Trombolytická léčba akutních iktů v ČR Škoda O., Neurologické oddělení, Nemocnice Jihlava, Cerebrovaskulární sekce ČNS JEP
Rozdělení CMP dle etiologie n
n
n n
CMP (iktus, „Stroke“) - heterogenní skupina onemocnění, společným jmenovatelem je dominující cévní etiologie Mozkové ischémie (80 - 85%) - spíše okolo 90% (IKTA, 2011, AAN, 2012) Intracerebrální krvácení (10 - 15%) Subarachnoidální krvácení (5%)
Ischemická CMP, TIA n
n n
n
Ischemická CMP (mozkový infarkt) - akutní ischemická nekróza neuronů vzniklá na podkladě poklesu nebo zástavy průtoku mozkovou tepnou Příčiny tromboembolické (až 90%), hemodynamické Ve > 80% případů nález uzávěru mozkové tepny v akutním stadiu (PROACT II) TIA - Stejná etiologie - mozková nebo retinální ischémie, klinické symptomy typicky trvají < 1 hod., maximálně do 24 hodin - přechodná dysfunkce neuronů, nebo mozkový infarkt s přechodnými příznaky? (TIA Working Group)
Diagnostika CMP: ESO - Recommendations for Stroke Management, 2003 - 2008 n
n
n
Základní zobrazovací vyšetření – CT mozku nebo MRI (event. difusní a perfusní skeny) - neprodleně Zobrazovací vyšetření cév (ultrazvuk, CTA a MRA) u akutní CMP přinášejí rozšířené informace o průchodnosti krčních a mozkových tepen a měla by být provedena již v průběhu akutní fáze. V centrech pro léčbu CMP musí být neurosonologické vyšetření extrakraniálních cév dostupné do 24 hod., další vyšetření (CTA, MRA, TCD) patří mezi doporučená.
Epidemiologie CMP – ČR (Bruthans J. et al., 2009) n n
n n n n
CMP – 2. nejčastější příčina úmrtí v ČR V roce 2007 zemřelo na CMP 4666 mužů a 6974 žen Ve stejném roce 41.646 hospitalizací pro CMP Incidence 250 až 400/100.000 obyvatel Počet nemocných (prevalence) v ČR – 190.000 Mortalita klesla od roku 1986 do roku 2007 o 62%, přesto patří k nejvyšším v rozvinutých zemích světa
Management akutní CMP n
n
n
Při podezření na akutní CMP má být vždy přivolána zdravotnická záchranná služba. Každý pacient s akutní CMP, byť se u něho projevují jen mírné příznaky, musí být považován za kriticky nemocného pacienta. Všichni pacienti v terapeutickém okně by měli být přivezeni do nemocnice s Iktovým centrem nebo Komplexním cerebrovaskulárním centrem (Věstník MZd č.8/2010). Pokud pacient splňuje časová kriteria pro zahájení rekanalizační terapie, musí být směrován do centra, schopného poskytnout intravenózní trombolýzu (v prvních 4,5 hodinách) nebo event. intraarteriální trombolýzu či mechanickou rekanalizaci (v prvních 6 - 8 hodinách).
Terapeutické možnosti u akutní CMP n n
n
n
n
n
Stroke units – 90%, NNT 11, eARR 8,2% Systémová trombolýza – 20%, NNT 7, eARR 2,9% Antiagregace (ASA) – 80%, NNT 77, eARR 1,0% Dekompres. kraniektomie – 4%, NNT 4, eARR 1,0% Mechanické rekanalizace - ??
(Steiner T., ESC, 2011)
Doporučení pro léčbu ischemické CMP (ESO, 2009, Standard ČR, 2012) n
n
n
Terapie akutní ischemické CMP: - Trombolýza - systémová do 4,5 hod. od vzniku / intraarteriální případně mechanická rekanalizace u okluze MCA do 6 hod./ (NINDS, ECASS I.-III.) (I.) - Antiagregační léčba (IST, CAST, 1997) - malá, ale prokazatelná redukce mortality a opakování CMP (NNT = 111). Léčba na iktové jednotce, časná rehabilitace, nízké dávky LMWH nebo Heparinu v prevenci DVT u imobilních. Prevence a léčba komplikací
Systémová (i.v.) trombolýza pro akutní ischemickou CMP n
n
Standardní provedení do 4,5 hod. od vzniku příznaků ischemické CMP (ESO, 2009) i.v. altepláza - rTPA (0,9 mg/kg tělesné váhy) n
n
podání alteplázy: bolus (10% celkové dávky) v 1-2 min, zbytek 90% v infúzi i.v. v průběhu 60 min
Cílem rekanalizace postižených tepenných segmentů v CNS – o 30% větší pravděpodobnost žádných nebo minimálních následků (NINDS, Stroke Study Group,1995)
Trombolýza pro CMP – vyšší šance na rekanalizaci n
n
Metaanalýza 53 klinických studií (2066 pacientů): K časné rekanalizaci dochází pouze 24,1% pacientů spontánně bez aplikace specifické léčby, 46,2% pacientů léčených IVT, 63,2% pacientů léčených IAT, 67,5% pacientů léčených kombinací IVT-IAT, až 83,6% pacientů léčených mechanickými metodami. Při IVT dosaženo 35% rekanalizací uzávěrů ACM (Roubec et al., 2012)
Praktické poznámky k indikaci pacientů ke trombolýze Individuální postup, v rámci 4,5 hod. časového okna – většina omezení dnes považována za relativní § Tíže příznaků CMP § Pravděpodobně ne při velmi lehké CMP < 4 NIHSS § Pravděpodobně ne při velmi těžké CMP > 25 NIHSS
§ Neléčit staré infarkty ani časné fáze extenzivní CMP § CT-ECASS kritéria nepomohou v období < 3 hodin § Průkaz okluze tepen není požadován § Věkové omezení (< 80 let) – pouze relativní § Opatrně při souběhu diabetu + předchozích CMP § Povinnost hlášení do registru SITS-MOST (+ registr IKTA) EUSI. Cerebrovasc Dis 2003; 16 (4): 311–337.
