Škoda O.,, Cerebrovaskulární sekce ČNS J.E.P., g odd.,, Nemocnice Jihlava Neurologické
CMP v ČR – současný ý stav (Bruthans J. et al., 2009) CMP
– 2. nejčastější příčina úmrtí v ČR V roce 2007 zemřelo ř na CMP 4666 mužů žů a 6974 žžen Ve stejném roce 41.646 hospitalizací pro CMP Incidence 250 až 400/100.000 obyvatel Počet nemocných ý (p (prevalence)) v ČR – 190.000 Mortalita klesla od roku 1986 do roku 2007 o 62%, přesto p p patří k nejvyšším j y v rozvinutých ý zemích světa
Počet hospitalizací p s CMP v ČR
Péče o CMP v ČR – východisko ý a základní požadavky
CMP je nejčastější příčinou nemocnosti a invalidity a zároveň jednou z nejčastějších příčin úmrtí v rozvinutých zemích. zemích V České republice postihne CMP až 40.000 lidí ročně. Proto je nezbytná taková g ppéče o ppacientyy s akutní CMP,, která zajistí j organizace dostupnost časné diagnostiky a účinné léčby pro tyto nemocné na celém území ČR. Rovněž je nutné provádění pečlivé prevence u všech pacientů se zvýšeným rizikem vzniku CMP – vyšetření š tř í a včasné č é nasazeníí takové t k é léčby, léčb kt kteráá dle dl poznatků medicíny evidence toto riziko prokazatelně snižuje. snižuje
CMP různé etiologie g – nutnost zajištění j péče pro všechny typy onemocnění CMP
(iktus, „Stroke“) - heterogenní skupina onemocnění, ě í společným l č ý jjmenovatelem t l jje dominující cévní etiologie Mozkové M k é iischémie hé i (80 - 85%) Intracerebrální krvácení (10 - 15%) Subarachnoidální krvácení (5%) Centrový systém péče musí zajistit dostupný optimální diagnostický a léčebný postup pro všechny typy CMP.
Co nabízí systém centrové péče pacientům s akutní CMP? Možnosti léčby (iCMP), cílový podíl, NNT, eARR Stroke units – 90%, 90% NNT 11, eARR 8,2% Sy Systémová trombolýza ý – 20%, NNT 7, eARR 2,9% Antiagregace g g ((ASA)) – 80%,, NNT 77, eARR 1,0% Dekompresní kraniektomie – 4%, NNT 4, eARR 1,0% Mechanické M h i ké rekanalizace k li - ??
(Steiner T., ESC, 2011)
Doporučení
ESO 2003/2008: Každý pacient s CMP má být léčen léč na specializované i li é ikt iktové é jjednotce. d t
Organizace
péče v ČR Č (od r. 2007): Certifikace Iktových jednotek – doporučení CVS, Č J.E.P. potvrzení výboru ČNS
Do konce roku 2009 bylo v ČR certifikováno tifik á celkem lk 28 center s Iktovou jednotkou. jednotkou V roce 2009 bylo do registru SITS vloženo 1067 provedených systémových trombolýz, z toho 883 v certifikovaných zařízeních s Iktovou jednotkou (82,75%)
Třístupňový systém péče o akutní CMP (kompatibilita s dalšími systémy centrové péče v ČR) Ustanovení formou Věstníku MZd ČR č. 2/2010: Komplexní cerebrovaskulární centra (1 (1. úroveň) Iktová centra (2. úroveň) Ostatní O t t í pracoviště iště v péči éči o CMP (3 (3. ú úroveň) ň)
(Doporučení (D č í ESO – WSC, WSC 2011: 2011 SStroke k C Centers, Stroke Units)
Komplexní cerebrovaskulární centrum - zajišťuje komplexní diagnostickou, léčebnou a časnou rehabilitační péči o pacienty s akutní fází cévní mozkové příhody (500/rok). (500/rok) Spolupracuje s neurologickými odděleními/klinikami, které jsou součástí schválené sítě pro zajištění péče o akutní CMP České republiky (Iktová centra) Vedle systémové trombolýzy (20/rok) poskytuje pro vlastní spádovou oblast a pro spolupracující Iktová centra také intraarteriální trombolýzu, trombolýzu další endovaskulární (mechanické) metody (včetně angioplastiky/stentování – 60/rok) a také možnost neurochirurgických a cévně chirurgických výkonů (100/rok). Zajišťuje také diagnostiku vzácných a nejasných příčin akutní CMP, zejména u mladých j jedinců.
