BORANG AZ 002
GAMBAR BERUKURAN PASPORT
Bahagian Baitulmal, Bangunan Daruzzakah, Lorong Haji Hussein 2, Off Jalan Raja Muda, 50300 Kuala Lumpur Tel : 03-26175222 Faks : 03-26926661 Laman web : http://www.maiwp.gov.my
Asnaf dipohon :
Fakir
Muallaf
Miskin
Fisabilillah
No. Rujukan:
BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN AKADEMIK
A.
DASAR AGIHAN ZAKAT JENIS BANTUAN :
B.
Melaksanakan pengagihan zakat mengikut polisi Majlis Agama Islam Wilayah Persekutuan (MAIWP) berlandaskan hukum syarak.
Bantuan Am Pelajaran IPT
SYARAT PENERIMA BANTUAN
Biasiswa Intensif Khas Pelajar Cemerlang
Bantuan Galakan Hafazan Al-Quran
Bantuan Dermasiswa Sekolah
1.
Islam. Bantuan Peralatan Persekolahan
C.
2.
Warganegara Malaysia.
3.
Bermastautin di Wilayah Persekutuan tidak kurang dari setahun.
4.
Pendapatan kurang atau tidak sampai kepada had mencukupi (had kifayah)
Bantuan Kecemasan Sekolah
PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN 1.
Borang permohonan ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.
2.
Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pemohon (bagi berumur 18 tahun ke atas). Manakala bagi pemohon yang masih berada di bawah tanggungan (bawah umur 18 tahun), permohonan mestilah dibuat atas nama Ketua keluarga/ waris pemohon/penjaga.
3.
Pengesahan / sokongan bagi permohonan hendaklah diperolehi dari Ketua Amil / Ketua Jabatan / Pengerusi / Imam / Ahli Jawatankuasa Masjid / Pegawai Kumpulan Pengurusan dan Professional / Pengetua / Guru Besar.
4.
Dokumen utama seperti yang dinyatakan perlu disertakan bersama bagi setiap permohonan iaitu:
.
SENARAI SEMAK
LAIN-LAIN DOKUMEN
1 Salinan Kad Pengenalan pemohon
..........................................................
1 Salinan Kad Pengenalan/surat lahir ibu bapa dan semua tanggungan
..........................................................
1 Salinan surat tawaran/pengesahan pengajian dari Institut Pengajian
..........................................................
1 Salinan surat cerai/sijil kematian suami/isteri (jika berkaitan)
..........................................................
1 Salinan surat pengesahan pendapatan seperti slip gaji, pencen, akuan sumpah pendapatan dan sebagainya 1 Salinan kad memeluk Islam (bagi Muallaf)
1
PERCUMA
1.
MAKLUMAT PEMOHON
Sila isi ruang yang telah disediakan dengan lengkap menggunakan HURUF BESAR:
No. K/P (Baru)
:
Nama
:
Alamat
:
Poskod
:
No. Telefon
:
Tarikh Lahir
:
Tempat Lahir
:
Kewarganegaraan :
2.
-
-
No. Pasport (Jika berkaitan) :
Bandar :
-
-
Tarikh Masuk Islam (Muallaf sahaja) :
-
Umur :
-
Tempoh bermastautin di Wilayah Persekutuan :
Tahun
Taraf Perkahwinan :
Malaysia
Lain-lain (negara) : _______________________
Bank
: __________________________________ No. Akaun Bank (Jika ada) :
Keadaan Fizikal
:
Sihat
Sakit
Cacat,
-
Bulan
Bujang
Duda
Berkahwin
Janda
Nyatakan : _______________________________________________
MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON
No. K/P (Lama)
:
Nama
:
Alamat
:
Poskod
:
No. Telefon
:
Tarikh Lahir
:
Tempat Lahir
:
-
No. Pasport (Jika berkaitan) :
Bandar :
-
-
Tarikh Masuk Islam (Muallaf sahaja) :
-
Umur :
Malaysia
Keadaan Fizikal
Sihat
Lain-lain (negara) : _____________________
Sakit
Cacat,
-
Tempoh bermastautin di Wilayah Persekutuan :
Taraf Perkahwinan :
Kewarganegaraan :
:
-
Bujang
Tahun
Berkahwin
Bulan
Duda
Janda
Hubungan dengan pemohon : _____________________________________
Nyatakan : _______________________________________________
2
-
3.
