Úloha praktického léka e v systému pé e o zdraví v komunit . MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D
Ústav všeobecného léka ství 1.léka ská fakulta UK v Praze 2007
DEFINICE Komunitní pé e Primární (zdravotní) pé e Všeobecné / rodinné léka ství
Komunitní pé e Komunitní pé e znamená poskytovat intervence a podporu na správné úrovni a ve správné podob , tak, aby pacient dosáhl co nejv tší úrovn nezávislosti (samostatnosti, sob sta nosti) a kontroly nad svým životem. Jde tedy o systém služeb, systém odborné podpory a pomoci v komunit (ve spole enství, v b žných životních podmínkách) a komunitou (spole enstvím), nastavení b žné populace k akceptování handikepovaných ob an a k ochot a p ipravenosti být jim dle svých možností p irozen ku pomoci).
Primární pé e Primární pé e je koordinovaná komplexní zdravotn -sociální pé e poskytovaná zejména zdravotníky jak na úrovni prvního kontaktu ob ana se zdravotnickým systémem, tak na základ dlouhodob kontinuálního p ístupu k jednotlivci. Je souborem inností souvisejících s podporou zdraví, prevencí, vyšet ováním, lé ením, rehabilitací a ošet ováním. Tyto innosti jsou poskytovány co nejblíže sociálnímu prost edí pacienta a respektují jeho bio-psycho-sociální pot eby.
Primární zdravotní pé e v eské republice prakti tí léka i pro dosp lé prakti tí léka i pro d ti a dorost agentury (komplexní) domácí pé e ambulantní gynekologové Stomatologové CZECH PRIMARY CARE 2005 LSPP lékárny
(96% privat contractors) 5130 GPS (>15) average list 1650pts/1GP
2200 PC PEDIATRICIANS (<19) average list 970pts/1PCP
Všeobecné praktické/ rodinné léka ství (General practice/Family Medicine) Všeobecné léka ství je základním oborem, který zajiš uje lé ebn preventivní pé i o dosp lou populaci, p ípadn též o d ti a dorost. Všeobecné léka ství je otev eno všem kategoriím problém , které souvisejí se zdravím, se z etelem na sociáln ekonomické faktory a prost edí ve kterém lov k žije a pracuje. Je také nejblíže pacient m ve smyslu místní, asové, ekonomické i kulturní dostupnosti. Všeobecné léka ství v sob zahrnuje základní poznatky a praxi r zných léka ských obor . Uplat uje je v innostech preventivních, diagnostických, lé ebných, rehabilita ních i posudkových.
Všeobecné / rodinné léka ství klinická specializace orientovaná na primární pé i akademická a v decká disciplína, se svou vlastní náplní vzd lávání, výzkumem, svými d kazy a klinickými aktivitami
The European Definition of General Practice/Family Medicine
WONCA EUROPE 2002
Všeobecné/rodinné léka ství Charakteristiky
(WHO Conference on European Health Care Reforms, Ljubljana 1996)
všeobecnost dostupnost kontinuita komplexnost koordinovanost spolupráce orientace na rodinu orientace na komunitu
Všeobecné praktické/ rodinné léka ství Charakteristiky I.
1.kontakt pacienta se zdrav.systémem Efektivní využívání zdroj prost ednictvím koordinace pé e se specialisty Osobní individualizovaný p ístup k pacientovi Jedine ný prostor pro komunikaci s pacientem Specifický rozhodovací proces, daný epidemiologickými charakteristikami nemocí v primární pé i The European Definition of General Practice/Family Medicine WONCA EUROPE 2002
Všeobecné praktické/ rodinné léka ství Charakteristiky
II.
