. Součástí léčebného řádu je povinnost pacienta dostavit se ráno ve stanovený čas a zapsat se do knihy příchodů. Jestliže se ze závažných důvodů (lékař, vážné rodinné důvody) nemůže dostavit, informuje o tom personál den předem na komunitě. Důvodem pro předčasné ukončení léčby může být neomluvená absence, recidiva, porušení léčebného řádu, vykonávání výdělečné pracovní činnosti v době pracovní neschopnosti. 14

viz. Rotgers. Léčba drogových závislostí, s. 238, 244-247

Základem léčebného programu je psychoterapie, především skupinová. Kromě toho tu probíhají další skupinové aktivity, sportovní, kulturní, doléčovací. Důraz je kladen také na režim, jehož smyslem je podpořit terapeutickou práci a vytvořit nebo obnovit schopnost pacientů hospodařit s časem. Do nočního stacionáře dochází pacient po pracovní době, ráno odchází opět do zaměstnání. Vhodný je pro lidi, kteří mají problémy s bydlením nebo velké neshody v rodině. Musí být v poměrně dobrém stavu, aby zvládli zátěž v práci a přitom vydrželi abstinovat. Noční stacionář může pracovat samostatně nebo opět navazovat na ústavní léčbu. V ČR nejsou bohužel noční stacionáře rozšířeny. 4.4. Ústavní forma Ústavní léčba je léčba pobytová, kdy pacient zůstává v zařízení 24 hodin denně. Má své nesporné výhody hlavně v bezpečném prostředí bez dostupnosti alkoholu a spouštěčů, které vyvolávají pití. Je také možné s pacienty intenzivněji pracovat. Nevýhodou je její finanční náročnost, je totiž plně hrazena zdravotní pojišťovnou, nutnost pracovní neschopnosti a ztráta kontaktu se zaměstnáním. V ČR je příkladem ústavního zařízení Psychiatrická léčebna v Praze Bohnicích, kde je vyčleněno několik pavilonů na léčbu závislostí , Oddělení pro léčbu závislostí Apolinář, dále pak je to PL v Kroměříži, PL Dobřany, PL Beřkovice, PL Červený Dvůr… Tento typ léčby je vhodný především při: 1. Zdravotním stavu pacienta, který vyžaduje nepřetržité sledování (suicidální pokusy, těžké odvykací stavy, psychotické stavy..). 2. Neúspěšnosti ambulantní nebo i stacionární léčby, a to především v případech, kdy by recidiva byla pro jedince nebezpečná (suicidium) . 3. Velmi špatném psychickém stavu nebo poruchách chování. 4. Nebezpečném nebo nevhodném sociálním prostředí, v němž se pacient pohybuje. 5. Soudem nařízeném léčení.15 Do léčby vstupuje pacient buď dobrovolně nebo nedobrovolně. Pokud vstupuje nedobrovolně a přitom jeho zdravotní stav vyžaduje stálý lékařský dohled, je potřeba o tom uvědomit příslušný soud, aby vydal do 24 hodin předběžné opatření a následně rozhodl o přípustnosti převzetí do ústavu

15

Nešpor, Csémy. Léčba a prevence závislostí, s. 114

zdravotnické péče. Stejně tak pokud pacient během pobytu podepíše negativní revers a jeho stav nedovoluje jeho propuštění.16 Délka pobytu může být různá. Krátkodobá léčba trvá do 3 měsíců, střednědobá 3-6 měsíců a dlouhodobá 10 měsíců až 2 roky. V zásadě ale záleží na individuálních potřebách pacienta. Terapeutický tým se skládá z lékařů, středního zdravotnického personálu, psychologů, laických terapeutů a sociálních pracovníků. Režim ústavní léčby většinou počítá se dvěma fázemi pobytu. V první fázi by mělo dojít k detoxifikaci, která trvá 4-6 týdnů. Ta zahrnuje jak odstranění alkoholu z organizmu (detoxikace – plus mínus 10 dnů) a překonání odvykacího stavu, tak i odstranění následků, které jeho užívání zapříčinilo. Detoxikace probíhá na detoxikačních jednotkách v nemocnicích nebo léčebnách. Ve druhé fázi se snaží najít nový životní styl, bez pití. Ústavní léčba se opírá o tyto tři pilíře. Medikamentózní léčba, léčebný program s režimem a bodovacím systémem (pravidelné aktivity – fyzické i psychické) a psychoterapie, nejčastěji skupinová. Režim je časová struktura dne s pravidly, která určují systém účasti v léčebném programu. Doplňuje ho tzv. bodovací systém, jenž sděluje samotnému pacientovi, v čem je úspěšný a v čem ne. Jedná se především o hodnocení plnění úkolů, které má v komunitě. Jako příklad denního režimu mohu uvést program odd. závislostí PL Bohnice. Léčebný program se skládá z mnoha aktivit. Pacienti mají ráno budíček, čas na osobní hygienu a úklid a snídani, kterou si obvykle připravují sami podle určených služeb. Důležitá je ranní komunita, kde se setkávají všichni pacienti s terapeutickým týmem. Probírají se všechny události minulého dne a následující denní program, každý tu má možnost vznést připomínku. Řeší se všechny problémy týkající se jednotlivců i skupiny, pacienti si navzájem poskytují zpětnou vazbu. Součástí programu jsou terapeutické skupiny, kde se mluví o osobních problémech pacientů, jejich zážitcích, o zkušenostech s alkoholem, o rodinných i širších vztazích.. Pacienti si navzájem poskytují oporu, zpětnou vazbu a důležitý pocit, „že v tom nejsem sám“. V psychoterapii se využívají životopisy, které pacienti zpracovávají dost podrobně. S terapeutem komunikují pomocí deníků, do kterých zapisují každý den vše, co prožili. Na různá témata se zpracovávají elaboráty. Tato témata se mají nějak osobně dotýkat pacientů, např. „Proč chci abstinovat?“ nebo „Co mi dala léčba“, „ Můj vztah k matce“ atd. Mohou se ale týkat i programů, kterých se pacient účastnil, což pomáhá k procvičování paměti nebo propracování daného problému, utřídění myšlenek. Své místo v režimu dne mají i různé pohybové aktivity od rozcvičky, sportovních her až třeba hipoterapii a jógu. Přinášejí pacientovi uvolnění, 16

viz. OSŘ, § 191, písm a-g

rozptýlení, náplň volného času, ale i zdravotní rehabilitaci. Ergoterapie, pokud je dobře zorganizovaná, poskytuje pacientům nejen náplň volného času, ale znovu se učí pravidelným pracovním návykům, které často během života, v němž je alkohol hodnotou číslo jedna, ztratili. Vzdělávací a informační funkci mají nejrůznější přednášky týkající se problematiky závislostí.

