(HIS), whether adverse event data had been entered into the database, and whether any bottlenecks had been encountered. Results. After contact by telephone, the data from all 134 departments were retrieved. Adverse events were registered in 92.5% of the departments, but in 42.7% this was done only on paper. The LHCR was operational in 33 departments (24.6%). The most important limiting factor was the creation of an import file with HIS data. Given the fact that such problems can and have been resolved in hospitals where on-site support was provided, the LHCR could potentially be operational in 5580% of teaching hospitals and in 60-86% of non-teaching hospitals. Conclusion. Adverse events were registered in almost all surgical departments, but often only on paper. The use of the LHCR was limited mainly by the creation of an import file. There appeared to be enough potential to ultimately achieve the initial goals of a nationwide automated registry of adverse events.
1 2 3
4 5
6 7
literatuur Meerjarenafspraken zorgsector. Kamerstuk. Den Haag: Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport; 1998. Kievit J, Jeekel J, Sanders FBM. Complicatieregistratie en kwaliteitsbevordering. Med Contact 1999;54:1363-5. Orde van Medisch Specialisten. MJA project complicatieregistraties. Plan van aanpak complicatieregistratie in het kader van de Meerjarenafspraken (MJA) ten behoeve van de wetenschappelijke verenigingen van de erkende medische specialismen. Utrecht: Orde van Medisch Specialisten; 2002. Rogers EM. Diffusion of innovations. New York: Free Press; 1995. Pronk MCM, Blom LThG, Jonkers R, Rogers EM, Bakker A, Blaey KJ de. Patient oriented activities in Dutch community pharmacy: diffusion of innovations. Pharm World Sci 2002;24:154-61. Kievit J. Uit de doofpot. Med Contact 2001;56:1777-9. Marshall MN, Shekelle PG, Leatherman S, Brook RH. The public release of performance data: what do we expect to gain? A review of the evidence. JAMA 2000;283:1866-74.
Aanvaard op 11 februari 2003
Oorspronkelijke stukken
Tumorgroei in de wachttijd voor radiotherapie bij patiënten met een orofarynxcarcinoom a.waaijer, c.h.j.terhaard, h.dehnad, g.j.hordijk en m.s.van leeuwen In Nederland wordt jaarlijks bij meer dan 2000 nieuwe patiënten een hoofd-halscarcinoom gediagnosticeerd. Een deel van hen wordt behandeld met radiotherapie. De behandelingsresultaten van grote tumoren lijken verder te verbeteren door combinatie van radiotherapie en adjuvante chemotherapie.1 Behandelingsprotocollen worden hierdoor aangepast en veel patiënten kiezen dan ook voor bestraling in plaats van een ingrijpende en soms verminkende operatie. Dit heeft tot gevolg dat de druk op de beschikbaarheid van CT- en bestralingsapparatuur groter wordt en er wachttijden voor diagnostiek en behandeling ontstaan. Zowel apparatuur als personeelstekorten spelen hierbij een rol.2 Het spreekt voor zich dat een lange wachttijd voor behandeling een grote psychische belasting bij patiënten veroorzaakt. Daarnaast dringt de vraag zich op of een lange wachttijd negatieve gevolgen voor de gezondheid van de patiënt heeft als gevolg van tumorprogressie in deze periode. De wachttijd zoals vastgesteld door de commissieDunning en omschreven in De ideale zorglijn volgens de Nederlandse Werkgroep Hoofd-Halstumoren mag maximaal 30 kalenderdagen bedragen. Deze maximaal toelaatbare tijd werd in 2001 in alle Nederlandse hoofdhalscentra overschreden. Het is reeds duidelijk dat bij Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht. Afd. Kinderheelkunde: mw.A.Waaijer (thans: afd. Radiologie), assistent-geneeskundige. Afd. Radiotherapie: dr.C.H.J.Terhaard en H.Dehnad, radiotherapeuten-oncologen. Afd. Keel-, Neus- en Oorheelkunde: prof.dr.G.J.Hordijk, kno-arts. Afd. Radiodiagnostiek: dr.M.S.van Leeuwen, radioloog. Correspondentieadres: prof.dr.G.J.Hordijk.