Akutní i chronická pé e Dlouhodobá kontinuální pé e Prezentace nemocí s asnou ješt nediferencovanou (nemedikalizovanou) symptomatologií Intervence na podporu zdraví Odpov dnost za „komunitní“ zdraví ešení problém ve fyzické, psychologické, sociální i kulturní rovin . The European Definition of General Practice/Family Medicine WONCA EUROPE 2002
Evropské zdravotní systémy ízená pé e (PL=gate-keeper) Holandsko, Dánsko, UK Rovnostá ská - Vláda ví nejlépe, jak na to spole nost - Výzkum, guidelines - Plánování - Stejný p ístup pac. k pé i
Hierarchická spole nost
Itálie - Smíšený systém : Národní zdrav.služba a privátní sektor
Autonomie léka i pacient Švédsko - Smíšený systém - Volný p ístup ke specialist m - Stát vlastní lekárny Francie, Belgie, N mecko, Švýcarsko - Vysoká spot eba pé e - High-tech care - Hodn poskytovatel - Hodn návšt v
Primární pé e v Evrop Silná pozice a politikum v tradi ních zemích: UK, Holandsko, Skandinávie Rostoucí význam v rámci EU (Portugalsko, ecko, Špan lsko) Rychlé zm ny v nových zemích EU (pobaltské státy, Slovinsko)
Primární pé e v Evrop Nedostatek PL (UK, Irsko, Skandinávie) Ve 24hod.modelu PL už nikdo nechce pracovat….. Feminizace áste né úvazky Trend ke sdružování praxí Zájem o akademickou práci
Primární pé e O ekávání specialist Vzd laný,pracovitý a spolupracující PL Výb r p ípad – klinika/screening („medicína podložená pot ebami“) Omezené kompetence PL Administrativní úkoly
Primární pé e O ekávání pacient Systematická analýza 57 studií (Wensing 1998) : Nejvýznamn jší aspekty pé e podle hodnocení pacient v nejmén 50% studií : Lidský p ístup Kompetence/preciznost Zahrnutí pacienta do rozhodovacího procesu Dostatek asu p i konzultaci Dostupnost/p ístup Informativnost Ohled na uspokojení pot eb pacienta Seifert,Beneš,Struk: EUROPEP, Audit spokojenosti pacient . Hodnocení primární pé e 2002-2004, Projekt IGA NO7147-3
Jakou chceme mít v R primární pé i? Jaké chceme mít praktické léka e? Primární pé e p ináší spole nosti, pacient m i zdravotnickému systému plný benefit tehdy, jsou-li všechny její funkce umožn ny a využívány Prof.Igor Šváb, profesor rodinného léka ství Univerzity v Ljubljani, prezident WONCA region Europe, 9.3.2006 ISGP Praha 2006
General Practice/ Family Medicine Evidence: Strong primary care produces better health outcomes with lower costs. By promoting strong primary care the population´s health can be improved. Starfield Barbara, The importance of primay care to health 1992 Starfield Barbara, What is primary care, 1992 Starfield Barbara, Is primary care essential? 1994 Neuberger Julia, Primary care values. Patient´s priorities, 1998 McWhinney Ian R.,Primary care core values: core values in changing world, 1998 Toop Less, Primary care values. Patient centred primary care, 1998 www.euprimarycare.org
Všeobecné praktické léka ství Silná primární pé e je odpov dí na problém stárnutí populace a trendy s tím spojené: Pé e akutní …………chronická Pé e vít zná…………paliativní Pé e nemocni ní…….ambulantní Pé e specializovaná…integrovaná zdravotní a sociální Silná primární pé e je odpov dí na výrazný nár st problém mentálního zdraví v populaci. Psychosomatické obtíže Deprese Funk ní obtíže (MUPS)
Všeobecné praktické léka ství Dosažení cíl „ve ejného zdraví“ závisí na do velké míry na efektivit primární pé e. Celkové zlepšení zdravotního stavu obyvatel Kurativa……………….prevence Orientace na nemoc.…..orientace na pacienta
Charakteristika primární pé e v R: SWOT analýza S • • • •
sí nezávislých poskytovatel kombinovaná kapita n výkonová platba vysoká profesionální organizovanost pokra ující odborná emancipace
O • pr kaz kvality a efektivity • podpora specializa ního vzd lávání • EU perspektiva/koncepce
W • • • • • • •
(hrozící) nedostatek PL vysoký v kový pr m r PL podfinancování primární pé e nízké kompetence PL ztráta motivací poskytovatel slabé akademické zázemí chyb ní koncepce
T • kvalita poskytovatel ? • nemocnice v. ambulantní pé e • mezioborová kompetence
Nep íznivé trendy v primární pé i v eské republice
Seminá 2.11.2007: Hrozí nedostatek léka www.cabrnoch.cz
v eské republice?
