Škoda O., Cerebrovaskulární sekce ČNS J.E.P., Neurologické odd., Nemocnice Jihlava
Péče o CMP v ČR – východisko a základní požadavky
CMP je nejčastější příčinou nemocnosti a invalidity a zároveň jednou z nejčastějších příčin úmrtí v rozvinutých zemích. V České republice postihne CMP až 40.000 lidí ročně. Proto je nezbytná taková organizace péče o pacienty s akutní CMP, která zajistí dostupnost časné diagnostiky a účinné léčby pro tyto nemocné na celém území ČR. Rovněž je nutné provádění pečlivé prevence u všech pacientů se zvýšeným rizikem vzniku CMP – vyšetření a včasné nasazení takové léčby, která dle poznatků evidence-based medicine toto riziko prokazatelně snižuje.
Riziko recidivy CMP v karotickém a vertebrobazilárním povodí
Riziko vzniku CMP u pacientů po prodělané TIA ve VB a karotické oblasti – v 5 letém sledování je 8x vyšší než v ostatní populaci (Cartlidge, Whisnant, 2003) V prvním týdnu dojde k 10% CMP, v prvním měsíci k 25%, v prvním půlroce 33%.
45 40 35 30 25
CMP VB CMP K Populace
20 15 10 5 0 1 rok
2 5 let roky
CMP různé etiologie – nutnost zajištění péče pro všechny typy onemocnění CMP
(iktus, „Stroke“) - heterogenní skupina onemocnění, společným jmenovatelem je dominující cévní etiologie Mozkové ischémie (80 - 85%) Intracerebrální krvácení (10 - 15%) Subarachnoidální krvácení (5%) Centrový systém péče musí zajistit dostupný optimální diagnostický a léčebný postup pro všechny typy CMP.
Proč zavádět systém centrové péče o pacienty s akutní CMP? Možnosti léčby (iCMP), cílový podíl, NNT, eARR
Stroke units – 90%, NNT 11, eARR 8,2% Systémová trombolýza – 20%, NNT 7, eARR 2,9% Antiagregace (ASA) – 80%, NNT 77, eARR 1,0% Dekompresní kraniektomie – 4%, NNT 4, eARR 1,0% Mechanické rekanalizace - ??
(Steiner T., ESC, 2011)
Doporučení
ESO 2003/2008: Každý pacient s CMP má být léčen na specializované iktové jednotce.
Organizace
péče v ČR (od r. 2007): Certifikace Iktových jednotek – doporučení CVS, potvrzení výboru ČNS J.E.P. Požadavky: A)Materiálně – technické B)Personální
Organizační záležitosti: 1.Žádost o akreditaci příslušného neurologického oddělení k léčbě cévních mozkových příhod byla na základě doporučení cerebrovaskulární sekce ČNS předkládána primářem žádajícího pracoviště výboru České neurologické společnosti J.E.P. 2.K žádosti se přikládal profesní životopis vedoucího lékaře JIP (iktové jednotky ), seznam nasmlouvaných výkonů daného pracoviště a výpis z nemocniční databáze o počtu hospitalizovaných pacientů s dg.I63 za minulý kalendářní rok. 3.Žádající pracoviště muselo doložit hospitalizaci minimálně 100/100 000 obyvatel s diagnózou akutní cévní mozkové příhody ročně, požadováno více než 10 pacientů ročně léčených intravenózní trombolýzou. 4.Žádající pracoviště muselo být registrováno v registru pacientů léčených intravenózní trombolýzou (SITS registr), dále v národním registru CMP (IKTA).