MAKLUMAT PEKERJAAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON
Pekerjaan
:
Jenis Pekerjaan
:
Nama &
Tidak Bekerja
Kerajaan
Badan Berkanun
Peniaga
Swasta
Kerja Sendiri (nyatakan) ______________________________
:
Alamat Majikan
No. Telefon
4.
:
-
Poskod :
MAKLUMAT PENGAJIAN PEMOHON
Nama Institusi / Sekolah
:
Alamat
:
Poskod
:
No. Telefon
:
Bidang pengajian
: ___________________________________________________________________________________________________________________
Bandar :
-
Tempoh Pengajian :
Tahun
Peringkat / Sekolah
:
Darjah
Bermula Dari
:
Faks :
Tahun Pengajian (sekarang):
Tingkatan
-
-
Sijil
Hingga :
-
Program :
Diploma
Ijazah
-
Sepenuh masa
Master / Phd
Pendidikan Jarak Jauh / Separuh masa
-
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Nama Sekolah Rendah Agama
:
Alamat
:
Poskod
:
No. Telefon
:
Bandar :
-
Faks :
3
-
5.
MAKLUMAT SUMBER PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON
SUMBER PENDAPATAN
a.
JUMLAH PENDAPATAN SEBULAN (RM)
PEMILIKAN HARTA
Diri Sendiri Kereta
b.
Isteri / Suami
c.
Pemberian Anak
Motosikal Tanah Wang simpanan
d.
Simpanan
e.
Lain-lain (Kebajikan dan lain-lain)
Rumah sewa
Jumlah sewa sebulan : RM
Lain-lain
Nyatakan : ...................................................................
.
JUMLAH KESELURUHAN (RM)
6.
MAKLUMAT BILANGAN ANAK DAN TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA / PEMOHON
BIL.
NAMA PENUH
NO. KAD PENGENALAN / HUBUNGAN UMUR SURAT BERANAK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
(sila gunakan lampiran tambahan sekiranya bilangan tidak mencukupi)
4
NAMA SEKOLAH/ INSTITUT PENGAJIAN
PERINGKAT/ TINGKATAN/ TAHUN
7. MAKLUMAT BANTUAN
a)
Pernahkah anda menerima bantuan pinjaman/biasiswa?
b)
Nama Agensi :
JPA
c)
Jenis bantuan :
Biasiswa
d)
Pernahkah anda menerima bantuan zakat?
MARA
PTPTN
Pinjaman
Ya
Tidak
Lain-lain, Nyatakan : ________________ c)
Bermula dari :
Ya
-
Tidak
Jumlah : RM setahun
-
,
Hingga
-
.
-
Zakat Negeri :
8. PENGAKUAN PEMOHON
Saya, (tulis nama) _________________________________________________________ No. Kad Pengenalan ______________________________________ mengaku dengan nama ALLAH S.W.T. bahawa semua keterangan yang telah diberikan adalah benar dan pihak Baitulmal berhak menolak permohonan saya ini sekiranya maklumat/keterangan yang diberikan adalah TIDAK BENAR.
Tarikh :
-
-
________________________________ (Tandatangan Pemohon)
9.
PENGESAHAN / SOKONGAN
Saya, (tulis nama) _________________________________________________________ No. Kad Pengenalan ______________________________________ mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya, keterangan yang diberikan adalah benar, dan saya menyokong permohonan ini.
Ulasan :
________________________________________________
________________________________________________
No. Tel :
Tarikh :
Nota:
-
-
-
( Tandatangan & Cop Rasmi )
Pengesahan / sokongan bagi permohonan hendaklah diperolehi dari Ketua Amil / Ketua Jabatan / Pengerusi / Imam / Ahli Jawatankuasa Masjid / Pegawai Kumpulan Pengurusan dan Professional / Pengetua / Guru Besar.
5
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
1. LAPORAN SIASATAN
Ulasan Penyiasat:
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Tarikh Siasatan :
-
-
Tarikh Laporan Disediakan :
-
-
( Tandatangan & Cop Rasmi )
6
2. PERAKUAN DAN CADANGAN
Permohonan ini adalah :
layak dipertimbangkan
tidak layak dipertimbangkan
.
