Úhrady zdravotní péče 2011 – 2015 z pohledu krajské nemocnice Přednáška na konferenci „Úhrady 2015“ Praha 4.12.2014 Ing. František Lešundák předseda představenstva Klatovská nemocnice, a.s.
Obsah
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Úvod – seznámení s přednášejícím Specifika řízení zdravotnických zařízení Úhrady rok 2011 Úhrady rok 2012 Úhrady rok 2013 Úhrady rok 2014 Úhrady rok 2015 Závěr
Úvod -Seznámení se s přednášejícím Klatovská nemocnice, a. s., kdo jsme a kde se nacházíme • KN a.s. je největší krajskou nemocnicí Plzeňského kraje a druhou největší v PK vůbec (po FN v Plzni) • Je součástí ZHPK, kde je soustředěných 6 nemocnic, z toho 4 akutní (Klatovy, Domažlice, Rokycany a Stod) a 2 nemocnice následné péče (Horažďovice a Sv. Anna v Plané) • KN a.s. má 18 oborů, cca 650 zaměstnanců, cca 300 lůžek, roční obrat více než 600 mil. Kč • KN a.s. je lokalizovaná v 2. největším městě PK, které je bránou do oblasti Šumavy • V měsíci říjnu 2012 byl otevřen nový monoblok, který je vybaven moderním nábytkem, IT a novou zdravotnickou technologií, a kam se přestěhovala většina lůžkových oddělení3 Klatovská nemocnice
Klatovská nemocnice nový monoblok
Klatovská nemocnice
4
Specifika řízení zdravotnických zařízení I když to ne všichni chtějí uznat, je možné říci, že řízení zdravotnických zařízení má skutečně svá specifika. Častokrát zaznívá otázka „Je možné nemocnici řídit jako podnik? Ano je, ale jen částečně, hlavně lidi a procesy, jinak to má silná specifika.“ Pokusme se na ně krátce podívat: • Vlastnictví, resp. zřizovatel : Forma: Organizace přímo řízené MZ ČR Akciové společnosti Nemocnice řízené kraji Příspěvkové organ. Městské nemocnice Rozpočtové organ. Soukromé nemocnice jiné
Specifika řízení zdravotnických zařízení • Podmínky k „podnikání“: Podmínky stanovuje exklusivně MZ ČR a ty se každý rok mění Úhradová vyhláška, jako základní podmínka financování sektoru zdravotnictví, je vydávána koncem roku (prosinec) – možnost plánování ??? Vydání UV předchází „dohadovací řízení“ mezi zástupci provozovatelů (reprezentují je asociace nemocnic) a zdravotních pojišťoven. Toto jednání, za poslední roky, v podstatě nikdy nevedlo z dohodě. UV exaktně stanovuje, kolik může být zaplacené za jednotlivé výkony, a za jakých podmínek. Za posledních 5 let se vždy UV měnila a někdy úplně zásadně.
Specifika řízení zdravotnických zařízení • Podmínky k „podnikání: Rozhodnutí zvenku o navýšení vašich nákladů – navýšení platů lékařů a sester (rok 2010 a 2011 - děkujeme odcházíme) Povinnost nemocnic zajišťovat péči i v situaci, když ji již poskytujete nad hranici referenčního období, versus skutečnost, že ZP nejsou povinné za tuto péči platit Různé ceny za stejné výkony u různých nemocnic Historické dědictví paušální úhrady péče s nemožností změny její výše - stop stav DPH – plátce, ale bez možnosti odpočtu na vstupu, plus úprava DPH, která představuje přímo zvýšení nákladů
Specifika řízení zdravotnických zařízení • Možnosti a struktura péče: Různé podmínky ve struktuře péče dané historicky Chybějící struktura komplementu, z jehož výnosů je možné kompenzovat jiné „ztrátové“ obory (rozprodej lékáren, laboratoří, sanitek apod. v minulosti) Nemožnost plného využití kapacit – omezené limity nasmlouvané péče ZP (TEP, OKA apod.) Nemožnost realizovat kapacity v péči komerčně – neumožňuje to zákon Absence zdravotního připojištění, které by mohlo případně dodat další zdroje do zdravotnictví.