4.5. Doléčování Období doléčování začíná vlastně ve chvíli, kdy je droga úplně vyloučena z organizmu a jsou odstraněny všechny psychické i somatické následky jejího užívání. Rizikovým obdobím je doba po propuštění z ústavní léčby nebo po určité době abstinence, kdy se pacient vrací do normálního života. Vrací se do zaměstnání, do rodiny, začíná plně vnímat tento každodenní život. Přitom jeho životní styl se úplně změnil, změnil se i jeho náhled na život. Dřív nebo později bude vystaven „spouštěčům“, které původně vyvolali jeho závislost (hádka s manželkou, problémy s dětmi, problémy v zaměstnání..) S tím vším se bude muset vyrovnávat, ale už bez alkoholu. Proto je nutné předcházet recidivě s něčí pomocí. S tzv. prevencí relapsu se setká každý, kdo vstoupí do procesu léčení. Na výběr je několik možností. Doléčování může probíhat v ambulanci, formou návštěv v ústavním zařízení nebo formou krátkých opakovacích pobytů v komunitě. Ať je to kterákoliv alternativa, abstinující se účastní s pacienty skupinové psychoterapie nebo individuální terapie, případně chodí na odborné přednášky a některé programy. Velmi důležité nejen v tomto období, ale i během léčení jsou svépomocné aktivity a socioterapeutické kluby. Socioterapeutický klub sdružuje abstinenty, jejich rodiny a přátele, kteří organizují společné akce jako např. výlety, tábory nebo plesy.. Nejstarším u nás je KLUS – Klub lidí usilujících o střízlivost při protialkoholním oddělení v Apolinářské ulici v Praze ale i další. KLUS stejně jako protialkoholní oddělení založil MUDr. Jaroslav Skála v roce 1948. Na činnosti v klubu se podílejí profesionální terapeuti a laičtí terapeuti (lidé, kteří si sami závislostí prošli). Velmi často jsou tyto kluby provozovány v rámci ordinací AT. Svépomocné aktivity hrají důležitou roli nejen v době doléčování, ale i během léčby samotné. Jejich podstatou je sdružování a setkávání abstinujících na terapeutických skupinách z vlastní iniciativy. Cílem je navzájem se podpořit a pomoci druhému i sám sobě překonávat náročné životní situace a setrvávat v abstinenci. Klíčový je zde fakt, že všichni členové měli nebo mají stejný problém a vědí, že nejsou v takové situaci sami. Z toho vyplývá, že se dokáží vcítit jeden do druhého, porozumět tomu, co sami také prožili. Charakteristika svépomocné skupiny je shrnuta v těchto bodech:

1. Společná zkušenost členů, to znamená, že ten kdo pomáhá má stejný problém jako ten komu je pomáháno. 2. Vzájemná pomoc a podpora mezi členy při pravidelných setkáních. 3. Uplatňování tzv. „principu pomáhajícího“ – na pomoci druhému získává i ten, kdo ji poskytuje, protože ho to posiluje a podporuje v žádoucím jednání. 4. Uplatňování teorie „přidružování se“ prostřednictvím „odlišování se“- posilováním nového vnímání toho, co se považuje za normální, se člen skupiny vzdaluje a postupně vzdává své předchozí negativní identity. 5. Kolektivní energie, vůle a víra – každá osoba si své pocity a postoje ověřuje u ostatních členů skupiny. 6. Význam informací – poskytování potřebných informací a instrukcí umožňuje lépe se vyrovnat s problémem. U nás je možné využít svépomocnou organizaci pro ženy se syndromem závislosti na alkoholu a drogách – Pavučina. Je to registrované občanské hnutí mající i vlastní konto a časopis, do kterého přispívají členky i odborníci. Tyto skupiny jsou prospěšné i jako místo setkání a výměny zkušeností. Členkou se může stát každá žena abstinující alespoň 12 měsíců. Mezinárodní organizací, založenou v roce 1935, jsou Anonymní alkoholici (Alcoholics Anonymus). Od roku 1990 funguje i v ČR. Členy jsou muži i ženy usilující o abstinenci. Setkání probíhají bez účasti profesionálů, skupinu vede některý déle abstinující člen. Setkání se zahajuje vzájemným představením účastníků a promluvením o sobě. Zakončeno bývá modlitbou AA, kterou převzali od Marka Aurelia: „Pane, dej mi sílu, abych přijal to, co změnit nemohu, odvahu, abych změnil to, co změnit mohu a moudrost, abych uměl odlišit jedno od druhého.“ Setkání mohou být buď uzavřená pouze pro členy nebo otevřená pro všechny kdo se o problematiku zajímají. Kromě těchto skupin existuje i Organizace dobrých templářů (IOGT). Nejedná se sice o svépomocné skupiny, ale o organizaci prosazující zdravý životní styl bez návykových látek a snažící se o humanizaci společnosti. Členy jsou abstinující se syndromem závislosti, jejich blízcí, odborníci v této problematice a všichni ostatní, kterým je blízká myšlenka IOGT. Vedle oblasti alkoholu a drog se věnuje práci s mládeží, nabízí některé vzdělávací programy, angažuje se v prevenci užívání alkoholu a drog.

5. PSYCHOTERAPIE V LÉČBĚ Jedním z pilířů léčení závislostí, a tedy i syndromu závislosti na alkoholu, je psychoterapie. V jejím rámci se uplatňuje celá řada terapeutických přístupů a technik, jejichž propojením vznikne komplexní léčebný program. 5.1. Psychoterapeutické přístupy Terapeutický přístup je metoda mající léčebný efekt, psychoterapie je léčba psychologickými prostředky. Hlavním cílem psychoterapie je lepší sebepoznání, změna nežádoucího chování na žádoucí a změna životního stylu. Základní rozdělení psychoterapie je na individuální a skupinovou. V individuální t. pracuje terapeut s jednotlivcem zatímco ve skupinové t. se skupinou několika pacientů. Výhodou skupinové t. je interakce pacientů, vzájemné poskytování zpětné vazby, předávání životních zkušeností, pocit sounáležitosti.. K tomuto přispívá skupinová koheze a emoční podpora mezi pacienty, pokud se vytvoří. Vedení skupiny je většinou úkolem psychologa nebo laického terapeuta. Laik je člověk, který sám prošel závislostí, ale abstinuje již několik let a prošel psychoterapeutickým výcvikem. Každý

