UANG TUNGGU

PT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) KANTOR CABANG BENGKULU Jalan P. Natadirja No.65 Km 7 Bengkulu 38225 PO Box – 1121 Telepon : ( 0736) 25282 – 25284 Facsimile : (0736) 25283 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN/TUNJANGAN PERTAMA DAN TABUNGAN HARI TUA PNS/PEJABAT NEGARA/VETERAN/PKRI/KNIP/UANG TUNGGU

KEPADA YTH. KEPALA KANTOR CABANG PT. TASPEN (PERSERO) DI – ………………………………………. Bersama ini diajukan permintaan pembayaran pensiun/tunjangan pertama dengan menyampaikan data sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Lengkap Pemohon Tempat dan Tanggal Lahir NIP/NPP/NRP Pangkat/Golongan Terakhir Gaji Pokok Terakhir Penerbit SK Pensiun/Uang Tunggu Nomor dan Tanggal SK Pensiun/UT dengan Hak Pensiun 7. Pensiun Pokok/Tunjangan/UT 8. Tanggal Mulai Pensiun/UT 9. Pernah atau akan Menerima Pensiun Rangkap Yaitu 10. Nomor Pensiun Rangkap ( bagi Pensiun Rangkap) 11. Alamat setelah Pensiun Kelurahan/Desa *) Kecamatan Kabupaten/*) 12. Uang Pensiun/Tunjangan/UT mohon dibayarkan Melalui Kantor bayar pada **

: : : : : :

: : :

: : : : : :a. Bank………………………………di………………… Rekening No. ………………………………………… b. Kantor Pos di………………………………………….

Apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

…………………………………………20… Pemohon,

Catatan : Tulis dengan huruf cetak *) coret yang tidak perlu **) isi salah satu yang diinginkan

……………………………………………… Nama jelas/Tanda tangan, atau Cap Tiga Jari tangan kiri

PT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) KANTOR CABANG BENGKULU Jalan P. Natadirja No.65 Km 7 Bengkulu 38225 PO Box – 1121 Telepon : ( 0736) 25282 – 25284 Facsimile : (0736) 25283

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN MELALUI REKENING (SP3R)

KEPADA YTH. KEPALA KANTOR CABANG PT. TASPEN (PERSERO) DI – ……………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Penerima Pensiun 2. Janda/Duda dari Almarhum/Almarhumah 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. TUK/NRP/NIP/NPP 5. Penerbit Skep 6. Nomor & Tgl. Skep 7. Tgl. Mulai Pensiun 8. Alamat setelah Pensiun Kelurahan/Desa *) Kecamatan Kabupaten/*) Propinsi 9. Bank/Giro

: ...…………………………………………………………… : ...…………………………………………………………… : ...…………………………………………………………… : ...…………………………………………………………… : ...…………………………………………………………… : ...…………………………………………………………… : ...…………………………………………………………… : ...…………………………………………………………… : ...…………………………………………………………… : ...…………………………………………………………… : ...………………………………Kode Pos………………... : ...………………………………Telpon Nomor: …………. :…………………………………Nomor Rekening………... ……………………………………………………………… Sehubungan dengan pembayaran pensiun melalui rekening tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan : 1. Memberikan kuasa dengan hak subsitusi kepada PT. TASPEN (PERSERO)khususnya untuk mendebet rekening saya nomor :………………………………………….di bank/Giro………………………………….. Untuk mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya, menurut ketentuan PT. TASPEN ( PERSERO), untuk dikreditkan sebagai keuntungan PT.TASPEN (PERSERO). 2. Kuasa sebagaimana tersebut pada butir 1 diatas tidak akan berakhir selama kewajiban saya atau ahli waris saya untuk mengembalikan kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya merupakan ketentuan PT. TASPEN (PERSERO) belum dilakukan sepenuh nya maupun oleh sebab sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. 3. Wajib melaporkan ke Kantor Cabang PT. TASPEN (PERSERO) diBengkulu apabila terjadi perubahan susunan keluarga, alamat, ataupun perubahan lainnya. Demikan surat pernyataan ini dibuat, agar yang berkepentingan maklum.

Perhatian !!!

