Pembahasan Soal Obstetri dan Ginekologi Anemia defisiensi besi Ilustrasi Kasus Ny, Tina, usia 29 tahun datang ke poliklinik rumah sakit untuk memeriksakan kehamilannya. Pasien mengeluh di kehamilannya ini mudah lelah. Namun demikian, ia merasa kehamilannya baik-baik saja karena dapat merasakan gerak bayinya lebih dari sepuluh kali dalam sehari. Pasien mengaku usia kehamilannya saat ini 32 minggu. Ini merupakan anak ketiga. Kedua anak sebelumnya dilahirkan secara normal. Pasien mengaku, saat kelahiran anak kedua, pasien mengalami komplikasi perdarahan sehingga harus transfusi darah sebanyak 4 kantong. Riwayat penyakit sebelumnya disangkal. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 88 kali per menit, frekuensi napas 20 kali per menit, suhu badan 36,9C. Berat badan pasien 60 kg. Kenaikan berat badan selama kehamilan 10 kg. Tinggi badan 160cm. Kongjungtiva pucat, sclera tidak ikterik. Pemeriksaan abdomen tidak ditemukan pembesaran hati dan limpa. Pemeriksaan obstetrik didapatkan tinggi fundus 31 cm, denyut jantung janin 148 kali per menit. Dari hasil pemeriksaan ultrasonografi, biometri janin sesuai dengan usia kehamilan 32 minggu dan aktivitas janin baik, lain-lain dalam batas normal. Dari pemeriksaan darah perifer, kadar Hb 8,2 g/dL, Ht 20 vol%, MCV 66 fl, MCH 20 pg, MCHC 24,Leukosit 8,400/uL, Trombosit 267,000/ uL, lain-lain dalam batas normal. Urinalisis tidak ditemukan kelainan. Soal 1. Apa diagnosis yang paling mungkin pada pasien ini? a. Anemia defisiensi besi b. Anemia e.c supresi sumsum tulang c. Anemia defisiensi vit b12 d. Anemia karena perdarahan e. Anemia penyakit kronik Jawaban : A. Anemia defisiensi besi Diagnosis pasien diatas adalah anemia dalam kehamilan. Jenis anemia ini adalah anemia defisiensi besi. Hal ini didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Data yang menunjang adalah pasien mudah merasa lelah, konjungtiva pucat, kadar Hb 8,2 g/dL, Ht 20 vol%, MCV 66 fl (84-97 um3), MCH 20 pg (27-32 pg), MCHC 24 (32-36 g/dL) 2. Pemeriksaan apa yang spesifik digunakan untuk mengkonfirmasi penyebab dari diagnosis tersebut? a. Kadar Feritin b. Bone marrow puncture c. Sediaan apus darah tepi d. Retikulosit e. Analisis feses Jawaban : A. Kadar feritin Pemeriksaan terhadap kadar feritin, serum iron (SI), dan transferin iron binding capacity (TIBC) dapat dilakukan apabila tersedia. Kadar feritin akan menggambarkan kondisi simpanan besi (iron storage). SI akan menggambarkan kadar besi di dalam serum. Sementera TIBC menunjukkan seberapa jenuh ikatan transferin terhadap besi. Apabila terdapat kondisi anemia yang diakibatkan oleh karena kekurangan zat besi, maka kadar feritin akan menurun, kadar SI juga akan menurun, sementara TIBC akan meningkat. 3.Apa implikasi kelainan tersebut terhadap kehamilan dan persalinan? a. Bayi hydrops b. Ancaman persalinan postmatur c. Bayi makrosomi d. Polihidramnios e. Ancaman terjadinya perdarahan post-partum
Jawaban : E. Ancaman terjadinya perdarahan post-partum Anemia pada kehamilan dapat menyebabkan dampak pada ibu maupun bayi. Pada ibu, kelainan yangdapat terjadi salah satunya adalah perdarahan post-partum. Kelainan yang mendasarinya adalah kegagalan untuk mengirimkan oksigen ke jaringan yang selanjutnya dapat memicu terjadinya konsekuensi akibat terjadinya hipoksia jaringan. Kondisi bayi hydrops salah satunya adalah akibat anemia berat pada bayi yang dapat memicu terjadinya gagal jantung pada bayi. Terjadinya iskemia pada miometrium dapat memicu terjadinya persalinan preterm. Sementara kekurangan oksigen terhadap bayi dapat memicu terjadinya pertumbuhan janin terhambat dan berkurangnya produksi cairan amnion. Namun berkurangnya pasokan oksigen ke miometrium pasca persalinan dapat memicu konsekuensi terjadinya atonia uteri yang dapat mengakibatkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Hiperemesis Gravidarum Ilustrasi Kasus Ny. Sri, 22 tahun, datang ke puskemas dengan keluhan rasa mual yang bertambah hebat sejak 1 hari yang lalu. Rasa mual disertai dengan muntah berisi cairan. Volume setiap muntah kira-kira setengah gelas belimbing. Pasien mengaku, sudah muntah sebanyak 12 kali. Saat ini pasien mengeluh kesulitan untuk makan dan minum. Pasien muntah setiap kali ada makanan/minuman masuk. Saat ini pasien merasa lemas dan keluar keringat dingin. Pasien terakhir buang air kecil sejak 3 jam yang lalu. Pasien mengaku air kencingnya sedikit dan berwarna kuning pekat. 1 minggu yang lalu, pasien mengeluh merasakan mual setiap pagi. Pasien mengaku sedang hamil anak pertama dengan usia kehamilan 11 minggu. Pasien sudah berobat ke bidan dan diberikan obat tetapi pasien tidak tahu nama obatnya. Setelah minum obat, pasien merasakan mualnya berkurang. Namun, sejak 3 hari mengonsumsi obat dari bidan, rasa mual tersebut muncul kembali. Dari pemeriksaan fisik didapatkan, pasien tampak lemas, cenderung apatis. Tekanan darah 80/50 mmHg, frekuensi nadi 110 kali per menit, napas 24 kali per menit, suhu 37C. Mukosa tampak kering. Turgor kulit menurun. Nyeri tekan epigastrium positif. Akral dingin. Rahim tidak teraba pada palpasi abdomen. Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid. Tes urin kehamilan (+). Soal 4. Apa kelainan yang mungkin terjadi pada kasus tersebut? a. GERD b. Hiperemis gravidarum c. Krisis tiroid d. Ulkus peptikum e. Pankreatitis Jawaban : B. Hiperemesis gravidarum Diagnosis pasien ini adalah hyperemesis gravidarum. Data yang mendukung diagnosis ini adalah gejala berupa rasa mual dan muntah hebat selama awal kehamilan. Test kehamilan (+) 5. Apa yang menyebabkan gejala tersebut? a. Peningkatan hormone progesterone b. Penurunan hormone progesterone c. Penurunan hormone estrogen d. Penurunan hormone hCG e. Peningkatan hormon hCG Jawaban : E. Peningkatan hormon hCG Kejadian hiperemesis gravidarum dikaitkan dengan peningkatan kadar hormon hCG (human chorionic gonadotrophin) dan estrogen. Hal ini dapat terlihat saat menurunnya kadar hCG pada minggu ke 20 maka kejadian hiperemesis akan berkurang
6. Bagaimana tatalaksana awal pada pasien tersebut? a. Koreksi elektrolit b. Pemberian kalori parenteral c. Resusitasi cairan d. Antiemetik e. Multivitamin secara IV Jawaban : C. Resusitasi cairan Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, pasien ini mengalami tanda-tanda syok hipovolemik ec hiperemesis gravidarum. Sehingga tatalaksana awal pasien ini harus diberikan resusitasi cairan untuk menjamin keberlangsungan sirkulasi. Abortus, mola hidatidosa dan asuhan pasca keguguran Ilustrasi Kasus Anda adalah dokter di rumah sakit daerah. Ny. M 25 tahun, G3P1A1 usia kehamilan 2 bulan dengan riwayat abortus mola pada kehamilan kedua, datang dikirim dari bidan dengan keluhan perdarahan disertai gumpalan dari kemaluan dan nyeri perut sejak 2 jam sebelumnya. Siklus haidnya selama ini teratur dan pasien menikah 6 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat penggunaan alat kontrasepsi atau minum obat-obatan dan jamu selama kehamilan. Pasien menginginkan kehamilan ini. Kesadaran pasien compos mentis, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 90 kali/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit, temperatur 36,7°C. Konjungtiva tidak pucat. Paru dan jantung dalam batas normal. Tidak terdapat tanda akut abdomen, bising usus (+). Ektstremitas akral hangat, kering merah. Pada pemeriksaan inspekulo tampak ostium terbuka dan tampak jaringan di ostium uteri eksternum. Pada pemeriksaan dalam teraba jaringan di ostium, corpus uteri seukuran telur bebek, tidak ada massa maupun nyeri tekan pada kedua adneksa. Hasil laboratorium menunjukkan Hb 9.5g/dL, hematokrit 28%, leukosit 7.000/μL, trombosit 250.000/μL.
Soal 7. Apakah diagnosis yang paling mungkin dari kasus di atas? a. Mola hidatidosa b. Abortus iminens c. Abortus komplit d. Abortus insipiens e. Abortus inkomplit Jawaban : E. Abortus inkomplit Kasus ini merupakan kasus perdarahan pada kehamilan muda. Dari anamnesis didapatkan informasi perdarahan disertai gumpalan dari kemaluan dan nyeri perut. Dari pemeriksaan inspekulo didapatkan ostium uteri terbuka dan terdapat jaringan pada ostium uteri eksternum. Besar uterus sesuai usia kehamilan, sesuai dengan gambaran abortus inkomplit. Jawaban dari pertanyaan di atas adalah 8. Apakah rencana tatalaksana yang paling tepat bagi pasien tersebut? a. Transfusi darah b. Pasang laminaria c. Pasien dipulangkan d. Evakuasi sisa konsepsi e. Pasien diobservasi di rumah sakit Jawaban : D. Evakuasi sisa konsepsi Tatalaksana umum dari abortus inkomplit adalah menilai ada atau tidaknya kegawatan pada ibu. Gangguan hemodinamik (syok) sering terjadi pada pasien dengan perdarahan. Pada pasien didapatkan tekanan darah sedikit di bawah normal (100/70 mmHg) dan anemia (Hb 9.5g/dL), namun dari hasil pemeriksaan lain tidak mengarah ke tanda-tanda syok hipovolemik yang membutuhkan resusitasi cairan dan transfusi. Pada abortus inkomplit didapatkan pembukaan ostium uteri eksternum sehingga pemasangan laminaria tidak dibutuhkan.
