UNIVERSITI MALAYA PERMOHONAN SKIM BANTUAN PENGURANGAN YURAN UNTUK CALON KURANG UPAYA DAN WARGA EMAS
Lekatkan Gambar Ukuran Pasport
Sila tandakan `X’ pada satu kotak sahaja; 1.
Orang Kurang Upaya
2.
Warga Emas
A. SYARAT PERMOHONAN 1.
3.
Kelayakan Pemohon (a)
Warganegara Malaysia.
(b)
Berdaftar dengan Universiti Malaya
(c)
Calon Kurang Upaya: Ditakrifkan sebagai kurang upaya oleh Jabatan Kebajikan Masyarakat, atau
(d)
Warga Emas: Hendaklah mencapai atau melebihi 60 tahun ketika permohonan dibuat.
Cara Memohon (a)
Pemohonan hendaklah dibuat dengan menggunakan borang yang ditetapkan. Borang ini hendaklah diisi dengan sekeping gambar terbaru berukuran pasport .
(b)
Salinan dokumen yang telah disahkan benar yang perlu disertakan: (i) (ii) (iii) (v)
Surat tawaran belajar Salinan kad matrik calon Salinan Kad Pengenalan Diri Warga Kurang Upaya yang Dikeluarkan oleh Jabatan Kebajikan Masyarakat Malaysia Salinan Kad Pengenalan.
(c)
Jika ruangan tidak mencukupi, sila gunakan lampiran.
(d)
Tulis “TIADA” pada tempat yang tidak berkenaan.
(e)
Permohonan yang tidak lengkap atau tidak mengikuti prosedur di atas tidak akan dipertimbangkan. Borang permohonan yang telah lengkap diisi berserta dokumen hendaklah dikemukakan kepada alamat berikut:
(f)
Dekan
Institut Pengajian Siswazah Universiti Malaya 50603 Kuala Lumpur Malaysia 1
B
BUTIRAN PEMOHON
1.
Butir Peribadi
2.
(a)
Nama (HURUF BESAR):
(b)
Tarikh lahir/tempat lahir:
(c)
Jantina:
(d)
No. Kad Pengenalan:
(e)
Kewarganegaraan:
(g)
Alamat surat-menyurat:
(h)
No. Telefon:
(i)
Alamat tetap:
(j)
No. Telefon:
(k)
Kecacatan Fizikal (jika ada):
(lama) (f)
(baru) Bangsa:
E-mail:
Latar Belakang Pendidikan (a)
(b)
Kelulusan Bahasa Malaysia: Peringkat SPM/MCE*
:
Gred
Tahun diambil
Peringkat STPM/MCE*
:
Gred
Tahun diambil
Kursus Ijazah Pertama: Nama Universiti: Nama Ijazah: Tahun Anugerah: Kelas: *Satu/Dua Tinggi/Dua Rendah/Tunggu Keputusan: CGPA/PNGK:
(c)
Kursus Lepasan Ijazah (Sarjana) Nama Universiti: Nama Ijazah: Tahun Anugerah: Bidang Penyelidikan: Tajuk Penyelidikan: 2
C. KEWANGAN 1.
Pernahkah menerima biasiswa/dermasiswa/hadiah kewangan/pinjaman untuk menjalankan kursus lepas ijazah: Ya/Tidak* Dalam pertimbangan
Sedang terima
Pernah terima
Jika ada, namakan biasiswa/hadiah kewangan/pinjaman Badan Penganjur: Nilai Setahun: Tempoh Anugerah: 2.
hingga
Nama Bapa/Penjaga: Alamat:
Jawatan: Majikan: Pendapatan sebulan: (sertakan salinan penyata pendapatan)
Tanggungan: 3.
Pendapatan Pemohon dan isteri (jika telah berkahwin) sebulan: (sertakan salinan penyata pendapatan)
Tanggungan (bilangan anak yang belum/masih bersekolah): D. JAWATAN 1.
Jawatan yang sedang disandang pada masa permohonan ini dibuat . (a)
Nama Jawatan:
(b)
Status Jawatan: *sementara/kontrak/tetap
(c)
Majikan:
(d)
Tarikh mula memegang jawatan:
(e)
Tempoh memegang jawatan: mulai
(f)
Pendapatan sebulan:
(g)
Jabatan (jika majkan Universiti):
(h)
Fakulti (jika majkan Universiti):
hingga
3
E. BUTIR-BUTIR IJAZAH TINGGI YANG SEDANG DIIKUTI
1.
Nama kursus: Peringkat Sarjana
Doktor Falsafah
Jabatan/Bahagian: Akademi/Fakulti/Institut/Pusat: Tarikh pendaftaran permulaan kursus: No. Pendaftaran Calon: Nama Penyelia
Fakulti/Jabatan
Bidang penyelidikan: Tajuk Penyelidikan
F . LAPORAN PENGARAH AKADEMIK/DEKAN FAKULTI/INSTITUT/PUSAT Laporan atau komen ke atas permohonan:
Tarikh
Tandatangan Pengarah/Dekan Nama:
4
G. PENGAKUAN PEMOHON
Saya mengaku bahawa keterangan yang dikemukakan dalam borang ini adalah tepat dan benar dan segala salinan sijil dan surat akuan yang disertakan bagi menyokong permohonan ini adalah sah seperti yang dikehendaki. Saya bersetuju bahawa Universiti Malaya berhak menolak permohonan ini ataupun menarik balik tawaran, sekiranya didapati pada bila-bila masa mana-mana keterangan yang diberikan tidak benar.
Tarikh
Tandatangan Pemohon
H. UNTUK KEGUNAAN INSTITUT PENGAJIAN SISWAZAH Kelulusan:
Diluluskan / Tidak Diluluskan*
Semester, Sesi:
Tarikh
Tandatangan Dekan IPS
bagi yang berkenaan. Tandakan / dalam * Potong yang tidak berkenaan.
5
