! "# • • • • • • • • •
D raz na rovnost k p ístupu (ekvita) a spravedlnost (Evropa) Geografická dostupnost Zajistit masovou dostupnost v deckých poznatk v praxi Budovat instituce
% & # %' ………… Zastavit prudký nár st výdaj Zajistit hospodárnost Snížit spot ebu lék Nejprve unifikovat (18831970), pozd ji diverzifikovat (po 1970) • Trh ve zdravotnictví
$
"
( ) * +, ) -*) . / 0 * •
" - 0 (1!
Udržitelnost zdravotnického systému!!! • Sociální smír, sociální koheze
• • •
Spravedlnost Vst ícnost- responsiveness Kvalitu zdravotní pé e (EBM) • jinou než kvalitní pé i neposkytovat
• •
Výkonnost systému – efficiency Snahu udržet solidaritu • i když stále víc je kladen d raz na volbu a odpov dnost
• • •
Posílení motivace a odpov dnosti za zdraví Emancipaci uživatele Odleh ení zdravotnictví
23
43
"#
"
• Konkurence plátc
, "
• Konkurence poskytovatel
-"
• Decentralizace
" &
• Volba a emancipace uživatel • Výkon a motivace, transparentnost • Kvalita
5
"
666
3 základní modely • Tržní zdravotnictví (USA) • LIBERÁLNÍ
• Zdravotnictví budované na principu solidarity a distributivní spravedlnosti: – zdravotní pojišt ní (N, R, Fr, Benelux, Šv., R) – státní zdravotnictví (VB, severské zem , Port., Šp., ecko, Itálie)
Americké zdravotnictví • stále platí dobrovolnost zdravotního pojišt ní na soukromé bázi • zam stnanecké pojišt ní • soukromé komer ní pojišt ní ( i p ipojišt ní) • ve ejné programy – více než 50% celkových výdaj – 1965 Medicare (vázáno na social insurance) a Medicaid – 1997 státní program pro d ti a mládež do 19 let – state-only programs – místní samospráva
Medicare • osoby nad 65 let v ku – které platily p ísp vky (Medicare taxes) nebo jsou sociáln slabí • n kte í handicapovaní • osoby s trvalým selháním ledvin • Velká variabilita plán : – Original Medicare Plan +Medigap nebo zam. P ipojišt ní – Medicare + Choice • Medicare MC plans, HMO´s, Medicare Private FFS plans
• Part A: nemocni ní pé e – bezplatné pojišt ní p i spln ní podmínek – vysoká spoluú asthlavn léková
• Part B: ambul. pé e – je volitelná – vždy se platí odpo ty z dávek nebo ú tem
Medicaid • spravovaný jednotl. státy • r zné podmínky nárokovatelnosti, rozsahu služeb, prvních náklad i spoluú asti • soc. klauzule pro t hotné a d ti do 18 let • neodkladná pé e a plánování rodi ovství bez spoluplateb
• federální zdroje 50-83 • (v
57%)
• úhrady formou FFS nebo HMO
• P íjmové kritérium • v
i hranici chudoby
• více než 40 mil. osob • kombinace Medicare a Medicaid
Prom na amerického zdravotnictví • od individuálních praxí ke skupinovým a zam stnaneckým • rozvoj ízené pé e • Co jsou HMO (Health Maintenance Organizations)
• stabilizace nár stu celkových výdaj , ALE! • osobní léka ská pé e - „boutique medicine“ • 41 až 43 mil. nepojišt ných • (14-16%, 17,5% mladších 65 let) • „tragické volby“???
• zam stnavatelé i Medicare redukují rozsah krytí • Bude univerzální pojišt ní v r. 2010?
