Tutorial Case 1 ANEMIA DEFISIENSI BESI Tutorial A1 Tutor: dr. Hanna Widyantini Anggota: Siti Maysaroh
131 0211 018
Nur Indah Febriana
131 0211 022
Mitta Nurfitri
131 0211 037
Vivi Anisa Putri
131 0211 057
Jeanne D Anchana
131 0211 076
Muhammad Fahman Alghifari
131 0211 079
Safrilia Gandhi
131 0211 081
Levita Savitry
131 0211 082
Fauzia Citra Dyanti
131 0211 139
Amri Ashshiddieq
131 0211 145
Adam Satria Rakatama
131 0211 154
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA 2013
BAGIAN 1 Anak adi,10 tahun ,datang ke puskesmas,tempat anda bertugas,dengan diantaroleh ibunya. Adi mengeluhkan sering merasa pusing dan cepat lelah saat mengikuti kegiatan di sekolah. Ibu adi mengatakan bahwa sejak lebih kurang hampir 3 bulan belakangan ini adi tampak lebih pucat dan lesu. Saat ini dia sudah duduk di kelas 4 SD. Dan karena sering pusing dan lelah, belakangan ini adi sukar menerima pelajaran dan nilai nilainya pun menurun. Adi adalah anak keempat dari empat bersaudara. Keluarga adi hidup sederhana. Keluarganya tinggal di desa yang cukup terpencil, jauh dari akses jalan raya dan dari sekolah. Keluarga adi tinggal di rumah yang kondisinya cukup buruk dan sanitasi yang kurang baik karena pembuangan sampah dan kotoran terbuka berada di dekat rumahnya. Adi dan teman temannya sering bermain dengan tidak memakai alas kaki dan jarang membersihkan tangan dan kaki selepas bermain. Ayahnya bekerja sebagai buruh tani yang bekerja serabutan dan ibunya mengurus keluarga. Keluarga mereka sehari hari makan dengan lauk seadanya, jarang mengkonsumsi telur atau daging dagingan, dan kadang hanya makan 2 kali sehari. BAGIAN 2 Pemeriksaan fisik dari adi adalah sebagai berikut : KU
: tampak lemah dan
pucat
Suhu
: 36,8
Mata
: konjungtiva anemis
Mulut
: angular stomatitis
Jantung
: terdengar murmur
Kesadaran
: compos mentis
BB
: 24 kg
TB
: 129 cm
sistolik derajat 2
TD
: 90/60 mmhg
Paru
: DBN
RR
: 18x/menit
Abdomen
: DBN
Nadi
: 110x/menit, cukup
Ekstremitas
: DBN
teratur
BAGIAN 3 Hasil pemeriksaan laboratorium Variable
Rentang normal
Saat diperiksa awal
Eritrosit
4,0-5,2
4,2
Hematokrit
37-43
26
Hemoglobin
12,0-16,0
8
Leukosit
4000-11000
7000
Basofil
0-1
0
Eosinofil
1-3
7
Netrofil batang
2-6
2
Netrofil segmen
50-70
60
Limfosit
20-40
28
Monosit
2-8
3
Trombosit
150000-350000
250000
MCV
80-100
60
MCH
25,4-34,6
20
MCHC
31-37
31
Red cell distribution width
11,5-14,5
20
Serum iron
50-150
28
TIBC
300-360
400
Serum feritin
50-200
10
Retikulosit
1-5
1
Transferin saturation
30-50
7
Hitung jenis / diff count
Hasil pemeriksaan morfologi RBC: Seri eritrosit
:
tampak
gambaran
anisositosis,poikilositosis,mikrositik
hipokrom,terdapat sel pensil,sedikit sel target Seri leukosit
: DBN
Seri trombosit
: DBN
Hasil pemeriksaan feses
: terdapat telur dan larva Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura
dan Ancylostoma duodenale Hasil pemeriksaan urin
: DBN
BAGIAN 4 Adi didiagnosis mengalami anemia defisiensi besi karena infestasi parasit cacing dan gizi kurang. Selanjutnya adi memulai terapi anti helmintik berupa mebendazol 100 mg , diberikan 2 kali sehari selama 3 hari dan terapi oral preparat besi berupa sulfas ferosus 3 mg/kgbb/hari serta makan makanan yang mengandung bahan makanan yang bergizi seimbang. Selanjutnya adi harus kembali kontrol 1 minggu mendatang untuk menilai perkembangannya untuk menilai kadar hb dan kadar feritin serum. Terapi Fe dilanjutkan selama 2 bulan sampai kadar hb tercapai.