Spádovou
oblastí KCC je oblast s minimálně 700 000 až 1 000 000 obyvatel (rozhodující je geografické hledisko). Současně zajišťuje komplexní péči o akutní k t í CMP ve své é spádové ád é ((nejbližší) jbližší) oblasti, bl ti kt která á je přesně geograficky definována. jišť j také t ké specializovanou i li di á í péči éči KCC zajišťuje dispenzární v Cerebrovaskulární poradně (CP) = 1/100 až 150000 obyvatel, obyvatel jejíž součástí je neurosonologická laboratoř.
Iktová centra - neurologická oddělení/kliniky, které poskytují nepřetržitě specializované služby v péči o akutní CMP (300/rok) v plné šíři (vedle diagnostiky zejména systémovou trombolýzu – 10/rok) ve své spádové (nejbližší) oblasti, která je přesně geograficky definována (400000 obyvatel). Jejich součástí je Iktová jednotka (IJ), která je funkční částí lůžkové kapacity neurologického oddělení nebo neurologické l i ké kli kliniky. ik (Připuštěna (Při ště možnost ž t víceoborové í b é JIP s pevně vymezenými lůžky pro iktové pacienty)
Iktové Ikt é
centrum: t Zajišťuje ve spolupráci s komplementem neurologického oddělení a komplementem nemocnice kvalifikovanou diagnostickou a intenzivní terapeutickou péči (včetně systémové trombolýzy) u pacientů s akutní fází cévní mozkové příhody. Zajišťuje j j také specializovanou p dispenzární p péči v Cerebrovaskulární poradně (CP) = 1/100 až 150000 obyvatel, jejíž součástí je možnost neurosonologického sledování, sledování případně musí úzce spolupracovat s neurosonologickou laboratoří.
Odhad potřeby lůžek intenzivní péče KCC a IC v ČR IC
KCC
Základní požadavek shodný jako pro IC Stanovený ý spád p 400000 Navíc při odhadu 20% obyvatel superkonziliární péče pro Odhad cílového počtu pacientů: 250x4x0,9= 900 region 700000 obyvatel: Při průměrném pobytu 3 250x7x0,2= 350 ů ě é pobytu b t 3 Při průměrném d na lůžk JIP dny lůžku JIP: dny na lůžku JIP: 2700 lůžkodnů, tj. 7,39 tr ale obsa trvale obsazených ených lůžek 1050 lůžkodnů JIP Celkem 3750 lůžkodnů, tj 10,27 tj. 10 27 celoročně obsazených lůžek JIP
Zformování
sítě KCC a IC – březen – červen 2010 v prvním kole výběrového řízení na MZd Systém MZd. S té jje d definován fi á jjako k otevřený. t ř ý Další kolo vypsáno v červenci 2011 – pro IC v k jí h Ú krajích: Ústeckém ké (2) (2), Jih Jihomoravském ké (4) (4), Vysočina (2), Středočeském (3), Královéhradeckém (2) (2), Karlovarském (1) (1), Olomouckém (1) a Zlínském (2). Celkem přihlášeno 17 ZZ ZZ. Seznam akreditovaných KCC a IC vydán ve Věstníku MZd č. č 8/2010
Zatím
bylo akreditováno celkem 10 KCC (1x d j dvojcentrum) t ) a 23 IC (1x (1 d dvojcentrum) j t ) Možnost vybraných center soutěžit o i investiční tič í prostředky tř dk z fondů f dů EU Předpoklad dalšího přizpůsobení úhradových podmínek d í k (technicky ( h i k b bylo l možno ž zvládnout lád už v roce 2011, ale vzhledem k neočekávanému zavedení paušální formy úhrady hospitalizační péče nebyla tato problematika dořešena !!). !!)