9. Jika perlu dilakukan evakuasi, prosedur manakah yang paling tepat, murah dan relatif lebih aman untuk kasus di atas? a. Kuret tajam b. Histerektomi c. Suction curettage d. Misoprostol 200μg e. Aspirasi vakum manual Jawaban : D. Aspirasi vakum manual Semua pilihan di atas dapat mengeluarkan sisa konsepsi pada kasus keguguran. Pilihan utama dari tatalaksana abortus inkomplit adalah evakuasi dengan AVM. Misoprostol yang dapat digunakan adalah 600μg per oral dosis tunggal atau 400μg sublingual dosis tunggal. 10. Apakah komplikasi jangka panjang dari abortus mola yang pernah diderita pasien? a. Perdarahan b. Emboli sel trofoblas c. Penyakit trofoblas ganas d. Perforasi uterus spontan e. Perforasi uterus iatrogenik Jawaban : C. Penyakit trofoblas ganas Perdarahan, emboli sel trofoblas, dan perforasi uterus baik spontan maupun iatrogenik adalah komplikasi jangka pendek dari abortus mola. 11. Manakah di bawah ini yang paling tepat tentang pemantauan HCG serum pada kasus mola hidatidosa? a. HCG serum diperiksa setiap 4 minggu b. Bila HCG urin masih positif setelah 4 minggu, dilakukan kemoterapi c. Sebelum HCG serum normal, disarankan menggunakan kontrasepsi selama 1 tahun d. Bila HCG serum menetap atau naik dalam 4 kali pemeriksaan berturut-turut, dilakukan kemoterapi e. Setelah HCG serum normal, disarankan menggunakan kontrasepsi selama 2 tahun bagi yang telah mempunyai anak Jawaban : E. Setelah hCG serum normal, disarankan menggunakan kontrasepsi selama 2 tahun bagi yang telah mempunyai anak Pengawasan lanjut pada mola adalah pemantauan HCG. HCG serum diperiksa setiap 2 minggu. Bila hasil HCG serum terus menetap atau naik dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut atau HCG urin belum memberi hasil negatif setelah 8 minggu, ibu dirujuk ke rumah sakit rujukan tersier yang mempunyai fasilitas kemoterapi. Kontrasepsi sebelum HCG serum normal, disarankan memakai kondom. Kontrasepsi setelah HCG serum normal, disarankan satu tahun untuk pasien yang belum mempunyai anak dan dua tahun untuk yang sudah mempunyai anak. 12. Manakah pernyataan yang paling tepat dari prosedur dilatasi dan kuretase? a. Untuk kasus abortus inkomplit, digunakan sendok kuret dengan ukuran terkecil agar risiko perforasi menjadi minimal b. Untuk kasus abortus inkomplit, digunakan sendok kuret dengan ukuran terbesar yang dapat masuk agar tidak terdapat sisa konsepsi yang tertinggal c. Untuk kasus abortus inkomplit, porsio dijepit menggunakan tenakulum pada pukul 4 atau 8 d. Untuk kasus abortus iminens, perlu dilakukan dilatasi dan kuretase karena kehamilan sudah tidak dapat dipertahankan e. Untuk kasus missed abortion, digunakan busi dari ukuran terbesar hingga terkecil agar ostium uteri cepat terbuka Jawaban : B. Untuk kasus abortus inkomplit, digunakan sendok kuret dengan ukuran terbesar yang dapat masuk agar tidak terdapat sisa konsepsi. Pada prosedur kuretase dengan kuret tajam, sendok kuret yang digunakan adalah ukuran terbesar yang dapat masuk agar tidak terdapat sisa konsepsi yang tertinggal. Tenakulum menjepit serviks pada pukul 11 atau 1 karena jauh dari cabang arteri uterina, sehingga risiko perdarahan menjadi minimal. Pada abortus iminens kehamilan
masih dapat dipertahankan, sehingga bukan suatu indikasi dilakukannya tindakan evakuasi. Pada proses dilatasi, digunakan busi Hegar dari ukuran terkecil hingga terbesar secara hati-hati agar tidak terjadi luka pada serviks. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN ILUSTRASI KASUS Seorang wanita 30 tahun, hamil anak kedua, usia kehamilan 33-34 minggu. Saat ini pasien mengeluh nyeri ulu hati sejak 2 jam yang lalu disertai dengan muntah sebanyak 2 kali. Riwayat persalinan pada anak pertama normal. Riwayat hipertensi sebelum dan sesudah kehamilan tidak ada. Dari pemeriksaan fisik dan ginekologi ditemukan tekanan darah 180/100mmHg dan ditemukan edema tungkai Dari peeriksaan penunjang ditemukan proteinuria positif 2
13. Apakah diagnosis pada pasien ini? a. Hipertensi kronik b. Preeklamsia ringan c. Preeklamsia berat d. Eklamsia e. Superimpose preeklamsia pada hipertensi kronik Jawaban : C. Preeklamsia berat. Berdasarkan dengan gejala dan tanda dari preeklamsia berat, yaitu: • Tekanan darah >160/110 mmHg pada usia kehamilan >20 minggu • Tes celup urin menunjukkan proteinuria ≥2+ atau pemeriksaan protein kuantitatif menunjukkan hasil >5 g/24 jam • Atau disertai keterlibatan organ lain: • Trombositopenia (<100.000 sel/uL), hemolisis mikroangiopati • Peningkatan SGOT/SGPT, nyeri abdomen kuadran kanan atas • Sakit kepala , skotoma penglihatan • Pertumbuhan janin terhambat, oligohidramnion • Edema paru dan/atau gagal jantung kongestif • Oliguria (< 500ml/24jam), kreatinin > 1,2 mg/dl 14. Penatalaksanaan yang tepat pada pasien ini? a. Terminasi kehamilan b. Tirah baring, pemberian obat anti muntah c. Diberikan obat penurun tekanan darah dan rawat jalan d. Tirah baring, Pemberian MgSO4, obat penurun tekanan darah dan terminasi segera e. Tirah baring, pemberian MgSO4, obat penurun tekanan darah, pematangan paru dan terminasi segera Jawaban : E. Tirah baring, pemberian MgSO4, obat penurun tekanan darah, pematangan paru dan terminasi segera. Terapi definitif untuk preeklamsia berat yang telah disertai dengan keluhan seperti nyeri ulu hari, pusing, muntah, mata berkunang-kunang yaitu terminasi. Namun untuk usia kehamilan dibawah 35 minggu maka perlu dilakukan pematangan paru,(bila tidak ada kondisi yang mengancam ibu maupun bayi) sehingga terapi yang tepat untuk pasien ini yaitu Tirah baring, Pemberian MgSO4, obat penurun tekanan darah, pematangan paru dan terminasi segera 15. Dosis awal magnesium yang tepat untuk pasien ini ? a. 2 g larutan MgSO4 40% iv (10 ml) dilarutkan dengan 10 ml akuades b. 4 g larutan MgSO4 40% iv(10 ml) dilarutkan dengan 10 ml akuades c. 6 g larutan MgSO4 40% iv (10 ml) dilarutkan dengan 10 ml akuades d. 8 g larutan MgSO4 40% iv (10 ml) dilarutkan dengan 10 ml akuades e. 10 g larutan MgSO4 40% iv (10 ml) dilarutkan dengan 10 ml akuades Jawaban : B. 4 g larutan MgSO4 40% iv(10 ml) dilarutkan dengan 10 ml akuades. Pemberian magnesium sulfat untuk preeklampsia berat dan eklampsia, yaitu: • Ambil 4 g larutan MgSO4 (10 ml larutan MgSO4 40%) dan larutkan dengan 10 ml akuades • Berikan larutan tersebut secara perlahan IV selama 5-10 menit
•
Jika akses intravena sulit, memberikan masing-masing 5 g MgSO4 (12,5 ml larutan MgSO4 40%) IM di bokong kiri dan kana
16. Apabila pasien dicurigai mendapatkan dosis MgSO4 yang berlebihan, tanda apa yang pertama kali ditemukan a. Refleks patella menghilang b. Depresi pernafasan c. Oliguria d. Kejang e. Gawat janin Jawaban : A.Refleks patella menghilang. Pada intoksikasi magnesium sulfat, hal pertama yang akan terjadi adalah refleks patella menghilang dilanjutkan dengan depresi pernafasan hingga bisa mengakibatkan kematian. Adapun salah satu syarat pemberian magnesium sulfat yaitu tersedianya antidote untuk intoksikasi magnesium sulfat (kalsium glukonas). Diabetes melitus gestasional Ilustrasi Kasus I Ny. D, G1P0 saat ini sedang hamil dengan usia gestasi 28 minggu. Pasien mengeluh cepat haus dan lebih sering buang air kecil dibandingkan sebelum hamil. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan glukosa darah sewaktu 280 mg/dL. Tidak didapatkan riwayat diabetes melitus sebelumnya, namun pasien mengaku ayahnya didagnosis menderita diabetes melitus sejak usia 55 tahun. Soal 17. Diagnosis dari kasus di atas adalah ? a. Diabetes melitus gestasional b. Diabetes melitus tipe 2 c. Diabetes melitus tipe 1 d. Diabetes insipidus e. Intoleransi glukosa Jawaban : A. Diabetes melitus gestasional Dari anamnesis didapatkan informasi pasien memiliki gejala klasik hiperglikemia berupa cepat haus dan sering buang air kecil, dan tidak memiliki riwayat diabetes melitus baik tipe 1 maupun tipe 2, namun memiliki faktor risiko riwayat diabetes melitus di keluarga. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan gula darah sewaktu >200 mg/dL yang sesuai dengan kriteria diagnosis diabetes mellitus gestasional. 18. Tatalaksana dari diabetes mellitus gestasional yang paling tepat adalah ? a. Mempertahankan gula darah 2 jam setelah makan <200 mg/dL b. Mempertahankan gula darah puasa < 110 mg/dL c. Diet tinggi karbohidrat rendah protein d. Pemberian insulin dilakukan bila selama 4 minggu target glukosa darah tidak terpenuhi e. Pemberian insulin dimulai dengan dosis kecil yaitu 0,5-1,5 unit/kgBB/hari Jawaban : E. Pemberian insulin dimulai dengan dosis kecil yaitu 0,5-1,5 unit/kgBB/hari darah puasa <95 mg/dL. Perlu dilakukan pengaturan diet rendah karbohidrat cukup protein pada pasien Target dari tatalaksana diabetes melitus gestasional adalah glukosa darah 2 jam setelah makan <120 mg/dL dan glukosa. Insulin diberikan bila pengaturan diet selama 2 minggu tidak memenuhi target dengan dosis awal 0,5-1,5 unit/kgBB/hari. 19. Kapan sebaiknya melakukan pemeriksaan tes toleransi glukosa oral (TTGO) pada ibu hamil dengan faktor risiko diabetes melitus gestasional ? a. 14-18 minggu b. 19-23 minggu c. 24-28 minggu d. 28-32 minggu e. 33-36 minggu
Jawaban : C. 24-28 minggu Hasil pemeriksaan glukosa darah dan kadar HbA1C pada ibu hamil dengan faktor risiko yang lebih rendah dari kriteria diagnosis diabetes melitus gestasional perlu dikonfirmasi dengan melakukan pemeriksaan TTGO di usia kehamilan antara 24-28 minggu. Hemoragik Ante Partum Ilustrasi Kasus Ny. A, 35 tahun G4P3A0 dengan riwayat seksio sesarea pada kehamilan yang ketiga. Pasien saat ini sedang hamil dengan usia gestasi 36 minggu. Pasien mengeluh mengalami perdarahan berwarna merah segar tanpa rasa nyeri dari kemaluan sejak 2 jam sebelum datang ke rumah sakit. Dari pemeriksaan didapatkan uterus lunak dan tidak tegang. DJJ 140 kali/menit, kepala masih melayang dan tidak ada tanda dari ruptura uteri. Tanda-tanda vital ibu dalam keadaan stabil. Soal 20. Diagnosis dari kasus di atas adalah? a. Karsinoma serviks b. Plasenta previa c. Abruptio plasenta d. Vasa previa e. Hematuria Jawaban : B. Plasenta previa Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, didapatkan kehamilan dengan usia lanjut, multiparitas, riwayat seksio sesarea, perdarahan darah segar tanpa nyeri, dan kepala bayi belum masuk pintu atas panggul yang sesuai dengan tanda-tanda plasenta previa. 21. Perbedaan diagnosis pada solusio plasenta dan plasenta previa, pada solusio plasenta akan ditemukan: a. Perdarahan tanpa nyeri perut b. Beratnya gangguan hemodinamik sesuai dengan perdarahan yang keluar c. Nyeri perut disertai perdarahan berwarna kehitaman d. Pada ultrasound didapatkan plasenta terletak pada segmen bawah rahim e. Pada pemeriksaan palpasi mudah teraba bagian-bagian janin Jawaban : C. Nyeri perut disertai perdarahan berwarna kehitaman Perdarahan tanpa nyeri perut, beratnya gangguan hemodinamik sesuai dengan perdarahan yang keluar, dan didapatkan plasenta terletak di segmen bawah rahim pada pemeriksaan ultrasound adalah tanda-tanda dari plasenta previa. Mudah meraba bagian-bagian janin merupakan tanda dari ruptura uteri.
Interpretasi CTG Ilustrasi Kasus Ny. L, 26 tahun, G1P0 hamil 40 minggu, tunggal hidup. Pada pemeriksaan didapatkan janin presentasi kepala tunggal hidup, taksiran berat janin 3100 gram. Pada pemeriksaan dalam didapatkan panggul normal, skor pelvik 3, kepala di HI-II. Hasil pemeriksaan CTG didapatkan seperti di bawah ini.
uis Ku 22 2. Apakah k kesimpulan dari d CTG di d atas? a. CTG nnormal anteppartum b. CTG nnormal intrappartum c. CTG m mencurigkann antepartum m d. CTG aabnormal anttepartum e. CTG aabnormal inttrapartum Jawaban : A. CTG nnormal anteppartum Pada C CTG didapattkan baseline 130 dpm, variabilitas 5-25 5 dpm, didapatkan >2 2 akselerasi dalam 10 menit, tidak didapaatkan deselerrasi dan konttraksi uterus,, sesuai denggan gambarann CTG norm mal antepartum m. h pemeriiksaan CTG,, Ny. L disaarankan untu uk pulang dan d kembali kontrol sattu minggu Settelah dokter membaca hasil kem mudian. Seteelah lima haari keluar daari rumah sakkit, Ny. L m merasa nyeri perut dan lendir darahh dari kemalluan. Pada pem meriksaan diidapatkan his teratur 3 kkali dalam 10 0 menit, selaama 35 detikk, pada pem meriksaan dallam didapatkkan porsio lun nak, aksial, teebal 1 cm, peembukaan 2 cm, ketubann (+), H II. Haasil pemeriksaan CTG diidapatkan sepperti di bawaah ini.