z terapeutů má osobitý styl vedení skupiny, ale žádný z nich by neměl zapomínat na vyjadřování emoční podpory a empatie. Ve skupinové terapii lze využít všechny níže uvedené techniky. Terapeutická komunita Důležitým pojmem je terapeutická komunita. Na jejím základě funguje léčba závislostí. Lze ji definovat jako „přístup využívající dynamiku malé skupiny i většího společenství, přičemž na přestavbě pacientovy osobnosti pracuje jak on sám, tak i malá skupina, jíž je členem, i celá komunita. Prostředí komunity a vztahy v ní jsou blízké životu „venku“, to znamená i s problémy a konflikty, které jsou součástí běžného každodenního života. Schopnost řešit je a přenášet se přes ně se stává nejvýznamnější složkou léčby.“17 Základními teoretickými koncepcemi terapeutické komunity jsou interpersonálněreflexologická teorie a kognitivně-behaviorální teorie. Interpersonálněreflexologická teorie předpokládá, že každý typ maladaptivního chování má původ v zobecněné zraňující zkušenosti získané v mezilidských vztazích. V kognitivně-behaviorální teorii jde o proces přeučování jednání v sociálních situacích třemi různými způsoby. Prvním je kognitivní učení. Jde o proces získávání informací známých jako vědomosti nebo poznatky. Další cestou je posilování žádoucích reakcí pomocí hodnocení, formálního i neformálního a naopak ignorování nesprávných návyků v mezilidských vztazích, ale také v životním stylu. Hlavním zdrojem posilování jsou reakce skupiny. Třetím způsobem přeučování je imitační učení, které zahrnuje nácvik nových rolí. Základní zásadou terapeutické komunity je aktivní účast jejích členů na léčení a odpovědnost za chod komunity. Členové musí dodržovat určitý řád, který jim často v životě s alkoholem nebo drogou chyběl, byl rozbit. Za jeho nedodržení ho čekají sankce, které podporují pocit odpovědnosti za sebe ale i za druhé, protože za prohřešek jedné osoby je často potrestána celá komunita. Důležité proto je, aby její členové navázali mezi sebou vztahy a vzájemně spolupracovali. Nikdo by neměl mít výlučné postavení, všichni se podílí na rozhodování a hlas každého má stejnou váhu. Žádoucí je také vyhnout se kritice osob a chování, aby se mohli svobodně projevit, mohlo se o nich diskutovat a případně korigovat. Měla by také fungovat otevřená komunikace a konflikty, které zákonitě vznikají v každém společenství, mají být řešeny veřejně a tváří v tvář. S tím souvisí podávání zpětné vazby. Člověk tím dostává informace o svém chování a projevech a tím pádem je může případně korigovat a cvičit vhodnější. K takovému sociálnímu učení se využívá také tzv. emocionální korektivní zkušenost. Jedinec při ní zažije zcela neznámou reakci na své chování, mnohem tolerantnější než byla jeho předchozí zkušenost. Kognitivně-behaviorální přístup

17

Hartl. Komunita občanská, komunita terapeutická, s. 181

Jedním z nejčastějších přístupů uplatňujících se v léčbě je kognitivně behaviorální přístup- KBT. Vychází z myšlenky, že má-li být změněno chování, je třeba změnit nazírání na situaci (změnit kognitivní schémata) viz výše. KBT technikou je např. bodovací systém používaný v terapeutické komunitě. Po dosažení určitého počtu bodů má pacient nárok na určité výhody (vycházky, volna, televize..), naopak při záporných bodech následují sankce, kterými může být v extrémním případě i vyloučení z komunity. Cílem je učit pacienty prospěšným životním návykům a disciplíně. Další technikou KBT je asertivní trénink. Pacient se při něm učí zdravě prosazovat své zájmy, především odmítat alkohol a snaží se získat zdravé sebevědomí. Všechny tyto dovednosti mu mohou pomoci zvládat náročné životní situace a bránit se tak recidivě. Marlattova koncepce prevence recidivy je zjednodušena v systému vícestupňové obrany. Ta spočívá v rozpoznání varovných známek hrozící recidivy a prevenci proti ní. Pak následuje vyhnutí se spouštěčům, tedy podnětům, které by mohly způsobit recidivu. Spouštěč, jemuž nebylo možné se vyhnout, lze bezpečně zpracovat. Jestliže se jej zpracovat nepodařilo a vyvolal nebezpečný pocit, např. touhu po alkoholu, depresi, je možné tento pocit změnit relaxací, cvičením, psychoterapií.. Pokud se nepodaří ani to, lze pocit ventilovat bezpečným způsobem, náhradním chováním. Jestliže k recidivě dojde, je nutné ji velmi rychle zastavit, aby nedošlo ke komplikaci problémů a prohloubení závislosti. Důležitou technikou je posilování a udržování motivace. Posílení motivace lze dosáhnout např. komunikací, respektem, nasloucháním a poskytováním zpětné vazby, upozorňováním na rozpor mezi tím, jak pacient žije a jak by chtěl žít atd. Krizová intervence je přístupem používaným u pacientů v akutní krizi. Je to vlastně pomoc, která se snaží dovést pacienta k překlenutí momentálního stresu, eliminaci nepříjemného emočního stavu a ke schopnosti následně řešit svůj problém. Poskytována je nejrůznějšími linkami důvěry a kontaktními nízkoprahovými centry. Samostatnou psychoterapeutickou školou je psychodrama. Obsahem je přehrávání nejrůznějších situací jako v divadle. Používá se při nácviku náročných životních situací, kdy sociálně zdatný člen může sloužit ostatním jako vzor chování. Další technikou je alter ego, kdy člověk nechává promlouvat skrytou stránku své osobnosti a nakonec technika záměny rolí. Tyto techniky vyžadují spolupráci všech členů skupiny. Pro pacienty, kteří ještě mají zachované rodinné vazby, je velice vhodná rodinná terapie. Pracuje s rodinnými příslušníky pacienta, jenž tvoří malou skupinu. Snaží se, aby rodina pochopila dobře situaci pacienta a naučila se

k němu správně přistupovat, především v době jeho návratu domů. Obsahem je i vyjasňování vztahů a řešení emocionálních problémů mezi členy rodiny během léčby a v době doléčování. 5.2. Podpůrné metody Arteterapie se opírá o výtvarné projevy pacientů jako o léčebný prostředek. Nejde ani tak o výsledné dílo jako spíše o proces jeho tvorby, proto není nutné, aby byl tvůrce nějak výtvarně nadaný. Arteterapeutické techniky se používají proto, aby pacientům usnadnily vyjadřování jejich pocitů, s čímž pak může pracovat jak sám terapeut tak i skupina. Tématem kresby, ale i jiného vyjádření (keramika) může být „můj totem“, „můj erb“, ale i další. Ergoterapie je léčba prací. Pomáhá obnovit pracovní návyky a je i jistou relaxací, psychickým uvolněním. V ústavních zařízeních se pacienti starají o přípravu jídla, úklid, praní prádla atd. Dá se ale zorganizovat i práce na objednávku, která je finančně ohodnocena a její smysl tak nabývá dalšího rozměru. O psaní deníků a elaborátů jsem se zmiňovala v kapitole o ústavní léčbě. Pacienti si zapisují každý den své zážitky, popisují program, vyjadřují se, co je zaujalo a co ne. Důležité jsou zápisy o různých emocionálních výkyvech, např. po návštěvách rodiny nebo propustkách. Velmi často jsou pacientům zadávána témata k psaní elaborátů. Přispívají totiž k hlubšímu přemýšlení o problémech, které se pacienta dotýkají a mohou pomoci terapeutovi pacienta lépe pochopit. Relaxační a meditační technikou je jóga, spojující relaxaci a tělesné cvičení. Nabízí způsob, jak překonávat stres a únavu zdravým způsobem, může ovlivnit životní styl, snižuje úzkosti a deprese, mírní řadu fyzických obtíží (bolest hlavy a páteře) a pomáhá lépe vnímat své tělo a pocity. Velmi známou relaxační technikou je autogenní trénink. Cílem je naučit pacienta uvolňovat napětí v těle a přelaďovat zaměření psychiky. Během několika měsíců by měl člověk ovládnout šest navazujících cvičení a na jednotlivých stupních dosáhnout: pocitu tíže v celém těle, pocitu tepla v končetinách, pocitu pravidelně tepajícího srdce, pocitu tepla v těle, pocitu chladného čela. Nácvik se provádí skupinově, po zvládnutí prvního pocitu a pak se k němu přidá další a cvičí se společně atd. Terapeut dává pacientům instrukce, které jsou ve formě sugestivních formulek. Využívá se i mnoho dalších technik, záleží na terapeutovi, které z nivh zařadí.

