Triggers als hulpmiddel bij retrospectief nazicht van patiëntendossiers: resultaten van onderzoek 3° Week voor Patiëntveiligheid Johan ClickHellings to add
title
Brussel, 18 november 2009 Click to add subtitle Ziekenhuis Oost Limburg Universiteit Hasselt
Adverse (Drug) Events zoeken met “Triggers” •
•
•
“Trigger tool” = een methode van gericht onderzoek waarbij in het patiëntendossier systematisch gezocht wordt naar specifieke klinische manifestaties, zoals afwijkende labo resultaten, allergische reacties, bloeddrukval, enz. die kunnen wijzen op het voorkomen van een A(D)E. David Claessen was pionier in 1991 in Intermoutain Health Care: Classen DC, Pestotnik SL, Evans RS, Burke JP. Computerized Surveillance of Adverse Drug Events in Hospital Patients. JAMA 1991;266(20):2847-51. Methodologie beschreven door Resar et al. 2003. Resar RK, Rozich JD, Classen D. Methodology and rationale for the measurement of harm with trigger tools. Quality and Safety in Health Care 2003;12 ((suppl II):ii 39-ii45).
IHI ‘trigger tool’ …
• Gebaseerd op retrospectief onderzoek van het patiëntendossier:
medische - en verpleegkundige rapportage, voorschrijven en toedienen van geneesmiddelen en laboratoriumwaarden. • De trigger methode geeft geen absolute aanduiding voor de
incidentie van A(D)Es, maar het is wel een deugdelijke techniek die toelaat om de evolutie inzake medicatieveiligheid in de ziekenhuizen op te volgen. • Toegepast door Rozich et al. 2003 vanuit het Institute for Healthcare Improvement (IHI). Rozich JD, Haraden CR, Resar RK. Adverse drug event trigger tool: a practical methodology for measuring medication related harm. Quality and Safety Health Care 2003;12(3):194-200.
Van IHI ‘trigger tool’ naar een Belgische versie •
Aangepast aan de Belgische praktijkvoering en getest. Producten die niet op de Belgische markt voorkomen werden door hun Belgisch equivalent vervangen, de ziekenhuisspecifieke producten werden bevraagd bij de betreffende ziekenhuisapothekers, spiegels van producten met nauwe toxisch-therapeutische marges werden aangepast aan de Belgische normen en de trigger “omissie” werd toegevoegd.
•
Multidisciplinaire analyse en interpretatie van elk weerhouden incident.
•
Classificatie via de NNCMERP: National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.
Een terminologisch kader (Otero and Schmitt, 2005)
identificeren van ADEs op multidisciplinaire wijze
ADE TRIGGER TOOL Algemene Gegevens Databank identificatienummer:
…………………..
Afdelingscode:
C1
Geboortejaar:
………
Geslacht:
M
Verblijfsduur:
………dagen (meest recente verblijf)
Klinische informatie:
…………………………………………………..
C2
D1
D2
V
………………………………………………….. Medische en Verpleegkundige rapportage Vermelding van het voorkomen van de volgende ADE’s: ……………………………... Beschreven wijziging van behandeling in functie van de volgende ADE’s: ……………. Trigger Tabel (dagen van voorkomen aankruisen) Dag T15 omissie T20 oversedatie/ lethargie T20 vallen T20 Hypotensie: Daling met 20 T21 rash T22 abrupte medicatie stop T23 transfer naar hoger niveau van zorg
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Geneesmiddelen Rapportage Trigger Tabel (dagen van voorkomen aankruisen) Dag
Definiëring
T1 T1 T1 T1
Fenistil Phenergan Xyzall Zyrtec Corticoïden: Aacidexam Medrol Solumedrol Solucortef Hydrocortisone Prednisolone Prednisone Vitamine K Konakion PPSB FFP Anexate Flumazenil DHP Litican Primperan Motilium Largactil Novaban Zofran Naloxone Narcan Loperamide Imodium Lactobacillus Lacteol Enterol Actieve kool Norit Actapulgite Kayexalaat Glucose 50%, 50ml + 10 E AR/ 10 min Omissie Abrupte medicatiestop
T1