23. Apakah interpretasi yang tepat dari CTG di atas? a. Didapatkan deselerasi dini b. Didapatkan deselerasi variabel c. Didapatkan deselerasi lambat d. Didapatkan deselerasi memanjang e. Didapatkan gambaran sinusoidal Jawaban : C. Didapatkan deselerasi lambat Pada CTG di atas didapatkan baseline 150 dpm, variabilitas 5-15 dpm, tidak didapatkan akselerasi, didapatkan deselerasi berulang yang kembalinya ke denyut jantung dasar terjadi setelah kontraksi berakhir. 24. Yang merupakan kemungkinan penyebab dari hasil CTG di atas adalah? a. Hidramnion b. Post maturitas c. Lilitan tali pusat d. Kompresi tali pusat e. Prematuritas Jawaban : B. Post maturitas Deselerasi lambat dapat disebabkan oleh beberapa kelainan, seperti kelainan hematologis (talasemia mayor), perdarahan solusio plasenta, plasenta previa), hipertensi, disfungsi plasenta (postmaturitas, kalsifikasi), diabetes melitus, dehidrasi, dan penyakit jantung maternal. Kehamilan Post Term Ilustrasi Kasus Ny. N, 25 tahun G1P0 hamil 41 minggu, datang ke puskemas dengan jarang merasakan mulas pada kehamilannya. Pasien masih merasakan gerakan anaknya. Pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan sebanyak 3 kali dan 1 kali pada dokter kandungan di awal kehamilan. Siklus haid pasien teratur dengan siklus 28 hari, berdasarkan hari pertama haid terakhir saat ini usia kehamilan sesuai dengan 41 minggu 3 hari. Dari pemeriksaan fisik didapatkan, pasien compos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 90 kali per menit, napas 20 kali per menit, suhu 36,5C. Pada pemeriksaan obstetri didapatkan TFU 36 cm, janin tunggal, presentasi kepala 2/5, punggung kanan, DJJ (+) 154 kali/menit, TBJ sekitar 2900 gram, his 1 kali dalam 10 menit selama 20 detik. Pada pemeriksaan dalam, porsio lunak, tebal 1 cm, aksial, pembukaan 1 cm. Soal 25. Bagaimana tatalaksana pasien tersebut? a. Dilakukan induksi persalinan di puskesmas b. Dirujuk ke rumah sakit untuk terminasi kehamilan c. Pertahankan kehamilan dengan perhitungan gerakan janin d. Dilakukan observasi saja di puskesmas e. Dijadwalkan operasi seksio sesaria 1 minggu kemudian Jawaban : B. Dirujuk ke rumah sakit untuk terminasi kehamilan Pasien datang dengan keluhan jarang merasakan mulas pada kehamilannya dan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis didapatkan bahwa pasien menderita kehamilan post term. Pada keadaan pasien yang datang ke puskesmas, maka lebih baik pasien untuk dirujuk ke rumah sakit untuk mendapatkan penanganan yang lebih memadai. 26. Secara umum, apa yang dapat menjadi faktor predisposisi kasus diatas? a. Anensefalus b. Merokok c. Multiparitas d. Hidrosephalus e. Sungsang Jawaban :
A. Anensefalus. Beberapa faktor resiko terjadinya pertumbuhan janin kehamilan post term adalah: Primipara, mengalami persalinan post-term di kehamilan sebelumnya, janin anensefalus dan janin laki-laki, serta diperkirakan ada predisposisi genetik juga 27. Risiko apa yang dapat terjadi pada bayinya ? a. Bayi kecil untuk masa kehamilan b. Sepsis neonatorum c. Hydrops fetalis d. Kematian perinatal e. Hyaline membrane disease Jawaban: D. Kematian maternal Bayi dari kehamilan post-term dapat mengalami penurunan sirkulasi utero-plasenter yang dapat mengakibatkan terjadinya hipoksia janin. Kondisi hipoksia ini dapat memicu penurunan pH pada darat tali pusat (asidosis), rendahnya penilaian APGAR, dan ancaman kematian perinatal. Meski demikian karena janin berada di kandungan cukup lama, terdapat kemungkinan untuk melahirkan bayi dengan ukuran yang lebih besar Persalinan Preterm Ilustrasi Kasus Ny. Z, 27 tahun, G2P1A0 hamil 30 minggu, datang ke rumah sakit dengan keluhan mulas teratur sejak 2 jam yang lalu. Lendir darah sudah keluar, sedangkan air-air yang tidak bisa ditahan belum keluar. Riwayat kelahiran sebelumnya normal dengan berat bayi 2800 gram, saat ini berusia 2 tahun. Sejak 1 bulan yang lalu pasien sering mengeluhkan keluar keputihan yang gatal, namun belum sempat diobati. Dari pemeriksaan fisik didapatkan, pasien compos mentis, berat badan 57 kg tinggi badan 157 cm. Tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 90 kali per menit, napas 20 kali per menit, suhu 37C. Status obstetri didapatkan tinggi fundus 25 cm, janin tunggal, presentasi kepala 5/5, punggung kanan, Taksiran Berat Janin 1550 gr, Denyut Jantung Janin 150 kali/menit, kontraksi 2 kali tiap 10 menit lamanya 20 detik. Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan porsio licin, ostium terbuka 2 cm, selaput ketuban (+), fluor (+) warna putih susu bergumpal dan menempel di dinding vagina. Soal 28. Apa faktor resiko yang menyebabkan kondisi tersebut di atas? a. Usia kehamilan 30 minggu b. Riwayat persalinan sebelumnya c. Merokok d. Gizi kurang e. Infeksi Jawaban : E. Infeksi Adanya fluor albus yang diderita pasien menyebabkan persalinan preterm. Proses infeksi yang terjadi pada ibu akan mengaktifkan sistem imun tubuh dengan mengeluarkan berbagai sitokin seperti interleukin dan juga Tumor Necrosis Factor (TNF) yang dapat menrangsang keluarnya prostaglandin dan/atau matrix degrading enzyme. Prostaglandin memicu uterus untuk berkontraksi dan sedangkan matrix degrading enzyme memicu terjadinya ketuban pecah dini prematur. 29. Berdasarkan gambaran klinik di atas, kemungkinan penyebab fluor albus adalah? a. Candidosis vaginalis b. Bakterial vaginosis c. Gonorrhea d. Trikomoniasis e. Klamidia Jawaban : A. Kandidosis vaginalis. Pada anamnesis, pasien mengeluhkan adanya keputihan disertai rasa gatal 1 bulan yang lalu, sedangkan pemeriksaan inspekulo didapatkan adanya fluor berwarna putih susu yang bergumpal dan menempel di dinding vagina yang merupakan tanda khas dari Candida albikans. 30. Apa yang ditemukan pada pemeriksaan mikroskopis dari swab vagina? a. Psuedohifa b. Clue cellss c. Bakteri diplococcus gram negatif intrasel d. Tampak gambaran parasit dengan flagel
e. Bakteri batang gram negatif Jawaban A. Pseudohifa Ditemukannya pseudohifa adalah merupakan ciri khas dari pemeriksaan mikroskopik kandidiasis vagina. Pada pemeriksaan penunjang kandidiasis vagina dilakukan swab vagina dan kemudian diteteskan larutan KOH 10% yang akan memberikan hasil pseudohifa dan budding yeast cell yang menjadi ciri khas dari Candida albicans. 31. Bagaimana tatalaksana pasien tersebut? a. Diberikan nifedipin per oral, deksametason per oral, dan klotrimazole topikal b. Diberikan salbutamol per oral, betametason IV, dan Ampisilin IV c. Diberikan nifedipin per oral, deksametason IM, dan klotrimazol topikal d. Diberikan terbutaline IM, deksametasone IM, dan klotrimazole oral e. Diberikan nifedipin oral, deksametason IM, dan Ampisilin IV Jawaban : C. Diberikan nifedipin per oral, deksametason IM, dan klotrimazol topikal Pasien dilakukan terapi konservatif, karena memenuhi syarat-syarat berupa usia kehamilan 30 minggu, dilatasi serviks kurang dari 3 cm, dan tidak ada tanda-tanda infeksi intra uterina. Pemberian tokolitik (nifedipin 3 x 10 mg per oral) dan pematangan paru (deksametason 6 mg IM setiap 12 jam sebanyak 4 kali ATAU betametasone 12 mg IM setiap 24 jam sebanyak 2 kali) tetap diberikan. Kemudian, untuk mengatasi infeksi jamur yang diderita pasien juga perlu diberikan anti jamur seperti mikonazol atau klotrimazol 200 mg intra vagina setiap hari selama 3 hari, ATAU Klotrimazol, 500 mg intra vagina dosis tunggal, ATAU Nistatin, 100.000 IU intra vagina setiap hari selama 14 hari. Pertumbuhan Janin Terhambat Ilustrasi Kasus Ny. F, 22 tahun G2P1A0 hamil 34 minggu, datang ke puskemas untuk memeriksakan kehamilannya. Keluhan saat kehamilan tidak ada, hanya pasien merasa bahwa perutnya tidak sebesar seperti pada kehamilannya yang pertama. Pasien sering sulit untuk makan dan juga lemas. Selama kehamilan pasien juga masih bekerja sebagai buruh cuci di rumah tangga. Riwayat sakit kronis disangkal. Siklus haid teratur dan berdasarkan hari pertama haid terakhir didapatkan usia kehamilan 34 minggu. Riwayat obstetri sebelumnya lahir normal dengan berat lahir 2600 gram, dan tidak rutin melakukan asuhan antenatal. Dari pemeriksaan fisik didapatkan, pasien compos mentis, tekanan darah 100/50 mmHg, frekuensi nadi 88 kali per menit, napas 18 kali per menit, suhu 36,5C. BB 50 Kg, TB 148cm (keterangan dari pasien BB sebelum kehamilan 45 Kg). Konjungtiva anemis, pemeriksaan obstetri TFU sepertiga antara pusar dengan prosessus xyphoideus, DJJ(+), gerakan janin masih terasa. Soal 32. Penyebab terjadinya diagnosis pada pasien di atas? a. Kesalahan dalam menghitung HPHT b. Gizi kurang c. Kesalahan dalam memeriksa TFU d. Riwayat obstetri sebelumnya e. Tidak melakukan asuhan antenatal yang rutin Jawaban : B. Gizi kurang Faktor yang menyebabkan diagnosis di atas adalah riwayat gizi kurang pada ibu yang menyebabkan pertumbuhan janin terhambat. Hal ini didasari atas riwayat pasien yang tidak suka makan selama kehamila, dan diperberat dengan intensitas pekerjaan pasien yang cukup berat selama kehamilan. Hal ini dapat menimbulkan sebuah dugaan bahwa terjadi ketidakseimbangan antara intake makanan dengan energy expenditure. Data lain yang perlu diwaspadai juga adalah BB di dalam kehamilan yang hanya mengalami peningkatan sebesar 5Kg selama kehamilan. 33. Bagaimana tatalaksana pasien tersebut? a. Rujuk pasien b. Kontrol kembali minggu depan c. Istirahat cukup d. Makan makanan tinggi protein e. Induksi persalinan Jawaban
A. Rujuk pasien Kondisi pasien di atas, pasien seharusnya dirujuk ke rumah sakit. Perlu dilakukan penilaian terhadap kesejahteraan janin mengingat ada kecurigaan yang kuat bahwa bayi kemungkinan mengalami pertumbuhan janin yang terhambat. Hal ini kemungkinan diakibatkan oleh karena ibu tidak berhasil mensuplai zat-zat nutrisi yang sangat dibutuhkan untuk pertumbuhan janin in utero. Pertumbuhan janin terhambat dapat terlihat jika terdapat diskrepansi antara taksiran berat janin saat ini dengan berat badan yang seharusnya dicapai di usia kehamilan tersebut. DISTOKIA Ilustrasi kasus Ny. Budi, 30 tahun, G3P2 hamil 40 minggu, kiriman dari bidan dan datang ke Puskesmas tanggal 7 Oktober 2013. Pasien dirujuk dengan presentasi muka. Pasien mengaku dengan usia kehamilan 9 bulan. Pasien teratur memeriksakan kandungannya di Bidan, pasien belum pernah di USG sebelumnya. Ketuban pecah terjadi 2 jam yang lalu. Dan merasa mulas-mulas. Tidak ada riwayat penyakit dahulu tentang hipertensi dan diabetes. Riwayat kehamilan sebelumnya melalui partus pervaginam. Soal 34. Apakah langah selanjutnya yang perlu di lakukan pada pasien ini? a. Melakukan pemeriksaan fisik b. Melakukan pemeriksaan dalam c. Melakukan pemeriksaan kardiotokografi d. Melakukan pemeriksaan ultrasonografi e. Melakukan pemeriksaan laboratories Jawaban : A. Melakukan pemeriksaan fisik. Pada pemeriksaan fisik, Tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 80x/menit, respirasi 24x/menit, suhu 36.70C. pada status obstetrik, Tinggi fundus 26 cm, punggung kanan, presentasi kepala 2/5, Denyut jantung janin 148x/menit. Pada pemeriksaan dalam, porsio lunak, anterior, pembukaan 8 cm, dan teraba mulut dan dagu bayi pada sisi kiri posterior dan pada hodge III. 35. Apakah diagnosis yang paling tepat pada kasus ini ? a. Fase aktif dengan presentasi muka anterior b. Fase aktif dengan presentasi muka posterior persisten c. Fase aktif dengan presentasi kepala d. Fase aktif dengan presentasi sungsang e. Fase aktif dengan presentasi dahi Jawaban : B. fase aktif dengan presentasi muka posterior persisten. Presentasi muka di diagnosis melalui pemeriksaan dalam dan palpasi adanya bagian muka, seperti mulut, dan dagu. 36. Apakah nama diameter dari diagnosis pada kasus diatas ? a. Mentooccipitalis b. Occipitofrontalis c. Suboccipitobregmatika d. Biparietaldiameter e. Occipito bregmatika Jawaban : A. mentoocipitalis. Pada presentasi muka, posisi kepala hiperekstensi sehingga oksiput (occipital) mendekati dengan punggung janin, dan dagu ( mentum) dapat diraba.