Léka i ambulantní pé e v roce 2003 (v . komplementu)
léka i primární pé e 51%
ambulantní specialisté v l žkových za ízeních 25%
24% ambulantní specialisté mimo l žková za ízení
Ambulantní léka i v eské republice na 10 000 obyvatel 14 12 10 8 6 4 2 0 1990
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
PL pro dosp lé, d ti a dorost
Stomatologové (v . specialist )
Gynekologové (v . specialist )
Ostatní ambulantní léka i
Podíl praktických léka na celkové ambulantní pé i v v letech 1990 - 2003
R
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1990
1995
1996
1997
Prakti tí léka i
1998
1999
2000
2001
Léka i specialisté
2002
2003
Všeobecné praktické léka ství:
Kapacita
5 150 PL 1560 registrovaných pacient /PL 6 návšt v u PL/ pacient / rok 2x vyšší než evropský pr m r •
220 000 kontakt denn (50% všech kontakt )
•
10% odeslaných do sekundární pé e
Všeobecné léka ství atraktivní obor v eské republice ? Do roku 1980 mén úsp šní nebo osudem zavátí léka i z nemocnic, bez specializace Do roku 1990 spíše negativní volba léka ské specializace Po roce 1990 Pozitivní prvovolba léka ské specializace Zájem o rekvalifikaci Po roce 2000 nezájem o obor zájem o naše PL v zahrani í
% PL pro dosp lé v 1990
R nad 50 let
36
2000
41
2006
62 0
20
40
%
ÚZIS 2006
60
Procento léka nad 60 let v ku v oborech: 12
ORL interna
10 11
chirurgie gynekologie
14 11
pediatrie PLD
18,4 0
ÚZIS 2006
5
%
10
15
20
Procento léka do 40 let v ku v oborech: ORL
35
interna
50
chirurgie
39
gynekologie
33
pediatrie
21
PLD
12 0
ÚZIS 2006
20
%
40
60
% PL pro dosp lé v
R 2006 nad 60 let v ku dle kraj
Hl. m . Praha (740)
25,0
St edo eský (531)
25,0
Jiho eský (328)
21,0
Plze ský (308)
26,0
Karlovarský (136)
25,0
Ústecký (371)
26,0
Liberecký (211)
21,0
Královéhradecký (275)
25,0
Pardubický (241)
20,0
Vyso ina (230)
19,0
Jihom oravský (602)
16,0
Olom oucký (345)
18,0
Zlínský (298)
20,0
Moravskoslezský (608)
20,0 0
10
20
%
30
Grafické srovnání v kové složení PL pro dosp lé po krajích Po et 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 V k
do 134
2 35-39
ada1 Praha ada8 H.K.
3 40-44
Stada2 edo . ada9 Pardub.
4 45-49 ada3 . Jiho ada10. Vyso
5 50-54
6 55-59
ada4 Plze ada11 Jihomor.
7 60-64
ada5 Karlov. ada12 Olomouc
8 65-69 ada6 Ústecký ada13 Zlínský
9 70+ ada7 Liber. ada14 Mor.sl.
Nejv tší procento léka nad 65 let z celkového po tu PL je v Karlovarském 14,7% a Ústeckém kraji 13,2% dále v Hl.m. Praze 12,8%, nejmén je v Libereckém 6,6 % dále v Jihomoravském a Olomouckém kraji 7 %
Hl. m sto Praha
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
do 134
2 3 35-39 40-44
4 45-49
5 6 50-54 55-59
7 60-64
8 65-69
9 70+
Nad 70 let je celkem 52 PL, ve v ku 65 – 69ada1 let 43 PL. Z uvedeného vyplývá, že pro náhradu v p íštích 5 letech je minimáln pot eba 20 léka ro n , což je 80 léka ve specializa ní p íprav na PL. K zabezpe ení této pot eby je pot ebné v kraji zajistit pro budoucí PL minimáln 40 míst v nemocnicích a 40 míst u akreditovaných PL.
