Škoda O., Cerebrovaskulární sekce ČNS J.E.P., JEP Neurologické odd., Nemocnice Jihlava
CMP v ČR – epidemiologie p g (Bruthans J. et al., 2009) CMP
– 2. nejčastější příčina úmrtí v ČR V roce 2007 zemřelo ř na CMP 4666 mužů žů a 6974 žžen Ve stejném roce 41.646 hospitalizací pro CMP Incidence 250 až 400/100.000 obyvatel Počet nemocných ý (p (prevalence)) v ČR – 190.000 Mortalita klesla od roku 1986 do roku 2007 o 62%, přesto p p patří k nejvyšším j y v rozvinutých ý zemích světa
Počet hospitalizací p s CMP v ČR
Péče o CMP v ČR – východisko ý a základní požadavky
CMP je nejčastější příčinou nemocnosti a invalidity a zároveň jednou z nejčastějších příčin úmrtí v rozvinutých zemích. zemích V České republice postihne CMP 25 až 40.000 lidí ročně. Proto je nezbytná taková g ppéče o ppacientyy s akutní CMP,, která zajistí j organizace dostupnost časné diagnostiky a účinné léčby pro tyto nemocné na celém území ČR. Rovněž je nutné provádění pečlivé prevence u všech pacientů se zvýšeným rizikem vzniku CMP – vyšetření š tř í a včasné č é nasazeníí takové t k é léčby, léčb kt kteráá dle dl poznatků medicíny evidence toto riziko prokazatelně snižuje. snižuje
Doporučení D č í
ESO 2003/2008 2003/2008: Každý K ždý pacient i t s CMP má á být léčen na specializované iktové jednotce. Organizace O i péče éč v ČR (od ( d r. 2007) 2007): Certifikace Iktových jednotek – doporučení CVS, potvrzeníí výboru ýb ČNS J.E.P. JEP Význam pro kvalitu poskytované péče v fk ý h zařízeních ří í h certifikovaných Oficiálně nebyla tato zařízení uznávána orgány státní á í správy á a samosprávy, á plátci á ani poskytovateli přednemocniční péče.
Do konce roku 2009 bylo v ČR certifikováno tifik á celkem lk 28 center s Iktovou jednotkou. jednotkou V roce 2009 bylo do registru SITS vloženo 1067 provedených systémových trombolýz, z toho 883 v certifikovaných zařízeních s Iktovou jednotkou (82,75%)
Třístupňový systém péče o akutní CMP (kompatibilita s dalšími systémy centrové péče v ČR smyslem splnění podmínek pro vstup do ČR, soutěže o investiční prostředky SF EU) Ustanovení formou Věstníku MZd ČR č. č 2/2010: Komplexní cerebrovaskulární centra (1. úroveň) Iktová centra (2. (2 úroveň) Ostatní pracoviště v péči o CMP (3. úroveň)
(Doporučení ESO – WSC, 2011: Stroke Centers, Stroke Units)
Legislativní zakotvení a definice KCC a IC Stanoveníí materiálních, ál í h technických h ký h a personálních předpokladů Stanovení St í minimálních i i ál í h počtů čtů ošetřených š tř ý h pacientů a nosných výkonů Stanovení spádových oblastí (dle počtu obyvatel) Stanovení základních úkolů a principů organizace péče v KCC a IC
Zformování
sítě KCC a IC – březen – červen 2010 v prvním kole výběrového řízení na MZd Systém MZd. S té definován d fi á jako j k otevřený. t ř ý Seznam akreditovaných KCC a IC vydán ve Vě ík MZd č. Věstníku č 8/2010 V
prvním kole bylo akreditováno celkem 10 KCC (1x dvojcentrum) a 23 IC (1x dvojcentrum) Věstník č. 8/2010 obsahuje i rámcové organizační g pokyny p y yp pro p přednemocniční péči (předpoklad rozpracování v Triáži)
Další
kolo vypsáno v červenci 2011 – pro IC v krajích: Ústeckém (2), Jihomoravském (4), V či (2) Vysočina (2), Stř Středočeském d č ké (3) (3), Královéhradeckém (2), Karlovarském (1), Olomouckém (1) a Zlínském (2). (2) Celkem přihlášeno 17 ZZ. (Nabídka převyšuje poptávku!) Ukončení výběrového řízení v dubnu 2012, doplnění sítě IC: Věstník MZd č. č 3/2012 – doplnění sítě o 3 IC a odebrán statut 1 IC, Věstník MZd č. 4/2012 – doplnění sítě IC na celkový počet 31 IC.
