Tvorba primární moči a úprava na definitivní moč Exkrece moči, metabolitů Udržování homeostázy Regulace acidobazické rovnováhy Endokrinní funkce

 

23871049

  

 

Tvorba primární moči a úprava na definitivní moč Exkrece moči, metabolitů Udržování homeostázy Regulace acidobazické rovnováhy Endokrinní funkce (renin, erytropoetin, 1,2dihydroxycholekalciferol) Regulace objemu vody v těle Regulace krevního tlaku

   

Prerenální Objemový deficit Cirkulační poruchy Toxická příčina a vasokonstrikce přívodních cév

    

 

Renální Toxické (MODS, léčiva) Ischemické (embolie) Obstrukce tubulů (rhabdomyolýza) Mikrovaskulární (IgA nefritida) Postrenální Obstrukce vývodných cest močových

Zavedením metody klasické intermitentní hemodialýzy byla zahájena éra efektivní terapie ARF s výrazným poklesem mortality  Vedlejší nežádoucí účinky iHD inspirovaly Kramera a spol. k rozvoji nové metody eliminační techniky a to A-V kontinuální hemofiltraci (1977) 

Intermitentní hemodialýza  Kontinuální eliminační techniky  SLED – prodloužená nízko-účinná dialýza  Peritoneální dialýza  Transplantace ledviny  BAK – experimentálně v klinickém zkoušení 

oligurie (diuréza pod 200 ml/12 hod)  anurie (diuréza pod 50 ml/12 hod)  metabolická acidoza (pH pod 7,1)  kreatinin od 600-800 umol/l ( již od 400 umol/l - jiní autoři)  urea 30-35 mmol/l  hyperkalemie (nad 6,5 mmol/l) 



uremické orgánové postižení

(perikarditida, encefalopatie, neuropatie, myopatie atd.) 

těžká dysnatrémie

(nad 160 mmol/l, pod 115 mmol/l)

hyperhydratace rezistentní na terapii diuretiky hypertermie (nad 39,5 st.C nereagující na terapii) předávkování dialyzovatelnými léky a toxickým i látkami  koagulopatie vyžadující masivní náhradu transfuzními přípravky a krevními deriváty se současným rizikem plicního edému nebo ARDS   



    

Akutní selhání ledvin v rámci MOF, zejména u nemocných s oběhovou nestabilitou a nutností farmakologické podpory oběhu Hyperhydratace nezvládnutelná jinými postupy Metabolická acidóza Hyperkalemie Hyperfosfatemie Hyperkalcemie

SIRS, sepse, MOF  Rhabdomyolýza  Kongestivní srdeční selhání  Jaterní selhání – hepatorenální syndrom 

Snižování nebo zástava diurézy při vyloučení hypovolemie/hypoperfuze a subrenální obstukce  Dynamika hladiny urey a kreatininu oproti příjmovým hodnotám a průběhu prvních 12-24 hodin hospitalizace  Hemodynamická instabilita při odstraněném tekutinovém deficitu s nutností katecholaminové podpory 

Novák ,I. :Podpora a náhrada renálních funkcí v intenzivní medicíně In.: Akutní selhání ledvin a eliminační techniky v intenzivní péči, 2008, Maxdorf, str.68-73.

Je prováděna každý den nebo v pravidelných intervalech jako u chronicky dialyzovaných pacientů ob den nebo třikrát týdně  Pracuje na principu difuze podle koncentračního gradientu na semipermeabilní membráně, kam je přiváděn proti směru toku krve dialyzační roztok 

Výhody  Nižší riziko krvácení  Více času na diagnostiku a rehabilitaci  Radikálněji řeší hyperkalemii  Nižší cenové náklady Nevýhody  Nutnost školeného personál  Horší oběhová tolerance  Častěji nedostatečná dávka HD  Horší kontrola tekutinové bil.  Vyšší riziko dysekvilibria  Nevhodné při edému mozku

Rychlá korekce hyperkalemie  Terapie intoxikací dialyzovatelnými toxickými látkami  „Odvykání“ po kontinuálních očišťovacích metodách po dosažení oběhové stability nemocného 