Eritrosit Definisi sel gepeng berbentuk piringan di bagian tengah kedua sisinya mencekung (bikonkaf) Setiap milimeter darah mengandung sekitar 5 milyar eritrosit Eritrosit tidak mempunyai nukleus, organel, atau ribosom Sel darah merah mengandung Ghemoglobin (Hb) yang dapat membawa O2 dan CO2 Fungsi membawa O2 dari paru-paru menuju ke jaringan-jaringan mengangkut CO2 dari jaringan menuju ke paru-paru Struktur Sel Darah Merah Bentuk eritrosit berbentuk seperti donat tapi tengahnya tdk berlubang Bentuknya seperti piringan bikonkaf Garis tengah 8 μm Ketebalannya 2 μm di tepi luar Ketebalannya 1 μm di bag tengah Karena bentuknya yg bikonkaf jadi sel ini mempunya 2 cara untuk menentukan efisiensi sel darah merah untuk melakukan fungsinya 2 cara itu adalah : 1. bentuk bikonkaf menghasilkan luas permukaan yg lebih besar untuk difusi O2 2. tipisnya sel memungkinkan O2 cepat berdifusi
Kapiler darah mempunyai diameter 3 μm tapi SDM yg mempunyai diameter 8 μm dapat melewatinya,Karena SDM itu lentur dan dapat mengalami deformitas. Juga melewati kapiler yg berkelok-kelok tanpa pecah. HEMOGLOBIN DEFINISI •
Pigmen pembawa oksigen pada eritrosit, yang dibentuk ketika eritrosit sedang berkembang dalam sumsum tulang, terdiri dari empat rantai polipeptida globin yang berbeda
STRUKTUR •
Hemoglobin ditemukan hanya di sel darah merah
•
Satu eritrosit dipenuhi lebih dari 250 juta molekul hemoglobin
•
Terdiri dari 2 bagian – Globin, adalah protein yang terbentuk dari 4 rantai polipeptida (α2ß2) yang berlipat lipat – Heme, Gugus nonprotein yang mengandung besi, dengan masing masing terikat ke salah satu polipeptida
•
Masing-masing dari keempat atom besi dapat berikatan secara reversibel dengan satu molekul O2
•
Setiap molekul hemoglobin dapat mengambil empat O2 dari paru-paru
FUNGSI •
Mengatur pertukaran O2 dan CO2 dalam jaringan tubuh
•
Bergabung dengan oksigen dalam paru dan kemudian melepaskan oksigen dalam kapiler jaringan perifer, yang tekanan oksigennya jauh lebih rendah daripada di paru-paru, untuk dipakai sebagai bahan bakar metabolisme
•
Membawa CO2 dari jaringan tubuh hasil metabolisme ke paru-paru untuk diekskresikan
KARAKTERISTIK •
Hemoglobin tampak kemerahan jika berikatan dengan O2 dan keunguan jika mengalami deoksigenasi
•
Dengan demikian darah arteri yang teroksigenasi sempurna tampak merah dan darah vena yang kehilangan sebagian oksigennya di dalam jaringan memperlihatkan rona kebiruan
•
Hemoglobin dapat berikatan dengan – Karbon dioksida Hemoglobin mengangkut gas ini dari sel jaringan kembali ke paru – Ion hidrogen asam (H+) Untuk menyangga asam, sehingga tidak banyak menyebabkan perubahan pH darah – Karbon monoksida Gas ini cenderung menempati bagian hemoglobin yang berikatan dengan O2, sehingga
dapat terjadi keracunan CO – Nitrat Oksida Di paru, nitrat oksida bersifat vasodilator, sehingga menjamin darah kaya O2 dapat mengalir lancar, dan menstabilkan tekanan darah VARIAN •
Tipe rantai hemoglobin, bergantung pada susunan asam amino di bagian polipeptidanya. Contohnya rantai alfa, rantai beta, rantai gamma, rantai delta
•
Tiap tipe rantai menentukan afinitas ikatan hemoglobin terhadap oksigen
Hemoglobin Normal Pada Orang Dewasa •
HbA (Hemoglobin dewasa normal) Terdiri dari rantai alfa-2 dan beta-2 Normalnya 96-98% Berubah dari hemoglobin fetal sekitar usia 6 bulan
•
HbF (Hemoglobin Fetus) Terdiri dari rantai alfa-2 dan gamma-2 Normalnya 0,5-0,8% Memiliki afinitas O2 Lebih besar daripada Hb dewasa
•
HbA2 Terdiri dari rantai alfa-2 dan delta-2 Normalnya 1,5-3,2%
BIOSINTESIS •
Kondensasi glisin dan suksinil koenzim A, oleh vitamin B6 sebagai koenzim
•
Menghasilkan asam delta aminolevulinat (ALA) sintase
•
Hasil
dari
kondensasi
tersebut
membentuk
porfobilinogen,
lalu
menjadi
uroporfirinogen, kemudian menjadi koproporfirinogen dan menjadi protoporfirin di dalam mitokondria •
Kemudian protoporfirin yang terbentuk, bergabung dengan besi dalam bentuk ferro (fe2+) untuk membentuk heme
•
Dibagian lain sel, asam amino yang berada di ribosom membentuk globin α²ß²
•
