Úhrady Mgr. Jan Kvaček. Leden 2015

Úhrady 2015

Mgr. Jan Kvaček ([email protected])

Leden 2015

Obsah přednášky

Základní premisy ÚV 2015

Parametry a principy ÚV 2015 Nejasná místa, příklady a doporučení Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015

© 2014 KPMG Česká republika, s.r.o., a Czech limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative (“KPMG International“), a Swiss entity. All rights reserved. Printed in the Czech Republic.

2


Základní premisy ÚV 2015 V průběhu roku 2014 docházelo ke změnám cílů • Prvním cílem byla oprava RV, identifikace parametrů odrážejících nehomogenitu případu => nové koeficienty specializace • Spolehlivé spojení nehomogenity se sadou parametrů se ukázalo jako neřešitelné v horizontu měsíců • V druhé polovině roku se již hledalo technické řešení zabezpečující množinu finančních požadavků • Plošné a symetrické zvýšení prostředků pro nemocnice proti roku 2014 • Únosnost pro zdravotní pojišťovny • Růst pro ostatní segmenty


4

Příklad snadno identifikovatelné nehomogenity

Koeficienty specializace, konkrétní příklad z DRG

Vybočený palec – Hallux, cca 9 700 bodů

Vrozené deformity nohou, cca 21 000 bodů, respektive 15 000 bodů


Skupina 08141 – Výkony na chodidle bez cc Průměrný počet bodů na případ v bazi 11 600

5


Cíle pro ÚV 2014 ke konci roku 2014

• Rovnoměrné zvýšení prostředků nemocnicím proti roku 2014 • Eliminace výrazného meziročního růstu či poklesu pro každou nemocnici • Prevence přílišného propadu hospodaření ZP • Garance růstu pro ostatní segmenty v dohodnuté výši • Kompenzace zrušených regulačních poplatků, kompenzace nároku na zvyšování platů • Opuštění požadavku na srovnávání úhrad mezi nemocnicemi a pojišťovnami © 2014 KPMG Česká republika, s.r.o., a Czech limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative (“KPMG International“), a Swiss entity. All rights reserved. Printed in the Czech Republic.

6

Základní premisy ÚV 2015 Dopad jedné z variant odlišné od paušálu na nemocnice


7

Parametry a principy ÚV 2015

Pohled nemocnice

Zásadní změny • Definice globálního unikátního pojištěnce • Rozšíření bazí v režimu „balíčků“ • Nový způsob úhrady u centrových léků • Přechod na paušál 2014 • Ambulantní péče – změna způsobu regulace • Změna podmínek pro revizi v oblasti DRG


9

Parametry a principy ÚV 2015 Změny v paragrafové části vyhlášky • V §1 bodu k) přibyli poskytovatelé lékárenské péče • Jediným důvodem je § 17 týkající se kompenzace poplatku v lékárně • ÚV se jinak lékáren nijak netýká

• V § 2 odst. 5 je nově definován globální unikátní pojištěnec • Pojištěnec ošetřený v libovolném počtu odborností v nemocnici je počítán stále jako jeden unikátní pojištěnec

• Takto širokou definici ÚV 2015 ve skutečnosti nikde nepoužívá • Viz. Příloha č. 1 část C) podbody 2.2 a 2.3 – v úvahu jsou bráni jen GUP ošetření v definovaných odbornostech

• Účelem je oddělit unikátní pojištěnce komplementu od zbytku


10

Parametry a principy ÚV 2015 Změny v paragrafové části vyhlášky • V § 2 bodu 6 již nejsou z referenčního období vyčleněny body uhrazené ve snížené hodnotě bodu • Problematika je řešena individuálně v příslušných přílohách

• V § 15 dochází k navýšení úhrady pro lázeňskou péči • V roce 2014 bylo navýšení úhrady opřeno o dohody z konce přechozího roku, tedy k 31. prosinci 2013