samenvatting Doel. Kwantificeren van mogelijke toename van tumorvolume in de wachttijd voor radiotherapie bij patiënten met een plaveiselcelcarcinoom in de orofarynx. Opzet. Retrospectieve studie. Methode. De tumorvolumen gemeten op de diagnostische CT-scan en op de planning-CT-scan werden vergeleken. In de studie werden 13 patiënten geïncludeerd met een orofarynxtumor, bij wie de diagnostische CT-scan (CT-1) en de planningCT-scan (CT-2) in het Universitair Medisch Centrum Utrecht waren vervaardigd. Het tumorvolume werd berekend door sneden op de CT-scan in te tekenen en de oppervlakten te vermenigvuldigen met de afstand tussen de sneden. Volumen werden ingetekend door drie onafhankelijke waarnemers. Tumorgroei gedurende de wachttijd werd gedefinieerd als het verschil in tumorvolume op CT-2 en CT-1, gemeten als gemiddelde van 3 waarnemingen. Resultaten. De gemiddelde wachttijd tussen CT-1 en CT-2 bedroeg 33 dagen. De gemiddelde wachttijd tussen het stellen van de histopathologische diagnose en het starten met radiotherapie bedroeg 56 dagen. Drie groepen konden worden onderscheiden; een groep waarin groei minder dan 25% optrad (n = 4), een groep waarin groei optrad tussen 25 en 100% (n = 5) en een groep waarin meer dan 100% groei optrad (n = 4). Daarnaast moest voor 3 tumoren ten gevolge van tumorprogressie het TNM-stadium worden aangepast. Conclusie. Gedurende de wachttijd voor radiotherapie voor behandeling van patiënten met een plaveiselcelcarcinoom in de orofarynx was er bij 8 van de 13 patiënten meer dan 50% tumorvolumetoename.
enkele patiënten gedurende de wachttijd de afwijking inoperabel werd.2 Over de consequenties van wachttijd voor radiotherapie is nog weinig bekend. Wel is algeNed Tijdschr Geneeskd 2003 28 juni;147(26)
1277
meen bekend dat de prognose van plaveiselceltumoren afneemt bij tumorprogressie (T-classificatie) en indien meer lymfekliermetastasen ontstaan (N-classificatie).3-5 Een eerder verrichte studie uit ons ziekenhuis meldde in 1996 een gemiddelde wachttijd van 43 dagen tussen het vaststellen van de diagnose met histopathologisch onderzoek en het starten van de behandeling bij larynxtumoren in stadium T1N0M0, waarbij geen negatieve relatie werd aangetoond tussen wachttijd en behandelingsresultaat na een follow-up van 4,4 jaar.6 Dit betrof echter kleine tumoren, waarvoor in het algemeen een zeer gunstige prognose geldt en de wachttijd niet wordt verlengd door extra wachttijd voor planning van CT-onderzoek. Mogelijk is de wachttijd van groter belang voor middelgrote tumoren (T2-T3), waarbij de kans op curatie met radiotherapie 60-70% is, welke kans echter bij een verder gevorderd stadium daalt onder de 50%.5 Literatuuronderzoek wijst uit dat er een negatieve relatie tussen tumorvolume en prognose bestaat.7-9 Wij besloten tumorgroei in de wachttijd vóór radiotherapie te kwantificeren. Omdat sinds 1996 naast de diagnostische CT een tweede onderzoek, planning-CT, beschikbaar is, is vergelijking van het tumorvolume op twee tijdstippen mogelijk. De zogenaamde planningCT-scan wordt voorafgaand aan de behandeling vervaardigd in de positie waarin de patiënt bestraald wordt. Door de radiotherapeut worden de tumorvolumen ingetekend op de CT-sneden, zodat bij het plannen van de bestraling een optimale techniek kan worden gekozen. Voor deze studie werden patiënten met een orofarynxcarcinoom geselecteerd, omdat bij hen de ziekte vaak in een gevorderd stadium gediagnosticeerd wordt en een deel van deze tumoren met primaire radiotherapie wordt behandeld. Uit de literatuur is bekend dat het meten van tumorvolumen niet altijd eenvoudig is en een bepaalde mate van subjectiviteit met zich meebrengt.10 Om deze reden werd ervoor gekozen de waarnemingen op beide tijdstippen door 3 onafhankelijke waarnemers te laten verrichten.