Masing-masing molekul heme, yang dihasilkan mitokondria bergabung dengan satu rantai globin, membentuk hemoglobin
KATABOLISME •
Saat sel darah merah tua dihancurkan, oleh sistem makrofag
•
Bagian globin dari hemoglobin akan dipisahkan
•
Globin akan dikembalikan ke pool protein
•
Hemenya diubah menjadi biliverdin, oleh enzim heme oksigenase
•
Sebagian biliverdin diubah menjadi bilirubin dan diekskresikan ke dalam hati dan empedu
•
Sedangkan besi dari heme dapat digunakan kembali untuk sintesis hemoglobin
Usia Eritrosit Yang Singkat Eritrosit hanya bertahan 120 hari Tanpa DNA dan RNA, sel darah merah tdk dapat membentuk protein untuk memperbaiki sel, tumbuh, dan membelah dan memperbaharui enzim-enzimnya SDM mengakhiri hidupnya di limpa, krn jari organ ini sempit dan berkelok-kelok merusak sel rapuh ini Limpa memiliki kemampuan terbatas untuk menyimpan eritrosit sehat Jumlah 25-30 trilyun Metabolisme Sel Darah Merah 1. Glikolisis Embden Meyerhof Eritrosit tidak mempunyai mitokondria atau organel lainnya dan juga metabolisme di dalam sitoplasmanya sangat berkurang. Yang diperlukan untuk fungsinya tentu saja adalah penambahan glukosa yang dipecahkan melalui glikolisis menjadi laktat. Untuk setiap molekul glukosa yang digunakan, dihasilkan dua molekul ATP dan dengan
demikian dua ikatan fostat berenergi tinggi. ATP ini menyediakan energi untuk pemeliharaan volume, bentuk dan kelenturan (flexibility) sel darah merah. ATP juga berfungsi menyediakan energi bagi Na+/K+ -ATPase, yang menjaga lingkungan ion di dalam eritrosit, dan ini memakai satu molekul ATP untuk menggerakkan tiga ion natrium ke luar dan dua ion kalium ke dalam sel. BPG (2,3-Bifosfogliserat) juga berasal dari pemecahan glukosa. Jalan Embden-Meyerhof juga menghasilkan NADH yang diperlukan oleh enzim methhemoglobin reduktase untuk mereduksi methemoglobin yang tidak berfungsi (hemoglobin teroksidasi) yang mengandung besi Ferri (Fe3+OH)-yang diproduksi oleh oksidasi sekitar 3% hemoglobin setiap hari- untuk menjadi aktif berfungsi sebagai bentuk hemoglobin tereduksi (mengandung besi ferro, Fe2+).
2. Hexose Mono Phosphate Shunt Kira-kira 5% glikolisis terjadi dengan cara oksidatif ini di mana glukosa 6- fosfat dikonversi menjadi 6-fosfoflukonat dan terus menjadi ribulosa 5-fosfat. NADPH dihasilkan dan berikatan dengan glutation (GSH) yang menjaga keutuhan gugus sulfidril (-SH) dalam sel termasuk yang di dalam hemoglobin dan membran sel darah merah. NADPH yang digunakan oleh methemoglobin reduktase lainnya memelihara besi hemoglobin dalam keadaan Fe2+ yang fungsional aktif. Selain itu dengan adanya O2 selalu terbentuk peroksida yang sangat reaktif, yang juga harus dimusnahkan. Hal ini
terjadi secara enzimatik dengan bantuan glutation (GSH). Tripeptida (-Glu-Cys-Gly) yang atipikal ini membawa satu gugus tiol pada sistein. Pada reduksi methemoglobin dan peroksida, gugus tiol tersebut akan dioksidasi menjadi disulfida yang sesuai (GSSG). Regenerasi GSH dikatalisis oleh glutation reduktase yang pada proses ini memerlukan NADPH sebagai koenzim. Anemia Definisi Penurunan kadar hemoglobin darah dibawah nilai normal (Hematologi Kapita Selekta). Anemia adalah penurunan kemampuan darah mengangkut oksigen, biasanya akibat penurunan massa sel darah merah total dalam sirkulasi sampai dibawah kadar normal. Hal ini tercermin dalam konsentrasi hematokrit (Ht) dan hemoglobin (Hb) yang subnormal. (Patologi Robin Kumar) Anemia bukan suatu kesatuan penyakit, melainkan suatu sindrom yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dasar. (Ilmu Penyakit Dalam UI) Cut off point dari WHO dalam g/dL Populasi
Non Anemia
Anemia Ringan
Sedang
Berat
Anak 6 – 59 bulan
11
10 – 10,9
7 – 9,9
<7
Anak 5 – 11 tahun
11,5
11 – 11,4
8 – 10,9
<8
Anak 12 – 14 tahun
12
11 – 11,9
8 – 10,9
<8
12
11 – 11,9
8 – 10,9
<8
Perempuan hamil
11
10 – 10,9
7 – 9,9
<7
Laki-laki dewasa (15 tahun
13
11 – 12,9
8 – 10,9
<8
Perempuan
dewasa
tidak
hamil (15 tahun keatas)
keatas)
Etiologi 1. Kurangnya intake (masukan) Riwayat gizi terutama vitamin B12, besi dan asam folat, masukan protein dan vitamin C harus diperhatikan