T2 T2 T2 T3 T4 T4 T4 T4 T4 T4 T4 T5 T6 T6 T6 T6 T6 T6 T7
T15 T22
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Laboratorium Rapportage Trigger tabel (dagen van voorkomen aankruisen) Dag
Definiëring
T7
Kalium > 5.5 PTT > 100 seconden PT% < 70% INR > 4
T8 T9 T10 T11
T12
T13 T14
T15
T16
T17
T18
T19
WBC < 3000 x 106/µl Serum glucose < 50 mg/dl Stijging serum creatinine met 1,5 – 2 voudige verhoging of GFR reductie factor 2 Clostridium difficile pos faeces Digoxine Lanoxin > 2 ng/ml Omissie Gentamycine Tobramycine Geomycine Obracin < 0.4 µg/ml > 10-15 µg/ml Amikacin Amukin < 3µg/ml > 40-60 µg/ml Vancomycin Vancocin < 5-15 µg/ml Tacrolimus Prograft 5-15µg/ml
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
identificeren van ADEs op multidisciplinaire wijze
Hoe verliep dit praktisch? • • • • •
Oprichting van de onderzoeksequipe: arts, klinische ziekenhuisapotheker, twee verpleegkundigen met master Studie ADE literatuur en verfijning van het onderzoeksprotocol Testen van de aangepaste trigger tool in een pilootziekenhuis Ontwikkeling van een registratieformulier Het onderzoek in de vier ziekenhuizen: – Verkenning van de wijze van dossierorganisatie in elke ziekenhuis werd verkend – Patiëntendossiers van de referentieperiode werden ad random geselecteerd en klaargezet in een daarvoor voorziene werkruimte – De vier onderzoekers screenden het voorkomen van triggers – Na ongeveer een uur werden deze triggers geanalyseerd, multidisciplinair geïnterpreteerd en geclassificeerd volgens de NCCPERP – Op het einde van de dag werden alle medicatie gerelateerde incidenten opnieuw overlopen teneinde de consistente van de aanpak te bewaken
Medicatie gerelateerde incidenten – eerste meting
2006 dossiers verm ADEs opnames pot ADEs opnames alg totaal
1059
33
%
NCC MERP 2006 vermijdbare ADEs
27 2,55%
72
55 5,19%
E
F
H
totaal
24
3
6
33
E: error met tijdelijke schade waarvoor een interventie nodig was F: error met tijdelijke schade, interventie nodig + verlengd verblijf H: error met schade die levensreddende interventie vereiste
Leerervaringen … Medicatie gerelateerde incidenten – eerste meting (2006) • Retrospectief nazicht van ad random geselecteerde patiëntendossiers, ondersteund door een ‘trigger tool’ en met multidisciplinaire interpretatie van de ADEs is mogelijk: – – – –
Positieve medewerking vanuit de betreffende diensten Arbeidsintensief: circa 250 dossiers/ZH nazien = circa 35 u x 4 personen Consistente classificatie vereist veel tijd en goede afstemming Cijfers zijn vergelijkbaar met de studie van Bates et al. 1995, niet met de cijfers van Rozich et al. 2003 – Analyse vanuit aantal opnames met ADE(s) i.p.v. aantal incidenten
• • • •
8/33: 6/33: 5/33: 4/33:
anticoagulantia cardiovasculaire medicatie antibiotica NSAIDs
Interventieplan: globale benadering
1. Vergroten van kennis en inzicht over patiëntveiligheid in het algemeen en medicatieveiligheid en veiligheidscultuur in het bijzonder 2. Oprichten van een interne structuur met sturend vermogen: a. Comité voor patiëntveiligheid b. Specifieke projectbegeleiding én focus op veiligheidscultuur 3. Gestructureerd werken aan de verbetering van medicatieveiligheid: a. Specifieke interventies implementeren (inhoud) b. Ruimte voor invulling op eigen wijze (proces)
Interventieplan: werken aan verbetering van medicatieveiligheid
1. Verbeteren van kennis over geneesmiddelen, met bijzondere aandacht voor het voorschrift. 2. Verhogen van de betrokkenheid van de patiënt, met bijzondere aandacht voor het toedienen van geneesmiddelen. 3. Melden en analyseren van medicatie incidenten, met bijzondere aandacht voor de onderlinge communicatie in teamverband.