N mecké zdravotnictví • Tradice od r. 1883
• integrace sociálního, starobního, zdravotního a úrazového pojišt ní • • • • •
od 1995 i poj. pro dlouhodobou pé i, Od 2007 stomatologické princip v cné náhrady ob anská rovnost a spravedlnost Decentralizace, korporativismus, samospráva a sociální partnerství • kompromis (sout ž a pestrost, solidarita a vlastní
odpov dnost - solidarischer Wettbewerb) • Na spolkové úrovni MZ a na zemské úrovni Ministerstva práce a sociálních v cí
N mecké zdravotnictví • kdo pé i platí? • zákonné zdravotní pojiš ovny - 60% (u nem. hlavn provoz) • ve ejné rozpo ty - 21% (hlavn investice) • soukromé pojiš ovny - 7% • nemocný - 13%
• asi 0,3% nepojišt né populace • kombinace zákonného (88% pop.) a soukromého (10%) zdrav. pojišt ní a p ipojišt ní na bázi p íjmu • •
(od 2001 jednotné limity, od 2008 - cca 4000,- m sí n ) OSV platí nejmén ze základu 1785,- , minimáln 90-120
m s.
• od 1996 uvoln na volba zdrav. Pojiš ovny (AOK, EKK) a od r. 2002 platí pro všechny pojišt nce svobodná volba ZP každého 1,5 roku
Kdo pé i poskytuje? • • •
Vícemén soukromý sektor Nemocnice r zných z izovatel Volný p ístup k ambul. spec. se má zm nit • Spolkový výbor smluvních léka a zdravotních pojiš oven • Regionální svazy smluvních ambulantních léka a zdravotních pojiš oven • Fakultní nemocnice jsou v kompetenci spolkových zemí • Soukromí pacienti platí léka e p ímo a žádají refundaci, jinak princip v cných dávek Problémy: stárnutí n meckých léka , nedostate né zajišt ní v n kterých spolkových zemích – volná místa!!!
Po ty léka ve starých spolkových zemích mezi lety 1970-1993
1970
1993
Smluvní PL
25.539
24.645
Smluvní ambulantní specialisté
20.763
50.824
Nemocni ní léka i
35.066
91.468
Nepraktikující
11.208
45.000
Celkem
103.98 1
266.327
•
financování ambulantní pé e p es regionální svazy pokladenských léka
•
d chodci platí zdr. pojišt ní z d chod a dalších p íjm
•
vysoká spot eba lék , duplicitní spot eba pé e, „shopping round“
•
spoluplatby - v r. 2004 ZVÝŠENY !!! a sníženo pojistné o 0,9%
• nominální kvartální poplatek 10 Euro za návšt vu léka e a p i akutním ošet ení v nemocnici – u amb. spec,. se neplatí p i doporu ení všeobecným l. v tomtéž kvartálu – Neplatí se p i o kování, p edpisu antikoncepce, p i preventivních onkologických prohlídkách u žen od 20 a muž od 45 let, 1x za dva roky vyšet ení na diabetes, srde ní a ledvinové onemocn ní u osob nad 35 let, každoro ní stomatologické prohlídce a b hem t hotenství
"
$
'
• 1998 – Zákon na posílení solidarity v povinném ZP • 2000 - Zákon k reform povinného zdravotního pojišt ní • 2001 – Zákon o reform p erozd lování pojistného podle rizika v povinném ZP • 2003- Zákon o DRG • 2004- Zákon o modernizaci povinného zdravotního pojišt ní
• Cíl- p iblížit pr m rné pojistné k 13% mzdy • Nejprve snížení pojistného zam stnavateli a zam stnanc m o 0,45% (coby d sledek regula ních poplatk ) • Vzáp tí zavedení samostatného stomatologického pojišt ní 0,4%
• 2006- Zákon o hospodárnosti p i nakládání s léky
• 2007- Zákon k posílení konkurence mezi zdravotním pojiš ovnami
!""#$ % !&'('!""#
7" : (;<
"
8339 " = =" " #
• Zákon o modernizaci zákonného zdravotního pojišt ní
– Cílem bylo podpo it úsilí a konkurenci o maximální kvalitu, hospodárnost a dialog s pacienty
– Zavedeny nové kvartální poplatky 10 Euro » Zrušena sociální klauzule „chudých“ » Zaveden ro ní limit 2% p íjmu domácnosti (resp. 1%) ! » 41,40 – 82,80 Euro ro n – Zavedeny impulsy ke spole né odpov dnosti za zdraví a v domí ceny (náklad ) – Vylou eny n které služby a léky z úhrad – Zavedeno povinné stomatologické pojišt ní (0,45% od r. 2006 – Lehké navýšení ásti, kterou platí pojišt nec ve svém odvodu
) -
*'
'
)
+
*
,
'
)
) + % !&'('!""#
*
, )
*
1&
)
!"