Metingen. Van iedere patiënt werd op de diagnostische CT-scan (CT-1) en de planning-CT-scan (CT-2) de omvang van de tumor en de lymfeklieren ingetekend door met behulp van een computermuis de tumor te omlijnen op de transversale sneden. Door de computer werd van deze sneden het ingetekende oppervlak uitgerekend en vermenigvuldigd met de afstand tussen de sneden om het volume te berekenen in kubieke centimeters. De afstand tussen de sneden bedroeg bij de CT-1 2 mm, bij de CT-2 3 of 5 mm. Lymfeklieren werden als ‘tumorpositief’ beschouwd indien ze een diameter hadden 1 cm. Van alle patiënten werden op beide scans door 3 onafhankelijke waarnemers (2 radiotherapeuten en een assistent-geneeskundige) de tumoren ingetekend. Om het volume van de tumor en de lymfeklieren zo goed mogelijk in te tekenen werd gebruikgemaakt van aanvullende informatie in de vorm van het radiologieverslag van de CT-1 en het endoscopieverslag. De CT-1 en CT-2 werden gepaard beoordeeld om nieuw ontstane lymfeklieren van reeds bestaande klieren te onderscheiden. Analyse. Volumetoename gedurende de wachttijd werd uitgedrukt als het verschil in volume gemeten op CT-1 en CT-2. De tijd tussen CT-1 en CT-2 vormde echter een onderdeel van het gehele diagnostische traject. De duur van het gehele diagnostische traject werd gedefinieerd als de tijd tussen het stellen van de diagnose met histopathologisch onderzoek en de aanvang van de therapie. Voor iedere patiënt werd ten tijde van CT-1 en CT-2 het TNM-stadium11 vastgesteld. Toename van tumorvolume werd uitgedrukt als het gemiddelde van 3 waarnemingen en zowel het absolute verschil als het procentuele verschil werd als volgt berekend:
patiënten en methoden Patiënten. Inclusiecriteria waren primair plaveiselcelcarcinoom van de orofarynx zonder metastasen op afstand. Behandeling diende te hebben bestaan uit primaire radiotherapie en eventueel chemotherapie met curatieve intentie. In de periode 1996-2000 werden 46 patiënten met een dergelijke orofarynxtumor primair behandeld met radiotherapie. Van deze groep was bij 23 patiënten een planning-CT-scan gemaakt. Om verschillen in scanprotocol niet van invloed te laten zijn werden voor deze studie alleen die patiënten geselecteerd bij wie zowel de diagnostische CT-scan als de planning-CT-scan in ons ziekenhuis was vervaardigd. Doordat een grote groep patiënten hetzij een diagnostische MRI had ondergaan, hetzij werd verwezen met een goede diagnostische CTscan en in deze periode nog niet bij iedere patiënt planning-CT werd verricht, werd een aantal patiënten alsnog geëxcludeerd. Uiteindelijk werden 13 patiënten met een orofarynxcarcinoom die waren behandeld in de onderzoeksperiode in deze studie geïncludeerd.
Voor lymfeklieren werd dezelfde procedure verricht als ze op CT-1 als ‘tumorpositief’ waren beoordeeld. Nadat alle metingen verricht waren, werden de berekende volumina van de 3 waarnemers met elkaar vergeleken. Wanneer per patiënt bij 3 verschillende waarnemingen verschillen van meer dan 25% waren berekend of anderszins twijfel over de tumor- of klierbegrenzing bestond, werden de intekeningen met een radioloog besproken en opnieuw geëvalueerd.