Nedokončení
Triáže – dokument prošel mezioborovou diskuzí (neurologie, neurochirurgie, urgentní medicína), opakovaně p p prošel schválením Odborné komise MZd pro cerebrovaskulární péči, avšak dosud nevyšel ve Věstníku MZd (přislíbeno vydání v I.Q 2011) Nedokončení mapy spádových oblastí KCC a IC – v bezprostředním vztahu s předchozím bodem, v r. 2010 zablokovaly některé kraje Systém hodnocení kvality péče v KCC a IC – indikátory kvality
Navržené
indikátory kvality: počty pacientů hospitalizovaných v centru s hlavní dg I60.x, I61.x, I63.x, I64, G45.x (na 100 tis. obyvatel y spádové p oblasti)) počty pacientů s hlavní dg. cerebrovaskulární onemocnění ((dg g I60.x,, I61.x,, I63.x,, I64,, G45.x), kteří byli hospitalizováni na JIP (v % z hospitalizovaných s těmito dg v centru) počet provedených trombolýz z registru SITS ((na 100 tis. obyvatel y spádové p oblasti))
Door-to-needle
time (čas od příjezdu pacienta do nemocnice k podání i.v. t trombolýzy), b lý ) sběr bě z registru i t SITS ((v % pacientů léčených do 1 hodiny IVT ze všech pacientů léčených IVT v centru) Počty pacientů s hlavní dg. cerebrovaskulární onemocnění (dg I60 I60.x, x I61 I61.x, x I63 I63.x, x I64 I64, G45.x), přeložených z neurologie na akutní rehabilitační lůžko 2H1 Počet endovaskulárních a neurochirurgických výkonů – dle jednotné metodiky sběru dat a návrhu příslušných odborných společností
Aktuální
návrh MZd vyžaduje začlenění 30 – denní mortalityy p pacientů léčených ý v centrech, případně další „společné“ indikátory pro všechny typy center Podmínkou je vypracování „registračních listů“ pro indikátory Dořešení problematiky do podzimu 2012, kdy by měly vyjít formou Věstníku MZd indikátory kvality, triáž a mapa spádů KCC a IC. Otázka zdrojů j dat – registry g y ((SITS, IKTA?), ) databáze pojišťoven, NRC, samotná centra?
Možnost
vybraných center soutěžit o i investiční tič í prostředky tř dk z fondů f dů EU IOP (EU, MZd) – Služby v oblasti veřejného zdraví d í (3 (3.2), 2) Vý Výzva čč. 9 (3/2011) Vychází ze Standardů vybavenosti národní sítě í ě KCC a IC Podány žádosti KCC a IC o dovybavení dle Metodiky dik MZd, d proběhlo běhl h hodnocení d í projektů j ků v červnu – červenci 2011. Rozhodnutí výběrové komise MZd o přidělení prostředků IOP + schválení poradou vedení MZd
Rozhodnutí
výběrové komise MZd o přidělení prostředků IOP + schválení poradou vedení MZd (kontrola (k t l jjednotlivých d tli ý h projektů) j ktů) – dokončeno v březnu 2012 V současnosti č ti mohou h probíhat bíh t výběrová ýbě á ří řízeníí v jednotlivých centrech (žadatel/příjemce) Pouze P ve 4 zařízeních ří í hb byla l výběrová ýbě á ří řízeníí vypsána ještě v legislativních podmínkách platných do 31 31.3.2012, 3 2012 ostatní musí zvládnout novou metodiku výběrových řízení.