) .
/& *
0
>" 8 3 3 ? " " "#
& " & '@ %
A
• Zavést zdravotní pojišt ní pro všechny – (200 tis. osob bez ZP)
• Zvýšit kvalitu pé e a posílit volbu • Posílit ekonomickou zainteresovanost a odpov dnost • Modernizovat povinné i soukromé ZP • Reforma financování – z ízení Zdravotního fondu www.die-gesundheitsreform.de
(@
" & ' 833?; 8334
666
• Osoby pojišt né v povinném systému, v n m z stávají • Osoby, pojišt né (d íve) v soukromém systému i nepojišt né, se mohou od 1.7.2007 pojistit v tzv. standardním tarifu (srovnatelný rozsah s hrazenou pé í povinného ZP) • Maximální výše pojistného - nesmí p ekro it pr m rné maximum v povinném ZP, tj. cca 500 Euro • žádné osobní rizikové p íplatky za zhoršený zdravotní stav i p edchozí nemoci, žádné v kové limity, finan ní úlevy p i sociální pot ebnosti, léka i musí pacienta p ijmout • Od 1/2009 musí soukromé ZP nabídnout pojišt ní v základním tarifu • Tímto opat ením bude dosaženo, že žádné služby neubudou • Všichni budou oprávn ni ke stejnému zajišt nému rozsahu služeb
$@
&
>
• Posílení spolupráce mezi amb. a nemocni ním sektorem / • Co nejlepší kvalitu za nejnižší cenu • Individuální tarify i v povinném ZP – – – –
&
Hausarzttarif- Pokud p ijde p es PL, bude platit mén Nabídky integrované ( ízené) pé e Možnost nižší ceny p i vyšších prvních nákladech Možnost zvolit si zp tnou úhradu p ímo zaplacených náklad v p ípad ur itých služeb – Možnost zvolit si tarif pro úhradu zvláštních (tj. alternativních) sm r – Možnost p ipojišt ní nemocenských dávek – Pokud pe uje o své zdraví, dostane bonus 2
3 *) 4. 5 6 6 6
*) ) *
5
+ ) * 7 ) )
)
*
,
5+
% 1'&'!""8
9 5 4) , 6
* .
) )
. .