Specifika řízení zdravotnických zařízení Vše, o čem jsme doposud mluvili, opakovaně: • specifika v řízení zdravotnického zařízení • permanentně se měnící pravidla ve společnosti (DPH ..) • každoročně se měnící Úhradová vyhláška, podle které jsou realizované platby od ZP vede k tomu, že management musí mít dobré nástroje, na řízení jak procesů v nemocnici, tak i pro vyjednávaní se ZP. Když chce nemocnice v takovém prostředí uspět, musí mít přesně spočítáno, „na co si může sáhnout“. Je potřebné říci, že ZP akceptují připravenost nemocnic, podloženou konkrétními daty.
Když chci uspět, musím mít dobré nástroje, abych při jednání s pojišťovnami věděl, co můžu chtít a následně v průběhu roku to ureguloval. 9
Klatovská nemocnice
Úhrady rok 2011 nový management Platby dle UV- 98% úhrady roku 2009, bez možnosti navýšení Nemocnice historicky bodově podhodnocená Individuální sazby pod celostátním průměrem, u zaměstnaneckých pojišťoven (35% objemu plateb) výrazně Platby od pojišťoven realizované formou paušálních plateb, které v případě takových nemocnic, jako KN, generují pravidelnou ztrátu Akce – Děkujeme, odcházíme – navýšení nákladů Neexistující, resp. v silné konkurenci působící komplement Ve výstavbě nová nemocnice s termínem otevření 2012, s budoucí potencí navyšování výkonů, ale i případnými vyššími provozními náklady
Úhrady rok 2012 rok změny Proč je v KN a.s. rok 2012 vnímán skutečně jako rok změny? Změna systému úhrad od ZP z paušální na úhrady za DRG, který jediný může nasměrovat platby tam, kde jsou výkony (je tu pořád otevřená otázka, kde se kolik platí za stejný výkon) Dne 19.10.2012, po předchozím dvoutýdenním stěhování a paralelním provozu, byl spuštěn provoz nemocnice v novém monobloku. Ke změně došlo po 98 letech provozu původní nemocnice pavilónového typu. Jakou může mít ambici nemocnice s nově otevřeným mono – blokem? Žádné jiné, než využít potencí nové nemocnice a navýšit výnosy prostřednictvím navýšení počtu pacientů, při stejných personálních kapacitách
Úhrady rok 2012 Úhradová vyhláška 1. Individuální sazba Průměrná republiková sazba MZ stanovená na 29 500,- Kč Při nižší individuální sazbě započítat do výnosů výkony s aplikací 25% navýšené republikové sazby
2. Úhrada za DRG B
Navýšení úhrady v oblasti DRG B max. o 3%
3. Úhrada za ambulance Navýšení objemu bodů referenčního období poměrem unicitních pacientů a úhrada za stand. sazbu. I po překročení referenčního období úhrada za degr. sazbu, která pokrývá min. náklady na materiál. V podstatě výkony závislé jen na počtu pacientů
4. Úhrada za DRG A Při navýšení počtu hospitalizací o více než 3% zvýší se úhrada max. o 5% CM
Úhrady rok 2012 Výpočet IZS2012 a ICB2012 Je to první a základní krok pro celý další postup Je potřebné získat groupery z MZ (až tak rychlé to nebylo) Je potřebné realizovat přepočet referenčního období na rok 2012, abyste je vůbec mohli porovnávat Výsledkem jsou jednotlivé IS podle ZP, což dává dobrou výchozí pozici při jednání s nimi (kromě VZP většina zaměstnaneckých ZP neakceptovala UV, ale chtěla paušály) Doplňující tabulka uvádí konkrétní IS KN a.s. pro jednotlivé ZP. Je tu vidět skutečný rozdíl v platbách ZP za výkony. Popis IZS2010 - s EM ICBref ZS2012