Látky rozpustné ve vodě jsou filtrovány přes polopropustnou membránu  Eliminace pracuje na principu konvekce a ultrafiltrace  Tekutiny jsou nahrazovány sterilním isotonickým roztokem pufrovaným bikarbonátem nebo laktátem  Výměna tekutin 20-35 ml/kg/hod 







Eliminace pracuje na principu difuze a ultrafiltrace Dialyzační roztok je nejčastěji bikarbonátový, podle typu antikoagulace může být bez obsahu Ca2+ Výměna tekutin 20-35 ml/kg/hod





Eliminace pracuje na principu konvekce, difuze a ultrafiltrace Roztoky jsou nejčastěji bikarbonátové

 

 



Výhody oproti intermitentní dialýze Lepší hemodynamická tolerance Méně arytmií Lepší kontrola tekutinové bilance Lepší kontrola vnitřního prostředí

     

Nevýhody oproti intermitentní dialýze Vyšší riziko krvácení Vyšší náklady Delší imobilizace nemocného Delší kontakt krve s umělým materiálem Technicky komplikovanější





SLED je hybridní hemoeliminační technika spojující výhody intermitentní hemodialýzy a kontinuálních eliminačních technik Provádí se pomocí standardních hemodialyzačních přístrojů s možností snížení průtoku dialyzátu na 100ml/min

  

Krevní průtok do 200ml/min Průtok dialyzátu 100200ml/min Doba terapie 8-12 hod



Cílem je efektivní antikoagulace v mimotělním okruhu s minimálním efektem na celkové koagulační parametry.



Riziko krvácení je potencováno adhezí, agregací a dysfunkcí trombocytů, která nastává při turbulentním proudění krve v mimotělním okruhu a interakcí mezi membránou filtru a trombocyty

Požadavky na antikoagulaci závisí na:  průtoku krve (rozdíl mezi A-V a V-V)  materiálu hemofiltru (acrylonitrilové filtry jsou více trombogenní, mají kratší životnost v porovnání s polyamidovými filtry)  jaterních funkcích pacienta  hemokoagulační situaci pacienta, počtu trombocytů

 Nefrakcionovaný

heparin  Modifikované dávkování nízkomolekulárních heparinů  Prostaglandiny  Hirudin – není v ČR registrován  Regionální antikoagulace citrátem  Periodický proplach roztokem 0,9% NaCl

 Kontinuální

celková heparinizace se provádí u nemocných, kteří nemají krvácivé stavy, nejsou po invazivních výkonech.

 Kontinuálně

podáváme predilučně heparin. Antikoagulaci monitorujeme pomocí ACT a APTT.

U iHD běžně používané  Lze využít i u CRRT  Vyšší výskyt krvácivých komplikací  Nutná pečlivá monitorace antiXa 

 

   

Inhibují aktivací destiček a jejich agregabilitu Jsou používány samostatně nebo v kombinaci se sníženými dávkami heparinu u nemocných s rizikem krvácení Podává se před hemofiltr a působí převážně jen v mimotělním okruhu Může snižovat krevní tlak vzhledem ke své vazodilatační aktivitě Byl pozorován při podání nárůst nitrolebního tlaku Vysoká cena



Citrát sodný zasahuje do kaskády srážení tím, že vyvazuje vápník a zabrání srážení krve. Proto se jako jeho antagonista používá infuze CaCl2 ( nebo CaGlukonicum).



Citrát se podává predilučně pomocí pumpy nebo systémem CiCa na přístroji Multifitrate Fresenius



Rychlost podávání citrátu se nastavuje podle hladiny ionizovaného kalcia v

krvi v přístroji tak, aby zde byly hodnoty Ca2+ 0,25-0,35mmol/l. Hladina Ca2+ v krvi v nemocného musí být v rozsahu 0,8-1,2mmol/l. 

Nutná pravidelná kontrola iontů (Na+.K+,Mg2+,Ca2+), ABR, koagulace