• Pro rok 2015 dochází k posunutí referenčních hodnot o rok zpět (ponechání na 31. prosinci 2013) • Pravděpodobně důsledek přehlédnutí…


11

Parametry a principy ÚV 2015 Změny v paragrafové části vyhlášky

• V § 16 a § 17 je ošetřena kompenzace regulačních poplatků u lékaře (ambulantní ošetření) v lékárně •

Maximální úhrada vázána na příslušný násobek referenčního počtu vykázaných výkonů

• Výše zmíněné paragrafy se netýkají lůžkové péče •

Kompenzace poplatků za hospitalizace je přímo začleněna do úhrad a není vázána na vykazování signálních výkonů

•

Viz. Příloha č. 1, část A) bod 3.5: 𝑹𝑷𝒉𝒐𝒔𝒑,𝟐𝟎𝟏𝟑 : „je objem regulačních poplatků za akutní lůžkovou péči, vybraných poskytovatelem v referenčním období, vykázaných zdravotní pojišťovně signálním výkonem č. 09544 podle seznamu výkonů platného v referenčním období.“


12


Doporučení pro změny v paragrafové části • Ujasněte si se ZP podmínky kompenzace poplatků za hospitalizace • Pro případ nedorozumění ve výkladu není od věci dále vykazovat signální výkony

• Ujasněte si se ZP pojetí globálního unikátního pojištěnce, vyměňte si se ZP data o jejich počtu


13

Parametry a principy ÚV 2015 Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady • DRG baze obsahující kardiostimulátory a kardiovertery • Nově i DRG baze obsahující stenty 𝑛 ℎ𝑜 𝑃𝑃𝑖,𝑧𝑧 ∗

Ú𝐻𝑅 ℎ𝑜 𝑧𝑧 = 𝑚𝑖𝑛 𝑖=1

2014 Ú𝐻𝑅𝑖,𝑧𝑧 2014 𝑃𝑃𝑖,𝑧𝑧

𝑛 2014 𝑋 ∗ Ú𝐻𝑅𝑖,𝑧𝑧

; 𝑖=1

Celková úhrada se nesčítá přes možné hodnoty X => vyšší míra segmentace

X=0,95 pro stimulátory X=0,75 pro stenty


14

Parametry a principy ÚV 2015 Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady • Jak by musel vypadat vzorec, aby šlo o jeden segment?

Ú𝐻𝑅ℎ𝑜 𝑧𝑧 = 𝑚𝑖𝑛

𝑛 𝑖=1

ℎ𝑜 𝑃𝑃𝑖,𝑧𝑧 ∗


;

2 𝑙=1

𝑛 𝑖=1 𝑋𝑙

2014 ∗ Ú𝐻𝑅𝑖,𝑧𝑧 ,

kde X=0,95 pro l=1 a X=0,75 pro l=2 • Co to znamená pro Vaši nemocnici? • Pokud produkce v jednom segmentu vzroste a v druhém klesne, nemocnice v jednom nedostane část zaplacenou a v druhém nedosáhne na úhradu! © 2014 KPMG Česká republika, s.r.o., a Czech limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative (“KPMG International“), a Swiss entity. All rights reserved. Printed in the Czech Republic.

15

Parametry a principy ÚV 2015 Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady • Pro DRG baze, které v roce 2014 nebyli v balíčcích, je třeba vypočítat výši úhrady 𝑛 ℎ𝑜 𝑃𝑃𝑖,𝑧𝑧 ∗

Ú𝐻𝑅 ℎ𝑜 𝑧𝑧 = 𝑚𝑖𝑛 𝑖=1


𝑛 2014 𝑋 ∗ Ú𝐻𝑅𝑖,𝑧𝑧

; 𝑖=1

• Pro tento účel musí nemocnice znát svou individuální základní sazbu 2014 • Vypočet by měl proběhnout tak, že dosažená IPU 2014 je vydělena minimálním casemixem potřebným na její dosažení