6. ÚLOHA SOCIÁLNÍ PRÁCE V PROCESU LÉČBY A DOLÉČOVÁNÍ Součástí odborného týmu zabývajícího se léčbou závislostí je zpravidla i sociální pracovník. Jeho úkolem je pomoci řešit pacientovi problémy v sociální oblasti. Lidé se syndromem závislosti na alkoholu se dostávají velmi často do tíživé sociální situace. Záleží na tom, jak dlouho alkohol zneužívají a v jakém stadiu závislosti se právě nacházejí. Abúzus alkoholu vede často ke ztrátě sebekontroly a reálného náhledu na život. Takový člověk jen těžko stačí tempu života ve společnosti. Sociální návyky jako je pravidelné chození do zaměstnání, plnění povinností v rodině včetně péče o děti a další povinnosti se začínají ztrácet a přestávají být důležité. Následkem ztráty zaměstnání nebo vysokých životních nákladů spojených se zneužíváním alkoholu se člověk dostává do tíživé finanční situace, ale vzhledem ke svému stavu ji není schopen řešit. To vše může vést až k rozpadu rodiny. Nejčastější rodinné problémy jsou agrese, narušení vztahů, trestná činnost. Problémy se stupňují a potom už není daleko ke ztrátě bydlení a finančnímu bankrotu. Nemalá část těchto lidí končí bohužel jako bezdomovci bez jakéhokoliv zázemí. Takové životní podmínky musí nutně vést k velmi špatnému psychickému (i fyzickému) stavu. Navíc se rozjíždí bludný kruh: problém - jeho řešení pitím - vede ke zhoršení situace nabalují se další problémy – znovu se snaží od nich uniknout pomocí alkoholu. Některé jedince může tato situace motivovat k vyhledání nějaké formy pomoci. Sociální pracovník pracuje nejen s klientem, ale i s jeho rodinou současně. Může být zaměstnancem některého zařízení zabývajícího se konkrétně touto problematikou (OAT, ústavní zařízení, stacionář), ale pomoci může i kurátor v případě, že měl pacient nějaký konflikt se zákonem nebo soc. pracovník v některém charitativním zařízení, pomáhajícím lidem bez sociálního zázemí (Katolická charita, Naděje, Armáda spásy..). V rámci své pracovní náplně provádí 1. anamnestická šetření, pomocí nichž se snaží zmapovat sociální situaci klienta. 2. Pomáhá při společenské adaptaci a integraci pacienta během hospitalizace. To obnáší pomoc při řešení rodinných problémů (zve si rodinné příslušníky k pohovorům), pomáhá řešit bytové problémy (shánění

ubytování), problémy

v zaměstnání. Po dohodě s pacientem dojednává

přestup do jiného zařízení nebo na jinou formu péče. 3. Snaží se o řešení situace mladých nebo nezletilých pacientů se syndromem závislosti na alkoholu. Pokud je rodina nepřijme nebo s ní byl přerušen kontakt, je nutné najít alternativu péče o ně (výchovné

a

diagnostické ústavy). Tyto případy jsou ale velmi vzácné, většinou se týkají mladistvých závislých na jiných drogách. 4. Zajišťuje nároky plynoucí ze sociálního zabezpečení (poukazy na nemocenské dávky, doplňková péče, návrhy na prodloužení nebo zpětné přiznání pracovní neschopnosti, podpora v nezaměstnanosti..). 5. Poskytuje podporu ve formě účasti na soudních řízeních pacientů. 6. Zve si pacienty pravidelně na individuální pohovory, kde s nimi probírá jejich problémy a navrhuje způsoby pomoci, ale účastní se i skupinových dialogů s pacienty, např. na volných tribunách na komunitě. 7. Vede potřebnou sociální dokumentaci o pacientech, o sociálních šetřeních zpracovává zprávy.

Intervencí, která se používá v práci se závislými velmi často a často také spadá do kompetence sociálního pracovníka, je poradenství. „Poradenství obecně je činnost, při které na jedné straně vystupuje vyškolený odborník(poradce) nabízející a realizující specifické služby, na straně druhé uživatel (klient), který tyto služby dobrovolně využívá. Cílem poradenství je zlepšení životní situace klienta.“18 V práci se závislostí je poradenství proces, ve kterém je klientovi poskytována podpora nebo vedení. Cílem je dosáhnout zlepšení klientovy situace. Velmi důležité je také směřovat snažení k dosažení klientovy autonomie, odpovědnosti za vlastní život. Jde tedy o formu sociální nebo psychologické pomoci, nikoliv kontroly.19 Poradenství je nabízeno,klient se tedy rozhodne sám , zda jej chce využít. Podle oblasti lze poradenství rozlišit do čtyř skupin. Poradenství psychologické je orientováno na vnitřní a interpersonální problémy. Poradenství právní je poskytováním informací o zákonných právech, nárocích a povinnostech a pomoc při jejich naplňování. Poradenství zdravotní zahrnuje informace a rady týkající se specifických chorob a postižení. Praktické životní poradenství se týká otázek bydlení, hospodaření,

18 19

Kalina. Drogy a drogové závislosti, s. 269 dále viz. Kopřiva. Lidský vztah jako součást profese, kapitola 3

trávení volného času, užívání obecných zdrojů, vzdělávání, práce, bezpečí apod. 20 Cílovou skupinu není v tomto případě jen sám klient, který může být v různém stupni závislosti a také v různém stadiu motivace, ale také jeho rodina, případně přátelé a všechny osoby, na které má klientův problém vliv. Přístup k těmto dvěma skupinám se odlišuje. Ke kontaktu s klientem může dojít několika způsoby. Buď je poradenství realizováno během léčení, v kterémkoliv typu zařízení nebo ve specializovaném poradenském centru anebo formou poradenství telefonického. Pokud se klient obrátí na poradenské centrum, dá se předpokládat, že by rád na své situaci něco změnil, ať už si svůj problém zcela připouští nebo mu jde jen o nápravu nebo zmírnění některých následků jeho problému (u alkoholu např. ochranná protialkoholní ambulantní léčba). Většinou je klientovi nabídnuto posezení v kontaktní místnosti, rozhovor s poradenským pracovníkem, možnost docházení na nejrůznější programy v centru atd. Poradce se nejprve snaží s klientem navázat vztah, vzbudit v klientovi důvěru a porozumění. Cílem tohoto kontaktu je společné hledání možností, jak klientovi pomoci ke spokojenějšímu způsobu života. Přitom musí poradce brát v úvahu, že klientův problém, který lze posuzovat ve dvou rovinách. Jednak v rovině osobnostní a jednak v rovině závislostní. Osobnostní rovinu lze v kontextu závislosti považovat za příčinnou (biopsycho-sociální model osobnosti). Pracovat s osobnostní rovinou znamená naučit klienta zpracovávat své problémy jinak než únikovou formou (bez alkoholu). Rovina závislostní se postupně vyvíjí, klient je ovlivňován svou drogou. Důležité je také si uvědomit, že očekávání klienta mohou být zcela nereálná a mohou se zásadně rozcházet s představou poradce. Klient může mít tendenci přenášet odpovědnost za řešení svého problému na poradce a očekává jeho absolutní vyřešení. Poradcovým úkolem je tedy vymezit cíle setkání a jejich omezení. Dalším jeho úkolem je „dostat klienta do reality“, tedy pomoci mu k reálnému náhledu na jeho situaci, protože klient, který má problém s alkoholem má vždy tendenci svou situaci zlehčovat. Hlavní pravidla poradenství s uživatelem drog v poradenském centru: -vytvářet bezpečný a důvěryhodný prostor pro klientovu aktivitu a postupně na něj přenášet odpovědnost za svá rozhodnutí a jejich realizaci -vytvářet společně s klientem jasně strukturované, krátkodobé a dosažitelné cíle -vyhodnocovat společně s klientem dosažení jeho pokroku -posilovat klientovy reálné osobní možnosti