Dicadangkan bantuan ini kepada pemohon dengan kadar sebanyak RM
Fakir
Fisabilillah
Miskin
Muallaf
Di bawah asnaf
Ulasan : __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Tarikh :
-
-
( Tandatangan & Cop Rasmi )
3. KELULUSAN PENGURUS / TIMBALAN PENGURUS
Permohonan ini adalah :
Ulasan :
diluluskan
tidak diluluskan
Diluluskan dengan kadar RM
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Tarikh :
-
-
( Tandatangan & Cop Rasmi )
7
.
BORANG PERMOHONAN Borang permohonan boleh didapati dengan melayari laman web: http://www.maiwp.gov.my
ATAU boleh didapati di alamat berikut : Bahagian Baitulmal (Unit Pembangunan Akademik), Bangunan Daruzzakah, Tingkat 5, Lorong Hj. Hussien 2, Off Jalan Raja Muda , 50300 Kuala Lumpur
.:: PERHATIAN ::. Borang permohonan secara ONLINE (muat turun) ini mestilah dicetak keluar dengan menggunakan kertas berwarna BIRU MUDA.
MAJLIS AGAMA ISLAM WILAYAH PERSEKUTUAN (MAIWP) Bahagian Baitulmal, Bangunan Daruzzakah, Lorong Haji Hussein 2, Off Jalan Raja Muda, 50300 Kuala Lumpur Tel : 03-26175222 Faks : 03-26926661 Laman web : http://www.maiwp.gov.my
8
SENARAI SEMAK DOKUMEN SOKONGAN BANTUAN AKADEMIK BANTUAN AM PELAJARAN IPT 1.
1 keping gambar pasport (menutup aurat bagi wanita). (Bagi permohonan BARU sahaja).
2.
1 salinan kad pengenalan pemohon.
3.
1 salinan kad pengenalan suami/isteri, ibu/bapa dan sijil kelahiran anak yang masih di dalam tanggungan (tidak termasuk yang telah berkahwin/bekerja).
4.
1 salinan penyata gaji/penyata pencen/surat akuan sumpah pendapatan/pemberian anak/anggaran pendapatan sebulan pemohon/ibu bapa/penjaga yang TERKINI. (Sila rujuk mana-mana Pesuruhjaya Sumpah di kawasan Kuala Lumpur sahaja untuk pengesahan).
5.
1 salinan surat tawaran masuk ke IPT. (Bagi permohonan BARU sahaja). (Sila rujuk Bahagian Jabatan Kemasukan Rekod Pelajar).
6.
1 salinan pengesahan pengajian di Institut Pengajian Tinggi berkenaan. (Sila rujuk Bahagian Hal Ehwal Pelajar)
7.
1 salinan pengesahan penajaan dari Institut Pengajian Tinggi samada mendapat pinjaman/tajaan @ tidak mendapat sebarang pinjaman/mana-mana tajaan. (Sila rujuk Bahagian Hal Ehwal Pelajar/Unit Biasiswa dan kewangan IPT/Jabatan Bendahari/Jabatan Penuntut Malaysia)
8.
1 salinan surat pengiktirafan pengajian oleh Jabatan Perkhidmatan Awam/Lembaga Akreditasi Negara/Agensi Kelayakan Malaysia(MQR) bagi pengajian IPTS SAHAJA. (Sila rujuk Jabatan Akademik Pelajar IPTS).
9.
Jika ibu bapa/tanggungan menghidap sakit kronik, sila sertakan surat bertulis akuan sakit kronik/cacat anggota/lain-lain daripada doktor hospital. (Jika berkenaan)
10. 1 salinan sijil nikah/cerai/surat kematian (Jika berkenaan)
BANTUAN GALAKAN HAFAZ AL-QURAN 1.
1 keping gambar pasport (menutup aurat bagi wanita).
2.
1 salinan kad pengenalan pemohon.
3.
1 salinan kad pengenalan suami/isteri, ibu/bapa dan sijil kelahiran anak yang masih di dalam tanggungan (tidak termasuk yang telah berkahwin/bekerja).
4.
1 salinan penyata gaji/penyata pencen/surat akuan sumpah pendapatan/pemberian anak/anggaran pendapatan sebulan pemohon/ibu bapa/penjaga yang TERKINI. (Sila rujuk mana-mana Pesuruhjaya Sumpah di kawasan Kuala Lumpur sahaja untuk pengesahan).
5.
1 salinan sijil-sijil belajar dan dokumen sokongan yang berkaitan.
9