16

Parametry a principy ÚV 2015 Kontroluje někdo globální podmínku? 𝑞

𝑞 ℎ𝑜 Ú𝐻𝑅𝑖,𝑧𝑧 ≥ 0,85 ∗

𝑧𝑧=1

2014 Ú𝐻𝑅𝑖,𝑧𝑧 𝑧𝑧=1 Pojišťovna musí na globální úrovni uhradit alespoň 85 % referenční úhrady


17


Doporučení pro změny ISU • Zkuste se se ZP domluvit tak, aby ISU byly jeden segment

• Podívejte se na volatilitu počtu pacientů v dnešních ISU a zkuste si na několika letech pravidla ÚV 2015 aplikovat, je segmentace problematická? • Máte-li část ISU v extramurální péči, je třeba domluvit se ZP vhodný postup k referenčnímu ocenění ISU • Spočítejte si reálné náklady na ISU, takto vyčleněný segment by měl být ziskový sám o sobě


18

Parametry a principy ÚV 2015 Centrové léky • Původní 3 segmenty nově rozčleněny do 5 segmentů • Vzácná onemocnění, limitace na pacienta 𝑈ℎ𝑟𝑚𝑎𝑥

𝑈ℎ𝑟𝑖,2014 = 12 ∗ 𝑀𝑖,2014

Skrytý růst: Již při průměrné délce nasazení léku 11 měsíců a 20 dní meziroční růst 3 %


19

Parametry a principy ÚV 2015 Další vyjmenovaná onemocnění 𝑛

𝑈ℎ𝑟𝑚𝑎𝑥 = 𝑖=1

𝑈ℎ𝑟𝑖,2014 0,96 ∗ 12 ∗ ∗ 𝑈𝑂𝑃𝑖,2014 ∗ 1,08 𝑀𝑖,2014

Snížení na 0,96 kopíruje předpokládaný dopad snížení DPH Zareagují dodavatelé tak rychle a sníží ceny o celou změnu DRP?

Skrytý růst: Již při průměrné délce nasazení léku 11 měsíců a 20 dní meziroční růst 3 %

Celkový dopad: Pokud dodavatelé nesníží ceny a pacient je v průměru léčen 11 měsíců a 20 dní Meziroční růst 6,8 %


20


Roztroušená skleróza má vlastní rozpočet 𝑛 𝑈ℎ𝑟𝑖,2014 𝑈ℎ𝑟𝑚𝑎𝑥 = 0,96 ∗ 12 ∗ ∗ 𝑈𝑂𝑃𝑖,2014 ∗ 1,08 𝑀𝑖,2014 𝑖=1

Kopíruje vzorec z předchozího snímku Stejná kalkulace dopadů

Výkonová úhrada pro HIV/AIDS, hereditární angiodém a profylaxi rizikových dětí vystavených expozici respiračního syncytiálního viru


21

Parametry a principy ÚV 2015 Ostatní onemocnění • Zrušení dvanáctinásobku průměru ve výpočtu úhrady 𝑛

𝑈ℎ𝑟𝑚𝑎𝑥 =

0,96 ∗ 𝑈ℎ𝑟𝑖,2014 ∗ 1,04 𝑖=1

Pokud dodavatelé plně promítnou snížení DPH do cen – meziroční růst 4 % Je reálné to očekávat? Oslabování koruny vůči euru…

• Předchozí vzorec mohl vést k až absurdním nárůstům, dával poskytovatelům páku na vyjednávání se ZP


22

Parametry a principy ÚV 2015 Ostatní onemocnění • Původní verze vzorce 𝑛

𝑈ℎ𝑟𝑚𝑎𝑥 = 𝑖=1

𝑈ℎ𝑟𝑖,2014 0,96 ∗ 12 ∗ ∗ 𝑈𝑂𝑃𝑖,2014 ∗ 1,02 𝑀𝑖,2014

• Při průměrné době léčby pacienta 10 měsíců a plného promítnutí snížení DPH do cen znamená: • Nový vzorec: Meziroční růst o 4 % • Starý vzorec: Meziroční růst o 24,8 %


23


Doporučení pro oblast centrových léků • Podívejte se, jaké nové léky v roce 2015 přijdou na trh a co to znamená pro Vaše pacienty a náklady • Jaký je „nasávací pool“ pro nové pacienty ve vaší spádové oblasti pro nově přicházející léky? • Jak velkou výhodu pro Vás v minulých letech znamenal „dvanáctinásobek“ u ostatních centrových léků? Co pro Vás znamená jeho ztráta?


