Tyreopatie v ambulantní praxi – nálezy významné a méně významné Richard STEJSKAL Lékařské centrum Václavka Praha
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Onemocnění štítné žlázy jsou
postihují asi 5% populace, avšak u žen, zejména středního a vyššího věku, jsou daleko častější a jejich prevalence dosahuje 10-15% objednací doby na vyšetření specialistou jsou
je tedy třeba si poradit...
2
Nejčastější indikace k vyšetření 1Porucha funkce ( = patologický lab výsledek) • nejčastěji mírné zvýšení TSHss, nikoliv klinické projevy.. 2Porucha struktury či objemu ( USG karotid nebo CT krku nachází uzel nebo RTG plic susp. retrosternální strumu..
3
Diagnostika onemocnění štítné žlázy
Funkce Velikost Vlastní
4
štítné žlázy (TSHss)
štítné žlázy, její tvar a vztah k okolí palpace - USG
patofyziologická povaha onemocnění
autoimunitní proces, nedostatek jódu, nádorové onemocnění laboratorní testy + USG + scintigrafie( CT )
nálezy významné 1/ jasná porucha funkce – tedy hypo nebo hypertyreóza 2/viditelná nebo palpovatelná struma, zejména pak tuhá na pohmat a nebo bolestivá na pohmat ( subakutní thyreoiditis ) a paradoxně velká a nebolestivá struma ( tumor) 3/ uzel o rozměrech nad 1 cm sonograficky verifikovaný
5
nálezy méně významné mírné zvýšení TSHss nad normu pozitivita autoprotilátek ( zejména pak již dříve zjištěných )
6
kdy se méně významné stává významné chce-li pacientka otěhotnět hormony štítné žlázy ovlivňují již samotnou fertilitu / přímý efekt na ovaria a nepřímý na hypofýzu přes prolaktin, LH-RH a SHBG / deficit jódu vývoj CNS fétu
7
Faktory ovlivňující hodnoty tyreoideálních hormonů celkových : estrogeny, hepatopathie,glukokortikoidy, nefropathie,katabolické i anabolické stavy volné hormony jsou podstatně méně ovlivnitelné TSHss reaguje na psychiatrické onemocnění, na hospitalizaci Ke změnám hladiny thyreoidálních hormonů a TSH často dochází při závažných celkových onemocněních, spojených s výraznou stresovou reakcí Tento stav se označuje jako sick euthyroid syndrom nebo low T3 syndrom či dystyreóza někdy se snižuje při uzlové přestavbě štítné žlázy 8
nestačí být prostě v normě ?? lab. norma : TSHss • fT4 •
9
0,5-5,0 mIU/l
10,0-22,0 pmol/l
cave : rozdíly v laboratořích !
rizika ? • příliš intenzivní substituce je rizikem kardiovaskulárním a může vést k arytmii nebo Fis nedostatečná substituce může vést ke zhoršení metabolismu lipidů, zhoršení psychické kompenzace, paměťových funkcí, akceleraci ateroskelerózy Existují snahy o snížení horní hranice hodnot • TSH na 2,5 - 3,5 mIU/l...
10
Protilátky • obecně se udává, že asi 5-10 % populace bez klinických známek tyreoidálního onemocnění má přítomny protilátky proti tyreoglobulinu TGL nebo TPO ve slabých titrech • není jasné, zda tato pozitivita je skutečně "falešná„, nebo je projevem "subklinické tyreoidální autoimunity„ • positivita anti TPO i v případě euthyreózy vede v 50 % případů k post-partální thyroiditidě • děti těchto matek mohou mít neuro-psychologické problémy • hodnoty a TPO se fyziologicky snižují o 50 % v graviditě – riziko falešné negativity
11
Post partální thyroiditis
12
Uzle 1/ jsou časté – budeme-li sonografovat populaci příčně najdeme nějaký uzel až v 50 % vyšetření 2/ ve většině případů jsou podezřelé z benignity... 3/ musí se ale sledovat a někdy punktovat
4/ mohou mít independenci – tj mohou způsobovat hyperfunkci = jediná indikace ke scintigrafii št.žlázy dnes 13
Uzel v PL
14
Doppler
15
Folikulární adenom
16
Amiodaron štítná žláza koncentruje jód až řádově tisíckrát a to umožňuje dosáhnout dostatečné koncentrace jódu pro syntézu hormonů ( žijeme v oblasti deficitu jódu..) amiodaron obsahuje 200 ug jódu v 1 tbl ! receptor pro jód se může zahltit a nastartovat hyperfunkci, která může trvat i 6 měsíců vhodné před / a nebo záhy po podání amiodaronu vyšetřit protilátky ( anti TPO,TGL i anti TSH rec = TRAK)
17
k zapamatování 1 důležitější než „odchylka“ v lab.testech je klinika 2 jakákoliv změna funkce štítné žlázy s klinickými projevy je významná 3 každý „uzel“ a každá „struma“ nejsou to čím se zdají být ( dle popisu) – musí posoudit endokrinolog 4 uzel, který je hmatný, a zejména tuhý- bude i závažný ! 5 amiodaron může zásadně ovlivnit funkci štítné žlázy a každý pacient, kterému byl nasazen , by měl být vyšetřen 6 subklinické thyreopathie se stávají závažné u gravidních a u žen nad 65 let věku
18
Vitiligo
19
Fáze toxikózy
20
Fáze hypotyreózy
21
Endokrinní orbitopathie
22
Endokrinní orbitopathie po 20 letech
23
Otázky ? ~ Odpovědi ! Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