20

viz. Kalina. Drogy a drogové závislosti s. 269

skutečně

-nabízet další možnosti rozvoje a motivovat jej k případné intenzivní péči nebo dalším aktivitám a osobnímu růstu21 Dost často vyhledávají poradenství členové rodiny nebo přátelé. Ať už klient sám chce se svou situací něco dělat nebo ne, jeho rodina a blízcí potřebují radu a podporu. Snaží se získat informace o tom, jak mohou pomoci a jak motivovat klienta k řešení své situace. Často stačí pouhé vypovídání se a pocit, že se o mě někdo zajímá. Poradce jim může také doporučit ambulantní skupinu,kterou vede profesionál nebo svépomocnou skupinu. Znalosti, dovednosti a osobnost poradce: -poradce má být empatický, měl by tedy být schopen přijímat klientovy potřeby, přání, strachy,.. jako významné a pokoušet se jim porozumět -autentický, tedy opravdový a upřímný -akceptující, tedy schopný přijmout klienta takového, jaký je, ale neznamená to, že by měl souhlasit s jeho životním stylem, který je často nezodpovědný, sebedestruktivní či kriminální - měl by působit důvěryhodně a měl by mít nezbytné znalosti o problematice závislostí, o klientech s nimiž přichází do styku, o sociálním prostředí, ve kterých se klienti pohybují22

7. KASUISTIKY

21

Takto jsou definována pravidla poradenství s uživatelem drog v kontaktním centru, ovšem to samé lze vztáhnout na osoby mající problém s alkoholem, využívají se např.v OAT 22 viz. Kalina. Drogy a drogové závislosti, s. 273

Informace pro zpracování kasuistik jsem čerpala z rozhovorů s pacienty a ze zdravotní dokumentace OAT Praha 9, Kytlická a PL Bohnice, oddělení závislostí mužů. 1. L. B., 28 let Diagnostikován byl syndrom závislosti na alkoholu a poruchy duševní a chování způsobené alkoholem. První pobyt v psychiatrické léčebně. L. B. je střední postavy (asi 175 cm), chodí lehce shrbený. Má velice nakrátko ostříhané (možná oholené) vlasy. Žádné známky zanedbávání péče o zevnějšek nejsou patrné. Při rozhovoru nebo vystoupení před komunitou se dívá do země. Podle řeči i podle deníku, který píše v léčbě, má problémy s formulací svých myšlenek L. B. je svobodný, bydlí v Armádě spásy. Má přítelkyni, která pracuje jako zdravotní sestra, chodí s ní 3 roky. Má o 2 roky starší sestru, se kterou se nestýká (v současné době je na mateřské dovolené). Rodiče jsou rozvedeni, matka se znovu vdala. Od rodičů se odstěhoval, protože ho přehlíželi, zatímco sestra byla a je jejich „mazánek“. S otčímem nevychází dobře, hádají se kvůli tomu, že L. B. pije. Matka pracuje jako úřednice, otčím je podnikatel. Ani rodiče ani přítelkyně nevěděli o jeho nástupu do léčby. Pacient po svém rozhodnutí léčit se vyhledal pomoc v centru krizové intervence. Poté se dostal na oddělení závislostí psychiatrické léčebny. Problémy s alkoholem má podle svých slov již od sedmnácti let. Pije hlavně pivo a kořalku (denně asi deset piv a půl litru tvrdého alkoholu). Vždy, když dostane výplatu, jde do hospody a tam platí za všechny. Je schopen takto utratit celou měsíční výplatu za odpoledne. Poslední den před přijetím na oddělení závislostí vypil půl lahve whisky. Podle zprávy lékaře, který ho do léčebny přijímal, popírá pacient ranní doušky i třesy. Kouří 20 cigaret denně, drogy nikdy nebral. Stejně tak nikdy neměl žádné duševní poruchy. Byl bez abstinenčního syndromu, klidný, v normální náladě. Léčit se chce proto, aby dokázal matce, že to zvládne bez alkoholu. Životopis (podle životopisu zpracovaného písemně pacientem): Matka pacienta se po jeho narození rozvedla. Potom bydleli u babičky, která koupila dům mimo Prahu. Matka se poté znovu vdala. Chodil tam do školky i do školy. Chodil na SOU, učil se kuchařem. Po učilišti pracoval v hotelu, ale musel dát výpovědˇ kvůli problémům s alkoholem. Hned potom mu sestra sehnala práci u firmy, ve které byla zaměstnaná. Pracoval tam jako dělník (obsluha stroje). Po roce ukončil pracovní poměr a odstěhoval se ke své přítelkyni. Poté šel na vojenskou službu, kterou po půl roce ze zdravotních

důvodů ukončil. Odjel domů, kde byl půl roku evidován na úřadu práce jako nezaměstnaný. Chtěl pracovat, a proto jel do Prahy. Tady si našel místo v nemocnici jako sanitář a seznámil se tu se svou přítelkyní. V současné době je zaměstnán jako pekař a s touto prací je podle svých slov spokojen. Dodává ještě, že pít alkohol začal v sedmnácti letech, kdy pravidelně chodil s kamarády do hospody. Když jim došly peníze, obstarávali si je krádežemi. On však odmítal krást, proto se s nimi přestal stýkat. Pacientovými zájmy jsou vaření, chodí rád na ryby, na houby a také rád čte. Dříve i závodně boxoval. V současné době je L. B. v režimové léčbě již 3. měsíc. Jeho elaborát k žádosti o přidělení stupně P4 (fáze léčby před propuštěním) byl na téma „Co jsem si uvědomil během léčby“. L. B. píše, že si uvědomil, jak může dopadnout zdravotně (podle toho jak pozoroval ostatní pacienty) a také že by mohl přijít o svou rodinu. Používá vyjádření „..jsem mladý a mám život před sebou..“ a „..chci, aby mě rodiče mohli mít rádi jako dřív“. Píše, že by rád v budoucnu jezdil na výlety a na hory se svou přítelkyní. Pouze má strach „abych v léčebně nezůstal navždy.“ Z těchto vět snad vyplývá, že pacient má motivaci abstinovat, což ovšem závisí do značné míry na reakci a přijetí rodiny a přítelkyně.O tom, jestli půjde do některé doléčovací komunity, se ještě nejednalo. Ve formuláři pro víceosou diagnostiku MKN-10 je pacient hodnocen ve specifických oblastech fungování takto: Hodnocení: 0-5 (0- bez postižení, 5- vysoký stupeň postižení) Péče o vlastní osobu – 0 Práce – 1 Rodina a domácnost – 2 Širší sociální kontext - 3 2. J. S. , 51 let Diagnóza: syndrom závislosti na alkoholu J. S. je žena menší postavy a velice upraveného, elegantního zevnějšku, je vidět, že o sebe velice dbá. Obličejové rysy působí, že vypadá starší. Skoro neustále se usmívá a bývá velmi pozitivně naladěna. J.S. je vdova, žije s druhem, pracuje jako účetní (středoškolské vzdělání). Má dvě děti. Již pět let je v péči OAT pro chronický abúzus alkoholu. Poprvé se napila ve 14 letech, pak příležitostně, při oslavách. Pravidelně začala pít když jí lékař doporučil dát si panáka po ránu na extrémně nízký tlak. Trvalo to asi rok, pila hlavně koňak a vodku. Poznala, že ji alkohol uvolňuje. Řešila pitím i problémy v práci a v rodině. Těžce nesla

