TINJAUAN PUSTAKA
Trombositopenia dan Berbagai Penyebabnya Nicholas Benedictus Sianipar Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis I, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FK Universitas Brawijaya/RS Saiful Anwar, Malang, Indonesia
ABSTRAK Jumlah trombosit darah normal dalam populasi umum adalah 150.000-450.000/μL; 5% populasi normal akan memiliki hitung trombosit di luar rentang nilai normal. Anamnesis dan pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan darah rutin/lengkap, dan penilaian ulang apusan darah tepi merupakan komponen penting dalam evaluasi awal pasien trombositopenia. Tinjauan pustaka ini membahas beberapa diagnosis diferensial penyebab trombositopenia. Pemberian transfusi trombosit pada trombositopenia harus dipertimbangkan dengan matang. Kata kunci: Trombositopenia, penyebab, diagnosis diferensial
ABSTRACT Normal platelet count in general population is 150.000-450.000/μL; 5% of normal population will have a platelet count outside the normal range. Anamnesis and physical examination, complete blood count, and reassessment of peripheral blood smear are important components in the initial evaluation of thrombocytopenia. Differential diagnoses of thrombocytopenia are discussed. Platelet transfusion in thrombocytopenia should be considered carefully. Nicholas Benedictus Sianipar. Causes of Thrombocytopenia. Key words: Thrombocytopenia, causes, differential diagnoses
PENDAHULUAN Trombosit Trombosit, sel yang terlibat dalam proses hemostasis, dihasilkan dari megakariosit. Jumlah trombosit darah normal dalam populasi umum adalah 150.000-450.000/ μL, tetapi 5% populasi normal memiliki hitung trombosit di luar rentang nilai normal. Regulator utama produksi trombosit adalah hormon trombopoietin (TPO), yang terutama disintesis di hepar. Trombosit berada dalam sirkulasi dengan rerata masa hidup 7-10 hari. Sekitar satu per tiga jumlah trombosit tinggal di dalam limpa, dan akan meningkat secara proporsional sesuai ukuran limpa, walaupun jumlah trombosit jarang turun sampai <40.000/μL pada pembesaran limpa.1,2 TROMBOSITOPENIA Dalam evaluasi trombositopenia, langkah awal yang penting adalah melihat kembali apusan darah tepi untuk menyingkirkan pseudotrombositopenia, terutama pada pasien tanpa penyebab trombositopenia yang jelas. Pseudotrombositopenia adalah suatu artefak in vitro yang dihasilkan oleh aglutinasi trombosit melalui antibodiantibodi (umumnya IgG, tetapi juga IgM Alamat korespondensi
416
dan IgA) saat kandungan kalsium berkurang akibat penampungan darah dalam ethylenediamine tetraacetic (EDTA); oleh karena itu apusan darah untuk menghitung jumlah trombosit hendaknya dari darah yang ditampung dalam sodium citrate (tabung dengan tutup biru), heparin (tabung dengan tutup hijau), atau idealnya dari darah segar tanpa antikoagulan.1 Anamnesis dan pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan darah rutin/lengkap, dan penilaian ulang apusan darah tepi merupakan komponen penting dalam evaluasi awal pasien trombositopenia. Apakah pasien sedang menjalani terapi tertentu. Pada kelainan-kelainan bawaan yang jarang, berkurangnya produksi trombosit umumnya disebabkan oleh kelainan sumsum tulang yang juga mempengaruhi produksi sel darah merah dan/ atau sel darah putih. Mielodisplasia dapat bermanifestasi sebagai trombositopenia saja, oleh karena itu, sumsum tulang harus diperiksa pada pasien-pasien usia di atas 60 tahun dengan trombositopenia saja. Walaupun trombositopenia bawaan jarang dijumpai, diperlukan hasil hitung
trombosit sebelumnya dan riwayat keluarga menyangkut trombositopenia. Riwayat minum obat pada pasien harus diketahui, termasuk obat tanpa resep dan jamu, karena obat-obatan adalah penyebab tersering trombositopenia.1 Pemeriksaan fisik menunjukkan pembesaran limpa, penyakit hepar kronik, dan kelainan-
A
B
C
D
Gambar 1 A: Apusan darah tepi normal. B: Trombosit yang saling menempel pada pseudotrombositopenia. C: Trombosit besar abnormal pada makrotrombositopenia dominan autosomal. D: Skistosit dan penurunan jumlah trombosit pada anemia hemolitik mikroangiopatik.1
email:
[email protected]
CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014
TINJAUAN PUSTAKA kelainan yang mendasari lainnya. Splenomegali ringan sampai sedang mungkin sulit ditemukan akibat bentuk tubuh dan/atau obesitas tetapi dapat dengan mudah diketahui dengan ultrasonografi abdomen.
