TWA over voorlichting en uitvoering van medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de baring Regio VSV Apeldoorn en omgeving April 2012
Inleiding Begrippen: Gynaecoloog: hieronder valt ook: AIOS/ANIOS gynaecologie, tweedelijns verloskundige Anesthesioloog: hieronder valt ook: AIOS anesthesiologie Pijnbehandeling: hieronder wordt alleen medicamenteuze pijnbehandeling verstaan Uitgangspunten: • Baringspijn is een complexe, subjectieve, multidimensionele reactie op sensorische stimuli die optreden tijdens de bevalling. Voor veel vrouwen is baringspijn één van de ergste vormen van pijn. • Het verzoek van de barende vrouw om pijnbehandeling is voldoende indicatie, mits zij goed is gecounseld • Goede communicatie tussen de betrokken disciplines is van belang • Samenwerking is gebaseerd op basis van onderling vertrouwen • Epidurale analgesie is momenteel de meest effectieve vorm van pijnbehandeling tijdens de baring
Doel Het realiseren van tijdige en adequate pijnbehandeling voor alle barende vrouwen die daar om vragen, rekening houdend met de lokaal beschikbare menskracht, middelen en omstandigheden. Subdoelen: • elke zwangere krijgt juiste en complete informatie, zodat zij een weloverwogen keus kan maken. • Bespreken van baringspijn biedt een goede gelegenheid om wensen en eventuele angst voor de pijn of voor de baring van de zwangere te bespreken Counseling/Voorlichting • • • •
Wanneer: Uiterlijk bij 30-34 weken AD, en eerder in de zwangerschap mocht de zwangere daar behoefte aan hebben. i Aan wie: alle zwangeren (zie ook aanbeveling 2 van CBO-richtlijn ) Door wie: verloskundig zorgverlener in de eerste of tweede lijn Hoe: mondeling en schriftelijk: In de eerste helft van de zwangerschap: o Elke vrouw krijgt dezelfde folders van de KNOV mee: ii Pijnbehandeling tijdens de baring iii Hoe bereid je je voor iv o Bij zwangeren die aangeven angst voor de bevalling te hebben: start leidraad iv Ketenzorg voor Zwangeren met Angst voor de Bevalling : Neem WDEQ-A (Wijma Delivery Expectations Questionnaire A) af, en eventueel TES-B bij een eerder als traumatisch ervaren partus. Handel vervolgens conform de leidraad.
Op overgang tweede naar derde trimester: v o Bij 28-30 weken AD: aanbieden geboorteplan aan iedere zwangere o Bij 30-34 weken AD: bespreking geboorteplan door individuele zorgverlener
definitieve versie 7 april 2012 TWA pijnbehandeling tijdens de baring
1
•
•
In het derde trimester: o Eenmaal per maand gezamenlijke groepsvoorlichting door eerstelijns verloskundigen, tweedelijns verloskundigen, voorlichtingsverpleegkundigen en anesthesioloog/anesthesie-verpleegkundigen
Inhoud: Hoe gaan de zwangere en haar partner om met pijn? Voorbereiding van bevalling, zoals zwangerschapscursus en het lezen van de folders Noemen dat er gestreefd wordt naar zoveel mogelijk continue begeleiding tijdens de vi baring (mogelijkheid doula noemen) Noemen van aard, doel, gevolgen, risico’s, alternatieven en prognose van de diverse methoden van medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de baring (volgens richtlijnen WGBO) Kennis over organisatorische aspecten van medicamenteuze pijnbehandeling (niet in thuissituatie mogelijk, voor epiduraal is anesthesioloog nodig) Bespreken mogelijke negatieve effecten van pijnbehandeling op de borstvoeding (met vii name sufheid van de baby door pethidine ) Volgorde van omgaan met de pijn: o Voorbereiding Kennis Folders Zwangerschapscursus o Zoveel mogelijk continue begeleiding tijdens de baring o Medicamenteuze pijnbehandeling Schriftelijke rapportage in dossier van de zwangere, dat voorlichting over pijnbehandeling volgens het lokaal protocol heeft plaatsgevonden.