konflikty jejího druha s jejím synem. Dávky alkoholu zvyšovala na 3-4 panáky tvrdého alkoholu denně, a to i po ránu. Lékařská zpráva uvádí, že má palimpsesty, v tahu nepije. V poslední době se u ní objevoval třes, pocení, obtíže se žaludkem, stavy úzkosti a deprese. Tolerance se zvyšovala. Alkohol si doma schovávala, pila tajně, aby to partner nevěděl. I když pití omezila a slíbila mu, že pít už nebude, nevydržela a on jí nevěřil. Na alkohol měla velkou chuť, špatně spala, byla více nervózní, měla nevyrovnanou náladu. Před třemi lety podstoupila detoxifikační léčbu, a to po konfliktu s druhem, kdy zrecidivovala a ztratila kontrolu nad pitím. Zhubla o 8 kg a měla zdravotní problémy (nechutenství, zvracení, bolesti břicha). Při detoxifikaci trpěla anxiosně depresivním syndromem, 4. den hospitalizace prodělala delirium tremens (včetně mikrozoopsie). Detoxifikační léčba proběhla úspěšně a pacientka byla propuštěna domů. Chtěla se nadále ambulantně léčit, byla motivovaná, měla dobrý náhled na svůj problém. Začala tedy léčbu v denním stacionáři. Poté v ambulanci, kde jí byl podáván Antabus , chodila na psychoterapii( individuální i rodinná) i na doléčovací skupinu. Na terapii řešila své vztahy v rodině, k druhovi i k dětem, učila se zvládat chuť na alkohol. Změnila díky terapii zaměstnání, protože usoudila, že v tomto prostředí by bylo pro ní těžké abstinovat (často se tam konaly oslavy, kde se podával alkohol, jeho konzumace byla jakousi normou). Snažila se obnovit komunikaci s partnerem, který ji neustále kontroloval, zda dodržuje abstinenci. Dále ji byla nasazena antidepresiva. V současné době dochází stále na terapie, ale i na doléčovací skupinu. Abstinuje, problémy se učí řešit. Projevuje se u ní větší schopnost vyrovnávat se s náročnými životními situacemi. 3. M. B. , 44 let Diagnóza: syndrom závislosti na alkoholu M. B. je menší postavy, velmi hubený s propadlým hrudníkem. Vypadá upraveně, nosí brýle. V současné době prodělává 7. pobyt v psychiatrické léčebně po suicidálním pokusu. Trpí paranoidně halucinatorním syndromem a pod dojmem útoku mimozemské civilizace se sám bodl nožem do krku. Životopis: M. B. je svobodný, žije s rodiči. Otec je chemik, matka učitelka, oba jsou nyní v důchodu. Podle svých slov prožil velmi šťastné dětství, obklopen tolerancí, porozuměním a láskou. Rodiče ho podporovali v jeho touze stát se novinářem, spisovatelem, scénáristou. Po skončení ZŠ se vyučil. Maturitu složil na večerní škole pro pracující. V témže roce byl přijat na studium žurnalistiky. Studoval na katedře televizní a filmové žurnalistiky. V průběhu studia publikoval v řadě novin a časopisů (i povídky). Základní

vojenskou službu absolvoval v Armádním filmu Praha jako asistent produkce. Alkohol začal ve větší míře konzumovat v 19 letech. Jednalo se zásadně o večírky a posezení s přáteli a ve společnosti partnerky. Původně pil vinné střiky a víno. Na fakultě začal pít pivo a na vojně i tvrdý alkohol. Až na kocoviny neměl v té době žádné somatické nebo společenské problémy. Pohyboval se vždy ve společnosti, kde byl alkohol velmi tolerovaným a běžným jevem (novináři, herci, filmaři). Konzumace alkoholu mu nikdy nevadila při výkonu povolání nebo při studiu a ani v komunikaci s lidmi. Určité problémy měl se svými partnerkami a matkou, která má k alkoholu odpor. Nikdy nezneužíval žádné jiné drogy, ale cigarety kouří při zvláštních příležitostech (oslavy, porady). Pro případ nouze mívá doma vždy láhev koňaku. Velkým šokem pro něj byl rok , kdy byl na služební cestě a denně pil velké množství alkoholu s kolegy. Dostal chřipku s kašlem, horečkami a rýmou a následně byl hospitalizován v nemocnici. Tam prožil 3 týdny na interně, diagnostikováno bylo delirium tremens. Po návratu do normálního života půl roku abstinoval, jenže pak pod vlivem rozpadajícího se partnerského vztahu začal znovu pít. Poté nastalo období pobytů v léčbě. Při prvním pobytu v PL na oddělení závislostí prodělal na detoxikaci delirium tremens. Byl přeložen z JIP v amentně delirantním stavu. Zde mu bylo doporučeno ústavní protialkoholní léčení i z důvodu diagnostikování chronické etylické hepatopatie, ale pacient odmítl. Proto mu byla doporučena alespoň léčba ambulantní. V poslední době pil asi 5 piv a půl litru vodky denně. Další pobyty byly většinou krátké, ne déle než 19 dní, M. B. byl nekritický, bez náhledu, nechtěl se léčit. Přijímán býval pro zmatenost, paranoidně halucinatorní syndrom (sluchové halucinace), delirium nebo epileptické záchvaty. Pokoušel se dokonce o kontrolované pití, ale bez úspěchu. Později se u něj poprvé objevila bludná produkce o kontaktování jeho osoby mimozemšťany. Kontaktovali ho podle jeho slov pro výzkumné účely, prováděli různá psychologická vyšetření. Při přijímacím pohovoru tvrdil, že má v hlavě zabudována sluchátka a hovoří s mimozemšťany. Tvrdil, že hrozí nebezpečí jemu i jeho rodině pokud hned nezavolá na jakási telefonní čísla, která mu nadiktovali. Když byl v léčení pošesté, přijat byl s diagnózou odvykacího stavu. Dostal totiž doma silné křeče a upadl ze schodů. Poté se dostal do nemocnice a následně šel dobrovolně na protialkoholní oddělení. Jaterní testy se opět zhoršily (chronická hepatopatie). Po jednom týdnu dal M. B revers a odešel domů. Důvodem současné hospitalizace byl sebevražedný pokus. Měl totiž halucinace o útoku mimozemšťanů, a protože ho chtěli unést, raději se sám bodl do krku kuchyňským nožem.