Jumlah hitung trombosit yang direkomendasikan untuk mencegah perdarahan spontan atau untuk menghasilkan hemostasis yang cukup sepanjang prosedur invasif dapat dilihat pada Tabel 1.3
Jumlah trombosit 5000-10.000/μL dibutuhkan untuk mempertahankan integritas vaskuler mikrosirkulasi. Apabila jumlah trombosit turun bermakna, petekie akan muncul lebih dahulu pada area-area bertekanan vena lebih tinggi, di pergelangan kaki dan kaki. Purpura basah, lepuhan darah di mukosa oral, dianggap tanda peningkatan risiko perdarahan yang mengancam nyawa pasien trombositopenia. Memar luas terlihat pada pasien dengan kelainan jumlah maupun fungsi trombosit.1
Tabel 1 Rentang hitung trombosit yang diharapkan3 Clinical Scenario
Platelet count (/mcL)
Prevention of spontaneous mucocutaneous bleeding
>10,000-20,000
Insertion of central venous catheters
>20,000-50,000
Administration of therapeutic anticoagulation
>30,000-50,000
Minor surgery and selected invasive procedures2
>50,000-80,000
Major surgery
>80,000-100,000
Decreased Production
Increased Destruction
• Hematologic malignancies • Aplastic anemia • Myelodysplasia • Drugs: chemotherapy, alcohol • Radiation • HIV • Vitamin D deficiencies • Hereditary thrombocytopenias • Metastatic cancer to bone marrow
Immune • ITP • HIT • Drug-induced antibodies • HIV • Post transfusion purpura • Connective tissue diseases Nonimmune • DIC • Sepsis • Cardiac valves • TTP-HUS • Kasabach Merrit syndrome Splenic Sequestration • Hypersplenism
Tabel 3 Penyebab-penyebab trombositopenia1
DIAGNOSIS PENYEBAB Klasifikasi patofisiologis terjadinya trombositopenia dapat dilihat pada Tabel 2. Selain itu, penyebab trombositopenia secara lengkap dapat dilihat pada Tabel 3. Usia pasien dan kondisi komorbid tertentu dapat membantu mengarahkan pemilihan pemeriksaan penunjang. Terdapat beberapa diagnosis diferensial trombositopenia berdasarkan skenario klinis, yang dapat dilihat pada Tabel 4.
Gambar 2 Algoritma evaluasi pasien trombositopenia1
Tabel 2 Klasifikasi patofisiologis trombositopenia2
DIAGNOSIS DIFERENSIAL TROMBOSITOPENIA Pseudotrombositopenia Pseudotrombositopenia ditemukan pada sekitar 1 dari 1.000 individu dan tidak memiliki
Decreased production of platelets • Congenital bone marrow failure (eg, Fanconi anemia, Wiskott-Aldrich syndrome) • Acquired bone marrow failure (eg, aplastic anemia, myelodysplasia) • Exposure to chemotherapy, irradiation • Marrow infiltration (neoplastic, infectious) • Nutricional (deficiency of vitamin B12, folate, iron; alcohol) Increased destruction of platelets • Immune thrombocytopenia (including hepatitis C virus- and HIV-related,1 and drug-induced) • Heparin-induced thrombocytopenia • Disseminated intravascular coagulation • Posttransfusion purpura • Neonatal alloimmune thrombocytopenia • Mechanical (aortic valvular dysfunction; extracorporeal by pass) • von Willebrand disease, type 28 • Hemophagocytosis Increased sequestraton of platelets • Hypersplenism (eg, related to cirrhosis, myeloproliferative disorders, lymphoma) Other conditions causing thrombocytopenia • Gestational thrombocytopenia • Bernard-Soulier syndrome, gray platelet syndrome, May-Hegglin anomaly • Pseudothrombocytopenia
signifikansi klinis. Hal ini dapat terjadi karena trombosit saling menempel (platelet clumps). Pada suatu penelitian, 15,3% pasien-pasien rawat jalan dengan trombositopenia saja (isolated thrombocytopenia) merupakan pseudotrombositopenia.