Gaambar. Presenntasi muka 37 7. Berapakaah panjang diameter d daari jawaban nomor 3 ? a. 9.5 cm m b. 12.5cm m c. 11.5 ccm d. 10.5 ccm e. 8.5 cm m Jawaban:: B. 12.5 cm
Gambar .K Kepala janin 38.. Setelah ob bservasi selaama 2 jam, pembukaan n serviks su udah lengka ap, muka berada padaa hodge III--IV, dagu berada pad da bagian posterior, apakah rencan na berikutnya?
a. Persalinan pervaginam b. Seksio cesarean c. Induksi oksitosin d. Extraksi forceps e. observasi Jawaban : B. Seksio sesarea. Apabila dalam pengamatan kala II selama beberapa jam dagu tidak menunjukan gejala akan memutar kedepan (posisi mentooposterior persistens) maka, sebaiknya dilakukan seksio sesar. KEHAMILAN GANDA Ilustrasi kasus Ny. Maimunah, usia 32 tahun, sedang hamil dengan usia kehamilan 37 minggu, datang dengan keluhan mules-mules mau melahirkan. Kehamilan ini adalah kehamilan kedua dengan kehamilan sebelumnya normal. Kehamilan yang sekarang dirasakan lebih besar dari sebelumnya. Pasien tidak mengeluh nyeri ulu hati, dan pusing. Gerakan janin aktif. Tidak ada yang penyakit dahulu dan keluarga. Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah pasien 120/80 mmHg, Nadi 90x/menit, pernafasan 24x/ menit, suhu 36.40C. pada status obstetrik didapatkan Tinggi Fundus Uteri 42 cm, teraba 3 bagian besar, dan denyut jantung janin didengar 142x/menit dan 136x/ menit, his 2x/10 menit/25 detik Soal 38. Apakah diagnosis yang paling mungkin pada kasus ini? a. kehamilan dengan janin sungsang b. kehamilan ganda c. kehamilan mola d. kehamilan dengan janin lintang e. Kehamilan dengan janin makrosomia Jawaban : B. Kehamilan ganda Diagnosis kehamilan ganda pada pasien ini dapat dipertimbangkan karena perasaan subjektif pasien yang merasakan kehamilannya lebih besar dari biasa. Pada pemeriksaan didapatkan tinggi fundus yang tinggi dibandingkan dengan usia kehamilan, teraba 3 bagian besar dan terdengar 2 detak jantung janin di 2 tempat yang berbeda. Kehamilan ganda ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih. 39. Apakah kemungkinan faktor predisposisi dari kasus ini ? a. Usia ibu > 30 tahun b. Merokok c. hipertensi d. Diabetes melitus e. Kontrasepsi hormonal Jawaban : A. Usia >30 tahun. Faktor Predisposisi untuk terjadinya kehamilan ganda adalah : • Usia ibu > 30 tahun • Konsumsi obat untuk kesuburan • Fertilisasi in vitro • Faktor keturunan
40. Apabila saat pemeriksaan luar didapatkan 2 benda bulat dan keras, dan selanjutnya dari periksa dalam didapatkan pembukaan serviks 5 cm, selaput amnion utuh, teraba kepala di atas panggul dan masih dapat didorong ke atas. Apa yang sebaiknya dilakukan? a. Rujuk pasien ke RS b. Persalinan spontan c. Pecahkan ketuban d. Observasi e. Pasien dipulangkan Jawaban : A. Rujuk pasien ke RS
Pemeriksaan mendapatkan bahwa pasien sudah berada dalam fase aktif dengan pembukaan 5cm. Pasien dengan kehamilan ganda presentasi kepala-kepala. Namun yang perlu diwaspadai adalah kepala bayi kedua-duanya masih berada di atas pintu atas panggul. Hal ini dapat menjadi pertanda bahwa kedua kepala bayi mengalami “collision” sehingga dapat menghambat turunnya kepala. Kondisi ini tentu cukup riskan, karena kontraksi sudah ada dan ada ancaman ketuban pecah yang dapat diikuti dengan prolaps tali pusat, karena kepala masih berada di atas pintu atas panggul. Untuk itu pasien harus segera dirujuk ke RS. 41. Di rumah sakit, pada pemeriksaan ultrasonografi didapatkan jenis kelamin kedua janin adalah laki-laki, plasenta diamnion monokorion. Salah satu janin menunjukkan gambaran oligohidramnion dan tampak lebih kecil dibandingkan janin yang lain. Berdasarkan temuan diatas, apakah kondisi yang mungkin terjadi pada bayi dengan berat badan lebih kecil? a. Congestive heart failure b. Anemia c. Hypervolemia d. Polycythemia e. Hydramnios Jawaban : B. Anemia Pada kehamilan ganda, dengan plasenta monokorion, dapat terjadi kondisi “twin to twin transfusion syndrome” . Pada sindroma ini, terdapat komunikasi atau anastomosis antara kedua janin. Terdapat aliran atau tranfusi darah dari satu janin ke yang lain. Janin yang merupakan donor, akan menjadi anemic, dan mungkin terjadi pertumbuhan janin terhambat dan oligohidramnion. Janin resipien dapat berkembang menjadi hidramnion, hypervolemia, hipertensi, polisitemia, dan penyakit jantung kongestif. PARTOGRAF Partograf harus digunakan : Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan merupakan elemen penting dari asuhan persalinan. Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat (rumah, puskesma, klinik bidan swasta, rumah sakit, dll). Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya ( spesialis obstetric, bidan, dokter umum, residen dan mahasiswa kedokteran). KOMPONEN PARTOGRAF Komponen partograf pada dasarnya dibagi 3 bagian utama, yaitu : 1. Komponen menilai kondisi janin 2. Komponen untuk menilai kemajuan persalinan 3. Komponen untuk menilai kondisi Ibu. Partograf WHO sudah dimodifikasi agar lebih sederhana dan lebih mudah digunakan. Fase laten dihilangkan dan pengisian partograf dimulai pada fase aktif ketika pembukaan serviks sudah mencapai 4 cm. Sebuah contoh partograf disertakan disini (Gambar). Partograf tersebut diperbesar ke ukuran seharusnya sebelum digunakan. Catat hal-hal berikut didalam partograf: Informasi Pasien: Isi nama pasien, gravida, para, nomor registrasi di rumah sakit, tanggal dan jam masuk serta jam berapa ketuban pecah. Denyut Jantung Janin : Catat setiap setengah jam. Cairan Ketuban: Catat warna air ketuban setiap kali pemeriksaan dalam: U : selaput ketuban utuh J : Selaput ketuban pecah, cairan ketuban jernih M : Cairan ketuban bercampur mekonium D : Cairan ketuban bercampur darah K : kering Penyusupan : 1: Sutura beradu 2: Sutura tumpang tindih tapi bisa dipisahkan 3: Sutura tumpang tindih dan tak bisa dipisahkan
Pem mbukaan S Serviks: Din nilai pada saaat melakukaan pemerikssaan dalam dan diberi tanda t (X). Mulai M pengiisian pada parrtograf saat pembukaan p 4 cm. aris Waspad da : Garis inii dimulai padda saat pembbukaan servikks 4 cm hinggga titik pemb bukaan lengkkap yang dip perkirakan Ga den ngan laju 1 ccm per jam. aris Bertindaak : Paralel dan d 4 jam kee sebelah kannan garis wasspada Ga nurunan diinilai melalu ui palpasi abdomen: Mengacu M paada bagian kepala k (dibaagi menjadi 5 bagian) yang y bisa Pen dip palpasi diatass simfisis puubis; dicatat dengan lam mbang lingkaaran (O) setiiap melakuk kan pemerikssaan dalam. Pada 0/5, sin nciput (S) berrada pada tinngkat simfisiss pubis.
aktu: menyaatakan berapaa lama penannganan sejakk pasien diterrima Wa m: catat jam sesungguhnnya Jam ontraksi: lakkukan palpassi untuk hituung banyaknnya kontrakssi dalam 10 menit dan lamanya. Laama kontrakksi dibagu Ko dallam hitungann detik: <20 detik, d 20-40 detik, dan >440 detik ksitosin: cataat jumlah okssitosin pervoolum cairan in nfus serta jum mlah tetes peermenit. Ok bat- obatan llain yang diiberikan dan n cairan IV Ob Catta semua pem mberian obatt-obatan tam mbahan dan attau cairan IV V dalam kotak yang sesuaai dengan kolom waktuny ya. adi: tandai deengan titik beesar. Na kanan darah: tandai denngan anak paanah Tek hu tubuh Suh otein, aseton n, volum uriin: catat setiaap ibu berkem mih Pro ka ada temuann yang melinntas ke arah kanan k dari gaaris waspadaa, petugas keesehatan haru us segera mellakukan tinddakan atau Jik meempersiapkann rujukan yanng tepat.
Gaambar . Partoograf WHO yang sudah h dimodifika asi (Gambarr C-10) ustrasi kasuss Ilu Ny. N,, 23 tahun, G1P0A0 haamil 38 minggu, datang ke puskesm mas pada tan nggal 20 marret 2002 pukkul 13.00. den ngan keluhann mulas-mullas dan mauu melahirkann yang dirasakan sejak pukul p 05.00, kontraksi tteratur, Geraakan janin akttif, belum keluar air air, lendir l darah (-). ( n 90 x/ menit, m nafas 24 2 x/ menit, suhu 36,8. Tidak ada Pada pemeriksaan status fisik, tekanan daraah 120/80 , nadi edeema pada tunngkai. Pada pemeriksaann status obsttetrik didapaatkan TFU 34 cm, pungg gung kiri, jannin tunggal presentasi kep pala 4/5, Deenyut jantun ng janin 148xx/ menit, Hiis 2x/10’/25””. Pada pem meriksaan dallam didapatkkan porsio lu unak, arah antterior, pembbukaan 3 cm m , tidak adda molase, ketuban utuuh. Pemerikksaan laborattorium Hb 11,2 gr/dl, urinalysis prooteinurea (–) dan aseton (-). ( Jumlah urine u 200 cc. bservasi denyyut jantung jaanin, kontrasskis dan denyyut jantung ibbu dapat diliihat pada tabel berikut. Ob
waktu
His
Denyut jantung ibu
13.30 14.00 14.30
Denyut jantung janin 150 dpm 146 dpm 148 dpm
2x/10’/25” 3x/10’/35” 3x/10’/35”
88x/m 86x/m 88x/m
15.00
150dpm
3x/10’/35”
84 x/m
15.30 16.00 16.30 17.00 17.30 18.00 18.30
150 dpm 148 dpm 150 dpm 148 dpm 146 dpm 150 dpm 148 dpm
4x/10’/30” 4x/10’/30” 4x/10’/45” 4x/10’/45” 4x/10’/45” 5x/10’/45” 5x/10’/45”
88 x/m 90 x/m 88 x/m 84 x/m 88 x/m 90 x/m 90 x/m
Jawaban
Ditemukan Ketuban sudah pecah TD 120/80 mmHgPemeriksaan luar penurunan kepala 3/5 Vt: porsio lunak,anterior, pembukaan 6 cm, ketuban (-) warna jernih, kepala H IIIII, molase (-) diuresis 100 cc, protein urea(-)
Temperatur 36.8, urin 150 cc
Pada pukul 19.00, pasien ingin meneran. Pada pemeriksaan menunjukkan bahwa Tekanan darah 120/70 mmHg, temperature 37 dan nadi 80x/menit. His 5 kali / 10 menit, / 45 detik, denyut jantung janin 134x/menit, penurunan kepala 1/5. Dari pemeriksaan dalam didapatkan, pembukaan lengkap, tidak ada penyusupan kepala janin, selaput ketuban (-) dan kepala di hodge III-IV Pasien dipimpin meneran. Lima menit kemudian dilahirkan bayi laki-laki spontan, dengan berat lahir 3000 gram dan panjang 49 cm, skor Apgar 9/10. Manajemen aktif kala tiga dilakukan, plasenta dilahirkan lengkap 5 menit kemudian. Didapatkan ruptur perineum gr I tanpa perdarahan aktif. Total perdarahan +200 cc. Soal 42. Isilah hasil pemeriksaan dan obeservasi pasien diatas kedalam partograf !