) *
,
' !""(
,+
5
*5
)
% 1'&'!""8
:
+ 5 )$ >) >) 6 + % 1'&'!""8
5+
.;
' '!""8 ) +
5 + 1&
)
,
+ /& *
)
0
)
= ?6
,
+
);
< =
)*
< • •
"
#
&
Oba systémy se musí p izp sobit konkurenci a volb , pot ebám a p áním ob an Individuální volitelné tarify od 2007
• Mén byrokracie – zjednodušení a p ehlednost administrativy
• •
• • •
Základní tarif v soukromém ZP Namísto 7 reprezentant bude na spolkové úrovni reprezentovat zákonné ZP jeden vrcholný svaz Bude vytvo en prostor pro r zné fúzování ZP Bude zavedeno JEDNOTNÉ POJISTNÉ ve ve ejném zdr. poj. P enositelnost rezervy vytvo ené v soukromém ZP pro stá í • Uvnit jedné soukromé pojiš ovny od 2007 • Mezi soukromými pojiš ovnami od 2009
#"
#
• od 1/ 2009 jednotná % sazba pojistného v povinném ZP • 100% p erozd lování podle v ku, pohlaví a nemocnosti • Platby za d ti z daní – nové zdroje financování • Pojiš ovny budou dostávat paušál 150-170 Euro • Mohou dodate n vybírat další pojistné do max. výše 1% zdanitelného p íjmu – právo na zm nu ZP • Další pojistné (Zusatzbeitrag) se nebude platit za rodinné p íslušníky • Prost edky i z dodate ného pojistného se odvád jí nejprve do spole ného fondu
Francouzské pojišt ní • Hybridní systém s vysokou mírou ochrany a liberalismu • zna n nákladný (9,4% HDP) • nejlépe hodnocený
• Silný vliv státu – centrum- 22 region - departmenty - obce
• stát ur uje obecné podmínky • (rozsah služeb a pozitivní seznam lék , sazby ve ejného zdravotního pojišt ní, schvaluje regulované ceny • zabývá se dostupností a kontrolou a ochranou slabých, právy pacient a ru í za bezpe nost
Kdo pé i hradí? – všeobecné (sociální) zdravotní pojišt ní prost ednictvím zam stnavatele - 75-77% náklad (Assurance Maladie) • Všichni jsou povinn pojišt ni, ex. vyrovnávání rizika • 3 hlavní ve ejné zdr. poj. kryjí 96% pop., ob ané nemají svobodnou volbu » princip zam stnavatele, profese nebo místa bydlišt » pojiš ovny jsou spole n ízeny federacemi zam stnavatel a odbory
– soukromé zdravotní pojiš ovny - 12% – R zný rozsah, ziskové i neziskové, 86% populace
– a pacient sám - 11-13% – od r. 2000 - Couverture Maladie Universelle – dopl kové pojišt ní pro chudou populaci (7-10% populace, s p íjmem pod 6800 Eur ro n ), – zdarma poskytuje soukromé pojišt ní (!)
Kdo pé i poskytuje? • Ve ejné nemocnice (65% l žek) • a soukromé nemocnice (35% l žek) – (20% ziskové a 15% l žek neziskové) • ve ejné nemocnice poskytují také ambulantní služby • podléhají krajským nemocni ním správám a dostávají rozpo ty (ve ejné)
• Prakti tí a ambulantní léka i – soukromí
– 3 schémata ordinací: • zcela nezávislí • sektor 1 • sektor 2 - ú tování nad rámec sjednaných cen (38% spec. a 15% PL)
Jaké služby jsou poskytovány a za jaké ceny? Na základ ov ení ú innosti Schválené lé ebné postupy Schválené léky zdravotní pom cky National Agency for Accreditation and Evaluation of Health Care
Ceny jsou dojednány odbory a zdravotními pojiš ovnami na národní úrovni Prvek kapitace volitelný (1% pac., 10% PL)
P ístup ob an ke službám Neomezený a svobodný • vysoká spoluú ast
• 30% regulované ceny návšt vy u PL a amb. spec. • asi 6 a 8 Euro
– jak plošná, tak volitelná • Cena nad rámec regulované – nemají ro ní limit
• platba p edem a zp tná refundace cca 75% náklad
– Sektor 2 – léky (0, 35%, 65%)
• 20% nemocni ní pé e za prvních 31 dn do výše 200 • osvobozeni jsou Eur – chronicky nemocní • denní taxa 10,67 Eur – mladí handicapovaní • nadstandardní služby – t hotné a novorozenci • 40% na laboratorní testy s – chirurgické výkony nad 200 výjimkou vážných Eur onemocn ní – chudí a další • p ísp vek na dopravu a – celkem asi 8,5% pop., ve rehabilitaci a pod. P íjemci CMU nemusí
v kové skupin 65+ asi 30% lidí)