Gambar 3 Algoritma lain evaluasi pasien trombositopenia2
CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014
Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) ITP adalah penyakit yang relatif sering ditemukan pada usia dewasa. Penelitian di Denmark mencatat insidensnya sebesar 2,68 dari 100.000 individu. ITP adalah suatu kondisi autoimun disebabkan oleh antibodi antitrombosit, yang menyebabkan penurunan masa hidup trombosit. Antibodi tersebut umumnya adalah IgG dan pada dasarnya di-
417
TINJAUAN PUSTAKA Tabel 4 Diagnosis banding trombositopenia berdasarkan skenario klinis2 Thrombocytopenia in... Ambulatory patient • ITP • Drug-induced • Cemotherapy • Misc drugs • Infections • EBV • HIV • Others • Connective tissue disorders • SLE • Rheumatoid arthritis • Antiphospholipid antibody syndrome • Hypersplenism • Primary marrow disorder
Acutely ill patient • DIC • Infection/sepsis • Drug-induced • HIT • Miscellaneous • Drugs • TTP-HUS • Post transfusion purpura
Pregnant patient • Gestational • ITP • HELLP
Cardiac patient • HIT • Cardiac bypass • GPIIb/IIIa inhibitor related • TTP-related to clopidogrel or ticlopidine • Dilutional
Patient with thrombosis • HIT • Antiphospholipid antibody syndrome • Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
tujukan untuk menyerang antigen trombosit yaitu kompleks GP IIb/IIIa dan GP Ib/IX. Limpa merupakan lokasi utama penghancuran trombosit. Semua usia dapat mengalami ITP, lebih sering pada wanita dewasa muda.
kortikosteroid, umumnya digunakan prednison 1 mg/kg/hari selama 1 sampai 2 minggu, diikuti penurunan dosis secara perlahan. Pemberian dexamethasone pulse singkat terbukti sangat efektif.
Trombositopenia secara khas ditemukan tanpa anemia dan leukopenia. Pemeriksaan laboratorik diperlukan untuk mencari penyebab sekunder ITP, termasuk infeksi HIV dan hepatitis C (dan infeksi-infeksi lain jika ada indikasi); pemeriksaan serologi untuk SLE; elektroforesis protein serum dan kadar imunoglobulin untuk mendeteksi hipogammaglobulinemia, defisiensi IgA, atau gammopati monoklonal. Anemia hemolitik autoimun (AIHA) kadang-kadang ditemukan sehubungan dengan ITP, disebut sindrom Evan. Biasanya tidak dibutuhkan pemeriksaan sumsum tulang, kecuali gambaran klinis tidak khas dan dicurigai diagnosis alternatif. Pemeriksaan antibodi antitrombosit kurang sensitif dan spesifik, umumnya secara klinis tidak bermanfaat.2
Infus imunoglobulin intravena (IVIG) (1 gram/kg/hari selama 2 hari) atau antibodi anti-RhD (WinRho) (50-75 μg/kg/hari) dapat digunakan apabila diharapkan peningkatan trombosit secara cepat. Antibodi anti-RhD hanya efektif pada pasien-pasien RhD-positif yang memiliki limpa utuh. Trombositopenia berat persisten atau rekuren dalam 4 sampai
6 minggu biasanya dipertimbangkan sebagai indikasi splenektomi. Pilihan terapi lain meliputi danazol, siklofosfamid, azatioprin, rituximab, atau transplantasi sumsum tulang.2 Target manajemen ITP yang berhubungan dengan kehamilan adalah jumlah trombosit 10.000-30.000/μL pada trimester pertama, >30.000/μL selama trimester kedua atau ketiga, dan >50.000/μL sebelum persalinan pervaginam atau SC. Prednison oral dosis sedang (10 mg/hari) atau infus IVIG intermiten (1 g/kg dalam 1 atau 2 dosis terbagi) merupakan terapi standar. Splenektomi disiapkan untuk yang gagal berespons dengan terapi tersebut dan dapat dilakukan pada trimester pertama atau kedua. Keamanan pemberian faktor pertumbuhan trombosit (platelet growth factors) selama kehamilan belum pernah dievaluasi.3 Thrombotic Microangiopathies (TMA) TMA merupakan sekelompok kelainan yang ditandai dengan trombositopenia, anemia hemolitik mikroangiopati yang dibuktikan dengan ditemukannya fragmen-fragmen sel darah merah dari apusan darah tepi (Gambar 1-D) dan bukti laboratorik hemolisis (anemia, peningkatan lactate dehydrogenase [LDH], peningkatan bilirubin indirek, penurunan haptoglobin, retikulositosis, dan