No. Keterangan 1 Mengisi Identitas pasien 2 Memulai pengisian berdasarkan tilik pertolongan pembukaan dan garis waspada 3 Mengisi data pemantauan janin dengan benar a. Denyut jantung janin b. Ketuban c. Molase kepala janin 4 Mengisi data pemantauan kemajuan persalinan dengan benar : A. Pembukaan serviks B. Penurunan kepala C. Kontraksi uteru s 5 Mengisi data kondis ibu dengan benar a. Tekanan darah b. Nadi c. Suhu d. Urin Nilai total
0
1
2
Nilai maks 1 2 2
2 Daftar checklist penilaian 2
9
DA AFTAR PUS STAKA BUKU U SAKU, PEL LAYANAN KESEHATA AN IBU DI FASILITAS KESEHATA AN DASAR R DAN RUJU UKAN, ed pertam ma, 2013.
uhan Persallinan Normaal Asu
Ilu ustrasi Kasus Seeorang wanitaa, 21 tahun hamil h 39 minnggu datang dengan d keluhhan mulas-m mulas sejak 12 jam sebeluum masuk ruumah sakkit. Pasien merasa sudah keluar k air daari vagina. Aiir berwana bening, b keabuu-abuan, dann bercampur darah. d Pasienn meengaku ini meerupakan ham mil yang perrtama. Kontrol kehamilann teratur dilakukan di biddan dan dokteer. da pemeriksaaan fisik, tekkanan darah 130/90 1 mmH Hg, frekuensii nadi 100 kaali per menit, frekuensi naapas 20 kali per Pad meenit, suhu tubbuh 37C. Daari hasil vagiinal touche, pembukaan p l lengkap, ketuuban sudah pecah, p presenntasi kepala. Selain itu,, didapatkan denyut jantuung janin 1477 kali per meenit. al Soa 3. Kapan dillakukan pim mpinan men neran pada pasien p terseb but? 43 a. Ibu meerasa ada dorrongan kuat meneran b. Pembuukaan sudah lengkap c. Pembuukaan lengkaap dan kepalaa di hodge IIII-IV d. Kepalaa bayi di intrroitus vaginaa e. Kepalaa bayi sudah meregang vulva v 5cm Jawabann : E. Kepaala bayi sudahh meregang vulva v 5 cm Pimppinan meneraan dilakukan ketika kepalla sudah crow wning, yaitu kepala sudaah meregang vulva 5cm.
4. Obat apa yang haruss disiapkan dalam d manaagemen aktiif kala III pa ada kasus teersebut? 44 a. Oksitoosin b. Lidokaain c. Metileergometrin d. MgSO O4 e. Misopprostol Jawaban : A. Oksitoosin Oksitoosin perlu dissiapkan kareena akan digu unakan saat kala k III. Lido okain blm ten ntu digunakaan karena tidak semua persallinan akan terrjadi robekann sehingga harus h dilakukkan penjahitaan dengan pemberian 45 5. Disebut aapakah jika terdapat rob bekan padaa vagina hinggga mencap pai otot bulb bokavernosu um dan otot perineum m tranversal superfisial?? a. Rupturr grade I b. Rupturr grade II c. Rupturr grade III a d. Rupturr grade IIIB e. Rupturr grade IV Jawaban : B. Ruptuur grade II Ruptuur grade II ad dalah robekann pada jalan lahir yang meliputi m mukoosa vagina, otot o bulbokavvernosum daan otot perineeum transversal superficialis
46. Jenis benang yang dapat anda gunakan untuk melakukan repair rupture perineum grade II pada kasus di atas? a. Silk 2-0 b. Chromic cat gut no 1 c. Nylon 2-0 d. Polyglicolic acid 2-0 e. Prolene 2-0 Jawaban : D. Polyglicolic acid 2-0 Repair perineum menggunakan benang ukuran 2-0 atau 3-0 yang bersifat diserap. Dari pilihan diatas benang yang diserap hanya chromic cat gut dan polyglicolic acid. Ukuran yang sesuai hanya disebutkan pada polyglicolic acid.
Daftar Tilik Asuhan Persalinan Normal
No 1
II 2
3 4 5 6 III 7
8 9
10
IV 11
12 13
Keterangan Mendengar, melihat dan memeriksa gejala dan tanda Kala Dua Ibu merasa ada dorongan kuat menekan Ibu merasa regangan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina Perineum tampak menonjol Vulva dan sfinger ani membuka Menyiapkan Pertolongan Persalinan Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi. Menggelar kain di atas perut ibu, tempat resusitasi dan ganjal bahu bayi Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set Pakai celemek plastik Lepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering Pakai sarung tangan DTT untuk melakukan periksa dalam. Masukan Oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tan gan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hatihati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DT T. • Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang. • Buang kapas atau kasa pembersih (terkonrasminasi) dalam wadah yang tersedia. • Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5% langkah #9). Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sar ung tangan kedalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi uterus untuk memastik an bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/menit) • Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal • Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil hasil penilaian serta asuhan Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya. • Tunggu hingga rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenya manan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada • Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk me ndukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (Bila ada rasa ingin meneran da terjadi kontrakasi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran :
14 V 15 16 17 18 VI 19
20
21 22
23
24 VII 25
26
Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbar ng terlentang pada waktu yang lama). Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi. Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai. Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 j m) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida) Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) diperut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI Lahirnya Kepala Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 56 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernapas cepat dan dangkal. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bay Jika tali pusat melilit leher secar kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong diantara dua klem tersebut Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan Lahirnya Bahu Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu un uk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal un uk melahirkan bahu belakang Lahirnya Badan dan Tungkai Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu untuk menyanggah k epala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki danpegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya). PENANGANAN BAYI BARU LAHIR Lakukan penilaian (selintas): Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan? Apakah bayi bergerak dengan aktif? Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megapmegap segera lakukan tindakan resusitasi ( langkah 25 ini berlanjut ke langkah-langkah prosedur resusitasi bayi baru lahir dengan asfiksia) Keringkan dan posisikan tubuh bayi diatas perut ibu
27 28
29
30
31
32
33 VII I 34 35 36 37
Keringkan bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya (tanpa member sihkan verniks) kecuali bagian tangan Ganti handuk basah dengan yang kering Pastikan bayi dalam kondisi mantap diatas perut ibu. Periksa kembali perut ibu untuk memastikan tak ada bayi lain dalam uterus (hamil tung gal). Beritahukan pada ibu bahwa penolong akan menyuntikan oksitosin (agar uterus berkontr ksi baik). Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit (intramuskuler) di 1 3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin). Dengan menggunakan klem, jepit tali pusat (2 menit setelah bayi lahir) pada sekitar 3 m dari pusar (umbilikus) bayi. Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem pertama. Pemotongan dan pengikatan tali pusat Dengan satu tangan, angkat tali pusat yang telah dijepit kemudian lakukan pengguntingan tali pusat (lindungi perut bayi) diantara 2 klem tsb. Ikat tali pusat dengan benang DTT /steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kem bali benang kesisi berlawanan dan lakukan ikatan kedua menggunakan dengansimpul k unci Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan Tempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dada-perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari posisi puting payudara ibu. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi dikepala bayi PENATALAKSANAAN AKTIF KALA TIGA Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit (intramuskuler) di 1 3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin). Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendetek i, tangan lain menegangkan tali pusat. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang – atas (dorso-kranial) secara hatihati (untukmencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 3040 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur diatas. Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untu k melakukan stimulasi puting susu. Mengeluarkan Plasenta
38
39
40
XI 41 42
X 43 44
45 46
47
Lakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai kemudian ke arahatas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 510 cm dari vulva dan lahirkan plasenta Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat: 1. Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM 2. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh 3. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan 4. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya 5. Segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelahbayi lahir 6. Bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkanplasenta pada wadah yang telah disediakan Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melaku an eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal Rangsangan Taktil (Masase) Uterus Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapa k tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembuthingga uterus berkontraksi (fundus terasa keras) Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil/masase Menilai Perdarahan Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban l engkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laser si menyebabkan perdarahan Bila ada robekan yang menimbulkan pardarahan aktif, segera lakukan Melakukan Asuhan Pasca Persalinan Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit ibubayi (di dada ibu paling sedikit 1 jam) Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 1015menit. Bayi cukupmenyusu dari satu payudara Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil m nyusu Lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitami K1 1 mg intramuskuler di paha kiri anterolateral setelah satu jam kontak kulit ibu-bayi Berikan suntikan imunisasi Hepatitis B (setelah satu jam pemberian vitamin K1 ) di pa a kanan anterolateral. Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan. Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dala m satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu. Evaluasi Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan
48 49 50
51
52 53 54 55 56 57 58
59
Setiap 15 menit pada satu jam pertama pascapersalinan Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri Ajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pascapersalinan Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal Periksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (4060 kali /menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5) KEBERSIHAN DAN KEAMANAN Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai Bersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan d arah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk mem beri ibu minuman dan makanan yang diinginkannya Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5% Celupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam kelu r dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit Cuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan dengan ti sue atau handuk yang kering dan bersih. Dokumentasi Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala V
Ketuban Pecah Dini Ilustrasi Kasus Seorang wanita, 27 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan keluar air-air dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu. Air berwarna bening keabu-abuan dan dirasakan keluar secara tiba-tiba, darah (-). Pasien mengaku sedang hamil usia 36 minggu. 2 bulan yang lalu saat pasien kontrol kehamilan, dokter mengatakan pasien mengalami infeksi di kemaluan. Pasien kemudian diberikan obat antibiotik. Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok Soal 47. Pemeriksaan apa yang menunjukkan adanya ketuban pecah pada kasus di atas ? a. pH vagina 3,5 b. pH vagina 4,5 c. Tes lakmus biru menjadi merah d. Adanya gambaran bakteri gram negatif pada pemeriksaan mikroskopis e. Tes Ferning positif
Jawaban : E. Tes Ferning positif Ketuban pecah dini dapat diketahui dengan pemeriksaan penunjang. Seperti tes ferning positif (ditemukan gambaran pakis pada pemeriksaan mikroskopis), ph menjadi menjadi basa/tes nitrazin positif (kertas lakmus merah menjadi biru). 48. Tatalaksana apa yang dapat anda lakukan untuk kasus diatas? a. Eritromisin 4x250 mg b. Dexamethasone 2 x 6 mg c. Rujuk ke fasilitas yang memadai d. Metronidazol 3 x 500 mg e. Tokolitik Jawaban : C. Rujuk ke fasilitas yang memadai Pasien harus dirujuk ke fasilitas yang memadai karena umur kehamilan 36 minggu dan setting kasus pada puskesmas. Di fasilitas memadai, nantinya dokter spesialis obgin akan menentukan apakah pasien ini akan dilahirkan atau tidak, dan harus dipersiapkan NICU.
49. Apa faktor predisposisi ketuban pecah dini pada kasus tersebut? a. Genetik b. Obesitas c. Merokok d. Hipertensi e. Diabetes Mellitus Jawaban : C. Merokok Faktor predisposisi ketuban pecah dini adalah riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya, infeksi traktus genital, perdarahan antepartum, dan merokok. 50. Kondisi yang menunjukkan adanya infeksi intrauterine pada kasus di atas adalah a. Leukosit darah ibu 14.000/mm3 b. LEA (+) 2 c. Leukosit urin 30-50/LPB d. Denyut jantung janin menjadi 170 dpm saat his e. Air ketuban hijau encer Jawaban : B. LEA (+) 2 LEA (+) 2 merupakan indikasi adanya infeksi intrauterine. Pada ibu hamil, nilai leukosit yang menunjukkan adanya infeksi adalah > 15.000/mm3. Air ketuban hijau keruh merupakan tanda infeksi. Leukosit urin yang meningkat bukan merupakan tanda infeksi intrauterine.