111 28 640 0,95 29 708
201 24 413 0,82 26 488
205 23 102 0,81 25 490
207 23 655 0,70 25 911
211 19 159 0,61 22 486
217 Celkem 10 391 25 992 0,55 0,87 15 807 27 691
Úhrady rok 2012 Výpočet úhrady 2012 dle ZP Je to druhý důležitý krok, který umožňuje zjistit: Kolik se může získat výnosů navíc, při 100% výkonů referenčního období Kolik můžete získat max. výnosů navíc, při využití spolu všech možností IS (25% z 29 500,-Kč)+DRG B (3%)+ DRG A (5%CMI) Výpočet úhrady dle referenčího roku 2010 přepočítaného dle úhradové vyhlášky pro rok 2012 Popis 111 201 205 207 211 217 Celkem 100% výkonů roku 2010 PUdrgAlfa2012 (Kč) 125 171 652 8 222 208 10 169 292 3 988 378 9 818 566 6 474 190 163 844 285 PUbeta2012 (Kč) 21 305 993 1 349 741 1 770 999 458 288 978 296 706 248 26 569 564 navýšení (Kč) 3 361 085 571 949 857 740 322 716 1 400 357 2 180 437 8 694 284 +5% CM + 3% PP PUdrgAlfa2012(Kč) 131 430 234 8 633 318 10 677 757 4 187 797 10 309 494 6 797 899 172 036 499 PUbeta2012 +3% (Kč) 21 945 172 1 390 233 1 824 129 472 036 1 007 645 1 019 685 27 658 901 navýšení (Kč) 10 258 848 1 023 551 1 419 334 535 883 1 920 634 2 817 584 17 975 835
Úhrady rok 2013 Úhradová vyhláška Úhrady za DRG beta – minoritní část úhrady Úhrady za individuální kontrakty (TEP,OKA) Možnosti: - Navýšení za určitých podmínek, nutné jasně specifikovat, hlavně u jednodenní péče - Podmínky individuálních kontraktů jsou známé až po vyjednávání se ZP (povinnost ZP uhradit 85% péče) - Minoritní rozsah z celkového objemu úhrad
15
Klatovská nemocnice
Úhrady rok 2013 Úhradová vyhláška Úhrada za DRG A - CMI se snižuje na 95% hodnoty roku 2011, přičemž se nesmí snížit počet případů. Když se sníží, opětovně se snižuje úhrada. - Navíc se aplikuje koeficient přechodu pojištěnců. V PK je to u VZP koeficient 0,96 Vyhláška je silně restriktivní. V případě PK je pro úhrady od VZP referenční období násobené koef. 0,912 (0,95x0,96), tj. zaplacené 91,2% hospitalizací roku 2011 Úhrada za ambulance Jaksi se nám vytratila možnost navýšení Referenčního období poměrem unicitních pacientů. Limitace výkonů max. na 101% x Kpp. Není možnost pracovat s fenoménem UP. Není možnost pracovat za degresívní sazbu 16
Klatovská nemocnice
Úhrady 2013 Porovnání UV 2012 a 2013 • Úhradová vyhláška pro rok 2013 je z hlediska postavení úhrad nepříznivá a restriktivní. • Zásadní problém je zejména fakt, že VZP tvoří více než 70% podílů veškerých úhrad , přičemž v současné úhradové vyhlášce je vypočet dán zejména koeficientem změny pojištěnců, který u této pojišťovny tvoří -4% dohromady skoro 9% oproti DRG v 2012. Když to porovnáme s možností úhrady 5% CMI navíc v 2012, tento rozdíl v potenci dosáhnutí výnosů představuje cca 14%. • Tento rozdíl není možné vyrovnat ani navýšením příjmů ostatních ZP, které v celkovém objemu úhrad tvoří částku nižší řádově , i když se i tady aplikuje koeficient navýšení pojištěnců.
Úhrady 2013 Výpočet úhrady dle UV Popis MNP UPS Sestry+lékaři Celkem hosp. (Kč) Celkem hosp. pro ZS2011 (Kč) Celkem ambulance (Kč) Celkem bez S+L 2011 (Kč) Celkem úhrada 2011 (Kč) Extramulární vše 10 (Kč) IZS2011 ICBref2011 ZS2013 Body přepočtené 2011 ZUP 2011 (Kč) výnosy Alfa (95%*IZS2011)*Kpp Koridor +102% + 107% rozdíl ve výnosech Hosp.