………………………………………20…. Yang Menyatakan, Meterai

Barang Siapa yang memberikan keterangan tidak Benar atau memalsukan keterangan ini akan Dituntut sesuai dengan pasal 263 KUHP

(…………………………………………..) Nama Jelas/Tanda tangan, atau Cap Tiga jari tangan kiri Disampaikan : 1. Lembar I untuk Bank/Giro Pos …………………….. 2. Lembar II untuk KC PT. TASPEN (PERSERO) ….. 3. Lembar III untuk Peserta

PT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) KANTOR CABANG BENGKULU Jalan P. Natadirja No.65 Km 7 Bengkulu 38225 PO Box – 1121 Telepon : ( 0736) 25282 – 25284 Facsimile : (0736) 25283 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN/TUNJANGAN PERTAMA BAGI JANDA/DUDA/YATIM PIATU PNS/PEJABAT NEGARA/VETERAN/PKRI/KNIP/TNI POLRI KEPADA YTH. KEPALA KANTOR CABANG PT. TASPEN (PERSERO) DI – ………………………………………

Bersama ini diajukan permintaan pembayaran pensiun/tunjangan pertama janda/duda/yatim-piatu PNS/Pejabat Negara/Veteran/PKRI/KNIP/TNI-POLRI dengan menyampaikan data sebagai berikut : A. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama lengkap Pemohon : L P *) 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. Alamat Tempat Tinggal : : • Kelurahan/Desa *) • Kecamatan • Kabupaten/Kota*) 4. Pekerjaan : 5. Hubungan keluarga : B. KETERANGAN PESERTA.PENSIUN/TUNJANGAN 1. Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah : 2. NIP/NRP/NPP/NPV/NOPEN : 3. Tempat dan Tanggal Lahir : 4. Pangkat/Golongan Terakhir : 5. Nomor dan Tanggal Surat Keputusan Pensiun : 6. Tanggal Mulai Pensiun : 8. Pernah atau akan Menerima Pensiun rangkap : Yakni 9. Nomor Pensiun Rangkap : (bagi penerima pensiun Rangkap) 10. Meninggal/Tewas pada tanggal : 11. Uang Pensiun/Tunjangan mohon dibayarkan : Melalui kantor bayar pada **) a. Bank……………………di…………………. Rekening No. ……………………………… b. Kantor Pos di………………………………. Apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku ………………………………………20…. Yang Menyatakan, Meterai


(…………………………………………..) Nama Jelas/Tanda tangan, atau Cap Tiga jari tangan kiri

SURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI DIRI

DAFTAR KELUARGA, DLL Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Penerima Pensiun Tempat/Tgl Lahir Nomor Pensiun/Nopen NIP/NPP/NPV/Nopen Penerbit SK Pensiun No. Tgl SK Pensiun Jenis Pensiun Kantor Bayar Pensiun Alamat

: : : : : : : : :

DENGAN BERSEDIA MENGANGKAT SUMPAH MENERANGKAN BAHWA : a. Saya menerima pensiun rangkap/ Pegawai dengan nopen / NIP : ………………………………………… b. (hanya untuk Janda/Duda) Sejak Suami/Isteri saya bernama : ………………………………………… Meninggal dunia Telah /tidak *) menikah lagi c. Isteri dan anak yang menjadi tanggungan saya adalah sebagai berikut : Nama Lengkap Tanggal Lahir Tgl Nikah Hubungan Keluarga Keterangan Isteri Suami Dan Anak Anak Belum dewasa

Keterangan jumlah keluarga yang bersangkutan adalah benar Kami saksi turut bertanggung jawab Saksi I Nama Pekerjaan Alamat Saksi II Nama Pekerjaan Alamat

Tanda tangan : …………………………….. : …………………………….. : …………………………….. ………………………............ : ……………………………... : ……………………………. : ……………………………. ……………………………...

(…………………..)

…………………………………… Penerima Pensiun Tanda tangan atau cap Tiga jari tengah tangan kiri

Tanda tangan

(…………………..)

(…………………….)

Keterangan Pengesahan : Pamong Praja (lurah/Kades) Kelurahan/Desa :……………………………………….. 1. Penerima Pensiun diatas adalah benar yang berhak sesuai surat Keputusan tersebut dan sampai saat ini masih hidup 2. Keterangan yang bersangkutan telah diperikasa dan sesuai dengan bukti yang sah seperti Surat Keputusan Pensiun, Surat Kelahiran, Surat Nikah, dll 3. Susunan Keluarga tersebut diatas adalah benar dan sah sesuai dengan kartu keluarga No……………… 4. KTP/Tanda lapor Diri/SIM/C. 7. No……………………………………….

