Úřad pro harmonizaci ve vnitřním trhu (OHIM) Vyhrazeno pro OHIM:
Přijato dne
Počet stran
Žádost o mezinárodní zápis ochranné známky podle Madridského protokolu 0
Značka přihlašovatele/zástupce:
Údaje pro řízení u OHIM
(nutno vyplnit)
0.1
…………………………………
Jazyk, v němž má být mezinárodní přihláška předána WIPO: francouzština
0.2
Formulář OHIM V. 3/04 EM 2 CS (odp. formuláři WIPO MM2 EN/FR/ES)
angličtina
španělština
Jazyk, kterému dáváte přednost v písemném styku s OHIM: jazyk, v němž má být mezinárodní přihláška předána WIPO čeština
0.3
Překlad seznamu výrobků a služeb a dalších textových částí do jazyka, v němž má být mezinárodní přihláška předána WIPO přiložen
0.4
nepřiložen; OHIM se opravňuje k překladu nebo může použít základní zápis
Úhrada poplatku OHIM (300 EUR):
Tyká se pouze poplatku pro OHIM; Poplatky WIPO je třeba uhradit přímo WIPO
Běžný účet u OHIM Převod na účet OHIM v
Banco Bilbao Vizcaya Argentaria La Caixa
0.5
Počet stran, včetně příloh:
1
Úřad původu: OHIM
2
Přihlašovatel:
Identifikační číslo u OHIM:
a)
Název / jméno a příjmení:
b)
Adresa
c)
Adresa pro písemný styk:
d)
Telefon:
e)
Jazyk, kterému dáváte přednost v písemném styku s WIPO: (NE tentýž jako jazyk použitý
Fax:
E-mailová adresa:
v mezinárodní přihlášce)
angličtina
francouzština
španělština
f)
Další údaje (které mohou požadovat některé vyznačené smluvní strany) i) Je-li přihlašovatel fyzická osoba, státní příslušnost přihlašovatele: ii) Je-li přihlašovatel právnická osoba, - právní forma právnické osoby: - Stát a případné jednotka uvnitř tohoto státu, podle jejíhož právního řádu je právnická osoba zřízena:
3
Oprávněni k podání přihlášky: a)
Státní příslušník některého členského státu EU, a to:
b) Pokud se adresa přihlašovatele v bodě pod 2 a) nenachází v některém členském státě EU, zaškrtněte níže příslušnou rubriku a uveďte adresu: i) Přihlašovatel má sídlo nebo bydliště v některém členském státě EU ii) Přihlašovatel má skutečný a opravdový průmyslový nebo obchodní podnik v některém členském státě EU Adresa:
4a
Zástupce u Mezinárodního úřadu WIPO: Název/jméno a příjmení: Adresa: Telefon:
4b
Fax:
E-mailová adresa:
Zástupce u OHIM: již byl ustanoven v základní přihlášce/základním zápise nově ustanoven: Název/jméno a příjmení:
Identifikační číslo u OHIM:
Adresa:
5
Základní přihláška nebo základní zápis: Mezinárodní přihláška je založena na Základní přihlášce: Číslo: Datum podání:
(DD/MM/RRRR)
Základním zápise: Číslo: Datum zápisu:
(DD/MM/RRRR)
Zapsané ochranné známce Společenství jako základním zápise, jakmile byla podána přihláška ochranné známky Společenství (čl. 141.2 CTMR): Číslo přihlášky ochranné známku Společenství: (Datum zápisu ochranné známky Společenství:
doplní OHIM)
6
Právo přednosti: Přihlašovatel uplatňuje níže uvedené právo přednosti: Úřad dřívějšího podání: Číslo dřívějšího podání (je-li k dispozici) (DD/MM/RRRR )
Datum dřívějšího podání: Je-li právo přednosti uplatňováno pouze pro některé výrobky a služby uvedené na seznamu v položce 10, uveďte výrobky a služby, pro něž je uplatňováno právo přednosti:
7
Znění nebo vyobrazení známky: a) Ochranné známky: Známka má znění nebo vyobrazení stejné jako v základní přihlášce/základním zápise