1278
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 28 juni;147(26)
absolute toename (in cm3) = volume op CT-2 – volume op CT-1 procentuele toename (in %) volume op CT-2 – volume op CT-1 = 100 × ______________________________ volume op CT-1
resultaten Van de 13 geïncludeerde patiënten waren er 10 man en 3 vrouw; de leeftijd varieerde van 47 tot 99 jaar (mediaan: 66; gemiddelde: 68). TNM-tumorstadia waren als volgt vertegenwoordigd: 2 stadium II, 4 stadium III en 7 stadium IV. De gemiddelde tijd tussen CT-1 en CT-2 was 33,4 dag (mediaan: 35; uitersten: 12-47). De gemiddelde tijd tussen het vaststellen van de histopathologische diagnose en het starten van de radiotherapie was 56,3 dag (mediaan: 54; uitersten: 45-69).
1. Kenmerken van 13 patiënten met een plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied bij wie met een diagnostische CT-scan (CT-1) en een latere planning-CT-scan (CT-2) progressie van de ziekte werd bepaald in de wachttijd voor radiotherapie
TABEL
patiënt tumornummer lokalisatie
TNMstadium op CT-1
dagen tussen CT-1 en CT-2
TNM- dagen stadium tussen op CT-2 pathologieuitslag en radiotherapie
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
T2N1 T2N1 T3N0 T4N1 T4N2b T3N0 T4N2 T2N0 T2N0 T1N2 T4N2 TxN3 T4N2c
21 35 26 47 41 37 28 32 35 43 12 37 39
T3N1* T2N2b† T3N0 T4N2a† T4N2b T4N2b‡ T4N2 T3N1§ T2N0 T1N0|| T4N2 TxN3 T4N2c
tonsilnis vallecula vallecula vallecula farynxwand tonsilnis tonsilnis tonsilnis palatum molle vallecula tonsilnis tonsilnis tonsilnis
69 62 49 60 63 50 54 60 63 60 54 48 53
*Progressie van T-stadium. †Progressie van N-stadium. ‡Progressie van tumorstadium III naar IV. §Progressie van tumorstadium II naar III. ||Deze patiënt onderging tijdens de wachttijd een halsklierdissectie.
Tabel 1 toont een overzicht van de patiënten, waarbij werden opgenomen de tumorlokalisatie, het aantal dagen tussen de beide CT-scans en de tijd tussen het stellen van de diagnose en het starten van de behandeling. Tevens wordt hierin de stadiumindeling volgens de beide CT-scans weergegeven. Bij 3 patiënten vond progressie van het T-stadium plaats. Er werden 11 nieuwe aangetaste lymfeklieren vastgesteld, waardoor bij 4 patiënten progressie van het N-stadium optrad. In totaal vond op basis hiervan bij 3 patiënten progressie plaats naar een volgend stadium volgens de TNM-classificatie.10 De toename van het tumorvolume, in absolute getallen uitgedrukt, varieerde van 0,8 tot 54,7 cm3 (mediaan: 7,3 cm3; gemiddelde: 13,3 cm3). Er werden op de diagnostische scans in totaal 12 positieve klieren gezien. Absolute volumetoename hiervan varieerde van –3,8 cm3 tot 148,7 cm3 (mediaan: 0,4 cm3; gemiddelde: 15,0 cm3). Procentuele groei van de tumoren varieerde van 10,5 tot 234,8% (mediaan: 60,7%; gemiddelde: 70,8%). Bij de lymfeklieren was dit –17,1 tot 123,4% (mediaan: 5,1%; gemiddelde: 24,8%). Tabel 2 toont de absolute en procentuele veranderingen van het tumorvolume als gemiddelde van 3 waarnemingen. Bij 