Pasfoto

…………………………………… Yang mengesahkan Lurah/Kepala Desa

3 x 4 (………………………………..) NIP. ………………………….. KANTOR PUSAT PT. TASPEN (PERSERO) JALAN LETJEND SOEPRAPTO JAKARTA 10013 TROMOLPOS 1378 JAKARTA TELEPON (021) 4241808 FAX 4203809 TELEX 49452 TASPEN IA

KANTOR CABANG PT. TASPEN ( PERSERO) JALAN PANGERAN NATADIRJA NO. 65 KM.7 TELP :( 0736) 25282 -25284 FAX : (0736) 25283 BENGKULU-38225

PT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) KANTOR CABANG BENGKULU Jalan P. Natadirja No.65 Km 7 Bengkulu 38225 PO Box – 1121 Telepon : ( 0736) 25282 – 25284 Facsimile : (0736) 25283 SURAT KETERANGAN KEJANDAAN/KEDUDAAN (untuk memperoleh pensiun Janda/Duda/bagian Pensiun Janda Menurut Undang‐Undang Nomor 11 tahun 1969)

Yang bertanda tangan dibawah ini : ……………………………………………………………………………. Lurah : ……………………………………………………………………………. Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………. Nomor Telepon : ……………………………………………………………………………. Dengan ini menerangkan dengan mengingat akan sumpah jabatan, bahwa : Nama : ……………………………………………………………………………. Tempat/Tinggal Lahir : ……………………………………………………………………………. Tempat Tinggal : ……………………………………………………………………………. Benar adalah penduduk didaerah saya sejak tinggal, ……………………………………………………………… Dan menurut Kartu Keluarga yang ada : 1. Ia adalah Isteri/Suami/Wali/Anak sah dari Almarhum…………………………………………………….. semasa hidupnya ………………………(jabatan terakhir) pada………………………………………….. (Departemen/Instansi) yang telah meninggal dunia pada tanggal : ……………………………………….. Di ……………………………………………………………………………………………………………… 2. Keluarga Almarhum tersebut benar terdiri dari : ……………………………………………………( …………………………………) orang Isteri/Suami Nama : 1. 2. 3. 4.

…………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. …………………………………….. dan ………………………………

Nikah tanggal Nikah tanggal Nikah tanggal Nikah tanggal (……………)

……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. Orang anak

Nama : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 3.

……………………………………………... (Lk/Pr) Lahir Tgl …………………………………… ……………………………………………… …………………………………… Lk/Pr) Lahir Tgl ……………………………………………... Lk/Pr) Lahir Tgl …………………………………… ……………………………………………… Lk/Pr) Lahir Tgl …………………………………… Lk/Pr) Lahir Tgl ……………………………………………… …………………………………… ……………………………………………… Lk/Pr) Lahir Tgl …………………………………… ……………………………………………… Lk/Pr) Lahir Tgl …………………………………… ……………………………………………… Lk/Pr) Lahir Tgl …………………………………… sejak meninggalnya Almarhum tersebut, Ny/Sdr. ……………………………………………………….. Janda/Duda dari Almarhum ……………………………………………………………………………………………………………. Tersebut benar tidak kawin lagi dan almarhum tidak mempunyai isteri/Suami lain. ………………………………………………20…… Lurah/Kepala Desa

(…………………………………..) Nip. ………………………………


SURAT KETERANGAN KUASA AHLI WARIS Nama Lengkap Isteri Nama Lengkap Anak

Tgl Lahir

Hubungan Keluarga

Tgl Nikah

Bekerja/Tidak

Keterangan

KAMI YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI 1. Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Hub. Keluarga Alamat

:

2. Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Hub. Keluarga Alamat

:

3. Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Hub. Keluarga Alamat

:

4.

: : : 5.

: : :

: : :

6.

Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Hub. Keluarga Alamat

:


:


:

: : :

: : :

: : :

Menerangkan dengan sesungguhnya dan bila perlu atas sumpah bahwa : A. Kami semua adalah AHLI WARIS yang sah dalam hak dari peninggalan almarhum/almarhumah ……………. Yang sudah meninggal dunia di ……………………………pada hari …………………tanggal ……………… Yang semasa hidupnya menerima Pensiun/Tunjangan bersifat pensiun sebesar Rp……………………………. ( ………………………………………………….) sebulan, berdasarkan Surat Keputusan dari ………………. Nomor : …………………………………………….., tanggal …………………………………………………. Dengan ini memberikan kuasa kepada ………………………………………………………………... Penanda tangan Nomor : ……………………………………………………………………………… Untuk menerima : Uang Tunai/Cek/Cek Pos. B. Selain dari kami penanda tangan Surat Keterangan ini tidak ada lagi Ahli Waris lainnya turut dalam harta peninggalan tersebut. Demikianlah Surat Keterangan ini kami berikan dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda tangan Ahli Waris Yang diberi kuasa

…………………………… Nama Jelas

………………………………, 20…… Tanda tangan para Ahli Waris

Disahkan Lurah/Kepala Desa

Pas Photo

………………………. Nama Jelas,Tanda tangan, Cap Dinas

Nama : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Tanda tangan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

PT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) KANTOR CABANG BENGKULU Jalan P. Natadirja No.65 Km 7 Bengkulu 38225 PO Box – 1121 Telepon : ( 0736) 25282 – 25284 Facsimile : (0736) 25283 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN PENSIUN LANJUTAN MUTASI KANTOR BAYAR ANTAR KANTOR BAYAR

KEPADA YTH. KEPALA KANTOR CABANG PT. TASPEN (PERSERO) DI – ………………………………………

Bersama ini diajukan permintaan pembayaran pensiun lanjutan karena pindah kantor bayar atau karena stop pembayaran pensiunnya dengan menyampaikan data sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11.

Nama lengkap Pemohon Tempat dan Tanggal Lahir NIP/NRP/NPP/NPV/NOPEN Nomor dan Tanggal Surat Keputusan Pemberhentian dengan hak Pensiun Pangkat/Golongan Terakhir Tanggal Mulai Pensiun Jenis Pensiun Alamat Tempat Tinggal terakhir Kelurahan/Desa *) Kecamatan Kabupaten/Kota*) Menerima Pensiun Rangkap Nomor Pensiun Rangkap (bagi penerima pensiun Rangkap) Mohon dibayarkan Melalui kantor bayar pada **)

: : : :

L

P *)

: : : :

: Pensiun Sendiri/Janda/Duda/Yatim-Piatu : : a. Bank……………………di…………………. Rekening No. ……………………………… b. Kantor Pos di……………………………….

Apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

………………………………………20…. Yang Menyatakan, Meterai Catatan : Tulis dengan huruf cetak *) coret yang tidak perlu **) isi salah satu yang diinginkan


PT. TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) KANTOR CABANG BENGKULU Jalan P. Natadirja No.65 Km 7 Bengkulu 38225 PO Box – 1121 Telepon : ( 0736) 25282 – 25284 Facsimile : (0736) 25283 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG DUKA WAFAT DAN ASURANSI KEMATIAN BAGI PNS

KEPADA YTH. KEPALA KANTOR CABANG PT. TASPEN (PERSERO) DI – ………………………………………

Bersama ini diajukan permintaan pembayaran Uang Duka Wafat dan Asuransi Kematian PNS dengan menyampaikan data sebagai berikut : A. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama lengkap Pemohon : L P *) 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. Alamat Tempat Tinggal : : • Kelurahan/Desa *) : • Kecamatan : • Kabupaten/Kota*) 4. Pekerjaan : NIP/NPP/NRP/NOPEN 5. Hubungan keluarga dengan Almarhum/mah : B. KETERANGAN PESERTA.PENSIUN/TUNJANGAN 1. Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah : 2. NIP/NRP/NPP/NPV/NOPEN : 3. Tempat dan Tanggal Lahir : 4. Pensiun Pokok/Tunjangan Terakhir : 5. Penghasilan Pensiun/Tunjangan Terakhir : 6. Kantor Bayar Pensiun terakhir : 7. Menerima Pensiun Rangkap : 8. Nomor Pensiun (NOPEN) 9. a. Meninggal Dunia pada tanggal : b. Nomor dan Tanggal Surat Keterangan : Meninggal dunia : 10. UDW mohon dibayarkan Melalui kantor bayar pada : **) a. Bank……………………di…………………. Rekening No. ……………………………… b. Kantor Pos di………………………………. Apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia mengganti semua kerugian kepada PT. TASPEN (PERSERO) dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku ………………………………………20…. Yang Menyatakan, Meterai