Nyní, po měsíci se zotavuje ze zranění a zdá se, že získal jistý náhled na svou závislost a své chování. Účastní se všech programů velmi aktivně a mluví o sobě velmi upřímně na terapiích. Pokud by se mu podařilo setrvat v léčebně, mělo by to na něj jistě pozitivní účinek. Vyslovovat prognózu je nemožné vzhledem k jeho předchozím neúspěšným pokusům o léčení. I když jistý posun v pohledu na svou závislost je patrný a navíc zformuloval i svou pozitivní motivaci k abstinenci: „ Jsem si vědom, že v mém jinak poměrně úspěšném životě je alkohol černou a tragickou skvrnou, bez níž bych dokázal ještě víc. Abstinence je podmínkou mého profesionálního úspěchu i osobního, milostného a rodinného štěstí. Držím si palce!“ 4. V.T., 38 let Diagnóza: syndrom závislosti na alkoholu V. T. je střední postavy, lze u něj pozorovat velmi sebejistou chůzi, vypadá mladší než je ve skutečnosti Životopis: V. T. je v současnosti pacientem OAT, má soudem stanovenou ochrannou léčbu Pacient je ženatý, má dvě děti, je vyučený automechanik. Pod vlivem alkoholu spáchal trestný čin ublížení na zdraví, za nějž si odseděl trest 14 měsíců odnětí svobody a byla mu po skončení trestu stanovena ochranná protialkoholní léčba, kterou má absolvovat v OAT, vzhledem k tomu, že si po skončení trestu začal znovu podnikat (před spácháním trestného činu podnikal v pohostinství). Podle vlastních slov měl pacient problémy s alkoholem již dříve (i když to bagatelizuje a evidentně si svůj problém nepřipouští), ale ke spáchání trestného činu došlo po konzumaci většího množství alkoholu před jeho restaurací, kde poslal svého psa, aby zaútočil na návštěvníka restaurace, a to po předešlé hádce. Pes způsobil oběti vážné zranění. Pacientův náhled je v současné době nulový, pije podle „v normě“ a incident se psem považuje za „nešťastnou si svůj trest odpykal a v podstatě nechápe, proč by Spolupráce je tedy čistě účelová, na kontroly dochází vyhnul jakýmkoliv dalším sankcím.

svého názoru zcela náhodu“, za kterou se měl ještě léčit. pravidelně, aby se

Pacientova manželka vyhledala OAT, dochází na terapie, manželovu závislost popisuje jako pití v tazích, např. týdenních s delšími obdobími abstinence. Když je opilý, bývá agresivní, zatím pouze verbálně, a to i v prostředí rodiny. Dále popisuje negativní vliv prostředí restaurace, kterou pacient vlastní. Tráví tam hodně času ve společnosti svých známých, kteří mají evidentně s alkoholem značné zkušenosti. Navíc v poslední době začal hrát na automatech, čímž se jeho závislost na alkoholu ještě komplikuje. Pacient je evidentně osobnost se sklonem k agresivitě, bez náhledu a motivace ke změně. Se současným stavem je spokojen, vyhovuje mu a ani

zkušenost s vězením nevedla ke změně. Navíc jeho závislost dosud (překvapivě) neměla vliv na jeho sociální situaci, je dobře zajištěn. Peníze jsou pro něj evidentně hodnota číslo jedna, proto ho subjektivně nic netrápí. Pokud by se to v budoucnu změnilo, možná by to byl moment k zamyšlení se nad sebou. Jako ideální řešení bylo pacientovi navrženo léčení v terapeutické komunitě mimo Prahu. To pacient odmítl, proto mu byla ještě nabídnuta psychiatrická léčebna v Praze, což odmítl také. Pacient byl upozorněn, že vše musí být popsáno ve zprávě pro soud, proto posléze přistoupil na podávání antabusu. Léčení zvládá, ovšem i to se dá považovat za účelové chování. Nadále odmítá i skupinovou terapii. Pacient nechce změnit prostředí, které na něj má jednoznačně negativní vliv, nechce nic měnit ani na svém stylu života. V současnosti pacient žádné podmínky ochranné léčby neporušuje a spolupracuje (do určité míry), proto je jeho prognóza velmi špatná. Jeho žena uvažuje o rozvodu, o čemž pacient ví, ovšem staví se k tomu pasivně. A. J., 18 let A. J. je pacientem psychiatrické léčebny, přijat byl s diagnózou akutní intoxikace extází. Současně u něj byla později diagnostikováno škodlivé užívaní alkoholu. Pacient je studentem SŠ, bydlí u rodičů. Byl převezen do nemocnice ve stavu akutní intoxikace po kolapsu a posléze poslán na detoxifikační oddělení v PL, kde se svým souhlasem zůstal i nadále. Vše bylo oznámeno rodičům. Podle svých slov začal s extází s kamarády ze školy, chodí často jako parta na taneční party, kde ji používají k „uvolnění“. V posledních měsících už ji bral každý týden, neměl pocit, že je to nebezpečné. S alkoholem prý problémy nemá, ale chodí „každý den s kamarády na pivo“. Školu nezvládá, hrozí mu vyloučení za absence a současně propadá ze dvou předmětů. Rodiče o situaci vědí, ale nevědí si s ním rady. O užívání extáze netušili. Ze skupinových sezení vyplývá, že se nechal hodně ovlivnit svým kamarádem ze střední školy, který ho přivedl do skupiny lidí se kterou pije a bere drogy. pacient ovšem zcela popírá kamarádův špatný vliv, hájí ho a vyjadřuje se ve smyslu, že „takového kamaráda nikdy předtím neměl, jeden druhého podrží“. Že má problémy s alkoholem si nepřipouští vůbec, drogy má normálně pod kontrolou, ale tentokrát se mu to „vymklo z ruky“. Připouští, že alkohol má vliv na jeho školní přípravu, říká, že když přijde z hospody, už se nemůže soustředit na učení. Pacient působil velmi odevzdaně, skoro jako by byl v léčebně rád. Začal chodit na skupinová sezení a účastnil se všech aktivit, spolupracoval velmi dobře. Postupně začal získávat náhled, jednak zřejmě díky ostatním členům skupiny, ale také díky svému zdravotnímu stavu, který se díky alkoholu zhoršil (pacient to zjistil díky zdravotním testům v nemocnici). Velmi často se také stýkal s rodiči, a zřejmě i kvůli nim chtěl něco se sebou dělat.

V léčebně vydržel celé tři měsíce a dohodl se s ošetřujícím lékařem na tom, že se zapojí do doléčovací komunity mimo Prahu. Během léčby se se svými kamarády nedostal do styku a pravděpodobně se tak nestane ani v terapeutické komunitě. Pacient působí motivovaně a odhodlaně. Řeší otázku, zda po návratu změnit školu, která je v jeho případě rizikovým prostředím.