1 klier vond groei van meer dan 100% plaats; deze werd daarom ook opgenomen in tabel 2. Op basis van de toename van het tumorvolume waren 3 groepen te onderscheiden (zie tabel 2): in de eerste groep (n = 4) was geen evidente groei waarneembaar. De tumorvolumeverandering bedroeg minder dan 25%. In de tweede groep (n = 5) was er groei tussen 25 en 100%. In één geval (casus 12) was er een minimale lokale tumorvolumeverandering, maar werd, op basis van de fors toegenomen omvang van een klier, de patiënt in
deze groep geplaatst. In de derde groep (n = 4) werd groei vastgesteld van gemiddeld meer dan 100% van het oorspronkelijke volume. De figuur illustreert de duidelijk waarneembare groei in casus 6. Van de 13 casussen werden er 7 opnieuw geëvalueerd met de radioloog. Hierbij moest men 4 maal constateren dat tumorbegrenzing niet met volledige zekerheid kon worden vastgesteld. Van deze patiënten vielen uiteindelijk 3 in de eerste groep (casus 2, 5 en 11) en 1 in de tweede groep (casus 10). Bij de resterende 3 patiënten (casus 3, 4 en 8) was na korte discussie duidelijkheid over de tumorbegrenzing; dit had geen consequenties voor de groep waarin deze patiënten werden geplaatst. beschouwing De vraag die uit de wachttijdproblematiek voortvloeit, is of deze leidt tot aantoonbare nadelige gevolgen voor de gezondheid van de patiënt. De wachtlijst heeft al tot gevolg gehad dat bij een aantal patiënten met een hoofdhalscarcinoom de ziekte inoperabel werd of dat een uitgebreidere operatie noodzakelijk was.2 Over de consequenties van uitstel van behandeling bij patiënten die op de wachtlijst staan voor radiotherapie is echter weinig bekend. Wel is het duidelijk dat een grotere tumor de prognose doet afnemen.7-9 12 Sinds 1996 werd bij een aantal patiënten op 2 tijdstippen een CT-scan vervaardigd, waardoor volumemeting op verschillende tijdstippen gedurende de wachttijd mogelijk was. Wij startten dit retrospectieve onderzoek om mogelijke progressie ten gevolge van toename van tumorvolume te kwantificeren. Van 13 patiënten met een orofarynxcarcinoom werd zowel op de diagnostische scan als op de planningscan TABEL 2. Absolute en procentuele volumeverandering van de primaire tumor bij 13 patiënten met een plaveiselcelcarcinoom in het hoofdhalsgebied bij wie met een diagnostische CT-scan en een latere planning-CT-scan progressie van de ziekte werd bepaald in de wachttijd voor radiotherapie; gemiddelde van 3 waarnemingen*
patiënt TNM-stadium toename nummer absolute in cm3 geen evidente groei ( 25%) 2 T2N1 1,1 3 T3N0 1,9 5 T4N2b 8,1 11 T4N2 9,8 groei van 25-100% 1 T2N1 11,2 9 T2N0 2,1 10 T1N2 0,8 12 TxN3 0,9 klier 148,7 13 T4N2c 22,8 groei 100% 4 T4N1 7,3 6 T3N0 46,3 7 T4N2 54,7 8 T2N0 5,5
nieuwe lymfeklieren procentuele 11,0 22,3 13,2 17,7 77,0 50,8 61,6 10,5 123,4 60,8 130,3 243,8 112,3 107,2
+1 +2 +1
+1 +1 +1 +3 +1
*Bij patiënt nummer 12 nam de tumor nauwelijks toe, maar wel een van de lymfeklieren, die hier apart wordt weergegeven.
