Úhrady zdravotnických prostředků – současná situace a budoucí vývoj Tomáš Doležal Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment VALUE outcomes s.r.o.
Zdravotnické prostředky - celkem 22 mld Kč • Ambulantní (poukazové) (2,7% z 221 mld (ZP) = 6 mld. Kč nebo 8,5 mld. Kč – obé ÚZIS): – administrativní proces s nejasnými pravidly a předvídatelností, není definován zákonem – kategorizační strom, číselník VZP + rozdílový číselník SZP
• Nemocniční (ZUM) - ??? náklady (14 mld. Kč): – – – –
Vstupují do kalkulací výkonů s bodovými hodnotami Seznam výkonů s bodovými hodnotami spravuje MZd Odborné společnosti, kalkulační listy viz. “kauza kmenové buňky” ….neřešíme DRG, PMAT a přístroje
Dynamika růstu nákladů ve zdravotnictví
ÚZIS 10/2014
§ 15 zákona 48/1997 • (11) Zdravotnické prostředky uvedené v oddílu B přílohy č. 3 tohoto zákona se ze zdravotního pojištění nehradí. Zdravotnické prostředky uvedené v oddílu C přílohy č. 3 tohoto zákona se ze zdravotního pojištění hradí ve výši a za podmínek stanovených v této příloze. • (12) Zdravotnické prostředky neuvedené v odstavci 11 se ze zdravotního pojištění hradí ve výši 75 % ceny zdravotnického prostředku v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení; cenu nejméně ekonomicky náročného provedení zdravotnického prostředku zjišťuje zdravotní pojišťovna průzkumem trhu. Ze zdravotního pojištění podle tohoto odstavce se hradí zdravotnické prostředky předepsané za účelem – a) pokračovat v léčebném procesu, – b) podpořit stabilizaci zdravotního stavu pojištěnce nebo jej výrazně zlepšit anebo vyloučit jeho zhoršení, nebo – c) kompenzovat nebo zmírnit následky zdravotní vady včetně náhrady nebo modifikace anatomické struktury nebo fyziologického procesu.
PŘEKÁŽKY VSTUPU JSOU RŮZNĚ VYSOKO
PARAMETRY HODNOCENÍ
POTŘEBA -cílová populace -současná léčba - burden of illness
DOPADY -dopad na rozpočet -celkový zdravotní dopad
INOVATIVNOST -klinický přínos -přínos pro pacienta (PRO) -účinnost v klinické praxi ROZHODNUTÍ o úhradě
NÁKLADOVÁ EFF. -náklady na QALY -ICER -WTP
CENOVÁ STRATEGIE -slevy, bonusy, cenová parita -risk-sharing - price volume
Úhradové procesy NESMÍ BÝT SELEKTIVNÍ Léčivé přípravky Zdr. prostředky Přístroje
Hodnocení (assessment)
Posouzení (appraisal)
Rozhodnutí o úhradě
Intervence/výkony Prevence
- Jaký je současný standard?
- Jaká je skutečná potřeba?
- Co nová technologie umí ve srovnání s tou současnou?
- Můžeme si to dovolit?
- Jaké máme důkazy (EBM)?
- Jaký bude dopad na pacienty?
- Jaké jsou očekávané náklady?
- Patří mezi priority?
- Jaká je nákladová efektivita? - Jak bude regulována
co je vyžadováno VZP 1. 2.
3. 4.
5. 6. 7.
Průvodní dopis Písemné pověření zástupce firmy od statutárního orgánu zastupované firmy (žadatele) k jednání s pojišťovnami Delegování od zplnomocněného zástupce pro trh EU Firemní katalog výrobků, technický produktový list (datasheet), příbalový leták, návod k použití (viz zákon č. 123/2000 Sb., NV č. 336/2004 Sb.), případně další ekvivalentní informační materiál v českém jazyce Prohlášení o shodě – s českým překladem U ZP třídy I. – neměřící, nesterilní (NV č. 336/2004 Sb.) dle zákona č. 123/2000 Sb. – průkazná dokumentace o účelu, vhodnosti a způsobu užití ZP, závěr klinického hodnocení v ČJ U ZP vyrobených v zahraničí – velkoobchodní signovaný ceník dováženého sortimentu v zahraniční měně od výrobce, u ZP vyrobených v ČR zpracované kalkulační listy – výrobní cena
co je vyžadováno VZP – pokrač… 9.