Pada usia dewasa, ITP adalah suatu penyakit kronik yang dapat mengalami remisi dan relaps sepanjang waktu. Banyak pasien tidak membutuhkan terapi; keputusan memulai terapi bersifat individual, tergantung jumlah trombosit, ada/tidaknya perdarahan, dan gaya hidup pasien yang berhubungan dengan risiko perdarahan. Pada pasienpasien ITP dengan jumlah trombosit >30.000/μL, mortalitas sehubungan dengan trombositopenianya tidak meningkat. Manajemen
418
awal
ITP
adalah
dengan
Gambar 4 Manajemen immune thrombocytopenic purpura (ITP)
CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014
TINJAUAN PUSTAKA Tabel 5 Gambaran klinis TMA3 Parameter
Tabel 6 Obat-obatan yang menyebabkan trombositopenia3 Thrombotic Thrombocytopenic Purpura
Hemolytic-Uremic Syndrome
Microangiophatic hemolytic anemia
All patients
All patients
Thrombocytopenia
All patients
Most patients (may be mild/absent in a subset of patients)
Fever
75% of patients
Usually absent
Renal insufficiency
Mild/absent in some patients
All patients
Neurologic defects
Most patients
Present in less than half
Epidemiologic
Most cases in adults
Most cases in children
Historical
Idiopathic (minority of cases; antecedent viral illness or familial)
Antecedent hemorrhagic enteritis in most patients
Laboratory findings
Decreased activity of ADAMTS-13
Positive stool culture for Escherichia coli 0157:H7; ADAMTS-13 activity usually normal
direct Coomb’s test negatif ), serta trombosis mikrovaskuler. Yang termasuk TMA adalah thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) dan hemolytic uremic syndrome (HUS), sindrom-sindrom komplikasi transplantasi sumsum tulang, obat dan infeksi tertentu, kehamilan, dan vaskulitis. Walaupun TTP-HUS relatif jarang dijumpai, hal ini termasuk penyebab trombositopenia yang mengancam nyawa.1,2 Hanya sekitar 25% pasien TMA yang memanifestasikan seluruh komponen yang dikenal sebagai temuan pentad (anemia hemolitik mikroangiopati, trombositopenia, demam, insufisiensi ginjal, dan abnormalitas sistem neurologis) (Tabel 5). Kebanyakan pasien HUS (terutama anak-anak) memiliki riwayat diare beberapa saat sebelumnya. Manifestasi neurologis termasuk nyeri kepala, somnolen, delirium, kejang, paresis, dan koma adalah akibat deposisi mikrotrombus di dalam pembuluh darah serebral.3 Pertukaran plasma (plasma exchange) dengan segera adalah kunci terapi TTP. Apabila tidak dapat segera dikerjakan, infus FFP (fresh frozen plasma) dapat dimulai sebelum pertukaran plasma. Kortikosteroid, dipiridamol, dan asam asetilsalisilat telah digunakan, tetapi manfaatnya belum jelas. Transfusi trombosit secara teoritis akan memperburuk situasi klinis dan harus dihindari kecuali terjadi perdarahan yang mengancam nyawa.2 TROMBOSITOPENIA IMBAS OBAT Trombositopenia imbas obat diduga, pada kebanyakan kasus, disebabkan oleh mekanisme imun, walaupun ada pengecualian (seperti kemoterapi yang menyebabkan supresi sumsum tulang dan menginhibisi megakariosit secara langsung).
CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014
Tabel 6 menunjukkan obat-obat yang berhubungan dengan trombositopenia, meskipun secara praktis obat apapun dapat menyebabkan trombositopenia. Pada evaluasi pasien trombositopenia, riwayat pengobatan (termasuk obat yang dibeli sendiri tanpa resep dokter) harus ditanyakan secara teliti dan obat apapun yang baru dimulai harus dicurigai sebagai penyebab trombositopenia.1-3 Gambaran khasnya adalah trombositopenia dan perdarahan mukokutan setelah 7-14 hari penggunaan obat baru, walaupun dapat sangat bervariasi. Penghentian obat yang menyebabkan trombositopenia menghasilkan resolusi trombositopenia dalam 7-10 hari pada kebanyakan kasus, tetapi pasien dengan jumlah trombosit sangat rendah membutuhkan transfusi trombosit dengan (hanya kasus-kasus imun) atau tanpa IVIG.3 Pada kasus trombositopenia yang diinduksi kemoterapi, riwayat biasanya mudah didapat dan sering disertai leukopenia dan juga anemia. Pada kebanyakan obat kemoterapi, titik nadir umumnya tercapai 7-10 hari setelah kemoterapi dan pulih setelah 2-3 minggu. Transfusi trombosit kadang-kadang dibutuhkan dan penyesuaian dosis untuk kemoterapi berikutnya mungkin dibutuhkan.2 Heparin-Induced Thrombocytopenia (HIT) Trombositopenia imbas heparin berbeda dengan trombositopenia imbas obat lain dalam dua hal penting. Pertama, trombositopenia yang terjadi biasanya tidak terlalu berat, dengan nadir jarang mencapai <20.000/μL. Kedua, trombositopenia imbas heparin (HIT) tidak berhubungan dengan manifestasi perdarahan dan, bahkan, justru meningkatkan risiko trombosis secara bermakna. HIT disebabkan oleh terbentuknya
Class
Examples
Chemotherapy
Most agents
Antiplatelet agents
Anagrelide Abciximab Eptifibatide Tirofiban Ticlopidine
Antimicrobial agents
Penicillins Isoniazid Rifampin Sulfa drugs Vancomycin Adefovir Indinavir Ritonavir Fluconazole Linezolid
Cardiovascular agents
Digoxin Amiodarone Captopril Hydrochlorothiazide Procainamide Atorvastatin Simvastatin
Gastrointestinal agents
Cimetidine Ranitidine Famotidine
Neuropsychiatric agents
Haloperidol Carbamazepine Methyldopa Phenytoin
Analgesic agents
Acetaminophen Ibuprofen Sulindac Diclofenac Naproxen
Anticoagulant agents
Heparin Low-molecural-weight heparin
Immunomodulator agents Interferon-alpha Gold Rituximab Immunosuppressant agents
Mycophenolate mofetil Tacrolimus
Other agents
Iodinated contrast dye Immunizations
antibodi terhadap kompleks protein yang spesifik terhadap trombosit, platelet factor 4 (PF4)-heparin complex. Antibodi antiheparin/ PF4 dapat mengaktifkan trombosit melalui reseptor FcγRIIa dan kadang dapat mengaktifkan sel endotelial. Banyak pasien yang terpajan heparin akan membentuk antibodi heparin/PF4 tetapi tidak ada konsekuensi apapun. Sebagian pasien yang membentuk antibodi akan mengalami trombositopenia, dan sebagian pasien ini (sampai dengan 50%) mengalami HIT dan trombosis (HITT).1 Kebanyakan pasien akan mengalami HIT setelah terpajan heparin selama 5-10 hari (Gambar 5). HIT terjadi sebelum 5 hari
419
TINJAUAN PUSTAKA hanya pada mereka yang pernah terpajan heparin beberapa minggu atau bulan sebelumnya (<~100 hari) dan telah memiliki antibodi antiheparin/PF4 dalam sirkulasinya. Trombositopenia dan trombosis jarang mulai terjadi beberapa hari setelah semua heparin telah dihentikan (disebut delayed-onset HIT). Kriteria diagnosis HIT adalah trombositopenia, saat turunnya jumlah trombosit, trombosis, dan sekuele lainnya (seperti reaksi kulit yang terlokalisir pada vena atau arteri dan dapat ditemukan pada 50% pasien sampai dengan 30 hari setelah diagnosis), dan tidak adanya penyebab lain trombositopenia. Pasien umumnya asimtomatik dan tidak terjadi perdarahan.1-3
Gambar 5 Perjalanan waktu terjadinya HIT setelah terpajan heparin1
Tabel 7 Manajemen pasien dengan dugaan atau terbukti HIT3 I. Discontinue all forms of heparin. Send PF4-heparin ELISA (if indicated). II. Begin treatment with direct thrombin inhibitor. Agent
Indication
Dosing
Argatroban Prophylaxis or treatment of HIT
Continuous intravenous infusion of 0.5-1.2 mcg/kg/ min, tirate to aPTT = 1.5 to 3 x the baseline value.1 Max infusion rate ≤ 10 mcg/kg/min.