Perspektivy úprav úhradového systému é Nutnost
zahrnutí mechanismu do úhradové vyhlášky pro rok 2012 – dohadovací řízení, zásah MZd? Mechanismus bonifikace v systému úhrad DRG – pro skupinu diagnóz CMP/TIA, navýšení úhrady za případ stanoveným koeficientem, zahrnutí do skupiny DRG α, případně zcela mimo i paušální šál í úh úhradu. d Předpoklad možností souběžné zvláštní úh d ZÚM úhrady ZÚM, ZÚLP (v ( lletech t h 2009 – 2010 byla b l takto proplácena Actilyse dle dohody s VZP) V roce 2011 změna ě na paušální šál í úhradu úh d hospitalizační péče – návrh nebyl realizován
Perspektivy úprav úhradového systému První
kolo jednání – na jaře 2011 osloveny všechny ZP, konkrétní jednání proběhlo pouze s VZP ((náměstek á ě t k MUD MUDr. B Bek), k) navýšení ýš í úhrady pro KCC a IC odmítnuto jako nesystémové a neodpovídající úhradové vyhlášce Následné jednání s MZd (náměstek Ing. Ing Nosek) – doporučil nové jednání se ZP, dále s managementem a zřizovateli ZZ (přesun prostředků z jiné zbytnější péče) V květnu - červnu 2011 proběhla první plošná medializace (ČT24, ČT1, denní tisk)
Perspektivy úprav úhradového systému V červenci č a srpnu 2011 proběhla ě řada ř dalších ší osobních jednání: Bc. B Šnajdr, Š jd předseda ř d d Zd Zdravotního t íh výboru ýb PSP ČR a člen SR VZP – příslib podpory zohlednění úhrad pro rok 2012 – pro zachování center klíčový rok! Ředitel VZP ČR MUDr. Horák, ministr zdravotnictví Doc. MUDr. Heger Jednání předsedů ČNS a CVS s náměstky MZd – Ing. g Noskem ((náměstek pro p zdravotní p pojištění) j )a MUDr. Vavrouškem (náměstek pro zdravotní péči) – příslib konkrétních kroků pro úhrady v roce 2012 připuštěna 2012, ři ště možnost ž t jednání j d á í o zohlednění hl d ě í v roce 2011 zpětně se Svazem ZP a VZP ČR.
Vybavení KCC a IC z prostředků Integrovaného operačního programu IOP
(EU, MZd) – Služby v oblasti veřejného zdraví (3.2), Výzva č. 9 (3/2011) Vychází ze Standardů vybavenosti národní sítě KCC a IC (příloha výzvy) Cílem maximální vybavenost všech KCC a IC podle Standardu, přesně definované položky určené č é k úh úhradě dě z prostředků ř dků IOP O – stanovuje MZd po konzultaci odborníků Žadatel/příjemce Ž ří specifikuje požadované ž é dovybavení v rámci Standardu, maximálně do výše ýš stanoveného t éh rámce á úh úhrady d pro KCC/IC
Vybavení KCC a IC z prostředků Integrovaného operačního programu Podány
žádosti KCC a IC o dovybavení dle Metodiky MZd Proběhlo hodnocení projektů v červnu – červenci 2011, očekáváno rozhodnutí výběrové ýbě é komise k i MZd o přidělení řiděl í prostředků ř dků IOP + schválení poradou vedení MZd Předpokládaná ř d klád á realizace l na přelomu ř l let l 20 2011 a 2012 – z MZd avizováno mírné opoždění Možnost ž dovybaveníí především ř ší v oblasti neurochirurgie (KCC), diagnostických metodik, t dik neurologické l i ké iintenzivní t i í péče éč a rehabilitace
Triáž
– selekce pacientů ů s akutní CMP a pravidla jejich směrování v přednemocniční fá i – dle fázi dl d doby b od d vzniku ik příznaků ří ků a spádových oblastí KCC a IC Cílem Cíl je j do d 8h hodin di od d vzniku ik CMP zajistit ji tit možnost jak systémové trombolýzy, tak i dalších postupů rekanalizace, rekanalizace do 24 hodin od vzniku CMP možnost péče na iktové jednotce. jednotce Pro hemoragické příhody s indikací k neurochirurgické intervenci přednostní transport do KCC.
Triáž nemocniční – p péče v KCC,, IC a dalších zdrav. zařízeních Cílem
nemocniční triáže je: 1) indikace přijetí pacienta na iktovou JIP, 2) indikace léčby systémovou trombolýzou, 3) ) indikace další p péče (tyto (y p pokyny y yp platí shodně pro IC i pro KCC), 4) ) indikace p překladu p pacienta do Komplexního cerebrovaskulárního centra (KCC) – platí pro IC, případně další ZZ.