ZÁVĚR Tuto práci jsem pojala jako teoretické shrnutí problému syndromu závislosti na alkoholu a stručné představení praktických možností jeho řešení. V první kapitole jsem se pokusila definovat syndrom závislosti na alkoholu a příbuzné diagnózy a také shrnout možné následky zneužívání alkoholu, a to jak na fyzickém tak i na psychickém zdraví. Další část je věnována vývoji syndromu závislosti. Zneužívání návykové látky nebývá statické, ale má progresi. Dochází k prohlubování návyku, tedy ke změně vztahu k této látce a objevují se také další negativní následky ve zdravotní i sociální rovině. Ve druhé kapitole se zabývám prevencí vzniku zneužívání alkoholu a syndromu závislosti s akcentem na prevenci primární, což je myslím velmi účinný způsob řešení společenských problémů s návykovými látkami obecně. Používám tu klasické dělení na prevenci primární, sekundární a terciární. Třetí kapitola pojednává o důvodech, pro které pacienti do léčby vstupují a o významu motivace ke změně, k rozhodnutí nepít.

Účelem čtvrté kapitoly bylo vytvořit přehled forem institucionální péče o klienty , kteří mají problém se závislostí na alkoholu, a stručně je představit. V této kapitole jsem čerpala především ze zkušeností a informací získaných během praxe v PL Bohnice a OAT Praha 9. Pátá kapitola představuje psychoterapii jako nedílnou součást každého typu léčení závislostí. Kapitola šestá se zabývá sociální dimenzí problémů s alkoholem. Závislost na sebe často nabaluje řadu negativních sociálních důsledků, které nejsou klienti sami schopni řešit stejně jako svůj primární problém s alkoholem. Tady je místo pro sociální práci. Zvlášť se zaměřuji na poradenství, které provádí sociální pracovník. Poslední část práce tvoří kasuistiky, které jsem sestavila ze zdravotní a sociální dokumentace, částečně z deníků, skupinových sezení a rozhovorů s pacienty PL Bohnice a OAT Praha 9. Alkohol je společně s tabákem v České republice stejně jako v ostatních evropských státech nejčastěji užívanou drogou. Nárůst spotřeby alkoholu byl zaznamenán ve školských studiích mezi dospívajícími, kteří zároveň upozorňují na jeho snadnou dostupnost. V úrovni celkové spotřeby alkoholu na osobu a rok zaujímá dlouhodobě Česká republika přední místo v žebříčku evropských zemí.23 Přesto není problematika alkoholu zahrnuta do protidrogové politiky. To je podle mě chyba. Chybí nejen omezení propagace alkoholu, ale také cílené preventivní programy. Preventivní programy na školách jsou totiž jasně zaměřeny na problematiku ilegálních drog. Systém péče, tak jak je nastaven, podle mě funguje dobře, ovšem až ve chvíli, kdy problém vznikne. Často diskutované téma je hrazení léčby pojišťovnami v plné výši, což není v zahraničí běžné. Finanční účast pacientů údajně může být motivačním prvkem, podle mě však tomu absolutně neodpovídá sociální situace lidí, kteří mají problém se závislostí. Za úvahu by také stálo rozšíření nabídky chráněného bydlení a zaměstnávání pro klienty, kteří se nemohou vrátit do rizikového prostředí nebo se ani nemají kam vrátit. Příkladem takové péče jsou doléčovací střediska, která poskytují paralelně s doléčováním podporu v bydlení, vzdělání a práci (např. SANANIM).

RESUMÉ

23

Zaostřeno na drogy 1/2005

Das Thema meiner Diplomarbeit ist Die Möglichkeiten der Alkoholsuchttherapie. Die Informationen über das Thema habe ich aus dem Praktikum in dem Heilanstalt Bohnice in Prag und aus der Fachliteratur. Ich wollte vor allem auf die Gefährlichkeit des Alkohols aufmerksam machen. Es ist so gafährlich, weil ganze Geselschaft Alkohol als legale Droge toleriert. Trinken auch Kinder und junge Leute, und trotzdem die Prävention ist nicht genügend. Die Kapitel behandeln die Entstehung, die Risiken, Prävention und vor allem die Heilung der Alkoholsucht. Im ersten Kapitel ist die Definition der Alkoholsucht und behandelt die Risiken und Problemem, welche sie bringt. Im zweiten und dritten Kapitel schreibe ich über die Prävention und Motivation zu der Heilung. Nächstes Kapitel behandelt die Arten der Heilung. Man kann die Heilung in Ambulanz, in einem Heilanstalt oder in den stazionären Einrichtungen absolvieren. Und endlich schreibe ich von der Psychoterapie, die man in der Heilung benutzt. Die letzte Kapitel beschreiben die Rolle der Sozialarbeit und vorstellen fünf Geschichten der Patienten.

SEZNAM LITERATURY Hartl, Pavel. Komunita občanská a komunita terapeutická. 1. vyd. Praha : Sociologické nakladatelství, 1997. 221 s. ISBN 80-85850-41-1. Kalina, Kamil a kol. Drogy a drogové závislosti : mezioborový přístup. 1. vyd. b.m. : Úřad vlády ČR, 2003. I. díl 319 s. II. díl 343 s. ISBN 80-86734-05-6. Kopřiva, Karel. Lidský vztah jako součást profese. 3. vyd. Praha : Portál, 1999. 147 s. ISBN 80-7178-318-8. Malá, Eva; Pavlovský, Pavel. Psychiatrie : učebnice pro zdravotní sestry a další pomáhající profese. 1. vyd. Praha : Portál, 2002. 144 s. ISBN 80-7178-700-0.

Matoušek, Oldřich. Potřebujete psychoterapii? : o duševním zdraví, jeho poruchách a možnostech psychoterapeutické pomoci. 2. vyd. Praha : Portál, 1999. 136 s. ISBN 80-7178-314-5. Matoušek, Oldřich. Rodina jako instituce a vztahová síť. 2. vyd. Praha : Sociologické nakladatelství, 1997. 144 s. ISBN 80-85850-24-9. Matoušek, Oldřich. Ústavní péče. 1. vyd. Praha : Sociologické nakladatelství, 1995. 138 s. ISBN 80-85850-08-7. Nešpor, Karel; Csémy, Ladislav. Alkohol, drogy a vaše děti : jak problémům předcházet, jak je včas rozpoznat a jak je zvládat. 4. vyd. Praha : Besip, 1997. 129 s. Nešpor, Karel. Jak překonat problémy s alkoholem vlastními silami. Praha : Sportpropag pro Ministerstvo zdravotnictví ČR, 1996. 123 s. Nešpor, Karel; Csémy, Ladislav. Léčba a prevence závislostí : příručka pro praxi. 1. vyd. Praha : Psychiatrické centrum Praha, 1996. 203 s. ISBN 80-85121-52-2. Nešpor, Karel. Návykové chování a závislost : současné poznatky a perspektivy léčby. 1. vyd. Praha : Portál, 2000. 152 s. ISBN 80-7178-432-X. Rotgers, Frederick a kol. Léčba drogových závislostí. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 1999. 264 s. ISBN 80-7169-836-9. Zaostřeno na drogy. 2005, roč. 3, č. 1, s. 4. Úřad vlády ČR Pomocná literatura Hartl, Pavel. Psychologický slovník. 3. vyd. Praha : Budka, 1996. 301 s. ISBN 80901549-0-5 Zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 140/1961 Sb., trestní zákon, ve znění pozdějších předpisů