Perdarahan Post Partum Ilustrasi kasus : Seorang wanita usia 29 tahun, P1, dirujuk dengan perdarahan pasca persalinan. Pasien melahirkan spontan 1 jam yang lalu ditolong oleh bidan, lahir bayi 3800 gram AS 9/10, plasenta lahir lengkap. Setelah plasenta lahir terdapat perdarahan pervaginam, pasien dirujuk ke Puskesmas. Perdarahan kurang lebih 2 kain. Persalinan timbul spontan (tanpa induksi). Tidak ada riwayat manual plasenta. Sudah diberikan oksitosin 10 IU intramuskular. Tidak ada riwayat perdarahan spontan sebelumnya dan riwayat obat-obatan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 120 x/menit, pernafasan 24 x/menit, konjungtiva pucat dan akral dingin. Berat badan pasien adalah 70 kg. Pada pemeriksaan obstetri didapatkan TFU 2 jari di atas pusat dan kontraksi buruk. Pada pemeriksaan genitalia tidak terdapat robekan serviks dan vagina. Pertanyaan
:
51. Apa kemungkinan penyebab perdarahan per vaginam pada pasien ini? a. Retensio plasenta b. Robekan jalan lahir c. Atonia uteri d. Inversio uteri e. Sisa plasenta Jawaban : C. Atonia uteri Penilaian pasien perdatahan pasca salin harus mencoba mencari etiologi perdarahan berdasarkan 4T (tone,tissue,tear dan trombin). Pada pasien di atas ditemukan kontraksi uterus yang buruk dan fundus 2 jari di atas pusat. Sesuai dengan atonia uteri. 52. Apa tatalaksana awal yang harus segera dilakukan? a. Pasang infus RL dengan 20 unit oksitosin b. Berikan ergometrin 0.2 mg IM c. Kompresi bimanual interna d. Kompresi bimanual eksterna e. Resusitasi cairan Jawaban : E. Resusitasi cairan Pasien datang dengan kondisi syok hipovolemik sehingga hal pertama yang dilakukan adalah resusitasi cairan untuk mempertahankan perfusi jaringan 53. Berapa perkiraan kehilangan darah yang diperkirakan terjadi pada kasus di atas a. 400 cc b. 600 cc c. 1500 cc d. 2000 cc e. 2500 cc Jawaban : C. 1500 cc Berat badan pasien adalah 70 kg, dengan perkiraan volume darah 4900 cc. Bila pasien datang dengan keadaan syok maka kehilangan darah diperkirakan adalah 30% = 1470 cc ≈ 1500 cc 54. Dengan perkiraan perdarahan yang terjadi, berapa cairan yang akan diberikan sebagai langkah resusitasi ? a. 600 cc b. 1200 cc c. 1800 cc d. 3600 cc e. 4500 cc Jawaban : E. 4500 cc Langkah awal resusitasi adalah memberikan cairan kristaloid sebanyak 3x estimasi kehilangan darah sehingga cairan yang harus diberikan adalah 4500 cc 55. Apa yang akan anda lakukan apabila pasien tetap perdarahan pasca dilakukan kompresi bimanual interna ? a. Tranfusi Whole blood untuk mengatasi kehilangan darah b. Tranfusi PRC disertai FFP untuk mengatasi gangguan koagulasi c. Melakukan pemasangan kateter folley 24 intrauterin d. Merujuk pasien untuk dilakukan laparotomi e. Merujuk pasien dengan melakukan kompresi bimanual eksterna Jawaban : E. Merujuk pasien dengan melakukan kompresi bimanual eksterna
Sebagai layanan primer, apabila pasien tetap perdarahan setelah dilakukan kompresi bimanual interna maka sikap utama adalah merujuk pasien. Namun untuk mengurangi perdarahan yang dapat terus berlanjut maka saat merujuk perlu disertai tindakan kompresi bimanual eksterna atau pemasangan kondom kateter. Kompresi Bimanual Ilustrasi Kasus Seorang wanita usia 29 tahun, P1, dirujuk dengan perdarahan pasca persalinan. Pasien melahirkan spontan 1 jam yang lalu ditolong oleh bidan, lahir bayi 3800 gram AS 9/10, plasenta lahir lengkap. Setelah plasenta lahir terdapat perdarahan pervaginam, pasien dirujuk ke Puskesmas. Perdarahan kurang lebih 2 kain. Persalinan timbul spontan (tanpa induksi). Tidak ada riwayat manual plasenta. Sudah diberikan oksitosin 10 IU intramuskular. Tidak ada riwayat perdarahan spontan sebelumnya dan riwayat obat-obatan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 120 x/menit, pernafasan 24 x/menit, konjungtiva pucat dan akral dingin. Berat badan pasien adalah 70 kg. Pada pemeriksaan obstetri didapatkan TFU 2 jari di atas pusat dan kontraksi buruk. Pada pemeriksaan genitalia tidak terdapat robekan serviks dan vagina.
4.
5.
No. Daftar Tilik Kompresi Bimanual Persiapan pasien 1. Persiapan tindakan medik (informed consent) Beritahu pada ibu apa yang akan dikerjakan dan berikan kesempatan untuk mengajukan pertanyaan Berikan dukungan emosional Memberitahu suami atau keluarga terdekat akan kondisi ibu dan tindakan yang akan dilakukan 2. Posisi litotomi 3. Pastikan kembali kelengkapan alat dan kondisi pasien 4. Penerangan yang cukup 5. Tempat yang hangat Pencegahan infeksi sebelum tindakan 1. Kenakan pelindung pribadi 2. Cuci tangan 3. Keringkan tangan dan gunakan sarung tangan panjang disinfektan tingkat tinggi atau steril Kompresi Bimanual Interna 1. Dengan lembut masukan tangan (dengan menyatukan kelima ujung jari) ke introitus vagina dan kedalam vagina ibu. 2. Periksa vagina dan serviks (jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri, mungkin uterus tidak akan berkontraksi secara penuh) 3. Ubah tangan tersebut menjadi kepalan tinju dan letakkan kepalan tangan pada forniks anterior. Tekan dinding anterior uteri (usahakan seluruh dataran punggung jari telunjuk hingga kelingking menyentuh fornik anterior), sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan kuat dinding belakang uterus kearah kepalan tangan dalam. Tetap berikan tekanan pada uterus dengan kedua tangan secara kuat sampai perdarahan berhenti dan uterus berkontraksi. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam dinding uterus dan merangsang miometrium untuk berkontraksi Evaluasi Keberhasilan : Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI selama 2 menit, kemudian perlahan – lahan keluarkan tangan dari dalam vagina pantau kondisi ibu selama kala IV. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa perineum, vagina dan serviks apakah ada laserasi di bagian tersebut. Segera lakukan penjahitan jika ditemukan
laserasi Jika kontraksi uterus tidak terjadi dalam waktu 5 menit, lanjutkan langkah berikut Kompresi Bimanual Eksterna 1. Ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksternal (KBE) sementara penolong melanjutkan dengan langkah– langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya : a. Mencuci tangan pada larutan klorin 0,5% dan melepaskannya b. Menggunakan sarung tangan steril c. Berikan ergometrin 0,2 mg IM d. Pasang infus (RL) dengan 20 unit oksitosin 2. Tekan dinding perut bawah untuk menaikkan fundus uteri agar telapak tangan kiri dapat mencakup dinding belakang uterus. 3. Pindahkan posisi tangan kanan sehingga telapak tangan kanan dapat menekan korpus uteri bagian depan 4. Tekan korpus uteri dengan jalan mendekatkan telapak tangan kiri dan kanan dan perhatikan perdarahan yang terjadi. 5. Bila perdarahan berhenti, pertahankan posisi tersebut hingga uterus dapat berkontraksi dengan baik. Serta lanjutkan ke langkah berikut. Dekontaminasi dan pencegahan infeksi pasca tindakan 1. Perhatikan tanda vital, perdarahan dan kontraksi uterus tiap 10 menit dalam 2 jam pertama 2. Tuliskan hasil tindakan dan instruksi perawatan lanjutan, jelaskan dan serahkan pemantauan dan status pada petugas 3. Beritahukan kepada pasien dan keluarganya tentang tindakan dan hasilnya serta perawatan lanjutan yang masih diperlukan 4. Dokumentasikan tindakan yang dilakukan 5. Namun apabila KBE, perdarahan belum berhenti, lakukan inform consent untuk perujukan
KONTRASEPSI Ilustrasi kasus Seorang perempuan 25 tahun, melahirkan anak pertama dengan persalinan spontan 2 bulan yang lalu. Datang ke poli klinik untuk konsultasi penggunaan kontrasepsi yang tepat. Saat ini pasien menyusui ekslusif. Pasien bekerja sebagi karyawan dan berencana untuk menunda kehamilan hingga 4 tahun kedepan. Pasien ingin tetap mendapatkan siklus menstruasi secara teratur. Pasien tidak ada riwayat radang panggul sebelumnya. Riwayat berganti pasangan disangkal Pemeriksaan fisik dan ginekologi dalam batas normal. Soal 56. Apakah pilihan kontrasepsi yang paling tepat pada pasien ini? a. LNG AKDR b. SUNTIK KOMBINASI c. IMPLAN NET-EN d. AKDR e. DMPA PROGESTIN Jawaban D. AKDR. Adapun pilihan kontrasepsi yang dapat diberikan kepada pasien dengan riwayat persalinan normal sejak 2 bulan yang lalu, adalah kontyrasepsi dalam lahir (AKDR) dan progestin. Mengingat pemasangan AKDR tidak dapat mempengaruhi proses laktasi dalam oleh ibu. Ditambah lagi dengan keinginan pasien untuk menunda kehamilan hingga 4 tahun dan ingin tetap mendapatkan mentruasi secara teratur sehingga kontrasepsi yang paling tepat untuk pasien ini adalah AKDR. 57. Hal apakah yang paling penting ditanyakan sebelum memasan kontrasepsi untuk pasien diatas? a. Hamil pertama atau tidak
b. c. d. e.
Memiliki penyakit penyerta lain seperti IMS atau keganasan Pasien sedang menyusui atau tidak Memiliki faktor risiko multiple kardiovaskular Memiliki riwayat sroke
Jawaban : B. Memiliki penyakit penyerta lain seperti IMS atau keganasan. Adapun salah satu efek samping dari pemasangan AKDR yaitu dapat meningkatakn penyakit infesi radang panggul. Oleh karena itu sebelum pemasangan AKDR, sangat penting untuk menanyakan riwayat penyakit penyerta seperti infeksi menular seksual seperti klamidia atau gonorea. 58. Jenis kontrasepsi tidak boleh digunakan pada ibu menyusui dan pasca-melahirkan 6 minggu? a. SUNTIK KOMBINASI b. IMPLAN NET-EN c. AKDR d. PROGRESTIN e. IMPLAN Jawaban : A.Suntik kombinasi. Pada ibu yang sedang menyusui < 6 minggu tidak diperbolehkan untuk menggunakan kontrasepsi hoormonal baik suntik ataupun pil. untuk ibu yang menyusui dalam 6 minggu-<6 bulan, tidak direkomendasikan kecuali tidak ada metode lain yang lebih sesuai atau dapat diterima. Untuk > 6 bulan pascamelahirkan, Keuntungan pada umumnya lebih besar dari risiko Referensi 1. Affandi, Biran. Baharudin, M. soekir, S. BUKU PANDUAN PRAKTIS PELAYANAN KONTRASEPSI. Edisi kedua.PT BINA PUSTAKA SARWONG PRAWIROHARJO. Jakarta. 2010 2. BUKU SAKU, PELAYANAN KESEHATAN IBU DIFASILITAS KESEHATAN DASAR DAN RUJUKAN, ed pertama, 2013 3. Wesite : www.Litbang.depkes.go.id www.bkkbn.go.id http://www.contraceptivetechnology.org Kondiloma Akuminatum Ilustrasi kasus : Ny. J usia 25 tahun, P2, datang ke puskesmas dengan keluhan timbul kutil di sekitar bibir kemaluan sejak 2 minggu yang lalu. Suami bekerja sebagai supir truk antar kota antar provinsi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan genitalia eksterna didapatkan lesi khas papul sewarna kulit, hiperkeratotik, eksofitik, dengan permukaan yang tidak rata dan ukuran yang bervariasi di labia mayor dan perineum. Nyeri tidak ada. Soal 59. Apa kemungkinan diagnosis pada kasus di atas? a. Herpes simpleks b. Herpes zoster c. Kondiloma akuminata d. Liomfogranuloma venerum e. Ulkus molle Jawaban : C. Kondiloma akuminatum Gambaran klinik seusai dengan kondiloma akuminata. Herpes baik simpleks maupun zooster memiliki gambaran khas vesikel-vesikel di atas dasar yang hiperemis. Limfogranuloma venereum memilik gejala benjolan di inguinal sesuai dengan letak kelenjar getah bening. Pada pasien ini juga tidak ada ulkus sehingga diagnosis ulkus molle tidak tepat.