Trombolýza u ischemické CMP – současná doporučení n n
n
n
Snížit TK před trombolýzou, pokud dosahuje hodnot 185/110 mm Hg nebo vyšších. Intravenózní rtPA může být užit u pacientů s epileptickými záchvaty při rozvoji iktu, pouze pokud má neurologický deficit vztah k akutní mozkové ischémii. Intravenózní rtPA může být podán také u vybraných pacientů ve věku nad 80 let. U akutní okluze arteria cerebri media je během 6 hodinového okna jako možnost volby ve specializovaných centrech doporučena intraarteriální léčba (trombolýza, mechanická rekanalizace). V případě akutní bazilární okluze je intraarteriální (případně intravenózní) aplikace rtPA i po 4,5 h od rozvoje příznaků, pouze ve specializovaných centrech.
Včasná léčba je nezbytná n
Účinnost (OR 1,4) u pacientů v období 3-4,5h je potvrzena studií ECASS III, ale větší prospěch z léčby mají pacienti, kteří dostanou alteplázu co nejdříve (OR 2,8) Adjusted odds ratio
4.0
OR 2,8
3.5 3.0
OR 1,5
OR 1,4
OR 1,2
2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 60
120
1,5h
180
3h
240
300
4,5h
OR, odds ratio
360
6h Hacke et al. Lancet 2004; 363: 768–74
časový interval od nástupu účinku do začátku léčby [min]
V
roce 2009 do registru SITS vloženo 1067 systémových trombolýz V roce 2010 vloženo 1249 provedených systémových trombolýz (17% meziroční nárůst), z toho 1032 v KCC a IC (82,6%) V roce 2011: 1614 trombolýz (29% nárůst), z toho 1441 v KCC a IC (89,3%) (94,8% včetně 2.kola)
1800 1600
1400 1200 1000 ostatní
800
centra
600 400 200
0 2009
2010
2011
Systémová trombolýza 2011 v centrech 1.
Q 2011 (data z 19 center):
IVT: 6,8% hospitalizovaných pacientů s CMP IVT: 16,3% pacientů s CMP na iktové JIP Průměrně 12,5 IVT na centrum za 1. Q (optimum cca 18 , tj. 10% všech iCMP, 25% iCMP na iktové JIP) Dle SITS za celý rok 2011 29% nárůst IVT oproti roku 2010
Mechanické intervence + IAT 1.
Q 2011 (data ze 5 KC a 5 IC):
5 KC: 46 výkonů (4,9% pacientů s iCMP, 7,9 % pacientů na iktové JIP) (těchto 5 KC průměrně hospitalizovalo 187 pacientů s iCMP, 117 z nich na JIP, IVT bylo provedeno u 22 % pacientů s iCMP na JIP a 14 % pacientů s iCMP) 5 IC: 23 výkonů
Trombolýzy pro akutní CMP v ČR - shrnutí n
n n
n
IVT je podle Standardů odborné péče a Věstníků MZd 2, 8/2010 základní specializovanou léčbou akutní ischemické CMP, indikovanou do 4,5 hod. od vzniku příznaků (povinné poskytnutí, není-li kontraindikace). Selekce a management pacientů dle Triáže. V roce 2011 došlo k nárůstu IVT o 29% oproti roku 2010, po započtení 2. kola výběru proběhlo 95% všech IVT v síti KCC a IC a IVT byla podána cca 7% všech pacientů s iCMP. Také některé další ukazatele mají pozitivní trend. Další motivací by měla být kromě ekonomických parametrů pravidelná kontrola kvality péče v KCC a IC (ukazatelé výkonnosti a kvality – počty IVT, door-to-needle time).