St edo eský kraj 140 120 100 80 60 40 20 0
do 134
2 3 35-39 40-44
4 45-49
5 6 50-54 55-59
7 60-64
8 65-69
9 70+
Nad 70 let je celkem 22 PL, ve v ku 65 – 69ada1 let 35 PL. Z uvedeného vyplývá, že pro náhradu v p íštích 5 letech je minimáln pot eba 12 léka ro n , což je 48 léka ve specializa ní p íprav na PL. K zabezpe ení této pot eby je pot ebné v kraji zajistit pro budoucí PL minimáln 24 míst v nemocnicích a 24 míst u akreditovaných PL.
Jiho eský kraj 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1
do 34
2
3
35-39 40-44
4
5
6
45-49
50-54 55-59 ada1
7
60-64
8
65-69
9
70+
Nad 70 let je celkem 16 PL, ve v ku 65 – 69 let 19 PL. Z uvedeného vyplývá, že pro náhradu v p íštích 5 letech je minimáln pot eba 7 léka ro n , což je 28 léka ve specializa ní p íprav na PL. K zabezpe ení této pot eby je pot ebné v kraji zajistit pro budoucí PL minimáln 14 míst v nemocnicích a 14 míst u akreditovaných PL.
Plze ský kraj 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1
do 34
2
3
35-39 40-44
4
5
6
45-49
50-54 55-59 ada1
7
60-64
8
65-69
9
70+
Nad 70 let je celkem 15 PL, ve v ku 65 – 69 let 19 PL. Z uvedeného vyplývá, že pro náhradu v p íštích 5 letech je minimáln pot eba 7 léka ro n , což je 28 léka ve specializa ní p íprav na PL. K zabezpe ení této pot eby je pot ebné v kraji zajistit pro budoucí PL minimáln 14 míst v nemocnicích a 14 míst u akreditovaných PL.
Karlovarský kraj 30 25 20 15 10 5 0 1
do 34
2
3
35-39 40-44
4
5
6
45-49
50-54 55-59 ada1
7
60-64
8
65-69
9
70+
Nad 70 let je celkem 6 PL, ve v ku 65 – 69 let 14 PL. Z uvedeného vyplývá, že pro náhradu v p íštích 5 letech je minimáln pot eba 4 léka ro n , což je 16 léka ve specializa ní p íprav na PL. K zabezpe ení této pot eby je pot ebné v kraji zajistit pro budoucí PL minimáln 8 míst v nemocnicích a 8 míst u akreditovaných PL.
Ústecký kraj 120 100 80 60 40 20 0
do 134
2 3 35-39 40-44
4 45-49
5 6 50-54 55-59
7 60-64
8 65-69
9 70+
Nad 70 let je celkem 28 PL, ve v ku 65 – 69ada1 let 21 PL. Z uvedeného vyplývá, že pro náhradu v p íštích 5 letech je minimáln pot eba 10 léka ro n , což je 40 léka ve specializa ní p íprav na PL. K zabezpe ení této pot eby je pot ebné v kraji zajistit pro budoucí PL minimáln 20 míst v nemocnicích a 20 míst u akreditovaných PL.
Liberecký kraj 60 50 40 30 20 10 0 1
do 34
2
3
35-39 40-44
4
45-49
5
6
50-54 55-59 ada1
7
60-64
8
65-69
9
70+
Nad 70 let je celkem 8 PL, ve v ku 65 – 69 let 6 PL. Z uvedeného vyplývá, že pro náhradu v p íštích 5 letech je minimáln pot eba 3 léka ro n , což je 12 léka ve specializa ní p íprav na PL. K zabezpe ení této pot eby je pot ebné v kraji zajistit pro budoucí PL minimáln 6 míst v nemocnicích a 6 míst u akreditovaných PL.
Královehradecký kraj
80 70 60 50 40 30 20 10 0 2 3 4 do1 34 35-39 40-44 45-49 550-54 6 55-59 7 60-64 8 65-699 70+ do 34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70+ ada1
Nad 70 let je celkem 8 PL, ve v ku 65 – 69 let 14 PL. Z uvedeného vyplývá, že pro náhradu v p íštích 5 letech je minimáln pot eba 4 léka ro n , což je 16 léka ve specializa ní p íprav na PL. K zabezpe ení této pot eby je pot ebné v kraji zajistit pro budoucí PL minimáln 8 míst v nemocnicích a 8 míst u akreditovaných PL.