Procedure Consultatie gynaecoloog: • Indien er een medische reden is die een probleem kan geven bij het plaatsen van epidurale analgesie of spinale analgesie • Indien epidurale analgesie een duidelijke primaire wens/eis is o Consult in de zwangerschap bij gynaecoloog (zo tijdig mogelijk) o Insturen durante partu door eerstelijns verloskundige in vroeg stadium • Alleen de gynaecoloog kan doorverwijzen naar de anesthesioloog vanwege: o Er kan een obstetrisch dossier worden aangelegd, waarop tijdens de bevalling kan worden teruggegrepen. o Medicamenteuze pijnbehandeling kan alleen door de gynaecoloog worden aangevraagd. o Bij toepassing van medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de baring is dit een medische indicatie. Consultatie anesthesioloog: • In de zwangerschap kan alleen via een gynaecoloog een consult anesthesiologie aangevraagd worden indien er een medische reden is die een probleem kan geven bij het plaatsen van epidurale analgesie of spinale analgesie • Bij hevige angst voor de bevalling kan een consult anesthesioloog worden overwogen •
Werkwijze consult anesthesiologie: o Gynaecoloog zorgt voor brief in het EPD o Gynaecoloog stuurt fax met gegevens over patiënte naar de poli PreOperatieve Screening (POS) (faxnummer: 8516) o Anesthesioloog POS geeft aan: wel/geen consult POS. Indien wel een consult nodig is, roept hij/zij patiënte op Indien geen consult nodig is, neemt hij/zij zo spoedig mogelijk contact op met de verwijzende gynaecoloog
definitieve versie 7 april 2012 TWA pijnbehandeling tijdens de baring
2
Beleid Medicamenteuze pijnbehandeling in Gelre Apeldoorn: • Welke methoden zijn aanwezig? o Pethidine (voor dosering: zie hoofdstuk ‘Pethidine tijdens de baring’) o Epidurale analgesie (voor uitvoering: zie hoofdstuk ‘organisatorische en anesthesiologische aspecten’) o (er wordt gewerkt aan Remifentanil, maar dat is nog niet beschikbaar dd april 2012) • Pijnbehandeling is 7 maal 24 uur beschikbaar • Toediening van epidurale analgesie vindt plaats op de verkoever van het OK-complex • Tijdsinterval indicatiestelling en realisatie pijnbehandeling: in principe zo spoedig mogelijk, als de OK het toelaat. Pethidine tijdens de baring • Eigenschappen: Opiaatagonist met sterk analgetische en tevens lokaal anesthetische en zwakke atropine-achtige werking. Pijnstillende werking: i.m./s.c. max. na 30-50 min. Werkingsduur 2-4 uur. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang. • Contraindicaties: Astma Convulsieve aandoeningen in de voorgeschiedenis. • Bijwerkingen: 15-20% kans op misselijkheid of braken bij de barende 30-60% kans op sedatie bij de barende ademdepressie bij de neonaat na de geboorte, vooral als de laatste gift 1-3 uur voor de geboorte is gegeven. • Werking: Het pijnstillend effect van Pethidine op baringspijn is beperkt: ongeveer 25% van de patiënten ervaart een acceptabele vermindering van de pijnintensiteit. Pethidine in hoge dosering geeft geen beter resultaat dan in lage dosering. • Dosering: Pethidine ampullen 1 en 2 ml van 50 mg/ml 0.5-1 mg/kg 25-100 mg per keer met een maximum van 200 mg per dag. Epidurale pijnbehandeling; organisatorische en anesthesiologische aspecten • Voorbereiding: Indicatie: wordt gesteld door gynaecoloog Contraindicaties: • Absolute contraindicaties: o weigering van patiënte o niet coöperatieve patiënt o coagulopathie o therapeutische antistolling o hypovolemie o verhoogde intracraniële druk (ICP) o locale infectie punctieplaats/sepsis • Relatieve contraindicaties: o neurologische aandoeningen o rugpathologie/operaties in het verleden o taalbarrière o gevorderde ontsluiting bij multigravida (> 5-6 cm)