Do konce roku 2009 bylo v ČR certifikováno celkem 28 center s Iktovou jednotkou. V roce 2009 bylo do registru SITS vloženo 1067 provedených systémových trombolýz, z toho 883 v certifikovaných zařízeních s Iktovou jednotkou (82,75%)
Třístupňový systém péče o akutní CMP (kompatibilita s dalšími systémy centrové péče v ČR) Ustanovení formou Věstníku MZd ČR č. 2/2010: Komplexní cerebrovaskulární centra (1. úroveň) Iktová centra (2. úroveň) Ostatní pracoviště v péči o CMP (3. úroveň)
(Doporučení ESO – WSC, 2011: Stroke Centers, Stroke Units)
Komplexní cerebrovaskulární centrum - zajišťuje komplexní diagnostickou, léčebnou a časnou rehabilitační péči o pacienty s akutní fází cévní mozkové příhody (500/rok). Spolupracuje s neurologickými odděleními/klinikami, které jsou součástí schválené sítě pro zajištění péče o akutní CMP České republiky (Iktová centra) Vedle systémové trombolýzy (20/rok) poskytuje pro vlastní spádovou oblast a pro spolupracující Iktová centra také intraarteriální trombolýzu, další endovaskulární (mechanické) metody (včetně angioplastiky/stentování – 60/rok) a také možnost neurochirurgických a cévně chirurgických výkonů (100/rok). Zajišťuje také diagnostiku vzácných a nejasných příčin akutní CMP, zejména u mladých jedinců.
Spádovou
oblastí KCC je oblast s minimálně 700 000 až 1 000 000 obyvatel (rozhodující je geografické hledisko). Současně zajišťuje komplexní péči o akutní CMP ve své spádové (nejbližší) oblasti, která je přesně geograficky definována. KCC zajišťuje také specializovanou dispenzární péči v Cerebrovaskulární poradně (CP) = 1/100 až 150000 obyvatel, jejíž součástí je neurosonologická laboratoř.
Iktová centra - neurologická oddělení/kliniky, které poskytují nepřetržitě specializované služby v péči o akutní CMP (300/rok) v plné šíři (vedle diagnostiky zejména systémovou trombolýzu – 10/rok) ve své spádové (nejbližší) oblasti, která je přesně geograficky definována (400000 obyvatel). Jejich součástí je Iktová jednotka (IJ), která je funkční částí lůžkové kapacity neurologického oddělení nebo neurologické kliniky. (Připuštěna možnost víceoborové JIP s pevně vymezenými lůžky pro iktové pacienty)
Iktové
centrum: Zajišťuje ve spolupráci s komplementem neurologického oddělení a komplementem nemocnice kvalifikovanou diagnostickou a intenzivní terapeutickou péči (včetně systémové trombolýzy) u pacientů s akutní fází cévní mozkové příhody. Zajišťuje také specializovanou dispenzární péči v Cerebrovaskulární poradně (CP) = 1/100 až 150000 obyvatel, jejíž součástí je možnost neurosonologického sledování, případně musí úzce spolupracovat s neurosonologickou laboratoří.
A/ Materiálně-technické požadavky A1/ Jednotka intenzivní péče (JIP) dle Vyhlášky 493/2005 Sb. v platném znění, odbornosti 2I9 nebo multioborová s vymezenými lůžky, způsobilá pro poskytování OD intenzivní péče minimálně 00055 (KCC 5, IC 4) + 00057 (KCC 8, IC 4). A2/ Je nezbytná nepřetržitá dostupnost laboratorního komplementu (biochemie, hematologie, event. nukleární medicína), RTG a CT nebo MRI. Nejpozději do 24 hodin je nezbytná dostupnost sonografického vyšetření extrakraniálních tepen, optimálně i transkraniální sonografie a katetrizační angiografie. UZ přístroj trvale na iktové JIP, včetně transkraniálního vyš. MDCT s možností cévního vyšetření. KCC - MRI a angiografie s vybavením pro endovaskulární výkony. A3/ Neurologické oddělení standardní – 30 lůžek, RHB oddělení – 20 lůžek, pro KCC neurochirurgie – 20 lůžek, vybavení operačního sálu (mikroskop)