Pardubický kraj 60 50 40 30 20 10 0 1
do 34
2
3
35-39 40-44
4
45-49
5
6
ada1 50-54 55-59
7
60-64
8
65-69
9
70+
Nad 70 let je celkem 9 PL, ve v ku 65 – 69 let 14 PL. Z uvedeného vyplývá, že pro náhradu v p íštích 5 letech je minimáln pot eba 5 léka ro n , což je 20 léka ve specializa ní p íprav na PL. K zabezpe ení této pot eby je pot ebné v kraji zajistit pro budoucí PL minimáln 10 míst v nemocnicích a 10 míst u akreditovaných PL.
Kraj Vyso ina 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1
do 34
2
3
35-39 40-44
4
45-49
5
6
50-54 55-59 ada1
7
60-64
8
65-69
9
70+
Nad 70 let je celkem 12 PL, ve v ku 65 – 69 let 7 PL. Z uvedeného vyplývá, že pro náhradu v p íštích 5 letech je minimáln pot eba 4 léka ro n , což je 16 léka ve specializa ní p íprav na PL. K zabezpe ení této pot eby je pot ebné v kraji zajistit pro budoucí PL minimáln 8 míst v nemocnicích a 8 míst u akreditovaných PL.
Jihomoravský kraj 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
do 134
2 3 35-39 40-44
4 45-49
5 6 50-54 55-59
7 60-64
8 65-69
9 70+
Nad 70 let je celkem 18 PL, ve v ku 65 – 69ada1 let 24 PL. Z uvedeného vyplývá, že pro náhradu v p íštích 5 letech je minimáln pot eba 8 léka ro n , což je 32 léka ve specializa ní p íprav na PL. K zabezpe ení této pot eby je pot ebné v kraji zajistit pro budoucí PL minimáln 16 míst v nemocnicích a 16 míst u akreditovaných PL.
Olomoucký kraj 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1
do 34
2
3
35-39 40-44
4
45-49
5
6
50-54 55-59 ada1
7
60-64
8
65-69
9
70+
Nad 70 let je celkem 10 PL, ve v ku 65 – 69 let 14 PL. Z uvedeného vyplývá, že pro náhradu v p íštích 5 letech je minimáln pot eba 5 léka ro n , což je 20 léka ve specializa ní p íprav na PL. K zabezpe ení této pot eby je pot ebné v kraji zajistit pro budoucí PL minimáln 10 míst v nemocnicích a 10 míst u akreditovaných PL.
Zlínský kraj 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1
do 34
2
3
35-39 40-44
4
45-49
5
6
50-54 55-59 ada1
7
60-64
8
65-69
9
70+
Nad 70 let je celkem 13 PL, ve v ku 65 – 69 let 13 PL. Z uvedeného vyplývá, že pro náhradu v p íštích 5 letech je minimáln pot eba 5 léka ro n , což je 20 léka ve specializa ní p íprav na PL. K zabezpe ení této pot eby je pot ebné v kraji zajistit pro budoucí PL minimáln 10 míst v nemocnicích a 10 míst u akreditovaných PL.
Moravskoslezký kraj 160 140 120 100 80 60 40 20 0
do 134
2 3 35-39 40-44
4 45-49
5 6 50-54 55-59
7 60-64
8 65-69
9 70+
Nad 70 let je celkem 27 PL, ve v ku 65 – 69ada1 let 43 PL. Z uvedeného vyplývá, že pro náhradu v p íštích 5 letech je minimáln pot eba 14 léka ro n , což je 56 léka ve specializa ní p íprav na PL. K zabezpe ení této pot eby je pot ebné v kraji zajistit pro budoucí PL minimáln 28 míst v nemocnicích a 28 míst u akreditovaných PL.