60. Apa penyebab paling sering pada kasus di atas? a. HSV tipe I b. HPV tipe 6 dan 11 c. HPV tipe 16 dan 18 d. HSV tipe 2 e. HPV tipe 45
Jawaban : B. HPV tipe 6 dan 11 Virus HPV tipe 6 dan 11 adalah penyebab dari kondiloma akuminata. Tipe 16,18 dan 45 dikaitkan dengan neoplasia intraepitelial serviks dan kanker serviks. Kondiloma juga tidak disebabkan oleh virus herpes. Penyakit Radang Panggul Ilustrasi kasus : Ny. M, 23 tahun, G0P0, datang ke poliklinik rumah sakit dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah. Pasien juga merasa demam. Pasien mengatakan siklus menstruasi yang terakhir mulai lebih cepat 5 hari dan lebih banyak dari biasanya. Pasien juga mengeluhkan rasa sakit saat berhubungan seksual dengan suaminya yang timbul baru-baru ini. Pasien menyangkal adanya cairan yang keluar dari kemaluan atau menderita penyakit menular seksual baru-baru ini. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu tubuh pasien 38.20C, tekanan darah 90/70, dan nadi 90x/menit. Pemeriksaan paru dan jantung dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen terdapat nyeri tekan pada bagian bawah. Tidak terdapat nyeri pada sudut costovertebra. Pada pemeriksaan pelvik, genitalia eksterna dalam batas normal. Serviks hiperemis dan terdapat nyeri yang hebat pada uterus serta adneksa. Tes kehamilan (-). Soal 61. Apa diagnosis yang paling mungkin pada pasien diatas? a. Pelvic inflammatory disease (PID) b. Appendisitis c. Kehamilan ektopik d. Batu ureter e. Torsi kista ovarium Jawaban : A. Pelvic inflammatory disease (PID) Pasien nulipara menderita nyeri pada abdomen bagian bawah, nyeri adneksa dan nyeri pada pergerakan serviks. Adanya nyeri pada pergerakan serviks berdasarkan dari keluhan nyeri saat senggama dan serviks yang hiperemis. Pasien juga mengeluhkan adanya demam. Gejala dan tanda-tanda ini merupakan kriteria untuk pelvic inflammatory disease atau salpingitis (infeksi pada tuba falopii).
62. Kapan dimulai terapi antibiotik pada pasien dengan diagnosis tersebut a. Apabila demam menetap di atas 24 jam b. Setelah didapatkan hasil lekosit darah c. Setelah didapatkan hasil CRP yang meningkat d. Segera setelah ditegakkan diagnosis penyakit radang panggul e. Setelah didapatkan sampel untuk kultur mikrobiologis Jawaban : D. Segera setelah ditegakkan diagnosis penyakit radang panggul Sesuai panduan CDC, maka terapi antibiotik secara empirik harus diberikan segera sesudah diagnosis radang panggul ditegakkan. 63. Apa komplikasi jangka panjang yang dapat timbul dari kondisi pasien ini? a. Endometritis b. Infertilitas faktor tuba c. Neoplasia intraepitelial serviks d. Vaginitis kronik e. Servisitis kronik
Jawaban : B. Infertilitas faktor tuba Salpingitis paling sering disebabkan oleh bakteri patogen dari endoserviks yang menyebar ke atas (tuba). Tuba falopi dapat rusak akibat infeksi, menyebabkan oklusi tuba dan infertilitas dan kehamilan ektopik. 64. Mikroorganisme apa yang tidak biasa ditemukan pada pasien dengan salpingitis? a. Neisseria gonorrhoeae b. Treponema pallidum c. Candida albicans d. Chlamydia trachomatis e. Sreptococcus agalctiae Jawaban : B. Treponema pallidum Pada umumnya, sifilis bukan penyebab dari salpingitis. Salpingitis melibatkan Chlamydia, Gonorrhea, dan organisme vagina lainnya seperti bakteri anaerob. 65. Apa pemeriksaan baku emasuntuk mendiagnosa acute salpingitis? a. Kriteria klinis b. USG c. CT Scan d. Laparoskopi e. Kultur Jawaban : D. Laparoskopi Laparoskopi merupakan pemeriksaan baku emasuntuk mendiagnosa salpingitis. Ditandai dengan adanya cairan purulen pada fimbrae. Vaginosis Bakterialis Ilustrasi kasus : Ny. I usia 30 tahun datang dengan keluhan keputihan yang disertai dengan rasa gatal sejak 7 hari yang lalu. Pasien mengaku keputihan tersebut berbau amis terutama setelah berhubungan seksual dengan suaminya. Pasien menyangkal pernah mendapat pengobatan untuk penyakit menular seksual. Tidak ada riwayat penyakit lain sebelumnya. Pasien sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan apapun selain obat kontrasepsi oral. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80x/menit dan suhu tubuh dalam batas normal. Pemeriksaan jantung dan paru dalam batas normal. Pemeriksaan genitalia eksterna dalam batas normal. Pada pemeriksaan dengan spekulum didapatkan sekret berwarna putih keabu-abuan yang melekat di dinding vagina dan berbau amis. Tidak terdapat eritema atau lesi pada vagina. Soal : 66. Apa kemungkinan diagnosis pada pasien? a. Trichomoniasis b. Bakterial vaginosis c. Candidiasis d. Sifilis e. Gonore Jawaban : B. Bakterial vaginosis Gambaran klinis sesuai dengan bakterial vaginosis dengan keluhan fisik didapatkan sekret putih keabu-abuan yang berbau amis.
keputihan berbau amis dan pemeriksaan
67. Apa yang khas didapatkan pada pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosa tersebut? a. Adanya pseudohifa b. Ditemukan diplokokus gram negatif intrasel c. Ditemukan adanya spora d. Ditemukan clue cells e. Ditemukan kuman pada pemeriksaan mikroskop dark field
Jawaban : D. Ditemukan clue cells Dengan gambaran klinis yang mengarah ke bakterial vaginosis, maka pemeriksaan penunjang yang mengarah adalah ditemukannya clue cell pada pemeriksaan mikroskopis. Pseudohifa dan spora terutama untuk diagnosis jamur, diplokokus gram negatif intrasel untuk diagnosis gonnorhea dan pemeriksaan mikroskopis dark field untuk diagnosis sifilis 68. Apa tatalaksana yang tepat untuk diagnosis diatas? a. Fluconazole 150 mg dosis tunggal b. Metronidazole 3x500 mg selama 7 hari c. Ciprofloxacin 500 mg dosis tunggal d. Doxycycline 2x100 mg selama 7 hari e. Hydrocortisone cream 1 % Jawaban : B. Metronidazol 3x500mg selama 7 hari Metronidazol adalah pengobatan terpilih untuk pasien dengan diagnosis bakterial vaginosis. Pemberian fluconazole dosis tunggal untuk pasien dengan kandidosis, doksisiklin untuk pasien dengan infeksi chlamydia sementara pemberian krim hidrokortison pada umumnya untuk pasien dengan reaksi alergi atau dermatitis. Kanker Serviks Ilustrasi Kasus Ny. SF, 50 tahun, P2A0 datang dengan keluhan perdarahan pasca senggama sejak 6 bulan lalu. Sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu pasien juga mengeluh keputihan yang berbau dari vagina yang tidak sembuh-sembuh. Dia mengaku hanya berhubungan seksual dengan satu pasangan. Semua persalinannya berjalan normal dan tanpa ada komplikasi. Pasien menikah satu kali pada usia 17 tahun. Tidak pernah menggunakan kontrasepsi. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 100/80 mmHg, nadi 90 kali per menit, frekuensi nafas 18 kali per menit, dan suhu 36oC. Konjungtiva pucat, pemeriksaan jantung dan paru dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen tidak menunjukan adanya massa, asites, atau nyeri tekan. Pada pemeriksaan genitalia tidak terdapat kelainan pada genitalia eksterna. Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan mukosa vagina licin dan terdapat massa eksofitik pada serviks berukuran 1 cm x 0,5 cm dan mudah berdarah. Pada pemeriksaan dalam, porsio kaku, uterus bentuk dan ukuran normal antefleksi, parametrium lemas, tidak teraba masa adneksa, dan tidak ada nyeri tekan. Soal 69. Apa diagnosis pada kasus ini? a. Kanker serviks b. Lesi prankanker c. PID d. Kandidiasis e. Bacterial vaginosis Jawaban : A. Kanker serviks Diagnosis pada kasus ini adalah karsinoma serviks. Data yang mendukung pada anamnesis antara lain adalah perdarahan pasca sanggama, keluarnya sekret berbau. Pasien juga memiliki faktor risiko yang tinggi dengan menikah pada usia yang dini. Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan pertumbuhan massa di serviks yang bersifat eksofitik dan mudah berdarah. 70. Apa yang dapat memicu terjadinya kanker serviks ? a. Punya anak sedikit b. Melahirkan pervaginam c. Infeksi jamur d. Infeksi human papiloma virus e. Jarang melakukan sanggama Jawaban : D. Infeksi human papiloma virus
Infeksi human papiloma virus yang bersifat onkogenik terutama dari tipe 16 dan 18 dapat memicu terjadinya perubahan pada lapisan epitel serviks yang disebut sebagai displasia. Dibutuhkan waktu bertahun-tahun sebelum pada akhirnya proses displasia tersebut dapat menjadi kanker serviks 71. Apa yang selanjutnya harus dilakukan kepada pasien dengan temuan klinis seperti di atas ? a. Pemeriksaan IVA b. Pemeriksaan tes Pap c. Biopsi serviks d. Krioterapi e. Konisasi Jawaban : C. Biopsi serviks Pada temuan klinis yang sudah sugestif untuk kecurigaan terhadap karsinoma serviks tidak perlu dilakukan lagi upaya deteksi dini seperti IVA atau tes Pap. Karena upaya deteksi dini hanya berlaku pada kondisi lesi prakanker. Tindakan biopsi terutama pada daerah yang sangat dicurigai merupakan lesi kanker servik amat dibutuhkan untuk memastikan diagnosis kanker serviks. Tindakan krioterapi dan konisasi dilakukan untuk tujuan terapi bagi kondisi lesi prakanker serviks. 72. Apa yang sebaiknya dianjurkan kepada seorang wanita usia muda dan belum menikah agar dapat terhindar dari kanker serviks ? a. Melakukan hubungan suami isteri dengan menggunakan kondom b. Mendapatkan vaksinasi terhadap human papiloma virus c. Menikah pada usia semuda mungkin d. Menggunakan kontrasepsi pil KB kombinasi e. Melakukan tes pap setiap 5 tahun sekali Jawaban : B. Mendapatkan vaksinasi terhadap human papiloma virus Dasar dari terjadinya karsinoma serviks adalah diakibatkan karena infeksi human papiloma virus. Untuk itu upaya pencegahan yang cukup efektif adalah dengan melakukan vaksinasi terhadap human papiloma virus pada wanita usia muda yang belum terpapar dengan virus human papiloma. Kemungkinan terjadinya infeksi human papiloma virus meningkat apabila seorang wanita menikah pada usia dini atau melakukan hubungan seksual dengan lebih dari satu pasangan. Kehamilan Ektopik Ilustrasi Kasus Ny. N, 20 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut hebat bagian bawah sejak 2 jam yang lalu. Nyeri dirasakan tajam, tidak ada penyebaran, keringat dingin (+), tidak hilang dengan minum obat paracetamol. Keluar darah dari kemaluan disangkal. Mual dan muntah juga disangkal. Pasien sebelumnya mengaku tidak haid sejak satu setengah bulan yang lalu. Pasien tidak menggunakan kontrasepsi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan, pasien gelisah, tekanan darah 90/60 mmHg, frekuensi nadi 110 kali per menit, napas 20 kali per menit, suhu 36,5C. Konjungtiva pucat. Pada pemeriksaan fisik jantung dan paru dalam batas normal, terdapat tanda akut abdomen. Pada pemeriksaan genitalia: inspeksi tidak ditemukan kelainan pada genitalia eksterna, inspekulo tampak portio licin ostium tertutup, tampak darah mengalir dari ostium. Pada periksa dalam didapatkan nyeri pada adneksa kanan dan nyeri goyang portio, dan cavum Douglas teraba menonjol. Soal 73. Apa kemungkinan diagnosis pada kasus ini? a. Appendisitis akut b. Kolik ureter c. Kehamilan ektopik terganggu d. Penyakit radang panggul e. Kista ovarium terpuntir Jawaban : C. Kehamilan ektopik terganggu Pasien ini diduga kuat mengalami kehamilan ektopik, didasarkan atas adanya riwayat terlambat haid dan pasien tidak menggunakan kontrasepsi. Hal tersebut menguatkan dugaan bahwa kemungkinan pasien hamil. Selanjutnya pasien mengalami perdarahan pervaginam yang tidak banyak namun pasien menunjukkan tanda-tanda syok yang
dapat diartikan ada kemungkinan pasien mengalami perdarahan intra-abdomen. Hal ini ini diperkuat dengan tanda-tanda berupa pasien tampak pucat dan terdapat tanda akut abdomen.