Lepirudin
Treatment of HITT
Bolus of 0.4 mg/kg2 slowly intravenously followed by continous intravenous infusion of 0.15 mg/kg/h. Titrate to aPTT = 1.5-2.5 x baseline value.
Bivalirudin
Percutaneous Bolus of 0.75 mg/kg intravenously followed coronary intervention3 by initial continous intravenous infusion of 1.75 mg/kg/h. Manufacturer indicates monitoring should be by ACI.
III. Perform Doppler ultrasound of lower extremities to rule out subclinical thrombosis (if indicated). IV. Follow platelet counts daily until recovery occurs.
Terapi harus dimulai segera setelah diagnosis HIT dicurigai, tanpa menunggu hasil pemeriksaan laboratoris. Manajemen HIT (Tabel 7) meliputi penghentian segera seluruh bentuk heparin. Jika trombosis belum terdeteksi, ultrasound Doppler dupleks ekstremitas bawah harus dikerjakan untuk menyingkirkan trombosis vena dalam subklinis. Mengingat seringnya frekuensi trombosis di antara pasien HIT, antikoagulan alternatif, terutama suatu direct thrombin inhibitor (DTI) seperti argatroban atau lepirudin harus diberikan segera. DTI dilanjutkan sampai jumlah trombosit pulih setidaknya 100.000/ μL, saat antagonis vitamin K (warfarin) dapat dimulai. Warfarin dikontraindikasikan sebagai terapi awal HIT karena potensinya untuk sesaat memperburuk hiperkoagulabilitas. Pada semua pasien HIT, warfarin diberikan setelah jumlah trombosit pulih atau setidaknya 30 hari, karena terdapat risiko trombosis persisten walaupun jumlah trombosit telah pulih, sedangkan pada pasien-pasien yang mengalami trombosis pemberian warfarin harus dilanjutkan selama 3-6 bulan. Seperti TTP, transfusi trombosit relatif dikontraindikasikan jika tidak terdapat trombositopenia berat dengan perdarahan yang mengancam nyawa.2,3 Sepsis/Infeksi Pasien-pasien sepsis umumnya memiliki
420
V. When platelet count has recovered, transition anticoagulation to warfarin; treat for 30 days (HIT) or 3-6 months (HITT). VI. Document heparin allergy in medical record (confirmed cases).