Po et léka zakon ujících ro n specializa ní p ípravu po roce 1990 v oborech: ORL
3,0 6,3
interna 3,4
chirurgie gynekologie
2,5 2,3
pediatrie
1,8
PLD 0
2
4
6
8
% rok
1990
1995
1999
2002
2003
2004
2007
2010
2015
VL: Po et atestant
187
93
96
88
103
98
<10
150
200 ÚZIS 2006
Jak zachránit primární pé i v R?
Jak zachránit primární pé i v R Neprodlen vytvo it ekonomické a organiza ní podmínky pro zajišt ní specializa ní p ípravy, p ípadn rekvalifikace, v oboru PLD Zlepšit podmínky poskytování primární pé e Vytvo it systém, podporující kvalitu primární pé e Využít potenciál primární pé e v systému zdravotní pé e v R.
Aktuální informace: 53 akreditovaných pracoviš PLD dalších cca 50 projednaných žádostí 232 žádostí p ipraveno k podání Dota ní program MZ pro rok 2008 Systematický dota ní program na další léta?
PL a komunita
Oblasti spole ného zájmu prevence a podpora zdraví prevence úraz komunální hygiena sociální problematika závislosti na kou ení, alkoholu a drogách kriminalita partnerské vztahy sousedské / mezilidské vztahy
Vlivy na poskytování zdravotní pé e v komunit urbanizace / hustota obyvatelstva geografické podmínky turistika zam stnanost charakter populace (fluktuace, etnika, zp sob života, v kový pr m r) úrove služeb
Praktický léka v komunit v k/zkušenosti léka e To be a good GP you must pass through your life. The best GP is nearly dead GP. bydlí/nebydlí v komunit životní styl pohlaví profesionální preference
Venkovské praxe nižší využívání zdravotní pé e chyb ní n kterých služeb vyšší nároky na PL více návšt v problémy : vzd lávání, zástupy ekonomická specifika problém „izolovaných“ léka
Rizikové skupiny v komunit handikepovaní alkoholici drogov závislí pacienti v obtížné osobní situaci nezam stnaní jiná etnika
mentáln nemocní chronicky nemocní sta í osamocení umírající
Zdravotn postižení v registru PL (2500 pacient )
13 zrakov postižených 21 sluchov postižených 18 s poruchou e i 65 duševn nemocných 130 diabetik , z toho 19 na insulinu 24 epileptik 35 psoriatik
senio i nad 65 let : 485 pacient astá polymorbidita 250 s degenerat. onem. pohybového aparátu 180 s postižením ch ze 85 diabetik , z toho 12 ID 50 inkontinentních 69 dementních 85 depresivních
Krizové situace v komunit z pohledu praktického léka e úraz nebo akutní onemocn ní u osam lého úraz nebo akutní onemocn ní schopného ze dvou partner ztráta schopného partnera nebo osoby pe ující návrat z hospitalizace pacienta závislého na zdravotních a sociálních službách. zam ený byt pacienta závislého na zdrav.soc. službách závislý, ale služby odmítající pacient duševn nemocný pacient, neohrožující sebe ani okolí pacient závislý na drogách neadekvátní naléhání rodiny na instucionální pé i neadekvátní trvání rodiny na domácí pé i
Možnosti v ešení krizových situací v komunit Institucionální hospitalizace na l žku akutní pé e LDN Geriatrický stacioná Domov d chodc Semiinstitucionální D m s pe ovatelskou službou Komunitní Domácí pé e Pe ovatelská služba Návšt vní služba léka e a sestry Pomoc v rámci rodiny Sousedská pomoc
Vzd lávání zdravotník v komunitní pé i st ední školství
?
pregraduální vzd lávání
náznak
postgraduální vzd lávání
b hem praxe
kontinuální vzd lávání
nesystematicky
Praktický léka v systému zdravotní pé e léka , partner, poradce a pr vodce pacienta v celém systému zdravotní pé e integrující lánek v systému primární pé e k ešení problém zdravotn -sociálních a sociáln zdravotních kvalifikovaný, informovaný a v zájmu pacienta angažovaný praktický léka Vysoké nároky na kvalitu
Czech Society of General Practice:
Destination for WONCA WORLD CONFERENCE 2013