24

Parametry a principy ÚV 2015 Akutní lůžková péče Udržení snnížení segmentace proti roku 2012 a 2013, zjednodušení globálním paušálem

• Zrušení DRG-β a DRG-γ i pro rok 2015

Tyto baze jsou stále silně nehomogenní!

– DRG-β vzniklo v důsledku faktu, že některé baze byly příliš nehomogenní pro použití v úhradách, dříve výkonová úhrada – DRG-γ vzniklo jako reakce na skutečnost, že vybraným bazím v roce 2013 měl být umožněn 8% růst


25

Parametry a principy ÚV 2015 Akutní lůžková péče • V roce 2014 globální paušál („lehce“) kontrolovaný produkcí – Rok 2013 a 2012 – producke měřená casemixem se násobila individuální základní sazbou – Rok 2014 – z referenční produkce se spočítá maximální paušál, který je vyplacen z takového procenta, na kolik je splněno produkční kritérium měřené casemixem – Rok 2015 – paušál založený na finančně vyjádřené úhradě roku 2014, pouze kontrolovaný produkcí 2015 – Je to opravdu rozdíl? – mezi roky 2012, 13 a 14 jen „na papíře“, pokud vydělíme paušální úhradu minimální produkcí nutnou na její dpsažení, dostaneme IZS, se kterou lze operovat jako v minulých letech, v roce 2015 lze vše jen odhadovat © 2014 KPMG Česká republika, s.r.o., a Czech limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative (“KPMG International“), a Swiss entity. All rights reserved. Printed in the Czech Republic.

26

Parametry a principy ÚV 2015 Nástroje v oblasti akutní lůžkové péče Koeficienty přechodu pojištěnců • Cílem je odhadnout přechod nákladů na příslušný typ péče mezi pojišťovnami – Pojištěncům dle pohlaví a věku byly vypočteny nákladové indexy dle spotřeby akutní lůžkové péče, lze interpretovat jako váhy

– Není zkoumám přechod fyzických pojištěnců, ale vážených, standardizovaných pojištěnců


27

Parametry a principy ÚV 2015 Váhy pojištěnců dle průměrných nákladů pro jednotlivé skupiny Vek skup 0 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80+

Muži Hosp

Ženy Hosp

3,2279 1,3304 1,3166 1,6215 1,5055 1,5710 1,7977 2,0129 2,4484 3,1286 4,1516 6,1661 8,0644 10,4734 12,2904 13,1200 12,8050 12,2205

2,7991 1,0000 1,2454 1,8224 1,7918 2,4365 2,8628 2,5969 2,7001 3,1393 3,8015 4,3691 5,3196 6,8233 8,3732 9,7254 10,2992 10,6986

Muži Amb Ženy Amb 2,3695 1,8028 1,5718 1,3004 1,0000 1,1302 1,2716 1,3521 1,4432 1,6123 1,9143 2,3152 2,6795 3,2339 3,7120 4,1543 4,2612 4,0457

2,2726 1,6088 2,0939 1,9139 1,8356 2,2712 2,5016 2,3866 2,2811 2,4968 2,7759 2,9358 3,0321 3,4381 3,7561 4,1067 4,1059 4,1635

Váhu 1 má vždy skupina s nejnižšími náklady Pokud pojišťovna přijme 10 mužů ve věku 73 let, budou se jí počítat jako 131 standardizovaných pojištěnců