derajat trombositopenia yang bervariasi. Etiologi trombositopenia biasanya bersifat multifaktorial; berkaitan dengan DIC, destruksi trombosit akibat reaksi imun yang non-spesifik, konsumsi trombosit yang berlebihan, supresi sumsum tulang, dan obat-obatan. Terapi terdiri dari koreksi penyebab sepsis, identifikasi obat yang dapat menyebabkan trombositopenia, dan terapi suportif. Trombositopenia juga ditemukan pada berbagai infeksi tanpa sindrom sepsis.2 Infeksi tertentu dapat berkaitan dengan trombositopenia, karena dapat mempengaruhi baik produksi trombosit maupun masa hidupnya. Infeksi cytomegalovirus dan virus Epstein-Barr dapat menyebabkan trombositopenia sementara. Infeksi HIV boleh jadi merupakan infeksi penyebab trombositopenia terpenting di Amerika Utara. Trombositopenia diduga berkaitan dengan toksisitas virus terhadap sumsum tulang secara langsung ataupun juga diperantarai mekanisme imun. Di seluruh dunia, malaria adalah penyebab trombositopenia yang umum. Ehrlichiosis, suatu infeksi yang ditularkan melalui gigitan kutu, banyak
dijumpai di Amerika Serikat. Pada lokasi geografis yang sesuai, Dengue, Hantavirus, dan demam hemoragik akibat virus perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding. Beberapa virus ini juga berpotensi digunakan sebagai agen bioterorisme.1,2 Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) DIC adalah suatu proses sistemik disebabkan oleh pembentukan trombin patologis. Secara klinis, DIC ditandai oleh trombosis maupun perdarahan. DIC dihasilkan oleh aktivasi koagulasi lokal atau sistemik yang tidak terkendali, yang menyebabkan deplesi faktor-faktor koagulasi dan fibrinogen sampai dengan trombositopenia karena trombosit diaktifkan dan dikonsumsi.2,3 DIC merupakan komplikasi suatu penyakit. Berbagai penyakit yang mendasari DIC yaitu sepsis (koagulasi diaktifkan karena adanya lipopolisakarida) begitu juga leukemia akut, kanker lainnya (terutama adenokarsinoma), trauma, luka bakar, emboli cairan ketuban, abruptio placentae, atau kematian pada kehamilan (dilepaskan faktor jaringan/tissue factor). Aneurisma aorta dan hemangioma kavernosum dapat memicu DIC melalui stasis vaskuler, dan bisa gigitan ular dapat menyebabkan DIC akibat adanya toksin eksogen.2,3 Perdarahan pada DIC umumnya terjadi di berbagai lokasi, seperti kateter intravena atau insisi, dan dapat meluas (purpura fulminan). DIC pada kanker umumnya bermanifestasi sebagai trombosis (sindrom Trousseau).3 Sering terdapat pemanjangan faal hemostasis atau trombositopenia yang akut dan progresif pada pasien yang sedang dirawat karena penyakit lain. Pada DIC awal, jumlah trombosit dan kadar fibrinogen masih dalam interval normal, meskipun turun. Terjadi trombositopenia yang progresif (jarang sampai berat), pemanjangan activated partial thromboplastin time (aPTT) dan prothrombin time (PT), dan kadar fibrinogen yang rendah. Kadar D-dimer umumnya akan meningkat akibat aktivasi koagulasi dan fibrin yang saling terhubung secara difus. Schistocytes dari apusan darah tepi akibat terpotongnya sel darah merah setelah melalui mikrovaskuler (mikroangiopati), ditemukan pada 10-20% pasien, sehingga penting mempertimbang-
CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014
TINJAUAN PUSTAKA Tabel 8 Manajemen DIC3 I. Assess for underlying cause of DIC and treat. II. Establish baseline platelet count, PT, aPTT, D-dimer, fibrinogen. III. Transfuse blood products only if ongoing bleeding or high risk of bleeding:
Platelet: goal >20000/mcL (most patients) or >50000/mcL (severe bleeding, eg, intracranial hemorrhage) Cryoprecipitate: goal fibrinogen level >80-100 mg/dL Fresh frozen plasma: goal PT and aPTT <1.5 x normal Packed red blood cells: goal hemoglobin >8 g/dL or improvement in symptomatic anemia
IV. Follow platelets, aPTT/PT, fibrinogen every 4-6 hours or as clinically indicated. V. If persistent bleeding, consider use of heparin1 (initial infusion, 5-10 units/kg/h); do not administer bolus. VI. Follow laboratory parameters every 4-6 hours until DIC resolved and underlying condition successfully treated. 1
Contraindicated if platelets cannot be maintained at
>50000/mcL, in cases of gastrointestinal or central nervous system bleeding, in conditions that may require surgical management, or placental abruption.