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 28 juni;147(26)
1279
a
b
c
d
Diagnostische CT-scan van een patiënt (casus 6) met een plaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied (a) en zogenaamde planning-CT-scan (b) voorafgaande aan de radiotherapie. Op dezelfde scans is de tumor door een beoordelaar omlijnd (c, d) om progressie van de ziekte gedurende de wachttijd te kunnen kwantificeren. 1280
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 28 juni;147(26)
het volume bepaald door 3 onafhankelijke waarnemers. De gemiddelde tijd tussen beide CT-scans bedroeg 33 dagen. De gemiddelde wachttijd tussen het stellen van de diagnose (met histopathologisch onderzoek) en het starten met therapie bedroeg 56 dagen. De Nederlandse Werkgroep voor Hoofd-Halstumoren adviseerde een maximum van 30 dagen vóór het starten met de therapie.2 Deze tijd werd in ons onderzoek derhalve met 26 dagen ruim overschreden. Uit ons onderzoek bleek dat er een toename optrad van het tumorvolume gedurende de wachttijd vóór radiotherapie. Het verschil in tumorvolume op de diagnostische scan en de planningscan bedroeg bij 4 van de 13 patiënten meer dan 10 cm3, hetgeen een procentuele groei van 60 tot 234% inhield. Bij nog eens 2 patiënten was er eveneens verdubbeling van het oorspronkelijke volume. Daarnaast ontwikkelden zich bij 2 patiënten met een N0-status tumorpositieve lymfeklieren gedurende de wachttijd, wat een ernstige verslechtering van de prognose betekent.4 5 De mate van groei bleek in deze beperkte studie niet te relateren aan de lengte van de wachttijd. Uitstel van behandeling bij patiënten met een hoofdhalstumor vormt ook in andere landen een probleem. In Canada en Groot-Brittannië wordt eveneens melding gemaakt van lange wachtlijsten voor radiotherapie.13-15 Er werd aangetoond dat er verslechtering van de prognose optreedt bij patiënten met een tumor in het hoofdhalsgebied bij een wachttijd langer dan 40 dagen.16 Ook modellen wijzen erop dat tumorgroei in de wachttijd mogelijk leidt tot afname van de prognose.17 Tot nog toe is er echter slechts één studie die een toename in tumorvolume aantoonde gedurende de wachttijd voor radiotherapie, waardoor 21% van de patiënten niet meer voor radiotherapie in aanmerking kwam.15 Dit betrof patiënten met niet-kleincellig longcarcinoom. Wij stelden bij 8 van de 13 patiënten een toename van het tumorvolume vast van meer dan 50% en bij 3 patiënten progressie bij de stadiumindeling. Dit impliceert een afname in de kans op volledige genezing.7-9 12 Deze resultaten komen sterk overeen met in de literatuur beschreven consequenties van wachttijden, zowel uit theoretische modellen als klinische observaties.15-17 Hoewel wij slechts een beperkte groep patiënten konden evalueren, menen wij dat de resultaten serieus dienen te worden genomen. Daarnaast is het van belang dat de geobserveerde tumorgroei plaatsvond in de tijdspanne, gemiddeld 33 dagen, tussen 2 CT-onderzoeken. De periode tussen het vaststellen van de diagnose en het starten van therapie is echter anderhalf keer zo lang, doordat er wachtlijsten bestaan voor zowel scopie, CT als radiotherapie. De totale wachttijd wordt ten gevolge van deze procedures verlengd met 23 dagen. Dit wijst erop dat in het volledige diagnostische traject een nog grotere groei zal hebben plaatsgevonden dan nu werd gemeten. De klinische consequentie, gekwantificeerd in verminderde kans op curatie, van de geobserveerde tumorgroei in de wachtperiode zal in groter studieverband moeten worden uitgewerkt. Desondanks is duidelijk dat
wachttijd voor een aantal patiënten met een tumor in de orofarynx in een belangrijke verslechtering van de prognose resulteert. Het lijkt moeilijk te voorspellen voor welke patiënten deze consequentie geldig is. Orofarynxtumoren kennen een grillige groei en worden soms pas in een laat stadium gediagnosticeerd. Wanneer de tumor echter in een prognostisch gunstig tumorstadium gediagnosticeerd wordt, moet ieder uitstel van behandeling voorkomen worden. De resultaten van deze verkennende studie moeten onzes inziens dan ook worden beschouwd als aanwijzing voor klinisch relevante tumorprogressie tijdens de thans gangbare wachttijden voor radiotherapie. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
abstract Tumour growth during the waiting period for radiotherapy in patients with oropharyngeal carcinoma Objective. To quantify the potential increase in tumour volume during the waiting time for radiotherapy in patients with oropharyngeal squamous cell carcinoma. Design. Retrospective study. Method. The tumour volumes as assessed on the diagnostic CT scan and the planning CT scan were compared. Thirteen patients with oropharyngeal carcinoma were included in this study. Both their diagnostic CT scan (CT-1) and their planning CT scan (CT-2) were performed in the Utrecht university medical centre. Tumour volume was calculated by delineating the tumour on CT slices and multiplying the surface area by the inter-slice distance. Tumour volumes were delineated by three independent observers. Tumour growth during the waiting time was defined as the difference in tumour volume on CT-2 and CT-1, calculated as the average of three observations. Results. The mean time between CT-1 and CT-2 was 33 days. The mean waiting period between the histopathological diagnosis and the start of radiotherapy was 56 days. Three groups could be distinguished: in one group the growth was less than 25% (n = 4), in one group the growth varied between 25 and 100% (n = 5), and in a third group there was growth of more than 100% (n = 4). Apart from this, in three cases the TNM stage had to be adjusted as a result of tumour progression. Conclusion. This study showed that the tumour volume increased by more than 50% during the waiting time for radiotherapy in 8 out of 13 patients with squamous cell carcinoma of the oropharynx.