Váhy jsou ilustrativní – tato čísla byla použita pro Kpp v ÚV 2014


28

Parametry a principy ÚV 2015 Akutní lůžková péče Koeficienty přechodu pojištěnců • Koeficienty lze stanovit přesně, ale vyžaduje to spolupráci poskytovatele a pojišťovny Rok

Kod_ZP

RČ_-

X

X

X

X

XX

XX

XX

XX

Kod_ZP

RČ_+

Rok

Pojišťovna zašle poskytovateli seznam příchozích RČ a RČ, která byla hospitalizována u poskytovatele a odešla ze ZP

RČ_+

Hosp

Úhr

X

X

X

X

X

XX

XX

XX

XX

XX

Poskytovatel pojišťovně sdělí, která nová RČ u něj byla hospitalizována a s jakými náklady

• Na základě dat se KPP vypočte z reálné produkce a reálných nákladů • Reálně se bohužel nikdy nepodařilo dosáhnout… © 2014 KPMG Česká republika, s.r.o., a Czech limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative (“KPMG International“), a Swiss entity. All rights reserved. Printed in the Czech Republic.

29

Parametry a principy ÚV 2015 Akutní lůžková péče

Koeficienty specializace • Mají přímý dopad i na úhrady 2015 (jelikož definují výši úhrady 2014) • Cílem bylo umožnit úhradu jednotnou základní sazbou i za současného stavu DRG • DRG vykazuje vysokou mezinemocniční nehomogenitu bazí – I v homogenních bazích jsou diagnózy a výkony relativně nákladné a levné – Relativní váha je nastavena na průměrné náklady baze

– Co když má nemocnice vychýlený mix produkce v bazi jedním či druhým směrem?


30


Koeficienty specializace ■ Umožňují „nafouknout“ casemix pracovišť se specializovanější produkcí, čímž de facto zvyšují jejich základní sazbu ■ Baze s nejvyšším koeficientem jsou z 90 % či větší části produkovány jen ve specializovaných nemocnicích (FN a specializované nemocnice) ■ Baze s druhým nejvyšším koeficientem jsou z 90 % či více produkovány jen ve fakultních, specializovaných a velkých krajských nemocnicích ■ .... Baze s nejnižším indexem jsou prováděny na všech pracovištích ■ Ksp sloužily pouze k identifikaci typu pracoviště, žádná vazba na náklady © 2014 KPMG Česká republika, s.r.o., a Czech limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative (“KPMG International“), a Swiss entity. All rights reserved. Printed in the Czech Republic.

31

Parametry a principy ÚV 2015 Extramurální péče V roce 2015 je jako v roce 2014 extramurální péče podrobně řešena ve vyhlášce

• 𝑷𝑼𝒅𝒓𝒈,𝟐𝟎𝟏𝟒 „….zvýšené o hodnotu vyžádané extramurální péče oceněné hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky snížená o úhradu léčivých přípravků uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce v roce 2014….“ • Opět de facto rozpočet na extramurální péči, ze kterého lze získat prostředky při nevyčerpání

• Ideální kontrola skrze elektronickou evidenci žádanek žádanek


32

Parametry a principy ÚV 2015 Extramurální péče ID IR_DRG Rok Kod_ZP Odbornost Vykon Pocet Body

x x x x x x x x

xx xx xx xx xx xx xx xx

ID IR_DRG Rok Kod_ZP KOD_ZUP Pocet Cena

x x x x x x x

xx xx xx xx xx xx xx

• Nemocnice by měla mít podrobný přehled, co bylo v rámci extramurální péče na její pacienty vykázáno pojišťovně – Prostor k získání kontroly


33


• Úhrada případového paušálu se změnila spíše v paušální úhradu

𝐶𝐸𝐿𝐾 𝑃𝑈𝑑𝑟𝑔,2015 = 𝑚𝑖𝑛 1;