74. Bagaimana tatalaksana awal pada pasien tersebut ? a. Berikan antibiotik b. Berikan spasmolitik c. Resusitasi cairan d. Berikan anti-inflamasi e. Berikan analgetik Jawaban : C. Resusitasi cairan Pasien diperkirakan mengalami perdarahan intra-abdomen akibat kehamilan ektopik terganggu yang memicu terjadinya syok. Kondisi tersebut dapat memicu terjadinya penurunan perfusi oksigen terhadap organ-organ di perifer. Maka untuk memperbaiki perfusi organ, maka volume darah ditingkatkan dulu dengan menggunakan cairan kristaloid atau koloid, sementara menunggu datangnya darah dan persiapan untuk tindakan pembedahan cito. 75. Tindakan definitif apa yang akan direncanakan pada pasien tersebut ? a. Tindakan appendektomi b. Tindakan bedah pada ureter c. Tindakan salpingektomi d. Tindakan evakuasi sumber infeksi e. Tindakan ooforektomi Jawaban : C. Tindakan salpingektomi Perdarahan terjadi akibat rupturnya tuba pada tempat terjadinya kehamilan yang diakibatkan oleh karenaa struktur tuba yang tidak dapat mengakomodasi ekspansi dari hasil konsepsi yang berimplantasi di daerah tuba. Tuba mendapatkan pendarahan dari cabang-cabang arteri ovarika yang tentu dapat robek dan mengakibatkan terjadinya perdarahan yang cukup masif. Tindakan definitif untuk situasi tersebut adalah melakukan salpingektomi dengan tujuan untuk mengangkat bagian dari tuba yang telah rusak beserta dengan hasil konsepsi yang berimplantasi di lokasi tersebut, serta sekaligus melakukan tindakan hemostasis cabang-cabang dari arteri ovarika yang memperdarahi tuba. PEMERIKSAANGINEKOLOGI,TESPAP&IVA Kebutuhan: 1 Spekulum cocor bebek 1 Senter atau lampu 1 Spatula 2 gelas obyek 1 cytobrush 1 larutan fiksasi 1 swab kapas Larutan asam asetat Kantung plastik Larutan klorin 0,5% Sarung tangan /handscoen
No I 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 II 1 2
Butir Penilaian PEMERIKSAAN TES PAP DAN TES VISUAL MENGGUNAKAN ASAM ASETAT (INSPEKSI VISUAL DENGAN APLIKASI ASAM Memasangspekulumdanmenyesuaikannyasehinggaseluruhleherrahim dapatterlihat. Memasangcocorbebekspekulumdalamposisiterbukasehinggaspekulum tetapberadaditempatnyaagarleherrahimdapatterlihat Memindahkanlampu/sentersehinggadapatmelihatleherrahimdenganjelas. MemeriksaleherrahimapakahcurigaKankerServiksatauterdapatservisitis,ektopion,tumor,ovulaNabotiatauluka.BilaCuri ga KankerServiks,pemeriksaandiakhiri,langsungkelangkah15danseterusnya tanpamelakukanlangkahke16.Bilabanyak Mengambilapusandaricervixdenganmenggunakanspatula(diputar360o),mengoleskanhasilapusankegelasobyek. Memasukkancytobrushkedalamkanalisservikalis(diputar180o searahjarumjam),mengoleskanhasilapusandengancara memutarcytobrushberlawananarahjarumjamkegelasobyek. Memasukkangelasobyekkelarutanfiksasisegera. Menggunakanswabkapasyangbersihuntukmenghilangkancairan,darah,ataumukosadarileherrahim.Membuangswab kapasyangtelahdipakaikedalamwadahtahanbocorataukantungplastik. Mengidentifikasiostiumuteri,SSK(sambunganskuamokoloumnar)danzonatransformasi.BilaSSKtidakbisaditampakka n, Mencelupkanswabbersihke dalamcairanasamasetatlalumengoleskan Menungguminimal1menitagarasamasetatterserapdantampakperubahanwarnaputihyangdisebutdenganlesiputih. MemeriksaSSKdenganteliti. Memeriksaapakahleherrahimmudahberdarah. Mencariapakahterdapatplakputihyangtebaldanmeninggiataulesiputih. Bilaperlu,oleskankembaliasamasetatatauusapleherrahimdenganswab Bersihuntukmenghilangkanmukosa,darahataudebris.Membuangswa b kedalamkantungplastic. Bilapemeriksaanvisualtelah selesai,gunakanswabbaruuntuk menghilangkansisacairanasamasetatdarileherrahimdanvagina. Membuangswabkedalamkantungplastik. Melepaskanspekulumdanmelakukandekontaminasidenganmeletakkan spekulumdalamlarutanklorin0,5%selama10menit. Melakukanpemeriksaanbimanual TUGAS/LANGKAHPASCA-TESIVA Memintaibuuntukduduk,turundarimejaperiksadanberpakaian. Membersihkanlampu/senterdanalastempatdudukpasienberturut-turutdenganlarutanklorin0,5%,cairandeterjendanair bersih.
3
7
Merendamsarungtangandalamkeadaandipakaikedalamlarutanklorin 0,5%. Melepassarungtangandenganmembaliksisidalamkeluar. Jikasarungtanganakandibuang,buangkedalamkantungplastik. Jikasarungtanganakandipakaiulang,dekontaminasidenganmerendamsarungtangandalamlarutanklorin0,5% selama10menit. Mencucitangandenganairdansabunsampaibenar-benarbersihlalu dikeringkandengankainkeringdanbersihataudianginkan. MencatathasiltesIVAdantemuanlainkedalamcatatanmedisibu. Jikadidapatkanlesiputih,menggambarpetaleherrahimdandaerahlesiputihpadacatatanmedisibu. MembahashasilpemeriksaanpayudaradantesIVAbersamaibudan menjawabpertanyaan JikahasilpemeriksaanpayudaradantesIVAnegatif,sebutkanwaktukunjunganberikutnyauntukmenjalanikembali pemeriksaanpayudaradantesIVA. JikahasilpemeriksaanpayudaraatautesIVApositifataudicurigaiterdapatkanker,membahaslangkahlangkahselanjutnya Meyakinkanibubahwadiabisakembalisetiapsaatbilamembutuhkankonsultasiatauperawatanmedis.
8
Setelahmemberikonseling,memberikanpengobatanataumerujuk.
4 5 6
Ilustrasi Kasus Seorang wanita berusia 33 tahun P2A0 datang dengan keluhan keputihan banyak dan perdarahan pasca sanggama. Pasien haid terakhir 2 minggu yang lalu. pasien adalah seorang perokok, menikah pada usia 15 tahun dan sering bergonta ganti pasangan. Pemeriksaan fisik umum dalam batas normal. Pemeriksaan ginekologis didapat vagina dan vulva licin. Inspekulo didapatkan portio licin, mudah berdarah dan SSK dapat ditampakkan. Pemeriksaan dalam mendapatkan uterus dan adnexa dalam batas normal. 76. Apa kemungkinan diagnosis pasien tersebut? a. Lesi prakanker b. Kanker serviks c. Bakterial vaginosis d. Gonorea e. Candidiasis Jawaban : A. Lesi prakanker Kemungkinan diagnosis ini adalah lesi pra-kanker serviks. Diagnosis tersebut didasarkan adanya riwayat promiskuitas, kemudian kontak seksual dibawah usia 17 tahun, serta ditemukan gejala adanya keputihan banyak dan perdarahan abnormal pasca senggama yang umumnya khas ditemukan pada lesi pra-kanker kanker serviks. 77. Apa yang harus dilakukan untuk mendeteksi adanya kelainan di atas ? a. IVA b. Biopsi c. Pemeriksaan KOH d. Pemeriksaan pewarnaan gram e. Kolposkopi Jawaban : A. IVA Mengingat dari hasil pemeriksaan inspekulo tidak didapatkan adanya gambaran yang spesifik terhada lesi kanker serviks, maka dipikirkan kemungkinan adanya lesi pra-kanker serviks. Infeksi pada daerah serviks umumnya juga dapat memicu reaksi inflamasi yang dapat meningkatkan vaskularisasi pada serviks. Namun selain itu umumnya harus ditemukan pula discharge yang spesifik. Pemeriksaan IVA sebaiknya dilakukan karena prosedur ini paling murah dan mudah untuk dilakukan dan prasyarat utama bahwa SSK harus dapat diidentifikasi dapat dilakukan pada pasien ini. Pemeriksaan biopsi hanya dilakukan sekiranya ada lesi atau massa yang mencurigakan. Sementara kolposkopi dapat dilakukan setelah memastikan adanya daerah yang mencurigakan pasca aplikasi asam asetat atau lugol. 78. Apakah penyebab terjadinya keluhan tersebut ? a. HPV b. Trichomonas vaginalis c. Neisseria gonorrhoeae d. Gardnerella vaginalis e. Candida albicans Jawaban : A. HPV Infeksi human papiloma virus (HPV) dapat memicu perubahan epitel serviks yang dapat disebut sebagai displasia. Perubahan tersebut juga diikuti dengan peningkatan
vaskularisasi yang menyebabkan terdapatnya pembuluh-pembuluh darah yang abnormal. Apabila tidak diatasi dengan baik, maka kondisi displasia (lesi pra-kanker serviks) tersebut dapat memicu kejadian kanker serviks. Tumor jinak Pelvik Ilustrasi Kasus Nn. M, 22 tahun, mengeluh perutnya yang semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu. Selain perut yang membesar, pasien juga merasakan kesulitan saat hendak BAB, namun BAK masih lancar. Adanya keluhan lain berupa penurunan berat badan, disangkal. Pasien masih haid teratur tiap bulan, lama 5 hari. Jumlah pembalut yang digunakan bertambah per harinya. Biasanya pasien menggunakan paling banyak 2-3 pembalut per hari, namun sejak 2 bulan terakhir pasien harus mengganti pembalut sampai antara 5-6 pembalut per hari. Nyeri haid tidak ada. Pasien mengaku belum pernah melakukan hubungan seksual dan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu sebelumnya. Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit kanker. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/60 mmHg, HR 100 kali per menit, suhu 36oC. pemeriksaan tiroid, jantung, dan paru dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan massa padat setinggi pusat, mobile dan tidak nyeri. Tidak didapatkan tanda akut abdomen. Pemeriksaan genitalia didapatkan pada inspeksi tidak ditemukan kelainan pada genitalia eksterna. Pada inspekulo didapatkan mukosa vagina licin, portio licin, ostium tertutup, tidak ditemukan fluor atau perdarahan. Periksa dalam mendapatkan portio konsistensi kenyal dengan ukuran normal, uterus teraba membesar hingga sepusat, mobile. Perabaan adneksa lemas, tidak teraba massa, dan tidak ada nyeri tekan. Soal 79. Apa kemungkinan diagnosis pada pasien ini ? a. Neoplasma ovarium kistik b. Kista fungsional ovarium c. Retentio urine d. Myoma uteri e. Tumor jaringan lunak Jawaban : D. Myoma uteri Diagnosis yang mungkin pada pasien ini adalah myoma uteri mengingat lokasi massa dan konsistensi dari massa tersebut yang relatif padat. Pemeriksaan fisik juga mengkonfirmasi bahwa massa tersebut berasal dari uterus. Gejala yang diakibatkan berupa perdarahan haid yang jumlahnya menjadi banyak juga semakin menguatkan kecurigaan ke arah kemungkinan adanya myoma uteri terutana yang pertumbuhannya mengarak ke arah cavum uteri. Kondisi tersebut dapat mengakibatkan semakin luasnya permukaan cavum uteri yang berakibat pada meningkatnya jumlah darah haid yang dihasilkan tiap bulannya. 80. Pemeriksaan penunjang apa yang dapat dianjurkan untuk mengidentifikasi tumor pelvik tersebut ? a. USG b. CT Scan c. MRI d. Foto Polos abdomen e. Biopsi trans kutan Jawaban : A. USG
Pemeriksaan USG adalah pemeriksaan yang bersifat non-invasif, cukup murah dan memiliki angka spesifisitas yang tinggi untuk mendeteksi adanya myoma uteri. Penggunaan USG pada pasien ini juga untuk mendeteksi lokasi dari massa, jumlah dan arah pertumbuhannya. Pemeriksaan CT-scan dan MRI saat ini masih cukup mahal dengan tingkat spesifisitas yang tidak jauh berbeda dengan USG. Sementara tindakan biopsi sangat bersifat invasif dan memiliki risiko untuk mencederai organ intra-abdomen dan bukan merupakan prosedur diagnostik standar untuk leiomyoma uteri. 81. Bagaimana tatalaksana yang definitif bagi pasien tersebut? a. Observasi saja b. Pemberian tranexamic acid c. Pemberian GnRH agonist d. Histerektomi e. Myomektomi Jawaban : E. Myomektomi Pasien masih berusia muda dan belum menikah. Tentu fungsi reproduksi harus tetap dipertahankan. Namun mengingat myoma uteri yang diderita pasien telah menimbulkan peningkatan pada jumlah perdarahan, maka pemberian obat yang bersifat simtomatik saja dirasakan kurang tepat. Tindakan definitif yang sebaiknya dilakukan adalah mengangkat myoma tersebut, agar penyebab dari meningkatnya jumlah darah haid berupa peningkatan luas permukaan, gangguan kontraktilitas, stasis dan pelebaran pembuluh darah serta adanya nekrosis pada myoma submukosum dapat teratasi.