111 4 219 714,19 1 144 200,00 11 274 108,93 144 286 013,00 159 779 836,12 104 748 024,10 254 397 951,29 265 672 060,22 8 238 415,67 32 887,28 0,99 31 193,64 225 894 029 41 632 765 109 234 404 111 419 092 -10 540 162
201 205 1 034 263,00 1 604 918,00 137 200,00 1 328 904,00 1 881 775,55 6 650 929,34 17 726 646,27 9 014 096,34 21 213 339,82 10 641 114,66 13 573 177,75 17 292 044,00 33 041 942,02 18 620 948,00 33 318 799,57 805 901,29 637 960,16 25 200,22 23 215,15 0,85 0,71 27 350,11 26 357,57 18 863 333 40 133 208 2 652 057 4 924 101 8 026 201 16 441 779 8 588 036 17 592 703 1 267 295 -865 357
207
211
0,00 2 077 034,53 2 077 034,53 2 842 336,47 4 919 371,00 4 919 371,00 237 392,62 11 969,59 0,49 20 734,80 7 348 729 1 294 130 1 470 400 1 573 328 -93 024
187 200,00 2 491 870,95 9 295 841,50 11 787 712,45 7 550 334,98 17 033 376,48 19 525 247,43 540 903,99 22 668,11 0,64 26 084,05 24 503 848 3 933 966 8 923 338 9 547 972 -108 381
Konkrétní dopad změny UV 2013 oproti UV 2012 do výnosu KN. původní plán 2013 Navýšení úhrad roku 2011 +
DIP, LDN
+
laboratoře VZP ROZDÍL
Ostatní ZP
komentář
268 014 000Kč*1,05 = 281 414 700 Kč
Dle předpokladu a reality 2012
281 414 700 + 16 800 000 = 298 214 700 Kč 298 214 700 + 9 000 000 Kč = Počítáno s navýšením laboratoří 307 214 700 neomezeně 307 214 700 tis. Kč CELKEM NENAPLNĚNÍ VÝNOSŮ Za VZP: PROTI PŮVODNÍMU PLÁNU
aktuální plán 2013
komentář
250 020 146*0,96 = Částka pro úhradu byla počítána v původním návrhu dle tehdy dostupných údajů - celý paušál + 1 500 000 Kč za 240 019 340 Kč pohotovostní službu +MNP 7 500 000 Kč 240 019 340 + 18 705 300 = Počítáno s vyšší úhradou za DIP + LDN - dle 4. kvartálu 258 724 640 Kč 2012 258 724 640 + 0 = dle Úhradové vyhlášky propláceno v paušálu 258 724 640 Kč ambulance - navýšení max. do 101% 258 724 640 tis. Kč 48 490 tis. Kč Celkové snížení výnosů bez započtení lékárny
původní plán 2013 aktuální plán 2013 komentář
Rozdíl
VoZP
21 000 000
23 830 292 ambulance max. 101%, koeficient nárůstu 25%
2 830 292
Oborová MV
8 216 000 23 000 000
v ambulancích max 101% x koeficient poklesu = nárůst 0 + koeficient poklesu v 5 207 853 hospitalizaci 1 % 18 465 715 koeficient nárůstu - pouze 4 %
-3 008 147 -4 534 285
ČPZP+ M-A CELKEM
35 756 000 Nenaplnění výnosů
32 701 842 koeficient poklesu 0% 7 767 tis. Kč Snížení u ostatních ZP bez započtení výnosů z lékárny
-3 054 158
Skutečnost oproti původním záměrům představuje snížení výnosů od ZP celkem v roce 2013 pro KN 56 mil. Kč, z toho od VZP 48,5 mil. Kč 19
Klatovská nemocnice
Úhrady rok 2014 Úhradová vyhláška Na základě zkušeností je potřebné počítat s tím, že UV vždy překvapí. Stalo se to i ve vyhlášce pro rok 2014. Charakteristika vyhlášky: • Přechod na kompletní jednotné DRG bez dělení na jednotlivé druhy • Nastavení jednotných koeficientů DRG v příloze UV a jejich jednotné ocenění • Zavedení Ksp – koeficientů specializace, za účelem možnosti vyššího ohodnocení pracovišť s komplikovanou péči (většinou FN) • Zavedeni jednotné technické sazby ve výši 22 000,- Kč • Pokračující aplikace Kpp (koeficient přechodu pojištěnců) pro ZP • Nastavení max. úhrady pro ambulance ve výši 105% x Kpp ref. obd. Důsledek: Vzhledem k takto stanoveným výchozím podmínkám se sníží úhrady od majoritní VZP a navýší se od zaměstnaneckých ZP Je nevyhnutné přepočítat úhrady od jednotlivých ZP 20