Besi
Folat
B12
Roti
Sayuran hijau
Susu
Daging merah
Jamur
Telur
Hati
Buah-buahan (pepaya, Makanan laut
Telur
jeruk, pisang)
Sayuran hijau
Daging Hati
2. Meningkatnya penghancuran dan kehilangan Meningkatnya kehilangan darah misalnya pada gastrointestinal (kanker kolon) atau perdarahan akut pada saat kecelakaan atau saat melahirkan. Meningkatnya hemolisis misalnya pada pasien leukemia. 3. Meningkatnya pemakaian Misalnya pada ibu hamil, terjadinya peningkatan kebutuhan nutrisi seeprti besi, folat dan vitamin B12 yang dibutuhkan untuk tumbuh kembang janin. 4. Gangguan absorpsi Misalnya pada kesalahan pola makan. Besi heme (misalnya daging, sumber hewani lainnya) absorpsinya dapat dihambat oleh phytat, tanat dan serat (fiber) yang ada dalam sumber nabati. 5. Gangguan pembentukan Misalnya pada anemia aplastik karena terjadi kelainan pada sumsum tulangnya (tempat hematopoiesis).
Gejala (Patofisiologi Sylvia) Karena semua sistem organ dapat terkena, maka pada anemia dapat menimbulkan manifestasi yang luas, bergantung pada (1) kecepatan timbulnya anemia, (2) usia individu, (3) mekanisme kompensasi, (4) tingkat aktivitasnya, (5) keadaan penyakit yang mendasarinya, dan (6) beratnya anemia. (Hematologi Klinik Ringkas Prof. Dr. I Made Bakta) 1. Gejala umum anemia -
Sistem kardiovaskular
Lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak saat kerja, angina pectoris (nyeri dada) dan gagal jantung -
Sistem saraf Sakit kepala, pusing, telinga mendenging (tinnitus), mata berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabel, lesu, perasaan dingin pada ekstremitas
-
Sistem urogenital Gangguan haid dan libido menurun
-
Epitel Warna pucat pada kulit mukosa, elastisitas kulit menurun, rambut tipis dan halus
2. Gejala khas masing-masing anemia -
Anemia defisiensi besi Disfagia (kesulitan menelan), atrofi papil lidah, stomatitis angluaris, koilonychia (kuku sendok)
-
Anemia defisiensi asam folat Lidah merah (buffy tongue)
-
Anemia hemolitik Ikterus dan hepatosplenomegali
-
Anemia aplastik Perdarahan kulit atau mukosa atau tanda-tanda infeksi
3. Gejala akibat penyakit dasar Misalnya, anemia defisiensi besi akibat infeksi cacing tambang berat akan menimbulkan gejala seperti : pembesaran parotis dan telapak tangan berwarna kuning seperti jerami. Kanker kolon dapat menimbulkan gejala berupa perubahan sifat defekasi (change of bowel habit), feses bercampur darah atau lender. Klasifikasi Klasifikasi anemia berdasarkan 1. Morfologi eritrosit a. Anemia hipokromik mikrositer (MCV < 80 fl, MCH < 27 pg) -
Anemia defisiensi besi
-
Thalasemia
-
Anemia akibat penyakit tropic
-
Anemia sideroblastik
b. Anemia normokromatik normositer (MCV 80 – 95 fl, MCH 27 – 34 pg) -
Anemia pasca perdarahan akut
-
Anemia aplastik hipoblastik
-
Anemia hemolitik terutama bentuk yang didapat
-
Anemia akibat penyakit tropic
-
Anemia mieloptisik
-
Anemia pada gagal ginjal kronik
-
Anemia pada mielofibrosis
-
Anemia pada sindrom mielodisplastik
-
Anemia leukemia akut
c. Anemia mikrositer (MCV > 95 fl) -
Megaloblastik Anemia defisiensi folat Anemia defisiensi vitamin B12
-
Non megaloblastik Anemia pada penyakit hati kronik Anemia pada hipotiroid Anemia pada sindroma mielodisplastik
2. Klasifikasi anemia berdasarkan etipatogenesis a. Produksi eritrosit menurun -
Produksi eritrosit menurun Besi : anemia defisiensi besi Vitamin B12 dan asam folat, disebut juga anemia megaloblastik
-
Gangguan utilisasi besi Anemia akibat penyakit kronik Anemia sideroblastik
-
Kerusakan jaringan sumsum tulang Atrofi denganpenggantian oleh ajringan lemak : anemia aplastik / hipoplastik Penggantian oleh jaringan fibrotic/tumor : anemia leukoeritroblastik/mieloptisik
-
Fungsi sumsum kurang baik karena tidak diketahui Anemia diseritropoetik Anemia pada sindrom mielodisplastik
b. Kehilangan eritrosit dari tubuh -
Anemia pasca perdarahan akut
-
Anemia pasca perdarahan kronik
c. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh (hemolisis) -
Factor ekstrakorpuskuler Antibody terhadap eritrosit i.