Odhad potřeby lůžek intenzivní péče KCC a IC IC
KCC
Základní požadavek shodný jako pro IC Stanovený spád 400000 Navíc při odhadu 20% obyvatel superkonziliární péče pro Odhad cílového počtu pacientů: 250x4x0,9= 900 region 700000 obyvatel: Při průměrném pobytu 3 250x7x0,2= 350 Při průměrném pobytu 3 dny na lůžku JIP: dny na lůžku JIP: 2700 lůžkodnů, tj. 7,39 trvale obsazených lůžek 1050 lůžkodnů JIP Celkem 3750 lůžkodnů, tj. 10,27 celoročně obsazených lůžek JIP
Přihlášky
do sítě KCC a IC – do 31.3.2010 byly zasílány v prvním kole výběrového řízení na MZd. Systém je definován jako otevřený, do budoucna přislíbena další kola výběru – dle aktuálního sdělení MZd bude vypsáno další kolo ještě v roce 2011. Komise pro výběr – první zasedání 9.4.2010, posouzení klíčových parametrů. Další postup – audity vybraných center (duben-květen 2010). Seznam akreditovaných KCC a IC vydán ve Věstníku MZd č. 8/2010
Bylo
akreditováno celkem 10 KCC (1x dvojcentrum) a 23 IC (1x dvojcentrum) Možnost vybraných center soutěžit o investiční prostředky z fondů EU Předpoklad dalšího přizpůsobení úhradových podmínek (technicky bylo možno zvládnout už v roce 2011, ale vzhledem k neočekávanému zavedení paušální formy úhrady hospitalizační péče nebyla tato problematika dořešena !!).
Perspektivy úprav úhradového systému Nutnost
zahrnutí mechanismu do úhradové vyhlášky – dohadovací řízení, zásah MZd? Mechanismus bonifikace v systému úhrad DRG – pro skupinu diagnóz CMP/TIA, navýšení úhrady za případ stanoveným koeficientem, zahrnutí do skupiny DRG α, případně zcela mimo paušální úhradu. Předpoklad možností souběžné zvláštní úhrady ZÚM, ZÚLP (v letech 2009 – 2010 byla takto proplácena Actilyse dle dohody s VZP) V roce 2011 je změna na paušální úhradu hospitalizační péče – návrh nebyl realizován
Vybavení KCC a IC z prostředků Integrovaného operačního programu IOP
(EU, MZd) – Služby v oblasti veřejného zdraví (3.2), Výzva č. 9 (3/2011) Vychází ze Standardů vybavenosti národní sítě KCC a IC (příloha výzvy) Cílem maximální vybavenost všech KCC a IC podle Standardu, přesně definované položky určené k úhradě z prostředků IOP – stanovuje MZd po konzultaci odborníků Žadatel/příjemce specifikuje požadované dovybavení v rámci Standardu, maximálně do výše stanoveného rámce úhrady pro KCC/IC
Vybavení KCC a IC z prostředků Integrovaného operačního programu Podány
žádosti KCC a IC o dovybavení dle Metodiky MZd V současnosti probíhá hodnocení projektů, následně rozhodne výběrová komise MZd o přidělení prostředků IOP Předpokládaná realizace na přelomu let 2011 a 2012 Možnost dovybavení především v oblasti neurochirurgie (KCC), diagnostických metodik, neurologické intenzivní péče a rehabilitace
Triáž
– selekce pacientů s akutní CMP a pravidla jejich směrování v přednemocniční fázi – dle doby od vzniku příznaků a spádových oblastí KCC a IC Cílem je do 8 hodin od vzniku CMP zajistit možnost jak systémové trombolýzy, tak i dalších postupů rekanalizace, do 24 hodin od vzniku CMP možnost péče na iktové jednotce. Pro hemoragické příhody s indikací k neurochirurgické intervenci přednostní transport do KCC.
