PROGRAM PASCASARJANA ILMU HUKUM
FAKULTAS HUKUM
Universitas Brawijaya
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM DOKTOR
Jl. Mayjen Haryono 169 Malang 65145 Telp. (0341) 570680, 553898 Faks. (0341) 570680, 566505 E-mail :
[email protected] Website : http://www.hukum.ub.ac.id/
PROGRAM PASCASARJANA ILMU HUKUM FAKULTAS HUKUM Universitas Brawijaya
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR ILMU HUKUM 1. Nama Lengkap (dengan gelar) : 2. Tempat & Tanggal Lahir
:
tgl.
3. Jenis Kelamin
:
Laki-laki
4. Golongan Darah
:
A
5. Alamat Rumah
:
:
7. NIP
:
8. Pangkat/Golongan
:
9. Alamat Instansi
:
Thn.
Perempuan B
O
AB
No. Telp. 6. Instansi
bln.
No. HP.
No. Telp. 10. Pengalaman Pendidikan Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan
Th. Lulus
S1 S2 11. Karya Ilmiah
:
12. Kekhususan/Minat Studi
:
Ada, Jumlah Judul
Tidak ada
13. Pengajuan Lamaran ke Program Pascasarjana Universitas Brawijaya Belum Pernah
Pernah, pada tahun
14. Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik Nama
Jabatan
Instansi
a. b. c. 15. Sumber Biaya
Sendiri
Instansi
BPPS
Lani-lain, sebutkan 16. Persyaratan Pendaftaran *) : Foto copy ijazah terakhir (SH) yang dilegalisir Foto copy transkrip nilai yang dilegalisir Sertifikat TOEFL dengan score minimal 500 Sertifikat TPA-OTO BAPENAS dengan score minimal 450 Foto : 3 x 4 = 2 lembar Demikian, formulir pendaftaran ini saya isi sebagaimana mestinya. -
Foto 3 x 4 Tanda Tangan & Nama Terang Catatan : - Beri tanda silang (x) pada pilihan yang sesuai - Tulis dengan huruf balok dan menggunakan tinta hitam - *) Diisi oleh petugas pendaftaran
- ……….
IPK
ROGRAM PASCASARJANA ILMU HUKUM FAKULTAS HUKUM Universitas Brawijaya
REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK PROGRAM DOKTOR ILMU HUKUM 1. Nama Pelamar
:
2. Kekhususan/Minat Studi
:
3. Pengenalan terhadap pelamar
: - sebagai mahasiswa selama
tahun
- sebagai bawahan selama
tahun
- sebagai kolega selama
tahun
4. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan Hal-hal yang dianggap kuat
Hal-hal yang dianggap lemah
5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan berhasil dengan memuaskan Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan tidak bersedia memberikan pertimbangan 7. Identitas pemberi rekomendasi Nama Lengkap
:
Jabatan
:
Instansi
:
Alamat
: No. Telp.
- -
Tanda tangan pemberi rekomendasi Catatan
: - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai - Tulis dengan huruf balok menggunakan tintan hitam
- ………
PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM DOKTOR ILMU HUKUM PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Instansi
:
Alamat
:
Menugaskan kepada : Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Instansi
:
Untuk mengikuti program Doktor Ilmu Hukum di Program Pascasarjana Fakultas Hukum Universitas Brawijaya Malang. Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di instansi/lembaga.
-
Catatan : - Tulis dengan huruf balok dan menggunakan tinta hitam - Surat ditulis dalam kertas yang berlogo/kop instansi, ditandatangani oleh pejabat yang berwenang dan distempel
- ……….
PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM DOKTOR ILMU HUKUM PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
NIP
:
Jabatan
:
Instansi
:
Alamat
:
Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Doktor di Program Pascasarjana Ilmu Hukum Fakultas Hukum Universitas Brawijaya tahun akademik ………./………. maka, Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Ilmu Hukum Fakultas Hukum Universitas Brawijaya. Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Ilmu Hukum Fakultas Hukum Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh instansi saya. Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Ilmu Hukum Fakultas Hukum Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor dari
Saya berharap memperoleh beasiswa dari
Menyetujui Pimpinan Instansi/Lebaga /Sponsor
Tanda tangan dan nama terang
Catatan : - Beri tanda silang (x) pada pilihan yang sesuai - Tulis dengan huruf balok dan menggunakan tinta hitam - Bubuhi tanda tangan pada pihak penyadang dana dan stempel
- …………
Pelamar,
Tanda tangan dan nama terang