Autoantibody – AIHA (autoimmune hemolytic anemia)
ii.
Isoantibodi – HDN (hemolytic disease of the newborn)
Hipersplenisme Pemaparan terhadap bahan kimia Akibat infeksi bakteri / parasit Kerusakan mekanik -
Factor intrakorpuskuler Gangguan membrane i.
Hereditary spherocytosis
ii.
Hereditary elliptocytosis
Gangguan ensim i.
Defisiensi pyruvat kinase
ii.
Defisiensi G6PD (glucose 6 phosphate dehydrogenase)
Gangguan hemoglobin i.
Hemoglobinopati structural
ii.
Thalasemia
d. Bentuk campuran e. Bentuk yang patogenesisnya belum jelas Pendekatan Diagnosis 1. Tahap-tahap dalam diagnosis anemia a. Menentukan adanya anemia b. Menentukan jenis anemia
c. Menentukan etiologi atau penyakit dasar anemia d. Menentukan ada atau tidaknya penyakit penyerta yang akan mempengaruhi hasil pengobatan 2. Anamnesis a. Riwayat penyakit sekarang (RPS) – Sejak kapan? – Terjadi secara tiba-tiba atau perlahan-lahan? – Terjadi secara spontan atau setelah kejadian tertentu? – Bagaimana perubahan berlangsung? – Apakah bertambah parah / progresifitasnya? – Hal-hal apa yang dapat memperburuk atau meringankan gejala? – Menyimpulkan riwayat penyakit dan mencocokkan dengan pola penyakit yang telah dikenali b. Riwayat penyakit dahulu (RPD) c. Riwayat penyakit keluarga (RPK) d. Riwayat sosioekonomi, gizi, pemaparan bahan kimia, lingkungan dan riwayat pemakaian obat 3. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum : tampak lemah dan pucat b. Kesadaran c. BB, TB, tanda vital d. Mata : konjungtiva pucat biasanya muncul pada anemia berat, sclera kuning tanda jaundice e. Wajah : facies cooley f. Mulut : bibir, mukosa mulut, lidah, stomatitis angularis g. Jantung : murmur sistolik Derajat kekerasan murmur sistolik -
Derajat I : murmur sangat redup, memerlukan konsentrasi untuk mendengarkannya
-
Derajat II : murmur yang redup tetapi dapat terdengar tepat diatas tempat stetoskop pada dada
-
Derajat III : murmur sedang, lebih keras dari derajat II. Murmur signifikan paling hemodinamik adalah pada akhir derajat III
-
Derajat IV : murmur yang keras,sering dihubungkan dengan sensasi yang dapat diraba, yang dikenal sebagai thrill
-
Derajat V : murmur yang sangat keras, tetapi masih membutuhkan paling sedikitnya ujung stetoskop untuk tetap menempel dengan dada
-
Derajat VI : murmur yang dapat didengar dengan stetoskop yang tidak menempel pada dada
h. Abdomen : disertai hepatomegali atau splenomegali? i. Ekstremitas : kuku, palmar, kulit j. Tanda-tanda perdarahan : purpura, petekie, ekimosis, epistaksis, hematemesis, melena, hematochezia, hemarthrosis, gusi berdarah, perdarahan subkonjungtival, perdarahan pada tali pusat, perdaahan hebat k. Tanda-tanda keganasan : hepatomegali, splenomegali, papiledema, nyeri tulang, tanda infeksi, adanya massa di abdomen dan massa-massa lainnya l. Pemeriksaan limfonodus keras dan kenyal -> leukemia kenyal dan tergabung satu sama lain di kulit -> anak dengan TB 4. Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan laboratorium hematologic -