𝐶𝑀𝑟𝑒𝑑,2015,012 0,96 ∗ 𝐾𝑝𝑝13 ∗𝐶𝑀 2013,012

∗ 𝐼𝑃𝑈 − 𝐸𝑀2015 ,

Snížení nároku na produkci o 1 % bod

Úhrada vypočtená opět přes „IPU“

𝐼𝑃𝑈 = 1,03 ∗ (𝑃𝑈𝑑𝑟𝑔,2014 + 𝑅𝑃ℎ𝑜𝑠𝑝,2013 ) ∗ 𝐾𝑝𝑝14

PU zvýšené o extramurální péči Plná kompenzace poplatků Hemofilici opět hrazeni Plošný růst o 3 %, ovšem neplatí pro stenty vyjmuté zvlášť z tohoto typu úhrady Možnost zvýšení při držení certifikátu o kvalitě Úhrada postavená a bezpečí

na otevřeném roce © 2014 KPMG Česká republika, s.r.o., a Czech limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative (“KPMG International“), a Swiss entity. All rights reserved. Printed in the Czech Republic.

34


Paušál je podmíněný produkcí • Nemocnice dosáhne takového procenta IPU, kolik procent požadované produkce splní 𝐶𝑀𝑟𝑒𝑑,2015,012 = 𝑚𝑖𝑛 𝐶𝑀2015,012 ; 𝐶𝑀2015,012

0,2

𝐶𝑀2013,012 ∗ 1,05 ∗ 𝑃𝑃𝑑𝑟𝑔,2015 ∗ 𝑃𝑃𝑑𝑟𝑔,2013

0,8

Pravidlo pro redukovaný casemix nezměněno, opět vázáno na průměrnou referenční obtížnost případu

• Výkonový režim úhrady s 1 Kč za bod je posunut nově z hranice 50 případů na hranici 100 případů


35

Parametry a principy ÚV 2015 Princip redukce casemixu Takzvaná Cobb-Douglasova funkce odrazuje od přílišného nevyšování průměrné náročnosti případu


36

Parametry a principy ÚV 2015 Klíčový důsledek přechodu na paušál 2014

NEJISTOTA „Do hodnoceného období jsou zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2014, poskytovatelem vykázané do 31. března 2015 a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2015“ Proces vyúčtování, revize… Významnou část roku budou finanční i výkonové parametry stále otevřeny

…výrok ústavního soudu z roku 2013 o předvídatelnosti © 2014 KPMG Česká republika, s.r.o., a Czech limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative (“KPMG International“), a Swiss entity. All rights reserved. Printed in the Czech Republic.

37


Doporučení pro oblast akutní lůžkové péče • Proveďte revizi péče, kterou hodláte vykázat za rok 2014 pojišťovně • Zvlášť účtované položky, blízkost outlierů, úplnost vykazování • Vykazování diagnóz podle MKN – prevence revize od ZP, tato oblast je hlavním cílem revizí • Při nejasnostech zašlete dotaz na ZP s popisem, co považujete za správnou interpretaci, ZP buď odpoví = máte návod, nebo neodpoví = máte krytí pro případný spor


38


Doporučení pro oblast akutní lůžkové péče • Po kalkulaci dopadů se snažte domluvit na úhradovém dodatku s pevnými čísly, a to i za cenu přiměřeného snížení teoretické maximální úhrady – vyhnete se dopadu revizí • Sledujte vyžádanou extramurální péči elektronicky, dělejte si statistiky v průběhu roku


39

Parametry a principy ÚV 2015 Praktický příklad – přechod z globálního paušálu na DRG Cílem je spočítat individuální základní sazbu za období, kdy byl s pojišťovnou dohodnut globální paušál • Je naprosto nevhodné používat při výpočtu individuální hodnotu bodu! • Počty ošetřovacích dní v následné a dlouhodobé péči se vynásobí vyhláškovými úhradami za OD a toto číslo se odečtě od paušálu

• Veškerá ambulantní péče se ocení dle vyhlášky (i) – Je nutné neaplikovat žádný risk-koridor, takový krok ve výpočtu by vedl k čisté ztrátě!