Triáž – aktuální stav Text T t
Triáže T iáž b byll připraven ři ve spolupráci l á i CVS ČNS a Společnosti pro urgentní medicínu, připomínkován zástupci neurochirurgické spol. Na podzim 2010 MZd vyzvalo Krajské úřady k dopracování Triáže v regionech, především k definování spádovosti KCC a IC Vydání Triáže MZd přislíbeno v I.Q 2011 Triáž Věstníku T iáž zatím tí formou f Vě t ík MZd nevydána, dá trvají problémy s definováním spádů v krajích kde KÚ nerespektovaly některých krajích, Věstník MZd č. 8/2010
Dle Věstníku MZd č. 8/2010 bylo v ČR akreditováno k dit á celkem lk 10 KCC a 23 IC. V roce 2010 bylo do registru SITS vloženo 1249 provedených systémových trombolýz (17% meziroční nárůst), z toho 1032 v KCC a IC (82 6%) (82,6%)
Aktivita center v roce 2011 – Počty hospitalizovaných pacientů 1. 1
Q 2011 (data (d t z 19 center): t ) průměrný počet pacientů s CMP: 162 (nárůst od r. 2010 o 4 %) odhad. optimální počet pacientů: 140
průměrnýý p počet pacientů na JIP: 83 ((49,8 p p , %)) (nárůst od r. 2010 o 9 %) odhad. minimální počet pacientů: 70 odhad. optimální počet pacientů: 106
Aktivita center v roce 2011 Systémová trombolýza 1.
Q 2011 (data z 19 center):
IVT: 6,8% hospitalizovaných pacientů s CMP , pacientů p s CMP na iktové JIP IVT: 16,3% Průměrně 12,5 IVT na centrum za 1. Q (optimum cca 18 , tj. 10% všech iCMP, 25% iCMP na iktové JIP))
Aktivita center v roce 2011 Intervence (mechanické + IAT) 1. 1
Q 2011 (data (d t ze 5 KC a 5 IC) IC):
5 KC: 46 výkonů (4,9% pacientů s iCMP, 7,9 % pacientů na iktové JIP) hospitalizovalo 187 ((těchto 5 KC průměrně p p pacientů s iCMP, 117 z nich na JIP, IVT bylo provedeno u 22 % pacientů s iCMP na JIP a 14 % pacientů ů s iCMP) 5 IC: 23 výkonů
Síť centrové péče o pacienty s CMP je definována Věstníkem MZd, KCC a IC akreditována v 1. kole, podány přihlášky IC v druhém kole. Je nutná další kultivace a stabilizace sítě, sítě patrně nikoli podstatné rozšiřování. Panuje shoda nad zásadami Triáže, ale tento dokument zatím nevyšel pro obtíže s definováním spádovosti v některých regionech. Zůstávají problémy s organizačním zvládnutím směrování pacientů v přednemocniční fázi v některých oblastech a s respektováním Věstníku MZd č. 2 a 8/2010. Je nutná úprava úhradového systému, zohledňující péči o pacienty v KCC a IC IC, která umožní stabilní fungování center. Zajišťována široká podpora ze strany ZP, MZd a odpovědných politiků, zvažována potřeba další vlny mediální kampaně.
Probíhá výběrové řízení pro dovybavení center z prostředků IOP (fondy EU). Proces schválení výše přidělených p ý p prostředků není ještě j dokončen,, výhled ý realizace nejdříve koncem roku 2011.
Nedostatek ekonomické motivace trvá – některá pracoviště zvažují „odhlášení odhlášení“, jiná se ale chtějí naopak do sítě dostat. Nedostatečné financování péče v centrech znamená ohrožení zejména v oblasti personálního zajištění. Problémy s dotažením Triáže, kontrolou kvality a dodržováním zásad Věstníků MZd v jednotlivých centrech, s logistikou g vp přednemocniční p péči (ZZS). ( )
Rozpory mezi uváděnými údaji ze strany některých poskytovatelů péče, záznamy z registrů (SITS) a skutečností – potřeba auditů. auditů
K získání í á í spolupráce á poskytovatelů ů péče, éč odborných ý společností a k přesvědčení plátců zdravotní péče a politiků o potřebnosti a účelnosti systému je nutná soustavná edukace a publicita i větší podpora veřejného mínění.
Úkoly: Zajistit domodelování a stabilitu sítě KCC a IC, IC zakotvit úhradové mechanismy do Vyhlášky o úhradě zdravotní péče, získat potřebnou podporu plátců zdravotní péče Dosáhnout vydání a dodržování Triáže, péče. Triáže zajistit kontrolu dodržování požadavků Věstníků MZd a kvality poskytované péče v jednotlivých centrech i v přednemocniční ř č í péči. éč Realizovat dovybaveníí center z prostředků IOP. Přiblížit počty pacientů s CMP léčených v centrech, na iktových jednotkách a pomocí systémové trombolýzy a intervencí ještě více k optimálním číslům.