Medicatie gerelateerde incidenten – tweede meting
2007
dossiers
verm ADEs
opnames
pot ADEs
opnames
Alg totaal
1137
14
14 1,23%
67
56 4,93%
%
ziekenhuizen
Verm ADEs 2006 2007 2006 2007 275 293 8 4 244 281 11 8 273 283 9 2 267 280 5 0
1 2 3 4 Tot 1059 1137
33
14
aantal opn 2006 2007 7 4 8 8 8 2 4 0
27
14
2,55%
1,23%
Pot ADEs 2006 2007 21 12 16 18 17 14 18 23 72
67
aantal opn 2006 2007 16 12 14 15 14 12 11 17
55
56
5,19%
4,93%
Evolutie … Medicatie gerelateerde incidenten – tweede meting NCC MERP
vermijdb ADEs 2006 vermijdb ADEs 2007
E
F
H
totaal
24 11
3 3
6 0
33 14
afdelingen
Verm ADEs 2006 2007 2006 2007
C1 258 288 C2 264 287 D1 267 265 D2 270 297 Tot 1059 1137
aantal opn 2006 2007
Pot ADEs 2006 2007
aantal opn 2006 2007
10 8 9 6
5 3 4 2
9 6 8 4
5 3 4 2
13 8 31 20
25 15 15 12
10 7 22 16
20 10 15 11
33
14
27
14
72
67
55
56
2,55%
1,23%
5,19%
4,93%
Evaluatieonderzoek medicatieveiligheid
• Onderzoeksresultaten verschillen internationaal in belangrijke mate door een grote diversiteit in de gebruikte terminologie, methodologie en classificatie. • Het was mogelijk om een terminologisch kader te schetsen en een multidisciplinaire classificatie aanpak te ontwikkelen. • Het was mogelijk om een aan de Belgische ziekenhuispraktijk aangepaste “trigger tool” te ontwikkelen die, via retrospectief onderzoek van patiëntendossiers, ondersteuning kon bieden bij het detecteren van vermijdbare medicatie incidenten met schade voor de patiënt. • Globaal werd vooruitgang geboekt, maar het verband tussen de interventie en het effect ervan werd ten dele gehypothekeerd door diverse factoren.
Aandachtspunten … •
Brown et al. beschreven recent naast de voordelen van deze techniek ook de bezorgdheden bij het gebruik ervan: Brown C, Hofer T, Johal A, Thomson R, Nicholl J, Franklin BD, et al. An epistemology of patient safety research: a framework for study design and interpretation. Part 3. End points and measurement. Quality and Safety in Health Care 2008;17(3):170-177. – De beoordeling van de sensitiviteit wordt gehinderd door de afwezigheid van een gouden standaard. – De beoordeling van de specificiteit, zijnde in deze context de proportie medicatie incidenten met schade voor de patiënt die vermijdbaar zijn. – Het risico op vertekening door de resultaten van de afdelingen op ziekenhuisniveau te gaan vergelijken.
Aandachtspunten … •
“Trigger tools are likely to yield better (less biased) results
when used over time within an organisation so long as there is no material change in the type of data collected, the algorithm that drives the tool or the types op patients treated.” (Brown et al. 2008) •
Hoe werd hieraan voldaan? – – – – –
meting met een tussenperiode van één jaar in dezelfde vier afdelingen van dezelfde vier ziekenhuizen met dezelfde wijze van dossierselectie met dezelfde methode van detectie, analyse en classificatie met dezelfde samenstelling en tijdsinvestering van het onderzoeksteam
Aandachtspunten voor verder onderzoek • • • • •
Registratie kan beter: alle triggers registreren, ook als er geen ADE wordt vastgesteld Verdere verfijning van de trigger tool: sommige triggers werden niet vastgesteld Retrospectief onderzoek is sterk afhankelijk van de kwaliteit van de betrokken patiëntendossiers Opportuniteiten voor elektronische opvolging en onmiddellijke actie, tevens gekaderd in een elektronisch patiëntendossier De methodologie van nieuwe interventiestudies kan gebruik maken van de inzichten van ons exploratief onderzoek
Dit onderzoek kwam mede tot stand door de gewaardeerde inzet van dr. Mechtild Hartmann, Isabel Spriet en Pieter Van Herck, dr. W. Schrooten prof. dr. Arthur Vleugels, promotor, prof. dr. Niek Klazinga, copromotor, en de uitstekende medewerking van en in de vier deelnemende ziekenhuizen
Dank voor uw aandacht
[email protected] of
[email protected]