Klatovská nemocnice
Úhrady rok 2014 Výpočet celkové úhrady pro ZP Přepočet referenčního roku 2012 dle úhradové vyhlášky 2014
Nemocnice
Počet případů CMI 2012 CMIP 2014 2012
ZP
KN
111
4 923
4 745
KN
201
415
415
KN
205
923
931
KN
207
199
202
KN
211
549
565
7 010
6 859
KN
Celkem
SUMA Ksp Průměrné Ksp Celková úhrada Celková úhrada Celková úhrada 2014 na případ hospitalizace 2012 ambulance 2012 2012
6 524
8 261
1,266229307
592
758
1 421
1 823
282
364
1,289219858
3 521 113
812
1 036
1,275812808
11 151 620
9 631
12 242
1,271072578
190 614 931
145 912 863
Úhrada H 2014*Kpp TZS * Ksp 2012
Kpp
148 300 000
103 000 000
251 300 000
27 857
-19 807 490 0,972
1,280945946
9 537 393
10 398 055
19 935 448
28 181
4 792 516 1,224
1,282885292
18 104 805
18 327 934
36 432 739
28 223
9 046 688 1,033
4 123 404
7 644 517
28 363
2 648 861 1,078
10 063 470
21 215 090
28 068
5 887 589 1,075
336 527 794
27 964
2 568 163
CMI 2012
MIS
Celkový součet relativních vah v roce 2012 (všechny skupiny DRG)
CMIP 2014
MIS +vyhláška 2014
Celkový součet relativních vah v roce 2012 dle nového grouperu (příloha č. 10 vyhlášky)
Počet případů 2012
MIS
Počet případů v roce 2012 (všechny skupiny DRG)
SUMA Ksp 2014
MIS +vyhláška 2014
Celkový součet koeficientu Ksp dle DRG skupin za rok 2012 (příloha č. 10 vyhlášky)
Celková úhrada hospitalizace 2012
vyúčtování
Úhrada dle vyúčtování 2012 za hospitalizace ( všechny skupiny DRG)
Celková úhrada ambulance 2012
vyúčtování
Úhrada dle vyúčtování 2012 za ambulance
Celková úhrada 2012
vyúčtování
Úhrada dle vyúčtování 2012 celkem
Úhrada od VZP se sníží o 19,8 mil. Kč, úhrada od ostatních ZP se navýší o 22,4 mil. Kč. Celková úhrada se navýší o 2,6 mil. Kč.
Úhrady 2014 •
•
•
Jedná se opětovně o další zásadní změnu ve financování zdravotní péče. Je potřebné to pojmenovat jasně. Sanuje se VZP a ostatní ZP se k ní musí přiblížit sazbami. Na to, aby se vykryl výpadek plateb od VZP, se musí pracovat s pacienty ostatních ZP. Koridory dávají dokonce i malý potenciál na navýšení péče, ale pacienti ze zaměstnaneckých pojišťoven musí do nemocnice přijít, jinak to bude znamenat dokonce snížení úhrad. Poprvé je zavedená jednotná technická sazba 22 000,- Kč, ale za cenu nestandardní bonifikace některých nemocnic přes Ksp (sazba je potom v podstatě 22 000 x Ksp). Výsledek - sazby VZP se snížily, sazby ostatních ZP se zvýšily.
Úhrady rok 2015 • Podle zvyku i v tomto roce jsme očekávali překvapení, ale měli jsme tendenci si myslet, že UV může být dříve než v prosinci. Historie se opakuje s pravidelností. • Dnes budeme mluvit o tom, co se pravděpodobně očekává od UV, po tom, když se za poslední dva týdny asi čtyřikrát upravila, a to od jednotné technické sazby se seznamem DRG bez Ksp a ref. obdobím 2013, až po paušální úhradu podle 2014, navýšenou o 3,5%. • To, jak se pracuje s KPP, ani není potřebné komentovat. • Jak se říká, důležitý je výsledek. Ještě ho nemáme , ale věříme.