1
2
3
4
literatuur Fein DA, Lee WR, Amos WR, Hinerman RW, Parsons JT, Mendenhall WM, et al. Oropharyngeal carcinoma treated with radiotherapy: a 30-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:289-96. Nederlandse Werkgroep Hoofd-Hals Tumoren (NWHHT). Evaluatie knelpunten in de zorg voor de hoofd-hals oncologische patiënt. Utrecht: NWHHT; 2001. Grabenbauer GG, Steininger H, Meyer M, Fietkau R, Brunner T, Heinkelmann P, et al. Nodal density and total tumor volume as prognostic factors after radiation therapy of stage III/IV head and neck cancer. Radiotherapy Oncol 1998;47:175-83. Klop WMC, Balm AM, Keus RB, Hilgers FM, Tan IB. Diagnostiek en behandeling van 39 patienten met halskliermetastasen van plaveiselcelcarcinoom van onbekende primaire origine, verwezen naar het Nederlands Kanker Instituut/Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, 1979/’98. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1355-60.
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 28 juni;147(26)
1281
5 6
7
8
9
10
11
Hordijk GJ, Ravasz LA. Het hoofd-halscarcinoom. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema; 1989. Brouha XDR, Coul B Op de, Terhaard CHJ, Hordijk GJ. Does waiting time for radiotherapy affect local control of T1N0M0 glottic laryngeal carcinoma? Clin Otolaryngol 2000;25:215-8. Bogaert W van der, Schueren E van der, Horiot JC, et al. The EORTC randomized trial on three fractions per day and misonidazole in advanced head and neck cancer. Radiother Oncol 1995;35:100-6. Dubben M, Thames HD, Beck-Bornholdt BP. Tumor volume: a basic and specific response predictor in radiotherapy. Radiotherapy Oncol 1998;47:167-74. Johnson CR, Khandelwal SR, Schmidt-Ullrich RK, et al. The influence of quantitative tumor volume measurements on local control in advanced head and neck cancer using concomitant boost accelerated superfractionated irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32:635-41. Hermans R, Feron M, Bellon E, Dupont P, Bogaert W van der, Baert AL. Laryngeal tumor volume measurements determined with CT. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:553-7. Union Internationale Contre le Cancer (UICC). TNM Classification of Malignant Tumours. 5th ed. New York: Wiley-Liss; 1997.