Model AKT-2 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN TABUNGAN HARI TUA DAN ASURANSI KEMATIAN BAGI PESERTA AKTIF MENINGGAL DUNIA

KEPADA YTH. KEPALA KANTOR CABANG PT. TASPEN (PERSERO) DI – ………………………………

1. Nama lengkap Pemohon : 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. Alamat Tempat Tinggal : : • Kelurahan/Desa *) : • Kecamatan : • Kabupaten/Kota*) 4. Pekerjaan/NIP : 5. Hubungan keluarga dengan Peserta : DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PEMBAYARAN TABUNGAN HARI TUA/ASKEM DARI PESERTA 1. Nama Lengkap Peserta : 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. No. TASPEN/NIP/NIK : 4. Terakhir Bekerja Sebagai Pegawai dari Instansi : 5. Alamat lengkap Instansi : 6. Nomor Telepon : 7. Pangkat/Golongan Terakhir dan : Besarnya Gaji Pokok Terakhir 8. Tanggal/Tempat Meninggal Dunia

L

P *)

Keterangan-keterangan di atas saya berikan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan keinsyafan, bahwasanya bilamana saya mengajukan keterangan yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang telah saya terima dan mengganti semua kerugian yang telah diberikan/dikeluarkan oleh PT.TASPEN (PERSERO) sehubungan dengan perbuatan saya tersebut saya tersebut dan disamping itu, bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ………………………………………20…. Pemohon,

………………………………………….. Nama Lengkap dan Tanda tangan,

PERNYATAAN DARI INSTANSI YANG BERSANGKUTAN Mengingat sumpah jabatan, dengan ini menyatakan kebenaran dari isi surat permohonan THT/Askem beserta lampiran-lampirannya dari peserta TASPEN tersebut diatas. Peserta yang bersangkutan telah meninggal dunia pada tanggal……………………20…….dan terakhir adalah pegawai dari ……………………………….dengan pangkat dan golongan gaji …………………………………

…………………………...20……. Kepala Urusan Kepegawaian

………………………………………… NIP/NIK: ……………………………… Tanda Tangan, Nama Lengkap dan Cap Instansi


Model AKT-3 (LAMPIRAN -2)

KETERANGAN AHLI WARIS Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kantor/Instansi :………………………………………………………. Dengan ini menerangkan, bahwa : I. Peserta PT. TASPEN(PERSERO) tersebut dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir No. TASPEN/NIP/NIK Terakhir Bekerja Sebagai Pegawai dari Instansi Alamat Instansi Pangkat/Golongan Terakhir dan Besarnya Gaji Pokok Terakhir 7. Alamat atau Tempat Tinggal Terakhir Peserta Sebelum Meninggal 8. Telah Meninggal Dunia pada Tanggal

: : : : : : : :

II. Berdasarkan bahan-bahan/keterangan yang ada pada kami, almarhum/almarhumah meninggalkan Ahli Waris/Anggota Kelurga sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.

Isteri/Suami bernama Tempat dan Tanggal Lahir Pekerjaan Alamat atau Tempat Tinggal Kelurahan Kecamatan Kantor Pos Terdekat

: : : : : : :

PERNYATAAN DARI INSTANSI YANG BERSANGKUTAN No.

NAMA

TANGGAL LAHIR

HUBUNGAN KELUARGA

KETERANGAN

Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan serta keinsyafan, bahwa jika saya memberikan keterangan-keterangan palsu/tidak benar, maka bersedia dutuntut sesuai dengan ketentuanketentuan hukum yang berlaku.

Disahkan : Lurah/Kepala Desa

……………………………………20….. Kepala Kantor/Instansi

(…………………………………….) Tanda Tangan, Nama Lengkap dan Cap Instansi

(………………………………………..) NIP/NIK ; ……………………………

KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI Nomor : ……………………………………………………………………. Kepala Kantor/Jawatan/Instansi ……………………………………………………………………………………………………….**) Dengan mengingat sumpah jabatan bersama ini menerangkan dengan sebenar‐benarnya bahwa : A.