– Je žádoucí aplikovat regulace na hodnotu bodu dle referenční vyhlášky, v opačném případě by došlo ke znehodnocení IZS! © 2014 KPMG Česká republika, s.r.o., a Czech limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative (“KPMG International“), a Swiss entity. All rights reserved. Printed in the Czech Republic.

40

Parametry a principy ÚV 2015 Praktický příklad – přechod z globálního paušálu na DRG Pokračování z předchozího snímku... • Veškerá ambulantní péče se ocení dle vyhlášky (ii) – Je žádoucí snížit ambulantní část o případné regulace za vyžádaná vyšetření, léky, zdravotnické prostředky a podobně, v opačném případě by o tyto srážky byla snížena ISU!

• Od zbývající části paušálu se odečte úhrada za centrové léky • Dle vyhláškových hodnot se odečtou případné další části s tím, že vždy se odečítané hodnoty musí snížit o modelovou hodnotu vyhláškových regulací • Výsledná částka je úhradou za akutní lůžkovou péči, po vydělení casemixem dostaneme individuální základní sazbu referenčního období pro daný kontrakt


41


Ambulantní složka úhrady • Rozdílná pravidla pro úhradové a regulační mechanizmy mezi jednotlivými sub-segmenty ambulantní péče • V odbornostech dle přílohy č. 1, části A) bodů 5.1 až 5.3 nejsou uplatněna regulační omezení dle příslušných příloh (tedy na recepty, vyžádanou péči, zvlášť účtované položky atd.); regulace je uplatněna dle části C) bodu 2 přílohy č. 1


42

Parametry a principy ÚV 2015 Ambulantní složka úhrady • Při stanovení hodnoty bodu za ambulantní péči v nemocnici se nepočítá s degresní hodnotou bodu • V bodě 5.2: „…se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle přílohy č. 3 k této vyhlášce…“ • V příloze 3: Hodnota bodu (HB) je vždy pevné číslo, nejedná se o výslednou hodnotu bodu (HBred) • V bodě 5.3 se hodnota bodu stanoví podle přílohy č. 4 části A) bodu 1

• V příloze č. 4 části A) bodě 1 je hodnota bodu konstanta, 1,07 Kč • V bodě 5.4 je odkazováno na přílohu č. 5 body 1 a 2 • V příloze č. 5 v bodech 1 a 1 jsou hodnoty bodu jako konstanty © 2014 KPMG Česká republika, s.r.o., a Czech limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative (“KPMG International“), a Swiss entity. All rights reserved. Printed in the Czech Republic.

43

Parametry a principy ÚV 2015 Ambulantní složka úhrady • Regulační omezení týkající se hodnoty bodu či zvlášť účtovaných položek jsou inkorporována do pravidla dle bodu 5.10 Úℎ𝑟_𝑎𝑚𝑏𝑚𝑎𝑥 = Úℎ𝑟_𝑎𝑚𝑏2014 ∗ 1,03 ∗ 𝐾𝑝𝑝14 Úhrada za ambulantní péči v roce 2014 v korunách. Nejde o přeceněnou produkci v bodech!

• Spodní ambulantní risk-koridor i nadále opuštěn

• Léky pro hemofiliky uvedené v příloze č. 14 jsou i ze stropu ambulantní úhrady vyjmuty


44

Parametry a principy ÚV 2015 Ambulantní složka úhrady mimo nemocnici


45


Regulační omezení – revize v akutní lůžkové péči • Zásadní změnou je omezení možnosti aplikovat revizi jednotlivého případu, ačkoli v konečné verzi ÚV bylo omezení významně zmírněno • Revizi jednotlivého případu lze aplikovat na DRG baze s 10 či méně případy, či až na 10 + 10% případů v bazích větších • Tedy v bazi se 100 případy až na 20 případů