Soukromé pojišt ní • zpravidla nehradí zboží a služby, které nejsou zahrnuty do garantované pé e • ale n které hradí i nadstandardní hotelové služby
• mají ho mén asto lidé s nižším sociálním postavením, nezam stnaní a nekvalifikovaní • p sobí jako druhý plátce a jeho podíl nar stá, jeho rozsah krytí je r zný • má ho 85-90 % lidí ve skupinové i individuální (asi 34%) podob • nejrozší en jší je mutualité 61% • n které z pojiš oven provozují zdr. za ízení
Holandsko • Zvláštní p íb h Dekkerovy reforma • Od 3 pilí ového systému k 2 pilí ovému • Všichni povinn pojišt ni a to jak ve ejnými tak soukromými zdravotními pojiš ovnami • Progresívní a plošné pojistné • Svobodná volba pojiš ovny- konkurence, r zné pojistné, r zné plány • Bonifikace – – – –
Od 2005 bonusový systém pro 18+ (kredit 255 Eur) Asi 50% polovina splní podmínku Nepo ítá se PL, t hotenství a porod Zvýšení pojistného o 70 Eur
• Gate keeping, kapitace, vysoký po et l žek následné pé e • Protestantský p ístup k medikaci • Jednotný rozsah hrazené zdravotní pé e
• V tšina nemocnic jsou soukromé neziskové organizace
Britské zdravotnictví • • • • • • •
ve ejná služba levné a efektivní málo citlivé k p áním pacient restrikce dostupnosti gate-keeping primární pé e od tržních reforem k plánování
7" C) , -1 # % •
" (" &
-
B < D-D-E <
# "
1991 – „NHS and Community care Act“ vnit ní trh – fund holding
•
1995 – integrace primární a sekundární pé e ve slou ených okresních zdravotních ú adech a ú adech rodinné zdravotní pé e (DHA a FHSA)
•
1997 „The New NHS: modern, dependable“
•
1999 Primary care groups
• 2003 The Health and Social Care (Community Health and Standards) Act 2003 (2004)
– Instituce NZS i mimo NZS mohou žádat o status „foundation trust“ („ve ejn prosp šná spole nost“-public benefit corporation) – Zrušení vládní kontroly nad „NHS trusty“ a delegování samosprávy na vzájemn si konkurující nezávislé korporace=„foundation trusts“ – Riziko velkých rozdíl v dostupnosti a kvalit pé e (x zásad NZS) – Podle zákona musí vyvíjet innost „efektivn , ú inn a ekonomicky“ – Musí odpovídat standard m NZD
• •
2005-6 Private Finance Initiative 2007 zvýšení poplatku za recept – 6,85 liber
@
& >%
;
• P vodn koncipován jako experiment • Rozd lení nakupování a poskytování pé e • „money follows patient“ • Ú elem bylo zlepšit pé i o pacienty
• • • • • •
Dramatické rozší ení b hem krátké doby Stále jako volitelný Chyb la evaluace Léka ská obec nejednotná Zna né transak ní náklady P etrvávající etické rozpaky
=
Struktura poskytovatel v rámci NZS • NHS Trusts, se skládají z: – Primary Care Trusts, které zajiš ují primární pé i a ochranu ve ejného zdraví a sjednávají další pé i – NHS Hospital Trusts. – 290 organizací provozuje nemocnice, lé ebná a specializovná centra v cca 1,600 nemocnicích NZS (mnohé trusty obsahují od 2 do 8 nemocni ních za ízení).
• Nemocnice NZS (NHS hospitals) spravované výše zmín nými NHS hospital trusts
– Rychlá záchranná služba (NHS Ambulance Services Trusts ) – NHS Foundation Trusts – – v sou asné dob všechny z nich jsou nemocnice, ale mohou do budoucna zahrnovat i týmy primární pé e.
– NHS Care Trusts – integrují zdravotn -sociální pé i – Za ízení psychiatrické pé e (NHS Mental Health Services Trusts)
"
;&
"
-F )
• Místo konkurence kooperace a partnerství • Dvojí odpov dnost –
• poskytování primární pé e, v . lék • a „sjednávání“ pé e (commissioning namísto nakupování) – od r. 2004 hlavní sjednavatelé pé e (i v soukr. sektoru) – Asi 15% služeb je již sjednáno u soukromých poskytovatel
• • • •
Všichni GP musí být leny PCT Dnes cca 152 (po r. 2006, p vodn 303) Oblasti o cca 330 000 ob anech PCT je ízen výkonnou radou, vedenou výkonným editelem složenou z r zných reprezentant (i PL, sestry, lékárníci, zuba i atd.)