Nama No Urut dalam daftar gaji Pangkat/golongan Jabatan Nomor Induk Pegawai Berdasarkan daftar gaji bulan ………………………………………….20…….yang telah dibayarkan dengan SPMU KBN ………………………………………………Tanggal ……………………………………………………………………………………… Pemda Nomor …………………………………………………………Mempunyai penghasilan yang terperinci sbb : 1. Gaji Pokok Rp……………………………………………………………… 2. Tunjangan Isteri Rp……………………………………………………………… 3. Tunjangan Anak Rp……………………………………………………………… 4. Tunjangan Khusus Rp……………………………………………………………… 5. Tunjangan Pelaksana Rp……………………………………………………………… 6. Tunjangan Jabatan/Pimpinan Rp……………………………………………………………… 7. Tunjangan kerja Rp……………………………………………………………… 8. Tunjangan Penghasilan Minimum Rp……………………………………………………………… 9. Tunjangan Beras Rp……………………………………………………………… 10. ……………………………………… Rp……………………………………………………………… 11. …………………………………….. Rp……………………………………………………………… Jumlah Gaji Kotor Rp……………………………………………………………… Potongan : a. Iuran Taspen Rp……………………………………………………………… b. …………………………………. Rp……………………………………………………………… c. …………………………………. Rp……………………………………………………………… Rp……………………………………………………………… Jumlah Gaji Bersih Rp……………………………………………………………… Kepala Kantor/Jawatan/Instansi (………………………………………………) Nama Lengkap Stempel Dinas

…………………………………………………………20……. Pembuat Daftar Gaji (……………………………………………) Nama Lengkap

“Layanan &Kinerja selalu ditingkatkan”

Anggota keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari pengawai tersebut disebelah No. Nama

Tanggal Lahir

Hubungan Keluarga


Model AKT-4 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN A S U R A N S I KEMATIAN UNTUK ISTERI/SUAMI/ANAK PESERTA (PEGAWAI MASIH AKTIF)

HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK 1. Nama lengkap Peserta 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. No. TASPEN/NIP/NIK 4. Instansi 5. Alamat Instansi 6. Pangkat/Golongan Terakhir dan Besarnya Gaji Pokok Terakhir 7. Alamat atau Tempat Tinggal Kelurahan Kecamatan Kantor Pos terdekat


: : : : : : : : : :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PEMBAYARAN ASURANSI KEMATIAN DARI : ISTERI/SUAMI/ANAK

1. Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Telah Meninggal Dunia pada Hari

: : :

Tanggal

Keterangan-keterangan di atas saya berikan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan keinsyafan, bahwasanya bilamana saya mengajukan keterangan yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang telah saya terima dan mengganti semua kerugian yang telah diberikan/dikeluarkan oleh PT.TASPEN (PERSERO) sehubungan dengan perbuatan saya tersebut saya tersebut dan disamping itu, bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

………………………………20 … Pemohon,

PERNYATAAN INSTANSI Mengingat sumpah, jabatan dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut diatas benar dari instansi kami, dan nama keluarga yang meninggal dunia tersebut tercatat dalam Daftar Administrasi Kepegawaian Kami

………………………………………………….20……….. Kepala Urusan Kepegawaian

…………………………………………………….. NIP/NIK : ……………………………………… Tanda Tangan, Nama Lengkap dan Cap Instansi

………………………………… Nama Lengkap dan Tanda Tangan


Model AKT-1 SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN TABUNGAN HARI TUA (THT) NILAI TUNAI THT BAGI PESERTA YANG BERHENTI KARENA PENSIUN/KELUAR


1. Nama lengkap Pemohon

:

2. Tempat dan Tanggal Lahir

:

3. No. TASPEN/NIP/NIK

:

4. Terakhir Bekerja Sebagai Pegawai dari Instansi

:

5. Alamat Lengkap Instansi

:

6. Nomor Telepon

:

7. Pangkat/Golongan Gaji Pokok Terakhir

:

8. Tanggal Berhenti

:

9. Terakhir Bekerja Sebagai Pegawai dari Instansi

:

10. Alamat atau Tempat Tinggal

:

Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kantor Pos Terdekat

:

Dengan ini mengajukan permohonan pembayaran THT/Nilai Tunai THT Keterangan-keterangan di atas saya berikan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan keinsyafan, bahwasanya bilamana saya mengajukan keterangan yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang telah saya terima dan mengganti semua kerugian yang telah diberikan/dikeluarkan oleh PT.TASPEN (PERSERO) sehubungan dengan perbuatan saya tersebut saya tersebut dan disamping itu, bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ………………………………………20…. Pemohon,

………………………………………….. Nama Lengkap dan Tanda tangan,

PERNYATAAN DARI INSTANSI YANG BERSANGKUTAN Mengingat sumpah jabatan, dengan ini menyatakan kebenaran dari isi surat permohonan THT/Nilai Tunai THT beserta lampiran-lampirannya dari peserta TASPEN tersebut diatas.

…………………………...20……. Kepala Urusan Kepegawaian

………………………………………… NIP/NIK: ……………………………… Tanda Tangan, Nama Lengkap dan Cap Instansi


Model AKT-5 KEPADA YTH. KEPALA KANTOR CABANG PT. TASPEN (PERSERO) DI – ………………………………

SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN A S U R A N S I KEMATIAN BAGI PENERIMA PENSIUN PESERTA ISTERI/SUAMI/ANAK HARAP DITULIS DENGAN HURUF CETAK 1. Nama lengkap Pemohon

:


:

3. No. TASPEN/NIP/NIK

:

4. Alamat atau Tempat Tinggal

:

Kelurahan

:

Kecamatan

:

Kantor Pos terdekat

:

5. Hubungan Pemohon dengan Peserta

:

(sebutkan dengan jelas; Pensiun sendiri, Janda/ Duda, Anak, Wali Yatim Piatu) 6. Keterangan Peserta

:

a. Nama Lengkap Peserta

:

b. Tempat/Tanggal Lahir

:

c. Tanggal/Tahun Pensiun/Meninggal Dunia

:

d. Instansi Terakhir bekerja

:

e. Alamat Instansi

:

f. No. TASPEN/NIP/NPP/NOPEN

:

g. Uang Pensiun dibayar di

:

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PEMBAYARAN ASURANSI KEMATIAN DARI : ISTERI/SUAMI/ANAK

1. Nama Lengkap Almarhum/Almarhumah 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Telah Meninggal Dunia pada Hari

: : :

Tanggal

Keterangan-keterangan di atas saya berikan dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan keinsyafan, bahwasanya bilamana saya mengajukan keterangan yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang telah saya terima dan mengganti semua kerugian yang telah diberikan/dikeluarkan oleh PT.TASPEN (PERSERO) sehubungan dengan perbuatan saya tersebut saya tersebut dan disamping itu, bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Disahkan : Lurah/Kepala Desa (…………………………………………………) Tanda Tangan, Nama lengkap dan cap instansi

…………………………………………………20… Pemohon, ……………………………………………………… Nama lengkap dan tanda tangan


SURAT PERMOHONAN PEMBAYARAN A S U R A N S I KEMATIAN BAGI PENERIMA PENSIUN PESERTA ISTERI/SUAMI/ANAK


1. Nama Pensiunan

:

2. NOPEN

:


:

4. Jenis Pensiun

:

1. Sendiri:Janda/Duda:Yatim Piatu 2. Pegawai Negeri Sipil: PEjabat Negara Ekskutif/Pejabat Negara Non Eksekutif/TNI POLRI;Perintis Kemerdekaan RI:Veteran RI/Uang Tunggu

5

Kantor Bayar

6. SKEP terhitung mulai tanggal

: :

Nomor dan Tanggal SKEP 7. NOPEN Pensiun Rangkap

:

(bila ada) Dengan ini mengajukan Permohonan Pembayaran Uang Kekurangan Pensiun bulan : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… disebabkan karean : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Demikianlah permohonan ini saya ajukan untuk mendapat penyelesaian sebagaimana mestinya. …………………………………………………………20….. Pemohon, (…………………………………………………………) Nama jelas/Tanda tangan,atau Cap Tiga jari tangan kiri

UANG TUNGGU

Recommend Documents