definitieve versie 7 april 2012 TWA pijnbehandeling tijdens de baring
3
viii
Aanmelden: • De arts-assistent/klinisch verloskundige en/of de gynaecoloog beoordeelt/beoordelen patiënte • De arts-assistent/klinisch verloskundige overlegt altijd met de gynaecoloog over de indicatie voor epidurale analgesie • De gynaecoloog is eindverantwoordelijk voor de indicatie • Arts-assistent/klinisch verloskundige of gynaecoloog meldt de patiënte aan bij de anesthesioloog • Noodzakelijke gegevens worden bij de aanmelding doorgegeven aan de anesthesioloog: o Indicatie voor epidurale pijnbestrijding o Verloskundige status (Graviditeit, Pariteit) o Voorgeschiedenis (OK’s, SC’s, relevante ziekten) o Anamnese o Algemeen lichamelijk onderzoek • Indien bij gevorderde ontsluiting bij multigravida wel een epiduraal geïndiceerd is,wordt specifiek daarover met de anesthesioloog telefonisch overlegd • Vaginaal toucher voor transport naar verkoever
•
Uitvoering: o Indien mogelijk binnen 30 minuten. o Monitoren: ECG RR Saturatie Lopend perifeer infuus CAD Foetale hartbewaking o Assistentie door VK- verpleegkundige en verkoever/anesthesie medewerker o Efedrine 5 mg/ml klaarleggen o Patiënte in zijligging dan wel zittend o Punctieniveau afhankelijk van mate van ontsluiting o Er wordt lege artis geprikt: desinfecteren, afdekken etc. o Testdosis na negatieve aspiratie met lidocaïne of bupivacaïne icm adrenaline o Bij adipeuze patiënte eerst laten liggen dan afplakken o Indien controles goed, opladen via katheter met 5-10 ml van oplossing: Bupivacaïne 0,125%+sufentanil 1mcg/ml o Na bolus 45 min nabewaken o Pompstanden goed afspreken: o Bolus van 5 ml en pompstand met 2 ml/uur ophogen (indien VAS ≥ 4) en 15 min het effect afwachten. Na bolus controle RR en pols. o Pompstand maximaal 10ml/uur o
Indien onvoldoende effect: overleg met de anesthesioloog iedere uur controle: blockhoogte RR Pols VAS-score Ademfrequentie bij VO pomp niet stopzetten. In specifieke gevallen kan ik overleg met de superviserende gynaecoloog de pomp worden uitgezet
o
Indien herstart pomp (bijvoorbeeld bij VE): Bolus 5 ml geven Pomp op de stand waar hij het laatst op stond Bij eventuele spoed SC aan anesthesioloog dosering vermelden (ter voorkoming van hoge spinaal) RR en pols controle
definitieve versie 7 april 2012 TWA pijnbehandeling tijdens de baring
4
•
Vastleggen: o Alle handelingen worden in de medische status vermeld: niveau opgevoerde cm testdosis pompstanden dosering van de oplossing voor de pomp soort en hoeveelheid vulling bij tensiedaling
•
Praktische instructies: o Patiënte dient altijd waaknaald of lopend infuus te hebben o Patiënte dient altijd een blaascatheter in te hebben gedurende de periode dat patiënt een epiduraalcatheter heeft. o Verwijderen katheter door verpleging/zaalarts o Indien patiënte klaagt over jeuk geen sufentanil meer toedienen o Bij gebruik Fraxiparine: 10 uur voor inbrengen of verwijderen van de epiduraalcatheter géén fraxiparine geven. 2 uur na inbrengen of verwijderen van de epiduraalcatheter mag er weer gestart worden met fraxiparine. o Bij gebruik Fraxodi: 24 uur voor en na inbrengen of verwijderen van de epiduraalcatheter géén fraxodi geven, in dit geval dient er alternatieve antistolling te zijn afgesproken. INR moet < 1.8 en APTT moet < 45 zijn