Úhrady rok 2015 Takže jsme vzali pravidla pro výpočet: • Hospitalizace: použili jsme upravené Kpp pro rok 2014, použili úhrady 2014 a připočetli poplatky roku 2013 a vypočetli max. úhrady podle ZP • Ambulance: použili jsme Kpp roku 2013, přepočetli jsme body roku 2013 na rok 2015 a vypočetli max. úhradu. Autorům vyhlášky se nějak vytratily úhrady za poplatky při ambulantních výkonech. Nevíme, zdali nedopatřením, nebo úmyslně.
Úhrady rok 2015 2.verze - úprava z 28.11.2014 Ambulance 111 201 205 207 211 Celkem
Úhr_amb 2013 KPp13 IPU 2015 108 045 276 0,94 105 117 249 10 396 055 1,05 11 297 913 18 327 934 0,98 18 590 023 4 123 404 1,04 4 438 432 10 063 470 1,04 10 832 319 150 956 139 150 275 936
Rozdíl 2014 - 4 586 522 - 501 898 95 516 - 189 883 - 283 790 - 5 466 576
Úhrady rok 2015 2.verze - úprava z 28.11.2014 Max IPU 2014 Hospitalizace PUdrg2014 KPp14 Úhrada 2015 111 128 400 000 0,99 130 929 480 14 226 240 201 1 14 653 027 26 644 468 205 1 27 443 802 5 693 640 207 1,02 5 981 738 16 026 271 211 1,04 17 167 341 Celkem 190 990 619 196 175 389
Rozdíl 2014 2 529 480 426 787 799 334 288 098 1 141 070 5 184 770
Úhrady rok 2015 2.verze - úprava z 28.11.2014 Amb. + hosp. Max. úhrada 2015 111 263 793 217 201 26 333 276 205 46 732 578 207 10 578 600 211 28 568 575 Celkem 376 006 246
Rozdíl 2014 - 2 057 042 - 75 111 894 851 98 215 857 281 - 281 806
MÚ.+Amb 1,8% 265 739 327 26 536 639 47 067 198 10 658 492 28 763 556 378 765 212
• Regulační poplatky uhrazené a vykázané ZP započítávám jen do hospitalizační péče. • Neuhrazené regulační poplatky za rok 2013 jsou ve výši 490tis.Kč • K úhradě je potřeba přičíst úhradu za léčivé přípravky vyjmuté z platby případovým paušálem cca 500tis.Kč • MÚ.+Amb 1,8% - zvýšení úhrady po přepočtu HB bez degrese roku 2013 dle roku 2015
Úhrady rok 2015 2.verze - úprava z 28.11.2014 • V naši nemocnici 3,5% navýšení mezd -tarifů s odvody v roku 2015 představuje 6,6 mil. Kč • Ambulance -proti 2014 je to v podstatě o 2,5 mil. Kč méně i při přepočtu degrese ambulantních bodů z roku 2013 na 2015. • Z hospitalizaci navýšení představuje 5,0 mil.Kč • Je možné říci, že úhrada 2015 je oproti 2014 vyšší o 2,5 mil.Kč. • Regulační poplatky ambulantní( 30 Kč), které nejsou ve vyhlášce ani ve výpočtu, přestavují 2 mil. Kč. • Teda kdyby byly kompenzovány, dostaneme 4,5 mil.Kč Bude to postačovat na navýšení platů a o kolik % ???
Úhrada rok 2015
Je důležité stejně, aby byly připomínky pro 2015 zohledněné v UV a i pro rok 2016 byly pravidla konzistentní a nezměnili se tak, že úpravy platů nebudou kryté. Dávat je lehčí jako brát
Závěr Co říci závěrem. Jaká pravidla v této situaci v řízení zdravotnických zařízení v současné době použít? Kdybychom to trochu parafrázovali: Poraď si jako můžeš Najdi si co nejvíce kontaktů, hlavně směrem ke ZP Buď minimálně tak šikovný jako ZP, a dokaž jim, že jsi partner Motivuj všechny i sebe k úsporám Dojednej co nejvíce bonusů od dodavatelů Snaž se získat co nejvíce dotací, darů a jiných prostředků
Snaž se co nejlépe danou situaci zdůvodnit svému zakladateli, majiteli a hlavně sám sobě.
Děkuji za pozornost
Klatovská nemocnice
31