Tes penyaring Kadar Hb Indeks eritrosit (MCV, MCH dan MCHC) Hitung leukosit dan trombosit RDW (red cell distribution width) Apusan darah tepi
-
Pemeriksaan rutin Laju endap darah Hitung diferensial Hitung retikulosit
-
Pemeriksaan sumsum tulang
-
Pemeriksaan atas indikasi khusus Anemia defisiensi besi : serum iron, TIBC, saturasi transferin dan feritinserum Anemia megaloblastik : asam folat darah/eritrosit, vitamin B12 Anemia hemolitik : hitung retikulosit, tes Coombs, elektroforesis Hb
b. Pemeriksaan laboratorium nonhematologik -
Faal ginjal
-
Faal hati
-
Faal endokrin
-
Biakan kuman
-
Asam urat
c. Pemeriksaan Penunjang Lain -
Biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan histopatologi
-
Radiologi : torak, bone survey, USG, scanning, limfangiografi
-
Pemeriksaan sitogenetik
-
Pemeriksaan biologi molekuler (PCR = polymerase chain reaction, FISH = fluorescence in situ hybridization, dan lain-lain)
Mekanisme Anemia 1. Kehilangan darah yang berlebihan 2. Penurunan produksi sel (eritropoiesis inefektif) 3. Penghancuran sel yang berlebihan (hemolisis)
a. Hemolisis ekstravaskular Hemolisis ekstravaskular terjadi dalamkeadaan normal. Namun, bisa menyebabkan anemia ketika terjadi berlebihan. Hemoglobin
Heme
Besi
Makrofag (RES)
Globin
Protoporfirin
Pool protein
CO
Dipakai kembali
Dipakai kembali
Biliverdin
Bilirubin indirek hati Bilirubin direk
Urobilinogen
Sterkobilinogen
Urin
Feses
b. Hemolisis intravaskular Hemoglobin
Hemoglobin bebas dalam plasma (hemoglobinemia)
Haptoglobin
Hemopeksin
Kompleks Hb-
Kompleks Hb-
Haptoglobin
hemopeksin
Clearance oleh
Clearance oleh
RES
RES
Oksidasi
Methemoglobinemia
Ginjal
Hemoglobinuria
Epitel tubulus
Hemosiderinuria
Anemia defisiensi zatbesi Merupakan anemia yang dialamiakibatberkurangnyakadarzatbesi (Fe) padaseseorang. Zatbesiitusendirimerupakanbahanbakuuntukmembentukgugushemepada HB dalameritrosit. Etiologi
: Perdarahankronikpada gastrointestinal, uterus atau per vaginam : Kebutuhanzatbesiygmeningkat (pdmasapertumbuhandankehamilan) : Malabsorbsi : Diet yang buruk
GejalaKlinis
: Glosistis yang tidaknyeri : Stomatitis angularis : Kuku rapuhbergerigi / Kuku sendok (koilonikia) : Disfagiaakibatadanyaselaput faring : Penurunanfungsikognitifdanpsikomotorik
Penegakan Diagnosis
: Diagnosis dapatditegakkanapabiladitemukanGejalaklinis yang khas. : Dilakukanpx.lab, danakanditemukanKadar ferritin serum↓ Transferin↑ Besi sum-sum tulang :
Tata Laksana
-
eritoblascadangan↓
-
uk. Eritoblaskecil
: Terapiantihelmintik (mebendazol 100 mg), diberikan 2 x sehariselama 3 hari : Terapi oral preparatbesi (sulfas ferosus 3mg/kgbb/hari) : Makanmakanan yang bergizi
Farmakodinamik : Mebendazol, senyawainimerupakanturunanbenzimidazol, obatini berefekpadahambatanpemasukanglukosakedalamcacingsecaraireversibels ehinggaterjadipengosonganglikogendalamcacing.
Farmakokinetik
: Mebendazoltidaklarutdalam air : Padapemberian oral absorbsinyaburuk : Diekskresikanlewaturindalambentuk yang utuhdanmetabolitsebagai hasildekarboksilasidalamwaktu 48 jam.