• Pojišťovna v případě pochybení snižuje vykázaný a uznaný CM • To není totéž co redukovaný casemix, viz. příloha č. 1, část A) bod 3.5


46


Regulační omezení – revize v akutní lůžkové péči

𝐶𝑀𝑟𝑒𝑑,2015,012 = 𝑚𝑖𝑛 𝐶𝑀2015,012 ; 𝐶𝑀2015,012

0,2

𝐶𝑀2013,012 ∗ 1,05 ∗ 𝑃𝑃𝑑𝑟𝑔,2015 ∗ 𝑃𝑃𝑑𝑟𝑔,2013

0,8

„kde: 𝐶𝑀2015,012

je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobených indexy 2015.

…….“

• Snižování redukovaného casemixu při revizi je desinterpretace ÚV


47


Regulační omezení – revize v akutní lůžkové péči • Případy procházející revizí na vzorku případů musí vycházet ze statistický významného náhodného vzorku • Statisticky významný i náhodný vzorek jsou ve statistice exaktní termíny • V případě cílené revize více jednotlivých případů, kdy všechny jsou chybné, lze doložit účelový postup ZP, je ovšem velmi obtížné vymoct nápravu…


48


Regulační omezení • Stejně jako v roce 2014 musí ZP sdělit nemocnici v časovém termínu příslušné hodnoty, aby mohla uplatnit regulace • Podpora elektronické preskripce (možnost předepsat o 5 % receptů na GUP více) • Globální unikátní pojištěnec je omezen jen na pojištěnce ošetřené u ambulantních specialistů, praktických lékařů a gynekologů • Motivací ke změně bylo vyloučení situace, kdy do počtu unikátních pojištěnců v nemocnici byla započítávána rodná čísla objevující se jen v odbornostech komplementu


49


Regulační omezení – revize v akutní lůžkové péči • V případě vyžádané péče je z regulace vyjmuta péče vyžádaná u stejného poskytovatele • Důvodem je již existující regulace této péče v rámci globálního stropu na ambulantní péči v nemocnici

• Z počtu GUP jsou vyřazeni pacienti, na které byl vykázán pouze telefonický kontakt s lékařem (výkon 09513) • Vyžádanou péči je třeba přecenit podle ÚV 2015, toto musí poskytovateli dodat ZP

• Hranice na uplatnění regulace byla zvýšena ze 50 na 100 ošetřených pojištěnců jedné pojišťovny © 2014 KPMG Česká republika, s.r.o., a Czech limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative (“KPMG International“), a Swiss entity. All rights reserved. Printed in the Czech Republic.

50

Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015

Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015 Jak vypadal úhrady za akutní lůžkovou péči? Úhrady globálním paušálem přinesly do úhrad pouze netransparentnost a nerovnost, stav úhrad v letech 2012 až 2013: ■ ZZP základní sazby od 11 000 Kč do 39 000 Kč ■ ZZP průměrná ZS 26 200 Kč

■ VZP základní sazby od 15 000 Kč do 60 000 Kč ■ VZP průměrná ZS 34 400 Kč


52


Základní sazby ZZP a VZP v letech 2012 a 2013


53


Směřování základních sazeb ZZP a VZP v roce 2014

? © 2014 KPMG Česká republika, s.r.o., a Czech limited liability company and a member firm of the KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative (“KPMG International“), a Swiss entity. All rights reserved. Printed in the Czech Republic.

54

Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015 Největším problémem bylo sblížení ZS mezi nemocnicemi dle typu


55


Předpokládané dopady do IZS v roce 2015 (odhad)

■ Průměrná IZS: 32 150 Kč ■ Vážená průměrná IZS: 27 450 Kč ■ Směrodatná odchylka: 5 980 Kč


56

Segment nemocnic v letech 2013, 2014 a 2015 Předpokládané IZS nemocnic v roce 2015


57

Děkuji za pozornost

Mgr. Jan Kvaček ([email protected]) +420 602 321 085

Úhrady Mgr. Jan Kvaček. Leden 2015

Recommend Documents