kan TTP-HUS sebagai suatu diagnosis banding. Abnormalitas laboratoris pada sindrom HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets) merupakan suatu bentuk DIC yang berat dengan angka mortalitas tinggi pada wanita peripartum, termasuk peningkatan transaminase hati dan (pada banyak kasus) disfungsi renal akibat hemoglobinuria masif dan nefropati pigmen. DIC yang dijumpai pada pasien kanker dapat menunjukkan jumlah trombosit dan faal hemostasis yang normal.2,3 Kelainan penyebab yang mendasarinya harus diterapi (contohnya: dengan antimikroba, kemoterapi, pembedahan, atau persalinan dari konsepsi). Jika terjadi perdarahan yang terjadi bersifat signifikan secara klinis, hemostasis
harus tercapai (Tabel 8).3 Hipersplenisme/Sekuestrasi Trombosit Splenomegali akibat berbagai sebab dapat menyebabkan sekuestrasi elemen-elemen darah sampai menghasilkan sitopenia. Ciri khas utama hipersplenisme adalah (a) splenomegali; (b) berkurangnya jumlah satu atau lebih elemen darah di sirkulasi yang berkaitan dengan peningkatan prekursornya; dan (c) koreksi sitopenia setelah splenektomi. Splenomegali hampir selalu merupakan akibat kelainan-kelainan lain (Tabel 9), paling sering diakibatkan sirosis dengan hipertensi porta. Trombositopenia umumnya bersifat sedang dan kadarnya jarang berada di bawah 40.000/μL. Pada kebanyakan kasus, terapi spesifik untuk trombositopenia tidak diperlukan. Transfusi trombosit tidak efektif sebab trombosit yang ditransfusikan juga akan disekuestrasikan dalam limpa. Terapi ditujukan pada sebab yang mendasari splenomegali. Walaupun splenektomi dapat mengoreksi trombositopenia, manfaatnya harus diperhitungkan dan dibandingkan dengan risiko-risiko potensial splenektomi, termasuk risiko infeksi jangka panjang. Splenektomi, embolisasi splenik, atau radiasi splenik dapat dipertimbangkan pada kasuskasus tertentu.2,3 Trombositopenia Gestasional Trombositopenia gestasional merupakan akibat ekspansi volume darah progresif yang khas terjadi selama kehamilan, sehingga menyebabkan hemodilusi. Sitopenia terjadi, meskipun produksi sel-sel darah normal atau meningkat. Jumlah trombosit <100.000/ μL, ditemukan pada <10% wanita hamil pada trimester ketiga; jika penurunan trombosit mencapai <70.000/μL harus dipikirkan kemungkinan ITP yang berkaitan dengan kehamilan, preeklamsia, atau suatu thrombotic microangiopathy (TMA) yang berkaitan dengan kehamilan.3
Tabel 9 Beberapa penyebab splenomegali3 Lymphoproliferative/myeloproliferative disease •
Lymphoma
•
Chronic lymphocytic leukemia
•
Chronic myeloid leukemia
•
Polycythemia vera
•
Essential thrombocythemia
Vascular congestion •
Congestive heart failure
•
Cirrhosis
Hematologic defects •
hereditary spherocytosis
•
Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
•
Thalassemia
Autoimmunity •
Collagen vascular disease
•
Felty syndrome, Systemic Lupus Erythematosus
•
Autoimmune lymphoproliferative disorder
Infection •
Infectious hepatitis
•
Cytomegalovirus, Epstein Barr Virus
•
Malaria
•
Babesiosis
Inborn errors of metabolism •
Gaucher disease
•
Niemann-Pick disease
SIMPULAN Secara sederhana, diagnosis penyebab trombositopenia pada dewasa dapat dibagi menjadi tiga yaitu penurunan produksi, peningkatan destruksi, dan lain-lain. Anamnesis penting, terutama riwayat penggunaan obatobatan. Dalam evaluasi trombositopenia, langkah awal yang penting adalah melihat kembali apusan darah tepi untuk menyingkirkan pseudotrombositopenia, terutama pada pasien tanpa penyebab trombositopenia yang jelas. Apusan darah tepi merupakan pemeriksaan penunjang yang harus dikerjakan dalam menegakkan diagnosis penyebab trombositopenia. Pemberian transfusi trombosit pada keadaan trombositopenia harus dipertimbangkan dengan baik.
DAFTAR PUSTAKA 1.
Longo DL. Harrison’s Hematology and Oncology [monograph online]. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2010 [cited 2013 July 29]. Available from: Elibrary.
2.
Sekhon S, Roy V. Thrombocytopenia in adults: A practical approach to evaluation and management. South Med J. 2006;99(5):491-8.
3.
Papadakis M, McPhee S. Current Medical Diagnosis & Treatment. 52nd ed. New York: The McGraw-Hill Co., Inc; 2013.
CDK-217/ vol. 41 no. 6, th. 2014
421