•
Complicaties: o Hypotensie: Definitie: bloeddrukdaling van 25% of meer tov de uitgangswaarde. Wat te doen: • Zet het infuus volledig open • Geef efedrine 5mg iv.herhaal deze dosis zonodig • Vulling middels kristalloïden en colloïden • Indien geen effect waarschuw anesthesioloog o Block te hoog: 8 Definitie: indien de blockhoogte hoger dan tepelniveau (Th4) Wat te doen: • Zet de pomp stop • Eventueel zuurstof via de neus • Waarschuw de anesthesioloog o Total spinal: Definitie: Dit is een zodanig hoog block dat de cervicale deel van het ruggenmerg en de hersenstam door het locaal anaestheticum zijn uitgeschakeld Symptomen: bradycardie, moeite met ademen, klachten van nausea, hypotensie, bewustzijnsverlies, ademstilstand.pupildilatatie, aspiratie CAVE NOOD SITUATIE Behandeling: symptomatisch met ((H)OT-)ABC principe: • Waarschuw direct anesthesioloog en gynaecoloog • Oxygenatie en vasopressoren • Leg vrouw in left lateral tilt om aorta-cavale compressie te vermijden • Intubatie/beademen op de kap • Hemodynamische ondersteuning • Patiënt niet in Trendelenburg doen, wel benen omhoog • Indien stabiele patiënte: spoed Sectio Caesarea o
Accidentele intravasale injectie Klachten afhankelijk van soort en hoeveelheid lokaal anaestheticum
definitieve versie 7 april 2012 TWA pijnbehandeling tijdens de baring
5
o
Symptomen: • als eerste T-top veranderingen: spits en hoog • daarnaast duizeligheid, wazig zien, bewustzijnsdaling oorsuizen, metaalsmaak • uiteindelijk convulsie/coma/asystolie Wat te doen: • Convulsies couperen met propofol, thiopental, benzodiazepines • Toedienen Intralipid 20% 1ml/kg bolus daarna infusie 0,25 ml/kg in 10 min. (evt. na 5 min herhalen). Max. 8 ml/kg via een perifeer infuus, voor opvangen locaal anaestheticum uit het bloed • Waarschuw bij deze klachten altijd de anesthesioloog • Overweeg spoed Sectio Caesarea
Overige complicaties Inadequaat/patchy block Postspinale hoofdpijn klachten Epiduraal hematoom Infectie/meningitis
Structureel overleg en evaluatie: • •
VSV: 1x per jaar in aanwezigheid van anesthesioloog waarbij casuïstiek gepresenteerd wordt. Laagdrempelig kan overleg over individuele gevallen met Bies Oedairadjsingh (DECT 6616) en Joep Scholten (DECT 6619) plaatsvinden.
Verantwoording en achtergrond i
http://www.cbo.nl/Downloads/115/rl_ptp_08.pdf http://www.knov.nl/docs/uploads/Hoe_ga_je_om_met_pijn.pdf iii http://www.knov.nl/docs/uploads/Hoe_bereid_je_je_voor.pdf iv www.geboortezorgapeldoorn.nl v http://www.gelreziekenhuizen.nl/internet/bestanden/afdelingen/gyna-a/openbaar/Geboorteplan1.pdf vi www.doula.nl vii http://www.rcm.org.uk/college/policy-practice/guidelines/practice-guidelines/ (klik op documenten: Pharmacological pain relief en Early Breastfeeding) viii B. Oedairadjsingh anesthesioloog Gelre Ziekenhuizen ii
Lokale werkgroep: Eerstelijnsverloskundigen: Tweedelijnsverloskundigen: Gynaecologen: Anesthesiologen: (verloskundig actieve) Huisarts: O&G verpleegkundigen: Secretaresse TWA
Rebecca van Gils en Elisabeth Olthuis-de Vries Kristel Slijkhuis Marieke Paarlberg en Heleen Eising Bies Oedairadjsingh en Joep Scholten Remke van de Brugge en Han Wiechers Veerle Rodenburg en Karin Hartgers Monique van de Pavert
definitieve versie 7 april 2012 TWA pijnbehandeling tijdens de baring
6