Pouze u slovních známek
8
c)
Přihlašovatel prohlašuje, že známka má být pokládána za známku v běžném písmu
d)
Známka se skládá z jedné barvy jako takové nebo z kombinace barev jako takových
Požadovaná(é) barva(y): a)
Přihlašovatel požaduje, aby barvy byly rozlišujícím prvkem známky, a to konkrétně:
b) Uvedení hlavních částí známky, které mají být vyobrazeny barevně:
9
Různé
a): Latinkou
a)
Přepis známky:
b): není nutné vyplnit
b)
Překlad známky do:
c): není nutné vyplnit d): Jako v základní přihlášce/ v základním zápise
c)
Známku nelze přeložit
e): Nepovinný překlad (viz položka 0.3) f): není nutné vyplnit
e)
angličtiny
francouzštiny
španělštiny
d) Prostorová známka Zvuková známka
f)
Kolektivní známka Má být použit popis známky uvedený v základní přihlášce/základním zápise: Ano Slovní prvky známky:
g)
Vzdání se výlučného práva k určitým pruhům známky (disclaimer):
10
a) Výrobky a služby, pro něž se žádá o mezinárodní zápis:
Nepovinný překlad (viz položka 0.3)
VŠECHNY výrobky a služby obsažené v základní přihlášce/základním zápise POUZE NÁSLEDUJÍCÍ výrobky a služby obsažené v základní přihlášce/základním zápise: Třída
Výrobky a služby
b)
Seznam výrobků a služeb se OMEZUJE ve vztahu k následujícím smluvním stranám:
Smluvní strana
11
Třída výrobků a služeb:
viz list s pokračováním údajů
Vyznačené smluvní strany: AG AL AM AN AT AU BG BH BT BX BY CH CN CU CY CZ DE DK EE ES FI FR
Výlučně smluvní strany Madridského protokolu
viz list s pokračováním údajů
Antigua a Barbuda Albánie Arménie Nizozemské Antily Rakousko Austrálie Bulharsko Bahrajn Bhútán Benelux Bělorusko Švýcarsko Čína Kuba Kypr Česká republika Německo Dánsko Estonsko Španělsko Finsko Francie
GB GE GR HR HU IE IR IS IT JP KE KP KG KR LI LS LT LV MA MC MD MK
Spojené království* Gruzie Řecko Chorvatsko Maďarsko Irsko* Írán Island Itálie Japonsko Keňa Korejská lidově demokratická republika Kyrgyzstán Korejská republika Lichtenštejnsko Lesotho Litva Lotyšsko Maroko Monako Moldavská republika Bývalá jugoslávská republika Makedonie
Další: *
Vyznačením Irska, Singapuru nebo Spojeného království přihlašovatel zároveň prohlašuje, že má v úmyslu ochrannou známku užívat ** Pokud jsou vyznačeny Spojené státy americké, je nutno přiložit náležitě vyplněný formulář WIPO MM18 (Prohlášení o úmyslu užívat ochrannou známku)
MN MZ NA NO PL PT RO RU SE SG SI SK SL SY SZ TM TR UA US VN YU ZM
Mongolsko Mosambik Namibie Norsko Polsko Portugalsko Rumunsko Ruská federace Švédsko Singapur* Slovinsko Slovensko Sierra Leone Syrská arabská republika Svazijsko Turkmenistán Turecko Ukrajina Spojené státy americké** Vietnam Srbsko a Černá hora Zambie
12
Podpis přihlašovatele nebo jeho zástupce:
Datum (DD/MM/RRRR):
není nutné vyplnit
A
Příloha: Překlad
seznamu výrobků a služeb
(č. 10 v tomto formuláři)
požadovaných barev
(č. 8 v tomto formuláři)
popisu
(č. 9 d) v tomto formuláři)
disclaimer
(č. 9 g) v tomto formuláři)
údajů o částečném právu přednosti
(č. 6 v tomto formuláři)
do jazyka v němž má být mezinárodní přihláška předána WIPO (francouzština, angličtina nebo španělština)
List s výpočtem poplatků (v jazyce, v němž má být mezinárodní přihláška předána WIPO)
LIST S POKRAČOVÁNÍM ÚDAJŮ
Č: ........ z .........