12
13
14
15 16
17
Tan IB, Roodenburg JLN, Copper MP, Coebergh JWW, Waal I van der. Vroegdiagnostiek en preventie van maligne tumoren in het hoofd-halsgebied. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:567-72. Mackillop WJ, Zhou Y, Quirt CF. A comparison of delays in the treatment of cancer with radiation in Canada and the United States. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32:531-9. Mackillop WJ, Fu H, Quirt CF, Dixon P, Brundage M, Zhou Y. Waiting for radiotherapy in Ontario. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30:221-8. O’Rourke N, Edwards R. Lung cancer treatment waiting times and tumor growth. Clin Oncol 2000;12:141-4. Fortin A, Bairati I, Albert M, Moore L, Allard J, Couture C. Effect of treatment delay on outcome of patients with early-stage headand-neck carcinoma receiving radical radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;52:929-36. Mackillop WJ, Bates JHT, O’Sullivan B, Withers BR. The effect of delay in treatment on local control by radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34:243-50. Aanvaard op 14 februari 2003
Casuïstische mededelingen
Snel destructieve heupziekte met een ontstoken bursa iliopectinea als gevolg h.a.f.luning, m.n.koster en l.n.j.e.m.coene Snel destructieve heupziekte (‘rapidly destructive hip disease’; RDHD) is een zeldzaam, maar indrukwekkend ziektebeeld. Wij beschrijven een ziektegeschiedenis van een patiënt bij wie het heupgewricht in 12 weken tijd volledig vernietigd werd. Bovendien leidde deze intra-articulaire aandoening tot een ander weinig voorkomend fenomeen, een ontstoken bursa iliopectinea. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 72-jarige man, werd op de polikliniek Orthopedie gezien met acht weken bestaande klachten van het rechter been. Hij klaagde over pijn bij belasten, nachtelijke pijn, startpijn en een maximale loopduur van 15 minuten. De pijn werd aangegeven rond de knie en in mindere mate in de lies. Hij gebruikte 6 eenheden alcohol per dag. In het verleden kreeg hij tweemaal een stootkuur prednison wegens exacerbaties van COPD. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een normaal gebouwde man. Hij liep met rechts kortere passen dan links, waarbij hij zijn zwaartepunt boven zijn rechter been plaatste (looppatroon volgens Duchenne). De proef van Trendelenburg was rechts positief. De functie van de rechter heup was beperkt door pijn, met name flexie (100° versus 130° contralateraal) en endorotatie (0° versus 50° contralateraal). Het onderzoek van de knieën was normaal, evenals het neurovasculair onderzoek. Ziekenhuis Leyenburg, afd. Orthopedie, Leyweg 275, 2545 CH Den Haag. H.A.F.Luning, assistent-geneeskundige; dr.L.N.J.E.M.Coene, orthopedisch chirurg. Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde, Leiden. Mw.M.N.Koster, huisarts-in-opleiding. Correspondentieadres: H.A.F.Luning.
1282
Ned Tijdschr Geneeskd 2003 28 juni;147(26)
samenvatting Bij een 72-jarige man ontstond in 12 weken een destructie van zijn gehele rechter heupgewricht: snel destructieve heupziekte. Bij onderzoek wegens gewichtsverlies bleek er tevens een ontstoken bursa iliopectinea te bestaan. Negen maanden na het plaatsen van een totale heupprothese was de patiënt klachtenvrij en was de bursitis verdwenen. De oorzaak van deze heupziekte is onbekend. Er worden verbanden gelegd met osteonecrose, chondrocalcinose en artropathieën van andere gewrichten. De destructie van het acetabulum en het caput femoris kan leiden tot hydrops in het heupgewricht en, via een verbinding tussen het gewricht en de bursa iliopectinea, tot een ontsteking van die bursa. Deze combinatie van ziektebeelden is niet eerder beschreven.
Een röntgenfoto van het bekken, die twee weken tevoren op verzoek van de huisarts was gemaakt, toonde een geringe gewrichtsspleetversmalling (figuur 1). Een aanvullende Lauenstein-opname liet erosies zien met enige deformering en inzakking van de femurkop, waarop de diagnose ‘femurkopnecrose stadium III volgens Ficat’ werd gesteld (figuur 2). (Een Lauenstein-opname is een voor-achterwaartse röntgenopname van het bekken met de heupen in 90° flexie en maximale abductie. Op deze wijze wordt de anterieure contour van het femur aan de craniale zijde geprojecteerd.) De patiënt werd op de wachtlijst geplaatst voor een totale heupartroplastiek. Acht weken later zagen wij hem op verzoek van de huisarts vervroegd in verband met sterke toename van de klachten: het rechter been was door pijn niet meer belastbaar en hij was in korte tijd 10 kg afgevallen. Op de röntgenfoto van de rechter heup bleek het caput femoris geheel verdwenen en was ook het acetabulum aangedaan, hetgeen past bij RDHD.