CMP – Triáž pacientů v přednemocniční péči
Triáž identifikuje pacienty s akutní cévní mozkovou příhodou (CMP) (pojem zahrnuje intracerebrální krvácení – ICH, subarachnoidální krvácení – SAH, mozkový infarkt – MI a tranzitorní ischemickou ataku – TIA) na místě vzniku onemocnění a následně dle příznaků (stupně postižení), přidružených onemocnění (komorbidit) a délky trvání příznaků směřuje pacienty do příslušných zdravotnických zařízení – Komplexního cerebrovaskulárního centra (KCC), Iktového centra (IC) nebo jiného zdravotnického zařízení.
Triáž - identifikace Identifikace
Triáž pozitivního pacienta : Triáž pozitivní pacient je takový pacient, u kterého došlo k náhlému vzniku alespoň jednoho hlavního klinického příznaku nebo minimálně 2 vedlejších klinických příznaků (klinické hledisko) během posledních 24 hodin, tedy včetně již odeznělých příznaků u pacientů s TIA
Triáž – klinické příznaky Klinické
příznaky – hlavní (FAST test):
náhle vzniklá hemiparéza, event. monoparéza náhle vzniklá centrální léze VII. hlavového nervu (n. facialis) náhle vzniklá porucha řeči (afázie)
Triáž – klinické příznaky
Klinické příznaky – vedlejší: náhle vzniklá kvantitativní nebo kvalitativní porucha vědomí náhle vzniklá porucha čití na polovině těla (hemihypestezie, hemiparestezie) náhle vzniklá setřelá řeč (dysartrie) náhle vzniklý výpadek poloviny zorného pole náhle vzniklé dvojité vidění (diplopie) náhle vzniklá prudká, atypická, dosud nepoznaná bolest hlavy ztuhlost (opozice) šíje závratě s nauzeou či zvracením
Triáž – směrování pacienta
Příznaky přetrvávají i v době příjezdu ZZS (MI, ICH, SAH): Doba od začátku příznaků nepřesahuje 8 hodin – telefonicky kontaktováno nejbližší KCC (pokud to není technicky možné, pak IC). Pokud lékař KCC rozhodne, že pacient není indikován k transportu do KCC, potom je kontaktováno nejbližší IC. Doba od začátku příznaků přesahuje 8 hodin, ale nepřesahuje 24 hodin - telefonicky kontaktováno nejbližší IC nebo KCC. Příznaky svědčí pro SAH - telefonicky kontaktováno nejbližší KCC.
Triáž – směrování pacienta Příznaky
v době příjezdu ZZS již odezněly (TIA): Pokud doba od začátku příznaků nepřesahuje 24 hodin, je telefonicky kontaktováno nejbližší IC nebo KCC. O
směrování pacienta s akutní CMP rozhoduje vždy lékař nebo NLZP ZZS s lékařem KCC nebo IC, po telefonické konzultaci.
Triáž nemocniční – péče v KCC, IC a dalších zdrav. zařízeních Cílem
nemocniční triáže je: 1) indikace přijetí pacienta na iktovou JIP, 2) indikace léčby systémovou trombolýzou, 3) indikace další péče (tyto pokyny platí shodně pro IC i pro KCC), 4) indikace překladu pacienta do Komplexního cerebrovaskulárního centra (KCC) – platí pro IC, případně další ZZ.
Triáž nemocniční, indikace přijetí na iktovou jednotku
Triáž pozitivní pacient - pomocí anamnézy, neurologického, event. interního a kardiologického vyšetření, zobrazovacích metod (CT, MRI, neurosonologie, angiografie), EKG a laboratorních vyšetření (biochemické vyšetření, krevní obraz, koagulace) potvrzena akutní cévní mozková příhoda (CMP), respektive vyloučeno jiné než cévní onemocnění mozku jako příčina obtíží. Pacient s akutní CMP je indikován k přijetí na iktovou jednotku (neurologickou, neurochirurgickou, event. mezioborovou JIP) s monitorováním základních životních funkcí a EKG. Délka hospitalizace na JIP závisí na klinickém stavu pacienta a většinou je poskytována nejméně prvních 24 hodin od vzniku příznaků.
