( t
P U P U K INDONESIA "OCO'",'°""" PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI JASA PENGANGKUTANPUPUK DALAM KANTONG MELALUI JALUR DARAT MENGGUNAKANTRUK WILAYAH JAWA BALI Panitia Pengadaan Jasa Disltlbusl pekeljaan, sebagai berikut:
Pupuk PT Pupuk Indonesia (Persero) Group akan melaksanakan
Nama Peke~aan
:
Pekerjaan Jasa Pengangkuten Wilayah Jawa dan Ball.
Kualifikasi
:
. Perusahaan yang memenuhi ketentuan peralursn
, tender terbuka untuk
Pupuk Dalam Kantong Melalui Jalur DaIat Menggunakan
perundang-undangan menjalankan usaha/kegiatan sebagai Penyedia Jasa Angkutan Barang;
Truk ke untuk
. Perusahaan atau Badan Usah,a yang memi1iki dan menguasai sejumlah alat angkut berupa truk
2.
dengan type tfailer/gandengltronlonJengkel yang Jayak untuk angkutan pupuk dalam kantong. BagI yang berminat diwajibkan ultbJk mendaftarkan perusahaannya dengan menyampaikan surat permohonan menjadi rekanan PT Pupuk Indonesia (Persero) Group, dengan melampIrkan 2 (dua) set~ a. Compaw ProfJ!e; b. c. d. e, f, g, h,
I.
FOlooopyAklaPondlrianPerusahaanbeceftaperubahaooyayangterakhir(bllaada); Tandadaflarperusahaan(TDp); Foto copy NPWP yang berlaku; Bukti pembayaran pajak tahun terakhir/Surat keterangan Fiskal (SKF) tahun terakhir; Foto copy Surat Pongukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPKP) Laporan Keuangan (Neraca, Laporan Rugi laba, Laporan AM Kae) tahun terakhir, DaftarSu8unanPenguruaPeruaahaan; Foto copy SuratlJlrt Usaha POrlgurua8l1Jaaa Tranaportasl (SIUJPT) alau Surat Ijin UsahaAngkulan Barang dari Instansi be/'lN(lnang;
~
Foto copy Surat Keterangan DomlsiH PeTUt8haan; Relefenl19ank; Da/lai' Truk yang dimiliki alaU dlkul..1 sebagai ben'llut; . O~YaJibkan melampirkan buk~ kepemilikan truk yang masih berlaku (foto copy STNK atau BPK8) alas nama perusahaan atau pengurus perusahaan yang tercantum pada akta, . UnluklttIk gabungan selain melampltkan folo copy STNK juga diwajibkan melampirkan peijanJian kerjasama pemakaian/pengelolaan truk dengan pemilik lruk dan pernyataan dari pemflik lruk bahwa truk tersebu! tidak sedang dikuasakan kepada peserta tender alau perusahaan y8flg:laln, Foto copy aurat uJI kir yang masih berlaku (dapat berupa pernyataan dari pemilik). m, Peng$laman pekeoaan sejenis 2 (dua) tahun terakhir; n, Surat Pemyalaan bafmeteral Rp. 6.0::0,- (enam ribu rupiah) yang menyalakan; k, I,
.
. Dir~Pengurus
.
Perusahaan bukan sebagai pegawaI nega,i
aipil;
Tidak dalam kea:laan pa1Jil;
. Tidakleldapalconfl/ct oflnter8s1 (kellwlsertaannya tidak bertentangan dengan kepenUngan tugasnya~ . Sanggup melal<8anakan pekerjaan spablfa dUunJuk&ebagai rekanan ke~a; . Pernyalaan untuk lIdakmenunlut dan/atau melakukan gugatan
o.
hukum apapun kepada Panma Pengooaan Jasa Distribusi Pupuk apabila tidak dinyatakan sebagai pemenang. Form prakualifikasi dan Idasifikasl peserta dapat di aha! pada website PT Pupuk lndonesia (Persero) Group, sabagai berikul; >
WWW.DUDuk-indonesia.com
www.petrokimia-Ctresik.com www.Dupuk.kuiang.co.id W\Wl.Dusri.co.id
.
3.
Peserta
4.
Penyampaian Surat Permohonan, dokumen prakualifikasi dan company profile dapat diantar langsung alau dikirim vIa kurir
mempunyai
reputasi
yang baik selama
melaksanakan
pekerjaan
angkulan
barang,
paling lambat diterima dleekretariat Panitia tanggal 3 D..emb" 2012 pukul 15,00 Wib k. aiamat:
5,
6,
7,
Sek,eta,let Panitia Pengadaan Jasa Distribusi PT PUPUK INDONESIA (Persero) Gedung PUSRI lantai VI, Jalan Tamsn Anggrek - Kemanggi..n Jaya, Jaksrta Barat 11480 Hasil prakuaIinkasi akan disampaikan kepada maslng.maslng pendahaJ pada tanggal 7 Desembar 2012 mslalui ..mau (harap menggunakan alamat e.msi! nama perusahaaan), Hanya rekanan yang memenuhi persyaratan kualifikasi yang akan diundang dalam lelang ini. Untuk keterangan lebih lanjut dapat menghubungi Sekretaris Panitia Pengadaan Jasa sdr. Sudigdo, email:
[email protected]
Demikianlah
pengumuman
Jakarta, 27 Nopember
ini untuk diketahuI.