„Competing providers, active purchasers and money following the patients“ •
p ebírají odpov dnost za monitorování pot eby, plánování služeb a zajišt ní dostupnosti primární i další pé e
•
dostávají zdroje na plánování a realizaci zdr. služeb na místní úrovni
•
Disponují až 80% celkového rozpo tu NZS, alokovaného na základ vážené kapitace
•
princip sdílené pé e
•
Odm na dalším poskytovatel m za výsledek „payment by results“
•
Cílená podpora samolé by – voln prodejné léky
@
"#&
"
>
(http://www.nhsdirect.nhs.uk/index.aspx)
•
NHS Direct
•
NHS Walk-In-Centres (od 2000)
• 24 hod. poradenství k svépomoci, sebepé i a rodinné pé i a vyhledání v asné a adekvátní pomoci, je-li t eba
• Cca 90 v Anglii
– Hlavn úleva PL a poskytovat pohotovostní službu – Nap . u nádraží – eší infekce, vyrážky, tržné rány, zlomeniny, rychlou antikoncepci, žalude ní nevolnosti, ezné rány, popáleniny, mod iny, natažení…
•
26 health action zones v deprivovaných oblastech
•
Foundation trusts-
• Spolupráce zdravotních ú ad , nemocnic, PCTs, místních ú ad , neziskových organizací a soukromých firem
• prezentovány jako nový typ sociálního vlastnictví • Nepodléhají ani MZ ani Strategic Health Authorities • P edkládají svou innost ke kontrole místním komunitám, které participují na jejich ízení a správ • Formáln zaregistrovány a monitorovány Nezávislým kontrolním ú adem pro NHS Foundation Trusts (Monitor)
.
&
"
• Soukromá za ízení zahrnuta do kontrakt
" NZS
– Rozhodovat bude pouze kvalita – Od r. 2005 možnost volby z nejm. 4 poskytovatel , od r. 2008 svobodná volba poskytovatele, který splní standardy a národní cenu – Lé ba v zahrani í (???)
• • • •
Rozvoj soukromého pojišt ní a p ipojišt ní Základ fund-holdingu p etrval Pod heslem patients choice se skrývá privatizace Horizontální i vertikální propojování – Foundation trust chains – Nabídka primární pé e v rámci nemocnic
• Centrální hodnotou je orientace na pot eby uživatele – „Putting Patients First“
– Sou ástí hodnocení kvality je spokojenost pacient
-F ) &
;# 8G
"
• více pen z, léka , nemocnic, l žek, sester, technologie, i v dy • Ale jen do r. 2008!!!
• pacient je st edem systému - více informací, „moci“, komfortu a mén ekání • respekt k r zným pot ebám r zných skupin • více istoty, lepší strava a služby v nemocnicích • zlepšení pé e o staré lidi a koncentrace na chronicky nemocné • standardy pé e, kontrola kvality, motivace pro lepší výkon • modernizace • redukce rozdíl a loterie PS • lepší podmínky zam stnanc m NHS • posílit partnerství, ve ejnou d v ru, místní odpov dnost a výkonnost • Každý pacient bude mít p ístup k vlastnímu Health Space • Soust ed ní na trvale nemocné – zájem o kvalitu života
Severské zem • Ve všech jsou hlavním zdrojem financování dan – národní (státní), regionální, místní, a hlavní odpov dnost má stát a ve ejná správa • Ve všech dbají na propojení zdravotní a sociální pé e (komunitní p ístup) • Ve všech mají zaveden gate-keeping PL • Ve všech implementují v r zném rozsahu a r zným zp sobem tržní prvky