Triáž nemocniční – indikace léčby a další péče o pacienta Indikace
léčby systémovou trombolýzou v IC nebo KCC Indikace péče v IC nebo KCC a péče v dalších zdravotnických zařízeních Indikace překladu pacienta z Iktového centra do Komplexního cerebrovaskulárního centra
Triáž – aktuální stav Text
Triáže byl připraven ve spolupráci CVS ČNS a Společnosti pro urgentní medicínu, připomínkován zástupci neurochirurgické spol. Na podzim 2010 MZd vyzvalo Krajské úřady k dopracování Triáže v regionech, především k definování spádovosti KCC a IC Vydání Triáže MZd přislíbeno v I.Q 2011 Triáž zatím formou Věstníku MZd nevydána, trvají problémy s definováním spádů v některých krajích, kde KÚ nerespektovaly Věstník MZd č. 8/2010
Dle Věstníku MZd č. 8/2010 bylo v ČR akreditováno celkem 10 KCC a 23 IC. V roce 2010 bylo do registru SITS vloženo 1249 provedených systémových trombolýz (17% meziroční nárůst), z toho 1032 v KCC a IC (82,6%)
Síť centrové péče o pacienty s CMP je definována Věstníkem MZd, KCC a IC akreditována v 1. kole. Je nutná její další kultivace a stabilizace. Panuje shoda nad zásadami Triáže, ale tento dokument zatím nevyšel pro obtíže s definováním spádovosti v některých regionech. Zůstávají problémy s organizačním zvládnutím směrování pacientů v přednemocniční fázi v některých oblastech a s respektováním Věstníku MZd č. 2 a 8/2010. Je nutná úprava úhradového systému, zohledňující péči o pacienty v KCC a IC, která umožní stabilní fungování center. O této problematice probíhají jednání s VZP, MZd a pravděpodobně dojde i k širší medializaci (první vlna proběhla v ČT, ČR a tisku 10. – 11.5. 2011).
Úspěchy, úskalí, zkušenosti, další úkoly (2011)
Úspěch: V průběhu roku 2010 se podařilo legislativně zakotvit centrovou péči o CMP v ČR s garancí MZd. Probíhá výběrové řízení pro dovybavení center z prostředků IOP (fondy EU). Úskalí: Síť KCC a IC potřebuje další kultivaci na základě odborných kritérií a potřebnosti. Nedostatek ekonomické motivace trvá – některá pracoviště zvažují „odhlášení“, jiná se ale chtějí do sítě dostat. Problémy s dotažením Triáže, kontrolou kvality a dodržováním zásad Věstníků MZd v jednotlivých centrech. Problémy s logistikou v přednemocniční péči (ZZS). Rozpory mezi uváděnými údaji ze strany poskytovatelů péče, záznamy z registrů (SITS) a skutečností. Není dostatečná podpora státní správy a plátců zdravotní péče pro ekonomické pokrytí činnosti center – ohrožení zejména v oblasti personálního zajištění.
Úspěchy, úskalí, zkušenosti, další úkoly (2011)
Zkušenosti: Podmínky pro centrovou péči o akutní CMP lze legislativně zakotvit i prakticky realizovat, zvýší se tím ale na všech úrovních tlaky s politickými a ekonomickými motivy. Zájem o pacienty někdy zůstává v pozadí. K získání spolupráce poskytovatelů péče, odborných společností a k přesvědčení plátců zdravotní péče a politiků o potřebnosti a účelnosti systému je nutná soustavná edukace a publicita i větší podpora veřejného mínění. Úkoly: Zajistit domodelování a stabilitu sítě KCC a IC, zakotvit úhradové mechanismy do Vyhlášky o úhradě zdravotní péče, získat potřebnou podporu plátců zdravotní péče. Dosáhnout vydání a dodržování Triáže, zajistit kontrolu dodržování požadavků Věstníků MZd a kvality poskytované péče v jednotlivých centrech i v přednemocniční péči. Realizovat dovybavení center z prostředků IOP.
Děkujeme Vzdělávací
za pozornost. síť iktových center