2012
Ttd., Panl~a pengad.an Jase Distribusi Pupuk PT Pupuk Indon..la (Pera"o)
telp. 08123155277
atau
Kopl'crusahaan
FORM DATA PRAKUALIFIKASI
I
I
PENGADAAN JASA DISTRIBUSI PUPUK
A. Data Administrasi: 1. Nama Perusahaan
. .
0
2. Status Perusahaan o. ' Alamat Kantor Pusat
.
.
. . . .
0
. Pusat .
. . .
. .
. .
.
. .
.
No. Telepon
.
. .
No. Fax
.
.. . .
.
Cabang
. . .
. . . . .
.
. .
. .
. .
. . . . .
.
. . . . . . . .
. . . . . . .
(menggunakan alamat email sesuai nama perusahaan)
E-Mail 4. Alamat Kantor Cabang
. .
"
"
"
"
.
. .
.
. .
. .
. .
. . .
. . .
No. Telepon
..
. .. . . .
No. Fax
..
. .
E-Mail
..
. .
.
. . .
.
. . . .
.
.
.
.
. . . .
.
.
.
(menggunakan alamat email sesuai nama perusahaan)
B. Ijin Usaha Nomor
.
.
Masa berlaku ijin usaha
...............................................
Instansi pemberi ijin usaha:
...............................................
Nomor
...............................................
Masa berlaku ijin usaha
...............................................
Instansi"pemberi ijin usaha:
...............................................
Nomor
...............................................
Masa berlaku ijin usaha
...............................................
,
Instansi pemberi ijin usaha:
""""""""""""""""""""""'"
C. Kualifikasi dan SpesifI4asi Perusahaan No. 1 2 3
Bidang Pekerjaan
Kualifikasi
Keterangan '
* B = Besar; M = Menengah; K = Kecil (dipilih yang sesuai)
D. Landasan Hukum Pendirian Pu-usabaan
'
1. Akte Pendirian Perusahaan ...............................................
a. Nomor Akta
...............................................
b. Tanggal
..................................................
C. Nama Notaris
2. Akta Perubaban TerlJkhir a. Nomor Akta
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Tanggal
............................................... ...............................................
C. Nama Notaris
E. Pengurus 1. Komisaris
No.
.
Nall1a
,
No. KTP
Jabatan dalam Perusahaan
2. DireksilPenanggungjawablPengurus
No.
Perusahaan
Nama
Jabatan dalam
No. KTP
Perusahaan
.
F. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham
No.
Nama
No. KTP
Alamat
Persentase
2. Pajak 1. No. Pokok Wajib Pajak
...............................................
2. Bukti pelunasan Pajak
...............................................
Tahun Terakhir (Nomor/Tanggal)
3. Laporan Bulanan PPH /
.
...............................................
PPN tiga bulan terakhir Nomoi/Tanggal
3. Neraca Perusahaan Terakhir
per Tanggal
Bulan
Tahun
'..........
(Dilampirkan dan ditandalanganiDirektut Utama I Penanggungjawab PerusahaanBermeterai Rp 6.000,-)
G. Data Personalia Tenaga Ahli[Tenaga Teknis yang .dimiliki Tgllblnl
Nama
No.
Pendidikan
organisasi
tahun lahir I
2
Pengalaman Kerja (Tahun)
Jabatan dalam
3
4
5
Sertifikasi
Profesi/keahlian
6
8
7
H. Data Armada TrukIPeralatan Nopol
No.
Tahun
Merk & Type
I I
Kapasitas
2
4
3
Kondisi
Masa
Baik
/Rusak
pembuatan 5
Bukti Kepemilikan
Berlaku Kir
STNKIBPKB
7
6
9
.
. Catatan; bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri.
J. Kelas Transportir ..;
(harap dilingkari hurufdibawah
ini sesuai jumlah minimal truk yang dimiliki), . -
Mimimal Kelos Transportir
TrukMiliksend~i (unit)
A B C D E F
150 100 50 25 10 5
.
Gabungan
TotolAlat
(unit)
angkut (unit)
50 50 50 50 50 50
200 150 100 75 60 55
.
J. Data Pengalaman Pekerjaan Sejenis 2 (dua) tahun terakhir Pemberi Tugas / Pengguna Jasa No.
Nama Paket Pekerjaan
I
2
Bidang! Sub Bidang Pekerjaan
Lokasi
Nama
Alamat Telepon
3
4
5
6
Tanggal Selesai Menurut
Kontrak No.!fanggal
7
Nilai
Kontrak
8
9
BA Serah Terima 10
Catatan: bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri.
K. D}1ta Pekerj;tan Yang Sedang Difaksanakan Pemberi Tugas / Pengguna Jasa No. I
..
Biwlg Pekerjaan
Sub Bidang Pekerjaan
Lokasi
2
3
4
Nabla 5
Proses Terakhir
~ohtrak
Alamat Telepon
No.1Tanggal
6
7
Nilai
Tanggal
PrestaSi Kerj (%)
8
9
10
"
.
,