Plán:
Mechanismus bonifikace v systému úhrad DRG – pro skupinu diagnóz CMP/TIA, navýšení ýš í úh úhrady d za případ ří d stanoveným t ý koeficientem, zahrnutí do skupiny DRG α, případně zcela mimo paušální úhradu. úhradu Předpoklad možností souběžné zvláštní úhrady ZÚM ZÚM, ZÚLP (v letech 2009 – 2010 byla takto proplácena Actilyse dle dohody s VZP) V roce 2011 změna na paušální úhradu hospitalizační péče – návrh nebyl realizován, nepříznivé podmínky pro navyšování péče
Vyhláška V hlášk
č. č 425/2011 CMP - DRG alfa (asi 90% všech diagnóz) – základní ákl d í sazba b pro ZZ: ZZ 75% z úh úhrad d roku k 2010 + 25% z 29.500,- Kč (7.375,- Kč) x 1,07 – konvergence (odhad 26.500,26 500 - 32.700,32 700 Kč) Limit ZZ – 105% CM z roku 2010 ZÚM Materiálový outlier – navýšení úhrady ZÚM, ZÚLP Oddělení Odděl í úh úhrady d za péči éči na odd. dd akutní k t í rehabilitace (2H1, 2F1) – základní dg. Z 50.9
ZÚM Ú
účtovaný při radiologických intervencích ZÚLP – Actilyse - kód 0093649 (20mg) 0093650 (50mg) omezení A/P, úhrada 4.336,-resp. 10.840,-Kč - oficiální kategorie „A“ neumožňuje vykázat jako ZÚLP za hospitalizace, text indikačního omezení „P“ však lék k tomuto užití určuje - zdravotní pojišťovny (VZP i SZP) mají ve svých nemocničních číselnících nadále v kategorii „B“, což vykázání jako ZÚLP umožňuje žň
Ischemická
CMP: bez CC (s RHB) 50.000,s CC 60.000,s MCC 77.000,ý + 10.000,, s trombolýzou s mechan. rekanalizací + 80.000,(přibližně 0,8 (p , x cena instrumentária – ZÚM)) Dlouhodobý cíl: Bonifikace relativní váhy uvedených ý dg. g skupin p p pro IC a KCC ((20 – 30%)) Při dobrém managementu již není CMP ekonomicky e o o c y ztrátovou t átovou skupinou s up ou diagnóz! d ag ó !
V roce 2010 vloženo 1249 provedených systémových té ý h trombolýz (17% meziroční nárůst), nárůst) z toho 1032 v KCC a IC ((82,6%) , ) V roce 2011: 1614 trombolýz (29% nárůst), z toho 1441 v KCC a IC (89,3%) (94 8% včetně 2.kola) 2 kola) (94,8%
1800 1600 1400 1200 1000 ostatní
800
centra
600 400 200 0 2009
2010
2011
Aktivita center v roce 2011 – Počty hospitalizovaných pacientů 1. 1
Q 2011 (d (data t z 28 center): t ) průměrný počet pacientů s CMP: 146 (nárůst od r. 2010 o 9 %) odhad. optimální počet pacientů: 140
průměrnýý p počet pacientů na JIP: 73 ((50,3 p p , %)) (nárůst od r. 2010 o 9,5 %) odhad. minimální počet pacientů: 70 odhad. optimální počet pacientů: 106
Aktivita center v roce 2011 Systémová trombolýza 1.
Q 2011 (data z 19 center):
IVT: 6,8% hospitalizovaných pacientů s CMP , pacientů p s CMP na iktové JIP IVT: 16,3% Průměrně 12,5 IVT na centrum za 1. Q (optimum cca 18 , tj. 10% všech iCMP, 25% iCMP na iktové JIP)) Dle SITS za celý rok 2011 29% nárůst IVT oproti roku 2010
Síť centrové péče o pacienty s CMP je definována, legislativně zakotvena a fakticky ustavena - KCC a IC byla akreditována v 1 1. a ve 2. kole výběru. Je vhodná kultivace sítě a kontrola kvality, nikoli podstatné rozšiřování. Centra jsou uznávána á á orgány á státní á í správy á i plátci (úpravy smluvních vztahů 2012!), na MZd funguje spec. komise (zbývá prosazení vydání Triáže, mapy spádů a Indikátorů kvality) Bylo dosaženo podstatné úpravy úhradového systému, é zohledňující ň í í péči éč o pacienty v KCC a IC, která již umožňuje stabilní fungování center (vhodné prosadit ještě principy úhradové bonifikace center do budoucna)
KCC a IC, vybraná v 1. kole mohou v letošním roce realizovat nákupy techniky z příspěvků IOP EU (zbývá dokončit výběrová řízení v jednotlivých centrech, do budoucna umožnit podobné dovybavení i centrům ze 2. 2 kola) V roce 2011 došlo k nárůstu IVT o 29% oproti roku 2010 po započtení 2. 2010, 2 kola výběru proběhlo 95% všech IVT v síti KCC a IC. Také některé další ukazatele mají j pozitivní p trend. Další motivací by měla být kromě ekonomických parametrů pravidelná kontrola kvality péče v KCC a IC.