10. 11. 12. 13. 14.
Seznam ZP k zařazení do Úhradového katalogu VZP – ZP roztříděný dle jednotlivých specialistů a skupin ZP v tištěné podobě a na paměťovém médiu U ZP se zvýšeným rizikem (NV č. 212/2007 Sb., NV č. 336/2004 Sb.) a ZP, které mohou ohrozit zdraví (NV č. 342/2000 Sb.), mohou být požadovány další materiály Seznam kódů ZP z Úhradového katalogu VZP – ZP se srovnatelným terapeutickým efektem, pokud jsou již zařazeny v Úhradovém katalogu VZP Písemné potvrzení od zahraničního plátce zdravotní péče či potvrzení státní autority stanovující úhradu každého ZP uvedeného v žádosti alespoň ze 2 členských států Evropské unie + cena/úhrada Kopii oznamovací povinnosti Kopii CE certifikátu
aktuální vývoj • Osud sněmovního tisku 88? – MZd mlčí… • Ústavní stížnost skupiny senátorů na systém stanovování úhrad ambulantních ZP – absence zákonných pravidel
• Pozměňovací návrh posl. Hegera – Sněmovní tisk č. 386, PSP č. 2002, dokument 0746309653.doc
• Mediální diskuse VZP vs. Czechmed
Návrh na zrušení § 15 odst. 12
Sněmovní tisk č. 386, PSP č. 2002, dokument 07463-09653.doc • § 17 odst. 4 a) při zařazování nových zdravotních výkonů do vyhlášky, jejich vyřazování, změnách bodové hodnoty nebo změnách podmínek vykazování posuzuje zejména jejich nákladovou efektivitu; § 15 odst. 8 věty první a druhá zde platí obdobně; o změnu vyhlášky jsou oprávněné žádat odborné instituce a v žádosti se zdůvodněním předloží zejména hodnocení nákladové efektivity; je povinno návrh posoudit a uzná-li ho důvodným, zohlední ho v nejbližší novelizaci vyhlášky, a pokud daný výkon do vyhlášky nezařadí nebo neprovede jinou navrhovanou změnu, je povinno o důvodech nezařazení vyrozumět navrhovatele, • e) způsobem umožňujícím dálkový přístup – zveřejňuje v plném rozsahu registrační listy jednotlivých výkonů v aktuální podobě, včetně metodiky kalkulace bodové hodnoty zdravotního výkonu a pravidel pro vykazování, – průběžně zveřejňuje podané žádosti na změny vyhlášce včetně zdůvodnění a rozhodnutí o žádosti včetně zdůvodnění.
diskusní panel • PharmDr. Alena Tomášková, ředitelka Odboru farmacie, MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČR
• MUDr. Miroslav Palát, MBA, prezident asociace, CzechMed
• Ing. Martin Jelínek, Ph.D., ředitel Odboru léčiv a zdravotnických prostředů, VŠEOBECNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA ČESKÉ REPUBLIKY
• Ing. Jan Beneš, předseda komise pro zdravotnické prostředky, SVAZ ZDRAVOTNÍCH POJIŠŤOVEN ČR
otázky 1. Jak hodnotíte současnou situaci procesu zařazování a stanovení výše úhrad poukazových a nemocničních ZP? 2. Splňuje podle Vašeho názoru principy předvídatelnosti, transparentnosti (veřejné kontroly) a přezkoumatelnosti? 3. Kde jsou silná místa a slabiny? 4. Můžete stručně komentovat obsah ST 88, který byl cca před rokem stažen z Poslanecké sněmovny? 5. Jaká jsou Vaše očekávání a vize budoucícho systému úhrad ZP?