Terapi non-farmakologi : Makanmakanan yang mengandungzatbesi, sepertidaging, Ikan, Bayam (dansayuranhijau), telur, Ayam. VARIASI DAN MORFOLOGI ERITROSIT SERTA STRUKTUR MEMBRAN ERITROSIT Sebagian besar tubuh manusia itu berupa cairan yang sangat penting dalam proses sistem metabolisme tubuh yaitu darah. Fungsi darah itu sendiri : 1. Mengedarkan sari makanan ke seluruh tubuh yang dilakukan oleh plasma darah 2. Mengangkut sisa oksidasi dari sel tubuh untuk di keluarkan dari tubuh 3. Mengangkut oksigen ke seluruh tubuh yang dilakukan oleh sel darah merah 4. Pertahanan tubuh terhadap infeksi Bagian darah yaitu sel sel darah dan plasma darah. Dimana sel sel darah padat terdiri dar : eritrosit ,leukosit dan trombosit . sedangkan plasma darah (bagian cairan darah) terdiri dari air, elektrolit, protein darah. Eritrosit : Eritrosit manusia yang tertahan dalam suatu medium isotonik yang merupakan cakram bikonkaf yang fleksibel. Berdiameter sekitar 75 µm dengan tebal 2,6 µm di bagian tepi dan tebalnya hanya 0,75 µm di bagian tengah Bentuk bikonkaf memberikan rasio yg lebih besar untuk luas permukaan terhadap volume dan mempermudah pertukaran gas Konsentrasi eritrosit normal dalam darah sekitar 3,9-5,5 juta per mikroliter pada wanita dan 4,1-6 juta per mikro meter pada pria
Kelainan Morfologi Eritrosit : Kelainan Morfologi Eritrosit dapat mengenai : -ukuran eritrosit (size) -warna eritrosit (stain) -bentuk eritrosit (shape) -adanya benda inklusi dalam eritrosit Kelainan Ukuran Eritrosit : Makrosit : eritrosit lebih besar dari pada eritrosit yg normal dengan ukuran >9.0µm dan volume lebih besar dari 100 fl. Dapat terjadi akibat : gangguan sintesis DNA yang diikuti dengan gangguan pembelahan sel, yang terjadi pada anemia megaloblastik akibat defisiensi asam folat atau vitamin B12, -penderita yang menerima obat kemoterapi, sehingga terjadi gangguan metabolisme asam folat atau sintesis DNA. -mielodysplasia Mikrositik : eritrosit lebih kecil dari pada eritrosit normal, dengan ukuran < 7 µm dan volumenya lebih kecil dari 80 fl. Kelainan ini dapat terjadi pada semua keadaan dimana terdapat gangguan pembentukan hemoglobin , seperti ;gangguan absorpsi ,penggunaan dan pelepasan besi: anemia defisiensi besi , anemia sideroblastik. Anisositosis : ukuran eritrosit tidak sama besar dalam satu sediaan apus darah
Mikrosit
Makrosit
Kelainan warna eritrosit : Hipokrom : bila daerah pucat pada bagian tengah eritrosit lebih besar dari setengah diameter eritrosit. Eritrosit hipokrom dapat dijumpai pada :
-
anemia defisiensi besi -thalassemia -anemia sideroblastik Polikromasi : eritrosit hyang memiliki ukuran lebih besar dari eritrosit matang bewarna kebiru biruan (dengan pewarnaan wright), yang sebenarnya adalah retikulosit.matang bewarna kebiru biruan (dengan pewarnaan wright), yang sebenarnya adalah retikulosit.eritrosit polikrom banyak ditemukan di daerah tepi pada keadaan dimana sumsum tulang distimulasi untuk memproduksi eritrosit dalam jumlah besar. Polikromasi dapat terjadi pada : -perdarahan akut -proses hemolisis Kelainan bentuk eritrosit : o Sferosit : eritrosit lebih kecil, lebih bulat,lebih padat warnanya. Tidak di dapatkan bagian yang pucat di bagian tengah . terjadi akibat kelainan atau kerusakan membran eritrosit ,baik yang kongenital maupun di dapat . kelainan kongenital seperti sferositosis. Kelainan di dapat seperti immune hemolytic anemia, luka bakar yang berat, hipersplenisme. o
Akantosit : eritrosit yg mempunyai tonjolan 3-12 dengan ujung duri tumpul yang tidak sama panjangpada membran inding sel kaku . Terdapat duri d permukaan membran. Kelainan ini diketahui bahwa kadar kolesterol membran eritrosit pada kelainan ini meningkat dan jumlah lecitin pada membran menurun . dijumpai pada : penyakit hati kronik, hipotiroidisme, defisiensi vitamin E
o Eliptosit
: bentuk seperti oval . kadang dapat lebih gepeng sehingga di
sebut juga eliptosit. Keadaan ini dijumpai pada : anemia megaloblastik, anemia defisiensi besi, anemia sel sabit.
o Stomatosit
: eritrosit bentuk central pallor seperti mulut. Pusatnya tidak
hipokrom tetapi berwarna merah. Kelainan ini dapat dijumpai pada sferostomatosis herediter alkoholisme akut o Sel target
: di bagian tengah eritrosit yang pucat terdapat lingkaran berwarna
merah di pusat eritrosit. Biasanya terjadi pada penyakit hati defisiensi besi o Sel Sabit
: eritrosit yang berbentuk sabit akibat polimerasi hemoglobin s
pada keadaan kekurangan O2 yang bersifat reversible. kelainan ini terjadi pada anemia sel sabit o Fragmentosis: penyebab luka bakar, mikroangiopati, katup jantung o Ekinosit
: penyebabnya penyakit hati, gagal
ginjal,abetalipoproteinemia o Sel Pensil
: Penyebabnya Defisiensi besi
o Tear Drop (Poikilosit Tetes air mata) :berbentuk seperti buah pir . atau tetesan air mata. Dapat dijumpai pada mielofibrosis dengan metaplasia mieloid. Di duga berhubungan dengan eritrosit yang mengandung benda benda inklusi , dimana saat benda inklusi di keluarkan dari sel terjadi perubahan bentuk tsb.
SFEROSIT
EKINOSIT
AKANTOSIT
ELIPTOSIT
STOMATOSIT
SEL TARGET
SEL FRAGMEN
SEL PENSIL
SEL SABIT
TEAR DROP
POIKILOSITOSIS Menunjukan bentuk eritrosit yang bermacam macam dalam satu sediaan apus darah BADAN/BENDA INKLUSI ERITROSIT : o Badan Howell-Jolly sisa inti yang mengandung DNA. Ukurannya sekitar 1-2 U, dapat di temukan tunggal atau ganda, letaknya ekstrentrik di dekat membran eritrosit. Dapat di
jumpai pada :
-pasca splenektomi -thalassemia -anemia hemolitik -anemia megaloblastik o Titik titik basofil(basophilic stippling) titik basofil di temukan di dalam eritrosit sebagai titik tyitik kecil berwarna tua (basofilik), merupakan sisa RNA dan mitokondria. Dapat di jumpai pada : -keracunan timah hitam -thalassemia o Badan Pappenheimer (granula sidetotik)
biru
berbentuk benda kecil, irreguler, berwarna magenta dan biasanya berkelompok di bagian tepi eritrosit. Adanya badan ini menunjukan adanya kelebihan besi. Dapat dijumpai pada -anemia sideroblastik -hemoglobinopati o Badan Heinz terbentuk akibat denaturasi atau pengendapan hemoglobin di rangka membran eritrosit. Sehingga menyebabkan distorsi membran eritrosit. Dapatd di jumpai pada : -thalassemia -defissiensi G6PD o Cincin Cabot badan berbentuk cincin , dijumpai pada eritrosit yang mengandung titik t itik yang banyak, dapat berbentuk angka 8. di jumpai pada: -anemia megaloblastik -Pasca splenektomi
basofilik
Struktur Membran Eritrosit
Membran sel darah merah terdiri atas dua lapisan lipid, protein membran integral, dan rangka membran. Sekitar 50 % dari membran adalah protein, 20% fosfolipid, 20% molekul kolesterol dan sampai dengan 10% karbohidrat. Karbohidrat hanya terdapat pada pemukaan luar sedangkan protein terletak di perifer atau integral, menembus lapisan lipid ganda. Beberapa protein setelah sel darah merah telah diberi nomor berdasarkan mobilitasnya pada elektroforesis gel poliakrilamida misalnya band 3, protein 4.1, 4.2. Rangka membran dibentuk oleh protein struktural yang meliputi spektrin alfa dan beta, ankyrin, protein 4.1 dan aktin. Protein protein ini membentuk jaring horisontal pada sisi bagian dalam membran sel darah merah dan penting mempertahankan bentuk bikonkaf. Spektrin adalah protein yang terbanyak dan terdiri atas 2 rantai alfa dan beta. Yang saling melilit membentuk heterodimer yang kemudian saling berkelompok antara kepala kepala heterodimer membentuk tetrameter. Tetrameter ini terkait pada ujung ekornya dengan aktin dan melekat pada pita protein 4.1. pada ujung kepalanya , rantai spektrin beta melekat pada ankyrin yang berhubungan dengan pita 3, protein transmembran yang bertindaj sebgai saluran anion. Protein 4.2 memperkuat interaksi ini.
DAFTAR PUSTAKA
Price, Sylvia Anderson dan Loraine McCarty Wilson. 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6 Volume 1. (diterjemahkan oleh dr. Brahm U. Pendit et al.). Jakarta : EGC Bakta, I Made, Prof. Dr. 2012. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta : EGC Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. 2012. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Volume 2. (diterjemahkan oleh dr. Brahm U. Pendit) Jakarta: EGC Hoffbrand, A.V. dan P. A. H. Moss. 2013. Kapita Selekta Hematologi Edisi 6. diterjemahkan oleh dr. Brahm U. Pendit et al.). Jakarta : EGC Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi V Jilid III. Jakarta : InternaPublishing, 2009
